Высокотоновая электроимпульсная терапия в профилактике и лечении дистальной периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1

Христофору, Трифонас Андреа

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Высокотоновая электроимпульсная терапия в профилактике и лечении дистальной периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1

ДИССЕРТАЦИЯ

Высокотоновая электроимпульсная терапия в профилактике и лечении дистальной периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1 - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Христофору, Трифонас Андреа Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Высокотоновая электроимпульсная терапия в профилактике и лечении дистальной периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1

005055467

На правах рукописи

Христофору Трнфоиас Андреа

«Высокотоновая электроимпульсная терапия в профилактике н лечении днсталыюн периферической полинеиропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1»

14.01.08- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва, 2012

005055467

Работа выполнена на кафедре эндокринологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Фёдорович Логачев Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Смирнов ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета

доктор медицинских наук, профессор Лариса Григорьевна Кузьменко ГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»Мшшстерства образования Российской Федерации, профессор кафедры педиатрии

Ведущая организация:

ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «03» декабря 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 при ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «02» ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сахарный диабет (СД) уже не одно десятилетие является не только медицинской, но и одной из глобальных медико-социальных проблем современной медицины. В декабре 2006 года на 61-ой Генеральной ассамблее ООН была принята Резолюция о необходимости сотрудничества всех стран мира в борьбе с нарастающей эпидемией СД. До 75% от общего количества больных СД приходится на людей старше 40 лет с СД тип 2 (СД-2), но среди детей и подростков с СД тип 1 (СД-1) заболеваемость тоже высока и продолжает увеличиваться -по данным Международной Федераций Диабета в 2006 году насчитывалось примерно 440 тысяч детей от 0 до 14 лет, страдающих СД-1 и ежегодно регистрировалось 70 тысяч новых случаев болезни [IDF Atlas, 2006)]. По результатам многоцентрового международного исследования в последние десятилетия частота СД-1 в Европе постепенно увеличивается (Ch. С. Patterson et al., 2009). За период 1989-2003 г.г. было обследовано около 30 000 детей и подростков до 15 лет. Ежегодное увеличение частоты СД-1 в группе 0-4 года составило 5.4%, 5-9 лет - 4.3%, 10-14 лет - 2.9%. В 2005 г. число новых случаев составило 15 000 и по возрастным группам они распределились на 24%, 35% и 41% соответственно. При сохранении таких темпов заболеваемости СД-1 число новых случаев к 2020 г. достигнет 24 000 с удвоением числа детей в возрасте до 5 лет и распределением по возрастам 29%, 37% и 34% соответственно. В промежутке 20052020 г.г. число детей до 5 лет с СД-1 может удвоиться, в целом число больных детей и подростков возрастёт на 70%. В России по данным МЗ РФ распространённость СД-1 составила 40.2, а в Москве - 57.2 случая на 100 тысяч детского населения, заболеваемость-7.0 и 11.2 на 100 тысяч соответственно (В.А. Петер-кова с соавт., 2005). Основной проблемой СД как у детей и подростков, так и у взрослых пациентов остаются так называемые ранние (коматозные состояния), так и поздние осложнения СД. Именно степень выраженности хронических осложнений СД определяет прогноз состояния здоровья и качество жизни при

СД. Несмотря на заметное снижение частоты поздних осложнений СД в России и других развитых странах за последние 15 лет, они остаются ещё серьёзной проблемой.

Одним из наиболее частых «поздних» осложнений, приводящих к инвали-дизации, является диабетическая нейропатия и наиболее часто встречающийся её вариант - диабетическая периферическая полинейропатия (ДПП) - дисталь-ное симметричное поражение нервных волокон, преимущественно нижних конечностей, характеризующееся развитием атрофии, дегенерации и демиелини-зации аксонов (Г.Р. Галстян, 2005; A. Veves, R.A. Malik, 2007) . Только в последние годы возрос интерес к изучению ДПП, так как ранее она считалась редким осложнением у детей и подростков с СД-1 из-за отсутствия явных клинических симптомов на ранних стадиях своего развития, отсутствия методов доклинической диагностики, а также недостатка информации, касающейся этиологии и патогенеза ДПП.

По данным отечественной и зарубежной литературы частота развития ДПП фоне СД-1 колеблется в довольно широких пределах от 5% до 90%, что во мног обусловлено использованием различных методов исследования, а также отсут! вием единых диагностических критериев, при этом в большинстве случаев ( 70%) клинические проявления отсутствовали. Во многих исследованиях отме1 лось увеличение частоты выявления ДПП в последние 10-15 лет. Так, по данш работы отделения эндокринологии и диабетологии РДКБ с 1994 по 2004 г.г. (М. Логачев с соавт., 2005) за 10 лет частота выявления ДПП увеличилась в 4 раза счёт улучшения доклинической диагностики с использованием ЭНМГ. При эл( трофизиологическом обследовании доклинические признаки ДПП диагноста) вались уже у 7% вновь заболевших детей и подростков, через 5 лет болезни -14%, свыше 10 лет - у 20-25%, свыше 20 лет - у 65% и более (В.А. Петерко 2005). Распространённость ДПП у детей в Ростовской области, согласно реп нальному регистру СД-1, в 2005 году была 15,5%, в 2006 - 14,7%, в 2007 - 32,1 Аналогичные результаты отмечены в Ленинградской, Свердловской областях I сии, а также в Республике Татарстан (Е.А. Андрианова, 2007). Полученные д;

ные совпадают и с результатам» других исследований (М. Wysocka-Mincewicz, 2005), согласно которым около 1/4 детей старше 10 лет, больных СД-1, имеют клинические или субклинические проявления ДПП. Преобладание субклинических форм ДПП у детей с СД-1 (Г.И. Сивоус с соавт., 2002; Т.Р. Бурса с соавт., 2004; М.В. Комкова, 2006). приводит к позднему установлению диагноза, несвоевременному проведению терапевтических мероприятий. Решение этих проблем представляет большой научный и практический интерес.

Целесообразно подчеркнуть, что до настоящего времени не разработаны стандарты лечения детей и подростков с ДПП; это связано с отсутствием чётких критериев диагностики, прогноза течения данного осложнения СД. Разработка патогенетически обоснованной, безопасной терапии ДПП у детей и подростков, являющаяся одггой из задач нашего исследования - приоритетное направление в детской и подростковой диабетологии. При разработке новых подходов к лечению ДПП в последние годы недостаточно внимания уделялось возможности прямого влияния на регенеративно-реиннервационные процессы в пораженных при СД нервах

Анализ зарубежной литературы подтвердил достаточную эффективность и безопасность использования различных методов электротерапии при ДПП (H.U. May, 2004; C.N. Bernstain et al., 2008; Y.E. Mironer et al., 2011), в том числе и метода высокотоновой электроимпульсной терапии (ВЭТ). В педиатрической практике опыт использования подобных методов, не говоря уже о научно-обоснованных подходах к определению безопасных и оптимальных дозировок, в забежной литературе практически отсутствует, что обосновывает необходимость дальнейших многоцентровых исследований в этом направлении.

(Е.Ю. Сергеенко с соавт., 2007; М.Ф. Логачёв с соавт., 2007). С этой целью, в частности, был использован метод клеточного знакопеременного микроэлектрофореза для определения адекватной дозы физиотерапевтического воздействия при проведении ВЭТ. Никаких неблагоприятных воздействий ВЭТ на гормонально-метаболический статус детей и подростков также не было отмечено.

Вышеприведенные данные литературы и явились обоснованием возможности использования неинвазивного варианта ВЭТ при СД-1, осложнённым ДПП у детей и подростков. Учитывая вовлечение в процесс и спинного мозга при ДПП, первичного или вторичного характера, в нашей работе использовалась так называемая «гибридная» методика с наложением электродов как на нижние конечности, так и на поясничный отдел позвоночного столба.

Цель исследования: на основании внедрения метода ВЭТ оценить эффективность и безопасность его использования для лечения и профилактики ДПП у детей и подростков с сахарным диабетом тип I.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, время начала формирования и особенности проявлений ДПП у детей и подростков с СД-1.

2. С помощью современных электрофизиологических и биохимических методов исследования доказать возможность диагностики ДПП на доклинических и субклинических стадиях её развития.

3. Изучить влияние ВЭТ на гормонально-метаболический статус детей и подростков с ДПП и определить степень воздействия метода на состояние компенсации СД-1.

4. Изучить влияние ВЭТ в зависимости от продолжительности и числа сеансов физиотерапии на показатели ЭНМГ с целью определения эффективности использования данного метода для лечения и профилактики ДПП.

5. На основании проведения статистического и корреляционного анализа полученных данных выработать алгоритм оптимального использования ВЭТ для лечения и профилактики ДПП.

Научная новизна.

Выявлена высокая частота ДГТП, по данным ЭНМГ у 70% от числа обследованных детей и подростков, уже в начале или в первые годы манифестации СД-1. Это обосновывает необходимость дальнейшего изучения этиологии и патогенеза ДГТП.

На основании данных отечественных и зарубежных доступных литературных источников, ВЭТ для лечения ДГТП у детей и подростков с СД-1 была применена впервые.

Обоснована безопасность и эффективность использования ВЭТ при СД-1 на основании изучения динамики гормонально-метаболического статуса наблюдавшихся пациентов.

Изучение динамики изменений гормонально-метаболического статуса и результатов ЭНМГ на фоне проведения ВЭТ позволило разработать оригинальную и эффективную методику её проведения при ДПП.

Практическая значимость.

Доказана необходимость скрининга на ДПП, при возможности с использованием метода ЭНМГ, при СД-1 независимо от времени развития болезни.

Внедрён в практику новый эффективный физиотерапевтический метод лечения и профилактики ДПП.

Доказана эффективность и безопасность использования ВЭТ для лечения и профилактики ДПП при СД-1 у детей и подростков независимо от времени развития СД-1 в случае выявления с помощью ЭНМГ признаков нарушений сенсорной и двигательной проводимости.

Внедрение в практику.

Проведение ЭНМГ уже на 1-ом году развития СД-1 и оптимизированная методика проведения ВЭТ для профилактики лечения ДПП внедрены в работу эндокринологических отделений РДКБ и МДГКБ.

Данные научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс при проведении лекционных и практических занятий на 6-ом и 7ом курсах педиат-

рического и московского факультетов очного и очно-заочного отделений ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту.

Результаты проведения ЭНМГ выявили изменения двигательной и сенсорной проводимости уже на первом году или в первые годы от начала развития СД-1 у детей и подростков, что подтвердило данные и других отечественных и зарубежных исследователей. Необходимо проведение ЭНМГ всем детям и подросткам с СД-1 уже на 1-ом году болезни и дальнейшее изучение этиологии и патогенеза ДПП.

