Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязь показателей ремоделирования сердца и стресс-зависимых изменений гемодинамики с психосоматическим статусом больных артериальной гипертензией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО

Оксана Васильевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И СТРЕСС-ЗАВИСИМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ СТАТУСОМ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06—кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО

Оксана Васильевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И СТРЕСС-ЗАВИСИМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ СТАТУСОМ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06—кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Шабалин Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Верещагина Галина Николаевна доктор медицинских наук Мироненко Светлана Павловна

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится « 4 » марта 2005 г. в диссертационного совета Д 208.062.02 государственной медицинской академии Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «31» января-2005г.

10 часов на заседании при Новосибирской МЗ РФ (630091, г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук

Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования обусловлена широкой

распространенностью в Российской Федерации артериальной гипертензии, которая достигает частоты - 40% среди женщин и 39% - у мужчин [Оганов Р.Г., 2002]. В рекомендациях экспертов ВОЗ/МОАГ (1999) обозначен ряд основных и дополнительных факторов риска, влияющих на прогноз больных артериальной гипертензией. При этом, до настоящего времени чётко не определён вклад психосоматических особенностей личности, как в становлении заболевания, так и в его прогрессировании. Так, роль стресса в повышении артериального давления, которая была установлена и изучена ещё в начале прошлого века благодаря работам российских учёных, не полно оценивается при стратификации степени риска больных эссенциальной артериальной гипертензией. Выполненные к настоящему времени исследования по значимости стрессреактивности при артериальной гипертензии касаются, в основном, различий среди больных этим заболеванием и здоровыми людьми [Berger R., 2002]. В ряде работ отмечено повышение стрессреактивности, связанное с прогрессированием артериальной гипертензии, выявлены развивающиеся при стрессе нарушения гемодинамики и дисфункция регуляции АД на различных уровнях гормональной и медиаторной систем [Kinugawa, Т., 1999]. При этом имеются единичные исследования, в которых проведена оценка связи психосоматического статуса людей, имеющих повышенное артериальное давление со степенью поражения органов-мишеней и ремоделированием сердечно-сосудистой системы [Armario P. et al., 1999]. В связи с этим, актуальной задачей является изучение связей морфо-функциональных особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы и стресс -зависимых изменений гемодинамики с психосоматическим статусом больных артериальной гипертензией.

Цель работы: оценить характер связи процесса ремоделирования сердца с параметрами психосоматического статуса личности при артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Исследовать основные морфо-функциональные особенности архитектоники сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией с различными вариантами эхокардиографического типа геометрии, типами центральной гемодинамики и релаксационными свойствами левого желудочка в сопоставлении с аналогичными данными здоровых людей.

2. Оценить связь индексов ремоделирования сердца, показателей центральной гемодинамики с психосоматическим статусом здоровых лиц и больных артериальной гипертензией.

3. Исследовать состояние стрессорной гемодинамики у здоровых людей, лиц с артериальной гилертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией. Выявить различия в характере изменений показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики при проведении пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой и психоэмоциональной пробы «математический счёт» у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией.

4. Определить наиболее информативные показатели психосоматического статуса и стресс-индуцированных изменений гемодинамики в оценке риска развития ремоделирования сердца у изучаемых групп больных.

Научная новизна.

В исследовании осуществлена комплексная оценка морфо-функциональных особенностей ремоделирования сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией различного психосоматического статуса. Получены новые сведения, согласно которым, развитие процесса ремоделирования левого желудочка происходит уже при артериальной гипертензии «белого халата», документируемое увеличением массы миокарда и появлением диастолической дисфункции левого желудочка, выявляемое на высоте моделированных стресс-тестов.

В работе констатированы новые данные по структуре различных типов центральной гемодинамики и вкладе ряда показателей, изменяющих величину сердечного выброса у здоровых людей и при артериальной гипертензии, диагностируемые в процессе ультразвукового исследовании сердца.

В результате выполненного исследования автором доказано наличие ассоциативных связей показателей, отражающих психосоматический статус с особенностями геометрии сердца, релаксационными свойствами левого желудочка и типом центральной гемодинамики. Отмечено наличие статистически достоверной отрицательной связи между стрессреактивностью и морфо-функциональными параметрами сердца у больных артериальной гипертензией.

Впервые получены новые данные по сравнительной диагностической информативности стресс-индуцируемых проб: ручной изометрической нагрузки и «математического счёта», доказана их клиническая ценность и равнозначность относительно здоровых людей и больных эссенциальной артериальной гипертензией и большая информативность устного арифметического счета при артериальной гипертензии «белого халата».

Практическая значимость результатов исследования.

Данные настоящего исследования позволяют научно обосновать использование применённых методов исследования как одного из дополнительных рекомендуемых комплексов с целью объективной оценки состояния больных с различной степенью артериальной гипертензии. Доказана целесообразность определения у больных артериальной

гипертензией как индекса массы миокарда, так и абсолютного значения массы миокарда левого желудочка; важность оценки типа геометрии левого желудочка как при наличии его гипертрофии, так и без неё - в процессе стратификации риска; необходимость дифференциации типа центральной гемодинамики - для выбора рациональной антигипертензивной медикаментозной коррекции. Высокая информативность и неинвазивность комплекса применённых методов исследования позволяет рекомендовать их к использованию в практике врачей кабинетов и отделений функциональной диагностики и кардиологии с целью оценки изменений адаптивного или дезадаптивного состояния гемодинамики, возникающего в ответ на стресс-индуцируемые нагрузки, дающих дополнительную информацию о прогнозе течения артериальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Процесс ремоделирования сердца наблюдается уже при артериальной гипертензии «белого халата». Проявляется он увеличением массы миокарда левого желудочка при неизменённом ее индексе, перестройкой центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, нарушением процесса активного диастолического расслабления левого желудочка на высоте выполняемого стресс-теста.

2. У больных эссенциальной артериальной гипертензией гиперкинетический тип центральной гемодинамики, изменение геометрии миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция ассоциирует с наиболее неблагоприятными показателями клинико-функционального статуса.

3. Психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счёт» и проба с ручной дозированной изометрической нагрузкой у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией позволяют оценивать характер и направленность стрессиндуцированных гемодинамических сдвигов и прогнозировать тяжесть состояния при артериальной гипертензии.

4. Прогрессирование артериальной гипертензии ассоциирует с феноменом ограничения кардиоваскулярной стрессреактивности, выявляемой при моделированных стресс-тестах.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на: Ш научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2002); ]У Региональной научной конференции по лучевой и функциональной диагностике (Барнаул, 2003); международной конференции по проблемам «Внезапной смерти» (С.-Петербург, 2003); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2003; Томск, 2004), XIV Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Париж, 2004); региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004).

Внедрение.

Материалы диссертации, её выводы и рекомендации используются в учебном процессе кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирской государственной медицинской академии, на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии Кемеровской государственной медицинской академии. Сведения, полученные в исследовании, применяются в практической работе отделения функциональной диагностики Областной клинической больницы №1 - для оценки ранних дезадаптивных гемодинамических сдвигов при артериальной гипертензии; в практике клинической больницы №1 ГУИН г. Кемерово - при проведении занятий в «школе больного артериальной гипертензией», а также для улучшения качества отбора на 1-2 группы предназначения в уголовно-исполнительной системе и для работ, связанных со значительными психоэмоциональными нагрузками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ в центральной и местной печати.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 154 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 238 источников, в том числе 63 отечественных и 165 иностранных авторов. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных лиц

В исследование включены 143 человека, из которых 101 были мужчинами и 42 - женщинами в возрасте 21-59 лет, не получавшие на момент исследования регулярной антигипертензивной терапии. Степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) оценивали в соответствие с рекомендациями экспертов ВОЗ/МОАГ (1999). В группу лиц с АГ «белого халата» были включены пациенты с офисным артериальным давлением (АД), составившим более 140/90 мм.рт.ст., зарегистрированным во время трех визитов и нормальным уровнем среднесуточного АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД). В исследование не включали больных с сопутствующими заболеваниями и ассоциированными состояниями, способными изменить вегетативный и гуморальный гомеостаз: с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом,

глобальными и сегментарными нарушениями сократительной способности миокарда и клапанной регургитацией выше I степени, ритмом сердца несинусового происхождения, тахикардией с частотой сердечных сокращений (ЧСС) выше 100 ударов в минуту (уд/мин.).

