Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии синдрома острого легочного повреждения

/

На правах рукописи С

Бердникова Анна Альбертовна

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

14.01.20-Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 МАР 20:2

Екатеринбург-2012

005014270

005014270

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Давыдова Надежда Степановна Официальные оппоненты

Левит Александр Львович доктор медицинских наук, профессор, ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», заведующий отделением анестезиологии и реанимации.

Жирова Татьяна Александровна кандидат медицинских наук, ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В .Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, заведующая отделом анестезиологии и реанимации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «27» марта 2012 г. в « 10-00» часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, ас авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak2.ed.gov.ru

Автореферат разослан «24» февраля 2012 г Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.102.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) являются постоянными спутниками любой острой хирургической и соматической патологии и во многом определяют течение и исходы при жизнеугрожающих состояниях. Летальность при тяжелых формах ОРДС как крайнего проявления СОЛП варьирует в пределах 50% [Колесниченко А.П., 2002]. Частоту ОРДС оценивают в пределах 4,8-34 на 100 тыс. населения в год с существенными отличиями по данным разных стран [Bersten A.D., 2002; Goss С.Н., 2003; Gordon D.R., 2005,2007; Linko R., 2009; Li G., 2011; Villar J, 2011].

Основой для диагностики СОЛП могут служить три основные системы: Американо-Европейские критерии (АЕСС) [Bernard G.R., 1994], шкала повреждения легких (LIS) [Murray S.F., 1988] и критерии Delphi [Ferguson N.D., 2005], - которые позволяют в определенной степени унифицировать научные исследования в этом направлении.

Ведущая роль в лечении пациентов с СОЛП отводится респираторной терапии, базирующейся на концепции «протективной ИВЛ», представляющей собой сочетание малых дыхательных объемов [ARDS Network, 2000], альвеолярного рекруитмента [Lachmann В., 2002] и оптимального ПДКВ [Briel М., 2010]. Другим, весьма перспективным направлением, позволяющим реализовать методику «протективной ИВЛ», является применение струйной высокочастотной вентиляции легких (ВЧС ИВЛ). Данный режим, благодаря своим физиологическим эффектам, способствует как раскрытию коллабированных альвеол и поддержанию их в расправленном состоянии, так и минимизации риска возникновения баро- и волюмотравмы [Гельфанд Б.Р., 2007; Зислин Б.Д., 2010].

За последние 20 лет проведено несколько десятков контролируемых рандомизированных исследований с высоким уровнем доказательности, авторы которых сравнивали различные способы вентиляции, принимали разнообразные протоколы проведения респираторной поддержки при СОЛП [Brochard L., 1998; Stewart Т.Е., 1998; ARDS Network., 2000; Brower R.G., 2004;

Mercat A., 2008; Briel M., 2010]. Однако универсального, патогенетически и физиологически обоснованного метода респираторной терапии этого синдрома пока еще не найдено.

В связи с этим нерешенными остаются вопросы исходов для пациентов, перенесших СОЛП в рамках синдрома полиорганной недостаточности (ПОН), до конца не определен вклад атрибутивной летальности при СОЛП в структуре ПОН. По мнению ряда авторов [Gordon D.R., 2007], это может быть связано с полиморфизмом нозологических форм, являющихся факторами риска развития данной патологии, с неоднотипной реакцией на тот или иной способ респираторной поддержки пациентов разных возрастных групп, а также различиями в исходной тяжести их состояния, с преморбидным фоном и генетической предрасположенностью. Эта проблема касается исходов у пациентов с СОЛП, получающих респираторную терапию в различных вариантах методов и режимов искусственной вентиляции легких. Однозначного решения данного вопроса в доступной современной литературе мы не встретили. Имеются немногочисленные публикации, указывающие на достоверное влияние возраста, преморбидного фона на продолжительность ИВЛ, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), протоколы прогнозирования течения СОЛП отсутствуют. [Ely E.W., 2002; Gordon D.R., 2005; Yilmaz М.,

2007]. Единичные литературные источники посвящены независимым предикторам летального исхода при СОЛП [Seeley Е.,

2008].

