Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:"Лечение и профилактика ранних гнойно-некротических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава".

На правах рукописи

КОРЫТКИН АНДРЕИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.15. -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

005058834

Нижний Новгород - 2013

005058834

Диссертация выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедию) Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ежов Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Измайлов Сергей Геннадьевич Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, Скворцов Алексей Петрович - доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «КазГМА» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д208.061.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.3а).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава является одной из актуальных проблем ортопедии, что связано с выраженными нарушениями статико-динамической функции и проблемами социальной адаптации пациентов (Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 2008; Прохоренко В.М., Павлов В.В., 2005, 2009; Котельников Г.П., Ларцев Ю.В., 2009; Буйлова Т.В., 2004; Скворцов А.П. с соавт., 2012, Загородний Н.В., 2012).

Из всех осложнений, неблагоприятно сказывающихся на исходах эн-допротезирования, глубокое нагноение послеоперационной раны является самым тяжелым. В период широкого внедрения операции эндопротезиро-вания тазобедренного сустава частота развития местных инфекционных осложнений была чрезвычайно высокой и доходила до 10% (Charnley J., Eftekhar N., 1969), а по некоторым данным даже до 57% (Маловичко В.В., 2008). В последнее десятилетие уровень местных осложнений снизился до 1-2% (Di Giovanni C.W. et al., 2000; Joseph T.N. et al., 2003; Phillips C.B. et al., 2003), но при этом проблема не утратила свою значимость, учитывая все возрастающее число больных, которым ежегодно выполняется эндо-протезирование (Волокитина Е.А., Каминский А.В. с соавт. 2006).

Смертность при нагноениях после эндопротезирования у пациентов в возрасте старше 65 лет составляет 0,4-1,2%, а старше 85 лет - от 2 до 18% (Загородний Н.В. 2012; Powers К.А. et al., 1990; Saccante M., 1998; Spangehl M.J. et al., 1998).

Использование профилактической антибиотикотерапии, соблюдение санитарно-гигиенических требований, применение фильтрационно-вентиляционных установок с ламинарным воздушным потоком позволили снизить количество перипротезной инфекции с 10 до 1% (Волокитина Е.А. с соавт 2007; Скворцов А.П. с соавт 2011; Измайлов С.Г. 2007, 2009; Кузин В.В. 2012; Brady L.P. et al., 1975; Mendenhall S., 2002; Phillips C.B. et al., 2003; Sessa G. et al., 2006; Malizos K.N., Poultsides L.A., 2007).

При возникновении инфекционных осложнений велико значение образования гематомы послеоперационной раны, поскольку она создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры (Ахтямов И.Ф., с соат. 2006; Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 2008; Ерофеев С.А., Прыткин А.В., Городилов Г.В., 2009; Прохоренко В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В., 2010). Известно, что 20% гематом, если их не удалить, инфицируются (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006), что грозит необходимостью удаления имплантов (Каминский А.В., Волокитина Е.А. с соавт. 2009).

Если вопросы одноэтапного и двухэтапного ревизионного эндопроте-зирования, резекционной артропластики и артродезирования тазобедренного сустава достаточно отработаны (Balderston R.A. et al., 1987; Buchholz H.W. et al., 1981; D'Angelo F. et al, 2005; Frommelt L., 2006; Buttaro M.A et al., 2005; Zimmerli W., Ochsner P.E., 2003), то проблема сохранения эндо-протезов в условиях гнойной инфекции до сих пор остаётся во многом нерешенной.

Развитие гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезиро-ванного тазобедренного сустава требует длительного, сложного, дорогостоящего лечения пациента в стационаре, вызывает неопороспособность нижней конечности с выраженным болевым синдромом и естественным ограничением качества жизни больного, увеличивает степень и длительность инвалидизации, выключая лиц трудоспособного возраста из профессиональной деятельности, что в целом наносит значительный экономический ущерб (Ахтямов И.Ф. с соавт. 2006; Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 2008; Прохоренко В.М., Павлов В.В., 2009; Загородний Н.В., 2012; Кузин В.В.,2012).

Исходя из этого, можно утверждать, что дальнейшая разработка и совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения осложнений после эндопротезирования являются актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии.

Цель исследования - разработка системы профилактики и активного хирургического лечения ранних гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику больных с ранними гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Оценить микробиологические и морфологические особенности гнойно-некротического процесса у пациентов с ранними осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.

3. Разработать систему хирургической профилактики гнойного процесса после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Создать тактику активного хирургического лечения гнойных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

5. Провести анализ клинико-функциональных результатов при различных подходах к лечению пациентов с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна

Впервые разработаны новые способы профилактики и лечения осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава:

- Способ эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ № 2371129 ГШ), предотвращающий вывих эндопротеза;

- Способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ № 2393788 Щ), заключающийся в мышечной пластике с целью заполнения остаточной полости;

Способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ № 2407475 1Ш), уменьшающий риск образования перипротез-ной гематомы.

Впервые разработаны инструменты для проведения операций на тазобедренном суставе: «Остеотом» (патент РФ № 82540 1Ш), «Долото» (патент РФ № 90318 1Ш), позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства и сократить длительность операции.

Практическая значимость работы

Создана эффективная система профилактики и активного хирургического лечения гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработанные способы лечения и соответствующий хирургический инструментарий обеспечили хорошие и отличные результаты.

Изучение особенностей гнойно-некротического процесса у пациентов с сопутствующей соматической патологией, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, позволило разработать систему профилактических мероприятий, снижающих риск развития ин-траоперационных и ранних послеоперационных осложнений (дислокации головки эндопротеза, образования перипротезной гематомы), а также обосновать тактику активного хирургического лечения пациентов при развившемся раннем глубоком нагноении.

Применение с 2005 года разработанного профилактического комплекса, направленного на предупреждение гнойно-некротических осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава, способствовало снижению частоты осложнённых эндопротезирований с 3,8% - в 2005 г. до 1,2%-в 2011г.

