Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Коротковолновая диатермия и электросон в реабилитации больных после ишемического инсульта

На правах рукописи

ХОСТИКОЕВА Земфира Сабировна

КОРОТКОВОЛНОВАЯ ДИАТЕРМИЯ И ЭЛЕКТРОСОН В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003164906

Москва - 2008

003164906

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель — академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Василий Михайлович

Боголюбов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Александровна

Черникова Научный центр неврологии РАМН

доктор медицинских наук, профессор Марина Юрьевна

Герасименко МОНИКИ им М. Ф. Владимирского

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « »_2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 072.07 при Российском государственном

медицинском университете

Адрес. 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (г. Москва, ул. Островитянова, д 1).

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Г. Е. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Широкая распространенность ЦВЗ и тяжесть их последствий [Виленский Б. С., 2005, Гусев Е И, Скворцова В И, 2001] определяют одну из основных проблем современной медицины [Скворцова В И, 2004, Черникова Л А., 2005] В России ежегодно регистрируют 400-450 тыс. новых случаев ЦИ [Трошин В Д, Густов А В , Смирнов А А , 2006] В нашей стране ЦИ занимает первое место по частоте остаточной инвалидности В России наблюдаются высокие показатели смертности - 1,17 ± 0,06 на 1000 населения в год [Гусев Е И, Скворцова В И, Стаховская Л В и др, 2003] и летальности 32-42% - в острой стадии, 48-63% - к году после ОНМК [Варакин Ю Я, 2005]

Коррекция последствий ЦИ наиболее интенсивно проводится в первые 6 месяцев после мозговой катастрофы [Белова А Н, 2004] Однако через 6 месяцев после ОНМК у значительного числа больных сохраняются нарушения основных показателей активности в повседневной жизни [Гехт А Б, Вялкова А Б , Галанов Д В, 2005] Отсутствие в последующем реабилитационных мероприятий приводит к прекращению дальнейшего восстановления нарушенных функций, а у многих больных - к ухудшению достигнутых результатов [Степанова С Б, Вельская Г Н, Попов Д В , 2005] Реабилитации на этапе остаточных явлений ЦИ не придается большого значения, так как считается, что восстановительные процессы к этому периоду уже завершены Однако имеются научные данные, свидетельствующие об эффективности реабилитации в отдаленном периоде ЦИ [Гусев В В , 2004, Епифанов В А , 2006] Кроме того, существенное внимание уделяется тормозящему влиянию когнитивных и психоэмоциональных нарушений на реабилитационные и профилактические процессы у больных после ЦИ [Вейн А М, Вознесенская Т Г, Голубев В Л. и др, 2007, Герасименко М Ю , Турбина Л Г , Гришина Н В и др , 1999, Евзельман М А , 2007, Perry L , Maclaren S , 2004, Robinson R G , Starkstein S E, 1990]

В нейрореабилитации применяются различные ЛФФ, в том числе ИЭТ и коротковолновая диатермия (27,12 МГц) или э. п ВЧ (27,12 МГц)* Имеются

' В диссертационной работе используются два синонимичных термина. «коротковолновая диатермия (27,12 МГц)» и «э п ВЧ (27,12 МГц)» Это обусловлено применением в современной международной медицинской науке и практике термина «коротковолновая диатермия», эквивалентного термину «э п ВЧ (27,12 МГц)» Поскольку частота электрического поля - 27,12 МГц расположена и классифицируется в диапазоне высоких частот (от 3 до 30 МГц), термин «э п УВЧ» в работе не используется, так как принадлежит другому частотному диапазону Выпускавшиеся ранее аппараты, генерировавшие э п ультравысокой частоты - 40,68 МГц, обусловили применение термина «э п УВЧ», традиционно употребляемого и в настоящее время в отечественной медицине даже при использовании э п частотой 27,12 МГц

работы, в которых показано позитивное действие э п ВЧ (27,12 МГц) и ИЭТ на постинсультные нарушения [Вечерова С А, 2005, Кочетков А. В , 1998, Рязанцев А К, 1986, Стрелкова Н. И, 1991], на психоэмоциональные и когнитивные расстройства [Андреев М К, 1987, Боголюбов В М , Корнюхина Е Ю , 2005; Уткин С. И., 1990]. Особое внимание обращает работа [Корнюхина Е. Ю., 2003], в которой выявлена значительная эффективность комбинированного воздействия э п ВЧ с ЭС (большая по сравнению с раздельным использованием э п ВЧ и ЭС) при тревожно-депрессивных, когнитивных и неврологических нарушениях при болезни Паркинсона. Данные этих аналогов или прецедентов послужили основанием для предположения, что суммирование лечебных эффектов э п. ВЧ и ЭС, влияющих не только на постинсультные дефекты, но и на психоэмоциональные и когнитивные нарушения, позволит расширить реабилитационные возможности в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ЦИ С учетом изложенного проведено исследование влияния э п ВЧ битемпорально, ЭС и их комбинации на обратное развитие неврологических, когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений у больных в позднем восстановительном периоде (спустя 6 месяцев после ОНМК) и периоде остаточных явлений ИИ (спустя 2 года после мозговой катастрофы).

Цель исследования. Совершенствование реабилитационных мероприятий в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ на основе исследования влияния э п. ВЧ битемпорально и электросна на неврологические, когнитивные и тревожно-депрессивные нарушения и на основе исследования возможности и целесообразности использования комбинированного воздействия э п ВЧ с электросном

Задачи исследования:

1 Исследовать влияние трансцеребрального воздействия э п ВЧ, электросном, их комбинацией и, как базы сравнения, медикаментозного метода на клинические проявления заболевания, на обратное развитие неврологического дефицита и нарушений жизнедеятельности, на когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности трансцеребральных электротерапевтических методов и медикаментозного метода реабилитации исследуемых больных

3 Определить целесообразность проведения реабилитационных мероприятий трансцеребральными методами воздействия э п ВЧ, электросном и их комбинацией в сравнении с лекарственным методом

4 Разработать эффективную электротерапевтическую методику реабилитации, установить показания и противопоказания с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний и особенностей клинического течения

Научная новизна. Впервые научно обоснованы и установлены возможность и целесообразность применения трансцеребрального комбинированного метода воздействия э п ВЧ с электросном в реабилитации больных позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ Выявлено и продифференцировано положительное влияние э п ВЧ битемпорально, электросна, их комбинации, а также, как базы сравнения, медикаментозного метода на постинсультные дефекты, нарушенные функции повседневной жизнедеятельности, когнитивные расстройства Установлена значительная терапевтическая эффективность методов электротерапии и, в первую очередь, комбинированного метода, при тревожно-депрессивных расстройствах Выявлено преимущество комбинированного метода электротерапии в регрессе постинсультных дефектов и расширении активности в повседневной жизни, за исключением регресса когнитивных нарушений, где позитивное влияние комбинированного метода несколько уступает лекарственному.

Практическая значимость. Обоснованы целесообразность и необходимость продолжения активных реабилитационных мероприятий на стадиях позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ Установлены эффекты трансцеребральных методов воздействия э п ВЧ, электросном, комбинацией э п ВЧ с электросном и сопоставлены между собой и в сравнении с действенностью общепринятого медикаментозного метода реабилитации постинсультных больных

Разработан новый научно обоснованный эффективный метод реабилитации и вторичной профилактики больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ, позволяющий расширить возможности реабилитации немедикаментозными средствами и повысить качество жизни постинсультных больных при отсутствии побочных эффектов, обеспечить доступность и экономическую целесообразность применения метода в работе

медицинских и санаторно-курортных учреждений, располагающих широко распространенными аппаратами для терапии э п. ВЧ (27,12 МГц) и электросном

Предложено использование в практике врачей физиотерапевтов шкалы оценки нарушений жизнедеятельности Рэнкина для быстрой и адекватной дифференциации состояния постинсультных больных по уровням шкалы и определения тактики терапии комбинацией э. п. ВЧ с электросном

Положения, выносимые на защиту:

1 Трансцеребральные методы терапии э п ВЧ, электросном и их комбинацией оказывают существенное позитивное влияние на постинсультные дефекты, когнитивные расстройства и на нарушенные функции повседневной жизнедеятельности

2 Методы терапии э п ВЧ, электросном и их комбинацией, с преимущественностью последнего, обладают значительной эффективностью при тревожно-депрессивных расстройствах у постинсультных больных

3 Комбинированный метод обладает преимуществами по сравнению с методами раздельного применения э п ВЧ, электросна и лекарственным методом в динамике субъективных и клинико-неврологических данных, в регрессе постинсультных дефектов и расширении активности в повседневной жизни, за исключением регресса когнитивных нарушений, где позитивное влияние комбинированного метода несколько уступает лекарственному.