Несовершенство существующих в настоящее время методов прогнозирования течения СОЛП подтверждает интерес к данной проблеме и потенцирует многочисленные исследования в этой области.

Цель работы

Определить возможности ВЧС ИВЛ в респираторной терапии и прогнозировании течения СОЛП как проявления острой дыхательной недостаточности у пациентов поливалентного отделения реанимации и интенсивной терапии, нуждающихся в проведении длительной искусственной вентиляции легких.

Задачи исследования

1. Разработать протокол проведения теста с ВЧС ИВЛ у пациентов поливалентной ОРИТ при наличии у них дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП.

2. Изучить причины повышения артериальной оксигенации у пациентов с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП при проведении ВЧС ИВЛ.

3. Установить факторы, которые предопределяют положительный ответ на проведение ВЧС ИВЛ у пациентов поливалентной ОРИТ, с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП.

4. Определить возможность использования теста с ВЧС ИВЛ для прогноза длительности ИВЛ, сроков отлучения от респиратора и длительности пребывания в ОРИТ.

Научная новизна

Впервые разработан протокол проведения теста с ВЧС ИВЛ у пациентов с СОЛП, который может быть использован для определения тяжести СОЛП, прогнозирования течения и исходов данного синдрома, выявлены изменения биомеханических свойств легких в условиях повреждения альвеоло-капиллярной мембраны. Установлены факторы, которые предопределяют положительный ответ на проведение ВЧС ИВЛ у пациентов, с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП.

Практическая значимость

Определена категория пациентов с СОЛП, которым показано проведение теста с ВЧС ИВЛ с целью коррекции артериальной гипоксемии, определения тяжести СОЛП и прогноза длительности искусственной вентиляции легких и пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре. Предложен математический расчет вероятности положительного ответа как дополнительный способ оценки возможности применения данной методики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях ВЧС ИВЛ у пациентов с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности повышается артериальная оксигенация за счет феномена ауто-ПДКВ, который способствует перераспределению газовой смеси между вентилируемыми и коллабированными альвеолами.

2. Факторами, позволяющими прогнозировать положительный ответ на ВЧС ИВЛ, являются: возраст пациентов -старше 53 лет; исходная тяжесть по шкале APACHE II < 13 баллов, по шкале SOFA < 6 баллов, суммарная терапевтическая нагрузка в первые сутки (TISS) < 34 баллов, а в большей степени - сочетание факторов возраста, оценки по APACHE II и TISS.

3. Отсутствие ответа на ВЧС ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью в рамках СОЛП следует расценивать как предиктор удлинения сроков ИВЛ, длительности пребывания в ОРИТ и стационаре этой категории больных.

4. Разработанный тест с ВЧС ИВЛ может служить критерием оценки степени тяжести легочного повреждения.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в лечебный процесс РАО №1 МАУ ЦГКБ №40 и учебный процесс кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены на III Международном Конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2009), Конференции молодых ученых (Екатеринбург, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ, одна. Подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами и 8 графиками. Список литературы, включает работы 42 отечественных авторов и 91 зарубежного.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Работа выполнена на базе РАО №1 МАУ ЦГКБ №40 г. Екатеринбурга в период с 2008-2011 гг.

Дизайн: проспективное, продольное исследование.

В исследование было включено 47 пациентов, у которых в процессе интенсивной терапии, включающей продленную ИВЛ, был диагностирован СОЛП.

Критерий исключения: несанированный источник инфекции.

Диагноз СОЛП выставлялся согласно критериям АЕСС. После установления диагноза СОЛП пациенту проводился тест с ВЧС ИВЛ.

