Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-физиологическая характеристика диабетической полинейропатии у детей

4853738

Глазов Михаил Юрьевич

Клинико-физиологическая характеристика диабетической полинейропатии у детей

14.01.11 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

4853738

Работа выполнена на кафедре психоневрологии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Пальчик Александр Бейнусович

Скрипченко Наталья Викторовна Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 14 февраля 2011 г. в_часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу: 194199, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) —- одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Во всем мире отмечается рост заболеваемости инсулинзависимым сахарным диабетом. Предполагается, что происходит это, в основном, за счет наследственных форм сахарного диабета (свыше 50% случаев). Среди детей, родители которых страдают СД, заболеваемость достигает 30% и более. В материалах ВОЗ имеются указания на то, что за последние 15 лет в экономически развитых странах число больных СД увеличилось в 2 раза, при этом отмечается рост заболеваемости среди детей до 5 лет.

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД 1-го типа детей за последние десятилетия. Показатель распространенности сахарного диабета среди детей (0-14 лет) в С.-Петербурге в 2000 году составил 91,5:100 000 детского населения и превысил в 2 раза таковой в 1985 г. Отмечен также значительный рост заболеваемости СД с 5,7 в 1985 г. до 14,6:100 000 детского населения в 2000 г. (Башнина Е.Б. и соавт., 2003).

Диабетическое поражение нервной системы — это наиболее часто встречающееся осложнение сахарного диабета, значительно ухудшающее «качество жизни» пациента, ведущее к большой инвалидизации, смертности и приносящее большой экономический урон (Vinik A.I. et al., 1995; Holzer S. E. et al., 1998). Данная форма невропатии в развитых странах является более частой причиной для госпитализации, чем все другие осложнения сахарного диабета.

Неврологические осложнения наблюдаются при СД 1-го и 2-го типов (Dyck P. J. et al., 1993; Diabetic Control and Complications Trial Research Group, 1993), однако СД 2-го типа реже встречается у детей.

Наиболее распространенной формой нейропатии у детей является дис-тальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия. В первую очередь симметрично поражаются дистальные отделы нижних конечностей.

На данный момент существует множество классификаций неврологических осложнений сахарного диабета. Наиболее востребованы классификации, предложенные Американской Академией неврологии и Американской диабетологической ассоциацией в Сан-Антонио (1998) и Р. Dyck, Р. Thomas (1999).

По классификации, принятой в 1998 г., предложено подразделение нейропатии на раннюю, или субклиническую стадию (I) при отсутствии симпто-

мов и клиническую стадию (II) при их наличии. Стадии, в свою очередь, подразделяются на отдельные градации (ADA и AAN, 1988; Гурьева И.В. и соавт., 2001).

Самым информативным неинвазивным методом функциональной диагностики диабетической полинейропатии (ДП) служит электронейромио-графия (ЭНМГ). Так, снижение амплитуды ответа чувствительных нервов является наиболее ранним показателем, значительно опережающим клиническую манифестацию полинейропатии, причем изменения в нижних конечностях отмечают раньше, чем в верхних конечностях (Dyck P.J., 1988).

В терапии диабетической полинейропатии применяются различные современные медикаментозные препараты, в том числе на основе тиоктовой кислоты.

Изучение механизма действия тиоктовой кислоты у пациентов с диабетической полинейропатией показало комплексное воздействие на нормализацию эндоневрального кровотока (Nagamatsu М., 1995).

Имеются мнения и других исследователей, которые утверждают, что для успешного лечения диабетической полинейропатии нужна просто интенсивная инсулинотерапия, для поддержания гликемии в пределах физиологических показателей (Larsen J.R., 2003; Tesfaye S., 2005).

Таким образом, до настоящего момента нет единого мнения по поводу эффективной терапии диабетической полинейропатии, в том числе, у детей и подростков.

Цель исследования

Цель настоящего исследования заключается в изучении клинических особенностей, нейрофизиологической картины и динамики этих показателей у детей с диабетической полинейропатией на фоне базис-болюсной инсулинотерапии и адъювантного лечения.

Задачи исследования

1. Выявить сроки дебюта и характер манифестации нейропатических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

2. Определить нейрофизиологические проявления диабетической полинейропатии у детей.

3. На основании сопоставления клинических и электронейромиогра-фических показателей уточнить характер функциональных изменений у детей с диабетической полинейропатией.

4. Разработать схему определения степени тяжести диабетической полинейропатии с помощью статистического анализа клинических и нейрофизиологических параметров.

5. Сопоставить динамику течения заболевания и нейрофизиологических параметров при проведении базис-болюсной инсулинотерапии и адъювантного лечения.

Научная новизна работы

1. Впервые у детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, дана клинико-нейрофизиологическая характеристика и определена степень тяжести трудно объективизируемых сенсорных нарушений.

2. Впервые на основании клинико-нейрофизиологических сопоставлений и статистического дисперсионного анализа представлена схема оценки тяжести диабетической полинейропатии.

