Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Взаимосвязь параметров вентиляции и гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

ФРОЛОВА Эльвира Бакиевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПАРАМЕТРОВ ВЕНТИЛЯЦИИ И ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ЛЕГКИХ

14.01.04 - внутренние болезни

15 ЯНВ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2014

005557238

005557238

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яушев Марат Фаридович Официальные оппоненты:

Шамиль Зарифович Загидуллин, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней;

Николай Анатольевич Цибулькин, кандидат медицинских наук, доцент ГБОУ ДПО «Казанская государственная, медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры функциональной диагностики.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

Защита состоится «17» марта 2015 года в 12 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36) и на сайте http://kgma.info.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Е. К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространённых, быстро прогрессирующих, прогностически неблагоприятных заболеваний сердечнососудистой системы, которое существенно влияет на качество жизни пациентов и занимает едва ли не первое место в структуре летальности, что подтверждается данными американских и европейских эпидемиологических исследований (Celli B.R., W. MacNee, 2004). Только в США число госпитализаций, обусловленных ХСН, достигает 1 млн. в год (Luzier A.B., Forrest A., Feuerstein S.G., 2000).

В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом, входит в группу ведущих хронических заболеваний; на их долю приходится более 30 % среди всех других форм патологии человека (Чучалин А.Г., 2008).

Около 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ИБС, гипертензией или сердечной недостаточностью (Карпов P.C., Дудко В.А., Кляшев С.М., 2004).

ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди причин смертности у лиц старше 50 лет. Было выявлено, что высокая смертность среди этих больных связана с частым сочетанием этого заболевания с заболеваниями сердечнососудистой системы (Finkelstein J., Cha Е., Scharf S.M., 2009). Чаще всего это инфаркт миокарда и другие формы ишемической болезни сердца, которые могут приводить к развитию хронической сердечной недостаточности (Hansell A.L., Walk J.А„ Sworiano J.B. et al., 2003).

Сочетание ХОБЛ и нарушений в системе кровообращения занимает лидирующее место среди заболеваний внутренних органов (Chen J.C. et al., 1999). Это объясняется наличием общих факторов риска - табакокурение, влияние окружающей среды, алкоголизм, пожилой возраст, и ведет к взаимному отягощению этих заболеваний в связи с общностью некоторых звеньев патогенеза (Айсанов З.Р., Калманова E.H., Чучалин А.Г., 2004).

В исследовании D.D. Sin, L.Wu, J.A. Anderson et al. (2005) было выявлено, что снижение ОФВ1 всего на 10% ведет к увеличению риска сердечнососудистой смерти на 28%, а риска нефатальных коронарных эпизодов - на 20%.

Даже у никогда не куривших выраженное снижение ОФВ: связано с 5-10 кратным ростом риска кардиальной смерти. Снижение ОФВ| является независимым установленным фактором риска смертности от ССЗ, как и табакокурение, артериальная гипертония, что позволяет считагь его адекватным параметром для ХОБЛ в популяционных исследованиях. (Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2008).

Сердечная недостаточность, наиболее неблагоприятно проявляющаяся в систолической дисфункции левого желудочка, закономерно связана с тяжестью и длительностью ХОБЛ вследствие выявленных нарушений этого показателя. Различные формы изменений сегментарной и глобальной сократимости

оказались связанными с ХОБЛ и часто встречаются при ее сочетании с ХСН (Rutten F.H., Cramer M.J., Grobbee D.E. et al., 2005).

В исследовании Flu W. (2010) было показано, что умеренная и тяжелая степень ХОБЛ связана с бессимптомной дисфункцией левого желудочка даже при отсутствии явных признаков ХСН. Возможность развития такого явления повышалась при этом почти в 2 раза. Количество пациентов с бессимптомной миокардиальной дисфункцией составляло около 50% от общего числа исследованных лиц, что указывает на высокую распространенность такого сочетания среди населения и оказывает влияние на общие показатели заболеваемости ХСН (Flu W., Gestel Y., Kuijk J. et al., 2010).

Таким образом взаимосвязь и взаимное влияние параметров внешнего дыхания, геометрии, систолической и диастолической функции сердца играют определяющую роль в развитии и прогнозе как ХСН, так и ХОБЛ. Однако подавляюще большинство работ, посвященных этой проблеме, проведены с использованием рутинных методов оценки внешнего дыхания, в частности спирометрии. Вместе с тем следует признать, что у этого метода имеется целый ряд ограничений, снижающий точность и информативность исследования внешнего дыхания. В связи с этим для суждения об истинных механизмах развития вентиляционной недостаточности, получения важной информации о параметрах диффузионной способности легких больных сочетанной патологии ХСН и ХОБЛ, изучения взаимосвязи внешнего дыхания с параметрами гемодинамики и геометрии сердца при сердечной недостаточности было предпринято данное исследование.

Цель исследования: Выявить особенности нарушения внешнего дыхания, изменения показателей эхокардиографии у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ, во взаимосвязи с клиническими особенностями, переносимостью физической нагрузки и качеством жизни.

Задачи исследования

1. Установить характер влияния сочетанной патологии ХСН+ХОБЛ на параметры бодиплетизмографии.

2. Выявить особенности изменения параметров диффузионной способности легких больных сочетанной патологией ХСН+ХОБЛ.

3. Изучить особенности систолической, диастолической функции, геометрии сердца больных ХСН в сочетании с ХОБЛ во взаимосвязи с параметрами вентиляции.

4. Проанализировать информативность специфических и неспецифических опросников (mMRC, CAT, ШОКС) для оценки клинического состояния, одышки, а также переносимость физической нагрузки (тест с 6-минутной ходьбой) больных ХСН в сочетании с ХОБЛ для оценки исходного клинического статуса.

5.Установить особенности влияния ХСН в сочетании с ХОБЛ на качество жизни больных во взаимосвязи с параметрами внешнего дыхания и эхокардиографии.

Научная новизна

Впервые на основе параметров бодиплетизмографии и исследования диффузионной способности легких изучены механизмы нарушений внешнего дыхания во взаимосвязи с показателями систолической, диастолической функции, геометрией сердца у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ в стадии обострения.

Установлены особенности изменения параметров бодиплетизмографии при сочетанной патологии. Показано, что у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ направленность и выраженность изменений ОЕЛ, ООЛ, общего бронхиального сопротивления прежде всего определяется тяжестью ХОБЛ, а снижение переносимости физической нагрузки связаны с тяжестью ХСН.

Впервые представлены доказательства, что у больных как ХСН, так и сочетанной патологией ХСН+ХОБЛ имеются выраженные изменения параметров диффузионной способности, причем вследствие ХОБЛ формируется истинное нарушение диффузионной способности легких, а при ХСН в механизмах снижения показателя диффузионной способности существенную роль играет уменьшение объема альвеолярного пространства, обусловленного возникновением феномена «воздушной ловушки».

Показана тесная взаимосвязь доменов качества жизни опросника БР-Зб с ударным объемом при ХСН, фракцией выброса и вентиляционными показателями при сочетанной патологии.

