Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязь показателей функции эндотелия и гипертонической болезни у молодых мужчин в зависимости от стадии заболевания и факторов сердечно-сосудистого риска

На правах рукописи

Яновская Гюльнара Ринатовна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО -СОСУДИСТОГО РИСКА

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и военно-полевой терапии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Белов Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук,

профессор Оранский Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ .

Защита состоится » 2004 г. в « 0 » часов на заседании

диссертационного совета К.208.019.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

КузинА.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

В настоящее время в России средний возраст смерти трудоспособного мужчины от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет менее 50 лет (аналитические материалы Госкомстата России, 2002). По вкладу в смертность от ССЗ первое место занимает артериальная гипертония (АГ) (Оганов Р.Г. с соавт., 2001). На протяжении последних 10 лет в России отмечен рост заболеваемости АГ среди детей, подростков, лиц призывного возраста (Ощепкова Е.В., 2002; Школьникова М.А., Осокина ГГ., Абдула-типова И.В.,2003).

Одним из приоритетных направлений, запланированных в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2001), названа разработка методов диагностики ранней стадии АГ, выявление случаев заболевания в молодом возрасте.

Повышение АД в молодом возрасте часто выявляется случайного время профилактических осмотров, на призывных медицинских комиссиях. Неспецифичность клинических симптомов, особенности гемодинамики в молодом возрасте, лабильность АГ, нередко «пограничный» уровень повышения АД обусловливают трудности диагностики ранней стадии ГБ, когда отсутствуют признаки поражения органов-мишеней (Гогин Е.Е., 1992,1997).

В настоящее время 'ремоделирование резистивных артерий называют ранней манифестацией поражения органов — мишеней при ГБ (Park J.B., Schiffrin E.L., 2001). Хотя все клетки сосудистой стенки участвуют в ремоделировании, именно эндотелию отводят ключевую роль в инициировании процесса (Gibbons G.H., Dzau V. J., 1994). Ремоделирование резистивных сосудов сопровождается ослаблением эндотелий-зависимых сосудодвигательных реакций (Owens G.K., 1989; Mulvany M.J., 1987) и дефицитом оксида азота (NO) - одного из важных ангиопротективных факторов, синтезируемых в эндотелии и замедляющих перестройку сосудистой стенки (Ванхутте П.М., 1996).

Однако, изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса при ГБ неоднозначны. Многие авторы не находят дисфунк-

гис национальна«) БИБЛИОТЕКА I

ции эндотелия при гипертонии (Cockroft J.R., Chowenczyk P.J. et я1., 1994; Балахонова Т.В. с соавт.,1998). Часто трудно исключить влияние вмешивающихся факторов, таких как курение, избыточная масса тела, дислипидемия, атеросклероз, старение, которые сами сопровождаются дисфункцией и часто сопутствуют ГБ (Соболева Г.Н. с соавт., 1997; Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998; SЫffi•m E.L., 2001). Разные возрастные группы больных, сопутствующая патология, а также использование разных методик, затрудняют интерпретацию полученных результатов. В связи с этим представляется актуальным изучение функции эндотелия у молодых мужчин с непродолжительным анамнезом ГБ.

Цель исследования

Изучить состояние функции эндотелия у молодых мужчин с гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания и факторов сердечно-сосудистого риска.

Задачи исследования

1. Исследовать концентрацию стабильных метаболитов оксида азота - нитратов и нитритов - в сыворотке крови у мужчин 18 - 24 лет с гипертонической болезнью I и II стадии.

2. Изучить эндотелий-зависимую и эндотелий-независимую дилатацию плечевой артерии у молодых мужчин с ГБ с помощью неинвазивного ультразвукового метода.

3. Сопоставить биохимические и ультразвуковые показатели функции эндотелия при I и II стадии ГБ.

4. Проанализировать независимое влияние отдельных факторов риска на показатели функции эндотелия у молодых мужчин сГБ.

Научная новизна

1. Впервые в группе мужчин 18-24 лет с ГБ в едином исследовании дана комплексная оценка биохимических и ультразвуковых показателей функции эндотелия.

2. Показано, что у молодых мужчин с ГБ нарушение эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии и снижение нитритов сыворотки крови обнаруживаются независимо от модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска и ассоциированы с наследственной отягощенностью по АГ.

3. Исследована прогностическая ценность положительного (89%) и отрицательного (46%) результатов ультразвукового метода оценки функции эндотелия, предложенного D.S. Celermajer с соавторами (1992), при гипертонической болезни у мужчин 18-24 лет.

Положения, выносимые на защиту

1. При ГБ у мужчин 18-24 лет наблюдается дисфункция эндотелия, проявляющаяся в снижении концентрации стабильных метаболитов оксида азота - нитритов и нарушении поток - зависимой дилатации плечевой артерии.

2. При I стадии ГБ документировано нарушение эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия ранней диагностики заболевания у мужчин молодого возраста.

3. У мужчин 18-24 лет взаимосвязь показателей функции эндотелия, отягощенной наследственности по АГ и гипертонической болезни существует независимо от других факторов сердечно-сосудистого риска.

Практическая значимость работы

Применение неинвазивного ультразвукового метода оценки функции эндотелия позволяет объективизировать диагностику I стадии ГБ у молодых мужчин. Среди молодых пациентов с АГ, лица с дисфункцией эндотелия и отягощенной наследственностью нуждаются в более активном наблюдении, пропаганде здорового образа жизни и, возможно, более раннем назначении,гипотензив-ной терапии препаратами с эндотелий — корригирующими свойствами (ингибиторы АПФ). Молодые пациенты с АГ без отягощенной наследственности, дисфункции эндотелия, без признаков ремоделирования ЛЖ, вероятно, относятся к категории «гиперреакторов», пациентов с нейро-циркуляторной дистонии не нуждаются в медикаментозной коррекции.

При диагностике ГБ у мужчин призывного возраста следует тщательно собирать семейный анамнез АГ, включая возраст, в котором у родителей пациента появилась АГ. Необходимо учитывать тот факт, что АГ у молодого пациента носит все характер-

ные черты «семейной гипертонии», а, следовательно, характеризуется ранним началом, ранним и частым развитием ремоделиро-вания ЛЖ, дисфункцией эндотелия.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:

1. На заседании областного научного общества терапевтов (г.Челябинск, 27 ноября 2003 г.).

