Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-иммунологические аспекты и оптимизация методов повторного лечения хронических форм периодонтита

На правах рукописи

□03170341 ШУХОРОВА ЮЛИЯ АНДРЕЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПОВТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА

14.00.21 - стоматология 14.0036 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара - 2008

2 9 иг, 2ССЗ

003170341

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Виталий Павлович Бережной доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Жестков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валентина Петровна Тлустенко

кандидат медицинских наук Михаил Львович Штейнер

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится " 19 " й& 2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 443079, Самара, пр К. Маркса, 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 443001, Самара, ул Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «

»

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.К.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы: Проблема адентии является одной из важных в современной стоматологии Как известно, осложнения кариеса, в частности хронические периодонтиты с деструктивными изменениями, являются одной из основных причин развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и удаления зубов, потеря зубов ведёт к снижению жевательной эффективности и деформации зубного ряда и, в итоге, к ухудшению качества жизни (Боровский Е В , 2003, Петрикас А Ж, 2006)

Значительная распространенность хронического периодонтита связана с неадекватным первичным эндодонтическим лечением (Максимовский Ю М, 2001; Боровский Е В , 2003; Вещева Ю Г, 2005, De Moor R J. et al, 2000, KirkevangLL etal,2007)

Очевидна ведущая роль микрофлоры полости рта в этиологии воспалительных процессов в периапикальной области Для предотвращения осложнений или отрицательных результатов лечения необходимо полностью устранить этиологический фактор - инфекцию корневого канала (Al-Turki А А et al ,2001, Hommez G М G et al, 2001, Fleming P S et al, 2003)

Анализ данных научной литературы за последние годы показал противоречивые результаты поиска наиболее эффективных антимикробных препаратов Проблема антимикробной терапии данной дентальной патологии становится особенно актуальной, учитывая нестабильность микробного пейзажа корневых каналов зубов с хроническим периодонтитом. Сложность выбора антибактериальной терапии данного заболевания также связана с состоянием иммунной системы организма, в том числе местного иммунного ответа, смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам (Rawski A A et al, 2003)

В настоящее время накапливаются результаты исследований иммунопатологических механизмов формирования заболеваний в периапикальной области Но современные данные о функционировании иммунной системы при воспалительных процессах в полости рта фрагментарны и противоречивы В основном, в ранее проведенных работах отражены иммунологические нарушения при наличии тяжелых соматических заболеваний (Митронин А В, 2004, Мапаньин И В , 2006)

В основе хронизации воспалительного процесса в периодонте лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул (Хаитов Р М, 2001, Сибиряк С.В и соавт, 2006)

Таким образом, необходимо учитывать возможность влияния иммунного статуса пациента на эффективность эндодонтического лечения На современном этапе предложено множество вариантов консервативной повторной терапии хронического периодонтита, однако высокий процент рецидивов и осложнений требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования методов лечения (Иорданишвили А К, 2008, КуЫ Т, 2004)

Цель исследования

Изучение клинико-иммунологических аспектов для оптимизации повторного лечения хронических форм периодонтита методом пролонгированного антимикробного воздействия на системы корневых каналов и перио-донт

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности и интенсивности осложненных форм кариеса зубов в г о Самара по данным ортопантомографии

2. Изучить характер и особенности микробного пейзажа содержимого корневых каналов зубов с хроническими формами периодонтита

3 Разработать дифференцированный подход к антисептической обработке корневых каналов зубов с хроническими формами периодонтита в зависимости от микрофлоры и иммунного статуса пациента

4. В сравнительном аспекте изучить исходы повторного лечения пациентов с хроническими формами периодонтита по известному и предлагаемому методу

5. Оценить показатели гуморальных, клеточных факторов иммунитета и цитокинового статуса у пациентов с хроническими формами периодонтита, нуждающихся в повторном эндодонтическом лечении

6. На основе результатов иммунологических исследований определить признаки, характерные для деструктивных форм хронического периодонтита 4

Научная новизна

Проведено обследование взрослого населения г о Самара с целью изучения распространенности и интенсивности осложненных форм кариеса зубов по данным ортопантомографии Определена потребность населения в эн-додонтическом лечении с учетом повторной эндодонтии

На основе комплексного микробиологического исследования определены особенности микробного пейзажа корневых каналов при хронических формах периодонтита в зависимости от способа антимикробной обработки

