Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Высокоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении асептических некрозов головки бедренной кости различной этиологии у детей

На правах рукописи

□ОЗ166684

НОСКОВ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЫСОКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АСЕПТИЧЕСКИХ НЕКРОЗОВ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ У

ДЕТЕЙ

(клинико-экспериментальная работа)

14 00 35 - Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2008

Уфа-2008

003166684

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель -кандидат медицинских наук,

доцент Котляров Александр Николаевич

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель наук РФ доктор медицинских наук

Гумеров Аитбай Ахметович Еникеев Айрат Рафаилович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава РФ»

¿/У

Защита диссертации состоится «__» 2008 в ' часов на за-

седании диссертационного совета Д 208 006 02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина,3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу

Автореферат разослан «/"* » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного

совета, д м н , профессор Федоров Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Лечение асептического некроза и остеохондро-патии головки бедренной кости остается одной из ведущих проблем детской ортопедии При самых современных методах консервативного и оперативного лечения этой патологии сохраняются остаточные деформации тазобедренного сустава (Малахов О А , Цыкунов М Б , Шарпарь В Д , 2005) Эти деформации, поданным многих авторов (Тихоненков Е С , 1997, Белецкий А В , Герасименко М А , 2000, 2003, Еськин Н А , 2000, Асачева Э П , Белянин О Л , Якимова Е А , 2002, Alan Т К et al, 2000), приводят к развитию диспластического коксартроза У взрослых 30-40% артрозов тазобедренных суставов являются следствием не излеченных в детском возрасте таких заболеваний, как дисплазия, врожденный вывих бедра и болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) [Гафаров X 3 , Ахтямов И Ф , Андреев П С , 1993, Цыкунов М Б ,2001]

Причиной данной патологии многие авторы считают расстройства местного кровообращения в сосудах, питающих головку бедренной кости врожденного или приобретенного характера (Крючок В Г, 2005, Веселовский Ю А , Ефремов А М , Соболев А В , 2006)

Некоторые исследователи (ГафаровX 3 , Юсупов РФ , Андреев П С , 1988), основываясь на заметном сходстве клинико-рентгеноло-гической картины болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) и асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК), рассматривают их как асептический некроз головки бедренной кости, развившийся в результате нарушения питания эпифиза После консервативного устранения врожденного вывиха бедра у детей старше года АНГБК протекает аналогично БЛКП или напоминает таковую Имеющиеся же незначительные различия между указанными заболеваниями объясняются особенностями кровоснабжения эпиметафиза при недоразвитии тазобедренного сустава и относительно большими компенсаторными возможностями организма в раннем детском возрасте (Янакова О М и соавт, 2000, Иванов А В , Крупаткин А И , Малахов О А , 2001, Поздникин Ю И , 2003, Kitakoji Т, Hattori Т, Iwata Н , 1999)

Несмотря на то, что известно огромное число различных диагностических методов, которые применяются для диагностики остео-хондропатий, традиционно используется рентгенография, которая мало информативна в первой стадии (РейнбергС А , 1964), что приводит к позднему распознанию начала заболевания В последнее время широкое распространение в диагностике данной патологии получило ультразвуковое исследование с допплерографией медиаль-

ной и латеральной огибающих артерий бедра, которым отводится ведущая роль в питании головки бедренной кости, что позволяет выявлять заболевание уже на первой стадии

Основная цель лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости - восстановить кровообращение в головке бедренной кости и ускорить процессы регенерации костной ткани Большинство авторов убеждено в том, что лечение необходимо начинать как можно раньше, так как исход болезни напрямую зависит от того, в какой стадии оно начато (Барсуков Д Б , Болабовко А Э , 2002, Малахов О А , Цыкунов М Б , Шарпарь В Д , 2005) Несвоевременное лечение ухудшает исход заболевания вследствие прогрессирования патологических изменений в суставе В настоящее время существует множество методов лечения, которые иногда применяются без учета патогенетических особенностей заболевания В частности, мнения авторов о выборе методов лечения весьма разноречивы - от крайнего консерватизма до чрезмерного радикализма

В этой связи поиск малоинвазивного и этиопатогенетически направленного метода лечения, позволяющего восстановить кровообращение в пораженной головке бедренной кости и, тем самым, ускорить репаративные процессы в ней, является весьма актуальной проблемой в лечении асептического некроза головки бедра и болезни Легга-Кальве-Пертеса Это и определило цель и задачи настоящего научного исследования

Цель исследования. Повышение эффективности и сокращение сроков лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей с использованием малоинвазивного метода лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости

Задачи исследования

1 Определить адекватные режимы работы высокоинтенсивного диодного лазера, характер и динамику изменений костной ткани после лазерной остеоперфорации в эксперименте животных

2 Разработать методику лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости с применением высокоинтенсивного лазерного излучения у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и болезнью Легга-Кальве-Пертеса

3 Определить показания к применению метода лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости при асептическом некрозе головки бедренной кости различной этиологии у детей

4 Изучить состояние сосудистой системы и регенерации головки бедренной кости у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и болезнью Легга-Кальве-Пертеса при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения

5 Провести сравнительную оценку результатов лечения больных в зависимости от применяемых методов лечения

Научная новизна. В данном исследовании впервые применен метод лазерной остеоперфорации шейки бедра с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении асептического некроза головки бедренной кости и болезни Легга-Кальве-Пертеса В эксперименте на животных подобраны оптимальные режимы лазерного излучения для остеоперфорации шейки бедренной кости Определены показания и противопоказания к проведению вышеуказанного метода

