Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности поведенческих и психосоциальных факторов и их коррекция у работников локомотивных бригад

На правах рукописи

Комиссарова Инна Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005533629

2 б СЕН 2013

Барнаул - 2013

005533629

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ и на базе Негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческая клиническая больница ОАО «РЖД» (главный врач к.м.н. Зальцман А.Г.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Осипова Ирина Владимировна

Официальные оппоненты: Ефремушкин Герман Георгиевич, доктор

медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры внутренних болезней

стоматологического и педиатрического факультетов

Репин Алексей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «9» октября 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (656031, г. Барнаул, ул. Папаншщев, 126)

Автореферат разослан «6» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Е.И. Буевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Научный поиск последних лет убедительно показал, что психосоциальные факторы являются предикторами развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), неблагоприятных исходов и смерти (Бойцов С.А. и др., 2012; Погосова Н.В., 2007; Rollman B.L. et al., 2009; Davidson K.W. et al., 2010; Katon W.J. et al., 2010). Впервые в рекомендациях ВНОК (2011) и ЕОК (2012) психосоциальные факторы риска (ФР) внесены как независимые ФР ССЗ (IIA-класс рекомендаций, B-уровень доказательства, сильная степень). По данным исследования INTERHEART, вклад психосоциальных факторов в риск инфаркта миокарда (ИМ) составил 32,5%. С уровнем стресса независимо ассоциировались такие ФР, как возраст, пол, курение, физическая активность (ФА), потребление алкоголя, артериальная гипертония (АГ) и высокий риск ишемической болезни сердца (ИБС) (Hamer М., Stamatakis Б., 2008). В исследовании КООРДИНАТА было установлено негативное влияние психосоциальных факторов на прогноз при АГ / ИБС (Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Н.В., 2007).

Механизмы, связывающие психосоциальные факторы с повышенным сердечно-сосудистым риском (ССР), включают нездоровый образ жизни, низкую приверженность к рекомендациям по изменению образа жизни и медикаментозную терапию (Гарганеева Н.П., 2010; Rozanski А. et al., 2005; Albert М.А. et al., 2006; Chandola Т. et al., 2008; Whooley M.A. et al., 2008; StringhiniS. etal., 2010).

Доказано, что стресс, связанный с работой, является ФР возникновения ССЗ у мужчин (отношения шансов (ОШ)-1,5) (De Vogli R. et al., 2007; Eller N.H. et al., 2009). Впервые стресс на рабочем месте выделен как независимый ФР развития ССЗ и осложнений у мужчин в рекомендациях ЕОК (2012). Показано, что эпизоды интенсивного острого стресса на рабочем месте способствуют повышению риска развития ИМ в 6 раз в последующие 24 часа после их воздействия (Moller J. et al., 2005). Психологическая специфика стресса зависит как от достаточно сильных внешних воздействий на человека, так и от индивидуальных особенностей, связанных со свойствами личности (Бодров В. А., 2000; Тарабрина Н.В., 2009; Гафаров В.В., 2009). Депрессия и тревога влияют на затруднение в обозначении и понимании эмоциональных переживаний и чувств (Репин А.Н. и др. 2009).

Модифицируемые ФР ССЗ в современном обществе непосредственно связаны с условиями трудовой деятельности (Калинина A.M. и др., 2010; 2013; Anderson D.R. et al., 2000; Kuriyama S. et al., 2004; Chandola T. et al., 2006). Таким образом, ФР ССЗ, формируясь или закрепляясь на рабочем месте, приводят к повышению ССР, осложнениям, а также существенному социально-экономическому ущербу (Калинина A.M., Концевая A.B. и др., 2010). В последние годы стали выделять модель профилактики на рабочем месте как одну из оптимальных организационных моделей реализации профилактических мероприятий в отношении ФР ССЗ и хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) среди работающего населения (Carnethon М. et. al., 2009; Калинина A.M. и др., 2010). Профессия работников подвижного состава железнодорожного транспорта является специальностью, в которой сочетаются неблагоприятные поведенческие ФР и высокая психоэмоциональная нагрузка на рабочем месте (Цфасман А.З., 2008). С другой стороны, машинисты и их помощники - это организованный контингент, находящийся под постоянным медицинским наблюдением, что открывает широкие возможности для первичной профилактики.

В настоящее время изучено влияние психосоциальных и поведенческих ФР на развитие ССЗ и ХНИЗ, но нет единого мнения о характере взаимоотношений самооценки психосоциальных и поведенческих ФР. Поэтому изучение взаимосвязи психосоциальных и поведенческих ФР является важным в плане первичной профилактики ССЗ и ХНИЗ.

Цель исследования — оценить возможности раннего выявления поведенческих и психосоциальных факторов риска для первичной профилактики сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных заболеваний у работников локомотивных бригад.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень самооценки психосоциального стресса у работников локомотивных бригад.

2. Оценить поведенческие факторы риска и влияние на них уровня самооценки психосоциального стресса у машинистов и их помощников.

3. Изучить психосоциальные факторы риска у работников локомотивных бригад и выявить их особенности в зависимости от самооценки психосоциального стресса и стресс-реактивности гемодинамики.

4. Оценить влияние индивидуального и длительного группового консультирования на факторы риска сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных заболеваний.

Научная новизна. Определены различные уровни самооценки психосоциального стресса у работников локомотивных бригад. Показана их взаимосвязь с поведенческими факторами риска у работников локомотивных бригад.

Выявлены негативные психосоциальные факторы у работников локомотивных бригад: высокий уровень стресса, острые стрессовые ситуации на рабочем месте, субклиническая и клиническая тревога и депрессия, недостаточный сон.

Впервые установлена стресс-реактивность гемодинамики и её взаимосвязь с самооценкой уровня психосоциального стресса, ранним семейным анамнезом сердечно-сосудистых событий и психосоциальными факторами риска у работников локомотивных бригад.

Впервые показаны корреляционные взаимосвязи уровня психосоциального стресса с тревогой и депрессией.

Установлено положительное влияние группового и индивидуального консультирования в течение года на выраженность поведенческих и психосоциальных факторов риска сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных и заболеваний.

Практическая значимость.

Шкала самооценки уровня стресса по Л. Ридеру является скрининговой и позволяет выделить среди работников локомотивных бригад лиц с высоким, средним и низким уровнем психосоциального стресса. Мужчинам с высокой самооценкой психосоциального уровня стресса необходимо детальное изучение психологического статуса с оценкой уровня тревоги и депрессии по шкале НАЭБ, что дает возможность своевременно начать профилактические мероприятия.

Лицам с ранним сердечно-сосудистым анамнезом, помимо традиционных факторов риска, необходимо исследовать самооценку психосоциального уровня стресса и стресс-реактивность гемодинамики.

Внедрение групповой «Школы здоровья на рабочем месте» и индивидуального консультирования в течение года позволяет значительно снизить уровень поведенческих, психосоциальных факторов риска и выявить потребность в профилактических мероприятиях у работников локомотивных бригад.

Результаты работы имеют практическое значение в рамках первичной профилактики ССЗ и ХНИЗ для железнодорожной медицины с точки зрения сохранения профессионального долголетия и обеспечения безопасности движения поездов путем раннего выявления психосоциальных и поведенческих факторов риска у машинистов и помощников машинистов. Длительное проведение профилактических мероприятий с коррекцией факторов риска сопровождается снижением случаев временной утраты трудоспособности болезней системы кровообращения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Самооценка уровня стресса связана с поведенческими факторами риска, ранним семейным анамнезом, острыми стрессовыми ситуациями на работе. Выявлена корреляционная взаимосвязь самооценки шкалы JT. Ридера со шкалой HADS (тревогой и депрессией).