2. На II итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования ЧелГМА (г.Челябинск, 29 января 2003 г.). Работа награждена грамотой «За лучший доклад».

3. На III Всероссийской конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (г.Челябинск, 12-14 февраля 2004 г).

4. На конкурсе научных работ молодых ученых по специальности «Кардиология» имени профессора ГГ. Арабидзе в рамках XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 19-23 апреля, 2004 г.). Работа награждена дипломом «За второе место».

5. На совместном заседании кафедр внутренних болезней и военно-полевой терапии, госпитальной терапии № 1, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии и семейной медицины, биохимии, патологической физиологии ЧелГМА (5 мая 2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 126 страницах.

Список литературы включает 83 отечественных и 138 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Критерии формирования выборки. Для изучения взаимосвязи показателей функции эндотелия и ГБ у молодых мужчин было проведено обследование призывников 1978- 1983 года рождения (возраст 18 - 24 года) - жителей Тракторозаводского района г. Челябинска. Исследование проводилось на базе МУЗ ГКБ №8 в период с 2001 по 2003 годы.

Источниковая популяция - 1298 мужчин 1978-1983 г. р., проживающих в Тракторозаводском районе, подлежащих призыву в ряды Российской армии. Из них медицинское освидетельствование в районном военкомате прошли 909 человек (70%).

Исследуемая популяция - 210 призывников из 909 (23%), которые были направлены призывной медицинской комиссией на стационарное обследование, в связи с выявленной АГ.

Изучаемая выборка составила 148 человек из 210 (70,5%). Это пациенты, которые откликнулись на приглашение принять участие в исследовании, дали информированное письменное согласие и отвечали критериям включения - исключения.

Критерии включения в исследование:

1. Мужчины в возрасте 18 - 24 года.

2. Наличие АД 140 - 159/90 - 99 мм рт. ст. при двукратном измерении во время двух визитов с интервалом 2-8 недель.

Критерии исключения из исследования:

1. Симптоматические гипертензии (выявлены у 17 человек из 210-8%).

2. Отказ пациента.

3. Сопутствующая патология: психические заболевания, острые заболевания или хронические в стадии обострения, хронические заболевания с органной недостаточностью выше 1 степени, клапанные пороки, заболевания миокарда, пролапс митрального, трикуспидального клапанов III - IV степени, или II степени с ре-гургитацией выше 2 степени, постоянный прием лекарственных препаратов, токсикомания, алкоголизм, наркомания, ожирение Ш степени (ИМТ 35-39,9 кг/м2) и выше, гипотрофия I степени (ИМТ 17,0-18,4 кг/м2) и выше. 4. Эхонегативность.

Тип исследования и ход его проведения

Проведено одномоментное исследование.

Тип организации исследования - «поперечный срез» - cross-sectional study.

Все пациенты с АГ и лица контрольной группы прошли обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ 1999 г. и ДАГ 1 ВНОК 2000г.:

1. Сбор личного и семейного анамнеза АГ, выяснение образа жизни больного, изучение факторов риска ССЗ. 2. Полное физи-кальное обследование, расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/ рост (м2). 3. Измерение АД в соответствии с международными стандартами. 4. Лабораторные исследования/ 5. ЭКГ в 12 отведениях. 6. Исследование глазного дна. 7. Эхокардиография (ЭХОКГ). 8. УЗИ почек. 9. По показаниям - изотопная ренография, внутривенная урография, исследование гормонов щитовидной железы, надпочечников, УЗИ щитовидной железы и надпочечников. 10. Консультации специалистов -невропатолога, эндокринолога, уролога, нефролога также осуществлялись при наличии показаний;

По результатам ЭХОКГ все пациенты с ГБ были разделены на две группы. Деление на группы проводилось на основании наличия признаков ремоделирования левого желудочка: индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) > 52 г/м2,7 и/или увеличения относительной толщины задней стенки и/или межжелудочковой перегородки левого желудочка более 0,45. При наличии этих признаков пациенту выставляли диагноз ГБ II стадии (ВНОК, 2001). Контрольную группу составили 32 здоровых мужчины в возрасте от 20 до 24 лет без жалоб и изменений при физикальном обследовании. Уровень АД в контрольной группе не превышал 130/ 80 мм рт.ст.

Группа 1. 55 человек - больные ГБ 1 степени повышения АД, имевшие признаки ремоделирования левого желудочка (ГБП стадии).

Группа 2.93 больных ГБ 1 степени без признаков ремодели-рования левого желудочка (ГБ I стадии).

Группа 3. 32 человека - контрольная группа.

Изучаемые параметры приведены в таблице 1.

Таблица 1

Определение изучаемых параметров

Параметр Дефиниция

Эндотелиальная дисфункция 1. Уровень конечных метаболитов оксида азота -нитритов и нитратов• в сыворотке крови. 2 Поток - зависимая дилатация плечевой артерии при УЗДГ плечевой артерии • 1. концентрация нитритов < 6,3 ммоль\л, нитратов < 17,2 ммоль/л (получены в контроле) 2. расширение диаметра плечевой артерии через 60 секунд на фоне реактивной гиперемии менее 10% от исходного диаметра (мм) или вазоконстрикция

Вмешивающиеся факторы 1. Курение 2. Низкая физическая активность 3. Дислипидемия 4. Избыточная масса тела 5. Отягощенная наследственность по АГ 6. Ремоделирование левого желудочка 7. Длительность АГ 1. да/нет и количество пачек/лет 2 есть НФА / нет НФА по критерию Л.В. Чазовой (1984) 3 ОХС > 5,2 ммоль/л и/или ТГ = 1,7-4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП > 3,5 ммоль/л и/или ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л 4. ИМТ > 23-27,4 кг/м2 (с учетом возраста) 5. наличие случаев ГБ у родственников первой линии родства • в возрасте у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет. 6. ИММЛЖ > 52 г/м*7 и/или ОТМЖП > 0,45, ОТЗСЛЖ> 0,45 7. месяцы

Забор крови для изучения липидограммы осуществляли утром, натощак, после 12 - часового голодания. Исследуемым материалом служила свежая сыворотка. Определение общего холестерина, ТГ, ХС ЛПВП в сыворотке крови проводилось энзи-матическим колориметрическим методом с помощью автоматического анализатора фирмы Labsystems. Определение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНГГ) проводили по формуле Friedwald W.T. (1972): ХС ЛПНП=ОХС-ТГ/2,18-ХС ЛПВП (в ммоль/л).