Практическая значимость работы. Предложен комплекс исследований для объективной оценки различных составляющих функционального статуса больных ХОБЛ и ХСН, находящихся на стационарном этапе лечении, позволяющий при использовании современных информативных методик получить качественную, многоплановую информацию о состоянии пациента и проследить динамику с целью оптимизации лечения больных сочетанной патологией.

Показано, что проведение углубленного функционального обследования с использованием бодиплетизмографии и исследования диффузионной способности легких позволяет более объективно и детально определить причины развития дыхательной недостаточности, а с целью дифференциальной диагностики, объективной оценки клинического статуса необходимо широкое использование в клинической практике как специфических (Миннесотский, ШОКС, САТ, шМИС), так и неспецифических опросников (БР-Зб) у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ.

Личное участие соискателя. Автор диссертации лично участвовал в планировании работы, разработке дизайна исследования, сборе информации и проведении запланированных инструментальных и клинических исследованиях, интерпретации полученных клинико-лабораторной и функциональных данных. Автором систематизирован и написан обзор литературных источников, посвященных теме исследования, осуществлено заполнение базы данных и проведен статистический анализ полученных результатов. Автором сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Апробация работы. Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 5-й Юбилейной Всероссийской ежегодной научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике (Казань, 19-20 октября 2012г.); V-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» Казань, 5 апреля 2013г.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, одно учебно-методическое пособие.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы: ФКУЗ Клинический госпиталь МСЧ МВД РФ по РТ, в педагогический процесс высшего и последипломного образования на кафедре фтизиопульмонологии и кафедре Общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ».

Положения, выносимые на защиту

1. ХОБЛ и ХСН оказывают разнонаправленное и негативное влияние на параметры вентиляции, зависящее от тяжести заболевания. Влияние ХОБЛ на параметры бодипплетизмографии при сочетанной патологии более выражено в сравнении с ХСН.

2. ХОБЛ и ХСН оказывает негативное, но различное по механизму влияние на параметры диффузионной способности.

3. У значительной части больных как ХСН, сочетанной патологией ХСН+ХОБЛ, так и ХОБЛ отмечаются нарушения диастолической функции ЛЖ. Более выраженное негативное влияние на диастолическую функцию оказывает сердечная недостаточность.

4. ХСН оказывает более негативное влияние на частоту и тип ремоделирования миокарда, показатели систолической функции ЛЖ в сравнении с ХОБЛ.

5. Специфические опросники (Миннесотский, ШОКС, CAT, mMRC) могут использоваться как инструменты дифференцированной оценки клинического статуса больных ХОБЛ, ХСН и сочетанной патологией ХСН+ХОБЛ.

6. ХСН оказывает более негативное влияние на качество жизни в сравнении с ХОБЛ при его оценке с использованием неспецифического опросника SF-36. Степень ухудшения доменов качества жизни связана со снижением основных функциональных параметров внешнего дыхания и систолической функции ЛЖ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 197 источника (96 -отечественных и 101 - зарубежных). Работа иллюстрирована 48 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования. Исследование проводилось на базе клинического госпиталя ФКУЗ МСЧ МВД РФ по РТ города Казани.

В исследование было включено 120 больных ХСН и ХОБЛ в стадии обострения, которые были разбиты на 3 группы: 1-я группа больные хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (40 чел.); 2-я группа -больные с сочетанной патологией ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (40 чел.); 3-я группа - больные ХСН (40 чел.)

Большинство обследованных составляли мужчины - 93(77,5%), женщины — 27 (22,5%). Средний возраст пациентов 60,81 ±1,2 года.

Средний возраст пациентов 1-й группы составил 54,3 года, 2-й группы -63,7 лет, 3-й группы - 64,3 года.

Средняя длительность течения ХОБЛ в 1-й группе была 9,4 года, во 2-й группе - 21,70 ± 0,27 года (р<0,05). По индексу курения группы достоверно отличались друг от друга. У пациентов 1-й группы индекс курения равнялся 23,80 ± 0,72, во 2-й группе - 21,60 ± 0,57, в 3-й группе 7,70 ± 0,31 (р<0,05).

В структуре распределения по тяжести ХОБЛ преобладали больные со среднетяжелым течением (50%) и тяжелым течением (27%) - с ОФВ, после острой пробы с бронхолитиком в пределах 80-50% д.в. и 50-30% д.в. соотв.

Средняя длительность течения ХСН во 2-й группе составила 16,6 ± 0,21 года, в 3-й - 18,1 ± 0,24 года (р<0,05).

Что касается ХСН, то в целом преобладали больные со II ФК (35,9%) и III ФК (53,8%), для которых характерно наличие, соответственно, умеренного и выраженного ограничения физической нагрузки, только 5(6,4%) больных отмечал полную или частичную потерю работоспособности (IV ФК).

Среди причин ХСН основная доля приходилась на сочетание ИБС+АГ (37%), ИБС составила 22%, чисто АГ составила 14%.

Всем пациентам при госпитализации проводились следующие исследования: изучение анамнеза, физикальное обследование, стандартные лабораторные исследования, заполнение опросников (CAT; модифицированный опросник mMRC - для оценки характера одышки; оценка функционального класса ХСН по NYHA, ШОКС, Миннесотскому опроснику больных ХСН), изучение качества жизни по неспецифическому опроснику SF-36, оценка функционального статуса с регистрацией данных спирометрии, бодиплетизмографии, исследования диффузионной способности легких, эхокардиографии, тест с 6-минутной ходьбой.

Комплексное исследование больных проводили в 2-х точках - после поступления в стационар до начала курса терапии и после окончания курса лечения (через 2-3 нед.).

Эхокардиографическое исследование проведено на ультразвуковых сканерах «ACCUVIX V20 prestige» (компания MEDISON, Корея) и «Micromaxx» (фирма Sonosifc, США) с использованием векторного датчика (24 МГц), включавшее одно-, двухмерную эхокардиографию и допплер-эхокардиографию.

Эхокардиографическое исследование проводилось с определением следующих параметров (в т.ч. с учетом ИМТ): КДО JDK, КСО ЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, размера ЛП, размера ПЖ, объема ПП, ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ. Рассчитывалась ФВ по Тейхольцу и по Симпсону, ФУ, УО. Оценивалась недостаточность клапанов, сократимость левого желудочка, рассчитывалась легочная гипертензия.

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по 5 показателям, характеризующим наполнение ЛЖ, как в периоды активной релаксации, так и во время пассивного наполнения ЛЖ. Рассчитывали: время изоволюметрического расслабления ЛЖ (1VRT, мс), максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е, см/сек), максимальную скорость предсердной систолы (А, см/сек) и их соотношение (E/A); время ускорения раннего диастолического наполнения (АТе, мс). Диастолическую дисфункцию верифицировали: I тип - при E/A < 1, псевдонормальный тип - при E/A > 1 и увеличении КДДЛЖ.