Практическая значимость работы

1. Предложен клинико-нейрофизиологический подход к диагностике диабетической полинейропатии у детей.

2. Использование комплексной клинико -электронейромиографиче ской диагностики позволяет уточнить характер и тяжесть трудно объективизируемых сенсорных нарушений.

3. Разработана схема определения степени тяжести диабетической полинейропатии у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа и находящихся на диспансерном наблюдении и адекватной базис-болюсной инсули-нотерпии, клинические нейропатические расстройства возникают после 3 лет заболевания и проявляются поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей с преобладанием нарушений в дистальных отделах нижних конечностей.

2. Электронейромиография позволяет выявить у детей с сахарным диабетом нарушения электрогенеза периферических нервов со снижением скорости проведения импульса, амплитуды и латенции вызванных ответов в моторных, сенсорных и автономных (вегетативных) волокнах.

3. Разработанная на основании клинических наблюдений, нейрофизиологического обследования и статистического дисперсионного анали-

за, схема оценки выраженности диабетической полинейропатии позволяет дифференцировать нейропатические расстройства по степени выраженности.

Внедрение в практику

Разработанная карта исследования пациентов и схема применяются в виде протокола исследования пациентов с диабетической полинейропатией в Городском детском диабетологическом центре Санкт-Петербурга, на базе которого и проходило обследование.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в Вестнике Российского Государственного медицинского университета, Якутском медицинском журнале, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации, 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора

Автором лично проведены сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование, анализ данных, полученных при электрофизиологическом исследовании. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая подробные данные комплексного обследования, проведения выполненных лечебных процедур и динамического наблюдения за состоянием детей в динамике в течение от года до полутора лет. Автором проведены анализ, статистическая обработка результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов первичного и динамического исследования детей с диабетической полинейропатией, статистического анализа полученных данных, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Литературный обзор включает 191 источник: из них 101 отечественных и 90 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование детей проводилось в период с 2005 по 2009 г. на базе Городского детского диабетологического центра Санкт-Петербурга. За ука-

занный период под наблюдением находилось 102 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 14,1 лет), из них 45 (44%) девочек и 57 (56%) мальчиков, страдающих СД 1-го типа, находящихся на базис-болюсной инсулинотерапии и имевших ДП.

Срок заболевания сахарным диабетом составил от 3 до 16 лет (средний 8,6 лет).

Стадия выраженности диабетической полинейропатии оценивалась по классификации, предложенной Американской Академией неврологии и Американской диабетологической ассоциацией в Сан-Антонио (1998), в соответствии с которой подразделялась на субклиническую стадию и клинически выраженную стадию нейропатии. Соответственно этой классификации, в группе исследования 69 (67,6%) детей имеют периферическую диффузную полинейропатию, 33 (32,4%) — субклиническую стадию полинейропатии.

Данная группа была разбита на две подгруппы: 45 (44,1%) детей в терапии диабетической полинейропатии получали только базис-болюсную инсули-нотерапию под контролем гликемии, остальные 57 (55,9%) дополнительно получали препарат тиоктовой кислоты (тиоктацид) (производитель VIATRIS Gmbh g Со KG (Германия)) курсом до 6 месяцев (в среднем 4,8 мес.).

Все обследованные дети проходили обязательный соматический и стандартный неврологический осмотр (Скоромец A.A. и соавт., 2004; Дуус П. 1997), с использованием монофиламента весом 10 г (Semmes-Weinstein), для определения тактильной чувствительности и градуированного камертона Riedel Seifert с частотой колебаний 128 Гц для определения вибрационной чувствительности.

В неврологическом статусе в качестве дополнительной оценки вибрационной чувствительности использовали аппарат биотезиометр (PVD Bio-Thesiometer, USA).

Предварительно нами были разработаны нормы на основании оценки вибрационной чувствительности градуированным камертоном у детей без эндокринной и неврологической патологии в возрасте от 8 до 17 лет, на базе Детской Городской больницы Святой Ольги Санкт-Петербурга, которые составили 0-0,44 микрон.

Болевая и тактильная гиперестезия как один из основных критериев постановки диагноза диабетической полинейропатии оценивалась в нашем исследовании также по правилам «ладони» и «девяток», чаще всего применяемым в хирургии для определения площади ожога (Пальчик А.Б., 1988).

Тяжесть полинейропатии оценивалась с использованием международных неврологических опросников: шкала неврологических симптомов (Neuro-

logical Symptoms Score, NSS), шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS).

Дети в группе исследования осмотрены эндокринологом (по месту жительства). Содержание глюкозы крови проверено с использованием определения гликированного гемоглобина (HbAlc) и глюкометра. Дети осмотрены окулистом Городского детского диабетологического центра, а также, по показаниям, нефрологом.

