Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Взаимосвязь полиморфизмов RS1333049 и RS10757278 с развитием инфаркта миокарда у лиц молодого возраста

На правах рукописи

ДЕМКИНА АННА ИГОРЕВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОЛИМОРФИЗМОВ 1*81333049 И 1*810757278 С РАЗВИТИЕМ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЛИЦ МОЛОДОГО

14.01.05 - кардиология, медицинские науки 14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ВОЗРАСТА

17 !;:сн /015

005570103

Красноярск - 2015 г

005570103

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Никулина Светлана Юрьевна

доктор медицинских наук, доцент Шестерня Павел Анатольевич

Официальные оппоненты:

Марков Валентин Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», руководитель отделения неотложной кардиологии;

Чумакова Галина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами эндокринологии и профессиональных болезней.

Ведущая организация: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Защита состоится « 30 » апреля 2015 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,!.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, http://www.krasgmu.ru

Автореферат диссертации разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.037.01 доктор медицинских наук, доцент

■¿^"^ЙтржС^гглана Юрьевка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Во всем мире, в том числе в Российской Федерации, ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения, представляя большую не только медицинскую, но и общегосударственную проблему. Значительный социально-экономический ущерб от ИБС связан не только с прямыми затратами ресурсов системы здравоохранения (экстренные госпитализации значительной продолжительности, дорогостоящие реваскуляризации и др.), но и непрямыми потерями в экономике в связи с длительной утратой трудоспособности, инвалидностью и преждевременной смертностью в трудоспособном возрасте [Оганов р. Г., 2011]. Значительный экономический ущерб от ИБС определяет необходимость инвестирования средств в профилактические программы, направленные на снижение этого бремени для государства. Для достижения поставленной цели необходимы не только совершенствование оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе и увеличение объема выполняемых в остром периоде, реваскуляризаций, но и проведение всего комплекса мер по первичной профилактике, точной стратификации групп риска, особенно среди лиц трудоспособного возраста.

В настоящее время ведется активный поиск генетических предикторов развития инфаркта миокарда (ИМ), более того, данное научное направление признано одним из приоритетных в кардиологии. В течение последнего десятилетия наблюдается эволюция подходов к изучению генетических механизмов ИБС. Изучение наследственности ОКС и ИМ, базировавшееся на известном патогенезе заболевания, проводилось в так называемых генах-кандидатах, вовлеченных в процессы регуляции атерогенеза [Малыгина Н. А., 2009; Назаренко Г. И., 2009; Пардо Пералес Г. Д., 2009], тромбообразования [Затейщиков Д. А., 2004; Гончар JI. А., 2009; Павлова Т. В., 2009; Григорьева Л. В., 2006], функции эндотелия [Косянкова Т. В., 2003; Попова Л. В., 2008; Григорьева Л. В., 2006], воспалительных реакций [Коненков В. И., 2006] и др. Однако ассоциативные исследования полного генома (Genome-Wide Association Study - GWAS), проведение которых стало возможным после его секвенирования, произвели переворот в генетике ИБС. В 2007 году, независимо друг от друга, были опубликованы три работы, в которых на 9 хромосоме был идентифицирован локус 9р21.3, ассоциированный с развитием ИМ [McPherson R., 2007; Helgadottir А., 2007; Samani N. J., 2007]. Особая роль этого региона генома человека в развитии ИБС и ИМ позднее была подтверждена в различных этнических группах и мета-анализах [Schunkert H., 2008; Guo J., 2013; Shen G. Q., 2008; Takeuchi F., 2012]. Однако лишь в единичных исследованиях изучалась ассоциация полиморфных вариантов локуса 9р21.3 с ранним развитием ИБС [Kathiresan S., 2009; Cugino D., 2012]. В исследовании итальянских ученых была выявлена ассоциация rs1333040 (9р21.3) с развитием и исходами ИМ у пациентов моложе 45 лет [Adrissino D., 2011]. Учитывая неопределенный механизм реализации данного генетического ' феномена,

остается открытым вопрос о его прогностической роли у лиц с известной наследственной отягощенностью [ЗсЬейоЫ Т., 2011].

В мировой литературе на сегодняшний день существует значительное количество данных, подтверждающих взаимосвязь однонуклеотидных полиморфных (ОНП) маркеров локуса 9р21.3 с развитием ИМ. В Российской популяции пилотная проверка результатов международных 0\УАБ была проведена в 2012 году [Максимов В. Н., 2012]. В работах Шестерни П.А. и соавт. был проведен анализ взаимосвязи локуса 9р21.3 с ИМ, в том числе с риском развития ИМ в молодом возрасте [Шестерня П. А., 2014]. Однако детального изучения ассоциации данного региона человеческого генома с ИМ у больных молодого возраста не проводилось, не определена возможность практического использования геномной информации у данной категории больных. Остается неизвестной взаимосвязь локуса 9р21.3 с клинико-инструментальной характеристикой больных ИМ, включая использующиеся в настоящее время шкалы риска, данные ангиографии коронарных артерий, течением и исходами ИМ у больных молодого возраста, как в госпитальном, так и отдаленном периоде.

В связи с вышеизложенным цель настоящего исследования: изучить ассоциацию однонуклеотидных полиморфизмов гя10757278 и к1333049 (9р21.3) с риском развития, течением, госпитальными и отдаленными исходами ИМ у больных молодого возраста.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ взаимосвязи маркеров локуса 9р21.3 и факторов риска ИБС у больных ИМ молодого возраста.

2. Определить наличие взаимосвязи изучаемых генетических маркеров с тяжестью атеросклеротического поражения коронарного русла по данным ангиографии у больных ИМ молодого возраста.

3. Проверить наличие взаимосвязи полиморфных вариантов гя10757278 и гз1333049 (9р21.3) с клинико-инструментальной характеристикой ИМ у лиц молодого возраста.

4. Проверить наличие взаимосвязи между изучаемыми однонуклеотидными полиморфизмами и отдаленными исходами ИМ у лиц молодого возраста.

Научная новизна. Впервые в Российской Федерации изучена взаимосвязь ОНП локуса 9р21.3 (Гй10757278 и гз1333049) с риском развития, течением, госпитальными и отдаленными исходами у больных ИМ молодого возраста. Определены генотипы риска, которые могут быть использованы в стратификации риска развития ИМ с целью первичной профилактики у лиц молодого возраста. Продемонстрирована самостоятельное предикторное значение ОНП гэ1333049, наряду с отягощенным семейным анамнезом по ИБС. Установлена ассоциация гомозиготного генотипа СС гз1333049 локуса - 9р21.3 с тяжестью коронарного атеросклероза у данной категории больных. По данным проспективного наблюдения доказана ассоциация полиморфных

вариантов к1333049 с отдаленными исходами заболевания, а именно с риском развития повторного ИМ и ОКС.

Практическая значимость работы. Для первичной профилактики ИБС могут быть использованы результаты генотипирования гй1333049. Аллель риска С гб1333049 локуса 9р21.3 является маркером высокого риска развития ИМ у мужчин молодого возраста, имеющим прогностическое значение как у лиц с отягощенной наследственностью, так и без семейного анамнеза ИБС.

