Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Выявление микотической составляющей микрофлоры дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите

На правах рукописи 005051144

ШИШКИН Арсений Валерьевич

ВЫЯВЛЕНИЕ МИКОТИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ МИКРОФЛОРЫ ДЕНТИНА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГРАНУЛИРУЮЩЕМ ПЕРИОДОНТИТЕ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МАР 2013

Воронеж - 2013

005051144

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович Официальные оппоненты:

Сущенко Андрей Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинической и детской стоматологии, заведующий

Журихина Ирина Алексеевна, доктор медицинских наук, Общество с ограниченной ответственностью «Дентика», главный врач.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» марта 2013 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» февраля 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Актуальность.

Несмотря на несомненные успехи, достигнутые отечественной терапевтической стоматологией, многие из важнейших проблем остаются нерешенными. Не имеют тенденции к снижению число осложнений кариозного процесса: пульпитов и периодонтитов. Проблема эндодонтического лечения, имеющая медицинскую и социальную значимость, все еще остается чрезвычайно актуальной. По литературным данным, обращаемость по поводу осложнённого кариеса составляет 35% всех посещений (Е.В. Боровский, 2003; О.П. Максимова, 1999; Ю.М. Николаев, 2006).

Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов значительно снижает количество бактерий, однако не обеспечивает полной стерильности канала корня, оставшиеся микроорганизмы вызывают различного рода осложнения (Ю.И. Воробьёв, 2001; Ф.Ю. Даурова, 2007; А.Ж. Петрикас, 2006; Hutter J.W., 1997).

Установлено, что верхушечный периодонтит способствует снижению показателей клеточного и гуморального иммунитета. Многие исследователи рассматривают одонтогенный очаг, как источник гетеро- и аутосенсибилизации организма, который является одним из основных факторов в развитии местной и висцеральной патологии (Т.Г. Робустова, 1996; С.И. Рисованный, 2006; Ю.М. Максимовский, 2002).

Хронический гранулирующий периодонтит, по данным большинства авторов (Ю.С. Кабак, 2008; Д.Д. Зуева, 2007; H.A. Дмитриева, 2002), характеризуется наибольшей инфицированностью содержимого корневых каналов. Именно по этой причине для изучения микотической составляющей микробиологической обсемененности дентина корневых каналов была выбрана эта нозологическая форма хронического периодонтита.

Благодаря исследованиям последних лет, был определен основной качественный состав микрофлоры, дентина пораженного зуба.

Литературные сведения о присутствии в тканях пораженного зуба

дрожжеподобных грибов немногочисленны. Авторы этих сообщений предпола-

3

гают возможность проникновения грибов в пульповую камеру из ротовой полости (E.H. Аничков-Платонов, 1996; А.Н. Бондаренко, 1995; A.A. Кунин, 2002;).

Большинство авторов указывают на синергидное влияние грибов на течение смешанной инфекции (Р.Н. Реброва, 1989; Б.Р. Шумилович, 1999). Обычно в таких случаях наблюдаются более выраженные симптомы основного заболевания, и признаки, обусловленные размножением и действием самих грибов на макроорганизм. Эти смешанные инфекции протекают более тяжело и длительно. Но, нередко характерная клиническая картина заменяется стертой, завуалированной, несмотря на более упорное течение болезни. Авторы объясняют это действием патогенных факторов каждого возбудителя друг на друга, что нивелирует симптомы поражения, вызванные отдельными возбудителями, создает «суммарное» впечатление о клинической картине болезни, затрудняет ее диагностику и лечение.

И хотя в ранее проведённых исследованиях (О.А.Кумирова, 2003) доказано наличие микотической составляющей микробной флоры инфицированной пульпы при пульпитах, также микотическая составляющая обнаружена в дентине кариозных полостей (Б.Р. Шумилович, 1999), в доступной литературе мы не встретили данных описывающих влияние микотической составляющей на клиническое течение патологии. Также нет данных по частоте высеваемости грибов рода Candida при хроническом гранулирующем периодонтите, нет научного обоснования применения фунгицидных препаратов при эндодонтиче-ском лечении, что и определило актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики хронического гранулирующего периодонтита с помощью бактериоскопической и бактериологической оценки инфицированного дентина корневых каналов.

Задачи исследования.

1. Модифицировать способ забора материала для бактериоскопического и бактериологического исследования и провести данные методы для микотиче-ской оценки микрофлоры инфицированного дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите и проанализировать полученные результаты до проведения лечения.