Определение нитритов и нитратов в сыворотке крови по методу Емченко Н.Л., Цыганенко О.И., Ковалевской В. (1994). Забор крови у обследуемых мужчин проводился утром, натощак, после 12-часового голодания. Материалом для исследования служила свежезамороженная сыворотка. Концентрацию нитратов определяли по содержанию нитритов после восстановления их губчатым кадмием. Фотометрическое определение нитритов проводили по реакции Грисса, используя в качестве цветообразу-ющих компонентов сульфаниламид (белый стрептоцид) и N-на-фтилэтилендиамин - дигидрохлорид (НЭДА). Осаждение белков проводили сульфатом цинка и феррицианидом железа, осадок центрифугировали.

Допплер-эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «HP Sonos 100CF» (Германия) с использованием датчика 3,25 МГц, в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычислялась по формуле Devereux R. и Reicheck N.(1977):

ММЛЖ (г)=1,04 х [(ТМЖП+КДР+ТЗСЛЖ)3-КДР3]-13,6, где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см), КДР - конечный диастолический размер (см), ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см).

ИММЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ к росту, возведенному в степень 2,7. Данный способ индексации позволяет одинаково хорошо выявлять гипертрофию левого желудочка при нормальной массе тела и при ожирении (de Simone G., Daniels S.R., Devereux R.B.,1992). За гипертрофию левого желудочка принимали значения ИММЛЖ более 52 г/м2-7 (Vakili В., Okin P., Devereux R.B., 2001). Гипертрофия ЛЖ была диагностирована у 40 человек. Среди больных с нормальной величиной ММЛЖ, в соответствии с рекомендациями Verdecchia P. и соавт. (1994), выделялись следующие варианты ремоделирования левого желудочка: изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, когда ОТМЖП больше 0,45 (ОТМЖП=2хТМЖП/К ДР), а ОТЗСЛЖ меньше 0,45 (ОТЗСЛЖ=2хТЗСЛЖ/КДР) - диагностирована у 6 человек; изолированная гипертрофия задней стенки, когда

ОТЗСЛЖ более 0,45, а ОТМЖП меньше 0,45 - диагностирована у 2 человек; концентрическое ремоделирование левого желудочка, когда ОТЗСЛЖ и ОТМЖП более 0,45 - диагностировано у 7 человек. Пациенты с гипертрофией ЛЖ и вариантами ремоделиро-вания ЛЖ составили 1 группу (ГБ11 стадии).

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали на ультразвуковом аппарате Hitachi 525 (Япония) с использованием линейного датчика 7,5 МГц (разрешающая способность 0,01 мм) по методу, предложенному D. Celermajer и соавт. (1992). Правую плечевую артерию лоцировали в продольном срезе на 3 - 10 см выше локтевого сгиба. Исследование проводили в режиме двухмерного сканирования. Изображение сосуда было синхронизировано с зубцом R ЭКГ. Диаметр артерии измеряли в фазу диастолы в В - режиме, в допплер- режиме оценивали изменение скорости кровотока до и во время пробы с реактивной гиперемией (эндотелий-зависимая дилатация - ЭЗВД) и на фоне приема 500 мкг нитроглицерина (эндотелий-независимая дилатация -ЭНЗВД). Стимулом ЭЗВД была реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной на предплечье, то есть, дистальнее изучаемого участка. Диаметр плечевой артерии и скорость кровотока измеряли в покое (через 10-15 минут отдыха). В манжете создавали давление 250 - 300 мм рт. ст. на 5 минут, после чего давление устраняли. Диаметр и скорость кровотока измеряли за 30 секунд до снятия манжетки и через 60 секунд после. После 15 - минутного восстановления диаметра артерии, больной принимал 500 мкг нитроглицерина сублингвально. Измерение повторяли через 2 минуты. Изменение сосудистого диаметра выражается в процентном отношении к исходной величине. Расширение диаметра плечевой артерии через 60 секунд на фоне реактивной гиперемии на 10% принимается за нормальную реакцию. Меньшая степень ди-латации или вазоконстрикция расценивается как патологическая реакция (D. Celermajer et al., 1992).

Статистические методы

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS и STADIA версии 6.0. (Кулаичев А.П., 1996). Во всех таблицах и рисунках результаты

исследования представлены как выборочное среднее (М) и 95% доверительный интервал для среднего (dM). В случае распределения величины отличного от нормального, использовали непараметрические методы. Оценку различий переменных проводили с помощью критерия интегральных различий Колмогорова- Смирнова. Для сравнения групп по бинарному признаку были построены таблицы сопряженности. Сила связи выражалась через отношение шансов. Различия частот событий оценивали по критерию согласия частот - Z - критерий, для сравнения пропорций использовали критерий хи-квадрат. Для проверки гипотезы о независимости двух парных переменных использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для отбора наиболее значимых независимых переменных, влияющих на вариабельность изучаемой количественной величины (степень эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии), использовали метод множественной пошаговой линейной регрессии. С целью выявления связи ГБ с факторами риска и показателями функции эндотелия использовали метод пошаговой логистической регрессии.

Результаты исследования

Результаты клинико-лабораторного обследования пациентов с ГБ и лиц контрольной группы представлены в таблице 2.

Данные, приведенные в таблице 2, указывают, что достоверных различий в длительности заболевания среди пациентов со II и I стадией ГБ, (1 и 2 группа, соответственно) не было. Обращает на себя внимание одинаково высокая частота отягощенной наследственности по AT (OAГH) в 1 и во 2 группах (р=0,331). Чаще заболевание встречалось у матери больного, причем у подавляющего большинства пациентов 1 и 2 групп (100 человек из 119) родители заболели АГ в возрасте до 40 лет. Среди больных со II стадией ГБ достоверно чаще по сравнению со 2 группой оба родителя страдали АГ. Больные ГБ II стадии имели более высокий ИМТ, чем пациенты 2 и контрольной групп. Средние величины ИМТ больных ГБ I стадии (2 группа) и 3 групп достоверно не отличались между собой. По остальным факторам риска группы оказались сопоставимы.

