Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Взаимосвязь аутоиммунитета, гормонального фона, дислипидемии и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при системной красной волчанке

003490153

Дешеулин - Скляров Андрей Станиславович

ВЗАИМОСВЯЗЬ АУТОИММУНИТЕТА, ГОРМОНАЛЬНОГО ФОНА, ДИСЛИПИДЕМИИ ИТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2000

Ярославль - 2009

003490153

Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор Аршинов Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Бокарев Игорь Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Хохлов Александр Леонидович

Ведущая организация

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно- исследовательский институт ревматологии РАМН.

Защита состоится « » декабря 2009 года в З^на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

7

Чижов П.А.

Системная красная волчанка (СКВ)- хроническое ревматическое заболевание (РЗ) неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов (Hollan I., Scott Н., 2007). СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани.

Известно, что некоторые РЗ, такие как СКВ, имею четкую связь с полом больного. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4 - 250 случаев на 100 000 населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины.

СКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте, при этом во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения (Насонова В.А., Астапенко М. Г. 1989; Dixon W.G., 2007). Убедительно доказано влияние половых гормонов на иммунную систему, и отмечено более частое развитие у женщин, по сравнению с мужчинами, различных аутоиммунных заболеваний (Hansson G.K., 2005). Известно, что при РЗ (ревматоидном артрите, СКВ) достоверно повышены концентрации в сыворотке цитокинов: TNF-alpha, IL-1, IL-6. В присутствии цитокинов, эстрадиол (Е2) влияет на рост и пролиферацию клеток, в частности, макрофагов и фибробластов, приводя к повреждению ДНК и апоптозу (Cutolo М., et al, 2003).

Среди причин смерти при различных формах РЗ на данный момент времени преобладает сердечно-сосудистая патология, а именно сосудистые катастрофы типа инфаркта миокарда и инсульта, связанные, прежде всего с ускоренным развитием атеросклероза. (Насонов Е.Л., 2004; Демина А.Б., и соавт., 2004; Urowitz М, 2006). Последние данные убедительно показывают прямую связь между наличием РЗ (таких как РА, СКВ) и развитием раннего атеросклероза (Joras М., 2006; Maradit-Kremers Н., 2005). Один из ранних этапов атерогенеза - привлечение лейкоцитов (моноцитов и Т-клеток) из кровяного русла в сосудистую стенку и накопления в ней. Поступление и накопление лейкоцитов в зоне воспаления опосредуются серией специфических взаимодействий по типу лиганд-рецептор между клеточными молекулами адгезии (КМА), представленными как на мембране эндотелиальных клеток (ЭК), так и на мембране лейкоцитов. В тонкой регуляции этих реакций участвуют цитокины (Colombo В.М., 2007). Этот процесс регулируется NF-kB-зависимой экспрессией КМА (ICAM-I, VCAM-I, Е-селектин).

В последнее время, в литературе, тромбоциты стали рассматривать как иммунные клетки (Sowa J.M., 2009), способные не только принимать участие в каскаде коагулогических реакций, но и продуцировать разнообразный спектр провоспалительных веществ. При этом в качестве активатора для тромбоцитов может выступать не только обнаженный коллагеновый матрикс, но и окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) (Keser G., 2005; Kerekes G., 2005), которые в большом количестве присутствуют в субэндотелиальном пространстве больных СКВ. Таким образом, взаимосвязь между воспалением, дислипидемией и тромбоцитарно - сосудистым гемостазом является безусловной.

При этом на данный момент в литературе имеются разрозненные сведения о влиянии нарушений гормонального фона и раннего атеросклероза на течение СКВ, и отсутствуют комплексные исследования по изучению данного вопроса. Имеется информация о нарушении в продукции эстрогенов, раннем развитии атеросклероза, а также разрозненные сведения о нарушениях в системе гемостаза у больных СКВ, что не дает целостного взгляда на проблему ведущих патогенетических механизмов при СКВ на стадиях хронизации процесса, когда аутоиммунные механизмы перестают играть ведущую роль в развитии обострений и прогностически значимых для жизни осложнений.

Оценить взаимодействие аутоиммунных механизмов, процессов атеросклероза, гормонального фона и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза на основании изучения содержания уровня ан-ДНК, уровня половых гормонов, показателей липидного спектра, уровня С - реактивного белка (СРБ), уровня \WFAg и гемостазиологических показателей у больных СКВ в зависимости от состояния репродуктивной системы.

Задачи исследования

1. Оценить взаимосвязь между собственным фоном половых стероидов, активностью воспаления и клиническими проявлениями тромбозов у больных СКВ.

2. Оценить взаимосвязь между длительностью заболевания, и клиническими проявлениями тромбозов у больных СКВ.

3. Выявить взаимосвязь между различными показателями липидного спектра и клинической активностью заболевания у больных СКВ в зависимости от состояния репродуктивной системы.

4. Выявить взаимосвязь между различными показателями липидного спектра и клинико-лабораторными параметрами у больных СКВ в зависимости от состояния репродуктивной системы.

5. Оценить влияние собственного фона половых гормонов на активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных СКВ.

6. Оценить влияние атерогенных фракций липидного спектра на активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных СКВ.

Научная новизна работы

Впервые проведена комплексная оценка влияния собственного фона половых стероидов и атерогенных фракций липидного спектра на клинические параметры болезни при СКВ в зависимости от состояния репродуктивной функции. Отмечено взаимодействие между различными патогенетическими механизмами поддержания воспаления при СКВ и прогрессированием симптомов. Доказаны взаимосвязи с клиническими проявлениями болезни, активностью процессов воспаления, активацией первичного звена гемостаза и повреждением эндотелия.

Практическая значимость

Полученные результаты помогут облегчить своевременную диагностику раннего развития атеросклеротических осложнений у больных СКВ. Оценка роли атерогенных липопротеинов и половых стероидов в патогенезе СКВ позволяют рассматривать перспективу новых подходов к терапии, в частности более широкого использования статинов с целью увеличения продолжительности и улучшения качества жизни пациентов с системной красной волчанкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных системной красной волчанкой клинические проявления и активность процесса определяется дисгормональными нарушениями -повышением уровня эстрадиола и пролактина.

2. При хроническом течении СКВ у больных в репродуктивном периоде в клинике доминируют симптомы, связанные с формированием эндотелиальной дисфункции и развитием тромбозов.

3. Клиническая активность у больных системной красной волчанкой находится в прямой зависимости от развития синдрома ранней дислипидемии.

4. У больных СКВ дисгормональные нарушения и явления дислипопротеинемии играют существенную роль в формировании клинической картины тромбозов в репродуктивном периоде.

5. У пациентов с СКВ половые стероиды активно участвуют в развитии тромботических осложнений путем активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

6. У больных системной красной волчанкой атерогенные фракции липопротеинов оказывают активирующее влияние на систему тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, повышая риск атеротромботических осложнений.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, выполнены забор крови и подготовка ее для иммунных исследований, проведение агтрегатометрии. Автором проведена обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ КБ №8. Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ ЯГМА.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в журнале из перечня ВАК. Основные положения диссертации представлены на всероссийской научной конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно - сосудистой хирургии" (Москва, 2007), всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром» (Москва, 2008), на конкурсе молодых ученых ГУ Институт Ревматологии РАМН (Москва 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 237 источников, из них 60 отечественных и 177 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 29 таблицам, 45 рисунками, содержит два клинических примера.

Материалы и методы исследования

Для решения задач работы использовались: клинический осмотр больных, осмотр гинеколога, комплекс лабораторных методов, включавший агрегатометрию тромбоцитов, иммунологические, биохимические методы исследования; инструментальные методы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов малого таза, ЭХО-кардиоскопия. Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Н.П. Шилкина) Ярославской государственной медицинской академии. Клиническая часть работы проводилась на базе терапевтического отделения (зав. отд. Н.П. Петрова) МУЗ КБ №8 (гл. врач - Ю.Н. Тихонов). Иммунологические и биохимические исследования проведены на базе МСЧ НПЗ (гл. врач -профессор, д.м.н. А.Н. Хорев) в иммунологической лаборатории (зав. лабораторией -профессор, д.м.н. A.A. Баранов).