Электрофизиологические исследования диабетической полинейропатии проведены на базе НИИ Мозга человека РАН под руководством д.м.н. профессора Команцева В.Н. на аппарате нейро-МВП (Россия), методом стимуляционной электромиографии. Критериями диагностики были: М-от-вет, СПИ (скорость проведения импульса) моторная и сенсорная по срединному, локтевому, болыпеберцовому и малоберцовому нервам, КГР (кожно-гальванический рефлекс) с кисти и стопы, Н-рефлекс, F-волна. В некоторых случаях дополнительно проводилась игольчатая и интерференционная электромиограмма.

Для каждого ребенка, входившего в группу исследования, была разработана индивидуальная карта, включающая все вышеперечисленные параметры исследования.

Все результаты обследования подверглись статистическому анализу в программе STATIST1CA v6.0 for Windows (StatSoft, Inc., 2001). Для статистического анализа использовались следующие критерии: параметрический критерий Стьюдента, непараметрический критерий Уитни-Манна для подсчета количественных признаков, Phi2*2 для подсчета качественных признаков. Корреляционный анализ рассчитывался с помощью непараметрического метода Спирмана. Также использовался дисперсионный анализ по критерию LSD TEST и дискриминантный для проверки состоятельности классификации. Критический уровень достоверности статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе все 102 ребенка страдали СД 1-го типа. Перинатальный анамнез у всех детей был не отягощен. У 37 детей (36,3%) близкие родственники болели сахарным диабетом, остальные 65 (63,7%) отрицали наличие данного заболевания. Из детей, имевших отягощенный анамнез, у 25 (67,6%) ближайшие родственники болели сахарным диабетом 2-го

типа, 9 (24,3%) имели 1-й тип СД, у 3 (8,1%) в семье были больные как 1 -м, так и 2-м типами СД. Данные анамнеза представлены в таблице 1.

Таблица 1

Дети, имеющие отягощенный семейный анамнез по сахарному диабету

Распределение по типу СД Количество %

1-й тип СД 9 24,3

2-й тип СД 25 67,6

1-й и 2-й тип СД 3 8,1

Итого 37 100

При первичном осмотре жалобы, связанные с течением СД, предъявляли 28 (27,4%) детей. Из них 18 (64,3%) отмечали крампи в икрах и стопах, возникающие в период ночного сна, просыпания и к концу дня, 10 (35,7%) жаловались на утомляемость в ногах и парестезии в стопах и икрах на фоне физической нагрузки. Распределение жалоб представлено на рисунке 1.

а Крампи в икрах, стопах ш Парестезии, утомляемость

36%

64%

Рис. 1. Распределение жалоб

В соматическом статусе при осмотре кожных покровов обращали на себя внимание выраженные липодистрофии мышц— 19 (18,6%) случаев, в местах частых инъекций инсулина, в области задней поверхности плеч, прямых мышц живота, бедер. В группе наблюдения 12 (11,7%) детей имели на кожных покровах изменения, не связанные с течением сахарного

диабета, а именно следы от укусов комаров, угревую сыпь, мозоли стоп, шрамы от операций.

Только у 2 детей (1,9%) отмечено ограничение подвижности 2-5 пальцев кисти на фоне длительного декомпенсированного течения сахарного диабета, у одного травматического генеза, также один ребенок имел выраженную воронкообразную деформацию грудной клетки.

При исследовании сердечно-сосудистой, дыхательной систем отклонений не выявлено. У 6 (5,8%) больных диагностирована жировая инфильтрация печени и гепатомегалия. Данные по соматическим системам представлены в таблице 2.

Таблица 2

Соматические осложнения у детей с диабетической полинейропатией

Изменения Норма

Кожные покровы Липодистрофии Другие изменения 69,7%

18,6% 11,7%

Костная система Ограничение подвижности суставов Другие изменения 97,3%

1,9% 0,8%

Желудочно-кишечный тракт (гепатомегалия, жировая инфильтрация печени) 5,8% 94,2%

Сердечно-сосудистая система Нет 100%

Дыхательная система Нет 100%

В неврологическом статусе у обследованных детей изменений по краниальной иннервации не отмечено. Мышечный тонус и мышечная сила соответствовали физиологическим нормам. При обследовании глубоких рефлексов у 11 (10,8%) детей отмечено снижение коленных и ахилловых, у 1 (0,9%) ребенка рефлекс с ахиллового сухожилия отсутствовал. Изменений по карпо-радиальным рефлексам, а также с m. biceps, т. triceps в группе исследования не получено.

При исследовании чувствительности болевая гиперестезия дистальных отделов нижних конечностей была выявлена у 65 (63,7%) больных, изменения чувствительности верхних и нижних конечностей отмечались у 21

(20,6%) ребенка. Данные изменения болевой и тактильной чувствительности представлены в таблице 3.

