Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Компьютерный анализ объемной пульсовой волны в оценке ремоделирования артерий и функции эндотелия у больных гипертонической болезнью
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Компьютерный анализ объемной пульсовой волны в оценке ремоделирования артерий и функции эндотелия у больных гипертонической болезнью
На правах рукописи
ВЛАСОВА Светлана Петровна
Компьютерный анализ объемной пульсовой волны в оценке ремоделирования артерий и функции эндотелия у больных гипертонической болезнью.
14.00.06 - Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Самара. - 2004
Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение:
Саратовский государственный медицинский университет.
Защита состоится .» СС6&С6&* 2004 года в * < часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.085.03 при Самарском государственном медицинском университете (443079 г. Самара, пр. К. Маркса,165 Б)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета. (443001 г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан 2004 года
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
Лебедев
Петр Алексеевич Кузнецов
Геннадий Петрович
Боровков Николай Николаевич
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ
В настоящее время в кардиологии сложилась концепция единого сердечно-сосудистого континуума, под которой понимают непрерывное развитие сердечно-сосудистых заболеваний от факторов риска до развития хронической сердечно-сосудистой недостаточности (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. 2002).
Необходимыми составляющими континуума являются дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечнососудистого ремоделирования. Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс эндотелиальных факторов, регулирующих процессы гемостаза, пролиферации и сосудистый тонус. Суть ее в том, что под влиянием длительного воздействия целого ряда факторов (факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний) на эндотелий, его реакция на стимулы, которые вызывали ранее дилатацию, оказывается недостаточной, или даже вазоконстрикторной (Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998). В качестве эндотелий-зависимого стимула применяется проба с реактивной гиперемией. В ответ на постокклюзионное ускорение кровотока происходит увеличение региональной перфузии, приводящее к росту напряжения сдвига на эндотелии, который в свою очередь стимулирует продукцию эндотелием вазодилатирующих веществ, расслабляющих гладкую мускулатуру артерий (Carlsson L, Sollevi A., Wennmalm A., 1987). Оценка кровотока и диаметра плечевой артерии осуществляется с помощью ультразвуковой допплерографии с локацией артерии выше места окклюзии, либо ниже места окклюзии (Celermajer D.S., 1992).
Процессы сердечно-сосудистого ремоделирования включают в себя пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, в результате чего изменяется соотношение толщины стенки к просвету сосуда, с повышением периферического сопротивления; увеличение жесткости аорты и крупных эластических сосудов, с повышением скорости распространения пульсовой волны, что является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений и независимым фактором смертности от сердечнососудистых заболеваний (Ольбинская Л.И., 2002; Blacher J., Asmar
P. et al., 2001). Процессы сосудистого ремоделирования увеличивают постнагрузку левого желудочка, с развитием его гипертрофии и процессами адаптивного и дезадаптивного ремоделирования (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. 2002).
В настоящее время возникла потребность в простых неинвазивных скрининговых методах, позволяющих оценивать функцию эндотелия и процессы сосудистого ремоделирования. Данной проблеме и посвящена диссертация.
Одним из новых методом анализа передаточной функции артерий является контурный анализ периферической объемной пульсовой волны с помощью пальцевой фотоплетизмографии (Kelly R.P, Hayward C.S., O'Rourke M.F. et al. 1989; Millasseau S.C., Kelly R.P.etal. 2000,2002).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оптимизация ранней диагностике дисфункции эндотелия и процессов сердечно-сосудистого ремоделирования у больных гипертонической болезнью.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследовать параметры фотоплетизмограммы (ФПГ) в группе здоровых. Определить зависимость параметров ФПГ от основных физиологических параметров и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Оценить реактивность артерий в группе здоровых в ходе пробы с реактивной гиперемией и пробы с нитроглицерином.
3. Изучить системные и региональные вазодилататорные эффекты ишемической пробы в группе здоровых и оценить участие простагландинов в механизмах вазодилатации фазы реактивной гиперемии.
4. Исследовать параметры ФПГ в группах больных гипертонической болезнью и гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа.
5. Оценить реактивность артерий у больных гипертонической болезнью и больных гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа.
6. Исследовать влияние тяжести гипертонической болезни на параметры ФПГ.
7. Исследовать зависимость эхокардиографических
параметров левого желудочка и параметров ФПГ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Контур объемной пульсовой волны определяется взаимодействием левого желудочка, крупных эластических и. резистивных артерий. Параметры ФПГ - индекс жесткости и индекс отражения оценивают возрастные изменения эластических артерий у здоровых и процессы сердечно -сосудистого ремоделирования при гипертонической болезни.
2. Вазодилатация в ходе пробы с реактивной гиперемией в значительной степени связана с системным действием синтезируемых в ишемизированной конечности простагландинов. Процент снижения индекса отражения в ходе пробы с реактивной гиперемией отражает функцию эндотелия.
3. Реактивность артерий у больных гипертонической болезнью снижена и зависит от стадии гипертонической-гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь на фоне сахарного диабета 2 типа приводит к более значительной дисфункции эндотелия. Показатель функции эндотелия отражает процессы сердечно-сосудистого ремоделирования при гипертонической болезни.
4. У больных гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа процессы сосудистого ремоделирования связаны с увеличением жесткости артерий, что подтверждается пробой с нитроглицерином.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые применен метод компьютерного анализа объемной пульсовой волны в комплексной оценки жесткости артериальной системы, и выявлены зависимости от физиологических параметров и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, избыточная масса тела).
Предложена новая методика пробы с реактивной гиперемией, оценивающая реактивность артерий преимущественно системного уровня и показана роль простагландинов в регуляции этого эффекта.
Предложена оценка тяжести эндотелиалыюй
дисфункции по критериям компьютерной ФПГ в зависимости от стадий гипертонической болезни и наличия сопутствующего сахарногодиабета.
Выявлена взаимосвязь параметров ФПГ и эхокардиографических параметров левого желудочка у больных гипертонической болезнью.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложен простой неинвазивный метод оценки системной жесткости артерий. Рассчитаны нормальные показатели ФПГ в зависимости от пола и возраста.
Ишемическая проба с расчетом показателей на 3-й минуте реактивной гиперемии применяется в оценке функции эндотелия. Рассчитаны показатели функции эндотелия, свидетельствующие о сохраненной, сниженной или дисфункции эндотелия.
Данный метод не требует специальных навыков и может широко применяться в поликлинической практике, как метод скрининговой диагностики функции эндотелия с целью отбора контингента для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и как метод раннего выявления возрастных изменений жесткости артерий у здоровых и процессов сердечно-сосудистого ремоделирования у больных гипертонической болезнью.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Материалы исследования вошли в методические рекомендации «Диагностика функции сосудистого эндотелия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии с курсом функциональной диагностики института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. Компьютерный анализ объемной пульсовой волны внедрен в работу кардиологического отделения Самарской областной клинической болыгацы им. М.И. Калинина и Клинику Факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Самарского областного общества врачей - специалистов по функциональной диагностике (2003), Всероссийской научно-практической конференции (Пенза, 2003), 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа,. 2003), Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине. Аспирантские чтения» (Самара, 2003), совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры терапии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп обследуемых и применяемых методик, 4-х глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 182 источника, из них 35 отечественных и 147 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Компьютерная фотоплетизмограмма (ФПГ) представляет собой цифровую обработку объемных характеристик периферической пульсовой волны, регистрация которых производится инфракрасным датчиком с пальцев конечностей. Обработка записи производится полуавтоматическим методом на оригинальном комплексе приборов, разработанных в биомедицинской лаборатории «Новые приборы» на базе Самарского Аэрокосмического ушшерситета под руководством профессора Л.И: Калакутского.
Запись ФПГ проводится в положении лежа с указательного пальца правой руки, после пятиминутного отдыха, непрерывно в
течение 2 минут. Для обработки выбираются пять одинаковых, следующих друг за другом комплексов.
Фотоплетизмограмма представляет собой слияние двух объемных пульсовых волн (рис. 1).
Рис. 1. Формирование контура объемной пульсовой волны и основные
параметры ФПГ
Первый пик - систолическая (прямая волна) - А1, образованная объемом, передающимся напрямую от левого желудочка к пальцам верхних конечностей. Второй пик -отраженная волна А2, которая формируется пульсовым объемом, передающимся по аорте и крупным магистральным артериям к нижним конечностям, где отражается и направляется обратно в восходящий отдел аорты. Интенсивность отражения определяется тонусом мелких мышечных артерий в основных местах отражения, преимущественно дистальнее бедренной артерии (Millasseau S.C., Kelly R.P. et al. 2000,2002).
Индекс отражения (ИО, %) представляет собой относительную амплитуду волны А2. Отраженная волна отстоит от прямой систолической на время (Т, мс), которое необходимо для прохождения пульсовой волны вниз и отражении ее обратно, и зависит от скорости распространения пульсовой волны и расстояния, которое она должна пройти. Расстояние в значительной степени определяется ростом. Поэтому для каждого обследуемого определяется индексированный по росту показатель - индекс
Т (мс)
ИО = А2/А1*100 % ИЖ = h/T (м/с)
жесткости (ИЖ, м/с), как отношение роста (h, м) ко времени отражения пульсовой волны - Т (с) (Millasseau S.C., Kelly R.P.ctal.2002).
Для определения функции эндотелия, оцениваются параметры ФПГ в ходе пробы с реактивной гиперемией. Для этого записывается исходная ФПГ, затем на ту же конечность, с которой производится регистрация ФПГ (ипсилатерально), накладывается манжета, в которой создается давление выше систолического на 30 мм рт.ст. Давление сохраняется в течение 5 мшгут и затем быстро стравливается. Запись ФПГ проводится непрерывно в течение 3 минут. Параметры оцениваются в.первые 30 секунд, на второй и третьей минуте после ишемии. В качестве контроля эндотелий-зависимой вазодилатации, проводится проба с нитроглицерином (НТТ). Параметры ФПГ сравниваются исходно и после приема НТГ на 3 - 5 минуте, когда его действие максимально.