Группу АГ «белого халата» составили 19 человек, АГ 1 степени (АГ 1 ст.) - 53 больных, II степени (АГ 2 ст.) - 31, III степени (АГ 3 ст.) - 15 человек. Группу сравнения составили 25 здоровых человека. Средний возраст лиц группы сравнения, АГ «белого халата», АГ 1 ст. достоверно не различался, составив 32,81± 1,21; 35,23± 1,71 и 36,1±1,91 лет. Больные АГ 2 ст.-З ст. относились к более старшей возрастной группе: 50,12±1,54 лет и 52,82±1,69 лет, соответственно. Лиц, относящихся по возрастному цензу к «основным» факторам риска, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ/МО АГ (1999), ни в одной из обследованных групп не было. Офисное АД при всех степенях АГ, а также в группе АГ «белого халата», было достоверно выше в сопоставлении с группой сравнения. Средняя длительность АГ в группах АГ 2-3 ст. достоверно превышала таковую у больных с АГ 1 ст., составив 7,22+0,90 лет при АГ 1 ст., 13,81±1,58 лет при АГ 2 ст. и 12,44±2,16 лет при АГ 3 ст. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых осложнений в группе сравнения имела 1/3 часть лиц и более половины (от 60% до 73%) пациентов эссенциальной АГ и АГ «белого халата». Частота курения составила: у здоровых лиц - 56%; в группе АГ «белого халата» - 73,6%; АГ 1 ст. - 43,3%; АГ 2 ст. - 19,3%; АГ 3 ст. - 26,6%. Более половины лиц АГ «белого халата» - 11 человек (57,9%) имели избыточную массу тела; 4 пациента (21%) страдали ожирением, при этом 3 (15,8%) характеризовались абдоминальным типом распределения жира. У 16 пациентов АГ 1 ст. (30,2%) индекс массы тела (ИМТ) превышал 25 кг/м2, у троих - 30 кг/м2, у одного больного - 40 кг/м2. Абдоминальный тип жироотложения отмечен у четверых (7,7%) больных. В группе АГ 2 ст. у восьмерых лиц (25,8%) ИМТ соответствовал избыточной массе тела, 15 человек (48,3%) имели ожирение и двое (6,4%) — выраженное ожирение. 12 пациентов (38,7%) характеризовались абдоминальным типом распределения жира. В группе АГ 3 ст. четверо больных (26,6%) имели избыточную массу тела, шестеро (40%) - ожирение. У четверых (26,6%) лиц индекс талия/бедро (ИТБ) превышал величину 0,9.

Содержание общего холестерина (ОХС) крови у всех лиц группы сравнения, АГ «белого халата» не превышал границ нормативных значений. При АГ 1 ст. - 1,8% (один человек), АГ 2 ст.- 9,6% (трое из 31) и 20% (трое из 15) больных АГ 3 ст. имели уровень ОХС, превышающий 6,5 ммоль/л. Уровень фибриногена, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли при АГ, а также в группе АГ «белого халата» превышали (р<0,001) аналогичные показатели у здоровых людей.

Показатели, характеризующие психосоматический статус обследованных лиц, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Уровень личностной, реактивной тревожности у здоровых лиц, при артериальной гипертензии «белого халата», больных эссенциальной артериальной гипертензией

Группа обследованных Личностная тревожность, балы Реактивная тревожность, балы «Индивидуальная минута», секунды

Группа сравнения (п=25) 34,3б±0,98 18,92±1,61 55,б8±1,80

АГ «белого халата» (п=19) 38,46±1,98 22,4712,43 62,57±1,08*

АГ 1 ст. (п=53) 41,89+1,32*** 26,20±1,11** 52,56+2,49

АГ 2 ст. (п=31) 45,8311,84*** 26,21+1,11** 51,06+1,79

АГ 3 ст. (п=15) 43,54±1,77*** 24,01+1,38* 41,7112,38***

Примечание: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 -достоверность различий по отношению к группе сравнения; АГ «б.х.» - АГ «белого халата»

По мере нарастания степени тяжести АГ, снижался удельный вес больных, имеющих низкий уровень личностной тревожности с параллельным увеличением доли лиц, характеризующихся высоким уровнем тревожности. Продолжительность теста «индивидуальная минута» по сравнению со здоровыми людьми была достоверно выше у пациентов с АГ «белого халата» (р<0,05), и достоверно ниже (р<0,001) в группе АГ 3 ст.

Данные суточного мониторирования АД показали, что пациенты с АГ «белого халата», согласно результатам СМАД, не отличались от здоровых лиц ни по средним значениям, ни по времени гипертензии для систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), оцененногб на протяжении всех суток. У больных АГ как средние значения АД для дневного и ночного времени (ср.САД, ср.ДАД), так и уровень «нагрузки давлением», были достоверно выше, чем у лиц группы сравнения, нарастая с увеличением степени тяжести заболевания. Циркадный индекс АД «dipper» имели все здоровые лица, 52,6% обследованных группы АГ «белого халата», 56,6% АГ 1 ст., 12,9% - АГ 2 ст., 26,6% -среди больных АГ 3 ст. Одновременно отмечался рост удельного веса «night-peakers»: в группе АГ «белого халата» и АГ 1 ст. таких пациентов не было, при АГ 2 и 3 ст. «ночные гипертоники» составили 14,2% и 33,3%, соответственно.

Методы исследования

Измерение офисного АД выполняли в утренние часы, в соответствие с рекомендациями экспертов ВОЗ/МО АГ (1999).

Антропометрические показатели ИМТ, ИТБ рассчитывали и оценивали согласно рекомендациям экспертов ДАТ I (2000).

Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли определяли, используя набор из 12 разведений натрия хлорида в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025 до 5,12 %. [Henkin R.I., et al., 1963, Константинов Е.Н. исоавт.,1983].

Электрокардиографию проводили однократно в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Аксион - 04» (Россия).

Состояние личностной и реактивной тревожности (ЛТ и РТ) оценивали с помощью теста Спилбергера-Ханина количественно, по балльной шкале. При величинах до 31 балла - считали наличие низкой тревожности; 31-45 -умеренно повышенной; более 45 баллов - высокой.

Использовали тест «индивидуальная минута», оценивали соответствие отсчёта времени испытуемым физическому времени [Моисеева Н.И. ,1989].

Суточное мониторирование АД проводили с использованием системы АВРМ-04 (Венгрия) в амбулаторных условиях с учётом общих рекомендаций по проведению СМАД, в соответствие с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003). Регистрацию АД проводили в дневные часы с интервалом в 15 мин., ночные — в 30 мин. и расчётом средних значений для САД и ДАД,а также индексов времени гипертензии. По степени ночного снижения АД выделяли следующие типы суточных кривых: «dipper», «over-dipper», «non-dipper», «night-peaker».

Эхокардиографию (ЭхоКГ) с цветным дуплексным сканированием проводили на ультразвуковом сканере «Acuson»-128XP/10c (Acuson Corp., USA) в одномерном, двухмерном, импульсно-волновом доплеровском режимах, из апикальной, четырехкамерной, парастернальной по длинной оси позиций, при частоте сканирования 3,5 МГц. Оценивали 24 параметра, характеризующие размеры сердца, диастолическую и систолическую функцию левого желудочка. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по методике Penn convention method [Devereux, R. В. et aL, 1977], индексировали её к площади поверхности тела (иММЛЖ). В соответствие с международными рекомендациями [Canau A. et al., 1992; Savage D. et al., 1987] выделяли VII типов геометрии левого желудочка (ЛЖ).

С целью изучения влияния постнагрузки на характер формирования внутрисердечной гемодинамики и показатели ремоделирования ЛЖ выполняли пробу с ручной дозированной изометрической нагрузкой (И.Н.) по методике, описанной Е.И. Чазовым [Чазов Е. И., 1992] и психоэмоциональную нагрузочную пробу «математический счёт» [Steptol A. et al., 1989]. Комплексную оценку показателей гемодинамики производили исходно, на высоте стресс-тестов и на 5 минуте восстановительного периода.