Таблица 3

Болевая и тактильная гиперестезия в группе исследования

Болевая гиперестезия Тактильная гиперестезия

Количество % Количество %

Нижние конечности 65 63,7 48 47

Верхние и нижние конечности 21 20,6 12 11,8

Отсутствуют изменения 16 15,7 42 41,2

Определение выраженности болевой и тактильной гиперестезии по правилам «ладоней» и «девяток» приведено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение гиперестезии по площади поверхности тела

Болевая гиперестезия верхних конечностей Болевая гиперестезия нижних конечностей Тактильная гиперестезия верхних конечностей Тактильная гиперестезия нижних конечностей

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

1% 14 13,8 28 27,5 9 8,8 30 29,4

2% 4 3,9 — — 2 1,9 — —

4,5% 3 2,9 — — 1 0,9 — —

8% — — 47 46 — — 26 25,5

9% — — И 10,8 — — 4 3,9

Таким образом, болевая и тактильная гиперестезия выявлена в дисталь-ных отделах верхних и нижних конечностей. В первую очередь эти изменения определены в нижних конечностях.

При проверке вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона показатели варьировали в пределе нормальных величин и составили: 8 у. е. — 13 (12,8%), 7 у. е. — 86 (84,3%), 6 у. е — 3 (2,9%).

При измерении биотезиометром колебания показателей были в пределах вычисленной нормы: 0,09 микрон — 2 (1,9%), 0,16 микрон — 19 (18,7%),

0,25 микрон — 66 (64,7%), 0,36 микрон — 15 (14,7%); без существенной асимметрии.

Изменений температурной и суставной чувствительности в данной группе больных не отмечено.

При оценке выраженности полинейропатии по шкале N88 получены результаты, представленные на рисунке 2.

Ш норма шумеренная и выраженная ■ тяжелая

3% 2%

Рис. 2. Данные по шкале N88

При использовании шкалы N08 получены данные, представленные на рисунке 3.

В норма Ш умеренно выраженная И выраженная

0,90%

Рис. 3. Данные по шкале N08

Для всех детей, входящих в группу исследования, в качестве основного критерия контроля гликемии использован гликированный гемоглобин.

Результаты определения гликированного гемоглобина представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели гликированного гемоглобина в группе исследования

Количество %

Меньше 7% (компенсация) 11 10,8

7-9% (субкомпенсация) 42 41,2

Больше 9% (декомпенсация) 49 48

Итого 102 100

При электродиагностическом исследовании у всех детей были выявлены изменения в периферических нервах по сенсорным, моторным, вегетативным волокнам, характерные для течения диабетической полинейропатии. Данные распределения по типам поражения волокон периферических нервов представлены на рисунке 4.

Группа динамического наблюдения и обследования из первоначальных 102 больных составила 39 детей.

Длительность заболевания СД у них составила от 3 до 15 лет (в среднем 7,8 лет). Средний возраст обследованных в данной группе 14 лет. Данные

32,40%

и вегетативные Шсенсорные И моторные

■ моторно-вегетативные И сенсорно-моторные 8 сенсорно-вегетативные м сенсорно-моторные и вегетативные

Рис. 4. Поражение волокон периферических нервов

показатели подтверждают сопоставимость начальной и динамической групп обследования.

В группе динамического наблюдения 18 (46,1%) детей получали базис-болюсную инсулинотерапию под контролем гликемии, 21 (53,9%) ребенку дополнительно был назначен препарат тиоктовой кислоты, курс приема препарата составил до 6 месяцев (в среднем 4,8 мес.).

В данной группе только у одной девочки отмечены соматические изменения, представленные ограничением подвижности 4-5 пальцев и липо-дистрофией прямых мышц живота. Это девочка с длительностью заболевания СД 14 лет в стадии декомпенсации, получавшая в течение 6 месяцев Тиоктацид 600 БВ и уже имевшая данные нарушения до приема препарата. Остальные дети во второй группе не имели изменений со стороны других органов и систем.

В неврологическом статусе за время динамического наблюдения не отмечено изменений со стороны краниальных нервов, мышечной силы и мышечного тонуса. Только у двух детей (5,1%) отмечено снижение коленных и ахилловых рефлексов. Изменений карпо-радиальных рефлексов, а также с m. biceps, т. triceps в данной группе детей не получено. Характер чувствительных нарушений у детей в группе динамического наблюдения представлен в таблице 6.

-. , Таблш^а 6

Болевая и тактильная гиперестезия в группе динамического наблюдения

Болевая гиперестезия Тактильная гиперестезия

Количество % Количество %

Нижние конечности 15 38,5 11 28,2

Верхние и нижние конечности 1 2,5 1 2,5

Отсутствуют изменения 23 59 27 69,3

Данные о площади болевой и тактильной гиперестезии по правилу «ладоней» и «девяток» у обследованных детей в группе динамического наблюдения показаны в таблице 7.

При определении вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона показатели варьировали в пределе нормальных величин и составили: 8 у. е. — 25 (64,1%), 7 у. е. — 13 (33,4%), 6 у. е — 1 (2,5%).

