Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Вывихи тотальных эндопротезов тазобедренного сустава

На правах рукописи

МОЛОДОВ Михаил Александрович

ВЫВИХИ ТОТАЛЬНЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО

СУСТАВА

14.01.15 —травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

29ЯНЗ 2015

005558105

Ярославль - 2015

005558105

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ИПДО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства' здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ключевский Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

Скороглядов Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой.

Абельцев Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, заведующий травматолого-ортопедическим отделением.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «27» февраля 2015 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» (127299, г. Москва, ул. Приорова, д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» (127299, г. Москва, ул. Приорова, д. 10; адрес сайта, на котором размещены диссертация и автореферат: www.cito-priorov.ru).

Автореферат разослан « ^^ » 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Людмила Константиновна

Актуальность темы исследования

Среди имеющихся современных способов лечения артрозов и травм эндопротезирование является наиболее успешным. Оно позволяет быстро восстановить функцию, избавить пациента от боли и возвратить к активному образу жизни (A.A. Надеев, C.B. Иванников, 2006, Е.В. Рожнев, 2006, И.Ф. Ахтямов с соавт., 2007, В.Н. Бабушкин с соавт., 2007, Г.А. Алиев, 2008, Н.В Загородний с соавт., 2008, Б.А. Ахмедов с соавт., 2009, И.И. Кроитору с соавт., 2009, Е.О. Перецманас с соавт., 2009, А.Б. Слободский с соавт., 2009, К. Mai с соавт., 2008). Потому артропластика стала основным и наиболее распространненным вариантом лечения больных данной категории (J.J. Callaghan с соавт., 2009). С каждым годом количество эндопротезирований увеличивается. Потребность в замещении тазобедренного сустава в России достигает 150000 в год (О.Ш. Буачидзе с соавт., 2004, В.К. Николенко с соавт., 2004, И.Ф. Ахтямов с соавт., 2007, В.А. Шильников с соавт., 2008, И.В. Кузнецов, 2009).

Несмотря на успехи тотального замещения тазобедренного сустава, среднее количество осложнений, сопровождающих эту операцию, остается высоким - 5-7% (И.Ф. Ахтямов, И.И. Кузьмин, 2006, М.В. Белов, 2006, Е.В. Рожнев, 2006, Н.Г. Захарян, 2008, С.Х. Курбанов, 2008, A.A. Грицюк с соавт., 2009, В.В. Даниляк с соавт., 2009, И.Ю. Ежов с соавт., 2009, В.И. Зоря с соавт., 2009, В.В. Ключевский с соавт., 2009, Ю.И. Ежов с соавт., 2010, И.И. Кузьмин, 2010, C.B. Phillips с соавт., 2003, М.Е. Cabanela, 2007, A.D. Hanssen, 2007, Т.Р. Schmalzried, 2007, V.D. Pelligrini, 2007, C.W. Colwell, 2007).

В их общей структуре вывихи являются наиболее частым, тревожным и проблематичным для лечения осложнением. Среди причин ревизионных операций они занимают второе место, уступая лишь асептическому расшатыванию имплантатов (J. Oehy, К. Bider, 2004, M. Soong с соавт., 2004, A. Schuh, 2006, К. Mai с соавт., 2008, S.A. Sexton с соавт., 2009). Они нередко приводят к удлинению сроков лечения и его удорожанию (K.J. Bozic с соавт., 2009). Среди ранних послеоперационных осложнений вывихи находятся на

первом месте (J.L. Masonis, R.B. Bourne, 2002, О. Holubowycz, 2009). Они подрывают доверие пациента к хирургу, нередко вызывая затруднения в правильности выбора тактики лечения.

Частота вывихов по данным разных авторов варьирует в широких пределах — от 0 % при первичных операциях (И.Ф. Ахтямов с соавт., 2004, M.J. Smit, 2009) до 22% при ревизиях (А.Р. Sah и D.M. Estok, 2008). В литературе активно обсуждаются способы профилактики дислокаций, среди которых наиболее значимое место отводится правильному положению вертлужного компонента (Н.Г. Захарян, 2008, М.Е. Cabanela, 2007). Однако, даже несмотря на это, предложенные меры предупреждения не приводят к уменьшению количества вывихов (B.F. Моггеу, 2004, R.P. Pitto с соавт., 2007).