Протокол теста с ВЧС ИВЛ

До начала тестирования у пациента на искусственной вентиляции, контролируемой по давлению, регистрировали параметры биомеханики дыхания и газообмена - ра02, ру02, статический комплайнс, ПДКВ, ауто-ПДКВ, коэффициент оксигенации, РаС02, 8а02, Ву02, рНаг!, ВЕаг,

После регистрации этих параметров в течение 60 минут проводили вентиляцию методом ВЧС ИВЛ с исходными расчетными параметрами для нормовентиляции (частота дыхательных циклов - 100 в минуту, минутная вентиляция = 2*(вес тела/10+1), соотношение «вдох:выдох» - 1:2) с постоянным мониторингом оксиметрии, капнометрии, электрокардиографии, а также параметров периферической гемодинамики и среднего давления в дыхательных путях.

Через 60 минут проведения ВЧС ИВЛ регистрировали следующие показатели: ра02, pv02, статический комплайнс, ПДКВ, аутоПДКВ, коэффициент оксигенации, РаС02, Sa02, Sv02, pHart, ВЕап Далее респираторную поддержку проводили в режиме вентиляции, контролируемой по давлению.

Исследуемая группа больных дважды была поделена на 2 подгруппы. Первое разделение осуществляли по степени тяжести легочного повреждения: СОЛП и ОРДС. Повторно пациенты были поделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия ответа на проведенную ВЧС ИВЛ. За наличие ответа было принято повышение артериальной оксигенации на 10 и более мм рт. ст. Подгруппы сравнивали по нозологическим формам, возрасту, антропометрическим показателям, причинам продленной ИВЛ, тяжести состояния, органной дисфункции, степени выраженности церебральной недостаточности, тяжести СОЛПЮРДС, суммарной терапевтической нагрузке, параметрам механики дыхания, газообмена, длительности ИВЛ, длительности пребывания в ОРИТ, стационаре.

Регистрацию параметров механики дыхания и фракции вдыхаемого кислорода осуществляли с помощью датчика потока EZ-Flow фирмы Cardio Pulmonary Technologies, Inc, аппарата высокочастотной вентиляции легких JV-100 Zisline, а также с помощью аппаратно-программного комплекса Registrator (монитор параметров дыхания) фирмы «Тритон Электронике». Регистрировали значения статического комплайнса, внешнего ПДКВ и аутоПДКВ.

Кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной и смешанной венозной крови исследовали электродселективным методом на аппарате RapidLab 348 (фирма Bayer) до проведения теста с ВЧС ИВЛ, через час вентиляции в режиме ВЧС ИВЛ. Кровь набирали в гепаринизированный капилляр из лучевой артерии и подключичной вены. Показатели - pHart, BEart РаС02, Ра02, Sa02, НС03 , pv02> Sv02 - определяли сразу же после забора крови.

Статистические методы

Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам с использованием лицензионной программы Stata 11.2 (StatCorp, США).

Для оценки нормальности распределения количественных признаков применяли визуальную оценку частотного распределения (по гистограмме и графику нормальности) с последующим использованием критериев Шапиро - Уилка и Д'Агостино. Сравнительный анализ связанных количественных признаков выполнен с помощью парного критерия Стьюдента (при нормальном распределении признака) либо критерием Уилкоксона (при ненормальном распределении признака), для малых выборок использовался парный критерий Фишера - Питмана. Сравнения качественных признаков проводились точным критерием Фишера -Фримена - Холтера.

Для оценки прогностической ценности параметров строилась характеристическая кривая (ROC). Многофакторный анализ проводился с помощью пошаговой бинарной логистической регрессии.

Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0.05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала ошибку первого рода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено сравнение параметров биомеханики дыхания и газового состава крови в условиях вентиляции, контролируемой по давлению, и ВЧС ИВЛ в общей группе исследуемых пациентов, в группах пациентов с синдромом острого легочного повреждения и респираторным дистресс-синдромом. Кроме того, сравнивали группы пациентов с положительным ответом на проведение ВЧС ИВЛ и без положительного ответа на ВЧС ИВЛ (табл. 1).