Таблица 7

Распределение гиперестезии по площади поверхности тела в группе динамического наблюдения

Болевая гиперестезия верхних конечностей Болевая гиперестезия нижних конечностей Тактильная гиперестезия верхних конечностей Тактильная гиперестезия нижних конечностей

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

1% 1 2,5 9 23 2 5 5 12,8

2%

4,5%

8% — — 5 12,8 — — 5 12,8

9% — 1 2,5 — — 1 2,5

При измерении биотезиометром параметры также колебались в пределах вычисленной нормы: 0,16 микрон — 10 (25,7%), 0,25 микрон — 24 (61,6%), 0,36 микрон — 1(2,5%), 0,49 микрон — 4 (10,2%). Показатели вибрационной чувствительности были симметричны.

Изменений температурной и суставной чувствительности, также как и в первоначальной группе больных, не отмечено.

Результаты оценки диабетической полинейропатии по шкалам N08 и N88 у детей в группе динамического наблюдения показаны на рисунках 5 и 6, где наглядно видно, что в группе динамического наблюдения превалируют дети, имеющие нормальные показатели по оценочным шкалам полинейропатии.

® норма ш умеренная

5,20%

Рис. 5. Данные по шкале N88 в группе динамического наблюдения

При определении гликированного гемоглобина в группе динамического наблюдения получены результаты, представленные в таблице 8.

ЕИ норма И умеренно выраженная И выраженная

74%

Рис. 6. Данные по шкале ЫВЭ в группе динамического наблюдения

Таблица 8

Показатели гликированного гемоглобина в группе динамического наблюдения

Количество %

Меньше 7% (компенсация) 4 10,2

7-9% (субкомпенсация) 19 48,8

Больше 9% (декомпенсация) 16 41

Итого 39 100

По данным электронейромиографии результаты поражения волокон периферических нервов в группе динамического наблюдения представлены на рисунке 7.

Офтальмологические осложнения в группе динамического наблюдения, также как и в основной группе, были представлены диабетической катарактой и ретинопатией (рис. 8).

В динамической группе наблюдения нефрологических осложнений СД не выявлено.

Таким образом, в данной группе детей в соматическом статусе, кроме изменений кожных покровов в виде липодистрофий прямых мышц живота, ограничения подвижности суставов 2-5 пальцев рук у 1 ребенка, других изменений, связанных с течением сахарного диабета, не обнаружено. В неврологическом статусе отмечено поражение дистальных отделов конечностей, что подтверждено показателями N88 и N08 и данными электроней-ромиографического исследования, биотезиометрии.

К осложнениям СД в динамической группе наблюдения можно отнести диабетическую катаракту и диабетическую непролиферативную ретинопатию.

28,30%

Ш сенсомоторные и вегетативные и моторно-вегетативные ш моторные и сенсомоторные ш сенсорные ® вегетативные ш сенсорно-вегетативные шздоров

Рис. 7. Поражение волокон периферических нервов в группе динамического наблюдения

10,20%

® диабетическая ретинопатия и? диабетическая катаракта ® диабетическая катаракта + ретинопатия ш отсутствие осложнений

Рис. 8. Офтальмологические осложнения в группе динамического наблюдения

Статистический анализ параметрическим методом Стьюдента показал, что выраженность диабетической полинейропатии по шкале NDS у детей основной группы, находящихся на базис-болюсной терапии, достоверно меньше, чем в группе с приемом тиоктацида (4,67 ± 2,84; 6,3 ± 3,27; р = 0,008).

В основной группе показатели коленного рефлекса были достоверно меньше, чем в группе динамического наблюдения (0,04 ± 0,03; 0,3 ± 0,83; р = 0,03), также как и ахиллова рефлекса (0 ± 0; 0,3 ± 0,7; р = 0,008).

СПИ по сенсорным волокнам малоберцового нерва в основной группе была достоверно выше, чем в группе адьювантной терапии (49,7 ± 5,4; 43,7 ± 15,8; р = 0,02).

Показатели КГР стопы в основной группе также были ниже, чем в группе динамического наблюдения (2,06 ± 0,33; 2,2 ± 0,34; р = 0,03).

В группе динамического наблюдения у детей, находящихся на базис-болюсной терапии, показатели NDS значительно ниже, чем в группе приема препарата (1,5 ± 2,4; 4,2 ± 4,06; р = 0,02).

Изучение взаимосвязи корелляционным анализом по Спирману продемонстрировало, что с возрастом детей коррелировали интегративные показатели тяжести полинейропатии по NDS (г = 0,3, р = 0,002), а также отдельные признаки расстройств чувствительности: площадь гипералгезии (г = 0,25, р = 0,01), выраженность нарушений тактильной чувствительности в ногах (г = 0,2, р = 0,02). С увеличением длительности заболевания СД отмечено повышение самооценки тяжести полинейропатии в ночное время по шкале NSS (г = 0,2, р = 0,02), увеличение амплитуды М-ответа по локтевому нерву (г = 0,2, р = 0,03) и снижение СПИ по афферентным волокнам малоберцового нерва (г = -0,2, р = 0,04)

Назначение адьювантной терапии связали с уровнем гликированного гемоглобина (г = 0,3, р = 0,002); отсутствием или снижением коленных и ахилловых рефлексов (г = 0,3, р = 0,001); более высокими параметрами шкалы NDS (г = 0,42, р = 0,006) и кожно-гальванического рефлекса со стопы (г = 0,3, р = 0,005); большей площадью гипералгезии (г = 0,2, р = 0,02); более высокими показателями биотезиометрии (г = 0,2, р = 0,02).