Установлено, что у мужчин, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, аллель риска С гй1333049 ассоциирован с риском развития повторного ИМ и ОКС в течение 55,9±4,7 месяцев наблюдения. При этом, в основе выявленной взаимосвязи аллеля С п1333049 с неблагоприятным течением ИБС у данной категории больных находится ассоциация гомозиготного генотипа СС гя1333049 с тяжестью коронарного атеросклероза. Таким образом, генотипирование гя1333049 может быть использовано так же для оптимизации мер вторичной профилактики у больных молодого возраста, перенесших ИМ.

Положения выносимые на защиту:

1. Полиморфные варианты гя10757278 и к1333049, наряду с отягощенной наследственностью, ассоциированы с риском развития ИМ у мужчин молодого возраста.

2. Гомозиготный генотип СС гя1333049 ассоциирован с тяжестью атеросклероза коронарных артерий у мужчин молодого возраста.

3. Нецелесообразно использование полиморфных вариантов гз10757278 и га 1333049 локуса 9р21.3 для определения степени тяжести, течения и исходов ИМ в госпитальном периоде у лиц молодого возраста.

4. Аллель риска С п1333049 является маркером высокого риска повторного ИМ и ОКС у больных ИМ молодого возраста в отдаленном периоде заболевания.

Апробация результатов исследования. Результаты работы представлены на XIV Краевой кардиологической конференции, посвященной 75 -летию почетного кардиолога России профессора Шульмана В.А. (г.Красноярск, 29-30 сентября 2011г.), IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (г.Санкт-Петербург, 22-23 марта 2012г.), I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (г.Барнаул, 14-15 мая 2012г.), I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (г.Самара, 1-2 июня 2012г.), Научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (г.Барнаул, 7-8 июня 2012г.), Российском конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (г.Москва, 2-4 октября 2012г.), II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (г.Санкт-Петербург, 12-14 ноября 2012 г.), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и

лечению сердечно-сосудистых заболеваний (г. Барнаул, 1 марта 2013г.), Московском международном форуме кардиологов (г. Москва, 26-28 марта 2013 г.), Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (г. Томск, 29-30 марта, 2013 г.), Научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (г.Москва, 3-4 апреля 2013г.), Европейский конгресс по профилактической кардиологии «EuroPRevent-2013» (г.Рим, 18-20 апреля 2013г.), IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (г.Тюмень, 22-24 мая 2013 г.), Европейский конгресс кардиологов (г. Барселона, 30 августа - 3 сентября 2014г), Российский национальный конгресс кардиологов (г. Казань, 24-26 сентября 2014г.).

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в работе амбулаторно-консультативного отделения и кардиологических отделений городского кардиологического центра МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона», КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работы, из них 12 - в центральной печати, 1 - в местной печати, 3 - в международной печати, в том числе 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 12 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, клинических случаев, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 113 отечественных и 146 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включались больные ИМ, госпитализированные в два крупнейших кардиологических центра г. Красноярска: МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона» и КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в период с 01.01.2009 по 30.06.2010 года и удовлетворяющие критериям включения. Критериями включения были: 1) диагноз ИМ, верифицированный согласно рекомендациям ВНОК (2007) и ЕОК (2006) с оценкой клинической картины, данных электрокардиографии (ЭКГ) и лабораторных маркеров некроза миокарда; 2) возраст < 45 лет; 3) европеоидная раса; 4) подписанная форма информированного согласия. Научное исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» " Минздрава РФ (протокол № 13/2008 от 30.03.2009 г.).

Всего за период с 01.01.2009 по 30.06.2010 года в исследование было включено 106 больных ИМ в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 40,2±5,0 лет), в том числе 97 (91,5%) мужчин и 9 (8,5%) женщин.

Обследование больных включало: сбор жалоб и анамнеза (в том числе статус курения и наследственность), физикальное обследование (осмотр, измерение роста, массы тела, вычисление ИМТ, окружности талии, измерения АД и ЧСС), лабораторные исследования включали в себя определение общего холестерина, кардиоспецифических ферментов крови - КФК, МВ-КФК, тропонинового теста, всем больным записывалось ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях, при необходимости производилась запись дополнительных отведений, большинству больных проводилось ЭхоКГ сердца, а также ангиография коронарных артерий (КА) с расчетом индекса Gensini. Всем больным в стационаре производился расчет прогностических индексов GRACE и TIMI.

Согласно ЭКГ данным были выделены следующие локализации ИМ: 1) передней стенки, включая переднеперегородочный, передне-боковой и верхушки диагностирован у 43 (40,5%) больных - 40 (41,3%) мужчин и 3 (33,3%) женщин; 2) нижней стенки, в том числе нижне-боковой, боковой и задне-базальный - у 52 (49,1%) пациентов, в том числе 46 (47,4%) мужчин и 6 (66,7%) женщин; 3) циркулярный ИМ был выявлен у 11 (10,4%) мужчин. Сочетанный ИМ правого и левого желудочков имел место у 5 (4,7%) больных, в том числе - 2 (2,1%) мужчин и 3 (33,3%) женщин. Больных с ПБЛНПГ при поступлении не было. С формированием патологического зубца Q ИМ диагностирован у 71 (67,0%) больного — 64 (66,0%) мужчин и 7 (77,8%) женщин; без патологического зубца Q ИМ встречался у 35 (33,0%) больных — 33 (34,0%) мужчин и 2 (22,2%) женщин. ИМ с подъемом сегмента ST (ИМГЕТ) зарегистрирован у 87 (82,1%) больных, в том числе - 79 (81,4%) мужчин и 8 (88,9%>) женщин; ИМ без подъема сегмента ST (ИМбШТ) при поступлении имели 19 (17,9%) больных, в том числе - 18 (18,6%) мужчин и 1 (11,1%) женщина.

Коронароангиография была проведена 83 (78,3%) больным ИМ, в том числе у 76 (78,4%>) мужчин. Для оценки тяжести поражения коронарного русла использовался стандартный протокол полипроекционной коронарографии, на основании которого производился простой счет количества пораженных сегментов КА и рассчитывался индекс Gensini.

Простой счет количества стенозов основывался на суммировании гемодинамически значимых (>50% просвета) стенозов в десяти сегментах коронарного русла (ствол левой КА, проксимальный, средний и дистальный сегменты каждой из магистральных артерий - правой КА, огибающей ветви и передней межжелудочковой ветви левой КА).

Однососудистое поражение коронарных артерий (КА) выявлено у 38 (45,8%>) больных, в том числе 33 (43,4%) мужчин, двухсосудистое у 29 (34,9%) человек в общей группе и у 28 (36,8%) мужчин, трехсосудистое поражение КА выявили у 12 (14,5%>) пациентов общей группы и у 11 (14,5%) мужчин. У 4

(4,8%) человек в общей группе ИМ и у 4 (5,2%) мужчин больных ИМ отсутствовало атеросклеротическое поражение КА.

