Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязь клинико-функционального статуса больных артериальной гипертензией с психофизиологическими характеристиками личности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

ВЕРКОШАНСКАЯ ЭЛЛА МИХАИЛОВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

ЛИЧНОСТИ

14.00. 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

ВЕРКОШАНСКАЯ ЭЛЛА МИХАЙЛОВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

ЛИЧНОСТИ

14.00. Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Шабалин

Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ким

Юрий Олегович Отева

Эльвира Александровна

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ

Защита состоится « 4 » марта 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «31» января 2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время артериальная гипертензия продолжает оставаться одной из основных проблем современной теоретической и практической медицины. Она признана самым распространенным хроническим неинфекционным заболеванием в экономически развитых странах мира [Трубачева И.А. и соавт., 2003].

За последние десятилетия, в результате проведенных исследований, наряду с немодифицируемыми факторами риска развития артериальной гипертензии и её сердечно-сосудистых осложнений (отягощенная наследственность, пол, возраст), удалось выделить те факторы, на которые можно воздействовать. К числу модифицируемых факторов риска в настоящее время относят не только избыточную массу тела, дисбаланс питания, повышенное потребление поваренной соли, злоупотребление алкоголем, табакокурение, но и хронический дефицит физической активности, гипокинезию (профессиональную и бытовую), гормональную контрацепцию у женщин и психоэмоциональные стрессы [Гогин Е.Е., 1997].

Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства адаптационных реакций организма достаточно часто испытывает повреждающее действие стресса [Пшенникова М.Г., 2001]. В то время, когда считается доказанной роль стресса в развитии многих заболеваний, убедительно обосновать роль стресса в качестве фактора риска артериальной гипертензии не удаётся. Результаты исследований стресс-реактивности больных артериальной гипертензией, ее ассоциации с клинико-функциональным статусом и психологическими характеристиками личности в настоящее время противоречивы. Существуют данные о повышении стресс-реактивности у больных артериальной гипертензией по мере увеличения тяжести заболевания [Esler M. et al., 2000; Schneider G.M. et al., 2003]. Опубликованы работы, показывающие ограничение кардиоваскулярной стресс-реактивности при артериальной гипертензии [Palatini P. et al., 1997] и отсутствие её связи с развитием заболевания [al'Absi М. et al., 1995; Bedi M. et al., 2000]. Некоторые исследователи указывают на прямые ассоциации повышения стресс-реактивности с поражением органов-мишеней при артериальной гипертензии [Armario P. et al., 1999].

В течение длительного периода времени симпатическая нервная система рассматривается как важное патогенетическое звено в развитии артериальной гипертензии. Некоторые исследователи считают, что повышение тонуса симпатической нервной системы может являться пусковым моментом повышения артериального давления [Esler M., 1997; Saab P.G. et al., 2001; Шляхто Е.В. и соавт., 2002]. В настоящее время показано, что симпатическая гиперреактивность вносит свой вклад в формирование ряда осложнений артериальной гипертензии [Rahn К. et al., 1999] и имеет существенное значение в развитии сопутствующих метаболических нарушений [Шляхто Е.В. и соавт., 2003]. Однако

проведенные исследования немногочисленны и не описывают всех особенностей вегетативного гомеостаза при артериальной гипертензии.

Особенности личности больных артериальной гипертензией и их соматического состояния освещаются в ряде работ отечественных и зарубежных авторов [Березин Ф.Б. и соавт., 1976; Manuck S. et al., 1986; Волков B.C. и соавт., 1989; Титков Ю.С. и соавт., 1990]. Однако вопрос о взаимосвязях психологических и соматических факторов исследован недостаточно. В то же время, выяснение значения психологических факторов в генезе артериальной гипертензии у конкретного пациента способствует решению вопросов о целесообразности коррекции этих особенностей и о выборе методов терапии.

В последние годы активно проявляется интерес к исследованиям когнитивных процессов у больных артериальной гипертензией. Их актуальность определена высокой распространённостью и социальной значимостью заболевания и, следовательно, способностью влиять на результативность трудовой деятельности. Это определяет значимость анализа взаимосвязей соматического статуса и когнитивных функций больных артериальной гипертензией молодого и среднего возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности и взаимосвязи клинико-функционального статуса и психофизиологических характеристик личности больных артериальной гипертензией, оценить клиническую значимость этих показателей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить особенности жлинико-функциональноро статуса у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных эссенциальной артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести (риск 2-3) в сравнении со здоровыми людьми.

2 Исследовать различия в психофизиологическом статусе здоровых людей, пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести (риск 2-3).

3 Выявить психологические особенности личности пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести (риск 2-3).

4 Оценить связи психофизиологических и психологических характеристик - личности с показателями клинико-функционального статуса у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных артериальной гипертензией.

5 Изучить различия стресс-реактивности и стресс-индуцированных изменений вегетативного гомеостаза в процессе выполнения пробы «математический счёт» у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В результате комплексной оценки клинико-функционального статуса и вегетативного гомеостаза установлена связь артериальной гипертензии «белого халата» с увеличением индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, с симпатикотонией в состоянии покоя. По результатам вариационной пульсометрии констатированы изменения регуляции ритма сердца в покое с преобладанием симпатикотонии и ограничением вагусного компонента у больных артериальной гипертензией 2-3 степеней тяжести.

Выявлены связи ряда основных и дополнительных факторов риска, таких, как возраст, избыточная масса тела, высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, параметров суточного мониторирования артериального давления, индекса напряжения регуляторных систем с показателями произвольных двигательных реакций, когнитивных функций и психологическими характеристиками личности больных артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести (риск 2-3).

При исследовании психофизиологических характеристик констатированы нарушения уравновешенности основных нервных процессов с превалированием возбуждения у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных артериальной гипертензией 1-2 степеней тяжести, с преобладанием процессов торможения - у больных артериальной гипертензией 3 степени. Показано, что снижение показателей произвольных двигательных реакций, координации, скорости принятия решения, ухудшение показателей когнитивных функций у больных артериальной гипертензией среднего возраста происходит по мере нарастания степени тяжести заболевания.

По результатам Методики многостороннего исследования личности получены данные об отсутствии значимых различий в психологическом статусе лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и людей с нормальным уровнем артериального давления. Показана динамика особенностей личности по мере увеличения степени тяжести артериальной гипертензии: усиление выраженности невротических черт, ипохондричности, «бегство в болезнь», повышение раздражительности, нарастание тревожности, формирование собственной ригидной концепции своего заболевания у больных артериальной гипертензией 3 степени, создающей трудности для проведения эффективного лечения.

Оценка стресс-индуцированных изменений состояния вегетативной регуляции ритма сердца на модели психоэмоциональной нагрузочной пробы свидетельствовала о снижении симпатического компонента в регуляции ритма сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и увеличении симпатикотонии у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести. Показано, что стресс-реактивность у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и у здоровых лиц сопоставима. Продемонстрировано наличие феномена ограничения стресс-реактивности у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Комплексная оценка клинико-функционального статуса, психофизиологических характеристик личности и сердечно-сосудистой стресс-реактивности позволяет выделить группу лиц с высоким риском развития и/или прогрессирования артериальной гипертензии, обосновать необходимость дифференцированного подхода к выбору методов коррекции этого заболевания для конкретного пациента.

Выявленные связи порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, индекса массы тела, уровня тревожности, особенностей вегетативного баланса у больных артериальной гипертензией со степенью тяжести заболевания свидетельствуют о значимости коррекции этих факторов при определении тактики ведения пациентов.

Представленная динамика психологических характеристик личности больных артериальной гипертензией позволяет предполагать необходимость консультирования данных пациентов психологом или психотерапевтом с решением вопроса о целесообразности использования психотерапевтических методик в комплексной программе лечения.

Использование психоэмоциональной нагрузочной пробы создаёт возможность оценки адаптивной или дезадаптивной роли стресс-индуцированных гемодинамических изменений у здоровых людей и больных артериальной гипертензией.

Результаты проведенного исследования позволяют расширить понимание патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты с артериальной гипертензией «белого халата» и больные артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести отличаются от здоровых людей увеличением индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, более высоким напряжением адаптационных механизмов регуляции ритма сердца. Среди больных артериальной гипертензией характерно возрастание числа пациентов с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы по мере увеличения степени тяжести заболевания.

2. Лица с артериальной гипертензией «белого халата» и больные артериальной гипертензией 1-3 степенями тяжести отличаются от здоровых людей нарушением уравновешенности основных нервных процессов. Для больных артериальной гипертензией характерно снижение показателей произвольных двигательных реакций, ухудшение показателей когнитивных функций, ассоциированное со степенью тяжести заболевания.

3. Для' больных артериальной гипертензией характерна отчётливая динамика психологических характеристик личности по мере увеличения степени тяжести заболевания: усиление невротических черт, тревожности, ипохондричности, раздражительности, «бегство в

болезнь» с формированием собственной ригидной концепции своего заболевания у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести.

4. У пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных артериальной гипертензией имеются корреляционные связи показателей клинико-функционального статуса (возраста, индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, параметров суточного мониторирования артериального давления и индекса напряжения регуляторных систем) с показателями произвольных двигательных реакций, когнитивными функциями и психологическими характеристиками личности.

