Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-физиологическая характеристика диабетической полинейропатии у детей

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-физиологическая характеристика диабетической полинейропатии у детей - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-физиологическая характеристика диабетической полинейропатии у детей - тема автореферата по медицине
Глазов, Михаил Юрьевич Санкт-Петербург 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.11
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-физиологическая характеристика диабетической полинейропатии у детей

4853738

Глазов Михаил Юрьевич

Клинико-физиологическая характеристика диабетической полинейропатии у детей

14.01.11 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

4853738

Работа выполнена на кафедре психоневрологии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Пальчик Александр Бейнусович

Скрипченко Наталья Викторовна Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 14 февраля 2011 г. в_часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу: 194199, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) —- одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Во всем мире отмечается рост заболеваемости инсулинзависимым сахарным диабетом. Предполагается, что происходит это, в основном, за счет наследственных форм сахарного диабета (свыше 50% случаев). Среди детей, родители которых страдают СД, заболеваемость достигает 30% и более. В материалах ВОЗ имеются указания на то, что за последние 15 лет в экономически развитых странах число больных СД увеличилось в 2 раза, при этом отмечается рост заболеваемости среди детей до 5 лет.

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД 1-го типа детей за последние десятилетия. Показатель распространенности сахарного диабета среди детей (0-14 лет) в С.-Петербурге в 2000 году составил 91,5:100 000 детского населения и превысил в 2 раза таковой в 1985 г. Отмечен также значительный рост заболеваемости СД с 5,7 в 1985 г. до 14,6:100 000 детского населения в 2000 г. (Башнина Е.Б. и соавт., 2003).

Диабетическое поражение нервной системы — это наиболее часто встречающееся осложнение сахарного диабета, значительно ухудшающее «качество жизни» пациента, ведущее к большой инвалидизации, смертности и приносящее большой экономический урон (Vinik A.I. et al., 1995; Holzer S. E. et al., 1998). Данная форма невропатии в развитых странах является более частой причиной для госпитализации, чем все другие осложнения сахарного диабета.

Неврологические осложнения наблюдаются при СД 1-го и 2-го типов (Dyck P. J. et al., 1993; Diabetic Control and Complications Trial Research Group, 1993), однако СД 2-го типа реже встречается у детей.

Наиболее распространенной формой нейропатии у детей является дис-тальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия. В первую очередь симметрично поражаются дистальные отделы нижних конечностей.

На данный момент существует множество классификаций неврологических осложнений сахарного диабета. Наиболее востребованы классификации, предложенные Американской Академией неврологии и Американской диабетологической ассоциацией в Сан-Антонио (1998) и Р. Dyck, Р. Thomas (1999).

По классификации, принятой в 1998 г., предложено подразделение нейропатии на раннюю, или субклиническую стадию (I) при отсутствии симпто-

мов и клиническую стадию (II) при их наличии. Стадии, в свою очередь, подразделяются на отдельные градации (ADA и AAN, 1988; Гурьева И.В. и соавт., 2001).

Самым информативным неинвазивным методом функциональной диагностики диабетической полинейропатии (ДП) служит электронейромио-графия (ЭНМГ). Так, снижение амплитуды ответа чувствительных нервов является наиболее ранним показателем, значительно опережающим клиническую манифестацию полинейропатии, причем изменения в нижних конечностях отмечают раньше, чем в верхних конечностях (Dyck P.J., 1988).

В терапии диабетической полинейропатии применяются различные современные медикаментозные препараты, в том числе на основе тиоктовой кислоты.

Изучение механизма действия тиоктовой кислоты у пациентов с диабетической полинейропатией показало комплексное воздействие на нормализацию эндоневрального кровотока (Nagamatsu М., 1995).

Имеются мнения и других исследователей, которые утверждают, что для успешного лечения диабетической полинейропатии нужна просто интенсивная инсулинотерапия, для поддержания гликемии в пределах физиологических показателей (Larsen J.R., 2003; Tesfaye S., 2005).

Таким образом, до настоящего момента нет единого мнения по поводу эффективной терапии диабетической полинейропатии, в том числе, у детей и подростков.

Цель исследования

Цель настоящего исследования заключается в изучении клинических особенностей, нейрофизиологической картины и динамики этих показателей у детей с диабетической полинейропатией на фоне базис-болюсной инсулинотерапии и адъювантного лечения.

Задачи исследования

1. Выявить сроки дебюта и характер манифестации нейропатических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

2. Определить нейрофизиологические проявления диабетической полинейропатии у детей.

3. На основании сопоставления клинических и электронейромиогра-фических показателей уточнить характер функциональных изменений у детей с диабетической полинейропатией.

4. Разработать схему определения степени тяжести диабетической полинейропатии с помощью статистического анализа клинических и нейрофизиологических параметров.

5. Сопоставить динамику течения заболевания и нейрофизиологических параметров при проведении базис-болюсной инсулинотерапии и адъювантного лечения.

Научная новизна работы

1. Впервые у детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, дана клинико-нейрофизиологическая характеристика и определена степень тяжести трудно объективизируемых сенсорных нарушений.

2. Впервые на основании клинико-нейрофизиологических сопоставлений и статистического дисперсионного анализа представлена схема оценки тяжести диабетической полинейропатии.

Практическая значимость работы

1. Предложен клинико-нейрофизиологический подход к диагностике диабетической полинейропатии у детей.

2. Использование комплексной клинико -электронейромиографиче ской диагностики позволяет уточнить характер и тяжесть трудно объективизируемых сенсорных нарушений.

3. Разработана схема определения степени тяжести диабетической полинейропатии у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа и находящихся на диспансерном наблюдении и адекватной базис-болюсной инсули-нотерпии, клинические нейропатические расстройства возникают после 3 лет заболевания и проявляются поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей с преобладанием нарушений в дистальных отделах нижних конечностей.

2. Электронейромиография позволяет выявить у детей с сахарным диабетом нарушения электрогенеза периферических нервов со снижением скорости проведения импульса, амплитуды и латенции вызванных ответов в моторных, сенсорных и автономных (вегетативных) волокнах.

3. Разработанная на основании клинических наблюдений, нейрофизиологического обследования и статистического дисперсионного анали-

за, схема оценки выраженности диабетической полинейропатии позволяет дифференцировать нейропатические расстройства по степени выраженности.

Внедрение в практику

Разработанная карта исследования пациентов и схема применяются в виде протокола исследования пациентов с диабетической полинейропатией в Городском детском диабетологическом центре Санкт-Петербурга, на базе которого и проходило обследование.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в Вестнике Российского Государственного медицинского университета, Якутском медицинском журнале, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации, 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора

Автором лично проведены сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование, анализ данных, полученных при электрофизиологическом исследовании. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая подробные данные комплексного обследования, проведения выполненных лечебных процедур и динамического наблюдения за состоянием детей в динамике в течение от года до полутора лет. Автором проведены анализ, статистическая обработка результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов первичного и динамического исследования детей с диабетической полинейропатией, статистического анализа полученных данных, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Литературный обзор включает 191 источник: из них 101 отечественных и 90 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование детей проводилось в период с 2005 по 2009 г. на базе Городского детского диабетологического центра Санкт-Петербурга. За ука-

занный период под наблюдением находилось 102 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 14,1 лет), из них 45 (44%) девочек и 57 (56%) мальчиков, страдающих СД 1-го типа, находящихся на базис-болюсной инсулинотерапии и имевших ДП.

Срок заболевания сахарным диабетом составил от 3 до 16 лет (средний 8,6 лет).

Стадия выраженности диабетической полинейропатии оценивалась по классификации, предложенной Американской Академией неврологии и Американской диабетологической ассоциацией в Сан-Антонио (1998), в соответствии с которой подразделялась на субклиническую стадию и клинически выраженную стадию нейропатии. Соответственно этой классификации, в группе исследования 69 (67,6%) детей имеют периферическую диффузную полинейропатию, 33 (32,4%) — субклиническую стадию полинейропатии.

Данная группа была разбита на две подгруппы: 45 (44,1%) детей в терапии диабетической полинейропатии получали только базис-болюсную инсули-нотерапию под контролем гликемии, остальные 57 (55,9%) дополнительно получали препарат тиоктовой кислоты (тиоктацид) (производитель VIATRIS Gmbh g Со KG (Германия)) курсом до 6 месяцев (в среднем 4,8 мес.).

Все обследованные дети проходили обязательный соматический и стандартный неврологический осмотр (Скоромец A.A. и соавт., 2004; Дуус П. 1997), с использованием монофиламента весом 10 г (Semmes-Weinstein), для определения тактильной чувствительности и градуированного камертона Riedel Seifert с частотой колебаний 128 Гц для определения вибрационной чувствительности.

В неврологическом статусе в качестве дополнительной оценки вибрационной чувствительности использовали аппарат биотезиометр (PVD Bio-Thesiometer, USA).

Предварительно нами были разработаны нормы на основании оценки вибрационной чувствительности градуированным камертоном у детей без эндокринной и неврологической патологии в возрасте от 8 до 17 лет, на базе Детской Городской больницы Святой Ольги Санкт-Петербурга, которые составили 0-0,44 микрон.

Болевая и тактильная гиперестезия как один из основных критериев постановки диагноза диабетической полинейропатии оценивалась в нашем исследовании также по правилам «ладони» и «девяток», чаще всего применяемым в хирургии для определения площади ожога (Пальчик А.Б., 1988).

