Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Высокочастотная инжекционная искусственная вентиляция легких в комплексе анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах по поводу гнойно-деструктивных заболеваний легких

РГ6 од

1 О £дЙСЙй£кАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

на правах рукописи

ЧУБРИК СЕРГЕЙ СТАНИСЛАВОВИЧ

' ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИНЖЕКЦИОННАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993 г.

//' •.. -, А у ■ / / / : .

Работа выполнена в Московском областном научно-исследо-. вательском клиническом институте.

доктор медицинских наук, профессор Хапий X. X. доктор медицинских наук Лескин Г. С.

доктор медицинских наук, профессор Александров В. Н. доктор медицинских наук, профессор Кассиль В. Л.

Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится » ¿^ссг—-г 1993 г. в 14.00 часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Российской Академии медицинских наук (101000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «

№ » д-гуе^иРхъэз г

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат

медицинских наук Дурова А. А.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является одним из основных компонентов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств. В настоящее время при операциях на легких общепринятым методом является традиционная (объемная) ИВЛ, обладающая рядом недостатков, связанных, прежде всего, с инверсией механики вдоха и выдоха. Положительное внутрилегочное давление в фазе, вдоха с одновременным увеличением давления в правом предсердии и крупных венах препятствует венозному притоку крови к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса. Одновременно с этим, под влиянием повышенного внутрилегочного давления происходит ухудшение капиллярного кровотока в легких с регионарным ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений и увеличением внутрилегочного шунтирования крови (ВШ) (Зислин Б. Д. с соавт., 1983, Зубкова Л. Ф., 1987, Саг-lon G. С. et al, 1983, Nevin М„ et al 1987).

Для больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких (ГДЗЛ) характерно наличие исходных нарушений венти-ляционно-перфузионных отношений с развитием артериальной ги-поксемии. Вместе с этим, характер оперативных вмешательств на легких предполагает частичное или полное выключение пораженного легкого из вентиляции, что приводит к дальнейшему ухудшению газообмена (Амиров Ф. Ф. с соавт., 1971, Лескин Г. С. с соавт., 1989, Borg U. et al, 1981, Hedenstierna G. et al, 1984, Jkeda K.'et al, 1986).

Существующее положение потребовало разработки принципиально новых и совершенствования имеющихся методов вентиляции с целью оптимизации респираторного обеспечения оперативных вмешательств на легких. Одним из таких методов является высокочастотная инжекционная (струйная) ИВЛ. К основным преимуществам высокочастотной инжекционной ИВЛ (ВЧИнжИВЛ) относится снижение пикового и среднего давления в дыхательных путях с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений при минимальном воздействии на гемодинамику; обеспечение оптимального газообмена даже при нарушении целостности дыхательных путей во время операции; создание оптимальных условий для работы хирургов.

Предшествующие клинические исследования позволяют определить основные направления применения ВЧИнжИВЛ: в пластической хирургии верхних дыхательных путей, в эндоларин-геальной хирургии, во время бронхоскопий, при поражении легких туберкулезным и опухолевым процессами (Вайсберг А. Л.

с соавт., 1974, Зверев В. В. с соавт., 1986, Eriksson J. et al, 1980, Enderson В. L„ et al, 1987, Howland .W. S. et al, 1987).

Однако до настоящего времени не разработаны и не изучены особенности применения ВЧИнжИВЛ при операциях по поводу ГДЗЛ. Не решены многие вопросы методического и медико-технического характера, требуют уточнения вопросы выбора режима вентиляции в зависимости от конкретной нозологической формы заболевания легких. Детального изучения заслуживает и вопрос использования в качестве основного компонента общей анестезии закиси азота — как управляемого и эффективного анестетика — на фоне сохранения адекватного газообмена.

Цель настоящего исследования состояла в повышении эффективности газообмена и обеспечении адекватной анестезии при оперативных вмешательствах у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Произвести сравнительную оценку эффективности традиционной и раздельной ИВЛ в зависимости от выраженности исходной артериальной гипоксемии.