Доказано, что воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет добиться повышения кровотока в шейке и головке бедренной кости, что подтверждено результатами ультразвуковой допплерографии тазобедренных суставов, тем самым, способствовать более быстрому восстановлению высоты и формы головки бедра В результате, в 2-3 раза сокращаются сроки и улучшаются анатомические и функциональные результаты лечения данной патологии у детей

Практическая значимость работы. Разработан методический подход к применению малоинвазивного метода высокоинтенсивного лазерного излучения влечении болезни Легга-Кальве-Пертеса и асептических некрозов головки бедренной кости различной этиологии Применение метода лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости позволило уменьшить сроки и улучшить анатомический и функциональный результаты лечения больных Апробация в клинике нового метода лечения асептических некрозов головки бедренной кости у детей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения разрешена этическим Комитетом Челябинской государственной медицинской академии (протокол № 1-2002 от 23 января 2002 г)

Данный метод лечения внедрен в детском ортопедическом отделении ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница»

Материалы диссертации включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии

Челябинской государственной медицинской академии Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило улучшить результаты лечения больных с болезнью Легга-Каль-ве-Пертеса и асептическими некрозами головки бедренной кости

Положения, выносимые на защиту

1 Оптимальным режимом выполнения лазерной остеоперфо-рации является использование мощности 20-24 Вт с длиной волны излучения 920 нм в импульсном режиме

2 Разработанный режим излучения диодного лазера является адекватным для проведения реваскуляризирующей лазерной остео-перфорации шейки бедренной кости с минимальной термической травмой кости и окружающих тканей

3 РеЕзаскуляризирующая лазерная остеоперфорация шейки бедренной кости позволяет за счет строго локальной гипертермии вызывать образование новых сосудов, тем самым, восстанавливать кровообращение в пораженной головке бедренной кости

4 Высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию костной ткани с хорошими анатомическими и функциональными исходами, что позволяет отказаться от оперативного лечения с использованием травматичных хирургических вмешательств

5 Методом выбора лечения болезни Легга-Кальве Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости различной этиологии у детей и подростков является лазерная реваскуляризирующая остеоперфорация шейки бедренной кости

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в травматолого-ортопедическом (детском) отделении ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница»

Материалы диссертации включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Объем и структура работы

Диссертация содержит 147 страниц машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 14 таблицами, 41 рисунками Список литературы включает 249 отечественных и зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Челябинская медицинская академия Росздрава» и детском ортопедическом отделении ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница»

За период с 1994 по 2007 год проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 164 больных в возрасте от 1 до 14 лет Среди них мальчиков было 125 (76%), девочек - 39 (24%) Асептический некроз головки бедренной кости в исходе врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов выявлен у 45 (27,4%) пациентов, болезнь Легга-Кальве-Пертеса в различные стадии заболевания - у 119 (72,6%) больных Основную группу составили 56 (34,1%) пациентов, у которых в комплексном лечении применялся метод остеоперфорации шейки бедренной кости высокоинтенсивным лазерным излучением, из них-31 ребенок с БЛКП на разных стадиях заболевания и 25 детей с асептическим некрозом головки бедренной кости в исходе врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов По результатам обследования у пациентов этой группы болезнь Легга-Кальве-Пертеса в I стадию болезни выявлена у 2 (6,5%), II - у 9 (29%), III - у 15 (48,4%), IV стадия - у 5 (16,1 %) больных Среди детей с асептическим некрозом головки бедренной кости в исходе врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов у 4 (16%) выявлена аплазия головки бедренной кости, у 6 (24%) - гипоплазия головки бедренной кости, в 15 (60%) случаев выявлена фрагментация головки бедра

Поражение головки бедренной кости было преимущественно изолированным У 154 (93,9%) пациентов патологический процесс локализовался в одном тазобедренном суставе, у 10 (6,1%) - отмечалось двухстороннее поражение Правый и левый тазобедренный сустав поражались с одинаковой частотой Ведущим клиническим симптомом была боль в тазобедренном суставе на пораженной стороне при физической нагрузке-у 119 (72,6%) детей В более поздних стадиях у всех больных отмечалась хромота Все пациенты связывали появление болевого синдрома с нагрузкой на нижнюю конечность, после отдыха боль проходила Усиление болей к вечеру отмечено у 129 (78,7%) обследованных, у 35 (21,3%) детей интенсивность болей не менялась в течение дня На всем протяжении заболевания боль не изменилась по интенсивности у 114 (69,4%) пациентов 50 (30,6%)

пациента отметили усиление боли У 150 (91,4%) отмечалась гипотрофия мышц бедра на пораженной стороне Ограничение отведения, внутренней ротации бедра, относительное укорочение нижней конечности выявлено в 146 (89,5%) случаях

Выделены две группы сравнения (первая группа - 84 пациента с БЛКП и АНГБК в лечении которых применялась корригирующая межвертельная остеотомия бедренной кости, вторая -24 ребенка, которым проводилось консервативное лечение)

Сравнительный анализ проводился на основании изучения жалоб, сбора анамнеза, объективного обследования больных, а также с учетом данных дополнительных методов исследования

Дополнительные методы исследования включали в себя рентгенографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, ультразвуковую допплерографию тазобедренных суставов

Для численной оценки патологических изменений в пораженном тазобедренном суставе в процессе течения болезни всем больным проводилась рентгенография, по данным которой оценивались следующие параметры высота, ширина и сферичность поверхности головки бедренной кости, ширина суставной щели, структура костной ткани Измерение проводилось на персональном компьютере с использованием редактора векторной графики «Corel DRAW»

Изменение ширины суставной щели пораженного тазобедренного сустава по сравнению со здоровой стороной определялось по формуле flS=S1-S0 где ДБ-изменение ширины суставной щели, S, - ширина суставной щели на стороне поражения, S0 - ширина суставной щели на здоровой стороне