Тяжесть полинейропатии оценивалась с использованием международных неврологических опросников: шкала неврологических симптомов (Neuro-

logical Symptoms Score, NSS), шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS).

Дети в группе исследования осмотрены эндокринологом (по месту жительства). Содержание глюкозы крови проверено с использованием определения гликированного гемоглобина (HbAlc) и глюкометра. Дети осмотрены окулистом Городского детского диабетологического центра, а также, по показаниям, нефрологом.

Электрофизиологические исследования диабетической полинейропатии проведены на базе НИИ Мозга человека РАН под руководством д.м.н. профессора Команцева В.Н. на аппарате нейро-МВП (Россия), методом стимуляционной электромиографии. Критериями диагностики были: М-от-вет, СПИ (скорость проведения импульса) моторная и сенсорная по срединному, локтевому, болыпеберцовому и малоберцовому нервам, КГР (кожно-гальванический рефлекс) с кисти и стопы, Н-рефлекс, F-волна. В некоторых случаях дополнительно проводилась игольчатая и интерференционная электромиограмма.

Для каждого ребенка, входившего в группу исследования, была разработана индивидуальная карта, включающая все вышеперечисленные параметры исследования.

Все результаты обследования подверглись статистическому анализу в программе STATIST1CA v6.0 for Windows (StatSoft, Inc., 2001). Для статистического анализа использовались следующие критерии: параметрический критерий Стьюдента, непараметрический критерий Уитни-Манна для подсчета количественных признаков, Phi2*2 для подсчета качественных признаков. Корреляционный анализ рассчитывался с помощью непараметрического метода Спирмана. Также использовался дисперсионный анализ по критерию LSD TEST и дискриминантный для проверки состоятельности классификации. Критический уровень достоверности статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе все 102 ребенка страдали СД 1-го типа. Перинатальный анамнез у всех детей был не отягощен. У 37 детей (36,3%) близкие родственники болели сахарным диабетом, остальные 65 (63,7%) отрицали наличие данного заболевания. Из детей, имевших отягощенный анамнез, у 25 (67,6%) ближайшие родственники болели сахарным диабетом 2-го

типа, 9 (24,3%) имели 1-й тип СД, у 3 (8,1%) в семье были больные как 1 -м, так и 2-м типами СД. Данные анамнеза представлены в таблице 1.

Таблица 1

Дети, имеющие отягощенный семейный анамнез по сахарному диабету

Распределение по типу СД Количество %

1-й тип СД 9 24,3

2-й тип СД 25 67,6

1-й и 2-й тип СД 3 8,1

Итого 37 100

При первичном осмотре жалобы, связанные с течением СД, предъявляли 28 (27,4%) детей. Из них 18 (64,3%) отмечали крампи в икрах и стопах, возникающие в период ночного сна, просыпания и к концу дня, 10 (35,7%) жаловались на утомляемость в ногах и парестезии в стопах и икрах на фоне физической нагрузки. Распределение жалоб представлено на рисунке 1.

а Крампи в икрах, стопах ш Парестезии, утомляемость

36%

64%

Рис. 1. Распределение жалоб

В соматическом статусе при осмотре кожных покровов обращали на себя внимание выраженные липодистрофии мышц— 19 (18,6%) случаев, в местах частых инъекций инсулина, в области задней поверхности плеч, прямых мышц живота, бедер. В группе наблюдения 12 (11,7%) детей имели на кожных покровах изменения, не связанные с течением сахарного

диабета, а именно следы от укусов комаров, угревую сыпь, мозоли стоп, шрамы от операций.

Только у 2 детей (1,9%) отмечено ограничение подвижности 2-5 пальцев кисти на фоне длительного декомпенсированного течения сахарного диабета, у одного травматического генеза, также один ребенок имел выраженную воронкообразную деформацию грудной клетки.

При исследовании сердечно-сосудистой, дыхательной систем отклонений не выявлено. У 6 (5,8%) больных диагностирована жировая инфильтрация печени и гепатомегалия. Данные по соматическим системам представлены в таблице 2.

Таблица 2

Соматические осложнения у детей с диабетической полинейропатией

Изменения Норма

Кожные покровы Липодистрофии Другие изменения 69,7%

18,6% 11,7%

Костная система Ограничение подвижности суставов Другие изменения 97,3%

1,9% 0,8%

Желудочно-кишечный тракт (гепатомегалия, жировая инфильтрация печени) 5,8% 94,2%

Сердечно-сосудистая система Нет 100%

Дыхательная система Нет 100%

В неврологическом статусе у обследованных детей изменений по краниальной иннервации не отмечено. Мышечный тонус и мышечная сила соответствовали физиологическим нормам. При обследовании глубоких рефлексов у 11 (10,8%) детей отмечено снижение коленных и ахилловых, у 1 (0,9%) ребенка рефлекс с ахиллового сухожилия отсутствовал. Изменений по карпо-радиальным рефлексам, а также с m. biceps, т. triceps в группе исследования не получено.

При исследовании чувствительности болевая гиперестезия дистальных отделов нижних конечностей была выявлена у 65 (63,7%) больных, изменения чувствительности верхних и нижних конечностей отмечались у 21

(20,6%) ребенка. Данные изменения болевой и тактильной чувствительности представлены в таблице 3.

Таблица 3

Болевая и тактильная гиперестезия в группе исследования

Болевая гиперестезия Тактильная гиперестезия

Количество % Количество %

Нижние конечности 65 63,7 48 47

Верхние и нижние конечности 21 20,6 12 11,8

Отсутствуют изменения 16 15,7 42 41,2

Определение выраженности болевой и тактильной гиперестезии по правилам «ладоней» и «девяток» приведено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение гиперестезии по площади поверхности тела

Болевая гиперестезия верхних конечностей Болевая гиперестезия нижних конечностей Тактильная гиперестезия верхних конечностей Тактильная гиперестезия нижних конечностей

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

1% 14 13,8 28 27,5 9 8,8 30 29,4

2% 4 3,9 — — 2 1,9 — —

4,5% 3 2,9 — — 1 0,9 — —

8% — — 47 46 — — 26 25,5

9% — — И 10,8 — — 4 3,9

Таким образом, болевая и тактильная гиперестезия выявлена в дисталь-ных отделах верхних и нижних конечностей. В первую очередь эти изменения определены в нижних конечностях.

При проверке вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона показатели варьировали в пределе нормальных величин и составили: 8 у. е. — 13 (12,8%), 7 у. е. — 86 (84,3%), 6 у. е — 3 (2,9%).

При измерении биотезиометром колебания показателей были в пределах вычисленной нормы: 0,09 микрон — 2 (1,9%), 0,16 микрон — 19 (18,7%),

0,25 микрон — 66 (64,7%), 0,36 микрон — 15 (14,7%); без существенной асимметрии.

Изменений температурной и суставной чувствительности в данной группе больных не отмечено.

При оценке выраженности полинейропатии по шкале N88 получены результаты, представленные на рисунке 2.

Ш норма шумеренная и выраженная ■ тяжелая

3% 2%

Рис. 2. Данные по шкале N88

При использовании шкалы N08 получены данные, представленные на рисунке 3.

В норма Ш умеренно выраженная И выраженная

0,90%

Рис. 3. Данные по шкале N08

Для всех детей, входящих в группу исследования, в качестве основного критерия контроля гликемии использован гликированный гемоглобин.

Результаты определения гликированного гемоглобина представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели гликированного гемоглобина в группе исследования

Количество %

Меньше 7% (компенсация) 11 10,8

7-9% (субкомпенсация) 42 41,2

Больше 9% (декомпенсация) 49 48

Итого 102 100

При электродиагностическом исследовании у всех детей были выявлены изменения в периферических нервах по сенсорным, моторным, вегетативным волокнам, характерные для течения диабетической полинейропатии. Данные распределения по типам поражения волокон периферических нервов представлены на рисунке 4.

Группа динамического наблюдения и обследования из первоначальных 102 больных составила 39 детей.

Длительность заболевания СД у них составила от 3 до 15 лет (в среднем 7,8 лет). Средний возраст обследованных в данной группе 14 лет. Данные

32,40%

и вегетативные Шсенсорные И моторные

■ моторно-вегетативные И сенсорно-моторные 8 сенсорно-вегетативные м сенсорно-моторные и вегетативные

Рис. 4. Поражение волокон периферических нервов

показатели подтверждают сопоставимость начальной и динамической групп обследования.

В группе динамического наблюдения 18 (46,1%) детей получали базис-болюсную инсулинотерапию под контролем гликемии, 21 (53,9%) ребенку дополнительно был назначен препарат тиоктовой кислоты, курс приема препарата составил до 6 месяцев (в среднем 4,8 мес.).

В данной группе только у одной девочки отмечены соматические изменения, представленные ограничением подвижности 4-5 пальцев и липо-дистрофией прямых мышц живота. Это девочка с длительностью заболевания СД 14 лет в стадии декомпенсации, получавшая в течение 6 месяцев Тиоктацид 600 БВ и уже имевшая данные нарушения до приема препарата. Остальные дети во второй группе не имели изменений со стороны других органов и систем.

В неврологическом статусе за время динамического наблюдения не отмечено изменений со стороны краниальных нервов, мышечной силы и мышечного тонуса. Только у двух детей (5,1%) отмечено снижение коленных и ахилловых рефлексов. Изменений карпо-радиальных рефлексов, а также с m. biceps, т. triceps в данной группе детей не получено. Характер чувствительных нарушений у детей в группе динамического наблюдения представлен в таблице 6.