4 Целесообразно и необходимо проведение реабилитационных мероприятий на стадиях позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ методом трансцеребральной комбинированной терапии э п. ВЧ с электросном, являющимся методом эффективной немедикаментозной реабилитации и вторичной профилактики ИИ, существенно повышающим качество жизни постансультных больных

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения восстановительного лечения НЦПМК ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н И Пирогова Росздрава», отделения восстановительного лечения с дневным стационаром поликлиники ЦКДК ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава» и неврологического отделения СКБВЛ Департамента здравоохранения г Москвы.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на Всероссийском форуме «III тысячелетие Пути к здоровью нации» (Москва, 2006 г), на Республиканской конференции НЦО Армении (Ереван, 2006 г), на

заседаниях кафедры физиотерапии РМАПО (в 2004-2006 г) Работа прошла апробацию на совместной научно-практической конференции кафедры физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры физиотерапии ГУ МОНИКИ им М Ф Владимирского МЗ МО, кафедры мануальной терапии и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава, отделения нейрореабилитации и физиотерапии ГУ НЦН РАМН, отдела заболеваний нервной системы ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава, Специализированной клинической больницы восстановительного лечения Департамента здравоохранения г Москвы (28 сентября 2007 г) Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ 3 - в центральных журналах, 2 - в материалах Всероссийского форума и Республиканской конференции

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 351 наименования, в том числе из 244 — отечественных и 107 - зарубежных работ Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 16 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования. 94 больных в стадии позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ, распределенных методом адаптивной рандомизации, в четыре группы I группу больных, получавших э п. ВЧ битемпорально (24 больных), II группу - ЭС (23 больных), III группу - комбинацию э п ВЧ битемпорально с ЭС (24 больных), IV группу, по существу, контрольную группу больных, получавших общепринятую медикаментозную терапию (23 больных) Наблюдались больные неврологических отделений стационара и поликлиники ЦКДК ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава» Время, прошедшее после ОНМК, когда проводилась терапия, составляло от 6 месяцев до 2,5 лет

При наборе пациентов учитывались противопоказания к применению физиотерапии (в том числе для транскраниальной терапии э п. ВЧ и ЭС) [Боголюбов В М, 2006, Боголюбов В М, Пономаренко Г Н, 2006, Пономаренко Г Н, 2002, Кочетков А В, 1998] Наряду с этим исходными критериями отбора являлись удовлетворительное соматическое состояние, отсутствие неврологических состояний, требующих специализированного

ангионеврологического, нейрохирургического наблюдения (выраженного атеросклеротического поражения, в том числе обширного поражения каротидной системы или ВБС, нестабильных бляшек, стеноза, превышающего 50% просвета, и окклюзии одной из МАГ, аневризм, внутричерепной гипертензии, глубоких расстройств ориентации, восприятия, речи, глотания), отсутствие выраженного психоорганического синдрома и большого депрессивного эпизода (выше 30 баллов по шкале МА1Ж8), способность самостоятельно передвигаться при отсутствии выраженных нарушений жизнедеятельности (превышающих 3 уровень по шкале Рэнкина)

Все четыре группы больных до лечения были сопоставимы между собой по возрасту, полу, этиологическим факторам и сопутствующим заболеваниям, жалобам, тяжести состояния Средний возраст больных составил 64,3 ± 9,9 года Из них лица молодого и среднего возраста (до 59 лет) составляли 29,8% от общего числа больных, мужчин было 59 (62,8%) и женщин - 35 (37,2%)

Выявлено, что у 91,5% больных (в 86 случаях) ИИ развился на фоне атеросклеротического поражения МАГ и (или) АГ, что свидетельствует о преобладании сердечно-сосудистой патологии в этиопатогенезе ИИ. ИИ наблюдался по лакунарному, атеротромботическому и кардиоэмболическому вариантам. Среди 94 больных, перенесших ИИ, у 46,8% (в 44 случаях) ОНМК развилось в ВБС и у 53,2% (в 50 случаях) - в каротидной системе, у 25,5% пациентов (в 24 случаях) ОНМК развилось в правом полушарии и у 27,7% пациентов (в 26 случаях) - в левом полушарии У 16,0% больных (в 15 случаях) ИИ развился на фоне АГ, у 7,5% (в 7 случаях) - на фоне атеросклероза прецеребральных и церебральных артерий и у 68,1% (в 64 случаях) - на фоне сочетания атеросклероза и АГ. У 100% больных (в 94 случаях) наблюдалась ДЭ 1-Й ст. преимущественно атеросклеротического и гипертонического генеза, а также в некоторых случаях и диабетической природы Кроме того, среди этиологических факторов преобладала ИБС у 47,9% больных (в 45 случаях), с клиническими формами в виде стенокардии напряжения 1-П ФК - у 20,2% больных (в 19 случаях), атеросклеротического кардиосклероза - у 22,3% больных (в 21 случае) и постинфарктного кардиосклероза - у 5,3% больных (в 5 случаях) У 13,8% исследуемых больных (в 13 случаях) наблюдался СДII типа.

Диагноз заболевания был верифицирован КТ или МРТ, ЭЭГ, РЭГ и УЗДГ МАГ, цветным дуплексным сканированием БЦА, а также клиническими,

лабораторными методами Для исследованных больных было характерным наличие КТ или МРТ признаков не только последствий ИИ, но и признаков ДЭ (от минимальных атрофических признаков, мелкоочаговых изменений вещества мозга до более выраженных атрофических проявлений II стадии) Для ЭЭГ картины было характерно наличие умеренно выраженных изменений биоэлектрической активности головного мозга, отсутствие пароксизмальной активности, в некоторых случаях - наличие межполушарной асимметрии и снижение реакции на функциональные пробы Данные РЭГ и УЗДГ МАГ, цветного дуплексного сканирования БЦА подтвердили наличие атеро-склеротического поражения (со стенозами, не превышающими 50% просвета МАГ) у 75,5% больных, гипертонической макроангиопатии - у 16% больных и дисциркуляции внутри мозгового артериального кровотока без признаков атеросклеротического и гипертензивного поражения сосудов — у 8,5% больных

Методика воздействия трансцеребральной коротковолновой диатермией (27,12 МГц). Битемпоральное воздействие проводилось с помощью аппарата «Ундатерм» Применялась доза мощностью 15-20 Вт в первые 5 процедур и 20-30 Вт с 6-й по 12-ю процедуру Длительность воздействия составляла 7 мин в 1-ю процедуру, увеличивалась на 2 мин в каждую последующую процедуру и доводилась до 15 мин С 5-й по 12-ю процедуру воздействовали по 15 мин Курс состоял из 12 ежедневных процедур

Методика воздействия электросном. Воздействие проводилось с помощью аппарата «Электросон-5» по глазнично-ретромастоидальной методике Частота следования импульсов составляла 10 Гц Продолжительность воздействия - 15 мин в 1-ю процедуру, увеличивалась в каждую последующую процедуру на 5 мин и доводилась до 45 мин С 7-й по 12-ю процедуру их длительность составляла 45 мин Курс состоял из 12 ежедневных процедур

Методика трансцеребрального комбинированного воздействия коротковолновой диатермией (27,12 МГц) с электросном. Комбинированное воздействие начинали с трансцеребральной КВД Последовательно через 2 часа воздействовали ЭС Воздействие КВД, как и воздействие ЭС, проводилось по методикам монотерапии каждого из этих факторов, упомянутым ранее Курс состоял из 12 ежедневных процедур

Методика медикаментозной терапии. Медикаментозная терапия проводилась с учетом установившегося научного и практического опыта лечения

В курсе медикаментозной терапии применялись препараты патогенетического, саногенетического действия трентал 200 мг внутривенно (в/в) капельно в 200 мл изотонического раствора N 5, кавинтон 10-20 мг в/в капельно N 5, актовегин 5— 10 мг внутримышечно N 5, церебролизин 10 мл в/в N 10, ноотропил 4-12 г в сутки, тромбоасс 50-100 мг утром. Кроме того, применялись средства этиологической направленности - гипотензивные, антиангинальные, антисклеротические и сахароснижающие Лекарственные средства назначались дифференцированно, в индивидуально подбираемых дозировках, врачами-специалистами соответственно профилю заболевания

Методы исследования. С учетом цели, задач и конкретных условий проведения работы был определен порядок (дизайн) исследования и его основные компоненты. Для обеспечения достоверных заключений из несогласованных (точнее подверженных разбросу) данных, применялись методы прикладной математической статистики при выборе основных компонентов дизайна исследования, варианта плана исследования, метода рандомизации (при выборе степени слепоты, исключающем, точнее минимизирующем, влияние субъективного фактора), при определении необходимого числа пациентов для получения статистически значимого заключения, в сборе данных и непосредственно в проведении анализа полученных результатов Для проведения статистического анализа использовались компьютерные статистические программы BIOSTAT и СТАТИСТИКА-6