При динамическом наблюдении выявлено, что назначение дополнительной терапии у детей коррелировало с отсутствием или снижением коленных и ахилловых рефлексов (г = 0,4, р=0,008); более высокими показателями по субшкалам NDS и NSS (время возникновения жалоб и симптомы) (г = 0,3, р = 0,04).

Критерием эффективности терапии в двух основных группах исследования на фоне различной терапии была выбрана шкала NDS как наиболее

полно отражающая состояние моторной и сенсорной сферы периферических нервов, по результатам неврологического осмотра.

Обработка полученных данных была проведена методом дисперсионного анализа по критерию LSD TEST.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в результате в обеих подгруппах основной группы отмечено снижение показателей NDS.

Дети, изначально находящиеся на базис-болюсной инсулинотерапии, и дети, прошедшие терапию препаратом, достоверно не различимы по NDS (р = 0,57).

Учитывая результаты динамического наблюдения детей с диабетической полинейропатией, мы предлагаем следующим образом систематизировать клинику ДП. Настоящая схема основана на предъявляемых жалобах пациентов, применении международных шкал NSS и NDS, использовании правил «девяток» и «ладоней» в определении площади гиперестезии как одного из первых признаков диабетической полинейропагии, показателях гликированного гемоглобина, показывающих течение сахарного диабета (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация).

Схема определения тяжести диабетической полинейропатии у детей

Легкая степень (критерии)

Жалоб нет NSS 0

NDS 6 баллов

Гиперестезия тактильная 1% (уровень основания стопы и кисти) Гиперестезия болевая 1% (уровень основания стопы и кисти) Гликированный гемоглобин 7-9%

Средней степени тяжести (критерии) Жалобы могут быть NSS 3-4 балла NDS 7-8 баллов

Гиперестезия тактильная 1% (уровень основания стопы и кисти) Гиперестезия болевая 8% (уровень середины голени) Гликированный гемоглобин более 9%

Тяжелой степени (критерии)

Жалобы на судороги, боли в ногах

N88 5-6 баллов

N08 8 и более баллов

Гиперестезия тактильная 8% (уровень середины голени), 9% (уровень коленного сустава)

Гиперестезия болевая 8% (уровень середины голени), 9% (уровень коленного сустава)

Гликированный гемоглобин более 9%.

Для проверки состоятельности данной схемы был использован метод дискриминантного анализа, с расчетом линейной дискриминантной функции (ЛДФ), как в основной, так и в группе динамического наблюдения.

По результатам проведенного анализа были получены следующие результаты: в основной группе точность диагностики в среднем составила 88,1%, для легкой степени — 98,1%, средней степени — 81,8%, тяжелой степени — 64,3%.

В группе динамического наблюдения точность диагностики в среднем составила 94,8%, для легкой степени — 97,1%, средней степени — 50%, тяжелой степени — 100%.

Исходя из полученных нами результатов дискриминантного анализа можно утверждать, что предложенная схема высоко информативна.

При этом жалобы и показатели гликированного гемоглобина не являются существенными для определения степени тяжести диабетической полинейропатии. Поэтому данные показатели в разработанной схеме можно использовать как дополнительные критерии, используемые врачом в отношении поражений периферических нервов при СД.

Выводы

1. Клинические признаки диабетической полинейропатии развиваются у детей с сахарным диабетом 1-го типа при сроке заболевания более 3 лет и манифестируют поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей с преобладанием нарушений в дистальных отделах нижних конечностей.

2. У детей с диабетической полинейропатией отмечены нарушения электрогенеза периферических нервов со снижением скорости проведения импульса, амплитуды и латенции вызванных ответов в моторных, сенсорных и автономных волокнах.

3. Показатель гликированного гемоглобина определяет тяжесть течения сахарного диабета, но не является определяющим фактором тяжести диабетической полинейропатии.

4. Сопоставление клинических и электронейромиографических исследований позволяет уточнить распространенность и тяжесть трудно объективизируемых сенсорных нарушений у детей с диабетической подинейропатией.

5. Дисперсионный анализ данных клинических наблюдений, нейрофизиологического обследования позволил создать схему дифференциальной диагностики нейропатических расстройств по степени тяжести.

6. При диспансерном наблюдении и адекватной базис-болюсной инсу-линотералии со строгим гликемическим контролем у детей преобладают легкие формы диабетической полинейропатии и отсутствуют признаки автономной нейропатии.