2. Определить параметры ВЧИнжИВЛ, обеспечивающие оптимальный газообмен, в зависимости от характера исходных нарушений биомеханики дыхания.

3. Разработать методику и изучить эффективность сочетан-ного применения высокочастотной инжекционной и. традиционной ИВЛ с использованием закиси азота.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Настоящая работа является первым комплексным исследованием, посвященным разработке и клинико-лабораторному обоснованию применения ВЧИнжИВЛ при оперативных вмешательствах по поводу ГДЗЛ. Определены рациональные параметры высокочастотной инжекционной вентиляции в зависимости от исходного типа нарушения биомеханики дыхания. Разработана методика раздельной вентиляции легких (с применением ВЧИнжИВЛ оперируемого легкого и объемной ИВЛ «интакт-ного» легкого с использованием закиси азота) и обоснована эффективность этой методики. Обоснован дифференцированный подход к выбору концентрации закиси азота в зависимости от уровня исходной артериальной гипоксемии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Определены оптимальные параметры высокочастотной вентиляции в зависимости от конкретной нозологической формы поражения легких.

2. Установлены наиболее безопасные и эффективные концентрации газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в зависимости от уровня исходной артериальной гипоксемии.

3. Обосновано значительное снижение дозы внутривенных анестетиков, что позволяет избежать депрессии спонтанного дыхания в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Реализована возможность вентиляции пораженного легкого на любом этапе операции, в т. ч. при существенном нарушении целостности дыхательных путей.

5. Использование ВЧИнжИВЛ для вентиляции пораженного легкого позволило значительно повысить эффективность хирургических манипуляций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Методика раздельной ИВЛ с использованием закиси азота внедрена в МОНИКИ (Москва). Результаты исследований легли в основу информационного письма «Метод оптимизации искусственной вентиляции при операциях на легких» (Москва, 1993).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научной конференции МОНИКИ совместно с проблемно-плановой комиссией «Патология органов дыхания» (1992). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа включает 117 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методической части, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материалы диссертации иллюстрированы 25 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 177 наименований работ, из них 94 отечественных и 83 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика больных. Исследования проведены у 87 больных с гцойно-деструктивными заболеваниями легких. У 42 больных отмечено преимущественное поражение бронхолегочной системы (бронхоэктазы, абсцесс, нагноившаяся киста легкого и т. д.). У 45 — преимущественное поражение плевры (эмпиема).

Основываясь на степени насыщения артериальной крови кислородом, все больные были распределены на 3 группы:

I — больные с латентной гипоксемией (НвОг = 93—96 %);

II — больные с легкой гипоксемией (Нв0г = 90—92,9 %); III — больные с гипоксемией средней степени (Нв02 = 80—

89,9.%).

Соответственно снижению насыщения артериальной крови кислородом, отмечено уменьшение раОг до 61,9±2,06 мм рт. ст. (у пациентов со средней гипоксемией), что является отражением выраженной дыхательной недостаточности.

Таблица I

Показатели газового состава и КОС артериальной крови у больных ГДЗЛ

Манифестная гипоксемия

Латентная -

•гипоксемия Легкая Средняя

степень степень

Нв02, % 93—96 90—92,9 80—89,9

РаОг, мм рт. ст. 76,4 ±1,74 70,83 ±1,4 61,9 ±2,06

раСОг, мм рт. ст. 36,65 ±1,45 39,44 ±0,85 39,64± 1,19

рн 7,411 ±0,007 7,37 ±0,01 7,35 ±0,008

ВЕ, ммоль/л -1,35 ±0,27 -2,55 ±0,32 — 4,0±0,73

/1 = 22 п = 45 /1 = 20

Поддержание удовлетворительной оксигенации у больных с латентной гипоксемией осуществляется за счет напряженной работы аппарата внешнего дыхания, о чем свидетельствует наличие одышки в покое. При этом паСОг находится на достаточно низком уровне (36,65+1,45 мм рт. ст.), а в 31 % случаев было ниже 36 мм рт. ст. По мере усугубления артериальной гипок-семии наблюдается тенденция к увеличению раС02, свидетельствующая о снижении компенсаторных возможностей системы дыхания одновременно с развитием гнойно-деструктивных. процессов в легких. КОС при этом характеризуется сдвигом в сторону метаболического ацидоза.

