Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Сравнительная оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста

Л* Количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава по я прогнозам ВОЗ будет расти с увеличением продолжительности жизни и 1

- Г 1 общим старением населения. К 2005 году во всём мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составит 590 млн. человек, а к 2025 году - превысит один миллиард человек.Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80 %. Только в США ежегодно выявляется 300000 новых переломов шейки бедра (Ritter М.А. et а1.,1990;Н.А.Шестерня,1992).

Проблема становится актуальней с каждым годом, так как постоянно растёт уровень повреждений и выявляемость заболеваний тазобедренного сустава как у основной возрастной группы, так и у стареющего населения, однако единого взгляда на принципы современного оперативного лечения и медикосоциальную реабилитацию этой сложной категории больных пока не сформировалось(Б.А. Варсава,1955;О.В.Недригайлова, 1959;И.П.Рудой,1967;Н.А.Гайдак,1969;Б.С.Миллер,1969;А.А.Румянцева, 1969; А. А. Травкин,1973;Н. В .Новиков,В А.Попов,1975;С .А.Спасов,1976).

В нашей стране вопросы оперативного лечения выраженных дегенеративных изменений тазобедренного сустава до последнего времени сводились к различным вариантам межвергельной остеотомии бедра, таза, арт-родезированию и т.п. (Ф.Р.Богданов и др.,1958; М.В. Волков,1967; Т.А. Ревенко,19683.П.Селиванов,1970;А. А.Корж, 1970;Г.М.Тер-Егизаров, 1973;П.Я.Фищенко, 1973;В. А.Шендеров,1975;В.М.Лирцман, 1962,1967;А. В.Каплан,1952; А.В. Воронцов,1957;В .М.Демьянов,1960;В.Г Ванштейн, 19 60;Б.Бойчее и др.,1960;Я.П. Бакычаров,1962;И.В. ШумадаДВ. Биняшев-ский,1971;И.В. Шумада,1976,1980;Б.В.Блинов и др.,1977;В.В.Троценко и др.,1978;JI.Л.Роднянский, 1979;В.В.Войтович и др.,1980).

Использование различных вариантов ранее общепринятого оперативного лечения при патологии тазобедренного сустава не давало удовлетворяющих больного результатов (Н.В. Корнилов, В.М. Машков,1996;В.В. Кузменко,В.А.Фокин,1991).Инвалидность со временем при корригирующей остеотомии бедра увеличивалась с 26 % до 58 %,после медиализиру-ющей остеотомии - с 54 % до 81 %, после артродеза - с 20 % до 75 %, а после декомпрессионных операций - с 23 % до 54 % (Н.В. Загородний, 1998). Поэтому поиски более эффективных, оперативных вмешательств привели ортопедов к разработке и применению более радикального метода лечения - эндопротезированию сустава.

У истоков эндопротезирования тазобедренного сустава стояли: Willes(1936),Смит-Петерсон (1938),Moor (1940),братья J. и R. Judet (1946), МсКее (1951), Thompson (1952), Сиваш К.М. (1956), Chamley (1961 ),Ring(1968),Watson-Ferrar(1969),Cameron(1973). В последние годы ведётся разработка новых концепций эндопротезирования и модернизируются имеющиеся модели : Engh (1985),Galante J.(1987),Geesink R.G.T. (1988),Soballe K.(1993). Отечественные производители также проводят работу по внедрению современных материалов, технологий и принципов крепления имплантатов(Кикачеишвили Т.Т.,1996;Загородний Н. В., 1998).

Разработки эндопротезов велись по различным направлениям построения элементов протеза, способов фиксации, использования различных материалов, разнообразных видов обработки поверхности имплантатов и разнообразных вариантов форм имплантатов, что позволяло ортопедам выбирать из широкого спектра моделей продукцию той или иной фирмы (Rothman R.H. et al.,1996;Iaffe W. L. et al.,1996;Scott D.F.,1996).

