Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Взаимосвязь клинических проявлений и трудоспособности у больных ревматоидным артритом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

ИМЕНИ В.А.НАСОНОВОЙ» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

04201453238 //<я правах рукописи

ВАКУЛЕНКО ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.22 - ревматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н. Эрдес Шандор Федорович

Москва-2014

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................3

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...........................................................................9

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................29

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................................41

3.1. Больные РА, работающие и неработающие по найму:

сравнение групп.........................................................................................41

3.2. \VPAI ..........................................................................................................46

3.3. Подбор регрессионных моделей для прогнозирования презентеизма, общего снижения производительности,

снижения повседневной активности.......................................................56

3.4. Потеря работы по найму вследствие РА.................................................62

3.5. Группа больных с «нативным» РА и проверка прогностических уравнений.....................................................................71

3.6. Инвалидность............................................................................................76

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ........................85

ВЫВОДЫ..................................................................................................................99

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ...........................................................101

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................................102

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................103

ПРИЛОЖЕНИЕ....................................................................................................116

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ревматические заболевания (РЗ) относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека. Основными свойствами РЗ являются широкая распространенность, высокая первичная заболеваемость, хронический характер течения, прогрессирование деструкции суставов, потеря трудоспособности и ранняя инвалидизация работающего населения, снижение уровня качества жизни пациентов, а также сокращение продолжительности жизни заболевших и высокая стоимость заболевания [1,2,3]. Экономические последствия снижения производительности труда при ревматических заболеваниях, приводящих к стойкому поражению опорно-двигательного аппарата, весьма существенны. РЗ являются одной из основных причин временной нетрудоспособности трудящегося населения России и по данным за 2001 год находятся на втором месте по случаям и на третьем месте по дням нетрудоспособности (1,28 дня в год на работающего) среди всех регистрируемых классов болезней [4]. Инвалидность взрослого населения в связи с болезнями костно-мышечной системы составляет 8,9% от общего числа инвалидов [5]. Среди РЗ особое место занимает ревматоидный артрит (РА). Ревматоидный артрит - наиболее тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов людей преимущественно трудоспособного возраста, характеризующееся нарушением функции суставов верхних и нижних конечностей, существенным ограничением в выполнении профессиональной и повседневной жизни, приводящее больных к инвалидности и социальной дезадаптации. Его распространенность составляет 0,5-1,5% среди взрослого населения [6], а экономические потери приближаются к таковым при ишемической болезни сердца.

Снижение трудоспособности и повседневной активности являются одним из важнейших следствий любого хронического заболевания. Впервые эту взаимосвязь проследил еще в 1700 году итальянец Бернардино Рамадзини, родоначальник медицины профессиональных заболеваний [7]. В своем

программном труде «О болезнях рабочих» (De Morbis Artifícum Diatriba) он обращал внимание владельцев мануфактур и шахт на убытки, которые несут их предприятия вследствие заболеваний, вызванных неблагоприятными условиями труда. В настоящее время, определение степени снижения трудоспособности пациентов с РЗ является важным аспектом в оценке социальных ограничений, возникающих у конкретного индивидуума [8]. Согласно Международной классификации нарушений, утраты и снижения трудоспособности, принятой ВОЗ в Женеве, исход заболевания включает в себя: повреждение (это любая утрата анатомических, физиологических структур и функций организма), нарушение жизнедеятельности (ограничение или утрата возможности осуществлять повседневную деятельность) и социальные ограничения в соответствии с полом, возрастом, социальными и культуральными факторами.

Для пациентов, страдающих РА, характерно прогрессирующее поражение суставов с выраженным ограничением способности выполнения профессиональной и домашней деятельности, а в тяжелых случаях — и в возможности самообслуживания. Трудно оценить ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней ипвалидизации пациентов, которая, при отсутствии своевременно начатой активной терапии, может наступать в первые 5 лет от дебюта заболевания [9,10].

Поскольку жизненный прогноз у большинства пациентов с РА неблагоприятен, учитывая высокую стоимость лечения, для реального снижения уровня инвалидности и достижения максимальной эффективности распределения материальных ресурсов, крайне актуален поиск предикторов быстрого снижения трудоспособности и инвалидизации больных РА. При РА оценка исхода заболевания достаточно сложна, и основными «вторичными» показателями успеха терапии наряду с оценкой структурных изменений суставов и показателями воспалительной активности заболевания, становится и характеристика трудоспособности больных.

