Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диабетическая периферическая полинейропатия у детей: оптимизация тактики лечения

На правах рукописи

Худошина Светлана Васильевна

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ: ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2010

003493582

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Болотова

Нина Викторовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эйберман

Александр Семенович;

доктор медицинских наук Курмачева Наталья

Александровна.

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «7» апреля 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «5» марта 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диабетическая периферическая полинейропатия (ДППН) - одно из осложнений сахарного диабета (СД), приводящее к ранней инвалидизации больных. ДППН значительно снижает качество жизни больных с СД и их адаптацию в обществе, является одним из основных факторов риска развития «синдрома диабетической стопы» (СДС) - наиболее частой причины нетравматических ампутаций нижних конечностей (Дацун И.Г., Дацун А.И., Генык С.М., 1995; Удовиченко О.В., Анциферова М.Б., Токмакова А.Ю., 2001; Benbow S.J., Wallymahmed М.Е., MacFarime I.A., 1998; Boulton A.J.M. et al„ 2003,2005).

Данные о частоте ДППН при сахарном диабете как у взрослых, так и у детей, разноречивы, что объясняется использованием различных способов её диагностики. Выявление ДППН на ранних (субклинических) стадиях у детей и подростков является одной из сложных и актуальных задач в современной детской эндокринологии и педиатрии. Считается, что диабетическая периферическая полинейропатия развивается после нескольких лет существования сахарного диабета, однако у части больных уже при впервые выявленном СД имеются её клинические проявления, подтверждённые электромиографическим методом исследования.

Патогенез развития ДППН до настоящего времени до конца не изучен. В основе формирования ДППН лежит прогрессирующая потеря миелинизированных волокон - сегментарная демиелинизация и аксональная дегенерация, вследствие которых нарушаются процессы проведения импульсов по нервному волокну (Сивоус Г.И., 2002). Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, вызывающих развитие ДППН. В связи с этим, первоочередной задачей в лечении нейропатии должна быть нормализация уровня гликемии. Вместе с тем известно, что и у хорошо компенсированных больных (по уровню HbAlc) возможно развитие ДППН. Это определяет необходимость изучения различных механизмов её возникновения. В последние годы внимание исследователей привлекает изучение динамики продукции оксида азота как важного патогенетического фактора в развитии поздних осложнений СД, а также возможного критерия оценки лечения диабетической периферической полинейропатии.

В связи с отсутствием точных представлений о механизмах поражения периферических нервов, не разработаны и методы лечения, которые были бы «золотым стандартом» эффективной терапии ДППН (Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.О., 2001; Сивоус Г.И., 2002). Это определяет необходимость поиска новых методов терапии ДППН, направленных на замедление прогрессирования поражения нервов. В комплексном лечении значительную часть занимают физические методы терапии, в частности, использование магнитного поля.

Было доказано, что магнитотерапия при травматическом повреждении периферических нервов приводит к достаточно быстрой, а зачастую, и полной регенерации нерва (Кардаш A.M., 1987).

Из всех магнитных полей наибольшим набором биологических эффектов (сосудорасширяющее, противовоспалительное и регенерирующее) обладает бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), благодаря наличию максимального набора его биотропных параметров (частота модуляции, частота излучения, индукция, направление движения и т.д.) (Демецкий A.M., Алексеев А.Т., 1981; Шишло М.А., 1981).

Сведений о применении бегущего импульсного магнитного поля в лечении диабетической периферической полинейропатии в современной литературе мы не встретили, в связи с чем и была проведена данная работа.

Цель исследования: оптимизировать тактику лечения диабетической периферической полинейропатии (ДППН) на основании комплексного обследования детей с СД 1-го типа.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения ДППН у детей и подростков с СД 1-го типа в зависимости от степени компенсации углеводного обмена.

2. Изучить динамику содержания оксида азота в сыворотке крови у детей с ДППН в зависимости от длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена и тяжести диабетической периферической полинейропатии.

3. Разработать методику применения бегущего импульсного магнитного поля в лечении ДППН у детей и оценить её эффективность.

4. Провести сравнительный анализ характеристик различных методов коррекции диабетической нейропатии и оценить результаты комплексного лечения детей с ДППН с применением БИМП.

Научная новизна

Впервые проведено лечение детей с ДППН с применением бегущего импульсного магнитного поля (БИМП). Разработана методика использования БИМП у детей с ДППН; получен патент на изобретение № 2323751 от 10.05.2008г.

Впервые проведено комплексное обследование детей с СД 1-го типа с включением в исследование оксида азота, доказана его роль в оценке тяжести течения ДППН и эффективности лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.

Практическая значимость

Разработан и предложен новый способ лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с СД 1-го типа путём

воздействия бегущим импульсным магнитным полем. Показана эффективность комплексного лечения ДППН с включением БИМП.

Установлена значимость определения оксида азота как метаболического маркёра в динамике ДППН.

Положения, выносимые на защиту

1. Количественная оценка субъективных и объективных проявлений ДППН (по шкалам TSS, NSS и NDS), степень нарушения скорости проведения нервного импульса, амплитуды М-ответа, резидуальной латенции, амплитуды сенсорного потенциала (по данным электронейромиографии) увеличиваются с ухудшением компенсации углеводного обмена.

2. Уровень оксида азота в сыворотке крови у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, коррелирует с тяжестью ДППН и является метаболическим маркёром в оценке эффективности лечения диабетической периферической полинейропатии.

3. Включение разработанной методики с использованием бегущего импульсного магнитного поля в комплексную терапию больных с ДППН увеличивает эффективность лечения диабетической периферической полинейропатии.

Внедрение результатов

Материалы диссертации внедрены в работу кафедры и клиники пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева при Саратовском государственном университете, МУЗ «Детской городской поликлиники № 4» г. Саратова. Полученные материалы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами - интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации по специальности «детская эндокринология» на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые учёные -здравоохранению региона» (г. Саратов, 2005); X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (г. Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых

учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (г. Саратов, 2006); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007); IV международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» (г. Москва, 2007); IV международном форуме научных работ молодых учёных (г. Москва, 2007); III Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (г. Саратов, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 15 научных работ, в том числе патент на изобретение «Способ лечения диабетической периферической полинейропатии» № 2323751 от 10.05.2008г.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с СД 1-го типа, организовывала проведение клинико-лабораторных и инструментальных исследований, процедур магнитотерапии. Диссертантом разработана методика проведения динамической магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем. Автором проведены формирование базы данных, анализ результатов исследования и статистическая обработка материала.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 177 источников, из них 118 отечественных и 59 зарубежных. Работа содержит 29 таблиц, 27 рисунков.