2. Повышенная стресс-реактивность гемодинамики характеризуется более высокими показателями АД и ЧСС, как исходными, так и максимальными. Повышение гемодинамической стресс-реактивности у работников локомотивных бригад ассоциируется с ранним семейным анамнезом, уровнем тревоги, но не связано с поведенческими факторами риска.

3. Длительное групповое и индивидуальное консультирование позволили снизить поведенческие (число выкуриваемых сигарет на рабочем месте, САД, ДАД, увеличить употребление овощей и фруктов) и психосоциальные факторы (продолжительность сна, тревогу, депрессию) риска сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных заболеваний.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на втором конкурсе «Молодежная наука -практической медицине» в рамках XVI Межрегиональной медико-экологической выставки «Человек. Экология. Здоровье» (Барнаул, 2011) (3-е место); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» совместно с Третьей Региональной междисциплинарной научно-практической конференцией «Сердечно-сосудистые заболевания и пограничные психические расстройства в практике врача» (Новосибирск,

2011); конкурсе молодых ученых в рамках Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2011) (лауреат конкурса); XIII научно-практической конференции «Молодежь- Барнаулу» (Барнаул, 2011) (1-е место); I Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов АГМУ (Барнаул, 2011) (3-е место); 21 European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (Milan, 2011); XII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Волгоград, 2011); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению ССЗ (Барнаул, 2012) (1-е место); Российской научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул,

2012) (лауреат конкурса молодых ученых); региональной научно-практической конференции «Клинические и нейрофизиологические аспекты психокардиологии» (Томск, 2012); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению ССЗ (Барнаул,

2013); The 2nd International Conference on PreHypertension & CardioMetabolic Syndrome (Barcelona, Spain, 2013).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе врачей отделений терапевтического профиля НУЗ ОКБ на ст. Барнаул и на ст. Алтайская НУЗ ОАО «РЖД».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных для публикации перечнем ВАК.

Объем п структура диссертации. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 33 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 290 источников, в том числе 147 зарубежных авторов.

Личное участие. Автор самостоятельно проводила оценку поведенческих и психосоциальных ФР у машинистов и их помощников, заполняла карты здоровья, проводила отбор работников по критериям включения и исключения, систематизацию полученных данных и их статистическую обработку. Проводила в течение года индивидуальное и групповое консультирование по основным ФР ХНИЗ и ССЗ в условиях реабилитационного центра локомотивного депо.

Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике (протокол № 14 от 29.11.10 г).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика работников локомотивных бригад

В реабилитационном центре локомотивного депо станции Барнаул обследовано 224 работника локомотивных бригад. Критериями включения были: мужской пол; возраст 20-55 лет; профессия машинист и помощник машиниста; заключение комиссии профотбора о годности к работе; согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: симптоматическая АГ; гипертонический криз, ухудшение течения АГ; АГ III стадии и 3-й степени; наличие ИБС и других ассоциированных клинических состояний; нарушения ритма высоких градаций; сахарный диабет; хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем; острые заболевания; отказ от участия в исследовании. Средний возраст машинистов и п/машинистов составил 39,1±10,4 лет. Среди работников локомотивных бригад чаще встречались машинисты — 59,8% (-/2 = 12,95; р = 0,0003), число п/машинистов составило 40,2%. Имели среднее специальное образование 89,7%, высшее специальное образование 6,7% и получают высшее образование 3,6% работников. Большинство мужчин состояли в браке -77,7%, число разведенных составило 4,0% и вдовцов 1,4%, 13,8% были холостыми и проживали в семье и лишь 3,1% жили в одиночестве. При оценке количества детей оказалось, что у 43,8% работников было двое детей, 31,2% имели одного ребенка, 4,5% мужчин имели троих детей и не было детей у 20,5%.

С помощью шкалы самооценки психосоциального уровня стресса по JI. Ридеру мужчины были разделены на 3 группы. Данная шкала использовалась для массовых обследований у различных групп населения РФ (Копина О.С, Суслова Е.А., Заикин Е.В., 1995) и была включена в национальные клинические рекомендации по кардиоваскулярной профилактике для определения уровня хронического стресса (ВНОК, 2011). Шкала содержит 7 вопросов, каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа. Полученные результаты рассчитываются путём деления суммарного балла на 7, при этом выделяют следующие значения для мужчин: 1-2 балла — высокий; 2,01-3,0 балла - средний; 3,01-4,0 балла - низкий):

J-ю группу составили 36 работников с высоким уровнем стресса (медиана возраста 45 [38,5; 49,5] лет);

2-ю группу - 100 работников со средним уровнем стресса (медиана возраста 42 [31; 49] года);

3-ю группу - 88 работников с низким уровнем стресса (медиана возраста 33,5 [26; 46,5] лет). Дизайн исследования представлен на рис.1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Группы отличались по возрасту. Так лица в 1-й группе были старше на 11,5 лет (р = 0,000), во 2-й группе на 8,5 года (р = 0,009) работников локомотивных бригад 3-й группы. По стажу работы были выявлены следующие различия: в 1-й группе общий стаж работы был больше на 6,0 (р = 0,03) и на 16,5 лет (р = 0,000), чем во 2-й и 3-й группе; во 2-й группе на 10,5 лет больше (р = 0,003), чем в 3-й группе. Стаж по должности отличался между группами, так в 1-й группе он был больше на 4 (р = 0,01) и на 6 лет (р = 0,000), чем во 2-й и 3-й группе, что связано с более старшим возрастом в I-й группе. Среди обследуемых в 1-й и 2-й группах преобладали машинисты над помощниками машинистов 3-й группы на 34,6 (х2 = 12,18; р = 0,000) и на 24,8% (х" = 11,72; р = 0,000) (77,8 и 68,0% соответственно в 1-й и 2-й группах).

По результатам оценки частоты сопутствующей патологии в 1 -й группе в 1,8 раз чаще (%2 = 5,13; р = 0,02; t = 4,99; р = 0,02) встречались заболевания

гастродуоденальной зоны, чем во 2-й и 3-й группе, что может быть связано с общностью патогенеза, в основе которого лежит профессиональный стресс. Это подтверждается и в ранее проведенном исследовании (Шахматова К.И., 2010).

Таким образом, высокий уровень самооценки психосоциального стресса определяется возрастом, должностью и стажем работы.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка пспхосоцпонального статуса у работников локомотивных бригад проводилась с помощью:

1) Шкалы самооценки уровня психосоциального стресса тест Л. Ридера (Reeder L.G., 1973) (стр. 6);

2) Госпнтальнон шкалы HADS тревоги и депрессии (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983) для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Опросник включает две подшкалы: тревоги и депрессии по 7 вопросов в каждой. Суммарный балл по каждой из подшкал в пределах 7-10 баллов указывал на субклинические проявления тревоги и/или депрессии, более 10 баллов — на клинически значимые проявления;

3) Шкалы самооценки реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханипа (Spieiberger C.D., 1972, 1995). Она состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ, высказывания №1-20) и личностную (ЛТ, высказывания №21-40) тревожность. До 30 баллов - низкая тревожность, 31-45 - умеренная тревожность, 46 и более баллов - высокая тревожность (является обязательным динамическим тестом на ОАО РЖД, который проводится психологом 2 раза в год).

4) Психоэмоционального нагрузочного теста «Математический счет» («MC») для выявления стресс-реактивности гемодинамики, который представляет собой устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, помех и критики работы исследуемого на протяжении 3 мин., с ежеминутным измерением артериального давления (АД) (Steptol А., Sawade Y., Vogele G., 1991). Оценивалось максимальное АД и его изменение по сравнению с исходными значениями. Если у обследуемого исходное систолическое АД (САД) более 130 мм рт.ст., а в ответ на стресс-тест возникает прирост САД более 7% и/или прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 10%, то у пациента выявляется положительная стресс-реактивность гемодинамики, что свидетельствует о скрытой АГ (Осипова И.В., Антропова А.Н., Пырикова Н.В., 2010) (патент № 2008115809).