С применением эндопротезов стали появляться сообщения об осложнениях этого вида лечения Urist(1957), Stein(1962), Stauffer R.N. (1982), Sutherland С.Ц1982). Основными из них были инфекционные осложнеhim,остеолиз,нестабильность вертлужного и бедренного компонентов,переломы ножек протезов, повышенный износ полиэтилена в узле трения, возникновение дебриса, металлоз,осложнения связанные с использованием костного цемента, вывихи эндопротеза и другие (Huo М.Н. et al.,1993; Padgett D.E. et al.,1993;Sychterz C.Y. et al.,1996;Patterson B.M.,1991 Lawrence J.M.,1994;Lachiewicz P.E.,1994;Ballard W.T.,1995;Peters C.I.,1995; Ash S.A.,19%;McLaughlin J.R.,1996;Mulroy W.F.,1996;Garbuz D.,1996;We-ber K.L.,1996;Silverton C.D.,1996;Raut V.V.,1996;MacKenzie J.R.,1996;Pa-guano M.W.,1996;Bauer T.W. et al.,1996).

Проводятся поиски оптимальной пары трения, и отмечается возврат к металл-металлической паре трения, как наиболее стойкой к истиранию и появлению дебриса. Совершенствуется технология фиксации имплан-татов в костном ложе за счёт оптимальной формы и различных видов напыления или покрытия, куда обычно врастает костная ткань. Не заканчивается активная работа по улучшению свойств костного цемента, за счёт снижения его токсичности и устраняются другие нежелательные эффекты.Продолжается внедрение новых материалов (керамика, пластик и его обработ, сплавы, углеродистые композиты и др.) и методики операции, в результате которых значительно снизилось число неудачных исходов эндопротезирования и вырос интерес специалистов и больных к последним поколениям эндосистем. Активно ведутся, особенно за рубежом, разработки новых (Torchia М.Е. et al.,1996;Latimer Н.А. et al.,1996; Muldoon,Lt.Comdr. M.P. et al.,1996;Comell C.N.,1986;Harris W.H.,1987; Patterson B.M.,1990; Howie D.W.,1990;Ritter M.A.,1990;Mahoney O.M., 1990;Davlin L.B.,1990;Brien W.W.,1990;Sarmiento A.,1990;Russotti G.M., 1991;Tanzer M.,1992; LanpacisA.,1993;Fox G.M.,1994;Ousten J.,1994; Kioschosh.C.,1994;Lehman D.E.,1994;Sullivan P.M.,1994;Ballard W.T.,1994; Goetz D.D.,1994;Mohler C.G.,1995;Bruiyn J.D.,1995;Rodrigues J.A.,1995; i л !

A ' *

У>

Woolson S.T.,1995;Mulroy W. F.,1995;Lombardi A.V.,Jr.,1995;Cobb Т.К., 1996;Neumann L.,1996;Astion D.J.,1996;Woolson S T. et al.,1996;Torchia M.E. et al.,1996;Latimer H. A.,1996).

Особой проблемой, стоящей перед ортопедами, являются переломы шейки бедра у пожилых людей, частота которых составляет 68% от всех переломов длинных трубчатых костей (В.А. Неверов, С.М. Закари, 1997). Оперативному лечению этой группы больных в последние годы в стране посвящено большое количество публикаций и ряд докторских диссертаций (Дудко Г.Е.,1990;Неверов В.А., 1990;Шестерня Н.А.,1992;Сергеев С. В.,1996).Но, несмотря на предложенные методы и виды оперативного лечения перелома шейки бедра у пожилых в этих работах, большой удельный вес составляют несросшиеся переломы и аваскулярный некроз. И сегодня пожилых больных с медиальными переломами шейки бедра нередко продолжают лечить консервативным, так называемым функциональным методом, смертность при котором через 6 месяцев после перелома по данным отдельных авторов доходит до 80 %. В работе А.В. Каплана (1977) поднимается проблема оперативного лечения переломов головки и шейки бедра у пожилых больных методом эндопротезирования модернизированным протезом Мура (Мура-ЦИТО).

В отечественной литературе только недавно стала подниматься проблема экстренного эндопротезирования больных пожилого возраста с медиальным переломом шейки бедра (Н.В. Корнилов,А.В. Войтович, 1996).

К сожалению публикации в отечественных журналах и сборниках не в полной мере освещают проблему эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно отечественными эндопротезами,хотя эта проблема приобретает особую аюуальность (Н.В.Загородний,1998;Ю.Г. Шапошников,1997;И.А.Мовшович,1991 ;В.В.Мартынов,1997).Использование в ряде клиник новых отечественных эндопротезов тазобедренного сустава привело к большому количеству осложнений (А.Н.Горячев и др.,1996).В значительной степени это связано с использованием имплантатов низкого качества, в меньшей - с отсутствием чётких показаний к этой операции.

