Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Высокоинтенсивная импульсная магнитная стимуляция в комплексном лечении больных ишемическим инсультом

На правах рукописи

ПАНЧЕНКО Анна Михайловна

ВЫСОКОИНТЕНСИВНАЯ ИМПУЛЬСНАЯ

МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

! 4.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 2002

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета и ММУ «Больница № 16 г. Волгограда».

Научный руководитель —

Официальные оппоненты:

Ведущая организация —

доктор медицинских наук, профессор Шоломов И. И.

доктор медицинских наук, профессор Белов ВТ:,

кандидат медицинских наук, доцент Агеева Т. С.

Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится ^ ^ 2002 г. в часов

на заседании диссертационного совета К 208.094.01 в Саратовском государственном медицинском университете (410026, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственною медицинского университета.

Автореферат.разослан ¿У2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бородулин В.Б.

/>62* О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В мировой практике здравоохранения на сегодняшний день сосудистые заболевания центральной нервной системы стоят на одном из первых мест. Как правило, этот вид патологии вызывает гибель людей или их тяжелую инвалидизацию. Среди сосудистых поражений головного мозга ведущее место занимают церебральные ишемии. Так, в странах СНГ заболеваемость составляет от 2,0 до 2,5 на I ООО жителей, а в возрасте от 50 до 59 лет — 20,8 на 1000 жителей (Одинак М.М. с соавт.,1997). Ишемическое поражение мозга развивается в А—6 раз чаще, чем геморрагическое, а, по данным международных мульти-центровых исследований, их соотношение составляет 85 : 15 (Гусев Е.И. и др., 1997). В работах Suzuki К. et al. (1989) показано, что у 55% больных при компьютерной томографии головного мозга диагностируется его инфаркт. Актуальность проблемы возрастает в связи с тем, что цереброваскулярные заболевания существенно помолодели и в 20% наблюдений возникают в возрасте 20—59 лет (Смирнов В.Е., 1988, 1990; Варакин Ю.Я., 1990), причем распространенность цереб-роваскулярных заболеваний среди женщин стала в 2,3—2,8 раза выше, чем у мужчин (Трошин В.Д. с соавт.,2000).

Улучшение качества медицинской помощи привело к уменьшению числа летальных исходов в остром периоде мозгового инсульта. Однако среди выживших 19—35 % больных остаются глубокими инвалидами и требуют ухода (Рябова B.C., 1991; Garraway W.,1985), около 60% лиц становятся инвалидами, но не требуют посторонней помощи, и лишь 15—20% возвращаются к трудовой деятельности (Гусев Е.И. с coáBT., 1988). Ущерб, наносимый обществу мозговым инсультом, огромен. Так, в США этот ущерб исчисляется суммой более одного миллиарда долларов в год (Ernst Е.,1990). В резолюции Общеевропейского согласительного совещания по вопросам ведения инсульта, созванного в 1995 г. Всемирной Организацией Здравоохранения, поставлена важнейшая задача — к 2005 г. во всех европейских странах довести до 70 % долю пациентов, не нуждающихся в посторонней помощи при выполнении важнейших жизненных функций повседневной жизни через три месяца после перенесенного инсульта.

Вышесказанное позволяет считать восстановительное лечение пострадавших от мозгового инсульта серьезной медико-социальной проблемой. Приоритетная роль в организации помощи этим боль-

ным принадлежит медицинской реабилитации, которая призвана обеспечить им как можно более высокий уровень жизни. Лечение це-реброваскулярной катастрофы —трудная и многосторонняя работа. В настоящий момент в России разработана программа по лечению инсультов. В ее реализации задействованы многие специалисты, используется большой арсенал медикаментозных средств, диагностической аппаратуры. Особый интерес представляют новые виды ранней медицинской реабилитации пострадавших с применением физических методов воздействия на организм — лазеротерапии, высокочастотной электростимуляции, КВЧ-терапии, высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции (ВИМС) и др. Однако последняя до сих пор не нашла должного применения в лечении ишемических поражений головного мозга, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения двигательных нарушений у больных с ишемическим инсультом (ИИ) путем применения высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-функциональное состояние больных в остром периоде ишемического инсульта с помощью традиционного неврологического обследования и в соответствии с международными клиническими шкалами функциональной независимости.

2. Изучить возможности метода коротколатентных соматосенсор-ных вызванных потенциалов для диагностики степени нарушения соматосенсорной афферентации и объективного контроля динамики неврологических перестроек под воздействием лечения в остром периоде ИИ.

3. Разработать методику применения высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции парализованных конечностей (периферического звена функциональной системы произвольного движения).

4. Провести оценку клинической эффективности применения высокоинтенсивной магнитной стимуляции на фоне стандартного медикаментозного и реабилитационного лечения в остром периоде ИИ.

5. Сравнить эффективность использования высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции в зависимости от методики проведения стимуляции у больных с ИИ.

Научная новизна исследования

Впервые высокоинтенсивная импульсная магнитная стимуляция применена в остром периоде комплексной терапии ишемических инсультов.

Впервые высокоинтенсивная магнитоимпульсная стимуляция парализованных конечностей проведена по разработанной оригинальной методике и показана эффективность ее применения для уменьшения степени двигательных нарушений.

Впервые использован метод «соматосенсорные вызванные потенциалы» (ССВП) для оценки динамики соматосенсорной афферента-ции под воздействием высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции у больных в остром периоде ишемического инсульта. Полученные данные могут служить объективным критерием эффективности проводимого лечения.

Полу чскы новые данные о формировании ч^лкого одновременного коркового ответа ближнего поля с обоих полушарий головного мозга после проведения курса магнитной стимуляции периферического звена нервной системы.

Показана возможность существования неперекрещенных проводящих путей, ответственных за проведение не только двигательных, но и чувствительных импульсов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВИМС является эффективным методом реабилитации двигательных нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта. »>1) позволяет доби ТЬСЯ КС только более быс ¿рои динамики восстановления двигательных функций, но и улучшить эмоциональное состояние больных и повысить их заинтересованность в результатах лечения.