5) Оценки стресса на рабочем месте с изучением частоты острых стрессовых ситуаций и нарушения сна (недостаточный сон <7 часов) с помощью анкеты, разработанной научным клиническим центром ОАО «РЖД» (Кульбачинский В.В. и др, 2011).

Оценка ФР ССЗ и ХНИЗ проводилась в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК (2011) и европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ (ЕОК, 2012): индекс массы тела (ИМТ): (избыточная 25,0-29,9 кг/м2, ожирение >30 кг/м2); окружность талии (ОТ): >94 см абдоминальное ожирение; офисное АД. Статус курения (курящими считались лица, выкурившие за сутки > 1 сигареты в день,

количество выкуриваемых сигарет на рабочем месте и в выходной день). Оценивали уровень потребления алкоголя: не употребляли алкоголь в течение последнего года; умеренно пьющие (<2 стандартных доз в сутки (<27,4 гр. чистого этанола)); злоупотребление алкоголем (>2 стандартных доз в сутки (>27,4 гр. чистого этанола)). Расчет чистого потребления алкоголя проводили по стандартному опроснику CINDI/ВОЗ. Особенности питания: ежедневное употребление >5 порций овощей и фруктов; регулярность питания (менее 3-4 раз в день). ФА: низкая ФА (ходьба ежедневно <3км и/или 30 мин в день). Гиперхолестеринемия (ГХС): общий холестерин (ОХС) >5,0 ммоль/л; ранний анамнез сердечно-сосудистых событий (ССС) (у родственников первой линии ССС у мужчин <55 лет и у женщин <65 лет). Уровень суммарного коронарного риска определяли по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (Conroy J. et al., 2003). Оценка риска проводилась с учетом пола, возраста, статуса курения, САД и ОХС, рассчитывался абсолютный риск фатальных ССС у лиц старше 40 лет и относительный риск у лиц моложе 40 лет. Критерием «очень высокого» коронарного риска являлся показатель >10%; «высоким» >5-9%; «умеренным» >1-4%; «низким» <1%.

Методы коррекции поведенческих ФР осуществлялись с помощью длительного группового и индивидуального консультирования. Занятия составлены с использованием рекомендаций ГНИЦ ПМ. В профилактическом вмешательстве приняло участие 150 работников локомотивных бригад. Для оценки эффективности профилактических программ через 12 месяцев был проведен промежуточный анализ ФР у 88 работников локомотивных бригад.

1) Групповое занятие («Школа здоровья на рабочем месте» («ШЗ»)) проводилось регулярно в течение года, два раза в неделю на территории локомотивного депо перед инструктажем в начале рабочей смены (2 раза в неделю) для машинистов и их помощников. Полный курс «ШЗ» на рабочем месте состоял из 24 занятий продолжительностью 15 минут. Число слушателей, присутствующих на каждом занятии в «ШЗ», составляло от 50 до 100 человек еженедельно; лекции сопровождались показом слайдов и наглядного материала в виде муляжей рекомендуемых продуктов питания и интерактивного общения.

2) Индивидуальное консультирование проходило в реабилитационном центре локомотивного депо на ст. Барнаул и состояло из заполнения индивидуальной карты здоровья, и длительного индивидуального консультирования по изменению образа жизни не менее 40 минут. С целью повышения мотивации работников к здоровому образу жизни выдавался дневник «самоконтроля» включающий в себя: показатели поведенческих и психосоциальных ФР; индивидуальный план коррекции по выявленным ФР.

С целью оценки изменения поведенческих ФР и проведения эффективности индивидуального и группового консультирования оценивали через год следующие параметры: ИМТ; курение; употребление алкоголя; уровень ФА; гемодинамические показатели (офисное АД) и ЧСС; характеристику сна; употребление овощей и фруктов/день, ОХС, шкалы: HADS (тревога, депрессия), Спилберга - Ханина (РТ и JIT).

Также нами была разработана анкета, которая содержала вопросы по самооценке имеющихся у работников локомотивных бригад ФР и готовности к их коррекции.

Методы статистической обработки данных. С целью минимизации влияния систематической ошибки все исследования проводились на одном оборудовании, одним исследователем, по одной методике. Статистическая обработка осуществлялась на компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6» фирмы StatSoft Inc. на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных (Гланц С., 1998; Петри А., Сэбин К, 2003; Реброва О.Ю., 2006; Халафян A.A., 2008). В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики, графического анализа данных. Сравнение независимых групп проводилось с помощью критерия Манна-Уитни, для сравнения двух связанных групп (имеющих не нормальное распределения) был использован критерий Вилкоксона, для имеющих нормальное распределение в случае зависимых выборок использовался парный критерий Стьюдента. С помощью критерия Краскела-Уоллиса рассчитывались количественные показатели: если они были достоверно значимы (р<0,05), то после этого проводилось попарное сравнение с помощью критерия Ньюмана-Кеулса. Для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовался хи-квадрат (yj) с учетом поправки Yates или точный критерий Фишера; причинно-следственные связи определялись в ходе корреляционного анализа Спирмена (г). Применялся пошаговый дискриминантный анализ, определялись признаки, наиболее существенные для различия класса. Данные представлены в виде M±SD, имеющих нормальное распределение и не имеющих его (Ме)[25%;75%]. Результаты считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Поведенческие ФР у машинистов и их помощников

Среди работников локомотивных бригад преобладали следующие ФР: недостаточное употребление овощей и фруктов (68,3%); избыточная масса тела и ожирение (61,2), курение (44,6%), низкая ФА (33,0%), ГХЭ (33,0%); АГ (19,4%); злоупотребление алкоголем (16,1%) (рис. 2).

Рисунок 2. Частота встречаемости ФР среди работников локомотивных бригад, (%)

При детальном рассмотрении каждого ФР оказалось:

Курение. При сравнении курения между группами оказалось, что машинисты и их помощники в независимости от уровня стресса курили с одинаковой частотой (33,3; 49,0 и 44,3% соответственно), при этом и в 1-й, 2-й и 3-й группе курили на рабочем месте в 1,8 раза чаще, чем в

выходной день (р<0,05) (табл. 1).

Таким образом, неблагоприятные условия труда у работников локомотивных бригад, связанные с психоэмоциональным напряжением и частыми ночными сменами, способствуют увеличению выкуриваемых сигарет на рабочем месте.

Потребление алкоголя. Во всех группах мужчины достоверно не отличались как по употреблению алкоголя > 2 стандартных доз алкогольных напитков в сутки (16,7, 20,0 и 11,4% соответственно), так и по употреблению алкоголя в течение последнего года (8,3, 4,0 и 12,5% соответственно) (табл. 1).

Мужчины, независимо от уровня стресса, из всех алкогольных напитков предпочитали употреблять пиво (51,5; 55,2 и 63,6% соответственно). На втором месте оказались крепкие спиртные напитки (водка, коньяк), на третьем месте оказалось вино.

Таким образом, самооценка психосоциального стресса не влияет на употребление алкоголя.

Таблица 1

Статус курения и употребления алкоголя в зависимости от самооценки _психосоциального стресса

Показатель

Курят

Курение на рабочем месте (Ме[25%;75%1), шт.

Курение в выходной день (МеГ25%;75%1), шт.

Не употребляли алкоголь в течение последнего года___

< 2 стандартных доз в сутки

Группы обследованных (п = 224)

1-я (п = 36)

абс.