Статистическую обработка материалов исследования проводили стандартными методами с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA», MS «Excel». Результаты в тексте и таблицах представлены в виде относительных величин (%), среднего значения и его среднеквадратической ошибки (М+m). При интерпретации статистических тестов максимальной вероятностью ошибки (минимальный уровень значимости) считали значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ремоделирование левых отделов сердца Гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ у представителей группы сравнения и АГ «белого халата», как видно из таблицы 2, не превышал границы нормативных значений и достоверно повышался с увеличением степени тяжести АГ.

Таблица 2.

Показатели структуры левого желудочка в норме и при артериальной гипертензии

Группа Левое предсердие, см ММЛЖ, г иММЛЖ, г/м2 Относительная толщина стенок, %

Группа сравнения 3,21+0,06 176,01±6,71 96,38+3,11 0,34+0,01

АГ «белого халата» 3,39±0,07* 199,46+7,92* 95,61±3,61 0,33±0,01

АГ 1 ст. 3,64+0,04** 223,59±7,91*** 111,72±3,59*** 0,4110,01***

АГ2ст. 3,85+0,05*** 297,41+12,01*** 151,43+4,71*** 0,44+0,01***

АГ 3 ст. 4,39+0,12*** 392,86±29,38*** 213,62115,07*** 0,4910,02***

Примечание: * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 -достоверность различий с группой сравнения.

Примечательно увеличение'абсолютного показателя *- ММЛЖ у лиц с АГ «белого халата» по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05), что может предполагать более высокую степень сердечно-сосудистого риска [Sega R., 2001]. При этом, относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ у представителей этой группы оставалась нормальной, свидетельствуя о преобладании процессов дилатации полости левого желудочка над его гипертрофией.

В группе АГ 1 ст. 22,6% пациентов имели ГЛЖ, при АГ 2 ст. - 70,9% и 86,6% при АГ 3 ст. ОТС у лиц с АГ достоверно превышала таковую у лиц группы сравнения, что, по мнению отечественных авторов [Юренев А.П. и соавт.,1978], выполняет компенсаторную функцию, позволяющую каждому грамму гипертрофированного миокарда производить большую работу с относительно меньшей затратой энергии в состоянии покоя.

«Частота встречаемости» гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) среди женщин при всех степенях АГ оказалась выше, чем у мужчин: её имели половина женщин при АГ 1 ст. и все при АГ 2-3 ст. При линейном корреляционном анализе величина ММЛЖ оказалась тесно связана с давностью заболевания (г=0,29; р<0,001), возрастом обследованных лиц (г=0,53; р<0,001).

«Встречаемость» ГЛЖ нарастала по мере увеличения массы тела при любой степени тяжести АГ (рисунок 1).

■ АГЗст.

БАГ 2 ст.

ВАГ 1 ст.

нормальная масса

избыточная

ожирение

Рис. 1. «Частота встречаемости» гипертрофии ЛЖ у больных АГ с различным индексом массы тела

Корреляционный анализ показал наличие прямой положительной связи ММЛЖ с ИТБ (г=0,39; р<0,001), уровнем ОХС (г=О,31; р<0,001), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) (г=0,34; р<0,001), тритлицеридов (г=0,34; р<0,001), индексом атерогенности (г=0,36; р<0,001) у всех вошедших в настоящее исследование лиц. Это может быть обусловлено наличием общих гормональных и метаболических механизмов [8сШас1 в. е! а1., 2001], в частности, инсулинорезистентностью, причастных к ассоциации ГЛЖ и дислипидемии.

Лица с ГЛЖ характеризовались наименьшей стрессоустойчивостью, что выражалось в большей «частоте встречаемости» умеренной и высокой ЛТ среди представителей этой группы по сравнению с группой нормальной массы миокарда. Так, умеренная ЛТ была выявлена у 15 (18,6%) пациентов с АГ 1-2 ст. без ГЛЖ и у 22 (25,9%) с признаками ГЛЖ; высокая - у 14 (17,5%) обследованных, имеющих ГЛЖ по данным ЭхоКГ и у 19 (22,5%) без неё. Линейный корреляционный анализ продемонстрировал наличие существенной обратной связи (г=-0,18; р<0,05) между ММЛЖ и продолжительностью теста «индивидуальная минута».

Достоверных различий между пациентами с ГЛЖ и без неё по таким показателям, как «частота встречаемости» курящих лиц и лиц, имеющих отягощенный семейный анамнез, а также высокий порог солевой чувствительности, выявлено не было.

Данные проведенного исследования свидетельствовали о большей значимости индексов СМАД в сравнении с цифрами АД, измеренными во время визита к врачу в плане наличия поражения органов-мишеней. При отсутствии достоверных различий по офисному АД между обследованными лицами с ГЛЖ и без неё, такие показатели как средние значения ночного САД (р<0,05), индексы времени САД и ДАД (р<0,05), средние значения ночного САД при АГ 1-2 ст. (р<0,05), средние значения ДАД в ночное время при АГ 1 ст. у лиц (р<0,05), имеющих ГЛЖ, оказались достоверно выше по сравнению с представителями той же группы по степени тяжести АГ, но с нормальным иММЛЖ. Параметры суточного мониторирования АД не только подтвердили наличие связи между ММЛЖ и уровнем АД, но и позволили выявить прогностически более неблагоприятные индексы СМАД.

Наибольшей предсказующей ценностью, в плане наличия ГЛЖ, имели индексы времени гипертензии, по сравнению со средними значениями для САД и для ДАД; средние значения и уровень «нагрузки давлением» для САД, по сравнению с этими же показателями для ДАД; ночные показатели среднего АД и индексов времени гипертензии, как для САД, так и для ДАД, в сравнении с дневными.

"dipper" "поп- "over- "night-dipper" dipper" peaker"

350 -r 300250 - ■ 200 ■-150-100-50--

0-L

Рис.2. Циркадный ритм артериального давления и масса миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии Примечание: * - достоверность различий по сравнению с группой dipper (p<0,05)

Отсутствие ночного снижения АД - циркадный профиль «non-dipper», и, особенно «night-peaker», как видно из рисунка, ассоциировали с более высокими значениями ММЛЖ по сравнению с циркадным индексом АД «dipper» и «over-dipper». Итоговое уравнение регрессии для ММЛЖ, включившее в качестве независимых переменных все рассмотренные выше параметры клинико-функционального статуса всех вошедших в исследование лиц, имело следующий вид:

ММЛЖ = 35,5 (ИТБ) + 3,66 (ЛТ) + 33,8 (ХС ЛПНП) + 3,66 (офисное САД).

Показатели давности АГ, возраста обследованных, курения, значения ИМТ, РТ, продолжительность теста «индивидуальная минута», уровень ОХС, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, индекс атерогенности, ЧСС в состоянии покоя, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, а также офисное ДАД и все изученные параметры СМАД не вошли в модель.

Дилатация левого предсердия (ЛТП

Процесс ремоделирования сердца затронул и камеру ЛП, полость которой, в связи с перегрузкой объемом, претерпевает процесс дилатации (таблица 2). При проведении линейного корреляционного анализа, выявлена существенная прямая связь между размером ЛП и возрастом обследованных лиц (r=0,65; р<0,001), давностью АГ (r=0,25; р<0,001), ИМТ (r=0,20; р<0,05), ИТБ (r=0,42; р<0,001), уровнем ЛТ (r=0,32; р<0,001), РТ (r=0,18; р<0,05), триглицеридов (r=0,33, р<0,001), ХС ЛПНП (r=0,29, р<0,001), индексом

атерогенности (г=0,28; р<0,001). Отрицательная - между ЛП и продолжительностью теста «индивидуальная минута» (г=-0,22; р<0,01), уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (г=-0,18; р<0,05). Линейный корреляционный анализ продемонстрировал также наличие значимой положительной связи размера ЛП как с уровнем офисного АД, так и со всеми индексами СМАД. При этом более тесная ассоциация наблюдалась с офисным САД (г=0,60; р<0,001), ДАД (г=0,56; р<0,001) и средним значением и уровнем «нагрузки давлением» для ночного САД (г=0,38; р<0,001). Уравнение линейной регрессии для ЛП, включившее в качестве независимых переменных все изученные параметры психосоматического статуса, клинического АД и СМАД имело следующий вид:

ЛП = 0,0003 (ИМТ) + 0,02 (Ср. САД ночь)+0,001(ЛТ).