Предложенная активная хирургическая тактика лечения развившихся глубоких нагноений при эндопротезировании тазобедренного сустава позволила добиться первичного заживления послеоперационной раны без удаленйя эндопротеза у 20 из 24 пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В работе обосновано, что разработанная активная тактика лечения больных с глубокими нагноениями после эндопротезирования, включающая антибактериальную терапию, вторичную хирургическую обработку гнойного очага, закрытие дефекта мягких тканей с применением мышечной и кожной пластики, наложение первичных швов, адекватное многоэтажное аспирационно-ирригационное дренирование, ферментативный некролиз и дегидратацию тканей, обеспечивает первичное заживление гнойных ран без удаления эндопротеза.

2. Профилактический комплекс, применяемый при выполнении этапов эндопротезирования тазобедренного сустава, позволяет минимизировать риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений -вывиха головки эндопротеза, образования перипротезной гематомы, повреждения бедренной кости и вертлужной впадины, а следовательно, предупредить развитие гнойно-некротических воспалений.

3. Особенности течения гнойных осложнений в послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава обусловлены многими факторами: преморбидным состоянием пациентов (наличием у них сопутствующей патологии), высокой травматичностью и длительностью вмешательства, существенной кровопотерей, необходимостью рассечения большого массива мягких тканей, образованием полостей, локальных и обширных некрозов тканей на фоне нейродистрофических расстройств и нарушений местного кровоснабжения.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с государственным планом НИР федерального государственного бюджетного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Оно является фрагментом комплексной темы отдела взрослой ортопедии «Дифференциальная клинико-рентгенологическая диагностика и хирургическое лечение больных с врожденной и приобретенной патологией суставов нижней конечности и стопы» (номер государственной регистрации 0120.0802489), включённой в Соглашение НИР №06/1093, утвержденное 19.07.2006 г. Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу травмато-лого-ортопедического и ортопедического отделений ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, клиники Приволжского окружного медицинского центра, Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко, федеральных бюджетных учреждений здравоохранения - городской больницы № 40 г.

Нижнего Новгорода и больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска, а также используются в учебном процессе на курсе по травматологии и ортопедии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей при Нижегородской государственной медицинской академии.

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно проведено клиническое обследование и оперативное лечение пациентов. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором. Автор разработал способ лечения нагноений при эндопротезировании тазобедренного сустава и способы эн-допротезирования тазобедренного сустава, направленные на предупреждение перипротезной гематомы и вывиха эндопротеза тазобедренного сустава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены: на III Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Российский Университет Дружбы Народов, Москва, 25-27 октября 2006 г.); на конференции молодых ученых Северо-Западного отделения РАМН в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (Чебоксары, 2 июня 2009 г.); двух заседаниях общества травматологов-ортопедов Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2007 и 2009 гг.); IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008); на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов Российской Федерации (Саратов, 2010).

Диссертация апробирована и рекомендована к представлению в диссертационный совет на заседании Ученого Совета ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 20 декабря 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 7 - в изданиях,' рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 53 рисунками. Библиография содержит 249 источников: 128 отечественных и 121 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, показаны новизна и практическая ценность работы.

Глава I «Обзор литературы»

Анализируются данные литературы за период 1961-2012 гг. о гнойных осложнениях при хирургическом лечении больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава, перенесших эн-допротезирование; рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, частоты и распространенности гнойных осложнений, подчеркиваются трудности при их лечении и приводятся результаты. Представлены современные взгляды на способы оперативного и «сдержанного» лечения этих больных. Показано отсутствие единой терминологии и единой тактики лечения гнойных осложнений и заболеваний у больных, разнообразие точек зрения на способы и методы лечения раневой инфекции.

Несмотря на терминологические различия, можно выделить два основных направления в лечении ранних осложнений после эндопротезиро-вания тазобедренного сустава - активная и «сдержанная» хирургическая тактика лечения гнойного процесса. Разная трактовка этиопатогенетиче-ских аспектов осложнений способствовала формированию различных мнений о том, что в первую очередь при выборе метода лечения необходимо учитывать активность гнойного процесса, клинические проявления, течение, форму, локализацию, состояние кровообращения. Вопрос о сроках и объеме проведения хирургической обработки гнойно-некротического очага решается неоднозначно, включая и полный отказ от нее. До сих пор дискутируется вопрос о правомочности выполнения при гнойном процессе ранних реконструктивно восстановительных операций, мышечной и кожной пластики.

В обзоре литературы представлены различные подходы к хирургическому лечению гнойных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, их достоинства и недостатки, сформулированы основные направления разработки проблемы.

Глава II« Материалы и методы исследования»

Приведен анализ результатов исследования и общие сведения о 1138 больных (588 мужчинах и 550 женщинах), оперированных в ортопедической клинике для взрослых по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний II-III стадии. Большинство пациентов (77,8%) были трудоспособного возраста; средний возраст на день операции составлял 48 лет (минимальный - 16, максимальный - 89).

Из множества предложенных классификаций дегенеративно-дистрофических поражений в работе использована трёхстадийная клинико-рентгенологическая классификация Н.С. Косинской (1961), построенная по этиологическому принципу с учётом динамики патологического процесса.

Большинство оперированных (819 пациентов) страдали коксартрозом, что составило 72% в общей структуре больных. У 129 больных причиной выполнения операции эндопротезирования послужила кистовидная перестройка сочленяющихся костей, у 190 - аваскулярный некроз головки бедренной кости. Идиопатическим коксартрозом страдали 146 пациентов из 819, диспластическим - 544; посттравматический коксартроз диагностирован у 118, постинфекционный - у 11 пациентов.

В процессе работы использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, биомеханический, статистический.

Обследование пациента включало: сбор анамнеза и жалоб, данных о состоянии органов и систем, общеклинические лабораторные тесты, развернутую коагулограмму, ортопедические методы исследования тазобедренного сустава (ТБС) и нижней конечности, а также рентгенографию ТБС (стандартную рентгенографию в двух проекциях, рентгенофистулографию, рентгеноскопию на электронно-оптическом преобразователе), компьютерную или магнитно-резонансную томографию, в том числе трехмерную реконструкцию ТБС, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока вен нижних конечностей.

