Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимоотношение функционального состояния центральной гемодинамики и гипофизарно-тиреоидной системы при диффузном токсическом зобе в процессе его лечения

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. Л\. КИРОВА

На правах рукописи

ЗАГАШВИЛИ Игорь Владимирович

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ В ПРОЦЕССЕ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

3 — КАРДИОЛОГИЯ 14.ou.u3 — ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор В. А. ЯКОВЛЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Л. И. ЛЕВИНА доктор медицинских наук профессор Ю. Н. ШИШМАРЕВ

Ведущая организация—Первый Санкт-Петербургский медицинский институт.

Защита диссертации состоится « > г 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета Д 106.03.02 при

Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6, ВМедА имени С. М. Кирова).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА им. С. М. Кирова.

// ____ г", .

Автореферат разослан «У »С< Н ¡¿СV д ? 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор ГУЩ Владимир Владимирович

'•'Я';.-: Si НАЛ

t.

- . л ! î' v>

I ¡".Км

- 3 -

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность теш. Характерной особенностью тиреотоксикоза является полиморфноегь клинической картины. Этот факт, а также отсутствие широкодоступных методов оценки тиреоидного статуса затрудняют диагностику заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся ее гиперфункцией.

Наиболее точной характеристикой функциональной активности щитовидной железы является показатели содержания в крови тирео-тропного и тиреоидных гормонов. В настоящее время в крупных клинических центрах применяется радиоиммунный анализ гормонального спектра. Однако этот метод требует дорогостоящей аппаратуры и специального набора реактивов, что накладывает ограничения в его широком использовании (Зефирова Г.С., Мирходжаева Г.А., 1987; Саркисян К.Ю., 1987; Drake I.B. et âl., 1982).

Как известно, изменение функциональной активности щитовидной железы оказывает существенное влияние' на состояние сердечно-сосудистой системы, поражение которой при тиреотоксикозе во многом определяет тяжесть течения и исход заболевания.

Тиреотоксикоз- основной клиничеокий синдром диффузного токсического зоба - часто встречается и при других заболеваниях щитовидной железы. Поскольку данный термин отражает состояние токсического поражения различных органов и тканей, его следует применять в тех случаях-, когда речь идет о преимущественном поражении миокарда при диффузном токсическом зобе (Левина Л.И., 1989).

Б настоящее время в достаточной мере изучены направленность, характер и степень изменения уровня тиреотропяого (ТТГ) и тиреоидных (Tg, Т4) горионоЕ при диффузном тексическом зобе. Однако интимные механизмы нарушений функционирования различных элементов

сердечно-сосудистой системы под влиянием тиреоидных гормонов при отклонении их концентрации в крови от нереального уровня изучены недостаточно и требуют дальнейшего уточнения (Левина Л.И., 1988; Славина Л.С., 1989).

Обобщение данных литературы позволяет считать, что объективное суздение о функциональной перестройке сердечно-сосудистой системы при изменении гормонопродуцирущей функции щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом возможно лишь при комплексном изучении гормональной активности щитовидной железы и центральной гемодинамики. Весьма информативным методом, позволяющим оценить пропульсивную способность сердца, состояние и тип кровообращения, уровень и динамику системного артериального тонуса, является интегральная реография тела (Тищенко Ю. и соавт., 1973; Яковлев Г.М., 1973). С помощью этого метода возможно исследование влияния на сердечно-сосудистую систему различных Факторов, в том числе и гормональных.

Целью исследования явилось изучение взаимосвязиъсердечно-сосу-дистой и гипофизарно-тиреоидной систем нри различной степени тяжести тиреотоксикоза, а также в процессе его лечения.

Для достижения этой цели решались следующие задачи.

1. Изучить функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы при диффузном токсическом зобе и в процессе его лечения по клиническим данным и в сопоставлении с результатами радиосату-рационного исследования ТТГ, Т3 , Т4 и тироксинсвязывающих глобулинов (ТСГ) в сыворотке крови больных.

2. Оценить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом й в процессе их лечения как по результатам клинического обследования,

так и по показателям центральной гемодинамики.