Объем и методы исследования

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» (ректор, член-корр. РАМН, профессор П.В. Глыбочко) на базе Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева (главный врач - В.В. Рощепкин). В период 2004-2007 гг. обследованы 100 детей и подростков с сахарным диабетом типа I. Возраст обследуемых - от 6,5 до 16 лет. Длительность заболевания составляла от 1 года до 10,5 года. Из них - мальчиков было 44, девочек - 56.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей аналогичного возраста.

Всем детям с сахарным диабетом 1-го типа проводили стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, скрининг хронических диабетических осложнений.

Состояние степени компенсации углеводного обмена оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина (HbAlc %) в соответствии с критериями ISPAD Consensus Guidelines, 2000.

Изучение состояния периферической нервной системы проводили на основании анализа стандартизированных опросников - шкал оценки периферической нейропатии.

Для количественной оценки субъективных проявлений ДГТПН использовали шкалы: шкала общих симптомов (Total Symptom Score - TSS), предложенная Ziegler D. с соавторами; шкала нейропатического симптоматического счета (Neuropathy Symptom Score - NSS) (Young M.J. et al., 1993), позволяющие оценить выраженность нарушений в баллах.

В ходе исследования выясняли наличие у больного патогномоничных для ДППН жалоб: боли, онемения, жжения, парестезии, судорог, утомляемости. Кроме того, уточняли интенсивность их выраженности (лёгкая, умеренная, тяжёлая), локализацию (стопы, икры и др.), время возникновения (днем, ночью, сразу после пробуждения), условия, при которых данная симптоматика уменьшалась (при ходьбе, стоя, лёжа).

Для количественной оценки объективных изменений (нарушение различных видов чувствительностей и состояние сухожильных рефлексов) использовали шкалу неврологических нарушений (NDS - Neuropathy Disability Score), предложенной Young M.J., 1986.

Исследование порога тактильной чувствительности проводилось при помощи 10-граммового монофиламента «Thio-Feel» ("Asta Medica", Германия) в стандартных точках. Температурную и болевую чувствительность исследовали на верхних и нижних конечностях в симметричных участках. Температурную чувствительность оценивали с помощью идентификатора - термического наконечника «Thio-Therm» ("Asta Medica", Германия). Для оценки болевой чувствительности использовали одноразовую зубочистку. Вибрационную чувствительность оценивали при помощи градуированного неврологического камертона (tuning fork), с частотой вибрации 128 Гц. Коленные и ахилловы рефлексы вызывались с помощью неврологического молоточка (обычным способом).

С целью уточнения локализации поражения нервно-мышечного волокна проводили электронейромиографическое исследование (ЭНМГ). Оценивали следующие показатели: - скорость проведения нервного импульса (м/с), амплитуду мышечного ответа (шВ) и резидуальную латенцию (м/с) чувствительных и двигательных нервных волокон на электромиографе "Нейроэлектромиограф-2" МБН (Россия, 1996). Стимуляция проводилась с двух моторных и одного чувствительного нервов: п. peroneus -

малоберцового нерва, п. tibialis - большеберцового нерва и п. suralis -икроножного нерва.

Оценка тяжести диабетической периферической нейропатии осуществлялась согласно классификации, предложенной Dyck Р. и Thomas Р. (1999г.).

Для оценки степени метаболических нарушений определяли уровень метаболитов оксида азота (NOx) в сыворотке крови. Общепринятым подходом в настоящее время считается количественное определение стабильных конечных метаболитов NO, а именно, N02" и N03" (Метельская В.А., Туманова Н.Г., 2005). Определение уровня нитритов и нитратов плазмы крови проводили колориметрическим методом.

Магнитотерапию проводили бегущим импульсным магнитным полем от аппарата «АМО-АТОС» ООО «Трима» г.Саратов (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/1007 1001/3132-02).

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакетов программ XL Statistics version 4.0 (Rodney Carr, Австралия, 1998) и Microsoft Exel 2003.

При нормальном распределении признаков статистический анализ проводился в виде М+с, для непараметрических показателей, вычислялась медиана. Для сравнения двух групп с нормально распределёнными показателями использовался t-критерий Стьюдента. Оценку наличия статистически значимых различий между сравниваемыми группами с неправильным распределением проводили с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты собственных исследовании и их обсуждение

В результате комплексного обследования 100 детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, было выявлено, что диабетическая периферическая полинейропатия диагностирована у 80 (80%) пациентов. Все пациенты с ДППН были разделены на 3 группы, в зависимости от степени компенсации обменных процессов. В 1-ю группу вошли 14 (17,5%) детей и подростков, имеющих оптимальный гликемический контроль (HbAlc = 7,1 ± 0,3 %); 2-ю группу составили 15 (18,75%) пациентов, находящихся в стадии субкомпенсации обменных процессов (HbAlc = 8,4 ± 0,6 %); в 3-ю группу включен 51 (63,75%) больной с диабетической периферической полинейропатией, уровень HbAlc которых составил 12,6 ± 3,4%, что соответствует декомпенсации обменных процессов.

Анализ длительности заболевания обследованных больных показал, что наибольшее дети, со стажем СД 1-го типа более 5 лет находились в 3-й группе (дети с декомпенсацией обменных процессов) - 26 человек (51%), в то время как в 1 группе было больше всего детей, болеющих диабетом от 1 до 5 лет, - 8 человек (57,1%). Во 2-й группе пациентов было равное число больных: длительность СД 1 год имели 5 детей (33,3%); продолжительность

заболевания от 1 до 5 лет - 5 больных (33,3%), и длительность диабета более 5 лет - 5 человек (33,3%) (табл. 1).