Для оценки состояния тазобедренного сустава до и после эндопротезирования использовали шкалу, разработанную W.H. Harris (1969), которая отражает четыре основных аспекта: боль, физическое функционирование, анатомические нарушения и амплитуду движений.

Клинико-функциональные показатели до операции были изучены у 150 больных. При оценке по шкале Харриса у больных до эндопротезирования общий балл составил в среднем 30,2, что характеризует неудовлетворительное состояние больного и функции его конечности. Оценка боли равнялась 13,8 балла (0-30), функции - 12,6 (0-35), деформации - 2,1 (1-3), амплитуды движения - 1,2 (0-2,5).

Из общего количества пациентов (1138), госпитализированных в институт в 2005-2009 гг., эндопротезирование завершилось без осложнений у

1107 больных (97,2%). Через 12 месяцев у пациентов с благоприятным (не-осложнённым) течением прослеживалась положительная динамика по всем показателям функциональной шкалы. Что касается категорий «отсутствие деформации» и «амплитуда движения», то они улучшались в течение всего послеоперационного периода. Через год после операции результаты были, как правило, отличными (91,9 балла).

У 31 (2,8%) больного, оперированного в 2005-2009 гг., после эндопро-тезирования развились гнойно-некротические осложнения. С целью дальнейшего мониторинга уровня гнойных осложнений в клинике ортопедии взрослых ННИИТО также проанализирована частота неблагоприятных результатов оперативного лечения пациентов в 2010-2011 гг. (соответственно 563 и 660 пациентов). Уровень гнойных осложнений, составлявший в 2005 г. 3,8%, снизился в к 2011 г. до 1,2% (рис. 1).

3 оперировано ■% гнойных осложнений

Рис. 1. Динамика частоты гнойных осложнений после эндопротези-рования тазобедренного сустава в период от 2005 до 2011 гг.

Высокий процент (3,6-3,8%) неблагоприятного течения послеоперационного периода эндопротезирования тазобедренных суставов в 2005-2006 гг. послужил основанием для изучения микробиологических и морфологических особенностей раневого процесса и разработки системы профилактики и активного хирургического лечения ранних (интра- и послеоперационных) гнойных осложнений.

Полученные клинические и лабораторные данные подвергались статистической обработке с помощью программы БТАИВПСА 6.0. В зависимости от типа распределения в качестве описательной статистики использованы: среднее значение (М), ошибка средней (т), медиана (Ме), первый и третий квартили. Статистическую значимость различий средних значений, в случае удовлетворения условиям применимости метода, определяли по 1-

критерию Стьюдеита, в прочих случаях использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости «р» при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Глава III «Анализ данных собственных наблюдений. Особенности клинической характеристики пациентов с осложнённым эндопротези-рованием тазобедренного сустава»

На основании результатов клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования рассмотрены особенности патологического процесса у 31 больного (16 мужчин и 15 женщин), в возрасте от 24 до 75 лет, у которых в раннем послеоперационном периоде диагностированы гнойно-некротические осложнения.

У 22 пациентов имелось по несколько сопутствующих заболеваний. Доминирующей патологией были сердечно-сосудистые заболевания (15); системные заболевания диагностированы у 7; нарушения обмена веществ -у 3. Шесть пациентов (19%) в прошлом перенесли операции в области бедра и тазобедренного сустава.

У этих пациентов использованы следующие типы эндопротезов: Biomet —11; Zimmer —11; Mathys - 9. Одинадцать из них были с цементной фиксацией, 14 — с комби-нированной, 6 - без цементной фиксации.

При анализе дооперационных лабораторных карт у больных с осложнённым течением послеоперационного периода не выявлено противопоказаний к эндопротезированию тазобедренного сустава. Все показатели были нормальными либо близкими к норме. Однако первая фаза воспаления была более длительной, более выраженной, как со стороны общей реакции организма (повышение температуры выше субфебрильных значений, воспалительные сдвиги состава крови), так и со стороны местных проявлений. Повышение температуры тела и местная боль служили показанием для декомпрессии раны и применения активной хирургической тактики.

Тяжесть наблюдаемого контингента больных была обусловлена гнойно-некротическим процессом в кости и мягких тканях. Выраженность проявлений гнойного процесса определялась не только распространенностью воспалительных и трофических изменений в тканях очага, но и различным видовым составом микроорганизмов.

Выполненные микробиологические исследования (198) для качественного определения микрофлоры гнойно-некротического очага показали, что в 81% случаев результаты посева были стерильными, а в 19% - наблюдался рост микрофлоры.

При изучении этиологической структуры возбудителей нозокомиаль-ной инфекции выявили, что максимальный удельный вес грамположитель-ных бактерий (Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp.) в 2005-2009 гг. составил 10 случаев, анаэробных микроорганизмов - 2

(Peptostreptococcus sp.). Самыми частыми возбудителями инфекционных осложнений после эндопротезирования были стафилококки (Staphylococcus aureus - 7 случаев, коагулазонегативные - 12). Грамотри-цательная аэробная микрофлора (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp.) обнаружена в 7 случаях, бактерии семейства кишечных - в трёх случаях, неферментирующиё бактерии - синегной-ная палочка (Ps. Aeruginosa) - в двух. У 4 пациентов микрофлора была представлена ассоциациями аэробов, у 3 - аэробов и анаэробов.

При пункции полости вокруг протеза у пациентов с инфекционными осложнениями после операции эндопротезирования тазобедренного сустава удалось установить инфект только у 80% больных.

Бактерии, однажды попавшие на поверхность протеза, покрываются защитным слоем гликокаликса. Гликопротеиды образуют биопленку (биофильм) вокруг протеза. Микробные биоплёнки, прилипающие к твёрдой и увлажнённой поверхности импланта, приобретают качественно новые свойства по сравнению с микробами. В составе биоплёнки микробы обладают повышенной устойчивостью к антибиотикам и дезинфектам. Им-мунокомпетентные клетки и антибиотики не могут преодолеть барьер из соединительной ткани и слоя гликопротеидов, поэтому создаются условия для ^размножения и диссеминации микробов, чем и объясняется хронический и рецидивирующий характер инфекционного процесса при эндопро-тезировании.

