Совершенствование методов лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых

Коваленко, Антон Николаевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Совершенствование методов лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Коваленко, Антон Николаевич Курган 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методов лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых

003490149

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО АНТОН НИКОЛАЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2009

Курган-2009

003490149

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Ахтямов Ильдар Фуатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», заместитель генерального директора по научной работе Волокитина Елена Александровна

доктор медицинских наук, ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ

Атманский Игорь Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», г. Нижний Новгород

„ .г- V

Защита диссертации состоится «» кё^/гЛ- 2009 г. в // ~~ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан « Л У» 20Щ г.

Ученый секретарь диссертационного профессор

совета, д.м.н., Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема лечения асептического некроза головки бедренной кости привлекает неослабевающее внимание специалистов, тем, что страдают пациенты в наиболее трудоспособном возрасте 20-50 лет (Зоря В.И., 1994; Nishii T. et al., 2002). Трудности диагностики, зачастую стремительное развитие болезни приводят больного к ранней инвалидности (Корж A.A., 1989; Mont M.А. et al., 1996; Aldridge J.M. et al., 2004). Функциональная значимость тазобедренного сустава для человека определяет целесообразность поиска и глубокого изучения объективных признаков начала заболевания, а так же разработки эффективных методов лечения, соответствующих стадиям развития патологического процесса (Ермаков, 2002; Mont M. A. et al, 1998).

Применяемая терапия больных с АНГБК недостаточно эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучшение только на ранних стадиях процесса. Она не купирует процесс и не столько из-за поздней диагностики заболевания, сколько из-за применения препаратов с малой или недоказанной эффективностью. В этой связи продолжаются поиски средств с достоверным лечебным эффектом АНГБК (Thornhill T.S., 2001; Drescher W. et al., 2003)

Оперативное лечение - туннелизация, костная пластика на сосудистой ножке, корригирующие остеотомии с длительным щадящим нагрузочным режимом на конечность в послеоперационном периоде с одной стороны дают относительно неплохие результаты (Машков В.М., Расулов P.M., 1996; Urbaniak J.R. et al., 1995). Однако высказываются мнения о том, что методики технически сложны, связаны с общехирургическими проблемами, результаты их применения непредсказуемы и эффективны только при небольшом размере очага некроза (Абельцев В.П., Гурьев, 1995; Rijnen W.H., 2009). Отмечается более низкий уровень функциональной активности у лиц, перенесших костную пластику перед тотальным эндопротезированием. Кроме того, предшествующие операции - костная пластика, корригирующая остеотомия - увеличивают время операционного вмешательства, усложняют технику операции, увеличивают объем кровопотери (Davis Е.Т. et al., 2006). Так, изменение анатомии проксимального отдела бедра при показаниях к артропластике требуют разработки специального комплекса лечебных мероприятий (Волокитина Е.А., Атманский И.А., 2006).

На современном этапе артропластика дает наилучшие результаты лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава (Загородний Н.В., 1998), однако с учетом возраста пациентов возникают проблемы последующей смены импланта. Таким образом, максимальная отсрочка эндопротезирования путем купирования патологического процесса на ранних стадиях заболевания является реальным путем этапного лечения АНГБК.

Цель исследования: улучшение результатов лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых на ранних и поздних стадиях патологического процесса. Задачи

1. Обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости на ранних стадиях заболевания.

2. Оценить эффективность консервативного и оперативного лечения заболевания на основании последовательного анализа данных качества жизни и клинико-функциональных возможностей пациентов.

3. Выявить ошибки и осложнения на этапах лечения пациентов с остеонекрозом. Оценить их частоту и выявить причины возникновения.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы профилактики вывиха головки эндопротеза и перипротезных переломов при артропластике тазобедренного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанный нами метод пролонгированной эпидуральной анальгезии на ранних стадиях АНГБК способен замедлить прогрессировать процесса на значительный период времени.

Предложенная методика лечения на ранних стадиях АНГБК у взрослых, а также способы профилактики послеоперационных осложнений эндопротезирования у пациентов с терминальными стадиями АНГБК улучшают функциональные возможности и качество жизни пациентов. Научная новизна

Разработан способ стойкого купирования болевого синдрома при асептическом некрозе головки бедренной кости (заявка на изобретение № 2008117721 от 04.05.2008).

Разработаны варианты хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава: Способы профилактики вывиха эндопротеза (патент РФ № 2294707 и патент РФ №2290135) и Способ профилактики интраоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ № 2290138)

Впервые проведена оценка клинико-функциональных возможностей и качества жизни пациентов по результатам лечения на различных стадиях АНГБК.

Внедрение результатов в практику

Разработанные способы внедрены в работу отделения травматологии и последствия травм Республиканской клинической больницы МЗ РТ г. Казани, Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, МСЧ МВД РТ, а также используются в учебном процессе на кафедре Травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Казань, 2004); международных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г. Курган, 2005, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые: новые идеи и открытия», посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «ВТО» (Курган, 2006); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2006); ежегодных Всероссийских конференциях молодых ученых (Казань, 2006-2009 гг.), итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» г. Казань (2006-2008 гг.); Международном конгрессе по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, организованном РУДЫ (Москва, 2006); на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 15-16 мая 2008 г.); I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, июнь, 2009 г.); на шестой ежегодной международной конференции БЮОТ/БИЮТ (Паттая, Таиланд, 29 октября-ноября 2009).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 17 статей и тезисов, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК. Получено 3 патента на изобретения, 1 приоритетная справка на изобретение.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования. Самостоятельно проведена оценка функционального состояния тазобедренного сустава и качества жизни пациентов на этапах лечения, статистическая обработка материала и составлении баз данных, обобщение и анализ материала.

Лично автором определены задачи исследования, проведен анализ результатов первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава за период с 2003 по 2008 годы, в качестве ассистента принял участие в 229 операциях эндопротезирования. При непосредственном участии автора разработаны и внедрены в клиническую практику способ лечения асептического некроза головки бедренной кости на ранних стадиях, способы профилактики ошибок и осложнений эндопротезирования.

Объем и структура диссертации

Рукопись диссертации состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 148 страницах машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 48 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 194 источника, из них 61 отечественный и 133 зарубежных. Работа выполнена по плану НИР ГОУ

ВПО «Казанский Государственный медицинский университет Росздрава», номер государственной регистрации 0120.0 850802.

Основное содержание исследования

Исследование основано на изучении 250 пациентов с АНГБК на различных стадиях патологического процесса, находившихся на лечении с 2003 по 2008 годы в отделении травматологии Республиканской клинической больницы МЗ РТ и Больницы скорой медицинской помощи №1 г. Казани. Изучены объективная и субъективная оценки эффективности применявшихся методов лечения.

На ранних стадиях (I и II) АНГБК пролечено 32 пациента, причем 16 из них получали традиционную для указанных клиник терапию (физиолечение и сосудистые препараты), а оставшиеся - консервативное лечение по разработанному Способу стойкого купирования болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава (Заявка на изобретение №2008117721от 04.05.2008). Таким образом, 32 пациента, прошедших консервативное лечение, были разделены на основную группу (ОГКЛ) и группу сравнения (TCKJI), что позволило в дальнейшем в сравнении оценить эффективность проводимой терапии.

В дальнейшем 16 человек группы сравнения в связи с развитием патологического процесса были прооперированы, так же как и 234 пациента, которые начали лечение уже на III IV стадиях АНГБК. Каждому из них (250 пациентов) была произведена артропластика тазобедренного сустава, причем в 61 случае с обеих сторон (295 наблюдений). Большинство пациентов были лица трудоспособного возраста, причем мужчин - 146, а женщин - 104. Средний возраст на момент операции составил 51 год (минимальный - 18, максимальный -96).

При сборе анамнеза установлено, что ранее 63 больным проводилось лечение стероидными препаратами (по поводу СКВ или РПА). В 45 случаях вероятной причиной развития заболевания мы посчитали злоупотребление алкоголем (этаноловую интоксикацию), переохлаждение организма (у водителей, строителей) и перенесенную травму тазобедренного сустава. Большую долю составил АНГБК с неустановленной этиологией.

Всем пациентам проведено общеклиническое обследование и рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях. В случаях наблюдений, требующих дополнительных методов визуализации, применены компьютерная или магнитно-резонансная томографии, в т.ч. трехмерная реконструкция тазобедренного сустава.

В основе клинико-функциональной характеристики каждого конкретного случая лежит оценка нарушений у пациентов с патологией тазобедренного сустава по шкале Харриса (Harris W.H. 1969). Оценку проводили перед операцией, через 3 месяца и 12 месяцев после операции. Оценивались четыре основные категории: боль, функция, деформация, амплитуда движения. При

этом боль и функция являлись базовыми категориями, т.к. они в большинстве случаев определяют показания к хирургическому лечению.

Для определения субъективной эффективности и удовлетворенности пациентов, проведенным лечением проводилось исследование их качества жизни до и на этапах лечения. Качество жизни изучалось по анкете «ВОЗ КЖ-100», рекомендованной для использования на территории РФ.

На оценку КЖ оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, культурный уровень, региональные особенности и многие другие факторы и поэтому, оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте. Сравнения велись в группах консервативного лечения (по 16 респондентов с ранними стадиями АНГБК в каждой), а оперированных пациентов (63 респондента) - с такой же по численности группой здоровых (без патологии тазобедренных суставов) жителей РТ. Вся собранная информация была подвергнута соответствующей статистической обработке.

Результаты исследований и их обсуждение

Оценивая клинико-функциональное состояние пациентов на ранних стадиях АНГБК, мы получили следующие показатели. Общий балл по шкале Харриса у пациентов основной группы составил не ниже 46, но не превышал 70,63, что в среднем составило 62,04 и относится к результату -неудовлетворительно. По категории «боль» средняя величина составила 21 балла (колебалась в пределах 10 - 40), «функция» - 37 балла (25-45), «наличие деформации» - 4 балла и «амплитуда движения» - 4,67 балла (4-5).