Таблица 2

Клиническая характеристика групп наблюдения. Факторы риска

показатель 1группа (п=55) 2 группа (п=93)" 3 группа (п=32) Р

М [95% ДИ]

длительность АГ, 4,7[4-5,4] 3,9[3,3-4,5] Pi.2-0.223

годы

наследственность отягощена по АГ (всего человек), 43 (78%) 76 (82%) 6 (19%) Р1-2Д331 рь> 0,000 р2_з=0,000

в т.ч. наличие заболевания

только у матери только у отца у обоих родителей 20 (46%) 5 (12%) 18(42%) 52 (68%) 10 (14%) 14(18%) 6 р,.2=0,013 р,.2=0,54 Р1-:=0,006

индекс массы тела, кг/м2 25,8 [24,6-27] 22,7 [22-23,4] 21,5 [20,8-22,2] Р1.2=0,000 Р1.3=0,000 Р2-з=0,2

низкая физическая 30(55%) 54(58%) 17(52%) Р1-2=0,32

активность - р,.3=0,41 Р2-З=0,53

курение, пачек/лет 2,6[1,5-3,7]* 2,1[1,5-2,7]* 1,3[0,8-1,8]* р,.2-0,000 Pi.3-0.003 Рг.з-0,000

ОХС, ммсшь/л 3,9[3,6-4,2] 3,7[3,6-3,8] 3,6[3,3-3,9] Pi.2-0.45 Pt.3-0.53 Рг-з-0,84

ТГ, ммоль/л 0,9(0,8-1] 1,0[0,9-1,1] 1.2[1,1-1,3] Р.-2-0.29 » р1-з-0,000 р2-з-0,000

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2[1,1-1,3] 1,3[1.2-1,4] . 1,2[1,1.-1,3] . Pt.2-0.81 Pi.3-0.75 Р2-3-0.73

ХС Л ПИП, ммоль/л 2,3 [2,0-2,6] 1.9[1,7-2,1] 1,8[1,5-2,1] » Р1-2-0.13 р3.3-ОЛ5 р2-з-0,43

Примечание* - эксцесс переменных » 0. Проверка различий другими критериями (медианный, Крускалл-Уоллис и Джонкиера - тест) не выявила различий меж-

ду группами.

В качестве «биохимических» маркеров функции эндотелия исследовано содержание стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови у больных с гипертонической болезнью II стадии (1 группа) и I стадии (2 группа) по сравнению со здоровыми лицами (3 группа). Определяли уровни нитритов и нитратов в сыворотке крови. Результаты представлены на рисунке 1.

ммоль/л

1 группа 2 группа > 3 группа

Примечание. Достоверность различий: нитраты: р = 0,67; р, 3= 0,45;

р23 = 0,71; нитриты: р1г = 0,12; р|3 = 0,000; р23 = 0,000.

Рис.1 Содержание нитратов и нитритов в сыворотке крови больных ГБ и здоровых лиц*

Как видно на рисунке 1, концентрации нитратов в сыворотке крови не имели существенных различий между больными ГБ и здоровыми лицами. А содержание нитритов было достоверно снижено у больных с ГБ независимо от стадии заболевания. При корреляционном анализе у больных с гипертрофией левого желудочка уровень нитритов оказался достоверно связан с ОАГН (г=-0,35; р=0,017). Во 2 группе не обнаружено стастически значимых корреляционных связей. Результаты измерения силы связи между ГБ и уровнем нитритов сыворотки крови приведены в таблице 3.

Таблица 3

Взаимосвязь ГБ с уровнем нитритов сыворотки крови

больные ГБ контроль всего

нитриты < б.Зммоль/л 140 (94,6%) 12(37,5%) 152

нитриты > 6,Зммоль/л 8 (5,4%) 20 (62,5%) 28

148 32 180

В таблице указано абсолютное количество человек, в скобках - процентное отношение. Хи-квадрат=65,29; р=0,000.

Отношение шансов (ОШ)=29,17; 95% ДИ [9,63-92,14]

Как видно из приведенных данных, у подавляющего большинства больных ГБ (94,6%) концентрация нитритов сыворотки крови была снижена по сравнению с контрольной группой. Шанс больного ГБ иметь сниженное содержание нитритов в сыворотке крови в 29 раз выше, чем у здорового молодого мужчины. Полученные нами данные согласуются с результатами экспериментальных исследований, показавшими, что именно нитриты отражают синтез оксида азота в кровеносных сосудах (Lauer Т., Preik M.', RassafT. et al., 2001). А содержание нитратов в крови сильно зависит от поступления их с пищей, синтеза нитратов бактериями кишечника, активности денитрифицирующих ферментов печени, содержания нитратов в атмосферном воздухе, а также от азотовы-делительной функции почек (Campillo В. et al., 1996; Moshage H., 1997; KelmM.etal., 1999).

Изучена эндотелий-зависимая (ЭЗВД) и эндотелий-независимая вазодилатация (ЭНЗВД) плечевой артерии у 126 мужчин 18 - 24 лет, из которых 36 человек- больные 1 группы (ГБ II стадии), 58 человек - больные 2 группы (ГБ I стадии) и 32 здоровых мужчины (3 группа). Группы не отличались по всем параметрам от исходной выборки. Результаты представлены в таблице 4.

Исходный диаметр, толщина стенки плечевой артерии, величина нитроглицерин - индуцированной дилатации плечевой артерии (ЭНЗВД) не отличались в обследованных группах. А поток -зависимая вазодилатация (ЭЗВД) была нарушена не только у больных с гипертрофией ЛЖ, но и у пациентов с ранней стадией заболевания и не была изменена в группе контроля (рис.2).

