Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лечение хронического гранулирующего периодонтита путем снижения бактериальной составляющей корневых каналов при помощи ультразвука

На правах рукописи

Красникова Ольга Анатольевна

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГРАНУЛИРУЮЩЕГО ПЕРИОДОНТИТА ПУТЕМ СНИЖЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ПОМОЩИ

УЛЬТРАЗВУКА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 МАР 2015

005560811

Воронеж - 2015

005560811

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор'Беленова Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

Фирсова Ирина Валерьевна, - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное ' образовательное учреждение • высшего профессионального образования ' «Волгоградский государственный медицинский университет» ' Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии, заведующий. Копецкин Игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальной 1 исследовательский ' медицинский университет имени И.Н. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии, заведующий.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «13 » апреля 2015 г. В « 10.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru/.

Автореферат разослан « J) » — 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

. Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Актуальность темы. В современной терапевтической стоматологии, несмотря на большой выбор методик эндодонтического лечения, воспалительные заболевания, возникающие в пульпе зуба и периодонтальных тканях, остаются наиболее часто возникающими осложнениями кариеса зубов. Самыми распространенными показаниями к удалению зубов являются хронические воспалительные процессы в периапикальных тканях [Колмакова И., 2004].

Показатель эффективности консервативного лечения периодонтита составляет около 83%, но он может меняться в зависимости от клинической формы периодонтита, метода лечения, резистентности организма и других факторов. Сложности в лечении периодонтита объясняются тем, что процесс регенерации очага деструкции в области апекса отмечается только спустя 9 — 18 месяцев после проведенной терапии [Кантаторе Д., 2004].

Следует отметить высокую распространенность периодонтита. По статистическим данным, посещаемость по поводу воспалительных заболеваний пульпы и периодонта составляет 40% от всей посещаемости. Так в 2010 году 22,8 миллионов обращений было по поводу эндодонтического лечения. Учитывая, что в возрасте 30-45 лет у большого числа пациентов имеется 4-5 удаленных зубов, большинство из которых по поводу периодонтита, то актуальность данной проблемы очевидна. Необходимо отметить, что зубы с воспалительными очагами в периодонте зачастую становятся причиной одонтогенных воспалительных процессов (сепсиса, внутричерепных воспалительных процессов, одонтогенного медиастенита, аутоиммунных поражений сердца, почек, суставов.) Некоторые авторы сообщают, что в 9899% случаев, именно- не пролеченный вовремя периодонтит, становится причиной обширных флегмон челюстно-лицевой области, которые представляют серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. На исключительную важность данной проблемы указывает и тот факт, что зубы с

периапикальными очагами являются источниками хронической инфекции и способны вызывать всевозможные очаговообусловленные заболевания. Среди них в ротовой полости ведущую роль играет (исключая хронический тонзиллит) хронический периодонтит [Садовский В.В., Беленова И.А., Шумилович Б.Р., 2008]. Осложнения кариеса зубов в структуре «КПУ» взрослого населения составляют от 27% до 42%. Периодонтит более чем в 50% случаев становится причиной удаления зубов у пациентов старше 45 лет. Такая высокая распространенность воспалительных заболеваний тканей периодонта напрямую связана с малой эффективностью уже имеющихся эндодонтических методик лечения на новых этапах развития стоматологии. Так как основную роль в развитии хронического гранулирующего периодонтита играют патогенные микроорганизмы, важнейшим этапом лечения является ликвидация бактериальной флоры.

С появлением большого количества новых методов терапии, в частности ультразвукового метода, появилась реальная возможность получения максимального антибактериального эффекта обработки корневых каналов, что особенно актуально при лечении хронического гранулирующего периодонтита, когда эффект от традиционных методик оказывается невысоким [Беленова И.А., 2008].

Все вышеизложенные данные послужили основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного консервативного лечения хронического гранулирующего периодонтита путем снижения бактериальной составляющей корневых каналов при помощи ультразвука.

Задачи исследования

1. Исследовать и зарегистрировать изменения микробной картины дентина корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите.

2. Выявить и зарегистрировать спектр патогенных микроорганизмов, на которые влияет ультразвук при медикаментозной обработке корневых каналов

при хроническом гранулирующем периодонтите.