12

%

33,3

17,5[10;20]*

10[3;10]

> 2 стандартных доз в сутки

27

8,3

75,0

16,7

2-я (п = 100)

абс.

49

%

49,0

18 [10;20]**

10[5;20]

76

20

4,0

76,0

20,0

3-я (п = 88)

абс.

39

% 44,3

20[10;20]**

10[10;20]

11

67

10

12,5

76,1 11,4

< 0,05; **р < 0,01- достоверность различий показателей внутри

Примечание: группы.

Питание. Достаточно изучен вклад употребления овощей и фруктов в снижение риска ИБС на 4% и инсульта на 5% при употреблении каждой дополнительной порции фруктов и овощей в день (ОаисЬс! Ь„ Атоиуе!I Р. НегсЬе^ Б , 2006; ВНОК, 2011). В нашем исследовании оказалось, что 27,8 /о мужчин в 1-й группе употребляли 1-2 порции овощей и фруктов всего 1 раз в

месяц, тогда как во 2-й группе с подобными привычками питания было только I 0,0%, т.е. в 2,8 раза меньше (х2 = 5,33; р = 0,02), а среди лиц 3-й группы - 3,4%, т.е. в 8,2 раза меньше (%2 = 13,76; р = 0,000) (рис. 3).

---- 27 Я** 1-9 I

4/2 Я 25 ■ 1-я группа (п =36) □ 2-я группа (п=100) 0 3-я группа (п=88)

_ ш

■_!0 —|

2-4 порции 2-3 раза ежедневно 2-4 1-2 порции 1 раз в в неделю порции мес.

Рисунок 3. Частота употребления овощей и фруктов у мужчин в зависимости от самооценки психосоциального стресса, %

Примечание: *р = 0,000 - достоверность различий показателей между группами, **р = 0,02 - достоверность различий показателей между группами; 1-2 -достоверность показателей между 1-й и 2-й группами; 1-3 - достоверность показателей между 1-й и 3-й группами.

Таким образом, высокая самооценка психосоциального стресса ведет к изменению пищевого поведения, а именно к уменьшению употребления овощей и фруктов в своем рационе.

Избыточная масса тела н ожирение. Анализ избыточной массы тела и ожирения (ИМТ>25 кг/м2) среди обследованных групп показал, что они практически не отличалась: в 1-й группе - 69,5%, во 2-й группе - 61,0% и в 3-й группе - 57,9%. ОТ>94 см встречалась несколько чаще в 1-й и 2-й группе, чем в 3-й (63,9; 61,0 и 50,0% соответственно; р > 0,05) (рис. 4).

69,5 ,63.9-

¡ШТрГш в

избыточная ОТ>94см низкая ФА ГХЭ

масса тела и ожирение

Рисунок 4. Частота ФР у работников локомотивных бригад в зависимости от самооценки психосоциального стресса Л.Ридера, %

Физическая активность. Из рис. 4 видно, что низкая ФА несколько чаще встречалась в 1-й группе, хотя значимой достоверности не было выявлено (41,7, 30,0 и 33,0% соответственно; р > 0,05).

Гиперхолестеринемия. Мужчин с повышенным уровнем ОХС, было несколько больше в 1-й и 2-й группах, чем в 3-й, хотя значимой достоверности не было выявлено (41,7; 38,0 и 23,9% соответственно- р > 0,05) (рис. 4).

Артериальная гипертония. АГ между группами встречалась с одинаковой частотой (17,8, 18,4 и 21,7% соответственно).

12

■ 1-я группа (п=36) □ 2-я группа (п=100) ЕЗ3-я группа (п=88)

Оценка абсолютного суммарного коронарного риска у мужчин старше 40 лет и относительного у лиц моложе 40 лет в группах сравнения. Так, при оценке абсолютного риска оказалось, что в 1-й группе 20% мужчин имели низкий риск, 80,0% - умеренный, с высоким не было выявлено; во 2-й группе низкий риск встречался у 15,3% лиц, умеренный у 83,0%, высокий у 1,7% мужчин; в 3-й группе низкий риск отмечался у 35,0%, умеренный у 65,0%, высокий не встречался вовсе. Очень высокий риск во всех группах не был зарегистрирован. Умеренный абсолютный риск возможных фатальных ССС по шкале SCORE встречался несколько чаще в 1-й и 2-й группе: на 20,0% больше (р>0,05), чем в 3-й группе (80,0, 83,0 и 65,0 соответственно). Относительный риск между группами не отличался, и оказалось, что все мужчины были с умеренным риском (100,0, 100,0 и 100,0 соответственно).

Таким образом, низкая встречаемость высокого абсолютного риска по шкале SCORE у работников локомотивных бригад, вероятно, связана с тем, что мужчины имеют молодой возраст и проходят жесткий профессиональный отбор при принятии на работу.

Ранний анамнез ССС. При сравнении раннего анамнеза ССС между группами было установлено, что мужчины с ранним семейным анамнезом ССС встречались в среднем в 3,7 раза (х2 = 4,51; р = 0,03; f = 5,02; р = 0,02) чаще в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группой. Проведенные ранее исследования показали, что у машинистов и помощников машинистов с наличием раннего семейного анамнеза в 1,7 раз чаще диагностировалась гипертрофия левого желудочка при сравнении с пациентами без наследственной предрасположенности (Лобанова H.A., 2010).

Таким образом, высокая самооценка психосоциального стресса ассоциировалась с ранним анамнезом ССС, что, возможно, связано с наследственной предрасположенностью к заболеваниям ССЗ.

Психосоциальные ФР у машинистов и их помощников

При оценке социальной характеристики (семейное положение, наличие детей, уровень образования) было установлено, что в 1-й группе в 8,3 раза чаще преобладали лица, которые в настоящее время получают высшее образование (неоконченное высшее), в отличие от 2-й группы (8,3 и 1,0 /о соответственно; f = 4,99; р = 0,02). При этом число лиц, имеющих высшее образование, между группами не отличалось (8,3; 3,0 и 10,2,о

соответственно). 2 __ _

В 1-й и 2-й группе было больше женатых на 25,7 и 17,1% (х - 7,41; р -0,006; х2 = 6,41; р = 0,01), чем в 3-й группе. В 3-й группе несколько чаще встречались холостые мужчины, проживающие с родителями, чем в 1-й и 2-й группе (2,8, 6,0 и 13,6% соответственно). Среди мужчин 1-й, 2-й и 3-й группы с одинаковой частотой встречались холостые мужчины, которые сожительствовали (2,8, 3,0 и 9,1% соответственно). Во 2-й и 3-й группе встречались такие мужчины, которые жили одни (2,0 и 5,7% соответственно), в 1-й группе таких не встречалось вовсе. Число разведенных в 1-й группе составило 2,8%, во 2-й группе - 5,0% и в 3-й группе - 3,4%. Вдовцов во 2-й

13

группе было 1,0%, в 3-й группе 2,3%, а в 1-й группе таких не было мужчин. В 1-й группе практически все работники локомотивных бригад имели детей, причем одного ребенка в семье имели 38,9%, 2 ребенка - 52,8%, 3 ребенка -2,8% и 5,5% не имели детей. Во 2-й группе 18,0% не имели детей, 34,0% имели одного ребенка, 41,0% - двух детей и 7,0% - трех детей. В отличие от 1-й группы, в 3-й группе достоверно чаще на 25,2% (х2 = 7,65; р = 0,006) встречались лица, которые не имели детей (5,5 и 30,7% соответственно в 1-й и 3-й группах), при этом в 3-й группе у 25,0%, был 1 ребенок в семье, у 42,0% 2 ребенка и у 2,3% — 3 ребенка, что возможно, связано с тем, что в 1-й и 2-й группе работники локомотивных бригад были старше своих коллег.