Отсутствие единой системы профилактики, многообразие способов лечения, высокий процент рецидивов, большие экономические потери выводят проблему предупреждения и лечения вывихов при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава на одно из ведущих мест в ортопедии (О.Ш. Буачидзе с соавт., 2004, В.К. Николенко с соавт., 2009, G.M. Alberton с соавт., 2002, Р.Е. Beaule с соавт., 2002, M.W. Shrader с соавт., 2003, М. Soong с соавт., 2004, J. Sanchez-Sotelo с соавт., 2006, A. Schuh, 2006, A. Argenson Jean-Noel, 2007, R.B. Bourne, 2007, W.N. Capello, 2007, W.J. Maloney, 2007, C. Perka, 2007, R.S. Kotwal с соавт., 2009). Все это подтверждает актуальность данной работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных, перенесших первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, путем снижения частоты вывихов эндопротезов.

Задачи:

1) изучить частоту, сроки возникновения и основные причины вывихов эндопротезов тазобедренного сустава на основе материалов клиники;

2) выявить факторы риска возникновения вывихов;

3) создать прогностическую модель вероятности развития данного осложнения у любого пациента на этапе подготовки к тотальной артропластике;

4) установить комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение вывихов эндопротезов тазобедренного сустава;

5) определить показания к консервативному и оперативному лечению вывихов эндопротезов исходя из причины их возникновения и разработать протокол выбора варианта лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации;

6) дать оценку вертлужным компонентам с двойной подвижностью в профилактике и лечении вывихов тотальных эндопротезов тазобедрешюго сустава.

Научная новизна исследования

Выявлены факторы риска дислокаций, из них выделены значимые.

Создана прогностическая модель вероятности возникновения данного осложнения у любого пациента на этапе подготовки к операции.

Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения вывихов тотальных эндопротезов.

Проанализированы неудовлетворительные исходы лечения послеоперационных вывихов и их осложнений.

На основании полученных результатов выработан протокол профилактики и лечения вывихов при первичном и ревизионном замещении тазобедренного сустава.

Практическая значимость

Анализ причин возникновения вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава позволил сформировать группу риска пациентов по данному осложнению.

Предложенная модель возникновения дислокаций сделала возможной прогнозировать наступление люксаций в каждой конкретной клинической ситуации.

В совокупности вышеперечисленное позволило снизить частоту вывихов после первичного и ревизионного эндопротезирования.

Изучение результатов лечения вывихов и анализ нежелательных последствий дал возможность сформировать показания для консервативного и различных методов оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. К достоверным факторам, влияющим на частоту вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава относятся: пол и возраст пациента, характер патологии, опыт клиники и хирурга, разница между размерами вертлужного компонента и головки эндопротеза, способ зашивания операционной раны при заднем доступе.

2. Предложенная нами прогностическая модель позволяет определить вероятность происхождения вывиха у каждого конкретного пациента и сформировать группу риска данного осложнения.

3. Открытое вправление не должно применяться в лечении дислокаций из-за высокой частоты рецидивов. Оно может использоваться лишь у ослабленных (носилочных) больных с целью облегчения ухода.

4. Ревизионные вмешательства с увеличением диаметра головки (40 мм и более) или имплантацией чашки с двойной мобильностью являются наиболее надежным способом оперативной стабилизации эндопротеза и не сопровождаются рецидивами вывиха.

Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены в работу государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославского областного клинического госпиталя ветеранов войн — международного центра «Здоровое долголетие», государственного учреждения здравоохранения Ярославской области клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.

Соловьева, областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница г. Костромы», в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом ИПДО Ярославского государственного медицинского университета.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 16 статей и тезисов, из них 12 - в центральной печати, 4 — в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ИПДО Ярославского государственного медицинского университета 20.01.2014 г., протокол №113, на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского общества травматологов-ортопедов (№399 24.09.2009 г., №429 27.09.2012 г.), на конференции молодых ученых Северо-западного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (16 апреля 2010 г., Санкт-Петербург), на первом конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (16 февраля 2012 г., Москва), на первом симпозиуме Русского общества тазобедренного сустава «Повреждения и заболевания тазобедренного сустава» (29-30 марта 2012 г., Нижний Новгород), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава» (5-7 сентября 2013 г., Казань).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, которые включают обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методы исследования,

эпидемиологию и факторы риска вывихов, лечение, вертлужные компоненты с двойной подвижностью в профилактике и лечении вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 138 рисунками, содержит 34 таблицы и схему. Библиографический указатель включает 53 отечественных и 185 зарубежных источников.