Среднее значение общего балла по шкале Харриса у пациентов группы сравнения с АНГБК на ранних стадиях составило 69,9 (43,18- 88) и относится к результату - неудовлетворительно, хотя максимально приближено к нижней границе удовлетворительных значений. По категории «боль» средняя величина составила 24 балла (колебалась в пределах 10 - 40), «функция» - 37 балла (2545), «наличие деформации» - 4 балла и «амплитуда движения» - 4,83 балла (4,18-5).

При сравнении качества жизни этих групп (стандартная терапия и консервативного лечения по предложенной нами методике) можно сказать, что достоверные различия в качестве жизни пациентов имеются лишь по двум шкалам опросника - шкале общего качества жизни (54,17±3,89 - в контрольной и 44,44±5,36 - в основной) и шкале уровня независимости (54,17±2,86 - в контрольной и 44,79±4,42 - в основной).

До операции, общий балл по шкале Харриса у пациентов с АНГБК III -IV стадии был не ниже 18.2, но не превышал 75,8, что в среднем составило 43,2 и относится к результату - неудовлетворительно. По категории «боль» средняя величина составила 17 баллов (колебалась в пределах 0 - 40), «функция» - 20 баллов (0-41), «наличие деформации» - 3 балла (2-4) и «амплитуда движения» -3,33 балла (1,2-4,93).

Общее качество жизни больных, с показанием к тотальному эндопротезированию, оказалось достоверно ниже, чем у здоровых респондентов (48,81 против 58,29). Показатели физического состояния и психологического благополучия имели те же различия (44,36 против 59,01 и 52,86 против 60,95). Такие результаты характеризуют состояние больных - они физически несостоятельны и переживают по этому поводу. Наиболее заметными оказались различия между группами больных и здоровых респондентов по уровню независимости (42,04 против 72,66), что вполне объяснимо их объективным состоянием. Первые не могут самостоятельно быть адаптированы в быту, ограничены или лишены трудоспособности, нуждаются в помощи и посторонней поддержке, что для них неудобно, не комфортно, вызывает внутреннее напряжение. Вследствие зависимости от окружающих, больные с патологией тазобедренного сустава в меньшей мере, чем здоровые лица были задействованы в общественной жизни (56,74 против 69,75).

Различия же по шкале «Окружающая среда» оказались незначительными и недостоверными. По сравнению с остальными проблемами удобство обстановки, загрязнение окружающей среды, эстетика и др. как больными, так и здоровыми людьми оценивалась одинаково второстепенно, этим вопросам не уделялось большого внимания.

Таким образом, по большинству показателей шкалы опросника «ВОЗ КЖ-100» качество жизни больных с асептическим некрозом головки бедренной кости в терминальных стадиях процесса ожидаемо оказалось ниже, чем у здоровых лиц той же популяции. Полученные данные позволяют характеризовать положение больных как неблагополучное по их самооценке и искать пути нормализации качества их жизни.

При сравнении КЖ пациентов на различных стадиях патологического процесса (с показаниями к консервативному и оперативному лечению) можно сказать, что достоверные различия в качестве их жизни имеются лишь по шкале «общественная жизнь». Больные, направленные на консервативное лечение, приобщены к событиям вокруг них, они принимают деятельное участие в общественной жизни, пациенты альтернативной группы исключены из нее, их мысли и действия сосредоточены на предстоящем оперативном вмешательстве. По остальным показателям опросника ВОЗ «КЖ-100» достоверных различий между показателями не выявлено.

Психологическая составляющая выше у лиц, получающих консервативный вариант лечения. Они более независимы от окружающих, самостоятельны в своих действиях и удовлетворены таким положением дел, но эти различия также не достоверны (48,85 и 42,04).

Разница в отношении к окружающей среде объяснима тем, что лица, направленные на операцию, сосредоточены на подготовке к ней, обеспокоены прогнозом и исходом вмешательства, а получающие консервативную терапию респонденты имеют возможность обращать внимание на окружающую их среду,

удобство и неудобства быта, жилья, состояние окружающей среды, экологию и др. (61,35 против 55,49).

Оценка клинико-функциональных результатов в группе сравнения по окончанию этапа традиционной консервативной терапии в среднем составил 43,48 (26,95-59,9) балла. Все результаты оказались неудовлетворительными.

Категория «боль» достигла средней величины в 14 баллов (20-10). В том числе: умеренная боль наблюдалась у 4 пациентов, в 9 случаев отмечена выраженная боль, сильно ограничивающая активность.

Величина по категории «функция» снизилась до 23 баллов (13-33), что выражалось в легкой хромоте у 2 пациентов, а у 3 - в умеренной, причем в 8 случаях определялась выраженная хромата. Лишь двое больных контрольной группы, могли ходить, не используя дополнительные средства, 6 использовали для ходьбы два костыля, два использовали клюшку на длинные дистанции, два обычно использовали трость и один передвигался при помощи одного костыля. У одного пациента дистанция передвижения не была ограничена, трое могли преодолеть расстояние более 1,5 км, а девять могли преодолеть расстояние в два раза меньше. По категории «деформация» среднее значение составило 3 балла (2-4), лишь у двух пациентов деформации отсутствовали, а по «амплитуде движений» - 3,59 балл (4,83-1,95).

Изучение литературы по результатам лечения разных стадий АНГБК у взрослых показало неудовлетворенность эффективностью лечения существующими методами. На основании современных представлениях о механизмах развития заболевания, разработан и внедрен метод лечения АНГБК на ранних стадиях, отвечающий требованиям этапного лечения данного заболевания «Способ стойкого купирования болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава» (Заявка на изобретение №2008117721.) Суть разработанного нами способа заключается в том, что через эпидуральный катетер, соответственно уровню иннервации области тазобедренного сустава, вводят слабый анестетик «Наропин» 0,2% раствор шприцевым насосом в течение 6-8 дней. Лечение данным методом применялось пациентам с ранними стадиями АНГБК основной группы.

Оценку функциональных результатов по шкале Харриса удалось провести 13 пациентам основной группы консервативного лечения (из 16 - получавшим терапию по разработанному нами способу пролонгированной эпидуральной аналгезии). Несмотря на положительную динамику два пациента, получив квоты на бюджетное эндопротезирование, настояли на проведение артропластики, что можно объяснить лишь соответствующим психологическим настроем. У одного пациента развилась аллергическая реакция на препарат «Наропин», поэтому мы были вынуждены отказаться от дальнейшего участия этого пациента в исследовании.

Рассматривая объективные результаты, следует отметить, отсутствие отрицательной динамики клинических показателей у каждого из 13 названных пациентов, причем приближающихся к нормальным. Период наблюдения за пациентами ОГКЛ в среднем составил 19 (6 - 64) месяцев. Предложенный курс лечения проводился в первый год лечения дважды и в последующем по одному разу в год. Столь большая разница в сроках наблюдения связана с первым пациентом, включенным в основную группу наблюдения более 5 лет назад.

На момент последнего визита после проведенного курса консервативной терапии по предложенной нами методике отмечался рост среднего балла по шкале Харриса, который в среднем достиг 81,41 (66-100). Отличные результаты отмечены у 4 пациентов, хорошие у одного, удовлетворительные у 8.

Категория «боль» составила в среднем 30,92 балла (20-44). В том числе: умеренная боль наблюдалась у 4 пациентов, мягкая боль отмечена у трёх, лёгкая - у двух, боль отсутствовала или могла быть проигнорирована в четырех случаях. По категории «функция» была достигнута величина в 41,62 балла (37-42), что выражалось в легкой хромоте у 6 пациентов, а у 5 - в её полном отсутствии. У 2 пациентов определялась умеренная хромота. Все эти больные, могли ходить на длинные дистанции, не используя дополнительных средств опоры. У 9 из 13 пациентов дистанция передвижения не была ограничена, остальные могли преодолеть до 1,5 км дистанции без остановки.

По категории «деформация» констатированы хорошие и отличные результаты - 3,92 балл (3-4), а по «амплитуде движений» - 4,95 балл (4,5-5). Разгибательная контрактура в 10°отмечалась только у одного пациента.

Основная группа пациентов находилась под наблюдением от 0,5 года до 5,3 лет (в среднем 1,64 года). В настоящее время наблюдение за течением заболевания у них продолжается.

Неудовлетворительный результат 66 баллов по шкале Харриса на сроке 1,23 года отмечен у одного пациента с двусторонним поражением тазобедренных суставов. Возможно, на результате отразился неудовлетворительный результат ранее проведенного ЭТБС слева. Тем не менее, значение балла было выше, чем максимальные значения в контрольной группе.

Исходные функциональные возможности пациентов с начальными стадиями АНГБК в обеих группах существенно не различались. Сравнение результатов консервативного лечения выявило значительные различия в отдельных показателях, и, что более значимо, в значениях общего балла по шкале Харриса. По среднему значению общего балла основная группа находилась в категории «удовлетворительной» оценки функции тазобедренного сустава, в то время как среднее значение общего балла по шкале Харриса группы сравнения консервативного лечения относилось к «неудовлетворительному» результату.

Общее качество жизни больных в процессе проведенного лечения стандартной терапии в группе сравнения консервативного лечения несколько

понизилось (54,17 против 45,14), и хотя различия были недостоверными, но стремились к ней (1=1,96), аналогично повел себя показатель качества жизни по шкале независимости (1=1,95). Данные по шкале «Общественная жизнь» показали достоверное снижение качества жизни больных, остальные шкалы оказались интактными.

До лечения больные основной группы консервативного лечения пролонгированной эпидуральной анальгезией, имели более низкие показатели качества жизни, чем в группе сравнения. В процессе проведенного лечения по 4-м из 6-ти шкал опросника ВОЗ «КЖ-100» эмоционально-психологическое состояние больных достоверно повысилось: по шкале общего КЖ с 44,44 до 66,66, по шкале физического благополучия с 42,36 до 61,11, по шкале психологического здоровья с 58,47 до 67,22, по шкале независимости с 44,79 до 69,79. Особенно хорошие результаты наблюдались по шкалам, отражающим физическое состояние респондентов.