Использование ВЭТ является безопасным и эффективным методом профилактики, лечения и реабилитации ДПП у детей и подростков с СД-1 и требует широкого распространения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазо-ва. Г. Санкт-Петербург, 2011 г.; на объединённой научно-практической конференции коллективов сотрудников кафедр эндокринологии п/ф, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф, кафедры госпитальной педиатрии №1п/ф и кафедры детских болезней л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также сотрудников отделений эндокринологии 1 и 2, ПНО 1 и 2 ФБГУ РДКБ 28 июня 2012 г.; на юбилейной научно-практической конференции эндокринологов, педиатров и акушеров-гинекологов Северо-Кавказского и Южного федеральных округов, Ростов-на-Дону, ноябрь 2012 г.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена в традиционном плане на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы включает в себя 224 источника, из которых 58 отечественных и 166 зарубежных.

Публикации по результатам исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Работа выполнена на кафедре эндокринологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отбор пациентов проводился в процессе их плановой госпитализации в отделение диабетологии и эндокринологии ФБГУ РДКБ Мин-здравсоцразвития РФ.

Под наблюдением находилось 80 детей и подростков в возрасте от 8 до 17 лет с СД-1, осложнённым ДГТП, среди которых было 44 девочек (55%) и 36 мальчиков (45%). Длительность болезни варьировала от 1 до 11 лет.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие:

- дети от 5 лет и подростки от 10 до 18 лет обоего пола с подтверждённым по результатам клинико-лабораторного и функционального (ЭНМГ) обследования диагнозом «СД-1», осложнённый ДПП (код МКБ 10-Е10.4);

- информированное согласие пациента и/или его родителей на участие в исследовании;

- клинико-метаболическая компенсация в соответствии с общепринятыми международными критериями;

Критериями исключения пациентов являлись:

- клинико-метаболическая декомпенсация;

- наличие в анамнезе до развития СД-1 каких-либо патологических проявлений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата;

- применение во время проведения ВЭТ препаратов а-липоевой кислоты или физиотерапевтических методов лечения;

- наличие тяжелых психических и соматических болезней на момент проведения исследования;

- возраст до 5 лет;

- повреждения кожных покровов в области установки электродов;

- острые гнойно-воспалительные процессы.

Методы исследования:

Клиническая оценка состояния наблюдавшихся детей и подростков включала: изучение жалоб; сбор анамнеза жизни и болезни; исследование общесоматического эндокринологического статусов с определением соответствия физического и полового созревания возрасту пациентов.

Контроль гликемии и степени компенсации в условиях стационара проводился методом CGMS (англ. - Continuous Glucose Monitoring System; Система Длительного Мониторирования Гликемии, СДМГ), далее СДМГ. С этой целью использовался монитор фирмы Medtronic MINIMED, США, с компьютерной обработкой данных, а также глюкометрами и диагностическими тест-полосками отечественного и зарубежного производства.

До и после лечения проводился биохимический анализ крови с исследованием триглицеридов и холестерина, гликозилированного гемоглобина, липо-протеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности, липо-протеидов высокой плотности и хиломикронов, исследование гормонального профиля с определением уровня гормонов (СТГ, ТТГ, св.Т4, св.ТЗ, корти-зол)

Для постановки диагноза Д1111 и оценки клинической эффективности и характера влияния ВЭТ на сенсорную и двигательную проводимость использован метод ЭНМГ. Данный метод проводился с помощью аппарата Nicolet Viasys фирмы Nicolet Biomedical (США).

Для лечения детей и подростков с ДПП нами впервые был применён метод ВЭТ с использованием аппарата HiTop 184. В России аппарат имеет регистрационное удостоверение ФС № 2004/801 от 19.07.2004 г.

Дозиметрические параметры ВЭТ, используемой в педиатрической практике (количество процедур на курс, продолжительность процедуры (доза) были определены на основании изменения электрокинетических характеристик эритроцитов (ЕЛО. Сергеенко, 2007).. Эти данные мы и использовали в нашей работе. Применённая нами методика для детей и подростков с ДПП предполагала одновременное использование 2-х каналов и проведение процедуры, включающей общее и сегментарно-рефлекторное воздействие.

Методы статистического анализа.

Статистическая обработка данных, полученных в результате клинико-лабораторного и функционального обследования наблюдавшихся пациентов, проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel 2007 и пакета прикладных программ Statistica 7. Для оценки вероятности справедливости нулевой гипотезы использовался порог р=0.05. С целью выявления взаимосвязи и взаимовлияния различных изученных факторов и показателей использовался коэффициент корреляции по Спирмену (R). Оценка статистически значимых отличий между выделенными группами проводилась с использованием непараметрического U-крнтерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика наблюдавшихся пациентов.

В исследование было включено 80 детей и подростков с СД-1 в возрасте от 8 до 17 лет, в том числе 36 мальчиков (45%) и 44 девочки (55%). Все обследованные пациенты в зависимости от наличия или отсутствия ДПП были разделены на 2 группы: к 1-й группе с ДПП на основании выбранных критериев (Табл. 1) был отнесён 61 пациент (76.3%), ко 2-ой - 19 (23.7%). В зависимости от степени выраженности ДПП дети и подростки 1-ой группы были подразделены в свою очередь на две подгруппы: 1.1 - 49 пациентов (61.3%) с субклинической стадией ДПП и 1.2 - 12 (15%) с клинической стадией ДПП (Рис. 1).

Рис. 1.

Необходимо отметить, что в определённой степени выделение 2-ой группы было условным, так как практически у всех детей и подростков этой группы при проведении ЭНМГ также выявлены те или иные изменения сенсорной или двигательной проводимости. Вместе с тем, эти изменения отмечались по одному с разных сторон или только по одному показателю на одной стороне и не могли быть отнесены ни к одному из вариантов субклинической ДПП.

Длительность СД-1 в обследованной группе детей и подростков с ДПП (61 пациент) составила: 1-5 лет - у 25 пациентов (41 %), 5-10 лет — у 28 (46%), >10 лет — у 8 (13%) - Рис. 2.

Таким образом, чёткой взаимосвязи длительности СД и развития ДПП при ранней и доклинической диагностике с использованием ЭМГ в данной группе обследованных не выявлено. По возрасту преобладали дети и подростки 10-15 лет, что было во многом обусловлено критериями включения в обследование и требованиями использования метода ВЭТ с учётом ощущений пациента при подборе оптимальной дозы воздействия.

С цель определения возможных дополнительных факторов риска развития ДПП мы проанализировали распределение обследованной группы детей и подростков по полу (Табл.2, Рис. 3).

Распределение пациентов по степени выраженности ДГП I.

50 | 45 4 40 " 35 1 30

25 4

20 4 15 "I

10 4 5 4 0 4

Рис. 2. Распределение наблюдавшихся детей и подростков в зависимости от длительности СД-1.

Таблица 2. Распределение наблюдавшихся пациентов с ДПП по полу.

Группы (кол-во пациентов) Пол Р

Мужской Женский

Кол-во % Кол-во %

1-я группа (61 -76.3%) 27 44.3 34 55.7 0.11

1.1 (49-80.3%) 23 46.9 26 53.1 0.18

1.2 (12-19.7%) 5 41.7 7 58.3 0.5

2-я группа (19-27.3%) 9 47.4 10 52.6 0.18

Итого - 80 36 45 44 55 0.11

Как видно из Табл.2 и Рис. 3 статистически значимых различий по полу у наблюдавшихся пациентов не выявлено. Вместе с тем, отмечено некоторое преобладание девочек во всех группах детей и подростков.

Рис. 3. Распределение наблюдавшихся детей и подростков с СД-1 по полу.

Какой-либо связи тяжести ДПП со сроком манифестации и длительностью СД-1 в обследованной группе пациентов нами также не выявлено. Это во многом обусловлено тем, что в большинстве случаев (76.3%) ДПП диагностировалась на доклинической стадии развития. Анализ сочетания ДПП с другими осложнениями СД не выявил каких-либо статистически значимых закономерностей.

Одним из общепринятых основных факторов развития ДПП считается состояние хронической гипергликемии при неполной компенсации СД-1. Мы провели анализ степени компенсации нарушений углеводного обмена у наблюдавшихся пациентов по уровням показателей гликозилированного гемоглобина (НЬА1с), а также гликемического профиля. Было выявлено, что показатели медианы НЬА1с возрастали с увеличением степени выраженности ДПП и имели статистически значимые различия между группами. У пациентов 2-й группы, без ДПП, медиана составляла 7.5 (6.4-8.4)%, 1.1 подгруппы - 8 (7.2-9.3)%, 1.2 подгруппы - 9 (7.9-11.5)% - Рис. 13. Различия между группами и субгруппами были статистически достоверными (р<0.001).

Необходимо отметить, что даже у пациентов 2-й группы при оптимальной степени компенсации СД-1 на ЭНМГ уже выявлялись нарушения моторной и сенсорной проводимости. Это позволяет сделать предположение о том, что сте-

пень декомпенсации СД-1 может играть лишь роль пускового и поддерживающего основной патологический процесс фактора.

Среди субъективных ощущений у детей и подростков подгруппы 1.2 преобладали жалобы на боли - у 9-ти (75%) и/или парестезии - у 7 (58%), реже чувство онемения - у 4 (30%) в области стоп и голеней, непостоянные, неинтенсивные.

Для клинической оценки степени выраженности ДПП предложены различные интегральные шкалы с оценкой различных видов чувствительности, но по мнению большинства исследователей дети не всегда могут чётко ответить на поставленные вопросы, описать эффект от проводимого воздействия. Кроме того, информативность методик также во многом зависит от возраста пациента, его эмоционального статуса, состояния кожных покровов, индивидуальности порога чувствительности. Поэтому в нашей работе данные методы не использовались.

ЭНМГ-днагностика ДПП у наблюдавшихся пациентов.

Общепризнанным на сегодня «золотым стандартом» ранней диагностики и подтверждения диагноза ДПП является метод ЭНМГ. Этот метод и был выбран нами как основной критерий при отборе пациентов.

Исследование проводилось всем пациентам однократно до начала лечения в процессе обследования на 4-канальной системе Ы1со1е1 ЕА-4. Пациенты находились в положении лёжа. Обследование осуществлялось в первую половину дня при температуре конечностей 32-36 "С.

В группу с ДПП были отобраны дети и подростки с достоверным снижением показателей СРВ. Усреднённые показатели СРВ по тестируемым нервам представлены в Табл. 3 и Рис. 4. Из 80-ти обследованных пациентов в группу лечения с пользованием ВЭТ были включён 61 пациент, данные о которых были представлены ранее.

Таблица 3. Показатели скорости распространения возбуждения (СРВ) в группе пациентов, включённых в группу с ДПП (р <0.01; пояснения в тексте).