5. Динамика показателей вариационной пульсометрии на фоне моделированного психоэмоционального стресса демонстрирует снижение симпатического компонента в регуляции ритма сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и увеличение симпатикотонии у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования были доложены на: Научной конференции «Ш Научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003); Всероссийской научно-практической конференции

«Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); X Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2003; Томск, 2004); XIV Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Париж, 2004); Ш Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Челябинск, 2004); V Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004); Научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 25 работ в центральной и местной печати.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа представлена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, описание результатов собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографическое описание включает в себя 223 источника, в том числе 133 зарубежных издания. Диссертация содержит 31 таблицу и 12 рисунков.

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

ВНЕДРЕНИЕ. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирской государственной медицинской академии, кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты исследований, выводы и рекомендации диссертации используются в работе кардиологов Кемеровской областной клинической больницы, в деятельности кардиолога, терапевтов и врачей функциональной диагностики Клинической больницы №1 Главного управления исполнения наказания Министерства юстиции Российской Федерации по Кемеровской области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Проведено амбулаторное обследование 164 пациента в возрасте от 21 до 60 лет (средний возраст - 39,3±0,77 лет), наблюдавшихся в поликлинике ГУИН, из них 34 женщины (21%) и 130 мужчин (79%). У 21 пациента (13%) выявлена артериальная гипертензия (АГ) «белого халата». У 67 человек (41%) диагностирована АГ 1 степени, у 27 человек (16%) - АГ 2 степени, у 15 человек (9%) - АГ 3 степени тяжести. 34 здоровых человека (21%) составили группу сравнения. Степень АГ определялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ (1999) и экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2001), с учётом данных суточного мониторирования артериального давления (СМ-АД) [Рогоза А.Н., 1996; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2004].

В группу пациентов с АГ «белого халата» включили лиц с офисными цифрами артериального давления (АД), составлявшими более 140/90 мм рт. ст., зарегистрированными во время трех визитов с интервалом не менее двух месяцев. При этом во время проведения CM-АД фиксировались нормальные среднесуточные, среднедневные и средненочные значения АД, а также индексы времени гипертензии [Рекомендации ЕОАГ, 2003; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2004].

Пациенты, включенные в исследование, в момент обследования не получали регулярной антигипертензивной терапии.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись возраст старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих психический и соматический статус, требующих постоянной

медикаментозной терапии, а также ассоциированные с АГ клинические состояния.

Средний возраст обследованных в группе здоровых лиц составил 39,08+4,25 лет, в группе пациентов с АГ «белого халата» - 41,80+3,54 лет, АГ 1 ст. - 42,20+3,28 лет, АГ 2 ст. - 49,38+4,21 лет, АГ 3 ст. - 50,30+2,54 лет. Статистически значимых различий по возрасту между группами не выявлено. Давность заболевания АГ менее 1 года зарегистрирована у 31 человека (24%), от 1 до 5 лет у 36 пациентов (28%), более 5 лет у 63 больных (48%).

Наиболее часто выявляемыми факторами риска среди обследованных были избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м2 у 73%), гиперхолестеринемия (общий холестерин > 6,5 ммоль/л - у 8,5%), курение (у 44%), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у 41%). Характеристика липидного спектра обследованных лиц: общий холестерин 5,2 - 6,5 ммоль/л -у 28% пациентов; триглицериды > 1,7 ммоль/л - у 32%; ЛПНП > 3,5 ммоль/л -у 16,5%; ЛПВП < 1,0 ммоль/л - у 7%. Протеинурии, гипергликемии натощак у обследованных выявлено не было.

Гипертрофия миокарда левого желудочка (по данным ЭКГ) зарегистрирована у 12% больных АГ 1 ст., у 41% больных АГ 2 ст., у 100% больных АГ 3 ст. По результатам ЭхоКГ индекс массы миокарда левого желудочка превышал границы условной нормы у 19% больных АГ 1 ст., у 96% больных АГ 2 ст., у 86% больных АГ 3 ст. Очаговое сужение сосудов сетчатки выявлялось у 19% пациентов с АГ «белого халата», у 16% больных АГ 1 ст., у 89% больных АГ 2 ст. и у 93% больных 3 ст. Атеросклеротическое поражение аорты (данные ЭхоКГ) зарегистрировано у 1,5% больных АГ 1 ст., у 15% больных АГ 2 ст., у 33% больных АГ 3 ст. Гиперкреатининемии у обследованных пациентов выявлено не было.

При проведении ЭхоКГ диастолическая дисфункция левого желудочка определялась в группе больных АГ 1 ст. у 24%, АГ 2 ст. - у 63%, АГ 3 ст. - у 80% обследованных. Наличие систолической дисфункции миокарда левого желудочка, выявление клапанной регургитации выше I степени являлось критерием исключения пациентов из исследования. Значимых нарушений ритма и проводимости (по данным ЭКГ) у обследованных лиц выявлено не было.

Методы исследования

Антропометрические измерения. Рассчитывались индекс массы тела (ИМТ) и индекс талия/бедро (ИТБ) [Рекомендации экспертов ДАТ I, 2000].

Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) проводилось по модифицированной методике Я.Г Непкт [1963].

Исследование липидного обмена ферментативным методом проводилось до назначения пациентам диеты и статинов.

Электрокардиография проводилась с целью диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка, на аппарате «Аксион — 04» (Россия).

Эхокардиография с цветным дуплексным сканированием (ЭхоКГ с

НДС) проводилась на ультразвуковой системе «ACUSON - 128ХР/10с» (Acuson Corp.,USA).

Суточное мониторирование АД (CM-АД) проводили с помощью системы АВРМ-04 (Венгрия) в амбулаторных условиях в рабочие дни пациентов.

Вариационная пульсометрия (ВПМ) проводилась по методу P.M. Баевского [1984].

Использовали психоэмоциональную нагрузочную пробу «математический счёт» («МС»): устное вычитание однозначного числа «семь» из трехзначного «624» с переключением внимания в условиях дефицита времени, внешних помех и критики работы в течение трех минут [Steptol A., 1989]. До выполнения указанной пробы и после первой минуты нагрузки проводили регистрацию ЭКГ и измерение АД.

Для определения уровня тревожности использовали тест оценки реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Спилбергера - Ханина [Ханин Ю.Л., 1976] и тест «индивидуальная минута» («ИМ»), предложенный Ю.М. Забродиным и соавторами [Моисеева Н.И., 1989].

Психофизиологическое тестирование включало простую (ПЗМР) и сложную зрительно-моторные реакции (СЗМР), реакцию на линейно-движущийся объект (РДО), реакцию координации, тесты оценки кратковременной памяти и внимания (корректурная проба, проба Мюнстерберга). Использовался компьютеризированый вариант тестов [Методические рекомендации МВД, 2001].

Тест ММИЛ (Методика многостороннего исследования личности). Использовался компьютеризированный русифицированный вариант Миннесотского анкетного теста MMPI [Березин Ф.Б., 1976; Собчик Л.Н., 2002].

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере ЮМ «Pentium» с использованием пакета прикладных программ «STATTSTTCA 6,0», MS «Excel». Результаты в тексте и таблицах представлены в виде относительных величин (%), среднего значения и его среднеквадратической ошибки (М±т). При интерпретации статистических тестов максимальной вероятностью ошибки (минимальный уровень значимости) считали значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка показателей клинико-фуикционального статуса

С целью изучения особенностей клинико-функционального статуса больных АГ проведена оценка ряда факторов риска заболевания. С возрастанием степени тяжести АГ, начиная с АГ «белого халата», прослеживалось статистически значимое увеличение средних величин ИМТ, ИТБ и ПВЧПС в группах обследованных пациентов (таблица 1) за счёт повышения процента лиц с высокими значениями этих показателей.

Таблица 1.

Средние значения индекса массы тела, индекса талия/бедро, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли в группах обследованных пациентов

Здоровые п=34 АГ «б/х» п=21 АГ 1 ст. п=67 АГ2ст. п=27 АГ 3 ст. п=15

ИМТ (кг/м2) 22,01±0,55 27,26*±0,68 28,85*±0,57 32,44*±1,09 31,64*±1,04

ИТБ 0,80±0,01 0,85*±0,01 0,86*±0,01 0,90*±0,01 0,91*±0,03

ПСЧПС(%) 0,15±0,02 0,38*±0,07 0,31*±0,03 0,53*±0,12 0,27*±0,04

* статистическая значимость различий с группой здоровых лиц р<0,05.

Больные АГ 1-3 ст. отличались от здоровых лиц и пациентов с АГ «белого халата» ассоциированным со степенью тяжести заболевания статистически значимым (р<0,05) увеличением средних величин АД и индексов времени гипертензии днём и ночью, показателей вариабельности АД (по данным СМ-АД). Пациенты с АГ «белого халата» отличались от группы здоровых лиц только увеличением ИВ ДАД и вариабельности САД днем. Отмечено возрастание числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночные часы и пациентов без снижения АД ночью при увеличении степени тяжести заболевания (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение суточного индекса артериального давления в группах обследованных лиц

- Over-dipper Dipper Non-dipper Night- peaker

СИ САД СИ ДАД СИ САД СИ ДАД СИ САД СИ ДАД СИ САД СИ ДАД

Здоровые (п=34) 9% 53% 82% 38% 9% 9% - -

АГ «б/х» (п=21) 10% 48% 76% 38% 14% 14% - -

АГ 1 ст. (п=67) 13% 24% 67% 57% 18% 16% 2% 3%

АГ 2 ст. (п=27) 11% 30% 41% 48% 26% 15% 22% 7%

АГ 3 ст. (п=15) - 7% 40% 53% 40% 27% 20% 13%

У больных АГ «белого халата» выявлены статистически значимые (р<0,05) корреляционные связи СИ САД с ИМТ (г=-0,64); ПВЧПС - со средним САД ночью (г=0,56), ИВ АД днем (г=0,54); вариабельности АД ночью - с ИМТ(г=0,55), возрастом (г=0,60), ЛТ(г=0,53). У больных АГ 1-3 ст. СИ САД коррелировал (р<0,05) с возрастом (г=-0,51), офисным АД (г=-0,38), ИМТ (г=-0,39). Средние значения АД, вариабельность и ИВ АД ночью коррелировали с возрастом (г=0,45) и ИМТ (г=0,32), вариабельность АД днем - с ПВЧПС (г=-0,37). Таким образом, выявленные корреляционные связи свидетельствуют, что для пациентов с более высокими показателями СМ-АД характерны более высокие показатели ИМТ, ПВЧПС, более старший возраст.