В индексе Сешцц учитывалось пятнадцать сегментов коронарного русла. Существенной особенностью индекса вешил является учет функциональной значимости каждого стеноза. Сужению просвета до 25% присваивался 1 балл, 25-50% - 2 балла, 50-75% - 4 балла, 75-90% - 8 баллов, 90-99% — 16 баллов, полной окклюзии - 32 балла. После этого полученное значение умножалось на коэффициент от 0,5 до 5 в зависимости от локализации данного стеноза и типа кровоснабжения миокарда. При наличии нескольких стенозов полученные значения для каждого из них суммировались. Таким образом, индекс вешт! являлся интегральным показателем тяжести именно атеросклеротического поражения коронарного русла, учитывающим не только количество, но и гемодинамическую значимость каждого стеноза.

Всего больных, имеющих легкую степень тяжести поражения КА по шкале вешил (количество баллов менее 30) было 32 (38,6%) человек, из них 28 (36,8%) мужчин, средняя степень тяжести поражения КА (количество баллов от 30-69) выявлена всего у 27 (32,5%) больных ИМ, в том числе у 26 (34,2%) мужчин. Тяжелое поражением КА с индексом Сгешни от 70 — 99 баллов, диагностировано у 15 (18,1%) пациентов общей группы и у 13 (17,1%) мужчин. Очень тяжелое поражение КА (количество баллов более 100) выявлено у 9 (10,8%) больных ИМ общей группы и у 9 (11,9%) мужчин.

При разделении больных на две подгруппы по тяжести поражения КА по шкале СепБии: количество баллов менее 70 (легкой и средней степени) и количество баллов 70 и более (тяжелая степень и очень тяжелая степень), в общей группе больных с индексом вешни < 70 оказалось 56 (70,9%) человек, из них 53 (71,6%) мужчины. В более тяжелой группе больных с индексом вешил >70 всего было 23 (29,1%) пациента, в том числе 21 (28,4%) мужчина.

Из 106 больных ИМ реперфузионная терапия (тромболитическая терапия (ТЛТ), интервенционная реперфузия) в стационаре проведена 86 (81,1%) больным. В том числе 18 (16,0%) пациентам проведена тромболитическая терапия (15 больным альтеплазой и 3 больным стрептокиназой), 7 случаях ТЛТ предшествовала чрескожной реваскуляризации (ЧКВ). Всего ЧКВ проведена 75 (70,6%) больным, из них 67 (89,3%) больным проведено ЧТКА со стентированием.

За время наблюдения в стационаре выявлены следующие осложнения и исходы ИМ: пароксизм фибрилляции/трепетания предсердий в 1 (0,9%) случае, желудочковая тахикардия выявлена у 1 (0,9%) пациента, фибрилляция желудочков - 7 (6,6%) больных, АВ-блокада III степени - 2 (1,9%) больных, острая сердечная недостаточность - 4 (3,8%) человек, в том числе кардиогенный шок развился у 3 (2,8%) больных, а отек легких у 1 (0,9%), перикардит у 2 (1,9%), рецидив ИМ - 3 (2,8%) больных, ранняя постинфарктная стенокардия - 14 (13,2%) больных, аневризма сердца - 7 (6,6%) больных. Летальных исходов в течение госпитального периода не было.

Информация об отдаленных исходах заболевания была собрана у 102 (96,2%) из 106 больных, выписанных из стационара. У 4 (3,8%) больных провести анализ отдаленных исходов не удалось в связи с потерей с ними контакта по различным причинам. Нами изучались следующие конечные точки: повторный ИМ; госпитализация по поводу нестабильной стенокардии; повторный эпизод ОКС, который являлся комбинированной конечной точкой, включающей повторный ИМ и случаи госпитализации по поводу нестабильной стенокардии; проведение 4KB; ОНМК; летальный исход. При этом если у одного больного были случаи рецидива ИМ и нестабильной стенокардии, то учитывалась одна комбинированная точка — ОКС.

Учитывая относительно благоприятное течение заболевания в молодом возрасте, изучение отдаленных исходов ИМ проводилось в течение длительного периода, составившего от 45 до 60 месяцев (55,9±4,7 месяцев).

Контрольная группа была сформирована на основе выборки из базы крупномасштабного эпидемиологического исследования ВОЗ по изучению тенденций заболеваемости и смертности от ССЗ и определяющих их факторов "MONICA", выполненного на базе ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН (г. Новосибирск). Объем выборки из генеральной совокупности определялся протоколом программы и составил около 800 мужчин и 800 женщин в возрасте 25-64 года. Каждая возрастная декада (25-34 г., 35-44 г., 45-54 г., 55-64 г.) включала около 200 человек. Из общей когорты участников программы была сформирована группа контроля, включающая 111 человек (103 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 40,7±4,7 лет; квартили 25%,50%,75% = 39,0/42,6/44,2), с исключенной ИБС на основании стандартного вопросника Rose.

По результатам обследования и данным анамнеза документировались: наличие гипертонической болезни, сахарного диабета, статус курения, гиперхолестеринемия, ожирение и избыточная масса тела, абдоминальный тип ожирения, отягощенный семейный анамнез. Те же параметры оценивались и в исследуемой группе.

Группы контроля и больных ИМ были сопоставимы по возрасту, данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследуемых групп по возрасту

Группа Средний возраст min max Квартили Значение Р

25% 50% 75%

ИМ (п=106) 40,2±5,1 22 45 36,0 42,0 44,0 0,065

Контроль (п=111) 40,7±4,7 25 45 39,0 42,6 44,3

Исследуемая группа и группа контроля по полу статистически значимо не различались. В исследуемой группе мужчин было 97 (91,5%) человек, в

группе контроля — 103 (92,8%) человек, женщин 9 (8,5%) и 8 (7,2%), соответственно (р=0,725).

Большинство пациентов, включенных в исследование, имели избыточную массу тела и страдали ожирением. Так, в группе больных ИМ было 37 (34,9%) пациентов с нормальной массой тела, 43 (40,6%) — с избыточной массой тела и 26 (24,5%) пациентов с ожирением; в контрольной группе - 30 (27,0%), 59 (53,2%) и 22 (19,8%), соответственно (р=0,177). В группе больных ИМ количество пациентов с абдоминальным типом ожирения составило 50 (48,1%) человек, а в контрольной группе - 67 (60,4%) человек (р=0,181).

Больше половины участников исследования являлись курильщиками: среди больных ИМ курильщиков было 73 (68,9%) человека, а в группе контроля — 67 (60,4%) человек, анамнез курения в прошлом имели 8 (7,5%) больных в группе ИМ и 8 (7,2%) лиц в контрольной группе (р=0,420).