При проведении морфологического исследования тканевых биоптатов, взятых при хирургической обработке ран, установлено, что во всех случаях у рассматриваемого контингента пациентов имело место заживление раны вторичным натяжением. Исследования выявили наличие обширных первичных некрозов в области кожи, подкожно-жировой клетчатки и прилежащих участков поперечнополосатой мышечной ткани, возникших, вероятнее всего, в результате механических повреждений при выполнении хирургического вмешательства в этой области. Затем, на фоне развившегося по тем же причинам дефицита кровоснабжения, происходит постепенное углубление и увеличение зон некроза. Наличие в зоне операционной раны мелких фрагментов некротизированной костной ткани, а также некротизи-ровавшихся фрагментов жировой, мышечной и фиброзной ткани создает условия для развития воспаления, в том числе и продуктивного характера с появлением гранулем инородних тел и образованием в дальнейшем свищевых ходов. Это тормозит процесс заживления, создает условия для развития вторичной инфекции в зоне операционной раны, угрожает развитием остеомиелита и возможным удалением эндопротеза, а также приводит к повышенному образованию рубцовой ткани, что в последующем создаёт определенные трудности для доступа к тазобедренному суставу. Образова-

ние избыточного рубца приводит к ограничению объема движений и образованию триггерной зоны с развитием болевого синдрома.

При таких операциях имеет место и механическое повреждение мелких ветвей нервов с последующим нарушением иннервации в этой зоне, а следовательно, и питания, что сказывается на прогрессировании некрозов и замедлении сроков заживления послеоперационной раны.

Глава IV «Разработка системы профилактики и активного хирургического лечения осложнений после эндопротезнрования тазобедренного сустава».

Для снижения риска интра- и ранних послеоперационных осложнений тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава были разработаны и внедрены в клиническую практику хирургические способы, новизна которых подтверждена патентами.

Вывих в искусственном суставе происходит на различных сроках в послеоперационном периоде, и его причинами являются: слабость капсу-лярного аппарата у пожилых пациентов, предшествующие оперативные вмешательства, повреждения крупных нервных стволов. Параартикуляр-ные ткани являются «замком сустава», и их недостаточность может стать причиной вывиха. Усугубляет ситуацию иссечение капсулы сустава, к которому нередко прибегают хирурги.

Основными элементами профилактики вывихов эндопротеза являются: правильный подбор, установка и взаимоориентация элементов эндопротеза с использованием мышечно-капсулярной пластики у пациентов со слабостью мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава.

Для бережной, щадящей обработки кости используем специально разработанные инструменты: остеотом для поверхностной декортикации большого вертела при выполнении доступа к суставу (патент РФ № 82540) и долото для обработки вертлужной впадины (патент РФ № 90318.).

Для профилактики вывиха головки эндопротеза предложен способ тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава (патент РФ № 2371129 от 27.10.09 г.), суть которого заключается в следующем. Капсулу сустава рассекаем крестообразно с формированием верхневнутреннего, нижневнутреннего, нижненаружного, верхненаружного лоскутов. Выполнив установку компонентов эндопротеза, сшиваем капсулярные лоскуты и укрываем их мобилизованными в момент доступа m. gluteus médius и т. tensor fasciae latae.

Создание из капсульных лоскутов дупликатуры, укрепленной подшитыми мобилизованными ранее мышцами, даёт возможность устранить свободные тракционные движения и предотвратить вывих головки эндопротеза. Данный способ применен у 32 пациентов с положительным результатом во всех случаях.

К основным хирургическим методам профилактики образования пе-рипротезной гематомы, как одной из наиболее вероятных причин раннего нагноения, относятся тщательный гемостаз при выполнении операции и использование мышечной пластики.

Для профилактики послеоперационной гематомы разработан способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ № 2407475 от 27.12.10 г.), который даёт возможность ликвидировать образующуюся в результате вмешательства полость вокруг импланта. Устранение перипротезной полости предупреждает образование гематомы. Отсутствие гематомы контролировали с помощью ультразвукового исследования на 1, 3 и 5-е сутки после операции.

Изучение клинических, микробиологических и морфологических особенностей течения гнойно-некротического процесса и исходов оперативных вмешательств (первичных и ревизионных) у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, позволило обосновать тактику активного хирургического лечения при развившемся раннем глубоком нагноении.

Разработанная тактика хирургического лечения гнойных осложнений и заболеваний направлена на сокращение продолжительности течения фаз раневого процесса. Для сформировавшегося гнойного очага характерным является одновременное сосуществование 1 и II фаз раневого процесса. Система активного лечения способствует возвращению раневого процесса в I фазу. Это становится возможным при радикальном иссечении нежизнеспособных тканей. Система активного хирургического лечения также позволяет создать условия для последовательной смены первой и второй фаз для перехода процесса в III фазу раневого процесса. Она осуществляется целенаправленным патогенетическим управлением раневым процессом с применением пластики дефекта кожи и кости, дренированием, дегидратацией, ферментативным некролизом.

Вторичная хирургическая обработка гнойно-некротического очага создает условия для оптимизации раневого процесса. Это достигается иссечением свищей и рубцовой ткани, некрэктомией мягких тканей и грануляций, стенок гнойных затеков и мягкотканых полостей, при необходимости удалением гнойного содержимого костномозгового канала.

Основой разработанной тактики дифференцированного лечения в зависимости от нарушения анатомической целости кости является создание условий, способствующих сокращению фаз раневого процесса. Это достигается путем изменения топографо-анатомических взаимоотношений в костно-мягкотканой ране, неблагоприятных для развития раневой инфекции после радикального иссечения гнойно-некротического очага. При невозможности осуществить пластическое замещение дефектов тканей ис-

пользовали дренирование, ферментативный некролиз, дегидратацию тканей раны.