Результаты психофизиологического исследования Исследование психофизиологических характеристик выявило ряд особенностей у больных АГ. У пациентов с АГ «белого халата» в отличие от здоровых лиц при выполнении РДО преобладало количество «опережений» (таблица 3), что может свидетельствовать о преобладании процессов возбуждения над процессами торможения в ЦНС.

У больных АГ 1-3 ст. отмечалось ухудшение показателей психофизиологического тестирования: увеличение времени ПЗМР и СЗМР, времени принятия решения, снижение процента правильно выполненных ответных реакций на предъявляемые стимулы в пробе на координацию, изменение соотношения количества «опережений» и «опаздываний» в РДО (таблица 3). При этом у больных АГ 2 и 3 ст. статистически значимо различалось только соотношение количества «опережений» и «опаздываний» в РДО: если для больных АГ 2 ст. было характерно преобладание возбуждения в ЦНС, то у больных АГ 3 ст. превалировали процессы торможения.

Оценивая результаты исследования произвольных двигательных реакций, можно говорить о снижении скорости принятия решения, снижении показателя двигательной координации по мере увеличения степени тяжести заболевания. Полученные нами данные продемонстрировали наличие уравновешенности основных нервных процессов у здоровых лиц. В то же время, показатели РДО свидетельствовали о нарушении уравновешенности основных нервных процессов с преобладанием возбуждения у лиц с АГ «белого халата» и у больных АГ 1-2 ст., и с превалированием торможения при АГ 3 ст.

С увеличением степени тяжести АГ наблюдалось ухудшение показателей проб на внимание: возрастало время их выполнения и количество допускаемых при этом ошибок. У больных АГ 2 ст. выявлено снижение показателей кратковременной памяти.

При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с АГ «белого халата» выявлены статистически значимые (р<0,05) корреляционные связи ПЗМР и СЗМР - с вариабельностью АД (г=0,64), количества ошибок при выполнении СЗМР и количества «опережений» в РДО - со средними значениями АД (г=0,66) и ИВ АД (г=0,84), показателя пробы на координацию - со средними значениями ДАД (г=0,71), количество ошибок при выполнении корректурной пробы - с СИ АД (г=-0,55).

У больных АГ 1-3 ст. зарегистрированы корреляционные связи (р<0,05) ПЗМР с средним значением ДаД (г=-0,21) и ИВ ДАД ночью (г=-0,26), СЗМР - с возрастом (г=0,47), уровнем тревожности (г=0,33), СИ АД (г=-0,23), средним значением АД ночью (г=0,20), вариабельностью АД (г=0,36). Показатель пробы на координацию коррелировал (р<0,05) с возрастом (г=-0,33), ИМТ (г=-0,21), уровнем тревожности (г=-0,32), СИ АД (г=0,39); показатели РДО - с возрастом (г=0,32), тревожностью (г=0,34), СИ АД (г=-0,27). Объём кратковременной памяти коррелировал (р<0,05) с возрастом (г=-0,26), уровнем офисного АД (г=-0,33), ИМТ (г=-0,28), ПВЧПС (г=-0,21), PT

Показатели психофизиологического тестирования у больных артериальной гипертензией и у здоровых лиц

ПЗМР врем* (мсск) СЗМР Время решения (мсек) Координация (%) РДО память проба Мюнстерберга корректурная проба

время (мсек) ошибки «опереж.» «опазд.» коэф. точности объем инфор время (сек) ошибки время (сек) ошибки

Здоровые п=34 287,1 ±3,0 410,3 +3,6 1,0 ±0,1 123,1 ±3,1 83,6 ±2,6 .54,8 ±11,1 54,6 ±1,9 97,8 ±0,8 7,1 ±0,2 283,2 ±5,0 6,0 ±0,6 292,7 ■ ±5,2 3,6 ±0,5

АГ «б/х» 285,3 406,3 0,8 121,0 84,7 111,7* 54,4 99,3 6,8 285,2 4,7 292,3 3,1

п=21 ±5,0 ±14,5 ±0,2 ±9,9 ±3,6 ±25,8 ±2,6 ±0,4 ±0,2 ±7,6 ±0,6 ±5,7 ±0,8

АГ 1 ст. 296,8* 421,2 1,1 124,4 79,2 120,2* 77,5* 99,2 6,7 273,3 5,8 297,3 4,9

п=67 ±3,4 ±5,5 ±0,1 ±5,5 ±1,8 ±27,8 ±8,9 ±0,2 ±0,1 ±3,2 ±0,5 ±4,2 ±0,9

"рАГ1АГ'«б/х» р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

АГ2 ст. 301,5* 467,8** 1,7* 166,4** 67,8** 127,5*** 66,9* 96,5 6,1** 283,8 9,0** 309,0* 6,5*

п=27 ±5,9 ±11,9 ±0,2 ±12,3 ±4,2 ±18,7 ±4,7 ±0,8 ±0,1 ±5,8 ±0,9 ±6,2 ±1,2

„А| «0/х» Р р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р>0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,05 р>0,05 р<0,001 р<0,05 р>0,05

рАГ2-ЛГ'1 р>0,05 р<0,001 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,01 р<0,01 р>0,05 р<0,01 р>0,05 р>0,05

АГ 3 ст. 293,7 441,5** 1,7** 147,8* 71,4* 42,9 85,5* 97,9 6,49 297,4** 9,3** 319,6*** 7,9*

п=15 ±4,6 ±11,3 ±0,2 ±12,3 ±5,4 ±5,3 ±12,2 ±1,2 ±0,2 ±3,9 ±1,0 ±3,9 ±1,6

рА1 !1А1 кЫх» р>0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,01

_А1 11-А1 1 Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р<0,01 р<0,001 р>0,05

рА1\1-А1'2 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: ПЗМР - простая зрительно-моторная реакция; СЗМР - сложная зрительно-моторная реакция; РДО - реакция на движущийся объект; «опереж» - количество «опережений»; «опазд» - количество «опаздываний»; п - количество человек в группе; * - уровень статистической значимости различия с группой здоровых лиц р<0,05; ** - уровень статистической значимости различия с группой здоровых лиц р<0,01; *** - уровень статистической значимости различия с группой здоровых лиц р<0,001.

(г=-025). Коэффициент точности кратковременной памяти - с ПВЧПС (г=-0,46), уровнем тревожности (г=0,31), средним значением САД (г=-0,41) и ИВ САД (г=-0,28), вариабельностью АД (г=-0,39). Зарегистрированы корреляционные связи (р<0,05) результатов проб на внимание с возрастом (г=0,57), офисным АД (г=0,33), ИМТ (г=0,33), ПВЧПС (г=0,61), уровнем тревожности (г=0,36), параметрами СМ-АД.

Выявленные в проведенном исследовании корреляционные связи продемонстрировали, что более низкие показатели произвольных двигательных реакций и когнитивных функций у больных АГ наблюдались при менее благоприятных величинах ИМТ, ПВЧПС, показателей СМ-АД, тревожности, у более пожилых пациентов. Таким образом, получены данные о формировании при АГ связей психофизиологических характеристик с факторами соматического статуса.

Результаты психологического тестирования

Больные АГ 1-3 ст. характеризовались повышенным уровнем РТ и ЛТ (по результатам теста Спилбергера-Ханина) по сравнению со здоровыми людьми. О высокой тревожности больных АГ свидетельствовали и результаты теста «ИМ» (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели тревожности в группах обследованных пациентов

Здоровые п=34 АГ «б/х» п=21 АГ 1 ст. п=67 АГ 2 ст. п=27 АГЗст. п=15

РТ (балл) 19,7±1,2 22,5±2,2 25,4*±0,9 27,1*±2,3 24,0*±1,3

ЛТ (балл) 35,5±1,0 38,2+1,8 42,2*±1,3 48,2*±2,0 42,7*±1,7

Тест «ИМ» (сек) 5б,3±1,4 ' 60,9+2,7 52,0+2,1 " 50,0*±2,6 40,5*+2,3

* - статистическая значимость различий с группой здоровых лиц р<0,05.

В группе пациентов с АГ «белого халата» зарегистрированы статистически значимые (р<0,05) корреляционные связи уровня тревожности с возрастом (г=Ю,62), длительностью курения (г=0,60). У больных АГ 1-3 ст. показатели тревожности коррелировали (р<0,05) с возрастом (г=0,49), ИМТ (г=0,40), ПВЧПС(г=0,23).