3. Изучить бактерицидный эффект 3% раствора гипохлорита натрия при воздействии на аэробную и анаэробную микрофлору, содержащуюся в корневом канале при хроническом гранулирующем периодонтите.

4. Разработать методику применения ультразвуковых волн при лечении хронического гранулирующего периодонтита.

5. Изучить изменение структуры корневого дентина при хроническом гранулирующем периодонтите до и после воздействия на него ультразвуком.

Научная новизна исследования

Выявлен и зарегистрирован спектр патогенных микроорганизмов при хроническом гранулирующем периодонтите, на которые влияет ультразвук при медикаментозной обработке корневых каналов.

Получены результаты комплексного микробиологического исследования аэробной и анаэробной микрофлоры корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите на этапах лечения.

Исследован бактерицидный эффект ультразвукового воздействия по отношению к аэробной и анаэробной микрофлоре, содержащейся в корневом канале при хроническом гранулирующем периодонтите.

Выбран оптимальный режим применения ультразвуковых волн при воздействии на аэробную и анаэробную микрофлору, содержащуюся в корневом канале при лечении хронического гранулирующего периодонтита.

Проведен сравнительный анализ эффективности лечения гранулирующего периодонтита с применением ультразвукового воздействия и традиционных методов химико-инструментальной очистки корневых каналов.

Практическая значимость работы

Дана комплексная характеристика микробной картины дентина корневых каналов после традиционной медикаментозной обработки и при использовании ультразвукового метода.

Усовершенствован и научно обоснован метод ультразвуковой обработки корневых каналов при лечении хронического гранулирующего периодонтита.

Определены технические параметры очистки корневых каналов посредством ультразвуковых волн.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения ГАУЗ «Липецкая городская стоматологическая поликлиника №2». По результатам исследования опубликовано б научных работ, из них 2 - в изданиях, которые рекомендованы ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Микробный пейзаж корневого дентина и периапикальных тканей при хроническом гранулирующем периодонтите имеет качественные и количественные характеристики: выявлено 13 микробных штаммов, из них 7 штаммов аэробов и б штаммов анаэробов.

2. Традиционные методы медикаментозной обработки корневых каналов не показывают удовлетворительных исходов лечения, при применении 3% раствора гипохлорита натрия изменяется только количественный состав микрофлоры, а качественного изменения микробного пейзажа не происходит.

3. Ультразвуковая обработка корневых каналов не оказывает отрицательного действия на минеральный обмен и микроструктуру корневого дентина.

4. Ультразвуковая обработка корневых каналов при лечении хронического гранулирующего периодонтита является методом выбора и пользуется особым преимуществом при работе с современными корневыми герметиками.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на XIII Медико-биологической конференции на английском языке для молодых ученых и студентов ВГМА им. Н.Н.Бурденко, Воронеж 2012г « Improving the conservative treatment of chronic granulating periodontitis by applying ultrasound», на I научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы обеспечения комплексной безопасности личности и общества в условиях

современности» Воронеж 2012г, на Всероссийской молодежной конференции в рамках фестиваля науки, Воронеж 2012г, на Межрегиональная научно-практическая конференция «Молодежная наука медицине будущего», Воронеж 2013г, на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в стоматологии», Казань 2014г.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 странице машинописного текста и включает в себя пять глав (введение, литературный обзор, глава о материалах и методах исследований, собственные исследования, обсуждение результатов исследований), выводы, практические рекомендации и литературный список, включающий в себя 150 источник российской и 56 источников зарубежной литературы. Текст диссертации содержит 11 таблиц и 20 рисунков.

Материал и методы исследований

Основу для получения научных данных составили 127 пациентов в возрасте 26-51 лет с диагнозом хронический гранулирующий периодонтит в стадии ремиссии. Из них 83 женщины (65,4%) и 44 мужчины (34,6%). Среди всех пациентов проводился тщательный анализ клинических проявлений и диагностические мероприятия для дальнейшего определения показаний к различным видам лечения с последующей оценкой их эффективности.