Показатель ЭМГ N ДПГТ

СРВ N>50m/c п. medianus

59,5 45.5

СРВ N>45m/c п. tibialis

50,5 38,5

СРВ N>45m/c п. plantaris

1 45 | 30,5

Рис. 4. Снижение СРВ у обследованных детей и подростков с СД-1 по данным ЭНМГ (р<0.01).

Таким образом, по данным проведенного нами исследования частота ДПП при СД-1 достигает 76.3%, что совпадает с данными и других исследований [170, 172, 173]. Преобладали субклинические формы ДПП.

Обследование с целью выявления ДПП в большинстве случаев, с учётом рекомендаций ISPAD, проводится на 3-й год заболевания СД-1 не только по данным клинического исследования, но и с учётом данных ЭНМГ. После этого при выявлении ДПП степень её тяжести оценивается по классификации P.J. Dyck с соавт.. Исходя из приведенных выше данных литературы и собственных иссле-

дованнй, нередким выявлением ДПП уже на 1-ом году развития СД-1 можно предположить, что они развиваются одновременно и, не исключено, под действием одних и тех же факторов. Всем заболевшим СД необходимо проводить ЭНМГ для выявления раннего варианта развития ДПП.

Результаты лечения ДПП с использованием ВЭТ.

Во время и после проведения процедур пациенты жалоб не предъявляли. Побочных эффектов на кожных покровах не выявлено ни у одного пациента. Субъективное чувство «улучшения» (повышение работоспособности, уменьшение болей и чувства тяжести в нижних конечностях после нагрузки и в покое) отмечено у 64 из 80 обследованных. Признаков декомпенсации не выявлено ни в одном случае.

Результаты исследования показателей жирового обмена представлены в в таблице 4 и рисунке 5. Как видно из таблицы и рисунка, у всех обследованных детей и подростков показатели жирового обмена оставались в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, следует отметить статистически достоверные изменения соотношения фракций липопротеидов со снижением уровня ТГ, X, ЛП низкой плотности (атерогенных) и увеличения уровня ЛПВП.

Таблица 4. Влияние ВЭТ на липидный профиль (пояснения в тексте).

Показатель (ед. изм.) Норма До лечения (п=10) После лечения (п=10) Р

ТГ (ммоль/л) 0.45-1.82 0,77 0,6 0,05

X (ммоль/л) 2.0-5.2 4,56 4,08 0,05

ХМ (ммоль/л) 0 0,55 0,38 0,03

ЛПОНП (ммоль/л) 0 - 29.0 14,01 10,04 0,05

ЛПНП (ммоль/л) 28.7-53.9 49,75 44,82 0,03

ЛПВП (ммоль/л) 24.0 - 50.0 35,62 38,37 0,04

60.00

50.00

20,00

40.00

30,00

10.00

0.00

1 2

□До БЭТ

ИПосле БЭТ

Рис 5. Влияние ВЭТ на липидный профиль I. ТГ, ммоль/л. 2. X, ммоль/л. 3. ХМ, ммоль/л. 4. ЛПОНП, ммоль/л.5.ЛПНП, ммоль/л. 6. ЛГТВП, ммоль/л.

Динамика исследованных показателей уровня гормонов, принимающих участие в регуляции энергетического обмена, представлена в таблице 5 и на рисунке 6. Происходившие на фоне проведения ВЭТ гормональные изменения были статистически достоверны, но не выходили за пределы допустимых возрастных колебаний, что говорило о их физиологическом характере и отсутствии дополнительной нагрузки на организм детей и подростков.

Динамика уровня кортизола и его снижение после проведения ВЭТ говорит об отсутствии стрессовых реакций на проведение данной процедуры у обследованных детей и подростков, а также косвенно подтверждает уменьшение потребности в инсулине, так как данный гормон является основным контринсу-лярным фактором.

Таблица 5. Влияние ВЭТ на гормональный профиль (пояснения в тексте).

Показатель (ед. изм.) Норма До лечения (п=12) После лечения (п=12) Р

ТТГ (мЕд/л) 0.2-4.5 1,2 1,74 0,04

Св.Т4 (пмоль/л) 10.0-28.0 11,56 11,08 0,04

СТГ (нг/мл) 0.09-9.9 2,78 1,25 0,04

Кортизол (нмоль/л) 290.0-770.0 435,36 345,48 0,03

1000.00

100.00

10.00

1.00

ШДо ВЭТ в После ВЭТ

Рис 6. Влияние высокотоновой ВЭТ на гормональный профиль.

ТТГ, мкЕД/л. 2. Св. Т4, пмоль/л. 3. СТГ, нг/мл. 4. Кортизол, нмоль/л

У всех обследованных детей и подростков с СД-1 при длительности болезни 5-10 лет даже при отсутствии явных клинических признаков ДПП по данным ЭНМГ выявлены статистически достоверные объективные признаки нарушения нервно-мышечной проводимости (таб. 3, рис. 4). Это согласуется и с данными сходных исследований, авторы которых при использовании ЭНМГ у детей с

впервые выявленным СД-1 при ежегодном обследовании через 5 лет обнаружили признаки ДПП разной степени выраженности у всех пациентов.

После проведения уже 5 сеансов ВЭТ по данным ЭНМГ выявлено улучшение двигательной проводимости по исследованным нервам, но только после 10 сеансов улучшение стало статистически достоверным - по п. tibialis в среднем оно возросло в 2 раза, а по п. medianus dex. - в 3 раза! (Таб. 6, Рис. 7). Это показало высокую эффективность использованного метода ВЭТ, достаточность и безопасность выбранной дозы и длительности курса лечения.

Отмечено и улучшение сенсорной проводимости со статистически достоверным уменьшением степени её нарушений на п. plantaris dex. (табл. 7, рис. 8), что подтверждает и субъективное ощущение пациентами появления «чувства лёгкости» в конечностях и повышение чувствительности после 5-го сеанса терапии. Однако, каких-либо значимых улучшений сенсорной проводимости на п.plantaris sin. выявлено не было. Это свидетельствовало о том, что 5 сеансов ВЭТ были недостаточно эффективны, поэтому, учитывая хорошую клиническую и гормонально-метаболическую переносимость метода, проведено ещё 5 сеансов лечения. Результаты представлены на Таб. 8, 9 и Рис. 9, 10).

Таблица 6. Влияние ВЭТ на двигательную проводимость периферической нервной системы- 5 процедур.

Показатель (ед. изм.) До лечения (п=10) После лечения (п=10) Р

п. medianus dex (m/s) 5% 1% 0,32

п. medianus sin. (m/s) 5% 1% 0,32

п. tibialis dex. (m/s) 9% 6% 0,41

п. tibialis sin. (m/s) 10% 6% 0,38

Примечание: в процентах указан уровень нарушения скорости проведения импульса по двигательным волокнам относительно нормы

12%

10%

□ДоВЭТ ВПосле ВЭТ

Рис. 7. Влияние ВЭТ на двигательную проводимость периферической нервной системы - 5 процедур.

1. п. medianus dex. 2. n.medianus sin. 3. n.tibialis dex. 4. п.tibialis sin.

Таблица 7. Влияние ВЭТ на сенсорную проводимость периферической нервной системы - 5 процедур.

Показатель (ед. изм.) До лечения (п=9) После лечения (п=9) Р

п. plantaris dex (m/s) 17,14% 12,80% 0,041

п. plantaris sin. (m/s) 16,11% 16,1 1% 0,68

Примечание: в процентах указан уровень нарушения сенсорной проводимости относительно нормы

Рис 8. Влияние ВЭТ на сенсорную проводимость периферической нервной системы - 5 процедур.

1 - п. plantaris dex.; 2 - п. plantaris sin

Таблица 8. Влияние ВЭТ на двигательную проводимость периферической нервной системы - 10 процедур.

Показатель (ед. изм.) До лечения (п=9) После лечения (п=9) Р

п. medianus dex (m/s) 10% 3% 0,041

п. medianus sin. (m/s) 10% 4% 0,07

п. tibialis dex. (m/s) 10% 6% 0,37

п. tibialis sin. (m/s) 11% 6% 0,07

Примечание: в процентах указан уровень нарушения скорости проведения импульса по двигательным волокнам относительно нормы.

12%

10% 8% 6% 4% 2% 0%

□ До ВЭТ ВПосле ВЭТ

Рис 9. Влияние ВЭТ на двигательную проводимость периферической нервной системы — 10 процедур.

п. medianus dex. 2. n.medianus sin. 3. n.tibialis dex. 4. n.tibialis sin

Таблица 10. Влияние ВЭТ на сенсорную проводимость периферической нервной системы - 10 процедур.

Показатель (ед. изм.) До лечения (п=16) После лечения (п=16) Р

п. plantaris dex (m/s) 17,00% 12,00% 0,41

п. plantaris sin. (m/s) 17,00% 13,00% 0,68

Примечание: в процентах указан уровень нарушения сенсорной проводимости относительно нормы

Рис 11. Влияние ВЭТ на сенсорную проводимость периферической нервной системы - 10 процедур.

1 - п. plantaris dex.; 2 - п. plantaris sin.

Как видно из вышеприведенных данных, после 10 сеансов ВЭТ уровень нарушений сенсорной проводимости уменьшился на 25-30% при отсутствии каких-либо нежелательных клинико-лабораторных отклонений.

Таким образом, наши исследования подтвердили данные о том, что использование ВЭТ вызывало резонансные колебания внутриклеточных структур (120а), что, по-видимому, и приводило к изменениям электро-магнитного поля и гормонально-метаболических процессов (121) в клетках и самих нервных проводящих путях и улучшению двигательной и сенсорной проводимости.

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с СД-1 ДПП выявлялась у 74% обследованных, независимо от времени его развития и продолжительности, уже в течение первого года от начала манифестации болезни.

2. В большинстве случаев ДГТГТ не сопровождалась какими-либо явными клиническими симптомами, по крайней мере в первые годы своего развития и

только использование ЭНМГ позволило выявить это осложнение на доклинической стадии.

3. Использование ВЭТ для лечения ДГТГТ у детей и подростков с СД-1 не вызывало появления каких-либо признаков декомпенсации, что подтвердило безопасность данного метода лечения.

4. ВЭТ явился высокоэффективным методом профилактики и лечения ДПП, что было доказано статистически достоверными признаками улучшения двигательной и сенсорной проводимости по данным ЭНМГ

5. На основании анализа полученных данных в зависимости от продолжительности и числа сеансов ВЭТ оптимальным можно считать использование 810 процедур с учётом особенностей расположения электродов, продолжительности воздействия и его дозы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту и доказанные ранние сроки развития ДПП на фоне СД-1, необходимо проведение обследования всех заболевших детей и подростков уже на 1-ом году его манифестации, а затем ежегодно.