Значения усредненного профиля ММИЛ группы пациентов с АГ «белого халата» достоверно (р<0,05) отличались от показателей здоровых лиц (таблица 5) только по 3 шкале, что может свидетельствовать о некотором снижении ролевого диапазона у пациентов с АГ «белого халата», возможном возникновении у них трудностей адаптации в новых ситуациях. Это в целом согласуется с данными зарубежных исследователей [СоеШо Я., 1999; Спрра С, 2000]. Существует мнение, связывающее генез АГ «белого халата» с питуитарно-адреналовой гиперчувствительностью на стрессор [ТаЬйа Ь, 2002], не ассоциируя возникновение этого феномена с личностными качествами.

Показатели ММИЛ у здоровых лиц и у больных артериальной гипертензией

Шкалы ММИЛ L F К 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Здоровые п=34 47,9 ±1,7 51,8 ±2,8 52,8 ±1,6 48,9 ±2,2 45,8 ±1,5 50,8 ±1.9 52,0 ±1,5 41,0 ±1,9 45,4 ±1,9 50,0 ±1,9 49,4 ±2,8 70,7 ±0,8 42,9 ±1,8

АГ«б/х» п=21 47,0 ±1,5 46,6 ±3,7 53,4 ±3,0 48,5 ±2,8 46,2 ±2,9 45,4* ±1,6 50,2 ±1,4 39,7 ±1,9 42,3 ±3,5 44,9 ±2,5 42,9 ±3,1 71,6 ±1,0 39,1 ±2,2

АГ 1 ст. п=67 48,0 ±1,2 56,3 ±1,5 52,4 ±1,3 52,2 ±1,2 48,1 ±1,1 50,2 ±1,6 54,8 ±0,9 40,9 ±1,6 47,1 ±1,1 53,7 ±1,1 50,8 ±1,2 74,6** ±0,9 47,5* ±1,1

рЛ) 1Л1 «G/X» p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,01 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,05 p<0,05 p<0,01

АГ 2 ст. п=27 51,5 ±1,6 61,7** ±1,1 49,5 ±2,2 56,2* ±1,9 53 i*** ±1,5 49,8 ±1,4 49,2 ±1,7 45,2 ±1,3 50,1 ±2,4 52,7 ±1,6 54,5 ±1,6 77,6*** ±1,4 46,6 ±1,6

А13АГ«Ы» p<0,05 p<0,001 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,001 p<0,01

pAl'Z-АГГ p>0,05 p<0,01 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p>0,05 p<0,01 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05

АГ 3 ст. п=15 44,8 ±1,0 60,6* ±2,4 50,8 ±2,2 67,1*** ±5,0 59,2*** ±2,5 57,3 ±3,9 54,3 ±1,8 52,3** ±3,6 59,3*** ±2,7 59,3** ±2,5 59,2** ±2,3 76,2 ±2,9 49,7 ±3,8

Al JAI «Wx» p>0,05 p<0,01 p>0,05 p<0,01 p<0,001 p<0,01 p>0,05 p<0,01 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p>0,05 p<0,05

pAI J -АГ l p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,001 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,001 p<0,05 p<0,01 p>0,05 p>0,05

pAI a-Ai "i p<0,001 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05

Примечание: * - уровень статистической значимости различия с группой здоровых лиц р<0,05;

** - уровень статистической значимости различия с группой здоровых лиц р<0,01; *** - уровень статистической значимости различия с группой здоровых лиц р<0,001.

При анализе усредненного профиля ММИЛ в зависимости от степени тяжести АГ, обращает на себя внимание статистически значимое (р<0,05) увеличение показателей по 9 и 0 шкалам у обследованных с АГ 1 ст., по шкалам F, 1, 2, 9 у пациентов с АГ 2 ст., по шкалам F, 1, 2, 5, 6, 7, 8 у больных АГ 3 ст. по сравнению со значениями в группе здоровых лиц. Усредненный профиль ММИЛ больных АГ 1 ст. тяжести может свидетельствовать о склонности пациентов к пассивному уходу от проблем, о попытке компенсировать ощущение внутренней несостоятельности «мужским» стилем поведения, может говорить о завышенной самооценке и неадекватном оптимистическом настрое, о склонности к использованию заболевания в качестве «ширмы», маскирующей стремление переложить ответственность за существующие проблемы на окружающих. Для больных АГ 3 ст. оказалось характерным формирование собственной ригидной концепции своего заболевания, создающей трудности для проведения эффективного лечения. В этой группе больных отмечалось усиление невротических черт, ипохондричности, «бегство в болезнь», повышенная раздражительность.

В проведенном исследовании у больных АГ прослеживалась отчётливая динамика психологических характеристик личности по мере нарастания степени тяжести заболевания. Проявление циклотимного стиля поведения у больных АГ 3 степени тяжести в сочетании со снижением показателей произвольных двигательных реакций, выявлением слабости основных нервных процессов и ухудшением когнитивных функций позволило предполагать возможные органические изменениях в ЦНС у этой группы пациентов. Это согласуется,-с результатами исследований ряда авторов [Кузьмина Т.В. и соавт., 1985; Большева В.Н. и соавт., 2001; Мачинская Р.И. и соавт., 2003].

При проведении корреляционного анализа у пациентов с АГ «белого халата» выявлены статистически значимые (р<0,05) корреляционные связи шкалы ММИЛ F с показателями проб на координацию (г=-0,78) и внимание (г=0,77), вариабельностью АД днем (г=-0,77); шкалы 1 - с ИМТ (г=-0,60), ПВЧПС (г=0,82), РТ (г=0,50), показателями проб на координацию (г=0,60) и внимание (г=О,65). Шкала 2 коррелировала (р<0,05) с уровнем офисного САД (г=0,51), ПВЧПС (г=0,78), средним значением ДАД ночью (г=-0,61), индексами времени гипертензии (г=-0,64); шкала 3^ ИМТ (г=-0,61), средними значениями ДАД (г=-0,67), показателем координации (г=0,54). Шкала 4 коррелировала (р<0,05) с СИ САД (г=0,55), средним значением САД ночью (г=-0,56), вариабельностью АД (г=0,51), показателем координации (г=0,51), коэффициентом точности кратковременной памяти (г=0,67); шкала 6 - с СИ АД (г=0,59), средними значениями АД (г=-0,72) и индексами времени гипертензии (г=-0,69), коэффициентом точности запоминаемой информации (г=-0,60), показателем координации (г=-0,71) и количеством ошибок в пробе на внимание (г=0,57). Шкалы 7 и 8 коррелировали (р<0,05) с уровнем офисного АД (г=0,80), ИМТ (г=-0,72), средними значениями АД (г=-0,88) и индексами времени гипертензии (г=-0,79), показателем координации (г=0,63)

и количеством ошибок в пробе на внимание (г=-0,61); шкала 0 - с ИМТ (г=0,84), СИ ДАД (г=0,50), средними значениями АД (г=-0,73) и индексами времени гипертензии (г=-0,73), коэффициентом точности кратковременной памяти (г=-0,60), показателем координации (г=-0,76) и количеством ошибок в пробе на внимание (г=0,59).

У больных АГ 1-3 ст. зарегистрированы корреляционные связи (р<0,05) уровня офисного АД со шкалами ММИЛ F (г=0,20), 1 (г=0,40), 2 (г=0,34),3 (г=0,22), 5 (г=0,40), 6 (г=0,34), 7 (г=0,21); ИМТ-с 2 (г=0,23), 3 (г=-0,26), 5 (г=0,25), 9 (г=0,22) шкалами; ПВЧПС - с К (г=-0,41), 3 (г=-0,30), 9 (г=-0,24), 0 (г=0,25) шкалами; уровня тревожности - со шкалами F (г=О,33), К (г=-0,34), 1 (г=0,29), 2 (г=0,48), 4 (г=-0,37), 6 (г=0,4), 7 (г=0,26), 8 (г=0,23), 0 (г=0,54). Показатели СМ-АД коррелировали (р<0,05) со шкалами F, 1,2, 5, 6, 7, 8. Показатели зрительно-моторных реакций коррелировали (р<0,05) со шкалами F (г=0,32), К (г=-0,30), 1 (г=0,20), 2 (г=0,45), 6 (г=0,32), 7 (г=0,30), 8 (г=0,50), 0 (г=0,44); показатель пробы на координацию - со шкалами F (г=-0,33), К (г=0,26), 2 (г=-0,22), 6 (г=-0,23), 8 (г=-0,39); РДО - со шкалами F (г=0,31), 4 (г=Ю,25), 8 (г=О,38). Коэффициент точности запоминаемой информации коррелировал (р<0,05) со шкалами F (г=-0,22), 1 (г=-0,30), 3 (г=-0,23), 8 (г=-0,23), 9 (г=0,26); показатели проб на внимание - со шкалами F (г=0,42), 1 (г=0,32, 2 (г=0,34), 5 (г=0,31), 6 (г=0,50), 7 (г=0,27), 8 (г=0,44), 0 (г=0,31).

Обращает на себя внимание наличие корреляций выраженности невротизации с суточной динамикой и величинами АД (по данным СМ-АД) у больных АГ 1-3 ст., а также различие корреляционных связей в группах пациентов с АГ «белого халата» и больных АГ 1-3 ст.