Изменение поперечного размера головки бедренной кости определяли по формуле flL=L1-L0, где Д1_ - изменение поперечного размера головки бедренной кости, Ц - ширина головки на стороне поражения, !_0- ширина головки на здоровой стороне

Изменение высоты головки бедренной кости определяли по формуле ДН=Н1-Н0, где ДН - изменение высоты головки бедренной кости, Н^ высота головки на стороне поражения, Н0- высота головки на здоровой стороне

Радиус-коэффициент вычисляли по формуле R = (R^R,) х 100, где R - радиус-коэффициент, Rr R2- радиусы сферической поверхности головок бедренных костей (Чепиков В М , 1983)

Методика построений на рентгенограммах для определения указанных параметров представлена на рис 1

Значения полученных величин сравнивались с аналогичными на

Яо Ь] Ь2

Рис. 1. Рентгенограммы тазобедренного сустава больного К : А - на здоровой стороне; Б - на больной стороне до лечения; В - на больной стороне после лечения. Э - ширина суставной щели; I. -ширина головки бедренной кости; Н - высота головки бедренной кости; Р - радиус сферической поверхности головки.

Таблица 1.

Среднее значение радиус-коэффициента в сравниваемых группах

Стадия заболевания Радиус-коэффициент Р

Основная группа Группа сравнения

М Д и п М Д И п

I 101 100-103 2 101,6 100-103 2 >0,05

II 208,6 203-216 30 205,3 199-210 40 >0,05

III 232,5 230-240 19 228,5 225-235 51 >0,05

IV 315,5 312-317 5 300,4 300-304 15 >0,05

Примечание: М - среднее значение; Д И - 95% доверительный интервал; п -количество наблюдений; р - уровень значимости отличий.

здоровой стороне и сопоставлялись с клиническими данными в течение всего периода наблюдения (табл.1).

Ультразвуковое исследование проводилось при поступлении и в динамике заболевания. При исследовании оценивались форма и структура эпифиза и суставного хряща бедренной кости, ширина суставной щели, наличие жидкости в суставе и ее количество, размеры

внутрисуставных тел, состояние окружающих сустав мягких тканей

Для оценки кровообращения головки бедра нами использовался метод ультразвуковой допплерографии тазобедренных суставов При этом оценивались такие показатели, как пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС), конечная диастолическая скорость кровотока (КДС), рассчитывался индекс резистентности (ИР) по формуле ИР = (ПСС - КДС)/ПСС Значение ИР в зависимости от стадии заболевания представлены в табл 2

Таблица 2

Показатели индекса резистентности в огибающих артериях бедра по стадиям заболеваний

Стадия заболевания ИР ДИ

I 0,77 0,75-0,82

I! 0,81 0,78-0,83

III 0,81 0,77-0,82

IV 0,82 0,82-0,84

Статистическая обработка результатов исследований проводилась стандартными методами, с определением среднего значения вариационного ряда, границ 95% доверительного интервала О достоверности различий средних величин судили по непараметрическим критериям оценки и доверительной вероятности (р) Различия считали достоверными при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время актуальной остается разработка новых щадящих, патогенетически обоснованных методов лечения асептических некрозов головки бедренной кости и болезни Легга-Кальве-Пер-теса у детей, способствующих ускорению выздоровления больного и позволяющих улучшить функциональные и анатомические результаты лечения

Для восстановления кровотока в огибающих артериях бедра нами был использован высокоинтенсивный лазер В последнее время лазеры широко используются в лечении различных заболеваний, в том числе и с целью улучшения регионарного кровотока Хирургические, высокоэнергетические лазеры пользуются большой популярностью у хирургов различных специальностей (Скобелкин О К , 1995, Плет-

нев С Д , 1996, Шумилин И И с соавт, 2006)

При выборе параметров лазерного излучения, мы основывались на данных экспериментального исследования, выполненного сотрудниками кафедры детской хирургии, ортопедии и травматологии, в том числе и автором настоящей работы

Нами в эксперименте была доказана целесообразность применения лазерного излучения с целью стимуляции костной регенерации Экспериментальную часть работы разделили на три этапа Первым этапом было определение параметров излучения высокоинтенсивного диодного лазера, длинной волны 920 нм, при облучении костных дефектов в условиях сохраненного кровотока под визуальным контролем

Второй этап включал в себя моделирование костной полости и облучения ее внутренней стенки лазерным излучением с использованием подобранных параметров «в слепую» Операционным материалом служила бедренная кость левой задней конечности собак, на которой выполняли лазерную остеоперфорацию В качестве контроля воспроизводили механическим путем на симметричном участке контрлатеральной конечности проводили остеперфорацию с помощью стоматологического бора

Третий этап - сравнительное морфологическое исследование репаративных процессов костной ткани после облучения лазером и без него

Морфогенез репаративных процессов в экспериментальных дефектах бедренной кости собак после применения лазерного излучения характеризовался укорочением фаз воспалительно - репаративных процессов с более полным формированием структуры костной ткани к 30 суткам, а в ранах без лазерного облучения - лишь к 90 суткам опыта Выявлено, что в результате лазерного воздействия на костную ткань происходит ускорение регенерации за счет образования новых сосудов

В выборе типа лазера мы остановились на диодном Наш выбор был обусловлен его основными характеристиками излучение с длиной волны 920 нм обладает хорошими коагуляционными свойствами и позволяет достичь достаточного некроза костной ткани, так как имеет большую мощность излучения и высокую проникающую способность - 0,8-1,0 см, компактность, мобильность В выборе режима излучения предпочтение отдали импульсному, так как импульсное воздействие определяет наибольшую эффективность (Крочек И В с соавт, 2003, Привалов В А с соавт,2004)