2. Выявить и определить частоту выделения микотической составляющей микрофлоры дентина корневых каналов зубов при хроническом гранулирующем периодонтите.

3. Проанализировать влияние грибов рода Candida на клиническое течение исследуемой патологии.

4. Провести анализ морфологических, культуральных и биохимических свойств выявленных грибов для определения их вида.

5. Рекомендовать для практического здравоохранения методы диагностики хронического гранулирующего периодонтита, осложнённого микотической составляющей.

Научная новизна исследования.

При помощи метода бактериоскопического и бактериологического исследования, выявлена микотическая составляющая микрофлоры дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите.

Впервые определена частота встречаемости грибов рода Candida при хроническом гранулирующем периодонтите. Определена взаимосвязь между наличием микотической составляющей и клиническим течением заболевания.

Впервые определены свойства и морфологическая характеристика псевдомицелия Candida при локализации в дентине корневых каналов.

Научно обоснована разработка комплекса мероприятий по предупреждению осложнений хронических периодонтитов, связанных с микотической составляющей микрофлоры корневых каналов.

5

Практическая значимость работы.

Дана комплексная клинико-лабораторная характеристика влияния мико-тической составляющей бактериальной обсемененности дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите на клиническое течение заболевания, включающая данные анамнеза, результаты клинических инструментальных и неинструментальных методов исследования, бактериоскопиче-ские и бактериологические методы исследования при диагностике хронического гранулирующего периодонтита.

Усовершенствованы и научно обоснованны рекомендации по целевому применению бактериоскопических и бактериологических методов исследования при диагностике хронического гранулирующего периодонтита, обеспечивающих адекватное планирование биомеханической обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу лечебного отделения стоматологической клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, стоматологической клиники ООО «НИКА», профессорской стоматологической клиники ООО «Гарант-Стоматология», а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, поликлинической и пропедевтической стоматологии, клинической детской стоматологии, стоматологии Института дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Модифицирование методы бактериоскопического и бактериологического исследования инфицированного дентина стенок корневых каналов зубов при хроническом гранулирующем периодонтите являются статистически достоверными высокоинформативными дополнительными методами диагностики хронического гранулирующего периодонтита.

2. При хроническом гранулирующем периодонтите грибы рода Candida являются участниками микробных ассоциаций микрофлоры инфицированного дентина стенок корневых каналов и оказывают статистически достоверное влияние на клиническое течение заболевания. Присутствие грибов рода Candida обуславливает стертость, завуалированность, бессимптомность течения, с частыми обострениями и резистентностью к проводимому стандартному лечению.

3. По своим морфологическим (наличие молодого и зрелого псевдомицелия), культуральным (наличие характерных колоний на среде Сабуро) и биохимическим (способность ферментировать и ассимилировать глюкозу и мальтозу) свойствам выявленные культуры гриба являляются дрожжеподобными грибами вида Candida albicans.

4. Проведение микробиологического и\или микроскопического экспресс исследования инфицированного дентина с определением вида грибов и степени зрелости псевдомицелия грибов рода Candida является методом выбора и особенно показано при нестандартном клиническом течении хронического гранулирующего периодонтита, особенно на фоне безуспешности проводимой терапии, для исключения влияния микотической составляющей на клиническое течение заболевания.

5. При хроническом гранулирующем периодонтите статистически достоверное присутствие в составе микробных ассоциаций грибов рода Candida, обуславливает при составлении плана эндодонтических мероприятий включение в

7

протокол медикаментозной обработки корневых каналов препаратов обладающих антигрибковым действием.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на III Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010); IV Всероссийской конференции молодых учёных Воронежской государственной медицинской академии (г. Воронеж 2011); VI Молодежном инновационном форуме, (Воронеж, 2012); I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (г.Воронеж 2012); на расширенном заседании кафедр терапевтической стоматологии, поликлинической и пропедевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, детской клинической стоматологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, (г. Воронеж 2012).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследований, главы собственные исследования, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 источников отечественной и 61 источника зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 7 таблицами и 33 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследований, явился контингент из 130 человек, в том числе 77 (59,23%) женщин и 53 (40,77%) мужчины находящиеся на лечении в стоматологической клинике ВГМА им. H.H. Бурденко. Все больные были разделены на 2 группы - контрольную, 30 человек (23,07%), в которой по ортопедическим показаниям проводилось депульпирование интактных зубов и основную группу, 100 (76,93%), с диагнозом хронический гранулирующий периодонтит и без выявленной сопутствующей патологии (рис. 1, 2).