Методы исследования включали объективное клинико-неврологическое исследование, анкетирование, тестирование по квалиметрическим шкалам, обеспечивающим оценку состояния больных (оценку качества) количественными методами Для оценки депрессии применялась шкала MADRS, для оценки тревоги - шкала HARS, для оценки когнитивных функций - тест MMSE, для оценки нарушенных функций после инсульта — шкала NIHSS, для оценки активности в повседневной жизнедеятельности - шкала Рэнкина (Rankm Scale)

Для определения эффективности терапии применялись критерии ранговой оценки состояния больных Оценка «значительное улучшение» соответствовала существенному субъективному улучшению, то есть исчезновению или выраженному снижению интенсивности жалоб, предъявлявшихся больным до лечения, при значительном снижении выраженности симптомов, при изменении балльной оценки до уровня нормы по шкалам MMSE, MADRS и HARS, при

расширении активности жизнедеятельности на один уровень по шкале Рэнкина Оценка «частичное улучшение» соответствовала неполному субъективному улучшению, то есть частичному снижению интенсивности жалоб, предъявлявшихся больным до лечения, при частичном уменьшении симптоматики, при позитивном изменении балльной оценки, не доходящей до уровня нормы по шкалам ММБЕ, ММЖБ и НАЯБ Оценка «незначительное улучшение» соответствовала незначительным позитивным изменениям в показателях клинико-неврологической картины больного при минимальных позитивных изменениях балльной оценки по шкалам ММЖБ и НАЯБ Оценка «без изменений» соответствовала отсутствию изменений субъективных и объективных данных в клинико-неврологической картине больного Оценка «ухудшение» предполагала усиление выраженности субъективных и объективных данных клинической картины, а также отрицательную динамику показателей по применявшимся шкалам.

Кроме того, на основе совокупных данных клинико-неврологического исследования, тестирования и ранговых оценок проведена многокритериальная интегрированная оценка динамики состояния больных

Результаты собственных исследований и их обсуждение Для исследованных больных были характерны следующие жалобы головокружение (у 87,2% больных), головная боль (у 75,5%), расстройство сна (у 80,9%), шум в голове (у 78,7%), снижение памяти (у 75,5%), нарушение концентрации внимания (у 75,5%), быстрая утомляемость (у 74,5%), шаткость походки (у 28,7%), слабость в конечности (-ях) (у 14,9%), снижение чувствительности в конечности (-ях) (у 17,0%)

Неврологический дефицит наблюдавшихся больных можно охарактеризовать как легкий (преимущественно соответствовал 3 баллам шкалы МИББ) Общая оценка неврологического статуса по шкале N11155 всех исследованных больных (л = 94) до лечения, выражаемая средним баллом X*, составила 2,73 балла, при Я" = 1,329 и 0,1371 Общая оценка активности

в повседневной жизни и нарушений жизнедеятельности по шкале Рэнкина всех

В работе используются статистические характеристики и параметры, определяемые и обозначаемые согласно общепринятой медико-биологической литературе по прикладной математической статистике ' Выборочное среднее Л - точечная оценка математического ожидания м (арифметического среднего) генеральной совокупности

" Выборочное среднее квадратичное (стандартное) отклонение 5 - точечная оценка среднего квадратичного (стандартного) отклонения а генеральной совокупности

Стандартная ошибка среднего (СОС) по выборке 5- - величина отклонения выборочного показателя (статистики) от его генерального параметра (статистическая ошибка)

больных (я = 94) до лечения, выражаемая средним баллом X, составила 1,71 балла, при 5 = 0,728 и = 0,0751. Показатели неврологических нарушений по шкале N11К Б у постинсультных больных до лечения (« = 94) представлены в табл 1

Таблица 1

Показатели неврологических нарушений по шкале ЫШББ у постинсультных больных до лечения (п = 94)

Наименование патологического признака Наличие признака, чел (в %) Степень выраженности признака

Нарушение сознания 0 (0%) _

Парез взора 9 (9.6%) Легкая

Гемианопсия 0(0%) _

Парез лицевой мускулатуры 62 (66.0%) Легкая

Гемипарез 14(14.9%) Легкая

Атаксия 70 (74.5%) Легкая

Нарушение чувствительности 16 (17.0%) Легкая

Анозогназия 0 (0%) —

Дизартрия 4 (4.3%) Легкая

Афазия 14 (14,9%) Легкая (элементы)

Движения в конечностях у больных с остаточными явлениями гемипареза имели ограничения в виде умеренного или преимущественно легкого снижения мышечной силы до 3-4 баллов по шестибалльной шкале оценки мышечной силы [Вейсс М, Зембатый А, 1986]. Нарушения чувствительности наблюдались в виде незначительной гипестезии или гипалгезии в верхней конечности и реже и в нижней конечности При неврологическом обследовании выявлялись, помимо постинсультных дефектов, учитываемых шкалой МИББ, и другие симптомы, такие как ослабление конвергенции глазных яблок (у 53,2% больных), анизорефлексия сухожильных рефлексов (у 28,7%), патологический рефлекс Бабинского (у 14,9%), рефлексы орального автоматизма (у 4,3%), неустойчивость в позе Ромберга (у 74,5%)

Скрининг-исследование по тесту ММБЕ выявило у 70,2% больных нарушение когнитивных функций, соответствующее уровню предцеменции Характерными для исследованных больных являлись возникновение трудностей при необходимости концентрации внимания и выполнении арифметических действий, при запоминании слов, а также пространственные искажения при перерисовке. Частота возникновения и выраженность когнитивных нарушений коррелировали с возрастом больных Скрининг-исследование психического статуса выявило у 91,5% больных наличие клинически выраженной тревоги по

шкале НАЯБ и у 29,8% больных - наличие малого депрессивного эпизода по шкале МЛОЯБ. При этом сами больные при первичном опросе тревожно-депрессивных жалоб не предъявляли Наличие симптомов депрессии и тревоги выявлялось лишь при тестировании их по шкалам

Во время курсов терапии и по их окончании существенной динамики уровня АД не наблюдалось ни у больных с АГ 1-П ст, ни у больных с нормотензией У больных с ИБС клинических признаков отрицательной динамики коронарной патологии не регистрировалось Больные СД находились в состоянии компенсации на протяжении всего периода исследования

После завершения курсов применявшихся методов лечения во всех группах больных отмечались позитивные изменения субъективных данных Наибольшая положительная динамика таких жалоб, как головная боль, головокружение и шум в голове наблюдалась под влиянием лекарственной терапии В позитивной динамике этих жалоб уступает медикаментозной терапии метод комбинации э п ВЧ с ЭС В меньшей степени эффективность при головной боли, головокружении и шуме в голове отмечалась под влиянием монотерапии э п ВЧ и монотерапии ЭС по сравнению с методом комбинированной терапии При нарушениях сна наибольшая эффективность имела место под влиянием комбинации э п ВЧ с ЭС По эффективности при нарушениях сна к комбинированному методу приближаются методы монотерапии ЭС (в большей степени) и э п ВЧ (в меньшей степени) В малой степени расстройства сна снижались после курса общепринятой лекарственной терапии (без применения снотворных, транквилизаторов и антидепрессантов) При этом динамика нарушений сна существенно отличалась между группой лекарственной терапии и группами электротерапии. Снижение быстрой утомляемости было наиболее выражено под влиянием комбинации э п ВЧ с ЭС, в меньшей, в порядке убывания, степени -под влиянием лекарственной терапии, э п ВЧ, ЭС Небольшое количество наблюдений (от 2 до 7) нарушений чувствительности и остаточных явлений гемипареза у исследованных больных с легкой степенью неврологического дефицита не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности применявшихся методов для указанных случаев. По наблюдавшимся эффектам можно констатировать, что наилучшие позитивные сдвиги при нарушениях чувствительности и остаточных явлениях гемипареза имели место под влиянием комбинации э п ВЧ с ЭС и под влиянием монотерапии ЭС Меньшая

результативность наблюдалась под влиянием монотерапии э. п ВЧ Наименьшая результативность при этих расстройствах выявлена под влиянием лекарственной терапии

В результате проведенной терапии в неврологическом статусе больных имели место положительные изменения В частности, улучшилась координация, регрессировал легкий парез лицевой мускулатуры, снизились повышенные сухожильные рефлексы, возросла мышечная сила в конечностях, восстановилась (полностью или частично) нарушенная чувствительность Наибольшее влияние каждого из методов применяемой терапии имело место в улучшении координации в большей степени под влиянием лекарственного метода, в меньшей, в порядке убывания, степени - под влиянием комбинированного метода, э п ВЧ, ЭС Позитивную динамику в неврологическом статусе подтверждает квалиметрическое исследование Сравнительная оценка динамики неврологических нарушений по шкале МШБ и активности в повседневной жизнедеятельности по шкале Рэнкина у постинсультных больных в четырех исследуемых группах представлена в сводной табл. 2

