Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клиника и лечение асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса у детей

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Минский государственный медицинский институт

Клиника и лечение асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса у детей

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УДК 616-08-06-616-021.4-3 002.4-617.582-613.95 '

Г 6 ол

На правах рукописи

- 9 КЮЛ 1997

Белецкий Александр Валентинович

г.М и н с к, 1997

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Минского государственного медицинского института.

Научный консультант - Заслуженный деятель науки РБ,

доктор медицинских наук, профессор А.С.Крюк.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор М.Г.Диваков.

2. Доктор медицинских наук, профессор О.А.Малахов

3. Доктор медицинских наук И.Ф.Ахтямов.

Оппонирующая организация Кафедра травматологии и

ортопедии Гродненского медицинского института

Защита диссертации состоится 17 июня 1997 года в 12:00 на заседании совета по защите диссертации Д 03.04.01 при Белорусском Научно-исследовательском институте травматологии ортопедии 220024, г.Минск, ул.Кижеватова,60. корп. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 16.05.1997 г.

Ученый секретарь совета по

защите диссертации профессор О.И.Шалаюннна

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Асептический некроз головки бедренной кости составляет около 25-30% среди всех заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте. 13 настоящее время подавляющее большинство авторов признает факт резко возросшей заболеваемости этой патологией за последние 25 лет. Тревожным следует признать н то, что при длительном лечении традиционными консервативными методами (3-5 лет) количество неблагоприятных исходов, по данным литературы, достигает от 40 до 80% (Абакаров А.А. с соавт., 1986, Догонадае М.А., 1981, Lenart G.et all. 1988, Merk H., 1986 ). Именно этим, прежде всего, и обусловлено пристальное внимание к рассматриваемой проблеме детских ортопедов во всем мире.

Причины развития асептического некроза головки бедра при консервативном лечении врожденного вывиха установлены (Шумада И.В., 1988; Алиев МД. с соавт., 1989; Талько И.И. с соавт., 1989; Calvert Р.Т. et all. 1984; De-Rosa G.P. 1987),однако эффективность его лечения оставляет желать лучшего. Об этом косвенно свидетельствует большое количество неудовлетворительных исходов, приводящих в последующем к развитию тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе. В результате рано развивается диспластический коксартроз и наступает инвалидизация больных в молодом возрасте ( Гафароз Х.З. с соавт. 1991; Гнатов В.И. с соавт. 19S9; Краснов Л.И. с соавт. 1990; Ненько A.M. с соавт. 1987; Harris V.N. 1986; Remington el all. 1991).

Клинические признаки, позволяющие судить о возможном начале асептического некроза при консервативном лечении врожденного вывиха и болезни Пертеса изучены достаточно подробно ( Антипова А.А. 1975; Веселовский Ю.А. с соавт. 1987; Долчук Н.З. с соавт. 1988; Сорокин С.А. с соавт. 1990; Shang-Li-Liu et all. 1991), но на практике своевременно выявить патологический процесс в головке бедра с их помощью удается далеко не всегда. Отсутствуют также четкие критерии рентгенологической оценки развития тазобедренного сустава ( Беренштейн С.С. 1988; Крюкова Н.Н. 1985; Муругов B.C. с соавт. 1975, Тарасов В.И. с соавт. 1981; Refior H.J. et all. 1980; Wroblevski В.M. et all. 1989). Указанные факторы, как правило, не полностью учитываются при выборе метода лечения, что приводит к необоснованному затягиванию проведения консервативных мероприятий в надежде на самопроизвольную коррекцию элементов нестабильности сустава.

В настоящее время су ществу ет около 20 вариантов классификации асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса ( Веселовский Ю.А. 1989; Дольницкий О.В. 1991; Рейнберг С.А. 1964; Тер-Егиазаров Г.М с соавт. 1980; Barquet А. 1982; Catterall А. 1971; Gage JR. et all. 1972; Salter R.B. et all. 1984 ). В основу разделения по стадиям положены принципы: 1) описательно-диагностических критериев; 2) гистологических и 3) терапевтически-прогностических признаков. Однако ни один вариант не учитывает тех морфометрических нарушений обоих компонентов сустава, в особенности центрации и конгруэнтности, которые являются "краеугольным камнем" для выбора рационального и наиболее эффективного метода лечения.

Способы оперативного вмешательства при асептическом некрозе головки белра и болезни Пертсса разнообразны по характеру воздействия на патологический очаг. Они предусматривают декомпрессию, туннелиэацию. некрэктомию с аую- или а.июпластикой дефекта., а также применение различного рода межвертельных остеотомии (варизирующ>ю, вальгизируюшую, флексионную, экстензионную и т.д) с изменением взаимоо! ношений сочленяющихся поверхностей и сочетанием всевозможных комбинаций ( Малахов О.Л. с соавт. 1989; Андрианов В.Л. с соавт. 1987: Гафаров Х.З. с соавт. 1988; Каштан М.М. с соавт. 1991; Тихоненков Е.С. с соавт. 1987, 1990; Швабе Л.Ю. 1987; Крюк А.С., Соколовский A.M. 1977; Соколовский A.M.. Крюк А.С. 1993;Courtcher J.P. et all. 1992; Hoikka V. et all. 1991; Karpinski M. 1986).

Наличие такого многообразия способов лечения свидетельствует о недостаточной их эффективности, отсутствии обоснованных критериев выбора рациональных методов оперативных вмешательств. Процессы перестройки после различных видов остеотомии выражены слабо и протекают в течение многих лет без нормализации структуры эпифиза, а в ряде случаев происходит обострение заболевания, особенно при болезни Пертеса ( Catteral А. 1986; Hall A.L. 1986; Harrison М.Н.М. et all. 1976; Katz i.?, et all. 1979У

В последнее время при лечении деформаций головки бедренной кости стали применять операции, улучшающие центрацию и конгруэнтность суставных поверхностей с одновременным выведением из-под нагрузки некротического очага эпифиза. К ним относятся передняя и задняя ротационные остеотомии проксимального отдела бедренной кости ( Соколовский A.M. 1982; Judet J. et all. 1979; Sugioka J. 1979, 1984). Внедрение в ортопедическую практику ряда оперативных методик на тазовом компоненте днспластического сустава не нашло еше широкого применения при лечении рассматриваемой патологии.

Остается также неясной целесообразность и эффективность сочетанного применения современных методов одновременной коррекции тазового и бедренного компонентов, так как они разрабатывались и использовались при различной степени дисатазии газобедренного сустава без разрушения эпифиза. Не уточнены показания и противопоказания к данному виду вмешательств, не изучены ошибки и осложнения.

С помощью разных по существу технических приемов решается вопрос декомпрессии тазобедренного сустава. Не освещены особенности хирургической тактики при двустороннем поражении суставов, нет данных о характере послед^тошего развития суставов в этой группе больных с учетом очередности выполнения операции. Кроме этого, остаются недостаточно разработанными вопросы биомеханической коррекции гтроксиматьного отдела бедренной кости при выраженной гипертрофии большого вертела и его использования при удлинении пораженной конечности.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Минского государственного медицинского института и является частью темы "Разработка и совершенствование способов лечения тяжелой механической травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата". Госрегисграция № 199545 от 27 01.1995 г. в Республиканском центре регистрации НИОКР.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является клинико-рентгенологическая характеристика заболевания на основании рентгеноморфометрнческих показателей с разработкой дифференцированных-методов хирургического лечения асептическою некроза головки бедра и болезни Пертеса.

'адачн исследования:

1. Изучить особенности строения и развития тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха и при различных стадиях болезни Пертеса.