2. В качестве метода доклинической и ранней диагностики ДПП рекомендуется использование ЭНМГ, как наиболее чувствительного и объективного на сегодня метода.

3. Необходимо внедрение в широкую клиническую практику с целью профилактики, лечения и реабилитации ДПП при СД-1 метода ВЭТ с доказанной безопасностью и эффективностью

Список работ, опубликованных по темы диссертации:

1. Христофору Т.А. Современные представления о диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков: клинико-патогенетические и диагностические аспекты, возможности лечения / Т.А. Христофору М.Ф. Логачёв // «Детская Больница» - 2011, №1, том 43, С. 49-55.

2. Христофору Т.А. Влияние электроимпульсной высокотоновой терапии на гормонально-метаболический статус детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа, осложненным диабетической дистальной полинейропатией / Т.А. Христофору, М.Ф. Логачёв, C.B. Кармокова и др. // «Детская Больница» - 2011, №2, том 44, стр. 44-47.

3. Христофору Т.А. Электроимпульсная высокотоновая терапия в профилактике и лечении диабетической дистальной полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа / Т.А. Христофору, М.Ф. Логачёв, C.B. Кармокова и др. // «Детская Больница» - 2011, №3, том 45, стр. 27-29.

4. Христофору Т.А. Электроимпульсная высокотоновая терапия в профилактике и лечении дистальной полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1 / Т.А. Христофору, М.Ф. Логачёв, Е.С. Демина и др. // Публикация, представленная на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова г. Санкт-Петербург - 2011. С. 43.

5. Христофору, Т.А. Оптимизация метода высокотоновой электроимпульсной терапии в профилактике и лечении диабетической дистальной полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1 /Т.А. Христофору, М.Ф. Логачёв // Публикация, представленная на Х-ом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» -2011. С. 278-279.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ СД - сахарный диабет

ДПП — дистальная периферическая полинейропатия ВЭТ - высокотоновая электроимпульсная терапия ЭНМГ - электронейромиография

СДМГ - система длительного мониторирования гликемии

СТТ - соматотропный гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

ТГ — триглнцериды

X - холестерин

ХМ - хиломикроны

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

Подписано в печать: 01.11.2012 Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № Отпечатано: Копировальный центр Павелецкий г. Москва, Павелецкая площадь.,2 стр. 2 +7(495)937-0770/71/72

Оглавление диссертации Христофору, Трифонас Андреа :: 2012 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Организация работы, методы исследования и лечения.

Глава 3. Клинико-функциональная характеристика наблюдавшихся пациентов.

Глава 4. Результаты исследования.

Глава 5. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Христофору, Трифонас Андреа, автореферат

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) уже не одно десятилетие является не только медицинской, но и одной из глобальных медико-социальных проблем современной медицины. В декабре 2006 года на 61-ой Генеральной ассамблее ООН была принята Резолюция о необходимости сотрудничества всех стран мира в борьбе с нарастающей эпидемией СД. До 75% от общего количества больных СД приходится на людей старше 40 лет с СД тип 2 (СД-2), но среди детей и подростков с СД тип 1 (СД-1) заболеваемость тоже высока и продолжает увеличиваться - по данным Международной Федераций Диабета в 2006 году насчитывалось примерно 440 тысяч детей от 0 до 14 лет, страдающих СД-1 и ежегодно регистрировалось 70 тысяч новых случаев болезни [1а]. По результатам многоцентрового международного исследования в последние десятилетия частота СД-1 в Европе постепенно увеличивается [16 ]. За период 1989-2003 г.г. было обследовано около 30 000 детей и подростков до 15 лет. Ежегодное увеличение частоты СД-1 в группе 0-4 года составило 5.4%, 5-9 лет - 4.3%, 10-14 лет - 2.9%. В 2005 г. число новых случаев составило 15 000 и по возрастным группам они распределились на 24%, 35% и 41% соответственно. При сохранении таких темпов заболеваемости СД-1 число новых случаев к 2020 г. достигнет 24 000 с удвоением числа детей в возрасте до 5 лет и распределением по возрастам 29%, 37% и 34% соответственно. В промежутке 2005-2020 г.г. число детей до 5 лет с СД-1 может удвоиться, в целом число больных детей и подростков возрастёт на 70%. В России по данным МЗ РФ распространённость СД-1 составила 40.2, а в Москве - 57.2 случая на 100 тысяч детского населения, заболе-ваемость-7.0 и 11.2 на 100 тысяч соответственно [2]. Основной проблемой СД как у детей и подростков, так и у взрослых пациентов остаются так называемые ранние (коматозные состояния), так и поздние осложнения СД. Именно степень выраженности хронических осложнений СД определяет прогноз состояния здоровья и качество жизни при СД. Несмотря на заметное снижение частоты поздних осложнений СД в России и других развитых странах запоследние 15 лет, они остаются ещё серьёзной проблемой.

Одним из наиболее частых «поздних» осложнений, приводящих к инвали-дизации, является диабетическая нейропатия и наиболее часто встречающийся её вариант - диабетическая периферическая полинейропатия (ДПП) - ди-стальное симметричное поражение нервных волокон, преимущественно нижних конечностей, характеризующееся развитием атрофии, дегенерации и демиелинизации аксонов [3, 4, 5, 6]. Только в последние годы возрос интерес к изучению ДПП, так как ранее она считалась редким осложнением у детей и подростков с СД-1 из-за отсутствия явных клинических симптомов на ранних стадиях своего развития, отсутствия методов доклинической диагностики, а также недостатка информации, касающейся этиологии и патогенеза ДПП.

По данным отечественной и зарубежной литературы частота развития ДПП на фоне СД-1 (2, 3, 4, 5, 6, 25) колеблется в довольно широких пределах от 5% до 90%, что во многом обусловлено использованием различных методов исследования, а также отсутствием единых диагностических критериев, при этом в большинстве случаев (до 70%) клинические проявления отсутствовали.Во многих исследованиях отмечалось увеличение частоты выявления ДПП в последние 10-15 лет. Так, по данным работы отделения эндокринологии и диабе-тологии РДКБ с 1994 по 2004 г.г. [8] за 10 лет частота выявления ДПП увеличилась в 4 раза за счёт улучшения доклинической диагностики с использованием ЭНМГ. При электрофизиологическом обследовании доклинические признаки ДПП диагностировались уже у 7% вновь заболевших детей и подростков, через 5 лет болезни - у 14%, свыше 10 лет - у 20-25%, свыше 20 лет - у 65% и более [2]. Распространённость ДПП у детей в Ростовской области, согласно региональному регистру СД-1, в 2005 году была 15,5%, в 2006 - 14,7%, в 2007 -32,1%. Аналогичные результаты отмечены в Ленинградской, Свердловской областях Росии, а также в Республике Татарстан [7]. Полученные данные совпадают и с результатами других исследований [9], согласно которым около 1/4 детей старше 10 лет, больных СД-1, имеют клинические или субклинические проявления ДПП. Преобладание субклинических форм ДПП у детей с СД-1 [10,11, 12] приводит к позднему установлению диагноза, несвоевременному проведению терапевтических мероприятий. Решение этих проблем представляет большой научный и практический интерес.

Целесообразно подчеркнуть, что до настоящего времени не разработаны стандарты лечения детей и подростков с ДПП; это связано с отсутствием чётких критериев диагностики, прогноза течения данного осложнения СД. Разработка патогенетически обоснованной, безопасной терапии ДПП у детей и подростков, являющаяся одной из задач нашего исследования - приоритетное направление в детской и подростковой диабетологии. При разработке новых подходов к лечению ДПП в последние годы недостаточно внимания уделялось возможности прямого влияния на регенеративно-реиннервационные процессы в пораженных при СД нервах

Благодаря совершенствованию аппаратуры помимо классической электростимуляции с начала 2000-х годов появились принципиально иные устройства, позволяющие проводить не только стимулирующую, но и так называемую биорезонансную терапию [120а]. Появилась возможность неинвазивно, с помощью накладываемых электродов, осуществлять транскожное воздействие, в широкую клиническую практику были внедрены методы электростимуляции с использованием накожных электродов и была подтверждена их достаточная эффективность при пояснично-крестцовых болях [118Ь, 118с]. Достаточно (а может и более) широкое развитие физиотерапия с использованием метода электростимуляции получила и в отечественной медицине, в том числе и в педиатрической практике [126, 127, 128, 129, 130, 131]. Положительный эффект от проводимой электротерапии при ДПП первоначально связывали с улучшением микроциркуляции и улучшения эндоневрального кровоснабжения [119а, 119Ь, 119с] .Было выявлено на фоне проведения электростимуляции локальное повышение продукции нейротрансмиттеров, таких, как серотонин, митохондриальной АТФ, эндорфинов, а также её проти7 вовоспалительное действие [146, 147, 148, 149]. Потенциальным обезболивающим эффектом электротерапии может быть активация дорзальных стволов спинного мозга, прерывающая передачу болевого сигнала по С волокнам [150]. Использовались различные типы электротерапии - чрезкожную электростимуляцию нервов (ЧЭСН), импульсно-дозовую электростимуляцию носкообразными электродами (ИДЭС), пульсирующие электромагнитные поля (ПЭМП), терапию статическим магнитным полем (СМП), внешнюю стимуляцию мышц (В СМ) и частотно-модулированную электромагнитную невральную стимуляцию (ЧМЭМНС).

Таким образом, анализ зарубежной литературы подтверждает достаточную эффективность и безопасность использования различных методов электротерапии при ДПП. Однако, в основном это взрослые пациенты с манифестными и нередко тяжёлыми формами нейропатий, сопровождающихся хроническими болями, чаще в нижних конечностях. Наибольшая доказательная база относится к использованию традиционной ЧЭСН. Опыт использования более современных, перспективных и, возможно, более эффективных [162] методов высокотоновой и высокочастотной терапии ещё незначителен. Результаты использования этих методов порой достаточно противоречивы, нет единого методического подхода. Более того, в педиатрической практике опыт использования подобных методов, не говоря уже о научно-обоснованных подходах к определению безопасных и оптимальных дозировок, практически отсутствует. Это обосновывает необходимость дальнейших многоцентровых исследований, особенно в педиатрической практике.