Подобран эффективный лекарственный комплекс для воздействия на основные культуры микроорганизмов Определена клиническая и микробиологическая эффективность повторного лечения хронических периодонтитов по предложенному и известному методам

Впервые проведена комплексная оценка состояния иммунологической реактивности пациентов с различными формами хронического периодонтита с определением показателей клеточных, гуморальных факторов иммунитета, элиминационных механизмов в ходе иммунных реакций, цитокинового профиля в периферической крови и ротовой жидкости

Установлено, что тяжесть и индивидуальный прогноз пациента при хроническом периодонтите определяются степенью выраженности иммунологических нарушений - дефекта клеточных факторов иммунитета и дисбаланса цитокинов Дополнены представления об иммунопатогенезе хронических периодонтитов.

Впервые определено, что комплексное лечение пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом с применением эрбиевого лазерного излучения на систему корневых каналов оказывает положительное влияние на показатели местного иммунного ответа (уровни иммуноглобулинов и цитокинов).

Практическая значимость

Результаты, полученные после изучения распространенности осложненных форм кариеса зубов, предложено использовать в основе комплексной программы профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний в городском округе Самара и в Самарской области.

В практику лечения деструктивных форм хронического периодонтита внедрен метод, основанный на применении антимикробного воздействия на

систему корневых каналов и периодонт комплексом лекарственных препаратов («Фосфадент-био», офлоксацин и нистатин) в условиях стоматологической поликлиники и доказана его высокая эффективность Проведение лечения хронических форм периодонтита предлагаемым методом уменьшило число неблагоприятного исхода в 2,8 раза Разработаны микробиологические и иммунологические критерии оценки эффективности проводимого лечения

Локальные данные по чувствительности микрофлоры к антимикробным химиопрепаратам различных химических групп позволяют рекомендовать более широкое внедрение методов микробиологического исследования в практику работы стоматологов с целью оптимизации диагностики и антимикробной терапии пациентов с хроническим периодонтитом

Полученные результаты иммунологических исследований в комплексе с другими диагностическими методиками могут быть использованы в практической работе стоматологических клиник, центров и отделений клинической иммунологии и иммунопатологии, так как они позволяют оптимизировать лечение, выделить группу пациентов с возможным неблагоприятным течением хронических форм периодонтита и предупредить развитие осложнений

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Распространенность осложненных форм кариеса зубов по данным орто-пантомографии среди взрослого населения го Самара, недостаточная эффективность проведенного эндодонтического лечения определяет потребность в повторной терапии

2 Количественный и качественный состав микробной флоры корневых каналов зубов с хроническими формами периодонтита, еЬ чувствительность к антимикробным химиопрепаратам определяет выбор средств для лечения данного заболевания

3. Эффективность консервативного лечения периапикальных процессов предлагаемым методом по сравнению с известным более высока.

4. Форма заболевания, тяжесть течения и индивидуальный прогноз пациента при хронических формах периодонтита определяются степенью выраженности иммунологических нарушений - дефекта клеточных факторов иммунитета и дисбаланса цитокинов

5 Комплексное лечение пациентов с хроническим 1ранулирующим периодонтитом с применением высокоинтенсивного лазерного излучения на систему корневых каналов оказывает положительное влияние на показатели местного иммунитета

Внедрение результатов

Методика повторного лечения хронических форм периодонтита методом пролонгированного антибактериального воздействия, а также применение иммунологических и микробиологических методов исследований внедрены в работу ГУЗ Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника, ММУ СП № 4 г о Самара

Результаты проведенных исследований включены в учебный процесс для студентов 5 курса стоматологического факультета и 6 курса лечебного факультета (на цикле «Клиническая иммунология»), а также слушателей Института последипломного образования на кафедрах терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста, 1ерапевгической, ортопедической стоматологии, стоматологии Института последипломного образования, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 41-й научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006), на заседаниях научного общества стоматологов Самарской области (Самара, 2006,2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в рекомендуемых ВАК РФ изданиях - 1

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских рабог ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Номер государственной регистрации темы 01200112923 Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций

Библиографический указатель содержит 283 источника, из которых 203 - отечественных и 83 - зарубежных Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 9 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Г П Котельников) на кафедрах терапевтической стоматологии (заведующий -д м н , профессор Э М Гильмияров), общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии (заведующий - д м н, профессор А В Жесткое) В комплекс методов исследования входили клиническое, рентгенологическое обследование, лабораторные методы микробиологическое исследование, иммуноферментный анализ, а также статистические методы обработки полученных результатов (табл. 1)

