Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диагностика и лечение гипотиреоза у больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба

од

На правах рукописи

/ и

5

Коваленко Татьяна Игоревна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

(14.00.03 - эндокринология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Аметов Научный консультант:

доктор медицинских наук В.О.Бондаренко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Т.Старкова

доктор медицинских наук, профессор Г.И.Лукомский

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " ^ "

вета (К.074.04.03)

часов на

заседании диссертационного Совета (К.074.04.03) при Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, ул.Баррикадная д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО. Реферат разослан " Г- 1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доцент

А.Б.Окулов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы занимают эдно из ведущих мест в патологии эндокринных органов. По данным ВОЗ тело людей с изменениями в щитовидной' железе составляет около 200 миллионов человек (Дедов И.И. и соавт., 1992).

Психо-эмоциональные стрессы, неблагоприятная экологическая среда эбитания, социальные бедствия, высокий уровень урбанизации и т.д. сопровождаются увеличением числа больных с различными тиреопатиями, з т.ч. и диффузно токсическим зобом. За последние 30 лет численность заболевших диффузно токсическим зобом выросла, по данным ряда авторов, в 1,5-2 раза (Валдина Е.А.,1993, Гутенкунст Р., 1993, Menegaux F. :t all.,1993, Фигге Дж, Герасимов Г.А.,1994).

Возрастание числа больных с клинически средней и тяжелой формами

диффузного токсического зоба обуславливает увеличение числа пациентов,

для которых основным методом лечения является хирургическое

вмешательство, нередко приводящее к послеоперационному гипотиреозу

(Волох Ю.П. и соавт., 1988,Калинин А.П. и соавт.,1991, Камардин Л.Н. и

соавт.,1991). По данным ряда авторов частота послеоперационного

гипотиреоза составляет от 10 до 78,5% (Мельников P.M. и соавт.,1988, t

Калинин А.П. и соавт.,1991, Karlson at all.,1990).

Последние десятилетия характеризуются значительными достижениями в изучении причин развития, диагностики и лечения гипотиреоза. Однако частота развития клинических проявлений недостаточной функции тиреоиДной ткани у больных не имеет тенденции к уменьшению (Волох Ю.П. и соавт.,1988, Натаров В.В. и соавт.,1991, Дейкало И.Н. и соавт.,1991, Бубнов A.M. и соавт.,1991, Бронштейн М.И.,1994, Гоч У.М. и соавт.,1994).

Широкий диапазон частоты гипотиреоза у больных, ранее оперированных по поводу диффузно токсического зоба , свидетельствует с неоднозначном подходе к этому вопросу среди эндокринологов ^ хирургов. Причину существования различных мнений по данному вопрос} можно объяснить различными критериями в диагностике заболевания, сроками обследования, недостаточно регулярными наблюдениями за этой категорией больных. При формировании диагностических групп не учитывается возраст больного, длительность заболевания, объем хирургического вмешательства , степень выраженности аутоиммунной реакции в оставленной тиреоидной ткани. Отсутствуют исследования, анализирующие дооперационные формы диффузного токсического зоба и послеоперационный гипотиреоз. Не сформированы критерии активного выявления субклиническчх форм гипотиреоза в раннем послеоперационном периоде, что ведет к несвоевременности назначения адекватной заместительной терапии тиреоидными препаратами .

Исходя из вышеизложенного, т.е. нерешенности ряда конкретных вопросов, касающихся проблем диагностики и сроков назначения адекватной заместительной терапии у больных с гипотиреозом, ранее оперированных по поводу диффузно токсического зоба, были сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель н задачи исследования. Цель работы : оптимизация диагностики )анних форм послеоперационного гипотиреоза и уточнение сроков тзначения заместительной терапии у больных, оперированных по поводу шффузно токсического зоба.

Реализация поставленной цели обусловила необходимость решения >яда конкретных задач:

(.Выявить соответствие между различными клинико-морфологическими формами диффузно токсического зоба и данными, полученными при сомплексном анализе тиреоидного остатка.

¡.Уточнить возможности ультразвуковой диагностики тиреоидного >статка..

(.Обосновать целесообразность и разработать методики пункции остатка цитовидной железы у больных с послеоперационным гипотиреозом. [.Сравнить степень выраженности клинико-лабораторных проявлений ипотиреоза с эхографической и морфологической структурой оставшейся иреоидной ткани.