3. Определять наиболее информативные показатели центральной гемодинамики в диагностике различных степеней тяжести тиреотоксикоза.

4. Предложить интегральную количественную оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы по данным наиболее информативных из исследуемых показателей эндокринной функции гипофиза и щитовидной железы.

5. Разработать количественные гормонально-гемодинамические соотношения, позволяющие на основании данных интегральной рео-графии тела (ИЕГТ) оценивать выраженность тиреотоксикоза и устанавливать эффективность проводимой терапии.

Научная новизна. Проведено комплексное сравнительное изучение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов в крови, а также показателей центральной гемодинамики при тиреотоксикозе и в процессе его лечения.

Предложена интегральная эндокринная характеристика функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы, позволяющая с высокой степенью точности диагностировать тиреотоксикоз и степень его выраженности, а также гипо-, гипер- и эутиреоидные состояния.

Впервые определены количественные гормонально-гемодинамические соотношения, позволяющие на основании данных о состоянии центральной гемодинамики оценивать выраженность тиреотоксикоза и устанавливать эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость работы. Найденная зависимость между информативными показателями функционального состояния сердечнососудистой к гипофизарно-тиреоидной систем при тиреотоксикозе

позволяет использовать интегральную реографию тела в качестве вспомогательного метода оценки степени тяжести заболевания и достижения на фоне лечения эутиреоидного состояния. Достоинством предлагаемого метода является экономичность процедуры диагностики, гак как себестоимость оценки гемодинамического статуса при тиреотоксикозе существенно ниже себестоимости радиоиммунного анализа гормонов.

Предложенная интегральная эндокринная характеристика функциональной активности гипофдзарно-тиреоидной системы достоверно и полно отражает тиреоидный статус и может применяться в дифференциальной диагностике гипо-, гипер- и эугиреоидннх состояний определения степени тяжести тиреотоксикоза и становления в процессе терапии нормализации нарушенных функций в системе гипофиз-щитовидная железа.

Публикация и апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей факультетов подготовки врачей ВМедА им.С.М.Кирова (Ленинград, 1980); П Всесоюзном съезде эндокринологов (Ленинград, 1981); итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей факультетов подготовки врачей БМедА им.С.М.Кирова (Ленинград, 1982); заседании Благовещенского городского общества кардиологов (Благов ещенск-на-Амуре, 1985); научней конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения (деонтологические аспекты деятельности.военного врача" (Ленинград, 1989); итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета ВМедА им.С.М.Кирова (Ленинград, 1990); итоговой научной конференции слушателей I факультета

ВМедА И!,:.С.М.Кирова (Ленинград, 1^91); Всесоюзной научной конференции "Профилактическая медипина. Состояние и перспективы" (Ленинград, 1991); научно-практической конференции врачей ОВКГ им.З.П.Соловьева "Актуальные вопросы интенсивной терапии в окружном госпитале" (Ленинград, 1991).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Реализация работы. Данные, полученные в настоящем исследовании, используются при обследовании больных, находящихся на лечении в клинике им. II. С. Полчан она ВМедА им. С.!, 1. Кирова, отделениях ОЕКГ им.3.П.Соловьева.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 5 глав, введения, заключения, общих выводов, практических рекомендаций и приложений, изложена на 105 страницах машинописного текста, содержит 5 рисунков и 16 таблиц.' Указатель литературы включает 120 отечественных и 120 зарубеяньтс источников.

На защиту выносятся следующие положения диссертации.

1. Оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у болышх диффузным токсическим зобом требует комплексного исследования с привлечением данных центральной гемодинамики.

2. ¡летод интегральной реографии тела является информативным при оценке выраженности тиреотоксикоза различной степени тяжести в диагностическом периоде и столь ке информативным при контроле за эффективностью лечения больных диффузным токсическим зобом.

3. Разработанная интегральная эндокринная характеристика функциональной активности гипофизарно-тиреоидной' системы наиболее достоверно и полно характеризует тиреоидный статус.