Мужчины Женщины

Мужчины Женщины

Рис.2. Распределение больных контрольной группы с учётом возраста и пола

В основной группе пациенты были разделены на подгруппы по имеющемуся в анамнезе предварительному лечению причинных зубов. В первую подгруппу вошли 45 пациентов (45,0%) у которых в анамнезе не определяли лечения исследуемых зубов, Во вторую подгруппу вошли 55 случаев (55,0%) ранее леченого кариеса и\или эндодонтического лечения различных нозологических форм его осложнений (рис. 3).

Емзп

ййДЁЯШ

I

: 5ir.fi . ;

Рис. 3. Распределение

больных основной группы по подгруппам

Исследование характера клинического течения хронического гранулирующего периодонтита и бактериальной обсемененности корневого дентина под влиянием грибов рода Candida проводилось в обеих группах в 2 этапа.

In vivo: после протокольной части (сбор анамнеза), при постановке диагноза проводилось неинструментальная и инструментальная диагностическая оценка состояния твердых тканей зуба у больных контрольной и основной групп, электроодонтометрия, определение индексов гигиены, активности кариозного процесса, рентгенологические исследования.

In vitro: использовался адаптированный комплекс микробиологических и микроскопических методов исследования для фиксирования всех нюансов морфологического состояния грибов рода Candida и их влияния на клиническое течение патологического процесса.

Материалом для исследований in vitro, служил инфицированный дентин корневых каналов. Таким образом, для постановки диагноза и определения распространенности процесса использовали комплекс диагностических приёмов состоящих из осмотра, прицельного зондирования, диагностического препарирования, термотеста, перкуссии, электроодонтодиагностики, определение неудовлетворительного пломбирования, определение индекса КПУ, определение гигиенического состояния полости рта, пальпации в проекции верхушки корня причинного зуба, рентгендиагностики. Для определения микотической составляющей основу составили бактериоскопическое и бактериологическое исследования дентина стенки корневых каналов причинных зубов.

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы Statsoft Inc. и SPSS-11 фирмы SPSS Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Для выявления связи между клиническим течением и характером роста колоний грибов, мы применяли кластерный анализ.

Сформированный комплекс методов исследования позволил в полной мере оценить характер влияния грибов рода Candida на клиническое течение хронического гранулирующего периодонтита, планирование объема предстоящего

10

эндодонтического вмешательства на основе изучения не только клинических, но и микробиологических, вплоть до определения морфологических особенностей изучаемого объекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Согласно полученным данным исследования проводились в равнозначных группах пациентов по показателям активности кариозного процесса и уровню гигиены полости рта.

Характер клинических проявлений хронического гранулирующего периодонтита взятых для исследования больных основной группы представлен в таблице 1.

Таблица 1

Клинические критерии проявлений хронического гранулирующего периодонтита у больных основной группы, %.

Клинические критерии Пациенты основной группы Всего

I подгруппа II подгруппа

Безболезненное течение 43 (53,75%) 37 (46,25%) 80 (100%)

Болевые ощущения - 4 (100%) 4 (100%)

Чувствительность при жевании 2 (12,5%) 14 (87,5%) 16 (100%)

Наличие свищевого хода - 23 (100%) 23 (100%)

Изменение цвета зуба 3 (25,0%) 9 (75,0%) 12 (100%)

Выпадение и\или дефект пломбы - 26 (100%) 26 (100%)

Отлом коронки зуба на различном уровне 8 (100%) - 8 (100%)

Всего в группе 100 пациентов

Результаты обследования, представленные в табл. 1, определили самым распространённым безболезненное течение заболевания. У 80 пациентов основной группы отмечалось отсутствие болевой симптоматики и субъективных ощущений, что характерно для хронического гранулирующего периодонтита.

Данный признак внутри группы поделился следующим образом: 43 (53,75%) случаев и 37 (46,25%) случаев в первой и во второй подгруппе соответственно. Группа больных предъявляла жалобы на наличие кариозной полости 41 (41,0%) случай, а также на дефект пломбировочного материала и разрушенность коронки зуба 43(43,0%) случая, что позволило определить причинный зуб.