Для оптимизации течения раневого процесса и профилактики вторичной девитализации тканей предложена пластика гнойного очага после проведения вторичной хирургической обработки раны окружающими мышцами (патент РФ № 2393788). Для устранения остаточной полости после хирургической обработки гнойного очага и иссечения некротически измененной ткани используем m. ¡Iliopsoas и т. gluteus médius, а также m. vastus lateralis.

Способ применен при лечении 24 пациентов (средний возраст -49,8±12,6 г.) с глубоким ранним нагноением после эндопротезирования. У 20 пациентов отмечено первичное заживление раны и купирование гнойного процесса. Наблюдение в сроки более 36 месяцев показало отсутствие у них функционирующих свищей. Эндопротезы у этих 20 пациентов удалось сохранить.

Изучение динамики основных показателей крови, течения раневого процесса и исходов операции показало следующее. Время операции составило 72,1±30,9 мин, интраоперационная кровопотеря - 347,6±248,6 мл, кровопотеря по дренажам - 407,8±260,4 мл. В анализах крови после операции - показатели гемоглобина 98,6±50,8 г/л. На фоне гемодшпошш определялось снижение гемоглобина до 87,4±44,8 г/л, с дальнейшим увеличением до 110,2±55,9 г/л. Содержание лейкоцитов также не превышало нормальных значений: 6,8±2,3х10% - до операции и 7,2±2,6х109/л - после операции.

Дальнейшее лечение пациентов после вторничной хирургической обработки продолжалось в условиях института в специальных боксах. После иссечения гнойного очага одним из путей оптимизации раневого процесса является адекватный отток раневого экссудата, воздействие на раневую микрофлору, дегидратация жизнеспособных тканей раны и лизис нежизнеспособных тканей. В зависимости от анатомотопографических особенностей остаточной костно-мягкотканой полости применяли дифференцированную технику дренирования. Продолжительность закрытого ирригационного дренирования с использованием 30% водного раствора мочевины и химопсина зависела от размеров остаточной гнойной полости и сроков полноценного ее выполнения грануляционной тканью с последующим рубцеванием, что клинически соответствовало купированию гнойного воспаления.

Ушивание раны с последующим закрытым ирригационным дренированием, ферментативным некролизом и дегидратацией тканей лежит в основе активного хирургического лечения гнойной раны, заключающегося в

максимальном сокращении сроков течения фаз раневого процесса. Первичные швы на гнойную рану накладывали всем пациентам.

Из общего числа оперированных пациентов (24) у 4 развился рецидив нагноения, что потребовало проведения ревизионного эндопротезирова-ния.

Для уточнения показаний к различным видам ревизионного эндопро-тезирования проанализированы результаты оперативного лечения еще 28 пациентов, поступивших из различных клиник города и регионов России, ранний послеоперационный период которых осложнился развитием нагноения.

Двум больным из 32 выполнено одноэтапное ревизионное эндопроте-зирование, которое применяли при остром или подостром осложнении без системных проявлений, в молодом и среднем возрасте, при отсутствии выраженной сопутствующей патологии и общих проявлений интоксикации. У больных диагностированы только местные проявления инфекции, и микробная флора была высокочувствительной к антимикробной терапии.

Двухэтапное ревизионное эндопротезирование (30 пациентов) состояло из последовательно проводимых операций, направленных на купирование инфекционного процесса и сохранение функциональности конечности.

Первым этапом выполняли удаление имплантата из зоны нагноения. В ходе операции устанавливали спейсер с активным закрытым послойным дренированием раны. Спейсеры изготавливали вручную непосредственно в ходе операции. За основу для спейсера брали эндопротез, при помощи специальных прессформ изготавливали цельноцементную чашку. Спейсер фиксировали с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками (гентамицином и ванкомицином). Использование такой методики создаёт депо антибиотика в очаге инфекции, при этом сохраняется нормальная длина и относительная опороспособность конечности, что значительно облегчает проведение второго этапа лечения. Кроме того, поддерживается двигательная активность пациента, что также немаловажно для подготовки к ревизионному эндопротезированию.

Второй этап замещения выполняли в сроки от 2 месяцев до полугода после купирования признаков инфекции, что контролировали трёхкратными пункциями полости сустава. Считаем, что это достаточный срок для исключения рецидива нагноения. Планирование ревизионного эндопроте-зирования осуществляли по рентгенограммам, выполненным с увеличением 1:1,15, особое внимание обращали на дефицит костной ткани в области проксимальной части бедра и вертлужной впадины. При значимых разрушениях проксимального отдела бедра использовали ревизионные и онкологические ножки эндопротезов, реконструктивные кейджи и компоненты с повышенной пористостью.

Заключительную операцию начинали с удаления спейсера и фиксирующего цемента из вертлужной впадины и канала бедра. Иссекали все ткани сомнительной жизнеспособности. В ходе вмешательства брали контрольные посевы на флору и чувствительность к антибиотикам. Затем имплантировали эндопротез. Операция завершалась тщательным гемостазом, активным дренированием несколькими трубками и послойными швами на рану. В раннем послеоперационном периоде пациенты получали антибиотики с учётом чувствительности к ним микроорганизмов. Лишь у 2 пациентов получен рецидив гнойного воспаления после двухэтапного эндопро-тезирования. Им выполнено удаление имплантатов с формированием опорного неоартроза.

Глава V «Анализ клинико-функциональных результатов эндо-протезирования тазобедренного сустава с неосложненным течением и при различной тактике лечения гнойно-некротических осложнений»

В основе клинико-функциональной характеристики каждого конкретного пациента с патологией тазобедренного сустава лежит оценка нарушений опорно-двигательных функций по принятой в мировой практике шкале Харриса (Harris W.H., 1969). Шкала предполагает оценку в баллах четырех основных категорий: боли, функции, деформации, амплитуды движений. При этом боль и функция являются базовыми категориями, так как в большинстве случаев именно они определяют показания к хирургическому лечению. Каждая категория оценивается в баллах. Максимальная оценка для категории «боль» составляет 44 балла, «функция» - 47 баллов, «деформация» - 5, «амплитуда движений» - 4 балла. Общая сумма баллов может достигать 100.