- 8 -

СОДЕРЖАНИЕ' РАБОТЫ

Характеристика обследованных: лип и методы исследования. Обследовано 103 больных тиреотоксикозом различной степени тяжести, находившихся на лечения в клинике им.Н.С.Молчанова ВМедА им.С.М.Кирова и в отделениях Окружного военного клинического госпиталя им.З.П.Соловьева. Определение характера заболевания по клиническому и функциональному признакам проводилось согласно классификации заболеваний щитовидной железы, утвержденной Международной конференцией по проблеме эндемического зоба (София, 1961).

В соответствий- с классификацией обследованы больные диффузным (55 человек) и диффузно-узловым (48) токсическим зобом 1-Ш степени легкого (54 пациента), среднего (44 пациента) и тяжелого (5 пациентов) течения. Средний возраст обследованных составил 36,8 лет. Контрольную группу (здоровые), равнозначную с исследуемыми больными по полу и возрасту составили 48 человек. Всего обследовано 89 женщин и 62 мужчины.

Клиническое обследование больных проводили комплексно по общепринятому плану: учитывали характер субъективных проявлений заболевания, основные объективные данные (состояние кожных покровов, масса тела, характер температурной кривой, степень и форма увеличения щитовидной железы, состояние сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной систем*, глазные симптомы). При установлении диагноза учитывались данные лабораторных и инструментальных методов исследований. Дня исключения сопутствующих заболеваний глаз и нервной системы все пациенты осматривались офтальмологом и невропатологом.

Больные были распределены на две группы: I группа - больные

тиреотоксикозом легкой степени (54 человека); П группа - больные тиреотоксикозом средней и тяжелой степени (49 человек).

Больных тиреотоксикозом тяжелой степени не Еключали в отдельную группу из-за малой Еыборки (5 пациентов). Для уменьшения ошибки репрезентативности они объединялись в одну группу вместе с больными средней тяжести (44 пациента).

Для определения уровня общего тироксина, общего трийодтиронина, тиреотропного гормона и тироксинсвязывагощего глобулина пользовались стандартными коммерческими наборами. Так, для оценки уровня общего Т4 применялся набор "ТНУОРАС-5" фирмы " Amersham-Backing-hamshigs" (Англия). Содержание в плазме ТТГ и общего Т3 определялось с помощью наборов фирмы " Cea ire Sorin" (Франция -Бельгия - Италия), а ТСГ - с использованием системы "TBG-RDA" (США).

Способность тироксинсвязывающих глобулинов к связыванию тироксина оценивалась по коэффициенту способности связывать тироксин (КССТ)

КССТ = т4 / ТСГ

Для интегральной оценки функционального состояния гипофизар-яо-тиреоидной системы был предложен показатель "T":

T = (Т§ + т|) / тттн ,

где Т§= Тз/Т3х, Т| = Т4/Т4Х; ТТГЯ = ТТГ/ТТГ*; т| = 1,39; Tf = 85, ТТГ* = 2,3 - средние значения показателей гормонального статуса здоровых лип.

Нормирование Тд , Т4 и ТТГ осуществлялось с целью уравновешивания абсолютных вкладов в результирующее выражение каждого из названных гормонов. Ь противное, случае доминирующее влияние на коэффициент "Т" оказывали бы значения уровней концентрации Т4,

что привело бы к маскировке влияния Тд. Нормирование, т.е. отношение каздого из перечисленных гормонов к среднестатистической норне, полученной у клинически здоровых пациентов эталонной контрольной группы, делает коэффициент "Т" универсальной безразмерно!; величиной, не зависящей от типа диагностического набора, применяемого для тестирования уровней Тд, Т^, ТТГ "in vitro".

i

Метод ИРГГ, использованный в настоящей работе, соответствовал описанному Н.И.Тищенко (1971 ) и Т.К.Яковлевым (1973). В качестве регистрирующей аппаратуры применяли реограф типа РГ1-

01 я полпкардиограф "№шгограф-81". Определялись следующие показатели центральное гемодинамики: ударный индекс (УЮ, частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), коэффициент интегральной тонкчности (КИТ). Артериальное давление измерялось аускультагивным непрямым способом по Н.С.Короткое?. Дня вычисления значений ударного объема крови использовали Формулу, предложенную Г.'Л.Яковлевкм (1973).