Принимая во внимание этиопатогенетический, вместе с тем и щадящий подход к хирургическому методу лечения асептических некрозов головки бедренной кости с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения, при выборе показаний к операции мы не учитывали стадию течения заболевания, которые учитываются при выборе других методов лечения (Волков М В с соавт, 1992)

Методика лазерной остеоперфорации заключалась в следую-и[ем в условиях планового операционного зала, под масочным или внутривенным наркозом, после обработки операционного поля растворами антисептиков по направлению к большому вертелу и шейке бедренной кости в различных плоскостях устанавливали иглы О 13, которые использовались в качестве проводника Иглы устанавливались на расстоянии 1-2 см друг от друга В зависимости от возраста ребенка, устанавливалось от 5 до 15 игл Затем в каждую иглу поочередно вводился стерильный световод, после чего проводилась остеоперфорация высокоинтенсивным диодным лазером шейки бедренной кости Время каждой остеоперфорации составляло от 3 до 5 секунд Критерием прохождения световода через кортикальную пластинку служило чувство «провала» По окончании остеоперфорации поочередно удаляли иглы из бедренной кости Послеоперационное поле обрабатывалось раствором антисептика, затем накладывалась асептическая повязка После операции на коже оставались точечные ранки В послеоперационном периоде состояние детей оценивали как удовлетворительное Общее самочувствие не страдало После выхода детей из наркоза болевой синдром купировали однократным внутримышечным введением ненаркотических анальгетиков Точечные послеоперационные раны со вторых суток после операции и в течение недели обрабатывали раствором антисептика В послеоперационном периоде и во время дальнейшего наблюдения осложнений со стороны внутренних органов и послеоперационных ран не наблюдали Пациентов выписывали на 2-3 сутки после операции Общее время госпитализации составило 3-4 суток Показатели общеклинических лабораторных исследований после операции не отличались от таковых до операции

Следует отметить, что в дальнейшем, после лазерной остеоперфорации, всем детям проводилось консервативное лечение по традиционным методикам разгрузка пораженного сустава, медикаментозное и физиолечение Разгрузка пораженного тазобедренного сустава детям с болезнью Легга-Кальве-Пертеса осуществлялась разгрузочным аппаратом РА (АН 8-35), который обеспечивал разгрузку сустава,

восстанавливал опороспособность конечности, что позволяло расширить двигательный режим и сохранить активность пациента

Детям с асептическим некрозом головки бедренной кости в исходе врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов разгрузка пораженного сустава осуществлялась методом вытяжения с использованием деротационного тутора

Контрольные осмотры с рентгенологическими и ультразвуковыми исследованиями приводили через 3, 6, 9, 12 месяцев после операции

Для оценки формы головки бедренной кости и структуры суставного хряща при лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости нами применены рентгенография, ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с доп-плерографией огибающих артеий У обследованных больных отмечено восстановление формы и структуры головки бедренной кости Ширина суставной щели уменьшалась, приближаясь к нормальным размерам Эхогенность суставного хряща становилась однородной, исчезали явления фрагментации Полученные данные свидетельствовали о восстановлении не только формы головки бедренной кости, но и структуры суставного хряща и окружающих сустав мягких тканей

В качестве критериев эффективности применения лазерной ос-теоперфорации в лечении детей с асептическим некрозом головки бедренной кости и болезнью Легга-Кальве-Пертеса нами были использованы медико-экономические стандарты диагностики и лечения Хорошим считался результат, при котором происходило восстановление формы и структуры головки бедренной кости, ее центра-ция в вертлужной впадине, отсутствие ограничений функции сустава, полная опороспособность конечности с относительным укорочением не более 1,5 см, полное восстановление скорости кровотока в огибающих артериях бедра

При удовлетворительном результате наблюдали восстановление структуры головки бедренной кости, ограничение функции сустава, опороспособная конечность с относительным укорочением до 2 см, повышение скорости кровотока в огибающих артериях бедра

Неудовлетворительный результат отмечался в тех случаях, когда имелись нарушения формы и структуры головки бедренной кости с грубой деформацией, ограничение функции сустава сформированием контрактур, нарушение опороспособности конечности, относительное укорочение более 2 см При УЗДГ скорость кровотока в огибающих артериях бедра снижена

О восстановлении формы и высоты пораженной головки бедренной кости мы судили по снижению значения радиус коэффициента (табл 3) ■

Таблица 3

Значения радиус-коэффициентов в исследуемых группах больных

Основная группа Группа сравнения Р

М Д И п М Д И п

Радиус-коэффициент 154,6 150-160 56 280,4 280-284 108 <0,05

Примечание М - среднее значение признака, ДИ - 95% доверительный интервал, р - уровень значимости приводимых отличий, п - число наблюдений

Из табл 3 следует, что в основной группе, значение радиус коэффициента достоверно меньше, чем в группе контроля, что свидетельствует о более полном восстановлении формы головки бедренной кости при использовании метода лазерной остеоперфорации Среднее значение радиус-коэффициента в основной группе значительно меньше, что позволяет предположить благоприятный исход в основной группе и неблагоприятный в группе сравнения

Также мы проанализировали показатели радиус-коэффициента в зависимости от стадии заболевания (табл 4)

Таблица 4

Динамика радиус-коэффициента в зависимости от стадии заболевания в основной группе