Таким образом, можно констатировать положительную динамику состояния здоровья больных с патологией тазобедренного сустава получающих вариант лечения пролонгированной эпидуральной анальгезией по критерию качества жизни. Эта методика согласно показателям вопросника ВОЗ-КЖ -100 явно предпочтительней и может быть рекомендована в качестве терапии выбора для группы больных с АНГБК на ранних стадиях процесса.

У пациентов с поздними стадиями АНГБК получены следующие результаты. Через три месяца после операции (период ранней послеоперационной реабилитации), отмечался значительный рост общего балла по шкале Харриса, который в среднем составил 82,36 (65,75-96,83). Следует отметить, что в 32,5% (96 случаев) получены хорошие результаты, а в 21,7% (51 сустав) - отличные. Неудовлетворительных результатов не было. На этом сроке подавляющее большинство больных (81,7%) предъявили жалобы на лёгкую, не ограничивающую активность боль, а 4,7% пациентов отмечали мягкую боль. У 13,6% пациентов она отсутствовала полностью.

За последующий период реабилитации (до 12 месяцев после операции) сохранялась положительная динамика, но увеличение рассматриваемого показателя было не столь существенным (43,8 балла, прирост на 3,8 балл). Зато полное отсутствие боли отметили уже 90,8% пациентов, и лишь у 9,2% она проявлялась в лёгкой степени. Отличные результаты по Харрису составили 80,4% (237 случая), а в остальных наблюдениях получены хорошие результаты.

Исследование качества жизни обнаружило, что через три месяца после операции у больных улучшились показатели физического здоровья (61,84 против 44,35) и психологического благополучия (64,34 против 52,86), причем значительно возрос уровень независимости (58,22 против 42,04). Пациенты более активно стали принимать участие в жизни, связанной не только с самообслуживанием, возросла и удовлетворенность окружающей обстановкой.

Через год после операции получены следующие данные о качестве жизни. По всем параметрам оценки КЖ, кроме шкалы общественной жизни, мы не видим достоверных различий, то следует вывод, что основная реабилитация проходит в течение первых трех месяцев после операции. В итоге к году восстановленная функция ТБС позволяет пациентам активнее участвовать в общественной жизни.

Через год после операции эндопротезирования тазобедренного сустава достоверно более высокие показатели общего качества жизни отмечаются у респондентов основной группы по сравнению со здоровыми жителями РТ. По отдельным шкалам опросника мы не получили достоверных различий -прооперированный больной не отличается от здорового человека (не имеющего патологии опорно-двигательного аппарата) по оценке своего физического статуса (59,01 и 60,48). По шкале психологического благополучия прооперированные больные более оптимистичны, хоть не достоверно, но выше здоровых оценивают своё психологическое состояние.

По уровню независимости у респондентов основной группы сохраняется более низкая оценка, но это может быть следствием излишней осторожности, разумной перестраховки пациентов.

При сравнении качества жизни групп оперативного и консервативного лечения можно сказать, что достоверные различия в качестве жизни пациентов имеются лишь по одной шкале опросника ВОЗ «КЖ-100» - шкале общественной жизни. Общее качество жизни в группах - идентично, физическое здоровье по самооценке не различается. Психологическая составляющая качества жизни выше у лиц, получавших консервативный вариант лечения, по сравнению с теми, кто был прооперирован (58,25 против 52,86).

Пациенты, получавшие консервативное лечение, более независимы от окружающих, самостоятельны в своих действиях и удовлетворены таким положением дел, но эти различия также не достоверны (48,85 и 42,04).

После проведенного лечения показатели КЖ больных, леченных названными методами, вновь оказались сходными. Ни по одной шкале различий выявить не удалось. Полученные данные позволяют характеризовать консервативный метод как высокоэффективный и сопоставимый с артропластикой тазобедренного сустава по оценке влияния на качество жизни пациентов.

Одним из направлений исследования явилась оценка интра- и ранних послеоперационных осложнений артропластики тазобедренного сустава при АНГБК. Анализ наиболее частых интра- и ранних послеоперационных осложнений 295 операций показал, что вывихи случились в 3,7% , а перипротезные переломы в 5,1% случаев.

В раннем послеоперационном периоде вывихи ТБС возникли у 7 пациентов. Причиной пяти случаев явилось нарушение больными предписанного двигательного режима впервые дни после операции. Каждому из них было

произведено закрытое вправление вывиха с временной иммобилизацией конечности отводящей шиной в течение 2-3-х недель. Повторных вывихов за весь послеоперационный период у этих пациентов не наблюдалось.

В двух случаях вывихи возникли в результате ошибки установки вертлужного компонента или ножки эндопротеза. В одном случае была выполнена операция по ревизии и переустановке ацетабулярного компонента, что позволило добиться хорошей стабильности сустава. Ревизия со сменой ножки эндопротеза, позволила добиться положительного исхода и у второго пациента.

Зафиксировано ряд случаев поздних вывихов бедра (на сроке три и более месяцев после операции): два случая хронического (многократного) вывиха ввиду нестабильности цементной чашки эндопротеза (произведена ревизия и замена чашки эндопротеза), один случай - травматического вывиха (произведено закрытое вправление).

У пациентов с поздними стадиями АНГБК, сопровождающегося атрофией околосуставных мышц, риск вывиха значительно выше - мышечно-связочный аппарат тазобедренного сустава у них резко ослаблен. Параартикулярные ткани являются «замком сустава» и их недостаточность может быть причиной люксации. Усугубляет ситуацию и иссечение капсулы сустава, к которому нередко прибегают хирурги. Укрепление мягких тканей сустава один из вариантов предотвращения вывиха головки эндопротеза в послеоперационном периоде.

С целью профилактики послеоперационных вывихов головки эндопротеза и стабильного функционирования его на ранних этапах реабилитации нами были разработаны два варианта профилактики вывиха эндопротеза.

Способ профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава (Патент РФ № 2294707). Суть разработанного способа заключается в формировании нескольких дополнительных подвздошно-бедренных связок из лавсановых нитей имеющих три направления фиксации: малый - большой вертелы - вершина крыши вертлужной впадины; большой вертел - передне-верхний и задне-верхний края вертлужной впадины.

Для повышения эффективности представленной выше методики и повышения стабильности в суставе на ранних стадиях реабилитации был разработан Способ профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава (Патент РФ № 2290135). Суть его заключается в том, что в дополнение к созданию искусственных связок ТБС производится трапециевидная пластика задней части капсулы сустава и восстановление места прикрепления общего сухожилия мышц наружных ротаторов бедра.

Способы апробированы на 18 пациентах с положительным результатом.

Перипротезные переломы при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава отмечены в 15 случаях. В 12 из них перелом произошёл во время операции, а в трех - травматический перелом бедренной кости после

выписки пациента из стационара. Для классификации перипротезных переломов мы использовали в повседневной практике усовершенствованную классификацию Ванкувер (Duncan & Masri). Интраоперационные переломы отнесены к разряду: типа А - 10 (66,7%), типа В1- 2 (13,3%). Травматические послеоперационные переломы типа В1 наблюдались в двух случаях, а типа ВЗ -в одном (6,7%).

Девяти (60%) пациентам в ходе эндопротезирования не потребовалось дополнительной фиксации, поскольку переломы типа А без смешения и В1 без нарушения целости кортикальной трубки не влияли на первичную стабильность ножки протеза. Послеоперационное лечение заключалось в задержке вертикализации больных до двух недель, и ограничение нагрузки на срок до 1-3 мес. в зависимости от клинической ситуации.

Показаниями к остеосинтезу серкляжной проволокой являлись: переломы типа А с откалыванием малого и/или большого вертела, приводящие к потере медиальной опоры и/или недостаточности мышц-абдукторов и переломы типа В1 со смещением (при этом ножка протеза выступала в качестве дополнительного внутрикостного фиксатора). Остеосинтез серкляжной проволокой выполнен в двух случаях перелома типа Айв двух случаях типа В1. Одному пациенту был произведен остеосинтез пластиной и серкляжными швами по поводу травматического перелома типа В1. Остеосинтез с использованием серкляжных швов и замена ножки протеза был произведён в одном случае.

С целью снижения риска развития наиболее частых интраоперационных перипротезных переломов бедренной кости, особенно при установке бесцементных ножек нам разработан и внедрен в клиническую практику следующий способ атропластики.

Способ профилактики интраоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (Патент РФ № 2290138)

Суть способа заключается в формировании дополнительных продольных пропилов стенки посадочного ложа метафизарной части бедренной кости, от верхнего края опила шейки бедра по всей толще кортикального слоя. Каждый из трех запилов заканчивают расширением в виде сквозного отверстия кортикальной пластинки, малый вертел должен располагаться между ними по внутренней и задней поверхностями бедренной кости.

По предложенной методике произведено 14 операций с положительным исходом во всех случаях.

Изучена динамика качества жизни пациентов в зависимости от наличия (12 респондентов с послеоперационными вывихами и 13 с интраоперационными перипротезными переломами) или отсутствия осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Через 3 месяца после первичной операции, качество жизни с послеоперационным осложнением в анамнезе было достоверно ниже, чем у больных без таковых по всем шкалам кроме шкалы отношения к окружающей среде. К году наблюдений ЮК больных имевших и не

имевших этот вид осложнений было схожим. Аналогичными, качественно повторяющими показания КЖ, оказались и цифры шкалы Харриса. По числу и выраженности жалоб группы не различались.

Таким образом, показатели КЖ и функционального статуса пациента изменяются параллельно независимо от наличия или отсутствия осложнений внутри- или послеоперационного периода. Кроме того, психо-эмоциональное состояние пациентов через год после операции артропластики по поводу патологии тазобедренного сустава не зависит от наличия интраоперационных осложнений в виде перелома типа А и вывихов эндопротеза.

Проведенное исследование позволило усовершенствовать ранее применявшиеся и разработать новые варианты лечения больных, повысить эффективность методики эндопротезирования, снизив риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, а так же обосновать этапное лечение соответственно стадиям патологического процесса АНГБК.

ВЫВОДЫ

1. Метод лечения продленной эпидуральной анальгезией больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости является высокоэффективным с позиции качества жизни больных, общее значение которого после лечения приближается к показателю здоровых людей, и восстановления клинико-функциональных возможностей пациента с категории «неудовлетворительно» до категории «хорошо».