Таблица 4

Результаты исследования сосудодвигательной функции эндотелия плечевой артерии

показатель 1 группа, п=36 2 группа, п=58 3 группа, п=32

М [95% ДИ]

исходный диаметр, см 3,9[3,7-4,0] 3,7[3,6-3,8] 3,6[3,4-3,8]

Р1 2=0,1, рь3=0,08, р2.з=0,6

поток-зависимая дилатация, % 5,1[1,5-8,7] 4,6[0,8-8,4] 14,2[10,5-17,9]

Р1-2=0,7, р,.з=0,ООО, р2.3=0,0002

поток-независимая дилатация,% 14,5[10,9-18,1] 14,3[10,6-18] 16,6[13,1-20,1]

Р1-2=0,8, Р1.з=0,5, р2-з=0,6

толщина комплекса интима-медиа плечевой артерии, мм 0,3[0,26-0,34]* 0,3[0,26-0,34]* 0,3 [0,27-0,33]*

р1.2=0,03,р1.3=0,02, р2 з=0,005

Примечание *- Эксцесс переменных »0 Проверка различий другими критериями (медианный, Крускалл-Уоллис и Джонкиера - тест) не выявила различий между группами)

Рис.2 Величина поток-зависимой дилатации плечевой артерии

С целью выяснения причин дисфункции эндотелия в изучаемых группах, мы сравнили больных с нормальной реакцией плечевой артерии и патологической (ЭЗВД<10%) Оказалось, что боль-

ные с дисфункцией эндотелия и без таковой не отличались друг от друга по факторам риска, длительности гипертонии, массе миокарда левого желудочка и уровню нитритов сыворотки крови. При корреляционном анализе в группе больных с ГБП стадии обнаружена отрицательная связь с исходным диаметром сосуда (г=-0,68; р< 0,001). В группе пациентов с I стадией ГБ выявлена отрицательная связь ЭЗВД с отягощенной наследственностью по АГ (г=-0,34; р=0,025) и исходным диаметром артерии (г=-0,68; р<0,001). Положительная связь обнаружена с уровнем нитритов сыворотки крови (г=0,25; р=0,028). С целью выявления наиболее значимых факторов, влияющих на функцию эндотелия у молодых мужчин с ГБ, проведен пошаговый регрессионный анализ. Результаты анализа приведены в таблицах 5,6.

Таблица 5

Результаты пошагового регрессионного анализа влияния изучаемых переменных на величину ЭЗВД плечевой артерии в группе больных

ГБ II стадии.

№ независимые переменные В Р

1. исходный диаметр плечевой артерии (Эисх) -15,7 0

2. индекс массы миокарда левого желудочка -0,6 0,0001

3. отягощенная наследственность по АГ -3,4 0,02

4. уровень триглицеридов 4,5 0,03-

Я2 для модели = 0,74; Р = 4,87; р = 0,03.

Итоговое уравнение регрессии имеет вид: ЭЗВД=99,06-15,7»Оисх-0,6 *ИММЛЖ-3,4 ЮАГН+4,5 *ТГ

Таблица 6

Результаты пошагового регрессионного анализа влияния изучаемых переменных на величину ЭЗВД плечевой артерии в группе больных ГБ I ст.

№ независимые переменные В Р

1. исходный диаметр плечевой артерии фисх) -9,4 0,0008

2. концентрация нитритов в сыворотке крови 1,87 0,017

Л2 для модели= 0,18; р = 5,8;р = 0,017.

Итоговое уравнение регрессии имеет вид: ЭЗВД=33,23 - 9,4*Бисх+1,87*нитриты

Таким образом, в нашем исследовании величина ЭЗВД при ГБ I и II стадии определяется разными факторами. При наличии ремоделирования ЛЖ она имеет обратную зависимость от исходного диаметра сосуда, массы миокарда левого желудочка и наследственной отягощенности по АГ и имеет прямую связь с уровнем ТЕ При отсутствии ремоделирования ЛЖ поток - зависимая дилатация плечевой артерии определяется исходным диаметром и уровнем нитритов сыворотки крови. В таблице 7 приведены данные о связи ГБ и эндотелий - зависимой дилатации плечевой артерии.

Таблица 7

Связь ЭЗВД и ГБ у молодых мужчин

больные АГ здоровые всего

ЭЗВД < 10% 66 (70%) 8 (25%) 74

ЭЗВД >10% 28 (30%) 24 (75%) 52

94 32 126

В таблице указано абсолютное количество человек, в скобках -процентное отношение.Хи-квадрат=20,13; р=0,000 Отношение шансов=7,07,95% ДИ [2,62-19,65] Чувствительность метода = 70%. Специфичность метода=75%

Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР)=89%

Прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР)=46%

Как видно из представленных данных, шансы иметь дисфункцию эндотелия у молодого мужчины с ГБ в 7 раз выше, чем у здорового молодого человека

Для оценки вероятности иметь дисфункцию эндотелия у мужчины в возрасте 18-24 лет с ГБ, проведен анализ данных с помощью множественной логистической регрессии (пакет программ SPSS). Метод позволяет получить статистическую значимость (р) для каждого из включенных в модель показателя, а также рассчитать отношение шансов Если для какого-то коэффициента

р>0,05, то ОШ приближается к 1. Это означает, что изучаемый фактор статистически значимо не ассоциирован с изучаемым событием. Если ОШ для факторов меньше 1, это означает, что, при наличии ГБ, вероятность иметь указанный фактор достоверно ниже, чем в контроле. При проведении анализа в качестве зависимой переменной использовано наличие или отсутствие ГБ (дихотомический исход). В качестве независимых переменных - изучаемые параметры: факторы риска, нитриты, величина ИММЛЖ, относительная толщина стенок ЛЖ, ЭЗВД. Результаты анализа представлены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты множественного логистического регрессионного анализа,

гдеу=ГБ

независимые переменные в Р ОШ

ИМТ >23 кг/м2 0,18 0,228 1,2

наследственность по АГ не отягощена -4,24 0,005 0,014

курение ■ • 0,19 0,53 1,21

триглицериды < 1,7 ммоль/л ¿2,09 0,061 0,12

ХСЛПНП > 3,5 ммоль/л 0,69 0,27 1,9

ЭЗВД> 10% -0,082 0,046 0,9

нитриты сыворотки >6,3 ммоль/л -0,512 0,02 0,6

Как видно из представленных в таблице 8 данных, статистически достоверная связь выявлена для 3 переменных: наследственной предрасположенности, концентрации нитритов сыворотки крови и величины ЭЗВД. При наличии у молодого мужчины ГБ, мы можем с большей вероятностью обнаружить у него наследственную отягощенность по АГ и дисфункцию эндотелия.