Данным методом обследовано 183 человека: 77 практически здоровых людей, 79 - больные гипертонической болезнью (ГБ): из них 23 - ГБ 1 стадии, 41 - ГБ 2 стадии, 15 - ГБ 3 стадии, и 27 -больные гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа, из них ГБ 1 стадии - 4 человека, 2 стадии - 17 человек и 3 стадии - 6 больных. Диагноз гипертонической болезни поставлен в соответствии с критериями ВОЗ (1999) методом исключения вторичных пшертензий. Из исследования исключались больные с явными нарушениями ритма или проводимости (мерцательная аритмия, пароксизмальная форма тахиаритмии, частая экстрасистолия, наличие искусственного водителя ритма), острым инфарктом миокарда в течение года, хронической сердечной недостаточностью 2В - 3 стадии, нефропатией. Постоянное антигипертензивное лечение больные до поступления в стационар не использовали.
Диагноз сахарного диабета 2 типа ставился в соответствии с критериями ВОЗ 1999 г. (уровень глюкозы натощак в капиллярной крови более 6,1 ммоль/л, и через 2 часа после нагрузки глюкозой более 11,1 ммоль/л). Больные с дибетической нефропатией (по уровню крсатинина, мочевины в крови, данным УЗИ почек), поражением сосудов мозга (нарушения мозгового кровообращения),
с ишемической болезнью сердца, с поражением периферических артерий- нижних конечностей (диабетическая, стопа, трофические язвы) исключались из исследования. Компенсированный сахарный диабет - 18 больных, декомпенсированный - 9 больных (Критерии компенсации СД 2 типа, 1999 г.).
Эхокардиографическое исследование проведено 30 больным: 10 - с ГБ 1 стадии, 11 - ГБ 2 стадии, 9 - ГБ 3 стадии.
Статистический анализ проводился на ПК с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и MICROCOFT EXCEL 1998.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Параметры фотоплетизмограммы в группе здоровых исходно и входе пробы с реактивной гиперемией представлены в таблице 1.
Таблица 1
Параметры ФПГ в ходе ишемической пробы в группе здоровых,
параметры исходно (п = 63) 3 минута (п = 63)
ЧСС, уд в мин ИО,(%) Т,(мс) ИЖ, м/с 72,71 ± 1,69 58,13 ±1,13 191,16 ±4,10 9,07 ±0,15 74,29 ±1,74 46,63 ± 1,10*** 236,87 ±4,64***
***-р<0,001
Нами выявлена положительная.корреляционная зависимость индекса жесткости с возрастом г = 0,46, р < 0,01. Известно, что с возрастом жесткость сосудов возрастает, и скорость распространения пульсовой % волны по ним увеличивается. Для оценки влияния пола на параметры ФПГ мы сравнили сопоставимые по возрасту и индексу массы тела группы практически здоровых мужчин, и. женщин. Не было найдено статистически достоверных различий параметров ФПГ в этих группах.
Нормальные показатели индекса жесткости в зависимости от возраста представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели индекса жесткости в группах здоровых в
Возрастные группы Индекс жесткости
До 40 лет 41-50 лет старше 51 года 6,5 -10 м/с 8-И м/с 8-11,5 м/с
В ходе пробы с реактивной гиперемией выявлено увеличение времени отражения и снижение ИО на 3 минуте (таблица 1).
В ответ на увеличенный постокклюзионный кровоток происходит увеличение напряжения сдвига на эндотелии с выработкой им вазодилатирующих веществ. Так как ИО определяется преимущественно тонусом мелких мышечных артериол, то его снижение на 3-й минуте, свидетельствует об их дилатации и снижении тонуса под действием эндотелий-зависимых релаксирующих факторов. Кроме того, увеличение податливости мышечных и эластических артерий приводит к задержке отраженной волны и увеличению времени отражения.
Для подтверждения того факта, что эти изменения происходит на системном уровне, а не на уровне ишемизированной конечности была проведена проба с реактивной гиперемией на ипси-и контрлатералыюй руках. Исходные параметры ФПГ не отличались. На третьей минуте после окклюзии на контрлатеральной руке отмечаются те же изменения, что и на ипсилатеральной, а именно: снижение ИО (с 54,50 ± 2,51% до 42,74 ± 2,50%; р < 0,001) и увеличение времени отражения (с 206,15 ± 8,30 мс до 259,23 ± 11,76мс;р< 0,001).
То есть, снижение ИО и увеличение Т на 3-й минуте отражают системный эффект вазодилататорных субстанций, вырабатываемых эндотелием. К таким веществам относятся оксид азота и простациклин. Оксид азота имеет короткий период полураспада (30 сек) и не может непосредственно оказывать системный дилатирующий эффект за счет распространения по
артериальному руслу. В отличие от него, простациклин имеет период полураспада около 60 минут, активно вырабатывается при ишемии и изменении метаболических потребностей в резистивных сосудах и венах и оказывает системный вазодилатирующий эффект (Carlsson L, Sollevi A., Wennmalm A., 1987).
Для подтверждения участия простагландинов в системной вазодилатации сосудов, была проведена проба с индометацином.
Ишемическая проба проводились исходно и через 2 часа после приема сублингвалыюго индометацина. Индометацин не изменил исходные параметры ФПГ. После приема индометацина индекс отражения и время отражения пульсовой волны на третьей минуте ишемической пробы не изменились, что подтверждает участие простагландинов в регуляции системного сосудистого тонуса(рис. 2,3).
Таким образом, в ходе ишемической пробы происходит снижение индекса отражения и увеличение времени отражения, максимальное на 3 минуте, связанное с системной вазодилатацией сосудов. Процентное изменение этих параметров на 3-й минуте от исходных значений можно принять, как показатели функции эндотелия. Процент снижения индекса отражения (А ИО, %) в группе здоровых составил в среднем 19,82 ± 1,04 %, процент увеличения времени отражения (А Т, %): 24,38 ± 1,01 %.
При сравнении сопоставимых групп практически здоровых людей с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (курение, избыточная масса тела) и без них, не было найдено различий в исходных параметрах ФПГ. На 3 минуте пробы с реактивной гиперемией во всех группах произошло достоверное снижение индекса отражения и увеличение времени отражения. Процент увеличения времени отражения (AT, %) в группах не отличался. В группе курящих (п=16) процент снижения индекса отражения (АИО, %) был достоверно меньше по сравнению с группой некурящих практически здоровых людей (18,08+1,73% и 26,19+ 1,88% соответственно; р < 0,01), также как и в группе с избыточной массой тела (n=21) по сравнению с группой с нормальной массой тела (17,44+1,35% и 23,40+1,48% ; р <0,01).
Рис. 2. Изменение индекса отражения в ходе ишемической пробы до и после приема индометацина (Прим. Сравнения внутри групп)
Рис. 3. Изменение времени отражения в ходе ишемической пробы до и после приема индометацина (Прим.Сравнения внутри групп)
Таким образом, за показатель функции эндотелия (ПФЭ) был принят процент снижения ИО (А ИО, %) на 3 минуте ишемической пробы, как более чувствительный. В группе практически здоровых людей без факторов риска ССЗ он составил более 20 %, при наличии хотя бы одного фактора риска (курение, избыточная масса тела), вазодилатирующая функция эндотелия снижена и показатель функции эндотелия составляет более 10, но менее 20 %.
Следующим этапом исследования была оценка параметров ФПГ в группе больных гипертонической болезнью (ГБ) и оценка влияния тяжести ГБ на параметры ФПГ. В группе больных ГБ 1 стадии ИО составил 66,18 ± 1,41 %, ИЖ 10,93 ± 0,26 м/с. В данной группе выявлена положительная корреляционная зависимость индекса жесткости и индекса отражения (г = 0,49, р < 0,02). В группе больных ГБ 2 стадии индекс отражения составил в среднем 69,16 ± 1,36 %, а индекс жесткости 12,41 ± 0,36 м/с. Данные параметры коррелировали между собой (г = 0,39, р < 0,01), кроме того была выявлена положительная корреляционная зависимость ИЖ с пульсовым АД (г = 0,44, р < 0,01). В группе больных ГБ 3 стадии индекс отражения составил 76,15 ± 1,48 %, индекс жесткости 15,10 ± 0,55 м/с. В данной группе также была выявлена положительная корреляционная зависимость индекса жесткости с пульсовым артериальным давлением (г = 0,72, р < 0,01). Пульсовое давление и жесткость крупных артерий являются независимыми факторами смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Мы сравнили параметры ФПГ исходно и в ходе пробы с реактивной гиперемией в сопоставимых группах больных ГБ 1 стадии и группе контроля (рис. 4,5).
Индекс отражения в группе ГБ 1 стадии был достоверно выше по сравнению с группой контроля (65,76 ± 1,95 % и 58,34 ± 2,72, р < 0,05), также как и индекс жесткости (10,66 ± 0,33 м/с и 8,87 ± 0,24 м/с, соответственно р < 0,001). В ходе ишемической пробы в данной группе снижения ИО и увеличения времени отражения не выявлено, что расценено нами как дисфункция эндотелия.
Рис 4. Изменение индекса отражения в ходе ишемической пробы в группе больных гипертонической болезнью 1 стадии и группе контроля (Прим.Сравнения внутригрупп)
***р< 0,001
Рис. 5. Изменение времени отражения в ходе ишемической пробы в группе больных гипертонической болезнью 1 стадии и группе контроля (Прим. Сравнения внутри групп)
Показатель функции эндотелия (А ИО, %), был достоверно меньше в группе больных гипертонической болезнью 1 стадии по сравнению с контрольной группой (7,58 ± 0,93% и 18,45 ± 1,56 %, р < 0,001), также как и процент увеличения Т (АТ, %) (8,31 ± 1,34 % и 22,80 ± 2,03 %, р < 0,001).