Таблица1. Параметры биомеханики дыхания во всех исследуемых группах пациентов

Параметр п РСУ ВЧС ИВЛ Р

АутоПДКВ общая группа, см вод. ст. 44 0(0-1) 1 (0-5) 0,016

АутоПДКВ ОРДС, см вод. ст. 20 0(0-1) 4(1-8) 0,002

АутоПДКВ с ответом, см вод. ст. 27 0(0-1) 0 (0-6) 0,018

АутПДКВ без ответа, см вод. ст. 17 0(0-1) 4 (0-5) 0,015

Статический комплайнс общая группа, мл/см вод. ст. 40 39 (35-47) 23 (12-42) 0,001

Статический комплайнс СОЛП, мл/см вод. ст. 20 40 (36-51) 21(11-43) 0,001

Статический комплайнс ОРДС, мл/см вод. ст. 20 39 (33-44) 25(15-41) 0,006

Статический комплайнс с ответом, мл/см вод. ст. 23 41 (39-51) 26(19-48) 0,010

Статический комплайнс без ответа, мл/см вод. ст. 17 39 (34-45) 16(10-27) <0,001

При проведении ВЧС ИВЛ у пациентов всех исследуемых подгрупп наблюдали однонаправленные достоверные изменения биомеханических свойств легких: повышение аутоПДКВ и снижение статического комплайнса. Такие изменения возникают при использовании ВЧС ИВЛ у больных без повреждения альвеоло-капиллярной мембраны. Это дает нам право утверждать об однородном механизме повышения артериальной оксигенации при наличии СОЛП в условиях ВЧС ИВЛ, обусловленном улучшением вентиляционно-перфузионных соотношений как за счет перфузионного, так и за счет вентиляционного компонентов. Факторами, подтверждающими улучшение альвеолярной вентиляции, являются повышение ауто-ПДКВ, свидетельствующее о перераспределении газа между вентилируемыми и невентилируемыми альвеолами, заполнение газом

невентилируемых альвеол и, как следствие этого, снижение статического комплайнса, которое говорит об уменьшении количества невентилируемых альвеол.

Причина, по которой в ряде случаев отсутствовал положительный ответ на ВЧС ИВЛ, заключается в невозможности реализовать и контролировать в условиях ВЧС ИВЛ адекватный уровень ПДКВ. При сравнении вентиляции, контролируемой по давлению, и ВЧС ИВЛ в подгруппе пациентов без положительного ответа на ВЧС ИВЛ уровень ПДКВ был достоверно ниже в условиях ВЧС ИВЛ: 2 (1-9) см вод. ст. против 10 (10-12) см вод. ст. в условиях вентиляции, контролируемой по давлению (р=0,001). При сравнении подгрупп с ответом и без ответа на ВЧС ИВЛ различий по ПДКВ при вентиляции, контролируемой по давлению, не было (ПДКВ у пациентов с ответом на ВЧС ИВЛ - 10 (8-12) см вод. ст., а у пациентов без ответа на ВЧС ИВЛ - 10 (10-12) см вод. ст., р=0,058), что, возможно, обусловлено малым количеством исследований. При этом отмечена тенденция при проведении ВЧС ИВЛ: в группе без ответа ПДКВ было меньше, чем в группе с ответом (2 (1-9) и 5 (1-10) см вод. ст. соответственно), но различия не достигли статистической значимости (р=0,130).

Мы проанализировали ряд факторов, которые, по нашему мнению, могли влиять на наличие ответа на ВЧС ИВЛ. В результате было выяснено, что ни нозологическая форма, в рамках которой развился СОЛП, ни наличие прямых либо непрямых повреждающих факторов, приведших к развитию СОЛП, ни ведущий синдром, ставший причиной продленной ИВЛ, не влияют на наличие ответа на проведение ВЧС ИВЛ.