Возраст, давность АГ, курение, ЧСС, ИТБ, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, уровень РТ, продолжительность теста «индивидуальная минута», показатели липидограммы, офисного АД, индексы времени гипертензии, средние значения для ДАД и САД в дневное время, не оказали существенного влияния на процесс ремоделирования камеры левого предсердия у обследованных лиц.

Состояние центральной гемодинамики у здоровых людей и при артериальной гипертензии

Величины сердечного индекса, как показал анализ типов кровообращения обследованных лиц, были неоднородными (рисунок 3).

■ гмперкинетический В эукикетмчесгай

О гипокинетический

Рис. 3. Структура типов центральной гемодинамики у здоровых людей, у лиц АГ «белого халата.» и при АГ 1-3 ст. (в %)

Все три типа гемодинамики встречались у представителей группы сравнения, подтверждая мнение отечественных исследователей о гемодинамической разнородности здоровой популяции [Шхвацабая И. К. и соавт., 1981]. При АГ, с увеличением степени тяжести заболевания, отмечено

возрастание удельного веса гиперкинетического типа гемодинамики. При этом вклад показателей, определяющих, в конечном итоге, величину сердечного выброса при разных степенях АГ, был неравнозначным. У лиц с АГ «белого халата» рост минутного объема сердца (МОК) был обусловлен как достоверным увеличением сердечного выброса при каждом сокращении (УО), так и более высокой ЧСС, по сравнению со здоровыми людьми, то есть за счёт механизмов, которые непосредственно связаны с гиперактивностью симпатической нервной систем. В развёрнутых стадиях заболевания, величина сердечного выброса, превышая таковую здоровых людей, обеспечивалась не увеличением контрактильности левого желудочка, что проявилось в тенденции к увеличению конечного систолического объема (КСО), а, вероятнее всего, внеклеточной гипергидратацией и гиперволемией, что приводило к повышению притока крови к сердцу и, соответственно, пассивному росту конечного диастолического объема (КДО), вовлечении механизма Франка-Старлинга в процесс «обеспечения» адекватного объёма сердечного выброса в покое.

Гиперкинетический тип гемодинамики ассоциировал с наиболее неблагоприятными показателями психосоматического статуса и ремоделирования сердца: увеличением ИТБ (r=0,19; р<0,05), уровня ОХС (г=0,28; р<0,001) и триглицеридов плазмы крови (г=0Д7; р<0,05), суточными профилями АД «non-dipper» и «night-peaker», ММЛЖ (r=0,4; р<0,001), передне-задним размером ЛП (r=0,25; р<0,001), величиной конечного диастолического давления (КДД) в полости ЛЖ (r=0,32; р<0,001) у всех вошедших в исследование лиц. Возраст, стаж АГ и курения, отягощенный семейный анамнез, ИМТ, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, продолжительность теста «индивидуальная минута», уровень тревожности с величиной сердечного выброса не ассоциировали.

Диастолическая функция левого желудочка при артериальной гипертензии

Диастолическая дисфункция (ДДЛЖ) I типа регистрировалась в настоящем исследовании при АГ «белого халата» в 10,5% случаев. Удельный вес таких пациентов прогрессивно нарастал по мере увеличения степени тяжести АГ, составив 26,4% - при АГ 1 ст.; АГ 2 ст. - у 58,1%, и 86,6% - при АГ 3 ст. При одной и той же степени тяжести АГ лица, имеющие нарушение релаксации левого желудочка характеризовались более высокой ЧСС в состоянии покоя, ИМТ - с тенденцией, а в группе АГ 2 ст. - достоверным увеличением ИТБ, уровня ОХС, триглицеридов, индекса атерогенности, повышением уровня личностной тревожности и возраста.

Все включённые в анализ параметры СМАД, а также офисное САД и ДАД продемонстрировали тесную прямую корреляционную связь с КДД. Наибольшую прогностическую ценность имел уровень АД во время визита по сравнению с данными амбулаторного мониторирования АД, а также средние значения САД и ДАД по сравнению с индексами времени гипертензии. Среди лиц, имеющих ДЦЛЖ I типа, отмечен меньший

удельный вес суточного профиля «dipper» при одновременном росте профиля «non-dipper», и, особенно, «night-peaken>. Нарушение релаксационных свойств левого желудочка сочеталось с увеличением ММЛЖ (r=0,47; р<0,001), передне-заднего размера ЛП (r=0,50; р<0,001) у всех вошедших в исследование лиц. Вклад параметров клинико-функционального статуса в формирование уровня КДЦ в полости левого желудочка может быть описан уравнением линейной регрессии:

КДД= 0,10 (ЧСС) + 0,002 (ИМТ) + 15,7 (ИТБ) +1,96 (ТГ) +0,22 (САД ночь).

Возраст, давность АГ, стаж курения, отягощенная по сердечнососудистым заболеваниям наследственность, уровень тревожности, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, продолжительность теста «индивидуальная минута», порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, офисное АД, уровень «нагрузки давлением» и среднее САД по данным амбулаторного мониторирования АД, существенной связи с релаксационными свойствами левого желудочка не имели.

Эхокардиографические типы геометрии левого желудочка при артериальной гипертензии

Все представители группы сравнения и АГ «белого халата», как видно из таблицы 3, имели нормальную геометрию сердца.

Таблица 3.

Типы геометрии левого желудочка у здоровых и при АГ (%/число лиц)

Группа пациентов Тип геометрии

1 2 3 4 5 6 7

Группа сравнения: 100%/25 - - - - - -

АГ«белого халата» 100%/19 - - - - - -

АГ 1 ст. 68,1%/36 7,4%/4 3,8%/2 - 9,4%/5 - 11,3%/6

АГ 2 ст. 25,9%/8 - 6,4%/2 - 29,0%/9 12,9%/4 25,8%/8

АГ 3 ст. - - 6,7%/1 6,7%/1 59,9%9 26,6%/4 -

С увеличением степени тяжести АГ нарастал удельный вес лиц, имеющих концентрическую гипертрофию левого желудочка, подтверждая, тем самым, гипотезу о роли гемодинамического фактора в формировании V типа геометрии ЛЖ [Филатова Н.П. и соавт., 1993]. Что касается эксцентрической гипертрофии, то если при 1-2 ст. заболевания преобладал эксцентрический тип ГЛЖ без дилатации его полости, в то время как для АГ 3 ст. оказалось характерным сочетание утолщения стенок левого желудочка с дилатацией его полости.

Среди лиц без ГЛЖ наиболее благоприятные показатели клинического статуса имели лица с нормальной геометрий левого желудочка. Пациенты,

имевшие концентрическое ремоделирование ЛЖ, отличались более высокими значениями офисного САД, двукратным увеличением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, снижением уровня холестерина высокой плотности, увеличением ММЛЖ, ее индекса (в пределах условной нормы), центростремительной тенденцией с уменьшением объёмов полостей - КДО, КСО, снижением УО, МОК, более высокому, даже по сравнению с больными, имеющими ГЛЖ, общему периферическому сосудистому сопротивлению (ОПСС). Наиболее неблагоприятные показатели психосоматического статуса и ремоделирования сердца имели пациенты с Ш типом геометрии ЛЖ. Их отличали наиболее высокие показатели ЛТ, ИМТ с увеличением ИТБ, ОХС и «атерогенных» его фракций, наименьшую продолжительность теста «индивидуальная минута», максимальные значения ММЛЖ, КДЦ. Процесс ремоделирования у пациентов с нормальной массой миокарда левого желудочка в целом не затронул величину сердечного выброса, что отразилось в отсутствии достоверных различий по величине фракции выброса (ФВ) у пациентов с I, И, Ш типами геометрии.