Клиническая характеристика больных:

Исследуемая группа состояла из 80 пациенток, из них 40 больных с СКВ в репродуктивном периоде и 40 пациенток в постменопаузальном периоде. Контрольную группу составили 40 здоровых женщин, из которых 20 находились в репродуктивном периоде и 20 в постменопаузальном.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от состояния репродуктивной системы, возраста и __давности заболевания.

состояние репродуктивной системы Число больных Возраст (годы) Давность болезни (годы)

Репродуктивный период 40 38,6±1,29 9,57±1,23

Постменопаузальный период 40 54,8±1,1 17,45±1,7

Итого: 80

В таблице 2 представлено распределение доноров контрольной группы в зависимости от состояния репродуктивной системы и возраста.

Таблица 2.

Распределение доноров контрольной группы в зависимости от состояния репродуктивной

Состояние репродуктивной системы Число доноров Возраст (годы)

Репродуктивный период 20 35,0±2,7

Постменопаузальный период 20 5б,8±4,8

Итого: 40

Критерии включения в исследование:

1. Подписание информированного согласия.

2. Пациенты женского пола, в возрасте > 18 лет.

3. Пациенты с клиническим диагнозом СКВ (согласно критериям АРА) (162).

4. Наличие регулярных менструальных циклов для больных в репродуктивном периоде.

5. Отсутствие менструального цикла не менее 2-х лет для больных в постменопаузальном периоде.

Критерии исключения из исследования:

1. Антифосфолипидный синдром.

2. Применение дезагрегантов.

3. Наличие тяжелых интеркурентных инфекций.

4. Прием на момент исследования оральных гормональных контрацептивов, заместительной гормональной терапии.

5. Отмена приема оральных гормональных контрацептивов, заместительной гормональной терапии менее чем за 6 месяцев до исследования.

6. Прием на момент исследования статинов или их отмена менее чем за 6 месяцев до исследования

7. Миома матки больших размеров, ампутация матки, двусторонняя овариоэктомия.

Диагноз системной красной волчанки устанавливали согласно диагностическим критериям, предложенным Американской ревматологической ассоциацией (1982). Степень активности заболевания определяли по рекомендациям В. А.Насоновой, а так же используя индексы SLED AI, SLAM и ECLAM.

Среди наблюдаемых больных СКВ в репродуктивном периоде преобладали больные с подострым течением (67,5%) и минимальной степенью активности (55%). Средний счет по индексам SLAM составил 7,2±0,29 балла, SLEDAI 17±0,48 баллов, ECLAM 2,0±0,07. Индекс повреждения при СКВ «SLICC/ACR Damage Index» составил 2,8±0,19 балла. Среди клинических проявлений при СКВ у данной группы больных наиболее часто встречались артралгии - 80%, миалгии - 60%, синдром Рейно - 42,5%, синдром артериальной гипертензии

- 62,5%, тромбозы в анамнезе - 22,5% и ОНМК в 20% случаев.

Среди наблюдаемых больных СКВ в постменопаузальном периоде больные с подострым и хроническим течением встречались в 50% случаев, соответственно. При этом преобладала умеренная степень активности (62,5%) воспалительного процесса. Средний счет по индексам SLAM составил 9±0,36 балла, SLEDAI 18,2±0,63 баллов, ECLAM 3±0,13. Индекс повреждения при СКВ «SLICC/ACR Damage Index» составил 3,3±0,24 балла. Среди клинических проявлений при СКВ у данной группы больных наиболее часто встречались артралгии - 85%, миалгии - 62,5%, синдром Рейно - 50%, синдром артериальной гипертензии

- 65%, тромбозы в анамнезе - 20% и поражение ЦНС в 65% случаев.

Методы исследования:

Иммунологические исследования Определение антител к нативной ДНК. А-н-ДНК выявляли методом твердофазного ИФА с использованием коммерческих наборов производства Sigma Chemikal (США), кат. No SLA 403-А согласно инструкции производителя. Верхней границей нормы являлись показатели 300 МЕ/мл.

Определение концентрации С-реактивного белка, Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов ХЕМИ (Россия).

Определение концентрации антигена фактора фон Виллебранда. Определение концентрации в сыворотке крови проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов TECHNOZYM. Верхняя граница нормы составляла 0,95 Ме/мл.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов проводилось in vitro с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов BIOLA-230LA по методу Born G.V.R. в модификации Габбасова и соавт. (1989), основанном на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы. Анализ изменения показателей осуществлялся автоматически с помощью прилагаемой коммерческой программы AGGR версии 2.20 на IBM-486 под MS-Windows-95. По кривой светопропускания проводилось исследование спонтанной агрегации тромбоцитов, а также исследование агрегации тромбоцитов с индукторами агрегации: ристоцетином, аденозин-5'-дифосфатом (АДФ), коллагеном производства НПО Ренам (Москва).

Биохимические исследования Определение липопротеидов низкой плотности. Определение показателя ЛПНП производилось селективным-ФС методом, то есть методом гомогенного прямого измерения ЛПНП-холестерина без осаждения, с использованием коммерческих реактивов «DIAFIS», Германия

Определение липопротеидов высокой плотности. Определение показателя ЛПВП производилось иммуно-ФС методом, то есть методом гомогенного измерения ЛПВП-холестерина без шага центрифугирования, с использованием коммерческих реактивов «DIAFIS», Германия

Определение триглицеридов. Определение показатели триглицеридов производилось ферментативным фотометрическим методом с использованием теста с глицерол-3-фосфатоксидазой, с использованием коммерческих реактивов «DIAFIS», Германия Определение общего холестерина. Определение показателя общего холестерина производилось ферментативным фотометрическим методом с использованием теста «CHOD -PAP», с использованием коммерческих реактивов «DIAFIS», Германия

Определение степени атерогенности. Степень атерогенности -расчетный показатель, который вычислялся по формуле: степень атерогенности = (ОХ - ЛПВП) / ЛПВП.

Гормональные исследования Определение лютеинизирующего гормона. Определение концентрации лютеинизирующего гормона в сыворотке крови проводилось на 5-7 день менструального цикла с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов ООО «Компания Алкор-Био», Россия.

Определение фолликулостимулирующего гормона. Определение концентрации фолликулстимулирукмцего гормона в сыворотке крови проводилось на 5-7 день менструального цикла с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов ООО «Компания Алкор-Био», Россия. Определение пролактина. Определение концентрации пролакгина в сыворотке крови проводилось на 5-7 день менструального цикла с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов ООО «Компания Алкор-Био», Россия.

Определение эстрадиола. Определение концентрации эстрадиола в сыворотке крови проводилось на 19-21 день менструального цикла с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов «ELYSAS RIAS», Германия.

Определение прогестерона. Определение концентрации прогестерона в сыворотке крови проводилось на 19-21 день менструального цикла с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов ООО «Компания Алкор-Био», Россия.

Статистический анализ данных.

Анализ данных проводился с помощью статистического пакета «STATISTICA» версии 6.0 с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях. Для анализа соответствия вида распределения признака закону нормального распределения использовался критерий Шапиро-Уилка. Количественные признаки, имеющие нормальное распределение описаны в формате M±s (среднее ± стандартное отклонение). Данные, не имеющие приближенно нормального распределения, и качественные порядковые признаки описаны в формате Медиана (интерквартильный размах). В случае не совпадения вида распределения признака в группе контроля и в исследуемых группах описание дано в формате M±s. При анализе показателей для проверки гипотез о равенстве дисперсий использовался тест Левена. Сравнение двух независимых групп в зависимости от вида распределения количественного признака проведено с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни. При сравнении групп по качественному признаку использовался критерий х2 с поправкой Йетса. При анализе связей двух признаков в зависимости от вида распределения признака применялись параметрический метод Пирсона и непараметрический метод Спирмена.