2. Применение ВИМС периферического звена нервной системы позволяет активировать сенсорные зоны коры головного мозга непораженного полушария за счет наличия неперекрещенных проводящих путей и тем самым расширяет возможности формирования новой системы межнейрональных связей.

3. Данные, получаемые методом ССВП, являются диагностически более информативными, чем метод компьютерной томографии (К Г), особенно в случаях преходящих нарушений мозгового кровообращения, и позволяют объективно оценивать эффективность проводимого лечения.

4. Результаты исследования ССВП могут служить достоверным критерием диагностики сенсорных расстройств у больных с ишеми-ческим инсультом.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют охарактеризовать степень выраженности и динамику восстановления соматосенсорной аффе-рентации под влиянием ВИМС у больных в остром периоде ишеми-ческого инсульта. Использование традиционных методов исследования, применение международных клинических шкал определения неврологического дефицита и методики ССВП в комплексе являются способами прогнозирования дальнейшего течения инфаркта мозга, возможности восстановления неврологического дефицита и эффективности проводимого лечения. Применение выиокоингеисивной импульсной магнитной стимуляции позволяет создать наиболее благоприятные условия для формирования новой функциональной системы произвольного движения, что увеличивает реабилитационные возможности больного.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на заседаниях общества неврологов г. Волгограда (2000—2001), г. Саратова (2000— 2001), на Саратовской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2000—2001). Выводы данного исследования используются в работе кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета, в практической работе врачей ангионев-рологического отделения ММУ «Больница №16 г. Волгограда».

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке. Объем составляет 170 страниц текста. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация содержит 45 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками, 4 клиническими наблюдениями. Указатель литературы содержит 143 работы отечественных и 134 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы положено клинико-нейрофизиологичсское наблюдение и лечение 119 больных в острой фазе ишемического инсульта. Возраст исследуемой группы людей (59 мужчин и 60 женщин) составил от 17 до 50 лет.

В ходе анализа основных причин, приведших к развитию ОНМК, у 60 больных было выделено единственное заболевание, осложнявшееся ИИ. У 33 мужчин и 18 женщин им оказалась гипертоническая болезнь (ГБ). Остальные заболевания (ревматизм с пороком сердца, инфаркт миокарда, врожденные аномалии развития сосудов головного мозга) приводили к развитию ИИ достаточно редко. У остальных 59 больных отмечалось сочетание нескольких заболеваний, что наиболее часто приводило к возникновению ИИ у больных в возрастной категории 41—50 лет, несколько реже — у больных 31—40 лет. У женщин ИИ развивался при сочетании гипертонической болезни с шейным остеохондрозом (18 человек), сахарным диабетом (8 человек), заболеваниями почек (7 человек). Кроме того, женщины оказались более подвержены стрессовым реакциям, чем мужчины, особенно в возрасте после 30 лет. Стресс явился провоцирующим фактором в 5 наблюдениях у женщин и лишь в одном наблюдении у мужчин. Объяснить это явление можно лишь трудностями адаптации женщин данной возрастной категории к социальным, экономическим и атмосферным факторам.

У мужчин наиболее часто провоцирующим фактором был прием алкоголя на фоне гипертонической болезни (13 наблюдений).

Часто встречалось сочетание гипертонической болезни с сахарным диабетом (7 наблюдений у мужчин и 8 наблюдений у женщин). Оно было зарегистрировано даже в возрастной категории 17—30 лет, что говорит о необходимости более качественного проведения диспансеризации таких больных.

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме. Хочется отметить, что общемозговая симптоматика присутствует в различной степени выраженности практически у всех наблюдаемых больных. Постоянная головная боль беспокоила 75,63% больных. Такие симптомы, как головокружение и рвота, присутствовали приблизительно у трети наших больных, тошнота — у 45,38% больных. 15,1 % больных имели нарушения сознания различной степени.

Очаговая неврологическая симптоматика, представленная глазодвигательными нарушениями, оболочечными знаками, повышением

сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами, чувствительными расстройствами, встречалась приблизительно с одинаковой частотой(46,2%) как у мужчин, так и женщин. Несколько реже (42,3%) встречался центральный парез мимической мускулатуры и повышение мышечного тонуса. И у мужчин, и у женщин повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов явно преобладало над их снижением на 39,5% и на 43,7% соответственно. Центральный гемипарез у половины больных (64 наблюдения) имел «умеренную» степень выраженности (Збалла), « легкий» (4 балла) и «выраженный» (1—2 балла) парез конечностей присутствовал у одинакового количества больных (по 27 пациентов), и лишь 1 пациент клинически не имел на момент осмотра двигательного дефицита.

Обследование больных носило комплексный характер. Оно включало, кроме неврологического осмотра, стандартное лабораторное обследование, нейроофтальмологическое, рентгенологическое (Ro-графия легких и черепа), нейрофизиологическое (ССВП), ультразвуковое (ТКУЗДГ) исследования, компьютерную и/или магниторезо-нансную томографию головного мозга, по возможности с сосудистой программой.

Лабораторное (клиническое и биохимическое) исследование крови и мочи проводилось по стандартным методикам и было направлено на выявление нарушений гомеостаза, на фоне которых развилось ОНМК.

При нейроофтальмологическом обследовании практически у всех больных выявлялась ангиопатия сетчатки с различной выраженностью ангиоспазма. Приблизительно у трети больных в каждой из групп ангиоспазм сочетался с расширением вен сетчатки. Достаточно у большого процента больных (около 6% во 2-й и 3-й группах и 23% в 1-й группе) наблюдалась нечеткость границ диска зрительного нерва.

Очаговое поражение головного мозга подтверждалось данными КТ или МРТ в 80,7% наблюдений.

В качестве инструмента измерения нарушений жизнедеятельности постинсультных больных нами использовались такие шкалы, как шкала повседневной жизнедеятельности Бартела, или индекс Барте-ла (Barthel Index), и шкала функциональной независимости FIM(Functional Independence Measure), разработанная Американской академией физической терапии и реабилитации.