В группах больных с концентрической гипертрофией левого желудочка регистрировался наибольший удельный вес лиц с отягощенным семейным анамнезом (72%) и наиболее высоким ИТБ. Больные с VI типом геометрии характеризовались увеличением ИТБ>0,9 с одновременным увеличения ИМТ до избыточного, наименьшей продолжительностью теста «индивидуальная минута». Представители VII типа геометрии имели наибольший порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, уровень личностной тревожности,.ИМТ, хотя ИТБ при этом сохранялся в условно нормальных пределах.

Масса миокарда левого желудочка у лиц, имеющих ГЛЖ, нарастала в направлении: "УП-УУ-УУТ тип геометрии. Максимальным значением ММЛЖ у представителей VI типа соответствовали наибольшие значения КДО, при этом рост КДО не сопровождался увеличением минутного объёма кровотока за счёт снижения контрактильных свойств левого желудочка, что проявилось в увеличении КСО и снижении ФВ. Нарушение релаксационных свойств левого желудочка сопутствовало всем трём типам ремоделирования с ГЛЖ, что нашло отражение в регистрации «гипертрофического» типа трансмитрального потока, при этом наиболее высокое КДЦ в полости левого желудочка регистрировалось у пациентов с концентрической ГЛЖ.

Сравнительная оценка проб с ручной дозированной изометрической нагрузкой и пробы «математический счет» в диагностике стресс-зависимых изменений у здоровых людей, при АГ «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией

В процессе выполнения ручной изометрической нагрузки и пробы «математический счёт» все обследованные группы продемонстрировали развитие умеренного функционального напряжения с достоверным увеличением ЧСС, АД.

Таблица 4.

Динамика ЧСС, АД, показателей центральной гемодинамики при выполнении стресс-тестов у здоровых людей и при артериальной гипертензии

Показа тель Группа сравнения АГ «белого халата» АГ 1 ст. АГ2 ст. АГЗ ст.

ЧСС 1, 65,75+1,14 74,11±2,04 69,67±1,12 71,55+2,99 68,62+3,15

уд\ 2. 81,75±1,71 89,11+2,30 85,85±1,47 84,72±3,52 81,83+3,69

мин 3. 86,75±2,44 96,76±3,77 85,93±1,89 83,67+3,12 81,80±3,38

Р1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01

Р1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01

сад 1. 110,09±1,92 128,61±2,56 138,38±1,81 151,91+3,34 183,11+5,39

мм. 2. 128,68+3,38 149,01±3,20 166,27±2,24 173,05±3,47 199,67*3,85

рт.ст 3. 124,47±2.60 146,67+246 151,24+1,92 159^8+1,98 194,44±3,85

р1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

р1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 >0,05

уо 1. 84,69±2,62 95,27±4,10 90,21±2,38 96,54±5,21 105,03±3,61

мл 2. 98,07±2,91 108,21±4,13 101,00±2,23 107,60±3,72 108,01±7,30

3. 102,09±3,10 112,88±4,31 103,35±2,33 108,42±2,78 107,11±3,40

р1-2 <0,001 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05

р1-3 <0,001 <0,01 <0,001 <0,05 >0,05

мок 1. 5,55±0,18 7,01±0,24' 6,28±0,18 6,93±0,41 7,13±0,25

л* 2. 8,02±0,31 9,62±0,50 8,71±0,26 9,13±0,47 8,65±0,41

мин. 3. 8,82±0,38 11,07+0,51 9,01±0,41 9,19±0,43 8,66±0,39

р1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

р1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

опсс 1. 1241+52 1142±52 1411+41 1462±111 1562+63

дин* 2. 991+41 943±33 1151+22 1243+52 1423±61

с"'см"53. 842±21 782±22 1042+31 1182+41 1372±61

р1-2 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05

р1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 >0,05

фв 1. 70,25+0.93 69,78±0,96 72,69±0,68 70,44±1,22 72,09±2,35

% 2. 75,74±0,73 73,70±1,50 72,92±0,87 66,71±1,94 66,34+2,47

3. 76,83±0,79 77,27±1,36 74,79±0,69 68,73+2,12 66,73±2,12

р1-2 <0,001 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р1-3 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05

е/а 1. 1,64±0,05 136±0,05 1,25±0,04 0,95±0,04 0,87±0,08

усл. 2. 1,35±0,05 1,04±0,07 0,97±0,03 0,75±0,06 0,79±0,11

ед. 3. 1,16±0,03 0,97±0,04 0,98+0,03 0,80±0,03 0,68±0,06

р1-2 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05

р1-3 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05

Примечание: 1- показатели в покое, 2- на высоте изометрической нагрузки, 3- на высоте пробы «математический счет», р - достоверность различий между группами.

Больные АГ на высоте проб отличались развитием гипертензивных реакций, более выраженных на фоне пробы ручной изометрической нагрузки по сравнению с тестом «математический счёт». При этом, степень прироста САД уменьшалась с увеличением степени тяжести заболевания. Обращает на себя внимание факт увеличения ЧСС в исходном состоянии у пациентов с АГ

«белого халата» по сравнению со здоровыми лицами, а также более значимое увеличение ЧСС и САД при проведении пробы «математический счет», что отражает, вероятно, уровень ситуационной стрессреактивности и свидетельствует о силе эмоционального возбуждения, обеспеченного активацией симпато-адреналовой системы.

Изменения УО на высоте ручной нагрузки характеризовались его приростом в группах сравнения, АГ «белого халата», АГ 1 ст., АГ 2 ст. и отсутствием достоверных изменений при АГ 3 ст.

Прирост сердечного выброса при каждом сокращении у здоровых людей и при АГ «белого халата», как видно из рисунка 4, обеспечивался повышением контрактильности левого желудочка, что выражалось в достоверном (р<0,05) уменьшении КСО.

группа АГ "белого А1сг. АГ2ст. АГЗсг.

сраамиия халап"

□ КСОмсх ЕКСОнагр ИКДОисх В КДО нагр

Рис.4. Динамика КСО, КДО на высоте изометрической нагрузки

При АГ, с увеличением степени тяжести заболевания, отмечалось ухудшение контрактильных свойств миокарда, что проявилось в отсутствии изменений КСО при выполнении стресс-тестов в группе АГ 1 ст. и увеличении этого показателя при АГ 3 ст. Сохраняющийся прирост УО у лиц с АГ 1-2 ст. на высоте ручной изометрической нагрузки обеспечивался уже не за счёт увеличения сократимости стенок левого желудочка, а вследствие прироста КДО. Группа АГ 3 ст. реагировала на нагрузку статистически недостоверным увеличением КСО и КДО, что, в конечном счете, привело к отсутствию изменений сердечного выброса при проведении теста.

ФВ, значения которой в покое достоверно не различалось, возрастала в группах сравнения, АГ «белого халата», АГ 1 ст. на 8,57%, 9,70% и 2,81%, соответственно. Систолическая функция ЛЖ при 2 ст. АГ достоверно не отличалась от исходного уровня, а у больных АГ 3 ст. при выполнении проб снижалась, оставаясь, при этом, в пределах нормативных значений. ОПСС на высоте ручного нагрузочного теста достоверно снижалось во всех группах, за исключением АГ 3 ст.

Диастолическая функция левого желудочка у здоровых людей характеризовалась уменьшением Е/А при проведении проб и ростом КДЦ в полости левого желудочка в пределах условно-нормативных значений. У лиц

с АГ «белого халата» и АГ 1 ст. отмечалась трансформация нормального спектра трансмитрального допплеровского потока в «гипертрофический». Больные АГ 2 и 3 ст., при исходно нарушенной диастолической функции ЛЖ, демонстрировали дальнейшее угнетение его релаксации. Степень увеличения КДЦ на пике проб уменьшалась с увеличением тяжести АГ и составила: 34,3% в группе АГ «белого халата»; 28,6% - АГ 1 ст.; 23,9% - АГ 2 ст.; 19,9% - АГ 3 ст. Статистически достоверных различий в изменении значений Е/А, КДЦ при сравнении проведенных проб не было ни в одной из исследуемых групп.