Анализируя показатели центральной гемодинамики, следует отметить тенденцию к снижению УОС и МОС на фоне прогрес-сирования артериальной гипоксемии. Так, у больных с латентной гипоксемией основные гемодинамические показатели составляют: УОС = 70,4±7,7 мл, МОС =5,74±0,51 л/мин., в то время, как в группе больных со средней гипоксемией УОС=56,24± ±8,8 мл, МОС = 4,9 ±0,67 л/мин. Одновременно с этим увеличи-

вается периферическое сопротивление с 1166,5 ±95,89 у больных' с латентной гипоксемией до 1509,3 ±226,5 дин/с/см у больных с гипоксемией средней степени.

Таблица 2

Некоторые гемодинамические показатели у больных ГДЗЛ

Показатели Латентная гипоксемин Манифестная Легкая степень гипоксемия Средняя степень

УОС, мл 70,4 ±7,7 68,72 ±4,19 56,24 + 8,8

МОС, л/мин 5,74 ±0,51 5,26 ±0,36 4,9 ±0,67

ОГ1СС, дин/с/см-5 1166,5 ± 94,89 1409,5 ±62 1509,3 + 226,5

я=10 п = 12 л = 8

Рассматривая состояние функции внешнего дыхания, следует отметить, что лишь у 24 % больных с латентной гипоксемией имели место умеренно выраженные нарушения биомеханики дыхания; среди больных с легкой гипоксемией у 61 % пациентов отмечены заметные нарушения биомеханики дыхания, в то время, как 95 % больных с гипоксемией средней степени страдали выраженными нарушениями обструктивного, рестриктивного и смешанного характера.

При этом выявлена определенная закономерность: 84 % пациентов с латентной гипоксемией составляют больные с поражением бронхолегочной системы и 16 % с поражением плевры. Среди больных с легкой гипоксемией поражение бронхолегочной системы отмечается в 48 % случаев, а плевры в 52 %. В группе больных с гипоксемией средней степени подавляющее большинство (85 %) страдает эмпиемой плевры и лишь 15 % — поражением бронхолегочной системы. Такая ситуация обусловлена существенным различием патоморфологических процессов при развитии нагноительных заболеваний легкого и плевры: в первом случае выраженные нарушения V/Q развиваются лишь в ограниченной зоне, соответствующей участку нагноения; для эмпиемы плевры характерно практически полное выключение пораженного легкого из вентиляции с формированием высокого ВШ.

Методы исследования. КОС и газовый состав крови изучался экспресс-микрометодом Аструпа с использованием аппарата ABI-2 фирмы «Radiometer» (Дания), а также при помощи многофункционального анализатора «Stat-Profile» фирмы «Nova-biomedikal» (США).

Исследование центральной гемодинамики проводилось по методике интегральной тетраполярной реографии (Тищенко М. И., 1973, Heneqham G. Р., 1981) с помощью реографа 4 РГ-2М и электрокардиографа «Cardimax» FX-326H фирмы «Fukuda Dens-hi» (Япония). По общепринятым формулам рассчитывались УОС, УИ, МОС, СИ, ОПСС, АДсредн., Т02, П02. Содержание кислорода в крови определялось при помощи «Stat-Profile-5».

Исследование ФВД больным с ГДЗЛ проводилось спирогра-фическим методом с помощью пневмотахометрии, оксигемогра-фии, бодиплетизмографии, исследования форсированного выдоха с регистрацией кривой поток — объем. Использовался бодипле-тизмограф «Body — test» фирмы: «Eqer» (Германия), спирография проводилась на аппарате РТ-400 I (ВНР); пневмотахометр ПТ-02 (СССР). Содержание электролитов, глюкозы крови определялось при помощи «Stat-Profile», уровень гормонов надпочечников определялся в смешанной венозной крови по Матли-ной Э. Ш. (1965).