Оценка чувствительной сферы проводилась с помощью ССВП. Исследования проводились с использованием четырехканального

электронейромиографа с вызванными потенциалами «Нейро-МВП» Copyright (С) 1996-98 фирмы НЕЙРОСОФТ.

Мы применяли электрическую чрескожпую биполярную стимуляцию срединного нерва монофазным прямоугольным импульсом тока длительностью 200мкс. Электрод фиксировался на запястье так, чтобы анод был дистальнее катода. Заземляющий электрод размещался проксимально для уменьшения артефакта от стимуляции.

Для регистрации корковых ответов использовались электроды, находящиеся на скальпе на 2 см сзади от точек СЗ, С4 международной системы отведений «10-20%». Эти электроды считались активными и присоединялись к первому входу усилителя. В качестве ин-деферентного электрода использовался Cz-вертекс. Заземляющий электрод при рег истрации коркового ответа располагался в точке Fpz.

При анализе результатов сначала проводилась идентификация компонентов выделенного ответа, затем измерялись показатели ла-тентности и амплитуды компонентов, а также межпиковыс интервалы. При регистрации с шейного отдела выделялся компонент N13, отражающий постсинаптическую активность задних рогов спинного мозга. Со скальпа выделялись компоненты N 20 и Р23 — потенциалы ближнего поля, отражающие корковую активность соматосенсорной зоны. Оценка CCB1I проводилась на основании измерения латентно-сти основных пиков и расчета временных интервалов между ними. Интервал N 13 — N20 характеризует проведение от нижних отделов ствола до коры головного мозга и носит название времени центрального проведения (ВЦП).

Все больные получали стандартное медикаментозное и реабилитационное (массаж, лечебная физкультура) лечение. Часть пациентов дополнительно к стандартной терапии получили курс высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции. В зависимости от метода проведения ВИМС больные были распределены на 3 группы:

— первую основную группу составили 26 пациентов, которым проводилась высокоинтенсивная магнитоимпульсная стимуляция двигательных зон коры больших полушарий;

— вторую основную группу составил 31 пациент, которым проводилась ВИМС области суставов и точек выхода периферических нервов, в зоне иннервации которых находились парализованные мышцы;

— в качестве группы сравнения наблюдались 62 больных, сопоставимых по возрасту, тяжести состояния и степени выраженности двигательных расстройств.

Распределение больных по группам представлено на рис. 1.

Рис. 1. Схема распределения больных с ИИ в выделенных группах в зависимости от методики проведения высокоилтенсивной импульсной магнитной стимуляции

Кроме того, у 10 практически здоровых людей проводилось тестирование по шкалам функциональной независимости, результат которого был принят за вариант нормы. В оценке ССВП применялись опубликованные средние значения статистической нормы (Verroust J. et al., 1990; Liverson J. A., Dong R., 1992), полученные при стимуляции срединного нерва у здоровых испытуемых среднего возраста (20—40 лет) и роста (160—180 см), прибор откалиброван с учетом этих значений.

В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, инфаркт миокарда), степени выраженности центрального геми пареза, все больные внутри своих групп были разделены на 6 клинико-реабилитационных подгрупп для повышения достоверности результатов исследования и прогнозирования дальнейшего течения заболевания в каждом случае.

Больные 1-й группы после окончания острейшего периода течения инсульта, начиная с 10-х суток, получали транскраниальную вы-сокоинтснсивную импульсную магнитную стимуляцию по следующей методике.

Центр магнитной катушки для стимуляции двигательной зоны руки размещался на голове пациента в теменной области пораженного полушария на 3 см латеральнее зоны расположения электрода Cz по международной системе «10-20»(Jasper, 1958). Для стимуляции зоны ноги электрод перемещался на 4 см фронтальнее точки Cz. Стимуляция при помощи большого кольцевого койла, помещенного на

темени больного, производилась по часовой стрелке — для возбуждения левого полушария и против часовой — для возбуждения правого (рис. 2). ____________ - ---------

Рис. 2. Положение магнитной катушки на голове пациента при транекраниальной магнитной стимуляции руки (1) и ноги (2):

а) для левополушарной локализации очага;

б) для правополушарной локализации очага

Интенсивность магнитного поля подбиралась индивидуально в пределах от! до 2 Тс, до появления ощущения сокращения мышц или их видимых сокращений, длительность импульса 0,1 сек , частота импульсов 0,1—0,15 Гц. Одновременно пациенту предлагалось пытаться выполнить определенное движение: для руки — разведение пальцев в стороны, для ноги - - тыльное разгибание стопы. Длительность процедуры составляла по 1-2 мин для каждого поля.

Мы разработали новую методику высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции периферического звена нервной системы. Она была проведена больным 2-й группы курсом 10 процедур.

Центр магнитной катушки для стимуляции руки последовательно располагали в области плечевого сустава по задней подмышечной линии, в области выхода лучевого нерва из спирального канала, в области наружного края локтевой ямки и области наружной поверхности лучезапястного сустава.

/(ля стимуляции ноги магнитный койл также последовательно располагали в области наружного края подколенной ямки, наружного края мыщелка малой берцовой кости, передней поверхности голеностопного сустава.

Интенсивность стимула подбирали индивидуально в пределах 1—2 Тс, достаточную для получения четких мышечных сокращений

а) затылок

б) затылок

лоб

лоб

и легко переносимую пациентом, частота стимулов оставалась в пределах 0,1—0,3 Гц. Длительность процедуры составляла 1-2 мин над одним полем. Стимуляция руки и ноги проводилась с интервалом от 15 до 30 мин , достаточным для того, чтобы остыла магнитная катушка.

Статистическая обработка данных полученных результатов исследования проводилась с использованием пакета программ базовой статистики Microsoft «EXEL-97». Рассчитывалось среднее арифметическое значение выборки и ошибки средней арифметической величины (М ± ш). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовался t-доверительный критерий (критерий Стьюдента) для парных измерений. Достоверность различий считалась установленной при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Хотя у части больных после инсульта описано самостоятельное частичное или полное восстановление нарушенных функций, однако к концу первого года после инсульта двигательные нарушения сохраняются у 49,7 % больных, в том числе грубые — у 11,5 % (Рябова B.C. , 1986). Скорость и степень спонтанного восстановления зависят от ряда факторов, к которым, в первую очередь, относятся период заболевания, размеры и локализация очага поражения.