¡.Исходя из клинико-морфологнческих вариантов диффузного -оксического зоба и объема хирургического вмешательства дать прогноз о ¡роках развития гипотиреоза.

».Уточнить сроки назначения консервативной терапии в зависимости от фсмсни выявления послеоперационного гипотиреоза,первичной формы оксического зоба и результатов морфологического изучения оставшейся ■кани щитовидной железы.

Научная новизна. В работе впервые представлены клинико-юрфологические варианты диффузно токсического зоба. Обоснована 1еобходимость комплексного обследования больных с гипотиреозом, >анее оперированных по поводу различных клинико-морфологических

вариантов диффузно токсического зоба. Впервые представлены ультразвуковые и морфологические параллели при обследовании больных с различными клинико-морфологическими вариантами

послеоперационного гипотиреоза. Разработана методика пункции остатка тиреоидной ткани под контролем эхотомографии. Впервые использована модифицированная пункционная игла для проведения аспирационной биопсии под контролем эхотомографии. Выявленьг и' представлены морфологические изменения в тиреоидном остатке и проведен их сравнительный анализ с данными гипофизарно-тиреоидного статуса. С учетом морфологических и гормональных исследований выработаны оптимальные сроки назначения заместительной терапии у больных с послеоперационным гипотиреозом в зависимости от клинико-морфологических вариантов. ,

Практическая ценность. Доказана целесообразность изучения клинико-морфологических вариантов диффузно токсического зоба с целью определения объема хирургического вмешательства на щитовидной железе и прогнозирования развититя послеоперационного гипотиреоза. Внедрение предлагаемой схемы обследования больных с гипотиреозом позволяет объективизировать, с помощью ультразвукового и морфологического исследований, изменения в остатке щитовидной железы, и установить их соответствие с полученными клинико-лабораторными показателями. Предлагаемый комплекс обследования больных позволяет

прогнозировать сроки назначения адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Реализация полученных результатов. Разработанный нами диагностический комплекс обследования больных с послеоперационным гипотиреозом, а также сроки назначения заместительной тиреоидной

ерапии используются в клинической практике эндокринологических ггделений ЦКБ №3 МПС, в отделении хирургической эндокринологии 1КБ №1 МПС. Результаты диссертационного исследования используются преподавании на циклах усовершенствования врачей на кафедре ндокринологии РМАПО.

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к ащите на совместной научно-практической конференции кафедры ндокринологии РМАПО МЗ РФ, врачей эндокринологических отделений {КБ №3 МПС , врачей отделения хирургической эндокринологии ЦКБ №1 ЛПС 21 декабря 1995 г.

Публикации. По теме диссертаций опубликовано 4 научных работы.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на ■границах машинописного текста и состоит из введения, обзора 1итературы, 3 глав , заключения, выводов, практических рекомендаций, писка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и

(исунками. Библиография включает 333 наименований отечественных и арубежных публикаций.

Содержание работы Общая характеристика больных и методов исследования. В основе )аботы лежат данные обследования и лечения 156 больных , прошедших тационарное лечение в 1 и 2 эндокринологических отделениях ЦКБ 3 МПС 'Ф и отделении хирургической эндокринологии ЦКБ 1 МПС РФ за период с 991 по 1995 гг. В данную группу вошли только больные с юслеоперационным гипотиреозом, выявленные из 376 оперированных по юводу диффузного токсического зоба за этот промежуток времени.

У большинства больных диффузно токсический зоб установлен при юрвичном обследовании. Дальнейшее лечение и обследование больных

проводилось в условиях эндокринологических отделений. Изучение больных с признаками послеоперационного гипотиреоза осуществляли абмулагорно и стационарно.Большинство исследований проводилось на базе отделения хирургической эндокринологии и отделения биолокационной диагностики ЦКБ №1 МПС.