Ассоциации показателей гормонального фона, дислипидемии и тромбоцитарно -сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой в репродуктивном

периоде

Показатели иммунологических параметров у больных СКВ в репродуктивном периоде

Результаты исследования иммунологических параметров представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Иммунологические показатели у больных системной красной волчанкой в репродуктивном _периоде._

Показатель Контроль Больные СКВ Р

(п=20) (п=40)

СРБ (мг/л) 5,45±3,0 12,36±2,71* 0,049207

уШ^, Ме/мл 1,02 (0,42-1,340) 1,78 (1,09-2,370)* 0,020206

ан-ДНК (Ме/мл) 4,45±3,76 72,54±18,38* 0,019283

(* - р<0,05)

У пациентов с СКВ в репродуктивном периоде выявлено достоверное повышение уровня СРБ (12,36±2,71мг/л, при контрольных цифрах 5,45±3,0 мг/л, р=0,049207); уровня уШ^ - 1,78 (1,09-2,370)Ме/мл, при контрольных цифрах - 1,02 (0,42-1,340), р=0,020206; и достоверное повышение уровня ан-ДНК - 72,54±18,38 Ме, при контрольных цифрах 4,45±3,76 Ме, р=0,019283.

Исходное повышение концентрации vWFAg имело прямые высокие корреляции с уровнем фибриногена, приемом больными препаратов группы НПВП и наличием у больных тромбозов (на момент исследования), трофических язв и лейкопении. При статистическом анализе показателей vWFAg выявлена умеренная отрицательная взаимосвязь с повышением ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов (Рисунок 1).

Рисунок 1. Достоверная корреляционная зависимость между уровнем и

клинико-лабораторными параметрами у больных СКВ в репродуктивном периоде (п=40).

Показатели липидного спектра у больных СКВ в репродуктивном периоде

Показатели липидного спектра у больных системной красной волчанкой в репродуктивном периоде представлены в тряпице 4,

Показатель Контроль (п=20) Больные СКВ (п=40) Р

ЛПВП (ммоль/л) 1,4±0,07 0,99±0,03* 0,000003

ЛПНП (ммоль/л) 2,14±0,15 3,11±0,21* 0,005699

Триглицериды (ммоль/л) 1,14(1,0-1,27) 1,46 (1,1-1,82)* 0,016364

Степень атерогенности 2,48±0,2 4,78±0,28* 0,000029

Общий холестерин (ммоль/л) 4,51±0,13 5,69±0,22* 0,003729

(* - р<0,05)

Из представленных в таблице 4 параметров липидного спектра у больных СКВ в репродуктивном периоде видно достоверное снижение уровней ЛПВП у больных с СКВ по сравнению с группой контроля: 0,99±0,03 и 1,4±0,07 соответственно, р=0,000003. При этом пациенты с СКВ в репродуктивном периоде имели достоверно повышенные уровни ЛПНП -3,11±0,21 в сравнении с группой контроля - 2,14±0,15, р=0,005699; достоверно повышенные уровни триглицеридов в сравнении с группой контроля: 1,46 (1,1-1,82) и 1,14 (1,0-1,27), соответственно, р=0,01б364. Так же у пациентов СКВ достоверно в сравнении с группой контроля отмечалось увеличение показателя степени атерогенности. У больных СКВ этот показатель составляет 4,78±0,28, что практически в два раза выше, чем в группе контроля -2,48±0,2, р=0,000029. Пациенты с СКВ имели достоверно повышенные уровни общего холестерина - 5,69±0,22 в сравнении с группой контроля - 4,51±0,13, р=0,003729.

При проведении корреляционного анализа отмечены высокие прямые корреляционные связи между повышенными уровнями ЛПНП и усилением спонтанной агрегации и обратные с Е2. Выявленное повышение концентрации ЛПНП имело также прямые корреляционные связи со шкалами клинической активности SLAM и SLEDAI и частотой развития у больных симптомов сосудистой «бабочки», сетчатого ливедо и капиллярита (Таблица 5).

Таблица 5

Достоверная корреляционная зависимость между ЛПНП и клинико-лабораторными

показателями у больных СКВ в репродуктивном периоде _(п = 40)_

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (г-по Пирсону) Р

SLAM 0,41 0,008649

SLEDAI 0,49 0,001386

Спонтанная агрегация 0,59 0,000072

Е2 -0,66 0,000261

бабочка 0,35 0,029168

ливедо 0,37 0,020387

капиллярит 0,35 0,027101

Повышение концентрации триглицеридов имело прямые корреляции с усилением спонтанной агрегации и со шкалами клинической активности SLAM, SLEDAI и ECLAM. При статистическом анализе показателей триглицеридов выявлена высокая прямая взаимосвязь с частотой развития у больных трофических язв, капиллярита, синдрома Рейно, тромбоза на момент исследования и лейкопении и обратная корреляционная зависимость с частотой развития у больных алопеции (Таблица 6).

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R-no Спирмену) Р

SLAM 0,49 0,001278

SLEDAI 0,44 0,004107

ECLAM 0,45 0,003748

Спонтанная агрегация 0,52 0,000582

Алопеции -0,66 0,000261

трофические язвы 0,46 0,003031

синдром Рейно 0,47 0,002242

Капиллярит 0,38 0,016611

тромбоз на момент исследования 0,46 0,003031

Лейкопения 0,42 0,007014

Повышение показателя степени атерогенности имело прямые корреляции с увеличением показателей спонтанной и индуцированной АДФ и коллагеном агрегации тромбоцитов, и со шкалой клинической активности SLAM, а также отмечались умеренные прямые корреляции с частотой развития у больных сетчатого ливедо (Таблица 7).

Таблица 7.

Достоверная корреляционная зависимость между степенью атерогенности и клинико-

лабораторными показателями у больных СКВ в репродуктивном периоде (п = 40).

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (г-по Пирсону) Р

SLAM 0,45 0,003324

спонтанная агрегация 0,46 0,002545

АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов 0,41 0,008109

коллаген-индуцированная агрегация 0,47 0,002113

Ливедо 0,35 0,025001

Повышение концентрации общего холестерина имело прямые высокие корреляции с усилением спонтанной агрегации, со шкалами клинической активности SLAM, SLEDAI и ECLAM и отрицательная с Е2. При статистическом анализе показателей общего холестерина выявлена умеренная прямая взаимосвязь с частотой развития у больных капиллярита и лейкопении (Таблица 8).

Таблица 8.

Достоверная корреляционная зависимость между уровнем общего холестерина и клинико-

лабораторными показателями у больных СКВ в репродуктивном периоде (п = 40).

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (г-по Пирсону) Р

SLAM 0,34 0,032168

SLEDAI 0,41 0,009093

ECLAM 0,36 0,023269

Спонтанная агрегация 0,56 0,000172

Е2 -0,66 0,034429

Капиллярит 0,42 0,022757

Лейкопения 0,36 0,039003

Выявленные взаимосвязи с высокой степенью достоверности позволяют судить о непосредственном участии атерогенных фракций липопротеидов в формировании клинической картины СКВ, в частности в отношении повреждения эндотелия сосудистого русла, что подтверждается повышенным уровнем vWFAg и активацией первичного звена гемостаза и как следствие развития атеротромбозов. При этом убедительно можно отметить влияние липопротеидов на клиническую активность СКВ, вероятно, через каскад реакций провоспалительной направленности, протекающей в сосудистой стенке.

Показатели гормонального фона у больных СКВ в репродуктивном периоде.