2. Разработать собственную рентгеноморфометрическую классификацию основных деформаций при асептическом некрозе головки бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха и на ее основании выработать дифференцированные показания к оперативному лечению з зависимости от локализации поражения и степени разрушения эпифиза.

3. Внедрить новые методы и усобершенствогать технику оперативных вмешательств по созданию оптимальных условий центрацки и конгруэнтности суставных поверхностей с выведением из-под нагрузки некротического очага головки бедренной кости.

4. Разработать эффективную методику декомпрессии тазобедренного сустава с сохранением основных сосудистых образований.

5. Изучить динамику перестройки головки бедра и тазобедренного сустава в целом после реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.

6. Провести анализ отдаленных результатов, выявить причины ошибок и осложнений, разработать меры их предупреждения.

Научная повита :

1. В работе представлены новые данные о строении и развитии тазобедренного сустава гтри асептическом некрозе головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха и болезни Пертеса, приводящих к формированию различных типов деформаций.

2. На основании собственной рентгеноморфометрической классификации разработаны дифференцированные показания к оперативному лечению заболевания с учетом степени разрушения головки, локализации паюлогического процесса и стадии заболевания.

Разработаны новые методы хирургического лечения по созданию оптимальных

условий центрации головки и конгруэнтности суставных поверхностей с выведением из-под нагрузки некротического очага и создания условий для декомпрессии тазобедренного сустава

4.Впервые прослежена динамика перестройки головки белра и тазобедренного сустава в целом после ре конструктив но-восстановительных оперативных вмешательств, доказано их взаимное ремоделирующее действие у детей доагкольнО! о возраста

5.Проведен анализ отдаленных результатов с освещением причин ошибок и осложнений и на их основе разработаны меры по их предупреждению.

Практическая значимость нолучепных результатов.

В результате анализа рентгенологических и морф о метрических исследований, основанного на разработанной рабочей классификации остаточных деформаций, конкретизировано описание характера кзменений в тазобедренном суставе с выделением стадий патологического процесса, что ориентирует практикующего врача в выборе оптимального метода лечения в разные периоды заболевания.

Разработанные методы хирургической коррекции проксимального отдела бедра и "вертлужной впадины направлены на достижение центрации и улучшение конгруэнтности суставных поверхностей с одновременной декомпрессией тазобедренного сустава. Их применение на ранних стадиях патологического процесса позволило в ряде случаев прервать активную стадию заболевания и избежать осложнений на этапе послеоперационного выздоровления.

Результаты исследований внедрены на кафедрах травматологии и ортопедии МГМИ, БелГИУВа, Витебского. Гродненского и Гомельского медицинских институтов, в Брестской областной больнице и в клинике БелНИИТО.

Экономическая эффективность полученных результатов. Разработанная дифференциальная методика хирургического лечения асептического некроза головки бедра и болезни Пергеса позволяет сократить сроки стационарного лечения больных, ускорить активизацию и реабилитацию детей. Широкое их внедрение в работу ортопедических лечебных учреждений Республики Беларусь приведет к оздоровлению больных и уменьшению инвалидности в детском возрасте.

Положения, выносимые на защиту.

1. Рентгенологические, морфометрнческие и специфические методы исследования позволили представить новые данные о строении и развитии тазобедренного сустава после консервативного лечения вро:кденного вывиха и болезни Пертеса.

2. Предложенная классификация остаточных деформаций после консервативного лечения врожденною вывиха бедра позволяет дифференцированно подойти к хирургическому лечению заболевания с учетом степени разрушении головки, локализации патологического процесса и стадии заболевания.

3. Разработанные и усовершенствованные комбинированные реконструктивно-

восстановительные методы оперативного лечения асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса дают возможность улучшить результаты лечения.

4.Динамика перестройки тазобедренного сустава в послеоперационном и отдаленном периодах свидетельствует о значительных потенциальных возможностях доразвития суставных элементов при правильно выбранной тактике реконструктивно-восстановительных вмешагельств.

Личный вклад соискателя. Проведен анализ 215 амбулаторных карт и историй болезни больных с поражением 266 тазобедренных суставов. Проведена рентгенологическая оценка всех суставов, выполнена рентгенометрия и морфометрия основных показателей проксимального отдела бедра, вертлужной впадины и их соотношений. Предложена классификация выявленных остаточных деформаций после консервативного лечения врожденного вывиха бедра, разделенная на пять типов. Разработаны новые и усовершенствованы известные методы реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств при асептическом некрозе головки бедра и болезни Пертеса. Самостоятельно выполнено более 50% операций на костях газа и проксимальном отделе бедренной кости.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационной работы доложены на IV съезде ортопедов-травматологов республик Прибалтики (г.Вкньнюс, 1982), на IV съезде травматологов-ортопедов БССР (Гродно, 1991), на XI съезде травматологов-ортопедов Украины (Харьков, 1991), на Всероссийских конференциях детских ортопедов-травматологов (г. Владимир, 1994, г. Казань, 1996, г. Геленджик, 1997), на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ ( Ярославль, 1993), на 14-15 Европейских конгрессах детских ортопедов (Прага, 1996, Гейдельберг, 1997), па Всемирном конгрессе травматологов-ортопедов S1COT-1996 ( Амстердам 1996), Международное симпозиуме детских ортопедов (Брно, 1996), на XXXI съезде травматологов-ортопедов Польши (Люблин. 1996). па заседаниях научного общества травматологов-ортопедов (Минск, 1988-1997).

Опубликованмость. Материалы диссертации представлены в 2 статьях журнала ^Ортопедия, травматология и протезирование», 1 статье в журнале «Здравоохранение Белоруссии», в 2 статьях журнала «Медицинские новости», I - в издании Всемирного конгресса ортопедов- травматологов, 3 - в реферативных изданиях SICOT-1996 (Амстердам 1996), EPOS-1996, 1997 (Прага 1996, Гейдельберг 1997). 1 - в бюллетене «Открытия и изобретения» №35,1988, 2 статьи в реферативном журнале East-West Simposium on Pediatric Orthop. (Brno 1996, 26-28 Sept.), 12 - в материалах сборников научных трудов съездов, 19 - в материалах и тезисах докладов на различных конференциях, в одних методических рекомендациях.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 228 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 114 отечественных и 240 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 11 таблицами.

Содержание работы. Во введении обоснована актуальность темы исследования, дзна

оценка современного состояния проблемы клинико-рентгенологической диагностики и лечения ассгггического некроза головки бедра и болезни Пертеса.

В главе I представлен аналитический обзор литературы, в котором рассматривается современное состояние учения об этиологии и патогенезе заболеваний. Освешены вопросы диагностики, классификации, современных методов исследования. Подробно проанализировано развитие различных методов консервативного и оперативного лечения. Отмечено, что только комплексный подход с учетом клинико-рентгенологических и морфометрических данных может способствовать выбору оптимального метода лечения.

Глава 11 посвящена клинической характеристике больных и классификации различных вариантов асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса. Изучены результаты клинического и рентгенологического исследования 215 детей (266 суставов) в возрасте от 2 до 15 лет. Асептический некроз головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха выявлен у 139 больных (181 сустав), болезнь Пертеса - у 76 (85 суставов).

Изучение большого количества рентгенофамм показало, что деформации эпифиза и нарушения соотношений в тазобедренном суставе после консервативного лечения врожденного вывиха бедра чрезвычайно разнообразны. Поэтому нами разработана рентгеноморфометрическая классификация, основанная на выделении 5 типов деформаций в зависимости от степени разрушения эпифиза, локальности поражения ростковой пластинки и метафиза проксимального отдела бедренной кости, а также патологических изменений со стороны вертлужной впадины (рис.