Методы высокотоновой и высокочастотной электротерапии в отечественной литературе получил название высокотоновой электроимпульсной терапии (ВЭТ) [121]. Лечебный эффект ВЭТ обусловлен влиянием электрического импульса на биохимические и биофизические процессы внутри клетки при использовании уникального диапазона частот от 4096 Гц до 32678 Гц, а частоты модуляции могут варьировать от 0.1 Гц до 200 Гц. В этом диапазоне частот происходят резонансные колебания субклеточных структур, что в свою очередь должно вызывать гормонально-метаболические реакции на различных уровнях их регуляции и говорит о необходимости дальнейших научных исследований данного метода. Частота модуляции воздействующего фактора должна быть синхронизирована с нормальными ритмами функционирования различных систем организма, которые находятся в крайне- и сверхнизком диапазонах по классификации Международного регламента связи. Модулирующие частоты ВЭТ максимально приближены к частоте функционирования ЦНС, периферического нервно-мышечного аппарата и сосудов микроциркуляторного русла. При проведении стандартной электротерапии используются 1 канал и 2 электрода, а при ВЭТ - 4 параллельных канала и, как минимум, 10 электродов. Длительность процедуры до 60 мин, а при классической электротерапии — 5-10 мин. Это позволяет достичь главных эффектов ВЭТ: 1) передача энергии в организм и активация работы клеток; 2) создание резонансных колебаний клеток и структур с последующим улучшением метаболических процессов в них, увеличения количества митохондрий и эффективности окислительно-восстановительных процессов.

Адаптация метода ВЭТ для использования в педиатрической практике потребовала разработки возрастных дозиметрических параметров с подбором минимальных лечебных доз, но обеспечивающих максимальный положительный эффект[122, 123]. Доказана безопасность и эффективность использования данного метода и в педиатрической практике, в том числе при такой тяжёлой патологии, как детский церебральный паралич [120Ь, 121]. С этой целью, в частности, был использован метод клеточного знакопеременного микроэлектрофореза для определения адекватной дозы физиотерапевтического воздействия при проведении ВЭТ [145]. Никаких неблагоприятных воздействий ВЭТ на гормонально-метаболический статус детей и подростков не было отмечено. В пределах допустимых возрастных колебаний выявлено повышение в крови уровня инсулина и гормона роста, снижение уровня кортизола после 1-ой процедуры и его последующее возвращение к исходным показателям. Такая динамика изменений уровней гормона роста и инсулина могла быть следствием активации метаболических процессов и окислительно-восстановительных реакций в клетках, а также говорила не только о локальном, но и о системном воздействии ВЭТ на организм с вовлечением ги-поталамо-гипофизарного уровня регуляции. Это подтверждается, кроме того, синхронным и однонаправленным изменением уровня этих гормонов в крови, являющихся одними из основных регуляторов энергетического баланса организма в целом. Уровень кортизола при остром стрессе резко возрастает, чего не наблюдалось в данных работах и, следовательно, ВЭТ не является стрессовым фактором для организма детей и подростков.

Вышеприведенные данные литературы и явились обоснованием возможности использования неинвазивного варианта ВЭТ при СД-1, осложнённого ДПП у детей и подростков. Учитывая вовлечение в процесс и спинного мозга при ДПП, первичного или вторичного характера, в нашей работе использовалась так называемая «гибридная» методика с наложением электродов как на нижние конечности, так и на поясничный отдел позвоночного столба.

Цель исследования: на основании внедрения метода ВЭТ оценить эффективность и безопасностьего использования для лечения и профилактики ДПП у детей и подростков с СД-1.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, время начала формирования и особенности проявлений ДПП у детей и подростков с СД-1.

5. На основании проведения статистического и корреляционного анализа полученных данных выработать алгоритм оптимального использования ВЭТ для лечения и профилактики ДНИ.

Научная новизна.

Выявлена высокая частота, по данным ЭМНГ до 74% от числа обследованных, уже в начале или в первые годы манифестации СД-1. Такие же результаты получены в исследованиях как отечественных, так и зарубежных авторов. Это обосновывает необходимость дальнейшего изучения этиологии и патогенеза ДНИ.

На основании данных отечественных и зарубежных доступных литературных источников, ВЭТ для лечения ДПП у детей и подростков с СД-1 была применена впервые.

Практическая значимость.

Доказана необходимость скрининга на ДПП, при возможности с использованием метода ЭНМГ, при СД-1 независимо от времени развития болезни. Внедрён в практику новый эффективный физиотерапевтический метод лечения и профилактики ДПП.

Внедрение в практику.

Проведение ЭНМГ уже на 1-ом году развития СД-1 и оптимизированная методика проведения ВЭТ для профилактики лечения ДПП внедрены в работу эндокринологических отделений Российской ДКБ и Морозовской ДГКБ.

Данные научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс при проведении лекционных и практических занятий на 6-ом и 7-ом курсах педиатрического и московского факультетов очного и очно-заочного отделений ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту.

Использование ВЭТ является безопасным и эффективным методом профилактики, лечения и реабилитации ДПП у детей и подростков с СД-1 и требует широкого распространения. Апробация работы.

Апробация работы проведена 28 июня 2012 г. на объединённой научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедр эндокринологии п/ф, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф, кафедры госпитальной педиатрии №1п/ф и кафедры детских болезней л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, а таюке сотрудников отделений эндокринологии 1 и 2, ПНО 1 и 2 ФБГУ РДКБ.

Публикации по результатам исследования.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них в рекомендованных ВАК журналах 3.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы включает в себя 224 источника, из которых 58 отечественных и 166 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Высокотоновая электроимпульсная терапия в профилактике и лечении дистальной периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1"

выводы

2. В большинстве случаев ДПП не сопровождалась какими-либо явными клиническими симптомами, по крайней мере в первые годы своего развития и только использование ЭНМГ позволило выявить это осложнение на доклинической стадии.

3. Использование ВЭТ для лечения ДПП у детей и подростков с СД-1 не вызывало появления каких-либо признаков декомпенсации, что подтвердило безопасность данного метода лечения.

5. На основании анализа полученных данных в зависимости от продолжительности и числа сеансов ВЭТ оптимальным можно считать использование 8-10 процедур с учётом особенностей расположения электродов, продолжительности воздействия и его дозы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Необходимо внедрение в широкую клиническую практику с целью профилактики, лечения и реабилитации ДПП при СД-1 метода ВЭТ с доказанной безопасностью и эффективностью.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Христофору, Трифонас Андреа

1. Patterson Ch. C., Dahlquist G.G., Gyurush E. et al. Incidens trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. TheLancet, 2009, v. 373: 2027-2033.

2. Балаболкин М.И. Диабетическая невропатия (лекция) / М.И. Балабол-кин, В.М. Креминская // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - № 10. -С. 57-64.

3. Богданов Э.И. Диабетические нейропатии: обзор / Э.И. Богданов, В.В. Талантов, Р.З. Мухамедзянов // Неврол. вестн. 2000 - Т.32, № 3/4. -С. 59-67.

4. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика и лечение / Г.Р. Галстян // Consilium medicum. 2005. - Т.7, №9. - С. 765-768.

5. Turgut N. Clinical utility of dorsal sural nerve conduction studies in healthy and diabetic children / N. Turgut, S. Karasalihoglu, Y. Kusukugurluogluetal. // ClinicalNeurophysiology. 2004. - Vol.115. - P. 1452 - 1456.

6. Сивоус Г.И. Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полиневропатия у детей и подростков: нейрофизиология, патогенез, клиника, диагностика: пособие для врачей / Г.И. Сивоус, И.А. Строков, Э.П. Касаткина. -М.: Консальта, 2002. 29 с.

7. Бурса Т.Р. Критерии диагностики диабетической полинейропатии при по-пуляционном исследовании / Т.Р. Бурса, И.А. Строков, М.В. Новосадова и др. // Пробл. эндокринологии. 2004. - Т.50, № 1. - С. 9-13.

8. Комкова М.В. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков: дис. канд. мед.наук / М.В. Комкова. Ростов н/Д, 2006. - 194 с.

9. Котов СВ. Диабетическаяневропатия: пособие для врачей / СВ. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова. М.: Медицина, 2000. - С. 39-42.

10. Wheeler S., Singh N., Boyko E.J. The Epedimiology of Diabetic Neuropathy. In: Diabetic Neuropathy, 2-nd ed. (Veves A., Malik R.A., ed.), Humana Press, Totowa, NJ, 2007, 7-30.

11. Жукова JI.А. Диагностика и лечение диабетической нейропатии: метод, рекомендации / Л.А. Жукова. Курск: КГМУ, 2001. - 29 с.

12. Салтыков Б.Б. Диабетическая микроангиопатия / Б.Б. Салтыков, B.C. Пауков. М.: Медицина, 2002. - С. 48-71.

13. Баринов А.Н. Клинические проявления, патогенез и лечение болевого синдрома при дистальной симметричной сенсомоторной диабетической полиневропатии: автореф. дис. канд. мед.наук / А.Н. Баринов. М., 2002. - 23 с.

14. Дедов И.И. Сахарный диабет у детей и подростков / И.И. Дедов, Т.Д. Кураева, В.А. Петеркова, JI.H. Щербачева. М.: Универсум Паблишинг, 2002.-391 с.

15. Rask-MadsenC. Proatherosclerotic Mechanisms Involving Protein Kinase С in Diabetes and Insulin Resistance / C. Rask-Madsen, G.L. King // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2005. - Vol.25. - P. 487.

16. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. М.: Медицина, 2000. - 672 с.

17. Дедов И.И. Дисфункция эндотелия в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Т.В. Кочемасов и др.Рос. физиол. журнал им И.М.Сеченова. 2001. - Т. 87,№8, 1073-1084.

18. Дедов И.И. Специфические хронические осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков: пособие для врачей / И.И. Дедов, В А. Петеркова, Т.Л. Кураева и др. М., 2004. - 70 с.

19. Milsom А.В. Abnormal metabolic fate of nitricoxide in type 1 diabetes mellitus / A.B. Milsom, C.J.H. Jones, J. Goodfellow et al. // Diabetologia. -2002. -Vol.45.-P. 1515-1522.

20. Boulton A.J.M. Diabetic Neuropathies. Astatement by the American Diabetes Association / A.J.M. Boulton, A.I. Vinik, J.C. Arezzoetal. // DiabetesCare. -2005.-Vol.28.-P.956-962.

21. Nakagawa T. Uncoupling of Vascular Endothelial Growth Factor with Nitric Oxideasa Mechanism for DiabeticVasculopathy / T. Nakagawa, W. Sato, Y.Y. Sautin et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol.17. - P. 736-745.

22. Malik R.A. Pathogenesis of Human Diabetic Neuropathy / R.A. Malik, A. Veves // Diabetic Neuropathy: clinical management / edited by Aristidis Veves and Rayaz A. Malik. Totowa, N.J.: Humana Press, 2007 - P.231-242.

23. Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И. Дедов, В А. Петеркова М.: Универсум Паблишинг, 2006. - С. 565-566.83

24. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатоге-нез, клиника, лечение / Г.Р. Галстян // Русский мед.журнал. 2002. -Т. 10, №27. - С. 1266-1269.