Стадия заболевания До лечения После лечения п Р

М ДИ М ДИ

I 101 100-103 101,6 100-103 2 >0,05

II 208,6 203-216 115,8 110-118 30 <0,05

III 232,5 230-240 162,9 156-168 19 <0,05

IV 315,5 312-317 310,7 310-313 5 >0,05

Примечание М - среднее значение, Д И - 95% доверительный интервал, п -количество наблюдений, р - уровень значимости приводимых отличий

Как видно из табл 4, при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения, в результате лечения достоверно произошло значительное уменьшение радиус-коэффициента, что свидетельствует о восстановлении формы головки бедренной кости Отсутствие различий в динамике радиус-коэффициента при применении метода в I стадию свидетельствует о сохранении формы головки бедренной кости Наилучшие результаты отмечаются при применении метода в I стадию заболевания, когда головка бедренной кости не изменена Форма головки бедренной кости в этом случае полностью сохранена, о чем свидетельствует значение радиус-коэффициента, близкое к 100 Во II стадию заболевания результаты также хорошие, но полное восстановление наблюдалось значительно реже Данные значения показывают, что при уплощении головки бедренной кости полного восстановления формы почти не наблюдается

Bill стадию сферичность головки также восстановилась, но окончательное значение радиус-коэффициента в 1,4 раза больше, чем во II стадию, что свидетельствует о том, что при прогрессировании заболевания способность к восстановлению ее формы снижается

В IV стадию отмечено неудовлетворительное значение радиус-коэффициента, что говорит о неблагоприятном прогнозе Способность головки бедренной кости к восстановлению практически отсутствует, о чем свидетельствует низкая положительная динамика радиус-коэффициента

Данные наблюдения свидетельствуют о том, что эффективность метода лазерной остеоперфорации при лечении болезни Легга-Каль-ве-Пертеса зависит от стадии, в которой произведена лазерная осте-оперфорация Наилучшие результаты при использовании вышеуказанного метода отмечаются, если лечение начато при неизмененной форме головке бедренной кости

При оценке восстановления кровотока в огибающих артериях бедра мы основывались на данные динамической ультразвуковой допплерографии (рис 2) В процессе лечения нами выявлено повышение пиковой систолической скорости кровотока, снижение конечной диастолической скорости кровотока, и как следствие этого, повышение индекса резистентности

Важным показателем эффективности лечения являлась длительность заболевания Длительность заболевания оценивалась от на; чала клинических проявлений до возникновения у ребенка стадии исхода Следует отметить, что эффективность лечения напрямую зависела от выполнения пациентами рекомендаций врача, посколь-

ку, все дети и в основной группе, и в группе сравнения в послеоперационном периоде продолжали получать консервативное лечение по традиционным методикам (разгрузка пораженного сустава, лечебная физкультура, медикаментозное и физиолечение)

до лечения после лечения

-ч!1— пиковая

систолическая скорость

^Э— конечная

диастолическая

скорость

индекс

резистентности

Рис 2 Динамика изменений показателей ультразвуковой допплерографии

Длительность течения заболевания в зависимости от характера проведенного лечения представлена на рис 3

В первую группу сравнения вошли 84 ребенка, в лечении которых была применена межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости с фиксацией Г-образной пластиной

У 22 (26,2%) детей длительность течения заболевания составляла 1-2 года, результат расценен как хороший, у 42 (50%)-2-3 года, результат-удовлетворительный, у 20 (23,8%) пациентов длительность заболевания составила 3—4 года, результат-неудовлетворительный При этом следует отметить достаточно большую инвазивность данной методики, которая проводилась в два этапа На первом этапе проводилась межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости с фиксацией Г-образной пластиной Эти дети находились в стационаре, в среднем, 12-15 дней Затем через 3 месяца, после консолидации места остеотомии, проводилось удалении Г-образной пластины 16

0деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости

шконсервативное лечение

□ лазерная

остеоперфорация

Рис. 3. Длительность течения заболевания в зависимости от метода лечения.

Во вторую группу сравнения были включены 24 пациента, в лечении которых применялись консервативные методы. В этой группе у 4 (16,7%) получены хорошие результаты. Длительность заболевания составила 1-2 года. У 12 (50%) человек - результат удовлетворительный. Длительность заболевания - 2-3 года. В 8 (33,3%) случаях -результат неудовлетворительный. Недостатком консервативного метода следует отметить длительность лечения.

В основную группу включено 56 больных, в лечении которых применялся малоинвазивный метод лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения. Из них у 31 (55,4%) ребенка длительность заболевания составила 6-9 месяцев, результат расценен как хороший. У 19 (33,9%) больных - результат удовлетворительный. Длительность заболевания составила 1-2 года. В 6 (10,7%) случаях- результат неудовлетворительный, так как дети поступили в поздние стадии заболевания с явлениями развившегося деформирующего коксартроза.

У больных в группе сравнения длительность заболевания у 28 (26%) детей составила 3-4 года, у 54 (50%) детей - 2-3 года, у 26 (24%) пациентов - 1-2 года. Использование в лечении метода ревас-

6-9 1-2 года 2-3 года 3-4 года месяцев

куляризирующей лазерной остеоперфорации позволило достичь хороших результатов у 31 (55,4%) больного в течение 6-9 месяцев Результаты лечения представлены втабл 5

Таблица 5

Результаты лечения

результат Основная группа абс, (%) Группа сравнения абс, (%) Р

Хороший 31 (55,4) 26 (24,1) <0,05

удовлетворительный 19(33,9) 54 (50) <0,05

неудовлетворительный 6(10,7) 28 (25,9) <0,05

р - уровень значимости приводимых отличий

Таким образом, шадящий, патогенетически обоснованный, ма-лоинвазивный метод лечения асептических некрозов головки бедренной кости и болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения, позволяет отказаться от травматичных операций, сократить сроки и улучшить результаты лечения