5-ая минута восстановительного периода, в целом, у здоровых лиц и пациентов АГ 1-2 ст. характеризовалась однотипными сдвигами гемодинамики, направленными на восстановление исходного динамического равновесия с постстрессовым снижением АД, возвращением УО, МОК, ФВ, улучшением релаксационых свойств ЛЖ, снижением ОПСС. Лица с АГ «белого халата» продемонстрировали сохраняющуюся гиперреактивность симпатической нервной системы к 5 минуте отдыха с отсутствием значимого снижения САД по сравнению с исходным, «рикошетным» ростом ОПСС, замедленным снижением КДЦ после прекращения воздействия стресс-агента. У больных АГ 3 ст. сохранялся сниженный сердечный выброс к концу восстановительного периода.

Наиболее неблагоприятный ответ на стресс-стимул у лиц с нормальным иММЛЖ, аналогично состоянию покоя, продемонстрировали пациенты с изолированной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Лица с Ш типом геометрии реагировали снижением КСО, отсутствием возрастанием МОК, ухудшением релаксационных свойств ЛЖ. Реакция на психоэмоциональный стресс у пациентов с признаками ГЛЖ в целом, в отличие от лиц, имеющих нормальную массу миокарда левого желудочка, характеризовалась ухудшением систоло-диастолической функции миокарда, независимо от типа геометрии ЛЖ.

Связь стрессреактивности обследованных лиц с основными

параметрами, отражающими процесс ремоделирования сердца

Величина ММЛЖ, как видно из рисунка 5, значимо обратно коррелировала со степенью прироста ЧСС на высоте пробы «математический счёт» (г=-0,17; р<0,05).

Взаимосвязи между ММЛЖ и изменениями САД и ДАД выявлено не было. Обнаружена слабая отрицательная связь между МОК и степенью прироста САД и ДАД (г=-0,18; р<0,05 и гМ),19; р<0,05), а также ОПСС и процентом прироста ДАД (г=-0,17; р<0,05). КДЦ в полости левого желудочка при отсутствии значимой корреляции с изменениями как САД (г=-0,01; р>0,05), так и ДАД (г=-0,12; р>0,05), оказалось существенно обратно связано с процентом прироста ЧСС на высоте психоэмоционального стресс-теста (г=-0,27;р<0,001).

0,05-f

-0,3

ммлж мок опсс кдд

Рис.5. Характер корреляционных взаимосвязей между индексами ремоделирования сердца и % прироста ЧСС, АД на высоте пробы «математический счёт»

Примечание: знаком * обозначена достоверность корреляционных взаимосвязей при р<0,05, знаком ** при р<0,01 и знаком *** при р<0,001

Согласно уравнению линейной регрессии, включившему «пиковые» ЧСС и АД, помимо значений этих показателей в состоянии покоя, на величину ММЛЖ оказали независимое влияние ЧСС и уровень ДАД на высоте пробы:

ММЛЖ=3,6б (САД исх) - 1,95 (ЧСС нагрузка) + 2,09 (ДАД нагрузка).

Стресс-индуцированные САД, ДАД, ЧСС, по данным аналогичного регрессионного анализа, значимого влияния на величину МОК и КДЦ в настоящем исследовании не оказали.

Таким образом, с увеличение степени тяжести АГ отмечалось достоверное уменьшение кардиоваскулярной стрессреактивности со снижением степени прироста ЧСС, САД и ДАД. Полученные данные, свидетельствующие о феномене ограничения стрессреактивности согласуются с описанным S.Wilder «правилом исходной величины»: если стандартный стимул обычно вызывает увеличение параметра, то его эффект будет тем меньше, чем больше исходная величина [Власов В.В., 1994]. У больных АГ имеет место уменьшение обратного нейроналыюго захвата норадреналина в синаптической щели [Elser M. et al., 2001], в связи с чем медиатор может ограничивать активность адренергических синапсов, действуя на альфа-адренорецепторы по принципу обратной связи. Это приводит к существенному нарушению симпатической передачи и функциональной десимпатизации [Горбунова А.В. и соавт., 1991]. Очевидно, она может коррелировать со степенью тяжести АГ.

Таким образом, изученные в настоящей работе показатели ремоделирования сердца и особенности гемодинамики у больных АГ имеют чёткие ассоциации с клинико-функциональным и психосоматическим статусом обследованных лиц, значимо связаны с уровнем их стрессреактивности и способны влиять на степень тяжести заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Морфо-функциональными особенностями архитектоники сердца у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» являются увеличение массы миокарда левого желудочка с повышенным конечным диастолическим объёмом при нормальном значении ее индекса, наличие диастолической дисфункции левого желудочка, провоцируемой психоэмоциональными стресс-тестами. Ремоделирование сердца при эссенциальной артериальной гипертензии проявляется увеличением индекса массы миокарда левого желудочка, изменением его геометрии, нарушением процесса активного диастолического расслабления в состоянии покоя, перестройкой центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу и ассоциирует с давностью заболевания, полом, возрастом, параметрами метаболического синдрома, циркадным профилем АД «т£;М-реакт> и уровнем тревожности личности.

2. Изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки у лиц с нормальной массой миокарда левого желудочка, а также концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия с дилатацией полости левого желудочка при увеличении массы миокарда являются наиболее неблагоприятными эхокардиографическими вариантами ремоделирования сердца при артериальной гипертензии.

3. Ручная дозированная изометрическая нагрузка и психоэмоциональный стресс-тест «математический счёт» у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и эссенциальной артериальной гипертензией способны провоцировать перестройку центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, вызывать диастолическую дисфункцию левого желудочка с сохранением систолической функции. Прогрессирование заболевания коррелирует с уменьшением прироста минутного объема кровотока при моделированном стрессе и ухудшением систоло-диастолических свойств левого желудочка.

4. В оценке риска развития ремоделирования сердца при эссенциальной артериальной гипертензии проба с ручной изометрической нагрузкой и психоэмоциональная проба «математический счет» являются равнозначными. У лиц с артериальной гипертензией «белого халата» наибольшей информативностью обладает устный арифметический счёт. Моделированные стресс-тесты позволяют констатировать феномен ограничение кардиоваскулярной стрессреактивности, связанный с ремоделированием сердечно-сосудистой системы и тяжестью клинико-функционального статуса больных.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Коваленко О.В. Взаимосвязь суточного профиля АД с индексами ремоделирования сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией в покое и на фоне психоэмоциональной пробы «математический счет» // Современные возможности холтеровского мониторирования: Материалы V Всероссийской конференции. «Вестник аритмологии» - 2004. - Санкт-Петербург. - №35 (Приложение). - С.13-14.

2. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В., Торочкина Е.Е., Горбунова ЛЛ. Криковцов А.С. Спектральные характеристики вариабельности сердечного ритма и интракардиальная гемодинамика у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 4 - 5 сентября, 2003 года / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». -Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел. - 2003. - С.349-350.

3. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Торочкина Е.Е., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М., Криковцов А.С. Взаимосвязь некоторых факторов аритмогенеза и структурно - функциональных особенностей ремоделирования левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Материалы Всероссийской конференции «Артериальная гипертония - возрастные аспекты» - Сборник тезисов. -Иваново.-2003.-С26.

4. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. Сравнительная оценка ассоциаций суточного мониторирования и офисного измерения АД со структурно-функциональными показателями левого желудочка сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Современные возможности холтеровского мониторирования: Материалы V Всероссийской конференции. «Вестник аритмологии» - 2004. - Санкт-Петербург. - №35 (Приложение). - С. 20-21.

5. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М., Горбунова Л.Л., Кожинова И.Н. Взаимосвязь диастолической функции левого желудочка сердца с некоторыми факторами риска сердечнососудистых заболеваний у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Материалы третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - Томск- 2004г. - С.189-191.

6. Коваленко О.В., Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Быкова Е.А., Аникеева Е.Г., Криковцов А.С. Психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счет» и проба с ручной дозированной изометрической нагрузкой в диагностике стресс-зависимых изменений внутрисердечной гемодинамики у больных артериальной гипертензией // III научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.