-. , Таблш^а 6

Болевая и тактильная гиперестезия в группе динамического наблюдения

Болевая гиперестезия Тактильная гиперестезия

Количество % Количество %

Нижние конечности 15 38,5 11 28,2

Верхние и нижние конечности 1 2,5 1 2,5

Отсутствуют изменения 23 59 27 69,3

Данные о площади болевой и тактильной гиперестезии по правилу «ладоней» и «девяток» у обследованных детей в группе динамического наблюдения показаны в таблице 7.

При определении вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона показатели варьировали в пределе нормальных величин и составили: 8 у. е. — 25 (64,1%), 7 у. е. — 13 (33,4%), 6 у. е — 1 (2,5%).

Таблица 7

Распределение гиперестезии по площади поверхности тела в группе динамического наблюдения

Болевая гиперестезия верхних конечностей Болевая гиперестезия нижних конечностей Тактильная гиперестезия верхних конечностей Тактильная гиперестезия нижних конечностей

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

1% 1 2,5 9 23 2 5 5 12,8

2%

4,5%

8% — — 5 12,8 — — 5 12,8

9% — 1 2,5 — — 1 2,5

При измерении биотезиометром параметры также колебались в пределах вычисленной нормы: 0,16 микрон — 10 (25,7%), 0,25 микрон — 24 (61,6%), 0,36 микрон — 1(2,5%), 0,49 микрон — 4 (10,2%). Показатели вибрационной чувствительности были симметричны.

Изменений температурной и суставной чувствительности, также как и в первоначальной группе больных, не отмечено.

Результаты оценки диабетической полинейропатии по шкалам N08 и N88 у детей в группе динамического наблюдения показаны на рисунках 5 и 6, где наглядно видно, что в группе динамического наблюдения превалируют дети, имеющие нормальные показатели по оценочным шкалам полинейропатии.

® норма ш умеренная

5,20%

Рис. 5. Данные по шкале N88 в группе динамического наблюдения

При определении гликированного гемоглобина в группе динамического наблюдения получены результаты, представленные в таблице 8.

ЕИ норма И умеренно выраженная И выраженная

74%

Рис. 6. Данные по шкале ЫВЭ в группе динамического наблюдения

Таблица 8

Показатели гликированного гемоглобина в группе динамического наблюдения

Количество %

Меньше 7% (компенсация) 4 10,2

7-9% (субкомпенсация) 19 48,8

Больше 9% (декомпенсация) 16 41

Итого 39 100

По данным электронейромиографии результаты поражения волокон периферических нервов в группе динамического наблюдения представлены на рисунке 7.

Офтальмологические осложнения в группе динамического наблюдения, также как и в основной группе, были представлены диабетической катарактой и ретинопатией (рис. 8).

В динамической группе наблюдения нефрологических осложнений СД не выявлено.

Таким образом, в данной группе детей в соматическом статусе, кроме изменений кожных покровов в виде липодистрофий прямых мышц живота, ограничения подвижности суставов 2-5 пальцев рук у 1 ребенка, других изменений, связанных с течением сахарного диабета, не обнаружено. В неврологическом статусе отмечено поражение дистальных отделов конечностей, что подтверждено показателями N88 и N08 и данными электроней-ромиографического исследования, биотезиометрии.

К осложнениям СД в динамической группе наблюдения можно отнести диабетическую катаракту и диабетическую непролиферативную ретинопатию.

28,30%

Ш сенсомоторные и вегетативные и моторно-вегетативные ш моторные и сенсомоторные ш сенсорные ® вегетативные ш сенсорно-вегетативные шздоров

Рис. 7. Поражение волокон периферических нервов в группе динамического наблюдения

10,20%

® диабетическая ретинопатия и? диабетическая катаракта ® диабетическая катаракта + ретинопатия ш отсутствие осложнений

Рис. 8. Офтальмологические осложнения в группе динамического наблюдения

Статистический анализ параметрическим методом Стьюдента показал, что выраженность диабетической полинейропатии по шкале NDS у детей основной группы, находящихся на базис-болюсной терапии, достоверно меньше, чем в группе с приемом тиоктацида (4,67 ± 2,84; 6,3 ± 3,27; р = 0,008).

В основной группе показатели коленного рефлекса были достоверно меньше, чем в группе динамического наблюдения (0,04 ± 0,03; 0,3 ± 0,83; р = 0,03), также как и ахиллова рефлекса (0 ± 0; 0,3 ± 0,7; р = 0,008).

СПИ по сенсорным волокнам малоберцового нерва в основной группе была достоверно выше, чем в группе адьювантной терапии (49,7 ± 5,4; 43,7 ± 15,8; р = 0,02).

Показатели КГР стопы в основной группе также были ниже, чем в группе динамического наблюдения (2,06 ± 0,33; 2,2 ± 0,34; р = 0,03).

В группе динамического наблюдения у детей, находящихся на базис-болюсной терапии, показатели NDS значительно ниже, чем в группе приема препарата (1,5 ± 2,4; 4,2 ± 4,06; р = 0,02).

Изучение взаимосвязи корелляционным анализом по Спирману продемонстрировало, что с возрастом детей коррелировали интегративные показатели тяжести полинейропатии по NDS (г = 0,3, р = 0,002), а также отдельные признаки расстройств чувствительности: площадь гипералгезии (г = 0,25, р = 0,01), выраженность нарушений тактильной чувствительности в ногах (г = 0,2, р = 0,02). С увеличением длительности заболевания СД отмечено повышение самооценки тяжести полинейропатии в ночное время по шкале NSS (г = 0,2, р = 0,02), увеличение амплитуды М-ответа по локтевому нерву (г = 0,2, р = 0,03) и снижение СПИ по афферентным волокнам малоберцового нерва (г = -0,2, р = 0,04)

Назначение адьювантной терапии связали с уровнем гликированного гемоглобина (г = 0,3, р = 0,002); отсутствием или снижением коленных и ахилловых рефлексов (г = 0,3, р = 0,001); более высокими параметрами шкалы NDS (г = 0,42, р = 0,006) и кожно-гальванического рефлекса со стопы (г = 0,3, р = 0,005); большей площадью гипералгезии (г = 0,2, р = 0,02); более высокими показателями биотезиометрии (г = 0,2, р = 0,02).

При динамическом наблюдении выявлено, что назначение дополнительной терапии у детей коррелировало с отсутствием или снижением коленных и ахилловых рефлексов (г = 0,4, р=0,008); более высокими показателями по субшкалам NDS и NSS (время возникновения жалоб и симптомы) (г = 0,3, р = 0,04).

Критерием эффективности терапии в двух основных группах исследования на фоне различной терапии была выбрана шкала NDS как наиболее

полно отражающая состояние моторной и сенсорной сферы периферических нервов, по результатам неврологического осмотра.

Обработка полученных данных была проведена методом дисперсионного анализа по критерию LSD TEST.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в результате в обеих подгруппах основной группы отмечено снижение показателей NDS.

Дети, изначально находящиеся на базис-болюсной инсулинотерапии, и дети, прошедшие терапию препаратом, достоверно не различимы по NDS (р = 0,57).

Учитывая результаты динамического наблюдения детей с диабетической полинейропатией, мы предлагаем следующим образом систематизировать клинику ДП. Настоящая схема основана на предъявляемых жалобах пациентов, применении международных шкал NSS и NDS, использовании правил «девяток» и «ладоней» в определении площади гиперестезии как одного из первых признаков диабетической полинейропагии, показателях гликированного гемоглобина, показывающих течение сахарного диабета (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация).

Схема определения тяжести диабетической полинейропатии у детей

Легкая степень (критерии)

Жалоб нет NSS 0

NDS 6 баллов

Гиперестезия тактильная 1% (уровень основания стопы и кисти) Гиперестезия болевая 1% (уровень основания стопы и кисти) Гликированный гемоглобин 7-9%

Средней степени тяжести (критерии) Жалобы могут быть NSS 3-4 балла NDS 7-8 баллов

Гиперестезия тактильная 1% (уровень основания стопы и кисти) Гиперестезия болевая 8% (уровень середины голени) Гликированный гемоглобин более 9%

Тяжелой степени (критерии)

Жалобы на судороги, боли в ногах

N88 5-6 баллов

N08 8 и более баллов

Гиперестезия тактильная 8% (уровень середины голени), 9% (уровень коленного сустава)

Гиперестезия болевая 8% (уровень середины голени), 9% (уровень коленного сустава)

Гликированный гемоглобин более 9%.

Для проверки состоятельности данной схемы был использован метод дискриминантного анализа, с расчетом линейной дискриминантной функции (ЛДФ), как в основной, так и в группе динамического наблюдения.

По результатам проведенного анализа были получены следующие результаты: в основной группе точность диагностики в среднем составила 88,1%, для легкой степени — 98,1%, средней степени — 81,8%, тяжелой степени — 64,3%.

В группе динамического наблюдения точность диагностики в среднем составила 94,8%, для легкой степени — 97,1%, средней степени — 50%, тяжелой степени — 100%.

Исходя из полученных нами результатов дискриминантного анализа можно утверждать, что предложенная схема высоко информативна.

При этом жалобы и показатели гликированного гемоглобина не являются существенными для определения степени тяжести диабетической полинейропатии. Поэтому данные показатели в разработанной схеме можно использовать как дополнительные критерии, используемые врачом в отношении поражений периферических нервов при СД.