Вопрос о том, каким образом измерять снижение производительности труда при РА на сегодняшний момент не может решаться без учета экономических

возможностей. В связи с этим становится вполне обоснованным то, что в странах Европы, Канаде и США проведение подобных исследований становится необходимым для определения экономических потерь как государства в целом, так и работодателя в частности [11,12].

Таким образом, одним из ключевых моментов определения снижения трудоспособности больных РА представляется возможность использования в качестве показателя эффективности терапии РА, не подверженного субъективному влиянию врача.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить взаимосвязь клинических проявлений с трудоспособностью больных РА и разработать математические методы прогнозирования снижения трудоспособности и времени наступления нетрудоспособности при данном заболевании.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить степень влияния клинических характеристик РА на показатели трудоспособности (абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности труда и снижение повседневной активности).

2. Выявить связь трудоспособности со снижением умственной и физической деятельности на рабочем месте у больного РА.

3. Определить факторы, влияющие на сроки потери трудоспособности у больных РА.

4. Создать систему прогноза потери работы, степени снижения трудоспособности и получения инвалидности при РА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые в России определены показатели трудоспособности (абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности труда и снижение повседневной активности) у больных РА.

2. Оценена взаимосвязь показателей трудоспособности с клиническими характеристиками и показателями качества жизни у больных РА.

3. Впервые проведен подбор регрессионных моделей для прогнозирования презентеизма, общего снижения производительности, снижения повседневной активности.

4. Впервые выделены значимые предикторы потери работы и наличия у больного инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Определение потери трудоспособности и снижения производительности труда больных РА позволяет оценить социальную значимость заболевания.

2. Полученные регрессионные уравнения для прогнозирования презентеизма, потери общей производительности, повседневной активности, включающие клинические характеристики, позволяют прогнозировать производительность труда в популяциях больных РА.

3. Обоснована необходимость подавления воспалительной активности заболевания и деструктивных изменений в суставах для сохранения трудоспособности и функциональной активности больных РА.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для достижения максимальной экономической эффективности ведения больных РА, необходимо определение предикторов быстрого снижения трудоспособности и инвалидизации больных.

2. Наиболее существенными факторами, влияющими на снижение трудоспособности больного РА, являются функциональная недостаточность, определяемая НАС), активность болезни и выраженность деструкции суставов.

3. Особенностью РА является возникновение заболевания у лиц трудоспособного возраста.

4. Разработанные уравнения для расчета вероятности потери работы и значений презентеизма у больных РА позволяют прогнозировать характеристику трудоспособности при различных особенностях течения РА.

5. РА вызывает в среднем в 49,2% случаев инвалидность, в 27,2% -временную утрату трудоспособности (абсентеизм), в 39% - снижение производительности в связи с РА (презентеизм), в 52,5% - снижение повседневной активности.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в обучающие программы для врачей в ФГБУ «НИИР им В.А. Насоновой» РАМН, используются для чтения лекций, проведения тематических школ по ревматоидному артриту.

КОНКРЕТНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы совместно с научным руководителем определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения, клинический осмотр, анализ лабораторных, рентгенологических данных пациентов в соответствии с планом исследования. Автором была разработана специальная электронная база для хранения, накопления и использования данных; выполнена статистическая обработка материала. Полученные материалы были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.

Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала, проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 4 тезисов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике», Владимир, 2012 г., на VI съезде ревматологов России, Москва, 2013 г.

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН 22 октября 2013 года.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 11 отечественных и 102 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 31 рисунком. Работа выполнена на базе Федерального бюджетного государственного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А.Насоновой» Российской академии медицинских наук.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Социальная значимость РА, так же как и других хронических ревматических заболеваний суставов, во многом определяется его негативным влиянием на функциональные возможности и трудоспособность больных. Такие характерные проявления РА, как болевой синдром, прогрессирующая деформация суставов, нарушение их функций, необратимое поражение внутренних органов, приводят к значительному ухудшению качества жизни больных, вследствие чего это заболевание представляет серьёзную медико-социальную проблему, требующую больших экономических затрат.