I)

Рис. 1. Типы деформаций при асептическом некрозе.

К первому типу (13 суставов) отнесены случаи поражения только ядра окостенения эпифиза. Нарушения в шейке бедра отсутствовали и не было признаков вовлечения в

патологический процесс зоны роста. Развитие вертлужной впадины соответствовало возрастным нормам

При второй типе (77 суставов) рентгенологические изменения определялись в эпифизе, латеральном сегменте ростковой пластинки и наружном отделе метафиза. Медиальный отдел головки н шейки бедра продолжат нормально развиваться, что приводило к поперечной ориентации эпифиза, вальгусной деформации проксимального отдела с развитием наружного подвывиха. При этом увеличивалась скошенность крыши вертлу/Кной впадины и наблюдалось укорочение пораженной конечности.

При третьем типе деформации (39 суставов) поражался зпифизарный центр оссификации, внутренняя часть зоны роста и медиальный отдел метафиза В связи с этим рентгенологически определялась варусная деформация шейки бедра, гипертрофия большого вертела, ацетабуляркая дисазазия и разница в длине нижних конечностей.

К четвертому типу деформаций (43 сустава) относились случаи с поражением ядра эпифиза, центрального участка ростковой пластинки и середины метафиза. В этой группе больных рентгенологически наблюдалась выраженная деформация головки, высокое стояние большого вертела, ацетабулярная дисплазия и укорочение пораженной конечности.

Таблица 1

Типы остаточной деформации и возраст больных при асептической некрозе головки бедра.

Тип Возраст, лез Всего

2 3 4 5 6 7 8 9 10 и 12 13 ¡4 15

1 4 3 2 1 - - 1 - - 2 - - - - 13

11 4 9 11 1 4 9 4 5 4 9 4 6 4 77

111 1 6 8 7 2 1 1 2 2 3 I 2 2 1 [ 39

IV з 2 7 4 8 1 2 2 4 2 3 1 1 43

V - 1 2 - - - - - - - 1 2 2 1 9

11того 12 21 30 13 14 и 8 9 9 1Э 8 13 8 7 151

К пятому типу (9 суставов) отнесены случаи асептического некроза, развившегося на фоне невправимых врожденных вывихов бедра. В эту же группу отнесены суставы, у которых естественный ход асептического некроза был сильно нарушен остэточной дисплазией или неудачными хирургическими вмешательствами.

Предложенная нами классификация вариантов асептического некроза головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха наиболее полно отражает все многообразие патологических изменений со стороны проксимального отдела бедренной кости, вертлужнсн впадины и их соотношений. Она облегчает задачу выбора .методики лечения, полностью учитывает клинико-ретлтенологическне особенности патологического процесса. Это обеспечило выработку

наиболее адекватных методов лечения и применение рациональных хирургических вмешательств в каждой конкретной ситуации.

Классификация болезни Пертеса (85 суставов) осуществлялась на основании величины и локализации патологического процесса в головке бедра, предложенная СаПегаЩ 1971) и распределенная по 4 самостоятельным труппам. Патологические изменения со стороны проксимального конца бедренной кости носили прогрессирующий характер и достигали наибольшего развития в П1-1У группах.

Таблица 2

Типы деформаций по группам CatteraVl при болезни Пертеса.

Тип Возраст в годах Всего

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

I 1 1 2 2 I - - - - - 7

И 3 1 4 5 2 2 - - - - 17

III 2 5 4 6 6 3 5 4 о - 38

IV 1 2 4 3 3 2 2 3 2 1 23

Итого 7 9 14 16 12 7 7 7 5 1 85

Глава III посвящена рентгеноморфометрическому иследованию тазобедренного сустава. Для морфометрического исследования использовались как общепринятые измерительные способы, так и специфические, характерные только для данного вида патологии. Изучались специфические и неспецифические показатели. К специфическим показателям при асептическом некрозе головки бедра и болезни Пертеса относились индексы и коэффициенты эпифиза, головки-шейки, вертдужной впадины, впадины-головки и всеобъемлющий коэффициент по Heyeman et Hemdon (1950). Часто использовался коэффициент суставной поверхности и радиус-коэффициент по .Meyer (1960).

К неспецифическим показателям относились шеечно-диафизарный и шеечно-эпифизарный углы, угол антеторсии, угол Wiberg (1939) или Brückl (1972), артюсуло-трохантерное расстояние, критерий оценки Mose (1964). Физиологическая и патологическая конгруэнтность, а также инконфуэнтность, играющие решающую роль в развитии артроза, также охватывались качественной схемой оценки различных показателей

Рентгеноморфометрические данные, полученные при обследовании тазобедренных суставов с асептическим некрозом головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха, показали наличие большого многообразия патологических изменений со стороны проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, а также их взаимоотношений. Типы остаточной деформации напрямую зависели от величины поражения и локализации патологического процесса. Большое значение имел также возраст больных, впервые обратившихся для стационарного лечения, так как у школьников выявлялись более тяжелые и грубые деформации

компонентов тазобедренного сустава. Самые низкие показатели коэффициентов наблюдались у пациентов II и V групп по нашей классификации.

Таблица 3

Коэффициенты при асептическом некрозе

Тип деформации I II Ш IV V

2-6 7-15 2-6 7-15 2-6 7-15 2-6 7-15 2-6 7-15

Эпифизарный коэффициент 82 88 62 65 64 66 68 69 58 61

Головка-шейка коэффициент 88 86 71 74 70 73 76 73 72 75

Коэффициент впадины 94 96 70 74 86 83 84 88 53 59

Впадина-головкэ коэффициент 88 92 74 76 92 90 81 78 - -

Всеобъемлющий коэффициент 88 92 69 72 78 78 75 79 - -

При болезни Пертеса верглужная впадина претерпевала незначительные изменения, что выражалось в достаточно высоких показателях ей коэффициента. Типы остаточ1ШХ деформаций зависели не только от величины и локализации патологического процесса, но и от степени поражения ростковой пластинки и метафнза

Таблица 4

Коэффициенты при болезни Пертеса.

Тип деформации 1 11 Ш IV

Эпифизарный коэффициент 92 69 56 52

Головка-шейка ко*)ффицне}гг 96 78 69 62

Впадины коэффициент 100 91 83 76

Впадина-головка коэффициент 97 86 78 71

Всеобъемлющий коэффициент 95 83 74 66

Это имело естественное отражение в увеличении случаев инконгруэнтности суставных

поверхностей, наблюдавшихся в III и IV группах по классификации Carterall (1971).

Ренгтеноморфомстрические признаки, отмеченные как факторы риска, оказывали негативное влияние на последующее развитие всего тазобедренного сустава.

В главе IV изложены различные варианты реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств. При выборе методики операции хирургом решались следующие проблемы: обеспечение центрации головки бедра в вертлужной впадине, улучшение или нормализация конгруэнтности суставных поверхностей, ускорение восстановления пораженного эпифиза, улучшение трофики тазобедренного сустава в целом и уравнивание длины нижних конечностей.

Хирургические вмешательства производились больным старше двухлетнего возраста при выраженных остаточных деформациях после консервативного лечения врожденного вывиха бедра. При болезни Пертеса подавляющее большинство реконструктивно-восстанонителышх операций произведено в стадии исхода, когда имелись четкие признаки деиентрации и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.

Остеотомия бедренной кости является основным фактором устранения патологических изменений со стороны проксимального отдела бедра. Всего произведено 189 корригирующих остеотомий с применением 11 различных вариантов, которые отражены в таблице 5.