Тревога, депрессия. В 1-й группе субклиническая тревога по шкале НАОБ выявлялась чаще в 10,6 раза (х2 = 21,49; р = 0,000) по сравнению с 3-й группой (36,1 и 3,4% соответственно). Во 2-й группе субклиническая тревога встречалась чаще в 7,9 раза (%2 = 17,71; р = 0,000) в отличие от 3-й группы (27 и 3,4% соответственно). В 1-й и 2-й группе выявлены случаи клинической тревоги (8,3 и 2,0% соответственно), в 3-й группе случаев клинической тревоги не встречалось вовсе. В 1-й группе субклиническая депрессия встречалась в 4,9 раз чаще (х2 = 6,54; р = 0,01) и в 5,7 раз чаще (х2 = 6,83; р = 0,002) по сравнению со 2-й и 3-й группой. Клиническая депрессия встречалась у 1-й группы в 2,8% случаев и у 2-й группы в 1,0%, а в 3-й группе не было выявлено случаев клинической депрессии (рис. 5).

40x36*424-3-

19,4*4-2

30 20

10 4-п

О

27*2-3

'*1-3

ЙЯв.з

Жг:

2 1

□ субклинияеская тревога Исубклиническая депрессия

клиническая тревога □■клиническая депрессия

1-я группа (п=36)

2-я группа (п=100)

3-я группа (п=88)

Рисунок 5. Частота тревоги и депрессии по шкале HADS у работников

локомотивных бригад в зависимости от уровня психосоциального стресса по JI.

Ридеру, %

Примечание: *р = 0,000; **р = 0,01; ***р = 0,002 - достоверность различия показателей между группами; 1-3 - достоверность различия показателей между 1-й и 3-й группами; 1-3 - достоверность различия показателей между 1-й и 3-й группами; 23 - достоверность различия показателей между 2-й и 3-й группами.

При оценке корреляции между шкалами оказалось, что шкала Л. Ридера имеет умеренно отрицательную связь с уровнем депрессии (г = -0,35, р < 0,01) и тревоги (г = -0,58, р < 0,01) по шкале HADS, что позволяет ее использовать как скрининговый метод для определения самооценки психосоциального стресса у работников локомотивных бригад.

Таким образом, уровень самооценки стресса влияет на уровень тревоги и депрессии.

Методом пошагового дискриминантного анализа была построена модель. Мы включили в анализ 6 признаков, из них в уравнение вошли 2, которые

14

вносят наиболее статистически значимый вклад в оценку уровня стресса: общий стаж (F = 4,296; р = 0,01); семейный анамнез ранних ССС (F = 3,969; р = 0,02). Выявлена слабая обратная линейная связь с уровнем стресса и общим стажем (г = - 0,29, р = 0,000), с семейным анамнезом ранних ССС (г = -0,18, р = 0,008).

Реактивная и личностная тревожность. Умеренная РТ по шкале Спилберга-Ханина встречалась в 1-й группе в 2 раза (у; = 14,66; р = 0,000) и в 1,8 раза чаще (х2 = 9,83; р = 0,001), в отличие от 2-й и 3-й группы (75,0, 36,0 и 42,0% соответственно). Среднее значение РТ в 1-й группе было выше на 2 балла (р = 0,000) по сравнению с этим показателем во 2-й и 3-группах. Умеренная JTT в 1-й группе в среднем встречалась чаще в 1,6 раза (у_2 = 5,32; р = 0,02 и х2 = 3,86; р = 0,04 соответственно). Средние баллы ЛТ между группами не отличались. Случаев высокой РТ и ЛТ в группах не было выявлено. Работники локомотивных бригад проходят тестирование с помощью этой шкалы два раза в год и хорошо знакомы с вопросами и ответами (табл. 2).

Таблица 2

Частота реактивной и личностной тревожности по шкале Спилберга-Ханина

у мужчин в зависимости от самооценки психосоциального стресса

Показатель Группы обследованных (п = 224)

1 -я группа (п = 36) 2-я группа (п= 100) 3-я группа (п = 88)

абс. I % абс. | % абс. | %

Реактивная тревожность

Низкая 9 25,0*|.2з 64 64,0 51 58,0

Умеренная 27 75,0*,., з 36 36,0 37 42,0

(M±SD) 31,7±2,4*]_2Ч 29,5+3,0 29,7±3,4

Личностная тревожность

Низкая 14 38,9**1. 63 63,0 53 60,2

Умеренная 22 61,1**1-2.3 37 37,0 35 39,8

(M±SD) 30,5±2,1 29,9+1,7 29,9±1,9

Примечание: *р < 0,01, **р < 0,05 - достоверность различия показателей между группами; 1-2,3 - достоверность различий показателей между 1-й и 2- й, 3-й группами.

Острый стресс. В нашем исследовании выявлено, что в 1-й группе острые стрессовые ситуации за весь период работы имели место у 69,4% опрошенных, что в 1,8 раза чаще, чем во 2-й группе (38,0%) ( %г = 9,30; р = 0,002), и в 2 раза чаще, чем в 3-й группе (34,1%) (х2 = 11,55; р = 0,000). В случае острой стрессовой ситуации с работником работает психолог, который оказывает специализированную психологическую помощь.

Характеристика сна. При нарушении сна снижается его основная функция как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды, что может привести к развитию ССЗ (Громова Е.А., 2012). Недостаточный сон < 7 часов встречался в 1-й группе в 25,0%, а у мужчин в 3-й группе в 8,0%, т.е в 3,1 раза реже (х2 = 5,18; р = 0,02).

С помощью анкеты, предложенной научным клиническим центром ОАО «РЖД», мы более детально изучили сон: выборка составила 110 работников

локомотивных бригад. Оказалось, что 31,8% опрошенных имели различные нарушения сна, что по-видимому, связано с частыми ночными сменами. Самыми распространенными жалобами были чуткий сон у 51,4% опрошенных, затрудненное засыпание у 17,1%, равное количество человек отмечали беспокойный сон - 14,3% и частое пробуждение - 14,3%, бессонница имелась у 2,9% опрошенных.

Таким образом, частые острые стрессовые ситуации и другие неблагоприятные условия труда, характерные для данной профессии, а также недостаточный сон могут сказаться на возникновение субклинической и клинической тревоги у лиц с высоким уровнем самооценки психосоциального стресса.

Стресс-реактивпость гемодинамики оценивалась по авторской методике (способ прогнозирования скрытой АГ у лиц операторских профессий). Всем обследуемым проводился стресс-тест «МС». При оценке стресс-теста «МС» мы установили, что в 1-й группе в 4,4 раза чаще (%2 = 5,09; р = 0,02) встречалась повышенная стресс-реактивность гемодинамики в отличие от 3-й группы (42,9 и 9,7% соответственно); а во 2-й группе она встречалась в 23,0% случаев и не отличалась между 1-й и 2-й группами (рис. 6).

90,7

77

57.1 42.9*1-3

I 23

.... т 9.7

шш

□ нормальная стресс-

реактивность гемодинамики ■ повышенная стресс-реактивность гемодинамики

1-я группа (п=21) 2-я группа (п=74) 3-я группа (п=62)

Рисунок 6. Частота повышенной стресс-реактивности гемодинамики у работников локомотивных бригад в зависимости от уровня стресса, %

Примечание: *р = 0,02 - достоверность различия показателей между 1-й и 3-й группами.

Таким образом, стресс-реактивность гемодинамики была связана с уровнем самооценки психосоциального стресса.