Содержание работы

Проанализированы результаты лечения пациентов с тотальной артропластикой тазобедренного сустава за период 2000-2010 гг. в клиниках травматологии и ортопедии Ярославского государственного медицинского университета.

Тотальное замещение тазобедренного сустава было выполнено у 2409 пациентов в возрасте от 15 до 92 лет (средний возраст составил 58,5). Женщин было 1582 (65,68%), мужчин - 827 (34,32%). Все операции выполнены из заднего доступа Кохера-Лангенбека.

Дегенеративно-дистрофические заболевания явились наиболее частым показанием к эндопротезированию - 1646 наблюдений (57,00%). Асептический некроз головки бедра имел место у 302 (10,46%) больных. Восстановление подвижности анкилозированного сустава произведено у трех (0,10%). Частым показанием явились травмы проксимального сегмента бедра - 620 (21,46%) наблюдений, в основном переломы шейки - 581 (20,11%). По поводу нестабильности эндопротезов произведено 319 операций.

В анамнезе 279 пациентов имелись предшествующие операции в области тазобедренного сустава.

Первичное тотальное замещение тазобедренных суставов (ТЗТС) выполнено у 2278 пациентов, из них с двух сторон оперирован 291, одномоментно - 34. Количество ревизионных операций составило 319 (рис. 1).

500 400 300 200 100 О

_2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010_

Рис. 1. Количество первичных и ревизионных операций в период с 2000

по 2010 год.

Нами применялись системы как отечественного, так и импортного производства («Синко», «Endoprosthetic», «ЭСИ», «Mathys», «Richards», «DePuy», «Zimmer», «Ceraver», «Stryker», «Biomet», «ЯрТэз»), причем с 2002 года имплантаты российских производителей, практически, не использовались.

Цементный способ фиксации чашки применялся в 29,51% первичных эндопротезирований, ножки - в 35,71%. При ревизиях доля цементных компонентов оказалась меньше: вертлужные— 16,66%, бедренные - 18,65%.

В большинстве первичных операций применялась «классическая» пара трения (металл-полиэтилен и керамика-полиэтилен) - 1962 наблюдения. Твердые трущиеся поверхности использованы у 607. При ревизионных вмешательствах доля последних составила лишь 7,76%.

Характеристика размера головок при первичных и ревизионных артропластиках представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика использованных головок при первичном и ревизионном эндопротезировании

Диаметр головки Первичное ТЗТС Ревизии

1 2 3

28 мм 1519 195

32 мм 689 60

36 мм 171 14

40 мм и более 190 11

381

427

156

198

,18 122 128

243

266

337-

193

первичные •ревизии

1 2 3

Всего 2569 280

Также в исследование были включены 177 пациентов, кому в 20122013 гг. было произведено тотальное замещение тазобедренного сустава с применением чашек с двойной подвижностью. Характеристика материала приведена в главе 5.

Для изучения результатов применялось клиническое обследование с оценкой по шкале Harris и рентгенологическое. Оценка ориентации чашки по обзорным плоскостным рентгенограммам проводилась с помощью метода, описанного С.К. Liaw с соавт. (2006).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью логистического регрессионного анализа в программе MedCalc Software Version 12 в среде Windows.

Результаты исследования

Выявлено 136 вывихов тотальных эндопротезов у 135 больных (у одной пациентки вывихи произошли с обеих сторон последовательно). Частота вывихов при первичном ТЗТС составила 4,36%, при ревизиях -7,52%.

Уровень дислокаций при первичных операциях по нашим данным оказался несколько выше, чем приводимый в литературе. Мы связываем это с применением заднего доступа (повреждение капсулы сустава и отсечение ротаторов бедра). Более высокий процент вывихов при ревизиях является закономерным, поскольку восстановление адекватных взаимоотношений в суставе при этом сложнее.

Отмечена повышенная частота вывихов в первой половине исследуемого промежутка времени (рис. 2).

20 15 10 5 0

2000

-первичное -ревизионное

2002 2004 2006 2008 2010

Рис. 2. Частота вывихов эндопротезов при первичном и ревизионном

замещении.