Группы больных ИМ и контроля были сопоставимы по таким заболеваниям как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. В группе ИМ гипертоническую болезнь имели 69 (65,1%) больных, в группе контроля 71 (64,0%) человек (р=0,862). Сахарным диабетом страдало 7 (6,6%) больных ИМ и 12 (10,8%) участников контрольной группы (р=0,273). С гиперхолестеринемией в анамнезе в двух группах было практически равное количество человек — 66 (65,3%) в группе ИМ и 68 (61,3%) в контрольной группе (р=0,550). В группе больных ИМ семейный анамнез по ИБС был известен у 103 пациентов, из них 58 (55,8%) человек имели отягощенную наследственность по ИБС. В группе контроля наследственность по ИБС была изучена у 104 человек, из которых 35 (33,7%) обследуемых имели положительный семейный анамнез. Таким образом, единственным признаком, по которому различались группы являлся отягощенный семейный анамнез ИБС (р<0,001).

Учитывая тот факт, что группы больных ИМ и контроля составляли в основном мужчины, мы провели сравнение мужчин исследуемой и контрольной групп, которые также статистически значимо различались только по положительному семейному анамнезу ИБС (р<0,002). Результаты анализа представлены в таблице 2.

Всем участникам исследования производилась венепункция и забор 10 мл периферической венозной крови. Экстракция ДНК из лейкоцитов крови проводилась фенол-хлороформным методом. Полиморфизм генов тестировали с помощью ПЦР в реальном времени в соответствии с протоколом фирмы производителя (зонды TaqMan, Applied Biosystems, США) на приборе АВ 7900НТ. В нашем исследовании для анализа были отобраны два ОНП, ассоциированные с развитием ИМ по имеющимся данным ассоциативных исследований (GWAS): rs1075728 и rs1333049, расположенных в локусе 9р21.3. Количество успешных результатов генотипирования ОНП rs1333049 составило в группе ИМ - 98Д%, в группе контроля - 95,5%, а ОНП rs 1075728 94,3% и 97,3%, соответственно.

Таблица 2

Сравнительная характеристика мужчин исследуемой и контрольной групп

Признаки ИМ Контроль Значение Р

абс. (%) абс. (%)

Масса тела ИМТ 18,5-24,9 33 (34,0%) 29 (28,1%) 0,427

(ИМТ) ИМТ 25-29,9 41 (42,3%) 53 (51,5%)

ИМТ >30 23 (23,7%) 21 (20,4%)

Наличие Нет избыточной ИМТ 18,5-24,9 33 (34,0%) 29 (28,2%) 0,370

масса тела и Да ИМТ > 25 ожирения 64 (66,0%) 74(71,8%)

Абдоминальный тип ожирения 46 (48,4%) 66 (64,1%) 0,108

Статус курения Нет 21 (21,7%) 32(31,1%) 0,394

Да 68 (70,1%) 65 (63,1%)

В прошлом 8 (8,2%) 6 (5,8%)

Гипертоническая болезнь в анамнезе 64 (66,0%) 67 (65,0%) 0,890

Сахарный диабет в анамнезе 6 (6,2%) 12(11,7%) 0,177

Наличие гиперхолестеринемии 59(64,1%) 63 (61,2%) 0,602

Отягощенная наследственность 53 (55,8%) 34 (34,0%) 0,002

Статистическая обработка полученных данных выполнялась в программе SPSS, версии 20.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок доли (т):

FC100-P)

ш = --

n , где Р - показатель в %, п - количество наблюдений.

Результат отображался в виде (Р ± ш)%.

Для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (о). Проверка нормальности распределения значений переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия /2 Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами по количественным признакам проводили сравнение групп по непараметрическому ранговому критерию Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Для оценки риска развития инфаркта миокарда по конкретному аллелю или генотипу производили оценку отношения шансов в таблицах

сопряженности 2x2 с расчетом доверительных интервалов по стандартной методике с помощью четырехпольной таблицы. Формула расчета отношения шансов: (ОШ) = (а/Ь) / (с/а).

При невозможности расчета отношения шансов использовался расчет относительного риска развития инфаркта миокарда в когорте. Отношение шансов и относительный риск считали статистически значимым, если в границы его 95-ого доверительного интервала не попадает 1.

Для прогнозирования развития ИМ использовался метод логистического регрессионного анализа. Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (значения И2, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной). Соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. При значении р<0,05 гипотеза о незначимости модели отвергалась.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам молекулярно-генетического исследования нами выявлена статистически значимая ассоциация генетических маркеров г$1333049 и гв№757278 локуса 9р21.3 с развитием ИМ в молодом возрасте. При анализе распределения частот генотипов исследуемых ОНП нами были получены статистически значимые различия между группами ИМ и контроля по вариантам генотипов обоих ОНП локуса 9р21.3. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение частот генотипов исследуемых ОНП в группах ИМ и

контроля

ОНП, Группа ИМ Группа контроля Р

генотип/аллель

гз1333049

СС 32 (30,8±4,5) 19 (17,9±3,7)

се 56 (53,8±4,9) 49 (46,2±4,8) 0,030

ее 16 (15,4*3,5) 38 (35,9±4,7)

Аллель С 88 (84,б±3,5) 68 (64,1±4,7) 0,001

г$10757278

АА 17(17,0*3,8) 38 (35,2±4,6)

А0 55 (55,0±5,0) 53 (49,1±4,8) 0,024

Ой 28 (28,0±4,5) 17 (15,7±3,5)

Аллель в 83 (83,0±3,8) 70 (64,8±4,6) 0,002

Учитывая подавляющее превалирование мужчин в исследуемой группе, нами был проведен тендерный анализ, выявленных ассоциаций. В результате нами подтверждены статистически значимые различия между группами ИМ и контроля по частоте генотипов ОНП rsl333034 и rsl0757278 именно у мужчин. У мужчин носительство аллеля риска С rsl333049 было ассоциировано с развитием ИМ. Аллель С rs1333049 был выявлен у 79 (83,2±3,8%) мужчин в исследуемой группе и у 64 (65,3±4,8%) мужчин контрольной группы (р=0,005). В отношении другого ОНП rsl0757278 локуса 9р.21.3 также выявлены статистически значимые различия между группами ИМ и контроля у мужчин. Мужчин, имеющих в генотипе аллель риска G, в группе ИМ было 75 (81,5±4,0%), а контрольной группе - 66 (66,0±4,7%) (р=0,015).

Несмотря на то, что у женщин по ряду параметров различия достигали статистической значимости, судить о правомерности выводов не предоставляется возможным в связи с чрезвычайно малым количеством наблюдений. Женщин, имеющих в генотипе аллель риска С rsl333049 в исследуемой группе больных ИМ было 9 (100%), а в контрольной группе — 4 (50,0±17,7%) (р=0,015). Женщин, носителей аллеля G rsl0757278 в исследуемой группе ИМ было 8 (100%), в контрольной группе — 4 (50±17,7%) (р=0,021).

Учитывая полученную взаимосвязь ОНП rsl333049 и rsl0757278 с развитием ИМ, нами был проведен расчет риска развития ИМ у мужчин молодого возраста. Было выявлено, что у мужчин, носителей аллеля риска С rsl333049 отношение шансов (ОШ) в сравнении с имеющими генотип GG было 2,62 [95% ДИ: 1,33-5,18]. Несколько меньший риск имели носители аллеля риска G rs10757278 в сравнении с носителями гомозиготного генотипа АА 2,27 [95% ДИ: 1,16-4,44]. Графическое отображение ОШ у мужчин носителей генотипов/аллелей риска изучаемых ОНП представлено на рисунке 1.