Взаимосвязь стресс-реактивности гемодинамики с поведенческими и психосоциальными ФР. Из 224 мужчин, включенных в исследования, с АГ было 29,9% (п = 67) и без АГ - 70,1 % (п = 157). Всем лицам, не имеющим АГ (п = 157), был проведен стресс-тест «МС». Оказалось, что повышенная стресс-реактивность встречалась у 20,4% мужчин, а нормальная у 79,6%. У всех у них оценивались поведенческие ФР и психосоциальный статус. У лиц с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики исходный уровень САД на 12,1 мм рт. ст. (р = 0,000) и ЧСС на 4,8 уд/мин. (р = 0,02) был выше, чем у лиц с нормальной стресс-реактивностью гемодинамики (табл. 3).

Таблица 3

Исходные и максимальные показатели гемодинамики при проведении стресс-теста «МС» у мужчин в зависимости от стресс-реактивности гемодинамики

Показатели гемодинамики Группы обследованных (п = 157)

Повышенная стресс-реактивность гемодинамики (п = 32) Нормальная стресс-реактивность гемодинамики (п = 125)

САД исходное (М±8Э), мм рт. ст. 133,1+5,8* 121,0±8,3

ЧСС исходное (М±80), уд/мин. 77,5±9,0** 72,7+5,1

САД максимальное (Ме [25%;75%]), мм рт. ст. 153,5 [146,5; 158]* 135 [129; 143,5]

ЧСС максимальное (Ме [25%;75%]), уд/мин. 89 [76; 101]*** 77 [72; 84]

Прирост САД (Ме [25%;75%]), мм рт. ст. 20 [11,5; 29] 12 [6; 24]

Прирост ЧСС (Ме [25%;75%]), уд/мин. 7,5 [2; ] 8]Л 3 [0; 7]

Прирост САД (Ме [25%;75%]), % 14,7 [8,7; 21,8] 10,6 [5; 20,5]

Прирост ЧСС (Ме [25%;75%]), % 10 [2,9; 24]л 4 [0; 8,5]

Примечание: * р = 0,000; ** р = 0,02; *** р = 0,008; Л р = 0,01 - достоверность различия показателей между группами.

В таблице 3 показано, что во время проведения стресс-теста у обследуемых мужчин отмечался выраженный подъем САД и ЧСС. Так, с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики максимальное САД превышало этот показатель на 18,5 мм рт. ст. (р = 0,000), а ЧСС на 12 уд/мин. (р = 0,008) по сравнению с работниками локомотивных бригад, которые имели нормальную стресс-реактивность гемодинамики.

Таким образом, у 20,4% отмечается повышенная стресс-реактивность гемодинамики, что свидетельствует о скрытой АГ. У лиц с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики как исходные, так и максимальные показатели гемодинамики достоверно отличались от показателей мужчин с нормальной стресс-реактивностью гемодинамики.

Наибольший прирост ЧСС наблюдался у лиц с повышенной стресс-реактивностью: так, он был выше на 4,5 уд/мин. (р = 0,01) и на 6% (р = 0,01) по сравнению с мужчинами, которые имели нормальную стресс-реактивность гемодинамики. Прирост САД между повышенной и нормальной стресс-реактивностью гемодинамики не различался (табл. 3). Таким образом, у лиц с повышенной стресс-реактивностью прирост ЧСС был достоверно выше, чем у лиц с нормальной стресс-реактивностью гемодинамики.

При выявлении взаимосвязи стресс-реактивности с семейным анамнезом оказалось, что у лиц с положительной стресс-реактивностью ранний семейный анамнез ССС встречался в 5,2 раза чаще (;/2 = 3,96; р = 0,04). Что, возможно, обусловлено наследственной предрасположенностью к развитию АГ.

Из таблицы 4 следует, что субклиническая тревога по шкале HADS встречалась в 3,9 раза чаще (х2 = 7,71; р = 0,005), чем у работников локомотивных бригад с нормальной стресс-реактивностью. Более чем у половины мужчин с повышенной стресс-реактивностью имелся средний

уровень стресса по Л.Ридеру, а среди работников с нормальной стресс-реактивностью его не встречалось вовсе. Среди лиц с нормальной стресс-реативностью в 4 раза чаще (х2 = 33,93; р = 0,000) встречался низкий уровень стресса, в отличие от мужчин с повышенной стресс-реактивностью.

Таблица 4

Оценка уровня стресса (Л. Ридер), тревоги и депрессии (НАБЗ) у мужчин в _зависимости от стресс -реактивности гемодинамики_

Показатели Повышенная стресс-реактивность гемодинамики (п = 32) Нормальная стресс-реактивность гемодинамики (п = 125)

абс. % абс. %

Шкала НА08 тревога: - субклиническая 8 25,0** 8 6,4

- клиническая 1 3,1 3 2,4

Шкала НА 08 депрессия: - субклиническая 2 6,3 6 4,8

- клиническая 0 0 0 0

Самооценка уровня стресса по Рндеру: - высокий 9 28,1 30 24,0

- средний 17 53,1 0 0

- низкий 6 18,8* 95 76,0

Примечание: *р = 0,000; **р = 0,005 - достоверность различий показателей между повышенной и нормальной стресс - реактивностью гемодинамики.

Выявление стресс-реактивности гемодинамики с помощью стресс-теста «МС» среди работников локомотивных бригад является важным, так как в исследованиях показано, что при скрытой АГ относительный риск (ОР) сердечно-сосудистой смерти составляет 1,88 и для инсульта ОР-2,13 (ОЬкиЬо Т., Кікиуа М„ МеЮкі Н„ 2005).

Таким образом, положительная стресс-реактивность гемодинамики чаще ассоциировалась с ранним семейным анамнезом ССС, повышенной тревогой по шкале НАББ, средним уровнем стресса по Л.Ридеру, большим приростом ЧСС на фоне проведения стресс-теста «МС».

Коррекция факторов риска с помощью группового и индивидуального консультирования у машинистов и их помощников

По результатам нашего исследования среднее число посещений «Школы здоровья на рабочем месте» каждым работником составило 12,7±7,3 раз в год: от 1 до 5 занятий - 16,3%, от 6 до 10 - 30,2%, от 11 до 20 - 53,5% опрошенных. Считали целесообразным проведение «Школы здоровья на рабочем месте» 83,8%.

При анализе эффективности проведения профилактических мероприятий через 12 месяцев было установлено, что в течение периода наблюдения бросили курить 5,6% мужчин, уменьшили число выкуриваемых сигарет на работе 59,4% человек на 5,4 сигареты (р = 0,000). Хотя в выходной день мужчины курили с одинаковой частотой (10,4±4,5 и 10,0±4,9 сигарет; соответственно). Недостаточный сон менее 7 часов при первичном посещении встречался у 15,9% лиц, после он встречался у 5,7% мужчин (х2 = 4,75, р = 0,02). Зафиксировано достоверное снижение офисного АД: САД на 1,8 мм рт. ст., а диастолическое (ДАД) - на 2,8 мм рт. ст. (р = 0,01). Средняя концентрация ОХС крови имела тенденцию к снижению с 4,8±1,0 ммоль/л до 4,6±0,8 ммоль/л (р>0,05), ГХЭ снизилась на 3,4% (р>0,05) (29,5 и 26,1% соответственно) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика факторов риска у работников локомотивных бригад в процессе

профилактических мероприятий в течение года

Факторы риска Группа обследованных (п=88)

до проведения профилактических мероприятий (п = 88) ч/з 12 мес. реализации профилактических мероприятий (п = 88)

абс % абс %

Курение 37 42,0 32 36,4

Курение на рабочем месте (М±.ЧО), (сигарет в сутки) 18,4+7,4* 13,0±5,6

Курение в выходной день (М±80), (сигарет в сутки) 10,4±4,5** 10,0±4,9

Сон < 7 часов 14 15,9 5 5,7

САД (М±БО) офисное, мм рт. ст. 126,2+9,7* 124,4±8,0

ДАД (М±БО) офисное, мм рт. ст. 80,3±7,1* 77,5±7,4

ЧСС (\ItSD), уд/мин. 74,9+7,1 74,7±7,7

ОХС, моль/л (М±80) 4,8±1,0 4,6±0,8

Холестерин < 5,0 (норма) 62 70,5 65 73,9

Холестерин > 5,0 26 29,5 23 26,1

Ежедневное употребление 5 порций овощей и фруктов 11 12,5* 32 36,4

Употребление >5 порций овощей и фруктов 77 87,5* 56 63,6

Примечание: *р < 0,01; **р = 0,02 - достоверность различий показателей

Через 12 месяцев увеличилось число работников локомотивных бригад на 23,9% (%2 = 12,31, р = 0,000), которые ежедневно стали употреблять 5

порций овощей и фруктов, и снизилось число мужчин, употребляющих овощи и фрукты редко (<5 порций 2-3 раза в неделю), на 23,9% (% ^ 12,31, р = 0,000). (табл. 5).