Оценка показателей вариационной пульсометрии

Известно, что вариационная пульсометрия, как метод неинвазивной оценки состояния вегетативной регуляции деятельности сердца, отражает состояние гуморального гомеостаза и уровень напряжения стресс-реализующих систем [Баевский P.M., 1984]. При этом нарушение вегетативной регуляции ритма сердца с повышением его централизации объясняется неспособностью сердца адекватно отвечать на изменение симпато-вагального тонуса, а стабилизация ритма расценивается как кардинальный признак кардионейропатии, коррелирующий с риском внезапной смерти [Иванова Г.Г., 1998].

По результатам ВПМ в состоянии покоя у пациентов с АГ «белого халата», в отличие от здоровых лиц, имелись косвенные признаки симпатикотонии (таблица 6). Патофизиологические механизмы указанного эффекта обсуждены в работе F.Nystron [1998], продемонстрировавшей корреляцию САД при АГ «белого халата» с уровнем кортизола плазмы и подтверждены исследованиями P.Lantelmi [1997], описавшего ассоциацию феномена «белого халата» и активации симпатической нервной системы (СНС).

Показатели вариационной пульсометрии в состоянии покоя и на фоне психоэмоциональной пробы «математический счет» у больных артериальной гипертензией и у здоровых лиц

Таблица 6.

мода (сек) амплитуда моды (%) ДХ (сек) ИВР ПАПР ВПР ИН САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.) ЧСС (уд/мин)

Здоровые п=34 в покое 0,90 ±0,02 25,55 ±1,64 0,21 ±0,01 185,37 ±35,54 29,33 ±2,41 6,54 ±0,79 105,00 ±23,12 110,77 ±2,05 68,68 ±1,64 65,75 ±0,95

«МС» 0,73 ±0,02 31,20 ±2,38 0,18 ±0,04 316,08 ±46,78 44,36 ±3,57 12,45 ±2,01 239,04 ±46,95 126,82 ±2,05 77,73 ±0,82 86,75 ±2,02

Р р<0,001 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001

АГ «б/х» 11=21 в покое 0,81* ±0,02 40,11*** ±2,88 0,13*** ±0,02 416,47** ±65,04 51,00*** ±4,74 12,33* ±2,17 282,00** ±51,96 125,77*** ±2,4 80,0*** ±1,5 74,11*** ±1,98

«МС» 0,69 ±0,02 35,64 ±2,40 0,12 ±0,01 350,94 ±51,84 52,77 ±4,32 13,88 ±1,32 273,59 ±42,60 144,58*** ±2,1 85,42*** ±0,9 96,76* ±4,66

Р р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001

АГ 1 ст. л=67 в покое 0,85 ±0,02 30,36* ±0,88 0,18 ±0,02 226,96 ±17,63 36,61* ±2,21 8,14 ±0,52 140,57 ±10,52 134,6*** ±2,08 87,76*** ±1,09 70,06* ±1,71

«МС» 0,73 ±0,02 33,90 ±1,14 0,12 ±0,01 392,20 ±36,09 47,58 ±2,21 14,10 ±0,83 277,92 ±23,50 150,77*** ±1,66 93,29*** ±1,04 86,42 ±1,76

Р р<0,001 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

АГ 2 ст. п=27 в покое 0,87 ±0,04 39,55*** ±3,43 0,10*** ±0,01 591,18** ±122,99 47,77** ±5,39 15,38** ±3,26 367,36** ±86,83 143,89*** ±2,45 91,44*** ±1,72 69,85* ±2,25

«МС» 0,78 ±0,04 42,25*** ±2,21 0,09* ±0,01 628,65*** ±75,90 55,80* ±4,46 18,24* ±1,93 432,80* ±65,76 161,0*** ±2,21 96,47*** ±2,84 81,05 ±2,99

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р>0,05 р<0,01

АГЗст. п=15 в покое 0,86 ±0,02 41,25*** ±2,93 0,12*** ±0,02 617,38*** ±109,03 49,13*** ±4,85 15,23*** ±2,39 383,75*** ±79,16 179,37*** ±7,32 111,25*** ±4,62 70,57 ±1,4

«МС» 0,78 ±0,04 46,86** ±5,24 0,11 ±0,02 1292,57** ±326,17 62,13 ±9,63 29,00** ±5,39 924,71** ±241,16 186,25*** ±4,62 113,75*** ±3,85 83,09 ±3,39

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,01

Применение: ДХ - вариационный размах; ИВР - индекс вегетативного равновесия; ВПР - вегетативный показатель ритма; ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции; ИН - индекс напряжения регуляторных систем; САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД; ЧСС - частота сердечных сокращений; «МС» - тест «математический счет»; * - уровень статистической значимости различий с группой здоровых лиц р<0,05; ** уровень статистической значимости различий с группой здоровых лин р<0,01; ♦*♦ -уровень статистической значимости различий с группой здоровых лиц р<0,001.

У больных AT 2-3 ст. значения показателей ВПМ свидетельствовали о более выраженном повышении тонуса СНС и активации централизованных механизмов регуляции ритма сердца. Эта динамика показателей может быть связана со снижением барорефлекторной чувствительности и с уменьшением вклада вагусного компонента [Head GA, 1994]. Уменьшение чувствительности барорефлекса при АГ с повреждением автономного кардиального контроля подтверждено в ряде исследований [Pikkujamsa S.M., 1998; Mussalo H., 2001], при этом констатируется связь снижения барорефлекторной чувствительности с поражением органов-мишеней [Shan Z.Z., 1999]. Некоторые авторы расценивают этот феномен у больных АГ как предиктор неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [Collier D.J., 2001].

При проведении корреляционного анализа у пациентов с АГ «белого халата» выявлены статистически значимые (р<0,05) корреляционные связи индекса напряжения регуляторных систем (ИН) с 1 (г=-0,69), 3 (г=-0,80), 4 (r=-0,55), 8 (r=-0,70), 0 (r=0,65) шкалами ММИЛ, средним значением САД днем (r=-0,50), временем СЗМР (r=-0,54). У больных АГ 1-3 ст. наблюдались корреляционные связи (р<0,05) ИН с 9 (r=0,30) и 0 (r=-0,24) шкалами ММИЛ, СИ АД (r=-0,36), средними значениями АД ночью (r=0,37), ИВ АД ночью (r=0,39), количеством ошибок в пробе Мюнстерберга (r=0,24). Таким образом, если для пациентов с АГ «белого халата» было более характерно наличие корреляционных связей ИН, как интегрального показателя баланса вегетативной нервной системы, с психологическими характеристиками личности, то у больных АГ 1-3 ст. зарегистрированы значимые ассоциации ИН с показателями CM-АД, характеризующими степень ночного снижения АД.

В процессе выполнения пробы «МС», у здоровых лиц и больных АГ наблюдалось увеличение ЧСС, САД и ДАД (таблица 6), что свидетельствует о функциональном напряжении сердечно-сосудистой системы. Величина прироста САД в группе здоровых людей составляла 16%, у пациентов с АГ «белого халата» - 15%, у больных АГ 1 и 2 ст. - 12%, АГ 3 ст. - 4%. ДАД увеличилось в группе здоровых на 15%, у пациентов с АГ «белого халата» и АГ 1 ст. на 6%, у больных АГ 2 ст. - на 7%, АГ 3 ст. - 3%. Динамика ЧСС в группе здоровых составила 32%, у пациентов с АГ «белого халата» - 31%, у больных АГ 1 ст. - 23%, АГ 2 ст. - 16%, АГ 3 ст. - 17%.

Данные таблицы 6 позволяют проследить уменьшение процента прироста АД и ЧСС у больных АГ 3 ст. Это согласуется с описанным S.Wilder «правилом исходной величины»: если стандартный стимул обычно вызывает увеличение параметра, то его эффект будет тем меньше, чем больше исходная величина [Власов В.В., 1994]. У больных АГ было отмечено, что эффективная антигипертензивная терапия ассоциировала с увеличением их реактивности на психоэмоциональный стрессор [Kohler Т., 1997].

Полученные результаты реактивности АД и ЧСС в процессе выполнения психоэмоциональной пробы отличаются от данных ряда

авторов, описывающих более выраженное увеличение ЧСС и АД у больных АГ, чем у лиц с нормальным уровнем АД [Айвазян Т.А., 1986].

Оценка данных ВПМ (таблица 6) показывает, что если в состоянии покоя в группах пациентов с АГ «белого халата», АГ 2-3 ст. отмечается преобладание влияний СНС, то в процессе пробы «математический счёт» симпатическая активность возрастает у здоровых лиц и больных АГ 3 ст., в то же время статистически значимо не изменяется у пациентов с АГ «белого халата» и у больных АГ 2 ст.

Отмечено увеличение ИН в состоянии покоя по мере нарастания степени тяжести АГ (таблица 6, рисунок 1), что свидетельствует о стабилизации ритма сердца у больных АГ. Вероятно, индивидуальные колебания ЧСС и АД в состоянии функционального напряжения организма превышают возможности вегетативного регулирования, что ведёт к активации регуляторных систем более высокого уровня с соответствующим увеличением активности СНС [Баевский Р.М., 1984].

Рис. 1. Динамика ИН в процессе выполнения пробы «МС» у здоровых лиц и больных АГ.

В динамике, в процессе психоэмоциональной пробы, прирост ИН (рисунок 1) был наибольшим в группе больных АГ 3 ст. (141% от исходной величины) и группе здоровых лиц (128%). У больных с АГ 1 ст. эта величина составила 97%. В группах пациентов с АГ «белого халата» и АГ 2 ст. статистически значимого изменения ИН не отмечено.