В зависимости от выбранной тактики лечения пациенты разделились на две группы. Первая, контрольная, группа 43 человека (33,9%) , к этим пациентам применялась традиционный алгоритм лечения периодонтита с использованием только медикаментозной обработки корневых каналов. Во второй, основной, группе пациентов - 84 человека (66,1%) - применялась медикаментозная обработка с использованием ультразвуковых волн аппаратом Mini Master plus производства швейцарской фирмы EMS.

Распределение пациентов по группам лечения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам лечения

ГРУППА ПОЛ

М Ж

1 (контрольная)43 (33,9%) 13 (30,2%) 30 (69,8%)

2 (основная)84 (66,1%) 31 (36,9%) 53 (63,1%)

Всего 127 (100%) 44 (34,6%) 83 (65,4%)

В зависимости от расположения зубов и их групповой принадлежности пациенты разделились на две группы: в первой группе пациентов локализация воспалительного очага на верхней челюсти- 80 (63%), во второй группе - на нижней челюсти-47 (37%) пациентов.

В зависимости от групповой принадлежности зубов все пациенты были разделены на четыре группы: 1- резцы, 2 - клыки, 3 - премоляры, 4 - моляры. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Разделение пациентов по групповой принадлежности зубов

Челюсти Группа зубов

Резцы Клыки Премоляры Моляры

Верхняя 80 (63%) 35 (27,6%) 4(3,1%) 15(11,8%) 26(20,5%)

Нижняя 47 (37%) 5 (3,9%) 1 (0,8%) 14(11%) 27(21,3%)

Всего 127 (100%) 40(31,5%) 5(3,9%) 29 (22,8%) 53(41,8%)

Полученные нами данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о том, что в зубах верхней челюсти частота возникновения хронического гранулирующего периодонтита выше, чем в зубах нижней челюсти. Хронический гранулирующий периодонтит чаще поражает резцы, клыки и премоляры на верхней челюсти, а моляры-на нижней.

По заключению врача общей практики, у всех пациентов в качестве сопутствующей патологии, имелись хронические заболевания пищеварительной системы в стадии ремиссии.

Комплекс методов исследования включал клинические (сбор анамнеза, осмотр, зондирование, термометрия, перкуссия, электроодонтодиагностика) и клинико-лабораторные (рентгенографическое и радиовизиографическое исследование, бактериоскопический, бактериологический методы исследования, растровая электронная микроскопия и рентгеноспектральный анализ), которые позволили в полной мере оценить преимущества и недостатки метода ультразвуковой терапии корневых каналов.

Комплекс лечебных мер в контрольной группе осуществлялся по общепринятому алгоритму: всем пациентам проводили стандартные манипуляции (препарирование кариозной полости, раскрытие полости и эндодонтические мероприятия). Эндодонтические процедуры включали в себя стандартный комплекс вмешательств: механическую, медикаментозную обработку и герметичную обтурацию каналов.

После раскрытия пульповой камеры, создания оптимального доступа к устью канала (каналов) и удаления распада органических веществ осуществляли механическую обработку, расширение и формирование каналов. После определения проходимости канала ручным К-файлом 10 размера, проводили измерение его рабочей длины при помощи апекс-локатора, рентгенологического и радиовизиографического методов исследования.

Корневые каналы обрабатывались при помощи гибких никель-титановых машинных инструментов, конструкция которых способствует лучшей эвакуации дентинных опилок и расширению коронковой части канала -системой Protaper Universal.

Медикаментозное орошение корневого канала производили 3% раствором гипохлорита натрия, так как данный препарат является наиболее эффективным при лечении периодонтитов и наиболее часто встречается в стоматологической практике. 3% раствор гипохлорита натрия помещали в ирригационный аппарат Rinse-Endo, иглу вводили на всю глубину канала и промывали канал с минимальным давлением. После канал промывали дистиллированной водой и высушивали бумажными штифтами.

Для герметичной обтурации корневых каналов нами использовались метод холодной латеральной конденсации конусных гуттаперчивых штифтов и метод обтурации разогретой гуттаперчей системы Termaprep-2 (Dentsply) в сочетании с корневым герметиком - пастой АН plus (Dentsply).

Для оценки качества проведенного лечения проводили контроль при помощи радиовизиографа.