Обследование больных осуществлялось по следующей схеме: до начала лечения (на 2-3 день нахождения в стационаре) утром натощак осуществлялся забор венозной крови .для перечисленных ра-диоиммупологических тостов, в тог не день не позднее чем через

2 ч регистрировалась 11РГТ. Через 10-15 дней после начала патогенетической терапии и на 25-30 сутки исследования тираоядного статуса и центральной гемодинамики повторялись.

Полученные в ходе исследований результаты подвергались первичной статистической обработке с использованием стандартных процедур статистического анализа. Последующая статистическая обработка заключалась в оценке сравнительной информативности показателей

функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и показателей гемодинамики у больных тиреотоксикозом. Заключительным этапом статистической обработки являлась идентификация зависимости, связывающей выбранные информативные гормонально-гемо-динамические показатели. Процедура идентификации выполнялась на основе стандартного метода шаговой регрессии с включением переменных (Львовский E.I.I., 1982; Дрейпер Н., Смит Г., 1986). Проведенный статистический анализ экспериментальных данных выполнялся на ПЭВ;,! (совместимых) типа IBM PC/AT кафедры "Автоматических систем и робототехники "Санкт-Петербургского механического института.

РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕЦОЕАхМЛ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика обследованных больных. При поступлении в стационар наиболее часто пациентами предъявлялись следующие жалобы: повышенная нервозность, чрезмерная психическая возбудимость, беспричинное беспокойство, •внутреннее напряжение, снижение работоспособности, рассеянность, ухудшение памяти, нарушение сна, чувстЕо жара, повышенная потливость, дрожание конечностей, учащенное сердцебиение, давление и тянесть в глазах,снижение массы тела, ¿.енщшш нередко жаловались на нарушение менструального цикла, а куэтины - на снияение либидо и потенции. Выраженность жалоб в осногног зависела от степени тяжести заболевания (р<0,05).

При объектлгног обследоЕашш наиболее часто выявлялись зоб, нарушение «Тунотии сердечно-сосудистой и нерсной системы, изменения со огопони глаз.

Унолп^нез чптоензно" железы определялось у всех больных: в 59,случаях - дксЧузный зоб, з 40,^ - диффузно-узловой. Преоб-лгир;:;: г:олл.';:.е со :1 степенью уветкчепкя кцттовгдной гелезы. Одна-

ко существенно значимой зависимости между тяжестью заболевания и степенью зоба не было выявлено (р> 0,05).

Из признаков, указывающих на расстройство функции сердечнососудистой системы, преобладали галобы на периодические боли в области сердца, одышку при физической нагрузке, сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, отмечалась синусовая тахикардия, которая была постоянной, сохранялась в состоянии покоя, мало изменялась во время осмотра и при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Мерцательная аритмия обнаружена у 5 больных - преимущественно у лиц старте 40 лег с явлениями тиреотоксикоза тяжелой степени. У 13 больных зарегистрирована экстрасистолия. Расширение границ сердца влево выявлено у 45 пациентов, систолический шум на верхушке сердца у 81, на легочной артерии - у 65. При ЭКГ исследовании обнаружены признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка у 56 больных, метаболические изменения в миокарде у 83, признаки нарушения коронарного кровообращения - у 21. Выраженность большинства симптомов поражения сердечно-сосудистой системы существенно зависела от степени тяжести заболевания (р<0,01).

Из признаков, указывающих на поражение нервной системы, наиболее часто встречались жалобы больных на общую слабость, раздражительность, повышенную потливость, тремор конечностей, бессонницу. При обследовании выявлялись дрожание вытянутых пальцев рук и сомкнутых век, мышечная слабость, изменение силы сухожильных рефлексов и характера дермографизма, расстройства терморегуляции. При этом симптомы вегетативных дисфункций чаще встречались у больных тиреотоксикозом средней и тяхелой степени (р< 0,01).