Выводы

1. При гипертонической болезни у молодых мужчин функция эндотелия нарушена и харакьеризуется снижением концентрации нитритов в сыворотке крови (ОШ=29; 95%ДИ [9,63-92,14]) и нарушением поток - зависимой дилатации плечевой артерии (ОШ=7; 95%ДИ [2,62-19,65]).

2. Неинвазивный ультразвуковой метод позволяет обнаружить дисфункцию эндотелия уже на ранней стадии заболевания, что можно использовать в качестве дополнительного критерия для диагностики I стадии гипертонической болезни (ПЦПР=89%, ПЦОР=46%).

3. У мужчин в возрасте 18-24 года взаимосвязь между гипертонической болезнью и маркерами дисфункции эндотелия существует независимо от изученных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска и ассоциирована с наследственной предрасположенностью к АГ.

4. Выявленная обратная зависимость величины эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии от отягощенной наследственности и индекса массы миокарда левого желудочка позволяет предположить, что процессы ремоделирования сердца и сосудов связаны между собой и находятся под влиянием наследственных факторов.

Практические рекомендации

1. Неинвазивное определение функции эндотелия по методу Б. Се1егта]ег е1 а1. (1992) доступно и может быть внедрено в практическую деятельность с целью диагностики I стадии гипертонической болезни у молодых мужчин.

2. Диагностика гипертонической болезни у молодых мужчин должна опираться на семейный анамнез заболевания. Наличие в семье больного кровных родственников, заболевших ГБ в возрасте до 40 лет, следует считать важными аргументом в пользу постановки диагноза гипертонической болезни.

Список опубликованных работ

1. Яновская Г.Р. Распространенность факторов риска ИБС среди молодых мужчин с артериальной гипертензией / Г.Р. Яновская // Актуальные проблемы практической медицины: материалы науч. - практ. конф., поев. 64-летию ЧОКБ №1.- Челябинск, 2002. - С.248.

2. Яновская Г.Р Состояние функции эндотелия у мужчин 1824 лет с артериальной гипертензией / Г.Р. Яновская // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы межрегиональной науч.-

практ. конф., поев, юбилею проф. Л.Г.. Фоминой.- Челябинск, 2003. -С. 156-157.

3. Яновская Г.Р. Биохимические и ультразвуковые показатели функции эндотелия у мужчин 18-24 лет с артериальной гипер-тензией / Г.Р. Яновская // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., поев, юбилею проф. Л.Г.. Фоминой.- Челябинск, 2003. - С. 158-159.

4. Белов В.В. Состояние функции эндотелия при ранней стадии гипертонической болезни у мужчин 18-25 лет / В.В. Белов, Г.Р. Яновская, Е.В. Ефремова // Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии: материалы науч.-практ. конф., поев, юбилею проф. Д А. Глубокова.- Челябинск, 2003.- С.35-37

5. Белов В.В. Структурно-функциональное состояние левого желудочка и факторы, влияющие на массу миокарда у мужчин в возрасте 18-24 лет с артериальной гипертензией / В.В. Белов, Г.Р. Яновская, Н.М. Хабарова // Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии: материалы науч.-практ. конф., поев, юбилею проф. Д.А. Глубокова.- Челябинск, 2003.- С.33-35.

6. Белов В.В. Изменение вазодилататорной функции эндотелия при гипертонической болезни у мужчин 18-24 лет / В.В. Белов, Г.Р. Яновская // Артериальная гипертония: возрастные аспекты: Сборник тезисов Всероссийской науч.-практ. конф. - Иваново, 2003.-С.75.

7. Яновская Г.Р. Неинвазивное определение функции эндотелия в диагностике эссенциальной гипертонии у молодых мужчин / Г.Р. Яновская // Материалы П-ой итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых, поев. 60-летию образования ЧелГМА.- Челябинск. -2004.-С. 105-107.

8. Белов В.В. Виды ремоделирования левого желудочка у мужчин 18-24 лет с эссенциальной гипертонией / В.В. Белов, Г.Р. Яновская, Н.М. Хабарова // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН.- Курск, 2004.- С. 143-144.

9. Яновская Г.Р. Связь эндотелиальной дисфункции и эссен-циальной гипертонии у молодых мужчин / Г.Р. Яновская, В.В. Белов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2004 [Электронный ресурс]: материалы науч.-практич.

конференции молодых ученых и специалистов.-СПб, 2004.,-1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

10. Яновская Г.Р. Функция эндотелия в ранней диагностике эссенциальной гипертонии у молодых мужчин / Г.Р. Яновская // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 59-й межвузовской науч.-практ. конференции молодых учёных и студентов с международным участием. -Екатеринбург, 2004.- С.69-71.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ГБ - гипертоническая болезнь. ДИ - доверительный интервал

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела НФА - низкая физическая активность НЦД - нейроциркуляторная дистония ОАГН - отягощенная по АГ наследственность ОТМЖП - относительная толщина межжелудочковой перегородки ОТЗСЛЖ - относительная толщина задней стенки левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенок ОХС - общий холестерин ОШ - отношение шансов

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация ЭНЗВД - эндотелий-независимая вазодилатация ЭХОКГ - эхокардиография NO - оксид азота

На правах рукописи

Яновская Гюльнара Ринатовна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ

/ ЭНДОТЕЛИЯ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У

\1 МОЛОДЫХ МУЖЧИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ

1 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО -

| СОСУДИСТОГО РИСКА

/

/ 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 05.04.04 г. Объем 1 п. л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на протяжении последних двух десятилетий остается самой высокой в мире (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. и соавт., 2002). Особенно неблагоприятная тенденция отмечена среди лиц молодого, трудоспособного возраста: в этих группах на протяжении 1990-х годов сформировался профиль сверхсмертности, в 1,4-1,6 раза превышающий уровень 1989 года. Основными причинами роста смертности в молодом возрасте называются экзогенные и социально обусловленные факторы, и все же смертность от болезней системы кровообращения «заметно помолодела» — на 3,4 года у мужчин. Число «избыточно умерших» в России мужчин от болезней системы кровообращения в возрасте 20-59 лет за период с 1990 по 1999 годы составило 378 258 человек, что составило 26,7% от общего числа и избыточно умерших от всех причин. По этой причине болезни органов кровообращения названы «доминирующими причинами избыточной смертности населения России» (Иванова А.Е., Семенова В.Г., Гаврилова Н.С. с соавт., 2002).