25. Feldman E.L. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new understanding of an old problem / E.L. Feldman // J. Clin. Invest. 2003. - Vol. 111. -P. 431-433.

26. Дедов И.И. Сахарный диабет: рук-во для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 450 с.

27. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E.M. et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy //N. Engl. J. Med. 2005. - Vol.352. - P. 341-350.

28. Russell J.W. High glucose-induced oxidative stress and mitochondrial dysfunction in neurons / J.W. Russell // FASEB J. 2002. - Vol.16. - P. 1738-1748.

29. Бондарь И.А. Оксид азота и диабетические ангиопатии / ИА. Бондарь,

30. B.В. Климонтов, И.А. Поршенников // Сахарный диабет. 2000. - № 3.1. C.9-11.

31. Гомазков О.А. Системы нейрохимической регуляции при патологии мозга / О.А. Гомазков // Биомедицинская химия. 2004. - Т. 50, Вып. 4. - С. 321-343.

32. SchrijversB.F. From Hyperglycemia to Diabetic Kidney Disease: The Role of Metabolic, Hemodynamic, Intracellular Factors and Growth Factors/Cytokines / B.F. Schrijvers, A.S. DeVriese, A. Flyvbjerg // Endocrine Reviews. 2004. -Vol.25, N6.-P. 971-1010.

33. KrishnanA.V. Altered nerve excitability properties in established diabetic neuropathy / A.V. Krishnan, M.C. Kiernan // Brain. 2005. - Vol.128, N 5. - P. 1178-1187.

34. Sima A.A. New insights into the metabolic and molecular basis for diabetic neuropathy / A.A. Sima // Cell Mol. Life Sci. 2003. - Vol.60. - P. 2445- 2464.

35. Цымбал Д.М. Формирование и течение автономной нейропатии у детей, больных сахарным диабетом: автореф. дис. канд. мед.наук / Д.М. Цымбал. Саратов, 2003. - 22 с.

36. Гомазков О.А. Молекулярные и физиологические аспекты эндотели-альной дисфункции. Роль эндогенных химических регуляторов / О.А. Гомазков // Успехи физиол. наук. 2000. - Т.31, №4. -С. 48-62.

37. Гомазков OA. Эндотелии в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты / О.А. Гомазков // Кардиология. 2001. -№2.-С. 50-58.

38. Маянская СД. Эндотелиальная дисфункция и острый коронарный синдром / С.Д. Маянская, А.Д. Куимов // Рос.кардиол. журнал. 2001. -Т.28, №2. - С. 76-84.

39. Kakizawa Н. The relationship between glycemic control and plasma vascular endothelial growth factor and endothelin-1 concentration in diabetic patients / H. Kakizawa, M. Itoh, Y. Itoh et al. // Metabolism. 2004. - Vol.53, N 5. -P.550-555.

40. GharbiaK. Anassociation between diabetic microvascular complications and vascular endothelial growth factor (VEGF) / K. Gharbia, El-Sayed Mohamed, E.C. Muchan etaKubara et al. // Kidney Forum. 2000. - Vol. 2, N 2. - P. 33-37.

41. Ferrara N. Role of vascular endothelial growth factor in the regulation of angiogenesis / N. Ferrara // Kidney International. 1999. - Vol. 56. - P. 794 -814.

42. Aiello L.P. Role of vascular endothelial growth factor in diabetic vascular complications / L.P. Aiello, J.S. Wong // Kidney Int. Suppl. 2000. - Vol. 77. -P. 113-119.

43. Waltenberger J. Impaired collateral vessel development in diabetes: potential cellular mechanisms and therapeutic implications / J. Waltenberger // Cardiovasc. Res. 2001. - Vol.49. - P. 554-560.

44. Lobmann R. Proteases and the Diabetic Foot Syndrome: Mechanisms and Therapeutic Implications / R. Lobmann, G. Schultz, H. Lehnert // Diabetes Care. -2005.-Vol.28.-P.461-471.

45. Lerman O.Z. Cellular dysfunction in the diabetic fibroblast: impairment in migration, vascular endothelial growth factor production, and response to hypoxia / O.Z. Lerman, R.D. Galiano, M. Armour et al. // Am. J. Pathol. -2003. -Vol.162.-P. 303312.

46. Гомазков O.A. Апоптоз нейрональных структур и роль нейротрофиче-ских ростовых факторов. Биохимические механизмы эффективности пептидных препаратов мозга / O.A. Гомазков // Нейропатология и психиатрия им. Корсакова. 2002. - Т. 102, №7.-С. 12-18.

47. Calles-Escandon J. Diabetes and Endothelial Dysfunction: A Clinical Perspective / J. Calles-Escandon, M. Cipolla // Endocrine Reviews. 2001. -Vol.22, N 1.-P. 36-52.

48. Song B. Enhanced Neuroprotective Effects of Basic Fibroblast Growth Factor in Regional / B. Song, H.V. Vinters, D. Wu, W.M. Pardridge // Brain Ischemia after Conjugation to a Blood-Brain Barrier Delivery Vector. 2002. - Vol.301, N2.-P. 605-610.

49. Гомазков O.A. Нейрохимия ишемических и возрастных заболеваний мозга: информационно-аналитическое издание / O.A. Гомазков. М.: Мед-практика-М, 2003. - 200с.

50. Larger Е. Hyperglycemia-Induced Defects in Angiogenesis in the Chicken Chorioallantoic Membrane Model / E. Larger, M. Marre, P. Corvol, J.M. Gase // Diabetes. 2004. - Vol.53. - P. 752-761.

51. Burleigh D.W. Influence of maternal diabetes on placental fibroblast growth factor-2 expression, proliferation, and apoptosis / D.W. Burleigh, K. Stewart, K.M. Grindle et al. // J. Soc. Gynecol .Investig. 2004. -Vol.11, N l.-P. 36-41.

52. Liu R. Diabetes Alters the Response to Bacteria by Enhancing Fibroblast Apoptosis / R. Liu, T. Desta, H. He // Endocrinology. -2004. Vol.145, N 6.-P. 2997-3003.

53. Hinks G.L. Distinctive patterns of PDGF-A, FGF-2, IGF-I, and TGF-beta gene expression during remyelination of experimentally-induced spinal cord de-myelination / G.L. Hinks, R.J. Franklin // Mol. Cell Neurosci. 1999. -Vol.14, N2.-P. 153-168.

54. Sendtner M. Synthesis and location of ciliary neurotrophic factor i n the rat sciatic nerve of the adult rat after lesion and during regeneration / M. Sendtner, K.A. Stockli, H. Thoenen // J. Cell. Biol. 1992. - Vol. 118. - P. 139 -148.

55. Friedman B. Regulation of ciliary neurotrophic factor expression in myelin-related Schwann cells in vivo / B. Friedman, S.S. Scherer, J.S. Rudgeetal. // Neuron. 1992. - Vol. 9. - P. 295 -305.

56. Curtis R. Retrograde axonal transport of ciliary neurotrophic factor is increased by peripheral nerve injury / R. Curtis, K.M. Adryan, Y. Zhu, P.J. Harknessetal. //Nature. 1993. - Vol.16. - P. 253-255.

57. Davis S. Released form of CNTF receptor {alpha} component as a soluble mediator of CNTF responses / S. Davis, Т.Н. Aldrich, N.Y. Ip, N. Stahletal. // Science. 1993.-Vol.259.-P. 1736-1739.

58. MacLennon A.J. Regulation of ciliary neurotrophic factor receptor {alpha} in sciatic motorneurons following axotomy / A.J. MacLennon, B.K. Devlin, K.L. Neitzeletal.//Neuroscience. 1999. - Vol.91.-P. 1401-1413.

59. Calcutt N.A. Growth Factors as Therapeutics for Diabetic Neuropathy / N.A. Calcutt, C.G. Jolivalt, P.I. Fernyhough // CurrentDrugTargets. 2008. -Vol. 9,N1.-P. 47-59.

60. Stuart С. Nerve regeneration in diabetic neuropathy / С. Stuart, S.C. Apfel // Diabetes, Obesity and Metabolism. 1999. - Vol. 1. - P. 3-11.

61. Leinninger P. Three exercise paradigms differentially improve sensory recovery after spinal cord contusion in rats / P. Leinninger, M.V. Gina, M. Brain Andrea// Journal of the Peripheral Nervous System. 2004. - Vol. 9, N 1. - P. 26.

62. Fahnestock M. Neurotrophic factors and Alzheimer's disease: are we focusing on the wrong molecule? / M. Fahnestock, D. Garzon, R.M. Holsinger, B. Michalski // J. Neural. Transm.Suppl. 2002. - Vol. 62. - P. 241-252.

63. Bahr B. A. Association of a functional BDNF polymorphism and anxiety-related personality traits / B.A. Bahr, J. Bendiske, B.Q. Brownetal. // Experi. Neurol. 2002. - Vol. 174. - P. 34-47.

64. Tsuchida A. The effects of brain-derived neurotrophic factor on insulin signal transduction in the liver of diabetic mice / A. Tsuchida, T. Nakagawa, Y. Itaku-raetal. // Diabetologia.-2001.-Vol. 44, N 5. P. 555 - 566.

65. NakagawaT. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) regulates glucose and energy metabolism in diabetic mice / T. Nakagawa, M. Ono-Kishino, E. Sugaru //Diabetes Metab. Res. Rev. 2002. - Vol. 18, N 3. -P. 185-191.

66. Tonra J.R. Axotomy upregulates the anterograde transport and expression of brain-derived neurotrophic factor by sensoryneurons / J.R. Tonra, R. Curtis, V. Wong // Neurosci. 1998. - Vol. 18. - P. 4374-4383.

67. Tonra J.R. Brain-derived neurotrophic factor improves blood glucose control and alleviates fasting hyperglycemia in C57BLKS-Lepr(db)/lepr(db) mice / Tonra J.R., Ono M., Liu X. et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1997. -Vol. 18, N2.-P. 633-637.

68. DeWaegh S.M. Local control of axonal properties by Schwann cells: neurofilaments and axonal transport in homologous and heterologous nerve grafts / S.M. DeWaegh, S.T. Brady // J. Neurosci Res. 1991. - Vol. 30. -P. 201-212.

69. Sahenk Z. CNTF potentiates peripheral nerve regeneration / Z. Sahenk, J. Scharaseyon, J.R. Mendell // Brain Res. 1994. - Vol. 655. - P.246-250.

70. Stoop R. Synaptic modulation by neurotrophic factors: differential and synergistic effects of brain-derived neurotrophic factor and ciliary neurotrophic factor / R. Stoop, M.M. Poo // J. Neurosci. 1996. - Vol.16. -P. 3256-3264.