Комплексная сравнительная оценка показателей газового состава, КОС, биомеханических свойств легких в условиях PCV и ВЧС ИВЛ, возраста, индекса массы тела, интегральная оценка тяжести по шкалам APACHE II, SOFA, Murray, Glasgow в подгруппах на момент поступления в ОРИТ и на день проведения теста с ВЧС ИВЛ и суммарная терапевтическая нагрузка за первые сутки определили факторы, которые достоверно влияют на ответ при проведении ВЧС ИВЛ. (табл. 2).

Таблица 2. Факторы, влияющие на наличие положительного ответа при проведении высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

Параметр Без ответа п=19 С ответом п=28 Р

APACHE II при поступлении, баллы 15(11-18) 11 (9-13) 0,017

SOFA при поступлении, баллы 5(4-8) 4(3-5) 0,044

TISS за первые сутки, баллы 37 (34-44) 33 (31-38) 0,042

Возраст, годы 50(48-61) 61 (53-69) 0,047

Пациенты с ответом на ВЧС ИВЛ имели закономерно более высокие показатели оксигенации: Ра02 - 154,6 (118,7-176,7) мм рт. ст. у пациентов с ответом на ВЧС ИВЛ против 91,5 (69,0-114,0) мм рт. ст. у пациентов без ответа на ВЧС ИВЛ (р<0,001), Pa02/Fi02 -273 (180-345) у пациентов с ответом против 181 (132-221) у пациентов без ответа (Р=0,001), Sa02 - 99,3 (98,0-99,5)% у пациентов с ответом на ВЧС ИВЛ против 95,9 (94,2-97,0)% у пациентов без ответа (р=0,010). Эти данные получены в условиях проведения ВЧС ИВЛ. Таким образом, по реакции на тест с ВЧС ИВЛ можно судить о тяжести легочного повреждения.

Для оценки прогностической значимости выделенных факторов была использована методология ROC- анализа.

Показатель возраста старше 53 лет выявил среднее качество модели: площадь под ROC-кривой - 0,672 (ДИ 0,529-0,809), р=0,035, чувствительность - 82,1% (ДИ 63Д%-93,9%), специфичность 52,6% (ДИ 28,9%—75,6%), отношение шансов 5,11 (1,22-21,47) (рис. 1). Также среднее качество модели показала исходная оценка по шкале APACHE II - менее 13 баллов: площадь под ROC-кривой - 0,682 (ДИ 0,529-0,809), р=0,026, чувствительность 67.9% (ДИ 47,6%-84,1%), специфичность 57,9% (ДИ 33,5%—79,7%), отношение шансов 2,90 (0,82-10,26); и исходная оценка по шкале SOFA - менее 6 баллов: площадь под ROC-кривой - 0,676 (ДИ 0,529-0,809), р=0,034, чувствительность 85,7% (ДИ

67,3%-96,0%), специфичность 42,1% (ДИ 20,3%-66,5%), отношение шансов 4,36(0,99-19,29).

i i-1-1--——г-

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

1 - Специфичность

Рис. 1. Графическое изображение площади под ROC-кривой для показателя возраста старше 53 лет.

Хорошее качество модели показала оценка агрессивности проведенных терапевтических вмешательств (TISS) за первые сутки - менее 34 баллов: площадь под ROC-кривой - 0,702 (ДИ 0,5510,827), р=0,009, чувствительность 60,7% (ДИ 40,6%-78,5%), специфичность 78,9% (ДИ 54,4%-93,9%), отношение шансов 5,80 (1,33-25,21 (рис. 2).

Очень хорошее качество модели показал многофакторный анализ, включивший показатели возраста, APACHE II и TISS: площадь под ROC-кривой - 0,840 (ДИ 0,692-0,924), р<0,001, чувствительность 78,6% (ДИ 59,0%-91,7%), специфичность 68,4% (ДИ 43,4%-87,4%), отношение шансов 7,94 (1,75-36,15) (рис. 3).