Лечение хронического гранулирующего периодонтита у основной группы исследования осуществлялась в 2 этапа: на первом этапе проводилось стандартное эндодонтическое лечение по общепринятой методике, аналогичное контрольной группе; на втором этапе после традиционной обработки проводилась дополнительная ультразвуковая обработка корневых каналов при помощи аппарата Mini Master plus (EMS). Это пьезоэлектрический генератор ультразвуковых колебаний, который имеет автономную систему обеспечения различными растворами антисептиков и регулятор мощности.

Исходя из технических возможностей аппарата и задач исследования, нами были определены параметры ультразвуковой обработки корневых каналов перед обтурацией:

• Использовались Endosonores files (EMS, Швейцария);

• Время обработки - ЗОсекунд;

• Жидкость для ирригации — 3% раствор гипохлорита натрия, скорость подачи раствора антисептика 20 мл/мин;

• Частота ультразвуковых колебаний - 30 ООО Гц.

До и после эндодонтического лечения у всех пациентов производился забор материала для дальнейшего бактериоскопического и бактериологического исследования.

Перед тем, как взять материал для микробиологического исследования пациенту рекомендовалось прополоскать рот дистиллированной водой. Полость зуба и устье корневого канала обрабатывались 0,02% раствором хлоргексидина. После чего проводился забор материала при помощи стерильного инструмента Н - file 10 по ISO из глубины корневого канала.

Для проведения исследования на аэробную флору материал суспензировался в 1мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия (в пробирке), а для выделения анаэробов материал помещался в 3 мл транспортной среды.

Для выявления аэробных микроорганизмов проводился секторный посев по Голду (1965) и расчет количества микроорганизмов на Н - file 10.

Бактериальной петлей проводился посев суспензированного материала из пробирки в чашки Петри с 5% кровяным агаром.

Чашки Петри с материалом инкубировались в термостате при температуре 37°С 18-20 часов, после чего подсчитывали число выросших колоний во всех секторах.

Для выявления анаэробной микрофлоры использовались методы экспресс диагностики, количественного определения и идентификации выделенных культур. Микроскопическими методами проводится экспресс -диагностика анаэробной инфекции. Для этой цели из исследуемого материала готовили 4 препарата: один был окрашен по Граму; два - нативных «раздавленная капля» (темнопольная и фазо-контрастная микроскопия); четвертый препарат окрашивают фуксином. Для количественного определения анаэробов в исследуемом материале применяется два метода - метод последовательных разведений и метод секционных посевов по Голду (1965).

Принцип метода последовательных разведений заключается в том, что к 0,5 мл исследуемого материала добавляют 4,5 мл буферного раствора и проводят разведения от 10 до 100. Из каждого разведения производят посев отдельной пипеткой по 1 мл в пробирку с 9 мл жидкой среды (печеночный бульон) и с 9 мл модифицированной полужидкой среды Китта-Тароцци. Инкубируют при температуре 37°С в термостате в течение 1-3 суток (при отсутствии видимого роста посевы можно выдерживать в термостате до 7 суток). Максимальное разведение материала, которое дает рост в виде изолированных колоний в полужидком агаре, или помутнение питательной

среды в анаэробной зоне (в нижней части пробирки), считают титром анаэробной микрофлоры в исследуемом материале.

Этиологически значимым считается титр более 10 КОЕ/мл. Отличительной особенностью методики Голда применительно к анаэробам является то, что посевы производят на 5% тиогликолевый агар с кровью и инкубируют в анаэробных условиях - в анаэростатах в атмосфере газовой смеси (80% азота,10% водорода и 10% углекислого газа) при температуре 37°С.

Выделение чистых культур анаэробных микроорганизмов и последующую их идентификацию проводят, используя питательные среды, специально приготовленные для их культивирования.

На первом этапе проводится посев в 5 пробирок с питательными средами:

1) среда Китта-Тароцци (питательный бульон с кусочками бычьей печени). Рост анаэробов характеризуется помутнением среды;

2) кровяной агар с глюкозой (агар Цейсслера);

3) сахарный агар (питательный агар с 1% глюкозой);

4) тиогликолевая среда (аналог среды Китта-Тароцци);

5) ГЭСПЭК (готовые пробирочные среды, лишенные кислорода).