Через 12 месяцев доля лиц с тревогой, депрессией существенно снизилась. Так через 12 месяцев проведения профилактических мероприятий доля мужчин с субклинической и клинической тревогой и депрессией не встречалась (средний балл тревоги снизился на 1,6 баллов (р = 0,00), депрессии на 0,9 баллов (р = 0,01), по сравнению с первичным посещением). Мужчин с умеренной РТ было в 3 раза меньше (х2 = 34,74, р = 0,00), чем при первичном посещении (средний балл снизился на 6,2 балла (р = 0,00)). ЛТ не изменилась.

Результаты анкетирования по приверженности и изменению образа жизни показали, что большинство мужчин были осведомлены о своем весе (97,7%). На вопрос, является ли он нормальным, 72,7% ответили положительно, 21,6% считали, что он является повышенным и 5,7% не могли ответить на этот вопрос. Об ОТ были информированы 52,3%, считали, что этот показатель является нормой 51,1%, тогда как 20,5% считали его повышенным. Стали контролировать уровень своего холестерина 45,5%, АД - 67,0% и регулярно принимать назначенные препараты 43,2%; снимать стресс с помощью общения с друзьями и родственниками (социальная поддержка) 51,1% и физических нагрузок - 23,9%, однако продолжали снимать стресс при помощи курения 14,8% и алкоголя - 14,8%. Знали свой суммарный коронарный риск 79,5%.

За 2011г произошло снижение дней временной утраты трудоспособности (ВУТ) по болезням системы кровообращения в 1,5 раза в сравнении с 2010г. Так в 2010 г количество дней ВУТ составило 789, случаев 34, среднее пребывание на больничном листе 97,53, а в 2011 г эти показатели составили (544; 34; 67,33). В 2010 г выявлен один случай ВУТ с ИБС, а в 2011 г. таких случаев не было.

Таким образом, «Школа здоровья на рабочем месте» и индивидуальное консультирование в течение 1 года позволяют снизить не только поведенческие, но и психосоциальные факторы риска у работников локомотивных бригад. Большинство мужчин считали целесообразным проведение группового консультирования и посетили большую часть занятий.

ВЫВОДЫ

1. Среди работников локомотивных бригад самооценку психосоциального стресса имели высокую 16,1%, среднюю 44,6%, низкую 39,3% мужчин.

2. Лица с высокой самооценкой психосоциального стресса чаще имели недостаточное употребление овощей и фруктов в 8,2 раза (х2 = 13,76; р = 0,000), ранний семейный анамнез сердечно-сосудистых событий в 3,7 раза (х2 = 5,02; р = 0,02), повышенную стресс-реактивность гемодинамики в 4,4 раза (Х2 = 5,09; р = 0,02) в отличие от мужчин с низкой самооценкой психосоциального стресса.

3. У работников с высоким уровнем стресса острые стрессовые ситуации встречались в 2 раза чаще (х2 = 11,55; р = 0,000), недостаточный сон в 3,1 раза (X2 = 5,18; р = 0,02), субклиническая тревога выявлялась в 10,6 раз (х2 = 21,49; р = 0,000), субклиническая депрессия в 5,7 раза (х2 = 6,83; р = 0,002) чаще в отличие от лиц с низким уровнем стресса. Шкала Л. Ридера имела

отрицательную корреляционную связь с уровнем депрессии (1--0,35, р<0,01) и тревоги (г=-0,58, р<0,01) по шкале НАБ8.

4. Среди работников локомотивных бригад повышенную стресс-реактивность имели 20,4%. У лиц с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики встречались субклиническая тревога в 3,9 раза (%2 = 7,71; р = 0,005), ранний семейный анамнез сердечно-сосудистых событий в 5,2 раза (%2 = 3,96; р =

0.04. чаще в отличие от лиц с нормальной стресс-реактивностью.

5. Проведение группового и индивидуального консультирования в течение года позволило отказаться от курения в 5,6% случаях (59,4% мужчин стали выкуривать на работе меньше на 5,4 штук (р = 0,000) сигарет), увеличить продолжительность сна на 10,2% (х2 = 4,75; р = 0,02) и употребление овощей и фруктов на 23,9% (%2 = 12,31, р = 0,000), снизить САД на 1,8 мм рт.ст., ДАД на 2,8 мм рт.ст. (р = 0,01) и устранить проявления тревоги и депрессии (р = 0,00).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении первичной профилактики необходима оценка не только поведенческих, но и психосоциальных факторов риска: уровня самооценки стресса, тревоги, депрессии и сна.

2. Шкалу Л. Ридера можно использовать как скрининговый метод для самооценки психосоциального уровня стресса у работников локомотивных бригад.

3. Использование шкалы самооценки уровня стресса по Л. Ридеру позволяет быстро и эффективно выделять лиц с высоким уровнем психосоциального стресса, который влияет на поведенческие факторы риска (недостаточное употребление овощей и фруктов, недостаточный сон) и повышенную стресс-реактивность гемодинамики.

4. Лицам с высокой самооценкой психосоциального уровня стресса, ранним семейным анамнезом сердечно-сосудистых событий, субклинической тревогой необходимо проведение стресс-теста «Математический счет» с целью выявления стресс-реактивности гемодинамики для ранней диагностики скрытой гипертонии.

5. Стресс-тест «математический счет» позволяет выделить мужчин с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики, что требует дальнейшего более тщательного наблюдения.

6. Проведение профилактических мероприятий на рабочем месте позволило снизить не только поведенческие, но и психосоциальные факторы риска и повысить приверженность к профилактическим мероприятиям, а также снизить внутрибольничную утрату трудоспособности болезней системы кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУВБЛИКОВАИНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зальцман, А.Г. Организационная модель первичной профилактики на рабочем месте / А.Г. Зальцман, И.И. Курбатова., Н.В. Пырикова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова // Труды двенадцатой научно-практической конференции «Безопасность движения поездов». Москва. 20-21 октября 2011 г. - С. 6-7.

2. Osipova, I. The influence of professional stress Ievel on behavioral risk factors in men of stressful profession / I. Osipova, O. Antropova, A. Zalzman, N. Pyrikova, I. Komissarova, I. Kurbatova // Journal of Hypotension. - 2011. - Vol. 29, e - Supplement A. - el68.

3. Осипова, И.В. Уровень психосоциального стресса и модифицируемые факторы риска / И.В. Осипова, Н.В. Пырикрва, О.Н. Антропова, А.Г. Зальцман, И.Н. Комиссарова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. -№ 4. - С. 59.

4. Пырикова, Н.В. Выраженность психосоциальных факторов у мужчин трудоспособного возраста в зависимости от категории риска (по SCORE) / Н.В. Пырикова, А.Г. Зальцман, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 4. - С. 65.