Показатели гормонального фона у больных СКВ в репродуктивном периоде представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Показатели гормонального фона у больных системной красной волчанкой в репродуктивном

пе риоде.

Показатель Контроль (п=20) Больные СКВ (п=40) Р

Фолликулостимулирующий гормон (Мме/мл 7,37±1,5 10,74±1,21** 0,420768

Лютеинизирующий гормон (ММе/мл) 5,29±0,67 6,89±3,06** 0,444192

Пролактин (ММе/мл) 407,3 ±46,9 341,9±49,8** 0,412809'

Эстрадиол (пмоль/л) 75,92±10,26 125,5±14,55* 0,033428

Прогестерон (нмоль/л) 34,65±8,25 20,8±10,28** 0,335237

(* - р<0,05; ** - р>0,05)

Из представленных в таблице 9 показателей гормонального фона у больных СКВ видно, что количество фолликулстимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина и прогестерона у больных СКВ не отличалось от контрольных значений: 10,74±1,21 против 7,37±1,5 р=0,420768; 6,89±3,06 против 5,29±0,67 р=0,444192; 341,9±49,8 против 407,3±46,9 р=0,412809; 20,8±10,28 против 34,65±8,25 р=0,335237, соответственно. При этом отмечается значительное повышение уровня эстрадиола у больных с СКВ в сравнении с группой контроля: 125,5±14,55 против 75,92± 10,26, р=0,033428.

При статистическом анализе показателей Е2 (таблица 10) выявлены высокие прямые взаимосвязи с повышенными уровнями СРБ, СОЭ и фибриногена, а так же наличием у больных поражения эндокарда. Повышение концентрации Е2 имело отрицательные умеренные корреляции со шкалами клинической активности SLAM и SLEDAI, с уровнями ЛПНП, ОХ, а также с частотой развития у больных ливедо и серозита.

Таблица 10.

Достоверная корреляционная зависимость между уровнем Е2 и клинико-лабораторными

показателями у больных СКВ в репродуктивном периоде _ (п = 40).__

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (R - по Спирмену) Достоверность (Р)

СРБ 0,61 0,001211

СОЭ 0,82 0,001342

Фибриноген 0,58 0,014376

Поражение эндокарда 0,43 0,032387

SLAM -0,37 0,041276

SLEDAI -0,39 0,043444

ЛПНП -0,66 0,000212

ОХ -0,42 0,033445

Ливедо -0,40 0,042534

Серозит -0,42 0,033876

Выявленные изменения всецело отражают свойства Е2: с одной стороны Е2 препятствует повышению уровней атерогенных фракций липопротеидов, с другой же стороны выступает как мощный провоспалительный агент, активно включаясь в каскад воспалительных реахций.

Показатели тромбоцитарно - сосудистого гемостаза у больных СКВ в репродуктивный

период

Гемостазиологические показатели больных СКВ представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой в

Показатель Контроль (п=20) Больные СКВ (п=40) Р

Концентрация фибриногена (Г/Л) 2,7(2,3-3,3) 3,3(2,7-3,7)* 0,003427

Агрегация тромбоцитов спонтанная % 0,27±0,12 1,96±2,74* 0,015827

Агрегация тромбоцитов с АДФ % 53,8+3,93 81,3±14,7* 0,000001

Агрегация тромбоцитов с ристоцетином % 52,57±4,19 81,85±17,9* 0,000001

Агрегация тромбоцитов с коллагеном % 38,8±9,75 74,45±16,2* 0,000001

(* - р<0,05)

Из представленных в таблице 11 результатов гемостазиологических параметров больных СКВ видно, что концентрация фибриногена была достоверно повышена у больных СКВ - 3,3(2,7-3,7)г/л при контрольных цифрах 2,7(2,3-3,3)г/л, (р<0,01).

Кроме того, выраженным явилось увеличение показателей спонтанной агрегации (1,96±2,74%) по сравнению с контрольной группой (0,27+0,12%) (р=0,015827). Показатели агрегации с ристоцетином были также выше контрольных значений (81,85+17,9% и 52,57±4,19%) (р<0,001). Показатели агрегации с АДФ были повышены (81,3±14,7%) по сравнению с контролем (53,8±3,93%) (р< 0,01). Агрегация с коллагеном в свою очередь была выше у больных СКВ, чем в группе контроля (74,45+16,2% и 38,8±9,75%) (р<0,001).

Анализ клинико-лабораторных ассоциаций и корреляций у больных в репродуктивном периоде в зависимости от длительности течения системной красной волчанки.

При дальнейшем анализе больных СКВ в репродуктивном периоде, все пациенты были разделены на три группы в зависимости от длительности течения болезни: 1 группа - 1-9 лет (18 пациентов), средняя продолжительность болезни 3,95 ± 1,95 года; 2 группа - 10-19 лет (12 пациентов), средняя продолжительность болезни 14,0 ± 4,0 лет; 3 группа - 20 и более лет (10 пациентов), средняя продолжительность болезни 28,3 ±2,9лет. Группы сравнивались попарно: 1 и2,2иЗ.

Выявленные различия при сравнении 1 и 2 групп представлены в таблице 12.

признак 1 группа 2 группа Р

% %

фотосенсибилизация 41 8* 0,042

«бабочка» 50 17* 0,041

трофические язвы 5 50* 0,001

дискоидный эритематоз 38 0* 0,002

артралгии 95 58* 0,001

миалгии 77 67* 0,002

артериальная гипертензия 36 83* 0,012

головные боли 23 58* 0,043

(* - р<0,05)

Пациенты с СКВ во 2 группе имели достоверно меньшую частоту встречаемости следующих симптомов: фотосенсибилизация наблюдалась в 8% случаев во 2 группе при 41% в 1 группе, сосудистая «бабочка» в 17% во 2 группе при 50% в 1 группе. Такие симптомы как дискоидный эритематоз, миалгии, артралгии встречались с частотой 38% и 0%, 95% и 58% 77% и 67% соответственно для 1 и 2 групп. При этом во 2 группе больные СКВ имели достоверно большую частоту встречаемости таких симптомов, как головные боли (23% и 58%), артериальная гипертензия (36% и 83%), трофические язвы (5% и 50%) соответственно для 1 и 2 групп.

Выявленные различия между 2 и 3 группами представлены в таблице 13.

Таблица 13.

Выявленные различия лабораторных показателей у пациентов с СКВ в зависимости от

длительности течения заболевания.

признак 2 группа 3 группа Р

спонтанная агрегация тромбоцитов % 1,56±0,34 3,76±0,47* 0,031

ЛПНП, ммоль/л 2,55±0,83 4,51 ±0,71* 0,023

ОХ, ммоль/л 5,4±1,36 8,23±0,78* 0,001

БШСС/АСЯ, баллы 2,53±0,98 4,0±0,63* 0,044

ОНМК, % 8 33* 0,042

тромбозы в анамнезе, % 8 50* 0,021

(* - р<0,05)

Пациенты с СКВ в 3 группе имели достоверно повышенные показатели уровня спонтанной агрегации тромбоцитов: 3,76±0,47 против 1,56±0,34 во второй группе, р=0,03. Отмечалось достоверное повышение показателей ЛПНП и ОХ в 3 группе по отношению ко 2: 4,51±0,71 и 2,55±0,83, р=0,02; 8,23±0,78 и 5,4±1,36, р=0,001, соответственно. Больные с СКВ в 3 группе имели достоверно более высокий индекс повреждения БШСС/АСЛ в сравнении со 2 группой: 4,0±0,63 против 2,53±0,98, р=0,04. Так же отмечалось достоверное повышение частоты встречаемости в 3 группе, по отношению ко 2 группе, таких клинических проявлений как ОНМК и наличие тромбозов в анамнезе: 33% и 8%, р=0,042; 50% и 8%, р=0,021, соответственно.