Процесс истинного восстановления обусловлен наступающими в первые недели после инсульта явлениями ликвидации отека, развития системы коллатерального кровообращения и восстановлением общей и региональной мозговой перфузии и др. Если патологический очаг велик и в нем преобладают структурные, а не нейродинамиче-ские изменения, то возможности истинного восстановления резко ограничены.

Помимо истинного восстановления, регресс симптоматики возможен за счет реорганизации нормальных физиологических соотношений между разными мозговыми структурами, принимающими участие в осуществлении двигательного акта. Реорганизация функций возможна благодаря пластичности нервной системы и.определенной полифункциональности нейронов головного мозга.

В нормальном состоянии между мышцами и мозгом, а также между нейронами существует динамическое равновесие: афферентные и эфферентные потоки сбалансированы, что обеспечивает нормальный метаболизм нейронов. При травме или острой ишемии динамическое равновесие резко нарушается. Система межнейронных и нервно-

мышечных связей, которая обеспечивала баланс импульсных потоков, становится неэффективной для поддержания метаболизма нейронов. Это служит сигналом для активации в массе нейронов эндогенных механизмов, направленных на поиск и селекцию новых меж-нейрональных связей. По мере формирования новых синаптических связей и восстановления импульсных потоков метаболизм сохранившихся нейронов постепенно восстанавливается. Однако функции контроля над движениями во вновь сформированной супраспинальной системе могут весьма отличаться от прежних. В этой ситуации новое состояние мозга будет устойчивым патологическим состоянием.

В каждом произвольном движении могут быть выделены три уровня организации: биомеханический, нейрофизиологический и психофизиологический (Руднев В.А., 1982). Психофизиологический уровень заключается в потребности осуществления произвольного движения. Она порождает возникновение и активацию функциональной системы произвольного движения. Нейрофизиологический уровень обеспечивает сложный процесс реализации движения с интеграцией сенсорного и моторного компонентов. Биомеханический уровень определяется морфофизиологическими особенностями опорно-двигательного аппарата.

Безусловно, существенного эффекта в реабилитации можно добиться при комплексном воздействии на все уровни построения произвольных движений.

Как было описано выше, двигательные нарушения у больных оценивались по клиническим шкалам:

— шкала повседневной жизнедеятельности Бартела, или индекс Бартела (Barte! Index);

— шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure).

Они позволили оценивать степень восстановления утраченных навыков в баллах и планировать дальнейшую реабилитацию.

Чувствительная сфера оценивалась нейрофизиологически путем определения коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов.

Анализ данных коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), полученных до лечения, показал, что в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) происходит достоверное увеличение латентности корковых компонентов, увеличение времени центрального проведения (ВЦП), с одновременным уменьшением латентности спинальных компонентов сенсорных ответов у всех больных. Ухудшение показателей ССВП коррелировало с нарастанием

степени выраженности центрального гемипареза и увеличением степени зависимости больных от окружающих при клинической оценке по шкалам функциональной независимости Бартела и Р1М. Достоверных различий выявленных нарушений в сформированных группах получено не было.

Кроме того, независимо от бассейна поражения, наблюдалась дисфункция афферентных проводящих путей в стволе головного мозга, которая фиксировалась методом ССВП в виде увеличения ВЦП.

Таким образом, определение ССВП оказалось более достоверным и информативным методом обследования, чем КТ, особенно в случаях преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Больные 1-й группы (26 человек) на фоне проведения базисной терапии получали ВИМС по методике транскраниальной стимуляции двигательных зон коры головного мозга. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.

Больные 2-й группы (31 человек) на фоне проведения базисной терапии получали ВИМС по разработанной нами оригинальной методике стимуляции парализованных конечностей. Курс лечения состоял также из 10 ежедневных процедур.

Больные 3-й группы (62 человека) получали только базисную терапию ишемического инсульта.

Курс ВИМС проводился по окончании острейшего периода (начиная с 10-го дня), в остром периоде лечения ишемического инсульта. Отрицательных результатов и выраженных побочных эффектов мы не наблюдали.

Восстановление двигательной функции наблюдалось во всех группах обследованных больных, однако степень ее выраженности зависела от выраженности патологических изменений, выявленных при первом осмотре и проводимого лечения.

Клинически результат проведенного лечения оценивался по изменению мышечного тонуса, объему движений, улучшению походки и психо-эмоционального состояния больного, степени функциональной независимости от окружающих.

Снижение патологически повышенного мышечного тонуса наблюдалось у всех 57 больных (100%), получавших ВИМС, независимо от методики ее проведения. Причем уменьшение спастичности наблюдалось после 1—3-го сеансов у 12 больных в 1-й и у 20 пациентов 2-й группы. После 7-го сеанса МС мышечный тонус снизился еще у 10 больных 1-й и у 11 пациентов 2-й группы. После 10-го сеанса у всех больных было отмечено снижение мышечного тонуса. У больных 3-й группы процесс формирования патологически повышенного мы-

шечного тонуса продолжался, и к 21-му дню у 7 больных степень повышения мышечного тонуса в парализованных конечностях увеличилась.

Увеличивался объем движений в отдельных суставах, больше вы- -------

раженный в проксимальных отделах, начиная с 1—3-й процедуры у 5 больных 1-й и у 11 пациентов 2-й группы, после 7-й процедуры еще у 19 больных 1-й и у 20 пациентов 2-й группы. После 10-го сеанса у всех 57 больных (100%) объем движений в проксимальных отделах конечностей увеличился в среднем на 50—70% от исходного. Объем движений у пациентов 3-й группы в среднем увеличился только на 10- -15% от исходного объема движений, а у 3 пациентов он уменьшился.