Таблица 5

Остеотомии бедра

Название операции Асептический некроз Болезнь Пертеса Нсего

1 Деторсионная 12 8 20

2 Деторсионно - удлиняющая 7 4 11

3 Деторсионная + транспозиция большого вертела 7 2 9

4 Т-образная деторсионная 6 6

5 Деторсионно - варизирующая 54 20 74

6 Деторсионно - вальгизирующая 13 4 17

7 Косая удлиняющая 5 11 16

8 Ротационные 12 4(2 передние) 16

9 Ротационно - удлиняющие л 2 5

10 Трехгшоскостная 2 5

И Транспозиция большого вертела И 2 13

Итого 132 57 189

Приведенные разновидности операций преследовали одновременно несколько целей: устранение избыточной антеторсии. коррекцию шеечно-днафизарного угла, выведение из-под нагрузки очага поражения эпифиз! нормализацию расположения большого вертела, снижение внутрисуставного давления и у равнивание длины нижних конечностей.

и

Общеизвестно, что при одностороннем поражении, особенно у детей школьного возраста, наблюдается истинное укорочение конечности. Поэтому мы разработали несколько методик удлиняющих остеотомий бедренной кости. С 1983 года применяется косая-удлиняющая остеотомия с аллопластикой костным трансплантатом.

После коррекции шеечно-диафизарного утла и деторсии фрагменты бедра растягивались на 2-2.5 см и фиксировались пластиной с шурупом. Для прочности фиксации и улучшения остеосинтеза место сопоставления отломков укрепляли кортикальным аллотрансплшггатом, уложенным по внутренней поверхности и соединенным единым блоком с накостной пластиной. Данное вмешательство произведено на 5 суставах у больных с асептическим некрозом головки бедра II и [V групп, и на 11 суставах у детей с болез!!ью Пертеса Ш-1\' групп.

В 11 случаях применялась деторсиокно-удлиняютцая остеотомия с резекцией основания и низведением большого вертела После отсечения верхушки большого вертела с прикрепляющимися мышцами резецировалось основание в виде цилиндра или трапеции, которое внедрялось между остеотомированными в подвертельной области фрагментами бедренной кости Высота основания и вершины трапеции зависела от коррекции шеечно-диафизарного угла.

Предложенная нами ротационно-удлиняющая остеотомия бедре, позволила одновременно не только восстановить длину конечности, но и вывести из-под нагрузки сектор некроза головки (

Коррнгир)-ющие остеотомии бедренной кости не Есегда приводят к восстановлению нормальных соотношений в тазобедренном суставе. Сохранение тазового компонента деформации в случаях резкого недоразвития свода после остеотомии бедра в дальнейшем может закончиться развитием децентраиии подвывиха и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.

Рис.2.).

Рис. 2.Ротациопно-удлнняющая остеотомия бедра.

Устранение тазового компонента производилось с помощью различного рода остсотомий таза в сочетании или без вмешательства на проксимальном отделе бедренной кости. В 6 случаях

эти комбинации дополнялись открытым вправлением головки в вертлужную впадину .

Таблица 6

Остеотомии таза

Название операции Асептический некроз Болезнь Пертеса Всего

1 ОТ (Солтер) + ДВарОБ 29 2 31

2 ОТ (Солтер) + ДВалОБ 5 1 6

3 ОТ (Солтер) + транспозиция большого вертела 3 1 4

4 ОТ (Солтер) + ОВ + ДУОБ 6 - 6

5 ОТ (Хиари) 2 1 3

6 ОТ (Хиари) * ОБ или большого вертела 4 1 5

7 ОТ -г транспозиция неоартроза 2 2

8 Двойная ОТ + ОБ 2 - 2

9 Тройная ОТ 5 1 6

10 Тройная ОТ + ОБ (большой вертел) 4 4

11 ОТ (Хиари) + пластика навеса 1 1

Итого 62 8 70

ОТ - остеотомия таза, ОБ - остеотомия бедра, ОВ - открытое вправление. ДВарОБ -

деторсионно-варизируюшая остеотомия белра. ДВалОБ - деторсионно-вальгизируюшая

остеотомия бедра.

Чаще всего коррекцию свода ацегабулярной ямки производили с помошъю надвертлужной остеотомии таза типа Солтера (47 операций). При значительной скошенности и малой протяженности крыши вертлужной впадины в 2 случаях асептического некроза выполнялась двойная остеотомия таза с рассечением лонной кости.

На 10 суставах у больных старше 12-летнего возраста применялась тройная остеотомия таза. Наличие разрушенной или деформированной головхи бедренной кости не являлось противопоказанием для этого вмешательства. Чтобы исключить использование трансплантата, сечение подвздошной кости мы производили полуовально или углообразно по предложенной нами методике.

В 2 случаях последствий асептического некроза головки бедренной кости на фоне надацетабулярных вывихов у подростков выполнялась разработанная нами (A.C. № 1424818 от 22.05.1QS8 г) операция открытого вправления с реконструкцией тазового компонента (Рис. 3).

Вмешательство осуществлялось путем иссечения сформировавшейся впадины вывиха на подвздошной кости, перемещения ее вместе с проксимальным отделом бедра на место естественной впцдины после надвертлужной остеотомии таза с последующим смешением днстального отдела таза кнутри и внедрением между головкой и центральным фрагментом иссеченной части подвздошной кости.

На двух суставах у подростков со значительной деформацией головки и выступанием ее наружного края более 2 см за пределы крыши вертлужной впадины применялась разработанная нами модификация остетомии таза с пластикой навеса (Рис.4).

Рпс.4. Остеотомия таза с пластикой навеса

Сущность ее заключается в создании на значительном протяжении новообразованного свода вертлужной впадины, способного полностью устранить большой дефицит покрытия деформированного эпифиза.

Рис. 3. Операция открытого вправления с реконструкцией тазового компонента

Важнейшим условием получения благоприятных конечных результатов после комбинированных реконструктивно-воссттшовнгельных оперативных вмешательств являются меры , направленные на снижение внутрисуставного давления. Основными факторами декомпрессии служили укорачивающая и варизирующая остеотомии бедренной кости, рассечение у малого вертела сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, дезинсерция приводящих мышц от шероховатой линии бедра, фенестратоы широкой фасции, фиксация остеогомированных фрагментов по типу «полузамка», смещение мест прикрепления передних верхней и нижней остей подвздошной кости на 1-1,5 см книзу вместе с сухожилиями прикрепляющихся мышц, а также мобилизация от крыла таза и смещение книзу верхнего участка суставной капсулы.

Описанные различные варианты хирургического лечения асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса с учетом стадии заболевания, имея в наличии у хирурга 11 вариантов хирургических вмешательств на бедре и 11 разработанных амешательств на тазовом компонеоте, дали возможность в каждом конкретном случае применить оттгимальное оперативное вмешательство, позволяющее приостановить патологический процесс в проксимальном отделе бедренной кости, добиться ценграции и улучшения конгруэнтности суставных поверхностей, что в дальнейшем способствовало благоприятному развитию тазобедренного сустав с восстановлением его функции.

Реконструктивно-воссгановительные вмешательства произведены на 242 суставах у 196 больных с асептическим некрозом головки бедра и болезнью Пертеса. Выполнено 176 корригирующих остеотомий бедренной кости, 70 осгетомий таза и 29 вмешательств на большом вертеле. В 60 случаях вмешательства были комбинированными, а в 8 суставах операции дополнялись открытым вправлением 14 пациентов с болезнью Пертеса и 7 с асептическим некрозом лечились консервативными методами.