Для выявления в исследуемом материале аэробной или факультативной анаэробной микрофлоры проводят посев на скошенный кровяной агар и сахарный агар. Посевы инкубируют при 37°С в течение 24-72ч (если отсутствует видимый рост колоний, экспозицию увеличивают до 7 суток). После выделения колоний через определенный промежуток времени готовят мазки для микроскопии. Для верификации принадлежности выделенных культур к облигатным анаэробам специально проводится проверка на аэротолерантность путем посева выросших культур на 5% кровяной агар, основой которого служит среда для контроля стерильности, с последующим выращиванием в микроаэробных условиях (эксикатор с зажженной свечой).

На втором этапе проводится макро- и микроскопическое исследование колоний, выросших на питательных средах (культуральные свойства),

приготовление мазка из половины колонии каждого вида и окраска препарата по Граму.

В препаратах при окраске по Граму выделенные грамотрицательные аспорогенные палочки, которые расположены попарно, цепочками или в виде нитей, указывают на наличие в материале фузобактерий или бактероидов. Анаэробные грамположительные кокки (пептострептококки, пептококки) располагаются поодиночке, парами, в тетрадах, цепочками, неправильными скоплениями. Маленькие грамположительные кокки являются представителями рода вейлонелла.

Изучая материал при хроническом гранулирующем периодонтите, обнаруживался ряд морфологических разновидностей микроорганизмов: палочки (веретенообразные, ветвистые, спиралевидные) и кокковидные формы - грамотрицательные и грамположительные, подвижные и неподвижные. Окраска фуксином предоставляет возможность дифференцировать анаэробных и аэробных бактерий и определить характер последующего бактериологического исследования в их отношении. Данные исследования под микроскопом и учет результатов роста на селективных питательных средах дают возможность идентифицировать анаэробы до вида.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета универсальных программ «Excel» и «Statistica V.6» с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), стандартной ошибки (ш), стандартного отклонения (с). Частота признаков представлена с указанием стандартной ошибки для качественных признаков, стандартного отклонения.

Для количественных признаков. Для сравнения средних величин количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента. Качественные показатели сравнивали по критериям Хи-квадрат и Манна-Уитни. Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05), Гланц С., 1998 г. Для выявления взаимосвязей

между изучаемыми показателями применяли метод корреляционного анализа, включающий как оценку коэффициента корреляции Спирмена (г), так и уровень его значимости (р).

Результаты исследований и их обсуждение

На основании данных, полученных в результате диагностических мероприятий, был определен алгоритм ультразвуковой обработки корневых каналов.

Измерение рабочей длины канала и расширение его апикального отверстия выполнялись при помощи тонких ручных файлов. Следующая за этим механическая обработка проводилась при помощи гибких никель-титановых машинных инструментов, конструкция которых способствует лучшей эвакуации дентинных опилок и расширению коронковой части канала -системой Ргс^арег.

Ирригация, или медикаментозная обработка, является важным этапом для лучшей очистки системы корневого канала. Проточная орошающая система получалась благодаря присоединению емкости с медикаментом к наконечнику. Ирригационный раствор (3% гипохлорит натрия) проходя через наконечник, омывает файл со всех сторон. Важнейший ультразвуковой эффект кавитации достигается благодаря механическому вибрационному перемешиванию и активации ирриганта за счет передачи ему энергии. Остатки некротизированных органических веществ вымываются в основной поток ирриганта, откуда быстро удаляются, благодаря мощной аспирации.

Изучение поперечных срезов каналов, которые были обработаны вручную и при помощи ультразвука, свидетельствует о более высоком качестве очистки ультразвуковой методики. Результаты сканирующей электронной микроскопии стенок канала показывают, что смазанный слой становится намного тоньше и происходит раскрытие дентинных канальцев.

При комбинированном использовании ультразвука и 3% раствора гипохлорита натрия обработка становится максимально эффективной. Это обусловлено возбуждением, акустическими потоками и кавитацией,

вызванными исходящими от активированного файла ультразвуковыми волнами, которые являются каталитическим фактором, увеличивающим, ускоряющим и улучшающим химическое действие раствора. Микроорганизмы становятся более чувствительными к химическому действию ирриганта.

В данной работе ультразвуковое воздействие представлено аппаратом, EMS Minimaster pieson scaler BF 04242.