Возраст больных колебался от 20 до 60 лет. Распределение по полу и возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Пол Возраст (в годах) Всего

до 20 20-29 30-39 40-49 50 и выше

Жешцнны 7 19 41 27 23 117

Мужчины 3 5 8 9 . 14 39

Итого 10(6,4%) 24(15,4%) 49(31,4%) 36(23,1%) 37(23,7%) 156(100%)

Из представленной таблицы видно, что основное количество больных составили пациенты трудоспособного возраста. Женщин с диффузно токсическим зобом было в 3 раза больше, чем мужчин. Стоит отметить, что по литературным данным, общая заболеваемость диффузно токсическим зобом у женщин в 5-6 раз выше, чем у мужчин, однако процент хирургического лечения диффузного токсического зоба у мужчин выше, чем у женщин.

Основу обследования составили : клинический осмотр, лабораторные (клинические,гормонально-иммунологические) и инструментальные обследования. Анатомо-морфологическая характеристика щитовидной железы изучалась с помощью компьютерной эхотомографии,прицельной аспирационной пункции

тонкой иглой, цитологического исследования и гистологического анализа послеопергционного материала.

При необходимости комплексную диагностику у ряда больных дополняли радиоизотопным исследованием щитовидной железы, рентгенографическим исследованием, эхокардиографией, электрокардиографией и т.д. (Таблица 2).

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В СООТВЕТСТВИЕ С МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Количество больных

абс. %

КЛИНИЧЕСКИЕ: клинический осмотр . 156 100%

ЛАБОРАТОРНЫЕ: гормональные и иммунологические 156 100%

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ: дооперациониая эхотомографии 156 100%

послеоперационная эхотомография 156 100%

дооперацнонная пункцнонная биопсия 81 51,9%

послеоперационная пункционная биопсия 62 39,7%

сканирование 28 17,9%

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ: дооперациониое цитологическое исследование 81 51,9%

гистологическое исследование 156 100%

послеоперационное цитологическое исследование 62 39,7%

Клинический осмотр проводили пациентам до- и после оперативного лечения на различных сроках исследования( от 1 месяца

до 1года). Он . включал выявление жалоб пациента, анали анамнестических данных, результатов предыдущих обследований 1 объема проводимой терапии.В объективном статусе кром общеклиничсских параметров, особое внимание уделяли состоянии кожных покровов, наличию периферических отеков, оценивали работ; сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной и периферическо> нервной системы, наличие глазных симптомов. В послеоперационно\ периоде, при осмотре области щитовидной железы, особое вниманш обращали на состояние послеоперационного шва и выявленш патологических выбуханий. Пальпаторно определяли размерь тиреоидного остатка, наличие в нем узловых образований, консистенцик тиреоидной ткани.

Компьютерную эхотомографию щитовидной железы проводили < помощью ультразвукового аппарата "БопоПпе- 8Ь-2". "Использовала методику скользящего сканирования в режиме реального времени, ( использованием линейных •■ датчиков 7,5 и ЮмГц. Прицельна; аспирациониая пункция тонкой иглой проводилась под кот-релел-линейного пункционного датчика 3.5 мГц или секторного 10 мГц .Дш пункции использовали иглы 2-х типов: первый тип - игла дл> внутримышечных инъекций с наружным диаметром 0,8 мм, длинною 40 мм. Второй тип иглы- пункционная игла с "обтурирующим" и "рабочим' мандреном. Иглу второго типа использовали в основном прр пункционной биопсии небольших остатков ЩЖ .

Результат цитологического исследования учитывали лишь в том случае, если исследование было проведено на адекватном материале с обязательным соблюдением всех деталей методики приготовления и микроскопирования препаратов.Полученные результаты фиксировались в протоколе исследования.

При радиоизотопном исследовании щитовидной железы

использовали две методики: оценку функциональной активности с

помощью радиоизотопного йода и определение анатомо-

гопографической структуры щитовидной железы с помощью Технеция т

99 в виде пертехнетата.

Для определении анатомо-топографической характеристики и

т

функции ЩЖ больному внутривенно вводили 1-2 мКю технеция 99 и через 20 минут проводили исследование на гамма- камере МВ -9100 ( Венгрия) с компьютором "Segams".

При этом оценивали степень захвата технеция органом в целиком, по сравнению с окружающими тканями, размеры, расположение, форму и интенсивность накопления препарата в каждой доле щитовидной железы. Выявляли наличие узлов ("холодных" или "горячих"). Полученную информацию фиксировали на поляроидной пленке.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидного статуса у пациентов определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), грийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) в сыворотке крови.