Кроме того, отмечалось улучшение походки, после 1- - 3-го сеанса увереннее передвигаться стали 18 больных 1-й и 21 пациент 2-й группы, а после 1-го сеанса —- еще § больных 1-й и 10 пациентов 2-й группы. Снижение таких симптомов, как отечность и боли в пораженных конечностях, наблюдалось в основном у пациентов 2-й группы, начиная с 3—5-го сеанса и к окончанию курса лечения, боли и отечность исчезли полностью у 31 больного (100%). После первых же сеансов МС наблюдалось повышение активности и заинтересованности больных в печебно-восстановительных мероприятиях, улучшение эмоционального фона. У пациентов 3-й группы подобных изменений мы не наблюдали.

Повторное измерение показателей ССВП и тестирование по шкалам функциональной независимости Бартела и НМ выявило, с высокой степенью достоверности (р< 0,001), что у больных 1-й группы (получавших ТКВИМС) латентность компонента N13 увеличилась на 2,58 параметра, латентность пика N20 уменьшилась на 2,56 параметра, ВЦП уменьшилось на 5,05 параметра. По сравнению с первоначальным для шкалы Бартела результат улучшился на 26,73 ± 3,2 параметра , а для шкалы РТМ — па 34,27 ± 4,78 параметра.

У больных 2-й группы (получавших ПВИМС) при двухканаль-ной методике регистрации показателей со скальпа после проведенного курса лечения был выявлен четкий корковый ответ с ипсилате-рального (интактного) полушария с латеитностыо N 20, равной 19,8 ±0,39 м/с,ВЦП- -7,5 + 0,61 м/с, амплитудой N 20— 1.45 ± 0,18 мкВ. В пораженном полушарии после лечения латентность пика N 13 возросла на 2,29 параметра, латентность пика N20 снизилась на 2,58 параметра, ВЦП уменьшилось на 4,79 параметра. По сравнению с первоначальными данными, для шкалы Бартела, результат улучшился на 21,5 ± 2,44 параметра, а для шкалы Б1М — на 30,16 ± 2,91 параметра (р<0,001).

У больных 3-й группы, не получавших высокоинтенсивную импульсную магнитную стимуляцию, по-прежнему оставались признаки дисфункции ствола головного мозга. Латентность пика N13 увеличилась лишь на 0,49 параметра, латентность пика N20 снизилась на 1,41 параметра, ВЦП уменьшилось на 1,88 параметра. По сравнению с первоначальным, для шкалы Бартела, результат улучшился на 15,31 ± 1,28 параметра, а для шкалы Р1М — на 24,89 ± 0,51 параметра (р<0,001).

Полученные данные представлены в табл. 1,2, 3.

Таблица 1

Сравнение средних значений показателей ССВП и шкал функциональной независимости, полученных при обследовании больных 1-й группы до и после проведения курса ТКВИМС (М±т)

Показатели До лечения М1 ± ш1 После лечения М2 ± т2 дт М1 — М2

ЛатентностьМ 13, м/с Латентность N 20, м/с ВЦП, м/с Амплитуда N 20, мкВ Шкала Бартела Шкала ИМ 9,73 ± 0,42 21,12 ± 0,14 11,31 ± 0,47 0,56 ± 0,1 60,19±6,79 44,42±8,03 12,32 ± 0,35* 18,56 ± 0,22* 6,26 ± 0,49* 0,98 ± 0,1* 86,92±3,58* 78,69±3,22* - 2,58 + 2,56 + 5,05 - 0,42 - 26,73 - 34,27

Примечания: А Т = М1-М2 — разница начальных и конечных показателей; * —достоверность различий показателей р < 0,001. Таблица 2 Сравнение средних значений показателей ССВП и шкал функциональной независимости, полученных при обследовании больных 2-й группы до и после проведения курса ПВИМС (М±ш)

Показатели До лечения М1 ± т1 После лечния М2 ± т2 ДТ М1 - М2

Латентность N13, м/с ЛатентностШ 20, м/с, пораженное полушарие 9,98±0,38 21,27±0,37 12,27±0,3* 18,69±0,29* - 2,29 + 2,58

Окончание табл. 2

Показатели До лечения После лечния ДТ

Ml ± ml М2 + т2 - МТ — М2

Латентность N 20, м/с,

интактное полушарие — 19,8*0,39* - 19,8

ВЦП, м/с, пораженное

полушарие 11,19+0,52 6,4+0,47* +4,79

ВЦП, м/с, интактное

полушарие 7,5+0,61* - 7,5

Амплитуда N 20, мкВ,

пораженное полушарие 0,52+0,11 0,75+0,11* - 0,23

Амплитуда N 20, мкВ,

интактное полушарие — 1,45+0,18* - 1,45

Шкала Бартела 65,83+5,12 87,33+2,68* - 21,5

Шкала К1М 46,27+6,41 76,43+3,5* - 30,16

Примечания: Д Г = М1-М2 — разница начальных и конечных по казателей;

* —достоверность различий показателей р < 0,001.

Таблица 3

Сравнение средних значений показателей ССВП и шкал функциональной независимости, полученных при обследовании больных 3-й группы на 10-й день к 21-й день болезни (М±т)

Пскззат« я,{ £()_?> JTOJTU 21-й ^впь Л т

Ml + ml М2 ± т2 Ml — М2

Латентность N13, м/с 10,19+0,23 10,68 + 0,3*** - 0,49

Латентность N 20, м/с 20,97+0,14 19,56 + 0,65** +1,41

ВЦП, м/с 10,75+0,23 8,87 ± 0,54* +1,88

Амплитуда N 20, мкВ 0,61+0,07 0,6 + 0,07*** +0,01

Шкала Бартела 58,16+2,75 73,47+4,03* - 15,31

Шкала ИМ 36,03+3,06 60,92+3,57* - 24,89

Примечания: ДТ = М1-М2 — разница начальных и конечных показателей;

* достоверность различий показателей р < 0,001;

р< о,05; *** — р > 0,05.