Для выявления количественного и качественного состава микробного пейзажа на этапах лечения хронического гранулирующего периодонтита, а также для оценки антимикробной эффективности ультразвукового воздействия, в нашей работе проводилось бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого корневых каналов.

Соответственно целям и задачам работы производилось комплексное исследование качественного и количественного состава микрофлоры при хроническом гранулирующем периодонтите (анаэробы, факультативные анаэробы, аэробы, грибы рода Candida).

В процессе работы при помощи бактериологического и бактериоскопического исследования было подтверждено мнение многих авторов о том, что для гранулирующей формы хронического периодонтита характерно существенное изменение процентного соотношения различных видов микроорганизмов между собой по мере утяжеления процесса.

В процентном соотношении микроорганизмы распределились в следующем порядке (таб. 3).

Таблица 3

Распределение микрофлоры корневых каналов в процентном соотношении при хроническом гранулирующем периодонтите

Вид микроорганизма %

Actinomyces 3,2

Streptococcus viridans 3,6

Lactobacillus 4,3

Peptostreptococcus 5,4

Streptococcus mitis 6,1

Streptococcus unhaemoliticus 6,3

Eubacterium 7,0

Corinebacterium 7,4

Bacillus cereus 8,0

Staphylococcus warneri 9,1

Staphylococcus aureus 11,5

Bacteroides fragilis 13,6

Candida albicans 14,5

В 21% случаев микрофлора обнаруживалась в виде монокультур, в 79% случаев отмечались микробные ассоциации (р<0,05).

Для хронического гранулирующего периодонтита типично невысокое содержание стрептококков (16%), содержание стафилококков (20,6%), грибов рода Candida (14,5%) (таб. 3) (р<0,05).

Чтобы охарактеризовать качественный состав микрофлоры корневых каналов при хроническом периодонтите, следует указать на способность микроорганизмов к объединению в микробные ассоциации. Как показали результаты наших исследований некоторые виды микроорганизмов (Peptostreptococcus, Bacteroidis fragilis, Corinebacterium, Eubacterium, Streptococcus viridans) встречаются исключительно в составе ассоциаций. При увеличении тяжести воспалительного процесса в тканях периодонта возрастает способность микроорганизмов к объединению в микробные ассоциации.

При хроническом гранулирующем периодонтите в виде монокультур встречались Candida albicans в 18,5% случаев и Вас. Cereus в 27,3% случаев (р<0,05). Stahpylococcus aureus, Candida albicans, Actinomyces, Bacteroidis fragilis, Eubacterium , Corinebacterium, Streptococcus viridans в 100% случаев встречаются только в составе микробных ассоциаций. Нами установлено, что

при гранулирующем периодонтите анаэробные микроорганизмы никогда не встречаются в виде монокультур, а всегда входят в состав ассоциаций.

При сравнении данных, полученных в результате бактериологических исследований, было установлено, что в микробных ассоциациях между различными видами микроорганизмов возникают сложные и неоднозначные взаимоотношения, в которых они способны оказывать различное влияние друг на друга и на макроорганизм. Микробы в ассоциациях способны менять биологические свойства, стимулировать или сдерживать размножение и развитие возбудителей. В результате чего в одних случаях возникают синергические (активные формы воспаления), а в других антагонистические (неактивные формы воспаления) отношения между микроорганизмами в ассоциациях. В результате таких взаимодействий между микробами может меняться их влияние на макроорганизм, как за счет повышения патогенных свойств возбудителей, так и за счет появления новых факторов, утяжеляющих течение болезни, это подтверждается большим количеством литературных источников.

Количественный состав микрофлоры корневых каналов очень индивидуален и зависит напрямую от ряда факторов (реактивность и общее состояние макроорганизма, тяжесть и активность воспалительного процесса в периодонте, состояние слизистой и тканей пародонта, гигиена полости рта, наличие пломб, ортопедических конструкций, нарушение прикуса).