Выводы

1. Клинические признаки диабетической полинейропатии развиваются у детей с сахарным диабетом 1-го типа при сроке заболевания более 3 лет и манифестируют поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей с преобладанием нарушений в дистальных отделах нижних конечностей.

2. У детей с диабетической полинейропатией отмечены нарушения электрогенеза периферических нервов со снижением скорости проведения импульса, амплитуды и латенции вызванных ответов в моторных, сенсорных и автономных волокнах.

3. Показатель гликированного гемоглобина определяет тяжесть течения сахарного диабета, но не является определяющим фактором тяжести диабетической полинейропатии.

4. Сопоставление клинических и электронейромиографических исследований позволяет уточнить распространенность и тяжесть трудно объективизируемых сенсорных нарушений у детей с диабетической подинейропатией.

5. Дисперсионный анализ данных клинических наблюдений, нейрофизиологического обследования позволил создать схему дифференциальной диагностики нейропатических расстройств по степени тяжести.

6. При диспансерном наблюдении и адекватной базис-болюсной инсу-линотералии со строгим гликемическим контролем у детей преобладают легкие формы диабетической полинейропатии и отсутствуют признаки автономной нейропатии.

Практические рекомендации

1. Детям, страдающим СД 1-го типа более 3 лет, необходимо диспансерное неврологическое обследование с целью выявления признаков поражения периферических нервов.

2. Для объективизации наличия, характера и тяжести диабетической полинейропатии необходимо проведение электронейромиографии.

3. С целью определения тяжести диабетической полинейропатии рекомендовано использование разработанной в исследовании схемы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Многопараметрический сравнительный анализ показателей невральной проводимости и возбудимости в диагностике начальных проявлений диабетической полинейропатии у детей / Команцев В.Н., Пальчик А.Б., Архиреев А.Ю., Глазов М.Ю. // Материалы XV Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (IT+MgEc 2007). Украина, Крым, Ялта-Гурзуф. С. 449^53.

2. Особенности формирования диабетической полинейропатии у детей / Глазов М.Ю., Архиреев А.Ю., Пальчик А.Б., Команцев В.Н. // II Российский форум «Здоровье детей: Профилактика социально-значимых заболеваний. СПб-2008». С. 124.

3. Глазов М.Ю., Пальчик А.Б. Клинико-функциональная характеристика диабетической полинейропатии у детей // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2008. №4 (63). С. 63. (Опуб-

линована в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.)

4. Глазов М.Ю., Пальчик A.B., Башнина Е.Б. Сенсорные нарушения у детей, страдающих диабетической полинейропатией // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практич. конф. молодых ученых. СПб., 2009. С. 82-83.

5. Тиоктовая кислота в терапии диабетической полинейропатии у детей / Глазов М.Ю., Пальчик А.Б., Команцев В.Н., Архиреев А.Ю. // Второй балтийский конгресс по детской неврологии в Санкт-Петербурге: сборник тезисов. СПб., 2009. С. 23.

6. Клиническая и нейрофизиологическая характеристика течения и тяжести диабетической полинейропатии у детей / Глазов М.Ю., Пальчик А. Б., Команцев В.Н., Архиреев А.Ю. // Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного федерального округа. Материалы научно-практической конференции. Часть 2. Издание СПбГПМА, 2009. С. 44-45.

7. Диабетическая полинейропатия у детей / Глазов М.Ю., Пальчик А.Б., Команцев В.Н., Архиреев А.Ю. // Методические рекомендации. Издание СПбГПМА, 2010. 27 с.

8. Клинические и функциональные особенности диабетической полинейропатии у детей / Глазов М.Ю., Пальчик A.B., Команцев В.Н., Архиреев А.Ю. // Якутский медицинский журнал. 2010. №4. С. 16-19. (Опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.)

Список использованных сокращений

ДП — диабетическая полинейропатия

КГР — кожно-гальванический рефлекс

ДДФ — линейная дискриминантная функция

СД — сахарный диабет

СПИ — скорость проведения импульса

ЭНМГ — электронейромиография

HbAlc — гликированный гемоглобин

NDS — Neuropathy Disability Score — шкала нейропатического дисфункционального счета NSS — Neurological Symptoms Score — шкала неврологических симптомов

Подписано в печать 13.12.2010 г. Формат 60x90/16

Объем 1,0 п. л. Тираж 120 экз. Заказ №232

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»

 
 

Оглавление диссертации Глазов, Михаил Юрьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о патогенезе, клинике и терапии диабетической полинейропатии.

1.1. Краткие исторические сведения.

1.2. Эпидемиология.

1.3. Морфогенетические и метаболические особенности нервной ткани, обусловливающие ее повреждение при сахарном диабете.

1.4. Патогенез поражения нервной системы при сахарном диабете.

1.4.1. Хроническая гипергликемия.

1.4.2. Неферментативное гликирование белков.

1.4.3. Оксидативный стресс.

1.4.4. Генетическая теория.

1.5. Классификация.

1.6. Клиническая картина.

1.7. Диагностика диабетической полинейропатии.

1.8. Лечение диабетической полинейропатии.

ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных детей с сахарным диабетом.

2.2. Методы обследования.

ГЛАВА 3. Результаты первичного обследования больных с диабетической полинейропатией.

3.1. Результаты первичного соматического и неврологического обследования больных с диабетической полинейропатией.

3.2. Первичные показатели шкал N88 и N08.

3.3. Первичные показатели гликированного гемоглобина.

3.4. Результаты первичного проведения электронейромиографии.

3.5. Результаты первичного офтальмологического и нефрологического осмотра детей с диабетической полинейропатией.

ГЛАВА 4. Результаты динамического наблюдения больных , с диабетической полинейропатией.

4.1. Результаты динамического соматического и неврологического обследования больных с диабетической полинейропатией.

4.2. Показатели шкал N88 и N08 в группе динамического наблюдения.

4.3. Показатели гликированного гемоглобина в группе динамического наблюдения.

4.4. Результаты электронейромиографии в группе динамического наблюдения.

4.5. Результаты офтальмологического и нефрологического осмотра детей с диабетической полинейропатией в динамической группе.

ГЛАВА 5. Статистический анализ полученных данных.

 
 

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Глазов, Михаил Юрьевич, автореферат

Сахарный диабет (СД) — одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Во всем мире отмечается рост заболеваемости ин-сулинзависимым сахарным диабетом. Предполагается, что происходит это, в основном, за счет наследственных форм сахарного диабета (свыше 50% случаев). Среди детей, родители которых страдают сахарным диабетом, заболеваемость достигает 30% и более. В материалах ВОЗ имеются указания на то, что за последние 15 лет в экономически развитых странах число больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза, при этом отмечается рост заболеваемости среди детей до 5 лет.

Дети с СД составляют около 5% всех больных диабетом. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в терапии сахарного диабета 1-го типа, продолжительность жизни таких больных ниже среднепопуляционной (Дедов И.И., 1997). При этом значительно увеличена смертность среди лиц молодого возраста. Поэтому в нашей стране дети с момента установления диагноза сахарного диабета в качестве меры социальной помощи получают юридический статус пожизненной инвалидности.

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей СД 1 -го типа за последние десятилетия. Так, например, значительное увеличение заболеваемости во всех возрастных группах детей отмечено в Финляндии (43 выявленных больных на 100 ООО населения в год). В Швеции, Норвегии, Дании — в 2 раза ниже. В Великобритании эта цифра составляет до 7-8 на 100 000 населения. Наименьшая заболеваемость в Японии и Израиле, где ежегодно регистрируется не более 6 случаев на 100 000 населения. Диабет чаще встречается у лиц африканского и мексиканского происхождения, широко распространен в странах Арабского Востока и Индии (Балашевич Л.И., 2004). Показатель распространенности сахарного диабета среди детей (0-14 лет) в С.-Петербурге в 2000 году составил 91,5 : 100 000 детского населения и превысил в 2 раза таковой в 1985 году.

Отмечен также значительный рост заболеваемости СД: с 5,7 в 1985 г. до 14,6 : 100 ООО детского населения в 2000 году (Башнина Е.Б. и соавт., 2003).

Диабетическая полинейропатия — наиболее часто встречающееся осложнение сахарного диабета. В 1988 г. в Сан-Антонио (США) состоялась Всемирная конференция по диабетической нейропатии, на которой было принято следующее определение данного состояния:

Диабетическая нейропатия — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.

Наиболее распространенной формой нейропатии у детей является дис-тальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия. Основными признаками диабетической периферической нейропатии у детей служат боли в ногах и парэстезии, нарушение вибрационной, тактильной, температурной и болевой чувствительности. В случае тяжелых форм дистальной полинейропа-тии отмечается нарушение вибрационной чувствительности у детей. В первую очередь симметрично поражаются дистальные отделы нижних конечностей.

Диабетическая нейропатия в свою очередь может приводить к более тяжелым осложнениям, таким как диабетическая стопа (Дедов И.И. 1998; Гурьева И.В., 2000; Дедов И.И., 2003; Галстян Г.Р. 2004; Дедов И.И. 2005; Levin М.Е. и соавт., 1988).

Цель исследования Цель настоящего исследования заключается в изучении клинических особенностей, нейрофизиологической картины и динамики этих показателей у детей с диабетической полинейропатией на фоне базис-болюсной инсулиноте-рапии и адъювантного лечения.