Рис. 2. Графическое изображение площади под ROC-кривой для показателя суммарной терапевтической нагрузки за первые сутки пребывания в ОРИТ менее 34 баллов.

Таким образом, факторами, влияющими на наличие положительного ответа при проведении ВЧС ИВЛ, являются: возраст пациента старше 53 лет, исходная оценка тяжести по шкале APACHE II - менее 13 баллов, по шкале SOFA - менее 6 баллов, суммарная терапевтическая нагрузка за первые сутки - менее 34 баллов. Большую вероятность положительного ответа дает сочетание факторов возраста, интегральной оценки по APACHE II и TISS.

о о _

л

О ч—

0.00

0.25

0.S0

1 - Специфичность

0.75

1.00

Рис. 3. Графическое изображение площади под ROC-кривой для модели, включающей совокупность факторов возраста, оценки APACHE II и TISS.

С помощью пошаговой бинарной логистической регрессии было выведено уравнение модели (то есть возможность рассчитать вероятность положительного ответа на проведение высокочастотной вентиляции легких для конкретного пациента), которое выглядит следующим образом: Р=1/(1+еЧ2'76б+0'085'Созраст"

0,229*APACHE-0,n5*TíSS)4 п п11л „„ п

'), где Р - вероятность ответа на ВЧС ИВЛ, е -основание натурального логарифма, 2,776 - константа, рассчитанная для возраста, APACHE II, TISS, 0,085, -0,229, -0,015 -коэффициенты, рассчитанные для этих показателей. Чем ближе этот показатель к единице, тем выше вероятность положительного ответа на ВЧС ИВЛ для конкретного пациента. Псевдо-R2 модели равен 0,29.

Нами был произведен сравнительный анализ исходов интенсивной терапии для пациентов, перенесших синдром острого легочного повреждения, с точки зрения ответа на проведенный тест с ВЧС ИВЛ. Пациенты, «ответившие» на тест с ВЧС ИВЛ, имели достоверно в два раза меньшую длительность ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ и стационаре (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение исходов интенсивной терапии с позиции ответа на тест с высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

Параметр п Без ответа п С ответом Р

Длительность ИВЛ, сутки 19 16(8-38) 28 7(6-14) 0,014

Длительность в ОРИТ, сутки 19 21 (9-38) 28 11 (8-16) 0,022

Длительность в стационаре, сутки 19 25 (9-54) 28 12(11-21) 0,012

ВЫВОДЫ

1. Высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких у пациентов с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности повышает артериальную оксигенацию за счет наличия ауто-ПДКВ, что приводит к перераспределению газовой смеси между вентилируемыми и коллабированными альвеолами.

2. Возраст пациентов старше 53 лет, исходная тяжесть по шкале APACHE II < 13 баллов, по шкале SOFA < 6 баллов, суммарная терапевтическая нагрузка в первые сутки (TISS) < 34 баллов предполагают при СОЛП положительный ответ на ВЧС ИВЛ. Большую вероятность дает сочетание возраста, исходной тяжести по APACHE II и суммарной терапевтической нагрузки за первые сутки.

3. Отсутствие ответа на ВЧС ИВЛ является прогностическим фактором для пациентов с СОЛП, предполагающим удлинение сроков ИВЛ, длительности пребывания в ОРИТ и стационаре.

4. Разработанный тест с ВЧС ИВЛ может служить для оценки тяжести легочного повреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При появлении у пациента, получающего терапию в условиях ОРИТ, клиники дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП, необходимо проведение ВЧС ИВЛ в режиме часового теста с исходными параметрами для нормовентиляции.

2. Методика может быть применена к пациенту, соответствующему следующим критериям: возраст более 53 лет, исходная тяжесть по APACHE II < 13 баллов, TISS за первые сутки < 34 баллов.