Жалобы на слабые, периодические ноющие боли наблюдались в 4 (100,0%) случаях и только во II подгруппе.

Жалобы на чувствительность при жевании предъявляли 16 пациентов [(2 (12,5%) - I подгруппа и 14 (87,5%) - II подгруппа]. Эти жалобы сочетались с жалобами на разрушенность коронки зуба во II подгруппе.

Из анамнеза у 26 (26,0%) пациентов выяснялось наличие характерных пульпитных болей в прошлом.

Характерными были жалобы на наличие свищевого хода в области причинного зуба-23 (41,82%) больных II подгруппы.

На изменение цвета твёрдых тканей причинных зубов жаловались 12 больных, из них 3 (25,0%) пациенты I подгруппы и 9 (75,0%) пациенты II подгруппы. Выпадение и дефект пломбы причинных зубов ранее леченных по поводу осложнённого и неосложнённого кариеса составил 26 случаев. Отлом коронки зуба на различном уровне у наших пациентов наблюдался в 8 случаях и только у пациентов I подгруппы.

По анамнестическим данным было установлено, что хронический гранулирующий периодонтит развился в зубах ранее нелеченных - в 45,0% случаях, в ранее леченных - в 55,0% случаях. Из ранее леченных, по поводу осложнённого кариеса в 32,0% случаев, по поводу неосложнённого кариеса в 23,0% случаев (Рис. 4).

Рис. 4. Процентное соотношение ранее леченных и нелеченных причинных зубов у больных основной группы.

Несомненно, решающим и самым объективным методом для постановки окончательного диагноза у больных основной группы было рентгенографическое исследование причинных зубов.

Таким образом, результаты клинических методов исследования показали статистически достоверное различие характера клинического течения хронического гранулирующего периодонтита у больных I и II подгруппы, т.е. в зубах ранее леченных по поводу осложненного и неосложненного кариеса и зубах ранее не леченных. Можно было предположить, что такая разница обусловлена одним из этиологических факторов, в частности микотической составляющей микрофлоры кариозного дентина корневых каналов. Чтобы доказать этот факт мы провели серию бактериоскопических и бактериологических исследований дентина корневых каналов у всех пациентов основной группы.

Всем больным основной и контрольной групп было проведено бактерио-скопическое исследование микроскопических препаратов дентина корневых каналов. Микроскопировались препараты, приготовленные и окрашенные по методике Кунина A.A. (1973).

Для изучения были представлены 100 препаратов дентина корневых каналов основной группы, которые распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Результаты бактериоскопии инфицированного дентина корневых каналов зубов с хроническим гранулирующим периодонтитом, %.

Формы псевдомицелия Количество препаратов с элементами Candida Всего

Молодая 14 (30,44%)

Зрелая 32 (69,56%) 46(100%)

Старая 0

Дегенеративная 0

Из таблицы 2 следует, что в процессе исследования у 14 из 46 больных (30,44%) мы обнаруживали элементы гриба Candida в 12-15 полях зрения. Это молодой псевдомицелий, тонкий и хорошо окрашивается при микроскопическом исследовании. При изучении 32 из 46 препаратов (69,56%) больных основной группы обнаружен зрелый, хорошо окрашенный псевдомицелий в 10-12 полях зрения, состоящий из 4-х и более бластоспор, расположенных цепочками с характерным отсутствием единой клеточной стенки.

Кроме того, в процессе тщательного исследования оставшихся 54 (54,0%) препаратов основной группы больных, в 2 (2,0%) препаратах мы наблюдали элементы молодого псевдомицелия в 1-2 полях зрения, что можно было признать патологией, однако окраска была неинтенсивная и была охарактеризована как очень слабая, что указывает на неактивность процесса. При последующем бактериологическом исследовании роста культуры в этих случаях не наблюдалось, что также подтверждает неактивность процесса.

В 30 (100%) препаратах контрольной группы элементов грибов и кокковой микрофлоры не было обнаружено ни в одном случае.

Для подтверждения полученных данных было проведено культуральное бактериологическое исследование инфицированного дентина корневых каналов больных основной группы. Полученные данные интенсивности роста колоний представлены в таблице 3.

Таблица 3

Интенсивность роста колоний Candida albicans, выделенных из инфицированного дентина корневых каналов зубов при хроническом гранулирующем периодонтите.

Наименование Интенсивность роста колоний на твердой среде Сабуро Всего

отсутствие роста очень скудный до 10 КОЕ скудный 10-25 КОЕ умеренный более 50 КОЕ обильный рост несосчит. колоний

I подгруппа 41 (41,0%) 2 (2,0%) - 2 (2,0%) - 100 (100%)

II подгруппа 13 (13,0%) 5 (5,0%) 10 (10,0%) 19 (19,0%) 8 (8,0%)

Всего 54 (54,0%) 7 (7,0%) 10 (10,0%) 21 (21,0%) 8 (8,0%)

Анализ полученных данных, отраженных в таблице 3 показывает, что в 54 из 100 случаях при посеве на твёрдой среде Сабуро обнаружено отсутствие роста колоний. Из них 2 (2,0%) случая бактериоскопически выявленных элементов гриба роста колоний не дал, что подтверждает неактивность найденных элементов гриба. В 7 (7,0%) случаев при посеве на твердой среде Сабуро обнаружен очень скудный рост колоний до 10 КОЕ. Дальнейшее исследование у 10 (10,0%) больных выявило рост количества колоний на чашке Петри до 10-25 КОЕ, то есть определялся скудный рост. В 21 (21,0%) исследований наблюдался умеренный рост культуры - более 50 КОЕ, а в 8 (8,0%)случаях - обильный рост - сплошной рост несосчитываемых колоний. В подавляющем большинстве рост колоний различной интенсивности наблюдался во II подгруппе.

После отбора характерных однотипных колоний готовились препараты в виде мазков, окрашенных по Граму для микроскопического исследования с помощью обычного светового микроскопа. Микроскопия приготовленных препаратов осуществлялась для проверки чистоты культуры с изучением морфологии клеток. Результатом исследования явилось определение круглых и овально-вытянутой формы почкующихся клеток, (рис. 5).

Последующий пересев культуры из колоний на мясо-пептонный бульон (МПБ) с 2% глюкозой позволил выявить псевдомицелий и хламидоспоры (рис. 6).

Рис. 6. Нити псевдомицелия и хламидоспоры Рис. 5. Скопление почкующихся клеток в гриба Candida albicans, выделенного из ден-мазках с культуры гриба рода Candida. тина корневого канала больного хрониче-

Окраска по Граму. Иммерсия. ским гранулирующим периодонтитом.

Окраска по Граму. Иммерсия.

Для оценки биохимических свойств грибов мы использовали их способность ферментировать и ассимилировать углеводы. Результаты биохимического исследования показали, что в пробирках с глюкозой и мальтозой отмечается активизация роста гриба Candida, а с сахарозой и лактозой отсутствует.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у 46 (46%) больных бактериологически обследованных, в представленных для изучения материалах дентина стенок коневых каналов выделенные микроорганизмы являются дрожжеподобными грибами Candida albicans.

Для выявления связи между клиническим течением и характером роста колоний грибов, мы применили кластерный анализ. Использовалась, так называемая, древовидная кластеризация, представляющая собой горизонтальную древовидную диаграмму (рис. 7).

В структуре нашей диаграммы мы наблюдаем объединение признаков в два основных больших кластера по признаку New Var 3:1(0), то есть по принадлежности к I подгруппе (New Var 3:0) и ко II подгруппе (New Var 3:1).

16

Рассматривая кластеры II подгруппы, мы наблюдаем объединение в отдельные кластеры в составе более крупных кластеров наиболее близко расположенных признаков. Мы можем сделать вывод, что для ранее леченных зубов с диагнозом хронический гранулирующий периодонтит на примере наших больных наиболее значимыми симптомами являются: слабоположительная перкуссия, наличие в анамнезе частых обострений (раз в 3 месяца), наличие свищевого хода. Перечисленные признаки объединяет такой результат исследований, как умеренный рост колоний 50 и более КОЕ. Таким образом, именно данный признак (рост 50 и более КОЕ) наиболее тесно взаимосвязан с вышеперечисленными симптомами, осложняющими патологический процесс. Такой признак, как чувствительность при жевании тоже находится близко к умеренному росту, но в меньшей степени связан с ним, чем вышеперечисленные признаки.