Таблица 2

Сравнительная оценка динамики неврологических нарушений по шкале N1115Б и активности в повседневной жизнедеятельности по шкале Рэнкина у постинсультных больных в четырех исследуемых группу_

Номер группы Шкала Средний балл по шкале Динамика среднего балла, проценты Вероятность ошибки I рода, Р

до лечения, Х±Б после лечения,

I NIHSS 2,17 ±0,868 1,92 ± 1,060 11,5% р< 0,05

Рэнкина 1,375 ±0,4945 1,29 ±0,464 6,2% 0,05 <р< 0,1

II NIHSS 1,48 ±0,665 1,30 ±0,765 12,2% р< 0,05

Рэнкина 1,0 ±0,302 0,91 ±0,417 9,0% 0,05 < < 0,1

III NIHSS 3,08 ± 0,830 2,625 ± 1,173 14,8% р< 0,001

Рэнкина 1,96 ±0,359 1,71 ±0,690 12,8% р< 0,05

IV NIHSS 4,22 ±1,043 3,61 ±1,118 14,5% р< 0,001

Рэнкина 2,52 ± 0,593 2,22 ±0,795 11,9% р< 0,005

Как видно из табл 2 наилучшая динамика по шкалам МШБ и Рэнкина отмечалась под влиянием комбинации э п. ВЧ с ЭС, которой несколько уступает лекарственная терапия Менее выраженные и близкие между собой результаты регресса неврологического дефицита и расширения активности в повседневной жизни наблюдаются под влиянием монотерапии ЭС (меньшие изменения) и э п ВЧ (наименьшие изменения), что подтверждается отсутствием статистически значимых (межгрупповых) различий (р > 0,05) Результаты лечения между

группой лекарственной терапии и группами электротерапии по шкалам МНББ и Рэнкина имеют значимые различия {р < 0,05)

Исследование по тесту ММБЕ выявило после лечения позитивную динамику когнитивных функций, при этом отмечалось улучшение концентрации внимания, памяти и выполнения арифметических действий Сравнительная оценка динамики когнитивных функций по тесту ММБЕ у постинсультных больных в четырех исследуемых группах представлена в сводной табл 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка динамики когнитивных функций по тесту ММБЕ у постинсультных больных в четырех исследуемых группах

Номер группы Средний балл по тесту Динамика среднего балла, проценты Вероятность ошибки I рода, Р

до лечения, X±S после лечения, X±S

I 27,21 ±0,884 28,58 ±0,881 5,0% р< 0,001

II 28,09 ±0,733 29,22 ± 0,736 4,0% /»<0,001

III 25,83 ± 0,761 27,96 ±0,908 8,2% р< 0,001

IV 25,17±0,717 27,35 ±0,714 8,7% ,р< 0,001

Как видно из табл 3, наиболее выраженные и близкие между собой результаты по тесту ММ БЕ, выявлены в группе лекарственной терапии (с наибольшей позитивной динамикой когнитивных функций) и группе комбинированной электротерапии, что подтверждается отсутствием между ними статистически значимых различий (р > 0,05) Менее выраженные и близкие между собой результаты, выявленные в группе КВД и группе ЭС (с наименьшей позитивной динамикой), также подтверждаются статистически (р > 0,05) Кроме того, динамика когнитивных функций между группой лекарственной терапии и группами монотерапии КВД и ЭС имеет достоверные различия (р < 0,05)

Скрининг-исследование по шкалам депрессии и тревоги выявило после лечения позитивные изменения во всех группах больных Сравнительная оценка динамики симптомов депрессии по шкале МАБЯЗ и симптомов тревоги по шкале НАЯБ у постинсультных больных в четырех исследуемых группах представлена в сводной табл 4 Под влиянием комбинированного воздействия КВД с ЭС отмечалась, как видно из табл 4, наилучшая динамика депрессии и тревоги (на основе принятой дифференциации критериев эффективности терапии*)

' Критерии эффективности терапии положительный результат - более 50% снижения суммарного балла от исходного уровня выраженности симптомов, частичный результат - 26-49% снижения суммарного балла, отсутствие результата - менее 25% снижения суммарного балла [Белова А Н , 2003, Белова A H , 2004, Белова А Н , Щепетова О Н , 2002, Ушкалова Л В , 2006, Mann J , 2005, Rush А, Kupfer D , 2001]

Таблица 4

Сравнительная оценка динамики симптомов депрессии по шкале МЛОЯБ и

симптомов тревоги по шкале НАЯБ у постинсультных больных __ в четырех исследуемых группах___

Номер группы Вид нарушения (шкала) Средний балл по шкапе Динамика среднего балла, проценты Вероятность ошибки I рода, Р

до лечения, после лечения, X±S

I Депрессия ТмЙЭШ 14,17 ±2,761 9,25 ± 3,096 34,7% р< 0,001

Тревога (НАИБ) 14,12 ±3,757 8,67 ±1,404 38,6% /«0,001

II Депрессия ТКшЖБ) 13,13 ±2,768 7,74 ±0,449 41,1% ¿><0,001

Тревога (ШУШ 13,96 ±3,948 9,91 ±2,065 29,0% р< 0,001

III Депрессия ТмлЬ!^ 14,67 ± 2,697 7,04 ±1,459 52% р< 0,001

Тревога ШАЯБ! 15,17 ±4,208 7,625 ± 1,439 49,7% р < 0,001

IV Депрессия (МАО!^ 15,09 ±3,370 11,91 ±3,825 21,1% р <0,001

Тревога ША!^ 15,39 ±4,408 12,61 ±3,627 18,1% /><0,001

При этом антидепрессивное действие у комбинированного метода было выражено несколько в большей степени, чем анксиолитическое В меньшей степени антидепрессивная эффективность наблюдалась у ЭС, превалируя над антидепрессивной эффективностью КВД Однако КВД более эффективна при тревожных нарушениях и превосходит транквилизирующую эффективность ЭС Воздействием только ЭС и только КВД были достигнуты лишь частичные результаты эффективности при депрессии и тревоге (по снижению суммарного балла от исходного уровня выраженности симптомов), сравнительно близкие между собой (р > 0,05) Наименьшая позитивная динамика симптомов депрессии и тревоги имела место после лекарственной терапии (без применения анксиолитиков и антидепрессантов) Результативность лекарственной терапии по снижению суммарного балла соответствует отсутствию эффективности метода при тревожно-депрессивных расстройствах При этом между результатами лечения группы лекарственной терапии и групп электротерапии имеются статистически значимые различия (р < 0,05)

Наблюдаемое в некоторой степени снижение выраженности симптомов тревоги и депрессии после курса медикаментозной терапии, можно объяснить улучшением настроения, обусловленным достигнутыми положительными результатами от проведенного лечения (улучшением самочувствия). Фактор улучшения настроения, связанного с позитивной динамикой после окончания

■ значительное улучшение и частичное улучшение и незначительное улучшение

лечения, не исключается и при электротерапии. Однако, для достижения положительных терапевтических результатов (по снижению суммарного балла от исходного уровня выраженности симптомов) одного этого фактора недостаточно. Вероятно, трансцеребральные методы, воздействуя на срединные структуры головного мозга, оказывают нормализующее влияние на серотонинэргические структуры, уменьшая этим тревожно-депрессивные проявления.

Изменения в состоянии пациентов отражают также и критерии ранговой оценки динамики состояния больных. Сравнительная оценка динамики состояния постинсультных больных под влиянием терапии в четырех исследуемых группах представлена на рис. 1.

50,0%

76,9%

44,9%

Э. п. ВЧ

комбинация

Э. П. ВЧ С электросном

электросон

лекарственная терапия

24,5%

50.0%

30,6%

Рис. 1. Сравнительная оценка динамики состояния постинсультных больных под влиянием терапии в четырех исследуемых группах.

Большая терапевтическая эффективность, как видно из рис. 1, наблюдалась у комбинированного метода электротерапии: у 50% больных отмечалось значительное улучшение и у остальных 50% больных - частичное улучшение. После курса э. п. ВЧ у 27,8% больных отмечалось значительное улучшение и у 72,2% больных - частичное улучшение состояния. После курса ЭС у 21,8% больных отмечалось значительное улучшение, у 76,9% больных - частичное улучшение и у 1,3% больных - незначительное улучшение состояния.