5. Комиссарова, И.Н. Психосоциальные факторы и профессиональный стресс у мужчин трудоспособного возраста / И.Н. Комиссарова, И.В. Осипова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2011. -№10 (6). - (приложение 1).- С. 157.

6. Пырикова, Н.В. Профилактические технологии в организованном коллективе / Н.В. Пырикова, И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа. Кемерово, 2011. — С. 151-152.

7. Осипова, И.В. Психосоциальные факторы и профессиональный стресс у мужчин трудоспособного возраста / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова, И.Н. Комиссарова, И.И. Курбатова, Е.С. Аверьянова // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, №4, выпуск 1. — С. 162-166.

8. Осипова, И.В. Психосоциальные факторы и стресс на рабочем месте в организованном коллективе / И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова, А.Г. Зальцман // Сборник научных трудов SWorld по материалам международной научно-практической конференции Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании. Одесса. 20-27 декабря 2011 г.-Т. 37.-С. 86-94.

9. Осипова, И.В. Особенности психоэмоционального статуса у мужчин стрессовой профессии / И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, И.Н. Комиссарова, И.В. Калинина, А.Г. Зальцман // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 11. - С. 42.

10. Пырикова, H.B. «Школа здоровья на рабочем месте» организационная модель первичной профилактики / Н.В. Пырикова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова, А.Г. Зальцман // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11. - С. 44.

11. Пырикова, Н.В. Особенности поведенческих факторов риска у мужчин с высоким уровнем психосоциального стресса / Н.В. Пырикова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова, А.Г. Зальцман // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 11.-С. 44.

12. Комиссарова, И.Н. Поведенческие факторы риска и уровень психосоциального стресса у мужчин / И.Н Комиссарова., И.В. Осипова, Н.В. Пырикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2012. - №11. - С. 38.

13. Комиссарова, И.Н. Особенности поведенческих факторов риска у мужчин в зависимости от уровня психосоциального стресса / И.Н. Комиссарова, И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, О.Н. Антропова // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. — Барнаул, 2012. - С. 29-30.

14. Пырикова, Н.В. Эффективность Школы здоровья на рабочем месте в организованном коллективе / Н.В. Пырикова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова, И.И. Курбатова // Сбор тезисов Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск. 20 -21 сентября, 2012 г. - С. 91.

15. Осипова, И.В. Сравнительная оценка значимости кардиометаболических факторов риска у работников стрессовых профессий / И.В. Осипова, Г.И. Симонова, И.В. Калинина, О.Н. Антропова, А.Г. Осипов, И.Н. Комиссарова, А.Г. Зальцман // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (3). - С. 53-57.

16. Комиссарова, И.Н. Взаимосвязь уровня стресса и поведенческих факторов риска у мужчин трудоспособного возраста / И.Н. Комиссарова, И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, Е.С. Аверьянова, Н.В. Дзюба // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 145-летнему юбилею курорта Белокуриха, 75-летию Алтайского края. - Белокуриха, 2012. - С. 118119.

17. Комиссарова, И.Н. Психосоциальный стресс и модифицированные факторы риска у мужчин / И.Н. Комиссарова, И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, О.Н. Антропова, Е.С. Аверьянова // Клинические и нейрофизиологические аспекты психокардиологии. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. — Томск: Изд-во «Иван Федоров».-2012.-С. 13-14.

18. Осипова, И.В. Взаимосвязь психосоциального стресса на уровни тревоги и депрессии у мужчин стрессовой профессии. Психосоциальный стресс и модифицированные факторы риска у

мужчин / И.В. Осипова, И.Н. Комиссарова, Н.В. Пырикова, О.Н. Антропова, Е.С. Аверьянова // Клинические и нейрофизиологические аспекты психокардиологии. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. — Томск: Изд-во «Иван Федоров». —

2012.-С. 36-41.

19. Пырикова, Н.В. Опыт первичной профилактики в «Школе здоровья на рабочем месте» и индивидуального консультирования у мужчин с профессиональным стрессом / Н.В. Пырикова, И.Н. Комиссарова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Е.С. Аверьянова // Клинические и нейрофизиологические аспекты психокардиологии. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. - Томск: Изд-во «Иван Федоров». - 2012. - С. 41-42.

20. Комиссарова, И.Н. Взаимосвязь стресс-реактивности гемодинамики с поведенческими факторами риска и психоэмоциональным состоянием у мужчин / И.Н. Комиссарова, И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, О.Н. Антропова // Материалы II всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2013 г. - С. 28-29.

21. Осипова, И.В. Эффективность школы здоровья на рабочем месте и индивидуального консультирования у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова, JI.M. Бородина // Профилактическая медицина. - 2013. -Т. 16.-№ 1.-С. 3-17.

22. Остова, И.В. Биоимпедансометрия как метод оценки висцерального ожирения / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.В. Калинина, И.Н. Комиссарова, Н.В. Щербинина, Ю. Б. Бондарева // Профилактическая медицина. - 2013. - Т. 16.-№2.-С. 100.

23. Осипова, И.В. Оценка нарушения сна у мужчин с посменным графиком работы / И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова, А.Г. Зальцман // Профилактическая медицина. -

2013.-Т. 16,-№2.-С. 100-101.

24. Пырикова, Н.В. Взаимосвязь факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и стресс-реактивности у мужчин / Н.В. Пырикова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.Н. Комиссарова // Профилактическая медицина.-2013.-Т. 16.-№2.-С. 100-101.

25. Osipova, I. Behavioral Risk Factors, Psychosocial Stress / I. Osipova, O. Antropova, N. Pyrikova, I. Komissarova // The 2nd International Conference on PreHypertension & CardioMetabolic Syndrome. - 2013. -P. 71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертония

АД Артериальное давление

внок Всероссийское научное общество кардиологов

ВУТ Временная утрата нетрудоспособности

гхс Гиперхолестеринемия

ЕОК Европейское общество кардиологов

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМ Инфаркт миокарда

ИМТ Индекс массы тела

лт Личностная тревожность

МС Математический счет

от Окружность талии

ОР Относительный риск

ОШ Отношение шансов

ОХС Общий холестерин

РТ Реактивная тревожность

САД Систолическое артериальное давление

ссз Сердечно-сосудистые заболевания

ССР Сердечно-сосудистый риск

ссс Сердечно-сосудистые события

ФА Физическая активность

ФР Фактор риска

ХНИЗ Хронические неинфекционные заболевания

чсс Частота сердечных сокращений

шз Школа здоровья

Автор выражает благодарность за возможность проведения исследования в рамках приоритетного профилактического направления железнодорожной медицины зав. кафедрой железнодорожной медицины д.м.н., профессору А.3. Цфасману и д.м.н., профессору, вице-президенту ОАО «РЖД» по здравоохранению и работе с общественными организациями О.Ю. Атькову, а также сотрудникам Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, лично главному врачу к.м.н. А.Г. Залыриану, зам. главного врача по поликлинической части И.И. Курбатовой, психологу по разгрузке и мобилизации НУЗ ОКБ на станции Барнаул ОАО РЖДЛ.М. Бородиной.

Автор искренне признательна своему научному руководителю - д.м.н., профессору, зав. кафедрой факультетской терапии И.В. Осиновой, д.м.н., профессору кафедры факультетской терапии О.Н. Антроповой, к.м.н, ассистенту кафедры факультетской терапии Н.В. Пыриковой за поддержку и помощь на всех этапах исследования.

Подписано к печати 30.08.2013 г. Объем - 1,0 усл. печ. л. Тираж 100. Заказ № 16 Отпечатано в типографии ООО «Акимирка плюс» по адресу: г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96 в.