80,15% дислокаций в нашей серии были ранними, т.е. произошли в первые три месяца после операции. В это время происходит образование неокапсулы сустава, восстанавливается функция отводящих мышц и формируется походка. Поэтому ранний послеоперационный период наиболее опасен в плане возникновения дислокаций.

Более чем в половине наших наблюдений вывихи произошли однократно - у 70 (51,47%). Повторно дислокации возникли у 11 (8,09%), три раза и более - у 55 (40,44%).

Факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава

При изучении частоты возникновения вывихов был выявлен более высокий процент исследуемого осложнения у мужчин - 6,53 против 5,12 у женщин (р=0,0001). Мы объясняем полученные данные следующим. Во-первых, мужчины выше, следовательно, плечо рычага силы воздействия на тазобедренный сустав больше. При прочих равных условиях, вывихи у мужчин возникают легче, особенно в положении сгибания и внутренней ротации бедра. Во-вторых, женщины более дисциплинированны в послеоперационном периоде. Они внимательнее соблюдают предосторожности, реже нарушают охранительный режим и более точно следуют рекомендациям лечащего врача.

Установлено, что достоверно чаще вывихи происходили у больных 60 лет и старше (р<0,0005). Снижение тонуса мышц, окружающих

тазобедренный сустав, повышенный риск падений, а также когнитивные расстройства обусловливают более высокий риск дислокаций у этой категории пациентов.

Повышали риск вывиха операции по поводу посттравматического и постинфекционного коксартроза (изменение анатомии в зоне вмешательства), при переломах проксимального отдела бедра (пожилой возраст, мышечный дисбаланс), дезартродез при анкилозе тазобедренного сустава (слабость мышц, стабилизирующих сустав) и ревизионные вмешательства. Таким образом, частота вывихов оказалась пропорциональна сложности предстоящей артропластики. Предшествующие вмешательства в анамнезе также повышали риск вывиха, особенно эндопротезирование.

Не было найдено прямой корреляции частоты вывиха в зависимости от опыта хирурга при первичном ТЗТС, поскольку наиболее опытные ортопеды выполняли самые сложные вмешательства, а молодые травматологи оперировали более простые нозологии, при этом в качестве первого ассистента им помогали наиболее квалифицированные врачи. При ревизиях взаимосвязь уровня дислокаций и опыта ортопеда была прямо пропорциональной, поскольку опыт при ревизиях имеет решающее значение (рис. 3).

25 20 15 10 5 0

100

5,82 5,63

|первичное ревизии

Рис. 3. Частота возникновения вывихов у разных хирургов.

Исследована ориентация 79 (58,09%) чашек вывихнувшихся эндопротезов. Выявлено, что 36 (45,57%) из них находились вне «безопасной» зоны Ье\утпек. Это подтверждает важное значение данного

параметра на риск возникновения вывиха. Вместе с тем, более половины изученных чашек были удовлетворительно ориентированы. Следовательно, кроме положения вертлужного компонента имеются и другие (не менее важные) факторы, обусловливающие высокий риск дислокаций (дизайн имплантата, мышечный дисбаланс, хирургическая техника и др.).

До 2009 года мы не придавали значение сохранению капсулы сустава и она иссекалась. Позже мы старались сохранять ее и восстанавливать по окончании операции, и более скрупулезно стали относиться к рефиксации ротаторов бедра. Из 95 таких наблюдений вывихов не было.

С увеличением размера головки риск вывиха в целом снижался с 5,67% при использовании головок диаметром 28 мм до 0,50% при 40-мм и более головках. Однако гораздо большее значение показало соотношение наружного размера чашки и головки эндопротеза. Было выявлено, что с увеличением разности между ними риск вывиха повышался.

Применение твердых пар трения (особенно керамика-керамика) сопровождалось наименьшим количеством дислокаций. Использование бедренных компонентов с увеличенным офсетом хотя и приводило к повышению стабильности сустава, однако, разница в частоте вывихов в сравнении со стандартными ножками оказалась несущественной.

Прогностическая модель вероятности возникновения вывиха

Все изученные факторы риска были обработаны с помощью регрессионного анализа в программе MedCalc Software Version 12 в среде Windows.

Полный список исследуемых факторов риска включил в себя следующие предиктивные признаки: пол и возраст пациентов, основной диагноз, предшествующие операции в области тазобедренного сустава, сторона поражения, опыт клиники, опыт хирурга, производивший эндопротезирование, размер вертлужного компонента, диаметр головки, разность между размерами чашки и головки сустава, частное от деления диаметра чашки к диаметру головки, тип пары трения, вариант бедренного

компонента, способ фиксации эндопротеза, метод восстановления задних мягкотканных структур.