Некоторая преимущественность э. п. ВЧ перед ЭС может быть обусловлена большей эффективностью э. п. ВЧ при тревоге, когнитивных нарушениях, а также при расстройствах координации и быстрой утомляемости, существенно влияющих на самочувствие больных. Наименьшую эффективность в динамике улучшения состояния имел лекарственный метод, где наблюдалась большая доля

больных с незначительным улучшением у 30,6% больных отмечалось значительное улучшение, у 44,9% - частичное улучшение и у 24,5% -незначительное улучшение Это было обусловлено отсутствием терапевтической эффективности медикаментозной терапии (без применения анксиолитиков и антидепрессантов) при тревожно-депрессивных расстройствах, значительно влияющих на самочувствие и качество жизни больных. Кроме того, лекарственная терапия оказалась малоэффективной при нарушениях сна (которые часто сочетались и, вероятно, были обусловлены тревожно-депрессивными расстройствами), играющих большую роль в самочувствии и снижении качества жизни больных Результативность лекарственной терапии была невысокой, несмотря на некоторое превалирование больных со значительным улучшением в клинической картине (по сравнению с раздельным применением э п ВЧ и ЭС) Значительное улучшение в клинической картине у 30,6% пациентов, получавших лекарственную терапию, было обусловлено улучшением состояния преимущественно за счет устранения или снижения выраженности таких симптомов, как головная боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти и внимания, расстройство координации, быстрая утомляемость. Таким образом, анализ динамики улучшения состояния показал, что на самочувствие, исход реабилитации и, в итоге, качество жизни больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ существенное влияние оказывало терапевтическое действие методов электротерапии на тревожно-депрессивные нарушения

Исследование непосредственных результатов терапии КВД позволило заключить следующее Применение трансцеребральной КВД в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ оказывает положительное действие на неврологический и психоэмоциональный статус больных КВД более всего эффективна при тревожно-депрессивных нарушениях Максимальная терапевтическая эффективность наблюдалась при тревожном синдроме (изменение среднего балла на 38,6% по шкале НАЯБ) и, в несколько меньшей степени, - при малой депрессии (на 34,7% по шкале МАОКБ) Меньшая эффективность КВД отмечалась в регрессе неврологического дефицита (на 11,5% по шкале МИББ), а также в расширении активности в повседневной жизнедеятельности (на 6,2% по шкале Рэнкина) Эффективность КВД менее всего выражена при когнитивных нарушениях (на 5,0% по тесту ММ БЕ)

Исследование непосредственных результатов терапии ЭС позволило заключить следующее ЭС положительно влияет на неврологический и психоэмоциональный статус больных позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ ЭС более всего эффективен при тревожно-депрессивных нарушениях Максимальная терапевтическая эффективность ЭС наблюдалась при малой депрессии (на 41,1% по шкале ММЖБ) и, в несколько меньшей степени, - при тревожном синдроме (на 29,0% по шкале НАЯБ) Меньшая эффективность ЭС отмечалась в регрессе неврологического дефицита (на 12,2% по шкале ШНББ) и расширении активности в повседневной жизни (на 9,0% по шкале Рэнкина) Наименьшая эффективность ЭС отмечена при преддементных когнитивных нарушениях (на 4,0% по тесту ММБЕ)

Исследование непосредственных результатов терапии комбинацией КВД с ЭС позволило сделать следующее заключение Комбинированное воздействие КВД с ЭС оказывает позитивное влияние на неврологический и психоэмоциональный статус больных в стадии позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ. Комбинированная электротерапия более всего эффективна при тревожно-депрессивных нарушениях. При этом ее максимальная терапевтическая эффективность наблюдалась при малой депрессии (изменение среднего балла на 52% по шкале МАОКЗ) и, в несколько меньшей степени, - при тревожном синдроме (на 49,7% по шкале НАИБ) В меньшей степени эффективность комбинации КВД с ЭС отмечалась в регрессе неврологического дефицита (на 14,8% по шкале МИББ) и в расширении активности в повседневной жизни (на 12,8% по шкале Рэнкина) Менее всего терапевтическая эффективность комбинированного метода была выражена при преддементных когнитивных нарушениях (на 8,2% по тесту ММБЕ)

В результате исследования непосредственных результатов общепринятой медикаментозной терапии выявлено ее положительное влияние на клинико-неврологическое состояние больных позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ Максимальная терапевтическая эффективность курса медикаментозной терапии наблюдалась в динамике неврологического статуса (изменение среднего балла на 14,5% по шкале МГОБ) и в динамике активности в повседневной жизни (на 11,9% по шкале Рэнкина) Меньшая эффективность медикаментов отмечена при преддементных когнитивных нарушениях (на 8,7% по тесту ММБЕ) Терапевтическая эффективность в

отношении депрессии и тревоги у лекарственной терапии (без применения анксиолитиков и антидепрессантов) не установлена, так как позитивное изменение среднего балла на 18,1% по шкале HARS и на 21,1% по шкале MADRS по принятой дифференциации критериев эффективности терапии соответствует отсутствию результата.

На основании данных клинико-неврологического исследования, тестирования и ранговых оценок выполнена многокритериальная интегрированная оценка динамики состояния больных. Обобщая непосредственные результаты терапии можно констатировать, что под влиянием комбинации э. п. ВЧ с ЭС наблюдались наибольшие позитивные изменения, включая и эффективность терапии по снижению суммарного балла по сравнению с исходным и улучшение в клинико-неврологической картине. Сравнительная оценка динамики состояния постинсультных больных по шкалам NIHSS, Rankin, MMSE, MADRS и HARS в четырех исследуемых группах представлена на рис. 2: а - непосредственно после лечения; б - через год после лечения.

э. п. вч

электросон

комбинация э. п. ВЧ с электросном

лекарственная терапия

5.г% 3,4% 4.2% 10,4% о.о /о

s щаыиидяшвшя

шкала Ущ

NIHSS ш

шкала Рэнкина

тест MMSE

Рис. 2. Сравнительная оценка динамики состояния постинсультных больных по шкалам NIHSS, Rankin, MMSE, MADRS и HARS в четырех исследуемых группах: а - непосредственно после лечения; б - через год после лечения (в процентах показано изменение среднего балла по отношению к исходному

до лечения).

Как видно из рис. 2,а, среди примененных методов терапии лидирует комбинированный метод по шкалам NIHSS, Рэнкина, MADRS и HARS, лишь

несколько уступая в эффективности лекарственному методу по тесту MMSE В динамике когнитивных функций по тесту MMSE лидирует лекарственная терапия, уступающая по шкалам депрессии и тревоги методам электротерапии Между непосредственными результатами терапии группы комбинации э п ВЧ с ЭС и групп э п ВЧ, ЭС и лекарственной терапии имеются значимые различия (р < 0,001) Непосредственные результаты монотерапии э п ВЧ и ЭС уступают комбинированному методу и дают близкие по эффективности (р > 0,05) результаты В результативности терапии э п ВЧ и ЭС есть некоторые различия ЭС превалирует в эффективности при нарушениях сна, а э п. ВЧ превалирует в эффективности при быстрой утомляемости. Применение ЭС более эффективно при малой депрессии, а также по показателям неврологического дефицита шкалы NIHSS и активности в повседневной жизнедеятельности шкалы Рэнкина Однако применение э. п. ВЧ (по сравнению с ЭС) более эффективно при тревожном синдроме и нарушениях когнитивных функций

Сравнительная оценка динамики состояния постинсультных больных по шкалам NIHSS, Rankin, MMSE, MADRS и HARS в четырех исследуемых группах через год после лечения проиллюстрирована на вышеприведенном рис. 2,6 При изучении отдаленных результатов лечения по шкалам во всех группах больных выявлена тенденция к сохранению позитивной динамики, достигнутой непосредственно после лечения При этом установлены статистически значимые различия (р< 0,05) во всех сравнениях групп электротерапии (I, II, III) с контрольной группой лекарственной терапии (IV) Как видно из рисунка 2,6, по стойкости терапевтического эффекта лидирует комбинация э п ВЧ с ЭС Под ее влиянием были получены наилучшие результаты по тесту MMSE, по шкалам NIHSS и Рэнкина (р< 0,05) Под влиянием комбинации э. п. ВЧ с ЭС и медикаментозной терапии были получены близкие по эффективности результаты по тесту когнитивных функций MMSE (р > 0,05) Под влиянием э п ВЧ, ЭС и их комбинации были получены близкие результаты (0,05 < р < 0,1) по шкале депрессии MADRS и шкале тревоги HARS, существенно отличающиеся (р< 0,05) от результатов лекарственной терапии (без применения анксиолитиков и антидепрессантов). Под влиянием э п. ВЧ и ЭС были получены близкие по эффективности результаты (р > 0,05) не только по шкалам MADRS и HARS, но и по шкалам NIHSS и Рэнкина

Резюмируя полученные данные, можно констатировать, что трансцеребральная комбинированная электротерапия оказывает наибольшие позитивные изменения непосредственно после лечения, включая как и эффективность терапии по снижению суммарного балла, так и улучшение в клинической картине и дает наилучшие отдаленные результаты через год после лечения

ВЫВОДЫ

1 У 70,2% больных в стадии позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ с легкой степенью неврологического дефицита найдены преддементные когнитивные расстройства Частота возникновения и выраженность когнитивных нарушений коррелировали и нарастали с возрастом больных У больных, несмотря на легкую степень неврологического дефицита при отсутствии выраженных нарушений жизнедеятельности (не превышающих 3 ступень по шкале Рэнкина), выявлено наличие клинически выраженной тревоги (в 91,5% случаев) и, в меньшей степени, - малого депрессивного эпизода (в 29,8% случаев)