Таблица 1

Объем проведенных исследований _

№ Методы исследования Количество

п/п исследований

1 Определение стоматологического статуса 400

2 Анализ ортопантомограмм 400

3 Анализ внутриротовых дентальных снимков 843

4 Иммунологическое исследование 130

5 Посевы на дифференциально-диагностические среды 94

6 Микробиологическое исследование микрофлоры 94

7 Определение антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов 94

В основу работы положены результаты анализа 400 ортопантомограмм пациентов в возрасте 18-58 лет, обратившихся в стоматологические клиники городского округа Самара с целью лечения или профилактического осмотра Наиболее многочисленной оказалась возрастная группа от 21 до 39 лет включительно, которая составила 223 человека (55,7%) По данным ортопантомограмм было изучено качество пломбирования 2573 корневых каналов 989 зубов различной групповой принадлежности (табл 2)

Таблица 2

Распределение зубов по групповой принадлежности

Челюсть Группы зубов Всего

Резцы Клыки Прсмоляры Моляры

Верхняя 66 (6,67%) 45 (4,55%) 53 (5,36%) 311 (31,45%) 475 (48,03%)

Нижняя 36 (3,64%) 1 (0,10%) 186(18,81%) 291 (29,42%) 514(51,97%)

Итого 102 (10,31%) 46 (4,65%) 239(24,17%) 602 (60,87%) 989(100%)

Объектом исследования были 147 пациентов с хроническими формами периодонтита в области 157 зубов, которые нуждались в повторном эндодон-гическом лечении При постановке диагноза использовали клиническую классификацию периодонтита, позволяющую характеризовать степень повреждения периодонтапьных тканей (ММСИ, 1987)

В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по диагнозу I группу составили 45 человек с хроническими формами периодонтита в 55 зубах, повторное лечение которым проводили с применением препарата гидроокиси кальция и йодоформа («Метапекс»)

Во II группе 50 зубов 50 пациентам лечили методом пролонгированного антимикробного воздействия на системы корневых каналов и периодонт предложенным лекарственным комплексом III группу составили 52 пациен-

та, которым при эндодонтическом лечении использовали лазерное излучение в 52 зубах

Контрольную группу для сравнения иммунологических показателей представляли 65 доноров ГУЗ Самарская областная станция переливания крови, у которых полость рта была санирована, отсутствовали одонтогенные очаги инфекции и не имелось фоновых заболеваний

Комплекс клинико-инструментального обследования пациентов включал- выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания, объективный осмотр области лица и шеи, пальпацию регионарных лимфоузлов, обследование мягких тканей лица, определение состояния слизистой оболочки полости рта в области причинного зуба

Для диагностики и планирования повторного эндодонтического лечения использовали ортопантомографию Интраоральную дентальную рентгенографию осуществляли перед началом проведения эндоканальной терапии, на ее этапах и для оценки отдаленных результатов лечения

На основании клинико-рентгенологических данных у 147 пациентов, нуждающихся в повторном эндодонтическом лечении, хронический фиброзный периодонти! выявлен в 41 зубе, хронический гранулематозный периодонтит - в 53 зубах, хронический гранулирующий периодонтит - в 63 зубах (табл 3)

Для обоснования эффективности пролонгированного антимикробного воздействия на систему корневых каналов при повторном эндодонтическом лечении хронических форм периодонтитов бы но проведено микробиологическое исследование Материал из корневых каналов забирали дважды- первый раз - до применения химиотерапевтических препаратов, второй - через 2 недели после пролонгированного антимикробного воздействия данным препаратом В ходе исследования определяли качественный и количественный состав микрофлоры корневых каналов, чувствительность выделенных микроорганизмов к химиотерапевтическим средствам

Таблица 3

Рентгенологическая характеристика зубов, подвергшихся повторному эндодонтическому лечению в исследуемых группах.