Исходные показатели ФПГ в сопоставимых группах больных гипертонической болезнью 1-ой и 2-ой стадий не различались. В группе больных ГБ 3 стадии исходные параметры ФПГ были достоверно выше по сравнению с сопоставимой группой больных ГБ 2 стадии (ИЖ 15,20±0,58м/с и 12,83±0,74м/с; р < 0,01; ИО 75,35±1,34% и 71,06+1,32% соответственно; р<0,02). В ходе ишемической пробы во всех группах больных гипертонической болезнью не произошло достоверного снижения индекса отражения и увеличения времени отражения, что было расценено как дисфункция эндотелия. В группе больных гипертонической болезнью 1 стадии показатель функции эндотелия %) был
достоверно выше по сравнению с группой больных ГБ 2 стадии (7,58±0,93 % и 3,77±О,87% соответственно; р<0,01). При гипертонической болезни 3 стадии показатель функции эндотелия был достоверно ниже по сравнению с сопоставимой группой больных ГБ 2 стадии (-1,40±1,20% и 3,12±0,70% соответственно; р< 0,01).
Мы оценили зависимость параметров объемной пульсовой волны и параметров ЭхоКГ исследования сердца. Нами выявлена корреляционная зависимость индекса жесткости и индекса массы миокарда г = 0,55, р <0,01. Увеличение жесткости сосудов и раннее возвращение отраженной волны приводит к увеличению входного сопротивления в аорте, что увеличивает постнагрузку левого желудочка и приводит к компенсаторной гипертрофии. Показатель функции эндотелия ИО, %), также коррелировал с индексом массой миокарда (п= -0,55, р<0,01), и с параметрами трансмитралыюго кровотока (Е/А) (п=0,51, р<0,01). Чем более выражена дисфункция эндотелия, (т.е. чем меньше А ИО, %), тем больше периферическое сосудистое сопротивление и постнагрузка на левый желудочек.
Таким образом, индекс жесткости и показатель функции эндотелия отражают процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у больных гипертонической болезнью. Процент снижения индекса отражения (АИО, %) менее 10 % свидетельствует о дисфункции эндотелия и зависит от стадии гипертонической болезни.
Следующей задачей исследования являлась оценка влияния сопутствующего сахарного диабета при гипертонической болезни на параметры объемной пульсовой волны. В данной группе были выявлены высокие положительные корреляции индекса жесткости с уровнем глюкозы (г =0,80, р<0,001) ихолестерина (г = 0,42, р< 0,05).
Мы сравнили данную группу с сопоставимой по полу, возрасту, ИМТ группой больных с соответствующими стадиями гипертонической болезни. Исходные параметры ФПГ не отличались. На 3-й минуте ишемической пробы различий в обеих группах снижения ИО и увеличения Т не выявлено. Показатель функции эндотелия (АИО, %) был достоверно ниже в группе больных гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа (-3,12±1,20% и 3,92+0,83% соответственно; р<0,001), также как и процентувеличения времени отражения (-0,20+1,35% и 5,63±0,51%; р<0,01). Следовательно, гипертоническая болезнь на фоне сахарного диабета 2 типа приводит к более выраженной дисфункции эндотелия.
В качестве контроля во всех обследуемых группах была проведена проба с сублингвальным нитроглицерином (НТГ 0,5 мг), который является донатором оксида азота, воздействует непосредственно на гладкомышечные клетки сосудов, вызывая их дилатацию, со снижением амплитуды отраженной волны и увеличением времени отражения. При сравнении абсолютных значений ИО и Т после нитроглицерина в обследованных группах было выявлено, что ИО в группах не отличался, но время отражения при ГБ на фоне сахарного диабета было достоверно меньше, чем в контрольной группе и при ГБ (таблица 3). Нами была выявлена отрицательная корреляционная зависимость индекса жесткости и времени отражения после нитроглицерина в группе больных
гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа (г= -0,61,р<0,01).
Таблица 3
Абсолютные значения ИО и Т после нитроглицерина в группах __обследованных (М ± т ). _
Параметры Группа контроля (П = 15) Группа ГБ (п = 17) Группа ГБ и СД (п = 15)
ИО,% Т,мс 31,24 ±2,61 300,64 ±11,74 36,37 ±1,97 272,91 ± 10,90 39,84 ±4,77 227,00 ± 17,13 **
** р < 0,01
Следовательно, в группе больных гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа процессы сосудистого ремоделирования связаны с увеличением жесткости артерий, что подтверждается результатами пробы с нитроглицерином.
Таким образом, сахарный диабет 2 типа является независимым фактором, увеличивающим жесткость артерий и усиливающим дисфункцию эндотелия.
Основные параметры объемной пульсовой волны у здоровых и больных с ССЗ представлены в сводной таблице 4.
Таблица 4
Параметры объемной пульсовой волны у здоровых и больных с
группы ИЖ, м/с ИО, % ПФЭ, %
Здоровые (1) Здоровые с факторами риска ССЗ (2) ГБ 1 стадии ГБ 2 стадии ГБ 3 стадии ГБ на фоне СД типа 2 8,83±0,25 8,94±0,35 10,6610,33*** 12,41±0,36*** 12,83±0,74*** 12,2410,41*** 55,5812,07 59,1012,40 65,76±1,95* 69,0911,42** 75,3511,34*** 66,4711,67* 26,1911,88 18,0811,73** 7,5810,93*** 3,7710,87*** -1,4011,20*** -3,1211,20***
*р<0,05 **р<0,01 ***р< 0,001 Прим. Сравнение с группой здоровых (1).
ВЫВОДЫ
1. Контур объемной пульсовой волны определяется взаимодействием левого желудочка, крупных эластических и резистивных артерий. Индекс жесткости оценивает возрастные изменения эластических артерий у здоровых.
2. В ходе пробы с реактивной гиперемией изменения параметров объемной пульсовой волны отражают изменения в основном системного уровня гемодинамики и связаны с системным действием синтезируемых в ишемизированной конечности простагландинов, что подтверждается блокирующим эффектом индометацина.
3. Процент снижения индекса отражения в ходе пробы с реактивной гиперемией является показателем функции эндотелия. У здоровых без наличия факторов риска развития ССЗ он составляет более 20 %. При наличии хотя бы одного фактора риска (курение, избыточная масса тела), показатель функции эндотелия составляет более 10, но менее 20 %, что свидетельствует о снижении вазодилатирующей функции эндотелия.
4. Индекс жесткости является критерием рашгей диагностики ремоделирования артерий, изменяясь у 67 % больных гипертонической болезнью 1 стадии, у всех больных ГБ 2 и 3 стадии, и прямо связан с массой миокарда левого желудочка.
5. Реактивность артерий у больных гипертонической болезнью снижена по результатам ишемической пробы. Процент снижения индекса отражения менее 10 % свидетельствует о дисфункции эндотелия.
6. Частота и тяжесть дисфункции эндотелия по результатам пробы с реактивной гиперемией определяется тяжестью гипертонической болезни. При гипертонической болезни 1 стадии дисфункция эндотелия выявляется у 75 %, при гипертонической болезни 2 и 3 стадии у 100 % обследованных.
7. Сахарный диабет 2 типа является независимым фактором, увеличивающим жесткость артерий. Индекс жесткости у таких больных напрямую связан с уровнем глюкозы и в меньшей степени
холестерина. Гипертоническая болезнь на фоне сахарного диабета 2 типа приводит к более выраженной дисфункции эндотелия.
8. Показатель функции эндотелия отрицательно связан с массой миокарда левого желудочка и положительно с параметрами трансмитрального кровотока, что отражает процессы сердечнососудистого ремоделирования при гипертонической болезни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применять компьютерный анализ объемной пульсовой волны для оценки системной жесткости артерий. Данный метод не требует специальных навыков и может применяться в поликлинической и стационарной практике врачей-терапевтов и кардиологов.
2. Параметры фотоплетизмограммы: индекс жесткости и индекс отражения являются критериями ранней диагностики процессов сердечно-сосудистого ремоделирования у больных гипертонической болезнью и возрастных изменений жесткости артерий у здоровых.
3. Применять ишемическую пробу с расчетом изменения параметров ФПГ для скрининговой диагностики функции эндотелия с целью отбора контингента для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Использовать процент снижения индекса отражения в ходе ишемической пробы, как критерий тяжести дисфункции эндотелия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и осложнениями.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ
1. П.А. Лебедев, С П. Власова, Л.Н. Максимова.
Эндотелиальная дисфункция и эластичность периферических артерий у больных с гипертонической болезнью // Материалы 1-го съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации. «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». -Пермь, 2003. -С.141-142.
2. П.А. Лебедев, С П. Власова.
Клиническое значение компьютерного анализа периферического пульса у больных с гипертонической болезнью // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных». -Пенза, 2003. -С.71-73.
3. П. А. Лебедев, С П. Власова.
Компьютерный анализ фотоплетизмограммы периферического пульса у здоровых и больных гипертонической болезнью // Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной году спорта и здорового образа жизни. - Уфа, 2003. -С 102.
4. П.А. Лебедев, Л.И. Калакугский, А.П. Горлов, СП. Власова, Н.И. Лукина.
Фотоплетизмограмма в оценке ремоделирования и реактивности артерий у больных с гипертонической болезнью // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». -Санкт-Петербург, 2003. -С.164.
5. П.А. Лебедев, Л.И. Калакугский, А.П. Горлов, С П. Власова, Н.Ю. Труфанова.