Понижение центральной остроты зрения было отмечено у 42 больных, в основном за счет аномалии рефракции. С соответствующей коррекцией острота зрения у большинства пациентов приближалась к 1,0 ЕД. У всех больных исследовались глазные симптомы, из которых у лиц П группы преобладали симптомы Мебиуса, Кохера, Коф-фруа, Розенбаха (р<0,05). У некоторых больных отмечался экзофтальм, который в большинстве случаев был прямым двусторонним. Величина экзофтальма была чаще равномерной на обоих глазах. Размеры его не превышали 22 мм. Хотя выраженность экзофтальма в определенной мере и зависела от тяжести заболевания, однако четкого параллелизма не было.

При установлении диагноза учитывались симптомы поражения других органов и систем, а также данные лабораторных и инструментальных исследований.

Ееем больным проводилось комплексное лечение, в том числе медикаментозная терапия мерказолилом. В процессе лечения выраженность большинства клинических симптомов уменьшалась, причем темпы восстановления эутиреоидного состояния зависели прежде всего от степени тяжести заболевания.

Результаты исследования гипо<тизарно-тисеоидной системы. Среднее содержание Т^ в сыворотке крови здоровых лиц составило 85,0+ 9,0 нг/мл. Индивидуальные колебания уровня гормона в крови находились е пределах 69,1 - 102,4 нг/мл. Среднее значение концентрации Тд равнялось 1,39+0,09 нг/мл..Величина этого показателя в группе колебалась от 1,21 до 1,57 нг/мл. Уровень ТЕГ в сыворотке крови в среднем по группе составил 2,30+0,05 нг/мл. Крайние значения определяемого показателя в группе обследованных соответствовали величинам 2,17 и 2,42 нг/мл. Концентрация ТСГ оказалась равной 12,5+2,6 нг/мл, а индивидуальные значения этого показа-

геля находились в пределах от 8,7 до 15,4 нг/мл.

Отношение Т4/ТСГ колебалось от 5,8 до 9,3 , а средняя величина показателя составила 7,4+1,5^ Нижняя и верхняя границы нормальных значений интегрального коэффициента Т соответствовали 1,72 и 2,32, а среднее значение - 2,00+0,19.

В процессе исследования выявлено, что гипертироксинемжя наблюдалась до лечения в обеих группах. Однако она была в большей степени выражена у больных с явлениями тиреотоксикоза средней и тяжелой степени (149,2+10,4 и 245,9+23,2 нг/мл соответственно). Под влиянием терапии уровень гормона существенно снижался п достигал нормального значения перед выпиской лишь при легком течении заболевания. У больных же второй группы концентрация Т4 при сопоставлении с нормой оставалась достоверно высокой (р<0,05).

Уровни трийодгяронина как в первой, так и во второй группах до начала лечения были выше нормального значения (1,84+0,13 нг/ мл и 3,35+0,43 соответственно). Наибольшая концентрация гормона отмечена у больных со средним и тяжелым течением тиреотоксикоза. Е процессе лечения уровень Тд в этой группе снизился до 2,11+ 0,20 нг/мл, но продолжал значительно превышать таковой у здоровых лиц (р <0,05); к концу периода лечения концентрация Тд снизилась до 1,75+0,20 нг/мл, что достоверно не отличалось от уровня Тд контрольной группы. Концентрация три"одтиронина у больных тиреотоксикозом легкой степени при заключительном исследовании достигла уровня нормального значения (1,41+0,10 нг/мл) и еще в середине лечения достоверно не отличалась от него (р>0,05).

Исследованиями установлено, что у больных первой группы до начала лечения содержание ТТГ соответствовало нижней гргпиге нормы. Е процессе терапии отмечена слабея тенденция к росту этого показателя в пределах его норкалыивг колебаний. У больно ::'.е его-

рой группы при поступлении в клинику уровень ТТГ был достоверно нияе нормального (1,37+0,12 яг/мл). На фоне лечения концентрация ТТГ возрастала и перед выпиской не отличалась от нормы (р >0,05).