Оценку непосредственных результатов проводили с помощью показателей стабильности и ценграции головки: угла Виберга, угла вертикального соответствия, ацетабулярного индекса, линии Шенгона.

Значительное улучшение покрытия головки бедра нашло свое отражение в увеличении угла Виберга. До операции при асептическом некрозе после консервативного лечения врожденного вывиха он был в пределах от -6 до +26°, при среднем значении +13°. Непосредственно после операции средняя величина угла составила 29° (1 тип - 29", И тип - 30°, Ш тип - 26°, IV тип - 28°, V тип -31°). Достаточно высокие показатели угла Виберга в ближайшем послеоперационном периоде обусловлены применением комбинированных реконсгруктивно-воссгановительных вмешательств, что способствовало глубокому погружению эпифиза или его остатков в вертлужную впадину.

При болезни Пертеса значение угла Виберга было в пределах от 6° до 32°, при среднем показателе в 18°. После операции средняя величина его составила 24° (И тип - 27°, Ш тип - 24°, IV тип - 21°). Не столь яркий контраст в показателях до- и послеоперационных результатов связан с

дезориентацией и расплюшеииостью эпифиза, смещенного центра головки кнаружи и небольшим количеством операций на тазовом компоненте.

После реконструктивно-восстановительных операций у детей с асептическим некрозом головки бедра угол вертикального соответствия составил в среднем 101°, против 79° до вмешательства. Относительно высокие показатели объясняются тем, что после комбинированных операций головка бедренной кости чаще всего была ориентирована на нижний квадрант вертлужной ьпадины, плоскость входа которой принимала более горизонтальное положение.

Ацетабулярнык индекс претерпевал большие изменения после вмешательств на тазовом компоненте деформации у больных с асептическим некрозом головки бедра, в особенности при И. IV и V типах. До операции он был равен в среднем 30,2° (от 12 до 39°), а непосредственно после вмешательств уменьшился до 12°, составляя при 1 типе - 9,2°, 11 - 13°, 111 - 11°, IV - 14", V - 10". В 16 суставах скошенность крыши вертлужной впадины устранялась на операционном столе до нуля. В подавляющем большинстве случаев восстанавливалась непрерывность линии Шентона. Показатели шеечно-диафизарного угла составляли 125-135°, антеторсия корригировалась в среднем до 5-10°.

Из осложнений раннего послеоперационного периода наиболее частым (5) явилось нагноение операционной раны. В 3 случаях произошла потеря коррекции скошенности крыши и шеечно-диафизарного угла. Среди поздних осложнений отмечено 2 случая формирования ложного сустава на месте остеотомии бедра. Тугоподвижность в тазобедренном суставе при порочном положении нижней конечности выявлена в 2 случаях.

Глава V посвяшается исходам оперативных вмешательев. После реконструктивно-восстановительных операций по поводу асептического некроза головки бедра тазобедренный сустав претерпевает выраженные изменения. Головка бедра или ее остатки и вертлужная впадина, попадая в новые биомеханические условия, проходят определенный процесс перестройки. Темпы оссификации эпифиза были неравномерными. Головка бедра обычно увеличивалась в размерах за счет доразвития верхне-наружного или нижнего полюсов. Иногда отмечались смешанные вариаты развития, когда зона оссификации появлялась в обоих полюсах с последующим распространением на весь эпифиз Восстановление нормальной высоты головки наблюдалось только у больных, оперированных а дошкольном возрасте.

Выраженные изменения после комбинированных реконструктивно-восстановительных вмешательств претерпевала и вертлужная впадина. Суставная поверхность постепенно приобретала сферическую форму, кривизна полусферы которой соответствовала нагружаемому участку эпифиза бедра. Добавочные точки окостенения, наблюдавшиеся в 5-6 лет сливались со сводом, увеличивая его сферичность и протяженность. В надацетабулярной области значительно возрастало количество костных пластинок, направление которых соответствовало ходу трабекул проксимального конца бедренной кости.

При односторонних процессах заметные изменения наблюдались в развитии всей половины таза. Передне-верхняя ость располагалась на 1-1,5 см ниже по сравнению с противоположной стороной. Затшрательное отверстие принимало форму расплющенного овала, лежащего горизонтально. Линия соединения у-образных хрящей всегда имела косое направление к оперированному суставу. Внутренний контур входа в малый таз на стороне вмешательства расширялся вследствие смещения дистклыгаго фрат мента кнаружи. Крыло подвздошной кости выглядело мощным в связи с его разворотом за счет подвижности в лонном и крестиово-подвздошном сочленении. Окончательная функциональная перестройка происходила в среднем спустя 3 года после оперативного вмешательства.

Клинихо-рентгенологические результаты оперативных вмешательств изучены у 6 больных (8 суставов) с деформациями 1 типа со с редким сроком наблюдения 6 лет 7 месяцев ( от 1 до 13 лет ). Амплитуда движений в тазобедренном суставе была в полном объеме во всех плоскостях. Хромоты и положительного симптома Тренлеленбурга не выявлено. Всеобъемлющий коэффициент по цифровой системе составил 92%(отлично). Отличными признаны результаты 3 операций, хорошими - 5.

В группе больных с остаточными деформациями II типа обследовано 49 детей (61 сустаЕ) спустя i - 14 лет (средний срок наблюдения 6 лег 4 месяца). Амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляла 100-120°. В 41 случае значительно улучшилась походка. Хромота и положительный симптом Тренлеленбурга выявлен только у 4 больных. В 9 случаях определялось укорочение нижней конечности в пределах 1-2,5 см, которое не сказывалось на походке. Всеобъемлющий коэффициетгт составил 88% (хорошо), против 71% до вмешательства. Отличными признаны 7 исходов, хорошими - 37, удовлетворительными - 13 и плохими - 4.

Клинико-рентгенологические результаты изучены у 24 больных (2S суставов) с деформациями 111 типа и у 27 больных (34 сустава) с деформациями IV типа. Дмтуппу аа движений в сагиттальной плоскости составила в среднем 100-110°, отведение/приведение колебалось в пределах 40-50°, ротационные движения 25-35°. Сгибательно-приводяшие контрактуры выявлены в 2 случаях. У 6 пациентов имелось нарушение походки в виде нешадящей хромоты, у 4 -положительный симптом Тренлеленбурга. Двоим больным повторно производилось низведение большого вертела. Всеобъемлющий коэффициент при Ш типе равнялся 88,5, при IV - 90, что соответствовало хорошим рентгенологическим результатам. При Ш типе отличными признаны результаты 4 операций, хорошими - 17, удовлетворительными - 5, неудовлетворительными - 2. При IV типе деформации: отличные - 6 суставов, хорошие - 19, удовлетворительные - 8, неудовлегворительные - 1.

После операций по поводу остаточных деформаций V типа обследовано 6 суставов у 4 больных. Средний срок наблюдения составил 6 лет и 8 месяцев (1 год-14 лет). Выявлено снижение амплитуды движений в сагиттальной плоскости на 25-30°, составившей в среднем 90°, отведение-приведение также были ограничены до 25-30°. ротационные - уменьшились до 20°. В 1 случае

наблюдалась сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе. В 3 случаях сохранялась хромота, у 2 из которых выявлялся положительный симптом Тренделенбурга. У всех больных с односторонним поражением определялось укорочение нижней конечности от 1,5 до 3.5 см. Жалобы на боли и усталость после ходьбы предъявляла одна больная. Всеобъемлющий коэффициент составил 66,5%. С учетом клинико-рентгенологических данных отличных исходов не было, хороших - 1 сустав, удовлетворительных - 4, неудовлетворительных - 1.