2. Оценивая состояние пациентов с АНГБК до лечения, полученные данные позволяют сказать, что качество жизни и функциональные возможности больных вне зависимости от стадии заболевания и находится на низком уровне. Консервативное лечение по разработанной методике и эндопротезирование тазобедренного сустава одинаково эффективны в плане улучшения качеств жизни и функции тазобедренного сустава.

3. Наиболее частыми осложнениями в ходе оперативного вмешательства являются перипротезные переломы, достигшие 5,1%. В основном встречаются переломы типа А. Вывихи бедра (3,7%) происходят в подавляющем большинстве впервые недели после операции как за счет слабости мышечно-связочного аппарата, нарушения техники оперативного вмешательства и ортопедического режима пациентами.

4. Разработанные методы хирургической профилактики осложнений при артропластике тазобедренного сустава позволяют снизить риск развития интра- и ранних послеоперационных осложнений, что улучшает результат лечения и повышает восприятие адекватности проведенного вмешательства пациентом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.У пациентов с клиническими проявлениями и наличием факторов риска АНГБК при отсутствии изменений на рентгенограммах наличие отека проксимального отдела бедренной кости при исследовании методами лучевой диагностики, такими как МРТ и сцинтиграфия, следует расценивать как начальную стадию АНГБК.

2. На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости лечение должно быть направлено на сохранение функциональных возможностей пациента и профилактику ранней артропластики тазобедренного сустава.

3. На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости у взрослых рекомендовано лечение курсами пролонгированной эпидуральной анальгезии 0,2% раствором препарата «Наропин» в течение 6-8 дней.

4. Профилактика вывихов в раннем после операционном периоде у пациентов с атрофией периартикулярных мышц тазобедренного сустава может эффективно проводится с помощью формирования дополнительных подвздошно-бедренных связок, а при заднем доступе путем пластики капсулы сустава и восстановления места прикрепления общего сухожилия мышц наружных ротаторов бедра.

5. Профилактика интраоперационных переломов бедра, особенно при артропластике бесцементным протезом системы фиксации press-fit, может эффективно проводиться путем нанесения дополнительных запилов проксимального отдела бедренной кости по разработанному способу.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ

1. Юосеф А.И., Ахтямов И.Ф., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н., Булгакова Д.Р. Влияние операции эндопротезирования на качества жизни больных с суставной патологией // Матер, науч.-прак. конф. ГУ Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» Избранные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения. - Казань, 2005. - С. 90.

2. Коваленко А.Н., Ахтямов И.Ф., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г. Асептический некроз головки бедренной кости алкогольной патологии, сочетающийся с поражением головки плечевой кости // Материалы X всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине». — Казань, 2005. -С. 194.

3. Ахтямов И.Ф., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Гурылёва М.Э., Коваленко А.Н. Сравнительная характеристика качества жизни больных с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава // Матер. Всеросс. науч.-прак. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Сборник тезисов. -М., 2005.-С. 41 -42.

4. Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г. Многоочаговый асептический некроз костей // Казан, мед. журнал - 2006.- № 3.- С.171-174.

5. Гурылёва М.Э., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н., Ахтямов И.Ф. Качество жизни больных с показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава// Эндопротезир. в России.-2005.- Вып. 1.- С. 138-145.

6. Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н. Анализ перипротезных переломов и вывихов эндопротезов при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Матер, науч.-прак. конф. ГУ Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия». - 2005. -С. 108-109.

7. Ахтямов И.Ф., Гурылева М.Э., Юосеф А.И., Коваленко А.Н. Гарифуллов Г.Г., Туренков C.B. Оценка качества жизни пациентов с патологией тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2007, № 1. - С. 37-42.

8. Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н., Ахтямов И.Ф. Динамика реабилитации пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава // Матер, науч.-прак. конф. Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития. - Курган, 2007. - С. 96.

9. Коваленко H.A., Коваленко А.Н., Ахтямов И.Ф. Опыт эндопротезирования тазобедренного сустава в Тукаевской ЦРБ // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Матер. Итоговой научн.-практ. конф.-Казань, 2003.-С. 33.

10. Коваленко H.A., Коваленко А.Н., Ахтямов И.Ф. К этиопатогенезу асептического некроза головки бедренной кости // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Матер. Итоговой научн.-практ. конф.- Казань, 2003. - С. 34-36.

11. Коваленко А.Н., Ахтямов И.Ф. Некоторые аспекты этиопатогенеза асептического некроза головки бедренной кости //Травма. - Т. 5, № 4. - 2004.

- С. 462-469.

12. Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Закиров Р.Х. и др. Этиология, патогенез и варианты хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости //Медицинский вестник Башкортостана. -Т.2. - 2007. - № 5. - с. 60-63.

13. Ахтямов И.Ф., Закиров Р.Х., Зарипов P.A., Коваленко А.Н. и др. Комплексная лучевая диагностика ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости // Травматология и ортопедия России, приложение.

- 2007, № 3 (45). - С .51.

14. Гурылева М.Э., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н., Туренков C.B. Анализ изменений качества жизни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России, 2007. - № 2 (44). - С. 89-93.

15. Анисимов О.Г., Коваленко А.Н., Закиров Р.Х., Зиатдинов Б.Г. Этапное лечение асептического некроза головки бедренной кости // Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва, 15-16 мая 2008г. — С. 11.

16. Юосеф А.И., Гурылева М.Э., Серебряков А.Б., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н., Харматуллина Р.Х., Ланцов E.H. Динамика показателей качества жизни у пациентов с патологией области таза и суставов нижних конечностей // Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии, 3 ноября 2008 г. -С. 147.

17. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Коваленко А.Н., Гурылева М.Э., Будяк Ю.В. Профилактика ранней артропластики тазобедренного сустава при асептическом некрозе головке бедренной кости // Травматология и ортопедия России. - 2009, № 3 (53). - С. 116-118.

СПИСОК ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ НА УРОВНЕ

ИЗОБРЕТЕНИЙ:

1. (Патент РФ на изобретение № 2294707 с приоритетом от 4 мая 2005 года), Способ профилактики вывиха эндопротеза / Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., Кузьмин О.И., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г.. Коваленко А.Н. ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ).

2. (Патент РФ на изобретение № 2290135 с приоритетом от 26 января 2005 года), Способ профилактики вывиха эндопротеза / Ахтямов И.Ф., Преснов П.В., Коваленко А.Н. ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ).

3. (Патент РФ на изобретение № 2290138 с приоритетом от 26 января 2006 года), Способ профилактики интраоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Рыков А.Г., Кузьмин И.И., Коваленко А.Н., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Раров A.A., Хоменко A.A., Ахтямов И.Ф. ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ).

4. (Заявка на изобретение №2008117721от 04.05.2008). Способ стойкого купирования болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава / Будяк Ю.В., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Короткова A.C. ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ).

Подписано в печать19.11.2009. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать ризографическая Гарнитура "Times". Тираж 100 экз.

420107, г. Казань, ул. X. Такташа, 105 Тел.: 278-09-01 www.centerpechati.ru

Оглавление диссертации Коваленко, Антон Николаевич :: 2009 :: Курган

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об АНГБК.

1.2. Методы лечения АНГБК.

1.2.1. Консервативное лечение.

1.2.2. Реконструктивные операции.

1.2.3. Паллиативные операции.

1.2.4. Радикальные операции.

РЕЗЮМЕ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Статистическая характеристика и методы обследования пациентов, участвовавших в клиническом исследовании.

2.1.1. Особенности лучевой диагностики пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости.

2.2. Характерные клинико-функциональные изменения, свойственные пациентам с остеонекрозом головки бедренной кости в зависимости от стадии заболевания.

2.2.1. Клиническая характеристика пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости.

2.2.2. Клинико-функциональное состояние тазобедренного сустава у пациентов с терминальными стадиями асептического некроза головки бедренной кости.

2.2.3. Некоторые этиопатогенетические особенности заболевания у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости в терминальных стадиях.

2.3. Характеристика качества жизни пациентов с АНГБК до начала лечения.

2.3.1.Сравнительный анализ качества жизни пациентов с остеонекрозом головки бедра на поздней стадии и здоровой группы респондентов.

2.3.2. Сравнительный анализ качества жизни пациентов с показаниями к тотальному эндопротезированию и пациентов, направленных на консервативное лечение по поводу остеонекроза головки бедренной кости.

РЕЗЮМЕ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.1. Метод пролонгированной эпидуральной анальгезии при остеонекрозе головки бедра и его обоснование.

3.2. Оценка клинико-функциональных результатов консервативного лечения пациентов с начальными стадиями асептического некроза головки бедренной кости.

3.2.1 Динамика показателей шкалы Харриса в группе сравнения при консервативном лечении.

3.2.2. Динамики показателей шкалы Харриса при консервативном лечении асептического некроза головки бедренной кости пациентов в основной группе наблюдения.

3.3. Динамика качества жизни пациентов получавших консервативное лечение.

РЕЗЮМЕ.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ АРТРОНЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СТАДИЯХ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

4.1. Характеристика примененных имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава при остеонекрозе головки бедра.

4.2.Техника эндопротезирования.

4.3. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости по шкале Харриса.

4.4. Качество жизни на ранних сроках реабилитации после артропластики, проведенной по поводу асептического некроза головки бедренной кости.

4.5. Динамика качества жизни больных на этапе поздней реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4.6. Сравнительная оценка эффективности методов консервативного лечения и эндопротезирования критериям качества жизни.

РЕЗЮМЕ.

ГЛАВА 5. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

5.1. Осложнения при консервативном лечении остеонекроза методом пролонгированной эпидуральной анальгезии.

5.2. Характерные ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости.

5.2.1. Перипротезные переломы.

5.2.2. Вывихи эндопротеза.