Уровень ТТГ определяли хемилюминистентным методом с помощью стандартных наборов "АшегШе" фирмы "Атегзап", уровни эбщего Т4 и ТЗ с помощью отечественных тест наборов, методом иммуноферментного анализа ( ИФА-ТТ4 и ИФА-ТТЗ).

Забор сыворотки крови осуществляли накануне операции , а также через 1-3-6 месяцев, 1 год.

Дополнительно к вышеуказанным тестам определяли уровень гиреоглобулина, антител к тиреоглобулину и антител к микросомальному антигену щитовидной железы .Использовали метод иммуноферментного анализа, применяя отечественные тест-наборы

(ИФА-ТГ, ИФА-АТ-ТГ, ИФА-АТ-МАГ).Забор сыворотки крови осуществляли в до- и послеоперационном периоде из локтевой вены.

Материалом для гистологического исследования являлась удаленная во время операции ткань щитовидной железы.

Сравнивали макроскопические изменения ткани с эхограммами, маркеруя наиболее характерные участки с целью более углубленного анализа и построения эхо-морфологических параллелей.

Изучение срезов осуществляли под световым микроскопом МБИ-6, МБИ-15 и Биолам при увеличении х 100,200,500 .

При постановки диагноза использовали гистологическое деление диффузно токсического зоба по М.Э. Бронштейн:

1) классический ;

2) паренхиматозный,

3) коллоидно- пролиферирующий.

Заключение гистологического исследования вносили в протокол исследования в виде диагноза. Гистологическую картину фиксировали на фотопленке.

С учетом гистологической картины различных форм диффузнс токсического зоба, проводилась разработка его клинико-морфологических вариантов, прогнозирование отдаленных результатов объема и сроков заместительной терапии в послеоперационном периоде.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью методов вариационной статистики с вычислением средне£

величины (+М), средней квадратичной ошибки (+ш) и среднего квадратического отклонения (+G). Сравнение средних величин проводилось по критериям Стьюдента, и их различие считалось достоверным при р<0,05. Статистический анализ был выполнен на ЭВМ IBM PC/AT- 486.

В контрольную группу включено 18 человек без клинических и гормональных изменений в щитовидной железе. Средний возраст от 17 до 61 года. Среди них 5 мужчин и 13 женщин. В контрольной группе изучали эхографическое состояние щитовидной железы и исследовали гормонально-иммунологический профиль.

Основные результаты исследования н их обсуждение.

В результате клинико-инструментальных и морфологических исследований сформированы три клинико-морфологическИх варианта диффузно- токсического зоба, достоверно различающиеся по клиническим, лабораторным и морфологическим критериям..

В I клинико-морфологический вариант включено 99 больных, что составило 63,5% от общего числа больных (мужчин- 22 (22,2%), женщин- 77 (77,8%). Во II клинико-морфологический вариант отнесено 24 пациента, что составило 15,4% от общего колличества больных ( мужчин-4 (16,7%), женщин - 20 ( 83,3%)). В III клинико-морфологический вариант - 33, что составило 21,1% от общего числа ( мужчин- 9 (27,3%), женщин- 24 (72,7%)).

В первый клинико-морфологический вариант в основном включены больные среднего и старшего возраста. Второй вариант составили пациенты молодого и среднего возраста. К третьему варианту отнесены больные преимущественно старшего возраста.

При анализе анамнестических данных выявлена закономерность распределения по группам в зависимости от длительности заболевания. Так, при первом варианте - средняя длительность заболевания составила от 2 до 5 лет. При втором варианте продолжительность болезни варьировала от 4 месяцев до 1 года. В третьем клинико- морфологическом варианте диффузно токсического зоба обращает на себя внимание отсутствие пациентов на ранних сроках заболевания. Их колличество максимально в период от 2 до 5 лет, что свидетельсвует о поздней обращаемости больных к врачу.

Группу больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу ДТЗ составили пациенты со средней и тяжелой степенью тиреотоксикоза.

При клиническом анализе исследуемых групп средняя степень тяжести выявлена у 91 больного, что составило 58,3%. Это группа больных клинически характеризовалась относительно удовлетворительным общим состоянием, частичным снижением работоспособности, мелкоразмашистым тремором пальцев вытянутых рук, одышкой до 18-20 в 1 мин.( при умеренной физической нагрузке), стойкой тахикардией ( в среднем до 120 ударов в минуту), снижением массы тела максимально до 7 кг, офтальмопатией 1-2 степени .