Таблица 1

Количество детей с различной длительностью заболевания в 3 исследуемых группах

Дети Количество детей

Всего (п=80) 1-я группа 2-я группа 3-я группа

п=14 % п=15 % п=51 %

Впервые выявленный СД 11 2 14,3 5 33,3 4 7,8

Длительность СД от 1 до 5 лет 34 8 57,1 5 33,3 21 41,2

Продолжительность более 5 лет 35 4 28,6 5 33,3 26 51

Примечание 1: п - количество больных

Анализируя группы детей с ДППН в зависимости от компенсации углеводного обмена и возраста на момент манифестации диабета, было установлено, что в группах детей с компенсированным и субкомпенсированным сахарным диабетом преобладали больные с дебютом заболевания в возрасте 7-11 лет (57,2% и 71,4%, соответственно). В группе детей с декомпенсированным СД отмечалось равное количество больных с манифестацией диабета в возрасте 2-6 лет и 7 - 11 лет - 40% и 40%, соответственно и 12 - 16 лет - 20 % (рис. 1).

02-6 лет Ш7-11 лет С!12-16лет

Рис. 1. Возраст детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией на момент манифестации сахарного диабета 1-го типа

Сочетание диабетической периферической полинейропатии с другими осложнениями СД было выявлено у 52,5% детей. Диабетическая нефропатия была выявлена у 20 детей (25%), диабетическая ретинопатия - у 42 ребёнка (52,5%), хайропатия у 11 человек (13,7%), диабетическая автономная кардиальная нейропатия у 12 пациентов (15%), жировая инфильтрация печени - у 6 пациентов (7,5%). Наибольшее число поздних хронических осложнений встречалось в 3-й группе детей.

Анализ основных жалоб, предъявляемых детьми с ДППН, показал, что жалобы на чувство усталости в нижних конечностях предъявляли 80 пациентов (100%); умеренные, эпизодические боли в ногах после физической нагрузки и в вечернее время - 51 обследуемый (63,75%); парестезии - 24 человека (30%); онемение и жжение, зябкость в нижних конечностях - 19 детей (23,75%). У большинства пациентов жалобы носили эпизодический характер и умеренную интенсивность. Жалобы, характерные для диабетической периферической полинейропатии, статистически значимо чаще встречались у детей 3-й группы с декомпенсированным сахарным диабетом, чем у детей 1-й и 2-й групп.

Оценка тяжести ДППН с помощью субъективных шкал обследуемых детей с СД 1 показала, что выраженность субъективных признаков диабетической периферической нейропатии по шкале ТББ в 1-й группе детей составила 3,0 ± 1,65 балла, во 2-й группе обследуемых - 6,53 ± 1,1 и в 3-й группе пациентов -7,95 ± 3,2 балла (р = 0,09, р = 0,01 и р = 0,004); по шкале N8Б - в 1-й группе больных СД составила 2,77 ± 1,4 балла, во 2-й группе детей - 4,81 ± 1,53 и в 3-й группе пациентов - 7,3 ±3,2 (р= 0,04) (табл. 2).

Таблица 2

Результаты количественной оценки степени тяжести ДППН по субъективным

шкалам (в баллах)

Шкалы Дети

1-я группа 2-я группа 3-я группа

ТББ 3,0 ± 1,65 6,53 ± 1,1* 7,95 ±3,2**

2,77 ± 1,4 4,81 ± 1,53 7,3 ± 3,2*

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 * - достоверность различий по сравнению с нормой

Объективный осмотр и неврологическое обследование выявили у детей с СД 1-го типа сенсорные нарушения в виде расстройства температурной чувствительности - у 78,7% больных; несколько реже отмечалось снижение болевой чувствительности на нижних конечностях - у 50 детей и подростков (62,5%). Ещё реже выявлялось нарушение вибрационной чувствительности на уровне большого пальца стопы - у 21 пациента (26,2%); на уровне лодыжки - у 7 детей (8,7%); тактильная чувствительность была снижена только у 7 (8,7%) детей. Сравнительные результаты обследования больных СД 3 групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота нарушений чувствительности у детей с ДППН в зависимости от степени компенсации сахарного диабета

Чувствительность Количество детей

1-я г руппа 2-я группа 3-я группа

п=14 % п=15 % п=51 %

Температурная 4 28,6 14 93,3* 45 88,2*

Болевая 1 7,1 8 53,3* 41 80,4*л

Вибрационная 0 0 5 33,3 16 31,4

Тактильная 0 0 0 0 7 13,7

Примечание: * - р<0,05,

* - достоверность различий по сравнению с 1 группой А- достоверность различий по сравнению со 2 группой

Наряду с поражением сенсорной сферы при ДППН также отмечаются двигательные нарушения, которые оценивались по снижению ахилловых и коленных рефлексов. Достоверное превышение частоты нарушения ахилловых рефлексов отмечено в 3-й группе детей по сравнению с 1-й группой пациентов (р=0,01) и 2-й группой обследуемых больных (р=0,05). При анализе частоты снижения коленных рефлексов в изучаемых группах достоверных различий выявлено не было.

Оценка тяжести ДППН по объективной шкале ЫОБ показала, что средний балл оказался статистически значимо высокий у детей 3-й группы - 7,16 ± 2,7 балла (р<0,01), чем у детей 1-й и 2-й групп - 2,4± 1,66 балла и 4,2 ± 2,0 балла, соответственно (р> 0,05 и р<0,05).

Скорость проведения нервного импульса (СПИ) является наиболее значимым показателем функции периферического аксона и напрямую зависит от состояния толстых быстропроводящих миелинизированных волокон. Анализируя ЭНМГ было выявлено значительное снижение СПИ по моторным нервам голени (п.регопеш, п.йЫаНБ) по мере ухудшения углеводного обмена. В 1-й группе детей с компенсированным сахарным диабетом данный показатель был в пределах нормы. Во 2-й и 3-й группах отмечалось статистически значимое снижение СПИ: по п.регопеиБ - 37,5±6,85 м/с (р<0,05) и 36,3±9,25 м/с (р<0,05), соответственно; по п.ИЫаНэ - 37,9±4,64 м/с (р<0,05) и 36,5±6,85 м/с (р<0,05), соответственно. Наиболее статистически значимое уменьшение амплитуды М-ответа было выявлено у детей с декомпенсированным СД (3-я группа) = 1,2±1,5 мВ на п.регопеия (р<0,05) и 1,4±2,9 мВ на п.НЫаПз (р<0,05). Значительное увеличение показателя РЛ - было зарегистрировано на п.регопеиБ и на п.^ЫаНв в 3-й группе детей 5,1±1,2 м/с (р<0,05) и 5,6±1,0 м/с(р<0,05) соответственно, по сравнению с данным показателем в 1-й (2,8±0,9 м/с и 3,9±1,1 м/с, соответственно) и во 2-й (3,0±0,76 м/с и 4,2±1,23 м/с, соответственно) группах детей.