5.3. Динамика качества жизни пациентов в зависимости от наличия или отсутствия осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

РЕЗЮМЕ.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Коваленко, Антон Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема лечения асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) у взрослых актуальна до сегодняшнего дня, о чём свидетельствует неослабевающее внимание специалистов к этой проблеме, тем более, что страдают люди в наиболее трудоспособном возрасте 20-50 лет [26; 157]. Трудности диагностики из-за схожести симптоматики в период начала заболевания с иными патологическими состояниями, зачастую стремительное развитие болезни приводят к характерным дегенеративным процессам головки бедренной кости, результатом которых является инвалидизация больного [34; 80; 152]. Функциональная значимость тазобедренного сустава для человека определяет целесообразность поиска и глубокого изучения объективных признаков начала заболевания, а так же разработки эффективных методов лечения, соответствующих стадиям развития патологического процесса [23; 153].

Использование современных методов диагностики (сцинтиграфии, компьютерной и магнитно-резонансной томографий) предоставляют возможность выявить возникшее патологическое состояние в головке бедра на дорентгенологической стадии развития процесса [30; 126], однако ограниченная доступность в нашей стране не позволяет применять их в качестве скрининговых методов диагностики.

Применяемая терапия больных с АНГБК недостаточно эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучшение только на ранних стадиях процесса. Она не купирует процесс и не столько из-за поздней диагностики заболевания, сколько из-за применения- препаратов с малой или-недоказанной эффективностью. В этой связи продолжаются поиски средств с достоверным лечебным эффектом АНГБК [79; 107;114;115; 192].

Оперативное лечение — туннелизация, костная пластика на сосудистой ножке, корригирующие остеотомии с длительным щадящим нагрузочным режимом на конечность в послеоперационном периоде с одной стороны дают относительно неплохие результаты [39; 198]. Однако высказываются мнения о том, что методики технически сложны, связаны с общехирургическими проблемами, результаты их применения непредсказуемы и эффективны только при небольшом размере очага некроза. С одной стороны они не позволяют восстановить конфигурацию суставной поверхности головки бедренной кости при глубоко зашедшем деструктивном процессе. С другой - предшествующие реконструктивные операции создают технические сложности при эндопротезировании и ухудшают его результаты [2; 14; 15; 16; 170].

На современном этапе артропластика дает наилучшие результаты лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава [24; 63], однако с учетом возраста пациентов возникают проблемы последующей смены импланта. При этом настораживают сообщения о плохих результатах ревизионных операций эндопротезирования в т.ч. у пациентов с остеонекрозом [33; 127].Таким образом, максимальная отсрочка эндопротезирования-путем купирования патологического процесса на ранних стадиях заболевания является реальным путем этапного лечения АНГБК.

Анализ этиопатогенетических особенностей асептического некроза может позволить обосновать и разработать варианты лечения заболевания с целью приостановить или значительно замедлить развитие деструктивных процессов, что улучшит исходы данного заболевания, особенно на ранних его стадиях.

Цель исследования: разработка этапного лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых соответственно стадиям патологического процесса для улучшения клинико-функциональных возможностей и качества жизни пациентов.

Задачи

3. Выявить ошибки и осложнения на этапах лечения пациентов с остеонекрозом. Оценить их частоту и пути профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный нами метод пролонгированной эпидуральной анальгезии на ранних стадиях АНГБК способен замедлить прогрессирование процесса на значительный период времени.

2. Предложенная методика лечения на ранних стадиях АНГБК у взрослых, а также способы профилактики послеоперационных осложнений эндопротезирования у пациентов с терминальными стадиями АНГБК улучшают функциональные возможности и качество жизни пациентов.

Научная новизна

Разработаны способы хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава: Способы профилактики вывиха эндопротеза (патент РФ №2294707 и патент РФ №2290135) и Способ профилактики интраоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ №2290138)

Впервые проведена оценка клинико-функциональных возможностей и качества жизни пациентов до и после лечения на различных стадиях АНГБК.

Внедрение результатов в практику

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Казань, 2004), международных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г. Курган, 2005, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые: новые идеи и открытия», посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «ВТО» (Курган, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2006), ежегодных Всероссийских конференциях молодых ученых (Казань, 2006-2009 гг.), итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» г. Казань (2006—2008 гг.). Международном конгрессе по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, организованном РУДН (Москва, 2006); на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» 15-16 мая 2008 года; I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов, Бишкек, июнь, 2009 г; на шестой ежегодной международной конференции SICOT/SIROT (Иаттая, Таиланд, 29 октября-1 ноября 2009).

Публикации результатов исследования

Личный вклад автора

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методов лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых"

ВЫВОДЫ

2. Оценивая состояние пациентов с АНГБК до лечения, полученные данные позволяют сказать, что качество жизни и функциональные возможности больных вне зависимости от стадии заболевания и находится на низком уровне. Консервативное лечение по разработанной методике и эндопротезирование тазобедренного сустава одинаково эффективны в плане улучшения качества жизни и функции тазобедренного сустава.

4. Разработанные методы хирургической профилактики вывиха эндопротеза и интраоперационных переломов бедра при артропластике тазобедренного сустава позволяют снизить риск развития интра- и ранних послеоперационных осложнений, что улучшает результат лечения и повышает восприятие адекватности проведенного вмешательства пациентом.

Практические рекомендации:

1. У пациентов с клиническими проявлениями и наличием факторов риска АНГБК при отсутствии изменений на рентгенограммах наличие отека проксимального отдела бедренной кости при исследовании методами лучевой диагностики, такими как МРТ и сцинтиграфия, следует расценивать как начальную стадию АНГБК.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Коваленко, Антон Николаевич

1. Атманский И.А. Клинико-биомеханическое обоснование реконструктивно-восстановительных вмешательств на бедренной кости при патологии тазобедренного сустава: Дис. . д-ра мед. наук. — Курган, 2006.-395с.

2. Абельцев В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Москва, 2004.- 46 с.

3. Акбердина Д.Л. О методах и результатах лечения диспластического коксартроза // Коксартроз (патогенез, этиология, клиника). —Л., 1980. — С. 56-68.

4. Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г. Многоочаговый асептический некроз костей // Казан, мед. журнал — 2006:- № 3.- С.171-174.

5. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: Руководство для врачей. Казань: ЦОП, 2006. -328 с.

6. Берглезов М.А., Андреева Т.М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматол. и ортопед. -М., 2006.-№4.-С. 79-87.

7. Беренштейн С.С. Способ моделирования асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травматол.- 1993.- № 2.- С. 35-36.

8. Ю.Богданович У.Я., Каримов М.Г. Результаты исследования воздействия гелий-неонового лазерного излучения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Физические методы лечения в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Ленинград, 1983, с.310.

9. Буачидзе О.Ш. Хирургия тазобедренного сустава. — М., Медицина, 2002. -С. 113.

10. Вишневский А.В. О вагосимпатическом блоке // Хирургия.-1944.-№4-С.16-18.

11. Волокитина Е.А. Коксартроз и его оперативное лечение: Дис. .д-ра мед. Наук. Курган, 2003. - 269 с.

12. Гиммельфарб А.Л. Коксартроз и его хирургическое лечение: Дис. . д-ра мед. наук. Казань, 1980.-370c.-302

13. Диваков М.Г. Идиопатический асептический некроз головки // Совр.мед.-1990.- №8.- С. 92-96.

14. Диваков М.Г., Гришин И.Г., Батовский С.А. Морфометрическая оценка состояния внутрикостной сосудистой сети при пересадке сосудистого пучка в аваскулярные кости // Ортопед, травматол.- 1990.- № 6.- С. 16-21

15. Дудинов В.Н. Влияние нагрузки на изменение формы головки бедренной кости при аваскулярном некрозе // Ортопед., травматол.- 1975.- № 2.-С.59-63.

16. Ежов Ю.И., Абрамов Ю.Г., Сизов Н.С. Артродез тазобедренного сустава: метод, рекомендации.- Горький, 1984. 12 с.

17. Ежов И. Ю. , Ежов Ю.И. Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости // Травматол. ортопед. России 1996.- №1.-С.22-25.

18. Ермаков Е.А. Лечение асептического некроза головки бедренной кости в условиях Севера: Дис. .канд. мед. наук . СПб., 2002.-С. 206.

19. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Дис. .д-ра мед. наук. — М, 1998. —406 с.

20. Зоря В.И. Симптом блокады тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости III стадии // Ортопед.травматол.- 1987. №4.-С.56-57.19.

21. Зоря В.И. Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости у взрослых и вопросы его диагностики // Травматол. ортопед. России.- №5,- 1994.- С.46-53.

22. Зуев П.А. Хирургическое лечение асептического некроза головки бедренной кости: Дис. .канд. мед. наук . Самара., 2000.-С. 197.

23. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертезия. Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — Казань: Медицина, 2000.-308 с.

24. Ибатуллин И.А. Регионарные блокады в хирургии: Руководство для врачей.- Казань: Медицина, 2003.- С.336-С.13-14

25. Какабадзе М.Г. Переломы шейки бедра. Эндопротезирование в остром периоде. Автореф. дисс. . канд. мед. наук.,- М., ЦИТО, 2005. 22 с.

26. Кель А.А. Корригирующие остеотомии и манульное воздействие в лечении асептического некроза головки бедренной кости: Автореф. дис. . канд. мед. наук . Москва, 1992.- 24 с.

27. Кильчевский Г.С. Аваскулярные некрозы головки бедренной кости в эксперименте // Ортопед., травматол.- 1963.- № 7.- С. 30-34.

28. Колесник А.И. Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава: Дис. .д-ра мед. наук. Курск, 2002. — 295 с.

29. Корж А.А. Керамические имплантанты при хирургическом лечении асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед, травматол.-№10 1989 с.1-3.

30. Коробков А.Я. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. Этиология и патогенез. (Обзор зарубежной литературы) // Травматол. ортопед. России.-№6, 1994 с. 111-119.

31. Кузьмин И.И., Исаева М.П. Проблема инфекционных осложнений в эндопротезировании суставов. Владивосток: Дальнаука, 2006.- С. 123.

32. Леднев В.Ю. Внутрикостная и внутрисуставная лазеротерапия в лечении больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Рязань, 2000. -25 с.

33. Магомедов Х.М. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с протрузией вертлужной впадины: Дис. .канд. мед. наук . — Москва, 2000.- 163 с.