Безболезненное течение*) Чувствительность при жевании:1 Наличие свищевого хэда:1 Обострения раз в год:0 Перкуссия:1 №чу\/агЗ:1 Отсутствие роста колоний.О Обострения раз в 3 месяца:1 Рост 50 и более К0Е:1 Безболезненное течение:1 Чувствительность при жевании:0 Болеваые ощущения:0 Рост сплошной несосчитываемый:0 РостдоЮКОЕЯ Рост от 10 до 25 КОЕЮ Наличие свищевого хода:0 Рост 50 иболее КОЕЮ Обострения раз в 3 месяца:0 Отсутствие роста колоний:1 Обострения раз в 1/2 года:0 Перкуссия.0 Ыел4УатЗ:0 Обострения раз в тод:1 Обострения раз в 1/2 года:1 Рост от 10 до 25 КОЕ:1 РостдоЮКОЕИ Волеваые ощущения:1 Рост сплошной несосчитываемый:1

3

и-

ЫЫсада &81апсв

Рис. 7. Древовидная кластерная диаграмма зависимости клинического течения хронического гранулирующего периодонтита и характера роста колоний грибов.

Рассматривая кластеры I подгруппы, мы наблюдаем объединение в отдельные кластеры наиболее значимых признаков для ранее нелеченых зубов: безболезненное течение, отсутствие роста колоний, обострения раз в год и

обострения раз в полгода. Такие признаки, как определённый рост культуры (скудный, умеренный, обильный) объединяют два больших кластера подгрупп. Таким образом, они являются равно зависимыми от признаков обоих подгрупп.

Исходя из диаграммы, рост колоний очень скудный и скудный (до 10 и отЮ до 25 КОЕ соответственно) равнозначно относятся к обеим подгруппам.

Отдельным кластером в диаграмме расположены признаки: сплошной рост и болевые ощущения. Они расположены не близко между собой, но наиболее приближены друг к другу относительно остальных признаков. Этот кластер, в конечном итоге, наиболее удалён от остальных, следовательно, имеет наименьшую зависимость от остальных признаков или просто с ними наименее взаимосвязан.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности и достоверности метода.

Подводя итоги проведенной работы по использованию бактериоскопии корневого дентина при обследовании больных, страдающих хроническим гранулирующим периодонтитом, особенно в случаях их развития на фоне предшествующего лечения неосложненных и осложнённых форм кариеса, мы установили достоверно высокую информативность этого метода, который позволил нам впервые обнаружить и дать морфологическую характеристику псевдомицелия при локализации в дентине корневых каналов зубов. Обнаруженный псевдомицелий характеризуется «элегантностью» строения. Он тонкий, молодой по степени зрелости, единичный по распространенности, но, тем не менее, с хорошей фиксацией красителя.

Для человека патологическую роль играют в основном 5-7 видов грибов рода Candida, при резком доминировании Candida albicans. Обнаружение на слизистой оболочке полости рта единичных элементов гриба в редких полях зрения принято считать носительством. Этим понятием пользуются и в стоматологии при обследовании больных с кандидозом полости рта, при изучении микрофлоры пародонтальных карманов при гингивитах и пародонтитах. В

плане исследования твёрдых тканей зубов, можно с уверенностью говорить, что

18

обнаружение даже единичных элементов грибов в инфицированном дентине корневых каналов зубов при хронических формах периодонтитов указывает на осложнение патологического процесса грибковым компонентом, так как в норме его не должно выявляться.

Результаты проведенного нами клинико-лабораторного изучения хронических форм периодонтитов имеют в первую очередь практическое значение и направлены на улучшение диагностики и лечения периодонтитов с целью профилактики рецидивов и осложнений этой разновидности осложненного кариеса.

Полученные в нашей работе результаты прогнозируют рекомендации по планированию эндодонтического лечения, в частности медикаментозной обработки корневых каналов. Исходя из результатов вышеприведенного исследования, несомненно целесообразным будет внесение в состав применяемых медикаментозных средств при обработке корневых каналов противогрибковых препаратов, выбор которых в настоящее время достаточно велик.

ВЫВОДЫ

1. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование инфицированного дентина стенок корневых каналов зубов при хроническом гранулирующем периодонтите показало достоверно высокую информативность в плане выявления микотической составляющей.

2. При использовании на клиническом стоматологическом приёме методов бактериоскопии и бактериологии установлено статистически достоверное наличие грибов рода Candida в микробных ассоциациях инфицированного дентина стенок корневых каналов зубов при хроническом гранулирующем периодонтите и составило 46 (46,0%) случаев находок элементов грибов рода Candida в микробных ассоциациях.