Отсутствие статистически значимых различий в степени прироста АД и ЧСС в процессе пробы «МС» в группе пациентов с АГ «белого халата» и у здоровых лиц может говорить о сравнимой их гемодинамической стресс-реактивности. В настоящее время в литературе имеются различные мнения о стресс-реактивности лиц с АГ «белого халата». Некоторые исследователи свидетельствуют о наличии ассоциации эффекта «белого халата» с измененной реактивностью на психоэмоциональные стрессы [Lantelme Р., 1997]. При этом повышенная реактивность АД рассматривается как предиктор будущей AT [Carrol D., 2001]. Ряд авторов не отмечает различий

между сердечно-сосудистой реактивностью у здоровых и лиц с АГ «белого халата» [Tsai P.S., 2003], либо описывают уменьшение симпатической реактивности при АГ «белого халата». Тем не менее, считается, что эффект АГ «белого халата» связан с активацией СПС [Lantelme Р., 1997], уровнем кортизола, эндотелина, кортикотропин-рилизинг-гормона [Nystrom E, 1998; Vaindirlis L, 2000].

Полученные в выполненном исследовании результаты частично согласуются с данными И.К. Шхвацабая и соавт. [1986], отмечавших большую степень активизации СНС после психоэмоциональной и физической нагрузки в группе больных АГ, имевших более тяжелое течение заболевания и большую его продолжительность. При этом авторы выявили положительные корреляционные связи между степенью активизации СНС и показателями 2 и 7 шкал СМОЛ, характеризующих уровень тревоги.

В процессе выполнения пробы «МС» у преобладающего числа обследованных (70,5% здоровых лиц, 62% пациентов с АГ «белого халата», 79% больных АГ 1 ст., 59% пациентов АГ 2 ст., 60% - АГ 3 ст.) наблюдалась «централизация» регуляции ритма сердца с повышением активности СНС. У значительно меньшего количества обследованных (29,5% здоровых лиц, 38% пациентов с АГ «белого халата», 21% больных АГ 1 ст., 41% - АГ 2 ст., и у 30% - с АГ 3 ст.) в результате психоэмоционального теста выявлялось уменьшение активности СНС и развитие «децентрализации» регуляции ритма сердца. Для выяснения различий между этими группами поведен их раздельный клинико - функциональный анализ.

Наиболее значимая симпатикотония в покое (как у пациентов с централизацией регуляции ритма сердца в процессе выполнения пробы «МС», так и при децентрализации) отмечена у лиц с АГ «белого халата», больных АГ 2-3 ст. В то же время, в группах пациентов, отличавшихся централизацией регуляции ритма сердца на фоне психоэмоциональной пробы, активность СНС в состоянии покоя была ниже, чем у лиц, характеризовавшихся децентрализацией регуляции ритма сердца. Обращает на себя внимание, что в этих группах отмечалась разнонаправленная динамика показателей вариационной пульсометрии на фоне пробы «МС»: исходно относительно сниженный тонус СНС повышался, исходно более высокий - снижался.

Полученные данные согласуются с результатами исследований И.К. Шхвацабая и соавт. [1986], отметивших, что у больных АГ с достоверно более высоким базальным уровнем адреналина и норадреналина после психоэмоциональной нагрузки эти показатели снижались, а у больных с более низким - повышались или значимо не изменялись. Авторы предполагают неоднородность механизмов нарушения симпатико-адреналовой регуляции при АГ.

В нашем исследовании показано, что среди обследованных, отличающихся увеличением ИН в процессе пробы «МС», наиболее выраженные изменения вегетативной регуляции ритма сердца демонстрируют здоровые лица (увеличение ИН на 233% от исходной

величины), больные АГ 1 ст. (увеличение ИН на 165%) и АГ 2 ст. (увеличение ИН на 142%). Наименее выраженные изменения оказались характерны для пациентов с АГ «белого халата» - ИН увеличился на 49% от исходной величины. В группе обследованных с децентрализацией регуляции ритма сердца в процессе выполнения пробы «МС», статистически значимой динамики ИН не зарегистрировано.

Для уточнения взаимосвязи вегетативного баланса с клинико-функциональным статусом пациентов была проведена сравнительная клинико-функциональная оценка здоровых лиц и больных АГ в зависимости от динамики ИН в процессе моделированного психоэмоционального стресса. У здоровых лиц, продемонстрировавших децентрализацию регуляции ритма сердца, наблюдались более благоприятные показатели РТ и памяти. У пациентов с АГ «белого халата», больных АГ 1-2 ст., отличавшихся децентрализацией регуляции ритма сердца на фоне моделированного психологического стресса, наблюдались более благоприятные показатели ПВЧПС, CM-АД, уровня тревожности, более высокие показатели памяти и внимания. Для больных АГ 3 ст. с децентрализацией регуляции ритма сердца, характерны более благоприятные величины ИМТ, ПВЧПС, средних значений САД и ДАД, но более высокая вариабельность САД.

Таким образом, у обследованных пациентов, отличавшихся децентрализацией регуляции ритма сердца в процессе моделированного психоэмоционального стресса, обусловленной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, наблюдались более благоприятные показатели CM-АД, ПВЧПС и тревожности. Показатели психофизиологического тестирования имели более благоприятные значения у здоровых лиц с централизацией регуляции ритма сердца, а также у пациентов с АГ «белого халата» и больных АГ 1-3 ст. с децентрализацией регуляции ритма сердца.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» отмечено увеличение индекса массы тела и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли по сравнению со здоровыми людьми. Среди больных артериальной гипертензией возрастает число лиц с ожирением, высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы. Констатированы изменения регуляции ритма сердца в покое с преобладанием симпатикотонии и ограничением вагусного компонента у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных артериальной гипертензией 2-3 степеней тяжести.

2. У лиц с артериальной гипертензией «белого халата», в отличие от здоровых людей, констатировано нарушение уравновешенности основных нервных процессов с преобладанием возбуждения в центральной нервной системе. У больных артериальной гипертензией нарушение уравновешенности основных нервных процессов сопровождается

преобладанием возбуждения при артериальной гипертензии 1-2 степеней тяжести и превалированием процессов торможения у больных артериальной гипертензией 3 степени. Зарегистрировано снижение показателей произвольных двигательных реакций, координации, скорости принятия решения, ухудшение показателей памяти и внимания по мере увеличения степени тяжести заболевания.

3. Значимых различий уровня тревожности и усредненного профиля ММИЛ у здоровых лиц и пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» не отмечено. Для больных артериальной гипертензией характерна динамика психологических характеристик личности, ассоциированная со степенью тяжести заболевания: усиление невротических черт, тревожности, ипохондричности, раздражительности, «бегство в болезнь» с формированием собственной ригидной концепции своего заболевания у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести.

4. У лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных артериальной гипертензией констатированы корреляционные связи показателей клинико-функционального статуса (возраста, индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, параметров суточного мониторирования артериального давления и индекса напряжения регуляторных систем) с показателями произвольных двигательных реакций, когнитивных , функций и психологическими характеристиками личности.

5. Психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счёт» демонстрирует феномен ограничения стресс-реактивности у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести. Констатировано снижение симпатического компонента в регуляции ритма сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и увеличение симпатикотонии у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести на фоне моделированного психоэмоционального стресса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Психофизиологическое исследование больных эссенциальной артериальной гипертензией, включая тесты рефлексометрии, оценки внимания и памяти, существенно расширяет возможности оценки клинико-функционального состояния и поражения органов-мишеней и может быть рекомендовано к применению в диагностике и риск-стратификации заболевания.

2. Выявленная динамика психологических характеристик личности больных артериальной гипертензией по мере увеличения степени тяжести заболевания позволяет предполагать необходимость включения консультаций психолога или психотерапевта в план ведения пациентов с целью решения вопроса о целесообразности использования психотерапевтических методик в комплексной программе лечения.

3. Представляется перспективным для коррекции артериальной гипертензии «белого халата» использовать ограничение симпатикотонии и нормализацию массы тела.

4. Математический анализ ритма сердца на фоне психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет», позволяющей эффективно оценивать адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и тяжесть состояния больных, может быть использован в комплексном диагностическом и динамическом обследовании пациентов с артериальной гипертензией.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Психосоматический статус у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией // III научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина 7-8 июня, 2002 года: Сборник тезисов. - Новосибирск. — 2002.-С. 102-103.

2. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Криковцов А.С., Веркошанская Э.М. и др. Диагностические возможности психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» в оценке уровня стресс-реактивности у больных артериальной гипертензией // Ш научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина 7-8 июня, 2002 года: Сборник тезисов. — Новосибирск. — 2002. - С. 104 - 105.

3. Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Торочкина Е.Е. и др. Особенности психосоматического статуса при артериальной гипертензии «белого халата» // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Ленинск-Кузнецкий. - 2002. - С. 255 - 256.

4., Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Торочкина Е.Е. и др. Психологический статус и уровень личностной тревожности у военнослужащих с артериальной гипертензией // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий. - 2002. - С. 256.

5. Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В. и др. Некоторые особенности и взаимосвязи психосоматического статуса при эссенциальной гипертензии // От исследований к стандартам лечения: Материалы Российского национального конгресса кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2003. —№2,3 (приложение). - С. 347.

6. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Взаимосвязь маркеров кардиоваскулярной стресс-реактивности с клинико-функциональным статусом у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 4 - 5 сентября, 2003 года / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». -Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел. - 2003. - С. 347.

7. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Особенности оценки кардиоваскулярной стрессреактивности при эссенциальной артериальной гипертензии // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября, 2003 года / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел. - 2003. - С. 348.

8. Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Шабалин А.В. Психологический профиль личности и уровень стресс-реактивности военнослужащих при эссенциальной артериальной гипертензии // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Материалы XI Международного симпозиума 27 - 28 января, 2003 года. - М.: Изд-во РУДН. - 2003. - С. 107.

9. Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Коваленко О.В. и др. К вопросу о взаимосвязи стресс-реактивности с некоторыми факторами риска артериальной гипертензии // Современные методы диагностики: Сборник тезисов V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Диагностического центра Алтайского края 10 — 11 июля, 2003 года. - Барнаул: Азбука. - 2003. - С. 205 - 207.

10. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Особенности психологического профиля военнослужащих с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от степени тяжести заболевания // Актуальные проблемы кардиологии: Сборник тезисов X Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень. - 2003. — С. 43.

11. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Некоторые особенности и взаимосвязи клинико-функционального статуса военнослужащих с эссенциальной артериальной гипертензией // Актуальные проблемы кардиологии: Сборник тезисов X Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - Тюмень. - 2003. - С. 44.

12. Веркошанская Э.М., Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В. и др. Суточное мониторирование АД и факторы риска эссенциальной артериальной гипертензии // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - Москва. -2003. - С. 33.

13. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М. и др. Информативность психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» и ручной дозированной изометрической нагрузки в диагностике стрессзависимости у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. 2003. - Т.9. - №3. - С. 98-101.

14. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М. и др. Диагностические возможности психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» в оценке дисбаланса вегетативной нервной системы и состояния гемодинамики у больных гипертонической болезнью // Бюллетень СО РАМН. - 2003. - №4. - С. 25-29.

15. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Особенности психофизиологического статуса у больных артериальной гипертензией // Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф: Сборник

тезисов III Всероссийской научно-практической конференции. - Челябинск. -2004.-С.25.

16. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Результаты психофизиологического тестирования у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» // Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф: Сборник тезисов III Всероссийской научно-практической конференции. - Челябинск. - 2004. - С.82.

17. Shabalin A.V., Gulyaeva E.N., Kovalenko O.V., Verkoshanskaya E.M. et al. Associations of circadian profile of blood pressure with risk factors of arterial hypertension and heart remodeling // XIV Fourteenth European Meeting on Hypertension. - J. Hypertension. - 2004. - Vol.22 (suppl 2). - P. 158.

18. Shabalin A.V., Gulyaeva E.N., Kovalenko O.V., Verkoshanskaya E.M. et al. Interrelation of circadian variability of blood pressure with arhythmogenesis markers in patients with hypertension // XIV Fourteenth European Meeting on Hypertension. - J. Hypertension. - 2004. - Vol.22 (suppl 2). - P. 165-166.

19. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Взаимосвязь психофизиологического статуса больных эссенциальной артериальной гипертензией с суточным профилем АД // Современные возможности холтеровского мониторирования: Материалы V Всероссийской конференции. «Вестник аритмологии» - 2004. - Санкт-Петербург. - №35 (Приложение). - С. 77.

20. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Состояние когнитивных функций у больных эссенциальной гипертензией // Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва. - 2004. — С.15.

21. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Некоторые особенности и взаимосвязи когнитивных функций центральной нервной системы у больных тяжелой артериальной гипертензией // Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва. - 2004. - С.ЗО.

22. Шабалин А.В., Гуляева ЕЛ., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В. и др. Клиническая значимость оценки стресс-реактивности у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2004. -№3 (1). - С. 28-35.

23. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М. и др. Ассоциация показателей циркадного профиля артериального давления с параметрами ремоделирования сердца и факторами риска артериальной гипертензии // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - №3. -С. 64-68.

24. Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Шабалин А.В. Ассоциации когнитивных функций с некоторыми структурно-функциональными показателями сердечно-сосудистой системы у лиц с эссенциальной артериальной гипертензией // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания». - Ярославль. - 2004. - С. 154-155.

25. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Веркошанская Э.М. Взаимосвязь диастолической функции левого желудочка сердца с суточным профилем артериального давления и когнитивными функциями у больных артериальной гипертензией // Сборник тезисов 1 Общероссийского съезда, 5 Ежегодной конференции общества специалистов по Сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность- 2004». - Москва 2004. - С.68-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

АГ «б/х» - артериальная гипертония «белого халата»

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

ВПМ - вариационная пульсометрия

ВПР - вегетативный показатель ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ ДАД - индекс времени гипертензии диастолического АД

ИВР — индекс вегетативного равновесия

ИВ САД - индекс времени гипертензии систолического АД

ИМТ — индекс массы тела

ИН - индекс напряжения регуляторных систем

ИТБ - индекс талия/бедро

ЛТ - личностная тревожность

ММИЛ - методика многостороннего исследования личности Мо - мода

«МС» - «математический счет»

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

ПВЧПС - порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

ПЗМР — простая зрительно - моторная реакция

РДО - реакция на движущийся объект

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

СИ ДАД - суточный индекс диастолического АД

СНС - симпатическая нервная система

СИ САД — суточный индекс систолического АД

CM-АД - суточное мониторирование АД

Ср ДАД - среднее значение диастолического АД

Ср САД — среднее значение систолического АД

Тест «ИМ» - тест «индивидуальная минута»

ЦНС — центральная нервная система

ЭхоКГ - эхокардиография

Автор выражает благодарность администрации и сотрудникам Клинической больницы №1 ГУИН МЮ РФ по Кемеровской области за содействие в организации проведения исследования, сотрудникам Центра психологической диагностики ГУИН МЮ РФ по Кемеровской области за помощь в проведении тестирования. Автор искренне признательна ассистенту кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии КГМА к.м.н. Гуляевой Е.Н. за методическую, информационную помощь и организацию публикаций научных работ по теме диссертационной работы, врачу кардиологу Коваленко О.В. за постоянную поддержку и разностороннюю помощь на всех этапах этого исследования.

Соискатель

Веркошанская Э. М.

Подписано к печати 19.01.05 г. Формат 60 х 84 1/16

Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 21

Редакционно- издательский отдел ИУУ СО РАН

650610, г. Кемерово, ГСП-610, ул. Рукавишникова, 21, тел. 21-05-00

1725

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Артериальная гипертензия продолжает оставаться одной из основных проблем современной теоретической и практической медицины. Она признана самым распространенным хроническим неинфекционным заболеванием в экономически развитых странах мира [Трубачева И.А. и соавт., 2003]. В России, по данным Всероссийского научного общества кардиологов, общая средняя распространенность артериальной гипертензии среди женщин составляет 19,3%, среди мужчин — 14,3%. Продолжительность жизни у мужчин, страдающих артериальной гипертензи-ей, меньше на 8 - 10 лет, у женщин — на 5 - 6 лет [Мамедов М.Н., 2004].

За последние десятилетия, в результате проведенных исследований, наряду с немодифицируемыми факторами риска развития артериальной гипертензии и ее сердечно-сосудистых осложнений (отягощенная наследственность, пол, возраст), удалось выделить те факторы, на которые можно воздействовать. К числу модифицируемых факторов риска в настоящее время относят не только избыточную массу тела, дисбаланс питания, повышенное потребление поваренной соли, злоупотребление алкоголем, табакокурение, но и хронический дефицит физической активности, гипокинезию (профессиональную и бытовую), гормональную контрацепцию у женщин и психоэмоциональные стрессы [Гогин Е.Е., 1997].

Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства адаптационных реакций организма достаточно часто испытывает повреждающее действие стресса [Пшенникова М.Г., 2001]. В то время, когда считается доказанной роль стресса в развитии многих заболеваний, убедительно обосновать роль стресса в качестве фактора риска артериальной гипертензии не удается. Результаты исследований стресс-реактивности больных артериальной гипер-тензией, ее ассоциации с соматическим статусом и психологическими характеристиками личности в настоящее время противоречивы [Fauvel J.P. et al., 2003; Schneider G.M. et al., 2003]. Существуют данные о повышении стресс-реактивности у больных артериальной гипертензией по мере увеличения тяжести заболевания [Esler М. et al., 2000; 2001; Schneider G.M. et al., 2003]. Публикуются работы, показывающие ограничение кардиоваскулярной стресс-реактивности при артериальной гипертензии [Palatini P. et al., 1997] и отсутствие ее связи с развитием заболевания [al'Absi М. et al., 1995; Bedi М. et al., 2000]. Некоторые исследователи указывают на прямые ассоциации повышения стресс-реактивности с поражением органов-мишеней при артериальной гипертензии [Armario P. et al., 1999].

В течение длительного периода времени симпатическая нервная система рассматривается как важное патогенетическое звено в развитии артериальной гипертензии [Шляхто Е.В., 2003; Rahn К. et al., 1999]. Некоторые исследователи считают, что повышение тонуса симпатической нервной системы может являться пусковым моментом повышения артериального давления [Шляхто Е.В., 2003; Julius S. et al., 1991; Esler M., 1997; Saab P.G. et al., 2001]. В настоящее время показано, что симпатическая гиперреактивность вносит свой вклад в формирование ряда осложнений артериальной гипертензии [Julius S. et al., 1991; Rahn К. et al., 1999] и имеет существенное значение в развитии сопутствующих метаболических нарушений [Шляхто Е.В., 2003]. Однако проведенные исследования немногочисленны и не описывают всех особенностей вегетативного гомеостаза при артериальной гипертензии.