В настоящее время средний возраст смерти трудоспособного мужчины от сердечно - сосудистых заболеваний составляет менее 50 лет (49,9 года) (аналитические материалы Госкомстата России, 2002).

По вкладу в смертность от ССЗ первое место занимает артериальная гипертония (АГ) (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. с соавт., 2001). По данным популяционного исследования, проведенного в 17 городах Российской Федерации, стандартизованный по возрасту показатель распространённости АГ среди мужчин 20 - 54 лет составил 33,6%. Причем наибольший прирост распространенности АГ (в 2-2,5 раза) наблюдался в возрастных группах от 20 - 29 к 40 - 49 годам (В.В.Константинов,

Г.С.Жуковский и др., 2001). На протяжении последних 10 лет в России отмечен рост заболеваемости АГ среди детей, подростков, лиц призывного возраста (Ощепкова Е.В., 2002; Школьникова М.А., Осокина Г.Г., Абдулатипова И.В., 2003).

Одним из приоритетных направлений, запланированных в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2001), названа разработка методов диагностики ранней стадии артериальной гипертонии, выявление случаев заболевания в молодом возрасте.

Когда гипертоническая болезнь начинается в молодом возрасте, «она нередко приобретает некие экстремальные черты, как бы подчеркивающие несвоевременность ее формирования — именно у молодых гипертоников возникал злокачественный вариант болезни» (Гогин Е.Е., 1997). Повышение АД в молодом возрасте часто выявляется случайно, во время профилактических осмотров, на призывных медицинских комиссиях, причем уровень повышения АД нередко колеблется в «пограничной зоне» — 140 - 159/90 - 94 мм рт.ст. Обнаружение артериальной гипертонии у молодых людей требует тщательной дифференцировки между гипертонической болезнью (ГБ), симптоматическими гипертензиями и нейроциркуляторной дистонией (НЦД). От этого зависит не только лечебная тактика, но и решение важных вопросов трудовой и военно-врачебной экспертизы. Неспецифичность клинических симптомов, особенности гемодинамики в молодом возрасте, лабильность АД затрудняют диагностику ранней стадии ГБ, когда отсутствуют признаки поражения органов — мишеней.

Согласно требованиям современной (ВОЗ, 1999) и предыдущих классификаций, диагноз I стадии гипертонической болезни ставится при условии отсутствия поражения органов - мишеней. Вместе с тем, ГБ с поражением органов - мишеней в настоящее время должна рассматриваться не как отправная точка для начала медикаментозной терапии, а как свидетельство запущенности ситуации» (Кобалава Ж.Д., 1999).

В настоящее время ремоделирование резистивных артерий называют ранней манифестацией поражения органов - мишеней при ГБ (Park J.B., Schiffrin E.L., 2001). Хотя все клетки сосудистой стенки участвуют в ремоделировании, именно эндотелию отводят ключевую роль в инициировании процесса (Gibbons G.H., Dzau V.J., 1994). Существует гипотеза, что дилататорное, антиконстрикторное и антипролиферативное действие эндотелия резистивных сосудов может сдерживать развитие гипертонической болезни (Хаютин В.М., 1996).

По мнению Е.Е. Гогина (1997), решающим механизмом повышения АД при гипертонической болезни является «сосудистый фактор», гипертрофия стенки резистивных сосудов. Этот процесс сопровождается ослаблением эндотелий-зависимых сосудодвигательных реакций. Главным отличием между гипертонической болезнью и НЦЦ, по мнению ученого, является перестройка (ремоделирование) артериального русла — процесс «изначально сопутствующий гипертонии, участвующий в ее становлении».

Среди изобилия биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота - N0. Открытие ключевой роли NO в сердечно-сосудистом гомеостазе было удостоено Нобелевской премии в 1998 году.

Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка N0 с помощью эндотелиапьной NO-синтетазы (eNOS) из L-аргинина. Это необходимо для поддержания нормального базального тонуса сосудов. NO обладает антиоксидантным действием, ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает адгезию лейкоцитов к эндотелию и миграцию моноцитов, ингибирует окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в субэндотелии. NO способен тормозить пролиферацию и миграцию гладко-мышечных клеток сосуда, а также синтез ими коллагена (Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., 2000). Таким образом, N0 является важным ангиопротективным фактором, предотвращающим патологическую перестройку сосудистой стенки и прогрессирование атеросклероза. Изучение стабильных метаболитов N0, в качестве «биохимических маркеров» функции эндотелия при ранней стадии ГБ в молодом возрасте имеет важное клиническое значение.

Среди способов оценки функции эндотелия, широкое распространение получили неинвазивные ультразвуковые методы. Использование неинвазивных методов оценки функции эндотелия позволило выявить связь эндотелий-зависимой дилатации артерий с рядом факторов: возрастом, полом, курением, атеросклерозом.

Однако, изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса при артериальной гипертонии неоднозначны. Многие авторы не находят дисфункции эндотелия при AT (Cockroft J.R., Chovvenczyk P.J. et al., 1994; Балахонова T.B. с соавт., 1998). Вместе с тем, имеется значительное количество работ, констатирующих определенные изменения в сосудодвигательной функции эндотелия. Неясно, является ли дисфункция эндотелия фактором, предшествующим АГ, или же ее следствием. Часто трудно исключить влияние вмешивающихся факторов, таких как курение, избыточная масса тела, дислипидемия, атеросклероз, старение, которые сами сопровождаются дисфункцией и часто сопутствуют гипертонии (Соболева Г.Н. с соавт., 1997; Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998; Shiffrin E.L., 2001). Разные возрастные группы больных, сопутствующая патология, а также использование разных методик, затрудняют интерпретацию полученных результатов. В связи с этим, представляется актуальным изучение функции эндотелия у молодых мужчин с непродолжительным анамнезом гипертонической болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить состояние функции эндотелия у молодых мужчин с гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания и факторов сердечно-сосудистого риска.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать концентрацию стабильных метаболитов оксида азота -нитратов и нитритов - в сыворотке крови у мужчин 18 — 24 лет с гипертонической болезнью I и II стадии.