34. Машков В.М., Расулов P.M. Межвертельная ротационная остеотомия при асептическом некрозе головки бедренной кости // Травматол. и ортопед. России. 1996. - №3. - С.36-39.

35. Митбрейт И.М., Голубенко Г.Н. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых //Этиология, патогенез, выбор метода лечения: Сб. научных трудов к 60-летию ГКБ №13 «актуальные вопросы практической медицины».-М.:РГМУ, 2000, С.366-368.

36. Михайлова Н.М. Результаты лечения идиопатического асептического некроза головки бедренной кости у взрослых //Асептические некрозы головки бедренной кости: Материалы Второго съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики.- Рига, 1972.-С. 353-356.

37. Михайлова Н.М., Малова М.Н. Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости у взрослых.- М.: Медицина, 1982. 136 с.

38. Мороз Н.Ф. О патогенетических механизмах возникновения и развития дегенеративно-дистрофических поражений суставов // Ортопедия крупных суставов: Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.-Ярославль, 1993 .-С. 400-401.

39. Надеев А. А. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава.- М., 2004. 239 с.

40. Назаров Е.А. Диагностика и хирургическое лечение асептического некроза головки бедренной кости на дорентгенологической стадии у взрослых // Ортопед, травматол.- 1987.- №10.- С. 20-25.

41. Назаров Е.А.,,Папков В:Г Клинико-морфологические параллели при асептическом некрозе головки бедренной кости у взрослых//Архив патологии.- 1989.- №1.- с.26-29.

42. Насонов E.JI. Фармакотерапия ревматоидного артрита с точки зрения доказательной медицины; новые рекомендации // РМЖ. — 2002. — №6. — С. 11-23.

43. Неверов В.А. Лечение переломов шейки бедренной кости у больных пожилого возраста // Вестник хирургии.- 1988.- №9.- С.144-146.

44. Николенко В.К., Буряченко Б.П. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при тяжелых поражениях тазобедренного сустава // Вестн. травматол. ортопед. 2004. -№2. - С.3-12.

45. Николенко В.К. Эндопротезирование при ранениях, повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина»», 2009. 356 с.

46. Овчинников Г.И. Показания к артродезу тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости // Ортопед, травматол.-1986.- №3.- с.33-36.

47. Овчинников Г.И. Медицинская реабилитация больных асептическим некрозом головки бедренной кости: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Киевский НИИ ортопедии. Киев, 1991.- 34 с.

48. Привес М. Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека. — JL: Медгиз, 1938.- 260 с.

49. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Новосибирск: АНО «Клиника НИИТО», 2007. -348 с.

50. Прохоров В. П., Каримов М. Г. Изучение степени минерализации при идиопатическом остеонекрозе головки бедренной кости по данным рентгенофотоденситометрии // Ортопедия травматология и протезирование. 1980.- № 12.- С. 35-38.

51. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: Т. 2.-М.: Медицина, 1964.- 372 с.

52. Руководство по эндопротеированию тазобедренного сустава / СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена; под ред. Тихилова P.M., Шаповалова В.М.. Казань: ООО «Алма-Лит», 2008. 324 с.

53. Сафонов В.А. Лечение асептического некроза головки бедра у взрослых // Заключительный отчёт по теме № 034/2-4 инициативного плана НИР. Курган, 2003.-46с.

54. Светлов В. А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П., Николаев А.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад от седации к психо-эмоциональному комфорту // Анестезиолог, и реаниматолог. -2002.-№4.-С. 19-23.

55. Сергеев С.В. Реконструкция, артродез, эндопротезирование. Компромиссы или диктатура в выборе при лечении асептического некроза головки бедренной кости // Матер. II пленума Ассоц. травматол.- ортопед. России.-Ростов-н-Д, 1996.-С.47-48.

56. Скляренко Е. Т. Дифференцированный подход к лечению дегенеративно-дистрофических заболеваний // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1995. — № 1. — С. 11-16.

57. Соколовский A.M. Взаимозамещение верхнего полюса головки бедренной кости // Ортопед. Травматол.- 1982. -№2-С.66-68.

58. Скороглядов А.В., Бут-Гусаим А.Б. , Сиротин И.В. Реабилитация больных после операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2008; (6): 24-26.

59. Стецула В.И., Бруско А. Т., Мороз Н. Ф. О роли механических факторов в механизме адаптационной перестройки кости // Ортопедия, травматология. 1983.- № 8.- С. 10-15.

60. Стаматин С.И. Реконструктивные операции при ложных суставах шейки бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. -№8, С. 21 -24.

61. Стаматин С. И., Кузнецова И. В., Маня A. JI. Особенности ангиоархитектоники тазобедренного сустава у больных асептическим коксартрозом и их оперативное лечение // IV съезд травматологов-ортопедов БССР. Минск, 1984.- Т. 1.- С. 109-110.

62. Тихилов P.M., Шаповалов В.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. СПб.: Правда, 1999. - 112 с.

63. Унту Ф.И. Сравнительный анализ методов анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Регионарная анестезия и лечение острой боли. М., 2008.- №2.-С.33-42.

64. Шаиро Э.И. Обоснование костно-пластического способа лечения асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травматол.-1968.-№7.- С. 48-53.

65. Шаиро Э.И. О реваскуляризации головки бедренной кости // Вестн. хирургии.- 1971.- № 8.- С. 101-103.

66. Шевцов В.И., Куртов В.М. Лечение больных с патологией тазобедренного сустава методом чрескостного остеосинтеза // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тезисы докладов итоговой нуч.-практ. конф.-Казань,1994. С.12-13.

67. Шевцов В.И., Куртов В.М., Тропин В.И. Лечение больных с остеоходропатией тазобедренного сустава методом чрескостного остеосинтеза // Современные аспекты травматологии и ортопедии. Тезисы докладов итоговой науч.- практ. конф.- Казань, 1994, с. 13-14.

68. Шевцов В.И., Макушин В.М. Остеохондропатия тазобедренного сустава: руководство для врачей. Медицина, 2007. — 352 с.

69. Шумада И.Б. Об асептическом некрозе и кистовидной перестройке эпифзов костей у взрослых // Ортопед, травматол.- 1980.- №7.- С. 33-37.

70. Шумада И.Б., Овчинников Г.И., Новопашенная В.В. К вопросу о механизмах лечебного воздействия межвертельной остеотомии при АНГБК // Ортопедия, травматология и протезирование. ~ 1990. ~ №2,-С.22-25.

71. Юосеф А.И. Эффективность метода1 эндопротезирования в лечении пациентов с патологией тазобедренного сустава: Дисс. . канд. мед. наук; РНЦ «ВТО» им. акад.Г.А. Илизарова. Курган, 2007.- 172с.

72. Agarwala S. Efficacy of alendronate, a bisphosphonate, in the treatment of AVN of the hip. A prospective open-label study. //Rheumatology (Oxford). 2005 Mar;44(3):352-9. Epub 2004 Nov 30.

73. Aigner N. Bone marrow edema syndrome of the femoral head: treatment with the prostacyclin analogue iloprost vs. core decompression: an MRI-controlled study//Wien Klin Wochenschr. 2005 Feb;l 17(4):130-5.

74. Aldridge J.M. Free vascularized fibular grafting for the treatment of postcollapse osteonecrosis of the femoral head. Surgical technique//J Bone Joint Surg Am. 2004 Mar; 86-A Suppl 1:87-101.

75. Arlet J, Ficat P, Sebbag D. The use of measurement of intramedullary pressure in the greater trochanter in man, particularly in the diagnosis of osteonecrosis of the femoral head // Rev. Rhum. Mai. Osteoartic. 1968 May;35(5):250-6.

76. Arnoldi C.C., Linderholm H., Mussbichler H. Venous engorgement and intraosseous hypertension in osteoarthritis of the hip // J. Bone Jt. Surg. -1972. Vol. 54-B, No 3. - P. 409 - 421.

77. Assouline-Dayan Y. Pathogenesis and natural history of osteonecrosis. Semin Arthritis Rheum. Oct 2002;32(2):94-124.

78. Bassett L.W.Ischemic necrosis of the femoral head. Correlation of magnetic resonance imaging and histologic sections//Clin Orthop 1987 Oct;(223): 181-7

79. Belal M.A, Reichelt A. Clinical results of rotational osteotomy for treatment of avascular necrosis of the femoral head // Arch. Orthop. Trauma Surg. -1996. Vol. 115, No 2. - P. 80 - 84.

80. Benke G.J., Baker A.S., Dounis E. Total hip replacement after upper femoral osteotomy: a clinical review//J Bone Joint Surg Br 1982;64:570-571.

81. Benyamin R., Kramer J., Vallejo R. A case of spinal cord stimulation in Raynaud's Phenomenon: can subthreshold sensory stimulation have an effect?//Pain Physician. 2007 May;10(3):473-8.

82. Berend K.R., Gunneson E.E., Urbaniak J.R. Free vascularized fibular grafting for the treatment of postcollapse osteonecrosis of the femoral head // J. Bone Joint Surg. Am. 2003 Jun;85-A(6):987-93.

83. Biedrzycki J. Disorders of lipid metabolism in aseptic necrosis of the femoral head in adults // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol-1990-№5(2)- p. 109-112.

84. Bluemke D.A., Petri M., Zerhouni E.A. Femoral head perfusion and composition: MR imaging and spectroscopic evaluation of patients with systemic lupus erythematosus and at risk for avascular necrosis // Radiology. 1995 Nov;197(2):433-8

85. Boettcher W.G., Bonfiglio M., Smith K. Non-traumatic necrosis of the femoral head. II. Experiences in treatment // J. Bone Jt. Surg. 1970. Vol. 52-A, No 2. - P. 322 - 329

86. Bonfiglio M., Voke E.M. Aseptic necrosis of the femoral head on nonunion femoral neck // J. Bone Jt. Surg. 1968. - Vol. 48-A, No 1. - P. 48 - 52.