Первостепенное значение в последнее время имеют экономические проблемы здравоохранения,не способного обеспечить практиков какими-либо имплантатами. В США общая стоимость затрат на лечение таких больных оценивается на сумму свыше 10 млрд. долларов в год и возрастает постоянно. В России на нужды всего здравоохранения выделяется всего 2 % от национального бюджета, и в условиях продолжающегося экономического кризиса в ближайшее время не следует ожидать адекватного финансирования медицины,а значит,и решить проблему отечественного протезостроения в ближайшие годы невозможно. Производить закупки зарубежной продукции в массовом количестве на выделяемые средства неразумно и нереально.Поэтому проблема выбора качественной отечественной и зарубежной продукции чрезвычайно важна.

Из выше сказанного следует, что актуальность многих проблем, связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава отечественными и зарубежными имплантатами, рациональным их выбором и качеством, не вызывает сомнения и требует ускоренного решения.

Появление новейших разработок отечественных и зарубежных эндопротезов тазобедренного сустава позволяет переосмыслить всю тактику ведения больных с повреждением и заболеваниями тазобедренного сустава, значительно уменьшить сроки нетрудоспособности и реабилитации, улучшить качество жизни пациентов, вернув их к активному образу жизни, в конечном счёте удешевить лечение и добиться высоких положительных результатов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель работы - дать сравнительную клиническую оценку результатам эндопротезирования тазобедренного сустава при его заболеваниях и повреждениях у больных пожилого возраста эндопротезами последних поколений цементной и бесцементной фиксации отечественной фирмы ЭСИ и американской - De Puy, попытаться улучшить методику реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи :

- провести сравнительная литературная оценка известных эндопротезов тазобедренного сустава;

- уточнить показания для применения эндопротезов ЭСИ и De Puy, выявить причины неудач при использовании имплантатов ЭСИ, оценена продукция De Puy;

- изучить результаты операций на основе рентгеновских, денситомет-рических и биомеханических методов исследований ;

- по системе Harris изучить отдалённые результаты эндопротезирования у 192 пациентов, которым произведено 208 операций с использованием имплантатов ЭСИ и De Puy;

- усовершенствовать методика реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием многоканальной электромиостимуляции в ходьбе (МЭСМ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящая работа является обобщением результатов лечения 192 больных с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава, которым произведено 208 операций по эндопротезированию сустава на базе ортопедического отделения Госпиталя ветеранов войн № 2 г. Москвы. Клинико-рентгенологическое изучение проведено у 100 % больным, которым установлены эндопротезы ЭСИ и De Puy. 33 пациентам проведена компьютерная томография области тазобедренного сустава перед операцией с целью уточнения размеров верглужной впадины, её ориентации и состояния стенок при дисплазиях, степени поражения головки бедра и т.п. 27 больным проведена денситометрия до и после операции с интервалом один год с целью уточнения степени снижения костной плотности перед операцией, локальных изменений плотности костной ткани вокруг имплантатов в поздние сроки после операции.

Изучены результаты применения МЭСМ в ходьбе у 21 больного после эндопротезирования тазобедренного сустава, которые убедительно показывают эффективность данной методики в схеме реабилитации боль-ных.Проведены объективные биомеханические исследования результатов данных операций у 20 пациентов с односторонним коксартрозом до и после операции с получением достоверных положительных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведены сравнения результатов применения эндопротезов AML и Elite Plus De Puy и имплантатов ЭСИ с цементной и бесцементной фиксацией.

Определена возможность широкого планового применения эндопротезов тазобедренного сустава новых поколений у лиц пожилого и старческого возраста при заболеваниях и повреждениях сустава.

Разработана комплексная методика реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с применением многоканальной электростимуляции мышц в ходьбе (МЭСМ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Настоящая работа является исследованием, посвященным анализу существующих методов эндопротезирования тазобедренного сустава, разнообразию имплантатов с их положительными и отрицательными сторонами, а также применению эндопротезов последних поколений отдель

-t V * i. < jU ных отечественных н зарубежных производителей у больных с повреждением и заболеванием тазобедренного сустава пожилого возраста.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 .Эндопротезирование тазобедренного сустава современными моделями имплантатов, как метод лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава, является высокоэффективным способом активизации больного, резко улучшает качество жизни и позволяет добиться положительных результатов в 98 % случаев.