ВЫВОДЫ

1 Действие лазерного излучения на костную ткань в эксперименте характеризуется укорочением фаз воспалительно-регенераторного процесса и полным восстановлением ее структуры к 30 суткам, без лазерного облучения - лишь к 90 суткам опыта, что свидетельствует о стимулирующем влиянии на репаративные процессы высокоинтенсивного лазерного излучения

2 Адекватный параметр работы высокоинтенсивного диодного лазера импульсный режим работы с мощностью 24 Вт, длиной волны 920 нм

3 Применение лазерной остеоперфорации эффективно в 1-3 стадиях заболевания до наступления остаточных деформаций пораженного тазобедренного сустава

4 Высокоинтенсивное лазерное излучение позволяет прервать патологический процесс в костной ткани и ускорить ее регенерацию и восстановить кровообращение в пораженной головке бедренной кости, что подтверждено данными ультразвуковой допплерографии

5 Сравнительная клиническая оценка результатов лечения

асептического некроза головки бедренной кости различной этиологии показала, что новый малоинвазивный и эффективный метод лечения с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет отказаться от травматичного оперативного лечения, сокращает в 2-3 раза сроки лечения и продолжительность пребывания больного в стационаре

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Остеоперфорацию шейки бедренной кости выполняют лучом высокоинтенсивного диодного лазера, длиной волны излучения 920 нм, используя импульсный режим мощностью 20-24 Вт

2 Применение данного метода у больных с болезнью Легга-Каль-ве-Пертеса предпочтительно выполнять в I-III стадии заболевания

3 У больных с асептическим некрозом головки бедра лазерную остеоперфорацию рекомендуем детям после одного года при неэффективности консервативного лечения, при индексе резистентности менее 0,82

4 При наличии признаков коксартроза применение лазерной ос-теоперфорации нецелесообразно в виду низкой ее эффективности

5 Лазерная остеоперфорация является методом выбора в комплексном лечении асептических некрозов головки бедра различной этиологии, восстанавливая кровообращение головки бедренной кости, стимулируя регенерацию костной ткани, позволяет отказаться от травматичного оперативного лечения с использованием различных вариантов остеотомий бедренной кости и костей таза

6 Метод хирургического лечения болезни Легга-Кальве-Перте-са и асептических некрозов головки бедренной кости различной этиологии, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения является малоинвазивным, сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре и длительность течения заболевания

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Носков, Н В Диагностика и лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей / Н В Носков, Е А Неизвестных, А Н Котляров, В Г Абушкина, М П Кононенко, В Ю Крохалев, Г Р Хисаметд и нова//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы III Российского конгресса -М Медпрактика-М, 2004 - С 483

2 Носков, Н В Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении асептических некрозов головки бедренной кости у детей / Н В Носков, ГР Хисаметдинова// Международный молодежный медицинский конгресс Санкт-Петербург, научные чтения -СПб, 2005 - С 151

3 Носков, Н В Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения на кровообращение головки бедренной кости при ее асептическом некрозе / Н В Носков, Ю Г Шекунова, А Н Котляров, А А Гюлов, Е А Неизвестных, ГР Хисаметдинова//Современныетехнологии в педиатрии и детской хирургии материалы V Российского конгресса - М , 2006 - С 486-487

4 Носков, Н В Результаты лечения асептического некроза головки бедренной кости у детей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / Н В Носков, А Н Котляров, Ю Г Шекунова, Е А Неизвестных, А А Гюлов, А В Важенин // Травматология и ортопедия XXI века Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов России в 2 томах под редакцией С П Миронова, Г П Котельни-кова -Самара ООО «Офорт», ГОУ ВПО «Самарский Государственный университет», 2006 -Т 2 - С 946-947

5 Носков, Н В Диагностическая ультрасонография с допплерог-рафией и малоинвазивный метод лечения детей с асептическими некрозами головки бедренной кости / ГР Хисаметдинова, Н В Носков//Фундаментальные исследования, 2006, №7, - С 48-49

6 Носков, Н В Новые технологии в диагностике и лечении асептических некрозов головки бедренной кости у детей / Е А Неизвестных, Н В Носков, ГР Хисаметдинова, А Н Котляров, Ю Г Шекунова/ / Современные наукоемкие технологии, 2006, №8, - С 43-44

7 Носков, Н В Ультразвуковая диагностика и лазерная остео-перфорация в комплексном лечении детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса/НВ Носков, ГР Хисаметдинова, А Н Котляров, Е А Неизвестных, Ю Г Шекунова // Вестник педиатрической академии СПб , 2007 - Выпуск6 -С 121-123

8 Носков, Н В Оценка результатов лечения детей с асептическими некрозами головки бедра различной этиологии / Н В Носков, Ю Г Шекунова, А Н Котляров, Е А Неизвестных//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы VI Российского конгресса -М Изд-воОВЕРЛЕЙ, 2007 -С 360

9 Носков, Н В Использование лазерной остеоперфорации в комплексном лечении асептических некрозов головки бедра различной этиологии у детей / Н В Носков, А Н Котляров, Е А Неизвест-

ных, Ю Г Шекунова, М П Кононенко // Уральский медицинский журнал - Екатеринбург, 2007 -№10(38) -С 76-79

На правах рукописи

НОСКОВ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЫСОКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АСЕПТИЧЕСКИХ НЕКРОЗОВ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

(клинико-экспериментальная работа)

14 00 35-Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписанов в печать 19 03 2008 г Формат 60x84 Vie Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Суг Уел п л 1,0 Печать на ризографе Тираж 100