2. Изучить эндотелий-зависимую и эндотелий-независимую дилатацию плечевой артерии у молодых мужчин с ГБ I и II стадии с помощью неинвазивного ультразвукового метода.

3. Сопоставить биохимические и ультразвуковые показатели функции эндотелия при I и II стадии ГБ.

4. Проанализировать независимое влияние отдельных факторов риска на показатели функции эндотелия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в группе мужчин 18-24 лет с гипертонической болезнью в едином исследовании дана комплексная оценка биохимических и ультразвуковых показателей функции эндотелия.

2. Впервые показано, что у молодых мужчин с ГБ нарушение эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии и снижение нитритов сыворотки крови обнаруживаются при I и II стадии ГБ независимо от модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска и ассоциированы с наследственной отягощенностью по АГ.

3. Исследована прогностическая ценность положительного (89%) и отрицательного (46%) результатов ультразвукового метода оценки функции эндотелия, предложенного D.S. Celermajer с соавторами (1992), при гипертонической болезни у мужчин 18-24 лет.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При ГБ у мужчин 18-24 лет наблюдается дисфункция эндотелия, проявляющаяся в снижении концентрации стабильных метаболитов оксида азота - нитритов и нарушении поток - зависимой дилатации плечевой артерии.

2. При I стадии ГБ документировано нарушение эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия ранней диагностики заболевания у мужчин молодого возраста.

3. У мужчин 18-24 лет взаимосвязь показателей функции эндотелия, отягощенной наследственности по АГ и гипертонической болезни существует независимо от других факторов сердечно-сосудистого риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Применение неинвазивного ультразвукового метода оценки функции эндотелия позволяет объективизировать диагностику I стадии ГБ у молодых мужчин. Среди молодых пациентов с АГ, лица с дисфункцией эндотелия и отягощенной наследственностью нуждаются в более активном наблюдении, пропаганде здорового образа жизни и, возможно, более раннем назначении гипотензивной терапии препаратами с эндотелий - корригирующими свойствами (ингибиторы АПФ). Молодые пациенты с АГ без отягощенной наследственности, дисфункции эндотелия, без признаков ремоделирования ЛЖ, вероятно, относятся к категории «гиперреакторов», пациентов с НЦД и не нуждаются в медикаментозной коррекции. и

При диагностике ГБ у мужчин призывного возраста следует тщательно собирать семейный анамнез АГ, включая возраст, в котором у родителей пациента появилась АГ. Необходимо учитывать тот факт, что ГБ у молодого пациента носит все характерные черты «семейной гипертонии», а, следовательно, характеризуется ранним началом, ранним и частым развитием ремоделирования левого желудочка, дисфункцией эндотелия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации используются в лечебно - диагностическом процессе терапевтических отделений МУЗ ГКБ №8. Оценка функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения применяется в качестве дополнительного критерия диагностики I стадии ГБ, с целью дифференциальной диагностики с нейроциркуляторной дистопией у мужчин призывного возраста. Результаты научного исследования используются в учебном процессе при подготовке и чтении лекционных курсов для студентов, клинических интернов и ординаторов, по циклу кардиологии - на кафедре внутренних болезней и военно-полевой терапии ЧелГМА, на циклах постдипломного усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:

1. На заседании областного научного общества терапевтов (г.Челябинск, 27 ноября 2003 г.).

2. На II итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования ЧелГМА (г.Челябинск, 29 января 2003 г.). Работа награждена грамотой «За лучший доклад».

3. На III Всероссийской конференции «Предупреждение сердечнососудистых катастроф» (г.Челябинск, 12-14 февраля 2004 г.).

4. На конкурсе научных работ молодых ученых по специальности «Кардиология» имени профессора Г.Г. Арабидзе в рамках XI

5. На совместном заседании кафедр внутренних болезней и военно-полевой терапии, госпитальной терапии №1, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии и семейной медицины, биохимии, патологической физиологии ЧелГМА (5 мая 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ (

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, рекомендаций, списка литературы, приложения. Тексхизложен на 126.страницах. ч

выводы

1. При гипертонической болезни у молодых мужчин функция эндотелия нарушена и проявляется в снижении концентрации нитритов в сыворотке крови (отношение шансов=29; 95%ДИ [9,63-92,14]) и нарушении поток-зависимой дилатации плечевой артерии (отношение шансов =7; 95%ДИ [2,62-19,65]).

2. Неинвазивный ультразвуковой метод позволяет обнаружить дисфункцию эндотелия уже на ранней стадии заболевания, что можно использовать в качестве дополнительного критерия для диагностики I стадии гипертонической болезни (ПЦПР=89%, ПЦОР=46%).

3. У мужчин в возрасте 18-24 года взаимосвязь между гипертонической болезнью и маркерами дисфункции эндотелия существует независимо от изученных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска и ассоциирована с наследственной предрасположенностью к АГ.

4. Выявленная обратная зависимость величины эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии от отягощенной наследственности и индекса массы миокарда левого желудочка позволяет предположить, что процессы ремоделирования сердца и сосудов связаны между собой и находятся под влиянием наследственных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивное определение функции эндотелия по методу D. Celermajer et al. (1992) доступно и может быть внедрено в практическую деятельность с целью диагностики I стадии гипертонической болезни у мужчин молодого возраста.

2. Диагностика гипертонической болезни у молодых мужчин должна опираться на семейный анамнез заболевания. Наличие в семье больного кровных родственников, заболевших ГБ в возрасте до 40 лет, следует считать важным аргументом в пользу постановки диагноза гипертонической болезни.