По результатам бактериологических и бактериоскопических методов исследования нами было установлено, что медикаментозная обработка 3% раствором гипохлорита натрия при хроническом гранулирующем периодонтите отмечалось отсутствие микробного роста в 22,8% случаев, а в 43,4% случаев отмечался разрыв ассоциативных связей и микроорганизмы были выявлены в виде монокультур (р<0,05). Во всех остальных случаях наблюдалось снижение количественного состава микроорганизмов. Изменение количественного состава микрофлоры после обработки 3% раствором гипохлорита натрия представлено на рисунке 1.

iOOuuGuu 1000000 юоооо 10000 1000 ,

Jp Л ,/S-

+ f с/ & V

у ^

r-° сГ

ф f# ^ # S/SSSS у5

; V О

до лечения после лечения

Рис. 1. Изменение количественного и качественного состава содержимого корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите после обработки 3% раствором гилохлорита натрия (р<0,05).

. Обобщая результаты микробиологического исследования, после ирригации корневых каналов 3% раствором гилохлорита натрия нами установлено, что наибольшая резистентность к данному медикаменту у анаэробов: пет остренiококков, бактероидов, фузобактерий. Относительная резистентность отмечается у грибов рода Candida. Наибольшая чувствительность наблюдалась у золотистого стафилококка, микрококка, зеленящего стафилококка.

В соответствии с целями и задачами исследования изыскивались новые методики воздействия на биопленку и микробный пейзаж корневых каналов при лечении хронического гранулирующего периодонтита. По данным наших исследований применение 3% раствора гилохлорита натрия не обеспечивало максимального бактерицидного эффекта. В поисках новых методов обработки корневых каналов, учитывая литературные данные нами был изучен и описан эффект ультразвуковых волн, с последующий! микробиологическим контролем.

При лечении хронического гранулирующего периодонтита используется ультразвук с частотой колебаний 30 кГц. Данные последующего микроскопического исследования свидетельствовали о гибели микробной флоры в 95% случаев. Изменение количественного состава микрофлоры после обработки 3% раствором гилохлорита натрия, активированного ультразвуком, представлено на рисунке 2.

-Й-Шг

¿Г

л

До лечения После лечения

Рис. 2. Изменение количественного и качественного состава микрофлоры содержимого корневых каналов при хроническом гранулирующем периодонтите после обработки 3% раствором гипохлорита натрия, активированного ультразвуком (р<0,05).

Анализируя полученные результаты, следует отметить, что у пациентов 2 группы (лечение проводилось с использованием ультразвука) выздоровление наступало значительно быстрее, чем у пациентов 1 группы (только медикаментозная обработка корневых каналов). Пациенты основной группы не отмечали каких-либо заметных осложнений, 1фоме слабой болезненности при нажатии на зуб. У пациентов 1 группы процесс выздоровления протекал длительно и тяжело, боль при накусывании на зуб отмечалась в течение 6-8 дней после окончания лечения, в некоторых случаях отмечались периостальные реакции с отеком мягких тканей. У троих пациентов 1 группы не удалось получить желаемый результат и пришлось прибегнуть к удалению зубов.

В отдаленных результатах, через год после проводимого лечения, у пациентов основной группы отмечалось значительное уменьшение в размерах воспалительного очага в области верхушки корня. Рис. 3,4.

Рис 3. зуб 22 до лечения.

Рис 4. зуб 22 через бмес. После лечения.

Наши результаты наглядно показывают преимущества использования ультразвуковых волн при лечении хронического гранулирующего периодонтита для уничтожения микроорганизмов корневого канала. Учитывая простоту и быстроту, данный метод может применяться в любых стоматологических учреждениях непосредственно в стоматологическом кресле. Сочетание ультразвука с общеизвестными эндодонтическими мероприятиями способствует снижению числа рецидивов и сокращению сроков лечения, что дает высокий экономический эффект. Благодаря предложенному методу становится возможным успешно пролечить зубы с очагом воспаления в области апекса, а, следовательно, сохранить важные опорные зубы для дальнейшего протезирования.

Выводы

1. По данным бактериологического исследования микробного пейзажа дентина корневого канала установлено, что при хроническом гранулирующем периодонтите содержание аэробов составляет 58,5%, а анаэробов 41,5%.

2. После активирования ирриганта ультразвуком при воздействии на стенку корневого канала при хроническом гранулирующем периодонтите роста микроорганизмов не обнаруживалось в 95% случаев. Происходила гибель стафилококков, стрептококков, большинства анаэробных форм микроорганизмов. В 5% случае сохранялся незначительный рост Candida albicans, Bacteroides fragilis и Bacillus cereus.