Особенности личности больных артериальной гипертензией и их соматического состояния освещаются в ряде работ отечественных и зарубежных авторов [Березин Ф.Б., 1976; Айвазян Т.А., 1985; Волков B.C., 1989; Титков Ю.С., 1990; Manuck S. et al., 1986]. Однако вопрос о взаимосвязях психологических и соматических факторов исследован недостаточно. В то же время, выяснение значения психологических факторов в генезе артериальной гипертензии у конкретного пациента помогает в решении вопросов о необходимости коррекции этих особенностей и о выборе методов терапии.

В последние годы активно проявляется интерес к исследованиям когнитивных процессов у больных артериальной гипертензией. Их актуальность определена высокой распространенностью и социальной значимостью заболевания и, следовательно, способностью влиять на результативность трудовой деятельности. Это определяет значимость анализа взаимосвязей соматического статуса и когнитивных функций больных артериальной гипертензией молодого и среднего возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности и взаимосвязи клинико-функционального статуса и психофизиологических характеристик личности больных артериальной гипертензией, оценить клиническую значимость этих показателей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить особенности клинико-функционального статуса у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных эссенциальной артериальной гипертензией 1—3 степеней тяжести (риск 2—3) в сравнении со здоровыми людьми.

2 Исследовать различия в психофизиологическом статусе здоровых людей, пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести (риск 2-3).

3 Выявить психологические особенности личности пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести (риск 2—3).

4 Оценить связи психофизиологических и психологических характеристик личности с показателями клинико-функционального статуса у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных артериальной гипертензией.

• 5 Изучить различия стресс-реактивности и стресс-индуцированных изменений вегетативного гомеостаза в процессе выполнения пробы «математический счет» у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате комплексной оценки клинико-функционального статуса и вегетативного гомеостаза установлена связь артериальной гипертензии «белого халата» с увеличением индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, с симпатикотонией в состоянии покоя. По результатам вариационной пульсометрии констатированы изменения регуляции ритма сердца в покое с преобладанием симпатикотонии и ограничением вагусного компонента у больных артериальной гипертензией 2—3 степеней тяжести.

Выявлены связи ряда основных и дополнительных факторов риска, таких, как возраст, избыточная масса тела, высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, параметров суточного мониторирования артериального давления, индекса напряжения регуляторных систем с показателями произвольных двигательных реакций, когнитивных функций и психологическими характеристиками личности больных артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести (риск 2—3).

При исследовании психофизиологических характеристик констатированы нарушения уравновешенности основных нервных процессов с превалированием возбуждения у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных артериальной гипертензией 1-2 степеней тяжести, с преобладанием процессов торможения - у больных артериальной гипертензией 3 степени. Показано, что снижение показателей произвольных двигательных реакций, координации, скорости принятия решения, ухудшение показателей когнитивных функций у больных артериальной гипертензией среднего возраста происходит по мере нарастания степени тяжести заболевания.

По результатам Методики многостороннего исследования личности получены данные об отсутствии значимых различий в психологическом статусе лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и людей с нормальным уровнем артериального давления. Показана динамика особенностей личности по мере увеличения степени тяжести артериальной гипертензии: усиление выраженности невротических черт, ипохондричности, «бегство в болезнь», повышение раздражительности, нарастание тревожности, формирование собственной ригидной концепции своего заболевания у больных артериальной гипертензией 3 степени, создающей трудности для проведения эффективного лечения.

Оценка стресс-индуцированных изменений состояния вегетативной регуляции ритма сердца на модели психоэмоциональной нагрузочной пробы свидетельствовала о снижении симпатического компонента в регуляции ритма сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и увеличении симпатикотонии у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести. Показано, что стресс-реактивность у пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и у здоровых лиц сопоставима. Продемонстрировано наличие феномена ограничения стресс-реактивности у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Комплексная оценка клинико-функционального статуса, психофизиологических характеристик личности и сердечно-сосудистой стресс-реактивности позволяет выделить группу лиц с высоким риском развития и/или прогрессирования артериальной гипертензии, обосновать необходимость дифференцированного подхода к выбору методов коррекции этого заболевания для конкретного пациента.

Выявленные связи порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, индекса массы тела, уровня тревожности, особенностей вегетативного баланса у больных артериальной гипертензией со степенью тяжести заболевания свидетельствуют о значимости коррекции этих факторов при определении тактики ведения пациентов.

Представленная динамика психологических характеристик личности больных артериальной гипертензией позволяет предполагать необходимость консультирования данных пациентов психологом или психотерапевтом с решением вопроса о целесообразности использования психотерапевтических методик в комплексной программе лечения.

Использование психоэмоциональной нагрузочной пробы создаёт возможность оценки адаптивной или дезадаптивной роли стресс-индуцированных гемодинамических изменений у здоровых людей и больных артериальной гипертензией.

Результаты проведенного исследования позволяют расширить понимание патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования были доложены на: Научной конференции «III Научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалки-на» (Новосибирск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); X Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2003; Томск, 2004); XIV Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Париж, 2004); III Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Челябинск, 2004); V Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004); Научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2004).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты с артериальной гипертензией «белого халата» и больные артериальной гипертензией 1-3 степеней тяжести отличаются от здоровых людей увеличением индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, более высоким напряжением адаптационных механизмов регуляции ритма сердца. Среди больных артериальной гипертензией характерно возрастание числа пациентов с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы по мере увеличения степени тяжести заболевания.

2. Лица с артериальной гипертензией «белого халата» и больные артериальной гипертензией 1—3 степенями тяжести отличаются от здоровых людей нарушением уравновешенности основных нервных процессов. Для больных артериальной гипертензией характерно снижение показателей произвольных двигательных реакций, ухудшение показателей когнитивных функций, ассоциированное со степенью тяжести заболевания.

3. Для больных артериальной гипертензией характерна отчётливая динамика психологических характеристик личности по мере увеличения степени тяжести заболевания: усиление невротических черт, тревожности, ипохондричности, раздражительности, «бегство в болезнь» с формированием собственной ригидной концепции своего заболевания у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести.

4. У пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных артериальной гипертензией имеются корреляционные связи показателей клинико-функционального статуса (возраста, индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, параметров суточного мониторирования артериального давления и индекса напряжения регуляторных систем) с показателями произвольных двигательных реакций, когнитивными функциями и психологическими характеристиками личности.

5. Динамика показателей вариационной пульсометрии на фоне моделированного психоэмоционального стресса демонстрирует снижение симпатического компонента в регуляции ритма сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и увеличение симпатикотонии у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести.

выводы

1. У пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» отмечено увеличение индекса массы тела и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли по сравнению со здоровыми людьми. Среди больных артериальной гипертензией возрастает число лиц с ожирением, высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы. Констатированы изменения регуляции ритма сердца в покое с преобладанием симпатикотонии и ограничением вагусного компонента у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и у больных артериальной гипертензией 2—3 степеней тяжести.

2. У лиц с артериальной гипертензией «белого халата» в отличие от здоровых людей констатировано нарушение уравновешенности основных нервных процессов с преобладанием возбуждения в центральной нервной системе. У больных артериальной гипертензией нарушение уравновешенности основных нервных процессов сопровождается преобладанием возбуждения при артериальной гипертензии 1—2 степеней тяжести и превалированием процессов торможения у больных артериальной гипертензией 3 степени. Зарегистрировано снижение показателей произвольных двигательных реакций, координации, скорости принятия решения, ухудшение показателей памяти и внимания по мере увеличения степени тяжести заболевания.

3. Значимых различий уровня тревожности и усредненного профиля ММИЛ у здоровых лиц и пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» не отмечено. Для больных артериальной гипертензией характерна динамика психологических характеристик личности, ассоциированная со степенью тяжести заболевания: усиление невротических черт, тревожности, ипохондричности, раздражительности, «бегство в болезнь» с формированием собственной ригидной концепции своего заболевания у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести.

4. У лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных артериальной гипертензией констатированы корреляционные связи показателей клинико-функционального статуса (возраста, индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, параметров суточного мониторирования артериального давления и индекса напряжения регуляторных систем) с показателями произвольных двигательных реакций, когнитивных функций и психологическими характеристиками личности.

5. Психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счёт» демонстрирует феномен ограничения стресс-реактивности у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести. Констатировано снижение симпатического компонента в регуляции ритма сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и увеличение симпатикотонии у больных артериальной гипертензией 3 степени тяжести на фоне моделированного психоэмоционального стресса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Психофизиологическое исследование больных эссенциальной артериальной гипертензией, включая тесты рефлексометрии, оценки внимания и памяти, существенно расширяет возможности оценки клинико-функционального состояния и поражения органов-мишеней и может быть рекомендовано к применению в диагностике и риск-стратификации заболевания.

2. Выявленная динамика психологических характеристик личности больных артериальной гипертензией по мере увеличения степени тяжести заболевания позволяет предполагать необходимость включения консультаций психолога или психотерапевта в план ведения пациентов с целью решения вопроса о целесообразности использования психотерапевтических методик в комплексной программе лечения.

3. Представляется перспективным для коррекции артериальной гипертензии «белого халата» использовать ограничение симпатикотонии и нормализацию массы тела.

4. Математический анализ ритма сердца на фоне психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет», позволяющей эффективно оценивать адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и тяжесть состояния больных, может быть использован в комплексном диагностическом и динамическом обследовании пациентов с артериальной гипертензией.

114