Изучаемые показатели исследовались на следующих этапах: I — до начала анестезии;

II — через 20—30 мин после начала операции (на фоне дву-легочной ИВЛ объемным респиратором с использованием смеси кислорода и закиси азота в соотношении 1:1);

III — во время проведения раздельной ИВЛ при соотношении кислорода и закиси азота 1:2;

IV — во время проведения раздельной ИВЛ при соотношении кислорода и закиси азота 1:4;

V — во время проведения раздельной ИВЛ при соотношении кислорода и закиси азота 1:6.

Статистическая обработка полученных результатов производилась при помощи персонального компьютера «IBM Personal System/2 Model 70—386» (США) с использованием программы «Statqraphics 4,0, Graphic Software System, 1989» (США).

МЕТОДИКА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.

После стандартной премедикации с использованием наркотических анальгетиков, седативных препаратов и атропина больной подавался в операционную, где производилась катетеризация центральной вены и усиленная инфузионная терапия с использованием плазмы и плазмозаменителей в объеме 600— 800 мл (с целью коррекции волемических нарушений).

В схему вводного наркоза входил фентанил (2,5—3,0 мкг/кг) и калипсол (кетамин, кеталар — 2,5—3,0 мг/кг). Интубация трахеи осуществлялась 2-х просветной трубкой Карленса с манжетами, далее больной переводился на ИВЛ с использованием

респиратора объемного типа в режиме умеренной гипервентиляции (МОД составлял 140 % от величин, рассчитанных на основе формулы Дарбиняна Т. М., 1973). В течение первого часа анестезия поддерживалась дробным введением малых доз калип-сола и фентанила на фоне ингаляции смеси кислорода и закиси азота в соотношении 1:1.

МЕТОДИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЧИнжИВЛ.

Основной объем исследований выполнен с помощью опытного образца аппарата для высокочастотной инжекционной ИВЛ — «Бриз-301». ВЧИнжИВЛ использовалась для вентиляции пораженного легкого, объемная ИВЛ для вентиляции «ин-тактного» легкого. Подобная модификация применения ВЧИнжИВЛ получила название раздельной ИВЛ.

Количественными характеристиками ВЧИнжИВЛ являлись выходные данные аппарата: Рраб., Ti/TE, f. Начальные параметры ВЧИнжИВЛ устанавливали, основываясь на общих принципах выбора режима высокочастотной вентиляции в зависимости от состояния бронхо-легочной системы. При массивном одностороннем поражении легких с преобладанием рестриктив-ных процессов и значительном снижении ЖЕЛ исходная частота составляла 150—180 мин-1, Рраб. от 1,8 до 2,0 кгс/см2, Ti/TE 1:1 —1;2. При наличии очаговых поражений легких и отсутствии выраженных нарушений биомеханики дыхания или при наличии слабо выраженного обструктивного компонента частота составляла 120 мин-1, Рраб. от 1,5 до 1,7 кгс/см2, Tj/TE 1:2—1:3. В последующем подбор наиболее рациональных параметров ВЧИнжИВЛ производился с помощью многократного экспресс-анализа газового состава артериальной крови. Состояние газообмена оценивалось в основном по раОг и раС02. При массивном одностороннем поражении легких для улучшения элиминации СО2 в первую очередь увеличивали Рраб.; если раС02 оставалось повышенным, то изменяли соотношение Ti/TE в сторону увеличения времени вдоха. В обоих случаях происходит увеличение МОД, что способствует выведению СОг-

При очаговом поражении легких без выраженных нарушений биомеханики дыхания или с обстуктивными нарушениями 0—1 степени также увеличивали Рраб., но значительно более осторожно, учитывая возможность перерастяжения легкого при увеличении МОД на фоне затруднения процесса выдоха.