Результаты оценки жалоб, осмотра, неврологического обследования и ЭНМГ показали, что наиболее часто диагностировались доклиническая I Б и клиническая II А стадии ДППН у 21 (26,3%) и 45 (56,3%) детей соответственно. Доклиническая (I А стадия) и тяжёлая (II Б стадия) ДППН встречались реже: у 4 (5%) и 10 (12,5%) детей соответственно (<0,00001). При анализе 3 исследуемых групп было отмечено, что по мере ухудшения углеводного обмена отмечается динамика - увеличение стадии тяжести нейропатии.

На основании полученных результатов было выявлено, что частота и тяжесть поражения периферических нервов у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа увеличивались с нарастанием декомпенсации углеводного обмена. Учитывая эти данные, первоочередной задачей в лечении нейропатии должна быть нормализация уровня гликемии. Вместе с тем и у хорошо компенсированных больных возможно развитие ДППН. Таким образом, в патогенезе развития ДППН играют роль и другие факторы, в связи с чем одной из задач нашего исследования явилось изучение оксида азота, как метаболического маркёра при данном заболевании.

Анализ метаболических изменений показал, что медиана уровня оксида азота в сыворотке крови у наблюдаемых детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа, составила 43,48 [39,0; 58,2] мкмоль/л, что значительно превысило показатели здоровых детей (19,01 [16,65; 21,68] мкмоль/л) (р=0,01).

Установлено, что при увеличении длительности заболевания (1-5 лет и 5-10 лет) отмечается достоверное ступенчатое увеличение уровня оксида азота в сравнении с группой контроля (р=0,05 и р=0,01). Следует отметить, что у больных с длительностью диабета до 1 года показатели МОх носили разнонаправленный характер (от низких до нормальных значений) и в результате в сумме не отличались от контрольной группы (р=0,18756) (рис.2).

Рис. 2. Содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови детей и подростков с СД 1-го типа в зависимости от длительности заболевания

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой

Сравнительный анализ метаболитов оксида азота в сыворотке крови в зависимости от компенсации углеводного обмена показал значительное увеличение МОх в группе детей с декомпенсированным сахарным диабетом (медиана - 61,9 [45,2; 80,4] ммоль/л), по сравнению с больными с субкомпенсироанным диабетом (медиана - 36,2 [23,7; 42,5] ммоль/л) (р=0,042) и детьми с компенсированным СД (медиана - 20,1 [19,5; 20,21] ммоль/л) (р=0,012). При этом медиана оксида азота у детей с компенсированным диабетом практически не отличалась от данного показателя здоровых детей (20 ммоль/л и 19,03 ммоль/л, соответственно).

При анализе содержания оксида азота в сыворотке крови у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от степени выраженности диабетической нейропатии было выявлено, что у детей с ДППН 1А и 1Б стадий уровень ЫОх в сыворотке крови в среднем не отличался от контрольной группы. При этом отмечалось достоверное различие между группой детей с ДППН 1А , 1Б стадии тяжести, с группой детей 2А и 2Б. Было выявлено значительное повышение уровня метаболитов оксида азота у детей с ДППН 2 Б стадии в отличие от 2А стадии (р=0,04) (рис. 3).

1А 1Б 2А 2Б Контроль

ЭДети с СД1 типа ■ Дети контрольной группы

Рис. 3. Содержание оксида азота в сыворотке крови у детей с сахарным диабетом в зависимости от степени выраженности диабетической нейропатии

Примечание 1: * - р<0,05, ** - р<0,01

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой Примечание 2: л - р<0,05

л- достоверность различий по сравнению с 2А стадией

При анализе продукции оксида азота в зависимости от сочетания ДППН с другими осложнениями СД 1 обращало на себя внимание, что наиболее высокое содержание 1МОх в сыворотке крови отмечалось у детей, имеющих

сочетание ДГ1ПН с диабетической нефропатией (25% пациентов). Медиана уровня оксида азота сыворотки крови у этих детей составила 60,9 [58,6; 71,8] мкмоль/л, тогда как у пациентов, имеющих осложнение только в виде ДППН, - медиана метаболитов ЫОх в составила 39,9 [21,3; 43,48] мкмоль/л (р<0,01). Таким образом, уровень оксида азота резко повышается при усугублении нарушений метаболических процессов сахарного диабета, что позволяет считать его маркёром нарушения обменных процессов, а следовательно, и критерием оценки различных методов терапии.

Учитывая, что эффективность терапии ДППН напрямую зависит от стадии нейропатии, мы выделили 2 основные группы детей (66 человек): с субклинической (1Б) и клинической (2А) стадиями ДППН (используя классификацию, предложенную Р~Шуск, Р.К.ТЬотав, 1999). В 1-ю группу вошел - 21 ребёнок, во 2-ю группу - 45 детей.

Для оценки различных способов коррекции диабетической периферической полинейропатии детей обеих групп разделили на 3 подгруппы: детям А подгруппы была проведена лишь коррекция уровня гликемии в виде изменения дозы инсулина и характера питания. Пациентам Б подгруппы наряду с коррекцией углеводного обмена была назначена терапия бегущим импульсным магнитным полем на дистальные отделы нижних конечностей с направлением движения поля вдоль сосудисто-нервного пучка (в направлении к периферии конечности, то есть по ходу иннервации конечности). При этом частоту сканирования поля устанавливали кратной нормальным значениям скорости проведения нервного импульса, а именно, 15-20 Гц; перемещение импульса осуществлялось скачкообразно с периодом «скачка» 0,15 1 < Т < 0,25 1, где 1 - длина зоны воздействия. Величина напряженности магнитного поля составляла 25 - 45 мТл, время воздействия - 15 - 20 мин ежедневно; на курс 10 - 15 процедур. Детям В подгруппы использовалась комбинированная терапия препаратами а-липоевой кислоты совместно с магнитотерапией.