Резюмируя выше изложенное, можно отметить, что при длительном течении СКВ выраженность симптомов, характерных для аутоиммунного процесса, снижается. С течением СКВ происходят более выраженные изменения в системе атерогенных липопротеинов в сторону их повышения. Среди клинических проявлений доминируют тромботические явления и симптомы, характерные для эндотелиальной дисфункции.

Ассоциации показателей гормонального фона, дислииидемии и тромбоцитарно -сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой в постменопаузальном

периоде

Показатели иммунологических параметров у больных СКВ в постменопаузальном

периоде

Результаты исследования иммунологических параметров представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Иммунологические показатели у больных системной красной волчанкой в

Показатель Контроль Больные СКВ Р

(п=20) (п=40)

СРБ (мг/л) 3,88±0,27 12,54±3,05* 0,027186

vWFAg, Ме/мл 1,46(1,3-2,41) 2,62(1,24-3,23)* 0,010399

ан-ДНК (Ме/мл) 39,87±14,7 95,33±35,6** 0,238547

(* -р<0,05; **р>0,05)

Несмотря на значительно повышенные в сравнении с группой контроля уровни СРБ (12,54±3,05, контроль 3,88±0,27, р=0,027186) и vWFAg (2,62(1,24 - 3,23) контроль 1,46(1,3 -2,41), р=0,010399), достоверного различия в уровне а-н ДНК получено не было (39,87±14,7 и 95,33±35,6, р=0,238547). Таким образом, можно предположить, что клинические проявления атеротромбоза, связанные с активацией эндотелия, не связаны с аутоиммунными процессами, специфичными для СКВ. Данное наблюдение подтверждает трактовку атеросклероза как хронического воспалительного заболевания. Роль васкулопатии в патогенезе тромботических осложнений подтверждалась наличием высоких положительных корреляций между vWFAg и такими клиническими проявлениями как сосудистая «бабочка» (R=0,56, р=0,000183), трофические язвы (R=0,55, р=0,000230) и тромбозы на момент исследования (R=0,42, р=0,006983).

Кроме того, исходное повышение концентрации vWFAg имело прямые высокие корреляции со шкалами клинической активности SLAM, SLED AI, степенью атерогенности и частотой развития таких клинических проявлений как алопеции, миалгии, артериальная гипертензия (Рисунок 2).

Рисунок 2. Достоверная корреляционная зависимость между уровнем и

клинико-лабораторными параметрами у больных СКВ (п=40).

Показатели липидного спектра у больных системной красной волчанкой в постменопаузальном периоде представлены в таблице 15.

Таблица 15.

Показатели липидного спектра у больных системной красной волчанкой в

постменопаузальном nq зиоде.

Показатель Контроль (п=20) Больные СКВ (п=40) Р

ЛПВП (ммоль/л) 1,37(1,27-1,45) 1,09(0,85-1,29)* 0,000215

ЛПНП (ммоль/л) 2,94±0,12 3,72±0,19 * 0,008348

Триглицериды (ммоль/л) 1,84±0,1 1,64±0,10** 0,246236

Степень атерогенности 2,68±0,04 5,35±0,39* 0,000013

Общий холестерин (ммоль/л) 4,96±0,08 6,46±0,18* 0,000001

(*-р<0,05)

Из представленных в таблице 15 параметров липидного спектра у больных СКВ в постменопаузальном периоде видно достоверное снижение уровней ЛПВП у больных с СКВ по сравнению с группой контроля: 1,09(0,85 - 1,29) и 1,37(1,27 - 1,45) соответственно, р=0,000215. При этом пациенты с СКВ в постменопаузальном периоде имели достоверно повышенные уровни ЛПНП - 3,72±0,19 в сравнении с группой контроля - 2,94±0,12, р=0,008348. У пациентов с СКВ достоверного повышения уровня триглицеридов в сравнении с группой контроля выявлено не было: 1,64±0,10 и 1,84±0,1, соответственно, р=0,246236. Так же у пациентов СКВ достоверно, в сравнении с группой контроля, отмечалось увеличение показателя степени атерогенности. У больных СКВ этот показатель составляет 5,35±0,39, что практически в два раза выше, чем в группе контроля - 2,68±0,04, р=0,000013. Пациенты с СКВ имели достоверно повышенные уровни общего холестерина - 6,46±0,18 в сравнении с группой контроля - 4,96±0,08, р=0,000001.

При проведении корреляционного анализа отмечены высокие прямые корреляционные связи между повышенными уровнями ЛПНП и повышенными уровнями СРВ и фибриногена. Выявленное повышение концентрации ЛПНП имело также прямые корреляционные связи со шкалами клинической активности 81ЛЮА1 и ЕСЬАМ и частотой развития нефрита и тромбозов у пациентов в анамнезе (Таблица 16).

Таблица 16.

Достоверная корреляционная зависимость между ЛПНП и клинико-лабораторными

показателями у больных СКВ в постменопаузальном периоде (п = 40).

Сравниваемый показатель Коэффициент корреляции (R - по Спирмену) Р

SLEDAI 0,49 0,001448

ECLAM 0,49 0,001257

СРБ 0,38 0,016675

фибриноген 0,40 0,041107

нефрит 0,43 0,005936

тромбоз в анамнезе 0,38 0,015790

Повышение показателя степени атерогенности имело прямые корреляции с повышенным показателем vWFAg и со шкалой клинической активности SLAM (Таблица 17).

Сравниваемый показатель Коэффициент корреляции (К - по Спирмену) Р

8ЬЕОА1 0,40 0,010478

0,33 0,035289

Повышение концентрации общего холестерина имело прямые умеренные корреляции со шкалами клинической активности 8ЬЕОА1 и ЕСЬАМ (Таблица 18).

Таблица 18.

Достоверная корреляционная зависимость между уровнем общего холестерина и шкалами

клинической активности у больных СКВ в постменопаузальном периоде (п = 40).

Сравниваемый показатель Коэффициент корреляции (г-по Пирсону) Р

81ЛША1 0,35 0,026498

ЕСЬАМ 0,48 0,001806

У данной группы больных СКВ (постменопаузальной) отмечается выраженное влияние атерогенных фракций липопротеидов, как на формирование клинических проявлений болезни, так и участие в развитии тромбозов.

Показатели гормонального фона у больных СКВ в постменопаузальном периоде

Показатели гормонального фона у больных СКВ в постменопаузальном периоде представлены в таблице 19.

Таблица 19.

Показатели гормонального фона у больных системной красной волчанкой в

Показатель Контроль (п=20) Больные СКВ (п=40) Р

Фолликулостиму пирующий гормон (ММе/мл) 71,7±8,24 59,7±4,9** 0,185664

Лютеинизирующий гормон (ММе/мл) 20,9±2,55 17,7±1,6** 0,275867

Пролактин (ММе/мл) 97,7±12,3 239,5±46,4* 0,037143

Эстрадиол (пмоль/л) 42,9±10,2 40,7±5,2** 0,827647

Прогестерон (нмоль/л) 3,54±0,22 3,1±1,2** 0,776537

(* - р<0,05; ** - р>0,05)

Из представленных в таблице 19 показателей гормонального фона у больных СКВ видно, что количество фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола и прогестерона у больных СКВ не отличалось от контрольных значений.

При этом отмечается значительное повышение уровня пролактина у больных с СКВ в сравнении с группой контроля: 239,5±4б,4 против 97,7±12,3, р=0,037143.

При статистическом анализе показателей пролактина выявлены умеренные прямые взаимосвязи с повышенной АДФ- и ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов, с повышенным уровнем СРБ и частотой развития у больных флебита и тромбозов в анамнезе. Повышение концентрации пролактина имело отрицательную умеренную корреляцию с частотой развития петехий у пациентов (Таблица 20).