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лечение асептического некроза и остеохондропатии головки бедренной кости остается одной из ведущих проблем детской ортопедии. При самых современных методах консервативного и оперативного лечения этой патологии сохраняются остаточные деформации тазобедренного сустава (Малахов О.А., Цыкунов М.Б., Шарпарь В.Д., 2005). Эти деформации, по данным многих авторов (Тихоненков Е.С., 1995; Еськин Н.А., 2000; Асачева Э.П., Белянин O.JL, Якимова Е.А., 2002; Белецкий А.В., Талако E.JL, Талако Т.Е., 2002; Alan Т.К. et al., 2000) приводят к развитию диспластического коксартроза. У взрослых 30-40% артрозов тазобедренных суставов являются следствием не излеченных в детском возрасте таких диспластических заболеваний тазобедренного сустава, как дисплазия, врожденный вывих бедра и болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) [Гафаров Х.З., 1995; Цыкунов М.Б., Еремушкин М.А. Шарпарь В.Д., 2001].

Объединяющей особенностью перечисленных заболеваний тазобедренного сустава является нарушение местного кровообращения вследствие различных причин как врожденного, так и приобретенного характера, что в конечном итоге приводит к дистрофическом процессам в эпифизе головки бедренной кости и вертлужной впадине, возникновению деформации костных структур с нарушением функции сустава (Малахов О.А., Кралина С.Э., Грибова И.В., 2001; Шарпарь В.Д., Малахов О.А., Чучков В.М., 2003).

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) в исходе дис-плазии тазобедренных суставов и БЛКП — заболевания преимущественно детского возраста. Они являются наиболее частыми причинами заболеваний тазобедренного сустава, имеющими диспластическую природу. Дегенеративно-дистрофические изменения в эпифизе головки бедренной кости являются наиболее частыми и тяжелыми осложнениями бескровного вправления врожденного вывиха бедра. По данным различных авторов эти осложнения ветречается в 14-80% случаев (Поздникин Ю.И., Камоско М.М., 2001; Камоско М.М., 2003).

Некоторые исследователи (Гафаров Х.З., Андреев П.С., 2001), основываясь на заметном сходстве клинико-рентгенологической картины этих заболеваний, рассматривают их как асептический некроз головки бедренной кости, развившийся в результате нарушения питания эпифиза. После консервативного устранения врожденного вывиха бедра у детей старше года АНГБК протекает аналогично БЛКП или напоминает таковую (Волошин С.Ю., 2007). Имеющиеся же незначительные различия между указанными заболеваниями объясняются особенностями кровоснабжения эпиметафиза при недоразвитии тазобедренного сустава и относительно большими компенсаторными возможностями организма в раннем детском возрасте (Поздникин Ю.И., 1983; Янакова О.М., Садофьева В.И., 2000; Иванов А.В., Крупаткин А.И., Малахов О.А., 2001; Kitakoji Т., Hattori Т., Iwata Н., 1999).

В последние годы интерес к АНГБК, как исходу дисплазии тазобедренных суставов, врожденного вывиха бедра и БЛКП заметно возрос, что объясняется следующим рядом факторов:

- увеличением частоты заболевания, которое нередко является главной причиной деформирующего коксартроза;

- прогрессирующим течением, влекущим раннюю инвалидизацию ребенка;

- безуспешностью консервативного лечения;

- сложностью и невысокой эффективностью оперативного лечения.

Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и своевременном лечении АНГБК и БЛКП, все еще встречается большое количество детей с грубыми вторичными деформациями элементов сустава и параартикуляр-ных тканей, порой необратимыми, причинами которых являются первично не леченные, запущенные формы заболеваний. (Веселовский Ю.А., 1988; Шарпарь В.Д., Стрелков Н.С., Шарпарь Т.С., 1988; Гафаров Х.З., Ахтямов И.Ф. 1998).

Наиболее распространена сосудистая теория возникновения АНГБК и БЛКП. Согласно сосудистой теории, асептический некроз есть результат расстройства местного кровообращения с двумя вариантами исхода: нарушением проходимости артериальных стволов или нарушением венозного оттока (Ве-селовский Ю.А., 1988; Фафенрот В.А., 1990; Тимофеева М.И., 1991; Крючок В.Г., 1999). Закупорка артерии приводит к ишемии участка кости с последующим его некрозом. Аналогичный исход возможен и при нарушении оттока венозной крови из головки бедренной кости. При этом расстройства венозной циркуляции могут развиться еще до появления видимых изменений на рентгенограмме (Дольницкий О.В. Радомский А.А., 1988, Камоско М.М., 2003).

Лечение больных с АНГБК и БЛКП следует начинать как можно раньше, поскольку от этого зависит исход данной патологии (Калашникова Е.В., Распопова Е.А., Тимофеев В.В., 2002; Малахов О.А., Цыкуиов М.Б., Шарпарь В.Д., 2005). Прежде всего, необходимо обеспечить полную разгрузку пораженного тазобедренного сустава на фоне функционального лечения. Во-вторых, лечение должно быть направлено на улучшение кровообращения и стимуляцию репаративного процесса в очаге некроза (формирование костной ткани и рассасывание некротических масс) в эпифизе бедренной кости.

Длительное консервативное лечение, большая травматичность и сложность хирургических вмешательств, при использовании различных методов оперативного лечения, а также значительный процент неудовлетворительных исходов, требуют поиска новых этиологически направленных и патогенетически обоснованных, малоинвазивных и эффективных методов лечения. Это и определило цели и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности и сокращение сроков лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей с использованием малоинвазивного метода лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить адекватные режимы работы высокоинтенсивного диодного лазера, характер и динамику изменений костной ткани после лазерной остеоперфорации в эксперименте животных.