Задачи исследования

1. Выявить сроки дебюта и характер манифестации нейропатических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

2. Определить нейрофизиологические проявления диабетической поли-нейропатии у детей.

3. На основании сопоставления клинических и электронейромиографи-ческих показателей уточнить характер функциональных изменений у детей с диабетической полинейропатией.

4. Разработать схему определения степени тяжести диабетической по-линейропатии с помощью статистического анализа клинических и нейрофизиологических параметров.

5. Сопоставить динамику течения заболевания и нейрофизиологических параметров при проведении базис-болюсной инсулинотерапии и адъювантного лечения.

Научная новизна работы

1. Впервые у детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, дана клинико-нейрофизиологическая характеристика и определена степень тяжести трудно объективизируемых сенсорных нарушений.

2. Впервые на основании клинико-нейрофизиологических сопоставлений и статистического дисперсионного анализа представлена схема оценки тяжести диабетической полинейропатии.

Практическая значимость работы

1. Предложен клинико-нейрофизиологический подход к диагностике диабетической полинейропатии у детей.

2. Использование комплексной клинико-электронейромиографической диагностики позволяет уточнить характер и тяжесть трудно объективизируемых сенсорных нарушений.

3. Разработана схема определения степени тяжести диабетической по-линейропатии у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей, страдающих сахарным диабетом I типа и находящихся на диспансерном наблюдении и адекватной базис-болюсной инсулинотерпии, клинические нейропатические расстройства возникают после 3 лет заболевания и проявляются поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей с преобладанием нарушений в дистальных отделах нижних конечностей.

2. Электронейромиография позволяет выявить у детей с сахарным диабетом нарушения электрогенеза периферических нервов со снижением скорости проведения импульса, амплитуды и латенции вызванных ответов в моторных, сенсорных и автономных (вегетативных) волокнах.

3. Разработанная на основании клинических наблюдений, нейрофизиологического обследования и статистического дисперсионного анализа, схема оценки тяжести диабетической полинейропатии позволяет дифференцировать нейропатические расстройства по степени тяжести.

Апробация

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры психоневрологии ФПК и 1111 Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии.

Внедрение в практику Разработанная карта исследования пациентов и схема применяются в виде протокола исследования пациентов с диабетической полинейропатией в Городском детском диабетологическом центре Санкт-Петербурга, на базе которого и проходило обследование.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в Вестнике Российского Государственного медицинского университета, Якутском медицинском журнале, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации, 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора Автором лично проведены сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование, анализ данных, полученных при электрофизиологическом исследовании. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая подробные данные комплексного обследования, проведения выполненных лечебных процедур и динамического наблюдения за состоянием детей в динамике в течение от года до полутора лет. Автором проведены анализ,. статистическая обработка результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов первичного и динамического исследования детей с диабетической полинейропатией, статистического анализа полученных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Литературный обзор включает 191 источник: из них 101 отечественных и 90 зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-физиологическая характеристика диабетической полинейропатии у детей"

Заключение:

10. Лечение Инсулинотерапия

Другая терапия (препарат, дозировка, курс)

11. Критерии постановки диагноза ДП:

1) сахарный диабет и его длительность;

2) жалобы на боли в ногах в покое, судороги в икроножных мышцах, парестезии;

3) показатели НЬА1с;

4) изменение коленных и ахилловых рефлексов;

5) изменение тактильной, болевой, вибрационной чувствительности;

6) количественная оценка по шкалам N88 и N08;

7) электронейромиографические изменения (в случае субклинической ДП только электронейромиографические изменения).

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Глазов, Михаил Юрьевич

1. Аверочкин, А.И. Диабетическая невропатия / А.И. Аверочкин, Ю.В. Мозолевский, Д.Р. Штульман; под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульман // Болезни нервной системы. — М., 2003. — С. 482-488.

2. Альфа-липоевая кислота (Эспа-липон) в комплексном лечении диабетической нейропатии / М.И. Балаболкин, Э.Р. Хасанова, A.M. Мкртулян, В.М. Креминская // Клиническая фармакология и терапия. — 1998. — Т. 7, № 3. — С. 11-13.

3. Аметов, A.C. Диабетическая полинейропатия: настоящее и будущее /

4. A.C. Аметов, И.А. Строков // Российские медицинские вести. — 2001. — № 1, —С. 35-41.

5. Бадалян, Л.О. Клиническая электронейромиография / Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов. — М., 1986. — 367 с.

6. Балашевич, Л.И. Глазные проявления диабета / Л.И. Балашевич. — СПб.: СПб МАЛО, 2004. — 382 с.

7. Балаболкин, М.И. Сахарный диабет / М.И. Балаболкин. — М.: Медицина, 1994, — 384 с.

8. Балаболкин, М.И. Применение препарата «Мильгамма-100» в комплексной терапии диабетической нейропатии: методические рекомендации / М.И. Балаболкин. — М., 1997. — 21 с.

9. Богданов, Э.И. Диабетические нейропатии / Э.И. Богданов,

10. B.В. Талантов, Р.З. Мухамедзянов // Неврологический вестник. — 2000. — Т. 32, № 3-4. — С. 59-67.

11. Болдырев, А.А. Свободные радикалы в нормальном и ишемическом мозге / А.А. Болдырев, M.JI. Куклей // Нейрохимия. — 1996. — Т. 13, № 4. — С. 271-278.

12. Бондарь, И.А. Антиоксиданты в лечении и профилактике сахарного диабета / И.А. Бондарь, В.В. Климонтов // Сахарный диабет. — 2001.— № 1 (10). —С. 47-51.

13. Браун, М.Ж. Диабетическая невропатия: патофизиология и лечение // Заболевания периферической нервной системы / М.Ж. Браун, Д.А. Грин; пер. с англ.; под ред. А.К. Эксбери, Р.У. Джиллиата. — М., 1987. — С. 163-194.

14. Волчегорский, И.А. Влияние препарата мексидол на проявления дисталь-ной симметричной полиневропатии у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы / И.А. Волчегорский, М.Г. Москвичева, Е.Н. Чащина // Фарматека-2007. — 20 (154). — С. 76-79.

15. Воробьева, А.А. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы распространенности, патогенеза и лечения / А.А. Воробьева // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 11. — С. 748-750.

16. Галстян, Г.Р. Диабетическая нейропатия: эпидемиологические и клинические аспекты / Г.Р. Галстян // Сахарный диабет. — 2000. — № 1. — С. 2527.

17. Галстян, Г.Р. Тиоктацид в лечении диабетической полинейропатии / Г.Р. Галстян, О.В. Удовиченко, М.Б. Анциферов // Врач. — 2000. — № 1. —С. 12-13.

18. Галстян, Г.Р. Роль врача-интерниста в ведении больных с синдромом диабетической стопы / Г.Р. Галстян // Медицинская кафедра. — 2004. — № 1 (9). — С. 22-29.

19. Галстян, Г.Р. Диабетическая нейропатия: Классификация, диагностика и лечение / Г.Р. Галстян // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 9. URL: http://www.consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/12972 (Дата обращения: 12.03.2010).

20. Гирш, В.Я. Современные подходы в лечении диабетической полинейро-патии у детей / В.Я. Гирш // Мать и дитя в Кузбассе. — 2004. — №2(17). —С. 28-29.

21. Городецкий, В.В. Витаминопрофилактика при сахарном диабете / В.В. Городецкий // Consilium medicum. — 2004. — Т. 4, № 2. URL: http://www.consilium-medicum.com/magazines/provizor/provisorum/article/ 9121 (Дата обращения: 15.06.2010).

22. Городецкий, В.В. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофически-дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами: Методические рекомендации / В.В. Городецкий. — М., 2004. — 35 с.

23. Гуревич, К.Г. Бенфотиамин в терапии диабетической нейропатии / К.Г. Гуревич // Фарматека. — 2005. — № 3 (99). — С. 47-50.

24. Гурьева, И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика: Методические рекомендации / И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина. — М., 2001. — 23 с.

25. Гурьева, И.В. Новые возможности применения бенфотиамина для предупреждения сосудистых осложнений сахарного диабета / И.В. Гурьева // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, № 15 (239). — С. 9991002.

26. Гурьева, И.В. Реальность и перспективы использования бенфотиамина при сахарном диабете / И.В. Гурьева // Медицинский вестник. — 2006. — №9(352). —С. 15-17.

27. Дамбинова, С.А. Молекулярные механизмы передачи импульса в мембранах нейронов. Ионные каналы, рецепторы / С.А. Дамбинова, М.А. Каменская; под ред. И.П. Ашмарина, П.В. Стукалова // Нейрохимия. — М., 1996. —С. 246-297.

28. Данилов, А.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении нейропатической боли / А.Б. Данилов // Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — №13(4). —С. 27-29.

29. Дедов, И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В.Удовиченко, Г.Р. Галстян. — М., 2005. — С. 48-57.

30. Дедов, И.И. Сахарный диабет: Руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. — М., 2003. — С. 269-278.

31. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика: Методические рекомендации / И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина, A.C. Аметов. — М., 2004. — 30 с.

32. Диетическая коррекция нарушения витаминного обмена у больных сахарным диабетом детей / JI.C. Трофименко, В.Б. Спиричев, В.И. Дронова,

33. Е.В. Трофименко, В.П. Пилютик, М.И. Мартынова, М.А. Корнюшин,

34. B.И.Титова // Проблемы эндокринологии. — 1992. — Т. 38, №4.—1. C. 43-44.

35. Дуус, П. Топический диагноз в неврологии / П. Дуус. — М., 1997. — 382 с.