В комплексной оценке параметров вентиляции и эффективности газообмена учитывалось, что во время ВЧИнжИВЛ происходит спонтанное формирование уровня ПДКВ с градиентом между периферическими отделами легких и трахеей. При этом,

в зависимости от степени повышения Рраб., происходит увеличение СДДП. Учитывая тесную связь между величиной СДДП и ра02, для исключения перерастяжения альвеол, ведущего к нарушению перфузии на уровне легочных капилляров с неизбежным снижением газообменного эффекта, подбор оптимального Рраб. и Ti/TE осуществлялся с учетом ра02.

Полученные нами результаты позволили сделать вывод, что наиболее выгодными с точки зрения состояния газообмена характеристиками ВЧИнжИВЛ являются:

1 — для больных с выраженными рестриктивными нарушениями биомеханики дыхания: частота 180 мин-1, Рраб. = 2,2 — 2,3 кгс/см2, Ti/TE=1:1.

2 — для больных с обструктивными нарушениями II—III степени частота в пределах 120 мин-1, Рраб. = 1,5—1,7 кгс/см2, Т,/ТЕ= 1:2—1:3.

3 — для больных без существенных нарушений биомеханики дыхания: частота 120—150 мин-', Рраб. = 1,8 —2,0 кгс/см2, Т|/Те = 1:2.

При необходимости достижения более эффективной оксигена-ции ВЧИнжИВЛ проводили, исключая подсос атмосферного воздуха путем присоединения к боковому патрубку инжекцион-ного блока дополнительной магистрали с постоянным потоком кислорода. В момент инжекции через боковой патрубок происходит подсос кислорода, вследствие чего концентрация кислорода в дыхательной смеси, поступающей в оперируемое легкое, приближается к 100 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ПРИМЕНЕНИЕ ВЧИнжИВЛ У БОЛЬНЫХ С ЛАТЕНТНОЙ ГИПОКСЕМИЕЙ

При объемной двулегочной ИВЛ с использованием закиси азота в соотношении 1:1 отмечается возрастание ра02 до 107,35 ± ± 11 мм. рт. ст., однако при этом не удается достичь эффективной альвеолярной вентиляции: раСОг увеличивается на 9,2 % по сравнению с исходным состоянием. По-видимому, существующие рекомендации по обеспечению режима умеренной гипервентиляции применимы лишь у пациентов с интактными легкими, в то время, как у больных ГДЗЛ (для которых характерно значительное снижение эластичности легочной ткани) увеличение МОД за счет увеличения частоты вентиляции ведет к выраженному нарастанию пикового и среднего давления в дыхательных путях, ухудшению V/Q и дальнейшим газообменным нарушениям.

Происходит возрастание основных гемодинамических показателей с тенденцией к формированию гиперкинетического типа кровообращения. Следствием развития тахикардии является снижение УОС на 12 %; с другой стороны, за счет учащения сердечных сокращений происходит увеличение МОС на 13 %. Подобная закономерность обусловлена тем, что значительное увеличение ВШ, характерное для традиционной ИВЛ, приводит к возрастанию объемной скорости легочного кровотока, требующему увеличения системного кровотока. В условиях инверсии внутригрудной гемодинамики со снижением венозного возврата увеличение МОС возможно лишь за счет учащения сердечных сокращений. Прогрессирование тахикардии обусловливает, с одной стороны, увеличение минутного выброса, с другой — в 79 % случаев вызывает снижение ударного объема, т. к. сокращается время сердечного цикла и уменьшается объем диасто-лического наполнения желудочков.

Артериальный транспорт кислорода сохраняется достаточно высоким, в то время, как уровень потребления кислорода характеризуется значительным (в 2—3 раза) снижением сравнительно с условиями основного обмена. Подобная ситуация обусловлена выраженным уменьшением энергетических потребностей организма в условиях общей анестезии и миорелаксации.