Статистически значимыми предикторами из 'них оказались пол, возраст, диагноз, год операции, хирург, разница между размерами чашки и головки эндопротеза, способ зашивания операционной раны. Несмотря на то, что сохранение задней капсулы сустава статистически достоверно оказывало влияние на частоту возникновения вывихов эндопротезов и имело самостоятельное значение при оценке риска вывихов, в прогностическую модель данный фактор не вошел. Градации перечисленных параметров представлены ниже:

1) пол: 101 - женский; 102 - мужской;

2) возраст: 101 - до 39 лет; 102 - от 40 до 59 лет; 103 - от 60 до 79 лет; 104 - 80 лет и старше;

3) диагноз: 101 — ревизии по поводу нестабильности эндопротезов, установленных в других клиниках; 102 - опухоли проксимального отдела бедра; 103 - асептический некроз головки бедра; 104 - идиопатический коксартроз; 105 - диспластический коксартроз 1-2 типа (по Crowe); 106 — диспластический коксартроз 3-4 типа (по Crowe); 107 — посттравматический коксартроз; 108 — постинфекционньш коксартроз; 109 — ревматоидный коксартроз; 110 - коксартроз при склеродермии; 111 - коксартроз при болезни Бехтерева; 112 — анкилоз тазобедренного сустава; 113 -субкапитальный перелом шейки бедра; 114 - несросшийся перелом шейки бедра; 115 - чрезвертельный перелом бедра; 116 — ревизии эндопротезов, установленных в наших клиниках;

4) год операции: 101 - 2000-2004 гг. (начало обучения); 102 - 2005-2008 гг. (период значительного увеличения количества операций, накопления опыта и завершение обучения); 103 - 2009-2010 гг. (уверенное эндопротезирование при большом опыте клиники);

5) хирург: 101-1 (опытный, частота вывихов средняя); 102-2 (обладает наибольшим опытом ревизий, частота вывихов средняя); 103 - 3 (опыт

достаточный, частота вывихов высокая); 104 — 4, 5 (достаточный опыт, частота вывихов ниже средней); 105-6, 7, 8, 9(малый опыт); 6) разница между диаметром чашки и головки: абсолютные значения в миллиметрах (ЧГ).

На основании вышеупомянутых факторов построено уравнение логистической регрессии для определения коэффициента у каждого конкретного больного:

Log = 35,18 - (возраст*0,48) + (год операции*«),16) - (пол*0,09) -

- (диагноз*0,08) + (хирург*0,22) - (ЧГ*0,08). У полученной модели предсказательная мощность оказалась на уровне 95,11%. С помощью показателя AUC («area under curve») качество модели (по экспертной шкале для значений AUC) расценено как хорошее (AUC=0,717) с уровнем значимости р=0,0001. Следующим этапом был вычислен коэффициент log, устанавливающий точку «отсечения»: 3,56, при этом чувствительность составила 65,66%, а специфичность 70,21%. Т.е. при значениях коэффициента log>3,56 вывих произойдет, если log<3,56, вывиха не будет (специфичность и чувствительность необходимо смотреть в прогностической таблице 2).

Данная модель позволяет определить вероятность возникновения вывиха у каждого конкретного пациента на дооперационном этапе и своевременно провести профилактику данного осложнения.

Таблица 2.

Прогностическая таблица оценки вероятности возникновения вывихов

Коэффицие нт log Чувствительность Специфичность

% 95% доверительный интервал для чувствительности % 95% доверительный интервал для специфичности

>3,56 65,66 63,8-67,4 70,21 61,9 - 77,6

>3,57 64,20 62,4-66,0 70,92 62,7-78,3

>3,58 63,58 61,7-65,4 71,63 63,4 - 78,9

>3,59 63,11 61,3-64,9 71,63 63,4-78,9

Лечение вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава

Консервативное лечение применялось при первичных или повторных вывихах, если положение компонентов эндопротеза было правильным. Он стал окончательным для 61 (44,85%) пациента. В данной группе рецидивы, возникшие у 15, были устранены путем повторного закрытого вправления (у 7 - дважды).