С тяжелой степенью тиреотоксикоза обследовано 65 больных, что составило 41,7% от общего числа пациентов. Клинически, при тяжелой форме тиреотоксикоза наблюдали тяжелое общее состояние, харктеризующееся резким снижением трудоспособности, выраженной слабостью, утомляемостью, усилением тремора пальцев вытянутых рук, симптомом "телеграфного столба", атрофией мускулатуры конечностей, пигментацией кожных покровов, тахикардией (свыше 120 ударов в минуту, одышку в покое ( число дыханий - более 20 в мин.), нарушением сердечного ритма, признаками сердечной недостаточности, уменьшением массы тела более чем на 8 кг, офтальмопатией 2-3 степени.

В результате клинического обследования выявлено, что первый и третий клинико-морфологические варианты ДТЗ составили пациенты в основном со средней степенью тяжести тиреотоксикоза ( 65,7% и 57,6% соответственно). Второй клинико-морфологический вариант в основном представлен больными с тяжелой формой ДТЗ (70,8%) .

При иммунологическом исследовании отмечали достоверное повышение тиреоглобулина в зависимости от степени выраженности тиреотоксикоза, и снижение этих показателей при достижении медикаментозного эутиреоза .При первом варианте ДТЗ, более чем в других вариантах, отмечали увеличение титра антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену.

При оценки степени компенсации тиреотоксикоза, на фоне тиреостатической терапии у 156 больных определяли уровень тиреойдпых гормонов и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Установлено, что в медикаментозном эутиреозе находился 131(83,9%)больной, медикаментозной субкомпенсации - 17(11%), медикаментозном гипотиреозе -8 (5,1%). Следует отметить, что из 8 больных с гипотиреозом, 6 пациентов относились к третьему варианГу ДТЗ. В состоянии медикаментозной субкомпенсации из 17 больных 11 пациентов составляли второй вариант ДТЗ.

Учет цитологических данных у больных с различными вариантами ДТЗ отражал особенности патоморфологического строения токсического зоба . Это позволяло цитологически диагностировать диффузно токсический зоб, но не определить его клинико-морфологический вариант.

Хирургическое лечение проводилось с учетом клинико-морфологических варианта ДТЗ.

Выявление признаков гипотиреоза осуществляли в различные сроки после хирургического лечения. Клинические симптомы гипотиреоза распределились следующим образом: увеличение массы тела (78,2%),

периферические отеки (69,2%), сухость кожных покровов (67,9%), гиперкератоз (55,1%), брадикардия (32,6%), гипотония (32,0%), одышка (26,3%), запоры (25,6%), гипертония (14,7), аменорея (2,6%) . Клиническое установление явных признаков гипотиреоза не составляло труда. Для выявления и уточнения диагноза субклинического гипотиреоза проводили комплексное клинико-лабораторное обследование. Основу составляло определение гормонального профиля больных.

При обработке полученных результатов выявлено, что в первой групппе больных ( входивших ранее в первый клинико- морфологический вариант диффузно токсического зоба) - 99 пациентов, достоверное снижение тиреоидных гормонов и повышение тирсотропного гормона отмечено через 1,5-3 месяца от момента проведения хирургического лечения и достигало максимального увеличения через 6 месяцев. Во втором варианте ( второй клинико-морфологический вариант диффузно токсического зоба) - 24 человека начальные признаки гормонального дистиреоза в среднем выявлялись через 8-12 месяцев с момента операции. Именно в этой группе оказалось наибольшее число больных с субклиническими формами послеоперационного гипотиреоза . В третью группу (третий клинико-морфологический вариант диффузно- токсического зоба) включено 33 больных. В результате гормонального исследования повышение тиреотропного гормона и снижение уровня тиреоидных гормонов отмечено в ближайшее время после операции ( не более 1 месяца).

При исследовании тиреоглобулина во время операции отмечено его резкое повышение независимо от исходной формы заболевания. Высокий уровень тиреоглобулина сохранялся до 3 дней после операции и затем постепенно отмечали его нормализацию. Уровень антител к тиреоглобулину и к микросомальному антигену оставался на исходном уровне. В последующем данные параметры определяли через 1 и 6 месяцев с момента

эперации . Следует отметить, что только у 7 больных ( входящих в первый ( 5 пациентов) и третий (2 пациента) варианты), отмечено повышение уровня антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции .

Сканирование щитовидной железы проводилось лишь случаях , когда мы подозревали рецидив заболевания или не могли исключить узлообразование в оставшейся ткани щитовидной железы.Полученные данные расширяли возможности ультразвукового исследования оставшегося гиреоидного остатка и способствовали более адекватному забору материала при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии.

Эхотомографическая оценка остатка тиреоидной ткани щитовидной железы у оперированных больных по поводу диффузно токсического зоба достаточно сложна и имела ряд особенностей. Аспирационная пункционная биопсия проводилась не ранее 3-х месяцев с момента операции и характеризовалась рядом особенностей:во-первых, отмечали затруднения при дифференцировке небольших участков тиреоидной ткани, во-вторых -сложность при заборе материала всвязи со спаечным процессом и близким расположением крупных сосудов. Результаты цитологического исследования анализировали с учетом исходных морфологических форм.

Полученные нами результаты позволили сравнить кпинико-морфологические варианты ДТЗ с выявляемым гипотиреозом и представить их основные дифференциальные критерии в таблице 3.

Таблица

ГИПОТИРЕОЗ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДТЗ

I клинико-морфолог. вариант ДТЗ -(99 б-ных, 63,5%) II клинике- морфолог, вариант ДТЗ (24 б-ных, 15,4%) III клннико-морфолог. вариант ДТЗ (33 б-ных, 21,1%)

Возраст больных 30 - 50 лет 20-40 лет 30 - 50 лет

Длит.заболевания 1- 5 лет 4-12 мес. 2 - 5 лет.

Ст. тяжести ДТЗ средняя тяжелая средняя - тяжелая

Эхогр.ст.увелич. ЩЖ III-V II - III IV - V и выше

Эхограмма ДТЗ (структура) неоднородная, срсднс-дольчатая, гетерогенная, контуры меняются по мере увеличения размеров, увеличен перешеек однородная,мелкозернис тая.гипоэхогсиная.кокгу ры сохранены, перешеек не увеличен неоднородная, недифференцирусмая, гетерогенная, контуры нарушены, узловатость ткани.увеличен перешеек, кисты.кальцинаты

Цитологическое заключение -гиперплазия фолликэпителкя - ++ -сосоч. гиперплзия - ++ -полиморфизм ядер -++ -В-клстки - ++ -лимфоциты - +++ -гиперплазия фолликэтлелия - ++ -сосоч.гиперплазия - +++ полиморфизм ядер - +++ -В-клстки - --лимфоциты - - гиперплазия фоллк.эпшелия - ++ -сосоч.гипсрплазия- ++ -полимофизм ядер - + -В-клстки - ++ -лимфоциты - ++

Гистологическое заключение -экстрафолликул, эпителий - +++. -фолликулярный эпителий - + лимфоидная инфильтрация - +++ -соединит.ткань - ++ -экстра фолликул, эпителий - + -фолликулярный эпителий - +++ -лимфоидная .инфильтрация - --соединит.ткань - + -экстрафолликул, эпителий - ++ -фолликулярный эпителий - ++ - лимфоидная инфильтрация - ++ -соединит.ткань - +++

Клинические проявления гипотиреоза 3-4 мес. 12 - 15 мес. менее 1 мес.

Гормональные проявлении гипотиреоза 1,5-3 мес. 8-12 мес. сразу после операции

Эхограмма тирсоидиого остатка неоднородная, средне-дольчатая.гстсрогскная, ко1гтуры сохранены (овальные), фиброз выражен однородная, мелкозернис тая.гипоэ.хогенная с анэхогенными участками, изменение формы(округлая), фиброз незначителен неоднородная,гстерогенна я.измснсние формы (овальная),участки узловатости,фиброз выражен значительно

Цитологическое заключение -гиперплазия фоллкэпителия - ++ -сосоч. гиперплазия - ++ -полиморфизм ядер - ++ -В-клстки - +++ -лимфоциты - +-(■+ -гиперплазия фоллик.эпителия - +++ -сосоч. гиперплазия - +++ -полиморфизм ядер - ++ -В-клетки - + -лимфоциты - + -гиперплазия фоллик.эпителия - ++ -сосоч.гипсрплазия - ++ -полиморфизм ядер - ++ -В-клстки - +++ -лимфоциты - +-Н-