Внутри каждой из сформированных групп в выделенных подгруппах тенденции восстановления функции оказались похожими. У больных с изначально «легкими» двигательными нарушениями происходило почти полное восстановление функции. У больных с «умеренными» нарушениями клиническое улучшение было незначительное и полного восстановления не наблюдалось, однако нейрофизиологические показатели под воздействием транскраниальной ВИМС возвращались к норме, что говорило о благоприятном прогнозе в плане дальнейшего восстановления нарушенной двигательной функции. У больных 1-й и 2-й групп с «выраженными» нарушениями мы наблюдали значительное клиническое и нейрофизиологическое улучшение, оно позволяло перевести больных в следующую реабилитационную подгруппу.

У больных, получавших традиционное лечение ИИ, хотя и происходило клиническое улучшение, оно не подкреплялось достоверной положительной динамикой нейрофизиологических показателей. К концу острого периода у больных, получавших стандартное лечение, показатели клинических шкал функциональной независимости и ССВГТ (исключая ВСЦ) по-прежнему достоверно отличаются от нормы, даже в подгруппе с исходно «легкими» неврологическими нарушениями. Вероятно, происходило формирование новой функциональной системы произвольного движения на фоне нарушенных нейрофизиологических процессов в ЦНС, т.е. формировалась патологическая система произвольного движения.

С теоретических позиций, полученные результаты можно объяснить следующим образом. Восстановление функций центральной нервной системы в остром периоде ишемического инсульта может идти по нескольким путям:

— разблокирование уже существующих, но функционально неактивных путей;

— рост волокон из неповрежденных нейронов и образование новых синапсов;

— использование центральной нервной системой альтернативных двигательных волокон для обеспечения моторных функций.

При магнитной стимуляции двигательных зон коры пораженного полушария воздействие направлено на разблокирование функционально неактивных путей. Как известно, действие магнитного поля на ткань вызывает уменьшение отека, регулирует соотношение акти-ваторных и тормозных процессов в центральной нервной системе. Это способствует уменьшению дисфункции тонусорегулирующих центров

ствола, включая возбуждающие и супрессорные отделы ретикулярной формации, что клинически проявляется снижением мышечного гипертонуса. Возможным механизмом действия магнитной стимуляции являются,"по"нашим данным, нормализация сосудистого тонуса (снижение степени выраженности сосудистого спазма) и улучшение кровообращения головного мозга. Так, степень ангиоспазма уменьшилась в 1-й группе у 80,77° о больных, во 2-й группе — у 64,52% больных., а в 3-й группе — только у 32.26% больных.

Отмечается положительная динамика показателей УЗДГ, опять же более выраженная при ТКВИМС. Было констатировано, что улучшение показателей кровообращения происходит сначала на контла-теральной стороне от места проведения магнитной стимуляции, и позже — в другом сосудистом бассейне. По позвоночным артериям существенного изменения кровотока не было зафиксировано. По-видимому, последовательность улучшения показателей мозгового кровообращения связана с тем, что у сосудов непораженного полушария сохранена нормальная реактивность.

Сочетание этих процессов приводило к более быстрому возобновлению кровоснабжения зоны полутени, активации нейронов этой зоны и, как следствие, уменьшению двигательного дефицита.

Известно, что новая система супраспинального контроля движений (как в онтогенезе, гак и при патологическом состоянии) формируется преимущественно под влиянием мышечно-сухожильной аффе-рентации. Если афферентный поток с самого начала развития патологического состояния будет приближаться по своим свойствам к норме, то новая система межнейрональных связей будет приобретать

ной системы и была направлена на поддержание нормальной аффе-рентации с мышц парализованных конечностей.

Особенностью применения данного метода явилось формирование двух одновременных корковых ответов при регистрации ССВП. По литературным данным, около 0,6% случаев острого нарушения мозгового кровообращения сопровождается развитием гомолатераль-ного гемипареза (Собольникова Е.В., 2001). Нейроанатомические исследования свидетельствуют, что большинство волокон кортикоспи-нального тракта переходит на контралатеральную сторону, а около одной пятой части продолжается в ипсилатеральных передних столбах и передних корешках. В обычном состоянии доминируют перекрещенные двигательные волокна, но на фоне острого нарушения мозгового кровообращения происходит активация второго полуша-

рия, создается возможность для восстановления движений за счет неперекрещенных двигательных волокон.

Возможно, существуют не только неперекрещенные двигательные, но и чувствительные пути глубокой чувствительности. Подвоз-действием ВИМС периферического звена нервной системы происходит их активация. Чувствительный афферентный поток, формирующийся из восходящих потоков магнитного стимула и рецепторного восприятия движений, возникающих вследствие вызванных мышечных сокращений, попадает в ипсилатеральное полушарие, где под его влиянием происходит активация неперекрещенного вентрального кортикоспинального тракта и его доминирование в передних рогах над перекрещенным латеральным трактом. Таким образом, создаются дополнительные возможности для более полного восстановления двигательного дефицита.

ВЫВОДЫ

1. ВИМС является эффективным методом реабилитации двигательных нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта независимо от методики проведения процедур. Он позволяет добиться не только более быстрой динамики восстановления двигательных функций, но и улучшить эмоциональное состояние больных и повысить их заинтересованность в результатах лечения.

2. Предложенный нами способ магнитной стимуляции мышц парализованных конечностей позволяет в остром периоде ИИ обеспечить приближенную к норме мышечно-сухожильную афферентацию, способствует образованию новых синаптических связей в ЦНС и вовлечению в восстановительный процесс альтернативных двигательных волокон, что нейрофизиологически подтверждается формированием двух одновременных корковых ответов с обоих полушарий головного мозга.

3. Метод ССВП позволяет выявить тонкие нарушения нервных структур, возникающие при ОНМК с большей достоверностью, чем КТ, и оценивать эффективность проводимого лечения по динамике изменений времени сенсорного и центрального проведения, прогнозировать возможности социально-бытовой реадаптации пациентов.