Возможности компьютерного анализа фотоплетизмограммы в оценке эластических свойств артерий у больных с гипертонической болезнью // Материалы XI международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные
технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». -Ялта, 2003. -С.58-59.
6. П.А. Лебедев, Л.И. Калакутский, СП. Власова. Эластичность периферических артерий как показатель эндотелиальной дисфункции у больных с гипертонической болезнью // Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2003. -С.243.
7. П.А. Лебедев, Л.И. Калакугский, АЛ. Горлов, СП. Власова, Н.И. Лукина.
Реактивность артерий у больных с гипертонической болезнью // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2003. -СЗ0З-304.
8. Власова СП.
Передаточная функция артерий у больных гипертонической болезнью // Материалы Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине. Аспирантские чтения - 2003». - Самара, 2003. -С77-78.
9. Лебедев П.А., Калакутский Л.И., Власова СП., Горлов А.П. Фотоплетизмография в оценке эластических свойств и реактивности периферических артерий // Ж. Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2004. -№1. - С.31-36.
10. Лебедев П.А., Калакутский Л.И., Власова СП., Горлов А.П. Заявка на патент, приоритетная справка № 2003121078 «Способ диагностики реактивности сосудов» от 17.07.2003 года.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГБ - гипертоническая болезнь ИЖ - индекс жесткости ИО - индекс отражения НТГ - нитроглицерин ПФЭ - показатель функции эндотелия СД- сахарный диабет ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ФПГ - фотоплетизмограмма ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография
Подписано к печати 13.05.2004 г. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 565.
Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Офорт» 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7 Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г.
»12 7 6 5
Оглавление диссертации Власова, Светлана Петровна :: 2004 :: Самара
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 .Биологическая роль эндотелия
1.2.Развитие дисфункции эндотелия
1.3.Методы оценки функции эндотелия 24 1.3.1. Механизм пробы с реактивной гиперемией
1 АБиомеханика артерий.
Теория отражения пульсовой волны.
1.5 .Методы оценки эластических свойств артерий
1 .б.Патогенез гипертонической болезни 39 1,7.Дисфункция эндотелия и процессы сосудистого ремоделирования при сахарном диабете 2 типа.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп
2.2. Компьютерный анализ объемной пульсовой волны
2.3. Методы комплексного эхокардиографического исследования
2.4. Статистическая обработка материала
ГЛАВА 3. ПАРАМЕТРЫ ФОТОПЛЕТИЗМОГРАММЫ
В ГРУППЕ КОНТРОЛЯ
ГЛАВА 4. ПАРАМЕТРЫ ФОТОПЛЕТИЗМОГРАММЫ В ГРУППЕ
БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ГЛАВА 5. ПАРАМЕТРЫ ФОТОПЛЕТИЗМОГРАММЫ В ГРУППЕ
БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА.
ГЛАВА 6. ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ПАРАМЕТРЫ ФОТОПЛЕТИЗМОГРАММЫ У
БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Кардиология", Власова, Светлана Петровна, автореферат
Во всем мире смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место среди болезней человека. D. Levi, V.G. Larson et al. (1996) показали, что артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Удельный вес АГ среди других этиологических факторов ХСН составляет 39% у мужчин и 59% у женщин. Пятилетняя выживаемость у больных АГ, осложненной развитием ХСН, составляет 25% у мужчин и 31% у женщин (Ольбинская Л.И., 2002).
За последние десятилетия в России отмечается рост смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсультов занимает одно из первых мест в мире (Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2002).
Факторы риска сердечно-сосудистой смертности, основными из которых являются артериальная гипертензия, дислипидемия и диабет, провоцируют развитие ИБС, которая может осложниться острым инфарктом миокарда, развитием ХСН в результате ремоделирования левого желудочка и развития его дисфункции. Непрерывное развитие сердечно-сосудистых заболеваний - от факторов риска до гибели пациентов, объединены в теорию сердечно-сосудистого континуума (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).
Необходимыми составляющими континуума являются дисбаланс нейрогормональных систем: ренин-ангитензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы (САС), эндотелиальной системы, и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования. Изменение активности САС приводит к повышению циркулирующих катехоламинов, оказывающих прямое повреждающее действие на органы и ткани. Активация РААС приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления, увеличению объема циркулирующей крови, оказывает моделирующее действие на структуру органов и тканей. Обе эти системы приводят к эндотелиальной дисфункции, с повышением сосудистого сопротивления, ремоделированию сердца и сосудов и закреплению порочного круга (Ольбинская Л.И., 2002). Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс эндотелиальных факторов, регулирующих местные процессы гемостаза, пролиферации и сосудистый тонус. Суть ее в том, что под влиянием длительного воздествия целого ряда факторов (факторов риска ССЗ) на эндотелий, его реакция на стимулы, которые вызывали ранее дилатацию, оказывается недостаточной или даже вазоконстрикторной (Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998). Результатом дисфункции эндотелия при артериальной гипертензии являются повышение сосудистого тонуса, нарушения реологических свойств крови, пролиферация гладкомышечных клеток, экспрессия адгезивных молекул и адгезия моноцитов. Все это способствует прогрессированию артериальной гипертензии, поражению органов мишеней, ускорению развития атеросклероза и появлению склонности к тромбообразованию. Таким образом, на определенном этапе развития болезни дальнейшее ее прогрессирование определяется уже не инициальными причинами, а нарушением функции эндотелия - эндотелизация заболевания (Шляхто Е.В., 2002).
Процессы сердечно-сосудистого ремоделирования включают в себя пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, в результате чего изменяется соотношение толщины стенки к просвету сосуда, с повышением периферического сопротивления, что увеличивает постнагрузку левого желудочка. Увеличение жесткости аорты и крупных эластических сосудов приводит к повышению скорости распространения пульсовой волны и увеличению пульсового давления, которые являются прогностическими факторами развития сердечно-сосудистых осложнений и независимыми факторами смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (Blacher J., Asmar R. et al., 1999; Asmar R., Rudnichi A. et al., 2001; Laurent S., Boutouyrie P. et al., 2001; Ольбинская Л.И., 2002). Повышение жесткости аорты и скорости распространения пульсовой волны приводят к увеличению постнагрузки на левый желудочек с развитием его гиперфункции и последующим ремоделированием сердца.
Сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь атеросклероза, ИБС, инсульта головного мозга и заболеваний периферических артерий. Основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД типа 2 является поражение сердечно-сосудистой системы (Дедов И.И., Шестаков М.В., 2002). Артериальной гипертонией страдают до 80 % больных СД, распространенность ИБС в 2-4 раза, риск развития инфаркта миокарда в 6-10 раз и мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди лиц без СД (Мычка В.Б., Горностаев В.В., Чазова И.Е., 2002).
Многие больные сахарным диабетом типа 2 имеют несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая, помимо диабета, гиперлипидемию, артериальную гипертензию и избыточную массу тела. В основе сочетания артериальной гипертензии, ожирения, гиперинсулинемии, нарушения толерантности к глюкозе лежит инсулинрезистентность. Это сочетание было обозначено как метаболический синдром (Reaven G.M., 1988; Гинзбург М.М., Козупица Г.С., 1997; Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н., 2000).
Гиперинсулинемия, инсулинрезистентность и гипергликемия оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов, с развитием его дисфункции. Причиной ее является окислительный стресс, что приводит к снижению выработки вазодилатирующих веществ, повышенной чувствительности к констрикторным стимулам, гипертрофии гладкомышечных клеток и повышению периферического сопротивления (Мычка В.Б., Горностаев В.В., Чазова И.Е., 2002; Mogensen С.Е., 2003).
Сахарный диабет является независимым фактором, увеличивающим жесткость аорты и крупных эластических артерий (Salomaa V., Riley W. et al., 1995; Shoji Т., Emoto M. et al., 2001), что приводит к повышению скорости распространения пульсовой волны, снижению демпфирующей функции аорты, нарастанию пульсовой амплитуды и увеличению постнагрузки левого желудочка.
В настоящее время возникла потребность в простых неинвазивных скрининговых методах, позволяющих оценивать функцию эндотелия и жесткость артериальной системы.
В основе оценке функции эндотелия лежит его способность вызывать вазодилатацию в ответ на механические (изменение напряжения сдвига) или химические (ацетилхолин) стимулы. Неинвазивные методы исследования функции эндотелия основаны на измерении диаметра сосуда и скорости кровотока в периферических сосудах в ответ на эндотелий-зависимый стимул - реактивная гиперемия. Диаметр сосуда и скорость кровотока оценивают ультразвуком высокого разрешения с локацией артерии выше места окклюзии (Celermajer D.S., 1992). Веноокклюзионная плетизмография оценивает изменение периферического кровотока в ответ на введение ацетилхолина или серотонина. Кроме того, возможно измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе, или определение активных метаболитов оксида азота в плазме и моче (Бувальцев В.И., 2001). Все применяемые методы оценки функции эндотелия требуют специальных навыков и аппаратуры и не могут применяться в качестве скрининговых методов.
Жесткость аорты и крупных сосудов оценивают по скорости распространения пульсовой волны с применением ультразвуковой допплерографии или по времени задержки пульсовой волны. Поперечную растяжимость аорты оценивают с помощью магнитно-резонансной томографии, с последующей компьютерной обработкой (Мартынов А.И., Терновой С.К., Остроумова О.Д. и соавт., 2002).
Доступным методом оценки жесткости артериальной системы, получившим широкое распространение, является контурный анализ центральной и периферической пульсовых волн давления, полученных аппланационной тонометрией (Kelly R.P., O'Rourke M.F., 1989; Wilkinson I.B., Cockcroft J.R., Webb D.J., 1998; O'Rourke M.F., Раиса L.A., 2001). Альтернативным ему, является контурный анализ объемной пульсовой волны, полученной фотоплетизмографией ((Millasseau S.C., Kelly R.P. et al., 2001,2002).