Исследования проводили у пациентов перед первичным эндопротези-рованием и в последующем - через 1-3 года после этой операции, после лечения гнойных осложнений консервативным («сдержанным») методом или с применением активной хирургической тактики.

Для сравнения эффективности лечения пациентов оценили состояние здоровья и функциональные возможности по шкале Харриса 150 здоровых пациентов, раневой процесс у которых протекал в неосложненной форме, и всех пациентов с осложнениями, участвовавших в исследовании. Средние показатели клинико-функционального обследования 150 пациентов с патологией тазобедренного сустава, у которых послеоперационное течение эн-допротезирования протекало без осложнений, и пациентов с осложненным эндопротезированием, при различной тактике лечения возникшего гнойно-некротического воспаления приведены в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-функциональные показатели шкалы Харриса (в баллах) у больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава

Основные клинико-функциональные показатели Перед операцией эндопротезирования При неослож- нённом эндопротези-ровании п^ 150 При осложнённом эн-допротезировании

активная хирургическая тактика п=24 консервативное лечение п=7

Боль 13,8 42,1 41,4 26,1

Функция 12,6 42,7 42,0 10,3

Отсутствие деформации 2,1 3,7 3,1 1,8

Амплитуда движений 1,7 3,4 3,3 1,1

Общий балл 30,2 91,9 89,7 39,3

Отличные результаты лечения пациентов (п=150) после неосложнён-ного эндопротезирования составили 71,7%, хорошие - 26,5%, удовлетворительные- 1,8%.

Средний балл по показателю «боль» вырос от 13,8 до 42,1. У 73% пациентов боль была полностью купирована, у 19,3% - отмечалась периодическая, не ограничивающая активность боль. По категории «функция» средняя оценка составила 42,7 балла, «деформация» - 3,7, «амплитуда движения» - 3,4.

Дооперационная оценка тазобедренного сустава у 24 пациентов с гнойно-некротическим осложнениями эндопротезирования не превышала, в среднем, 30,2 балла, то есть функция была неудовлетворительной. Разработанная тактика активного хирургического лечения позволила получить хорошие ближайшие результаты: заживление кожной раны по типу первичного натяжения у 20 пациентов. Сроки купирования гнойного воспаления составили 63,3±24,2 суток. Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов в период от одного года до 7 лет. Рецидив гнойного воспаления наблюдали у 4 больных.

После операции полное отсутствие болей отмечали 20 пациентов; трое - испытывали лёгкую или эпизодическую боль. Значение показателя «функция» через 12 месяцев после эндопротезирования тазобедренного сустава составило 42 балла. Без хромоты ходили 15 пациентов; умеренное нарушение походки отмечали 9 больных. Без использования средств опоры могли ходить 17 оперированных пациентов, с тростью на длинные дистан-

ции - 4, постоянно ходили с тростью 2 пациента, с двумя тростями - один. Общественным транспортом пользовались 18 оперированных пациентов. В 19 случаях пациенты не были ограничены в дистанции передвижения. До появления боли могли передвигаться на расстояние 3000 метров два пациента. По ступенькам без использования перил ходили 16 пациентов, с помощью перил - 8. Надевали обувь и носки самостоятельно 17 пациентов, с трудом - 5, при помощи различных приспособлений - 2 пациента. Комфортно сидеть на любом стуле могли 20 пациентов, а на высоком стуле - 4.

Таким образом, анализ результатов лечения пациентов с гнойными осложнениями после эндопрортезирования, оперированных согласно принципам активной хирургической тактики, выявил улучшение их функционального состояния, приближающегося к средним показателям пациентов с неосложнённым течением послеоперационного периода (табл. 1). Таблица свидетельствует об увеличении, по сравнению с состоянием до операции, общего среднего балла (до 89,7) и каждого отдельного показателя опросника Харриса: боли - до 41,4 балла, функции - до 42,0, отсутствия деформации - до 3,1, амплитуды движения - до 3,3 балла.

Вместе с тем анализ результатов консервативного лечения 7 больных с гнойными осложнениями эндопротезирования выявил прогрессивное ухудшение по сравнению с исходными данными (до операции) по основным показателям опросника Харриса, за исключением категории «боль» (табл. 1).

Общая средняя оценка по шкале Харриса после консервативного (сдержанного) лечения больных составила 39,3 балла, средний балл по категории «боль» - 26,1. При этом 30% лиц на боль не жаловались, а у 5 пациентов она была постоянной или эпизодической и сильно ограничивала их активность. Этот показатель изменялся на протяжении всего срока наблюдения и зависел от стабильности эндопротеза на фоне многократных хирургических обработок и рецидивов гнойного воспаления. Показатель категории «функция» составил 10,3 балла. Пять пациентов не ходили или передвигались с трудом при помощи средств дополнительной опоры (как правило, два костыля или две трости). Без использования средств опоры могли ходить лишь два пациента. Все пациенты были ограничены в дистанции передвижения.

Изучение динамики результатов консервативного лечения пациентов при осложнённом эндопротезировании в течение 3 лет выявило у них повышение общей средней балльной оценки через год до 80,1 балла, с последующим снижением через три года до 64,5 балла (табл. 2). По сравнению с пациентами, у которых была применена активная хирургическая тактика, показатели при сдержанном лечении были достоверно худшими на всех этапах лечения (табл. 2).

Таблица 2

Изменения общей оценки функциональных результатов (в баллах) при различной тактике лечения гнойных осложнений

Время наблюдения Группа больных Критерий Манна-Уитни, р*

Консервативное лечение(п=7) Активная хирургическая тактика

До операции 30,2 40,2 (п= 24)

6 месяцев 71,7 84,3 (п=20) 0,000089

12 месяцев 80,1 89,6 (п=20) 0,000089

24 месяца 71,8 88,0 (п=18) 0,00023

36 месяцев 39,3 86,6 (п=9) 0,011

С целью сравнения эффективности различных методов устранения последствий осложнённых первичных эндопротезирований тазобедренного сустава, нами проанализированы результаты ревизионного эндопротезиро-вания (кроме 4 пациентов с рецидивом гнойного воспаления после активного хирургического лечения), а также у 28 пациентов, лечившихся в отделении гнойной хирургии.