Группы сравнения Диагноз Всего

Хронический фиброзный Периодонтит Хронический гранулема-тозный периодонтит Хронический гранулирующий периодонтит

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 группа 17 31,0 19 34,5 19 34,5 55 100

2 группа 11 22,0 21 42,0 18 36,0 50 100

3 группа 13 25,0 13 25,0 26 50,0 52 100

Итого 41 26,1 53 33,8 63 40,1 157 100

В ходе работы оценивали показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета при всех формах хронического периодонтита С хроническим фиброзным периодонтитом было обследовано 12 человек (18,5%), с хроническим гранулирующим - 26 человек (40,0%) и с хроническим грану-лематозным периодонтитом - 27 человек (41,5%) У всех обследуемых пациентов в анамнезе не было выявлено фоновой патологии

Материалами для исследования являлись периферическая кровь и ротовая жидкость Ротовую жидкость собирали после ополаскивания полости рта кипяченой водой в стерильную центрифужную пробирку в количестве 57 мл Обследование проводили до начала лечения и через один месяц после завершения эндодонтического вмешательства

Выполнено определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моно-клональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр - Институт иммунологии ФМБА, Москва) От общей популяции лимфоцитов вычисляли процент клеток, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD 19+, CD25+, CD95+ маркеры Одновременно проводили клинический анализ кро-

ви для определения абсолютного количества клеток Уровни цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-р, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у, общего иммуноглобулина Е и фибро-нектина в сыворотке крови и ротовой жидкости определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа Концентрацию общего IgE в сыворотке крови у пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия

Содержание иммуноглобулинов классов A, G, М в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965) Для оценки состояния нейтрофилов периферической крови использовали латекс производства Института биологического приборостроения (Россия) По стандартной кривой гемолиза и поправочным коэффициентам рассчитывали гемолитические единицы СН50 Уровень миелопероксидазы определяли с помощью среды, состоящей из 50 мл воды, 60 мг ортомедина

После проведения обследования пациентов с хроническим периодонтитом и определения показаний к повторному эндодонтическому лечению, приступали непосредственно к внутриканальной терапии В случае необходимости проводили местное обезболивание. Применение оптидама при проведении эндодонтических манипуляций было обязательным условием Затем приступали к созданию первичного эндодонтического доступа Инструментальная обработка корневых каналов осуществлялась в первое или второе посещение в зависимости от метода обтурации при первичном эндодонтиче-ском вмешательстве

На этапе инструментальной обработки корневого канала проводили интраоральную прицельную рентгенографию с эндодонтическим инструментом, введенным на глубину распломбированного участка и апекслокацию для определения рабочей длины канала

Консервативное внутриканальное лечение включало обработку корневых каналов в технике «Crown - Down» и в технике сбалансированной силы с применением эндодонтического инструментария Pro Taper по стандартиза-

ции ISO и ирригации каналов 3% раствором гипохлорита натрия Для химического расширения корневых каналов использовался ЭДТА-содержащий препарат Canal+ (Spécialités Septodont) В процессе распломбировывания корневых каналов применяли растворители Endosolv R, Endosolv Е, Guttasolv Ультразвуковую обработку корневых каналов проводили пьезоскелером Пьезой Мастер 400 (Германия), корневые каналы высушивали адсорбционными штифтами

Затем пациентам из первой группы корневые каналы заполняли препаратом «Метапекс» (Metapex Meta, Biomed Со , Ltd ) на 14-28 дней под герметичную временную пломбу «Septopak» Пациенту давали рекомендации, назначали дату следующего посещения Во второе посещение у пациента оценивали состояние твердых тканей зуба и окружающей слизистой оболочки, удаляли повязку из корневых каналов, проводили ирригацию 3% раствором гипохлорита натрия с повторной ультразвуковой обработкой корневых каналов, после чего высушивали бумажными адсорбентами, окончательно обту-рировали корневые каналы методом латеральной конденсации гуттаперчи, в качестве эндогерметика использовали АН+

Пациентам из второй группы заполнение корневых каналов для пролонгированного антимикробного воздействия проводили лекарственным комплексом, состоящим из препарата гидроокиси кальция «Фосфадент-био» (ЗАО «ОЭЗ ВладМиВа»), офлоксацина, и нистатина, которые смешивались в равных количествах на жидкости «Фосфадент-био» Препараты в канале оставляли под повязкой на 5 дней. Перед введением лекарственного вещества и окончательным пломбированием корневые каналы обрабатывали ультразвуком с 3% раствором гипохлорита натрия. Затем систему корневых каналов пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчи, в качестве эндогерметика использовали АН+.