Всем больным проводили стандартное исследование параметров внешнего дыхания с определением как объемных - ФЖЕЛ, ОФВьОФВ1/ФЖЕЛ%, так и скоростных показателей выдоха - ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75-

Наряду со спирометрией проводили оценку параметров бодиплетизмографии на оборудовании Master Screen Body (Erich Jaeger) с определением общего сопротивления ДП (Rtot), ОЕЛ, ООЛ, ООЛ/ОЕЛ, а также исследование диффузионной способности легких по метиоду одиночного вдоха (SB) с определением DLco-SB - диффузионная способность по окиси углерода, VA — альвеолярный объем, DLco/VA-SB — отношение DLco к альвеолярному объему.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики (тест Стьюдента, дисперсионный анализ, исследование коррреляции, исследование индекса сопряженности х2) с использованием пакета Statistica 5.5. В качестве уровня достоверности результатов принимали значение р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клиническая характеристика и качество жизни больных ХОБЛ в сочетании с ХСН

В соответствии со стандартами GOLD оценку влияния ХОБЛ на состояние здоровья проводили на основании результатов заполнения вопросника CAT.

Дисперсионный анализ показал, что суммарный балл CAT при сочетанной патологии (ХОБЛ+ХСН) был достоверно выше, чем в группе только ХОБЛ (соотв. 20,9±8,5 (п=40) и 15,6±6,9 (n=39), (F=9,7 (р=0,0025)). Это свидетельствует о более выраженном негативном влиянии на повседневную активность больных ХОБЛ в сочетании с ХСН.

Больные в группе ХОБЛ+ХСН реже ощущали проблемы со здоровьем, обусловленные обструктивным синдромом. Гистограмма у этих больных смещена в сторону более высоких баллов CAT в сравнении с группой ХОБЛ. Высокая степень негативного влияния ХОБЛ (суммарный балл CAT более 20) на состояние здоровья больных с ХСН выявлялась почти в 2 раза чаще - у 40,0% (16) больных, чем группе ХОБЛ - у 20,5% (8) (рис. 1).

Диагноз ХОБЛ Диагноз ХОБЛ+ХСН

Рисунок 1 Распределение больных по количеству суммарных баллов вопросника CAT

Более детальное изучение результатов ответов на вопросник CAT показало, что больные сочетанной патологией ХОБЛ и ХСН достоверно чаще отмечали сильное ощущение сдавления в грудной клетке, сильную одышку при подъеме вверх на один лестничный пролет, реже чувствовали себя уверенно при выходе из дома, чаще отмечали проблемы со сном.

Анализ частоты встречаемости наиболее характерных для пациентов ХОБЛ и ХСН клинических симптомов показал: на общую слабость жаловалось подавляющее количество больных во всех группах (92,5%-97,5%). Сердцебиение по данным исследования выявлялось достоверно чаще (почти в 1,5 раза) в группе больных ХОБЛ (89,5% при ХОБЛ против 60% при ХСН). Кашель - прежде всего, прерогатива больных ХОБЛ (95,0%) и гораздо реже -7,5%, встречался при ХСН. Мозговая симптоматика встречалась достоверно чаще в группе ХСН, чем при сочетанной патологии (75,0% против 53,8%). В то же время у больных ХОБЛ+ХСН почти в 3 раза чаще, чем при ХСН отмечался акроцианоз.

Наряду с рутинной клинической оценкой проведено исследование одышки на основе модифицированного вопросника шМЯС (Британского медицинского исследовательского совета) и на основании теста с 6-минутной ходьбой (таблица 1).

Таблица 1

Параметры одышки по шкале mMRC, дистанция 6MWT больных ХОБЛ, ХСН и ХОБЛ+ХСН (M+SD, Anova) _

параметры ХОБЛ абс(%) ХОБЛ + ХСН абс(%) ХСН абс(%) F,P

Шкала mMRC, баллы 1,17+1,05 2,35+1,27 2,15+1,16 F=11,5 р<0,0001*

Дистанция 6MWT, м 455,9+101,3 320,3+91,3 287,4+96,15 F=34,3 р<0,0001*

* - статистически достоверно (р<0,05)

Во всех групп отмечалось снижение степень MRC, так и дистанции 6MWT. Отмечалось как наличие патологической одышки (как минимум при быстрой ходьбе по ровной местности), так и снижение переносимости физической нагрузки (менее 750 м.). В то же время анализ показал существенное отличие между нозологическими группами.

Минимальное проявление одышки (1,17±1,05 - на уровне MRC 1) была отмечена в группе ХОБЛ, в то время как в группе ХСН+ХОБЛ и ХСН отмечались более выраженные проявления одышки (соотв. 2,35+1,27 и 2,15±1,16). Аналогичные закономерности были выявлены и в отношении переносимости физической нагрузки. Дистанция 6-минутной ходьбы была максимальной при ХОБЛ (455,9± 101,3) и существенно снижалась при ХОБЛ+ХСН (320,3±91,3), и в еще большей степени при ХСН (287,4±96,15).

Более детальный анализ ответов на вопросник mMRC показал, что в группе ХОБЛ достоверно Чаще отмечались более легкие степени одышки MRC0 (одышка только при сильной физической нагрузке) и MR.C1 (одышка при быстрой ходьбе по ровной местности), в то время как в группе ХСН и ХОБЛ+ХСН гораздо реже отмечалась минимальная степень — MRC0, а пик был смещен в сторону MRC2 («Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста») при ХСН и в сторону MRC3 («Я задыхаюсь, когда пройду примерно 100 м») при ХОБЛ+ХСН.

Проведена клиническая оценка выраженности сердечной недостаточности.

Анализ распределения больных по ФК NYHA показал (таблица 2), что в целом преобладали больные с умеренным (II ФК, 35,9%) и выраженным (III ФК, 53,8%) ограничением физических нагрузок. Только 3(3,8%) больных из 78 отмечали минимальные ограничения физической активности (I ФК), а 5(6,4%) больных отмечал полную или частичную потерю работоспособности (IV ФК). Отличия между группами были близки к достоверности, но недостоверны.

Таблица 2

Распределение больных ХСН, ХОБЛ+ХСН по функциональному классу _ИУНА (абс., %, у2)_

I ФК II ФК III ФК IV ФК

ХОБЛ+ХСН (п=38) 3 (7,9%) 16 (42,1%) 16 (42,1%) 3 (7,9%)

ХСН (п=40) 0 (0,0%) 12 (30,0%) 26 (65,0%) 2 (5,0%)

Всего (п=78) 3 (3,8%) 28 (35,9%) 42 (53,8%) 5 (6,4%)

-/=6,1 р=0,1

Средняя сумма баллов по шкале ШОКС в группах ХОБЛ+ХСН и ХСН была приблизительно равной и составила 5,32 и 5,57 баллов соответственно.

Более детальное изучение ответов больных на вопросы по шкале ШОКС выявило ряд закономерностей. Так в группе ХСН больные достоверно чаше отмечали жалобы на перебои в работе сердца (0,7 балла), чем при сочетанной патологии (0,475 балла). На перебои в работе сердца жаловались 70% больных ХСН, что было значительно чаще, чем при сочетании ХОБЛ+ХСН (47,5%). В группе ХОБЛ+ХСН достоверно чаще диагностировались хрипы в легких (1,0 балла против 0,25). Хрипы отсутствовали только у 22,5% больных ХОБЛ+ХСН, в то время как в группе ХСН — у большинства (82,5%). Причем характер локализации хрипов — нижние отделы (60%) говорит о сердечном генезе этих аускультативных проявлений, а не обусловленных бронхиальной обструкцией.