Всего в пяти типах остаточных деформаций оперативного лечения асептического некроза головки бедра обследовано 137 суставов у 110 больных. Средний срок наблюдения составил 6 лет 2 месяца. Имеется явная зависимость исходов оперативных вмешательсв от тяжести патологического процесса, что наглядно проиллюстрировано контрастом [ и V групп. Б то же время мы обнаружили идентичность исходов во II-IV группах, где снижение клинико-рентгенологических показателей произошло в большинстве случаев из-за нехватки пластических возможностей и тяжести предоперационных деформаций у больных школьного возраста. Большой процент снижения коэффициентов являлся следствием недоразвития, которое наблюдалось в динамике со стороны всего проксимального отдела бедренной кости: как самого эпифиза, так и шейки бедра. В целом отличные и хорошие результаты составили 72%, удовлетворительные - 22% и неудовлетворительные - 6%.

Ютинико-рентгенолог ические результаты изучены у 68 больных (74 сустава) с болезнью Пертеса (от 1 до 12 лет) со средним сроком наблюдения 5 лет 6 месяцев. Реоссификация начиналась с появления нескольких отдельных ядер окостенения, которые затем постепенно сливались. Следует отметить, что восстановление эпифиза в группе больных с 111 и IV типами деформации шло значительно медленнее, чем в первых двух группах Полное замещение патологически измененного центрального отдела головки и регресс метафизарных изменений определялся спустя 2-2,5 года, когда больному уже в течение года разрешалась нагрузка на оперированную конечность. Амплитуда движений в тазобедренном суставе соответствовала нормальным показателям. Лишь в 4 случаях после ротационных остеотомии наблюдалось отраничение сгибания-разгибания до 90 - 100°. Среднее значение всеобъемлющего коэффициента во всех четырех типах остаточных деформаций составило 84.5. В целом отличные и хорошие результаты получены в 74% случаев, удовлетвотворителъные - в 20%, неудовлетворительные - б 6%.

Таким образом, анализ развития тазобедренных суставов при асептическом некрозе головки бедра и болезни Пертеса показал, что благоприятный конечный результат находится в прямой зависимости от степени и локальности поражения обоих компонентов сустава, а также их пространственной взаимосвязи. Пластические возможности послеоперационного развития значительно выше у больных дошкольного возраста, где даже при тяжелых степенях деформации мы получили хороший конечный результат.

. 18

выводы

1. Патологические отклонения со стороны обоих компонентов тазобедренного сустаза при асептическом некрозе головки бедра и болезни Пергеса характеризуются значительным разнообразием. Степень деформации определяется величиной и локализацией поражения, а та;;же вовлечением в патологический процесс ростковой пластинки и метафиза проксимального отдела бедренной кости. В 86% выявлена деформация проксимального отдела бедра, в 32% - деформация вертлужной впадины.

2. Разработана собственная классификация патологических изменений проксимального отдела бедра после консервативного лечения врождетюго вывиха с выделением 5 типов деформации, позволяющая группировать всех больных по степени тяжести поражения. I тип выявлен в 7,2% случаев, II - 42,5%, III - 21,5%, IV - 23,8%, V - 5,0%.

3. В свете предложенной ренггеноморфометрической классификации разработаны показания к выбору оптимального метода лечения с учетом типа деформации, степени разрушения головки, локализации патологического очага и стадии заболевания; при I типе - консервативное лечение, при 11-У типах • хирургическое лечение.

4. Ротационные и деторсионно-удтиняющие остеотомии бедра обеспечивают выведение из-под нагрузки очага некроза и восстанавливают нормальное соотношение в тазобедренной суставе, расширяя тем самым арсенал хирургических вмешательств при данной патологии.

5. Разработанная оптимальная методика декомпрессии тазобедренного сусгава с сохранением основных сосудистых образований позволила избежать активизации н рецидива патологического процесса в эпифизе бедра, а также сократить сроки восстановительного лечения.

6. Выполненные реконструктивные оперативные вмешательства с восстановлением анатомических соотношений между головкой бедра и вертлужной впадиной способствуют благоприятному послеоперационному ремоделированию тазобедренного сустава, прерыванию патологического процесса и ускорению перестройки очага некроза в головке бедра

7. Дифференцированный подход к выбору метода и обьёма оперативного вмешательства обеспечивая достижение центрации и улучшение конгруэнтности суставных поверхностей, позволяет получить в 70% случаев отличные и хорошие конечные результаты.

8. Выявленные в 6% случаев ранние и поздние осложнения яьились результатом технических ошибок и послеоперационного инфицирования ран, которых можно избежать путем совершенствования техники оперативных вмешательств и своевременной профилактики гнойных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оперативкой тактики у больных с асептическим некрозом головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха следует пользоваться предложенной классификацией. В случаях деформации первого типа рекомендовано консервашвное лечение, при избыточной антеторсии - дегорсиоиная остеотомия бедра.

2. При остаточных деформациях И типа следует применять деторснонно-варизирующую остеотомию бедра, коррекцию ацетабулярной дисгьтазии производить путем налвертлужной остеотомии таза.

3. При коррекции деформации 111 типа целесообразно использовать подвертельную клиновидную и межвертельную углообразные остеотомии бедренной кости с коррекцией шеечно-диафтарного угла до 140-145°, так как впоследствии происходил его уменьшение.

4. При оперативных вмешательствах в случаях IV типа деформаций предпочтение отдается детореионным и ротационным остеотомиям без и с удлиннением бедренной кости.

5. В случаях «неоартроза» при V типе остаточных деформаций целесообразно применять операции открытого вправления с реконструкцией тазового компонента.

6. При проведении всех вариантов реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств должен учитываться аспект декомпрессии тазобедренного сустава.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белецкий A.B., Соколовский A.M. Оперативное лечение высоких врожденных вывихоз бедра // Тезисы 4-го съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики. - Вильнюс, 1982. - С. 172-173.

2. Соколовский A.M., Беспальчук П.И., Белецкий A.B. О взаимозамещении верхнего полюса головки бедренной кости посте эгшфизарного остеомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - № 9. - С. 49-50.

3. Соколовский A.M., Белецкий A.B. Хирургическое лечение высоких врожденных вывихов бедра И Ортопедия, травматология и протезирование. - J 984. - № 11. - С. 73.

4. Григорьев Л.Я., Соколовский A.M.. Белецкий A.B. Патологический вывих бедра и его оперативное лечение // Материалы ¡V съезда травматологов-ортопедов БССР. - Минск, 1984. - С. 216218.

5. Григорьев Л.Я., Соколовский A.M., Белецкий A.B. Хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - № 9. - С. 23-26.

6. Соколовский A.M.. Белецкий A.B. Декомпрессия тазобедренного сустава при оперативном лечении врожденных вывихов бедра, как мера профилактики дегенеративно- дистрофических осложнений //"Воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы опорно-двнгательного аппарата у детей. - Ленинград, 1985. - С. 42-47.

7. Белецкий A.B., Профилактика дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава при лечении врожденного вывиха бедра // Сборник трудов молодых ученых и специалистов БелНИИТО. - Минск. 1986 - С. 43-45.

8. Соколовский A.M., Белецкий A.B., Дчшкевич В.М. Косая углообразная остеотомия таза при лечении диспластического тазобедренного сустава /'/ Организация помощи и лечение детей с

заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата. Сб. тезисов научно-практической конференции. - Архангельск, 1987. - С. 59-61.

9. Белецкий A.B. Декомпрессия тазобедренного сустава при открытом вправлении врожденных вывихов бедра у дошкольников // Тезисы докладов 3 Республиканской конференц. молодых ученых-медиков. - Рига, 1987. - С. 22-23.