Дальнейшее выполнение оперативного вмешательства на легком в условиях объемной ИВЛ сопряжено с рядом неизбежных трудностей. Выключение оперируемого легкого из вентиляции вызвано необходимостью избежать значительных экскурсий легкого, препятствующих выполнению основного этапа операции. При этом отмечается возрастание ВШ с риском развития интра-операционной гипоксемии. Использование закиси азота в подобной ситуации нецелесообразно, поэтому в обычных условиях отдают предпочтение внутривенной анестезии, приводящей к выраженному угнетению дыхательного центра в ближайшем послеоперационном периоде. В свою очередь, применение ВЧИнжИВЛ для вентиляции оперируемого легкого позволило использовать закись азота в качестве основного анестетика.

При переходе от объемной вентиляции к раздельной ИВЛ происходит значительное улучшение оксигенации: ра02 увеличилось на 52,3 %; отмечается существенное улучшение элиминации С02: раС02 снижается на 20 %; при этом достигается уровень, характерный для режима умеренной гипервентиляции. Гемо-динамические показатели свидетельствуют о развитии эукине-тического типа кровообращения, более выгодного для пациентов с ГДЗЛ со сниженными функциональными возможностями

миокарда. Это, по-видимому, связано с нормализацией У/С}, улучшением газообмена, а также с нивелированием отрицательного гемодинамического влияния объемной ИВЛ. На фоне снижения сердечного выброса происходит снижение ТО2, однако ПОг сохраняется на прежнем уровне, свидетельствуя о том, что более экономный эукинетический тип кровообращения при эффективном легочном газообмене позволяет обеспечить адекватный артериальный транспорт О.

Полученные результаты позволили обосновать возможность увеличения концентрации закиси азота до 1:6 у всех больных - с латентной гипоксемией. Применение ВЧИнжИВЛ для вентиляции пораженного легкого обеспечивает на любом этапе операции состояние газообмена, оптимальное для пациентов с исходной артериальной гипоксемией: Нв02 = 97,68±0,52 %, раО2=119,74±9,02 мм. рт. ст., раС02 = 31,83± 1,29 мм. рт. ст.

ПРИМЕНЕНИЕ ВЧИнжИВЛ У БОЛЬНЫХ С ЛЕГКОЙ ГИПОКСЕМИЕЙ

Оценивая изменения газообмена, центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции системы кровообращения, следует отметить, что динамика основных критериев аналогична таковой у больных с латентной гипоксемией во время объемной ИВЛ. При переходе к раздельной ИВЛ также наблюдалось значительное улучшение показателей газообмена, свидетельствующее в пользу высокой эффективности ВЧИнжИВЛ. Более детальный анализ газового состава артериальной крови (ра02) показал, что при идентичной направленности изменений степень изменений у ряда больных была неодинаковой. Так, у 8 из 22 больных ра02 составило в среднем 186,8 ±9,79 мм рт. ст., в то время, как у остальных 14 пациентов не превышало в среднем 125,28±3,77 мм рт. ст. Отмеченная закономерность позволила на данном этапе выделить 2 подгруппы больных, используя в качестве критерия уровень ра02. В первой из них концентрация закиси азота была увеличена до 1:6 с сохранением оптимального газообмена: Нв02 = 96,88±0,43 %, ра02= 112,93±2,65 мм рт. ст., раС02 = 32,88±0,7 мм рт. ст. Во второй подгруппе окончательное соотношение кислорода и закиси азота составило 1:4, т. к. состояние газообмена (Нв02 =94,32±0,8 %, раО2 = 102,85± ±3,23 мм рт. ст.), не позволило использовать более высокие концентрации анестетика без риска развития интраоперацион-ной гипоксемии.