Проведено изучение КЖ больных ХСН с использованием Миннесотского опросника.

Сумма баллов по опроснику в целом для группы ХОБЛ, ХОБЛ+ХСН, ХСН составила 19,0+1,6; 36,4+22,2; 39,0+19,1 (Е=11,9 р<0,001). Количество набранных баллов в группе ХОБЛ достоверно ниже, чем в группах с ХСН. В подгруппах с ХСН — отличия минимальны.

Более детальный анализ показал, что почти по всем вопросам опросника больные с наличием ХСН отмечали более значительное снижение КЖ, чем при изолированной ХОБЛ.

Так, отсутствие отечности стоп при ХОБЛ отмечали почти 67% пациентов, что почти в 2 раза больше, чем в группе ХСН (35%) и ХОБЛ+ХСН (25%). Необходимость отдыхать сидя или лежа в течение дня отрицало 38,5% пациентов ХОБЛ, что было существенно выше, чем при ХСН (15%) и ХОБЛ+ХСН (15%). Больные с ХОБЛ реже отмечали трудности при ходьбе и подъеме на лестницу: 43,6% больных при ответе на этот вопрос отметили 0 баллов или 1 балл, в то время как при ХСН также ответило 17,5%.

Аналогичные данные получены и при ответах на остальные вопросы, касающиеся физического состояния больных - ограничения во время работы по дому, невозможность дальних поездок, ощущение усталости, утомления, отсутствия энергии, ощущение нехватки воздуха. Кроме того больные ХОБЛ

чаще отмечали отсутствие нарушения полноценного сна (48,7%), в сравнении с ХСН (15%) и ХОБЛ+ХСН (12,5%).

При ХОБЛ пациенты гораздо реже испытывали проблемы во взаимоотношениях с членами семьи или друзьями, с возможностью зарабатывать на жизнь, с полноценной половой жизнью, хотя определенные проблемы возникали и в этой группе. Пациенты с ХСН гораздо чаще испытывали ощущение беспомощности.

Оценка качества жизни больных ХОБЛ и ХСН на основании опросника БР-Зб

Изучение КЖ на основании 8Р-36 показало: восприятие общего здоровья достоверно отличалось в зависимости от заболевания и снижалось в ряду здоровые - ХОБЛ - ХСН - ХОБЛ+ХСН. Так, если в группе здоровых показатель общего здоровья был повышенным (68,1 балла), то в группе ХОБЛ и ХСН был средним (55,3 и 45,2 балла соотв.), а при сочетанной патологии -пониженным (39,8 балла).

Во всех группах восприятие физического компонента здоровья было ниже, чем психического, и по обоим доменам также снижалось от группы ХОБЛ к группе ХОБЛ+ХСН.

Более детальный анализ сравнения доменов КЖ между группами показал, что минимально пострадало качество жизни в группе ХОБЛ. Большинство доменов в этой группе больных находилось в интервале более 61 балла (ФФ=68,9 балла, РФФ=62,2 балла, Б=65,5 балла, СФ=73,9 балла, РЭФ=63,3 балла, П3=67,2 балла), что свидетельствовало об уровне показателя КЖ выше среднего.

Наиболее негативное влияние ХСН оказала на восприятие повседневной физической активности (ФФ) - снижение в группах ХСН и ХСН+ХОБЛ в сравнении с ХОБЛ в 1,7 и 2,4 раза соответственно, ролевую деятельности по причине плохого физического состояния (РФФ) - в 2,4 и 2,7 раза, эмоциональное состояния при выполнении повседневной деятельности (РЭФ) - в 1,7 и 2,1 раза, а также восприятие боли (Б) - в 1,6 и 1,5 раза.

Оценка структуры и параметров функционального состояния желудочков на основании данных ЭхоКГ больных ХСН в сочетании с ХОБЛ

Анализ основных структурных и функциональных показателей ЛЖ и ПЖ по данным ЭхоКГ выявил ряд особенностей (таблица 3):

1) в сравниваемых группах средние значения размеров и объемов полостей левого и правого желудочков находились либо в пределах нормы (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, величина правого желудочка в базальном отделе в конце диастолы), либо имели легкую; степень отклонения (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ); 2) наиболее выраженные отклонения от нормы выявлены для ММ ЛЖ и индекса ММ ЛЖ, причем в группах с ХСН и ХОБЛ+ХСН степень отклонения была значительной; 3) показатели систолической функции (ФВ, ФУ) у всех групп не отличались от нормальных значений; 4) величина систолического

давления в легочной артерии достоверно увеличивалась только в группе больных ХСН, причем при ХОБЛ была минимальной; 5) в группах с ХСН отмечались более выраженные нарушения, чем при изолированной ХОБЛ; 6) отличия между группами ХОБЛ, ХСН и ХСН+ХОБЛ по всем представленным параметрам были достоверными.

Таблица 3

Основные эхокардиографические показатели больных ХОБЛ, ХСН, ХОБЛ+ХСН (\4iSD, Апоуа)_

Группы/ наличие ХОБЛ ХОБЛ + ХСН Р,Р

симптомов ХСН

КДР ЛЖ, см 4,8+0,42 5,12+0,76 5,32+0,63 Р=7,2 р=0,01 *

(п=40) (п=39) (п=40)

КСР ЛЖ, см 3,04+0,29 3,45+0,84 3,65+0,75 ?=7,7 р<0,01*

(п=40) (п=39) (п=40)

ТМЖП, см 1,01 ±0,17 1,21+0,28 1,21±0,26 Р=9,4 р<0,01*

(п=40) (п=40) (п=40)

ТЗС ЛЖ, см 0,94+0,17 1,06+0,19 1,10+0,20 Р=7,7 р<0,01*

(п=40) (п=40) (п=40)

КДО ЛЖ, мл 83,6±18,86 100,3±48,3 112,6±39,8 Р=3,97

(п=25) (п=24) (п=29) р<0,022*

КСО ЛЖ, мл 33,2+8,29 51,1±38,9 55,0+26,3 Р=4,13

(п=23) (п=23) (п=24) р<0,02*

ФВ, % 65,5+5,33 60,02±10,9 59,32±9,69 Р=5,7 р<0,01*

(п=40) (п=38) (п=40)

ФУ, % 36,5±4,3 33,1 ±7,3 31,8±7,9 Р=5,17

(п=40) (п=39) (п=40) р<0,01*

ММ ЛЖ, г 167,7±49,3 224,9+76,0 245,4±96,2 Р=6,6 р=0,02*

(п=24) (п=24) (п=21)

ММ ЛЖ / ппт 89,5±25,2 118,4±37,7 114,0±30,2 Р=5,7 р<0,01*

г/см2 (п=24) (п=24) (п=20)

СД в ЛА мм.рт.ст. 21,1 ± 10,58 23,36±11,18 32,59±18,41 Р=4,7

(п=28) (п=22) (п=22) р=0,012*

Базальный размер 2,14±0,36 2,38±0,37 2,45±0,55 Р=4,8 р=0,01 *

ПЖ, см (п=36) (п=30) (п=34)

* - отличие достоверно

Проведен анализ по группам интегрального показателя систолической функции ЛЖ - ФВ (таблица 4).