При легкой степени тиреотоксикоза выявлено повышение, а при средней и тякелой степени - снижение тироксинсвязывающих глобулинов (р<0,05). Б результате этих особенностей отмечалось существенное различие между способностью и связыванию тироксина (КССТ) у здоровых людей и у больных второй группы Ор<0,01), причем к концу лечения КССТ у последних при сопоставлении с нормой оставался достоверно повышенным (р<0,05), хотя концентрация ТСГ достигала нижней границы нормы.

Уровень ТСГ у больных первой группы на фоне терапии с 24,87+ 3,20 снксался до 12,08+0,74 нг/мл, что соответствовало нормальному значению.

Существенных изменений КССТ в процессе лечения больных легкой степенью тиреотоксикоза не наблюдалось. Его значения находились в пределах нормы у больных этой группы и до лечения.

Характерной особенностью динамики интегрального показателя Т у больных тиреотоксикозом оказалась выраженная корреляция его со степенью тякестя и периодом заболевания, а также однонаправленность его изменений в обеих группах в рроиессе лечения. Так, изменение величины Т в пределах 2,00+0,19 соответствовало эутирео-идному состоянию. При легкой степени тиреотоксикоза до начала терапии - 3,36+0,29, что достоверно было выне нормальных значе- • ний (р <0,05). К середине и концу лечения коэффициент Т снизил-ся.до 2,ь4+о,2Ь и 2,16+0,21 соответственно и существенно не отличался от ¡уровня Т у здоровых лип.

У болъякх второ:: группы до лечения показатель Т значительно

- 16 -

превышал норму (р<0,01) я составил 8,90+1,04.

Под влиянием терапии к концу периода лечения показатель Т существенно снижался, но все же достоверно превышал нормальные значения Т у здоровых лиц (р< 0,05).

Проведенный анализ оценки гиреоидного статуса с использованием коэффициента Т показал, что изменение интегрального показателя в пределах от 1,72 до 2,32 характеризует эутиреоидное состояние. Повышение Т до 3,85 указывает на тиреотоксикоз легкой степени, превышение этого уровня - на среднее и тяжелое течение заболевания. Колебания коэффициента Т в пределах от 1,72 и ниже свидетельствовали о состоянии гипотиреоза. Последнее предположение бшю подтверждено изучением историй болезни 32 больных гипотиреозом и расчетом коэффициента Т, исходя из уровней тиреотропного и тиреоидных горйонов.

Результаты исследования центральной гемодинамики. Б процессе исследования установлено, что частота сердечных сокращений в группе контроля оказалась равной 74+6/мин и колебалась от 56 до 82/мин.

Систолическое АД в среднем по группе равнялось 126+5 мм рт.ст. а.диастолическое - 79+5 мм рт.ст. с индивидуальными колебаниями от ПО до 135 мм рт.ст. и от 65 до 90 мм рт.ст. соответственно.

Средняя величина УИ составила 40+1 мл/м2. Диапазон этого показателя находился в пределах 38-42 мл/м2.

СИ в группе контроля оказалась равным 2,8+0,1 д/мин.м2. Крайние значения его - 2,6 и 3,0 л/мин.м2.

Как показало исследование, КИТ имел среднее значение 76,0+ 0,5 и находился в пределах 75-77.

- 17 -

Изучение реограим больных первой группы до начала лечения показало, что тахикардия, являющаяся ведущим гемодинамическим симптомом тиреотоксикоза, определяла главным образом увеличение сердечного индекса до 3,7+0,3 л/мин.^ (р< 0,05), поскольку ударный индекс не претерпевал каких-либо заметных изменений. У больных этой группы наблюдалось усиление системного артериального тонуса. Коэффициент интегральной тоничности достоверно был выше нормального значения (р<0,01). При этом существенно возрастал уровень диастолического артериального давления .(р <0,01), а систолическое достоверно не отличалось от нормы (р>0,05). К моменту выписки из клиники больных с явлениями тиреотоксикоза легкой степени имела место нормализация показателей центральной гемодинамики.