Цель исследования - оптимизация ранней диагностики дисфункции эндотелия и процессов сердечно-сосудистого ремоделирования у больных гипертонической болезнью. Задачи исследования:
1. Исследовать параметры фотоплетизмограммы (ФПГ) в группе здоровых. Определить зависимость параметров ФПГ от основных физиологических параметров и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, избыточная масса тела).
2. Оценить реактивность артерий в группе здоровых в ходе пробы с реактивной гиперемией и пробы с нитроглицерином.
3. Изучить системные и региональные вазодилататорные эффекты ишемической пробы в группе здоровых и оценить участие простагландинов в механизмах вазодилатации фазы реактивной гиперемии.
4. Исследовать параметры ФПГ в группах больных гипертонической болезнью и гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа.
5. Оценить реактивность артерий у больных гипертонической болезнью и у больных гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа.
6. Исследовать влияние тяжести гипертонической болезни на параметры ФПГ.
7. Исследовать зависимость эхокардиографических параметров левого желудочка и параметров ФПГ.
Научная новизна.
Впервые применен метод компьютерного анализа объемной пульсовой волны в комплексной оценки жесткости артериальной системы, и выявлены зависимости параметров ФПГ от физиологических параметров и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Предложена новая методика пробы с реактивной гиперемией, оценивающая реактивность артерий преимущественно системного уровня и показана роль простагландинов в регуляции этого эффекта.
Предложена оценка тяжести эндотелиальной дисфункции по критериям компьютерной ФПГ в зависимости от стадий гипертонической болезни и наличия сопутствующего сахарного диабета.
Выявлена взаимосвязь параметров ФПГ и ЭхоКГ параметров левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Практическая значимость.
Предложен простой неинвазивный метод оценки системной жесткости артерий. Рассчитаны нормальные показатели ФПГ в зависимости от пола и возраста.
Ишемическая проба с расчетом показателей на 3-й минуте реактивной гиперемии применяется в оценке функции эндотелия. Рассчитаны показатели функции эндотелия, свидетельствующие о сохраненной, сниженной или дисфункции эндотелия.
Данный метод не требует специальных навыков и может широко применяться в поликлинической практике, как метод скрининговой диагностики функции эндотелия с целью отбора контингента для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и как метод раннего выявления возрастных изменений жесткости артерий у здоровых и процессов сердечно-сосудистго ремоделирования у больных гипертонической болезнью.
Положения, выносимые на защиту.
1. Контур объемной пульсовой волны определяется взаимодействием левого желудочка, крупных эластических и резистивных артерий. Параметры ФПГ - индекс жесткости и индекс отражения оценивают возрастные изменения эластических артерий у здоровых и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования при гипертонической болезни.
2. Вазодилатация в ходе пробы с реактивной гиперемией в значительной степени связана с системным действием синтезируемых в ишемизированной конечности простагландинов. Процент снижения индекса отражения в ходе пробы с реактивной гиперемией отражает функцию эндотелия.
3. Реактивность артерий у больных гипертонической болезнью снижена и зависит от стадии гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь на фоне сахарного диабета 2 типа приводит к более выраженной дисфункции эндотелия. Показатель функции эндотелия отражает процессы сердечно-сосудистого ремоделирования при гипертонической болезни.
4. У больных гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета 2 типа процессы сосудистого ремоделирования связаны с увеличением жесткости артерий, что подтверждается пробой с нитроглицерином. Внедрение результатов исследования.
Материалы исследования вошли в методические рекомендации «Диагностика функции сосудистого эндотелия у больных с сердечнососудистыми заболеваниями».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии с курсом функциональной диагностики института последипломного образования СамГМУ. Компьютерный анализ объемной пульсовой волны внедрен в работу кардиологического отделения, централизованного отделения функциональной диагностики СОКБ им. М.И. Калинина и Клинику факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Самарского областного общества врачей - специалистов по функциональной диагностике (2003), Всероссийской научно-практической конференции (Пенза, 2003), 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа, 2003), Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине. Аспирантские чтения» (Самара, 2003), совместном заседание кафедры факультетской терапии и кафедры терапии НПО СамГМУ (Самара, 2004).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп обследуемых и применяемых методик, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 182 источников, из них 35 отечественных и 147 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Компьютерный анализ объемной пульсовой волны в оценке ремоделирования артерий и функции эндотелия у больных гипертонической болезнью"
выводы.
1. Контур объемной пульсовой волны определяется взаимодействием левого желудочка, крупных эластических и резистивных артерий. Индекс жесткости оценивает возрастные изменения эластических артерий у здоровых.
2. В ходе пробы с реактивной гиперемией изменения параметров объемной пульсовой волны отражают изменения в основном системного уровня гемодинамики и связаны с системным действием синтезируемых в ишемизированной конечности простагландинов, что подтверждается блокирующим эффектом индометацина.
3. Процент снижения индекса отражения в ходе пробы с реактивной гиперемией является показателем функции эндотелия. У здоровых без наличия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний он составляет более 20 %. При наличии хотя бы одного фактора риска (курение, избыточная масса тела), показатель функции эндотелия составляет более 10, но менее 20 %, что свидетельствует о снижении вазодилатирующей функции эндотелия.
4. Индекс жесткости является критерием ранней диагностики ремоделирования артерий, изменяясь у 67 % больных гипертонической болезнью 1 стадии, у всех больных гипертонической болезнью 2 и 3 стадии, и прямо связан с массой миокарда левого желудочка.
5. Реактивность артерий у больных гипертонической болезнью снижена по результатам ишемической пробы. Процент снижения индекса отражения менее 10 % свидетельствует о дисфункции эндотелия.
6. Частота и тяжесть дисфункции эндотелия по результатам пробы с реактивной гиперемией определяется тяжестью гипертонической болезни. При гипертонической болезни 1 стадии дисфункция эндотелия выявляется у 75 %, а при гипертонической болезни 2 и 3 стадии у 100 % обследованных.
7. Сахарный диабет типа 2 является независимым фактором, увеличивающим жесткость артерий. Индекс жесткости у таких больных напрямую связан с уровнем глюкозы и в меньшей степени холестерина. Гипертоническая болезнь на фоне сахарного диабета 2 типа приводит к более выраженной дисфункции эндотелия.
8. Показатель функции эндотелия отрицательно связан с индексом массы миокарда левого желудочка и положительно с параметрами трансмитрального кровотока, что отражает процессы сердечнососудистого ремоделирования при гипертонической болезни.
ПРАКТИЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Применять компьютерный анализ объемной пульсовой волны для оценки системной жесткости артерий. Данный метод не требует специальных навыков и может применяться в поликлинической и стационарной практике врачей-терапевтов и кардиологов.
2. Параметры фотоплетизмограммы: индекс жесткости и индекс отражения являются критериями ранней диагностики процессов сердечнососудистого ремоделирования у больных гипертонической болезнью и возрастных изменений жесткости артерий у здоровых.
3. Применять ишемическую пробу с расчетом изменения параметров ФПГ для скрининговой диагностики функции эндотелия с целью отбора контингента для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Использовать процент снижения индекса отражения в ходе ишемической пробы, как критерий тяжести дисфункции эндотелия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и осложнениями.
Авторы выражают благодарность биомедицинской лаборатории «Новые приборы» на базе Самарского Аэрокосмического университета под руководством профессора Л.И. Калакутского за разработку и предоставление для практического использования прибора - пульсоксиметра ЭЛОКС-01.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Власова, Светлана Петровна
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. и соавт. Микроангиопатия одно из сосудистых осложнений сахарного диабета. // Consilium medicum. -2000. Т. 2, №5. -с. 215-220.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Инсулинрезистентность в патогенезе сахарного диабета типа 2. // Сахарный диабет. -2001. № 1.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Новая, классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета. // Consilium medicum. -2000. -Т. 2, № 5. -с. 204-209.
4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум. // Сердечная недостаточность. -2002. Т. 3, №1. -с. 7.
5. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере. -С.-П.: Питер, -2003.
6. Бранько В.В., Вахляев В.Д. и соавт. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. // Росс. Мед. Журнал. -1998. -Т. 3. -с. 34-38.
7. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. // Международный Мед. Журнал. -2001. -Т.З.
8. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Синдром инсулинрезистентности // Проблемы эндокринологии. -1997. -Т.43, №1. -с. 40-43.
9. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. -Самара: Парус, -2000.
10. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. -М.: Медицина, -1997.
11. Громнацкий Н.И., Дюсьмикеева Н.Б. Влияние небивалола на ремоделировани сердца и сосудов и состояние гемодинамики у больных артериальной гипертонией. // Кардиология. -2002. № 10. -с. 27-30.
12. Дедов И.И., Демидова И.Ю. Применение сиофора в лечении больных сахарным диабетом. // Сахарный диабет. -1999. № 2.
13. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: состояние проблемы. // Сахарный диабет. -2002.
14. Демидова И.Ю., Глинкина И.В. Сахарный диабет типа 2. // Consilium medicum. -2000. -Т. 2. № 5. -с. 211-215.
15. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение. // Кардиология. -1998. -№ 9. -с. 68-78.
16. Ивановский Б.Д. Определение систолического объема по методу Бремзера и Ранке. -JL: Труды ВМА им. С.М. Кирова, -1935. -Т.4. -с. 134.
17. П.Карпов Ю.А. Ренин-агитензиновая система сосудистой стенки как мишень для терапевтических воздействий. // Кардиология. -2003. № 5. -с. 82-86.
18. Крюков Н.Н., Качковский М.А. Диагностика и лечение артериальных гипертоний. -Самара: СамГМУ, -2002. -160с.
19. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. -М., -1950.
20. Лукьянов В.Ф. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. -М., -1996.
21. Маколкин В.И., Подзолков В.И. и соавт. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни. // Кардиология. -2002. № 7. -с. 36-40.
22. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности: озможная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. //Кардиология. 2001. № 5. -с. 100104.
23. Мартынов А.И., Остроумова О.Д. и соавт. Растяжимость аорты при артериальной гипетензии. // Кардиология. -2001. -№2. -с. 59-64.
24. Марцинкевич Г.И., Ковалев И. А. и соавт. Сравнительная характеристика результатов функциональьных проб, использующихся в неинвазивной оценке функции эндотелия. // Сибирский медицинский журнал. -2001. № 1. -с. 27-29.
25. Машковский М.Д. Лекарственные средства. -Харьков: "Торсинг", -1997.
26. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Чазова И.Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2-го типа. // Кардиология. -2002. № 4. -с. 73-77.
27. Ольбинская Л.И. Общность патогенеза АГ и ХСН. // Ж. Сердечная недостаточность. -2002. Т. 3, № 1. -с. 17.
28. Поляков В.П, Мовшович Б.Л., Савельева Г.Г. Кардиологическая практика. -Самара, -1993.
29. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические меоды изучения гемодинамики. -Л.: "Медицина", -1974.
30. Соболева Г.Н., Иванова О.В., Балахонова Т.В. и соавт. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения. // Кардиология. -1997. -№ 7. -с. 41-46.
31. Соболева Г.Н., Иванова О.В., Карпов Ю.А. Состояние эндотелия при артериальной гипертензии и других факторах риска развития атеросклероза. // Тер. Архив. -1997. -№ 9. -с. 80-83.
32. Фатенков В.Н. Биомеханика сердца. -М.: "Медицина", -1990.
33. Хаютин В.М. Механорецепция эндотелия артериальных сосудов и механизмы защиты от развития гипертонической болезни. // Кардиология. -1996. -№ 7. -с. 27-35
34. Шиллер Н., Осипова М.А. Клиническая эхокардиография. -М., -1993.
35. ACC/AHA/ASE. A report of the АСС/АНА guideline update for the clinical application of Echocardiography.- ACC, 2003.
36. Albertini M., Vanelli G., Clement M.G. PGI2 and nitric oxide involvement in the regulation of systemic and pulmonary basal vascular tone in the pig.// Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. -1996.- Vol.54,№4.-p. 273-278.
37. Alexander J., Burkhoff D. Influence of mean pressure on aortic impedance and reflections in the systemic arterial system.//Am J Physiol Heart Circ Physiol.//-1989.-Vol.257.-p.969-978.
38. Altman J.D. et al. Effect of aspirin on coronary collateral blood flow.// Circulation.-1993.-Vol.87.-p.583-589.
39. Anderson T.J., Uehata A. et al. Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations.// J Am Coll Cardiol. -1995.-Vol.26.-p. 1235-1241.
40. Antonios T.F.T., Singer D.R.J. et al. Structural skin capillary rarefaction in essential hypertension.// Hypertension.-1999.-Vol.-33.-p.998-l001.
41. Arcaro G., Cretti A. et al. Insulin causes ndothelial dysfunction in humans. // Circulation.-2002.-Vol.105.-p.576.
42. Arner M., Uski Т., Hogestatt E.D. Endothelium dependence of prostanoid-induced relaxation in human hand veins.// Acta Physiol Scand. -1994.-Vol.l50,№3.-p.267-272.
43. Asmar R., Rudnichi A. et al. Pulse pressure and aortic pulse wave velocity are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations.// Am. J. Hypertens.-2001.-Vol.l4.-p.91-97.
44. Bank A.J. Smooth muscle relaxation. Effects on arterial compliance, distensibility, elastic modulus, and pulse wave velocity.// Hypertension.-1998.-Vol.32.-p.356-359.
45. Bauersachs J., Hecker M. et al. Display of the characteristics of endothelium-derived hyperpolarizing factor by a cytochrome Р-450-derived arachidonic acid metabolite in the coronary microcirculation.// Br J Pharmacol.-1994.-Vol.l 13.-p.l 548-1553.
46. Beaty O.Z., Donald D.E. Contribution of prostaglandins to muscle blood flow in anesthetized dogs at rest, during exercise, and following inflow occlusion.//Circulation Research.-1979.-Vol 44.-p.67-75.
47. Blacher J., Asmar R. et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients. // Hypertension. 1999. -Vol.33. -p. 1111-1117.
48. Bonner G. Role of kinins and prostacyclin in blood pressure regulation. // Arch Mai Coeur Vaiss. -1989. -Vol.82, № 4. -p.15-19.
49. Boudier S., Le Noble J.L. et al. The microcirculation and hypertension. // J Hypertens. -1992. -Vol.10, № 7. -p.147-156.
50. Bouloumie A., Bauersachs J. et al. Endothelial dysfunction coincides with an enhanced nitric oxide synthase expression and superoxide anion production. // Hypertension. -1997. -Vol.30, -p. 934-941.
51. Brown M.J. Similarities and differences between augmentation index and pulse wave velocity in the assessment of arterial stiffness. // J Med. -1999. -Vol.92. -p.595-600.
52. Cai H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress. // Circulation Research. -2000. -p. 837:840.
53. Cannon R.O. Role of nitric oxide in cardiovascular disease: focus on the endothelium. // Clinical Chemistry. -1998. -Vol.44, -p.l809-1819.
54. Cardillo C., Kilcone C.M. et al. Role of endothelin in the increased vascular tone of patients with essential hypertension. // Hypertension. -1999. -Vol.33. -p.753-758.
55. Carlsson I., Sollevi A. The role of myogenic relaxation, adenosine and prostaglandins in human forearm reactive hyperaemia. // The Journal of Physiology. -1987. -Vol.389, -p.147-161.
56. Carlsson I., Wennmalm A. Effect of different prostaglandin synthesis inhibitors on post-occlusive blood flow in human forearm. // Prostaglandins. -1983. -Vol. 26, №2. -p.241-252.
57. Celermajer D.S. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. // Lancet. -1992. -Vol.340, № 8828. -p.l 111-1115.
58. Celermajer D.S., Sorensen K.E. et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment of endothelium-dependent dilation in healthy young adults. // Circulation. -1993. -Vol.88, -p.2149-2155.
59. Chaignon M., Tanniere-Ruffie M.L. et al. Acute hemodynamic effects of prostacyclin in severe or malignant hypertension. // Arch Mai Coeur Vaiss. -1982. -Vol.75.-p. 147-150.
60. Chen-Huan Chen; Chih-Tai Ting et al. Different effects of fosinopril and atenolol on wave reflections in hypertensive patients. // Hypertension. -1995. -Vol. 25.-p. 1034-1041.
61. Cheung F., Godfrey C.F. Arterial stiffness and endothelial function in patients Wwith B-thalassemia major. // Circulation. -2002. -Vol. 106. -p.2561.
62. Chowienczyk P.J., Brett S.E. et al. Oral. treatment with an antioxidant (raxofelast) reduces oxidative stress and improves endothelial function in men with type II diabetes. // Diabetologia. -2000. -Vol. 43, № 8. -p. 974-977.
63. Clement M.G., Triulzi M.O. et al. Analysis of hemodynamic and respiratory effects of PGI2 in the pig. // Prostaglandins Med. -1980. -Vol. 5, № 5. -p. 323335.
64. Collier J., Moncada S. Effects of endothelium-derived nitric oxide on peripheral arteriolar tone in man. // Lancet. -1989. -Vol. 2. -p. 997-1000.
65. Corretti M.C., Anderson T.J. et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery. // J. of the American College of Cardiology. -2002. -Vol. 39, № 2. -p. 257-265.
66. Davidge S.T. Prostaglandin H synthase and vascular function. // Circulation Research. -2001. -Vol. 89. -p. 650.
67. DeLano F.A., Schmid-Schonbein G.W. et al. Penetration of the systemic blood pressure into the microvasculature of rat skeletal muscle. // Microvasc. Res. -1991.-Vol. 41.-p. 92-110.
68. Donckier J., Stoleru L. et al. Role of endogenous endothelin-1 in experimental renal hypertension in dogs. // Circulation. -1995. -Vol. 92. -p. 106-113.
69. Duff S.J.et al. Continuous release of vasodilator prostanoids contributes to regulation of resting forearm blood flow in humans. // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. -1998. -Vol.274, -p. 1174-1183.
70. Duff, F., Shepherd J.T. The circulation in the chronically denervated forearm. // Clin. Sci. (Lond.). -1953. -Vol. 12. -p. 407-416.
71. Duffy S.J, Castle S.F. et al. Contribution of vasodilator prostanoids and nitric oxide to resting flow, metabolic vasodilation, and flow-mediated dilation in human coronary circulation. // Circulation. -1999. -Vol. 100. -p. 1951-1957.
72. Engelke K.A., Halliwill J.R. et al. Contribution of nitric oxide and prostaglandins to reactive hyperemia in the human forearm. // J. Appl. Physiol. -1996. -Vol. 81.-p. 1807-1814.
73. Fegan G.P., Tooke J.E. et al. Capillary pressure in subjects with type 2 diabetes and hypertension and the effect of antihypertensive therapy. // Hypertension. -2003.-Vol. 41.-p. 1111.
74. Fisslthaler В., Popp R. et al. Cytochrome P-450 2C is an EDHF synthase in coronary arteries. // Nature. -1999. -Vol. 401. -p. 493-497.