Структура распределения ФВ по степени снижения достоверно отличалась в группе ХОБЛ при сравнении с группами, имеющими ХСН, и не отличалось между группами ХСН и ХОБЛ+ХСН.

Таким образом, снижение ФВ отмечалось только в группах с ХСН, а ХОБЛ не усиливал эту тенденцию.

Таблица 4

Количество больных ХОБЛ, ХОБЛ+ХСН, ХСН (х2) с различной степенью

снижения ФВ

Группы Степень снижения фракции выброса (абс, %)

Норма (>=55%) Легкая (45-54%) Умерен. (30-44%) Тяжел. (<30%) Всего

ХОБЛ 39 (97,5%) 1 (2,5%) нет нет 40

ХОБЛ+ХСН 30 (78,9%) 4(10,5%) 3 (7,9%) 1 (2,6%) 38

ХСН 30 (75,0%) 6(15,0%) 4(10,0%) Нет 40

Итого 99 (83,9%) 11 (9,3%) 7 (5,9%) 1 (0,8%) 118

Х2=13,5 р=0,03*

* — отличие достоверно

Систолическая функция ЛЖ была сохранена (ФВ>=50%) у всех больных группы ХОБЛ, что достоверно чаще, чем в группах с ХСН (80,0%) и ХОБЛ+ХСН (86,8%).

Проведенный корреляционный анализ выявил умеренной силы отрицательную связь между ФВ и ММ ЛЖ (г=-0,59 (р<0,05)) у больных ХСН и подтвердил компенсаторный характер развития гипертрофии.

Во всех группах больных был определен тип ремоделирования миокарда ЛЖ (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных ХОБЛ, ХОБЛ+ХСН, ХСН по типу __ремоделирования ЛЖ (%2)__

группы Тип ремоделирования (абс, %)

норм, геометрия концентр, ремодел. концентр. ГЛЖ эксцентр. ГЛЖ Всего

ХОБЛ 21 (87,5%) 1 (4,2%) 1 (4,2%) 1 (4,2%) 24

ХОБЛ+ХСН 10(41,7%) 1 (4,2%) 6 (25,0%) 7(29,2%) 24

ХСН 9 (45,0%) 1 (5,0%) 4 (20,0%) 6 (30,0%) 20

Итого 40 (58,8%) 3 (4,4%) 11 (16,2%) 14(20,6%) 68

ХМЗ,5 р=0,03*

* - отличие достоверно

Анализ показал:

1) у больных ХОБЛ в подавляющем большинстве случаев сохранялась нормальная геометрия ЛЖ - 87,5%, концентрическое ремоделирование ЛЖ отмечалось в 4,2% случаев, и лишь в двух случаях регистрировалась гипертрофия эксцентрического и концентрического типов; 2) в группе больных ХОБЛ+ХСН и ХСН наблюдалась выраженная гипертрофия миокарда, которая проявилась эксцентрическим и концентрическим типами ремоделирования. Их доля в группе ХОБЛ+ХСН составила 54,2%, при ХСН - 50%. Однако, и в этих группах у части больных сохранялась нормальная геометрия ЛЖ; 3) эксцентрическая ГЛЖ в группе ХСН и ХОБЛ+ХСН встречалась чаще, чем концентрическая; 4) в группе ХОБЛ различные типы ремоделирования были

распределены равномерно. Выявленные отличия между группами -достоверны

Систолическая функция и геометрия ЛЖ тесным образом связаны между собой. Анализ зависимости отдельных параметров ЭхоКГ от типа ремоделирования показал, что происходило достоверное снижение ФВ от группы с нормальной геометрией ЛЖ (65,2±7,5%) до концентрической ГЛЖ (60,6+7,8%) и, в еще большей степени, - до эксцентрической ГЛЖ (51,9±13,2%).

КДО ЛЖ наоборот увеличивался и достигал тяжелой степени отклонения от нормы (>=131 мл) при эксцентрической ГЛЖ, наряду с этим отмечалось наиболее негативное отклонение от нормы параметров систолической функции и степени дилатации ЛЖ, как проявление ХСН.

Диастолическое наполнение ЛЖ изучали с помощью допплер-ЭХОКГ, проведенной в импульсноволновом режиме.

Анализ показателей ДФ выявил наличие нарушений у всех групп больных (таблица 6).

Таблица 6

Распределение больных ХОБЛ, ХОБЛ+ХСН, ХСН по типу

_____„___________-................./. 2ч

Группы Тип диастолической дисфункции ЛЖ (%)

нормальная дист.функ. ЛЖ ТИП 1 замедленная релаксация тип И псевдонормальный

ХОБЛ 17(43,6%) 22 (56,4%) -

ХОБЛ+ХСН 6(15,8%) 31 (81,6%) 1 (2,63)

ХСН 7(19,4%) 27 (75,0%) 2 (5,6%)

Итого 30 (26,5%) 80 (70,8%) 3 (2,6%)

х2 =10,6 р=0,03*

* — отличие достоверно

В группе ХОБЛ ДД ЛЖ регистрировалась реже, лишь в 56,4% случаев и характеризовалась замедлением процессов релаксации, т.е. 1 типом ДД.

В группе ХОБЛ+ХСН и ХСН нарушение диастолической функции наблюдалось у подавляющего числа больных - 84,2% и 80,6% соотв. Преобладал 1 тип ДД, псевдонормальный тип наполнения ЛЖ отмечался в 2,63% и 5,6% случаев соответственно. Рестриктивный тип ДД ЛЖ не регистрировался.

Полученные. данные свидетельствуют о значительном нарушении релаксации и повышении жесткости миокарда ЛЖ. Это выразилось снижением скорости ранних пиков Е и Е', увеличением скорости предсердной систолы А и А', снижением соотношений Е\А и Е'\А' менее 1.

Проведен анализ связи тяжести диастолической дисфункции с переносимостью физической нагрузки (6MWT) и ШОКС (таблица 7).

Было выявлено, что в целом по группе по мере усугубления диастолической дисфункции ЛЖ происходило достоверное, почти 1,5-кратное уменьшение дистанции 6-минутной ходьбы с 415,9±146,2 м до 268,7±166,6 м, и, наряду с этим, - увеличение суммы баллов по шкале ШОКС с 3,8 до 6,67. Это еще раз подтверждает зависимость функционального резерва ЛЖ и толерантности к физическим нагрузкам от состояния диастолической функции.