После проведённого лечения было установлено, что в группе пациентов с доклинической стадией жалоб не наблюдалось. В группе детей с клинической стадией ДППН в 2А подгруппе детей у большинства больных сохранялись жалобы и сенсорные нарушения; сумма баллов по шкале ТБ8 снизилась незначительно, что в среднем составило 4,9±0,7 балла (исходно 5,5); по шкале N55 - 4,2±1,0 балла (до лечения - 5,9). У детей, которым проводилось физиотерапевтическое и комплексное лечение, отмечалась достоверная положительная динамика. Практически все больные отмечали исчезновение болей в ногах и полное исчезновение других субъективных ощущений: онемения, жжения, парестезий. При оценке результатов по шкале ТБ8 сумма баллов у детей 2Б подгруппы составила в среднем - 2,4±1,0 балла (исходно 5,8±1,2) (р<0,01); у пациентов 2В подгруппы - 2,8±1,4 балла (исходно 6,2±1,8) (р<0,01); по шкале ЫБв в 2Б подгруппе сумма в среднем -2,4±1,2 балла (исходно 6,7±0,7) (р<0,01) и 2,2±0,2 балла (исходно 6,0±1,4) (р<0,01) в 2В подгруппе, что имело достоверные различия по сравнению с исходными данными и с 2А подгруппой.

При проведении объективного осмотра в группе детей с субклинической стадией ДППН практически у всех пациентов из 1А подгруппы сохранялись сенсорные нарушения, и сумма баллов по шкале N1)8 снизилась незначительно - 4,2 балла (исходно 4,4 балла). В 1Б и 1В подгруппах выявлена достоверная положительная динамика, сумма баллов по шкале ЫОБ составила 4 и 3,8 балла, соответственно (исходно - 4,9 и 4,5 балла, соответственно).

При оценке сенсорных изменений в группе детей с клинической стадией ДППН общая сумма баллов по шкале ЫББ в 2А подгруппе составила 5,9, в 2Б подгруппе - 4,4 балла (исходно 6,6) (р<0,05), во 2В подгруппе - 4,1±1,7 балла (исходно 7,7) (р<0,05) (рис. 4).

1А 1Б 1В 2А 2Б 2В

Подгруппы

Исходно Ш После лечения

Рис, 4. Динамика обьективных симптомов ДППН по шкале N1)8 в исследуемых подгруппах через 1 месяц после лечения

Примечание: * - р<0,05

* - достоверность различий по сравнению с показателями до лечения

При анализе метаболических нарушений у детей 1-й группы значительных изменений уровня ЫОх не выявлено.

При исследовании метаболических изменений у детей 2-й группы в 2А подгруппе положительных изменений, по данным содержания метаболитов МОх в сыворотке крови, также выявлено не было. Во 2Б подгруппе метаболический показатель - ИОх снизился в среднем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. Но наилучший результат был отмечен во 2В группе детей, которым проводилось комплексное лечение, в ней содержание метаболитов N0 в сыворотке крови снизилось в среднем в 2,1 раза по сравнению с исходными значениями (рис. 5).

Подгруппы

Исходно Ш После лечения

Рис. 5.Динамика продукции метаболитов оксида азота у детей в исследуемых подгруппах через 1 месяц после лечения

Примечание: * - р<0,05

* - достоверность различий по сравнению о показателями до лечения

При контрольном проведении электронейромиографического обследования группы детей с субклинической стадией ДППН в 1А подгруппе пациентов положительных изменений не выявлено. В 1Б подгруппе детей при повторном проведении ЭНМГ были выявлены достоверные положительные данные - улучшение скорости проведения возбуждения (СПИ) по п.peroneus, что составило 49,8±4,3 м/с (исходно СПИ = 37,5±6,8 м/с) (р<0,05) и n.tibialis - 55,4±3,3 м/с (исходно СПИ = 47,9±3,6 м/с), нормализация параметров М-ответа по n.peroneus и n.tibialis - 4,0±1,9 мВ и 4,5±1,6 мВ, соответственно (до лечения = 3,8±1,6 мВ и 4,2±1,8 мВ) (р<0,05), снижение резидуальной латенции (PJI), которая составила 1,9±0,8 м/с по n.peroneus и 2,5±0,9 м/с по n.tibialis, по сравнению с исходными данными (PJ1 = 3,0±0,76 м/с и 3,7±1,2 м/с, соответственно) (р<0,05). При контрольном проведении электромиографического обследования в 1В подгруппе детей также выявлены достоверные положительные результаты - скорость проведения возбуждения (СПИ) увеличилась до 56,5±5,1 м/с по n.peroneus и до 55,1±2,3 м/с по n.tibialis (исходно СПИ = 38,3±9,2 м/с и 44,5±2,8 м/с) (р<0,05); параметр М-ответа с n.peroneus нормализовался до - 3,9±1,7 мВ, с n.tibialis до - 4,1±1,3 мВ, тогда как исходное значение - 3,6±1,5 мВ и 3,4±2,9 мВ, соответственного,05); резидуальная латенция (РЛ) по n.peroneus снизилась до 1,5±0,6 м/с, по n.tibialis нормализовалась до 2,2±0,2 м/с, по

сравнению с исходными данными (РЛ = 3,4±1,2 м/с и 3,6±1,0 м/с, соответственно) (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Динамика ЭНМГ-показателей через I месяц после лечения в 1-й группе детей