Сравниваемое поле Коэффициент корреляции (г-по Пирсону) Р

АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов 0,66 0,000261

Ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов 0,42 0,034429

СРВ 0,61 0,000952

Флебит 0,40 0,043941

Тромбозы в анамнезе 0,42 0,033801

Петехии -0,43 0,027044

Роль пролактина, вероятно, реализуется через каскад протромбогенных и провоспалительных реакций, формируя таким образом ряд клинических проявлений СКВ, и приводит к прогрессированию тромботических осложнений, что в конечном счете приводит к гибели больных.

Показатели тромбоцитарио - сосудистого гемостаза у больных СКВ в постменопаузальном периоде

Гемостазиологические показатели больных СКВ представлены в таблице 21.

Таблица 21.

Гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой в

постменопаузальном периоде.

Показатель Контроль (п=20) Больные СКВ (п=40) Р

Количество тромбоцитов (х 10 л) 349,0 + 53,4 326,0±86,1** 0,874531

Концентрация фибриногена (г/л) 2,8(2,4-3,4) 3,6 (3,1-3,7)* 0,003427

Агрегация тромбоцитов спонтанная % 0,55±0,03 1,27+0,21* 0,023843

Агрегация тромбоцитов с ристоцетином % 52,25±0,50 80,57+6,95* 0,004879

Агрегация тромбоцитов с АДЗ % 52,25+0,88 70,07+5,84* 0,036461

Агрегация тромбоцитов с коллагеном % 41,81+0,9 77,38+6,0* 0,000106

(* - р<0,05)

Из представленных в таблице 21 результатов гемостазиологических параметров больных СКВ видно, что количество тромбоцитов у больных СКВ не отличалось от контрольных значений (326,0±86,1 х 10% и 349,0 ± 53,4 х 109/л) (р > 0,05).

Концентрация фибриногена была достоверно повышена - 3,6 (3,1-3,7) г/л при контрольных цифрах 2,8(2,4-3,4) г/л (р<0,01).

Кроме того, выраженным явилось увеличение показателей спонтанной агрегации (1,27±0,21%), по сравнению с контрольной группой (0,55+0,03%) (р=0,023843). Показатели агрегации с ристоцешном были также выше контрольных значений (80,57±6,95% и 52,25±0,50%) (р=0,004879). Показатели агрегации с АДФ были повышены (70,07+5,84%), по сравнению с контролем (52,25±0,88%) (р=0,036461). Агрегация с коллагеном в свою очередь была выше у больных СКВ, чем в группе контроля (77,38+6,0% и 41,81+0,9%) (р=0,000106).

При дальнейшем анализе больных СКВ в постменопаузальном периоде, все пациенты были разделены на две группы в зависимости от длительности течения болезни: 1 группа - 15 - 24 года (24 пациента), средняя продолжительность болезни 16,3 ± 1,95 года; 2 группа - 25 и более лет (16 пациентов), средняя продолжительность болезни 27,5 ± 2,0 лет. Группы сравнивались попарно: 1 и 2.

Выявленные различия при сравнении 1 и 2 групп представлены в таблице 22.

Таблица 22.

Выявленные различия при сравнении частоты развития клинических симптомов у пациентов с _СКВ в зависимости от длительности течения заболевания _

признак 1 группа 2 группа Р

% %

артериальная гипертензия 54 81* 0,04

нефрит 46 75* 0,03

ОИМ 0 14* 0,03

тромбозы в анамнезе 8 37,5* 0,01

(*-р<0,05)

Пациенты с СКВ во 2 группе, по сравнению с 1 группой, имели достоверно большую частоту встречаемости таких симптомов, как артериальная гипертензия (81% и 54% соответственно, р<0,04). Частота встречаемости таких симптомов как нефрит, ОИМ и тромбозы в анамнезе была достоверно выше во 2 группе и составляла: 75% против 46%, р<0,03; 14% против 0%, р<0,03; 37,5% против 8%, р< 0,01, соответственно.

Таким образом, можно констатировать, что тромботические и в первую очередь атеротромботические осложнения занимают ведущее место среди клинических проявления при длительном, хроническом течении СКВ.

Анализ клинико-лабораторных ассоциаций и корреляций при сравнении больных системной красной волчанкой в репродуктивном и постменопаузальном периодах

Достоверные различия между лабораторными показателями при сравнении больных в репродуктивном и постменопаузальном периодах представлены в таблице 23.

Таблица 23.

Достоверные различия между лабораторными показателями при сравнении больных в

изучаемый признак больные СКВ в репродуктивном периоде больные СКВ в постменопаузальном периоде достоверность (Р)

SLAM 7,2±1,87 9,0±0,36* 0,000012

SLEDAI 2,02±0,47 3,0±0,13* 0,000001

ЛПНП 3,11±1,35 3,72±0,19* 0,037558

ОХ 5,69±1,41 6,46±0,18* 0,009136

vWFAg 1,78±0,82 2,62±0,25* 0,030495

фибриноген 2,99±0,79 3,62±0,19* 0,009459

(* - р<0,05)

Пациенты с СКВ в постменопаузальном периоде имели сравнительно достоверно более высокие уровни ЛПНП и ОХ: 3,72±0,19 против 3,11±1,35, р=0,037558; 6,46±0,18 против 5,69±1,41, р=0,009136 соответственно. При этом так же отмечается достоверное повышение в группе постменопаузального периода таких показателей как и фибриногена: 2,62±0,25

10

7 6 5 4 3

2 1

0

Рисунок 3. Достоверные различия между лабораторными показателями при сравнении больных в репродуктивном и постменопаузальном периодах.

Анализ клинико-лабораторных ассоциаций и корреляций у больных системной красной волчанкой в зависимости от длительности течения болезни

Все больные СКВ (80 пациентов) были объединены и разделены на группы в зависимости от длительности течения болезни: 1 группа - 1-9 лет, средний возраст 4,1±1,76 лет (31 пациент); 2 группа- 10-19 лет (28 пациентов), средний возраст 13,6±3,38 лет, 3 группа - 20 лет и более (21 пациент), средний возраст 28,7±5,9 лет.

Группы сравнивались попарно: 1 и 2, 2 и 3. Выявленные различия при сравнении 1 и 2 фупп представлены в таблице 24.

Таблица 24.

Выявленные различия при сравнении частоты развития клинических симптомов у пациентов с

СКВ в зависимости от длительности течения заболевания

признак 1 группа 2 группа достоверность (Р)

% %

фотосенсибилизация 32 7* 0,0101

«бабочка» 52 17* 0,0041

трофические язвы 6 40* 0,0111

дискоидный эритематоз 26 0* 0,0028

артралгии 97 73* 0,0099

синдром Рейно 26 53* 0,0278

артериальная гипертензия 42 77* 0,0058

головные боли 29 57* 0,0291

(* - р<0,05)

Пациенты с СКВ во 2 группе имели достоверно меньшую частоту встречаемости следующих симптомов: фотосенсибилизация наблюдалась в 7% случаев во 2 группе при 32% в 1 группе, сосудистая «бабочка» в 17% во 2 группе при 52% в 1 группе. Такие симптомы как дискоидный эритематоз, синдром Рейно, артралгии встречались с частотой 26% и 0%, 26% и 53%, 97% и 73% соответственно для 1 и 2 групп. При этом во 2 группе больные СКВ имели достоверно большую частоту встречаемости таких симптомов, как головные боли 57% и 42%, артериальная гипертензия 77% и 42%, трофические язвы 40% и 6% соответственно для 2 и 1 групп.

Выявленные различия между 2 и 3 группами представлены в таблице 25.

/___9J.

SLAM ECLAM ЛПНП ОХ vWFAg фибриноген

□ репродуктивные ■ постменопаузальные

признак 2 группа 3 группа достоверность (Р)

% %

нефрит 50 79* 0,0405

ОНМК 7 26* 0,0421

тромбозы в анамнезе 17 47* 0,0205

(* - р<0,05)

У больных с СКВ отмечалось достоверное повышение частоты встречаемости в 3 группе, по отношению ко 2 группе, таких клинических проявлений как ОНМК, нефрита и наличие тромбозов в анамнезе: 26% и 7%, р=0,0421; 79% и 50%, р=0,0405; 47% и 17%, р=0,0205, соответственно.