У больных второй группы до начала лечения отмечались более выраженные расстройства гемодинамики. Частота сердечных сокращений достигала 100 и более ударов в I мин (р<0,01), сердечный индекс значительно превышал нормальные значения (р<0,01), возрастала и величина ударного индекса (р<0,05). Увеличение этих показателей коррелировало со степенью тяжести заболевания.

Исследованиями состояния системного артериального тонуса установлено, что у лиц со средней и тяжелой формами тиреотоксикоза КИТ был достоверно ниже нормы (р< 0,05). Диастолическое давление при этом снижалось (р<0,05), а поскольку систолическое давление повышалось (р<0,05), то пульсовое давление возрастало. В процессе лечения снижались частота сердечных сокращений, ударный и сердечный индексы, однако гиперкинетический тип гемодинамики сохранялся. Показатели же системного артериального тонуса и артериального давления приходили к норме.К моменту выписки из клиники больных Еторои группы сердечный индекс оставался достоверно вы-

- IB -

соким (p<0,05).

Сопоставление результатов исследования тиреоидного статуса и центральной гемодинамики. В процессе динамического изучения уровней гяреотропного , тиреоидных гормонов и тироксинсвязываю-щих глобулинов и регистрируемой одновременно с забором крови на радиоимыунный анализ интегральной реограммы тела, получены значения центральной гемодинамики во времени, соответствующие показателям содержания горыоноЕ и ТСГ в крови каждого обследуемого.

Установленные гемодинамяческие сдвиги в значительной степени связаны с изменениями уровней TIT, Т3, Т4 и ТСГ. ¡Сак показал проведенный математический анализ, гормонально-геыодинамическую зависимость целесообразно отразить кезду коэффициентом Т и СИ _ наиболее информативными характеристиками гипофизарно-тиреоид-ной и сердечно-сосудистой систем. Результаты исследований подтвердили наличие достоверной статистической связи мезду Т и СИ. Идентификация зависимости аехду названными переменными на основе метода наименьших квадратов позволила получить следующее уравнение:

Т = (Ш)2.(2,03+0,13) - СИ.(11,59+0,66) + (18,55+1,21)

. Дальнейший анализ показал, что изменения уровня гироксинсвя-зывающего глобулина взаимосвязаны с динамикой системного артериального тонуса. Установлено, что мезду уровнем ТСГ и Л:Т существует выраженная положительная корреляция ( г= +0,808). Следовательно, на основании измерения параметров центральной гемодинамики (сердечный индекс, коэффициент интегральной тоничности) методом интегральной реографии тела представляется возможным судить о степени нарушения функциональной активности гипофизарно-гиреоид-ной системы при поступлении больных тиреотоксикозом е клинику ; идентифицировать степень тяаеотл заболевания и использовать на-

званные гемодинамичеокие показатели для контроля за развитием в процессе лечения эутиреоидного состояния.

ВЫВОДЫ

1. Характерной качественной особенностью легкой степени тиреотоксикоза является повышение уровня тироксинсвязывающих глобулинов без сколько-нибудь выраженного изменения коэффициента связывающей способности тироксина, а средней и тяжелой степени -снижение уровня тироксинсвязывающих глобулинов с выраженным повышением коэффициента связывающей способности тироксина.

2. Универсальной количественной характеристикой функционального состояния гипосгизарно-гиреоидной системы, достоверно отражающей активность щитовидной железы и степень тяжести тиреотоксикоза, следует считать интегральный показатель Т, равный отношению суммы нормированных значений трийодтиронина и тироксина

к нормированному значению тиреотропного гормона. Изменение величины Т в пределах 1,72-2,32 характеризует эутиреоидное состояние. Увеличение этого показателя до 3,85 свидетельствует о легкой степени тиреотоксикоза, свыше 3,85 - о средней и тяжелой степени. Колебания'Т в пределах от 1,72 и ниже являются критерием гипотиреоза.

3. Нарушения состояния гипофизарно-тиреовдной системы при тиреотоксикозе оказывают существенное влияние на центральную гемодинамику .

Показатель системного артериального сосудистого тонуса положительно коррелирует с уровнем тироксинсвязывающих глобулиноЕ.