Оперативное лечение производилось при застарелых невправимых, а также рецидивирующих вывихах. Если во время операции положение эндопротеза и степень натяжения ягодичных мышц были удовлетворительными, операция завершалась открытым вправлением головки. Таким способом пролечено 11 (8,09%) больных. Вывих рецидивировал у 3. В одном случае достичь стабильности удалось путем ревизии с увеличением размера головки, во втором - замены и переориентации бедренного компонента, в третьем — присоединение глубокой инфекции потребовало резекционной артропластики. Необходимо отметить, что среди пациентов, у кого сустав был стабилизирован таким методом, двое постоянно находились в постели в виду тяжести состояния. Таким образом, данный способ лечения может бьггь показан только в случаях неустранимых консервативно вывихов и у ослабленных (носилочных) больных для облегчения ухода. Поскольку во время открытого вправления не меняются биомеханические условия функционирования эндопротеза, этот метод может сопровождаться достаточно высокой частотой рецидивов дислокаций.

Малые ревизии, связанные с заменой вкладыша и/или головки, т.е. частей эндопротеза, не контактирующих с костью (National Joint Replacement Registry of Australia, 2013), применены в 22 наблюдениях. Показанием к операции считали недостаточное натяжение отводящих мышц при удовлетворительном положении эндопротеза. Рецидивы произошли у 5. В 4 из них достигнута стабилизация путем: замены и переориентации вертлужного компонента — 2 наблюдения (причем у одного — с увеличением

размера головки), полной ревизии эндопротеза - 2. У одного рецидивирующие вывихи стали причиной глубокой инфекции, для купирования которой потребовалась резекционная артропластика. Еще одно инфекционное осложнение развилось у больного на фоне стабилизированного эндопротеза (рецидивов не было), поэтому у него результат лечения также расценен как неудовлетворительный.

Большие неполные ревизии (замена одного из компонентов, контактирующих с костью), а именно замена чашки или ножки эндопротеза выполнена у 35 (табл. 3). Показанием в данном случае была ошибочная ориентация одного из компонентов при условии правильного положения другого.

Таблица 3.

Виды неполных ревизий при вывихах эндопротезов

Вид вмешательства Количество Рецидив

абс. % абс. %

Замена вертлужного 28 80,00 4 14,29

компонента

Замена бедренного 6 17,14 2 33,33

компонента

Конверсионная 1 2,86 1 100,00

ге м и артроп л асти ка

Всего 35 100,00 7 20,00

Неудовлетворительный исход был у трех больных. У одного из них конверсионная гемиартропластика осложнилась присоединением инфекции что привело к удалению эндопротеза. У второго - рецидивирующие вывихи возникли с двух сторон (последовательно). Следует отметить, что все дислокации происходили в состоянии алкогольного опьянения. Попытка замены удовлетворительно ориентированных вертлужных компонентов с приданием им более горизонтального положения не устранили осложнение. Последующие усилия врачей по стабилизации суставов (неоднократные ревизии) не привели к желаемому результату, т.к. пациентка не смогла избавиться от вредной привычки. В третьем наблюдении при переориентации

ножки возник перипротезный перелом бедра. Повторная ревизия с использованием длинной ножки хотя и привела к консолидации перелома, но сопровождалась ее проседанием и последующими рецидивирующими вывихами.

Наилучшие результаты в этой группе были получены при вмешательствах с заменой вертлужного компонента и увеличением диаметра головки. Из 8 наблюдений рецидивов не отмечено и получены наилучшие функциональные результаты (средний балл по шкале Harris составил 87,4), что позволяет рекомендовать данный способ лечения в качестве «золотого стандарта» оперативного лечения вывихов.

Большие полные ревизии производились для воссоздания адекватных биомеханических условий сустава, обеспечивающих его стабильность по отношению к вывиху - 7 наблюдений. Рецидив произошел у одного, стабилизация достигнута путем замены вертлужного компонента с увеличением размера головки. Неудовлетворительных исходов не было.

Вертлужные компоненты с двойной подвижностью в профилактике и лечении вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава

За период 2012-2013 гг. чашки с двойной мобильностью были использованы в 181 замещении тазобедренного сустава, из них 12 - в ревизиях. Показанием для первичного эндопротезирования считали возраст пациента 60 лет и старше, а также наличие факторов риска дислокаций.