2 Установлена значительная терапевтическая эффективность э п ВЧ битемпорально, электросна и их комбинации при тревожно-депрессивных расстройствах у больных с постинсультными нарушениями Коротковолновая диатермия проявила максимальную эффективность при тревожном синдроме (изменение среднего балла на 38,6% по шкале НАИБ) и, в несколько меньшей степени, — при малой депрессии (на 34,7% по шкале МАОИЕ) Наибольшая эффективность электросна выявлена при малой депрессии (на 41,1%) и, в меньшей степени, - при тревожном синдроме (на 29,0%) Максимальная эффективность трансцеребрального комбинированного воздействия э п ВЧ с электросном выявлена при малой депрессии (на 52%), в несколько меньшей степени, - при тревожном синдроме (на 49,7%). Медикаментозный метод лечения постинсультных нарушений (без применения анксиолитиков и антидепрессантов) сопровождался улучшением психоэмоционального состояния на фоне положительной динамики неврологической симптоматики, но не оказывал терапевтического эффекта при тревожно-депрессивных расстройствах

3. Выявлено и продифференцировано положительное влияние э п ВЧ битемпорально, электросна, их комбинации и, как базы сравнения, медикаментозного метода на постинсультные дефекты, нарушенные функции

повседневной жизнедеятельности, и менее выраженное положительное влияние -на предцементные когнитивные нарушения Регресс постинсультных дефектов (по шкале МШБ) и расширение активности в повседневной жизнедеятельности (по шкале Рэнкина) наблюдались после курса э п ВЧ на 11,5% и 6,2%, здесь и далее - соответственно, после электросна - на 12,2% и 9,0%, после комбинации э п ВЧ с электросном - на 14,8% и 12,8%, после лекарственной терапии - на 14,5% и 11,9% Регресс когнитивных нарушений (по тесту ММБЕ) отмечался после курса э п ВЧ на 5,0%, после электросна-на 4,0%, после комбинации э п ВЧ с электросном - на 8,2%, после лекарственной терапии - на 8,7%

4 Установлено, что исследованные методы электротерапии оказывают большее позитивное влияние при тревожно-депрессивных нарушениях по сравнению с лекарственной терапией. Методы раздельного применения э п ВЧ битемпорально и электросна дают близкие между собой результаты с некоторой преимущественностью эффективности электросна в динамике депрессивной симптоматики, немного уступая э. п ВЧ в регрессе симптомов тревоги и когнитивных нарушений Установлены преимущества комбинированного метода по сравнению с методами раздельного применения э п ВЧ, электросна и лекарственным методом в динамике субъективных и клинико-неврологических данных, в регрессе постинсультных дефектов и расширении активности в повседневной жизни, за исключением регресса когнитивных нарушений, где позитивное влияние комбинированного метода несколько уступает лекарственному

5 Выявлено существенное влияние тревожно-депрессивных нарушений на исход реабилитации и качество жизни больных в стадии позднего восстановительного периода и на этапе остаточных явлений ИИ Отсутствие терапевтической эффективности медикаментозной терапии постинсультных нарушений (без применения анксиолитиков и антидепрессантов) при тревожно-депрессивных расстройствах определяет меньшую динамику улучшения состояния по субъективным и объективным симптомам Положительный терапевтический эффект при тревожно-депрессивных нарушениях (при комбинированном методе э п ВЧ с электросном) и частичный эффект (при раздельном применении э п ВЧ и электросна) сопровождались большей, по сравнению с медикаментозной терапией, динамикой улучшения состояния по субъективным и объективным симптомам, что определяет результативность и

значимость коррекции тревожно-депрессивных расстройств при реабилитации постинсультных больных

6 Анализ отдаленных (через год после лечения) результатов терапии постинсультных больных выявил эффективность исследованных методов при тревожно-депрессивных расстройствах- в первую очередь, комбинированного метода, в последующую, - э п ВЧ битемпорально, электросна (с небольшим отставанием от э п ВЧ) Установлена эффективность исследованных методов при неврологических, в том числе когнитивных нарушениях и нарушениях жизнедеятельности в первую очередь, комбинированного метода, в последующую, - методов медикаментозной терапии, электросна, соответственно, и, в меньшей степени, - э п ВЧ битемпорально

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется применение трансцеребрального комбинированного воздействия э п ВЧ с электросном в качестве метода реабилитации и вторичной профилактики больных с легкой степенью неврологического дефицита при отсутствии выраженных нарушений жизнедеятельности, не превышающих 3 ступень по шкале Рэнкина, в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ

2 Трансцеребральный комбинированный метод э п ВЧ с электросном рекомендуется как метод выбора при наличии у постинсультных больных когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений

3 Применение метода комбинации э п ВЧ с электросном возможно при наличии ряда сопутствующих заболеваний атеросклероза сосудов головного мозга без выраженных стенозирующих поражений (не превышающих 50%), АГ I—II степени, ДЭ 1-Н стадии, ИБС с клиническими формами в виде стенокардии напряжения 1-П ФК, атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета II типа легкой и средней степени тяжести в стадии компенсации

4 Рекомендуется применение щадящего режима при терапии постинсультных больных комбинацией э п ВЧ с электросном в следующих случаях при возрасте свыше 70 лет, при явлениях атеросклероза МАГ, при наличии АГ 1-Й степени, при легких или умеренных нарушениях жизнедеятельности, соответствующих 2-3 ступеням по шкале Рэнкина При воздействии э п ВЧ битемпорально следует применять мощность I ступени -

15-20 Вт и при воздействии электросном - минимальную силу тока 2-4 мА на протяжении всего курса, что обеспечивает хорошую переносимость процедур трансцеребральной комбинированной электротерапии

5 Наличие противопоказаний к применению э п ВЧ или электросна является ограничением для применения комбинированного метода Кроме того, применение комбинированного метода противопоказано при неврологических состояниях, требующих специализированного ангионеврологического, нейрохирургического наблюдения (при выраженном атеросклеротическом поражении, в том числе обширном поражении каротидной системы или ВВС, нестабильных бляшках, стенозе, превышающем 50% просвета, и окклюзии одной из МАГ, аневризмах, внутричерепной гипертензии, глубоких расстройствах ориентации, восприятия, речи, глотания), при выраженных нарушениях жизнедеятельности (превышающих 3 уровень по шкале Рэнкина)

6 Целесообразно использование в практике врача физиотерапевта (для определения тактики терапии комбинацией э. п ВЧ с электросном) шкалы оценки нарушении жизнедеятельности Рэнкина, позволяющей при минимальных трудозатратах процедуры обследования быстро и адекватно оценить состояние больных по уровням шкалы и определить тактику терапии. Граничным уровнем шкалы, дифференцирующим применение либо ординарного, либо щадящего режима, установлен 1 уровень шкалы Рэнкина при 0 и 1 уровнях рекомендуется применение ординарного режима, при 2 и 3 уровнях - применение щадящего режима.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хостикоева 3 С Влияние э п ВЧ (27,12 МГц) трансцеребрально и электросна на качество жизни больных после инсульта // Материалы Всероссийского форума «III тысячелетие Пути к здоровью нации» Москва -2006 -С 46-47

2 Боголюбов В. М, Хостикоева 3. С. Электрическое поле высокой частоты (27,12 МГц) и электросон в реабилитации больных после инсульта в позднем восстановительном периоде // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация -2006 -№3 - С 3-8

3 Хостикоева 3 С Физические факторы в реабилитации больных после инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация - 2006 - №4 - С 43-54

4 Боголюбов В М, Хостикоева 3 С Трансцеребральная коротковолновая диатермия (27,12 МГц) и электросон в лечении постинсультных когнитивных и эмоционально-волевых расстройств и повышении качества жизни // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006 - №6 - С 3-5

5 Хостикоева 3 С Трансцеребральная электротерапия в реабилитации больных после инсульта головного мозга // Материалы Республиканской конференцииНЦО Армении Ереван -2006 -№154 -С 259-260

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВБС — вертебрально-базилярная система

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИЭТ - импульсные электрические токи

КВД - коротковолновая диатермия (27,12 МГц)

КТ - компьютерная томография

ЛФФ - лечебные физические факторы

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РЭГ - реоэнцефалография

СД - сахарный диабет

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ФК - функциональный класс

ЦИ - церебральный инсульт

э п ВЧ - электрическое поле высокой частоты (27,12 МГц)

ЭС - электросон

ЭЭГ - электроэнцефалография

HARS - шкала оценки тревоги Гамильтона

MADRS - шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга

MMSE - тест «мини-исследование умственного состояния»

NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья США

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИДN00510от01 12 99г Подписано к печати 19 02 2008 г Формат 60x90 1/16 Уел печл 1,0 Тираж 100 экз Заказ 065 Тел 939-3890 Тел/Факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им М В Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к

Актуальность проблемы

Широкая распространенность ЦВЗ и тяжесть их последствий [40, 46, 67, 93] определяют одну из основных проблем современной медицины во всем мире [182, 229]. ЦВЗ в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость, смертность [86, 133, 144, 185].