Таблица 7

Дистанция теста 6-минутной ходьбы и ШОКС больных ХОБЛ и ХСН при

разных типах диастолической дисфункции (M+SD, Anova)

Тип диастолической дисфункции ЛЖ

дистанция нормальная тип I тип II F,P

6MWT диаст. замедленная псевдонор-

функц. ЛЖ релаксация мальный

Диет. 6MWT, м 415,9+146,2 335,4+102,8 268,7+166,6 F=5,99

(п=30) (п=80) (п=3) р=0,003*

ШОКС (баллы) 3,83+2,7 5,41+3,0 6,67+1,52 F=3,64

(п=29) (п=80) (п=3) р=0,029*

* - отличие достоверно

Изучение особенностей внешнего дыхания больных ХСН в сочетании с ХОБЛ

Анализ показал, что умеренные нарушения параметров спирометрии отмечались в группе ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН, в то время как в группе ХСН снижение этих параметров было легким - в рамках нормы (таблица 8).

Таблица 8

Параметры спирометрии, петли поток-объем и бодиплетизмографии больных

ХОБЛ, ХСН, ХОБЛ+ХСН (M+SD, Anova)

Группы/наличие симптомов ХОБЛ ХОБЛ + ХСН ХСН F,P

ФЖЕЛ (% д.в.) 75,9+22,4 (п=38) 78,7+23,1 (п=39) 88,5+16,5 (п=39) F=3,9 р=0,02*

ОФВ, (%д.в.) 57,8+21,4 (п=39) 61,6+22,3 (п=40) 84,7+17,5 (п=39) F=19,6 р<0,01*

ОФВ,/ФЖЕЛ (%) 65,1+14,3 (п=37) 66,9+15,4 (п=39) 84,7+13,5 (п=36) F=20,5 р<0,01*

ПОС (% д.в.) 57,4+22,8 (п=38) 52,8+22,1 (п=40) 84,0+22,5 (п=39) F=22,0 р<0,01*

МОС25 (% д.в.) 39,0+24,9 (п=39) 41,6+24,9 (п=40) 79,2+30,2 (п=39) F=27,7 р<0,01*

МОС50(% д.в.) 29,4+19,7 (п=39) 32,3+22,3 (п=40) 62,3+31,9 (п=39) F=20,5 р<0,01*

МОС75 (%д.в.) 24,3+14,9 (п=39) 25,6+18,5 (п=39) 45,0+19,2 (п=37) F=16,3 р<0,01*

СОС25-75 (% Д.в.) 29,9+19,0 (п=38) 30,3+18,4 (п=39) 63,7+27,8 (п=37) F=28,9 р<0,01*

Учитывая ограничения спирометрии для оценки структуры ОЕЛ, такое сочетание параметров с формальной точки зрения следует рассматривать как умеренные обструктивно-рестриктивные нарушения при ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН и легкие при ХОБЛ.

Анализ параметров бодиплетизмографии (ОЕЛ) (таблица 9) позволяет диагностировать не рестриктивные нарушения, а наоборот - гиперинфляцию. Видно, что при ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН в отличие от ХСН отмечается легкое увеличение ОЕЛ (108,6+17,3 и 110,0+21,9 % д.в. соотв.), в то время как при ХСН значение ОЕЛ не увеличено (100,7+18,8 %д.в.).

В еще большей степени в группах ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН отмечается увеличение ООЛ (164,8+53,9 и 163,5+60,5 % д.в. соотв.), причем в группе ХСН, величина ООЛ достоверно ниже (122,2+49,2 %д.в.).

Таблица 9

Параметры бодиплетизмографии больных ХОБЛ, ХСН, ХОБЛ+ХСН

(М+5Р, Апоуа)

Группы/наличие ХОБЛ ХОБЛ + ХСН

симптомов ХСН

ОЕЛ (%д.в.) 108,6+17,3 110,0+21,9 100,7+18,8 Р=2,\9

(п=25) (п=33) (п=35) Р=0,11

ООЛ (% д.в.) 164,8+53,9 163,5+60,5 122,2+49,2 Р=6,4

(п=25) (п=33) (п=35) р=0,02*

ООЛ/ОЕЛ (% д.в.) 147,6+24,2 143,7+32,1 111,3+27,5 Р=15,3

(п=24) (п=33) (п=33) р<0,01*

ФОЕ (% д.в.) 125,4+36,6 129,8+45,0 108,1+39,0

(п=25) (п=33) (п=35) р<0,07

ЯМ (% д.в.) 122,9+70,4 152,1+114,9 95,2+58,9 Р=3,7

(п=25) (п=33) (п=34) р=0,029*

* — отличие достоверно

Это свидетельствует о том, что у больных ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН увеличение ОЕЛ (гиперинфляция) связана с увеличением ООЛ (феномен воздушной ловушки), а следовательно с синдромом бронхиальной обструкции, в то время как при ХСН этот эффект отсутствует.

О том же самом говорит и соотношение ООЛ/ОЕЛ (%), в группе ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН оно достоверно выше (147,6+24,2 и 143,7+32,1 % д.в.), чем в группе ХСН (111,3+27,5 % д.в.).

В группе ХСН легкое снижение ФЖЕЛ (88,5+16,5 % д.в.) в сочетании с нормальной ОЁЛ (100,7+18,8 %д.в.) и несколько увеличенным ООЛ (122,2+49,2 % д.в.) говорит о легких рестриктивных нарушениях.

Анализ показал, что в группе ХСН существовала умеренной силы достоверная корреляция ОЕЛ (г=-0,50 (р<0,05)), аэродинамического сопротивления ДП (г=0,40(р<0,05)) и ПОС (г= —0,41 (р<0,05)) с одной стороны и переносимости физической нагрузки по шкале NYHA. В то же время не выявлена связь вентиляционных показателей и параметров систолической функции ЛЖ (ФВ).

Проведено сравнение параметров диффузионной способности легких по методу одиночного вдоха (SB - Single Breath) в отдельных нозологических группах (таблица 10).

Таблица 10

Показатели диффузионной способности легких (SB) больных ХОБЛ, ХСН, _ ХОБЛ+ХСН (M±SD, Anova)__

Группы/наличие симптомов ХОБЛ (п=39) ХОБЛ + ХСН (п=37) ХСН (п=7) F,P

DLco (% д.в.) 70,3+20,5' 65,4+16,б2 83,6+14,2J F=2,9 рш=0,057 F=7,2 р"=0,01*

DLco/Va (% д.в.) 84,4+24,0 81,8+19,4 95,7+9,9 F=l,2 рш=0,28 F=3,3 р"=0,073

VA (SB) (%д.в.) 85,7+13,1 77,9+16,2 88,4+5,8 F=3,5 р=0,03*

ОЕЛ (SB) (%д.в.) 86,5+12,6 79,0+15,8 89,7+5,9 F=3,6 р=0,032*

ООЛ (SB) (% д.в.) 94,7+26,8 89,5+25,5 90,6+27,6 F=0,37 р=0,68

ООЛ/ОЕЛ (SB) (% д.в.) 105,7+25,6 106,6+26,1 91,0+18,9 F= 1.15 р=0,32

* - значение достоверно (р<0,05)

Анализ показал, что во всех диагностических группах отмечалось снижение диффузионной способности легких (ОЬсо), причем в группе ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН это снижение было умеренным, в то время как в группе ХСН -легким. В то же время отличие между группами ХОБЛ+ХСН и ХСН было достоверным.