3. Установлено, что после применения 3% раствора гипохлорита натрия при хроническом гранулирующем периодонтите не меняется качественный состав микробного пейзажа, а изменения происходят только в количественном составе. Рост микроорганизмов отсутствовал в 22,8%, а в 43,4% случаев разрывались ассоциативные связи.

4. Эффективность медикаментозной обработки корневых каналов при лечении хронического гранулирующего периодонтита повышается посредством антисептика, активированного ультразвуком. Рекомендовано при воздействии

на микрофлору каждого корневого канала активировать антисептик ультразвуковыми колебаниями в течение 30 секунд при частоте 30000 Гц.

5. После воздействия на дентин корневого канала ультразвуковых волн происходит значительное сглаживание дентина, смазанный слой на поверхности корневого дентина значительно истончается, при этом происходит отделение биопленки и практически полное уничтожение бактериальной флоры.

Практические рекомендации

1. Диагностику и прогнозирование клинического течения хронического гранулирующего периодонтита целесообразно осуществлять с помощью комплекса мероприятий: визуальных, клинических, бактериологических, бактериоскопических, рентгенологических, радиовизиографических, электроодонтодиагностических, электро-аналоговых, учитывая данные бактериологических и бактериоскопических исследований.

2. С целью повышения эффективности лечения хронического гранулирующего периодонтита механическую обработку корневого канала, целесообразно проводить комплексно, используя 3% раствор гипохлорита натрия, активированный ультразвуковыми колебаниями в течение 30 секунд при частоте 30000 Гц.

3. Ультразвуковое воздействие на стенку корневого канала рекомендуется проводить без анестезии, чтобы пациент по болевой реакции мог определить повышение температуры и поставить об этом в известность врача заранее обговоренным знаком.

4. Пломбирование корневых каналов необходимо проводить сразу после обработки, чтобы избежать повторного инфицирования.

Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Красичкова O.A. Оптимизация консервативного лечения хронических гранулирующих периодонтитов при помощи ультразвука / O.A. Красичкова // Комплексный подход к профилактике и лечению основных

стоматологических заболеваний: сб. материалов Всерос. молодежной конф. в рамках фестиваля науки. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 49-51.

2. Красичкова O.A. Оптимизация консервативного лечения хронического гранулирующего периодонтита / O.A. Красичкова // Молодой ученый. - 2013. - №7 (54). - С. 111-113.

3. Красичкова O.A. Совершенствование консервативного лечения хронических гранулирующих периодонтитов путем применения ультразвука / O.A. Красичкова // Проблемы и перспективы обеспечения комплексной безопасности личности и общества в условиях современности. - Воронеж, 2013. -Вып. 1.-С. 122-126.

4. Беленова И.А. Регистрация изменений бактериальной составляющей дентина корневых каналов при традиционной медикаментозной обработке и с применением ультразвуковых колебаний / И.А. Беленова, O.A. Красичкова, O.A. Кудрявцев // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 20, № 2. - С. 299-306.

5. Красичкова О. А. Сравнительная характеристика микрофлоры корневого дентина при применении различных вариантов медикаментозной обработки корневых каналов зубов./И. А. Беленова,О. А. Красичкова // Вестник новых медицинских технологий. Электронный журнал. М.: инфра-м. V. 8.1. 1. С. 1-4. Doi: 10.12737/4791.

6. Красичкова O.A. Повышение эффективности консервативного лечения хронического гранулирующего периодонтита при помощи ультразвукового метода обработки корневых каналов /O.A.Красичкова// сб. материалов Всерос. научно-практической конф. «Инновационные технологии в стоматологии» - Казань 2013.- С. 148-153.

Красичкова Ольга Анатольевна ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГРАНУЛИРУЮЩЕГО ПЕРИОДОНТИТА ПУТЕМ СНИЖЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ПОМОЩИ

УЛЬТРАЗВУКА

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Подписано в печать 10.02.2015. Формат 60x84x16.

усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3098. «ИЗДАТЕЛЬСТВО ВГМА ИМ. H.H. БУРДЕНКО» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.