энмг- показатели 1-я группа

А подгруппа Б подгруппа В подгруппа

Исходно [Ч/з 1 мес Исходно 1 Ч/з 1 мес Исходно | Ч/з 1 мес

п. peroneus

М-ответ, мВ 3,7±1,45 3,5±1,9 3,8±1,6 4,0±1,9* 3,6±1,5 3,9±1,7*

СПИ, м/с 40±5,3 40±1,5 37,5±6,8 49,8±4,3* 38,3±9,2 56,5±5,1*

РЛ, м/с 3,3±0,9 3,2±03 3,0±0,7 1,9±0,8* 3,4±1,2 1,5±0,6*

п. tibialis

М-ответ, мВ 3,8±1,9 3,7±0,7 4,2±1,8 4,5±1,6* 3,4±2,9 4,1±1,3*

СПИ, м/с 42±4,1 40,8±6,3 47,9±3,6 55,4±3,3* 44,5±2,8 55,1±2,3*

РЛ, м/с 3,9±1,1 3,5±1,0 3,7±1,2 2,5±0,9* 3,6±1,0 2,2±0,2*

Примечание: * - р<0,05

* - достоверность различий по сравнению с показателями до лечения

При контрольном проведении электромиографического обследования группы детей с клинической стадией нейропатии также наибольший эффект был отмечен у детей, получавших комплексное лечение нейропатии, - во 2В подгруппе детей, где СПИ увеличилась до 50,4±2,3 м/с по п.регопеиэ и до 51,2±4,8 м/с по п.йЫаНэ (исходно СПИ = 36,5±3,4 м/с и 36±4,5 м/с) (р<0,05); параметр М-ответа с п.регопеиБ нормализовался до - 3,8±1,2 мВ, с п.^ЫаНБ до - 3,5±1,5 мВ, тогда как исходное значение - 2,5±0,8 мВ и 3,2±1,7 мВ, соответственного,05); резидуальная латенция (РЛ) по п.регопеиз снизилась до 1,8±0,5 м/с, по п.иЫаНз нормализовалась до 2,5±1,1 м/с, по сравнению с исходными данными (РЛ = 3,7±1,6 м/с и 4,6±1,0 м/с, соответственно) (р<0,05). Во 2Б подгруппе детей, при контрольном проведении ЭНМГ, были выявлены достоверные положительные данные - улучшение скорости проведения возбуждения (СПИ) по п.регопеиз, что составило 48,4±5,3 м/с (исходно СПИ = 36,0±3,4 м/с) (р<0,05) и п.йЫаНБ - 50,1±6,1 м/с (исходно СПИ = 37,9±4,4 м/с), нормализация параметров М-ответа по п.регопеиз и п.йЫаПз - 3,5±1,9 мВ и 3,8±1,8 мВ, соответственно (до лечения = 3,05±1,8 мВ и 3,6±1,2 мВ) (р<0,05), снижение резидуальной латенции (РЛ), которая составила 2,5±0,9 м/с по п.регопеиБ и 2,9±0,7 м/с по п.^ЫаНэ, по сравнению с исходными данными (РЛ = 3,9±1,3 м/с и 4,2±1,2 м/с, соответственно) (р<0,05). При контрольном проведении электронейромиографического обследования 2А подгруппы пациентов положительных изменений не выявлено (табл. 5).

Таблица 5

Динамика ЭНМГ-показателей через 1 месяц после лечения во 2-й группе детей

энмг- показатели 2-я группа

А подгруппа Б подгруппа В подгруппа

Исходно | Ч/з 1 мес Исходно I Ч/з 1 мес Исходно | Ч/з 1 мес

п. peroneus

М-ответ, мВ 2,6±0,4 3,2±1,5 3,05±1,8 3,5±1,9* 2,5±0,8 3,8±1,2*

СПИ, м/с 36,3±1,6 36±1,5 36,0±3,4 48,4±5,3* 36,5±3,4 50,4±2,3*

РЛ, м/с 3,8±1,0 3,7±0,5 , 3,9±1,3 2,5±0,9* 3,7±1,6 1,8±0,5*

п. tibialis

М-ответ, мВ 3,3±1,0 3,5±1,4 3,6±1,2 3,8±1,8* 3,2±1,7 3,5±1,5*

СПИ, м/с 42±5,7 40,8±4,3 37,9±4,4 50,1±6,1* 36±4,5 51,2±4,8*

РЛ, м/с 3,9±1,1 3,8=Ы,2 4,2±1,2 2,9±0,7* 4,6±1,0 2,5±1Д*

Примечание: * - р<0,05

* - достоверность различий по сравнению с показателями до лечения

Таким образом, включение динамической магнитотерапии БИМП в комплексное лечение диабетической периферической полинейропатии улучшает результаты лечения, способствует восстановлению нервных волокон и увеличению скорости проведения нервного импульса по ним.

Выводы

1. У детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа, диабетическая периферическая полинейропатия (ДППН) диагностируется в 80% случаев и проявляется субклинической (31,25%) и клинической (68,75%) стадиями заболевания; тяжесть ДППН возрастает с увеличением степени декомпенсации обменных процессов.

2. Показатели ЭНМГ характеризуются изменениями на моторном нерве п.регопеиз (98,75% детей) в виде снижения амплитуды М-ответа (88,75%), реже - СПИ (70%), увеличения РЛ (42,5%). Изменения показателей ЭНМГ на п.иЫаИз выявлены у 92,5% детей в виде снижения амплитуды М-ответа (87,5%), в меньшей степени - изменения СПИ и РЛ (65% и 57,5%, соответственно).

3. Медиана уровня оксида азота в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1-го типа, превышает показатели здоровых детей в 2,3 раза. При увеличении степени тяжести ДППН нарастает уровень метаболитов оксида азота в сыворотке крови, что, возможно, связано со структурными дегенеративными изменениями в периферических нервах.

4. Разработана методика и доказана клиническая эффективность применения бегущего импульсного магнитного поля в лечении ДППН.

5. Применение бегущего импульсного магнитного поля привело к улучшению скорости проводимости импульса по п.регопеш в 1,3 раза (до нормальных значений, по данным ЭНМГ); по п.йЫаИБ - в 1,2 раза. Наилучший эффект был отмечен у детей и подростков с ДППН, получавших

комплексное лечение нейропатии (препаратами а-липоевой кислоты

совместно с магнитотерапией): СПИ по n.peroneus и n.tibialis увеличилась в

1,4 раза.

Практические рекомендации

1. Практическому здравоохранению предложен новый метод лечения ДППН с использованием БИМП.

2. Рекомендовано включение в комплексное лечение ДППН у детей и подростков с СД 1-го типа динамической магнитотерапии БИМП на область проекции поражённых нервов.

3. Детям и подросткам, страдающим сахарным диабетом 1-го типа, показано определение в сыворотке крови содержания метаболитов оксида азота (NOx). Гиперпродукция метаболитов оксида азота у детей с СД 1-го типа свидетельствует о степени тяжести заболевания и неблагоприятном прогнозе развития хронических диабетических осложнений (диабетическая полинейропатия, диабетическая нефропатия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Худошина, C.B. Применение магнитотерапии при диабетической полинейропатии у детей / C.B. Худошина, Н.Ю. Райгородская, Д.С. Синицин // Молодые учёные - здравоохранению региона: Мат-лы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. -Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - С. 162 - 163.

2. Худошина, C.B. Магнитотерапия в комплексном лечении диабетической полинейропатии у детей / Н.В.Болотова, Н.Ю.Райгородская, С.В.Худошина // Педиатрия. - 2006. - №2. - С. 5660.