Если в случае с ХОБЛ снижение ОЬсо вполне объяснимо и, вероятно, связано с развитием в той или иной мере эмфиземы, то при наличии только ХСН легкое снижение ОЬсо требует объяснения.

Анализ соотношения ОЬсо/УА — так называемой удельной диффузионной способности (с учетом альвеолярного объема), показывает, что это снижение при ХСН связано, прежде всего, со снижением альвеолярного объема.

Видно, что удельная диффузионная способность легких (ОЬсо/УА) незначительно снижена только в группах с ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН, т.е. при наличии у больных ХОБЛ. Величина альвеолярной вентиляции была также снижена (от 77,9+16,2 до 88,4+5,8 % д.в.).

Несмотря на это, удельная диффузионная способность легких в группе ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН снижена, в то время как при ХСН - нет.

Анализ взаимосвязи тяжести ХСН по NYHA и параметров диффузионной способности легких (таблица 11) не выявил достоверных отличий в показателях в зависимости от тяжести ХСН. По всем показателям, кроме ОЬсо и ОЬсо/Уа отмечены минимальные колебания в зависимости от класса ЫУНА.

Таблица 11

Показатели диффузионной способности легких (БВ) у больных ХСН, ХОБЛ+ХСН в зависимости от функционального класса NYHA __(М+БР, Апоуа)___

Параметры I ФК 11ФК III ФК IV ФК Р,Р

РЬсо (% д.в.) 45,5+7,8 69,0+16,8 68,0+18,8 73,0+10,6 Р=1,2

(п=2) (п=16) (п=20) (п=3) Р=0,31

РЬсо/Уа (% 61,0+8,5 81,6+19,0 84,8+18,1 108,5+13,4 Р=2,37

д.в.) (п=2) (п=17) (п=21) (п=2) р=0,08

УА (БВ) 76,5+2,1 79,5+20,4 80,0+12,4 72,0+1,4 Р=0,16

(%Д.В.) (п=2) (п=18) (п=20) (п=2) р=0,91

ОЕЛ (БВ) (% 77,5+2,1 80,6+20,1 81,1 + 12,1 74,0+1,4 Р=0,14

д.в.) (п=2) (п=18) (п=20) (п=2) р=0,93

ООЛ (БВ) (% 87,0+16,9 80,8+22,5 93,9+23,1 93,0+19,8 Р=1,1

д.в.) (п=2) (п=18) (п=20) (п=2) р=0,35

ООЛ/ОЕЛ 107,5+30,4 95,0+9,8 107,3+28,7 118,5+28,9 Р= 1,3

(БВ) (% д.в.) р=0,27

* - значение достоверно (р<0,05)

В то же время, по показателям собственно диффузионной способности легких (РЬсо и РЬсо/Уа) выявлено существенное снижение при 1 ФК (45,5±7,8% д.в. и 61,0±8,5% д.в.), что является несколько странным. Объясняется это тем, что у 2 больных из группы с сочетанной патологией ХОБЛ и ХСН, снижение РЬсо и РЬсо/Уа обусловлено не тяжестью ХСН, а изменениями в легочной ткани, обусловленные ХОБЛ.

Наряду с оценкой «собственно» показателей диффузионной способности (РЬсо, РЬсо/Уа) исследование по методу одиночной вдоха позволяет оценить выраженность и иных процессов дыхательной функции. Нами проведено сравнение величины ОЕЛ и ООЛ, измеренного бодиплетизмографией и исследованием диффузионной способности легких методом одиночного вдоха (таблица 12). Отличие в величине ООЛ, измеренного этими методами, фактически отражает величину «воздушной ловушки» - закрытого для вентиляции альвеолярного пространства.

Анализ показал, что наибольший объем воздушной ловушки отмечался в группах с ХОБЛ и ХОБЛ+ХСН. Разница между ОЕЛ, измеренной бодиплетизмографией и исследованием диффузии была в группе ХОБЛ в 2 раза, а в группе ХОБЛ+ХСН — в 3 раза выше, чем в группе ХСН.

Что касается ООЛ, то разница между различными методами его регистрации по этому показателю была еще выше. Фактически объем «воздушной ловушки» при ХОБЛ составил 70,1% д.в. ООЛ, при ХОБЛ+ХСН -74% д.в., что было более чем в 2 раза выше, чем в группе ХСН (31,6% д.в.).

Полученные данные, с точки зрения закономерностей механики дыхания, говорят о том, что ХОБЛ, в т.ч. у больных ХСН, приводит к усугублению механической негомогенности легочной ткани, изменению постоянной времени, связанной с растяжимостью и аэродинамическим сопротивлением

структурных единиц легочной ткани, что и приводит к накоплению воздуха в альвеолярном пространстве.

Таблица 12

Сравнение величины ОЕЛ и ООЛ, измеренной методом бодиплетизмографии и диффузионной способности легких (М+БР)

Параметры ХОБЛ ХОБЛ + ХСН ХСН

ОЕЛ (бодиплет.) (% д.в.) 108,6+17,3 (п=25) 110,0+21,9 (п=33) 100,7+18,8 (п=35)

ОЕЛ (БВ) (% д.в.) 86,5+12,6 (п=39) 79,0+15,8 (п=37) 89,7+5,9 (п=7)

Д (разница) +22,1 +31,0 + 11,0

^критерий, р 1=5,9 р<0,001* 1=6,8 р<0,001* 1=1,5 р=0,13

ООЛ (бодиплет.) (% д.в.) 164,8+53,9 (п=25) 163,5+60,5 (п=33) 122,2+49,2 (п=35)

ООЛ (8В) (% д.в.) 94,7+26,8 (п=39) 89,5+25,5 (п=37) 90,6+27,6 (п=7).

Д (разница) +70,1 +74,0 +31,6

^критерий, р 1=6,9 р<0,001* 1=6,8 р<0,001* 1=1,6 р=0,1

* - значение достоверно (р<0,05)

Выводы

1. У больных сочетанной патологией ХСН+ХОБЛ в стадии обострения влияние ХОБЛ (как фактора бронхиальной обструкции) на показатели бодиплетизмографии было более сильным, чем ХСН (как фактора рестриктивных нарушений). Наличие ХОБЛ при сочетанной патологии приводило к более существенному росту ООЛ в сравнении с группой ХСН (163,5±60,5% д.в. и 122,2±49,2% д.в. соотв.) и увеличению Шо1 (152,1±114,9% д.в. и 95,2±58,9% д.в. соотв.). В результате этого положительное влияние ХОБЛ на ОЕЛ (110,0±21,9% д.в.) нивелировало негативное влияние ХСН. В группе ХСН формировались рестриктивные нарушения, наличие и выраженность которых зависела от тяжести сердечной недостаточности.