36. Ефимов, А.С. Влияние альфа-липоевой кислоты на течение диабетической нейропатии и процессы гликозилирования белков крови у больных сахарным диабетом 1-го типа / А.С. Ефимов, С.М. Ткач, Д.А. Ефимов // Эндокринология. — 2000. — Т. 5, № 1. — С. 47-53.

37. Ещенко, Н.Д. Энергетический объем головного мозга / Н.Д. Ещенко, Т.Ю. Лебедев, А.А. Гуламов; под ред. И.П. Ашмарина, П.В. Стукалова // Нейрохимия. —М., 1996. —С. 145-190.

38. Жукова, Л.А. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение / Л.А. Жукова, Т.Ю. Лебедев, А.А. Гуламов. — М., 2003. — 44 с.

39. Забелина, В.Д. Витамины для больных сахарным диабетом: в чем важность проблемы / В.Д. Забелина // Consilium provisorum. — 2004. — Т. 4, № 1. URL: http://www.consilmm-medicum.com/magazines/provizor/ provisorum/article/9096 (Дата обращения: 15.06.2010).

40. Инсулинотерапия сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков: Современная тактика профилактики сосудистых осложнений / И.И. Дедов, T.JI. Кураева, В.А. Петеркова, А.О. Емельянов. — М., 2005. — 63 с.

41. Каменская, М.А. Синаптическая передача. Медиаторы / М.А. Каменская; под ред. И.П. Ашмарина, П.В. Стукалова // Нейрохимия. — М., 1996. — С. 207-245.

42. Камчатнов, П.Р. Нейропатическая боль — возможность применения пре-габалина / П.Р. Камчатнов // Consilium medicum. — 2007. — Т. 9, № 2. URL: http://www.consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/ 13306 (Дата обращения: 15.06.2010).

43. Касаткина, Э.П. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков / Э.П. Касаткина // Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии. — М., 1999. — С. 918.

44. Касаткина, Э.П. Профилактика поздних осложнений сахарного диабета у детей и подростков. Пути оптимизации диспансерной службы. Сахарный диабет / Э.П.Касаткина, И.Г. Сичинава. — 1999. — № 1 (2). — С. 17-19.

45. Клиника диабетической нейропатии / И.А. Строков, А.С. Аметов, Н.А.Козлова, И.В. Галеев // Русский медицинский журнал. — 1998. —

46. T. 6, №12. URL: http://www.rmj.ru/articles2201.htm (Дата обращения: 15.03.2010).

47. Клинико-биохимические исследования витаминного обмена у детей, больных сахарным диабетом / Е.В. Трофименко, В.Б. Спиричев,

48. B.И. Дронова, JI.C. Трофименко, A.A. Знаменская // Проблемы эндокринологии. — 1992. — Т. 38, № 4. — С. 38-39.

49. Клинические методы оценки тяжести диабетической полинейропатии / И.А. Строков, М.В. Новосадова, А.Н. Баринов, H.H. Яхно // Неврологический журнал. — 2000. — № 5. — С. 14-19.

50. Комелягина, Е.Ю. Факторы риска в развитии синдрома диабетической стопы // Протезирование и протезостроение / Е.Ю. Комелягина. — М., 1997. — Вып. 94. — С. 30-35.

51. Котов, C.B. Диабетическая нейропатия / C.B. Котов, А.Л. Калинин, И.Г. Рудакова // Медицинская газета. — 2001. — №41 (9). URL: http:// medgazeta.rusmedserv.com/2001/41/article570.html (Дата обращения: 12.05.2007).

52. Котов, C.B. Диабетическая нейропатия / C.B. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова. — М., 2000. — 228 с.

53. Крыжановский, Т.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. — М.: Медицина, 1997. — 351 с.

54. Кюнцель, Д. Лечение диабетической полинейропатии в практике семейного врача / Д. Кюнцель. — Лейпциг, 1997. — 55 с.

55. Левин, О.С. Полинейропатии / О.С. Левин. — М., 2005. — С. 161-222.

56. Ляйфер, А.И. Система перекисного окисления липидов, антиоксидантная защита и роль ее нарушений в патогенезе сахарного диабета и ангиопа-тий / А.И. Ляйфер, М.Н. Солун // Проблемы эндокринологии. — 1993. — № 1. —С. 57-60.

57. Невропатии: Руководство для врачей / Н.М. Жулев, Б.А. Осетров,

58. C.Н. Жулев, Т.В. Лалаян. — СПб., 2005. — С. 107-125.

59. Нейромедин в лечении диабетической полинейропатии / И.А. Строков, O.E. Зиновьева, А.Н. Баринов, JI.T. Ахмеджанова, H.H. Яхно // Неврологический журнал. — 2007. — № 6. — С. 52-56.

60. Никушкин, Е.В. Перекисное окисление липидов в ЦНС в норме и при патологии / Е.В. Никушкин // Нейрохимия. — 1989. — Т. 8, № 1. — С. 124144.

61. Осадчая, JI.M. Свободные аминокислоты в нервной системе / JI.M. Осадчая; под ред. И.П. Ашмарина, П.В. Стукалова // Нейрохимия. — М., 1996. — С. 37-68.

62. Осложнения сахарного диабета у детей, болеющих более 7 лет / Н.В. Губанов, М.Е. Карманов, JI.H. Щербачева, Н.Б. Лебедев // Проблемы эндокринологии. — 1992. — Т. 38, № 4. — С. 39.

63. Осложнения сахарного диабета у детей и подростков: Пособие для врачей / И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Л.Н. Щербачева, И.И. Александрова, H.H. Волеводз, О.В. Ремизов, Е.В. Титович, Т.М. Миленькая, А.О. Емельянов. — М., 2003. — 96 с.

64. Пальчик, А.Б. ВТЭ и показания к трудовому устройству больных и инвалидов вследствие полиневритов и полиневропатий: Автореферат дис. к. м. н. / А.Б. Пальчик. — Л., 1989. -—18 с.

65. Попелянский, А.Ю. Болезни периферической нервной системы / А.Ю. Попелянский. — М., 2005. — С. 151-155.

66. Применение Мильгаммы и Мильгаммы композитум в лечении полиневропатий различного генеза / О.Л. Бадапян, Е.В. Крикова, О.Ю. Тер-тышник, A.C. Чуканова, С.Г. Бурд // Фарматека-2009. — № 7 (181). Психиатрия, неврология. — С. 63-68.

67. Прихожан, В.М. Поражения нервной системы при сахарном диабете /

68. B.М. Прихожан. — М., 1981. — 296 с.

69. Профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета у детей и подростков / Э.П. Касаткина, Е.А. Одуд, И.Г. Сичинова, Г.И. Сивоус,

70. C.Э. Долль // Проблемы эндокринологии. — 2000. — Т. 46, № 1. — С. 3-7.

71. Пуговкин, А.П. Мозговое кровообращение в норме и патологии / А.П. Пуговкин, В.А. Сорокоумов. — СПб., 1997. — 48 с.

72. Реброва, О.В. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.В. Реброва. — М.,2002. —305 с.

73. Роль свободнорадикально опосредованного окислительного стресса в развитии диабетической полинейропатии / О.В. Занозина, Г.П. Рунов, K.M. Беляков, H.H. Боровиков, М.И. Балаболкин // Сахарный диабет. — 2004. —№3. —С. 22-24.

74. Садеков, P.A. Лечение диабетической полиневропатии препаратом миль-гамма-100 / P.A. Садеков, А.Б. Данилов, A.M. Вейн // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1998. — Т. 98, № 9. — С. 30-32.

75. Санадзе, А.Г. Клиническая электромиография для практических неврологов. Руководство для врачей / А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина. — М., 2007. — 63 с.

76. Сивоус, Г.И. Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полиневропатия у детей и подростков: нейрофизиология, патогенез, клиника, диагностика: Пособие для врачей / Г.И. Сивоус, И.А. Строков, Э.П. Касаткина. — М., 2002. — 25 с.

77. Сивоус, Г.И. Лечение диабетической периферической сенсорно-моторной полиневропатии у детей и подростков метаболическими препаратами: Пособие для врачей / Г.И. Сивоус, И.А. Строков, Э.П. Касаткина. — М.,2003. —С. 16.

78. Синдром диабетической стопы / И.В. Гурьева, И.В. Кузина, A.B. Воронин, Е.Ю. Комелягина, Е.Ю. Мамонтова. — М., 2000. — 40 с.

79. Синдром диабетической стопы / М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю.Токмакова, И.И. Дедов // Сахарный диабет. — 2001. — №2. — С. 2-8.

80. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, О.В. Удовиченко. — М., 2003. — 111 с.

81. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова. — М., 1998. —103 с.

82. Скоромец, A.A. Топическая диагностика заболевания нервной системы / A.A. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. — СПб., 2004. — 400 с.

83. Современные подходы к ранней диагностике и лечению специфических осложнений сахарного диабета у детей и подростков / Э.П. Касаткина, Е.А. Одуд, Г.И. Сивоус, И.Г. Сичинова // Сахарный диабет. — 1999. — №2(3).—20 с.

84. Строков, И. Новые подходы к лечению неврологических осложнений диабета / И. Строков, М. Новосадова // Диабет. Образ жизни. — 2003. — № 1. —С. 13-14.