4. В остром периоде ИИ у больных наблюдается дисфункция ствола и путей проведения чувствительности, которая проявляется увеличением латентности времени сенсорного проведения и времени центрального проведения (р <0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В остром периоде ИИ и в случаях преходящих нарушений мозгового кровообращения метод ССВП регистрирует нарушение проведения импульсов глубокой чувствительности, что свидетельствует о поражении стволовых и корковых структур даже тогда, когда KT не фиксирует ишемннеского.тага. При повторных исследованиях ССВП объективно фиксируется динамика восстановительных процессов в ЦНС. Поэтому метод ССВП целесообразно включать в программу диагностики OHMÍK.

Применение ВИМС способствует нормализации раннею повышения мышечного тонуса, уменьшению проявлений астено-депрес-сивного синдрома, который развивается особенно при поражении правого полушария и повышает заинтересованность больного в реа-

пыпитяими VuMTKinaa лятгтнцнкгр mpyqiimimui ппггтаипнпрцмо TTTTf

............. - ........~ ...... .. ~ ~ ^ . ....

при использовании ТКВИМС и ПВИМС, целесообразно их совместное использование для одного больного при хорошей переносимости процедур. ТКВИМС целесообразно проводить одним курсом, а ПВИМС — повторяющимися курсами до достижения удовлетворительного результата, оценивать который желательно нейрофизиоло-ГИЧ^СКи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шоломов И.И., Панченко A.M. Опыт применения высокочастотной магнитной стимуляции моторной зоны коры больших полушарий мозга в комплексном лечении ишемических инсультов у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Сб. науч. тр. Балаково, 1999. С. 178 -179.

2. Шоломов И.И., Панченко A.M. Использование высокочастотной магнитной стимуляции при ишемических инсультах // Материалы 8-го Всероссийского съезда неврологов: Сб. науч. тр. / Казань, 2001. С. 320—321.

3. Шоломов И.И., Панченко A.M. Использование магнитной стимуляции для коррекции двигательных нарушений в комплексном лечении ишемических инсультов у лиц молодого возраста // Материалы б-го международного симпозиума « Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): Сб. науч. тр. СПб., 2001. С. 223—225.

4. Панченко A.M., Шоломов Й.И. Магнитная стимуляция в комплексном лечении двигательных нарушений у больных с ишемиче-ским инсультом // Проблемы восстановительной медицины: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002.

5. Панченко A.M., Шоломов И.й. Использование соматосенсор-ных вызванных потенциалов для оценки функциональных нарушений у больных с ишемическим инсультом // Проблемы восстановительной медицины: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002.

В мирово! практике здравоохранения на сегодняшний день сосудистые заболевания центрально! нервно! »стены стоят на од-нон аз первых нест Этот внд патологии вызывает гкбель люде! или ■х тяжелую нявалнднзацию Согласно статистике ВОЗ, только в США каждый шестой житель подвергается заболеваннян нозга с потерей трудоспособности, а у 97% из них (Najenson Т et al, 1980) наблюдаются расстройства пснхнкн, возникают парезы или параличи, эпилептические припадки, полная или частичная утрата речи, зрения, слуха

Среди сосудистых поражени! головного нозга ведущее место занимают церебральные ишемии Так, в странах СНГ заболеваемость составляет от 2,0 до 2,5 на 1000 жителей, а в возрасте от S0 до 59 лет - 20,8 на 1000 жителей (Одннак М М с соавт ,1997) Ишемиче-ское поражение мозга развивается в 4 - б раз чаще, чем геморрагическое, а по данный международных мультнцентровых исследований, их соотношение составляет 85 15 (Гусев Е И и др , 1997) В работах Suzuki К et al (1989) показано, что у 55% больных с церебральной сосудистой патологией при компьютерной томографии головного мозга диагностируется его инфаркт

Актуальность проблемы возрастает в связи с тем, что це-реброваскулярные заболевания существенно понолоделн и в 20% наблюдений возникают в возрасте от 20 - 59 лет (Смирнов BE, 1988, 1990, Варакин Ю Я, 1990), причем распространенность цереброва-скулярных заболеваний среди женщин стала в 2,3 - 2,8 раза выше, чем у мужчин (Трошин В Д с соавт ,2000)

Улучшение качества медицинской помощи привело к уменьшению числа летальных исходов в остром периоде мозгового инсульта

Однако, среда выживших 19 ■ 35 % больных остаются глубокими инвалидам а а требуют ухода (Рябова В С, 1991, ваггажау ,1985), около 60% лац становятся внвалидами, ве требующаиа посторонней помощи, но не способными в труду, а лншь 15 - 20% возвращаются к трудовой деятельности (Гусев Е И с соавт , 1988)

Ущерб, наносимый обществу мозговым инсультом, огромен Так, в США этот ущерб исчисляется суммой более одного миллиарда долларов в год (Егаз! Е ,1990)

В резолюции Общеевропейского согласительного совещания по вопросам ведения инсульта, созванного в 1995 году Всемирной Организацией Здравоохранения, поставлена важнейшая задача - в 2005 году во всех европейских странах довести до 70% долю пациентов, ве нуждающихся в посторонней помощи при выполнении важнейших жизненных функций повседневной жизни через три месяца после перенесенного инсульта К 2005 году во всех европейских странах больные, перенесшие инсульт должны получать со стороны общества, когда это необходимо (через медицинские н социальные службы), поддержку, помогающую нм сделать свою жизнь максимально удовлетворительной

Выше сказанное позволяет считать восстановительное лечение пострадавших от мозговчо инсульта серьезной медико-социальной проблемой Приоритетная роль в организации помощи этим больным принадлежит медицинской реабилитации которая призвана обеспечить им как можно более высокий уровень жизни

Лечение цереброваскулярной катастрофы - трудная н многосторонняя работа В настоящий момент в России разработана программа по лечению инсультов В ее реализации задействованы многие специалисты, используется большой арсенал медикаментозных средств, диагностической аппаратуры Особый интерес представляют новые иды ранней медицинской реабилитация пострадавших с применением физических методой воздействия на организм - лазеротерапии, высокочастотной электростимуляцин, КВЧ - терапии, высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции и др Однако последняя до сих пор не нашла должного применения ■ лечении нше-мнческих поражений головного мозга у лнц относительно молодого трудоспособного возраста