2,61l9SKfiH:l,33-SABI

rs 1333049 аллель С

I I

^ 100*3,soi п13Ж49 генотип СС

2&19№ДИ:1,16-4М1 rs 10757278 аллепь G 2,07[959yjVI: 1,03-4,171 rs 107S727S генотип GG

Рис.1. Отношение шансов генотипов/аллелей риска изучаемых ОНП у

мужчин

Таким образом, выявлено, что носительство аллеля риска С га 1333049 и аллеля риска в гв10757278, является маркерами высокого риска развития ИМ у мужчин молодого возраста.

С целью оценки самостоятельной предикторной роли исследуемых генетических маркеров и степени их взаимодействия (корреляции) с факторами риска ИБС у больных ИМ молодого возраста, был проведен корреляционный

анализ. На первом этапе мы проверили наличие корреляционных связей двух ОНП к1333049 и к10757278 между собой и с развитием ИМ. Для гомозиготного генотипа СС 1333049 коэффициент корреляции с развитием ИМ составил г=0,150 (р=0,030), а для генотипа бО к10757278 г=0Д49 (р=0,032).

При этом коэффициент корреляции между гомозиготными генотипами СС п1333049 и вв к10757278 составил 0,891, а между аллелями риска С к1333049 и в г$10757278 был равен 0,887. Таким образом, можно говорить о том, что исследуемые генетические маркеры га1333049 и к10757278 локуса 9р21.3 входят в один блок сцепления. Полученный результат является чрезвычайно важным для дальнейших исследований и практического применения, так как блоки сцепления могут отличаться в разных популяциях. Исходя из полученных данных, для дальнейшего проведения логистического регрессионного анализа был оставлен ОНП г$1333049, имевший большую степень корреляции с развитием ИМ.

Следующим этапом было определение собственной предикторной роли генотипов га7333049 в развитии ИМ и их взаимосвязи с факторами риска ИБС у больных ИМ. Из 217 участников исследования (больных ИМ и лиц контрольной группы в возрасте моложе 45 лет) в итоговый анализ было отобрано 210 (96,8%), имевших все необходимые исходные данные. Факт наличия ИМ представлен в виде бинарной переменной, где 0 - отсутствие инфаркта миокарда, 1 - наличие инфаркта миокарда. В логистический регрессионный анализ были включены следующие прогностические переменные: пол, возраст, наличие избыточной массы тела или ожирения, статус курения, наличие сахарного диабета, артериальной гипертонии, отягощенная наследственность по ИБС, гомозиготный генотип СС гя1333049, наличие аллеля С ™1333049.

Для прогнозирования вероятности развития ИМ получена логистическая регрессионная модель, выраженная следующим уравнением: 1

р =-----

1 + е-(1Д28**1-0,959**2)> где р _ вероятность развития ИМ, е -основание натурального логарифма (равно 2,71), X] - аллель С гв1333049 (Ь]= 1,128), х2 - отягощенная наследственность по ИБС (Ь2= - 0,959).

Проверка модели показала ее статистическую значимость на всех этапах. Значимость объединенных тестов для коэффициентов модели начиная с шестого шага соответствовала р<0,001. На десятом шаге в логистической модели оставлены два признака: отягощенная наследственность по ИБС и наличие аллеля С в генотипе п1333049. Данные представлены в таблице 4. Процент корректных предсказаний развития ИМ составил 47,0%, а для его отсутствия - 77,3%. Общий процент корректных предсказаний - 62,6%.

В связи с низкой значимостью, автокорреляциями или низкой достоверностью включенных в анализ переменных большинство критериев были автоматически отброшены программой.

Таблица 4.

Статистическое описание итоговой логистической регрессионной модели у ,_больных ИМ моложе 45 лет.

Шаг. 10 Построение логистической модели В Стд. ошибка Статис тика Вальда Р Ехр (В) 95% ДИдля Ехр(В)

нижняя верх няя

Аллель С гз1333049 1,128 0,286 15,593 <0,001 3,089 1,765 5,406

Отягощенная наследственность 0,959 0,244 15,471 <0,001 0,383 0,238 0,618

Скорректированный коэффициент детерминации Л2 Нейджелкерка на десятом шаге построения модели составил 0,137. Соответственно доля влияния анализируемых прогностических критериев в совокупности составила 13,7%. Таким образом, по результатам проведенного анализа логистической регрессионной модели, продемонстрировано самостоятельное предикторное значение носительства аллеля риска С гб1333049 и отягощенной наследственности у больных ИМ молодого возраста (суммарный коэффициент Нейджелкера составляет 0,137).

В дальнейшем нами был проведен анализ взаимосвязи ОНП га1333049 с юганико-инструментальной характеристикой больных ИМ молодого возраста, течением и исходами заболевания в госпитальном периоде.

По результатам проведенного анализа нами не выявлено статистически значимой ассоциации полиморфных вариантов к1333049 ни с одной из ЭКГ характеристик ИМ у мужчин молодого возраста. Носителей гомозиготного генотипа ОС в группе больных ИМШТ было 17,9±4,3%, а в группе больных ИМбШТ - 11,8±7,6% (р=0,790). Носителей аллеля С ^1333049 в группе пациентов ИМШТ было 82,1±4,3%, а без подъема сегмента БТ - 88,2±7,8% (р=0,537). Мужчин с ИМ, локализованного по передней стенки ЛЖ, носителей аллеля С было 82,5±6,0 %, с ИМ по нижней стенке ЛЖ - 79,5±6,1%, с циркулярным ИМ - 100%) (р=0,266). В группе пациентов ИМ с патологическим зубцом С? носителей аллеля риска С к1333049 было 84,1±4,6%, без патологического зубца (2 - 81,2±6,9% (р=0,015).

Оцениваемые нами эхокардиографические показатели ЛЖ также не имели статистически значимых ассоциаций с носительством того или иного варианта генотипа га1333049. Данные проведенного анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Ассоциация частот генотипов ОНИ rsl333049 с эхокардиографнческими __показателями

Показатель аллель С/ генотип GG генотип СС / аллель G

Среднее значение Р Среднее значение Р

ТМЖП в диаст.(мм) 10,8±1,7/10,1±2,1 0,393 11,2±1,9/10,5±1,7 0,089

ТЗСЛЖ в диаст.(мм) 10,7±1,4/9,6±2,8 0,146 11,0±1,7/10,4±1,7 0,227

КДР ЛЖ(мм) 54,3±4,8/55,3±6,3 0,326 53,8±6,0/55,0±4,7 0,222

КСР ЛЖ (мм) 37,0±7,1/37,9±7,1 0,738 37,3±6,8/37,1±7,1 0,663

ФВ ЛЖ (по Тейхольцу) 58,4±7,4/57,0±5,9 0,346 58,8±8,4/57,9±6,6 0,379

По результатам проведенного анализа мы не получили статистически значимой ассоциации между тяжестью состояния больных мужчин ИМ молодого возраста, оцениваемой по шкале GRACE, и наличием в генотипе аллеля риска С rsl333049. Больных ИМШТ, носителей аллеля риска С в группе низкого риска было 77,6±5,5%, в группах среднего и высокого рисков —90,9±8,7% и 100%, соответственно (р=0,462). Среди мужчин больных ИМбГОТ, носителей аллеля С было 85,7±9,4%, а в группе высокого риска оказалось 2 (100%) человека, которые являлись носителями аллеля риска С. В группу умеренного риска не вошел ни один больной с ИМбГОТ мужского пола (р=0,568).