Таким образом, дислипидемические и дисгормональные нарушения, развивающиеся при системной красной волчанке, по-видимому, играют существенную роль в патогенезе СКВ, в частности, в формировании тромботических осложнений. Можно предположить, что СКВ имеет стадийное течение, в котором можно различить первый период болезни, связанный с преобладающим влиянием аутоиммунных механизмов, являющихся инициализирующими, пусковыми стимулами в повреждении эндотелия. Далее следует второй период равноценного влияния аутоиммунных процессов, дисгормональных явлений и атерогенных липопротеинов на дальнейшее повреждение эндотелия и формирование клинической картины СКВ. В третьем периоде ведущую роль в формировании клинических проявлений СКВ занимают дисгормональные нарушения, эндотелиальная дисфункция, быстропрогрессирущее развитие атеросклероза, артериальные и венозные тромбозы.

Вероятный патогенез СКВ при длительном течение болезни представлен на рисунке 4.

Рисунок 4. Вероятный патогенез развития тромбозов и поддержания активности СКВ при длительном течении болезни.

1. У больных системной красной волчанкой клинические проявления и активность воспалительного процесса ассоциируются с повышенной продукцией провоспалительных половых стероидов - эстрадиола и пролактина (р<0,05). Данная связь подтверждается наличием достоверных корреляций между показателями эстрадиола и повышенным уровнем СРБ, СОЭ, фибриногена (р<0,01); наличием корреляций между показателями пролактина и повышенным уровнем СРБ (р<0,01), а так же наличием корреляций между показателями пролактина и частотой таких клинических проявлений СКВ, как флебиты и тромбозы в анамнезе (р<0,05).

2. При длительном течении СКВ (более 14±4,0 лет) у больных в клинике доминируют симптомы, связанные с формированием эндотелиальной дисфункции и развитием тромбозов, что подтверждается достоверным повышением частоты встречаемости артериальной гипертензии (83%, р<0,01), ОНМК (33%, р<0,01), тромбозов в анамнезе (50%, р<0,01), трофических язв (50%, р<0,01) у данных пациентов.

3. Повышение концентрации атерогенных фракций липопротеинов у больных с СКВ оказывает существенное влияние на клиническую активность заболевания, что подтверждается наличием достоверных корреляций между повышенными показателями ЛПНП, триглицеридов, общего холестерина и повышением клинической активности по шкалам SLAM и SLEDAI (р<0,01) в группе больных в репродуктивном периоде, а так же наличием достоверных корреляций между повышенными показателями ЛПНП, общего холестерина и клинической активностью согласно шкалам SLEDAI, ECLAM, повышенным уровнем СРБ и фибриногена (р<0,01), в постменопаузальном периоде.

4. Дислипидемические нарушения играют существенную роль в развитии клинической картины системной красной волчанки, в пользу этого свидетельствуют достоверные корреляции между уровнем ЛПНП, триглицеридов, общего холестерина и такими клиническими проявлениями как капиллярит (р<0,01), сосудистая «бабочка», ливедо (р<0,05), трофические язвы и наличие тромбозов на момент исследования (р<0,01).

5. Повышение концентрации половых стероидов у больных СКВ (р<0,05) оказывает активирующее влияние на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, это же доказывает наличие достоверных корреляций между уровнем пролактина и повышенными показателями АДФ- и ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (р<0,01).

6. Атерогенные фракции липопротеинов играют существенную роль в активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у пациентов с системной красной волчанкой, что подтверждается достоверными корреляционными связями между степенью атерогенности и показателями АДФ- и коллаген-индуцированной агрегацией тромбоцитов (р<0,01).

Практические рекомендации

В клинической практике у больных СКВ наряду с использованием традиционных диагностических тестов целесообразно использовать определение показателей гормонального фона эстрадиола и пролактина в качестве дополнительного критерия активности ревматического процесса.

Для диагностики потенциального риска развития атеротромбоза у больных СКВ, наряду с определением показателей атерогенных фракций липопротеидов необходимо оценивать состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние терапии цитостатиками на состояние гемостаза у больных системной красной волчанкой. / Аршинов A.B.,. Масина И.В, Левшин Н.Ю., Дешеулин A.C. //

«International congress on thrombosis, haemostasis, vascular pathology (St. Petersburg)». - 2004. -June 3-5.-P. 29.

2. Содержание фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина - 4 в сыворотке крови и гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой с антифосфолтщдным синромом / Аршинов A.B., Емануйлов В.И., Дешеулин A.C. // «Тромбоз, гемостаз и реология». - 2007. - №3(31). - С. 58 - 63.

3. Роль раннего развития атеросклероза в прогрессировании нарушений тромбоцитарно

- сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой / Дешеулин A.C., Аршинов A.B., Емануйлов В.И. // «Тромбоз, гемостаз и реология». - 2007. - №1(29) - С. 52 - 56.

4. Роль раннего развития атеросклероза в прогрессировании нарушений тромбоцитарно

- сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкой. / Дешеулин A.C., Аршинов A.B., Емануйлов В.И. // «Третья всероссийская научная конференция с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно -сосудистой хирургии». Сборник научных работ. - Москва. - 2007. - С. 64.

5. Фактор некроза опухоли альфа и состояние тромбоцитарного гемостаза у больных геморрагическим васкулитом. / Аршинов A.B., Емануйлов В.И., Дешеулин A.C., // «Третья всероссийская научная конференция с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно - сосудистой хирургии». Сборник научных работ. - Москва - 2007. - С. 64.

6. Показатели иммунного воспаления и нарушения процессов гемостаза у больных системной красной волчанкой в зависимости от наличия у них антифосфолипидного синдрома. / Аршинов A.B.,. Емануйлов В.И, Масина И.В., Дешеулин A.C. // Казанский медицинский журнал. - 2007. - №6. - С. 566 - 569.

7. Роль синдрома дислипидемии в прогрессировании тромботических нарушений у больных системной красной волчанкой. / Дешеулин A.C., Аршинов A.B., Емануйлов В.И., Маслова И.Г. // «Всероссийская конференция с международным участием: Тромбозы, кровоточивость, ДВС - синдром: современные подходы к диагностике и лечению» Сборник научных работ. - Москва. - 2008. - С. 40.

Список сокращений

ан-ДНК - Антитела к нативной ДНК

Е2 - эстрадиол

Е-селектин-

ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

РА - ревматоидный артрит

РЗ - ревматические заболевания

СКВ - системная красная волчанка

ЭК - эндотелиальная клетка

ICAM-I- молекула межклеточной адгезии-1

NF-kB- нуклеарный фактор «каппа-би»

TNF-a - фактор некроза опухоли альфа

vWFAg - антиген фактора фон Виллебранда

VCAM-I - молекула адгезии сосудистых клеток-1

Заказ №318. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Системная красная волчанка — хроническое ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов [135]. СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани.

Известно, что некоторые РЗ, такие как СКВ, имею четкую связь с полом больного. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4 - 250 случаев на 100 ООО населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины.

СКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте, при этом во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения [37,105]. Убедительно доказано влияние половых гормонов на иммунную систему, и отмечено более частое развитие у женщин, по сравнению с мужчинами, различных аутоиммунных заболеваний [128]. Известно, что при РЗ (РА, СКВ) достоверно повышены концентрации в сыворотке цитокинов: TNF-alpha, IL-1, IL-6. В присутствии цитокинов, эстрадиол (Е2) влияет на рост и пролиферацию клеток. В частности, макрофагов и фибробластов, приводя к повреждению ДНК и апоптозу [96].

