Взаимоотношения врачей и представителей фармацевтического бизнеса в современном обществе

Сухова, Татьяна Николаевна

Диссертации по медицине → Социология медицины

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Взаимоотношения врачей и представителей фармацевтического бизнеса в современном обществе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сухова, Татьяна Николаевна Волгоград 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.52

Автореферат диссертации по медицине на тему Взаимоотношения врачей и представителей фармацевтического бизнеса в современном обществе

На правах рукописи

□□3464027

СУХОВА Татьяна Николаевна

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО БИЗНЕСА В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ

14.00.52 — социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ; * ' Р

Волгоград - 2009

003464027

Работа выполнена в Государственном учреждении «Волгоградский научный центр Российской академии медицинских наук и Администрации Волгоградской области»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ледяев Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Черкасова Анна Евгеньевна кандидат социологических наук Басов Александр Викторович

Ведущая организация

НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН

Защита состоится «28» марта 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»__2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент

Л. М. Медведева

Актуальность темы исследования.

Фармацевтическая промышленность является одной из самых доходных отраслей мировой экономики. Обладая значительными финансовыми ресурсами, фармацевтические компании имеют возможность оказывать влияние на систему здравоохранения. Фармация превращается в агента социального влияния за счет использования естественной потребности в воспроизводстве и расширении медикаментозных вмешательств. Фармацевтические компании становятся для общества главным источником информации о лекарствах, поскольку никто, кроме них, не обладает более широким и глубоким знанием об их продукте. Однако фармацевтический бизнес направлен в первую очередь на максимизацию прибыли, а не на рациональное использование лекарственных средств (JIC), широко используя различные способы продвижения своей продукции. Это элиминирует медицинское содержание их деятельности и усиливает медико-социальные риски неконтролируемого потребления JIC. Для России данная проблема является особенно актуальной в условиях, когда в нашей стране только начинает складываться цивилизованная система лекарственного обеспечения населения.

Ресурсы продвижения можно отнести к четырем основным технологическим группам: реклама, личные продажи, интенсификация продаж и общественные отношения. В обеспечение личных продаж в фармацевтической отрасли работает исторически сложившаяся практика использования представителей компаний — медицинских, фармацевтических, торговых. В трех этих группах представителей есть некоторые отличия, но для нашей работы они не существенны. По данным Scrip Magazine (1997), типичная фармацевтическая компания тратит на маркетинг примерно 35% объема продаж, из них 20% составляют расходы на работу представителей, а 15% — затраты на все остальные способы продвижения. Высокий уровень доверия к личному общению делает работу представителей компаний особенно эффективной. Однако отношение к их деятельности со стороны специалистов здравоохранения и широкой общественности неоднозначно.

кого качества ЛС, обеспеченного новейшими технологиями. Но всегда остается опасность избыточного продвижения ЛС, потребность в которых на рынке невелика. Предпочтение доходов в ущерб фармакотерапевтической пользе — постоянный риск в деятельности фармацевтических компаний, обезопасить пациентов от нерационального потребления лекарств могут только врачи. Но для грамотного поведения перед вызовами фармацевтического рынка они должны, как минимум, знать особенности и механизм своих отношений с фармбизнесом. Эксплицировать их сущность способен медико-социологический анализ.

Цель исследования: эксплицировать медицинский смысл и социальные последствия взаимодействия фармацевтического бизнеса и врачей и рекомендовать оптимальные формы его регулирования.

Поставленная цель достигается Цутем решения следующих исследовательских задач:

• описать сущность и особенности развития современной фармации как института бизнеса;

• охарактеризовать социальные способы продвижения ЛС, применяемые фармацевтическими компаниями на российском рынке;

• проанализировать ролевые диспозиции врачей и агентов фармацевтических компаний в продвижении ЛС;

• на материале социологического исследования определить отношение врачей к деятельности фармацевтических компаний на российском рынке лекарств;

• дать критический анализ существующих за рубежом этико-правовых норм, регулирующих деятельность фарм-компаний, 1

• разработать рекомендации по оптимизации этико-пра-вового регулирования отношений медицины и фармацевтического бизнеса в нашей стране.

Гипотеза исследования. Современная фармацевтическая индустрия не только занята производством медикаментов, но и берет на себя новые функции в сфере доведения их до конечного потребителя. Расширение влияния достигается благодаря налаживаемому сотрудничеству с профессионалами, занятыми в сфере оборота лекарственных препаратов. Подобная институализация фармацевтической отрасли порождает конфликт интересов врачей, исследователей и представителей регуляторных органов. В результате происходит нерациональное расширение медикали-

зации — растет потребление лекарственных средств, что способствует увеличению прибыли их производителей. Параллельно возрастает риск их небезопасного применения. Рост потребления лекарств означает также увеличение расходов на здравоохранение, что становиться проблемой, как для правительств, так и для отдельных граждан. Таким образом, коммерческие интересы индустрии не совпадают с общественными интересами, что диктует необходимость разработки адекватных механизмов, регулирующих взаимодействие фармацевтических компаний и врачей.

С другой стороны, благодаря деятельности фармацевтических компаний, врачи имеют возможность широкого выбора ЛС и тщательного их подбора для конкретных пациентов. Они получают от компаний исчерпывающую информацию об их новых разработках, возможность участвовать в проводимых производителями ЛС научно-практических мероприятиях, включаться в проводимые научными подразделениями фармацевтических фирм клинические испытания и т.п. Все это повышает уровень оказываемой врачами медицинской помощи и способствует повышению их собственной квалификации.

Возникает вопрос, где та мера, которая позволяет положительным компонентам взаимоотношений врачей и фармацевтического бизнеса уравновешивать или даже элиминировать негативные компоненты этих отношений? Как можно оптимизировать связь в системе «врачи—фармацевтический бизнес» так, чтобы это принесло максимальную пользу пациентам? Нам представляется, что необходима специальная этико-пра-вовая регламентация данных отношений, легитимизированная в законах и подзаконных актах о деятельности фармацевтических компаний и о правах и обязанностях врачей по отношению к пациентам в связи с этой деятельностью.

Объект исследования: система продвижения лекарственных препаратов.

Предмет исследования: взаимодействие представителей фармацевтического бизнеса и врачей.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен социологический анализ взаимоотношений фармацевтического бизнеса и врачей, который позволил определить их медико-социальные последствия, выявить недостатки нормативно-правовой базы фармацевтической отрасли и рассмотреть возможные варианты ее изменения.

Диссертант показал, что институализация российского фар-

мацевтического рынка соответствует общемировым тенденциям и характеризуется расширением и быстрым обновлением номенклатуры лекарственных средств, предназначенных для удовлетворения одной и той же потребности, насыщением потребительского спроса и резким обострением конкуренции между их производителями. В новых условиях для успешного продвижения лекарств используются различные социальные средства.

Диссертантом проведены конкретные социологические исследования, подтвердившие гипотезу о том, что, руководствуясь интересами прибыли, производители могут распространять несбалансированные сведения об эффективности и безопасности лекарственных средств. Основными агентами информационного воздействия являются все три группы представителей компаний, но непосредственно с врачами контактируют не фармацевтические или торговые, а именно медицинские представители.

Диссертантом проанализированы существующие в мире способы регуляции взаимоотношений медицинских представителей и врачей и отобраны те, которые могут быть использованы в России.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Для продвижения лекарственных средств на рынок фармацевтический бизнес нуждается в агентах, не включенных в структуру фармацевтической отрасли. Основными среди них являются врачи, рекомендующие своим пациентам продукцию тех или иных компаний, но формально не зависимые от них.

2. Поскольку врачи функционально не связаны с фармацевтической отраслью, необходимы специальные средства влияния на них. Эти средства делятся на информационные и коммуникативные. Последние являются наиболее дорогостоящими, но и наиболее эффективными, поскольку персонифицируют результаты деятельности производителей лекарственных средств в личностно значимой для врачей форме. К таким средствам относится институт медицинских представителей.

3. Большинство врачей общаются с медпредставителями как минимум раз в неделю. 38% врачей оценивают информацию, предоставленную медпредставителями, как актуальную, что характерно преимущественно для участковых врачей. 24% опрошенных российских врачей доверяют тому, что им рассказывают медпредставители, однако большинство (65%) считает, что информация нуждается в проверке.

4. Влияние фармацевтических компаний на рекомендации

врачей содержит не только положительные, но и отрицательные моменты. Представители не упоминают по собственной инициативе побочное действие продвигаемого препарата и взаимодействие лекарств. Каждый третий не называет противопоказаний. При этом каждый пятый представитель и на вопросы врачей относительно побочных эффектов, противопоказаний и взаимодействия лекарств отвечает неохотно, хотя эта информация, по мнению врачей, необходима.

5. Российское законодательство в сфере продвижения лекарственных препаратов ограничивается установлением норм, касающихся фармацевтической рекламы. Необходимо расширение правовой базы и установление норм, регулирующих другие способы продвижения ЛС. При этом необходимо использовать зарубежный опыт в сфере законодательства, поскольку деятельность фармкомпаний носит транснациональный характер.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. При этом использовался метод интерпретации, широко применяемый в подобных исследованиях англоязычными авторами. Реальные ситуации, интерпретируемые в работе, получены методом включенного наблюдения, а также из материалов фармацевтических научных журналов. Комментарии выполнены в жанре социологического дискурса. Выводы делались на основе индукции. Использовались также общенаучные принципы теоретического познания — системный подход, структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического.