У пациентов третьей группы 52 зуба были пролечены с применением лазерного излучения (Waterlase MD Er, Cr YSGG) Методика подготовки

корневого канала не отличалась от традиционной. Канал перед лазерной обработкой расширяли до 30-35 размера по ISO, проводили медикаментозную обработку 3% раствором гипохлорита натрия, высушивали бумажными пинами Последующую обтурацию корневых каналов осуществляли методом латеральной конденсации гуттаперчи и эндогерметиком АН+

Пациентов трех групп брали на диспансерный учет в сроки до 2-х лет в зависимости от выраженности очага деструкции и качества пломбирования корневых каналов. Оценка непосредственных и ближайших результатов повторного лечения хронических форм периодонтита проводилась на этапе лечения и в сроки от 1 до 7 дней после его завершения, а также до трех месяцев после окончательного пломбирования корневых каналов, соответственно В отдаленные сроки проводили клинико-рентгенологический контроль лечения хронических форм периодонтита в сроки 6-24 месяцев.

Все полученные данные подвергали математической обработке вычисляли средние арифметические рядов, ошибки средних арифметических, стандартные отклонения, определяли коэффициент достоверности по Стью-денту (Лакин Г Ф, 1990, Медведев В В , 1997) Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica v 6 0 ("StatSoft", США) (Реброва О Ю , 2006) Графическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ Excel-2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Выявлено, что из 400 обследованных (11200 зубов) 343 человека (1661 зуба) имеют изменения в периодонте несмотря на проведенное ранее эндо-донтическое лечение.

Количество зубов, леченых эндодонтическим способом, составляет 989 (8,8% от общего количества зубов) при интенсивности 2,47 зуба. Качественная обтурация корневых каналов отмечается только у 34,3% зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, причем, это, в основном, однокорневые зубы Значительный процент удовлетворительного лечения (18,9%) прихо-

дится на премоляры Полноценная обтурация корневых каналов многокорневых зубов имеет место только у 4,2% зубов (табл 4)

Таблица 4

Оценка качества пломбирования корневых каналов зубов различной _____ _групповой принадлежности_____

Групповая принадлежность зубов Число леченых зубов Обтурация каналов

Удовлетворительная Неудовлетворительная

Абс. % Абс. % Абс. %

Резцы 102 10,3 73 7,4 29 2,9

Клыки 46 4,7 39 3,9 7 0,7

Премоляры 239 24,2 186 18,8 53 5,4

Моляры 602 60,9 41 4,2 561 51,7

Всего 989 100 339 34,3 650 65,7

Количество зубов с очагами деструкции составляет 1661 (14,8%) при интенсивности 4,15 Потребность в эндодонтическом лечении с учетом повторного лечения составляет 1173 зуба (10,5% общего количества зубов) при интенсивности 2,9 зуба

Таким образом, распространенность осложненных форм кариеса составляет 85,8% при интенсивности 4,15 зуба на одного человека Из 989 зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, 501 зуб имеет неудовлетворительные результаты (50,7%) при интенсивности 1,25.

Результаты микробиологического исследования показали значительную вариабельность количественного и качественного состава микрофлоры пораженного периодонта и дентина корневого канала Отмечено преобладание ассоциаций разных видов бактерий над монокультурами микроорганизмов (71,1% и 15,6%, соответственно) Традиционная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов с последующим внесением «Метапекса»

15

обеспечивала эрадикацию микроорганизмов только у 37,8% пациемтов Количество первоначально выделенных культур сократилось в 2,1 раза Статистически значимые различия в количестве выделенных микроорганизмов характерны для стафилококков и бактероидов у пациентов с хроническим фиброзным периодонтитом В ряде случаев новые микроорганизмы начинали выделяться на этапе лечения, что свидетельствует о депонировании микробов в системе корневого канала после первичной антисептической обработки При деструктивных формах периодоншта преобладала факультативно-анаэробная микрофлора и грибы рода Candida

Таким образом, использование в качестве антимикробной повязки препарата «Метапекс» является недостаточным для антисептического воздействия на патогенную агрессивную микрофлору корневых каналов и пе-риапикапьного очага при повторном лечении деструктивных форм хронического периодонтита В связи с этим было выполнено исследование антимикробного действия различных сочетаний химиотерапевтических препаратов с «Фосфадент-био» в отношении выделяемых в процессе лечения микроорганизмов (бактероиды, стрептококки, энтерококки, стафилококки и грибы рода Candida) Выяснилось, что в подавляющем большинстве случаев наиболее эффективна комбинация следующих лекарственных средств «Фосфадент-био», офлоксацин и нистатин Данный комплекс был использован нами для применения во второй группе пациентов с хроническими формами периодонтита

После пролонгированного антимикробного воздействия предложенным лекарственным комплексом эрадикация микроорганизмов была достигнута у 65,3% пациентов, количество первоначально выделенных культур микроорганизмов сократилось в 7,5 раз Статистически значимые различия в количестве ассоциированных с хроническими формами периодонтита микроорганизмов до и после применеиия данного лекарственного комплекса были ха-

рактерны для аэробной и факультативно-анаэробной флоры, облигатных анаэробов и дрожжеподобных грибов рода Candida (рис. 1).