3. Комплекс клинико-лабораторных исследований определил статистически достоверное влияние микотической составляющей микрофлоры дентина корневых каналов на клиническое течение хронического гранулирующего пе-

риодонтита. Присутствие грибов рода Candida обуславливает стертость, завуа-лироваиность, бессимптомиость течения, с частыми обострениями и резистентностью к проводимому стандартному лечению.

4. Анализ морфологических (наличие молодого и зрелого псевдомицелия), культуральных (наличие характерных колоний на плотной среде Сабуро) и биохимических (способность ферментировать и ассимилировать глюкозу и мальтозу) свойств выявленных грибов свидетельствует о том, что у 46,0% обследованных больных основной группы выявленные культуры гриба являлись дрожжеподобными грибами Candida albicans.

5. На основании полученных результатов доказана целесообразность применения бактериоскопии как экспресс-метода на клиническом приёме, а также в некоторых случаях и бактериологического исследования, как методов диагностики хронического гранулирующего периодонтита, осложнённого ми-котической составляющей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стандартном клиническом течении хронического гранулирующего периодонтита и возможности достоверного определения этиологических факторов и патогенетической картины заболевания, когда вероятность наличия ми-котической составляющей микрофлоры дентина корневых каналов невелика, бактериологические и бактериоскопические методы исследования дентина и содержимого корневых каналов являются методом выбора при диагностике и составлении плана лечения данной патологии. В данных условиях стандартный протокол механической и медикаментозной обработки корневых каналов обеспечивает необходимое качество лечения хронического гранулирующего периодонтита.

2. При нестандартном клиническом течении хронического гранулирующего периодонтита, особенно на фоне безуспешности проводимой терапии, для исключения влияния микотической составляющей на клиническое течение заболевания, целесообразно проведение бактериологического и\или бактериоско-

пического экспресс-метода исследования инфицированного дентина с определением вида грибов и степени зрелости псевдомицелия грибов рода Candida.

3. Исходя из результатов проведенного исследования определены статистически значимые клинические признаки течения хронического гранулирующего периодонтита указывающие на наличие микотической составляющей микробной флоры:

• наличие в анамнезе ранее проводимого эндодонтического лечения, либо лечения по поводу кариеса. Клиническая ситуация когда полость зуба герметично закрыта пломбировочном материалом («эффект термостата»);

• наличие функционирующего свищевого хода;

• обострение заболевания 1 раз в 3 месяца и\или чаще;

• стертость, завуалированность, часто полностью бессимптомное клиническое течение заболевания.

4. При обнаружении в комплексе диагностических методов грибов рода Candida, при составлении плана эндодонтических мероприятий, для достижения высокого итогового качества лечения в протокол медикаментозной обработки корневых каналов целесообразно введение препаратов обладающих антигрибковым действием.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности диагностики хронических пульпитов / А.А.Кунин, O.A. Кумирова, Е.С. Калинина, A.B. Шищкин, С.Г. Аносова // Стоматология славянских государств: материалы 3 международной научно-практической конференции. - Белгород, 2009. - С.176—179.

2. Бактериоскопия—новая медицинская технология прижизненной оценки пульпы при её воспалении / Е.С. Калинина, O.A. Кумирова, A.A. Кунин, П.С. Кравчук, Т.А. Попова, P.A. Шабанов, A.B. Шишкин // Здоровье семьи в 21 веке: материалы 14 международной научной конференции. - Пермь, 2010.— С.245-246.

3. Лечение хронического фиброзного пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы / Е.С. Калинина, O.A. Кумирова, A.A. Кунин, П.С. Кравчук,

Т.А. Попова, P.A. Шабанов, A.B. Шишкин / / Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2010. - №2.— С. 201-202.

4. Шишкин A.B. Выявление грибов рода Candida в составе микробных ассоциаций в дентине коневых каналов зубов при хронических периодонтитах / A.B. Шишкин // Вестник новых медицинских технологий. — Тула, 2011. — №3.— С.201-202.

5. Шишкин A.B. Особенности лабораторных методов диагностики хронических периодонтита / A.B. Шишкин // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии, фармакологии и медицине: сборник статей 2 международной научно-практической конференции том 1. - Санкт-Петербург, 2011,— С. 229-231.

6. Шишкин A.B. Лабораторные исследования хронического гранулирующего периодонтита осложнённого микотической составляющей / A.B. Шишкин // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2012. - №2.— С.271-272.

Подписано в печать 09.02.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 90 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10