Среди причин смерти при различных формах РЗ на данный момент времени преобладает сердечно-сосудистая патология, а именно сосудистые катастрофы типа инфаркта миокарда и инсульта, связанные, прежде всего с ускоренным развитием атеросклероза. [14,22,30,177,226,227]. Последние данные убедительно показывают прямую связь между наличием РЗ (таких как РА, СКВ) и развитием раннего атеросклероза [30,146,171]. Один из ранних этапов атерогенеза — привлечение лейкоцитов (моноцитов и Т-клеток) из кровяного русла в сосудистую стенку и накопления в ней. Поступление и накопление лейкоцитов в зоне воспаления опосредуются серией специфических взаимодействий по типу лиганд-рецептор между клеточными молекулами адгезии (КМА), представленными как на мембране ЭК, так и на мембране лейкоцитов. В тонкой регуляции этих реакций участвуют цитокины [90,144]. Этот процесс регулируется NF-kB-зависимой экспрессией КМА (ICAM-I, VCAM-I, Е-селектин).

В последнее время, в литературе, тромбоциты стали рассматривать как иммунные клетки [132,140,146], способные не только принимать участие в каскаде коагулогических реакций, но и продуцировать разнообразный спектр провоспалительных веществ. При этом в качестве активатора для тромбоцитов может выступать не только обнаженный коллагеновый матрикс, но и окисленные ЛПНП [138,142,152], которые в большом количестве присутствуют в субэндотелиальном пространстве больных СКВ. Таким образом, взаимосвязь между воспалением, дислипидемией и тромбоцитарно - сосудистым гемостазом является безусловной.

При этом на данный момент в литературе имеются разрозненные сведения о влиянии нарушений гормонального фона и раннего атеросклероза на течение СКВ, и отсутствуют комплексные исследования по изучению данного вопроса. Имеется информация о нарушении в продукции эстрогенов, раннем развитии атеросклероза, а также разрозненные сведения о нарушениях в системе гемостаза у больных СКВ, что не дает целостного взгляда на проблему ведущих патогенетических механизмов при СКВ на стадиях хронизации процесса, когда аутоиммунные механизмы перестают играть ведущую роль в развитии обострений и прогностически значимых для жизни осложнений.

Цель исследования

Оценить взаимодействие аутоиммунных механизмов, процессов атеросклероза, гормонального фона и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза на основании изучения содержания уровня ан-ДНК, уровня половых гормонов, показателей липидного спектра, уровня С - реактивного белка

СРБ), уровня vWFAg и гемостазиологических показателей у больных СКВ в зависимости от состояния репродуктивной системы.

Задачи исследования

1. Оценить взаимосвязь между собственным фоном половых стероидов, активностью воспаления и клиническими проявлениями тромбозов у больных СКВ.

2. Оценить взаимосвязь между длительностью заболевания, и клиническими проявлениями тромбозов у больных СКВ.

3. Выявить взаимосвязь между различными показателями липидного спектра и клинической активностью заболевания у больных СКВ в зависимости от состояния репродуктивной системы.

4. Выявить взаимосвязь между различными показателями липидного спектра и клинико-лабораторными параметрами у больных СКВ в зависимости от состояния репродуктивной системы.

5. Оценить влияние собственного фона половых гормонов на активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных СКВ.

6. Оценить влияние атерогенных фракций липидного спектра на активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных СКВ.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка влияния собственного фона половых стероидов и атерогенных фракций липидного спектра на клинические параметры болезни при СКВ в зависимости от состояния репродуктивной функции. Отмечено взаимодействие между различными патогенетическими механизмами поддержания воспаления при СКВ и прогрессированием симптомов. Доказаны взаимосвязи с клиническими проявлениями болезни, активностью процессов воспаления, активацией первичного звена гемостаза и повреждением эндотелия.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У больных системной красной волчанкой клинические проявления и активность процесса определяется дисгормональными нарушениями — повышением уровня эстрадиола и пролактина.

2.При хроническом течении СКВ у больных в репродуктивном периоде в клинике доминируют симптомы, связанные с формированием эндотелиальной дисфункции и развитием тромбозов.

3.Клиническая активность у больных системной красной волчанкой находится в прямой зависимости от развития синдрома ранней дислипидемии.

4.У больных СКВ дисгормональные нарушения и явления дислипопротеинемии играют существенную роль в формировании клинической картины тромбозов в репродуктивном периоде.

5.У пациентов с СКВ половые стероиды активно участвуют в развитии тромботических осложнений путем активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

6.У больных системной красной волчанкой атерогенные фракции липопротеинов оказывают активирующее влияние на систему тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, повышая риск атеротромботических осложнений.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в журнале из перечня ВАК. Основные положения диссертации представлены на всероссийской научной конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно - сосудистой хирургии" (Москва, 2007), всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром» (Москва, 2008), на конкурсе молодых ученых ГУ Институт Ревматологии РАМН (Москва 2008).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ КБ №8. Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ ЯГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 237 источников, из них 60 отечественных и 177 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 29 таблицам, 45 рисунками, содержит два клинических примера.

выводы

1. У больных системной красной волчанкой клинические проявления и активность воспалительного процесса определяются повышенной продукцией провоспалительных половых стероидов — эстрадиола и пролактина (р<0,05). Данная связь подтверждается наличием достоверных корреляций между показателями эстрадиола и повышенным уровнем СРБ, СОЭ, фибриногена (р<0,01); наличием корреляций между показателями пролактина и повышенным уровнем СРБ (р<0,01), а так же наличием корреляций между показателями пролактина и частотой таких клинических проявлений СКВ, как флебиты и тромбозы в анамнезе (р<0,05).

2. При длительном течении СКВ (более 14±4,0 лет) у больных в клинике доминируют симптомы, связанные с формированием эндотелиальной дисфункции и развитием тромбозов, что подтверждается достоверным повышением частоты встречаемости артериальной гипертензии (83%, р<0,01), ОНМК (33%, р<0,01), тромбозов в анамнезе (50%, р<0,01), трофических язв (50%, р<0,01) у данных пациентов.

3. Повышение концентрации атерогенных фракций липопротеинов у больных с СКВ оказывает существенное влияние на клиническую активность заболевания, что подтверждается наличием достоверных корреляций между повышенными показателями ЛПНП, триглицеридов, общего холестерина и повышением клинической активности по шкалам SLAM и SLEDAI (р<0,01) в группе больных в репродуктивном периоде, а так же наличием достоверных корреляций между повышенными показателями ЛПНП, общего холестерина и клинической активностью согласно шкалам SLEDAI, ECLAM, повышенным уровнем СРБ и фибриногена (р<0,01), в постменопаузальном периоде.

4. Дислипидемические нарушения играют существенную роль в развитии клинической картины системной красной волчанки, что подтверждается наличием достоверных корреляций между уровнем ЛПНП, триглицеридов, общего холестерина и таким клиническим проявлением как капиллярит (р<0,01), сосудистая «бабочка», ливедо (р<0,05), трофические язвы и наличие тромбозов на момент исследования (р<0,01).

5. Повышение концентрации половых стероидов у больных СКВ (р<0,05) оказывает активирующее влияние на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, что подтверждается наличием достоверных корреляций между уровнем пролактина и повышенными показателями АДФ- и ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (р<0,01).

6. Атерогенные фракции липопротеинов играют существенную роль в активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у пациентов с системной красной волчанкой, что подтверждается достоверными корреляционными связями между степенью атерогенности и показателями АДФ- и коллаген-индуцированной агрегацией тромбоцитов (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В клинической практике у больных СКВ наряду с использованием традиционных диагностических тестов целесообразно использовать определение показателей гормонального фона эстрадиола и пролактина, в качестве одного из критериев активности ревматического процесса.

Для диагностики потенциального риска развития атеротромбоза у больных СКВ, наряду с определением показателей атерогенных фракций липопротеидов необходимо оценивать состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.