Сроки назначения тнпсоидной терапии 1,5-2 мес. 7-10 мес. послс операции

Степень выраженности признаков:

отсутствуют - -слабо выражены - + умеренно выражены - ++ выражены значительно - +++

С учетом выявленных трех клинико-морфологических вариантов послеоперационного гипотиреоза, нами разработаны различные варианты назначения заместительной терапии в зависимости от возраста больных, длительности заболевания, объема хирургического вмешательства, морфологической характеристики тиреоидного остатка и сроков появления гипотиреоза (при клиническом и гормональном обследовании).

Отбор гормональных препаратов осуществлялся строго индивидуально в каждом конкретном случае. Критериями выбора препаратов был возраст больного и его индивидуальная переносимость. Лицам в молодом возрасте до 45 лет назначали Ь-тироксин. У больных старше 45 лет предпочтение отдавали комбинированным тиреоидным препаратам ( тиреотом, тиреокомб). Данное назначение обусловлено степенью активности препарата и различными периодами его биологической полужизни. При тяжелых формах гипотиреоза использовали сочетанную терапию, т.е. комбинированные препараты (тиреотом, тиреокомб) и трийодтиронин. Это позволило, по нашему мнению, адекватно и в более короткий срок востановить зутиреоидное состояние у пациентов. Увеличение дозы терапии проводили постепенно с учетом сопутствующией патологии. .

При послеоперационном гипотиреозе у больных, ранее входивших в 1 клинико-морфологический вариант ДТЗ заместительную терапию начинали через 1,5-2 месяца с момента операции. Преимущественно (с учетом возраста), использовали комбинированные тиреоидные препараты. Результаты проводимой заместительной терапии оценивали с помощью определения гормонального профиля больных через 1мес., 3 мес., 6 мес., 1 год. При анализе полученных результатов выявлено, что своевременное назначение тиреоидной терапии позволило избежать резкого падения уровня гиреоидных гормонов и повышение уровня тиреотропного гормона. Уровень ГЗ-1,0 - 2,1 ннмол/л, Т4 - 68,2 - 98,3 нмоль/л, уровень ТТГ- 1,8 - 4,8 МеД/л.

При гипотиреозе у больных, ранее относящихся ко второму клинико-морфологическому варианту ДТЗ, консервативную терапию назначали в наиболее отдаленные сроки после хирургического лечения (7-10 мес.). Как было представлено ранее, эту группу составили пациенты с наиболее высокой активностью тиреоидного эпителия, отсутствием (по данным послеоперационного цитологического исследования) лимфоидной инфильтрации и самыми маленькими размерами тиреодного остатка. Характерным признаком этой группы больных было максимальное число субклинических форм послеоперационного гипотиреоза. Учитывая, что большинство составили пациенты молодого и среднего возраста, преимущество отдавали назначению L-тироксина.Гормональный контроль осуществляли в те же временные промежутки, что и у предыдущей группы. Уровень гормонов колебался: ТЗ - 1,35 - 2,1 ннмоль/л, Т4 - 70,8 - 104,3 ннмоль/л , ТТГ- 1,16 до 3,6 МеД/л .

При гипотиреозе у группы больных, ранее составляющих III клинико-морфологический вариант ДТЗ лечение начинали на самых ранних сроках от момента оперативного лечения. Поскольку именно в этой группе установлено наиболее быстрое развитие признаков послеоперационного гипотиреоза. Это обусловлено как морфологическими особенностями оставленной тиреоидной ткани колллоидный зоб с умеренной гиперфункцией и лимфоидной инфильтрацией), так и возрастом пациентов ( старше 40 лет). Поэтому, для достижения лучшего эффекта от проводимой заместительной терапии ее назначали сразу после операции. Предпочтение отдавали комбинированным препаратам. Суточная доза препаратов была максимальной. Для лучшей переносимости препаратов дозу увеличивали постепенно и назначали в 2 приема. Уровень гормонов на фоне терапии составлял: ТЗ - 0,98 - 1,85 ннмоль/л, Т4 - 62,1 - 98,0 ннмоль/л, ТТГ- 2,5 - 4,4 МуД/л. С учетом возраств и изменений сердечно-сосудистой системы данные

больные велись совместно с кардиологом и в субкомпенсированном гипотиреозе.