3. Худошина, C.B. Эффективность магнитотерапии при диабетической периферической нейропатии у детей / С.В.Худошина, Н.В.Болотова, Н.В. Николаева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2006. - №6. - С. 24-26.

4. Худошина, C.B. Использование новых технологий в лечении диабетической полинейропатии у детей / Н.В.Болотова, С.В.Худошина // Реабилитационные технологии XXI века: Сб. науч. трудов межрегиональной науч-практ. конф. с международ, участием. -Саратов, 2006. - Вып.1. - С. 19-20.

5. Худошина, C.B. Применение бегущего импульсного магнитного поля в комплексном лечении диабетической полинейропатии у детей / Н.В.Болотова, С.В.Худошина // Актуальные проблемы педиатрии: Мат-лы X конгресса педиатров России. - М., 2006 - Т.5.- №1. - С. 68.

6. Худошина, C.B. Лечение диабетической полинейропатии у детей / Н.В.Болотова, C.B. Худошина II Высокие медицинские технологии в

эндокринологии: Мат-лы V Всерос. конгресса эндокринологов. - М., 2006. - С. 484

7. Худошина, C.B. Особенности периферической полинейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа и способы её коррекции / C.B. Худошина // Молодёжь и наука: итоги и перспективы: Мат-лы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С.145.

8. Применение динамической магнитотерапии в лечении диабетической полинейропатии у детей / Н.В. Болотова, C.B. Худошина, Ю.М.Райгородский, Н.Ю. Райгородская // Педиатрия. - 2007. - Т. 86. -№2 -С. 58-62.

9. Использование динамической магнитотерапии с помощью аппарата АМО-АТОС в комплексном лечении липоидного некробиоза (случай из практики) / Н.Ю.Райгородская, Н.В.Болотова, Н.Ю.Филина, С.В.Худошина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №1. -С.39-41.

10. Эффективность использования магнитотерапии в лечении диабетической полинейропатии у детей / Н.В. Болотова, C.B. Худошина, Ю.М. Райгородский, Н.Ю. Райгородская // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007.- №1(15). - С. 88-91.

11. Худошина, C.B. Оценка динамики продукции оксида азота как маркера эффективности различных методов коррекции диабетической периферической невропатии у детей / Н.В. Болотова, C.B. Худошина // Актуальные проблемы педиатрии: Мат-лы XI Конгресса педиатров России. - М„ 2007. - С. 91-92.

12. Худошина, C.B. Использование динамичной магнитотерапии в коррекции диабетической периферической полинейропатии / C.B. Худошина, Н.В. Болотова // Восстановительная медицина и реабилитация 2007: Мат-лы IV международного конгресса. - М., 2007. -С. 83.

13. Худошина, C.B. Особенности течения и терапии периферической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа у детей / Н.В. Болотова, C.B. Худошина // Лечащий врач. -2007. - №10. - С.84-85.

14. Способ лечения периферической полинейропатии и ангиопатии нижних конечностей с применением динамической магнитотерапии / Н.В. Болотова, Ю.М. Райгородский, C.B. Худошина, Н.Ю. Райгородская // Третий салон изобретений, инноваций и инвестиций. -Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2007. - 4.1. - С.41-42.

Изобретения

1. Пат. Способ лечения диабетической периферической полинейропатии / Н.В. Болотова, C.B. Худошина, Н.Ю. Райгородская (РФ; Саратовский ГМУ Росздрава). - № 2323751; Заявл. 12.10.06; Опубл. 10.05.08.

Список принятых сокращений

БИМП - бегущее импульсное магнитное поле

ДППН - диабетическая периферическая полинейропатия

М-ответ - мышечный ответ

ПВЧ - порог вибрационной чувствительности

ПД - потенциал действия

PJI - резидуальная латенция

СД 1 - сахарный диабет 1-го типа

СПИ - скорость проведения нервного импульса

ЭНМГ - электронейромиография

HBAlc - гликозилированный гемоглобин

NDS (Neuropathy Disability Score) - шкала неврологических нарушений

N0 - оксид азота

NOx - метаболиты оксида азота

NSS (Neuropathy Symptom Score) - шкала неврологических симптомов TSS (Total Symptom Score) - шкала общих симптомов

Подписано в печать 01.03.2010. Формах 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 021.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Диабетическая периферическая полинейропатия (ДППН) - одно из осложнений сахарного диабета (СД), приводящее к ранней инвалидизации больных. ДППН значительно снижает качество жизни больных с СД и их адаптацию в обществе, является одним из основных факторов риска развития «синдрома диабетической стопы» (СДС) - наиболее частой причины нетравматических ампутаций нижних конечностей (Дацун И.Г., Дацун А.И., Генык С.М., 1995; Удовиченко О.В., Анциферова М.Б., Токмакова А.Ю., 2001; Benbow S.J., Wallymahmed М.Е., MacFarime I.А., 1998; Boulton A.J.M. et al, 2003, 2005).

Данные о частоте ДППН при сахарном диабете как у взрослых, так и у детей, разноречивы, что объясняется использованием различных способов её диагностики. Выявление ДППН на ранних (субклинических) стадиях у детей и подростков является одной из сложных и актуальных задач в современной детской эндокринологии и педиатрии. Считается, что диабетическая периферическая полинейропатия развивается после нескольких лет существования сахарного диабета, однако у части больных уже при впервые выявленном СД имеются её клинические проявления, подтверждённые электромиографическим методом исследования.

Патогенез развития ДППН до настоящего времени до конца не изучен. В основе формирования ДППН лежит прогрессирующая потеря миелинизированных волокон - сегментарная демиелинизация и аксональная дегенерация, вследствие которых нарушаются процессы проведения импульсов по нервному волокну (Сивоус Г.И., 2002). Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, вызывающих развитие ДППН. В связи с этим, первоочередной задачей в лечении нейропатии должна быть нормализация уровня гликемии. Вместе с тем известно, что и у хорошо компенсированных больных (по уровню HbAlc) возможно развитие ДППН. Это определяет необходимость изучения различных механизмов её возникновения. В последние годы внимание исследователей привлекает изучение динамики продукции оксида азота как важного патогенетического фактора в развитии поздних осложнений СД, а также возможного критерия оценки лечения диабетической периферической полинейропатии.