. При легкой степени тиреотоксикоза усиление тонуса артериальной сосудистой; системы сопровождается повышением диастолического артериального давления. При средней и тяжелой формах заболевания

уменьшается как интегральный показатель артериального тонуса, гак и величина диастолического артериального давления.

Величина сердечного индекса с высокой степенью достоверности коррелирует с интегральным показателем функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы. Количественным выражением этой функциональной взаимосвязи является формула:

Т =(СК)2.(2,03+0,13) - СИ»(11,50+0,66) + (18,55+1,21)

Используя установленную формулу, по величине сердечного индекса представляется возможным определить значение интегрального показателя Т, а, следовательно, установить степень выраженности тиреотоксикоза и становление в процессе терапии эутиреоид-ного состояния.

4. Комплексная лекарственная терапия приводит к эутиреоидно-му состоянию и нормализации центральной гемодинамики лишь у больных тиреотоксикозов легкой степени.

Лечение больных тиреотоксикозом средней и тяжелой степени не приводит к полной нормализации функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы ( сохраняются высокие значения тироксина и коэффициента связывающей способности тироксина) и центральной гемс динамики (сердечный индекс достоверно выше нормы).

5. Интегральная реография тела является методом, отражающим изменения центральной Гемодинамики при тиреотоксикозе и монет служить вспомогательным способом опенки степени тяжести заболевания -к достижения на фоке лечения эутиреовдного состояния. Достоинством предлагаемого метода является высокая экономичность процедуры диагностики.

- 21 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные количественные признаки изменений интегральной реограммы тела в зависимости от уровня гормонов, позволяют рекомендовать использование характеристик центральной гемодинамики, зарегистрированных в стандартных условиях, при обследовании больных тиреотоксикозом и контролировать эффективность их лечения.

2. Предлагается использовать интегральный показатель Т для оценки активности гипофизарно-тиреоидной системы, дифференциальной диагностики гипо-, гипер- и эутиреопдных состояний, определения степени тяжести тиреотоксикоза и становления в процессе терапии нормализации нарушенных функций в системе гипофиз - щитовидная железа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние центральной гемодинамики у больных тиреотоксикозом // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей: Тезисы и рефераты докладов / Военно-медицинская академия.- Д., 1388. - С.109.

2. Нейро-гормональные взаимоотношения при патологии щитовидной железы и их изменения в процессе лечения // П Всесоюзный съезд эндокринологов: Тезисы секционных докладов.- Д., 1980. - С.458-459 (соавт. В.А.Карлов, А.А.Бреусов).

3. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы и центральной гемодинамики при тиреотоксикозе // Актуальные.вопросы эндокриноло- ' гии, кардиологии, пульмонологии.- Л., 1984. - С.45-48 (соавт. Ь.Д.И.урыгина).

4. Применение программируемого микрокалькулятора для расчета показателей центральной гемодинамики по интегральной реограмме

тела // Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения. (Деонтологические аспекты деятельности военного врача). -Л., 1989. - С.63 (соавт. В.В.Иваяов, В.П.Столяр).

5. Гормонально-гемодинамические взаимоотношения при тиреотоксикозе и их изменения в процессе лечения // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета / Военно-медицинская академия.- Л., 1990. - С.19-20.

6. Использование маркеров опухолевой прогрессии для диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы // Тезисы докладов итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета / Военно-медицинская академия. - Л., 1991. - С.56 (соавт. П.В.Начаров).

7. Популяциояная диагностика нарушений гиреоидной функции методом интегральной реографии тела // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы,- Л., 1991. - С.81-82.

8. Анализ информативности показателей гипофизарно-гиреоидной активности при заболеваниях щитовидной железы // Материалы научно-практической конференции врачей Окружного военного клинического госпиталя им.З.П.Соловьева. - Л., 1991. - С.35-36.(соавт. Е.А.Яковлев, Ю.В.Зубрин).

подписано к печати Об. . заказ 76%

формат бумаги 60x84 1/16, печ.л. Бесплатно.

Ю - 3 "Ленуприздата". 191104 Ленинград,.Литейный пр., дом № 553.