71. Newman J.P. Ciliary neurotrophic facto renhances peripheral nerve regeneration / J.P. Newman, A.N. Verity, S. Hawatmeh et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1996. - Vol.122. - P. 399-403.

72. Obata K. Contribution of degeneration of motor and sensory fibers to pain-behavior and the changes in neurotrophic factors in rat dorsal root ganglion / K.89

73. Obata, H. Yamanaka, Y. Dai // Experimental Neurology. 2004. - Vol. 188, Nl.-P. 149.

74. Klein R., Nanduri V., Jing S.A. et al. The trkB tyrosine protein kinase is a receptor for brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin-3. Cell, 1991, 66: 395403.

75. Anton E.S., Weskamp G., Reichardt R.F. et al. Nerve growth factor and its low-affinity receptor promote Schwann cell migration. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1994,91:2795-2799.

76. Tomlinson D.R., Fernyhough P., Diemel L.T. Neurotrophins and peripheral neuropathy. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci., 1996, 351: 455-462.

77. Apfel S.C., Kessler J.A. Neurotropic factors in the therapy of peripheral neuropathy. Beilliere's Clinical Neurology, 1995, 4: 593-606.

78. Vinik A.I. Treatment of diabetic polyneuropathy (DPN) with recombinanthu-man nerve growth factor (rhNGF). Diabetes, 1999, 48 (Suppl. 1): A54-A55.

79. Leninger G.M., Vincent A.M., Feldman E.L. The role of growth factors in peripheral neuropathy. J. Peripher. Nerv. Syst., 2004, 9: 26-53.

80. Pittenger G.L., Vinik A.I. Nerve growth factor and diabetic neuropathy. Exp. Diabesity Res., 2003, 4: 271-285.

81. Apfel S.C. Neurotrophic factors in the therapy of diabetic neuropathy. Am. J. Med, 1999, 107 (Suppl. 2): 34-42.

82. Calcutt N.A. Potential mechanisms of neuropathic pain in diabetes. Int. Rev. Neurobiol, 2002, 50: 205-228.

83. Williamson R.T. Changes in the posterior columns of the spinal cord in diabetes mellitus. Brit. Med. J., 1894, 1: 398-399.

84. Williamson R.T. Changes in the posterior columns of the spinal cord in diabetes mellitus. Brit. Med. J, 1904, 1: 122-123.

85. Dolman C.L. The morbid anatomy of diabetic neuropathy. Neurology, 1963, 13:135-142.

86. OlssonY. et al. A pathoanatomical study of the central and peripheral nervous system in diabetes of early onset and long duration. Path. Europ., 1968, 3: 62-79.

87. Reske-Nielsen E., Lundbaek K. Pathological changes in the central and peripheral nervous system of yang long term diabetics. Diabetologia, 1968, 4: 34-43.

88. Head K.A. Peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and alternative therapies. Altern. Med. Rev., 2006, 11: 294-329.

89. Zhao Z.Q. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog. Neu-robiol., 2008, 85: 355-375.

90. Manni L. et. al. Neurotrophins and electroacupuncture. Auton. Neurosci., 2010, 157:9-17.

91. Aloe L., Manni L. Low-frequency electro-acupuncture reduces the nociceptive response and the pain mediator enhancement induced by nerve growth factor. Neurosci. Lett., 2009, 449: 173-177.

92. Han J.S. Acupuncture and endorphins. Neurosci. Lett.2004, 361: 258-261.

93. Park J.H. et al. Spinal GAB A receptors mediates the suppressive effect of electroacupuncture on cold allodinia in rats. Brain Res., 2010, 1322: 24-29.

94. Jolivalt C.G. et al., Allodinia and hyperalgesia in diabetic rats are mediated by GAB A and depletion of spinal potassium-chloride cotransporters. Pain, 2008, 140: 48-57.

95. Morgado C. et al. Diabetes affects the expression of GABA and potassium chloride cotransporter in the spinal cord: a study in streptozotocin diabetic rats. Neu-rosci.Lett., 2008, 438: 102-106.

96. Rode J. Scribonius (Largus). Padua, Compositiones Medicae, 1655, 24-25.

97. Kellaway P. The part played by electric fish in the early history of bioelecricity and electrotherapy. Bull. Hist. Med., 1946, 20: 112-137.

98. Gildenberg P.L. History of electrical neuromodulation for chronic pain. Pain Med., 2006, 7: S7-S13.

99. Hamza M.A. et al., 2000, Percutaneus electrical nerve stimulation: a novel analgesic therapy for diabetic neuropathic pain. Diabetes Care, 2000, 23: 365-370.

100. Логачёв М.Ф., Сергеенко Е.Ю., Поляев Б.А. и др. Влияние высокотоновой терапии на гормонально-метаболические параметры организма детей с детским церебральным параличом. Педиатрия, 2007, 86, №6, 72-74.

101. Илларионов В.Е. Основы информационной медицины: Учебное пособие. М.: МИМСР, 2004, 96с.

102. Улащик B.C. Резонансные явления и их значение для физиотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК, 2006, №2, 3-10.

103. Илларионов В.Е. Основы информационной медицины: Учебное пособие. М.: МИМСР, 2003, 96с.

104. Плюснина Т.Ю. Влияние слабого электрического воздействия на триг-герную систему трансмембранного ионного переноса. Биофизика, 1994, т. 36, вып. 2, 345-350.

105. Пономаренко Г.Н. Электромагнитотерапия и светолечение. СПб.: Мир и семья, 1995,247 с.

106. Улащик B.C. Очерки общей физиотерапии. Минск: Наука и техника, 1994, 10-68.

107. Ефанов О.И., Джафарова А.Д. Физиотерапия в стоматологии детского возраста: Учебно-методическое пособие. М.: Изд. ММСИ, 1986, 86 с.

108. Боголюбов В.М./Ред. Курортология и физиотерапия: Руководство в 2-х т.т. М.: Медицина, 1985, т. 1, 56-78.

109. Обросов А.Н./Ред. Справочник по физиотерапии. М.: Медицина, 1976, 344 с.

110. Фадеева Н.И., Максимов А.И. Основы физиотерапии в педиатрии. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997, 144 с.

111. Тупиневич Г.С., Боговазова Л.Р. Колебания электрофоретической подвижности эритроцитов при воздействии повреждающих факторов. Физиоло93гия и биохимия клетки при действии повреждающих факторов. Уфа, 1988, 3539.

112. Матюшичев В.Б. и др. Связь кислотно-щелочного состояния крови с электрофоретической подвижностью эритроцитов при патологии печени. Цитология, 1995, т.37, №5/6, 444.

113. Гильмутдинов Р.Я. Электрокинетические характеристики клеток крови и их взаимосвязь с другими гематологическими показателями в норме и патологии. Автореф. дисс. канд. мед.наук. Казань, 1994, 28 с.

114. Козинец Г.И. и др. Поверхностный заряд клеток крови и некоторые аспекты его биологической роли. Лабораторное дело, 1975, №5, 284-289.

115. Матюшичев В.Б., Шамратова В.Г. Картина электрофоретической подвижности эритроцитов крови при больших физических нагрузках и психическом напряжении. Физиология человека, 1995, т. 21, №4, 123 с.

116. Мирошников А.И. Электрофоретический анализ и разделение клеток. В кн.: Мирошников А.И., Фомченков В.М., Иванов АЛО. Теоретическая и прикладная биофизика, М.: Наука, 1986, 23-105.

117. Аладишвили Н.З. Электрофоретическая подвижность эритроцитов периферической крови детей с неспецифическими воспалительными заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед.наук, М., 2005, 17 с.

118. Козинец Г.И. и др. Клетки крови современные технологии их анализа. М.: Триада-фарм, 2002, 200 с.

119. Кирковский В.В. и др. Электрофоретическая подвижность эритроцитов больных с ревматоидным артритом в процессе проведения экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии. Здравоохранение, 2002, №1, 12-18.

120. LisiA. etal. Three Dimensional (3D) Analisis of the Morphological Changes Induced by 50 Hz Magnetic Field Exposure on Human Lymphoblastoid Cells. Bioe-lectromagnetics, 2000, vol. 21, 46-51.

121. Ubeda A. Hemotological Changes in Rats Exposed to Weak Electromagnetic Fields. Life Sciences, 1997, 61: 17,1651-1656.

122. Сергеенко E.IO. Электроимпульсная высокотоновая терапия в восстановительном лечении детей с детским церебральным параличом. Автореф. дисс. док.мед. наук, Москва, 2007, 35 с.

123. Walker J. Relief from chronic pain by low power laser irradiation. Neurosci. Lett, 1983; 43: 339-344.

124. Passarella S. He-Ne laser irradiation of isolated mitochondria. J. Photochem. Photobiol. B, 1989; 3: 642-643.

125. Yamamoto H. et al. Antinociceptive effects of laser irradiation of Hoku point in rats. Pain.Clin, 1988; 8: 43-48.

126. Ailioaie C, Lupusoru-Ailoioaie L.M. Beneficial effects of laser therapy in the early stages of rheumatoid arthtritis onset. Laser.Ther, 1999; 11: 79-87.

127. Watkins E.S, Koeze Т.Н. Spinal cord stimulation and pain relief. B.M.J, 1993, 307: 462.

128. Kumar D, Marshal H.J. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diabetes Care, 1997, 20: 1702-1705.

129. Kumar D. et al. Diabetic peripheral neuropathy. Effetiveness of electrotherapy and amitriptyline for symptomatic relief. Diabetes Care, 1998, 21: 1322-1325.

130. Julka I.S, Alvaro M, Kumar D. Beneficial effects of electrical stimulation on neuropathic symptoms in diabetic patients. J. Foot Ankle Surg, 1998, 37: 191194.

131. Forst T. et al. Impact of low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic neuropathy using the new Salutaris device.Diabetes Nutr.Metab, 2004, 17: 163-168.

132. Armstrong D.G. et al. Is electrical stimulation effective in reducing neuropathic pain in patients with diabetes? J. Foot Ankle Surg, 1997, 36: 260-263.95

133. Oyibo S.O., Breslin К., Boulton A.J. Electrical stimulation therapy through stocring electrodes for painful diabetic neuropathy. Diabet. Med., 2004, 21: 940-944.

134. Weintraub M.I., Cole S.P. Pulsed magnetic field therapy in refractory neuropathic pain secondary to peripheral neuropathy: electrodiagnostic parameters pilot study. Nerorehabil.Neural. Repair, 2004, 18: 42-46.

135. Musaev A.V., Guseinova S.G., Imamverdieva S.S. The use of pulsed electromagnetic fields with complex modulation in the treatment of patients with diabetic polyneuropathy. Neurosci.Behav. Physiol., 2003, 33: 745-752.