Необходимо отметить, что в 7 наблюдениях ревизии выполнены по поводу рецидивирующих вывихов. Три вмешательства были произведены по типу малых ревизий: хорошо фиксированный вертлужный компонент не удалялся, извлекался вкладыш, а чашка с двойной подвижностью имплантировалась на цемент в этот компонент. Данный способ снижает травматичность операции и сохраняет офсет (следовательно и тонус отводящих мышц).

Изучены результаты 134 (74,03%) операций в сроки от 3 до 26 месяцев (средний период наблюдения - 11 месяцев). Вывихов не было. Ревизирована одна чашка при асептическом расшатывании из-за неудовлетворительного цементирования в ходе операции. Средний балл по шкале Harris составил при первичных операциях 88,6; при ревизионных - 80,6.

Хорошие ближайшие исходы применения чашек с двойной подвижностью позволяют рекомендовать данный вид имплантатов для профилактики и лечения вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава.

Анализ результатов лечения позволил выработать протокол лечения вывиха тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

Выводы

1. При использовании заднего доступа вывихи являются самым частым ранним осложнением эндопротезирования тазобедренного сустава. При первичных замещениях частота их составила 4,36%, при ревизионных -7,52%. Большинство дислокаций произошло в первые три месяца после операции - 80,15%.

2. Статистически достоверными факторами риска вывихов являются пол и возраст больного, характер патологии тазобедренного сустава, опыт эндопротезирования клиники и подготовка оперирующего хирурга, величина разности наружных диаметров чашки и головки имплантата, способ зашивания операционной раны.

3. Создана прогностическая модель для определения вероятности развития данного осложнения на этапе подготовки пациента к тотальной артропластике.

4. Для предупреждения вывиха необходимо корректное предоперационное планирование, имплантация тотального эндопротеза с учетом анатомо-биомеханической концепции и основополагающих принципов хирургического вмешательства.

5. При первичных и повторных вывихах при удовлетворительном положении компонентов эндопротеза целесообразно консервативное лечение, эффективность которого 44,85%.

6. Открытое вправление может использоваться только при неудаче закрытой репозиции и у ослабленных (носилочных) больных с целью обеспечения ухода. Во всех остальных ситуациях показано проведение малых (удлинение шейки, замена вкладыша и увеличение диаметра головки), либо больших ревизионных вмешательств, связанных с переориентацией одного или обоих компонентов эндопротеза. Эффективность оперативного лечения однократных и рецидивирующих вывихов после первичной и ревизионной артропластики тазобедренного сустава 78,67%.

7. Использование вертлужных компонентов с двойной подвижностью является надежной мерой профилактики и лечения вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава при первичных и ревизионных вмешательствах.

Практические рекомендации

• При планировании артропластики тазобедренного сустава из заднего доступа необходимо учитывать, что достоверно повышают риск вывиха эндопротеза мужской пол, возраст пациента старше 60 лет, «традиционное» завершение операции (неполное восстановление мягкотканых структур), применение имплантатов с малым диаметром головки.

• Протокол профилактики вывихов включает в себя: тщательное предоперационное планирование, разъяснение больному особенностей послеоперационного режима и предосторожностей, бережное обращение с мягкими тканями во время операции и тщательное восстановление капсулы сустава с надежной рефиксацией ротаторов бедра, использование эндопротезов с минимальной разницей диаметра чашки и головки, применение твердых пар трения, адекватное восстановление натяжения

ягодичных мышц (в т.ч. установка латерализованных ножек при высоком исходном офсете).

• Консервативное лечение показано при первичных и повторных вывихах, если положение компонентов эндопротеза удовлетворительное. В ходе закрытого вправления имплантатов, имеющих твердую пару трения (керамика по керамике или металл по металлу), необходимо применять электронно-оптический преобразователь для предупреждения повреждений трущихся поверхностей.

• Открытое вправление дислокаций не должно применяться в качестве окончательного способа лечения, т.к. сопровождается высокой частотой рецидивов.

• Вывихи, возникшие три раза и более, являются показанием к ревизионному эндопротезированию. При планировании вмешательства необходимо иметь 2-3 альтернативных варианта операции и подготовить к ним операционную бригаду.

• В ходе ревизии важно установить причину дислокаций. Если положение эндопротеза удовлетворительное, необходимо выяснить степень натяжения ягодичных мышц. При наличии укорочения оперируемой конечности и люфта более 3-4 мм, необходимо удлинение шейки. В случаях, когда разница длины конечностей при этом составит более 2 см, требуется дистальная транспозиция большого вертела.