10. Крюк A.C., Соколовский А.М., Белецкий A.B. Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра у подростков // Тезисы докладов областной научно-практической конференции. -Владимир, 1988. - С. 94-95. ■

11. Соколовский A.M., Белецкий A.B. Профилактика асептического некроза головки бедра при открытом вправлении врожденного вывиха // Тезисы докладов областной научно-практической конференции. - Владимир, 1988. - С. 119-120.

12. A.C. № 1424818. СССР. Способ лечения врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста ( соавт. Крюк A.C., Соколовский A.M. ).

13. Крюк A.C., Белецкий A.B. Клиника и особенности врожденной варусной деформации шейки бедра // XI съезд травматологов-ортопедов Украины: Тезисы докладов. - Харьков, 1991. - С. 176-177.

14. Соколовский A.M., Белецкий A.B. Косая удлиняющая остеотомия бедра при лечении асептического некроза головки у детей // Материалы V съезда травматологов-ортопедов БССР. -Гродно, 1991.-С. 71-72.

15. Белецкий A.B. Хирургическое лечение асептического некроза головки бедра у детей // Материалы V съезда травматологов-ортопедов БССР. - Гродно, 1991. - С. 45-46.

16. Косая удлиняющая остеотомия бедра при лечении асептическою некроза головки бедра у детей БелецкийА.А., Соколовский A.M., Корень М.Н., Сердюченко Н.С. // Материалы V съезда травматологов- ортопедов БССР. - Гродно. 1991. - С. 74-75.

17. Морфологические особенности действия лазерного излучения на регенерацию хряща Сердюченко Н.С., Батитце С.А., Мостовников Г.Р., Асаевнч В.В., Белецкий A.B. // «Новое в лазерной медицине»: Матер, междунар. конф. - Москва, 1991. - С. 117-118.

18. Соколовский A.M., Белецкий A.B., Соколовский O.A. Характеристика тройной остеотомии таза, как способа реконструкции дне пластического тазобедренного сустава у подростков // Сб. науч. тр.: Вопросы травматол., ортопедии и восстановит, хирургии. - Казань: НИЦ «ВТО». - 1993. - С. 74-76.

19. Белецкий A.B., Соколовский A.M., Сердюченко Н.С. Хирургическое лечение асептического некроза головки бедра у детей // Юбилейная научная конференция НИЦ «ВТО»: Матер, конф. - Казань, 1994. - С.78-79.

20. Корригирующая остеотомия бедра при лечении болезни Пертеса у детей Белецкий A.B., Корень М.Н.. Соколовский O.A., Одинцов O.A. И Юбилейная научная конференция НИЦ «ВТО»: Матер. Конф. - Казань. 1994. - С. 112-113.

21. Корень М.Н., Белецкий A.B., Соколовский O.A. Остеотомия бедра при заболеваниях тазобедренного сустава у детей // Научно-практическая конференциия 75 лет Укр. НИКТО.: Матер, конф. - Киев, 1994. - С. 182-183.

22. Белецкий A.B. Оперативное лечение аваскулярного некроза головки бедра у детей /'" Материалы Всероссийской научно-практической конференции ортопедов-травматологов. - С.Петербург, 1994.- С. 175-176.

23. Лазерная терапия при лечении асептического некроза головки бедра у детей Крюк A.C., Белецкий A.B., Сердюченко Н.С., Мартинович A.B. // Пленум травматологов-ортопедов стран СНГ: Тез. докл. - Краснодар, 1994. - С. 114-115.

24. Белецкий A.B. Хирургическое лечение болезни Пертеса у детей // Современные аспекты травматологии-ортопедии. Тез. докл. научно-практической конференции. НИЦ «ВТО» - Казань, 1994. -С. 46-47.

25. Белецкий A.B. Формирование свода вертлужной впадины ггри деформациях головки бедра // Актуатьные вопросы травматологии и ортопедии. Юбилейная научно-практическая конф. ортопедов-травматологов Республики Беларусь: Тез. докл. - Минск, 1995. - С. 13-14.

26. Профилактика асептического некроза при открытом вправлении врожденного вывиха бедра Белецкий A.B., Ермоленко В.Н., Ситник A.A., Герасименко М.А. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Юбилейная научно-практическая конф. ортопедов-травматологов Республики Беларусь: Тез. докл. - Минск, 1995. - С. 14-15.

27. Белецкий A.B., Корень М.Н. Остеотомии бедра при лечении болезни Пертеса у детей // Итоговая научно-практическая конференция: Матер, конф. - Минск, 1995. - С. 55-56.

28. Белецкий A.B., Сердюченко Н.С. Лазерная терапия при лечении асептического некроза головки бедра у детей//Итоговая научно-практическая конференция: Матер, конф. - Минск, 1995. - С. 104-105

29. Варианты хирургического лечения асептического некроза головки бедра у детей Белецкий А.В, Корень М.Н., Платонов A.B., Ситник A.A., Герасименко М.А. // Актуальные вопросы детской ортопедии. Матер. I научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов Беларуси. - Минск, 1995. - С. 4-5.

30. Корень М.Н., Белецкий A.B., Ермоленко В.Н. Удлинение бедра с помощью стержневого аппарата // Актуальные вопросы детской ортопедии. Матер. ! научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов Беларуси. - Минск, 1995. - С. 47-48.

31. Белецкий A.B., Соколовский O.A. Выбор хирургического лечения в зависимости от типа поражения при патологическом вывихе бедра //Материалы научно-практической конференции детских ортопедов России. - С.-Петербург-Казаль, 1996 г. - С. 39-41.

32. Сердюченко Н.С., Белецкий A.B. Опыт лазерной терапии больных с дегенеративными заболеваниями суставов и некоторые пути его оптимизации // Материалы итоговой научно-практической конференции травматологов-ортопедов РБ. - Минск. 1996. - С. 16-21.

33. Белецкий A.B. Хирургическое лечение асептического некроза головки бедра у детей // Актуальные проблемы биологии и медицины: Сб.трудов сотрудников МГМИ. - Минск, 1996. - Т.2. -С. 257-258.

34. Корень М.Н., Белецкий А.В Способ остеотомии большого вертела // Материалы итоговой научно-практической конференции травматологов-ортопедов РБ. - Минск, 1996. - С. 64-65.

35. Our experience of treatment congenital pseudoarthrosis of tibia in children // Abstract Book of the 15th EPOS Meeting. - Prague, 1996. - P. 163-164 / Coauthors Knitchok V.G., Koren M.N., Shpilevsky I., Tesakov D„ Brodko G.A./.

36. The rotatory osteotomies in treatment of aseptic necrosis of children /7 Abstract Book of the 20 world congress SICOT 96. - Amsterdam, 1996. - P. 297./ Coauthors Sokolovski A.M., Koren M N./.

37. Surgical treatment of morbus Perthes in children // Abstract Book of the East-West Symposium on Paediatric-Orthopaedics. - Brno, 1996. - P. 106-107. / Coauthors Bespalichuk Р.1., Koren M.N., Sokolovski O.A. /.

38. The treatment of Perthes disease in cases of late diagnosis. // Abstract Book of the East-West Symposium on Paediatric-Orthopaedics. - Brno, 1996. - P. 102-103. / Coauthors Krutchok V.G., Tesakov D., Shpilevsky 1./.

39. A Hip joint reconstruction in aftereffects of infections coxitis // Abstract Book of the 16,b EPOS Meeting. Prague, 1997. - P. / Coauthors Sokolovski O.A. / .