Был проведен социологический опрос врачей, а также фокус-группа. Автор опирался на современные исследования в области фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики и фармацевтического маркетинга.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретические результаты исследования позволяют завершить институциональный анализ ролевого взаимодействия фармации и медицины, начатый и продолженный в работах М.Чудновского (2003), О.Котовской (2004), Я.Кузьменко (2005), Е.Лузик (2006), Т.Будариной и С.Фомичевой (2007), А.Басова (2008).

Результаты исследования могут быть использованы при организации государственного и общественного контроля над деятельностью фармацевтических компаний на российском рынке. Рекомендации диссертации могут быть полезны при разработке правовых норм в области продвижения лекарственных средств.

Материалы исследования могут быть использованы в системе постдипломного образования фармацевтов и врачей, а также в процессе преподавания курсов фармакоэпидемиологии, организации здравоохранения, организации фармации, биоэтики и медицинского права.

Апробация работы.

Диссертант обсуждал материалы исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2006, Волгоград, 2007, Казань, 2008, Суздаль, 2008 и др.). По материалам диссертации разработано два методических пособия для слушателей ФУВ ВолГМУ: «Способы врачебной оценки информации, предоставляемой фармацевтическими компаниями», 2007, и «Повышение эффективности взаимодействия врача и медпредставителя в интересах пациента», 2006. Разработанная автором программа социологического исследования работы медпредставителей используется в практике лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН и ABO в проведении мони-торингов по лекарственному обеспечению жителей региона. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и Списка литературы, который включает в себя 160 источников, из них 77 на английском языке. Объем диссертации — 134 страницы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируется цель и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость.

В Главе 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» диссертант приводит существующую в настоящее время классификацию приемов продвижения фармацевтической продукции. Использование того или иного способа продвижения продукции определяется особенностями ассортиментного портфеля компании. Для рецептурных препаратов основным приемом продвижения является институт медицинских представителей, а в безрецептурном сегменте — реклама, направленная на конечного потребителя. В настоящее время большинство фармацевтических компаний придерживается концепции социально ответственного маркетинга, которая предусматривает установление нужд, потребностей и интересов целевых рынков и удовлетворение потребителей более эффективными, чем у конкурентов, способами при сохранении и

укреплении благополучия потребителя и общества в целом.

Все специалисты по фармацевтическому маркетингу пишут о работе медицинских представителей, делая акцент на эффективности их работы. Под эффективностью понимается влияние торговых агентов на врачебные назначения. Однако существует другое направление исследований института медицинских представителей, которое исходит из тезиса о том, что влияние фармацевтической индустрии на медицину несет в себе серьезные риски. С этой точки зрения, отношения между фармкомпаниями и медициной демонстрируют силу и слабость последней — ее благородные устремления и постоянную неспособность в полной мере воплотить их. Одновременно они демонстрируют мощь, вклад в развитие общества и коррумпированность чрезвычайно доходной индустрии, чья продукция играет важную роль в укреплении здоровья населения и которая время от времени использует методы, вызывающие серьезное беспокойство. В организации промоционных кампаний большое внимание уделяется идентификации эмоциональных потребностей специалистов здравоохранения и формированию маркетинговой деятельности с целью их удовлетворения.

Взаимоотношения медиков с производителями лекарств привлекали бы небольшое внимание, если бы не их потенциальное влияние на пациентов, врачей и широкие слои общества. Прямо или косвенно, все дебаты вертятся вокруг вопроса, влияют ли фармкомпани на поведение врачей, и если да, то положительно или отрицательно такое влияние сказывается на качестве и стоимости медицинской помощи и на медицинской профессии в целом.

Большинство врачей достаточно толерантно и даже положительно относятся к своему взаимодействию с фармкомпаниями. Многие медики полагают, что их взаимодействие с индустрией повышает их уровень образования и идет на пользу пациентам как вследствие того, что врачей информируют о современных доступных методах лечения, так и потому, что используются бесплатные образцы препаратов. Врачи стремятся поддерживать уверенность, что они неуязвимы для погрешностей, свойственных образовательной информации, поставляемой или поддерживаемой медицинскими представителями.

Взаимодействие врачей и фармкомпаний может влиять на другую значимую сферу: доверие к медицине в глазах пациентов " »общества. Небольшое количество исследований, посвящещых ■ взгляду пациентов на получение врачами подарков и другйЩроз-

награждений от медицинских представителей, показывает, что пациенты больше, чем врачи, склонны считать, что подарки влияют на предписание врачей, и такое влияние, по их мнению, неуместно. Доктора и руководители фармкомпаний — равноправные партнеры, очень заинтересованные в поддержании отношений. Фармкомпании — потому что эти отношения жизненно важны для продажи их продукции, доктора — потому что ценят (мудро это или нет — другой вопрос) информацию, подарки и услуги, которые предоставляют им медицинские представители в процессе своей маркетинговой деятельности. С точки зрения общества нельзя сказать, чтобы эти взаимоотношения были бесполезными, хотя некоторые их формы приводят к повышению стоимости прописываемых врачами препаратов, что является серьезным побочным эффектом для общественного здоровья.

В Главе 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» приводится характеристика исследовательского поля (фармацевтический рынок России) и выбираются соответствующие целям работы и возможностям исследователя конкретные методы. Так же мы использовали для сравнения и для обзора результаты исследований фармацевтических компаний. Так, начиная с 1999 года, компания Комкон-Фарма осуществляет комплексное исследование большого числа разнородных факторов, влияющих на назначение/выписку врачами лекарственных препаратов практикующими врачами, по оригинальной технологии МЕШ-С}™ «Мнение практикующих врачей». На конец 2004 года случайная выборка респондентов уже охватывает 8500 врачей восьми специальностей (кардиологи, гастроэнтерологи, терапевты, дерматологи, неврологи, урологи, педиатры, гинекологи) в 6 городах страны (Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Екатеринбурге, Нижнем Новгороде, Ростове-на-Дону, Волгограде). В исследовании представлена репрезентативная и рандомизированная выборка врачей, стратифицированная по врачебным специальностям. Метод сбора информации — интервью и самозаполнение анкет врачами. Исследование проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). Некоторые выводы диссертации базируются на результатах 3-ей волны исследования МЕШ-Ср4 «Мнение практикующих врачей», проведенной в апреле 2004 года (выборка составила 1298 врачей).

В ходе исследования нами был проведен социологический опрос 330 врачей поликлинических ЛПУ города Волгограда по авторской анкете. Особое значение придается применению таких методов как включенное наблюдение и фокус-группа.

Ключевыми критериями оценки исследования служили следующие понятия:

• учитывается, насколько хорошо врачи помнят визиты медицинских представителей,-их частоту, а также препараты, которые продвигали медпредставители конкурирующих компаний;

• насколько полна информация о препарате, доведенная до врача; как врач оценивает качество этой информации с точки зрения ее достоверности, полезности; побудила ли она принять решение о применении препарата.

Мы провели опрос врачей об их контактах с медицинскими представителями фармацевтических компаний. Были дополнительно проинтервьюированы те 40% врачей, которые запомнили визиты МП.

Авторская анкета и описание методики фокус-группы и включенного наблюдения прошли экспертизу этического комитета и специалистов социологической лаборатории ВолГМУ.

Глава 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» включает четыре параграфа.

В параграфе 3.1. «Фармацевтические компании на российском рынке лекарств» проводится анализ существующего на сегодняшний день положения фармацевтических компаний в России, как зарубежных, так и российских.

Несмотря на преобладание на российском рынке импортной продукции, сложившаяся в настоящее время в нашей стране, структура лекарственного рынка по производителям существенно отличается от таковой в западных странах. На лидирующих позициях соседствуют ведущие транснациональные компании и более мелкие производители.

Лидерами российского рынка являются компании, выпускающие брендированные дженерики (Gedeon Richter, Lek D.D., KRKA, Egis и др.). На фоне успеха производителей дженериков положение лидеров мировой Фарминдустрии на российском рынке более скромное. Практически все ведущие мировые производители из этой группы (Sanofi-Aventis, Pfizer, Novartis, GlaxoSmithKline и др.) присутствуют на российском рынке, значение которого для них пока несущественно, что обусловлено его малым по мировым меркам объемом. Среди производителей оригинальных препаратов можно выделить ограниченную группу фирм, сравнительно небольших по своим мировым объемам продаж, но успешно ориентированных на Россию. Ха-

рактерным примером является французская компания Servier.

На фоне расширения присутствия зарубежных компаний на российском фармацевтическом рынке отечественные производители испытывают значительные трудности. Основной стратегией большинства предприятий стало производство дженери-ков под международными непатентованными наименованиями (МНН). В качестве сырья при этом начали использоваться дешевые китайские и индийские субстанции. Брендирование дженериков и создание препаратов «с признаками оригинальности» стало в последнее десятилетие основной стратегией развития ведущих российских производителей. Маркетинговая политика ведущих отечественных компаний (Нижфарм, Акрихин, Отечественные лекарства и ряда других) стремительно прогрессирует: они активизировали деятельность службы мед-представителей, повысили рекламную активность в специализированных изданиях для врачей и фармацевтов.