В России ежегодно регистрируют 400-450 тыс. новых случаев инсульта [209], то есть каждые 1,2-1,3 мин у кого-то из россиян он развивается впервые. Актуальность проблемы возрастает в связи с растущей тенденцией «омоложения» ЦИ [69, 91, 180, 189, 218]: среди больных инфарктом мозга 25% составляют лица в возрасте 41—50 лет [163]. В нашей стране ЦИ занимает первое место по частоте остаточной инвалидности. Весьма существенный экономический ущерб несет государство по содержанию и обеспечению инвалидов [158, 244]. В России наблюдаются высокие показатели смертности (1,17 ± 0,06 на 1000 населения в год) [68] и летальности (32-42% в острой стадии и 48-63% к году после ОНМК) [36], что объясняется не только высокой заболеваемостью ЦИ, несвоевременным обращением больных за медицинской помощью при появлении ранних признаков болезни (66%), отсутствием высокоэффективных лекарственных средств (37%), незнанием врачами современных схем лечения (15,8%), несвоевременным оказанием медицинской помощи таким больным (22%), но и неэффективными реабилитационными мероприятиями (39%) [96].

Коррекция последствий ЦИ наиболее интенсивно проводится в первые 6 месяцев после мозговой катастрофы. Однако через 6 месяцев после ОНМК у значительного числа больных сохраняются нарушения основных показателей активности в повседневной жизни. Расстройства тазовых функций отмечаются у 7-11%, самостоятельно принимать пищу не могут 33%, одеваться - 31%, принимать ванну - 49%, самостоятельно переходить от кровати к столу - 19%, ходить - 15%, значительные трудности в общении испытывают 15% [58]. При отсутствии динамики в состоянии пациента в позднем восстановительном периоде в последующей терапии обычно применяют лекарственные препараты, реже массаж и ЛФК, еще реже физиотерапию, не учитывая, что в позднем восстановительном периоде у пациентов уже сформирована стойкая толерантность к лекарственным средствам [163]. Отсутствие же в последующем реабилитационных мероприятий приводит к прекращению дальнейшего восстановления нарушенных функций, а у многих больных - к ухудшению достигнутых в стационаре положительных результатов [194].

Реабилитации больных на этапе остаточных явлений ЦИ не придается большого значения, так как считается, что восстановительные процессы к этому периоду уже завершены. Однако имеются научные данные, свидетельствующие о достаточной эффективности реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ИИ 2 года назад и более, при условии такого же активного применения реабилитационных мероприятий, как в остром и раннем восстановительном периодах ИИ [65, 88].

Кроме того, в последние годы уделяется существенное внимание тормозящему влиянию когнитивных нарушений и психоэмоциональных расстройств на реабилитационные и профилактические процессы у больных после ЦИ [37, 57, 85, 193, 195, 315, 322], что повышает экономические затраты здравоохранения и общества в целом [124].

Вышеизложенное позволяет считать реабилитацию, в том числе и психосоциальную реабилитацию больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ЦИ серьезной проблемой в нейрореабилитации. Это указывает на необходимость разработки новых, более эффективных реабилитационных методов, способствующих восстановлению и компенсации нарушенных функций и направленных на предотвращение стойкой инвалидизации, с одной стороны, и предотвращение развития повторных, более тяжелых инсультов - с другой.

В настоящее время в нейрореабилнтации широко применяются различные ЛФФ, в том числе коротковолновая диатермия (27,12 МГц) или э. п. ВЧ (27,12 МГц)* и ИЭТ. Имеются работы, в которых показано позитивное действие э. п. ВЧ (27,12 МГц) и ИЭТ на постинсультные нарушения [44, 111, 134, 168, 196] и работы, в которых показано их позитивное влияние на тревожно-депрессивные и когнитивные расстройства [4, 26, 108, 216]. Особое внимание обращает работа [108], в которой комбинированное воздействие э. п. ВЧ с ЭС при болезни Паркинсона приводило к существенному снижению тревожно-депрессивных нарушений и более выраженному снижению когнитивных нарушений по сравнению с раздельным использованием э. п. ВЧ и ЭС. Эти данные послужили основанием для предположения о повышении эффективности восстановительной терапии больных после ИИ при применении комбинации физических факторов, влияющих не только на постинсультные дефекты, но и на психоэмоциональные и когнитивные нарушения.

По предложению академика РАМН, профессора В. М. Боголюбова было проведено исследование влияния э. п. ВЧ битемпорально, ЭС и их комбинации на обратное развитие неврологических дефектов, на когнитивные и тревожно-депрессивные нарушения, в предположении, что суммирование лечебных эффектов э. п. ВЧ и ЭС позволит расширить реабилитационные возможности в позднем восстановительном периоде (спустя! 6 месяцев после острого нарушения мозгового кровообращения) и периоде остаточных явлений ишемического инсульта (спустя 2 года после мозговой катастрофы).

Частоты диапазона от 3 до 30 МГц, как физические величины, определяются и называются высокочастотными: ультравысокие частоты превышают частоту 30 МГц. В настоящее время в отечественной физиотерапевтической практике преимущественно используются аппараты э п. высокой частоты - 27,12 МГц, что обосновывает применение термина «э. п. ВЧ». Ранее же использовались аппараты э. п. ультравысокой частоты - 40,68 МГц, что обусловливало применение термина «э. п. УВЧ», необоснованно (традиционно) употребляемого до настоящего времени в отечественной медицине при использовании э. п. частотой 27,12 МГц. В современной международной медицинской науке и практике принят термин «коротковолновая диатермия», эквивалентный термину «э. п. ВЧ (27,12 МГц)». В диссертационной работе используются оба синонимичных термина: «э. п. ВЧ (27,12 МГц)» и «коротковолновая диатермия (27,12 МГц)».

Цель исследования

Совершенствование реабилитационных мероприятий в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ на основе исследования влияния э. п. ВЧ битемпорально и электросна на неврологические, когнитивные и тревожно-депрессивные нарушения и на основе исследования возможности и целесообразности использования комбинированного воздействия э. п. ВЧ с электросном.

Задачи исследования

1. Исследовать влияние трансцеребрального воздействия э. п. ВЧ, электросном, их комбинацией и, как базы сравнения, медикаментозного метода на клинические проявления заболевания, на обратное развитие неврологического дефицита и нарушений жизнедеятельности, на когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности трансцеребральных электротерапевтических методов и медикаментозного метода реабилитации исследуемых больных.

3. Определить целесообразность проведения реабилитационных мероприятий трансцеребральными методами воздействия э. п. ВЧ, электросном и их комбинацией в сравнении с лекарственным методом.

4. Разработать эффективную электротерапевтическую методику реабилитации, установить показания и противопоказания с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний и особенностей клинического течения.

Научная новизна

Впервые научно обоснованы и установлены возможность и целесообразность применения трансцеребрального комбинированного метода воздействия э. п. ВЧ с электросном в реабилитации больных позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ. Выявлено и продифференцировано положительное влияние э. п. ВЧ битемпорально, электросна, их комбинации, а также, как базы сравнения, медикаментозного метода на постинсультные дефекты, нарушенные функции повседневной жизнедеятельности, когнитивные расстройства. Установлена значительная терапевтическая эффективность методов электротерапии и, в первую очередь, комбинированного метода, при тревожно-депрессивных расстройствах. Выявлено преимущество комбинированного метода электротерапии в регрессе постинсультных дефектов и расширении активности в повседневной жизни, за исключением регресса когнитивных нарушений, где позитивное влияние комбинированного метода несколько уступает лекарственному.

Практическая значимость

Обоснованы целесообразность и необходимость продолжения активных реабилитационных мероприятий на стадиях позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ. Установлены эффекты трансцеребральных методов воздействия э. п. ВЧ, электросном, комбинацией э. п. ВЧ с электросном и сопоставлены между собой и в сравнении с действенностью общепринятого медикаментозного метода реабилитации постинсультных больных.

Разработан новый научно обоснованный эффективный метод реабилитации и вторичной профилактики больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ, позволяющий расширить возможности реабилитации немедикаментозными средствами и повысить качество жизни постинсультных больных при отсутствии побочных эффектов, обеспечить доступность и экономическую целесообразность применения метода в работе медицинских и санаторно-курортных учреждений, располагающих широко распространенными аппаратами для терапии э. п. ВЧ (27,12 МГц) и электросном.