3. В качестве дополнительного способа оценки возможности применения данной методики предлагается математический расчет вероятности положительного ответа. Согласно предложенной формуле:

p_jy^j+e^2,766-4),085xBO3paCT-0¿29xAPACTE-0,U5xTISS)^ ^^

Р - вероятность ответа на ВЧС ИВЛ;

е - основание натурального логарифма;

2,776 - константа, рассчитанная для возраста; APACHE II, TISS

0,085, -0,229, -0,015 - коэффициенты, рассчитанные для этих показателей.

Таким образом, рассчитывается вероятность положительного ответа на ВЧС ИВЛ для конкретного пациента. Чем больше показатель Р будет приближен к единице, тем выше вероятность положительного ответа на ВЧС ИВЛ.

4. Положительный ответ на ВЧС ИВЛ (т.е. повышение уровня ра02 на 10 и более мм рт. ст. по сравнению с исходным) является предиктором сокращения сроков ИВЛ, нахождения в ОРИТ и стационаре, в связи с чем у конкретного пациента должен быть пересмотрен протокол медикаментозной седации в пользу препаратов короткого действия и корректно оценена необходимость ранней трахеостомии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бердникова A.A. Возможности высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких в интенсивной терапии синдрома острого легочного повреждения и респираторного дистресс синдрома / A.A. Бердникова, Н.С. Давыдова, P.P. Серов // Уральский Медицинский журнал. -2012. -№ 1(93). -С. 5-9.

2. Конторович М.Б. Восстановление спонтанного дыхания в условиях ИВЛ с помощью ВЧС ИВЛ / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин, A.A. Бердникова // Тезисы III международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск. - 2009. - С. 200-202.

3. Конторович М.Б. Новые подходы к предупреждению возникновения респираторного дистресс-синдрома при критических состояниях / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин, A.A. Бердникова // Сборник научных трудов сотрудников МУ ГКБ № 40. -Екатеринбург. - 2009. - С. 80-86.

4. Конторович М.Б. Новые технологии респираторной поддержки в интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома / М.Б. Конторович, A.A. Бердникова // Сборник научных трудов сотрудников МУ ГКБ № 40. - Екатеринбург. - 2009. - С. 71-79.

5. Перспективы использования альвеолярного давления в мониторинге респираторной механики при ВЧС ИВЛ / Б.Д. Зислин, М.Б. Конторович, A.B. Чистяков, A.A. Бердникова // Тезисы III международного конгресса по респираторной поддержке. -Красноярск. - 2009. - С. 177-179.

6. Конторович М.Б. Пути профилактики возникновения синдрома острого повреждения лёгких в торакальной хирургии / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин, A.A. Бердникова // Тезисы III международного конгресса по респираторной поддержке. -Красноярск. - 2009. - С. 204-206.

7. Транспорт кислорода в условиях искусственной вентиляции легких / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин, A.A. Бердникова и др. // Вестник интенсивной терапии. - 2009. - №3. - С. 11-15.

8. Бердникова A.A. Возможности высокочастотной искусственной вентиляции легких в респираторной терапии ОРДС / A.A. Бердникова, Н.С. Давыдова // Сборник научных трудов сотрудников МАУ ГКБ № 40. - Екатеринбург. - 2011. - С. 68-71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЧС ИВЛ - высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких;

ДИ - доверительный интервал;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;

ПДКВ - положительное давление конца выдоха;

СОЛП - синдром острого легочного повреждения;

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений;

AUC (Area under the ROC curve) - площадь под ROC-кривой;

LIS (Lung Injury Score) - шкала тяжести легочного повреждения;

OR - отношение шансов;

РА - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; Pa02/Fi02 - индекс оксигенации;

PCV (pressure-controlled ventilation) - вентиляция, управляемая по давлению;

ROC (Receiver Operator Characteristic) - операционная характеристика приемника;

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score) - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом; TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) - система оценки агрессивности терапевтических вмешательств.

Бердникова Анна Альбертовна

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по разрешению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 20.01.2012 г.

Подписано в печать 20.01.2012г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 53. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.