Также нами был проведен анализ ассоциации аллеля риска С rsl333049 с тяжестью состояния больных ИМ, определяемая по шкале TIMI у мужчин молодого возраста. Среди больных ИМШТ, входивших в группу низкого риска, носителей аллеля риска С было 81,5±4,8%, в группе умеренного риска -80,0±12,6% и в группу высокого риска вошло всего 3 (100%) человека больных ИМШТ, все они были носителями аллеля риска С (р=0,706). Больных ИМбГОТ в группе низкого риска оказалось 75,0±15,3% носителей аллеля риска Сив группе умеренного риска оказалось 9 (100%) больных (р=0,110). Таким образом, при оценке тяжести состояния больных по шкале TIMI мы не получили статистически значимой ассоциации между тяжестью состояния больных мужчин ИМ молодого возраста и наличием в генотипе аллеля риска С rsl333049.

За время госпитального периода нами были проанализированы следующие конечные точки: развитие острой сердечной недостаточности, рецидива ИМ, ранней постинфарктной стенокардии, аневризмы сердца, летальность. Летальных исходов за время наблюдения в стационаре не было. При изучении взаимосвязи аллелей риска rsl333049 с вышеописанными конечными точками статистически значимых различий нами не было выявлено. Результаты анализа представлены в таблице 6.

Таблица 6

Ассоциация rs!333049 с течением и исходами ИМ в госпитальном периоде

Конечные точки

Кардиогенный шок, абс

Отек легких, абс

Всего ОСН, абс

Аневризма сердца, абс

Ранняя п/инф. стенокардия, абс (%)

Рецидив ИМ, абс

аллель С/ генотип GG

3 (100%)/0 (0%)

1 (100%)/0 (0%)

4 (100%)/0 (0%)

13 (92,9*6,9%)/ 1 (7,1 ±6,9%)

11(73,3±11,4% 4 (26,7*11,4%'

2 (100%)/0 (0%)

0,428

0,651

0,358

0,294

0,268

0,520

генотип СС / аллель G

2 (66,7*27,2%)/ 1 (33,3*27,2%)

0 (0%)/1(100%)

2 (50,0±25, 2 (50,0 ±25,0%)

5 (35,7±12,8%)/ 9 (64,3*12,

4(26,7*11,4%)/ 11 (73,3*11,4%)

0 (0%)/2(100%)

0,167

0,505

0,388

0,648

0,724

0,343

Всего коронарная дестабилизация, абс (%

13(76,5*10,3%)/ 4 (23,5*10,3%)

0,416

4 (23,5*10,3%)/ 13 (76,5*10,3%)

0,489

Следующим этапом нашей работы стал анализ на наличие взаимосвязи изучаемых генетических маркеров с тяжестью атеросклеротического поражения коронарного русла по данным ангиографии у больных ИМ молодого возраста. Выявлена взаимосвязь между носительством гомозиготного генотипа СС rsl333049 и стенозом ствола ЖА. Всего больных с поражением ЛКА было 3 человека, все они являлись носителями гомозиготного генотипа СС (р=0 005) 0111=1,15 [95% ДИ: 1,0-1,35]. '

Также нами была установлена связь гомозиготного генотипа СС rsl333049 с количеством гемодинамически значимых стенозов КА. Так из 62 больных, имеющих до 3-х стенозов в коронарном русле, носителей генотипа СС было 16 (25,8*5,6%) человек. Из 14 больных, имевших более тяжелое поражение КА (4 и более стенозов) было 6 (42,9*13,2%) носителей гомозиготного генотипа СС, и равное количество больных, по 4 (28,6*12,1%) человека, являлись носителями генотипов CG и GG (р=0,033). Взаимосвязь генотипа СС с тяжелым поражением КА представлено на рисунке 2.

28,6±12,1%

28,6±12,1% генотип CG rs 1333049

s генотип СС rs 1333049

^ генотип GG rs 1333049

р=0,033

42,9±13,2 %

Рис.2. Ассоциация генотипа СС rsl333049 с тяжелым поражением КА (количество стенозов >3)

Среди больных, имевших поражение КА легкой степени тяжести (количество баллов менее 30), носителей гетерозиготного генотипа СС гз1333049 было 14,8±6,8 %, пациентов, а с генотипом аллеля риска О было 85,2±6,8% больных. В группе больных средней степени тяжести поражения КА по шкале Оепвш (количество баллов от 30-69) носителей генотипа СС было а носителей аллеля й 73,1±8,7%. Пациентов с тяжелым поражением КА (количество баллов от 70-99), имеющих генотип СС было 42,9±13,2% человек, а аллель в 57,1±13,2%. Носителей генотипа СС в группе больных с очень тяжелым поражением КА по шкале вешки (количество баллов более 100) было 55,6=Ы6,6%, а носителей аллеля в 44,4±16,6% (р=0,069). Графическое отображение результатов представлено на рисунке 3.

0 ^--- и..1.1,. ■ .....^м,;—^-^ ■■■■■ —н-.....

легкая степень средняя степень тяжелая степень очень тяжелая (менее 30 (30-69 баллов) ( 70-99 баллов) (более 100 баллов) баллов)

Рис.3. Ассоциация генотипа СС гв1333049 с тяжестью поражения КА (индекс Сегшш)

ЕЗгенотип СС гб 1 333049

Ш аллель й гй1333049

1=0,069

При этом можно отметить, что с увеличением степени тяжести поражения КА по шкале Оепз1ш, количество носителей гомозиготного генотипа СС увеличивалось. При разделении больных по тяжести коронарного атеросклероза на две подгруппы: индекс вепзш менее 70 баллов (легкой и средней степени) и индекс Оегшш 70 и более (тяжелая и очень тяжелая степени), мы получили статистически значимую ассоциацию генотипа СС с тяжестью поражения коронарного русла. В группе больных с индексом Оегшш менее 70 носителей генотипа СС было 20,8±5,6%, а в более тяжелой группе больных с индексом Оепз1ш 70 и более баллов носителей носителей генотипа СС было 47,8±10,4% (р=0,017). Данные представлены на рисунке 4.

Я генотип СС гэ1333049

■ аллель О ге1333049

0,017

Рис.4. Ассоциация генотипа СС гэ1333049 с тяжестью поражения КА

(индекс СепвЫ)

Таким образом, при наличии в генотипе двух аллелей риска С гэ1333049 вероятность тяжелого и очень тяжелого поражения КА увеличивается в 3,5 раза, 0111=3,5 [95% ДИ: 1,2-10,0].