2.Тотальной эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых со свежими переломами шейки бедренной кости или последствиями таких переломов, коксартрозами является методом выбора при лечении данной категории больных, позволяет эффективно проводить реабилитацию и снижает смертность.

3.Реабилитационные мероприятия, связанные с эндопротезирова-нием тазобедренного сустава, необходимо начинать перед операцией, в ранние сроки после неё и проводить больному самостоятельно в отдалённые. Реабилитационные комплексы должны включать в себя простые и понятные для пациента упражнения, направленные на увеличение силы мышц конечности и амплитуды движений в оперированном суставе, коленном суставе и позвоночнике. Комплекс упражнений необходимо комбинировать с многоканальной электромиостимуляцией в ходьбе.

ВНЕДРЕНИЕ.

Эндопротезы AML и Elite Plus фирмы De Puy внедрены и применяются в практике профильных отделений клинических учреждений г. Москвы: Госпиталь ветеранов войн № 2, ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, НИИ Ревматологии РАМН, 574 ВКГ МО РФ, Клиническая больница АМО - ЗИЛ, ГКБ № 1. i i* •' * \ } W >> . А

ВЫВОДЫ:

1.Правильный выбор имплантатов, используя расширяющийся ассортимент их на отечественном рынке, сообразно костному ложу и показаниям, позволяет добиться 98,5 % положительных результатов в отдаленные сроки от 5 до 7 лет после операции. 2.Эндопротезирование тазобедренного сустава имплантатами ЭСИ и De Puy, как метод лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава, является высокоэффективным способом активизации пожилого больного, резко улучшает качество жизни. Тотальное или биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых с последствиями перелома шейки бедренной кости является методом выбора при лечении данной категории больных и позволяет эффективно проводить реабилитацию.

3.У больных пожилого возраста, как с повреждениями, так и заболеваниями тазобедренного сустава следует расширить показания к эндо-протезированию, проводя отбор, обследование и подготовку настойчиво и терпеливо.

4.Реабилитационные мероприятия, при эндопротезированием тазобедренного сустава, необходимо начинать перед операцией, в ранние сроки после неё, проводить больному самостоятельно в отдалённые сроки. Реабилитационные комплексы должны включать в себя простые и понятные для больного упражнения, направленные на увеличение силы мышц конечности и амплитуды движений в оперированном суставе, коленном суставе, позвоночнике. Упражнения надо комбинировать с многоканальной электромиостимуляцией в ходьбе.

5.Денситометрия и биомеханическое исследование до и после эндопротезирования тазобедренного сустава являются высокоинформативными методами объективизации результатов лечения, позволяют однозначно высказываться в пользу таких операций у пожилых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Использование цементных эндопротезов у пожилых пациентов позволяет быстро активизировать больного и избежать ряда осложнений.

2.Применение у больных среднего возраста имплантатов анатомической формы с наличием трехмерного покрытия позволяет добиться их плотной фиксации в костном ложе в момент операции, что значительно влияет на стабильность в перспективе.

3.В цементных эндопротезах следует отдавать предпочтение анатомическим ножкам с элементами центрирования в канале бедра.

4.Головки эндопротезов должны быть модульные, изготавливаться из СоСг или циркониевой керамики,иметь оптимальный диаметр в 28мм.

5.Вкладыши должны производиться из сверхвысокомолекулярного полиэтилена ведущих производителей плодом высокоточного прессования в вакууме и иметь толщину не менее 7 мм. Способ их крепления в металлической чашке должен быть посредством сенсорного кольца, очень плотным, а форма сферической.

6.Форма верглужного компонента для бесцементной фиксации должен приближаться к полусфере, иметь трёхмерное покрытие и принцип фиксации press-fit.

7.Заклинивающиеся эндопротезы использовать строго по показаниям.

8.Выбирать имплантаты следует в стерильных заводских упаковках.

9.У пожилых необходимо применять перидуральную анестезию. Ю.Переливать компоненты крови необходимо строго по показаниям.

11.Необходимо рано активизировать больных после таких операций.

12.Пожилых пациентов необходимо концентрировать и оперировать в специализированных геронтологических ортопедических клиниках, где существует возможность контролировать состояние здоровья до и после операции специалистами-геронтологами по профилю сопутствующих заболеваний.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1 .Эндопротезирование тазобедренного сустава в геронтологнческой клинике. - Материалы Российского национального Конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург,1 -4 декабря 1998 г, с.69-70 (совместно с Н.А. Шестернёй и др.)