Динамика раОг у больных с гипоксемией легкой степени в зависимости от методики вентиляции

Т -]----тут ~ Т 7 Т 7

-для больных с более высоким уровнем оксигенации и окончательной

концентрацией закиси азота 1:6;---для больных с более низким уровнем

оксигенации и окончательной концентрацией закиси азота 1:4

Рисунок 1

Характерной чертой явилось то, что подавляющее большинство больных (13 из 14) с более низким уровнем оксигенации страдали хронической эмпиемой плевры, т. е. заболеванием, для которого характерны наиболее серьезные нарушения У/С)■ Стабильность гемодинамических показателей и артериального транспорта свидетельствуют в пользу применяемой методики.

Применение ВЧИнжИВЛ у больных с гипоксемией средней степени

Исходное состояние больных с гипоксемией средней тяжести характеризуется существенным снижением насыщения и пар-

циального напряжения кислорода. Выраженность артериальной гипоксемии обусловлена тяжестью и длительностью гнойно-деструктивных процессов в легких. В этих условиях объемная ИВЛ не позволяет в полной мере ликвидировать существующие газообменные нарушения.

Характерно, что при 85 % больных с гипоксемией средней степени страдают эмпиемой плевры, при которой легкое практически полностью выключено из процессов газообмена.

Применение ВЧИнжИВЛ для вентиляции оперируемого легкого позволило в значительной степени ликвидировать выраженные нарушения К/Ф, что подтверждается газовым составом артериальной крови: Нв02 = 96,6±0,88 %, ра02 = 111,25±6,4 мм рт. ст.; элиминация С02 не представляет больших затруднений: раС02 = 32,4 ± 1,86 мм рт. ст.

Таблица 3

Динамика основных показателей газового состава артериальной крови у больных с гипоксемией средней степени при различных методиках искусственной вентиляции легких

Спонтанное дыхание ИВЛ, закись 1:1 Разд. ИВЛ, закись 1:2 Разд. ИВЛ*, закись 1:4

НвОг, % 37,55 ±1,44 94,9 ±0,8 96,6 ±0,88 97,0 + 0.46

ра02, мм рт. ст. 61,9 ±2,06 86,78±4,48 111,25 ±6,4 105,53 ±4,9

раС02 мм рт. ст. 39,64 ± 1,19 40,5 ±1,6 32,4 ± 1,86 32,28 ±0,96

Примечание: * — при высокочастотной вентиляции 100 % кислородом гс = 10

Достижение эффективного легочного газообмена дало возможность увеличить концентрацию закиси азота в газонаркотической смеси, используемой для вентиляции «интактного» легкого, до 1:4. С целью поддержания артериальной оксигенации на прежнем уровне ВЧИнжИВЛ оперируемого легкого при этом проводили 100 % кислородом.

Основные гемодинамические показатели отличались стабильностью в течение всей анестезии с тенденцией к формированию эугипокинетического типа кровообращения, что позволило обеспечить транспорт кислорода, отвечающий значительно сниженным потребностям организма больного.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования закиси азота как компонента общего обезбо-

ливания у больных с исходной артериальной гипоксемией. Применение ВЧИнжИВЛ для вентиляции оперируемого легкого позволяет поддерживать оптимальный газообмен даже при использовании закиси азота в высоких концентрациях, что дает возможность обеспечить адекватную анестезию при значительном снижении дозы внутривенных анестетиков. Эффективность нейро-вегетативной защиты подтверждается стабильностью основных гемодинамических и ряда биохимических показателей. В частности, отсутствует обычно наблюдаемая во время операции тенденция к гипокалиемии, типичная для нарастания стрессовой ситуации и связанного с ней гиперальдостеронизма. Все изменения уровня основных стресс-гормонов (адреналин, норадре-налин, кортизол) находятся в пределах адаптационной стресс-нормы, что является достоверным подтверждением вывода об адекватности анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Раздельная ИВЛ (ВЧИнжИВЛ—для вентиляции оперируемого легкого и объемная ИВЛ — для вентиляции «интакт-ного» легкого) обеспечивает у больных ГДЗЛ более эффективный легочный газообмен (в сравнении с традиционной ИВЛ) независимо от степени исходной артериальной гипоксемии.