Предложено использование в практике врачей физиотерапевтов шкалы оценки нарушений жизнедеятельности Рэнкина для быстрой и адекватной дифференциации состояния постинсультных больных по уровням шкалы и определения тактики терапии комбинацией э. п. ВЧ с электросном.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения восстановительного лечения Национального центра патологии мозгового кровообращения ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава», отделения восстановительного лечения с дневным стационаром поликлиники ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава» и в работу неврологического отделения Специализированной клинической больницы восстановительного лечения Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Результаты исследований представлены на Всероссийском форуме «III тысячелетие. Пути к здоровью нации» (Москва, 2006 г.), на Республиканской конференции НЦО Армении (Ереван, 2006 г.), на заседаниях кафедры физиотерапии РМАПО (в 2004-2006 г.). Работа прошла апробацию на совместной научно-практической конференции кафедры физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры физиотерапии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского МЗ МО, кафедры мануальной терапии и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава, отделения нейрореабилитации и физиотерапии ГУ «Научный центр неврологии» РАМН, отдела заболеваний нервной системы ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава, Специализированной клинической больницы восстановительного лечения Департамента здравоохранения г. Москвы (28 сентября 2007 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ: 3 - в центральных журналах, 2 - в материалах Всероссийского форума и Республиканской конференции. и

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 351 наименования, в том числе из 244 -отечественных и из 107 — зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У 70,2% больных в стадии позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ с легкой степенью неврологического дефицита найдены преддементные когнитивные расстройства. Частота возникновения и выраженность когнитивных нарушений коррелировали и нарастали с возрастом больных. У больных, несмотря на легкую степень неврологического дефицита при отсутствии выраженных нарушений жизнедеятельности (не превышающих 3 ступень по шкале Рэнкина), выявлено наличие клинически, выраженной тревоги (в 91,5% случаев) и, в меньшей степени, - малого депрессивного эпизода (в 29;8% случаев).

2. Установлена значительная; терапевтическая эффективность э. п. ВЧ битемпорально, электросна и их комбинации при тревожно-депрессивных расстройствах у больных с постинсультными нарушениями. Коротковолновая диатермия проявила максимальную- эффективность при тревожном синдроме (изменение среднего балла на 38,6% по шкале HARS) и, в несколько меньшей степени, — при малой депрессии (на 34,7% по- шкале MADRS). Наибольшая эффективность электросна выявлена: при малой депрессии (на 41,1%) и, в меньшей степени, - при тревожном синдроме (на 29,0%). Максимальная эффективность. трансцеребрального комбинированного воздействия э. п. ВЧ с электросном выявлена при малой депрессии (на 52%), в, несколько меньшей степени, - при тревожном синдроме (на 49,7%). Медикаментозный метод лечения постинсультных нарушении (без применения анксиолитиков и антидепрессантов) сопровождался улучшением психоэмоционального состояния на фоне положительной динамики неврологической симптоматики,, но не оказывал терапевтического эффекта при тревожно-депрессивных расстройствах.

3. Выявлено и продифференцировано положительное влияние э. п. ВЧ битемпорально, электросна, их комбинации и, как базы сравнения, медикаментозного метода на постинсультные дефекты, нарушенные функции повседневной жизнедеятельности, и менее выраженное положительное влияние - на преддементные когнитивные нарушения. Регресс постинсультных дефектов (по шкале NIHSS) и расширение активности в повседневной жизнедеятельности (по шкале Рэнкина) наблюдались после курса э. п. ВЧ на 11,5% и 6,2%, здесь и далее — соответственно, после электросна - на 12,2% и 9,0%, после комбинации э. п. ВЧ с электросном - на 14,8% и 12,8%, после лекарственной терапии - на 14,5% и 11,9%. Регресс когнитивных нарушений (по тесту MMSE) отмечался после курса э. п. ВЧ на 5,0%, после электросна - на 4,0%, после комбинации э. п. ВЧ с электросном — на 8,2%, после лекарственной терапии — на 8,7%.

4. Установлено, что исследованные методы электротерапии оказывают большее позитивное влияние при тревожно-депрессивных нарушениях по сравнению с лекарственной терапией. Методы раздельного применения э. п. ВЧ битемпорально и электросна дают близкие между собой результаты с некоторой преимущественностью эффективности электросна в динамике депрессивной симптоматики, несколько уступая э. п. ВЧ в регрессе симптомов тревоги и когнитивных нарушений. Установлены преимущества комбинированного метода по сравнению с методами раздельного применения э. п. ВЧ, электросна и лекарственным методом в динамике субъективных и клинико-неврологических данных, в регрессе постинсультных дефектов и расширении активности в повседневной жизни, за исключением регресса когнитивных нарушений, где позитивное влияние комбинированного метода несколько уступает лекарственному.

5. Выявлено существенное влияние тревожно-депрессивных нарушений на исход реабилитации и качество жизни больных в стадии позднего восстановительного периода и на этапе остаточных явлений ИИ. Отсутствие терапевтической эффективности медикаментозной терапии постинсультных нарушений (без применения анксиолитиков и антидепрессантов) при тревожно-депрессивных расстройствах определяет меньшую динамику улучшения состояния по субъективным и объективным симптомам. Положительный терапевтический эффект при тревожнодепрессивных нарушениях (при комбинированном методе э. п. ВЧ с электросном) и частичный эффект (при раздельном применении э. п. ВЧ и электросна) сопровождались большей, по сравнению с медикаментозной терапией, динамикой улучшения состояния по субъективным и объективным симптомам, что определяет результативность и значимость коррекции тревожно-депрессивных расстройств при реабилитации постинсультных больных.

6. Анализ отдаленных (через год после лечения) результатов терапии постинсультных больных выявил эффективность исследованных методов при тревожно-депрессивных расстройствах: в первую очередь, комбинированного метода, в последующую, - э. п. ВЧ битемпорально, электросна (с небольшим отставанием от э. п. ВЧ). Установлена эффективность исследованных методов при неврологических, в том числе когнитивных нарушениях и нарушениях жизнедеятельности: в первую очередь, комбинированного метода, в последующую, - методов медикаментозной терапии, электросна, соответственно, и, в меньшей степени, - э. п. ВЧ битемпорально.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется применение трансцеребрального комбинированного воздействия э. п. ВЧ с электросном в качестве метода реабилитации и вторичной профилактики больных с легкой степенью неврологического дефицита при отсутствии выраженных нарушений жизнедеятельности, не превышающих 3 ступень по шкале Рэнкина, в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ.

2. Трансцеребральный комбинированный метод воздействия э. п. ВЧ с электросном рекомендуется как метод выбора при наличии у постинсультных больных когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений.

3. Применение метода комбинации э. п. ВЧ с электросном возможно при наличии ряда сопутствующих заболеваний: атеросклероза сосудов головного мозга без выраженных стенозирующих поражений (не превышающих 50%); артериальной гипертензии 1-Й степени; дисциркуляторной энцефалопатии I—II стадии; ИБС с клиническими формами в виде стенокардии напряжения I—II ФК, атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза; сахарного диабета II типа легкой и средней степени тяжести в стадии компенсации.

4. Рекомендуется применение щадящего режима при терапии постинсультных больных комбинацией э. п. ВЧ с электросном в следующих случаях: при возрасте свыше 70 лет; при явлениях атеросклероза МАГ; при наличии AT I-II степени; при легких или умеренных нарушениях жизнедеятельности, соответствующих 2—3 ступеням по шкале Рэнкина. При воздействии э. п. ВЧ битемпорально следует применять мощность I ступени - 15-20 Вт и при воздействии электросном — минимальную силу тока 2-4 мА на протяжении всего курса, что обеспечивает хорошую переносимость процедур трансцеребральной комбинированной электротерапии.

5. Наличие противопоказаний к применению э. п. ВЧ или электросна является ограничением для применения комбинированного метода. Кроме ты того, применение комбинированного метода противопоказано при неврологических состояниях, требующих специализированного ангионеврологического, нейрохирургического наблюдения (при выраженном атеросклеротическом поражении, в том числе обширном поражении каротидной системы или вертебрально-базилярной системы, нестабильных бляшках, стенозе, превышающем 50% просвета, и окклюзии одной из МАГ, аневризмах, внутричерепной гипертензии, глубоких расстройствах ориентации, восприятия, речи, глотания); при выраженных нарушениях жизнедеятельности (превышающих 3 уровень по шкале Рэнкина).

6. Целесообразно использование в практике врача физиотерапевта (для определения тактики терапии комбинацией э. п. ВЧ с электросном) шкалы оценки нарушений жизнедеятельности Рэнкина, позволяющей при минимальных трудозатратах процедуры обследования быстро и адекватно! оценить состояние больных по уровням шкалы и определить тактику терапии. Граничным уровнем шкалы, дифференцирующим применение либо ординарного, либо щадящего режима, установлен 1 уровень шкалы Рэнкина: при 0 и 1 уровнях рекомендуется применение ординарного режима, при 2 и 3 уровнях - применение щадящего режима.