100

140

120

40

20

60

80

0

I группа сравнения II группа сравнения

Ш до лечения 9 после лечения

Рис. 1. Число выделенных культур микроорганизмов до и после санации системы корневых каналов по известной и разработанной методике.

Клинико-рентгенологический контроль отдаленных результатов лечения в первой группе показал благоприятный исход проведенного консервативного лечения в 94,1% случаев при хроническом фиброзном периодонтите, в 64,7% случаев при хроническом гранулематозном периодонтите и в 28,6% случаев при гранулирующей форме заболевания. Неблагоприятная рентгенологическая картина в периапикальной области, характерная для деструктивных форм периодонтита, в отдаленные сроки после лечения сочеталась с сохранением неизмененного микробного пейзажа содержимого корневых каналов.

Проведенная через 18 месяцев клинико-рентгенологическая оценка повторного лечения пациентов второй группы сравнения показала, что благоприятный исход в зубах с хроническим гранулирующим периодонтитом наблюдается в 82,3% случаев и в 85,7% случаев - при хроническом гранулематозном периодонтите.

Анализ полученных результатов показал, что местное применение предлагаемого лекарственного комплекса, включающего «Фосфадент-био»,

офлоксацин и нистатин, позволяет увеличить частоту благоприятных результатов лечения и создать оптимальные условия для полной регенерации костной ткани.

После применения комплексного лечения с добавлением высокоинтенсивного лазерного излучения у пациентов третьей группы случаев увеличения очага деструкции в периапикальной области не зарегистрировано. В срок до 18 месяцев полное восстановление периодонтальной щели отмечалась в 100% случаев при хроническом фиброзном периодонтите. Полная и частичная регенерация зафиксирована при хроническом гранулирующем периодонтите в 88,5% случаев и при хроническом гранулематозном периодонтите - в 92,3% случаев, что подтверждает высокую эффективность предлагаемого

комплексного лечения (рис. 2).

120,0% и. .ттаима» - -^т^ртрг-гч

Iгруппа сравнения IIгруппа сравнения II!группа сравнения

Рис. 2. Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения хронических форм периодонтита (18 месяцев).

При хронических формах периодонтита угнетены иммунные механизмы на уровне слизистой оболочки полости рта - снижена фагоцитарная активность нейтрофилов, имеется дисбаланс в системе цитокинов в сыворотке крови и в ротовой жидкости: повышена выработка провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-8 и снижен уровень противовоспалительного ци-токина ИФН-у.

Исследование гуморальных факторов иммунитета в сыворотке крови показало, что уровень миелопероксидазы достоверно повышен у всех пациентов с периодонтитом в сравнении с контрольной группой. Максимальный

показатель выявлен у пациентов с гранулематозным - 60,9±1,0% и фиброзным периодонтитом - 59,4±1,4% Уровень фибронектина, являющегося маркером воспаления, был повышен у всех пациентов с периодонтитом максимальная концентрация отмечена у пациентов с фиброзными (579,4±11,4 нг/мл) и с гранулематозными формами заболевания (504,7±6,5 нг/мл)

Уровни СН50 и фагоцитарной активности нейтрофилов были достоверно ниже у всех пациентов с хроническим периодонтитом, особенно у пациентов с гранулирующей формой Снижение активности фагоцитов и системы комплемента говорит о главенствующем месте нарушений фагоцитоза в совокупности с дефектами Т-системы в патогенезе хронического периодонтита.

Уровни сывороточных ^А, 1§М, были наибольшими у пациентов с гранулирующей формой периодонтита - 3,2±0,2 г/л, 1,8±0,1 г/л, 18,1±0,9 г/л, соответственно Максимальный уровень общего ^Е был выявлен у пациентов с гранулематозной (142,3 МЕд/мл) и фиброзной формой периодонтита (139,6±7,5 МЕд/мл)

Как известно, существует тесная взаимосвязь между ротовой жидкостью и кровью Гематосапиварный барьер путем изменения проницаемости и активности обеспечивает сбалансированное перераспределение биологически активных веществ между кровью и слюной

У пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом до лечения в ротовой жидкости было выявлено снижение концентрации б^А, фибронектина, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-у, повышение уровней провоспали-тельных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а, оказывающих влияние на подавление размножения бактерий и усиление функций иммунной системы, а концентрация ИЛ-1а, ФНО-а как в сыворотке крови, так и в ротовой жидкости возрастает Уровень ФНО-а в ротовой жидкости у больных с верхушечными воспалительными процессами составил 598,1±4,6 пкг/мл, а у здоровых -

352,2±3,9 пкг/мл. Однако в ротовой жидкости пациентов содержание цито-кина ФНО-а было меньше, чем в сыворотке крови

Таким образом, в развитии воспалительных процессов в периапикаль-ной области важную роль играет макрофагальное звено иммунитета и дисбаланс цитокинов Показатели цитокинов в ротовой жидкости более точно отражают нарушения местных защитных механизмов при хронических периодонтитах

По результатам проведенных исследований можно предположить, что резко возросшая концентрация ИЛ-1, ФНО-а является результатом привлечения макрофагов в очаг воспаления и их активации, так как эти клетки являются основными продуцентами цитокинов

Анализ иммунограмм пациентов, полученных после лечения предложенным методом, свидетельствует о наличии корреляционных связей между выраженностью иммунологических сдвигов и результатами проведенного повторного лечения хронических форм периодонтита Уровень провоспали-тельных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а) снизился, а концентрации э^А, ИФН-у и фибронектина повысились Одновременно увеличилось содержание ИЛ-8, что в совокупности указывает на завершение воспалительного процесса Увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов свидетельствует о более эффективной борьбе защитной системы организма с микроорганизмами в корневых каналах

При фиброзной и гранулематозной формах периодонтита ведущую роль в иммунопатогенезе играют гуморальные факторы иммунитета (активность миелопероксидазы, фибронектин, иммуноглобулины) и фагоцитарная активность нейтрофилов При хроническом гранулирующем периодонтите наиболее значимым является дефект клеточных факторов иммунитета (лимфоциты и их субпопуляции) и связанный с ним дисбаланс цитокинов, нарушение иммунной регуляции воспалительного процесса

выводы

1 Распространенность осложненных форм кариеса по данным орто-пантомографии составляет 85,8% при интенсивности 4,15 зуба на одного обследованного Потребность в эндодонтическом лечении зубов составляет 10,5% от общего количества зубов или в среднем 2,9 зуба на одного обследованного Более 50% эндодонтически зубов подлежат повторному лечению

2 Для пациентов с хроническим фиброзным периодонтитом характерно выделение из содержимого корневых каналов стафилококков и бактероидов При деструктивных формах периодонтита преобладает факультативно-анаэробная микрофлора и грибы рода Candida В ряде случаев новые микроорганизмы начинали выделяться на этапе лечения, что свидетельствует о депонировании микробов в системе корневого канала после первичной антисептической обработки Выделяемая в процессе лечения микробная флора корневых каналов в большинстве случаев не меняла чувствительность к оф-локсацину и становилась умеренно резистентной к гипохлориту натрия после применения препарата «Метапекс».

3 Традиционное антимикробное воздействие препаратом «Метапекс» при повторном лечении хронического периодонтита обеспечивает эрадика-цию микроорганизмов, ассоциированных с фиброзной формой заболевания, у 37,8% пациентов, при этом количество первоначально выделенных культур сократилось в 2,1 раза Применение предложенного лекарственного комплекса способствует элиминации 86,2% микроорганизмов и оптимизации лечения пациентов с деструктивными формами периодонтита

4. Клинико-рентгенологический контроль отдаленных результатов лечения с применением препарата «Метапекс» показал благоприятный исход проведенного консервативного лечения в 94,1% случаев при хроническом фиброзном периодонтите, в 64,7% - при хроническом гранулематозном и в 28,6% - при гранулирующей форме хронического периодонтита После лечения предложенным методом отдаленные результаты показали благоприятный исход проведенного консервативного лечения в 85,7% случаев при хроническом гранулематозном периодонтите и в 82,3% случаев при гранулирующей форме хронического периодонтита Комплексное воздействие на системы корневых каналов и периодонт позволило улучшить результаты консервативного лечения деструктивных форм периодонтита