75. Freis E.D. Studies in hemodynamics and hypertension. // Hypertension. -2001. -Vol. 38.-p. 1.
76. Frohlich E.D., Apstein C. The heart in hypertension. // N. Engl. J. Med. -1992. -Vol. 327. -p. 998-1008.
77. Furchgott R.F., Zawadzki J.V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. // Nature. -1980. -Vol. 288. -p. 373-376.
78. Ghiadoni L., Virdis A. et al. Effect of the angiotensin II type 1 receptor blocker candesartan on endothelial function in patients with essential hypertension. // Hypertension. -2000. -Vol. 35. -p. 501.
79. Green D., Cheetham C. et al. Effect of lower limb exercise on forearm vascular function: contribution of nitric oxide. // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. -2002. -Vol. 283. -p. 899-907.
80. Guzik T.J., West N.E. Nitric oxide modulates superoxide release and peroxynitrite formation in human blood vessels. // Hypertension. -2002. -Vol. 39. -p. 1088.
81. Halcox J.P., Narayanan S. et al. Characterization of endothelium-derived hyperpolarizing factor in the human forearm microcirculation. // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. -2001. -Vol. 280. -p. 2470-2477.
82. Harrison D.G. Endothelial function and oxidant stress. // Clin. Cardiol. -1997. -Vol. 20.-p. 11-17.
83. Hayoz D., Weber R. et al. Postischemic blood flow response in hypercholesterolemic patients. // Hypertension. -1995. -Vol. 26. -p. 497-502.
84. Hayward C.S., Kraidly M. et al. Assessment of endothelial function using peripheral waveform analysis: a clinical application. // J. Am. Coll. Cardiol. -2002. -Vol. 7, № 40(3). -p. 521-528.
85. Hink U., Li H., et al. Mechanisms underlying endothelial dysfunction in diabetes mellitus. // Circulation Research. -2001. -Vol. 88. -p. 14.
86. Huang A., Sun D. et al. Superoxide released to high intra-arteriolar pressure reduces nitric oxide-mediated shear stress- and agonist-induced dilations. // Circulation Research. -1998. -Vol. 83. -p. 960-965.
87. Huvers F.C., Schaper N.C. et al. Impaired arterial but not venous responsiveness to nitroglycerin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. // Eur. J. Clin. Invest. -1997. -Vol. 27, № 5. -p. 360-365.
88. Joannides R. et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo. // Circulation. -1995. -Vol. 91. -p. 1314-1319.
89. Joannides R., Haefeli W.E. et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo. // Circulation. -1995. -Vol. 91.-p. 1314-1319.
90. Joyner M.J., Dietz N.M. Nitric oxide and vasodilation in human limbs. // J. Appl. Physiol. -1997. -Vol. 83. -p. 1785-1796.
91. Joyner M.J., Dietz N.M. Nitric oxide and vasodilation in human limbs. // J. Appl. Physiol. -1997. -Vol. 83. -p. 1785-1796.
92. Karamanoglu M., Feneley M.P. Late systolic pressure augmentation: role of left ventricular outflow patterns. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -1999. -Vol. 277. -p. 481-487.
93. Karamanoglu M., O'Rourke M.F. Functional origin of reflected pressure waves in a multibranched model of the human arterial system. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -1994. -Vol. 267. -p. 1681-1688.
94. Karamanoglu M., O'Rourke M.F. et al/ An analysis of the relationship between central aortic and peripheral upper limb pressure waves in man. // Eur. Heart J. -1993.-Vol. 14.-p. 160-167.
95. Kelly R., Daley J. et al. Arterial dilation and reduced wave reflection: benefit of dilevalol in hypertension. //Hypertension. -1989. -Vol. 14. -p. 14-21.
96. Kelly R.P., Millasseau S.C. et al. Vasoactive drugs influence aortic augmentation index independently of pulse-wave velocity in healthy men. // Hypertension. -2001. -Vol. 37. -p. 1429.
97. Kelly R.P., O'Rourke M.F. Non-invasive determination of age-related changes in the human arterial pulse. // Circulation. -1989. -Vol. 80. -p. 1652-1659.
98. Kelly R.P., O'Rourke M.F. Arterial dilation and reduced wave reflection. Benefit of dilevalol in hypertension. // Hypertension. -. 1989. -Vol. 14. -p. 1421.
99. Kilbom A., Wennmalm A. Endogenous prostaglandins as local regulators of blood flow in man: effect of indomethacin on reactive and functional hyperaemia. // The Journal of Physiology. -1976. -Vol. 257. -p. 109-121.
100. Kinlay S., Creager M.A. et al. Endothelium-derived nitric oxide regulates arterial elasticity. // Hypertension. -2001. -Vol. 38. -p. 1049.
101. Koller A., Durnyei G. Flow-induced responses in skeletal muscle venules: modulation by nitric oxide and prostaglandins. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -1998. -Vol. 275. -p. 831-836.
102. Koller A., Sun D. Role of shear stress and endothelial prostaglandins in flow- and viscosity-induced dilation of arterioles in vitro. // Circulation Research. -1993. -Vol. 72. -p. 1276-1284.
103. Laskey W.K., Kussmaul W.G. Arterial wave reflection in heart failure. // Circulation. -1987. -Vol. 75. -p. 711-722.
104. Latson T.W., Hunter W.C. Effect of nitroglycerin on aortic impedance, diameter, and pulse-wave velocity. // Circulation Research. -1988. -Vol. 62. -p. 884-890.
105. Laurent S., Boutouyrie P. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. // Hypertension. -2001. Vol. 37. -p. 1236-124.
106. Levy B.I., Ambrosio G. et al. Microcirculation in hypertension. A new target for treatment? // Circulation. -2001. -Vol. 104. -p. 735.
107. Linke A., Schoene N., et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: systemic effects of lower-limb exercise training. // J. Am. Coll. Cardiol. -2001. -Vol. 37. -p. 392-397.
108. Lowenstein C.J., Dinerman J.L. Nitric Oxide a physiologic messenger. // Ann. Intern. Med. -1994. -Vol. 120, № 3. -p. 227-237.
109. Lund F. Digital pulse plethysmography (DPG) in studies of the hemodynamic response to nitrates—a survey of recording methods and principles of analysis. // Acta Pharmacol. Toxicol. -1986. -Vol. 59, № 6. -p. 7996.
110. Luscher T.F., Boulanger C.M. et all. Endothelium-derived contracting factors. //Hypertension. -1992. -Vol. 19. -p. 117-130.
111. Ma L., Zhao S. et al. Interaction of hypertension and diabetes on impairment of endothelial function. // Chin. Med. J. (Engl). -2001. -Vol. 114, № 6. -p. 563567.
112. MacFarlane I. Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом.-Servier, -2001.
113. Maiorana A., O'Driscoll G. et al. The effect of combined aerobic and resistance exercise training on vascular function in type 2 diabetes. // J. Am. Coll. Cardiol. -2001. -Vol. 38. -p. 860-866.
114. Maiorana A., O'Driscoll G. et al. Effect of aerobic and resistance exercise training on vascular function in heart failure. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -2000. -Vol. 279. -p. 1999-2005.
115. Mancia G., Grassi G. Механические и гуморальные факторы развития гипертрофии миокарда. // Медикография. -2000. -Vol. 22, № 4. -р. 21-30.
116. Marchais S.J., Guerin А.Р. et al. Wave reflections and cardiac hypertrophy in chronic uremia: influence of body size. // Hypertension. -1993. -Vol. 22. -p. 876-883.
117. Millasseau S.C., Kelly R.P. et al. Noninvasive assessment of the digital volume pulse. Comparison with the peripheral pressure pulse. // Hypertension. -2000. -Vol.36, -p. 952.
118. Millasseau S.C., Kelly R.P. et al. Determination of age-related increases in large artery stiffness by digital pulse contour analysis. // Clinical Science. -2002. -Vol. 103. -p. 371-377
119. Miura H., Gutterman D.D. Human coronary arteriolar dilation to arachidonic acid depends on cytochrome P-450 monooxygenase and Ca2+ -activated K+ channels. // Circ. Res. -1998. -Vol. 83. -p. 501-507.
120. Miura H., Gutterman D.D. Human coronary arteriolar dilation to bradykinin depends on membrane hyperpolarization: contribution of nitric oxide and Ca2+-activated K+ channels. // Circulation. -1999. -Vol. 99. -p. 3132-3138.
121. Mogensen C.E. Hypertension and diabetes. -Lippincott W&W, -2003
122. Moncada S., Palmer R.M. The discovery of nitric oxide as the endogenous nitrovasodilator. //Hypertension. -1988. -Vol. 12. -p. 365-372.
123. Moncada S., Vane J.R. et al. An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endoperoxides to an unstable substance that inhibits platelet aggregation. //Nature. -1976. -Vol.263, -p. 663-665.
124. Moreau P. et al. Angiotensin II increases tissue endothelin and induces vascular hypertrophy. // Circulation. -1997. -Vol. 96. -p. 1593-1597.
125. Mullan B.A., Young I.S. et al. Ascorbic acid reduces blood pressure and arterial stiffness in type 2 diabetes. // Hypertension. -2002. -Vol. 40. -p. 804.
126. Mullen M.J., Kharbanda R.K. et al. Heterogenous nature of flow-mediated dilatation in human conduit arteries in vivo. // Circulation Research. -2001. -Vol. 88.-p. 145.
127. Nedeljkovic Z.S., Gokce N. Mechanisms of oxidative stress and vascular dysfunction. // Postgraduate Medical Journal. -2003. -Vol. 79. -p. 195-200.
128. Olufsen M.S. Structured tree outflow condition for blood flow in larger systemic arteries. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -1999. -Vol. 276. -p. 257-268.
129. Omar Farouque H.M., Meredith I.T. Relative contribution of vasodilator prostanoids, NO, and KATP channels to human forearm metabolic vasodilation. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -2003. -Vol. 284. -p. 24052411.