Мешалкина 7-8 июня, 2002 года: сборник тезисов. - Новосибирск. —

2002. -С. 105- 106.

7. Коваленко О.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Возможности психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» (МС) в диагностике дезадаптивных стрессзависимых изменений кардиогемодинамики при артериальной гипертензии «белого халата» // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий. - 2002. С. 265-266.

8. Коваленко О.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е., Криковцов АХ. Гемодинамическое обеспечение физического и психоэмоционального стресса в норме и при артериальной гипертензии // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий. -2002.-С. 266-267.

9. Коваленко О.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Криковцов А.С., Шабалин А.В. Возможности неинвазивной оценки реакции гемодинамического стресса в норме и при артериальной гипертензии // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Материалы XI Международного симпозиума 27 - 28 января, 2003 года. - М.: Изд-во РУД Н.-2003.-С257.

Ю.Коваленко О.В., Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и индексов ремоделирования сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Современные методы диагностики: Сборник тезисов V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Диагностического центра Алтайского края 10-11 июля, 2003 года. - Барнаул: Азбука. - 2003. -С. 217.

И.Коваленко О.В., Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Мышкин СВ. Состояние вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией с различным циркадным профилем артериального давления // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно -сосудистых заболеваний».- М. - 2004. - С.32.

12.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Информативность психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счёт» и ручной дозированной изометрической нагрузки в диагностике- стрессзависимости у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. -

2003. - Т. 9.-№3.-С. 98-101.

13.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М., Костин В.И., Криковцов А.С. Диагностические возможности психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счёт» в оценке дисбаланса

вегетативной нервной системы и состоянии гемодинамики у больных гипертонической болезнью // Бюллетень СО РАМН. - 2003. - №4. - С. 2529.

14.Шабалин А.В., Коваленко О.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Взаимосвязь некоторых индексов ремоделирования сердца с психосоматическим статусом больных АГ // От исследований к стандартам лечения. - тез. докл. Российского нац. Конгресса кардиологов. - М.: 2003. - С. 347.

15.Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Некоторые особенности и взаимосвязи психосоматического статуса при эссенциальной гипертензии // От исследований к стандартам лечения. - тез. докл. Российского нац. Конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 347.

16.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Торочкина Е.Е., Веркошанская Э.М., Криковцов А.С. Взаимосвязь реакции гемодинамического стресса с суточным профилем АД при эссенциальной артериальной гипертензии // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 4 - 5 сентября, 2003 года / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел. - 2003. - С. 465.

П.Шабалин А.В., Коваленко О.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., , Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Интракардиальная реакция психоэмоционального стресса в норме и при эссенциальной артериальной гипертензии // Актуальные проблемы кардиологии: Сборник тезисов X Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень. - 2003. - С. 125.

18.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Сравнительная оценка ручной дозированной изометрической нагрузки и психоэмоциональной нагрузочной пробы «Математический счет» в диагностике кардиоваскулярной реактивности у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Актуальные проблемы кардиологии: Сборник тезисов X Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень. - 2003. - С. 126.

19.Шабалин А.В., Коваленко О.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Интракардиальная реакция на психоэмоциональный стресс при эссенциальной артериальной гипертензии // Материалы Всероссийской конференции «Артериальная гипертония - возрастные аспекты» - Иваново. - 2003.- С. 69-70.

20.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Клиническая значимость оценки стресс-реактивности у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3(1). - С. 28 - 35.

21.Shabalin A.V., Gulyaeva E.N., Kovalenko O.V., Verkoshanskaya E.M., Mishkin S.V. Interrelation of circadian variability of blood pressure with

arhythmogenesis markers in patients with hypertension // J. Hypertension. -2004. - Vol.22 (suppl 2). - P. 165 - 166. 22.Shabalin A.V., Gulyaeva E.N., Kovalenko O.V., Verkoshanskaya E.M., Mishkin S.V. Associations of circadian profile of blood pressure with risk factors of arterial hypertension and heart remodeling // J. Hypertension. - 2004. -Vol.22 (suppl 2).-P. 158.

23.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М., Горбунова Л.Л. Некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и кардиоваскулярная стрессреактивность у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Материалы третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». — Томск- 2004г. - С. 186-189.

24.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М. Влияние физиотензина на суточный профиль АД и стресс - реактивность у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Всероссийская кардиология: от центра к регионам. Материалы конгресса — Томск - С. 531.

25.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Ассоциация показателей циркадного профиля артериального давления с параметрами ремоделирования сердца и факторами риска артериальной гипертензии // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - №3. - С. 64-68.

26.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Е.Е., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В., Криковцов А.С. Клиническая значимость вариабельности ритма сердца и продолжительности интервала QT при холтеровском мониторировании ЭКГ у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. 2004. - Т. 10. - №1. - С. 39-42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - максимальная скорость предсерной систолы

АГ - эссенциальная артериальная гипертензия

АГ 1 ст. - артериальная гипертензия первой степени

АГ 2 ст. - артериальная гипертензия второй степени

АГ 3 ст. — артериальная гипертензия третьей степени

АД - артериальное давление

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

Е — максимальная скорость раннедиастолического наполнения

ИМТ - индекс массы тела

И.Н. - ручная изометрическая нагрузка

ИТБ - индекс талия/бедро

КДД - конечное диастолическое давление

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ЛТ - личностная тревожность МОК - минутный объем кровотока

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС - относительная толщина стенок

ОХС - общий холестерин

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование АД

У О - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхохардиография

Автор выражает благодарность за содействие в организации исследования администрации и сотрудникам Клинической больницы №1 ГУИН МЮ РФ по Кемеровской области; лично д.тл., профессору, заведующему лабораторией ИУУ СО РАН Герике Б.Л. за участие в статистической обработке материала, оформлении диссертационный работы и дружескую поддержку; ассистенту кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии Кемеровской государственной медицинской академии, к.м.н. Гуляевой Е.Н. за методическую помощь и организацию публикаций научных работ по теме исследования.

Коваленко О. В.

Подписано к печати 19.01.05 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 20 Редакционно-издателъский отдел ИУУ СО РАН 650610, Кемерово, ГСП-610, ул. Рукавишникова, 21, тел. 21-05-00

f t

{ ' ' -iBocb 1726

Актуальность исследования

Эссенциальная артериальная гипертензия по своей распространенности и значимости в риске развития осложнений и смертности от сердечно-сосудистых причин может быть в полной мере отнесена к числу социально значимых заболеваний. По последним данным повышение артериального давления имеет место приблизительно у 40% женщин и 39% мужчин [Оганов Р. Г., 2002] и приобретает черты пандемии. При этом артериальная гипертония относится к главным факторам риска основных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным 19-летнего проспективного наблюдения, включившего восемь тысяч мужчин в возрасте 40-59 лет, повышенное артериальное давление увеличивает риск смерти ох ишемической болезни сердца в три раза, от инсульта — вшесть раз [Жуковский Г. С. и соавт.,1997].

Артериальная гипертония сопровождается развитием специфических морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, что в последние годы называется ремоделированием [Флоря В. Г., 1997]. Этот процесс включает в себя увеличение массы миокарда левого желудочка, изменение его геометрии [Canau, A. et al., 1992] и нарушение процессов активного диастоли-ческого расслабления [Gang, S. et al., 1999].

В последних рекомендациях ВОЗ/МОАГ, 1999 г., определен ряд «основных» и «дополнительных» факторов риска, влияющих на прогноз больных артериальной гипертензией. Это уровень артериального давления, пол, курение, нарушение углеводного обмена и липидного спектра крови, ранний семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, ожирение и ряд других. При этом, до настоящего времени не определен вклад психосоматических особенностей личности, как в инициацию заболевания, так и в его прогрессирование. Так, роль стресса в повышении артериального давления, которая была выявлена и изучена еще в начале прошлого века благодаря работам российских ученых, хотя и неоспорима, не оценивается при стратификации степени риска у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Существующие в настоящее время работы по изучению стрессреактивности при этом заболевании касаются, в основном, различий между больными и здоровыми [Berger, R., 2002]. В ряде исследований показано повышение стрессреактивности по мере прогрессирова-ния артериальной гипертензии, выявлены развивающиеся при стрессах нарушения гемодинамики и рассогласования регуляции на различных уровнях гормональной и медиаторной систем [Kinugawa, Т., 1999].