В связи с отсутствием точных представлений о механизмах поражения периферических нервов, не разработаны и методы лечения, которые были бы «золотым стандартом» эффективной терапии ДППН (Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.О., 2001; Сивоус Г.И., 2002). Это определяет необходимость поиска новых методов терапии ДППН, направленных на замедление прогрессирования поражения нервов. В комплексном лечении значительную часть занимают физические методы терапии, в частности, использование магнитного поля.

Было доказано, что магнитотерапия при травматическом повреждении периферических нервов приводит к достаточно быстрой, а зачастую, и полной регенерации нерва (Кардаш A.M., 1987).

Из всех магнитных полей наибольшим набором биологических эффектов (сосудорасширяющее, противовоспалительное и регенерирующее) обладает бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), благодаря наличию максимального набора его биотропных параметров (частота модуляции, частота излучения, индукция, направление движения и т.д.) (Демецкий A.M., Алексеев А.Т., 1981; Шишло М.А., 1981).

Сведений о применении бегущего импульсного магнитного поля в лечении диабетической периферической полинейропатии в современной литературе мы не встретили, в связи с чем и была проведена данная работа.

Цель исследования: оптимизировать тактику лечения диабетической периферической полинейропатии на основании комплексного обследования детей с сахарным диабетом 1 -го типа.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения диабетической периферической полинейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от степени компенсации углеводного обмена.

2. Изучить динамику содержания оксида азота в сыворотке крови у детей с диабетической периферической полинейропатии в зависимости от длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена и тяжести диабетической периферической полинейропатии.

3. Разработать методику применения бегущего импульсного магнитного поля в лечении диабетической периферической полинейропатии у детей и оценить её эффективность.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов коррекции диабетической периферической полинейропатии.

Научная новизна:

Впервые проведено лечение детей с диабетической периферической полинейропатии с применением бегущего импульсного магнитного поля (БИМП). Разработана методика использования БИМП у детей с ДППН; получен патент на изобретение № 2323751 от 10.05.2008г.

Впервые проведено комплексное обследование детей с сахарным диабетом 1-го типа с включением в исследование оксида азота, доказана его роль в оценке тяжести течения ДППН и эффективности лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.

Практическая значимость:

Разработан и предложен новый способ лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков с СД 1-го типа путём воздействия бегущим импульсным магнитным полем. Показана эффективность комплексного лечения ДГТПН с включением БИМП.

Установлена значимость определения оксида азота как метаболического маркёра в динамике ДППН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Количественная оценка субъективных и объективных проявлений ДППН (по шкалам TSS, NSS и NDS), степень нарушения скорости проведения нервного импульса, амплитуды М-ответа, резидуальной латенции, амплитуды сенсорного потенциала (по данным электронейромиографии) увеличиваются с ухудшением компенсации углеводного обмена.

2. Уровень оксида азота в сыворотке крови у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, коррелирует с тяжестью ДППН и является метаболическим маркёром в оценке эффективности лечения диабетической периферической полинейропатии.

3. Включение разработанной методики с использованием бегущего импульсного магнитного поля в комплексную терапию больных с ДППН увеличивает эффективность лечения диабетической периферической полинейропатии.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с СД 1-го типа, организовывала проведение клинико-лабораторных и инструментальных исследований, процедур магнитотерапии. Диссертантом разработана методика проведения динамической магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем.

Автором проведены формирование базы данных, анализ результатов исследования и статистическая обработка материала.

Апробация работы:

Материалы диссертации представлены на 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые учёные -здравоохранению региона» (г. Саратов, 2005); X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (г. Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (г. Саратов, 2006); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007); IV международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» (г. Москва, 2007); IV международном форуме научных работ молодых учёных (г. Москва, 2007); III Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (г. Саратов, 2007).

Публикации:

По материалам диссертации опубликованы 15 научных работ, в том числе патент на изобретение «Способ лечения диабетической периферической полинейропатии» № 2323751 от 10.05.2008г.

Внедрение в практику здравоохранения:

Материалы диссертации внедрены в работу кафедры и клиники пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева при Саратовском государственном университете, МУЗ «Детской городской поликлиники №

4» г. Саратова. Полученные материалы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами — интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации по специальности «детская эндокринология» на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

10

ВЫВОДЫ:

1. У детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, диабетическая периферическая полинейропатия диагностируется в 80% случаев и проявляется субклинической (31,25%) и клинической (68,75%) стадиями заболевания; тяжесть ДППН возрастает с увеличением степени декомпенсации обменных процессов.

2. Показатели электронейромиографии характеризуются изменениями на моторном нерве n.peroneus (98,75% детей) в виде снижения амплитуды М-ответа (88,75%), реже - СПИ (70%), увеличения PJI (42,5%). Изменения показателей электронейромиографии на n.tibialis выявлены у 92,5% детей в виде снижения амплитуды М-ответа (87,5%), в меньшей степени -изменения СПИ и PJI (65% и 57,5%, соответственно).

3. Медиана уровня оксида азота в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1-го типа, превышает показатели здоровых детей в 2,3 раза. При увеличении степени тяжести диабетической периферической полинейропатии нарастает уровень метаболитов оксида азота в сыворотке крови, что, возможно, связано со структурными дегенеративными изменениями в периферических нервах.

4. Разработана методика и доказана клиническая эффективность применения бегущего импульсного магнитного поля в лечении диабетической периферической полинейропатии.

5. Применение бегущего импульсного магнитного поля привело к улучшению скорости проводимости импульса по n.peroneus в 1,3 раза (до нормальных значений, по данным ЭНМГ); по n.tibialis - в 1,2 раза. Наилучший эффект был отмечен у детей с диабетической периферической полинейропатией, получавших комплексное лечение нейропатии препаратами а-липоевой кислоты совместно с магнитотерапией): СПИ по n.peroneus и n.tibialis увеличилась в 1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Практическому здравоохранению предложен новый метод лечения ДППН с использованием БИМП.

2. Рекомендовано включение в комплексное лечение ДППН у детей и подростков с СД 1-го типа динамической магнитотерапии БИМП на область проекции поражённых нервов.

3. Детям и подросткам, страдающим сахарным диабетом 1-го типа, показано определение в сыворотке крови содержания метаболитов оксида азота (NOx). Гиперпродукция метаболитов оксида азота у детей с СД 1-го типа свидетельствует о степени тяжести заболевания и неблагоприятном прогнозе развития хронических диабетических осложнений (диабетическая полинейропатия, диабетическая нефропатия).