2. Разработать методику лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости с применением высокоиптенсивного лазерного излучения у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и болезнью Легга-Кальве-Пертеса.

3. Определить показания к применению метода лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости при асептическом некрозе головки бедренной кости различной этиологии у детей.

4. Изучить состояние сосудистой системы и регенерации головки бедренной кости у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и болезнью Легга-Кальве-Пертеса при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения.

5. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных в зависимости от применяемых методов лечения.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

В данном исследовании впервые применен метод лазерной остеоперфорации шейки бедра с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении асептического некроза головки бедренной кости и болезни Легга-Кальве-Пертеса. В эксперименте на животных подобраны оптимальные режимы лазерного излучения для остеоперфорации шейки бедренной кости. Определены показания и противопоказания к проведению вышеуказанного метода.

Доказано, что воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет добиться повышения кровотока в шейке и головке бедренной кости, что подтверждено результатами ультразвуковой допплерографии тазобедренных суставов, тем самым, способствовать более быстрому восстановлению высоты и формы головки бедра. В результате, в 2-3 раза сокращаются сроки и улучшаются анатомические и функциональные результаты лечения данной патологии у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТА ТОВ

Использование метода ультразвуковой допплерографии тазобедренных суставов в ранней диагностике заболевания и в качестве контроля лечения позволило снизить количество рентгенологических исследований и тем самым уменьшить общую лучевую нагрузку на пациента.

Разработан методический подход к применению малоинвазивного метода высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса и асептических некрозов головки бедренной кости различной этиологии. Применение метода лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости позволило уменьшить сроки и улучшить анатомический и функциональный результаты лечения больных. Апробация в клинике нового метода лечения асептических некрозов головки бедренной кости у детей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения разрешена этическим Комитетом Челябинской государственной медицинской академии (протокол № 1— 2002 от 23 января 2002 г.).

Данный метод лечения внедрен в детском ортопедическом отделении ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Материалы диссертации включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии Челябинской государственной медицинской академии. Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило улучшить результаты лечения больных с болезнью Легга-Кальве-Пертеса и асептическими некрозами головки бедренной кости.

ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оптимальным режимом выполнения лазерной остеоперфорации является использование мощности 20-24 Вт с длиной волны излучения 920 нм в импульсном режиме.

2. Разработанный режим излучения диодного лазера является адекватным для проведения реваскуляризирующей лазерной остеоперфорации шейки бедренной кости с минимальной термической травмой кости и окружающих тканей.

3. Реваскуляризирующая лазерная остеоперфорация шейки бедренной кости позволяет за счет строго локальной гипертермии вызывать образование новых сосудов, тем самым, восстанавливать кровообращение в пораженной головке бедренной кости.

4. Высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию костной ткани с хорошими анатомическими и функциональными исходами, что позволяет отказаться от оперативного лечения с использованием травматичных хирургических вмешательств.

5. Методом выбора лечения болезни Легга-Кальве Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости различной этиологии у детей и подростков является лазерная реваскуляризирующая остеоперфорация шейки бедренной кости.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной и зарубежной печати, в том числе одна научная работа в журнале, реферерируе-мом ВАК.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МА ТЕРИАЛА

Основные положения доложены и обсуждены на обществе ортопедов-травматологов Челябинской области (Челябинск, 2006, 2007), а также на международной конференции «Современные наукоемкие технологии» Египет, (2007).

ВЫВОДЫ

1. Действие лазерного излучения на костную ткань в эксперименте характеризуется укорочением фаз воспалительно-регенераторного процесса и полным восстановлением ее структуры к 30 суткам, без лазерного облучения - лишь к 90 суткам опыта, что свидетельствует о стимулирующем влиянии на репаративные процессы высокоинтенсивного лазерного излучения.

2. Адекватный параметр работы высокоинтенсивного диодного лазера: импульсный режим работы с мощностью 24 Вт, длиной волны 920 нм.

3. Применение лазерной остеоперфорации эффективно в 1-3 стадиях заболевания до наступления остаточных деформаций пораженного тазобедренного сустава.

4. Высокоинтенсивное лазерное излучение позволяет прервать патологический процесс в костной ткани и ускорить ее регенерацию и восстановить кровообращение в пораженной головке бедренной кости, что подтверждено данными ультразвуковой допплерографии.

5. Сравнительная клиническая оценка результатов лечения асептического некроза головки бедренной кости различной этиологии показала, что новый малоинвазивный и эффективный метод лечения с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет отказаться от травматичного оперативного лечения, сокращает в 2-3 раза сроки лечения и продолжительность пребывания больного в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остеоперфорацию шейки бедренной кости выполняют лучом высокоинтенсивного диодного лазера, длиной волны излучения 920 нм, используя импульсный режим мощностью 20-24 Вт.

2. Применение данного метода у больных с болезнью Легга-Кальве-Пертеса предпочтительно выполнять в I-III стадии заболевания.

3. У больных с асептическим некрозом головки бедра лазерную остеоперфорацию рекомендуем детям после одного года при неэффективности консервативного лечения, при индексе резистентности менее 0,82.

4. При наличии признаков коксартроза применение лазерной остеоперфорации нецелесообразно в виду низкой ее эффективности.

5. Лазерная остеоперфорация является методом выбора в комплексном лечении асептических некрозов головки бедра различной этиологии, восстанавливая кровообращение головки бедренной кости, стимулируя регенерацию костной ткани, позволяет отказаться от травматичного оперативного лечения с использованием различных вариантов остеото-мий бедренной кости и костей таза. 6. Метод хирургического лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса и асептических некрозов головки бедренной кости различной этиологии, с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения является ма-лоинвазивным, сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре и длительность течения заболевания.