136. WrObel M.P. et al. Impact of low frequency pulsed magnetic fields on pain intensity, quality of life and sleep disturbances in patients with painful diabetic polyneuropathy. Diabetes Metab., 2008, 34: 349-354.

137. Weintraub M.I. et al. Pulsed electromagnetic fields to reduce diabetic neuropathic pain and stimulate neuronal repair: a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2009, 90: 1102-1109.

138. Weintraub M.I. et al. Static magnetic fielg therapy for symptomatic diabetic neuropathy: a randomized, doubl-blind? Placebo-controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabl., 2003, 84: 736-746.

139. Reichshtein I. et al. Effective treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy by high-frequency external muscle stimulation. Diabetologai, 2005, 48: 824828.

140. Klassen A. et al. High-tone external muscle stimulation in end-stage renal disease: effects on symptomatic diabetic and uremic reripheral neuropathy. J. Ren. Nutr., 2008, 18:46-51.

141. Bosi E. et al. Effectiveness of frequency-modulated electromagnetic neural stimulation in the ntreatment of painful diabetic neuropathy. Diabetologia, 2005, 48:817-823.

142. Логачёв М.Ф., Дербитова C.B., Волков И.Э., Бражникова И.П., Суркова Н.А., Упадышева Н.В. Скрытая гипогликемия у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1. Педиатрия, 2007, т. 86, №3, 19-22.

143. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Спб., 2001,930 с.

144. The National Center for Health Statistics of the Center for Disease Control (CDC) www.cdc.gov/growthcharts.

145. Kappy M.S. et al. Pediatric Practice: Endocrinology. New York, McGrow-Hill, 2010, 261-265.

146. Wheeler S. et al. The Epidemiology of Diabetic Neuropathy .In: Veves A., Malik R.A. (Ed.). Diabetic Neuropathy: Clinical Management (2nd. ed.). Totowa, NJ, Humana Press, 2007, 7-30.

147. Dyck PJ. et al. Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Neurology, 1997, 49: 229-239.

148. Bertora P. et al. Prevalence of subclinical neuropathy in diabetic patients: assessment by study of conduction velocity distribution within motor and sensory nerve fibres. J. Neurol., 1998, 245: 81-86.

149. Dyck P.J. et al. Monotonicity of nerve tests in diabetes: subclinical nerve dysfunction precedes diagnosis of polyneuropathy. Diabetes Care, 2005, 28: 21922200.

150. Boulton A.J. et al. "Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetic Association". Diabetes Care, 2005, 28, 956-962.

151. Feldman E.L. et al. "Somatosensory neuropathy .The Diabetes Mellitus Manual, vol. 6th. McGraw-Hill, 2005, pp. 366-384.

152. Ziegler D. et al. "Neuropathic pain in diabetes, prediabetes and normal glucose tolerance: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3". Pain Med., 2009, 10,393-400.

153. Cheng H.T. et al. "Nerve growth factor/p38 signaling increases intraepi-dermal nerve fiber densities in painful neuropathy of type 2 diabetes". Neurobiology of Disease, 2012, 45, 280-287.

154. Johanson M.S. et al." Early loss of peptidergic intraepidermal nerve fibers in an STZ-induced mouse model of insensate diabetic neuropathy". Pain, 2008, 140, 35-47.

155. Sullivan K.A. et al. "Mouse models of diabetic neuropathy". Neurobiol. Dis., 2007, 28, 276-285.

156. Zandecky M. et al. "Characterization of myenteric neuropathy in jejunum of spontaneously diabetic BB-rats". Neurogastroenterol.Motil., 2008, 20, 818-828.

157. Kennedy W.R. et al. "Quantitation of epidermal nerves in diabetic neuropathy". Neurobiology, 1996, 47, 1042-1048.

158. Shun C.T. et al. "Skin denervation in type 2 diabetes: correlations with diabetic duration and functional impairments". Brain, 2004, 127, 1593-1605.

159. Sumner C.J. et al. "The spectrum of neuropathy in diabetes and impaired glucose tolerance". Neurology, 2003, 60, 108-111.

160. Diamond J., Foerster A. "Recovery of sensory function in skin deprived of its innervation by lesion of the peripheral nerve." Exp. Neurol., 1992, 115, 100103.

161. Nixon BJ. et al. "Impulse activity evokes precocious sprouting of nociceptive nerves into denervated skin". Somatosens Res., 1994, 2, 97-126.

162. Griffin J.W. et al. "Measuring nerve regeneration in the mouse". Exp. Neurol., 2010, 48, 708-711.

163. Cheng H.T. et al. "Nerve growth factor mediates mechanical allodynia in mouse model type 2 diabetes". J. Neuropathol. Exp. Neurol, 2009, 68, 1229-1243.

164. English A.W. et al. "Neurotrophin 4/5 is required for the early growth of regenerating axons in peripheral nerves". Eur. J. Neurosci., 2005, 21, 2624-2634.

165. Christianson J.A. et al. "Restorative effects of neurotrophin treatment on diabetic-induced cutaneous axon loss in mice". Exp. Neurol., 2003, 179, 188-199.

166. Dib-Hajj S.D. et al. "Rescue of alpha-SNS sodium channel expression in small dorsal root ganglion neurons after axotomy by nerve growth factor in vivo". J. Neurophysiol., 1998, 79, 2668-2676.

167. Diemel L.T. et al. "Increased nerve growth factor mRNA in lateral calf skin biopsies from diabetic patients". Diabet. Med., 1999, 16, 113-118.

168. Christianson J.A. et al. "Neurotrophic modulation of myelinated cutaneous innervation and mechanical sensory loss in diabetic mice'. Neuroscience, 2007, 145,303-313.

169. Calcutt N.A. "Potentials mechanisms of neuropathic pain in diabetes." Int. Rev. Neurobiol., 2002, 50:205-228.

170. Tomlinson D.R. et al. "Neurotrophins and peripheral neuropathy". Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci., 1996, 351:455-462.

171. Song J.X. et al. "Impaired transient receptor potential vanilloid 1 in strep-tozotocin-induced hearts". Int. J. Cardiol., 2009, 134:290-292.

172. Pabbidi R.M. et al. "Influence of TRPV1 on diabetes-induced alterations in thermal pain sensitivity." Mol. Pain, 2008, 4:9.

173. Rush M.A. et al. "Neurotrophic factors are required by mature sympathetic neurons for survival, transmission and connectivity". Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1997, 24:549-555.

174. Bennett D.L. "Neurotrophic factors: important regulators of nociceptive functions". Neuroscientist, 2001, 7:13-17.

175. Zhang X. et al. "NGF rapidly increases membrane expression of TPRV1 heat-gated ion channels". EMBO J., 2005, 24:4211-4223.

176. Apfel S.C., Kessler J.A. "Neurotrophic factors in the treatment of peripheral neuropathy". Ciba Found. Symp., 1996, 196:98-108.

177. Apfel S.C. Nerve growth factor for the treatment of diabetic neuropathy: what went wrong, what went right, and what does the future hold?". Int. Rev. Neurobiol., 2002, 50:393-413.

178. Head K.A. "Peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and alternative therapies". Altem. Med. Rev., 2006, 11:294-329.

179. Zhao Z.Q. "Neural mechanism underlying acupuncture analgesia". Prog.Neurobiol., 2008, 85:355-375.

180. Manni L. et al. "Neurotrophins and acupuncture". Auton.Neurosci., 2010, 157:9-17.

181. Aloe L., Manni L. "Low-frequency electro-acupuncture reduces the nociceptive response and the pain mediator enhancement induced by nerve growth factor". Neurosci.Lett., 2009, 449:173-177.

182. Manni L. et al. "Effect of electro-acupuncture on ovarian expression of alpha (1)- and beta (2)-adrenoreceptors, and p75 neurotrophin receptors in rats with steroid-induced polycystic ovaries". Reprod. Biol. Endocrinol., 2005, 3:21.

183. Manncras L. et al. Acupuncture and exercise restore adipose tissue expression of sympathetic markers and improve ovarianmorphology in rats with dihydro-testosterone-induced PCOS". Am. J. Physiol. Regul. Intedr.Comp.Physiol., 2009, 296:R1124-R1131.

184. Pagani L. et al. "Effects of electroacupuncture on retinal nerve growth factor expression in a rat model of retinitis pigmentosa". Brain Res., 2006, 1092:198206.

185. Zhao L. et al. "Electro-acupuncture regulates TRPMS expression through the trkA/P13K pathway after cerebral ischemia-reperfusion in rats". Life Sci., 2007,81:1211-1222.

186. Wang T.H. et al. "Effect of electroacupuncture on neurotrophin expression in cat spinal cord after partial dorsal rhizotomy". Nerochem Res., 2007, 32:14151422.

187. Chac Y. et al. "Protein array analysis of cytocine levels on the action of acupuncture in carraginan-induced inflammation". Neurol. Res., 2007, 29 (Suppl. 1):S55-S58.

188. Han J.S. "Acupuncture and endorphins". Neurosci. Lett., 2004, 361:258261.

189. Park J.H. et al. "Spinal GABA receptors mediate the suppressive effect of electroacupuncture on cold allodinia in rats". Brain Res., 2010, 1322:24-29/

190. Jolivalt C.G. et al. "Allodynia and hyperalgesia inn diabetic rats are mediated by GABA and depletion of spinal potassium-chloride co-transporters". Pain, 2008, 140:48-57.

191. Morgado C. et al. "Diabetes affects the expression of GABA and potassium chloride cotransporter in the spinal cord: a study in streptozotocin diabetic rats." Neurosci.Lett., 2008, 38:102-106.

192. Forman L.J. et al. "Streptozotocin diabetes alters immunoreactive beta-endorphin levels and pain perception after 8 wk bin femail rats". Diabetes, 1986, 35:1309-1313.

193. Kamci J. et al. Role of vanilloid VR1 receptor in thermal allodynia and hyperalgesia in diabetic mice. "Eur. J. Pharmacol., 2001, 422:83-86.

194. Gabra B.H. et al. "Inhibition of type 1 diabetic hyperalgesia in streptozoto-cin-induced Wistar vs spontaneous gene-prone BB/Worchester rats: efficacy of a selective bradikynin B1 receptor antagonist". J. Neuropathol. Exp. Neurol., 2005, 64:782-789.

195. Manni L. et al. "Electroacupuncture counteracts the development the thermal hyperalgesia and the alteration of nerve growth factor and sensory neuromodulators induced by streprozotocin in adult rats". Diabetologia, 2011, DOI 10.1007/s00125-011-2117-5.

Оглавление диссертации Христофору, Трифонас Андреа :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Христофору, Трифонас Андреа, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Христофору, Трифонас Андреа

Похожие научные работы

Каталог диссертаций