Двум из них, среднего возраста, без серьезной сопутствующей патологии, имеющим острое инфекционное осложнение без системных проявлений, раневая флора при котором была хорошо чувствительна к антибактериальным препаратам, операция выполнена в один этап.

При двухэтапном реэндопротезировании (30 наблюдений) на первом этапе применены цементные спейсеры, изготовленные во время операции. Создание депо антибиотика в очаге инфекции, сохранение нормальной длины и частичной опороспособности конечности и, соответственно, двигательной активности пациентов значительно облегчает проведение второго этапа лечения, улучшает его исходы. У всех больных (и при одно-, и при двухэтапном эндопротезировании) гнойное воспаление купировано, и получен хороший функциональный результат.

Таким образом, на основании изучения патоморфологических и бактериологических особенностей заживления послеоперационной раны при благоприятном и осложненном течении эндопротезирования тазобедренного сустава разработана эффективная система профилактики и лечения интраоперационных (вывиха головки эндопротеза, образования перипро-тезной гематомы) и ранних гнойно-некротических осложнений. Основой этой системы является активная хирургическая тактика.

Вторичная хирургическая обработка гнойного очага, включающая закрытие дефекта мягких тканей с применением мышечной и кожной пластики, ирригационного дренирования, ферментативного некролиза, дегид-

ратации тканей раны, антибактериальной терапии, завершается наложением швов и обеспечивает первичное заживление гнойных ран без удаления эндопротеза.

Полученные результаты позволяют утверждать, что патогенетически обоснованная активная хирургическая тактика оптимальна и универсальна для лечения больных с гнойными осложнениями и заболеваниями, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ранними гнойными осложнениями после эндопроте-зирования тазобедренного сустава имеется: сочетание нескольких сопутствующих заболеваний, длительная и выраженная первая фаза раневого воспаления, анемия легкой степени тяжести, нормальное значение лейкоцитов, наличие перипротезных гематом, мягкотканых полостей, нейродист-рофических расстройств и нарушений местного кровоснабжения, в анамнезе проводились реконструктивные операции на бедре и тазобедренном суставе.

2. Пациентам с ранними гнойными осложнениями после эндопроте-зирования тазобедренного сустава свойственно наличие в раневом отделяемом грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp.), грамотрицательной анаэробной микрофлоры (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp.), ме-тициллинрезистентного стафилококка (MRSA), чувствительного к ванко-мицину, энтерококков, чувствительных к ванкомицину и линезолиду.

3. Морфологически при ранних гнойных осложнениях после эндо-протезирования тазобедренного сустава определяется обширный первичный некроз кожи, жировой клетчатки, поперечнополосатой мышечной ткани, мелкие фрагменты некротизированной костной ткани, которые создают условия для развития воспаления продуктивного характера с образованием гранулем и свищевых ходов. Это тормозит процесс заживления, создает условия для развития вторичной инфекции в мягких тканях раны и остеомиелита бедренной кости и вертлужной впадины.

4. Разработанные способы хирургической профилактики минимизируют риск развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений: вывиха головки эндопротеза, образования послеоперационной перипротезной гематомы, повреждения бедренной кости и вертлужной впадины при выполнении этапов эндопротезирования, что способствовало снижению частоты ранних осложнений с 3,8% - в 2005 г. до 1,2% - в 2011 г. Выполнение мышечной пластики по разработанному способу предотвращает вывих эндопротеза, появление гематомы.

5. Применение активной хирургической тактики при лечении больных с глубокими нагноениями после эндопротезирования, включающей вторичную хирургическую обработку гнойного очага, закрытие дефекта мягких тканей с применением различных пластик, наложение первичных швов, адекватное ирригационное дренирование, ферментативный некролиз и дегидратацию тканей раны 30% раствором мочевины, антибактериальную терапию, позволило добиться первичного заживления послеоперационной раны и сохранить эндопротез у 20 из 24 больных.

6. При рецидиве гнойного воспаления предпочтительнее применение двухэтапного способа ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием цементного спейсера с высокой концентрацией антибиотика, который замещает пространство после удаления имплантата, создает депо антибиотика, сохраняет длину, опороспособность конечности и улучшает исходы лечения. Применение двухэтапного ревизионного эндопротезирования позволило купировать воспаление в 100% случаев.

7. Соблюдение технологии и тактики активного хирургического лечения глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава обеспечило улучшение функции сустава и качества жизни пациентов, что подтверждено при трёхлетнем сроке послеоперационного наблюдения повышением оценки по Харрису в среднем от 30,2 до 89,7 балла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с ранним глубоким нагноением после эндопротезирования следует строго и последовательно выполнять весь алгоритм предложенной тактики активного хирургического лечения. Вторичная хирургическая обработка гнойно-некротического очага наиболее эффективна в сроки до 23 суток после эндопротезирования, также следует применять кожную и мягкотканую пластику, наложение первичного шва на гнойную рану, адекватное ирригационное дренирование, ферментативный некролиз, дегидратацию раны, антибактериальную терапию для профилактики раневой хирургической инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна включать удаление свищей и рубцовой ткани, некрэктомию мягких тканей и грануляций с иссечением стенок всех полостей, обнаруженных при ее выполнении.

3. С целью оптимизации раневого процесса необходимо создать то-пографо-анатомические взаимоотношения, препятствующие развитию хирургической инфекции в ране. При наличии остаточной полости ее следует устранить при помощи мышечной пластики. В случае невозможности замещения остаточной полости необходимо использовать дренирование, ферментативный некролиз, дегидратацию тканей раны. Кожная пластика

выполняется завершающим этапом после радикальной обработки гнойно-некротического очага.

4. Антибиотикотерапия при выявлении факта глубокого нагноения должна включать не менее двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия, одним из которых должен быть направленный преимущественно на метициллинрезистентную флору Ванкомицин в дозировке 1 г два раза в сутки.