85. Сыч, Ю. Актовегин: лечение и профилактика осложнений сахарного диабета / Ю. Сыч, А. Зилов // Врач. — М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2005. — № 3. — С. 45-48.

86. Токмакова, А.Ю. Возможности использования нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных сахарным диабетом / А.Ю.Токмакова, М.Б.Анциферов // Сахарный диабет. — 2001. — № 2. — С. 33-35.

87. Токмакова, А.Ю. Диабетическая нейропатия. Современные концепции клинической эндокринологии / А.Ю. Токмакова // Материалы 1-го Московского съезда эндокринологов. — М., 1997. — С. 62-72.

88. Торихоева, Х.М. Витамины для больных сахарным диабетом / Х.М. Торихоева // Consilium provisorum. — 2002. — Т. 2, № 8. — URL: http://www.consilium-medicum.com/magazines/provizor/provisorum/ article/8968 (Дата обращения: 08.02.2010).

89. Туманова, С.Ю. Липиды центральной нервной системы и структура клеточных мембран / С.Ю. Туманова; под ред. И.П. Ашмарина, П.В. Сту-калова // Нейрохимия. — М., 1996. — С. 96-144.

90. Удовиченко, О.В. Эффективность препарата Мильгамма в лечении болевого синдрома и трофических язв при диабетической полинейропатии (предварительное исследование) / О.В. Удовиченко, Т.Г. Курцева // Сахарный диабет. — 1999. — № 2 (3). — С. 21-23.

91. Хохлов, А.П. Миелин и молекулярные основы процесса демиелиниза-ции / А.П. Хохлов, Ю.Н. Савченко // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1990. — Т. 90, № 8. — С. 104-113.

92. Хохлов, А.П. Миелинопатии и демиелинизирующие заболевания/ А.П. Хохлов, Ю.Н. Савченко. — М.: Медицина, 1990. — 208 с.

93. Эсбери, А.К. Клинический подход к изучению невропатии / А.К. Эсбери, Р.У. Джилиатт; пер. с англ.; под ред. А.К. Эсбери, Р.У. Джилиатта // Заболевания периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1987. — С. 11-34.

94. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб., 2005. — 292 с.

95. Яворская, В.А. Клинический опыт применения Актовегина при диабетической нейропатии / В.А.Яворская // Здоров'я Украши. — 2001. — № 5. — С. 5.

96. Яворская, В.А. Эспа-липон в неврологической практике / В.А. Яворская // Здоров'я Украши. — 2002. — № 5. — С. 12-14.

97. American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Report and Recommendation of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. — 1988. — V. 11. — P. 592-597.

98. Ametov, A.S. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid / A.S. Ametov, A. Barinov, P.J. Dyck // Diabetes Care. — 2003. — V. 26. — P. 770-776.

99. Assesment and management of foot disease in patients withdiabetes / G.M. Caputo, P.R. Cavanagh, J.S. Ulberecht, G.W. Gibbons, A.W. Karch-mer//N. Engl. J. Med. — 1994. —N 331. — P. 854-860.

100. Backonja, M.-M. Gabapentin monotherapy for the symptomatic treatment of painful neuropathy: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial in patients with diabetes mellitus / M.-M. Backonja // Epilepsia. — 1999. — V. 40, N6. —P. 57-59.

101. Barnett, A.H. Pathogenesis of diabetic microangiopathy: an overview / A.H. Barnett // Am. J. Med. — 1991. — V. 90, N 6A. — P. 67-73.

102. Bayens, J.W. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes / J.W. Bayens // Diabetes. — 1991. — V. 40. — P. 405-412.

103. Biochemikal changes during graded brain ischemia in gerbils. Part I. Global-biochemical alteration / B.M. Djuricic, W. Passchen, H.J. Bosma, K.A. Hossmann // Neurol. Sci. — 1983. — V. 58, N 1. — P. 25-36.

104. Boulton, A.J.M. Diabetic neuropathy in: Prevention and Treatment of Diabetes and its complications. Nephropathy and hypertension in diabetes / A.J.M. Boulton, R.A. Malik // The Medical Clinics of North America. — 1988. — V. 82, N 4. — P. 909-924.

105. Boulton, A.J.M. Diabetic Neuropathy / A.J.M. Boulton. — Exeter: Marius Press, 1997. —207 p.

106. Boulton, A.J.M. End-stage complications of diabetic neuropathy: Foot ulceration / A.J.M. Boulton // Can. J. Neurol. Sci. — 1994. — V. 21. — P. 18-22.

107. Brownlee, M. Advanced glycation end products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications / M. Brownlee, A.C. Cerami, H. Ylassara // N. Engl. J. Med. — 1988. — V. 318. — P. 1315-1321.

108. Cadet, J.L. Free radicals and the pathobiology of brain dopamine systems / J.L. Cadet, C. Brannock // Neurochemistry. — 1998. — V. 32, N 2. — P. 117131.

109. Cameron, N.E. Nerve blood flow in early experimental diabetes in rats: relation to conduction deficits / N.E. Cameron, M.A. Cotter, P.A. Low // Am. J. Physiol. — 1991. — V. 261. — P. 1-8.

110. Ceriello, A. New insinghts on non-enzymatic glycosylation may lead to therapeutic approaches for the prevention of diabetic complications / A, Ceriello, A. Quatraro, D. Guigliano // Diabetic Med. — 1992. — V. 9. — P. 297-299.

111. Comparative bioavaikability of two vitamine B1 preparations: benfothiamine and thiamine vononitrate / K.H. Schreeb, S. Freudenthaler, S.V. Vormfelde, U. Gundert-Remy, C.H. Gleiter // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1997. — Vol. 52. —P. 315-320.

112. Costs and durations of care for lower extremety ulcers in patients with diabetes / S.E. Holzer, A. Camerota, L. Martens, T. Cuerdon, J. Crystal-Peters, M. Zagari // Clin. Ther. — 1998. — N 20. — P. 169-181.

113. Diabetic Control and Complications Trail Research Group, Epidemiology of severe hypoglycemia in the Diabetic Control and Complications Trail // Amer. J. Med. — 1991. — V. 90. — P. 450^159.

114. Diabetic neuropathies / A.I. Vinik, T.S. Park, K.B. Stansberry, G.L. Pittenger // Diabetologia. — 2000. — V. 43. — P. 957-973.

115. Dingledine, R. Exitatory amino acid transmitters / R. Dingledine, C.J. McBain; eds. C.J. Siegel, B.W. Agranoff, R.W. Albers // Basic Neurochemistry. — New York, 1993. — P. 367.

116. Donaghue, K. Autonomic neuropathy: diagnosis and impact on health in adolescents with diabetes / K. Donaghue // Horm Res. — 1998. — V. 50. — P. 33-37.

117. Dyck, P.J. Detection, characterization, and staging of polineuropathy: assessed in diabetes / P.J. Dyck // Muscle Nerve. — 1988. — Vol. 11. — P. 21-32.

118. Dyck, P.J. Diabetic Neuropathy / P.J. Dyck, P.K. Thomas. — W.B. Saunders company, 1999. — 573 p.

119. Effects of ponalrestat, an aldose reductase inhibitor, on neutrofil killing of ech-erichia coli and autonomic function in patients with diabetes mellitus / O.M.Boland, C.C. Blackwell, B.F.Clarke, D.J. Ewing // Diabetes. — 1993. — V. 42. — P. 336-340.

120. Futterman, L.G. Heart rate variability: Prognosis implication / L.G. Futterman, L. Lemberg // Am. J. Crit. Care. — 1994. — V. 3. — P. 476-480.

121. Gerard, J.-M. Les complications neurologiques du diabete / J.-M. Gerard // Rev. med. Bruxelles. — 1995. — V. 16, N 4. — P. 249-252.

122. Greene, D.A. Sorbitol, phosphoinositides and sodium-potassium ATFase in the pathogenesis of diabetic complications / D.A. Greene, S.A. Lattimer, A.A.F. Sima // N. Engl. J. Med. — 1987. — V. 316. — P. 599-606.

123. Guigliano, D. Oxydative stress and diabetic vascular complications / D. Guigliano, A. Ceriello, G. Paolisso // Diabetes Care. — 1996. — V. 19, N3, —P. 257-267.

124. Effects of alpha-lipoic acid on microcirculation in patients with diabetic neuropathy / E. Haak, K.H. Usadel, K. Kusterer, P. Amini, R. Frommeyer, H.J. Tritschler, T. Haak // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2000. — V. 108. —P. 168-174.

125. Harati, Y. Autonomic peripheral neuropathies: diagnosis and clinical presentation / Y. Harati, P.A. Low ; eds. S.H. Appel // Current Neurology. — Chicago, 1990. —P. 105.

126. Harati, Y. Diabetes and the nerves system / Y. Harati // Endocr. Metab. Clin, of N. Am. — 1996. — V. 25, N 2. — P. 325-359.

127. Heidrich, H. Blutzucker- und Seruminsu-linverhaiten bei intravenoser Langzeit-therapie mit Actovegin? / H. Heidrich, J. Quednau, Th. Schirop // Med. Klin. — 1979. — Vol. 74. — P. 242-245.

128. Hellweg, R. Endogeneus levels of nerve growth factor (NGF) are altered in experimental diabetes mellitus: A possible role for NGF in the pathogenesis of diabetic neuropathy / R. Hellweg, H.D. Hartung // J. Neurosci. Res. — 1990. — V. 26. — P. 258-267.