2. Для больных с исходным нарушением биомеханики дыхания преимущественно обструктивного типа целесообразна ВЧИнжИВЛ оперируемого легкого с частотой, не превышающей 120 в мин. и Рраб. не более 1,5—1,7 кгс/см2. При наличии преимущественно рестриктивной патологии рационально увеличение частоты до 180 в мин. при увеличении Рраб. до 2,2—2,3 кгс/см2.

3. У больных с исходной артериальной гипоксемией раздельная ИВЛ позволяет использовать для вентиляции «интактного» легкого смесь кислорода и закиси азота, что способствует поддержанию более управляемой анестезии.

4. При раздельной ИВЛ вентиляция «интактного» легкого может проводиться газонаркотической смесью кислорода и закиси азота в соотношении 1:6 у больных с латентной гипоксемией, 1:4—у больных с гипоксемией легкой степени.

5. Включение в комплекс анестезиологического обеспечения газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в соотношении 1:4 у больных со средней гипоксемией возможно при ВЧИнжИВЛ оперируемого легкого 100 % кислородом.

6. Методика раздельной ИВЛ с использованием закиси азота позволяет снизить дозы внутривенных анальгетических средств в 2—2,5 раза по сравнению с тотальной внутривенной анесте-

зией. Адекватность анестезии подтверждена динамикой концентрации основных стресс-гормонов в пределах адаптационной нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные, оперируемые по поводу гнойно-деструктивных заболеваний легких, должны проходить предоперационное обследование с изучением функции внешнего дыхания и газового состава артериальной крови, т. к. выбор параметров ВЧИнжИВЛ осуществляется в зависимости от исходного типа нарушений биомеханики дыхания. Достижение оптимального режима вентиляции необходимо подтверждать анализом газового состава артериальной крови.

2. Соотношение кислорода и закиси азота в газонаркотической смеси, используемой для вентиляции «интактного» легкого, у больных с латентной гипоксемией должно составлять 1:6. У больных с легкой гипоксемией выбор концентрации закиси азота (1:4—1:6) осуществляется на начальном этапе операции в зависимости от эффективности легочного газообмена; у пациентов с исходной гипоксемией средней степени используется смесь кислорода и закиси азота в соотношении 1:4 на фоне ВЧИнжИВЛ оперируемого легкого LOO % кислородом.

3. Наличие открытого дыхательного контура при ВЧИнжИВЛ дает возможность производить постоянную санацию трахео--бронхиального дерева без прекращения вентиляции,

4. Включение закиси азота в комплекс анестезиологического обеспечения позволяет проводить управляемую и адекватную анестезию при значительном снижении дозы внутривенных анальгетиков. Отсутствие выраженной депрессии дыхательного центра' создает условия для значительно более раннего восстановления эффективного спонтанного дыхания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Легочный газообмен при высокочастотной инжекцион-ной ИВ Л. В кн.: Материалы III Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1988 С. 109—111 (соавт. Лескин Г. С.).

2. Применение высокочастотной инжекционной искусственной вентиляции легких при операциях по поводу хронических на-гноительных заболеваний легких. В кн.: Тезисы докладов на-

учно-практической конференции молодых ученых и специалистов Московской области. Москва, 1989. С. 51—52.

3. Оценка эффективности традиционной и высокочастотной инжекционной искусственной вентиляции при операциях по поводу хронических гнойных заболеваний легких. В кн.: Республиканский сборник научных трудов. Москва, 1989. С. 90—92 .(соавт. Хапий X. X.).

4. Влияние длительной ИВЛ на поверхностно-активные вещества легких. В кн.: Материалы IV Всесоюзного съезда анестезиологов-реаниматологов. Тезисы докладов. Москва, 1989. С. 90—92 (соавт. Мельникова Е. В., Круглов А. А., Штабниц-кий М. С.).

5. Высокочастотная инжекционная вентиляция в гнойной хирургии легких. В кн.: Материалы II Всесоюзного съезда «Болезни органов дыхания». Тезисы докладов. Москва, 1991. (соавт. Хапий X. X.).