Целью исследовании явилось повышение эффективности лечения двигательных нарушений у больных с ншемнческнм инсультом путем применения высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1 Оценить клинико-функцнональное состояние больных в остром периоде ншеннческого инсульта с помощью традиционного неврологического обследования н в соответствии с международными клиническими шкалами функциональной независимости

2 Изучить возможности метода коротколатентных сома-тосенсорных вызванных потенциалов для диагностики степени нарушения соматосенсорной афферентацни н объективного контроля динамики неврологических перестроек под воздействием лечения в остром периоде ИИ

3 Разработать методику применения высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции парализованных конечностей (периферического звена функциональной системы произвольного движения)

4 Провести оценку клинической эффективности применения высокоинтенсивной магнитной стимуляция на фоне стандартного медикаментозного и реабилитационного лечения в остром периоде

Основные положения, выносимые на защиту

1 В ИМ С является эффектным методом реабилитации двигательных нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта. Ои позволяет добиться не только более быстрой динамики восстановления двигательных функций, но н улучшить эмоциональное состояние больных н повысить их заинтересованность в результатах лечения

2 Применение ВИМС периферического звена нервной системы позволяет активировать сенсорные зоны коры головного мозга непораженного полушария за счет наличия неперекрещенных проводящих путей н тем самым расширяет возможности формирования новой системы межнейрональных связей

3 Данные, получаемые методом ССВП, являются диагностически более информативными, чем метод КТ, особенно в случаях преходящих нарушений мозгового кровообращения, и позволяют объективно оценивать эффективность проводимого лечения

4 Результаты исследования ССВП могут служить достоверным критерием диагностики сенсорных расстройств у больных с ншеми-ческим инсультом

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют охарактеризовать степень выраженности и динамику восстановления соматосенсорной аффе-рентацхи под влиянием ВИМС у больных в остром перноде ишемического инсульта Использование традиционных методов исследования, применение международных клинических шкал определения неврологического дефицита н методики ССВП в комплексе является спосоишенячесюго инсульта

5 Сравнить эффективность использования высокопнтен-сивной импульсной магнитной стимуляции • зависимости от методика проведения стимуляции у больных с ИИ

Научим новизна нсслеловаияя

Впервые высокоинтенснвная импульсная магнитная стимуляция применена в остром периоде комплексной терапии ншемнческнх инсультов

Впервые высокоинтенсивная магнитоимпульсная стимуляция парализованных конечностей проведена по разработанной оригинальной методике и показана эффективность ее применения для уменьшения степени двигательных нарушений

Впервые использован метод ССВП для оценки динамики сомато-сеисорной афферентации под воздействием высокоингенсивной импульсной магнитной стимуляции у больных в остром периоде ишемн-ческого инсульта Полученные данные могут служить объективным критерием эффективности проводимого лечения

Получены новые данные о формировании четкого одновременного коркового ответа ближнего поля с обоих полушарий головного мозга после проведения курса магнитной стимуляции периферического звена нервной системы

Показана возможность существования неперекрещенных прово дящих путей ответственных за проведение не только двигательных но и чувствительных импульсов бон прогнозирования дальнейшего течения инфаркта мозга, возможности восстановления неврологического дефицита я эффективности проводимого леченая Применение ВИМС позволяет создать наиболее благоприятные условия для формирован»« новой функционально! системы произвольного движения, что увеличивает реабилитационные возможности больного

Апробация ■ внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на заседаниях общества неврологов г Волгограда (2000 - 2001), г Саратова (2000-2001), на Саратовской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2000 - 2001) Выводы данного исследования используются в работе кафедры нервных болезней Саратовского Государственного медицинского Университета, в практической работе врачей ангионеврологи-ческого отделения ММУ "больница №16" г Волгограда

ВЫВОДЫ

1 ВИМС является эффективным методом реабилитации двигательных нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта не зависимо от методики проведения процедур. Он позволяет добиться не только более быстрой динамяки восстановления двигательных функций, но и улучшить эмоциочальное со стояние больных и повысить их заинтересованность в результатах лечения.

2. Предложенный нами способ магнитной стимуляции мышц парализованных конечностей, позволяет в остром периоде ИИ обеспечить приближенную к норме мышечно-сухожильную афферентацию, способствует образованию новых синаптнческих связей в ЦНС н вовлечению в восстановительный процесс альтернативных двигательных волокон, что нейрофизиологически подтверждается формированием двух одновременных корковых ответов с обоих полушарий головного мозга

3 Метод ССВП позволяет выявить тонкие нарушения нервных структур, возникающие при ОНМК с большей достоверностью, чем КТ, и оценивать эффективность проводимого лечения по динамике изменений времени сенсорного и центрального проведения, прогнозировать возможности социально-бытовой реадаптации пациентов

4 В остром периоде ИИ у больных наблюдается дисфункция ствола и путей проведения чувствительности, которая проявляется увеличением латеитности времени сенсорного проведения и времени центрального проведения (р <0,001)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В остром периоде ИИ и в случаях преходящих нарушений мозгового кровообращения метод ССВП регистрирует нарушение проведения импульсов глубокой чувствительности, что свидетельствует о поражении стволовых и корковых структур, даже тогда, когда КТ не фиксирует ишемическою очага При повторных исследованиях ССВП объективно фиксируется динамика восстановительных про цессов в ЦНС Поэтому метод ССВП целесообразно включать в программу диагностики ОНМК

Применение ВИМС способствует нормализации раниего повышения мышечного тонуса, уменьшению проявлений астено-депрессивного синдрома, который развивается особенно при поражении правого полушарии и повышает заинтересованность больного в реабилитации Учитывая различные механизмы восстановления ЦНС при использования ТКВИМС и ПВИМС, целесообразно их совместное использование для одного больного при хорошей переносимости процедур ТКВИМС целесообразно проводить одним курсом, а ПВИМС повторяющимися курсами до достижения удовлетворительного результата, оценивать который желательно нейрофизиологически