• Вывихи, обусловленные неправильным положением компонентов эндопротеза, являются показанием к ревизии с их переориентацией или увеличением диаметра головки.

• Лечебная физкультура под контролем врача-реабилитолога и обучение больного являются неотъемлемой частью послеоперационного периода с первого дня артропластики.

Использование разработанных протоколов профилактики и лечения вывихов позволило уменьшить их частоту с 5,58% в 2000-2008 гг. до 0,97% в 2012-2013 гг..

Ниже представлен протокол лечения вывиха тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Протокол лечения вывиха тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

Список, работ опубликованных по теме диссертации

1. Молодое М.А., Белов М.В. Лечение перипротезных переломов // Тезисы научной студенческой конференции ЯГМА. - Ярославль, 2006. — С. 74-75.

2. Ключевский В.В., Белов М.В., Даниляк В.В., Гильфанов С.И., Молодое М.А. Переломы при эндопротезировании тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2006. - № 2. - С. 154-155.

3. Белов М.В., Ключевский В.В., Даниляк В.В., Гильфанов С.И., Молодое М.А. Связанные с пациентом факторы риска перипротезных переломов бедра // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тезисы международного конгресса. — М., 2006. - С. 120.

4. Белов М.В., Ключевский В.В., Даниляк В.В., Гильфанов С.И., Молодое М.А. Результаты остеосинтеза перипротезных переломов серкляжными швами // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тезисы международного конгресса. - М., 2006. - С. 119

5. Молодов М.А. Тактика лечения больных с переломами бедра на фоне несанированного коксартроза // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Тезисы докладов межвузовской студенческой конференции. — М., 2007.-С. 22-23.

6. Молодов М.А. Способы оперативного лечения переломов бедра на фоне коксартроза // Тезисы научной студенческой конференции ЯГМА. -Ярославль, 2007. - С. 76-77.

7. Даниляк В.В., Белов М.В., Конев Д.Е., Ключевский И.В., Молодов М.А., Худайбергенов М.А. Факторы риска и тактика лечения при вывихах после тотального замещения тазобедренного сустава // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии: Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана. — Астана, 2009. - С. 72-73.

8. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Белов М.В., Худайбергенов М.А., Молодов М.А. Лечение переломов шейки бедра //

Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии: Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана. — Астана, 2009. - С. 85.

9. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В. ,Гильфанов С.И., Конев Д.Е., Ключевский И.В., Молодое М.А. Вывихи после тотального замещения тазобедренного сустава: факторы риска, способы лечения // Травматология и ортопедия России. - 2009. - №3. - С. 136-137.

10. Даниляк В.В., Гильфанов С.И., Белов М.В., Конев Д.Е., Ключевский И.В., Молодов М.А. Факторы, влияющие на частоту возникновения вывихов после тотального замещения тазобедренного сустава // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений». — Воронеж, 2009. — С. 23.

11. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Гильфанов С.И., Белов М.В., Конев Д.Е., Ключевский И.В., Молодов М.А. Лечение вывихов после тотального замещения тазобедренного сустава // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений». — Воронеж, 2009. - С. 31-32.

12. Молодов М.А. Оперативное лечение вывихов после тотального замещения тазобедренного сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 57-59.

13. Белов М.В., Ключевский В.В., Даниляк В.В., Ключевский Вас.В., Молодов М.А. Лечение осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. — Саратов, 2010. — Т.1. —С. 326-328.

14. Молодов М.А., Даниляк В.В., Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Ключевский Вас.В. Влияние пар трения на частоту вывихов эндопротезов

тазобедренного сустава // Хирургия тазобедренного сустава. - 2012. - №1. — С. 25-32.

15. Молодое INI.Л.,' Даниляк В.В., Ключевский В.В., Гильфанов ' С.И., Ключевский Вас.В., Вергай A.A. Факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2013. - №2. - С. 23-31.

16. Вергай A.A., Даниляк В.В., Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Ключевский Вас.В., Молодое М.А., Шпунт И.Е. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике осложнений тотальной артропластнки тазобедренного сустава с парой трения металл-металл // Травматология и ортопедия России. — 2013. - №3. - С. 96-102.

ч26

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, ул. Победы, 34. Тел. 97-69-22 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,75. Заказ № 4.