40. Белецкий A.B. Изменение проксимального отдела бедра при асептическом некрозе головки // Медицинские новости. - 1997. - №5,- С. 53-55.

41. Белецкий A.B., Крюк A.C. Хирургическое лечение асептического некроза головки бедра у детей // Медицинские новости. - 1997. - №6. - С. 55-56.

Р Э Ч Ю М Е Билецк! Аляксандар Валянцшав1Ч

Юпнтка 1 лекаванне асэптычнага некрозу галоукл сцягновай костю ! хваробы Пертэса у дзяцей.

[Слючавыя словы: асэптычны некроз, хвароба Пертэса, Х]рурпчнае лекаванне, дзещ.

Аб'скт даслсдвання: 215 дзяцей (266 суставау) ва узросце ад 2 да 15 гадоу, што лекавашся з нагоды асэптычнага некрозу галоуы сцягна пасля кансервацыйнага лекавання гтрыроджанага зьв^ху (139 хворых, 181 сустау) I хваробы Пертэса(76 хворых, 85 суставау).

Мэга працы: Кшнжа-рэнтгеналапчная характарыстыка захворванняу на падставе рзнтгенаморфаметрычных паказыпкау з разпрацоукай дыферанцаваных метадау хфурпчнша лекавання асэптычнага некрозу галоуы сцягна 1 хваробы Пертэса

Мэтады даследвання: Юнтчны, рэшгенаметрычны, морфаметрычны, статыстычны.

Пыкарыстаная аппаратура: рэктгенаускае абсталяванне, фотаабсталяватгне, аперацыйнае абсталяванне, камп'ютарная тэхшка.

Навукопая нав1зна працы паустае у стварэнм юптка-рэнтгенатапчнай клаолфткацьп асэптычнага некрозу сцягна з вьипяленнем 5 тыпау дэфармашыяу у залежнзсщ ад пашкоджання эп1ф!зу 1 растковай зоны 1 разпрацоука комплекса рэканструкцыйна-ашауленчых аперацыйных умяшанняу, выкарыстанне яюх сюравана на дасягненне цэшрацьп I паляпшэнне кантруэнтнасш сустауных паверхняу ■> захаваннем функцьп канцав1ны. Разпрацаваныя уласныя 1 удасканалекыя ¡снуючыя методыю аперацыяу на пракамальным аддзеле сцягна 1 косткак лагва з ужываннем эфектыунай методыю дэкачпрэсп сустава Даказаная мэтазгоднасць шырокага ужывання ратацыйных остэатам1яу пры разбурэшп пярэдне-верхняга полюсу гапоуга. Прааналтзаваныя нагоды ускладненняу, даны рэкаменаацьп на ¡х гтрафитктыцы. Внвучанг» развщцй абодвух кампанентау сустава пасля каыбжавшгых рэканструкцыйньтх умяшанняу, даказана ¡х узаемнае рэмадэлюючае уздзеяцне у дзяцей дашкольнага узросту.

Зыходы лекавання ащненыя у 189 хворых (211 суставау) у тэрмнты ад 1 да 15 год. Вьщзтныя [ добрыя вынш атрыманыя у 70%, задаватьняльныя - 24%, незадавальняльныя - 6%.

Зыходы даспедвання уведзеныя у практику дацячых артапеда-трауматалалчных аддзяленняу бай лякарш г.Мшску, БелНД1ТА, гародненскай, вщебскай абласных лякарняу; у цыкл навучання катэдрау траумататогн 1 артапедъп Мшскага, Вшебскага. Гародненскага 1 Гомельскага медычных шстытутау.

РЕЗЮМЕ

Белецкий Александр Валентинович Клиника и лечение асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса у детей.

Ключевые слова: асептический некроз, болезнь Пертеса, бедро, хирургическое лечение, дети.

Объект исследования: 215 детей (266 суставов) в возрасте от 2 до 15 лет, лечившихся по поводу' асептического некроза головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха (139 больных, 181 сустав) и болезни Пертеса (76 больных, 85 суставов).

Цель работы: клинико-рентгенологическая характеристика заболевания на основании рентгеноморфометрических показателей с разработкой дифференцированных методов хирургического лечения асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса.

Методы исследования: клинический, рентгенологический, морфометрический, статистический.

Использованная аппаратура: рентгеновские аппараты, фотооборудование, операционное оборудование, компьютерная техника, утломер.

Научная новизна работы заключается в создании клкнико-рентгенологической классификации асептического некроза головки бедра с выделением 5 типов деформаций в зависимости от поражения эпифиза, зоны роста и разработке комплекса реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, выполнение которых направлено на достижение ценграции эпифиза и улучшение конгруэнтности суставных поверхностей с сохранением функции конечности. Разработаны собственные и усовершенствованы известные методики операций на костях тазз и проксимальном отделе бедренной кости с применением эффективной методики декомпрессии сустава. Доказана целесообразность широкого применения ротационных остеотомии при разрушении передне-верхнею полюса головки. Проанализированы причины осложнений, дакм рекомендации г го их профилактике. Изучен характер развития обоих компонентов тазобедренного сустава после комбинированных реконструктивных вмешательств, доказано их взаимное «ремоделируюшее действие» относительно друг друга у детей дошкольного возраста.

Исходы лечения оценены у 189 больных (211 суставов) в сроки от 1 до 16 лет. Отличные и хорошие результаты получены в 70%, удовлетворительные в 24%, неудовлетворительные в 5% случаев.

Результаты исследования внедрены в практику детских ортопедо-травматологических отделений 6-ой клинической больницы г. Минск;), БелНИИ травматологии и ортопедии, гродненской и витебской областных больниц; кафедр травматологии и ортопедии Минского.Витебского, Гродненского и Гомельского мединститутов.

Summary' Belelsky Alexander Valentinovitch Clinic and Treatment of Femoral Head Avascular Necrosis

and Perthes' Disease at Children.

Keywords: Avascular necrosis, Perthes' disease, femur, surgical treatment, children.

Subject of research: 215 children (266 joints) aged from 2 to 15 years treated because of femoral head as oscular necrosis foil owing conserv ative treatment of congenital hip dislocation (139 children, 181 joints) and Pertes' disease (76 children, 85 joints).

Aim of the research: Clinical-radiological characteristics of the diseases using radiomorphometrical criteria with elaboration of differential methods of surgical treatment of femoral head avascular necrosis and Penes" disease.

Methods of research: Clinical, radiological, morphometries!, statistical.

Apparatus used: Radiological, surgical, computer equipment; pliotoequipment, anglenieter.

The scientific novelty comprises the creation of the clinical-radiological classification of femoral head avascular necrosis with distinction of 5 deformation types depending on the epiphyseal and phvseal involvement, investigation of the complex of reconstructive-restorative operations directed to head containment achievement and impiovement of joint surfaces' congruence with limb function maintaining. Our original operations on the proximal femur and pelvic bones with effective measures of joint decompression were investigate and wide-spread operations were improved. The wide use of rotational osteotomies appeared to be worth wide when antero-superior part of the femoral head is involved. The causes of complications were detected, the measures to avoid them elaborated. The joint development after icconstructive operations was studied and the in tei action of its both components in the process of remodellation pioved.

The results of treatment analyzed at 189 children (211 joints) with follow-up from 1 to 16 years. Excellent and good results were gamed at 70% of patients, fair - at 24% and unsatisfactory at 6%.

The results of the research were put into the practice at the children oithopedic departments in the 6lh hospital, Minsk, BelNllTO clinic, Grodno, Vitebsk regional hospitals and into the curriculum on traumatology and orthopedics in Minsk. Vitebsk, Grodno and Homiel Medical institutes.