Практические рекомендации

1. Детям, страдающим СД 1-го типа более 3 лет, необходимо диспансерное неврологическое обследование с целью выявления признаков поражения периферических нервов.

2. Для объективизации наличия, характера и тяжести диабетической полинейропатии необходимо проведение электронейромиографии.

3. С целью определения тяжести диабетической полинейропатии рекомендовано использование разработанной в исследовании схемы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Многопараметрический сравнительный анализ показателей невральной проводимости и возбудимости в диагностике начальных проявлений диабетической полинейропатии у детей / Команцев В.Н., Пальчик А.Б., Архиреев А.Ю., Глазов М.Ю. // Материалы XV Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (IT+MgEc 2007). Украина, Крым, Ялта-Гурзуф. С. 449^53.

2. Особенности формирования диабетической полинейропатии у детей / Глазов М.Ю., Архиреев А.Ю., Пальчик А.Б., Команцев В.Н. // II Российский форум «Здоровье детей: Профилактика социально-значимых заболеваний. СПб-2008». С. 124.

3. Глазов М.Ю., Пальчик А.Б. Клинико-функциональная характеристика диабетической полинейропатии у детей // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2008. №4 (63). С. 63. (Опуб-

линована в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.)

4. Глазов М.Ю., Пальчик A.B., Башнина Е.Б. Сенсорные нарушения у детей, страдающих диабетической полинейропатией // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практич. конф. молодых ученых. СПб., 2009. С. 82-83.

5. Тиоктовая кислота в терапии диабетической полинейропатии у детей / Глазов М.Ю., Пальчик А.Б., Команцев В.Н., Архиреев А.Ю. // Второй балтийский конгресс по детской неврологии в Санкт-Петербурге: сборник тезисов. СПб., 2009. С. 23.

6. Клиническая и нейрофизиологическая характеристика течения и тяжести диабетической полинейропатии у детей / Глазов М.Ю., Пальчик А. Б., Команцев В.Н., Архиреев А.Ю. // Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного федерального округа. Материалы научно-практической конференции. Часть 2. Издание СПбГПМА, 2009. С. 44-45.

7. Диабетическая полинейропатия у детей / Глазов М.Ю., Пальчик А.Б., Команцев В.Н., Архиреев А.Ю. // Методические рекомендации. Издание СПбГПМА, 2010. 27 с.

8. Клинические и функциональные особенности диабетической полинейропатии у детей / Глазов М.Ю., Пальчик A.B., Команцев В.Н., Архиреев А.Ю. // Якутский медицинский журнал. 2010. №4. С. 16-19. (Опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.)

Список использованных сокращений

ДП — диабетическая полинейропатия

КГР — кожно-гальванический рефлекс

ДДФ — линейная дискриминантная функция

СД — сахарный диабет

СПИ — скорость проведения импульса

ЭНМГ — электронейромиография

HbAlc — гликированный гемоглобин

NDS — Neuropathy Disability Score — шкала нейропатического дисфункционального счета NSS — Neurological Symptoms Score — шкала неврологических симптомов

Подписано в печать 13.12.2010 г. Формат 60x90/16

Объем 1,0 п. л. Тираж 120 экз. Заказ №232

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»

Сахарный диабет (СД) — одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Во всем мире отмечается рост заболеваемости ин-сулинзависимым сахарным диабетом. Предполагается, что происходит это, в основном, за счет наследственных форм сахарного диабета (свыше 50% случаев). Среди детей, родители которых страдают сахарным диабетом, заболеваемость достигает 30% и более. В материалах ВОЗ имеются указания на то, что за последние 15 лет в экономически развитых странах число больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза, при этом отмечается рост заболеваемости среди детей до 5 лет.

Дети с СД составляют около 5% всех больных диабетом. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в терапии сахарного диабета 1-го типа, продолжительность жизни таких больных ниже среднепопуляционной (Дедов И.И., 1997). При этом значительно увеличена смертность среди лиц молодого возраста. Поэтому в нашей стране дети с момента установления диагноза сахарного диабета в качестве меры социальной помощи получают юридический статус пожизненной инвалидности.

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей СД 1 -го типа за последние десятилетия. Так, например, значительное увеличение заболеваемости во всех возрастных группах детей отмечено в Финляндии (43 выявленных больных на 100 ООО населения в год). В Швеции, Норвегии, Дании — в 2 раза ниже. В Великобритании эта цифра составляет до 7-8 на 100 000 населения. Наименьшая заболеваемость в Японии и Израиле, где ежегодно регистрируется не более 6 случаев на 100 000 населения. Диабет чаще встречается у лиц африканского и мексиканского происхождения, широко распространен в странах Арабского Востока и Индии (Балашевич Л.И., 2004). Показатель распространенности сахарного диабета среди детей (0-14 лет) в С.-Петербурге в 2000 году составил 91,5 : 100 000 детского населения и превысил в 2 раза таковой в 1985 году.