129. Improvement of the glucose utilization in type II diabetics by non-insulin-dependent mechanisms / S. Jacob, R. Thies, H.J. Augustin, B. Haeuser, A. Grob, G.J. Dietze // Aktuelle Endocrinology und Stoffwechsel. — 1991. — V. 12. —P. 264.

130. Influence of food intake on the bioavailability of thioctic acid enantiomers / C.H. Gleiter, B.S. Schug, R. Hermann, M. Elze // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1996. —V. 50. —P. 513-514.

131. Irving, G.A. Contemporary assessment and management of neuropathic pain / G.A. Irving // Neurology. — 2005. — V. 64, N 3. — P. 521-527.

132. Johnson, F.N. Gabapentin in neuropathic pain / F.N. Johnson, R.D. Johnson, M.L. Armer // Rev. Contemp. Pharmacother. — 2001. — Vol. 12. — P. 125211.

133. Kagan, V.E. Antioxidant effects of ubiquinones in microsomes and mitochondria are mediated by tocophrol recycling / V.E. Kagan, E.A. Serbinova, L. Packer // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1990. — V. 169. — P. 851— 857.

134. Katz, A.M. Lipid — membrane interaction and pathogenesis of ischemic damage in the myocardium / A.M. Katz, F.C. Messineo // Circ. Res. — 1981. — V. 48, N 1. — P. 1-16.

135. Kinoshita, J.H. The involvement of aldose reductase in diabetic complications/ J.H. Kinoshita, C. Nishimura // Diabetes Metab. Rev. — 1988. — V. 4. —P. 323-337.

136. Liewelyn, J.G. The diabetic neuropathies: types, diagnosis and management / J.G. Liewelyn // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2003. — V. 74, N 2. — P. 1115-1119.

137. Low, P.A. The role of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy / P.A. Low, K.K. Nickander, H.J. Tritscher // Diabetes. — 1997. — V. 46, N 2. — P. 38-42.

138. Martin, M.M. Diabetic neuropathy: a clinical study of 150 cases / M.M. Martin// Brain. — 1953. — N 76. — P. 594-624.

139. Maser, R.E. Diabetic autonomic neuropathy and cardiovascular risk: Pittsburg Epidemiology of Diabetes Complication Study III / R.E. Maser, M. A. Pfeifer, J.S. Dorman // Arch. Intern. Med. — 1990. — V. 150. — P. 1218-1222.

140. Mendell, J.R. Painful sensory neuropathy / J.R. Mendell, Z. Sahenk // N. Engl. J. Med. — 2003. — V. 248. — P. 1243-1255.

141. Michelson, A.M. Biochemical and medical aspects of active oxygen / A.M. Michelson, K. Puget, A. Durosay. — Baltimore, 1977. — P. 225.

142. Mortensen, H. Comparison of metabolic control in a crossectional study of 2873 children and adolescents with IDDM from 18 countries / H. Mortensen, P. Hougaard // Diabetes Care. — 1997. — Vol. 20. — P. 714-720.

143. Nagamatsu, M. Lipoic acid improves nerve blood flow, reduces oxidative stress and improves distal nerve conduction in experimental diabetic neuropathy / M. Nagamatsu, K.K. Nickander, J.D. Scbmelzer // Diabetes Care. — 1995. —N18. —P. 1160-1167.

144. Neuman, C. Severe autonomic neuropathy: How many symptoms? / C. Neuman, L. Branchtein, H. Schmid // Diabetes Care. — 1995. — V. 18. — P. 133-134.

145. Oja, S.S. Neurochemical aspects of amino acid transmitters and modulators / S.S. Oja // Med. Biol. — 1987. — V. 65, N 2-3. — P. 143-152.

146. One-year treatment with the aldose reductase inhibitor, ponalrestat in diabetic neuropathy / D. Ziegler, P. Mayer, W. Rathman, F.A. Gries // Diabetes Res. Clin. Pract. — 1991. — V. 14. — P. 63-74.

147. Pardridge, W.M. Peptide drug delivery to the brain / W.M. Pardridge. — New York: Raven Press, 1991. — P. 357.

148. Polrestat for mild diabetic neuropathy. A 52-week, randomised, placebo-controlled trial / D. Guigliano, R. Marfello, A. Quatraro, N. De Rosa, T. Salvatore // Ann. Intern. Med. — 1993. — V. 118. — P. 7-11.

149. Pureval, T.S. Postural hypotension in diabetic autonomic neuropathy: A review/ T.S. Pureval, PJ. Watkins // Diabetic Med. — 1995. — V. 1995.— P. 192-200.

150. Recycling of vitamin E in human low desity lipoproteins / V.E. Kagan, E.A. Serbinova, T. Forte, G. Scita, L. Packer // J. Lipid. Res. — 1992. — V. 33. —P. 385-397.

151. Regulation of glucose carrier activity by A1C13 and phospholipase C in fat cells / B. Obermaier-Kusser, C. Muehlbacher, J. Mushack, E. Rattenhuber,

152. M. Fehlmann, H.U. Haring // Biochem. J. — 1988. — Vol. 256. — P. 515520.

153. Restoration of the prostacyclin/tromboxan A2 balance in the diabetic rat: influence of vitamine E / C.W. Karpen, K.A. Pritchard, J.N. Arnold, D.G. Corn-well, R.V. Pangonomala//Diabetes. — 1982. —V. 31. — P. 947-951.

154. Sima, A.J. Experimental diabetic neuropathy: an update / A.J. Sima, K. Sugimoto // Diabetologia. — 1999. — N 42. — P. 773-778.

155. Smith, W.L. Prostanoid biosynthesis and mechanisms of action / W.L. Smith // Am. J. Physiol. — 1992. — V. 263. — P. 181-191.

156. Stevens, M.J. Effects of DL-alpha-lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy metabolism, and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy / M.J. Stevens // Diabetes. — 2000 Jun. — Vol. 49, N 6. — P. 1006-1015.

157. Stracke, H. Diagnostik und therapie der diabetischen polyneuropathie / H. Stracke//Med. Welt. — 1995. —V. 104. — P. 61-63.

158. The Diabetic Foot / Edited by M.E. Levin, L.W. O'Neal. — The C.V. Mosby Company, 1988. —P. 1-50.

159. The linked roles of nitric oxide, aldose reductase and (Na+, K+)-ATPase in the slowing of nerve conduction in the streptozotocin diabetic rat / M.J. Stevens, J. Dananberg, E.L. Feldman, S.A. Lattimer // J. Clin. Invest. — 1994. — V. 94. —P. 853-859.

160. The role of formaldehyde in biological system / B. Szede, K.E. Tyicha, T. Szarvas, K. Lajns // Balaton. — 1985. — P. 387.

161. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and complications / P. Rosen, P.P. Nawroth, G. King, W. Moller, H.-J. Tritschler, L. Packer // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2001. — V. 17. — P. 189-212.

162. Thomas, P.K. Diabetic polyneuropathy / P.K. Thomas, M.J. Brown; eds. P.J. Dyck, P.K. Thomas // Diabetic Neuropathy. — Philadelphia, 1987. — P. 56-65.

163. Tomlinson, D.R. Aldose reductase inhibitors and the complications of diabetes mellitus / D.R. Tomlinson // Diabetic. Med. — 1993. — V. 10. — P. 214-230.

164. Treatment of symptomatic diabetic peripherial neuropathy with anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicenter randomized controlled trial (ALADIN Study) / D. Ziegler, M. Hanefeld, R.J. Ruhnau et al. // Diabetologia. — 1995,—V. 38. —P. 1425-1433.

165. Treatment of Symptomatic Polyneuropathy with Actovegin in Type 2 Diabetic Patients / D. Ziegler, L. Movsesyan, B. Mankovsky, I. Gurieva, A. Zhangentrhan, T. Kossenko, I. Strokov // Diabetes Care. — 2009. — V. 32. —P. 1479-1484.

166. Untersuchungen zur Bioverfugbarkeit von alph-Liponsare by Typ-I und Typ-II Diabetikern mit Diabetischer Neuropathie / C. Rosak, P. Hoffgen, W. Batles, H. Drinda // Diabetes Schtofftvechsel. — 1996. — 3 (suppl. 5). — P. 23-26.

167. Vascular risk factors and diabetic neuropathy / S. Tesfaye, N. Chaturvedi, S.E.M. Eaton, J.D. Ward, C. Manes, C. Ionescu-tergoviste, D.R. Witte, J.H. Fuller // N. Engl. J. Med. — 2005. — V. 352, N 4. — P. 341-350.

168. VEP and ERP abnormalitis in children and adolescents with prepubertal onset of insulindependent diabetes mellitus / M.A. Uberall, C. Renner, S. Edl, T. Partzinger, D. Wenzel // Neuropediatrics. — 1996. — V. 27, N 2. — P. 8893.

169. Wolff, S.P. Protein glycation and oxidative stress in diabetes and aging / S.P. Wolff, Z.Y.Jiang, J.V.Hunt // Free Radic. Biol. Med. — 1991. — V. 10, —P. 339-352.

170. Ziegler, D. Alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials / D. Ziegler. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 1999. — 107 (7). — P. 42M30.

171. Ziegler, D. Diagnosis and Management of Diabetic Peripheral Neuropathy / D. Ziegler // Diabetic Medicine. — 1996. — V. 13, S. 1. — P. 34-38.