По результатам статистического анализа, нами не получены ассоциации генотипа СС гв1333049 с количеством пораженных КА, диффузным поражением и кальцинозом КА.

Отдаленные исходы заболевания были известны у 102 (96,2±1,9%) из 106 выписанных из стационара больных ИМ. Нами изучались следующие конечные точки: повторный ИМ; госпитализация по поводу нестабильной стенокардии; повторный эпизод ОКС, который являлся комбинированной конечной точкой, объединяющей повторный ИМ и случаи госпитализации по поводу нестабильной стенокардии; проведение ЧКВ; ОНМК; летальный исход.

В связи с тем, что пациенты, перенесшие ИМ в молодом возрасте, имели относительно благоприятное течение заболевания, нами проведено длительное наблюдение этой категории больных. Период наблюдения составил от 45 до 60 месяцев (55,9±4,7 месяцев). За этот период времени отмечалось существенное нарастание количества изучаемых конечных точек. Частота госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии в течение первых 12 месяцев после выписки больных ИМ составила 2,2±1,5%, 24 месяцев - 5,3±2,3%, 36 месяцев -6,4±2,5%, 48 месяцев - 6,4±2,5%, 60 месяцев - 11,7±1,1%. Подобная ситуация отмечена и в отношении частоты повторных ИМ. Так, в течение 12 месяцев - 0, за первые два года после перенесенного ИМ - 3,2±3,2 %. А в более поздние сроки наблюдения частота повторного ИМ существенно возрастала: 36 месяцев - в 7,5±2,7%, 48 месяцев - в 11,8±3,3%, 60 месяцев - 16,1±3,8%. Частота госпитализаций по поводу ОКС в первые 12 месяцев составила 2,2±1,5%, 24 месяцев - 8,6±2,9%, 36 месяцев - 11,8±3,3%, 48 месяцев - 15,1±3,7%, 60 месяцев - 24,7±4,4%. Таким образом, в течении пяти лет после перенесенного ИМ каждый четвертый больной был госпитализирован повторно с ОКС. Графическое отображение данных представлено на рисунке 5.

По данным статистического анализа, мы не получили взаимосвязи гб1333049 с развитием ОНМК. ОНМК было диагностировано у 1 (100%) больного, который являлся носителем гетерозиготного генотипа СО. Из 11 пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии носителей генотипа СС было 3 (27,3±13,4%) человека, носителей гетерозиготного генотипа Св 8 (72,7±15,8%) больных, носителей генотипа вО не оказалось. Несмотря на то, что из 11 пациентов, госпитализированных повторно с диагнозом нестабильная стенокардия, 100% больных были носителями аллеля С, различия не достигали статистической значимости (р=0Д 19). Также нами не было получено статистически значимой ассоциации ОНП гя1333049 с летальными исходами среди выписанных из стационара больных ИМ, хотя оба летальных случая также были у носителей аллеля риска С (100%). По всей видимости, причиной этого является небольшое число наблюдений.

КШЦгЩвШ) Q

• »¿f «НС

12 мес 24 мес 36 мес 48 мес

60 мес

Рис.5. Отдаленные исходы ИМ

Нами выявлена статистически значимая ассоциация rsl333049 с развитием повторного ИМ и повторным эпизодом ОКС в отдаленном периоде наблюдения. Чрезвычайно важным являлось отсутствие повторных ИМ и ОКС у носителей «протективного» генотипа GG rsl333049 в течение всего периода наблюдения. Из 15 больных, перенесших повторный ИМ в отдаленном периоде, носителей гомозиготного генотипа СС rsl333049 было 6 (40±12,6%) человек, гетерозиготного генотипа CG 9 (60±12,6%). Таким образом, все пациенты у которых развился повторный ИМ в отдаленном периоде наблюдения имели один или два аллеля риска С (р=0,066). Из 23 больных, госпитализированных с повторным эпизодом ОКС носителей гомозиготного варианта СС было 7 (30,4±9,6%) человек, а гетерозиготного генотипа CG 16 (69,6±9,6%) больных (р=0,016).

У носителей аллеля риска С rsl333049 в сравнении с лицами, имеющими генотип GG вероятность развития повторного ИМ была в 1,25 раза выше [ОШ=1,25; 95% ДИ=1,12-1,40], а вероятность развития повторного эпизода ОКС почти в 1,5 раза выше [0111=1,44; 95% ДИ=1,24-1,7]. Отношение шансов развития повторного ИМ и ОКС в отдаленном периоде наблюдения представлено на рисунке 6.__

1ЛЦ95%№ 1,12-1,101 аллель риска С П1333049

1,44 №%ДИ; 1,24-1,701

1,1

1,3

1,7

1,9

Рис.6. Риск развития ОКС и ИМ у носителей аллеля риска С rsl333049 в

отдаленном периоде

Таким образом, нами выявлена несомненная ассоциация аллеля риска С rsl333049 с развитием повторного ИМ и повторного ОКС у мужчин молодого возраста в отдаленном периоде заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Аллель риска С rsl333049 и аллель риска G rsl0757278 локуса 9р21.3, являются маркерами риска развития ИМ у мужчин молодого возраста: ОШ у носителей аллеля риска С rsl333049 составляет 2,62 [95% ДИ: 1,33-5,18], а у носителей аллеля риска G rsl0757278 2,27 [95% ДИ: 1,16— 4,44].

2. Для практического использования у больных ИМ молодого возраста достаточно использовать полиморфные варианты rsl333049, так как имеется высокая степень сцепления между полиморфными вариантами rsl333049 и rsl0757278, составляющая между носителями гомозиготных генотипов СС rsl333049 и GG rsl0757278 - 0,891; между носителями гетерозиготных генотипов CG rs1333049 и AG rs 10757278 - 0,887.

3. В регрессионной модели продемонстрировано самостоятельное предикторное значение носительства аллеля риска С rsl333049 и отягощенной наследственности у больных ИМ молодого возраста (суммарный коэффициент Нейджелкера составляет 0,137).

4. Клинико-инструментальная характеристика больных ИМ молодого возраста, течение и исходы заболевания в госпитальный период не различались у носителей различных генотипов rsl333049.

5. Гомозиготный генотип СС rs1333049 локуса 9р21.3 является маркером тяжести атеросклероза коронарных артерий у мужчин молодого возраста: при наличии гомозиготного генотипа СС rsl333049 увеличивается степень тяжести коронарного атеросклероза - вероятность индекса Gensini > 70 баллов выше в 3,5 раза, 0111=3,5 [95% ДИ: 1,2-10,0]; риск стеноза ствола ЖА, ОШ= 1,15 [95% ДИ: 1,0-1,35].