При этом лишь в единичных работах предпринята попытка оценить взаимосвязь психосоматического статуса людей, имеющих повышенное артериальное давление со степенью поражения органов-мишеней и ремоделированием сердечно-сосудистой системы [Armario, P. et al., 1999], а полученные результаты весьма неоднозначно дискутируют необходимость углубленного исследования этой проблемы.

Взаимосвязь и значимость результатов нагрузочных проб при эссенциальной артериальной гипертензии в оценке развития поражения органов-мишеней, ассоциации стрессреактивности больных со степенью риска заболевания представляют при этом важную практическую проблему.

В связи с этим, актуальной задачей является изучение связей морфо-функциональных особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы и стресс-зависимых изменений гемодинамики с психосоматическим статусом больных артериальной гипертензией.

Цель работы: оценить характер связи процесса ремоделирования сердца с параметрами психосоматического статуса личности при артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Исследовать основные морфо-функциональные особенности архитектоники сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссен-циальной артериальной гипертензией с различными вариантами эхокардио-графического типа геометрии, типами центральной гемодинамики и релаксационными свойствами левого желудочка в сопоставлении с аналогичными данными здоровых людей.

2. Оценить связь индексов ремоделирования сердца, показателей центральной гемодинамики с психосоматическим статусом здоровых лиц и больных артериальной гипертензией.

3. Исследовать состояние стрессорной гемодинамики у здоровых людей, лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией. Выявить различия в характере изменений показате -лей центральной и внутрисердечной гемодинамики при проведении пробы с -ручной дозированной изометрической нагрузкой и психоэмоциональной пробы «математический счёт» у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией.

4. Определить наиболее информативные показатели психосоматического статуса и стресс-индуцированных изменений гемодинамики в оценке риска развития ремоделирования сердца у изучаемых групп больных.

Научная новизна.

В исследовании осуществлена комплексная оценка морфо-функциональных особенностей ремоделирования сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией различного психосоматического статуса. Получены новые сведения, согласно которым, развитие процесса ремоделирования левого желудочка происходит уже при артериальной гипертензией «белого халата», документируемое увеличением массы миокарда и появлением диастолической дисфункции левого желудочка, выявляемое на высоте моделированных стресс-тестов.

В работе констатированы новые данные по структуре различных типов центральной гемодинамики и вкладе ряда показателей, изменяющих величину сердечного выброса у здоровых людей и при артериальной гипертензии, диагностируемые в процессе ультразвукового исследовании сердца.

В результате выполненного исследования автором доказано наличие ассоциативных связей показателей, отражающих психосоматический статус с особенностями геометрии сердца, релаксационными свойствами левого желудочка и типом центральной гемодинамики. Отмечено наличие статистически достоверной отрицательной связи между стрессреактивностью и морфо-функциональными параметрами сердца у больных артериальной гипертензией.

Впервые получены новые данные по сравнительной диагностической инг формативности стресс-индуцируемых проб: ручной изометрической нагрузки и «математического счёта», доказана их клиническая ценность и равнозначность относительно здоровых людей и больных эссенциальной артериальной гипертензией и большая информативность устного арифметического счета при артериальной гипертензии «белого халата».

Практическая значимость результатов исследования.

Данные настоящего исследования позволяют научно обосновать использование применённых методов исследования как одного из дополнительных рекомендуемых комплексов с целью объективной оценки состояния больных с различной степенью артериальной гипертензии. Доказана целесообразность определения у больных артериальной гипертензией как индекса массы миокарда, так и абсолютного значения массы миокарда левого желудочка; важность оценки типа геометрии левого желудочка как при наличии его гипертрофии, так и без неё - в процессе стратификации риска; необходимость дифференциации типа центральной гемодинамики - для выбора рациональной аптигипертензивной медикаментозной коррекции. Высокая информативность и неинвазив-ность комплекса применённых методов исследования позволяет рекомендовать их к использованию в практике врача кабинетов и отделений функциональной диагностики и кардиологии с целью оценки изменений адаптивного или деза-даптивного состояния гемодинамики, возникающего в ответ на стресс-индуцируемые нагрузки, дающих дополнительную информацию о прогнозе течения артериальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Процесс ремоделирования сердца наблюдается уже при артериальной гипертензии «белого халата». Проявляется он увеличением массы миокарда левого желудочка при неизменённом ее индексе, перестройкой центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, нарушением процесса активного диастолического расслабления левого желудочка на высоте выполняемого стресс-теста.

2. У больных эссенциальной артериальной гипертензией гиперкинетический тип центральной гемодинамики, изменение геометрии миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция ассоциирует с наиболее неблагоприятными показателями клинико-функционального статуса.

3. Психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счёт» и проба с ручной дозированной изометрической нагрузкой у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией позволяют оценивать характер и направленность стрессиндуцированных гемодинамических сдвигов и прогнозировать тяжесть состояния при артериальной гипертензии.

4. Прогрессирование артериальной гипертензии ассоциирует с феноменом ограничения кардиоваскулярной стрессреактивности, выявляемой при моде? лированных стресс-тестах.

ВЫВОДЫ:

1. Морфо-функциональными особенностями архитектоники сердца у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» являются увеличение массы миокарда левого желудочка с повышенным конечным диастолическим объёмом при нормальном значении ее индекса, наличие диастолической дисфункции левого желудочка, провоцируемой психоэмоциональными стресс-тестами. Ремоделирование сердца при эссенциальной артериальной гипертензии проявляется увеличением индекса массы миокарда левого желудочка, изменением его геометрии, нарушением процесса активного диа-столического расслабления в состоянии покоя, перестройкой центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу и ассоциацирует с давностью заболевания, полом, возрастом, параметрами метаболического синдрома, циркадным профилем АД «night-peaker» и уровнем тревожности личности. —

2. Изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки у лиц с нормальной массой миокарда левого желудочка, а также концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия с дилятацией полости левого желудочка при увеличении массы миокарда являются наиболее неблагоприятными эхокардиографическими вариантами ремоделирования сердца при артериальной гипертензии.

3. Ручная дозированная изометрическая нагрузка и психоэмоциональный стресс-тест «математический счёт» у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и эссенциальной артериальной гипертензией способны провоцировать перестройку центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, вызывать диастолическую дисфункцию левого желудочка с сохранением систолической функции. Прогрсссирование заболевания коррелирует с уменьшением прироста минутного объема кровотока при моделированном стрессе и ухудшением систоло-диастолических свойств левого желудочка.

В оценке риска развития ремоделирования сердца при эссенциальной артериальной гипертензии проба с ручной изометрической нагрузкой и психоэмоциональная проба «математический счет» являются равнозначными. У лиц с артериальной гипертензией «белого халата» наибольшей информативностью обладает устный арифметический счёт. Моделированные стресс-тесты позволяют констатировать феномен ограничение кардиоваскулярной стрессреактивности, связанный с ремоделированием сердечно-сосудистой системы и тяжестью клинико-функционального статуса больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выделение типов геометрии сердца при АГ значимо для комплексной оценки клинико-функционального статуса больных и должно учитываться в качестве дополнительного диагностического фактора.

2. Комплексное использование проб с физической и психоэмоциональной нагрузкой под контролем ЭхоКГ позволяет существенно расширить диагностические возможности при АГ, начиная с ранних стадий.

3. Развитие диастолической дисфункции ЛЖ на фоне физического и психоэмоционального стресса у лиц с АГ «белого халата» и больных АГ неинвазивно маркирует нарушения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и косвенно свидетельствует о наличии поражения органов — мишеней.

4. Выявление феномена ограничения стрессреактивности у больных АГ на фоне нагрузочных проб является еще одним доступным в практическом здравоохранении маркером тяжести их клинико-функционального статуса.