87. Boskey A.L. Changes in the bone tissue lipids in persons with steroid- and alcohol-induced osteonecrosis. // Clin Orthop.- 1983.- Jan-Feb(172)- p.289-95

88. Bury! VT, Bury! W. The treatment of neurospastic vascular diseases in Raynaud phenomenon // Klin. Kliir. 2008 Jun;(6):36-9.

89. Calandriello B, Grassi G. Idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Epidemiological and aetiological factors/Vital. J. Orthop. Traumatol. 1982;8 (Suppl):9-18.

90. Catto M. A histological study of avascular necrosis of the femoral head after transcervical fracture // J. Bone Jt. Surg. 1965. - Vol. 47-B, No 4. - P. 749 -776.

91. Chang C.C., Greenspan A., Gershwin M.E. Osteonecrosisxurrent perspectives on pathogenesis and treatment // Semin Arthritis Rheum. -1993 — Aug:23(l) -P.47-69.

92. Chung S.M., Alavi A., Russell M.O. Management of osteonecrosis in sickle-cell anemia and its genetic variants // Clin. Orthop. 1978. - Vol. 130. - P.158 - 174.

93. Coleman S., Compere C. Femoral neck fractures: pathogenesis of avascular necrosis nonunion and late degenerative changes // Clin. Orthop. 1961. - No 20. - P. 247 - 252.

94. Cornell C.N., Salvati E.A., Pellicci P.M. Long-term follow-up of total hip replacement in patients with osteonecrosis // Orthop. Clin. North. Am. 1985;16:757-769.

95. Cruess R.L. Osteonecrosis of bone. Current conceptions of etiology and pathogenesis//Clin. Orthop.- 1986.-Jul;(208).-p.30-39

96. Dailiana Z.H. Free vascularized fibular grafting following failed core decompression for femoral head osteonecrosis // J. Arthroplasty. 2007 Aug;22(5):679-88.

97. Daley В.J. Aseptic necrosis of the femoral head with a forty-year follow-up. An unusual case // J. Bone Jt. Surg. 1991. - Vol. 73-A, No 1. - P. 134 - 136.

98. Davis E.T. Total hip arthroplasty following failure of free vascularized fibular graft // The Journal Of Bone And Joint Surgery. American Volume. 2006 Nov; Vol. 88 Suppl 3, pp. 110-5.

99. Dean M.T., Cabanela ME. Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head // J. Bone Joint Surg. Br. 1993;75:597-601

100. Delaunay C., Le Balc'h Т., Mazas F. Osteinecrose aseptique non traumatique de la tete femorale // Rev. Chir. Orthop.- 1986. Vol. 72, No 2. - P. 127 - 138.

101. Disch AC, Matziolis G, Perka C. The management of necrosis-associated and idiopathic bone-marrow oedema of the proximal femur by intravenous iloprost //J. Bone Joint Surg Br. 2005;87:560-4.

102. Dorr L.D., Takei G.K., Conaty J.P. Total hip arthroplasties in patients less than forty-five years old // J. Bone Joint Surg. Am. 1983 Apr;65(4):474-9.

103. Ficat R.P. Early diagnosis of osteonecrosis by functional bone investigation // Segmental idiopathic necrosis of the femoral head. Berlin, 1981. - P; 17 -27.

104. Ficat R.P. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment // J. Bone Jt. Surg. 1985. - Vol. 67-B, No 1. - P. 3 - 9.

105. Ficat R.P., Atlet J. Necrosis of the femoral head // Ischemia and necrosis of bone. Baltimore, 1980. - P. 171 - 182.

106. Fournie A., Ayrolles C. Pertrochanteric phlebography of the hip // Ann. Radiol. (Paris). 1962;5:523-33.

107. Glass K. Changes in blood flow characteristics as a cause of non-traumatic femur head necrosis // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1993. - Bd.131, H. 2. - S. 120- 125.

108. Glueck C.J. Idiopathic osteonecrosis, hypofibrinolysis, high plasminogen activator inhibitor, high lipoprotein(a), and therapy with Stanozolol // Am. J. Hematol. 1995;48:213-20.

109. Glueck C.J. Enoxaparin prevents progression of stages I and II osteonecrosis of the hip // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005;435:164-70.

110. Gottschalk F. Indications and results of intertrochanteric osteotomy in osteonecrosis of the femoral head // Clin. Orthop. 1989. - Vol. 249. - P. 219 -222.

111. Guerra J.J., Steinberg M.E. Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip // J. Bone Jt. Surg. 1995. - Vol. 77-A, No 4. - P. 616-624.

112. Hanker G.J., Amstutz H.C. Osteonecrosis of the hip in the sickle-cell diseases. Treatment and complications // J. Bone Jt. Surg. -. 1988. Vol. 70-A, No 4. - P. 499 - 506.

113. Hasegawa Y. Vascularized pedicle bone-grafting for nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. A 5- to 11-year follow-up // Arch Orthop Trauma Surg. 1997;! 16 (5):251-8.

114. Hauzeur J.P. Medullary impairment at early stage of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head // Rheumatol. Int. Belgium. 1991; 11(4-5):215-7.

115. Hernigou P. Fate of Very Small Asymptomatic Stage-I Osteonecrotic Lesions of the Hip // J. Bone Joint Surg. Am. 2004;86:2589-2593.

116. Hirota Y. Association of alcohol intake, cigarette smoking, and occupational status with the risk of idiopathic osteonecrosis of the femoral head // Am. J. Epidemiol. 1993.- Mar I; 37950-P.530-538.

117. Hofmann S. The non-traumatic femur head necrosis in the adult: pathophysiology, clinical picture and therapeutic options // Radiologe I. -1994.-Bd. 34, Nr. 1.- S.l 10.

118. Hungerford D.S. Osteonecrosis: avoiding total hip arthroplasty // The Journal Of Arthroplasty 2002 Jun; Vol. 17 (4 Suppl 1), pp. 121-4.

119. Hungerford D.S., Lennox D.W. The importance of increased intraosseous pressure in the development of osteonecrosis of the femoral head: implications for treatment // Orthop. Clin. North. Am. 1985. - Vol. 16, No 4. - P. 635 -654.

120. Hungerford M.W., Mont MA. Potential uses of cytokines and growth factors intreatment of osteonecrosis // Orthopade. 2000; 29:442-8.

121. Hungerford M.W. Survivorship of femoral revision hip arthroplasty in patients with osteonecrosis // J. Bone Joint Surg. Am. 2006 Nov;88 Suppl 3:126-30.

122. Ito H., Matsuno Т., Kaneda K. Prognosis of early stage avascular necrosis of the femoral head // Clin. Orthop. Relat. Res. 1999 Jan;(358): 149-57.

123. Ito H., Kaneda K., Matsuno T. Osteonecrosis of the femoral head. Simple varus intertrochanteric osteotomy // J. Bone Joint Surg. Br. 1999 Nov;81 (6):969-74.

124. Ito H. Health-related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus after medium to long-term follow-up of hip arthroplasty // Lupus. 2007;16(5):318-23.

125. Jacobs M.A., Hungerford D.S., Krackow K.A. Intertrochanteric osteotomy for avascular necrosis of the femoral head // J. Bone Jt. Surg. 1989. -Vol. 71-B,No 2. - P. 200 - 204.

126. Jacobs B. Alcoholismrinduced bone necrosis // N. Y. State J. Med.-1992 Aug;92(8):334-8

127. Jissendi Tchofo P., Brasseur P. Aseptic osteonecrosis of alcoholic origin: acase report // Rev. Med. Brux. 2001 Jun;22(3): 170-3.

128. Jones J.P. Jr. Fat embolism, intravascular coagulation, and osteonecrosis // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993 Jul;(292):294-308.

129. Kantor H. Das praradiologische Studium der idiopathischen Huftkopfnekrose in transossarer Druckmessung // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. -1986. Bd.124, H.l. - S.102 - 106.

130. Kawai K., Tamaki A., Hirohata K. Steroid-induced accumulation of lipid in the osteocytes of the rabbit femoral head. A histochemical and electron microscopic study // J. Bone Jt. Surg. 1985. Vol. 67-A, No 5. - P. 755 - 763.

131. Kawate K. Indications for free vascularized fibular grafting for the treatment of osteonecrosis of the femoral head // BMC Musculoskelet. Disord. 2007 Aug 8;8:78

132. Kenzora J.E., Glimcher M.J. Accumulative cell stress: the multifactorial etiology of idiopathic osteonecrosis // Orthop. Clin. North Am. 1985. Vol. 16, No 4.-P. 669-679.

133. Koval K.G. Zuckerman J.D. Handbook of Fractures, 2-nd ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2001. p. 22-24.

134. Koo K.H. Angiography, scintigraphy, intraosseous pressure, and histologic findings in high-risk osteonecrotic femoral heads with negative magnetic resonance images // Clin. Orthop. 1994 Nov;(3 08): 127-38

135. Lai K.A. The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study .//J Bone Joint Surg Am. 2005 0ct;87(10):2155-9.

136. Lee C.K., Corcoran S.F., Parsons J.R. Hiperlipidemia and idiopathic aseptic necrosis of the femoral head in adults // Orthopedics. 1980. - Vol. 3, No 8. -P. 651-656.

137. Leung P.C. Femoral head reconstruction and revascularization. Treatment for ischemic necrosis // Clin. Orthop. 1996. - Vol. 323. - P.139 - 145.

138. Lindberg H., Danielsson L.G. The relation between labor and coxarthrosis // Clin. Orthop. 1984. - Vol. 191. - P. 159 - 161.

139. Mankin J.H. Non-traumatic necrosis of bone (osteonecrosis) // N. Engl. J. Med 1992;326:1473-1479.

140. Mazieres B. Influence of the volume of osteonecrosis on the outcome of core decompression of the femoral head // Ann. Rheum. Dis. 1997 Dec; 56(12):747-50

141. Merle R. D'Aubigne. Idiopathic necrosis of the femoral head in adults // J. Bone Jt. Surg. 1965. - Vol. 47-B, No 4. - P. 612 - 633.

142. Merle R. D'Aubigne. Idiopathic necrosis of the femoral head in adults // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1964. - Vol. 34. - P. 134 - 139.

143. Mielants H. Avascular necrosis and its relation to lipid and purine metabolism // J. Rheumatol. 1975 Dec; 2(4):430-6.