Структура предложения на российском фармацевтическом рынке включает большое количество разнообразных лекарственных препаратов, и их число имеет тенденцию к увеличению. Однако большинство представленных продуктов являются схожими по своим терапевтическим свойствам. Насыщение отдельных сегментов рынка обусловливает необходимость проведения производителями активной маркетинговой политики и затрудняет ориентацию на нем врачей и пациентов. Независимо от национальной принадлежности единственной конкурентоспособной стратегией ведения бизнеса является активное стимулирование сбыта путем использования разнообразных маркетинговых механизмов. Основным способом продвижения рецептурных лекарственных препаратов в России является деятельность медицинских представителей. Однако выбор приоритетов производителями, с точки зрения эпидемиологии, далеко не оптимален, что повышает риск нерационального расходования ограниченных финансовых ресурсов, выделяемых для подержания здоровья и неоправданное расширение медикализации.

В параграфе 3.2. «Ролевые диспозиция в продвижении лекарственных средств» дается определение фармацевтики как роду деятельности, имеющему ряд характерных качеств: монополия деятельности, специализированные знания и длительное обучение, служебная ориентация, саморегулирование (законодательная база). Но существует два фактора, препятствующие профессиональной автономии фармацевтики: коммерциализация и

зависимость от врачей. И первый, и второй фактор влияют на профессиональную деятельность медицинских представителей.

В России формирование института медицинских представителей началось благодаря пришедшим на российский рынок зарубежным фармацевтическим компаниям. В настоящее время 80% компаний, работающих в России, используют данный прием продвижения, тогда как в Великобритании этот показатель составляет лишь 36,8%.! Медицинские представители оказались самыми востребованными сотрудниками на российском фармацевтическом рынке. По оценкам Центра маркетинговых исследований «Фармэксперт», их общая численность возросла до 35 тыс. сотрудников, около 70% которых трудятся в иностранных компаниях.2 Если на Западе в качестве медицинских представителей работают преимущественно лица, не имеющие специального образования, что связано в первую очередь с относительно невысокой оплатой их труда по сравнению с врачами и фармацевтами, то в России различия в зарплатах носят противоположный характер, что позволяет компаниям привлекать на работу дипломированных врачей и провизоров.

Рынок персонала для фармацевтических компаний всегда отличался динамичностью. Сегодня, несмотря на появление большого количества молодых кандидатов, квалифицированных специалистов все-таки не хватает; рост компаний опережает возможности кадрового рынка, поэтому многие компании стараются растить и развивать специалистов «под себя». Если компания принимает на работу недавних выпускников или людей без опыта, она готова обучать их навыкам продаж, презентации. Более успешными в современных условиях оказываются не те, кто увеличивает число сотрудников, а те, кто совершенствует их квалификацию, вкладывая деньги в обучение персонала и более тщательно подходит к процессу отбора кандидатов.

Роль, принципы и методика построения работы медицинских консультантов фирм-производителей зависит от многих факторов. К числу наиболее значимых относятся длительность и активность работы фирмы-производителя на российском рынке, ассортиментный портфель компании, известность тор-

1 Лагуткина Т.П. К Вам пришел медицинский представитель... // Российские аптеки. — 2004. — № 7—8.

2 Мелик-Гусейнов Д.В. Взаимодействие компании-производителя и врача — сотрудничество или извлечение прибыли? // Фармацевтический вестник. — 2006. — N° 16(421).

говых марок, активность их потребления, уровень продаж. При разнообразном портфеле, при выводе новых препаратов на рынок, при расширении географии прямого присутствия фирмы-производителя, в случае доминирования рецептурных препаратов, которые, как известно, нельзя промотировать с использованием СМИ, роль медицинского консультанта становится очень важной.

В параграфе 3.3. «Взаимоотношения врачей и медицинских представителей (по материалам эмпирических исследований)» приведен ряд исследований, говорящих о заинтересованности российских врачей в представителях Фарминдустрии, как источниках информации.

При различном толковании миссии медицинского представителя не оставляет сомнения то, что он является важнейшим элементом информационного пространства, используемого врачом в повседневной практике. Как постоянному основному источнику информации о лекарственных препаратах, визитам медпредставителей врачи отводят 3-е место после справочников и специализированных медицинских изданий (все приведенные ниже данные базируются на результатах 3-ей волны исследования МЕП1-С}™ «Мнение практикующих врачей», проведенной в апреле 2004 года (выборка составила 1298 врачей). Приблизительно 27% врачей считают визиты медпредставителей постоянным, основным источником информации.

Нами были опрошены врачи 14 специальностей: терапевты, гинекологи, урологи, хирурги, кардиологи, отоларингологи, невропатологи, окулисты, педиатры, эндокринологи, аллергологи, онкологи, пульмонологи и рентгенологи, работающие в волгоградских поликлиниках и больницах, а также руководители и заместители руководителей подразделений ЛПУ. Сред-

ний стаж работы опрошенных составляет 13,7 лет, причем почти половина опрошенных (48,1%) проработала от 11 до 20 лет.

В первую очередь нас интересовало, как часто врачи общаются с медицинскими представителями. По данным нашего исследования, наиболее вероятная частота визитов медицинских представителей различных фармацевтических компаний: 1—2 раза в месяц — 42,3%; 3—5 раз в месяц — 44,2; реже одного раза в месяц — 5,8; 5—10 визитов в месяц — 7,7%.

Таким образом, подавляющее большинство врачей общаются с медпредставителями как минимум раз в неделю. Лишь малый процент опрошенных полностью отказывается от информационных контактов с приходящими в ЛПУ представителями фарм-

компаний, а 77% респондентов сообщили, чи разговаривают с представителями компаний всегда или еслимъ время. По оценке врачей, они тратят на визиты медпредсгаггелей в среднем 20-30 мин. в месяц. Наиболее активными ищи респонденты считают фирмы Gedeon Richter, Servier, GlaxfinithKline.

Однако если рассматривать частоту визитошредставителя какой-то одной фирмы, то картина складываете™ :ая — первенство принадлежит другим компаниям (Roche, Cadili, Merck и др.). Такое различие объясняется тем, что определен шфирма может работать с меньшим количеством врачей (т.е. охеи промежуточного потребителя у этой фирмы ниже), но быть бою активной (интенсивность работы выше). Итак, возможны два ццианта: либо фирма активно работает с небольшим количеспщ врачей (эксклюзивная тактика), либо фирма работает с болшш количеством врачей при меньшей частоте визитов к одному ^^чу (интенсивная тактика продвижения). Средняя частота пооги;ения врача представителями одной фармацевтической фирмы - 7—11 раз в год.

Наиболее распространенными средствами пюдвижения, используемыми фармацевтическими фирмами,, щ:яются: раздача специализированной литературы (82,7% решаздентов отметили данный пункт). В меньшей степени исполнится малоценные подарки, применяемые в медицине (61,5%); приглашения на приемы, организуемые фармацевтическими фирмами (59,6%); предоставление бесплатных партий лекарства в иьхх препаратов в качестве благотворительных акций (57,7%). Нужного реже применяются финансовые стимулы, подарки исгдениры (25%). Со спонсорством научных работ и финансовым учадгяем в организации поездок на симпозиумы, совещания, кош^ссы имели дело по 11,5% респондентов. Следует пояснить таксй прием продвижения, как предоставление бесплатных обращав ЛС (речь идет не о партиях лекарственных препаратов).

Поданным нашего исследования, 82,7% опрошенных врачей получали от медицинских представителей фа^я бесплатные образцы лекарств. Среди них — Servier (38,3%), Gedeon Richter (33,3%), Merck Sharp & Dohme (14,3%), Merck (9,5%), Bittner (9,5%), Glaxo Wellcome (9,5%) и Egis (9,5%). 'Также назывались «Акрихин», Yamanouchi, Life Pharma, Schering, Lupin Pharmaceuticals Ltd., Bayer, «Фармакон», ШпЪаху. Почти половина опрошенных врачей (48,8%) ответила, что бесплатные образцы ЛС предоставляются им 1—3 раза в год; треть респондентов (30,2%) — 4—6, пятая часть (18,6%) — 7--12:; и только 2,4%

заявили, что получают бесплатные образцы более 1 раза в месяц. В 86% случаев бесплатные образцы ЛС предоставлялись по инициативе медицинских представителей и лишь в 14% — по инициативе врача. Только в 53,5% случаев образцы имели пометку «бесплатный образец, не предназначенный для продажи».

24% опрошенных врачей доверяют тому, что им рассказывают медпредставители, однако большинство (65%) считает, что информация нуждается в проверке. Самыми доверчивыми выглядят терапевты и педиатры, почти половина из которых всегда доверяет медпредставителям, столько же проверяют информацию на опыте.

Для изучения мнения врачей об информации, распространяемой медицинскими представителями, относительно продвигаемых препаратов в анкету были внесены вопросы из стандартного бланка отчета, по которому независимый французский фармацевтический бюллетень La revue Prescrire с 1991 г. проводит мониторинг поведения фармацевтических представителей и оценивает точность предоставляемой ими информации. Врачам было предложено отметить наиболее запомнившийся визит медицинского представителя фармацевтической фирмы и оценить содержание устной информации о предлагаемом им препарате. Врачами были названы следующие фирмы: Servier (25,6%), Gedeon Richter (23,1%), Janssen-Cilag (12,8%), Yamanouchi (7,7%), a также Pfizer, UPSA, ICN Pharmaceuticals, KRKA, «Акрихин», Glaxo Wellcome, Bittner, Schering, Baxter, Vifor, Biogal, Lupin Pharmaceuticals Ltd., Egis, Berlin-Chemie/Menarini Group, «Фар-макон», Ranbaxy, Bayer.

В большинстве случаев показания и схема приема совпадают с указанными в других источниках. Почти в половине случаев представители не упоминают по собственной инициативе побочное действие продвигаемого препарата и взаимодействие лекарств. Каждый третий не называет противопоказаний. При этом каждый пятый представитель и на вопросы врачей относительно побочных эффектов, противопоказаний и взаимодействия лекарств отвечал неохотно, хотя эта информация, по мнению врачей, необходима. Почти 20% опрошенных врачей заявили, что медицинские представители оказывали давление (приводили веские аргументы в пользу назначения конкретного препарата). 28,1% респондентов ответили, что медицинские представители пытались завести с ними дружеские отношения (за рубежом это довольно распространенное явление).

Врачей интересовали также следующие дополнительные аспекты информации о лекарственных препаратах: 59,6% респондентов отметили необходимость данных о фармакологической сопоставимости (сравнение с лекарственным препаратом аналогичного действия); 50,0% высказались за ценовую сопоставимость.

С целью более глубокого изучения оценки врачами работы медицинских представителей нами была проведена фокус-группа с врачами разных специальностей. Врачи находят привлекательными такие личные качества медпредставителей, как умение расположить к себе, трудолюбие, профессиональный натиск, организаторские способности. Им импонирует наличие в их арсенале предметов наглядной агитации, слайдов, упаковок с препаратом, которые можно использовать на семинарах и презентациях. Одновременно, по мнению врачей, медпредставители наделены самоуверенностью, не всегда знают предмет, лоббируют интересы одной компании и собственные интересы. Из негативных черт врачами наиболее часто упоминается навязчивость представителей компаний, которые не согласуют время своего визита, внося в работу врача определенный дискомфорт. Медпредставители мало интересуются результатами применения продвигаемых ЛС в местной клинической практике, не собирают сведения о низкой эффективности продвигаемых лекарственных препаратов, не принимают участия в сборе сведений для снятия или сокращения производства тех или иных медикаментов. По словам одного из терапевтов, «Редкий медицинский представитель продвигает свой препарат эффективно, профессионально, на высоком уровне, а ведь именно они должны нас слушать...и понимать наши потребности».

В ходе фокус-группы изучалась также мотивация врачей. Так, по словам одного из гинекологов, «достижение отличных результатов - это бальзам на душу для практикующих специалистов... осознание того, что дюжина детей родились, благодаря тебе, приносит огромное удовольствие». Можно сделать вывод о том, что специалисты преследуют скорее этические, чем финансовые цели. Удовлетворение приходит от осознания приносимой пользы пациентам и профессионального самосовершенствования, а не от материальных приобретений. Несмотря на то, что респонденты осознают проблемы своей профессии, они в целом удовлетворены своей работой/Профессионалы хотят, чтобы их ценили - уважительное общение, соответствующее их роли в обществе, очень важно для них.

В параграфе 3.4. «Этико-правовое регулирование взаимоотношений врачей с представителями фармацевтических компаний» мы приводим опыт зарубежных компаний: Кодекс фармацевтической маркетинговой практики (Code of pharmaceutical marketing practices); Международной федерации производителей фармацевтической продукции и их ассоциаций (International Federation of Pharmaceutical Manufacrures and Associations — IFPMA); Кодекс по осуществлению промоции лекарственных средств (Code of Practice on the Promotion of Medicines); Европейской федерации ассоциаций фармацевтических производителей (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations - EFPIA); Кодекс деятельности фармацевтической отрасли (Code of Practice for the Pharmaceutical Industry); Ассоциации фармацевтической отрасли Великобритании (Association of the British Pharmaceutical Industry —ABPI).

При рассмотрении международных кодексов обращает на себя внимание общность проблем, касающихся корректности рекламы, спонсорской поддержки мероприятий, связанных с медициной (конгрессы, симпозиумы и т.д.), предоставление денежных средств, подарков и гостеприимства для работников здравоохранения.

Руководство ВОЗ устанавливает следующую важную норму, касающуюся работы медпредставителей — они должны иметь необходимое медицинское образование, обладать знаниями в предметной области и добросовестно информировать о продукции.

Вопросы поведения медпредставителей подробно рассматриваются в нормативных документах ЕС (Директива 28/92/ЕС).

Если за рубежом накоплен значительный опыт регулирования в области фармацевтической информации, то в России правовое регулирование в этой сфере вызывает значительные нарекания. Закон «О лекарственных средствах» выделяет два источника официальной информации: маркировка на упаковке и инструкция по применению лекарственного средства. Соответственно, лекарственное средство должно поступать в обращение только при наличии требуемой маркировки и в сопровождении инструкции по применению. Посредством данной нормы достигается доступность официальной информации для потребителей лекарственных средств. Большинство широко используемых приемов продвижения фармацевтической продукции в России юридически не закреплено, и нормы их регулирования носят исключительно этический характер.

Кодекс Ассоциации международных фармацевтических производителей затрагивает широкий круг вопросов, таких как подарки и гостеприимство, оказываемое специалистам здравоохранения, спонсорская поддержка образовательных мероприятий, проведение постмаркетинговых исследований и др. Содержащиеся в данном документе нормы в целом соответствуют международным стандартам. Из более шестисот сорока производителей лекарств, представленных на российском рынке, в данную ассоциацию входят только 47 крупных американских и европейских компаний.

Ни в одном из нормативных документов Росздравнадзора нет регламентации отношения врачей и медицинских представителей фармацевтических компаний. Но самое интересное, что их и не может быть, поскольку подобная регламентация противоречила бы принципам рыночных отношений. Поэтому, возвращаясь к нашей аналогии, можно сказать, что «активный транспорт лекарств» в отношениях фармацевтического бизнеса и врачей вполне легален. А его этические параметры зависят исключительно от профессионализма врача.

Таким образом, отношения врачей и фармацевтического бизнеса объективно необходимы, но могут иметь положительный и отрицательный эффект для пациента. К положительному относится: информированность врача о новейших препаратах, упрощение процедуры их получения, возможность дополнительного повышения квалификации, более активного участия в жизни научного сообщества. К отрицательному относится: возможность избыточного назначения ЛС, возможность назначения более дорогих ЛС, возможное недоверие со стороны пациентов.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги работы, формулируются выводы й практические рекомендации.

ВЫВОДЫ:

1. Отношения врачей и фармацевтического бизнеса объективно необходимы, но могут иметь положительный и отрицательный эффект для пациента. К положительному относится: информированность врача о новейших препаратах, упрощение процедуры их получения, возможность дополнительного повышения квалификации, более активного участия в жизни научного сообщества. К отрицательному относится: возможность избыточного назначения ЛС, возможность назначения более дорогих ЛС, возможное недоверие со стороны пациентов.

2. Врачи не воспринимают производителей лекарственных пре-

паратов в качестве партнеров. Отношения с компаниями воспринимаются только как функциональные, основанные на материальной выгоде отношения. В самых лучших отношениях, которые рассматриваются респондентами, фармкомпания видится, скорее, в роли посредника/помощника, чем полноценного партнера.

3. Врач доложен четко осознавать те проблемы, которые могут у него возникнуть в отношениях с фармбизнесом:

— Юридические — отсутствие нормативных документов.

— Финансовые — формы и размер поощрений со стороны компаний, соотношение затрат компании на поощрение врача и приносимой им пользы.

— Научные — достоверность информации, предоставляемой компанией, ее доказательность, объем, соответствие специализации и опыта врача получаемой информации.

— Психологические — зависимость от компании, а не от пациента.

4. Наиболее вероятное количество визитов медицинских представителей различных фармацевтических фирм к врачу составляет 1—5 в месяц; средняя частота посещения врача представителями одной фармацевтической фирмы — 7—11 раз в год. Возможны два варианта ведения политики продвижения: фирма активно работает либо с небольшим количеством врачей (эксклюзивная тактика), либо с большим количеством врачей при меньшей частоте визитов к одному врачу (интенсивная тактика продвижения).

5. Лишь представители небольшого числа фирм дают полную информацию о продвигаемом препарате по собственной инициативе, не оказывая давления на врача. Однако, несмотря на неполноту информации о лекарственных препаратах, предоставляемой медицинским представителем по собственной инициативе, доверие врачей к ним достаточно велико. Более половины респондентов отметили необходимость предоставления медицинским представителем данных о фармакологической сопоставимости, каждый второй врач высказался за ценовую сопоставимость.

6. Большинство широко используемых приемов продвижения фармацевтической продукции в России юридически не закреплено, и нормы их регулирования носят исключительно этический характер. Ограничительным фактором, инструментом, с помощью которого можно оценить этичность действий компаний-производителей, информировать о них не только национальную, но и мировую фармацевтическую и медицинскую общественность являются международные кодексы, хотя они и не

могут заменять действующее законодательство стран, где были приняты.

Практические рекомендации:

1. Поскольку основной проблемой является сокрытие производителями негативных свойств своей продукции, в первую очередь сведений о безопасности препаратов, должны быть установлены стандарты, определяющие какие именно блоки информации будут содержаться в промоционных материалах. Необходима предварительная экспертиза промоционных материалов, осуществляемая общественными советами или органами власти, контролирующими сферу обращения лекарственных средств.

2. В связи с недостаточной регламентацией этико-правовых норм фармбизнеса, необходимо создание института подготовки квалифицированных кадров медицинских представителей.

3. Целесообразно создание Ассоциации фармацевтических производителей РФ для координации этического ведения бизнеса в России.

4. Продвижению лекарственных средств на фармрынке должна способствовать не только индивидуальная работа медицинского представителя и врача, но и проведение научных конференций с целью адекватного двустороннего общения и полноценной информированности медицинского работника и представителя фармацевтического бизнеса.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

Иванов Н.В., Сухова Т.Н. Еще раз о правовых аспектах регулирования деятельности медицинского представителя/ /Медицинское право. 2008. №3 — 0,3 пл.

Сухова Т.Н. Этическое и правовое регулирование в сфере распространения фармацевтической информации//Биоэти-ка. 2008. №1 — 0,4 п.л.

Мохов A.A., Сухова Т.Н., Фомичева С. Н. Медицинский представитель в современной России: права и обязанности перед пациентом// Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. Иваново-Владимир. Изд-во «Талка». 2008. — 0,4 п.л.

Иванов Н.В., Сухова Т.Н. Подготовка медицинских представителей в системе фармацевтического образования// Гуманитарное образование в медицинском вузе. Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2008. — 0,3 п.л.

Варгина С.А., Сухова Т.Н. Конфликты при проведении

клинических исследований в стоматологии// Биоэтика и права человека. Казань. 2008. — 0,3 п.л.

Сухова Т.Н. Повышение эффективности взаимодействия врача и медпредставителя в интересах пациента. Волгоград. Изд-во ВолГУ. 2006. — 1 п.л.

Сухова Т.Н. Способы врачебной оценки информации, предоставляемой фармацевтическими компаниями. Волгоград. Изд-во ВолГУ. 2007. — 1 п.л.

Сухова Татьяна Николаевна ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО БИЗНЕСА В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.02.2009. Формат 60*84*16. Печать офсетная.

Бум. тип №1. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 62 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Оглавление диссертации Сухова, Татьяна Николаевна :: 2009 :: Волгоград

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Собственные результаты и обсуждение

3.1. Фармацевтические компании на российском рынке лекарств

3.2. Ролевые диспозиции в продвижении лекарственных средств

3.3. Взаимоотношения врачей и медицинских представителей (по материалам эмпирических исследований)

3.4. Этико-правовое регулирование взаимоотношений врачей с представителями фармацевтических компаний щ

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Сухова, Татьяна Николаевна, автореферат

Актуальность темы исследования. Фармацевтическая промышленность является одной из самых доходных отраслей мировой экономики. Обладая значительными финансовыми ресурсами, фармацевтические компании имеют возможность оказывать влияние на систему здравоохранения. Фармация превращается в агента социального влияния за счет использования естественной потребности в воспроизводстве и расширении медикаментозных вмешательств. Фармацевтические компании становятся для общества главным источником информации о лекарствах, поскольку никто, кроме них, не обладает более широким и глубоким знанием об их продукте. Однако фармацевтический бизнес направлен в цервую очередь на максимизацию прибыли, а не на рациональное использование лекарственных средств (ЛС), широко используя различные способы продвижения своей продукции. Это элиминирует медицинское содержание их деятельности и усиливает медико-социальные риски неконтролируемого потребления JTC. Для России данная проблема является особенно актуальной в условиях, когда в нашей стране только начинает складываться цивилизованная система лекарственного обеспечения населения.

Ресурсы продвижения можно отнести к четырем основным технологическим группам: реклама, личные продажи, интенсификация продаж и общественные отношения. В обеспечение личных продаж в фармацевтической отрасли работает исторически сложившаяся практика использования представителей компаний — медицинских, фармацевтических, торговых. В трех этих группах представителей есть некоторые отличия, по для нашей работы они не существенны. По данным Scrip Magazine (1997), типичная фармацевтическая компания тратит на маркетинг примерно 35% объема продаж, из них 20% составляют расходы на работу представителей, а 15% -затраты на все остальные способы продвижения. Высокий уровень доверия к личному общению делает работу представителей компаний особенно эффективной. Однако отношение к их деятельности со стороны специалистов здравоохранения и широкой общественности неоднозначно.

В целом врачи в своей деятельности, безусловно, не могут обойтись без фармацевтов. Вопрос в том, что лучше для врачей — когда фармация является бизнесом или когда она, как в старые времена, являлась производством лекарств по индивидуальным прописям врачей? Очевидно, что промышленная фармация имеет предпочтепие в глазах врачей в силу широкого выбора и высокого качества JIC, обеспеченного новейшими технологиями. Но всегда остается опасность избыточного продвижения ЛС, потребность в котором на рынке невелика. Предпочтение доходов в ущерб фармакотерапевтической пользе — постоянный риск в деятельности фармацевтических компаний, обезопасить пациентов от нерационального потребления лекарств могут только врачи. Но для грамотного поведения перед вызовами фармацевтического рынка они должны, как минимум, знать особенности и механизм своих отношений с фармбизнесом. Эксплицировать их сущность способен медико-социологический анализ.

Поставленная цель достигается путем решения следующих исследовательских задач: описать сущность и особенности развития современной фармации как института бизнеса; охарактеризовать социальные способы продвижения JIC, применяемые фармацевтическими компаниями на российском рынке; проанализировать ролевые диспозиции врачей и агентов фармацевтических компаний в продвижении JIC; на материале социологического исследования определить отношение врачей к деятельности фармацевтических компаний на российском рынке лекарств; дать критический анализ существующих за рубежом этико-правовых норм, регулирующих деятельность фармкомпаний, разработать рекомендации по оптимизации этико-правового регулирования отношений медицины и фармацевтического бизнеса в нашей стране.

Гипотеза исследования. Современная фармацевтическая индустрия не только занята производством медикаментов, но и берет на себя новые фуикции в сфере доведения их до конечного потребителя. Расширение влияния достигается благодаря налаживаемому сотрудничеству с профессионалами, занятыми в сфере оборота лекарственных препаратов. Подобная институализация фармацевтической отрасли порождает конфликт интересов врачей, исследователей и представителей регуляторных органов. В результате происходит нерациональное расширение медикализации - растет потребление лекарственных средств, что способствует увеличению прибыли их производителей. Параллельно возрастает риск их небезопасного применения. Рост потребления лекарств означает также увеличение расходов на здравоохранение, что становиться проблемой, как для правительств, так и для отдельных граждан. Таким образом, коммерческие интересы индустрии не совпадают с общественными интересами, что диктует необходимость разработки адекватных механизмов, регулирующих взаимодействие фармацевтических компаний и врачей.

С другой стороны, благодаря деятельности фармацевтических компаний, врачи имеют возможность широкого выбора JIC и тщательного их подбора для конкретных пациентов. Они получают от компаний исчерпывающую информацию об их новых разработках, возможность участвовать в проводимых производителями JIC научно-практических мероприятиях, включаться в проводимые научными подразделениями фармацевтических фирм клинические испытания и т.п. Все это повышает уровень оказываемой врачами медицинской помощи и способствует повышению их собственной квалификации.

Возникает вопрос, где та мера, которая позволяет положительным компонентам взаимоотношений врачей и фармацевтического бизнеса уравновешивать или даже элиминировать негативные компоненты этих отношений? Как можно оптимизировать связь в системе «врачи — фармацевтический бизнес» так, чтобы это принесло максимальную пользу пациентам? Нам представляется, что необходима специальная этико-правовая регламентация данных отношений, легитимизированная в законах и подзаконных актах о деятельности фармацевтических компаний и о правах и обязанностях врачей по отношению к пациентам в связи с этой деятельностью.

Объект исследования: система продвижения лекарственных препаратов.

Предмет исследования: взаимодействие представителей фармацевтического бизнеса и врачей.

Диссертант показал, что институализация российского фармацевтического рынка соответствует общемировым тенденциям и характеризуется расширением и быстрым обновлением номенклатуры 6 лекарственных средств, предназначенных для удовлетворения одной и той же потребности, насыщением потребительского спроса и резким обострением конкуренции между их производителями. В новых условиях для успешного продвижения лекарств используются различные социальные средства.

Диссертантом проведены конкретные социологические исследования, подтвердившие гипотезу о том, что, руководствуясь интересами прибыли, производители могут распространять несбалансированные сведения об эффективности и безопасности'лекарственных средств. Основными агентами информационного воздействия являются все три группы представителей компаний, но непосредственно с врачами контактируют не фармацевтические или торговые, а именно медицинские представители.

Диссертантом проанализированы существующие в мире способы регуляции взаимоотношений медицииских представителей и врачей и отобраны те, которые могут быть использованы в России.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

3. Большинство врачей общаются с медпредставителями как минимум раз в неделю. 38% врачей оценивают информацию, предоставленную медпредставителями, как актуальную, что характерно преимущественно для участковых врачей. 24% опрошенных российских t врачей доверяют тому, что им рассказывают медпредставители, однако большинство (65%) считает, что информация нуждается в проверке.

4. Влияние фармацевтических компаний на рекомендации врачей содержит не только положительные, но и отрицательные моменты. Представители не упоминают по собственной инициативе побочное действие продвигаемого препарата и взаимодействие лекарств. Каждый третий не называет противопоказаний. При этом каждый пятый представитель и на вопросы врачей относительно побочных эффектов, противопоказаний и взаимодействия лекарств отвечает неохотно, хотя эта информация, по мнению врачей, необходима.

5. Российское законодательство в сфере продвижения лекарственных препаратов ограничивается установлением норм, касающихся фармацевтической рекламы. Необходимо расширение правовой базы и установление норм, регулирующих другие способы продвижения JIC. При этом необходимо использовать зарубежный опыт в сфере законодательства, поскольку деятельность фармкомпаний носит транснациональный характер.

Был проведен социологический опрос врачей, а также фокус-группа.

Автор опирался на современные исследования в области фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики и фармацевтического маркетинга.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Теоретические результаты исследования позволяют завершить институциональный анализ ролевого взаимодействия фармации и медицины, начатый и продолженный в работах М.Чудновского (2003), О.Котовской (2004), Я.Кузьменко (2005), Е.Лузик (2006), Т.Будариной и С.Фомичевой (2007), А.Басова (2008).

Результаты исследования могут быть использовапы при организации государственного и общественного контроля над деятельностью фармацевтических компаний на российском рынке. Рекомендации диссертации могут быть полезны при разработке правовых норм в области продвижения лекарственных средств.

Апробация работы.

Диссертант обсуждал материалы исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2006, Волгоград, 2007, Казань, 2008,

Суздаль, 2008 и др.). По материалам диссертации разработано два методических пособия для слушателей ФУВ ВолГМУ: «Способы врачебной оценки информации, предоставляемой фармацевтическими компаниями»,

2007, и «Повышение эффективности взаимодействия врача и медпредставителя в интересах пациента», 2006. Разработанная автором программа социологического исследования работы медпредставителей 9 используется в практике лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН и АВО в проведении мониторингов по лекарственному обеспечению жителей региона. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы, который включает в себя 160 источников, из них 77 на английском языке. Объем диссертации — 134 страницы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Взаимоотношения врачей и представителей фармацевтического бизнеса в современном обществе"

ВЫВОДЫ.

1. О гношения врачей и фармацевтического бизнеса объективно необходимы, по могут иметь положительный и отрицательный эффект для пациента. К положительному эффекту относится: информированность врача о новейших препаратах, упрощение процедуры их получения, возможность дополнительного повышения квалификации, более активного участия в жизни научного сообщества. К отрицательному относится: возможность избыточного назначения JIC, возможность назначения более дорогих JIC, возможное недоверие со стороны пациентов

2. Врачи не воспринимают производителей лекарственных препаратов в качестве партнеров. Отношения с компаниями воспринимаются только как функциональные, основанные на материальной выгоде отношения. В самых лучших отношениях, которые рассматриваются респондентами, фармкомпания видится, скорее, в роли посредника \ помощника, чем полноценного партнера.

3. Врач доложен четко осознавать те проблемы, которые могут у него возникнуть в отношениях с фармбизнесом:

Юридические - отсутствие нормативных документов.

Финансовые - формы и размер поощрений со стороны компаний, соотношение затрат компании на поощрение врача и приносимой им пользы.

Научные — достоверность информации, предоставляемой компанией, ее доказательность, объем, соответствие специализации и опыта врача получаемой информации.

Психологические - зависимость от компании, а пе от пациента.

4. Наиболее вероятное количество визитов медицинских представителей различных фармацевтических фирм к врачу составляет 1-5 в месяц; средняя частота посещения врача представителями одной фармацевтической фирмы - 7-11 раз в год. Возможны два варианта ведения политики продвижения: фирма активно работает либо с небольшим количеством врачей (эксклюзивная тактика), либо с большим количеством врачей при меньшей частоте визитов к одному врачу (интенсивная тактика продвижения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. В связи с недостаточной регламентацией этико-правовых норм ведения фармацевтического бизнеса необходимо создание института подготовки квалифицированных кадров медицинских пр ед став ите л ей.

3. Продвижению лекарственных средств на фармацевтическом рынке должна способствовать не только индивидуальная работа медицинского представителя с врачом, но и проведение научных конференций, работа с опинион лидерами в плане организации и ведения научно-исследовательской работы, с целью адекватного двустороннего общения и полноценной информированности медицинских работников и представителей фармбизпеса.

4. Целесообразно также создание Ассоциации фармацевтических компаний РФ для координации и контроля этического ведения бизнеса в России.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сухова, Татьяна Николаевна

1. Аджиенко В.Л. Информированность пациентов о конфликте интересов при проведении клинических исследований лекарственных средств. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. — 2006 . -№ 3.

2. Американская социологическая мысль: Тексты / Под ред. В. И. Добренькова. М., 1996.

3. Бауман 3. Мыслить социологически. М., 1996.

4. Белашов А.Л. Стратегии развития портфелей российских фармкомпаний. // Фармацевтический вестник. № 20(383) от 14 июня 2005.

5. Бергер П. Б. Приглашение в социологию: гуманистическая перспектива. М., 1996.

6. Бойко И. Роль медицинских консультантов в российских маркетинговых войнах. // Фармацевтический вестник №4 (203) от 6 февраля 2001.

7. Большая медицинская энциклопедия; (в 30-ти т. АМН СССР). Гл. ред. Б.В. Петровский. 3-е изд. - М.; Советская энциклопедия. 1985.

8. Больше внимания медсестрам! // Еженедельник Аптека. №1 (122) от 10 января 2000 г.

9. Боязитова А.Н. Медикализация как социальный процесс. Автореф. дис. на соискание уч. степени к. м. н. Волгоград — 2007.

10. Бугайченко Л. Фарма-2007: виды на будущее издалека. // Еженедельник Аптека. № 6(577) от 12 февраля 2007.

11. Бутенко И. А. Организация прикладного социологического исследования. М., 1998.

12. Взаимодействия врачей и медпредставителей полны противоречий. // Фармацевтический вестник. №16 (421) от 2 мая 2006.

13. Воробьев П.А, Фарминдустрия на марше. // Фармацевтический вестник. № 27(390) от 30 августа 2005.

14. Воронин Б. Оценка эффективности деятельности медпредставителей. // Фармацевтический вестник. №4(203) от 6 февраля 2001 г

15. Гвазава Н. Аудит работы медицинских представителей// Кадровый менеджмент. 2005. - № 7 .

16. Гидденс Э. Социология. М., 1999.

17. Гетьман М.А. Большая Фарма. М.: Литтерра, 2003. - 312 с.

18. Гойдин Я.А. Взаимоотношение предоставителей и потребителей фармацевтических услуг на рынке лекарств. Автореф. дис. на соискание уч. степени к. социол. н. Волгоград — 2005.

19. Григорян С.Л. Фармацевтическое законодательство ЕС: от первой директивы по сегодняшний день // Российские аптеки. — 2004а. №№ 11-12.

20. Громовик Б. П., Кухар А. А. Организация персональных продаж представителями фармацевтических фирм // Провизор.— 2000.— № 13.

21. Диксон П. Р. Управление маркетингом: Пер с англ. М., Изд-во «БИНОМ», 1998

22. Дойль П. Менеджмент, стратегия и тактика. СПб., 1999.

23. Ельмеев В. Я. Социологический метод: теория, онтология, логика. СПб, 1995.

24. Завидова С.С. Доказать "заказ" бывает сложно. // Фармацевтический вестник. № 13(292) от 8 апреля 2003.

25. Задонская Е. Фармкомпания и медицинский представитель: найти и понять друг друга. // Ремедиум. 2005.- № 1-2.

26. Иванов В. Российский фармацевтический рынок вчера, сегодня, завтра //Ремедиум. 2002. - № 7-8. - С 57 - 59

27. Ишмухаметов А. Недозволенные приемы фармацевтического менеджмента. //Практический маркетинг. 2005, - №2.

28. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине, Овьедо, 4 апреля 1997.

29. Котлер Ф. Маркетинг, менеджмент. СПб., 1998.

30. Котлер Ф. Основы маркетинга / Пер. с англ. М., 1991.

31. Кравченко А. И. Прикладная социология и менеджмент: Учебное пособие. М., 1995.

32. Кравченко С. А., Мнацканян М. О., Покровский Н. Е. Социология: парадигмы и темы. М., 1997.

33. Лагуткина Т.П. К Вам пришел медицинский представитель. // Российские аптеки. — 2004. № 7-8.

34. Лагуткина Т.П. Этика взаимоотношений аптечной организации с институтом медицинских представителей. // Экономический вестник фармации. 2003. - №3. - с. 54-55.

35. Лагуткина Т.П., Болыпева С.Н. Некоторые аспекты политики продвижения фармацевтических компаний. // Фармация. 2002а. - №3. — с. 19-23.

36. Лагуткина Т.П., Болыпева С.Н. Организационные аспекты продвижения лекарственных средств на фармацевтическом рынке России. // Фармация. 2002b. - №2. - с. 20-23

37. Лопатин П.В. Концепция фармацевтической помощи// Материалы Международной конференции «Фармацевтическая биоэтика».-М.,1997.- с.49

38. Лопатин П.В., Карташева О.В. Фармацевтические аспекты биоэтики// Фармация. 1997.-№2.-С.39-40

39. Лузик Е.В. Медико-социальные особенности и последствия рекламной деятельности на фармацевтическом рынке России. Автореф. дис. на соискание уч. степени к. социол. н. Волгоград — 2006.

40. Люлина Н., Адамова И. Обучение персонала фармацевтического предприятия.// Ремедиум. 2002. - №6. — С. 68-71.

41. Маслов В.В. Проблемы продвижения лекарственных средств в современной России: правовой аспект // Черные дыры в российском законодательстве. 2007. - №3.

42. Мелик-Гусейнов Д.В. Взаимодействие компании-производителя и врача сотрудничество или извлечение прибыли? // Фармацевтический вестник. - 2006. - № 16(421).

43. Меркин А. Проблема обучения медицинских представителей.//Фармацевтический вестник №4 (203) от 6 февраля 2001.

44. Мескон М. X., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента / Пер. с англ. М., 1992.

45. Методы сбора информации в социологических исследованиях / Отв. ред. В.Г.Андреенков, О. М. Маслова. М., 1990.

46. Основы прикладной социологии / Под ред. Ф. Э. Шереги, М. К. Горшкова. В 2-х т.т. М., 1995.

47. Основы социологии. Курс лекций / Отв. ред. А. Г. Эфендиев. М.,1993.

48. Пархоменко Д.В. Ситуационный анализ состояния российской фармацевтической промышленности. // Фармация. — 2002. № 6.

49. Пашутин С.Б. Особенности российского фармацевтического рынка. // Маркетинг в России и за рубежом. 2004. - №5.

50. Пашутин С.Б. Рынок фармацевтики: особенности национальной конкуренции. // Маркетолог. — 2002. №6. - с. 32-36.

51. Петров В.И., Луцевич А.Н., Решетько О.В. Новые технологии, регулирование, стандартизация и фармакоэкономика в сфере обращения лекарственных средств: Руководство. / Под ред. Академика РАМН В.И.Петрова. -М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. 456 с.

52. Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. М.: Триумф, 2002. - 192с.

53. Полякова Д.С. Фармацевтическая отрасль и общество. //Украшський медичний часопис. 2005b. - №6.- с.7-20.

54. Решетников А.В. Методология исследований в социологии медицины. М., 2000.

55. Решетников А.В. Социология медицины. М., 2002.

56. Славич-Приступа А. Потенциал и технологии продвижения препаратов. // Ремедиум. 2003. - №6.

57. Смелзер Н. Социология. М., 1994.

58. Смит М.С., Коласса Е.М., Перкинс Г., Сикер Б. Фармацевтический маркетинг. Принципы, среда, практика./Ред. рус. изд. Ю.А.Крестинский, В.А.Мефедовский. М.: Литтерра, 2005. - 392 с.

59. Современная западная социология: Словарь. М., 1990.

60. Социальные отклонения: Введение в общую теорию. М., 1984.

61. Социологические проблемы социальной регуляции поведения. М., 1976.

62. Социология в России / Под ред. В. А. Ядова. М.,1994.

63. Социология. Учебник для высш. учеб. заведений / Осипов Г. В., Кабыща А. В., Тульчинский М. Р. и др. М., 1995.

64. Социология: Учебное пособие / Под ред. Э. В. Тадевосяна. М.,1995.

65. Социология: Учебное пособие для вузов. С-Пб, 1993.

66. Столяров С.А. Рынок медицинских услуг: Некоторые его характеристики, проблемы и аспекты управления. 3-е изд. испр. и дополн. -Барнаул: Аз Бука, 2005. 269 с.

67. Тощенко Ж. Т. Социология. Общий курс. М., 1999.

68. Трофимова Е.О. Эволюция фармацевтического рынка. // Ремедиум. 2005. -№11.

69. Федотова Л.Н. Анализ содержания — социологический метод изучения средств массовой коммуникации. — М.: Научный мир, 2001. — 214 с.

70. Фельдман О.П. Профиль конкуренции на российском фармрынке. // Фармацевтический вестник. №25 (388) от 9 августа 2005.

71. Халенков А. Торговые представители: новые реалии требуют совершенства. // Фармацевтический вестник. №1(280) от 3 января 2003 г.

72. Шашкова Г.В., Вольская Е.А. Развитие правового регулирования информации о лекарственных средствах. Часть 1. Европейский опыт.// Ремедиум. 2004. -№10. - с. 28-34.

73. Шашкова Г.В., Вольская Е.А. Развитие правового регулирования информации о лекарственных средствах. Часть 2. Актуальное положение в России. // Ремедиум. 2005. -№6. - с. 17-19.

74. Штомпка П. Социология социальных изменений. М., 1996.

75. Щепин В. О. Структурные преобразования в здравоохранении: М., 1997.

76. Щепин О. П. и др. Фундаментальные основы политики здравоохранения. М., 1999.

77. Юданов А.Ю. Российские и иностранные производители. // Бизнес-путеводитель по фармацевтическому рынку. Под ред. А. Ю. Юданова, Е. А. Вольской, С. А. Лагунова. М.: Классик-Консалтинг, 1998.

78. Юданов А.Ю. Макроэкономическая среда функционирования фармацевтического рынка.// Фармацевтический рынок России: расстановка сил 2000. Под ред. А.Ю.Юданова, С.А.Лагунова. М.: Классик-консалтинг, 2000

79. Юданов А.Ю. Другой маркетинг. // Ремедиум, 2001. - №10.

80. Юданов А.Ю. Концентрационные процессы на фармрынке России. // Ремедиум. 2002. - №3.

81. Юданов А.Ю. Российская фармацевтика и международная конкуренция. // Мировая экономика и международные отношения. 2004. -№ 5.

82. Этический кодекс фармацевтического работника России (провизора и фармацевта)// Мед.газета. №14 от 19 февраля 1997

83. Ядов В. А. Социологическое исследование: методология, программа, методы. Саратов, 1995.

84. АССМЕ annual report data 2003. Chicago: Accreditation Council for Continuing Medical Education, 2003.

85. Adair RF, Holmgren LR: Do drug samples influence resident prescribing behavior? A randomized trial. Am J Med 2005; 118: 881-884

86. Anastasio GD, Little ' JM. Pharmaceutical marketing. Pharmacotherapy. 1996;16:103-107.

87. Andaleeb SS, Tallman RF. Physician's attitudes toward pharmaceutical sales representatives. Health Care Manage Rev. 1995;20:68-76.

88. Angell M. Is academic medicine for sale? NEJM. 2000a; 342: 15161518.

89. Angell M. The pharmaceutical industry — to whom is it accountable? NEJM. 2000b; 342:1902-1904.

90. Avorn J., Chen M., Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am J Med 1982; 73:4-8.

91. Blumenthal D. Doctors and Drug Companies. NEJM2004; 351: 1885 1890.

92. Boltri, JM; Gordon, ER; Vogel, RL. Effect of antihypertensive samples on physician prescribing patterns. Fam Med. 2002;34:729-31.

93. Bowman MA, Pearle DL. Changes in drug prescribing patterns related to commercial company funding of continuing medical education. J Contin Educ Health Prof. 1988; 8:13-20.

94. Branthwaite A., Downing T. Marketing to doctors the human factor. The Scrip Magazine 1995 March: 32-5.

95. Brett A.S., Burr W., Moloo J. Are gifts from pharmaceutical companies ethically problematic? Arch Intern Med2003; 163: 2213,-18.

96. Campbell E.G, Gruen R.L., Mountford J. et al. A national survey of physician-industry relationships. NEJM. 2007; 356:1742-1750.

97. Carroll, A. E., Vreeman, R. C., Buddenbaum, J., Inui, T. S. To What Extent Do Educational Interventions Impact Medical Trainees' Attitudes and Behaviors Regarding Industry-Trainee and Industry-Physician Relationships. Pediatrics 2007; 120: el528-el535

98. Cash interests taint drug advice. Nature 2005; 437:1070-10.

99. Caudill TS, Johnson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representatives and the cost of prescribing. Arch Fam Med. 1996;5:201-206.

100. Chew L.D., O'Young T.S., Hazlet Т.К., et al. A physician survey of the effect of drug sample availability on physician's behavior. J Gen Intern Med 2000; 15:478-483

101. Chimonas S, Rothman DJ. New federal guidelines for physician-pharmaceutical industry relations: the politics of policy formation Health Affairs 2005; 24:949-960.

102. Choudhry N.K., Stelfox H.T., Detsky A.S. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002;287:612-7.

103. Chren M. Interactions between physicians and drug company representatives. Am J Med 1999;107:182-3.

104. Chren, M., Landefeld, C.S., Murray Т.Н. Doctors, drug companies, and gifts. JAMA. 1989;262:3448-51

105. Coleman DL, Kazdin AE, Miller LA, Morrow JS, Udelsman R: Guidelines for interactions between clinical faculty and the pharmaceutical . industry: one medical school's approach. Acad Med 2006; 81: 154-160

106. Coyle S.L. Physician-industry relations. 1. Individual physicians. Ann Intern Med 2002; 136: 396-402.

107. Dana J., Loewenstein G. A social science perspective on gifts to physicians from industry. JAMA 2003; 290: 252-5.

108. Darves B. Too close for comfort? How some physicians are reexamining their dealings with drug detailers. ACP Observer. July-August 2003:1. (Philadelphia: American College of Physicians.)

109. Ferguson R.P., Rhim E., Belizaire W. et al. Encounters with pharmaceutical sales representatives among practicing internists. Am J Med 1999;107:149-52

110. Gibbons R.V., Landry F.J., Blouch D.L., et al. A comparison of physicians' and patients' attitudes toward pharmaceutical industry gifts. J Gen Intern Med. 1998; 13:151-154.

111. Grande D., Volpp K. Cost and quality of industry-sponsored meals for medical residents. JAMA 2003;290:1150-51

112. Grant DC, Iserson KV. Who's buying lunch: are gifts to surgeons from industry bad for patients? Thorac Surg Clin 2005;15:533-542.

113. Guyatt G. Academic medicine and the pharmaceutical industry. CMAJ. 1994; 150:951-953.

114. Halperin EC, Hutchison P, Barrier RC. A population based study of the prevalence and influence of gifts to radiation oncologists from pharmaceutical companies and medical equipment manufacturers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59(5): 1477-1483.

115. Hampson L.A., Agrawal M., Joffe S. et al. Patients' views on financial conflicts of interest in cancer research trials. NEJM. 2006; 355:23302337.

116. Hopper J.A., Speece M.W., Musial J.L. Effects of an educational intervention on residents' knowledge and attitudes toward interactions with pharmaceutical representatives. J Gen Intern Med. 1997;12:639-642.

117. House of Commons Health Committee. The influence of the pharmaceutical industry. Fourth report of session 2004-2005. Published on 5 April 2005 (http: //www.publications.parliament.uk/pa/cm/cmhealth.htm).

118. Katz D., Caplan A.L., Merz J.F. All gifts large and small: towards an understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift-giving. Am J Bioeth 2003; 3:39-46.

119. Keim S.M., Mays M.Z., Grant D. Interactions between emergency medicine programs and the pharmaceutical industry. Acad Emerg Med 2004; 11:19-26.

120. Kelcher S.; Brownoff R.; Meadows L.M. Structured approach to pharmaceutical representatives. Family medicine residency program. Can Fam Physician. 1998;44:1053-6. 1059-60.

121. Komesaroff P.A., Kerridge I.H. Ethical issues concerning the relationships between medical practitioners and the pharmaceutical industry. Med J Aust 2002;176:118-21.

122. Landefeld CS, Chren M.M. Drug companies and information about drugs: recommendations for doctors. J Gen Intern Med. 1996; 11:642-644.

123. Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry. CMAJ. 1993;149:1401-1407.

124. Lexchin J. What information do physicians receive from pharmaceutical representatives? Can Fam Physician 1997; 43: 941-5.

125. Lichstein PR, Turner RC, O'Brien K. Impact of pharmaceutical company representatives on internal medicine residency programs. Arch Intern Med. 1992;152:1009-1013.

126. McCormick B.B., Tomlinson G., Brill-Edwards P., Detsky A.S. Effect of restricting contact between pharmaceutical company representatives and internal medicine residents on posttraining attitudes and behavior. JAMA. 2001; 286:19941999.

127. Morgan M.A., Dana J., Loewenstein G. et al. Interactions of doctors with the pharmaceutical industry. J Med Ethics 2006;32:559-563.

128. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 1: Entanglement.BM/ 2003; 326: 11891192.

129. National survey of physicians. Part 2. Doctors and prescription drugs. Washington, D.C.: Kaiser Family Foundation, March 2002.

130. Orlowski JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. Chest. 1992; 102:270-273.

131. Patric, D. and Scambler, G. eds Role Theory and Illness: a Sociological Perspective, New Haven, College and University Press. 1996

132. Peay M.Y., Peay E.R. The role of commercial sources in the adoption of a new drug. Social Science & Medicine. 1988; 26: 1183-1189.

133. Pinto, S. L, Lipowski, E., Segal, R., Kimberlin, C., Algina, J. Physicians' intent to comply with the American Medical Association's guidelines on gifts from the pharmaceutical industry. J. Med. Ethics 2007; 33: 313-319

134. Pisacane, A. Rethinking continuing medical education. BMJ 2008; 337: 973.

135. Prosser H., Almonda S., Walley T. Influences on GPs' decision to prescribe new drugs—the importance of who says what. Family Practice 2003; 20 (1): 61-68.

136. Robeznieks A. States ask drug firms to report gifts to individual physicians. Chicago: American Medical News. March 1, 2004:1-2.

137. Reinhardt U.E. An information infrastructure for the pharmaceutical market. Health Aff (Millwood) 2004;23:107-12.

138. Relman A.S. Separating continuing medical education from pharmaceutical marketing. JAMA 2001;285:2009-12

139. Relman A.S., Angell M. America's other drug problem. The New Republic. December 16, 2002:27-41.

140. Rothman D.J. Medical professionalism ~ focusing on real issues. N Engl J Med 2000;342:1284-1286.

141. Rogers W.A., Mansfield P.R., Braunack-Mayer A.J., Jureidini J.N. The ethics of pharmaceutical industry relationships with medical students. Med J Aust 2004;180:411-4.

142. Roughead, E.E., Harvey, K.J., Gilbert A.L. Commercial detailing techniques used by pharmaceutical representatives to influence prescribing. Aust NZ J Med. 1998;28:306-310

143. Sandberg W.S, Carlos R, Sandberg E.H., Roizen M.R The effect of educational gifts from pharmaceutical firms on medical students' recall of company names or products. Acad Med. 1997;72:916-918.

144. Schwartz, TL; Kuhles, DJ, II; Wade, M; Masand, PS. Newly admitted psychiatric patient prescriptions and pharmaceutical sales visits. Ann Clin Psychiatry. 2001;13:159-62.

145. Sergeant M.D., Hodgetts P.G., Godwin M., Walker D.M., McHenry P. Interactions with the pharmaceutical industry. CMAJ. 1996;155:1243-1248.

146. Shear MI; Black F; Lexchin J. Examining the physician-detailer interaction. Can J Clin Pharmacol. 1996;3:175-9.

147. Sigworth S.K., Nettleman, M.D., Cohen, G.M. Pharmaceutical branding of resident physicians. JAMA. 2001;286:1024-5.

148. Sorrell W.H. Pharmaceutical marketing disclosures: report of Vermont Attorney General William H. Sorrell. Montpelier: State of Vermont Office of the Attorney General, February 2004.

149. Spingarn RW, Berlin J A, Strom BL. When pharmaceutical manufacturers' employees present grand rounds, what do residents remember? Acad Med. 1996; 71:86-88.

150. Studdert D.M., Mello M.M., Brennan T.A. Financial conflicts of interest in physicians' relationships with the pharmaceutical industry self-regulation in the shadow of federal prosecution. N Engl J Med 2004:351;1891-900

151. Thomson AN, Craig В J, Barham PM. Attitudes of general practitioners in New Zealand to pharmaceutical representatives. Br J Gen Pract. 1994;44:220.

152. Wager E. How to dance with porcupines: rules and guidelines on doctors' relations with drug companies. BMJ 2003;326:1196-8

153. Watkins C, Harvey I, Carthy P, Moore L, Robinson E, Brawn R. Attitudes and behaviour of general practitioners and their prescribing costs: a national cross sectional survey. Qual Saf Health Care 2003; 12(1): 29-34.N

154. Watkins R.S., Kimberly J. Jr What residents don't know about physician-pharmaceutical industry interactions. Acad Med. 2004;79:432-7.

155. Watkins C., Moore L., Harvey I., Carthy P., Robinson E., Brawn R. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional study. BMJ 2003;326:1178-79

156. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283: 373-380.

157. Wazana A, Granich A, Primeau F, Bhanji N.H., Jalbert M. Using the literature in developing McGill's guidelines for interactions between residents and the pharmaceutical industry. Acad Med 2004; 79: 1033-1040

158. Woollard R.F. Addressing the pharmaceutical industry's influence on professional behaviour. CMAJ. 1993; 149:403-404.

159. Ziegler M.G., Lew P., Singer B.C. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA. 1995; 273:1296-1298.