2.Использование нового низкомолекулярного гепарина - клексана в ортопедии, - там же, с.70 (совместно с Н.А. Шестернёй и др.).

3.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава имплантатами De Рцу. - там же, с.70-71.

4.Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста. - Сборник тезисов и статей. Первый Российский съезд геронтологов и гериатров.20-23 июня 1999 г.Самара, с.255-256 (совместно с Н.А. Шестернёй и др.)

5.Метод многоканальной электростимуляции мышц в ходьбе при реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава. - Материалы Российского национального Конгресса «Человек и его здо-ровье».23-26 ноября 1999 г,Санкт-Петербург,с.206 (совместно с М.В. Паршиковой).

6.Ранняя реабилитация после эндопротезирования крупных суставов и экономические затраты здравоохранения. - там же, с.206-207.

7.Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава имплантатами последних поколений. - там же, с.207.

8.Метод многоканальной электростимуляции мышц в ходьбе при реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава. - Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем.Тезисы докладов IV научно-практической конференции, посвящённой 10-летию Московского центра медицинской реабилитации.23-24 декабря 1999 г,Москва,с.95. (совместно с М.В. Паршиковой).

9.Ранняя реабилитация после эндопротезирования крупных суставов и экономические затраты здравоохранения - там же,с .96.

10.Трёхлетний опыт применения имплантатов De Puy для эндопротезирования тазобедренного сустава. - Материалы Симпозиума с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов», 17-19 мая 2000 г., ЦИТО, Москва, с.74 (совместно с А. А. Надеевым).

11 .Опыт применения имплантатов De Puy в эндопротезировании крупных суставов в геронтологии. - Материалы Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии», 23-24 ноября 2000 г. Москва, с.323-325 (совместно с Н.И. Стяблиным и др.).

12.Проблема использования отечественных имплантатов при эндопротезировании тазобедренного сустава в гериатрической ортопедии. -там же,с.325-327 (совместно с А.А. Надеевым, Ю.А. Исаевым и др.).

13.Применение имплантатов De Puy в эндопротезировании крупных суставов. - Тезисы докладов международной конференции «Проблема эндопротезирования лучезапясного, коленного и голеностопного суставов», 16-17 мая 2001 г., Москва, с.23-24. (совместно с А.А.Надее-вым).

14.Многоканальная электростимуляция мышц нижних конечностей (МЭСМ) в ходьбе и биомеханическая оценка результатов реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава в геронтологической клинике. - Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Выпуск №2. Сборник научных работ. - М.:Госпиталь для ветеранов войн №2., 2001. - с. 45 - 55. (совместно с А.А. Жиляевым, Н.А. Шестернёй, А.А. Надеевым).

15.Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, (особенности ведения больных пожилого и старческого возраста). - там же, с. 98 - 102. (совместно с В.И. Мещеряковым, А. А. Надеевым).

16.0собенносги использования костного цемента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых больных. - там же, с. 102 -103. (совместно с Надеевым А. А.).

17.Актуальность тотального эндопротезирования при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава в геронтологической практике. -там же, с. 107 -111. (совместно с А.А. Надеевым, Н.А. Шестернёй).

18.Метод денситометрии при исследовании плотности костной ткани после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава бесцементными имплантатами. - там же, с. 159 - 161. (совместно с Н.А. Шестернёй, С.В. Иванниковым, А.А. Надеевым).

19.Объективная необходимость применения низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина в ортопедической практике. - там же, с. 161 - 162.(совместно с Н.А. Шестернёй, С.В. Иванниковым, А.А. Надеевым).

20 .Оценка результатов тотального эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости. - Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клинической конференции молодых учёных. Минздрав РФ. ММА им. Сеченова, ФППО. Москва,2001. с. 266 - 267. (совместно с Аль-Гамди Юсеф Сайд).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

- на Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, июнь 1999 года);

- на IV научно-практической конференции, посвящённой 10-летию Московского центра медицинской реабилитации (Москва, декабрь 1999 года);

- на Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь 2000 года);

- на научно-практической конференции, посвящённой юбилею Госпиталя ветеранов войн № 2 (Москва, декабрь 2001 года).