130. O'Rourke M.F., Taylor M.G. Input impedance of the systemic circulation. // Circ. Res. -1967. -Vol. 20. -p. 365-380.
131. O'Rourke MF, Kelly RP. Wave reflection in the systemic circulation and its implications in ventricular function. // J. Hypertens. -1993. -Vol. 11. -p. 327337.
132. O'Rourke M.F. Mechanical principles in arterial disease. // Hypertension. -1995. -Vol. 26. -p. 2-9.
133. O'Rourke M.F. Arterial stiffness, systolic blood pressure, and logical treatment of arterial hypertension. // Hypertension. -1990. -Vol. 15. -p. 339347.
134. O'Rourke M.F. Раиса L.A. Prospective evaluation of a method for estimating ascending aortic pressure from the radial artery pressure waveform. // Hypertension. -2001. -Vol. 38. -p. 932.
135. Paniagua O.A., Bryant M.B. et al. Role of endothelial nitric oxide in shear stress-induced vasodilation of human microvasculature. Diminished activity in hypertensive and hypercholesterolemic patients. // Circulation. -2001. -Vol. 103.-p. 1752.
136. Patterson G.C., Whelan R.F. Reactive hyperaemia in the human forearm. // Clin. Sci. 1955. -Vol. 14. -p. 197-211.
137. Preik M., Kelm M. et al. Additive effect of coexistent type 2 diabetes and arterial hypertension on endothelial dysfunction in resistance arteries of human forearm vasculature. // Angiology. -2000. -Vol. 51, № 7. -p. 545-554.
138. Pries A.R., Secomb T.W. et al. Structural autoregulation of terminal vascular beds: vascular adaptation and development of hypertension. // Hypertension. -1999. -Vol. 33.-p. 153-161.
139. Quick C.M., Young W.L. et al. Model of structural and functional adaptation of small conductance vessels to arterial hypotension. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -2000. -Vol. 279. -p. 1645-1653.
140. Reaven G.M. Role oe insulin resistance in human disease // Diabetes .-1988. -Vol. 37,№ 12. -p. 1595-1607
141. Rubanyi G.M., Vanhoutte P.M. Nature of endothelium-derived relaxing factor: are there two relaxing mediators? // Circ Res. -1987. -Vol. 61. -p. 1161116
142. Saba P.S., Roman M.J. et al. Relation of arterial pressure waveform to left ventricular and carotid anatomy in normotensive subjects. // J. Am. Coll. Cardiol. -1993. -Vol. 22. -p. 1873-1880.
143. Sachinidis A., Flesch M. et al. Thromboxane A2 and vascular smooth muscle cell proliferation. // Hypertension. -1995. -Vol. 26. -p. 771.
144. Salomaa V., Riley W. et al. Non-insulin-dependent diabetes mellitus and fasting glucose and insulin concentrations are associated with arterial stiffness indexes. // Circulation. -1995. -Vol. 91. -p. 1432-1443.
145. Seo В., Oemar B.S. et al. Both ETA and ETB receptors mediate contraction to endothelin-1 in human blood vessels. // Circulation. -1994. -Vol. 89. -p. 1203-1208.
146. Serny E.H., Gans R.O. et al. Impaired Skin Capillary Recruitment in Essential Hypertension Is Caused by Both Functional and Structural Capillary Rarefaction. // Hypertension. -2001. -Vol. 38. -p. 238.
147. Shaw S., Barton M. et al. Losartan but not verapamil inhibits angiotensin II-induced tissue endothelin-1 increase. // Hypertension. -1998. -Vol. 31. -p. 1305-1310.
148. Sheridan D.J. Патофизиология гипертрофии левого желудочка. // Медикография. -2000. -Vol. 22, № 4. -р. Ю-20.
149. Shoji Т., Emoto М. et al. Diabetes mellitus, aortic stiffness, and cardiovascular mortality in end-stage renal disease. // J. Am. Soc. Nephrol. -2001.-Vol. 12.-p. 2117-2124.
150. Silberbauer K., Sinzinger H. Thrombocyte function and systemic effect of prostaglandin 12 inhalation. // Acta Med. Austriaca Suppl. -1979. -Vol. 6. -p. 401-403.
151. Sorensen K.E., Celermajer D.S. et al. Impairment of endothelium-dependent dilation is an early event in children with familial hypercholesterolemia and is related to the lipoprotein (a) level. // J. Clin. Invest. -1994. -Vol. 93. -p. 50-55.
152. Sowers J.R. Hypertension, angiotensin II, and oxidative stress. // N. Engl. J. Med. -2002. -Vol. 36. -p. 1999-2001.
153. Stamler J. S., Loh E. et al. Nitric oxide regulates basal systemic and pulmonary vascular resistance in healthy humans. // Circulation. -1994. -Vol. 89. -p. 2035-2040.
154. Stratton I.M., Kenny S. et al. Association of glicaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes: prospective observational study. // Brit. Medical J. -2000. -Vol. 321. -p. 405-412.
155. Sutton-Tyrrell K., Newman A. et al. Aortic stiffness is associated with visceral adiposity in older adults enrolled in the study of health, aging, and body composition. // Hypertension. -2001. -Vol. 38. -p. 429.
156. Taddei S., Virdis A. et al. Vasoconstriction to endogenous endothelin-1 is increased in the peripheral circulation of patients with essential hypertension. // Circulation. -1999. -Vol. 100. -p. 1680-1683.
157. Takami Т., Shigemasa M. Efficacy of various antihypertensive agents as evaluated by indices of vascular stiffness in elderly hypertensive patients. // Hypertens. Res. -2003. -Vol. 26, № 8. -p. 609-614.
158. Takazawa K., Tanaka N. et al. Assessment of vasoactive agents and vascular aging by the second derivative of photoplethysmogram waveform. // Hypertension. -1998. -Vol. 32. -p. 365-370.
159. Tamminen M., Westerbacka J. et al. Insulin-induced decreases in aortic wave reflection and central systolic pressure are impaired in type 2 diabetes. // Diabetes Care. -2002. -Vol. 5, № 12. -p. 2314-2319.
160. Turner R.C. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus. // Brit. Medical J. -1998. -Vol. 316. -p.823-828.
161. Urakami-Harasawa L., Shimokawa H. et al. Importance of endothelium-derived hyperpolarizing factor in human arteries. // J. Clin. Invest. -1997. -Vol. 100. -p. 2793-2799.
162. Valabhji J., Robinson S. et al. Prevalence of renal artery stenosis in subjects with type 2 diabetes and coexistent hypertension. // Diabetes Care. -2000. -Vol. 23. -p. 539-543.
163. Van der Heijden-Spek J.J., Staessen J.A. Effect of age on brachial artery wall properties. Differs from the aorta arid is gender dependent. // Hypertension. -2000. -Vol. 35. -p. 637.
164. Vanhoutte, P. M. Endothelium and control of vascular function. State of the art lecture. // Hypertension. -1989. -Vol. 13. -p. 658-667.
165. Verma S., Anderson T.J. Fundamentals of endothelial function for the clinical cardiologist. // Circulation. -2002. -Vol. 105. -p. 546.
166. Vlachopoulos С., Hirata К., O'Rourke M.F. Pressure-altering agents affect central aortic pressures more than is apparent from upper limb measurements in hypertensive patients. // Hypertension. -2001. -Vol. 38. -p. 1456.
167. Wang H., Hu D. et al. Effect of long-acting isosorbide-5-mononitrate administration on large artery distensibility in patients with essential hypertension. // Hypertens Res. -2001. -Vol. 24, № 3. -p. 311-314.
168. Weeks J.R. The general pharmacology of prostacyclin PGI2, (PGX): a new prostaglandin especially active on the cardivascular system. // Acta Biol. Med. Ger. -1978. -Vol. 37, № 5-6. -p. 707-14.
169. Wiederhelm C.A., Woodbury J.W. et al. Pulsatile pressure on the microcirculation of frog's mesentery. // Am. J. Physiol. -1964. -Vol. 207. -p. 173-176.
170. Wilcox J.N., Subramanian R.R. et al. Expression of multiple isoforms of nitric oxide synthase in normal and atherosclerotic vessels. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -1997. -Vol. 17. -p. 2479-2488.
171. Wilkinson I.B., Qasem A. et al. Nitric oxide regulates local arterial distensibility in vivo. // Circulation. -2002. -Vol. 105. -p. 213.
172. Wilkinson I.B., Cockcrofit J.R., Webb D.J. Pulse wave analysis and arterial stiffness. // J. Cardiovasc. Pharmacol. -1998/ -Vol. 32, № 3. -p. 33-37.
173. Wilkinson I.B., Hall I.R. et al. Pulse-wave analysis. Clinical evaluation of a noninvasive, widely applicable method for assessing endothelial function. // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. -2002. -Vol. 22. -p. 147.
174. Wong B.J., Wilkins B.W. et al. Nitric oxide synthase inhibition does not alter the reactive hyperemic response in the cutaneous circulation. // J. Appl. Physiol. -2003. -Vol. 95. -p. 504-510.
175. Yanagisawa M., Kurihawa H. et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. // Nature. -1988. -Vol. 332. -p. 411415.
176. Yasmin, Brown M.J. Similarities and differences between augmentation index and pulse wave velocity in the assessment of arterial stiffness. // J. Med. -1999. -Vol. 92. -p. 595-600.
177. Yoshioka Т., Yared A. et al. In vivo influence of prostaglandin 12 on systemic and renal circulation in the rat. // Hypertension. -1985. -Vol. 7, № 6 Pt. 1. -p. 867-872.
178. Zalba G., Josu G.S. et al. Oxidative stress in arterial hypertension. // Hypertension. -2001. -Vol. 38. -p. 1395.