5. У пациентов, имеющих в анамнезе ранее выполненные хирургические вмешательства на оперируемом тазобедренном суставе, а также соче-танную соматическую патологию, с целью предотвращения метициллинре-зистентной инфекции, антибиотикотерапию следует проводить препаратом Ванкомицин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воспалительные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, A.A. Корыткин, А.Б. Зайцев и др. // Эндопро-тезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб., 2006. - Вып.З. - С.204-207.

2. Ежов И.Ю., A.A. Корыткин, С.Б. Щетинин Инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава // Тез. докл. III науч.-образоват. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедию). - М., 2007. - С. 52.

3. Анализ причин необходимости ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Шебашев A.B., Корыткин А.А.и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 4(50), прил. - С. 44.

4. Лечение ранних гнойно-некротических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, М.И. Бобров, A.A. Корыткин, С.Б. Щетинин // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб., 2008. - Вып.4. - С. 255-262.

5. Нестабильность эндопротезов тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Гришин Г.И., Корыткин A.A. и др. // Материалы Междунар. Пироговской науч.-практ. конф. «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, МГМСУ им. Семашко H.A. 15-16 мая 2008. - М., 2008. - С. 51-52.

6. Профилактика и лечение ранних гнойно-некротических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И. и др. // XIII Нижегород. сес. мол. ученых. Естественнонаучные дисциплины. - Н. Новгород, 2008. - С. 18-19.

7. Ранние гнойно-некротические осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава / Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И. и др. // Материалы Междунар. Пироговской науч.-практ.конф. «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, МГМСУ им. Семашко H.A. 15-16 мая 2008. -М., 2008. -С. 102.

8. Хирургическая тактика в лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Бобров М.И., Корыткин A.A. и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 4(50), прил. - С. 67.

9. Объективная оценка внутрисосудистых тромботических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, В.И. Загреков, A.A. Корыткин и др. // Травматология и ортопедия России.- 2009. -№ 3(53). - С. 133-135.

10. Тактика лечения пациентов с глубоким нагноением после эндопротезирования тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Бобров М.И., Корыт-

кин A.A. и др. // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. -2009. — Т.4, № 2. - С. 125.

11. Эффективность профилактики осложнений при эндопротези-ровании тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов, В.И. Загреков, И.Ю. Ежов, A.A. Корыткин и др. // Медицинский альманах. - 2010. - № 2

(11), апрель. - С. 212-214.

12. Эндопротезирование суставов как метод эффективной высокотехнологичной помощи / Ю.И. Ежов, И.Ю. Ежов, К.Н. Петрушов, A.A. Корыткин, В.И. Загреков // Медицинский альманах. - 2010. - № 3

(12), сентябрь. - С. 174-176.

13. Активное хирургическое лечение больных с гнойными осложнениями после операций эндопротезирования тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, A.A. Корыткин, М.И. Бобров, A.B. Шебашев // Медицинский альманах. - 2010. - № 3 (12), сентябрь. - С. 177-179.

14. Тактика лечения пациентов с глубоким нагноением после эндопротезирования тазобедренного сустава / A.A. Корыткин, И.Ю. Ежов, М.И. Бобров и др // Сб. тез. докл. IX съезда травматологов-ортопедов России. -Саратов, 2010. - Т. 1. - С.427-428.

15. Опыт реэндопротезирования тазобедренного сустава / A.B. Шебашев, И.Ю. Ежов, A.A. Корыткин и др // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета.- 2010.- №3(35), июль - сентябрь.- С. 95-97.

16. Инфицированность оппортунистическими инфекциями детей и взрослых с патологией опорно-двигательного аппарата / A.A. Корыткин, Е.Ю. Шлякова, Е.А. Балмусова, И.В. Мусихина // Гений Ортопедии.- 2012.- №3.- С. 145-146.

17. Морфологическая характеристика воспалительных изменений в послеоперационной ране у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / С.Н. Бугров, A.A. Корыткин, И.Ю. Ежов и др. // Медицинский альманах. -2012. -№ 5 (24), ноябрь. - С. 145-147.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2371129 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Бобров М.И., Ежов М.Ю. - №2008134086/14; заявл. 19.08.08; опубл. 27.10.09, Бюл. № 30.

2. : Пат. на полезную модель 82540 РФ, МПК А 61 В 17/32. Остеотом / Ежов И.Ю., Ежов М.Ю., Корыткин A.A. - № 208142898/22; заявл. 29.10.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13.

3. Пат. на полезную модель 90318 РФ, МПК А 61 В 17/32. Долото / Ежов И.Ю., Ежов М.Ю., Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Шебашев A.B. -№2009114614/22; заявл. 17.04.09; опубл. 10.01.10, Бюл. № 1.

4. Пат. 2393788 РФ, МПК А 61 В 17/00. Способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава / Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И. -№2009118113/14; заявл.12.05.09; опубл. 10.07.10, Бюл. № 19.

5. Пат. 2407475 РФ МПК А 61 В 17/56 Способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» / Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Шебашев A.B., Григорьев В.И. -№2009132729/ 14; заявл. 31.08.2009; опубл. 27.12.2010, Бюл. №36.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ профилактики послеоперационных гематом при эндопро-тезировании тазобедренного сустава: удостоверение №2501 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2007 (Щетинин С.Б., Корыткин A.A.).

2. Способ профилактики вывиха при эндопротезировании тазобедренного сустава: удостоверение № 2519 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2007 (Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Ежов М.Ю.).

3. Способ удаления поверхностных некрозов в ране после эндопротезирования тазобедренного сустава: удостоверение № 2528 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2008 (Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И., Ежов И.Ю., Шебашев А.В).

4. Способ мышечной пластики при эндопротезировании тазобедренного сустава: удостоверение №2529 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2008 (Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Ежов М.Ю., Шебашев A.B.).

5. Способ профилактики импиджмент-синдрома при эндопротезировании тазобедренного сустава: удостоверение № 2530 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2008 (Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Шебашев A.B.).

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1

Объем 1 у.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 13-01. Подписано в печать 25.04.2013 Ризограф 01-3750