Учитывая выявленный в послеоперационном периоде титр антител к тиреоглобулину и микросомальныму антигену у 17 больных, входящих в первый и третий варианты, и возможность усиления выработки антител к тиреоидному остатку, назначали глюкокортикоиды (преимущественно-преднизолон) до 10-15 мг в сутки. При повторном исследовании через 3 месяца, уровень титра антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену не отличался от остальной группы.

Выводы.

1. В результате комплексной диагностики с учетом морфологических исследований сформулированы три ютинико-морфологических варианта диффузного токсического зоба, достоверно различающиеся по клиническим, лабораторным и морфологическим критериям, которые необходимо учитывать при анализе структуры выявляемого послеоперационного гипотиреоза.

2. В результате сравнения клинико-лабораторных и эхо-морфологических данных у больных гипотиреозом установлено, что I и II клинико-морфологический вариант ДТЗ характеризуется уменьшением количества гкани тиреоидного остатка с появлением фиброза и быстрым (I вариант - 1,5 «ее, II вариант - 8 - 10 мес.) субклиническим развитием гипотиреоза; для III варианта характерно усиление неоднородности оставшейся ткани ЩЖ с ее чимфоидной инфильтрацией и развитие гипотиреоза практически сразу же тосле операции.

5. По результатам комплексной диагностики выявлено, что у больных с I слинико-морфологическим вариантом ДТЗ субклинические проявления

гипотиреоза устанавливаются у 43% больных через 1,5 - 3 месяца после операции, при И варианте субклинический гипотиреоз выявляется у 62% пациентов через 8-12 месяцев; в III варианте проявления субклинического гипотиреоза отсутствуют.

4.Ультразвуковое исследоваие остатка тиреоидной ткани может проводиться и обладать информативностью не ранее чем через 3 мес. после операции и должно учитывать первичные эхографическиё данные и тип операции.

5.Прицельная аспирационная пункция тиреоидного остатка под контролем эхотомографии может проводиться не ранее 3 месяцев с момента операции и только при наличии выраженных изменений ткани (наличии узлов, быстром росте ткани, несоответствии до- и послеоперационных морфологических данных).

6. Заместительная терапия тиреоидными препаратами при гипотиреозе ( I кпинико-морфологический вариант) назначается через 1,5-2 после операции, при гипотиреозе у больных с ранее II клинико-морфологическим вариантом начинается через 7-10 мес, при III - сразу же после операции.

Практические рекомендации.

1 .Диагностику гипотиреоза у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу диффузного токсического зоба, необходимо проводить с учетом первичного клинико-морфологического варианта ДТЗ. 2.0снову при выявлении субклинических форм послеоперационного гипотиреоза составляет раннее гормональное обследование больных. 3.Ультразвуковое исследование остатка тиреоидной ткани позволяет установить его ранние изменения и дополненное по показаниям прицельной пункцией, выявить морфологические признаки снижения ее функциональной активности.

к Своевременное и адекватное назначение заместительной тиреоидной ерапии с учетом первичного варианта диффузного токсического зоба ¡пособствует быстрой компенсации больных с послеоперационным •ипотиреозом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

.Послеоперационный гипотиреоз // Медицинская помощь.-1993- №6,-3.16-19.(Соавт. В.О.Бондаренко).

¡.Ultrasound diagnosis of thyroid hypoplasia // 7th Congress of World federation for Ultrasound in Medicine and Biology, the 4th Congress of World federation of Sonographers, Japan, 1994 - Vol.20.,- Abs.1838. (Coauthor VAmetov, V.Bondarenko).

I.The significance of cytologic studies guided ultrasonography in diagnosis of ion-palpable lesions of thyroid // 12th International Congress of Cytology,Spain, 995 - P.276-277 (Coauthor V.Bondarenko, N.Shapiro, S.Orlovskaja). kThyroid cysts: the significance of interventional ultrasound // World Congress >n Ultrasonics, Germany, 1995 - P.16 (Coauthor V.Bondarenko, S.Orlovskaja, ^.Shapiro).