2. У больных ХОБЛ, как изолированной, так и в сочетании с ХСН отмечалось умеренное снижение диффузионной способности легких. Показатель удельной диффузионной способности был достоверно более низким в группе ХОБЛ (84,4% д.в.) и ХСН+ХОБЛ (81,8% д.в.), в то время как в группе ХСН фактически не снижался (95,7% д.в.). Снижение показателя ОЬсо при изолированной ХСН (83,6+14,2% д.в.) было обусловлено снижением альвеолярного объема за счет формирования феномена «воздушной ловушки».

3. Наиболее выраженные отклонения от нормы выявлены для ММ ЛЖ и индекса ММ ЛЖ, причем в группах с ХСН и ХОБЛ+ХСН степень отклонения была значительной. У больных ХОБЛ в подавляющем большинстве случаев сохранялась нормальная геометрия ЛЖ - 87,5%. В группе больных ХОБЛ+ХСН и ХСН наблюдалась выраженная гипертрофия ЛЖ (54,2% и 50% соотв.), которая проявлялась эксцентрическим и концентрическим типами

ремоделирования. Нарушение диастолической функции наблюдалось у подавляющего числа больных в группе ХОБЛ+ХСН (84,2%) и ХСН (80,6%) с преобладанием I типа ДД, Псевдонормальный тип наполнения ЛЖ отмечался в 2,63% и 5,6% случаев соответственно.

4. Исследование особенностей одышки на основе шкалы mMRC является чувствительным инструментом дифференцированной оценки. Средний балл по шкале MRC в группе ХСН+ХОБЛ (2,35±1,27) был выше, чем в группе ХОБЛ (1,17±1,05) и ХСН (2,15+1,16). Опросник CAT выявил более негативное влияние сочетанной патологии ХСН+ХОБЛ на состояние здоровья больных, чем ХОБЛ. Суммарный балл более 20, свидетельствующий о значительном негативном влиянии обструктивной патологии на состояние здоровья, встречался более чем в 2 раза чаще при сочетанной патологии (40,0%), чем при ХОБЛ (20,5%).

5. По данным опросника SF-36 у больных сочетанной патологией восприятие повседневной физической активности было в 2,4 раза ниже, ролевой деятельности по причине плохого физического состояния - в 2,7 раза ниже, эмоциональное состояния при выполнении повседневной деятельности -в 2,1 раза ниже, а восприятие боли - в 1,5 раза ниже, чем в группе ХОБЛ, и соответствовало пониженному уровню.

Практические рекомендации

1. Исследование внешнего дыхания больных ХСН в сочетании с ХОБЛ с использованием бодиплетизмографии, диффузионной способности легких следует проводить для более детальной и точной диагностики типов вентиляционных нарушений, выявления истинных механизмов одышки и ограничения переносимости физической нагрузки больных.

2. Исследование параметров эхокардиографии больных ХСН в сочетании с ХОБЛ позволяет выявить не только нарушения систолической функции, но и диастолической функции ЛЖ, имеющих негативное влияние на клинический статус больных.

3. При обследовании больных ХОБЛ, ХСН и сочетанной патологии ХСН и ХОБЛ рекомендуется использовать Миннесотский опросник, LLIOKC, CAT, опросник mMRC в качестве инструментов дифференцированной оценки клинического статуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаймуратов Р.И. Зачем боди ВОПу? Роль исследования функции дыхания в практике врача общей практики / Шаймуратов Р.И., Михопарова О.Ю., Фролова Э.Б.// Вестник современной клинической медицины.-2012.- №2.-С.40-47.

2. Фролова Э.Б. Современное представление о хронической сердечной недостаточности / Фролова Э.Б., Яушев М.Ф. // Вестник современной клинической медицины.-2013.-№2.-С.87-93.

3. Фролова Э.Б. Изучение качества жизни больных ХОБЛ в сочетании с ХСН на основании использования опросника SF-36 / Фролова Э.Б.,

Яушев М.Ф. // Вестник современной клинической медицнны.-2013.- №4,-С.21-25.

4. Галяви P.A. Изучение влияния табакокурения на основные лабораторно-инструментальные показатели у больных гипертонической болезнью / Галяви P.A., Михопарова О.Ю., Фролова Э.Б., Ощепкова О.Б. // Вестник современной клинической медицины.-2013.- № 1.-С.24-25.

5. Фролова Э.Б. Изучение взаимосвязи параметров центральной гемодинамики и внешнего дыхания больных с ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ / Фролова Э.Б., Яушев М.Ф., Мухитова Э.И., Михопарова О.Ю. // Сборник трудов конгресса.ХХШ Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-2013.- С. 397.

6. Сравнительный анализ переносимости физической нагрузки у больных ХСН и ХОБЛ / Фролова Э.Б, Яушев М.Ф., Мухитова Э.И. // Сборник трудов V научно-практической конференции «Здоровье человека в 21 веке», Казань. 2013.-С.841.

7. Клинико-функциональное исследование больных с ХСН в сочетании с ХОБЛ / Фролова Э.Б., Яушев М.Ф., Сабиров Л.Ф., Михопарова О.Ю., Мухитова Э.И.//Учебное пособие для врачей - Казань.-2013.^13 с.

8. Галяви P.A. Функционально-клинические особенности пациентов с положительным тредмил-тестом / Галяви P.A., Михопарова О.Ю., Фролова Э.Б. II Вестник современной клинической медицины.-2012.-№1.-С.22.

Список сокращений

DLco диффузионная способность легких по СО

DLco/VA удельная диффузионная способность легких по СО

F F-распределение Фишера

t t-распределение Стьюдента

MRC шкала Британского медицинского исследовательского центра

CAT COPD Assessment test. Опросник для пациентов ХОБЛ

NS недостоверно

Rtot бронхиальное сопротивление дыхательных путей

SF-36 Health Survey Short Form. Опросник качества жизни

X хи-квадрат

Б домен боли

АГ артериальная гипертензия

ИБС ишемическая болезнь сердца

КДО ЛЖ конечный диастолический объем ЛЖ

КДР ЛЖ конечный диастолический размер ЛЖ

КСО ЛЖ конечный систолический объем ЛЖ

КСР ЛЖ конечный систолический размер ЛЖ

КЖ качество жизни

ММ ЛЖ масса миокарда левого желудочка

MOC25 мгновенная объёмная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ

МОС50 мгновенная объёмная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ

МОС75 мгновенная объёмная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ

ОФВ, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду выдоха

ООЛ остаточный объем легких

ОЕЛ общая емкость легких

ПЖ. правый желудочек

ПЗ домен психологического здоровья

ПОС пиковая объемная скорость

ПСВ пиковая скорость выдоха

РФФ домен ролевого физического функционирования

РЭФ домен ролевого эмоционального функционирования

СОС25-75 средняя объёмная скорость в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ

СФ домен социального функционирования

ТЗС ЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

УО ударный объем сердца

ФВД функция внешнего дыхания

ФВ фракция выброса

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФОЕЛ функциональная остаточная емкость легких

ФФ домен физического функционирования

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХСН хроническая сердечная недостаточность

Подписано в печать «

»

2014 г.

Формат60 х 90 1/16 Усл. печ. л. 1.5 Тираж ЮОэкз.

Типография КЮИ МВД России 420118 г. Казань, ул. Магистральная, 35