144. Mirzai R. Avascular necrosis //Compr. Ther. May 1998;24(5):251-5.

145. Mont M.A., Hungerford D.S. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head // J. Bone Jt. Surg. 1995. - Vol. 77-A, No 3. - P. 459 - 474.

146. Mont M.A., Carbone J.J., Fairbank A.C. Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip // Clin. Orthop. Relat. Res. 1996; 324:169-78.

147. Mont M.A. Osteonecrosis ofthe femoral head. Potential treatment with growth and differentiation factors // Clin. Orthop. Relat. Res. 1998;(355 Suppl):S314-35.

148. Mont MA, Jones LC. Bone circulation disorders. Orthop. Clin. North. Am. 2009.- P.181-185.

149. Moskal J.T., Topping R.E., Franklin L.L. Hypercholesterolemia: an association with osteonecrosis of the femoral head // Am. J. Orthop. 1997 Sep;26(9):609-12.

150. Nishii Т. Progression and cessation of collapse in osteonecrosis of the femoral head // Japan. Clin. Orthop. 2002 Jul;(400): 149-57

151. Nussbaum A. Uber Osteochondritis coxa juvenilis // Dtsch. Med. Wschr.-1923.- Bd. 26.- S. 849.

152. Ohzono K. The fate of nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. A radiologic classification to formulate prognosis // Clin. Orthop. Relat. Res. 1992 Apr;(277):73-8.

153. Orlic D. Frequency of idiopathic aseptic necrosis in medically treated ' alcoholics//Int. Orthop. 1990;14(4):383-6.

154. Ortiguera C.J., Pulliam I.T., Cabanela M.E. Total hip arthroplasty for osteonecrosis: matched-pair analysis of 188 hips with long-term follow-up // J. Arthroplasty. 1999, Jan;14(l):21-8.

155. Patterson R.J., Bickel W.H., Dahlin D.C. Idiopathic avascular necrosis of the head of the femur. A study of fifty-two cases // J. Bone Joint Surg. Am. 1964 Mar;46:267-82.

156. Parvizi J. The outcome of uncemented arthroplasty for avascular necrosis in patients under 50 years of age // Transactions of Mid-America Orthopaedic Association, 18th Annual Meeting, Scottdale AZ, April 26-29, 2000.

157. Plakseychuk A.Y. Vascularized compared with nonvascularized fibular grafting for the treatment of osteonecrosis of the femoral head // J. Bone Joint Surg Am. 2003 Apr;85-A(4):589-96.

158. Pritchett J.W. Statin therapy decreases the risk of osteonecrosis in patients receiving steroids//Clin. Orthop. Relat. Res. 2001, May; (386): 173-8.

159. Puhl W. Metabolic diseases and idiopathic ischemic necrosis of the femoral head in adults // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1978 Feb;l 16(l):81-92.

160. Reigstad O. Excellent long-term survival of an uncemented pressfit stem and screw cup in young patients. Follow-up of 75 hips for 15-18 years //Acta Orthopaedica 2008; 79 (2): 194-202.

161. Remagen W. Pathological anatomy of femur head necrosis // Orthopade. -1990. Bd. 19, H. 4. - S. 174 - 181

162. Rico H. Increased blood Cortisol in alcoholic patients with aseptic necrosis of the femoral head// Calcif. Tissue Int. 1985 Dec;37(6):585-7.

163. Rijnen W.H. Total hip arthroplasty after failed treatment for osteonecrosis of the femoral head // Orthop. Clin. North. Am. 2009 Apr;40(2):291-8.

164. Roush T.F. Influence of acetabular coverage on hip survival after free vascularized fibular grafting for femoral head osteonecrosis // J. Bone Joint Surg. Am. 2006 Oct;88 (10):2152-8.

165. Saito S., M. Saito, T. Nishina et al. Long-term results of total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head. A comparison with osteoarthritis. /// Clin. Orthop. 1989. - Vol. 244. - P. 198 - 207.

166. Saito S., Ohzono К., Ono K. Joint-preserving operations for idiopathic avascular necrosis of the femoral head. Results of core decompression, grafting and osteotomy // J. Bone Jt. Surg. 1988. - Vol. 70-B, No 1. - P. 78 -84.

167. Sculco T.P. The economic impact of infected joint arthoplasty // Orthopedics, 1995, 18:871-38.

168. Schneider W., Aigner N., Knahr K. Intertrochanteric rotational osteotomies in idiopathic femur head necrosis—comparison of different procedures // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1998 Mar-Apr; 136(2): 147-53.

169. Serre H., Simon L. L'osteonecrose primitive de la tete femorale chez l'adult // Acta Rheum. Scand. 1961. - T. 7. - P. 265 - 273.

170. Shih C.H. Effect of long-term alcohol ingestion on the femoral head of rabbit//J. Formos Med. Assoc. 1991 May;90(5):443-7

171. Slavkovic S. Idiopathic avascular necrosis of the femoral head in adolescents—diagnostics and management // Acta Chir. Iugosl. 2005;52(2):43-8. Serbian.

172. Solomon L. Clinical and therapeutic concepts in ischemic femur head necrosis // Orthopade. 1990. - Bd. 19, H. 4. - P. 200 - 207.

173. Solomon L. Idiopathic necrosis of the femoral head: pathogenesis and treatment // Can. J. Surg. 1981. - Vol. 24, No 6. - P. 573 - 578.

174. Spencer J.D. Early avascular necrosis of the femoral head. Report of a case and review of the literature // J. Bone Joint Surg. Br. 1986 May;68(3):414-7

175. Starklint H., Lausteng G.D., Steinberg D.R. A new method for evaluation and staging of avascular necrosis of the femoral head // Bone circulation. -Baltimore, 1984. P. 398 - 403.

176. Steinberg M.E., Corces A., Fallon M. Acetabular involvement in osteonecrosis of the femoral head // J. Bone Joint Surg. Am. 1999 Jan;81(l):60-5

177. Steinberg M.E., Hayken G.D., Steinberg D.R. A new method for evaluation and staging of avascular necrosis of the femoral head // Bone circulation. -Baltimore, 1984. P. 398 - 403.

178. Steinberg M.E., Steinberg DR. Classification systems for osteonecrosis: an overview. Orthop. Clin. North. Am. 2004; 35:273-83, vii-viii.

179. Stulberg B.N., Bauer T.W., Belhobek G.H. Making core decompression work// Clin. Orthop. 1990. - Vol. 261. - P. 186 - 195.

180. Sugano O. Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of the femoral head // J. Bone Joint Surg. Br. 1992; 74:734-739.

181. Sugano N. Prognostication of osteonecrosis of the femoral head in patients with systemic lupus erythematosus by magnetic resonance imaging // Clin. Orthop. 1994. - Vol. 305. - P.190 -199

182. Sugioka Y. Treatment of idiopathic avascular necrosis of the femoral head // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1974. - Vol. 17, No 8. - P. 876 - 881.

183. Sugioka Y. Transtrochanteric anterior rotational osteotomy of the femoral head in the treatment of osteonecrosis affecting the hip: a new osteotomy operation // Clin. Orthop. 1978. - Vol. 130. - P. 191 - 201.

184. Sugioka Y., Katsuki I., Hotokebuchi T. Transtrochanteric rotational osteotomy of the femoral head for the treatment of osteonecrosis. Follow-up statistics // Clin. Orthop. 1982. - Vol. 169. - P. 115 - 126.

185. Sugioka Y., Hotokebuchi Т., Tsutsui H. Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for idiopathic and steroid induced necrosis of the femoral head // Clin. Orthop. 1990;277:111-120.

186. Takatori Y. Magnetic resonance imaging and histopathology in femoral head necrosis //Acta Orthop. Scand. 1987 0ct;58(5):499-503

187. Thornhill TS. Alternatives to total hip arthroplasty in osteonecrosis of the femoral head// Orthopedics. 2001;24:861-3.

188. Totty W.G. Magnetic resonance imaging of the normal and ischemic femoral head // AJR Am. J. Roentgenol. 1984. - Vol. 143, no 6. - P. 1273 -1280.

189. Tronzo R.G. Surgery of the hip joint. Berlin: Springer Verlag, 1987. - 442 P

190. Urbaniak P.G.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting. A long-term follow-up study of one hundred and three hips // J. Bone Jt. Surg. 1995. - 77-A, No 5. - P. 681 - 694.

191. Wagner H. Atiologie, Pathogenese, Klinik und Therapie der idiopathischen Huftkopfnekrose // Verh. Deutsch. Orthop. Ges. 1968. - Bd. 54. - S. 224 -235.

192. Wang G.J. The effect of core decompression on femoral head blood flow in steroid-induced avascular necrosis of the femoral head // J. Bone Jt. Surg. -1985. Vol. 67-A, No 1. - P. 121 - 124.

193. Wang G.J. Femoral head blood flow in long-term steroid therapy: study oftrabbit model // South Med. J. 1983 Dec; 76(12): 1530-2.

194. Ware H.E. Sickle cell disease and silent avascular necrosis of the hip // J. Bone Jt. Surg. 1991. - Vol. 73-B., No 6. - P. 947 -949.

195. Warner J.J. Studies of nontraumatic osteonecrosis. The role of core decompression in the treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head // Clin. Orthop. 1987. - Vol. 225. - P. 104 -127.

196. Welfling J. Microparticular embolisms and primary necrosis of the femoral head in adults // J. Beige Rhumatol. Med. Phys. 1966. - Vol. 21, No 6. - P. 327 - 640.

197. Yoshida M. Experimental avascular necrosis of the femoral head—a microangiographic and histological study// Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1991 Jan;65(l):56.

198. Zhou M., Qing J., Liu Z. Using a lipid clearing drug to prevent osteocytes damage of the femoral head in steroid-treated rabbits// Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1996 Jan;76(l):13-6.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Совершенствование методов лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методов лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых

Оглавление диссертации Коваленко, Антон Николаевич :: 2009 :: Курган

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Коваленко, Антон Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методов лечения асептического некроза головки бедренной кости у взрослых"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Коваленко, Антон Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций