Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

На правах рукописи ЗАХАРЯН НОРАЙР ГРАЙРОВИЧ

ВЫВИХИ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

003453237

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор ЗАГОРОДНИЙ Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ ЯРЫГ'ИН Николай Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

ЦИТО имени H.H. Приорова ЛАЗАРЕВ Анатолий Федорович

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится г. в /% часов на

заседании диссертационного совета Д.21Й03.09 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. СМИРНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным различных отечественных и зарубежных авторов частота вывихов головки эндопротеза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет от 0,11 до 10% (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Lachiewitz P.F., 2002). После первичного вывиха и закрытого вправления от 16 до 59 % пациентов имеют рецидив вывиха головки тотального эндопротеза (Joshi A. et al., 1998; Turner R.S., 1994). Высокая частота рецидивов вывиха после закрытого вправления, а в определенных случаях бесперспективность их консервативного лечения приводят к ревизионным вмешательствам, целью которых могут быть: ревизия и пластика абдукторов, устранение причин импиджмента, замена или переустановка (переориентация) компонентов эндопротеза, использование головок большого диаметра, вкладышей с антилюксационным козырьком, вкладышей с антилюксационным кольцом (замыкающимся) и антилюксационных полуколец (Lombardi A.V. et al., 1991; Kavanagh B.F. et al., 1987). Множество факторов влияет на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди них: пожилой возраст, предыдущие операции на тазобедренном суставе в анамнезе, неврологическая дисфункция конечности, факторы связанные с пациентом, слабость мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава различной этиологии. О роли позиции вертлужного компонента в возникновении вывихов эндопротеза существуют противоречивые мнения. Многие авторы, изучавшие эту проблему, не находили взаимосвязи между частотой вывихов и позицией ацетабулярного компонента (Paterno S.A .et al., 1997; Pollard J. A. et al., 1995). Так, согласно S.Paterno и соавторам (1997) роль угла абдукции чашки в возникновении вывихов после тотального эндопротезирования сильно преувеличена. Однако большое число исследований, проводимых разными авторами, свидетельствуют об обратном (Bader R. et al., 1999; Dorr L. et al., 1998). По их мнению неправильное положение ацетабулярного компонента приводит к потере стабильности в оперированном суставе и является одним из основных факторов риска возникновения вывиха в послеоперационном периоде. Погрешности в ориентации бедренного компонента в меньшей степени увеличивают риск вывиха (McCollum D.E., Gray W.I., 1990). По количеству ревизионных вмешательств вывихи головки эндопротеза стоят на втором месте после асептической нестабильности компонентов эндопротеза (Turner R.S., 1994). По разным данным рецидив вывиха после ревизионного эндопротезирования происходит в 8 - 75% случаев (Dorr L.D. et al., 1998; Morrey B.F. et al, 1991). Высокий процент рецидива после ревизионных вмешательств говорит об отсутствии определенности в выборе оптимального метода хирургического лечения. По данным Британского регистра эндопротезирования через 5 лет после операции частота вывихов составляет около 5% (Fender D. et al., 1999). Berry D.J. и соавторы (2004) доложили о 7% вывихов через 20 лет наблюдения. Последние годы вновь получило распространение применение головок большого размера с целью профилактики вывихов, так как теоретически

конструкция с большой головкой является более стабильной. На практике о стабильности таких имплантов косвенно свидетельствовала низкая частота вывихов при субтотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (Sierra R.J. et al, 2006). Такой подход позволяет обеспечить анатомическую, следовательно и функциональную идентичность со здоровым тазобедренным суставом.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с

вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава_

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменение частоты вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от времени прошедшего с момента операции.

2. Изучить влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (диагноз, возраст, пол, диаметр вертлужного компонента, диаметр головки, положение компонентов эндопротеза). Определить наиболее значимые факторы, увеличивающие риск возникновения вывиха;

3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Изучить возможности компьютерной томографии в диагностике причин возникновения вывиха;

4. Разработать комплекс профилактических мероприятий для предотвращения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Изучить результаты применения эндопротезов тазобедренного сустава с головкой большого диаметра (больше 36 мм);

5. Определить показания к консервативному и оперативному лечению пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а в случае операции - к применению различных ревизионных методик;

6. Проанализировать результаты лечения пациентов с вывихами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• На большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов;

• Изучены ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;

• Разработаны рекомендации по проведению ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента у пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;

• Разработан алгоритм выявления причин и механизмов возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением компьютерной томографии;

• Проведено обоснование применения головок большого диаметра с целью профилактики возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Проведенный нами анализ влияния различных факторов на частоту возникновения вывихов позволит заранее выделить пациентов с высоким риском возникновения вывиха и отдать предпочтение более стабильным конструкциям;

• Разработанный нами алгоритм с применением компьютерной томографии позволяет эффективно диагностировать причины возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;

• Выработанные нами рекомендации по проведению ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента могут служить ориентиром для правильной тактики оперативного вмешательства не только в случаях с вывихами, но и при первичном и ревизионном эндопротезировании.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА, ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 28.05.2008 г.

Основные положения диссертации доложены на Международном симпозиуме по новейшим технологиям в лечении травм и заболеваний суставов "АгЙ1го-Москва-2008", Москва, 3-5 апреля 2008 года; на обществе травматологов-ортопедов Московской области, МОНИКИ, 13 декабря 2007.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

По теме диссертации опубликованы 2 статьи в ведущем рецензируемом научном журнале определенном ВАК и 1 статья в монотематическом сборнике научных работ. Опубликованы также 11 тезисов в различных сборниках научных трудов, в том числе, 5 тезисов в сборниках научных трудов международной ежегодной конференции БЮОТ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Положение компонентов эндопротеза является ведущим фактором обеспечивающим стабильность в тазобедренном суставе. Диаметр головки и вертлужного компонента влияют на частоту возникновения вывихов. С увеличением диаметра головки риск вывиха уменьшается, с увеличением диаметра чашки - увеличивается;

• При неправильном положении вертлужного компонента ревизионное вмешательство на оперированном суставе является методом выбора;

• Компьютерная томография является эффективным методом диагностики причин возникновения вывихов;

• Применение головок диаметром больше 36мм достоверно снижает частоту вывихов, следовательно позволяет снизить количество ревизий, производимых по их поводу.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

-Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного

текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 14 таблиц и 56 рисунков. Указатель литературы включает 186 работ, из них 17 отечественных и 169 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе клинического материала и изучении ранних и отдаленных результатов эндопротезирования больных с заболеваниями тазобедренного сустава различной этиологии. С ноября 2003 по март 2008 в ортопедическом отделении ГКБ № 31 1302 пациентам произведены 1652 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. 948 операций произведено женщинам, 704 - мужчинам. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Всего

Ж 19 46 109 297 249 204 17 7 948

% 2 4,9 11,5 31,3 26,3 21,5 1,8 0,7 -

м 31 69 102 213 164 114 9 2 704

% 4,4 9,8 14,5 30,3 23,3 16,2 1,3 0,3

Всего 50 115 211 510 413 318 26 9 1652

% 3 7 12,8 30,9 25 19,3 1,6 0,6 -

Средний возраст пациентов составил 61,6 лет (от 22 до 94 лет). Наибольшее количество операций приходится на возрастную группу 50 - 59 лет (510), это 31% от общего числа операций. Наименьшее количество операций (9) произведено пациентам старше 90 лет.

Среди широкого спектра заболеваний тазобедренного сустава, послуживших причиной эндопротзирования, доминирующее место занимает первичный деформирующий артроз. 899 операций произведено по поводу первичного артроза тазобедренного сустава, что составило 54,4% от общего числа операций. Оперативные вмешательства по поводу асептического некроза головки бедренной кости составили 21% (346 операций). Меньше

всего оперативных вмешательств произведено по поводу артроза на фоне Системной красной волчанки (2). Общее число наблюдений с вывихами эндопротеза составило 48, среди них 29 женщин и 19 мужчин.

В отдельную группу включены пациенты (106 случаев) которым были установлены головки большого диаметра (больше 36 мм). В этой группе 84 операции произведено мужчинам, 32 - женщинам. В этой группе вывихов не наблюдалось.

При поступлении пациента с вывихом головки эндопротеза в стационар мы осуществляли закрытое вправление во всех случаях первичного и в подавляющем большинстве рецидивирующего вывиха. Манипуляцию проводили в условиях адекватного обезболивания с применением миорелаксантов (применяли внутривенную, общую или регионарную анестезию). При безуспешной первой попытке закрытого вправления, вторую осуществляли под ЭОП - контролем. Сразу после вправления проверяли движения в тазобедренном суставе и наличие тенденции к вывиху. Следующим этапом на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных определяли тактику дальнейшего лечения. Из 48 пациентов с вывихами 21 мы обследовали с применением КТ тазобедренных суставов. Вычисление угла абдукции чашки производили на обзорном снимке, а угла антеверсии на поперечных срезах.

В случае первичного вывиха головки мы признавали сустав стабильным после вправления и прибегали к консервативному лечению при двух условиях:

a) отсутствие признаков нестабильности при сгибании 90°, наружной и внутренней ротации 15°;

b) приемлемое положение компонентов эндопротеза на рентгенограммах.

Консервативное лечение применялось также в случае первого рецидива при неизменности перечисленных условий. Мы не прибегали к иммобилизации, так как основываясь на своем опыте и данных приведенных в литературе (Ое\уа1 Н. е1 а1, 2004; ЬасЫе\уюг Р.Р., БоПеаи Е.Б., 2002) не считаем, что иммобилизация после закрытого вправления влияет на частоту возникновения рецидивов. При необходимости мы ограничивали активизацию пациента на определенный период, подбираемый индидуально в зависимости от возраста, пола, состояния мышц области тазобедренного сустава. В остальных случаях активизация производилась под контролем инструктора ЛФК со строгим соблюдением ограничения движений в оперированном суставе (ограничение сгибания, приведения, наружной ротации, сочетания последних двух).

Частота рецидивирующих вывихов составила 37,5%. Из 18 случаев в одном случае после закрытого вправления первого рецидива в дальнейшем рецидивов не происходило. В остальных 17 случаях произведены ревизионные вмешательства на оперированном суставе. Ревизионные вмешательства после эндопротезирования требуют тщательного предоперационного планирования. В процессе предоперационного

планирования выясняли причину и механизм возникновения вывиха эндопротеза. На основании полученных данных определяли тактику хирургического лечения. Производили открытое вправление и резекцию остеофитов (2 случая), замену вкладыша на вкладыш с козырьком (4 случая), на вкладыш с замыкающим кольцом (3 случая), установку антилюксационных полуколец (3 случая), реэндопротезирование вертлужного компонента (5 случаев). В процессе операции большое внимание уделяли корректности установки вертлужного компонента. Мы выделили 3 группы методов интраоперационного контроля правильности установки ацетабулярного компонента.

1. К первой группе мы отнесли все методы, связанные с применением различных пространственных ориентиров. В зависимости от применяемых ориентиров группу разделили на две подгруппы:

a. Анатомические ориентиры — внешние (пальпаторно определяемые костные образования таза: передневерхняя подвздошная ость, гребень подвздошной кости, седалищный бугор) и внутренние (поперечная связка).

b. Стержни и конструкции, установленные под различными углами к импактору ацетабулярного компонента.

Эти методы не обладают большой точностью, и многое зависит от опыта хирурга. Простота в применении является их несомненным достоинством. К этой группе мы отнесли использование инклинометров различной конструкции.

2. ЭОП-контроль и использование интраоперационной рентгенографии. Применение электроннооптического преобразователя или интраоперационной рентгенографии позволяют в процессе операции определить позицию ацетабулярного компонента и дают возможность при необходимости скорректировать ее. Однако применение этих устройств таит в себе угрозу контаминации и сопровождается облучением персонала, что является существенным недостатком.

3. Использование систем компьютерной навигации. Несмотря на большой выбор систем компьютерной навигации для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, они не получают широкого распространения по ряду объективных причин - дороговизна, увеличение длительности оперативного вмешательства, необходимость наличия специально обученного персонала.

4. Ranawat тест: После установки компонентов эндопротеза при нейтральном положении бедра ротируем его до тех пор, пока шейка не устанавливается перпендикулярно плоскости входа в чашку (рис.1). Угол произведенной внутренней ротации есть угол комбинированной антеверсии компонентов эндопротеза (до 45° для женщин и 20° - 30° для мужчин).

5. Концепцию "Stem first" мы применяли в случаях выраженной дисплазии для оптимизации пространственных взаимоотношений вертлужного и бедренного компонентов. Первично устанавливали бедренный компонент,

затем ориентируясь на бедренный компонент устанавливается вертлужный.

Рис I. Методика определения комбинированной антеверсии.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ■

Высокая частота вывихов наблюдалась начиная с конца первой недели после операции до конца первого месяца (16 случаев). В общей сложности в течение первого месяца после операции произошло 28 вывихов (58,3%). Это говорит о выраженном влиянии факторов действующих в раннем послеоперационном периоде на возникновение вывиха.

Рис. 2 Частота вывихов в зависимости от времени, прошедшего с момента операции.

На основании собранного нами клинического материала мы оценили влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В качестве таковых мы рассматривали пол, возраст, диагноз, диаметр головки, диаметр чашки, положение компонентов эндопротеза.

Диагноз. Среди наблюдений с вывихами наибольшее количество (18) составили пациенты с первичным артрозом. Однако, при вычислении частоты вывихов для каждой нозологии, наиболее низкий процент вывихов (2,11%) наблюдается именно в этой группе.

Для оценки статистически значимых различий в частоте возникновения вывихов головки эндопротеза мы выбрали группы пациентов с наиболее часто встречаемыми нозологиями: первичный коксартроз, переломы и

|

ложные суставы шейки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости. Количество пациентов в каждой группе соответствует большой статистической выборке. Для характеристики однородности данных в сравниваемых группах использовали коэффициенты вариации (Су). Полученные коэффициенты вариации сравнивались между собой с помощью коэффициента Стьюдента. Полученные коэффициенты подтверждают однородность исследуемых параметров (I < 2). При сравнении частоты встречаемости вывихов головки эндопротеза между группами статистически достоверных различий не обнаружено (коэффициент Стьюдента во всех случаях меньше 2 при р=0,05), что говорит о низкой зависимости частоты вывихов от характера патологии.

Таблица 2

Зависимость вывиха головки эндопротеза от диагноза заболевания.

Диагноз Кол-во операций Вывихи % t

Первичный артроз 899 19 2Д1 0,71

Перелом шейки бедренной кости, ложный сустав шейки бедра 269 10 3,72 0,98

Дисплазия тазобедренного сустава 98 3 3,06 0,77

Артроз+нервиомышечная дисфункция конечности 7 1 14,29 -

АНГБК (идиопатический, строидиндуцированный и др.) 346 13 3,76 1,12

Ревматоидный артрит 22 2 9,09 -

Болезнь Бехтерева 9 - - -

Системная красная волчанка 2 - - -

Итого 1652 48 2,91 -

Результаты полученные нами показали более высокую частоту вывихов у пациентов с ревматоидным артритом (9,1%) и неврологической дисфункцией оперированной конечности на фоне ранее перенесенного инсульта (14,3%). В некотором смысле, эти результаты были ожидаемы, так как обусловлены объективными причинами и подтверждены многими исследованиями (НесНипЛЬ и. е! а1., 1996; \Voolson Б.Т., 11аЫтЬо1а 2.0., 1999). Однако выборки в этих группах не репрезентативны.

Возраст. Вычисление частоты вывихов для каждой возрастной группы показало более высокую частоту (7,7%) у пожилых пациентов (80-89 лет). Мы не исключали при подсчетах наблюдения с переломами шейки бедренной кости, распространенные в этой возрастной группе. По мнению многих авторов эта патология является самостоятельным фактором риска возникновения вывиха и преувеличивает роль возрастных изменений в увеличении частоты вывихов. В целом у пациентов старше 60 лет частота вывихов составила 4%, тогда как у пациентов моложе 60 лет - 2,1%.

и

Пол. Полученные нами данные показали более высокую частоту вывихов у женщин (3,1 %). Частота вывихов среди мужчин составила 2,7%. Однако, полученная разница, не является статистически достоверной.

Рис. 3 Частота вывихов в зависимости от пола.

Положение компонентов эндопротеза. Результаты нашего исследования показали достоверное влияние положения компонентов эндопротеза на частоту вывихов. Ошибки в положении ацетабулярного компонента являются одной из наиболее частой причин вывихов. Из 48 пациентов с вывихами погрешности в установке ацетабулярного компонента выявлены в 28 случаях (43,8%). Наиболее частой ошибкой являлась вертикализация вертлужного компонента (16 случаев). Распространенность других ошибок в положении вертлужного компонента была следующей: ретроверсия (7 случаев), избыточная антеверсия (5 случаев). Среди 18 случаев рецидивирующего вывиха погрешности в установке вертлужного компонента выявлены у 14 пациентов (77,8%).

Рис. 4 Рентгенограммы и КТ пациента с вывихом головки эндопротеза. На быточная антеверсия вертлужного компонента.

Рис.5 Изображение антеверсии и ретроверсии вертлужного компонента на боковых реконструкциях.

Хочется отметить, что среди пациентов которым в послеоперационном периоде производили компьютерную томографию тазобедренного сустава (21 случай) ошибки в положении чашки наблюдались чаще (15 случаев -

71,4%). Поэтому мы предполагаем, что причиной меньшего количества неправильно установленных чашек в общей группе могла послужить недостаточная информативность рентгенологического исследования. Придавая большое значение положению компонентов, мы признаем влияние других факторов, участвующих в развитии вывиха.

Рис.6 Различные варианты фронтальной инклинации вертлуэююго компонента.

Придавая большое значение положению компонентов, мы признаем влияние других факторов, участвующих в развитии вывиха. На основании представлений о положении чашки и механистического подхода к этиологии возникновения вывиха с участием импиджмента можно сделать вывод: ретроверсия ацетабулярного компонента приводит к заднему вывиху, избыточная антеверсия - к переднему. Однако это правило действует не во всех случаях. Данные, полученные нами показали, что задний вывих может происходить не только при ретроверсии вертлужного компонента, но и при антеверсии (2 случая). Особенно это относится к ранним вывихам. По нашему мнению в этих случаях решающую роль играли возраст (старше 80 лет), диагноз (перелом шейки бедренной кости), слабость мышц в области тазобедренного сустава.

Диаметр головки. Среди 106 эндопротезов с головками диаметром больше 36мм мы не наблюдали вывихов. Мы сравнили частоту вывихов при применении головок диаметром 28 и 32 мм. При применении головок диаметром 32 мм частота вывихов составила 2,3%, а для головок 28мм -3,1%.

28 32 ММ

Рис. 7а Частота вывихов эндопротеза в зависимости от диаметра головки. Рис. 76 С увеличением диаметра головки увеличивается расстояние, которое должна пройти головка для возникновения вывиха. Диаметр чашки. Мы исследовали влияние внешнего диаметра вертлужного компонента на риск возникновения вывиха. Аналогичное исследование, но с меньшим числом наблюдений, провели S.S. Kelley и соавторы (1998). Это

единственное сообщение, обнаруженное нами в литературе и посвященное связи между частотой вывихов и диаметром чашки. Для достижения обозначенной цели мы определяли частоту вывихов для чашек каждого диаметра в отдельности. Чтобы нагляднее показать влияние диаметра ацетабулярного компонента мы исключили из этого исследования случаи применения головок диаметром больше 36мм. В процессе 1652 оперативных вмешательств наиболее часто мы применяли чашки диаметром 52 мм (384 случая). Частота вывихов при применении чашек этого диаметра составила 2,6 %. Наиболее часто вывих происходил при применении чашек диаметром 64мм (7,1%). Однако это всего 1 вывих из 14 установленных чашек такого типоразмера. На возникновение этого единственного вывиха могли повлиять не только диаметр вертлужного компонента, но и большое число других факторов. Исходя из этого мы придавали большое значение частоте вывихов в группах с большим числом наблюдений (50,52,54,56,58мм). Сравнительный анализ показал более высокую частоту вывихов при применении чашек диаметром 56 и 58мм (4,2 и 4,7% соответственно). Эти цифры основаны на достаточном количестве наблюдений и существенно отличаются от частоты вывихов при применении чашек 50,52 и 54мм (2,5%,2,6%,2,1% соответственно). В совокупности частота вывихов для чашек до 54 включительно составила 2,22%, а для чашек 56 включительно и больше - 4,4%.

46 48 50 52 54 56 58 60 62 64

— Количество операций в зависимости от Б чашки Частота вывихов в зависимости от 13 чашки

Рис.8 Частота вывихов головки эндопротеза и количество операций в зависимости от диаметра вертлужного компонента.

Таким образом, проведенные нами исследования о причинах возникновения вывиха головки эндопротеза тазобедренного сустава достоверно показали, что это осложнение зависит от многих факторов, т.е. является полиэтиологичным.

ВЫВОДЫ

1. Частота вывихов головки эндопротеза тазобедренного сустава из 1652 операций в нашем наблюдении составила 2,91%.

2. Изучение влияния различных факторов на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава показало -положение компонентов эндопротеза является ведущим фактором обеспечивающим стабильность в тазобедренном суставе. Диаметр головки и вертлужного компонента влияют на частоту возникновения вывихов. С

—увеличением диаметра головки риск вывиха уменынаетсягс увеличением диаметра чашки - увеличивается. Мы не выявили существенной разницы в частоте вывихов среди мужчин и женщин. Высокая частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава наблюдается также у пациентов старше 80 лет; пациентов страдающих неврологической дисфункцией конечности; пациентов страдающих ревматоидным артритом.

3. Компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики причин возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Применение головок диаметром больше 36мм достоверно снижает частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

5. Рецидивирующие вывихи наблюдаются в 37,5% операций и подлежат оперативному лечению. При неправильном положении вертлужного компонента реэндопротезированис является методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии риска возникновения вывиха в послеоперационном периоде при выборе импланта предпочтение следует отдавать более стабильным конструкциям.

2. В случаях как первичного, так и ревизионного эндопротезирования большое внимание следует уделять интраоперационному контролю установки компонентов эндопротеза в правильном положении. Обязательным является определение комбинированной антеверсии, теста на наличие импиджмента.

3. Пациентам с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при отсутствии явных причин возникновения вывиха на рентгенограммах следует производить компьютерную томографию.

4. У больных коксартрозом с укорочением ипсилатеральной конечности более чем на 3 см, наличием комбинированной контрактуры тазобедренного сустава с компенсаторным лордосколиозом возникает нарушение пространственной ориентации таза в трех плоскостях. В таких случаях мы рекомендуем устанавливать чашку с учетом углов наклона таза, определенных заранее.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загородний Н.В., Макунин В.И., Пантелеева A.C., Захарян Н.Г. Использование бедренного компонента бесцементной фиксации «Ильза» при эндопротезировании тазобедренного сустава // Научно-практический журнал «Травматология жене ортопедия», №2(12)/2007 // том 2, специальный выпуск // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе», Республика Казахстан, г. Алматы, 2007. с.99.

2. Загородний Н.В., Макунин В.И., Пантелеева A.C., Захарян Н.Г. Опыт ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава // Научно-практический журнал «Травматология жене ортопедия», №2(12)/2007,том 2 //специальный выпуск Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе», Республика Казахстан, г. Алматы, 2007. с. 100.

3. Макунин В.И., Захарян Н.Г. «Эндопротез тазобедренного сустава Cerafit Dual mobility: новые тенденции в травматологии и ортопедии» // Ежеквартальный бюллетень общества травматологов-ортопедов Московской области, том 1, № 1,2007. с-15-16

4. Zagorodniy N., Zakharyan N., Kardanov A. Factors predisponding to dislocation after primary THR // Fifth SICOT/SIROT annual international conference / Abstract book. - Morocco, 2007. - p. 241.

5. Zagorodniy N., Elkin D., Makunin V., Banetsky M., Zakharyan N. The choice of the type of cementless femoral stem in primary hip arthroplasty. // Fifth SICOT/SIROT annual international conference / Abstract book. - Morocco, -2007, -p.240-241.

6. Загородний H.B., Захарян Н.Г., Карданов A.A., Макунин В.И., Банецкий М.В., Елкин Д.В., Хачатрян A.A., Майсигов М.Н., Пантелеева С.С. Влияние позиции ацетабулярного компонента на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование в России», выпуск 4 (Казань - Санкт-Петербург, 2008) с. 232-248.

7. Загородний Н.В., Банецкий М.В., Елкин Д.В., Пантелеева A.C., Гребченко Н.В., Никитин С.С., Захарян Н.Г., Майсигов М.Н. Аспекты реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник Российского университета дружбы народов, серия Медицина, № 1,2008. С. 81-91.

8. Загородний Н.В., Макунин В.И., Пантелеева A.C., Захарян Н.Г. Анализ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, 15-16 мая 2008 года, с.60

9. Загородний Н.В., Захарян Н.Г., Макунин В.И., Пантелеева A.C., Елкин Д.В., Банецкий М.В., Арутюнян О.Г. Влияние позиции ацетабулярного

компонента на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и зндопротезирование», Москва, 15-16 мая 2008 года, с.60.

10. Пантелеева А.С., Загородний Н.В., Макунин В.И., Захарян Н.Г. Опыт эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием бедренного компонента бесцементной фиксации «Ильза» // Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, 15-16 мая 2008 года, с.143.---

11. Zagorodniy N., Zakharyan N., Panteleeva A., Banetsky M., Elkin D. Our experience in total hip arthroplasty using large diameter femoral heads // SICOT/SIROT XXIV Triennial World Congress / Abstract book. - Hong Kong, 24-28 Aug 2008.-№17792.

12. Zagorodniy N., Zakharyan N., Kardanov A., Makunin V., Elkin D. Acetabular augmentation in revision hip arthroplasty // SICOT/SIROT XXIV Triennial World Congress / Abstract book. - Hong Kong, 24-28 Aug 2008. - № 17754.

13. Zagorodniy N., Kardanov A., Elkin D., Maysigov M. Constrained acetabular liners in total hip arthroplasty // SICOT/SIROT XXIV Triennial World Congress / Abstract book. - Hong Kong, 24-28 Aug 2008. - №17796.

14. Загородний H.B., Пантелеева A.C., Макунин В.И., Елкин Д.В., Захарян Н.Г., Никитин С.С. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с применением бедренного компонента «Ильза» //Вестник Российского университета дружбы народов, серия Медицина № 6,2008. С. 156-161.

Захарян Норанр Грайрович (Россия)

Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного

сустава

Работа посвящена анализу результатов лечения пациентов с вывихами после эндопротезирования тазобедренного сустава. Изучены факторы риска влияющие на возникновение вывиха головки эндопротеза. Обосновано применение КТ в алгоритме обследования пациентов с вывихами. Анализ результатов исследования показал:

• Частота вывихов в нашем исследовании из 1652 операций составила 2,9%.

• Наиболее значимыми факторами влияющими на частоту возникновения вывиха являются: положение компонентов эндопротеза, диаметр головки, чашки, диагноз, возраст.

• Около 60 % вывихов происходит в течение первого месяца после операции.

• КТ является методом выбора при определении положения компонентов эндопротеза.

Norayr Zakharyn (Russia) Dislocation after total hip replasment

This study devoted to analysis of results of dislocation treatment after total hip arthroplasty. Risk factors are analyzed. The use of CT scan in patients with dislocation is introduced in algorithm of examination. An analysis of the results showed:

• The rate of dislocation in 1652 THA was 2,9%.

• The most important risk factors of dislocation are components position, diagnosis, head size, cup diameter, age.

• The occurrences of early dislocation (first month) was near 60%.

• CT scan is a method of choice for determining of components alignment.

Заказ № 396, тираж 100 шт. Отпечатано в ООО "АЗ плюс"

ИНН 771701001 Нахимовский проспект, д.36

По данным различных отечественных и зарубежных авторов, частота вывихов головки эндопротеза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет от 0,11 до 10% (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Волошин В.П. и соавт., 2005; Chivas DJ. et al., 2006; D'Angelo F. et al., 2007; Khatod M. et al., 2006; Meek R.M. et al., 2007; Parvizi J. et al., 2006). После первичного вывиха и закрытого вправления от 16 до 59 % пациентов имеют рецидив вывиха головки тотального эндопротеза (Berry D.J. et al., 2005; Joshi A et al., 1998; Turner R.S., 1994). Высокая частота рецидивов вывиха после закрытого вправления, а в определенных случаях бесперспективность их консервативного лечения приводят к ревизионным вмешательствам, целью которых могут быть: ревизия и пластика абдукторов, устранение причин импиджмента, замена или переустановка (переориентация) компонентов эндопротеза, использование головок большого диаметра, вкладышей с антилюксационным козырьком, вкладышей с антилюксационным (замыкающимся) кольцом и антилюксационных полуколец (Karrholm J. et al., 2006; Khan R.J.K. et al., 2007).

Множество факторов влияет на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди них: пожилой возраст, операции на тазобедренном суставе в анамнезе, неврологическая дисфункция конечности, слабость мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава различной этиологии, систематический прием пациентом алкоголя или психотропных препаратов, особенности имплантатов, положение компонентов эндопротеза (Bourne R., Mehin R., 2004; von Knoch M. et al., 2002). О роли позиции вертлужного компонента в возникновении вывихов эндопротеза существуют противоречивые мнения. Многие авторы изучавшие эту проблему не находили взаимосвязи между частотой вывихов и позицией ацетабулярного компонента (Paterno S.A. et al., 1997; Pollard J.A. et al., 1995; Herrlin K. et al., 1988; Lindberg И.О. et al., 1982). Так, согласно Paterno S. и соавторам (1997), роль угла абдукции чашки в возникновении вывихов после тотального эндопротезирования сильно преувеличена.

Однако большое число исследований, проводимых разными авторами, свидетельствуют об обратном (Komeno М. et al., 2006; Minoda Y. et al., 2006; D'Lima D.D. et al., 2000). По их мнению, неправильное положение ацетабулярного компонента приводит к потере стабильности в оперированном суставе и является одним из основных факторов риска возникновения вывиха в послеоперационном периоде. Погрешности в ориентации бедренного компонента в меньшей степени увеличивают риск вывиха (McCollum D.E., Gray W.I., 1990).

По количеству ревизионных вмешательств вывихи головки эндопротеза стоят на втором месте после асептической нестабильности компонентов эндопротеза (Karrholm J. et al., 2006; Khan R.J.K. et al., 2007). По разным данным, рецидив вывиха после ревизионного эндопротезирования происходит в 8 - 75% случаев (Dorr L.D. et al., 1998; Callaghan J. et al., 1985; Kaplan S. et al., 1987; Kavanagh B.F. et al., 1987; Morrey B.F. et al., 1991). Высокий процент рецидива после ревизионных вмешательств говорит об отсутствии определенности в выборе оптимального метода хирургического лечения.

По данным Британского реестра эндопротезирования, через 5 лет после операции частота вывихов составляет около 5% (Fender D. et al., 1999). Berry и соавторы (2004) доложили о 7% вывихов через 20 лет наблюдения.

Проанализировав данные, приведенные в литературе с 1987 по 2000 год, Bystrom S. и соавторы (2003) отметили более высокую частоту вывихов в период с 1996 по 2000 год, в сравнении с периодом с 1987 по 1990. Авторы связывают этот факт с широким распространением эндопротезирования и расширением показаний к операции.

Применение метода конечных элементов открыло новые пути к пониманию биомеханических факторов лежащих в основе вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Nadzadi М.Е. и соавторы (2003) изучали объем движений в тазобедренном суставе у здоровых пациентов. Применив метод конечных - элементов, авторы отметили, что ожидаемая частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при выполнении среднего объема движений, свойственного здоровому тазобедренному суставу, составит 47%.

Большим числом ортопедов применение головок большого размера давно рассматривалось как наиболее эффективный способ профилактики вывихов, так как теоретически конструкция с большой головкой является более стабильной. На практике о стабильности таких имплантов косвенно свидетельствовала низкая частота вывихов после субтотального эндопротезировании тазобедренного сустава (Sierra R.J. et al., 2006).

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменение частоты вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от времени, прошедшего с момента операции;

2. Изучить влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов головки эндопротеза (диагноз, возраст, пол, диаметр вертлужного компонента, диаметр головки, положение компонентов эндопротеза, импиджмент). Определить наиболее значимые факторы, увеличивающие риск возникновения вывиха;

3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики вывихов. Изучить возможности компьютерной томографии в диагностике причин возникновения вывиха;

4. Разработать комплекс профилактических мероприятий для предотвращения вывихов. Изучить результаты применения эндопротезов тазобедренного сустава с головкой большого диаметра (больше 36 мм);

5. Определить показания к консервативному и оперативному лечению пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а в случае операции — к применению различных ревизионных методик;

6. Проанализировать результаты лечения пациентов с вывихами.

Научная новизна.

На большом клиническом материале изучены влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов, ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработан алгоритм выявления причин и механизмов возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением компьютерной томографии.

Положения, выносимые на защипу.

1. Положение компонентов эндопротеза является ведущим фактором, обеспечивающим стабильность в тазобедренном суставе. Диаметр головки и вертлужного компонента влияют на частоту возникновения вывихов. С увеличением диаметра головки риск вывиха уменьшается, с увеличением диаметра чашки - увеличивается;

2. При неправильном положении вертлужного компонента ревизионное вмешательство на оперированном суставе является методом выбора;

3. Компьютерная томография является эффективным методом диагностики причин возникновения вывихов;

4. Применение головок диаметром больше 36мм достоверно снижает частоту вывихов, следовательно, позволяет снизить количество ревизий, производимых по их поводу.

Практическое значение работы.

Проведенные исследования и полученные результаты подтверждают правильную теоретическую обоснованность применения головок большого диаметра в профилактике возникновения вывихов после ТЭПТС. Разработана методика применения КТ для диагностики причин возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Выработанные рекомендации по проведению ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента могут служить ориентиром для правильной тактики оперативного вмешательства не только в случаях с вывихами, но и при первичном и ревизионном эндопротезировании. Проведен анализ влияния различных факторов на частоту возникновения вывихов, позволяющий заранее выделить пациентов с высоким риском возникновения вывиха.

Результаты.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением головок большого диаметра является эффективным методом профилактики и лечения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Методика применения КТ для диагностики причин возникновения вывихов головки эндопротеза внедрена в практику ортопедического отделения ГКБ №31.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах усовершенствования травматологов - ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Российского университета дружбы народов.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Частота вывихов головки эндопротеза тазобедренного сустава из 1652 операций в нашем наблюдении составила 2,91%. На долю ранних вывихов приходится около 60% всех случаев.

2. Изучение влияния различных факторов на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава показало - положение компонентов эндопротеза является ведущим фактором, обеспечивающим стабильность в тазобедренном суставе. Диаметр головки и вертлужного компонента влияют на частоту возникновения вывихов. С увеличением диаметра головки риск вывиха уменьшается, с увеличением диаметра чашки - увеличивается. Мы не выявили существенной разницы в частоте вывихов среди мужчин и женщин. Высокая частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава наблюдается также у пациентов старше 80 лет; пациентов, страдающих неврологической дисфункцией конечности; пациентов, страдающих ревматоидным артритом.

3. Компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики причин возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Применение головок диаметром больше 36мм достоверно снижает частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

5. Рецидивирующие вывихи наблюдаются в 37,5% операций и подлежат оперативному лечению. 43% ранних и 30 % поздних вывихов имеют в последующем рецидив. При неправильном положении вертлужного компонента реэндопротезирование является методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии риска возникновения вывиха в послеоперационном периоде при выборе импланта предпочтение следует отдавать более стабильным конструкциям.

2. В случаях как первичного, так и ревизионного эндопротезирования большое внимание следует уделять интраоперационному контролю установки компонентов эндопротеза в правильном положении. Обязательным является определение комбинированной антеверсии, теста на наличие импиджмента.

3. Пациентам с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при отсутствии явных причин возникновения вывиха на рентгенограммах следует производить компьютерную томографию.

4. У больных коксартрозом с укорочением ипсилатеральной конечности более чем на 3 см, наличием комбинированной контрактуры тазобедренного сустава с компенсаторным лордосколиозом возникает нарушение пространственной ориентации таза в трех плоскостях. В таких случаях мы рекомендуем устанавливать чашку с учетом углов наклона таза, определенных заранее.