6. В отдаленном периоде инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста аллель риска С rs1333049 локуса 9р21.3 увеличивает риск развития повторного ОКС, 0111=1,44 [95% ДИ=1,24-1,7], и повторного ИМ, 0111=1,25 [95% ДИ=1,12-1,40].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На сегодняшний день в основу комплекса мероприятий по первичной профилактике ИБС и ИМ в Российской Федерации входит определении риска развития заболевания на основании расчета шкалы SCORE, в котором используются только традиционные факторы риска, но не учитываются генетические предикторы. Оценка степени риска развития ИБС и ИМ в молодом возрасте весьма затруднительна. Для выделения группы высокого риска развития ИМ у лиц молодого возраста, при наличии возможности, необходимо проводить генотипирование ОНП rsl333049. Выявление в генотипе аллеля С rsl333049, являющегося предиктором развития ИМ в

молодом возрасте, позволяет выделить группу лиц, нуждающихся в более активных мероприятиях по первичной профилактике и диспансерном наблюдении.

В России для прогнозирования госпитальных исходов применяется индекс TIMI, после выписки из стационара для оценки риска повторного ИМ и смерти в течение 6-12 месяцев - индекс GRACE. Ни один из существующих инструментов прогнозирования не решает задачу оценки риска в более продолжительный период заболевания. Более того, хорошо известна сложность оценки риска у больных молодого возраста. Носительство аллеля С rsl333049, являющегося самостоятельным маркером высокого риска повторного ИМ и ОКС в течение 4,5 лет после перенесенного ИМ, может быть использовано для определения комплекса мер вторичной профилактики у мужчин перенесших ИМ в молодом возрасте.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ассоциация полиморфизмов хромосомы 9р21.3 с развитием инфаркта миокарда в Сибирской популяции / Мартынова Е.А., Демкина А.И., Шестерня П.А., Никулина С.Ю., Максимов В.Н., Воевода М.И. // Сборник тезисов I Международного научно-образовательного форума молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего». - Самара, 2012.- С.368 - 369.

2. Демкина, А.И. Генетические предикторы инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / Демкина А.И., Мартынова Е.А., Шестерня П.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11. - Спец. вып. - С. 8.

3. Мартынова, Е.А. Ассоциация полиморфизмов хромосомы 9р21.3 с развитием инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / Мартынова Е.А., Демкина А.И., Шестерня П.А. // Медицинский академический журнал. - 2012. -Т. 12 (4). - С.77 - 79.

4. Генетические предикторы неблагоприятного течения и исходов инфаркта миокарда в госпитальном периоде / Мартынова Е.А., Демкина А.И., Шестерня П.А., Никулина С.Ю., Максимов В.Н., Воевода М.И. // Сборник тезисов I Международного научно-образовательного форума молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего». - Самара, 2012. - С.370 - 371.

5. Мартынова, Е.А. Генетические предикторы развития инфаркта миокарда / Мартынова Е.А., Демкина А.И., Шестерня П.А. // Сборник тезисов I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2012. -С. 42 - 43.

6. Мартынова, Е.А. Молекулярно-генетические предикторы развития инфаркта миокарда / Мартынова Е.А., Демкина А.И., Шестерня П.А. // Сборник тезисов IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.-Санкт-Петербург, 2012. - С. 59 - 60.

7. " Предикторная роль полиморфизмов хромосомы 9р21.3 и их взаимосвязь с отягощенной наследственностью в развитии инфаркта / Шестерня П.А.,

Шульман В.А., Никулина С.Ю., Мартынова Е.А., Демкина А.И., Орлов П.С, Максимов В.Н., Воевода М.И. // Российский кардиологический журнал -2012.-№6.-С. 14-18.

8. Impact of 9р21 locus polymorphisms for risk stratification of early-onset myocardial infarction / Shesternya P.A., Nikulina S.Yu., Shulman V.A., Demkina A.I., Martynova E.A. // European Journal of Preventive Cardiology. - 2013 - Vol 20 - Suppl. 1 - P. 49.

9. Перспективы использования генотипирования полиморфизмов хромосомы 9р21.3 с целью стратификации риска инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / П.А. Шестерня, С.Ю. Никулина, В.А. Шульман, Е.А. Мартынова,

A.И. Демкина, В.В. Козлов // Клиницист. - 2013. - № 2. - С.16 - 20.

10. Assessment of myocardial infarction risk by SCORE calculator enriched risk genotypes / Shesternya, P. A., Martynova E.A., Demkina A.I., Nikulina S.Yu., Kozlov V.V., Maximov V.N., Voevoda M.I. // сборник тезисов докладов IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2013. - С. 12 -13.

11. Генетические предикторы инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / П.А. Шестерня, С.Ю. Никулина, В.А. Шульман, Е.А. Мартынова, А.И. Демкина, П.С. Орлов, В.Н. Максимов, М.И. Воевода // Кардиология. - 2013 -№7. - С.4 - 8.

12. Демкина, А.И. Локус 9р21.3 - генетический маркер инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / Демкина А.И., Мартынова Е.А. // Материалы всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск, 2013. - С.49.

13. Ассоциация локуса 9р21.3 с исходами инфаркта миокарда в отдаленном периоде / Шестерня П.А., Мартынова Е.А., Демкина А.И., Сергеева А.С., Шульман В.А., Никулина С.Ю. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки - к практике». - Санкт-Петербург, 2013. - С.593.

14. Шестерня, П.А. Генетические предикторы развития и отдаленных исходов инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста / Шестерня П.А., Никулина С.Ю., Демкина А.И. // Сибирское медицинское обозрение. - 2014. -4(88). - С.28 -33.

15. Использование генетических маркеров ишемической болезни сердца в клинической практике: реальность или отдаленная перспектива? / Шестерня П.А., Шульман В.А., Никулина С.Ю., Сергеева А.С., Демкина А.И., Максимов

B.Н., Воевода М.И. // Российский кардиологический журнал. - 2014. - 10 (114). - С.7 - 12.

16. Predictor of long-term outcomes in patients with myocardial infarction using locus 9p21.3 risk genotypes / Demkina A.I., Shesternya P.A., Nikulina S.Yu., Shulman V.A. // European Heart Journal. - 2014. - Vol. 35 - Suppl. 1 - P. 566.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление,

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов,

ДИ - доверительный интервал,

Д НК - дезоксирибонуклеиновая кислота,

ЕОК - Европейское общество кардиологов,

ИБС - ишемическая болезнь сердца,

ИМ - инфаркт миокарда,

ИМТ - индекс массы тела,

ИМШТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,

ИМбПБТ - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST,

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография,

КФК - креатинфосфокиназа,

МВ-КФК - MB-фракция креатинфосфокиназы,

НБПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса,

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса,

НС - нестабильная стенокардия,

OKCönST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST,

OKCnST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST,

ОНП - однонуклеотидный полиморфизм,

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения,

ОШ—отношение шансов,

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса,

ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса,

ПНР - полимеразная цепная реакция,

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания,

ФЖ - фибрилляция желудочков,

ХСН - хроническая сердечная недостаточность,

4KB - чрескожное коронарное вмешательство,

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика,

ЭДТА - этилендиаминтетраацетат,

ЭКГ - электрокардиограмма,

ЭхоКГ - эхокардиография,

HAPIEE - Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe, GWAS - Genome-Wide Association Study (полногеномное ассоциативное исследование),

GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events, TIMI - Thrombolysis In Myocardial Infarction