Отмечен также значительный рост заболеваемости СД: с 5,7 в 1985 г. до 14,6 : 100 ООО детского населения в 2000 году (Башнина Е.Б. и соавт., 2003).

Диабетическая полинейропатия — наиболее часто встречающееся осложнение сахарного диабета. В 1988 г. в Сан-Антонио (США) состоялась Всемирная конференция по диабетической нейропатии, на которой было принято следующее определение данного состояния:

Диабетическая нейропатия — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.

Наиболее распространенной формой нейропатии у детей является дис-тальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия. Основными признаками диабетической периферической нейропатии у детей служат боли в ногах и парэстезии, нарушение вибрационной, тактильной, температурной и болевой чувствительности. В случае тяжелых форм дистальной полинейропа-тии отмечается нарушение вибрационной чувствительности у детей. В первую очередь симметрично поражаются дистальные отделы нижних конечностей.

Диабетическая нейропатия в свою очередь может приводить к более тяжелым осложнениям, таким как диабетическая стопа (Дедов И.И. 1998; Гурьева И.В., 2000; Дедов И.И., 2003; Галстян Г.Р. 2004; Дедов И.И. 2005; Levin М.Е. и соавт., 1988).

Цель исследования Цель настоящего исследования заключается в изучении клинических особенностей, нейрофизиологической картины и динамики этих показателей у детей с диабетической полинейропатией на фоне базис-болюсной инсулиноте-рапии и адъювантного лечения.

Задачи исследования

1. Выявить сроки дебюта и характер манифестации нейропатических нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

2. Определить нейрофизиологические проявления диабетической поли-нейропатии у детей.

3. На основании сопоставления клинических и электронейромиографи-ческих показателей уточнить характер функциональных изменений у детей с диабетической полинейропатией.

4. Разработать схему определения степени тяжести диабетической по-линейропатии с помощью статистического анализа клинических и нейрофизиологических параметров.

5. Сопоставить динамику течения заболевания и нейрофизиологических параметров при проведении базис-болюсной инсулинотерапии и адъювантного лечения.

Научная новизна работы

1. Впервые у детей, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, дана клинико-нейрофизиологическая характеристика и определена степень тяжести трудно объективизируемых сенсорных нарушений.

2. Впервые на основании клинико-нейрофизиологических сопоставлений и статистического дисперсионного анализа представлена схема оценки тяжести диабетической полинейропатии.

Практическая значимость работы

1. Предложен клинико-нейрофизиологический подход к диагностике диабетической полинейропатии у детей.

2. Использование комплексной клинико-электронейромиографической диагностики позволяет уточнить характер и тяжесть трудно объективизируемых сенсорных нарушений.

3. Разработана схема определения степени тяжести диабетической по-линейропатии у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей, страдающих сахарным диабетом I типа и находящихся на диспансерном наблюдении и адекватной базис-болюсной инсулинотерпии, клинические нейропатические расстройства возникают после 3 лет заболевания и проявляются поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей с преобладанием нарушений в дистальных отделах нижних конечностей.

2. Электронейромиография позволяет выявить у детей с сахарным диабетом нарушения электрогенеза периферических нервов со снижением скорости проведения импульса, амплитуды и латенции вызванных ответов в моторных, сенсорных и автономных (вегетативных) волокнах.

3. Разработанная на основании клинических наблюдений, нейрофизиологического обследования и статистического дисперсионного анализа, схема оценки тяжести диабетической полинейропатии позволяет дифференцировать нейропатические расстройства по степени тяжести.

Апробация

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры психоневрологии ФПК и 1111 Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии.

Внедрение в практику Разработанная карта исследования пациентов и схема применяются в виде протокола исследования пациентов с диабетической полинейропатией в Городском детском диабетологическом центре Санкт-Петербурга, на базе которого и проходило обследование.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в Вестнике Российского Государственного медицинского университета, Якутском медицинском журнале, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации, 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора Автором лично проведены сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование, анализ данных, полученных при электрофизиологическом исследовании. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая подробные данные комплексного обследования, проведения выполненных лечебных процедур и динамического наблюдения за состоянием детей в динамике в течение от года до полутора лет. Автором проведены анализ,. статистическая обработка результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов первичного и динамического исследования детей с диабетической полинейропатией, статистического анализа полученных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Литературный обзор включает 191 источник: из них 101 отечественных и 90 зарубежных авторов.

Заключение:

10. Лечение Инсулинотерапия

Другая терапия (препарат, дозировка, курс)

11. Критерии постановки диагноза ДП:

1) сахарный диабет и его длительность;

2) жалобы на боли в ногах в покое, судороги в икроножных мышцах, парестезии;

3) показатели НЬА1с;

4) изменение коленных и ахилловых рефлексов;

5) изменение тактильной, болевой, вибрационной чувствительности;

6) количественная оценка по шкалам N88 и N08;

7) электронейромиографические изменения (в случае субклинической ДП только электронейромиографические изменения).