5. При хроническом периодонтите выявлены значительные изменения показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета - увеличение уровня СБ8+ клеток, уменьшение содержания СОЗ+, СБ4+ лимфоцитов, соотношения СБ4+/СП8+, повышение сывороточной концентрации ^А, 1§0, ^М, фибронектина, снижение активности миелопероксидазы и фагоцитарной активности нейтрофилов. Определены изменения показателей цитокино-вого профиля сыворотки крови - снижение уровней ИЛ-4, ИФН-у, повышение концентрации ИЛ-1а, ИЛ-1р, ИЛ-8, ФНО-а, выраженность которых усиливалась в следующем ряду, фиброзная —» гранулематозная —» гранулирующая формы хронического периодонтита

6. Максимальное отклонение иммунологических показателей периферической крови отмечено при хроническом гранулирующем периодонтите У данных пациентов выявлены следующие изменения иммунологических показателей в ротовой жидкости снижение концентрации б^А, фибронектина, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-у, повышение уровней провоспалительных ци-токинов ИЛ-1р и ФНО-а, оказывающих влияние на функции иммунной системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо широкое применение предлагаемого нами лекарственного комплекса, содержащего «Фосфадент-био», офлоксацин и нистатин, для эффективного пролонгированного антимикробного воздействия при повторном лечении хронических деструктивных форм периодонтита, так как одон-тогенный воспалительный процесс не является результатом моноинфекции. Пасту рекомендуется вводить в корневой канал с помощью канапонаполни-теля под герметичную повязку на 5 дней

2 Полученные нами локальные данные по чувствительности микрофлоры к антимикробным химиотерапевтическим препаратам позволяют рекомендовать более широкое внедрение микробиологических исследований в практику работы стоматологов с целью оптимизации диагностики и терапии пациентов с хроническим периодонтитом

3. Рекомендуется использовать лечебные мероприятия, включающие внутриканальное введение предлагаемого нами лекарственного комплекса и воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением с целью повышения 22

качества повторного лечения зубов с гранулирующей формой хронического периодонтита

4. Для диагностики и прогнозирования течения хронических форм периодонтита рекомендуется включать дополнительный комплекс высокоинформативных иммунологических тестов - иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови, определение уровней иммуноглобулинов и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и, особенно, в ротовой жидкости

5 При диспансерном наблюдении пациентов с хроническими формами периодонтита целесообразно участие аллерголога-иммунолога с оценкой значимых показателей клеточных, гуморальных факторов иммунитета, цито-кинового профиля и коррекцией лечебной программы с применением имму-нотропных препаратов

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Оптимизация хирургических методов лечения больных хроническими периодонтитами /А И Богатов, Ю А Шухорова // - Самарский медицинский журнал - 2005 - № 5-6. - С. 13-17

2 Особенности лечения больных с осложненными формами кариеса в амбулаторных условиях /А И Богатов, Ю А Шухорова // - Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения Материалы 41-й научно-практической конференции врачей Ульяновск, 2006.-С 373-374

3 Шухорова, Ю А Оценка эффективности лечения хронических форм периодонтита на основе изучения микробного состава корневого канала / Ю.А.Шухорова // - Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. Материалы 42-й научно-практической конференции врачей Ульяновск, 2007 - С 193-195

4 Шухорова, Ю А Иммунологические аспекты хронического периодонтита / Ю А Шухорова // - Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины Материалы 42-й научно-практической конференции врачей Ульяновск, 2007 - С 197-198

5 Шухорова, ЮА Современный подход к диагностике хронических форм периодонтита / Ю А Шухорова, АИБогатов, АВЖестков // -Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса Москва, 2007 - С. 35-38.

6 Определение степени насыщаемости твердых тканей корней зубов антисептическими препаратами под воздействием низкочастотного ультразвука / Т.В Меленберг, Ю А Шухорова, М В Комарова, А В .Жесткое // - Уральский медицинский журнал - 2007. - № 12(40) - С 42-44

Подписано в печать 16.05.2008 Формат 60*1/16 Бумага офсетная Объем 1,0 уел печ. л Тираж 100 экз Отпечатано в типографии ОАО «Самарабланкиздат» 443020, г Самара, ул. Садовая, 46 Тел (846) 333-76-43