Влияние любого заболевания, в том числе РА, на трудоспособность выражается в абсентеизме - отсутствии на рабочем месте, презентеизме -присутствии на рабочем месте, но со сниженной производительностью труда, в уменьшении степени занятости работника, например, переходе с полного рабочего дня на сокращенный и в вынужденном уходе с работы [13].

Причинами абсентеизма, презентеизма и вынужденного увольнения, кроме очевидных медицинских факторов, является ряд условий, сложившихся на конкретном рынке труда [14,15]. Это схема социальной и страховой защиты работников в случае болезни, условия трудовых соглашений принятые в данной макроэкономике, уровень безработицы, национальные традиции, особенности менталитета социальной группы и т.д. Заметим, что степень научного интереса к этой теме также существенно зависит от перечисленных факторов. В целом можно утверждать, что низкая степень социального обеспечения сотрудников способствует их стремлению во что бы то ни стало присутствовать на рабочем месте во время болезни из-за страха потерять работу или часть заработка. Вследствие «национальной» специфичности абсентеизма, презентеизма и сроков вынужденного увольнения с работы, необходимо проявлять известную долю осторожности при сопоставлении результатов исследований, полученных в разных странах.

Т. Sokka с соавт. проанализировала данные 8039 больных ревматоидным артритом (РА) из 32 стран Европы, Северной и Южной Америки [16]. Оказалось, что через 2 года и 5 лет от начала РА, доля пациентов, отказавшихся от работы по найму из-за болезни, была одинакова как в «бедных», так и в «богатых» странах. Это связано с тем, что в странах с низким валовым национальным продуктом пациенты, получая менее качественную медицинскую и социальную помощь, стараются работать дольше, несмотря на более высокую активность РА и выраженную функциональную недостаточность. Интересные данные получил C.P.Chung с соавт. [17], сравнивая ситуацию в США и Финляндии. На одних и тех же сроках РА финские пациенты имели лучший функциональный статус и в то же время меньшую занятость в общественном труде.

Так, например, высокие экономические затраты складываются из больших прямых, непрямых и дополнительных затрат [18]. К прямым затратам относятся дорогостоящая диагностика; длительное, вплоть до пожизненного -медикаментозное и не медикаментозное, включая хирургическое, лечение; лабораторное и инструментальное обследование в ходе длительного наблюдения с целью коррекции терапии; стоимость койко-дня; зарплата участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медперсонала. Непрямые затраты связанны со снижением и утратой трудоспособности больного. К трудно измеряемым, т.н. «дополнительным» затратам относятся затраты, обусловленные психо-эмоциональными переживаниями пациента, физическими и моральными страданиями, возникающими семейными проблемами и др.

По данным европейских авторов, стоимость РА варьирует в пределах от 2 до 22 тысяч Евро в год на больного [19,20]. Такой разброс результатов обусловлен рядом причин: размерами популяционных выборок, определением стоимости (все траты больных или затраты, связанные только с РА), способом получения данных (из обобщенных источников или наблюдение за отдельными пациентами), ценами на препараты и др. Например, по данным исследования больных РА из США за 2001 год [21] показано, что две трети прямой стоимости приходится на терапию, при этом среднее значение прямых затрат на больных, использующих

биологические препараты составило 19016$, не получающих 6164$. Высокая активность и продолжительность заболевания также значительно влияют на стоимость РА. В работе голландских исследователей [22] подсчитано, что при длительности заболевания до 2 лет прямые затраты составила 5325 Евро, от 2 до 6 лет - 3950 евро, а более 10 лет - 8243 Евро. Авторы отмечают, что основным дорогостоящим компонентом для «раннего» РА являются консультации специалистов, а для «позднего» РА - реабилитация и приобретение вспомогательных устройств. В работе Д.В. Горячева [23] показано, что суммарные затраты на больного РА, при назначении синтетических базисных противовоспалительных препаратов, составляют 80 тысяч рублей в год (на момент 2010 года). При этом соотношение прямых затрат к непрямым составляло 1 : 1.

Проблемы еще большего масштаба приходится решать при попытке вычислить ущерб от презентеизма и абсентеизма в денежном выражении. О