Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анестезиологическое обеспечение, респираторная поддержка и ведение послеоперационного периода в хирургическом лечении заболеваний легких

На правах рукописи

Цветков Владимир Александрович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.27 - хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Диссертация выполнена в Государственном учреждении «Костромская областная больница» и отделе хирургии легких Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты: чл.-корр. РАМН

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Левашев Юрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Леоско Вольдемар Альфредович

Официальные оппоненты: чл.-корр. РАМН

доктор медицинских наук, профессор Путов Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор Оболенский Станислав Валерьянович доктор медицинских наук, профессор Яблонский Петр Казимирович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

им. С.М.Кирова

Защита состоится

_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.092.01 при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт

фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский проспект, д.2/4, тел. 27925-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский проспект, д.2/4, тел.279-25-84).

Автореферат разослан

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Виноградова

Актуальность проблемы

За последние 2-3 десятилетия в нашей стране благодаря улучшающейся с годами оперативной технике хирургов, успехам анестезиологии и интенсивной терапии, укреплению материальной оснащенности стационаров произошло увеличение лечебных возможностей легочной хирургии. Уровень их стал настолько высок, что понятие "некурабельный случай" в оценке клинических ситуаций стало употребляться относительно редко (Горобец Е.С., Свиридова С.П.,2002). Наряду с этим серьезные изменения отмечены и в современной клинической характеристике легочных больных. Среди пациентов с каждым годом увеличивается число лиц пожилого и старческого возраста (Пирожков СИ., Сафарова Г.Л.,1997) и растет количество больных с исходно низкими функциональными резервами из-за сочетания запущенного в результате поздней обращаемости и диагностики основного заболевания и сопутствующей возрастной патологии (Поташов Л.В.,1998; Типисев Д.А. и соавт.,2002).

Проблема поздней диагностики легочных заболеваний действительно существует и касается она в основном сельского населения с его особым бытом, отношением к своему здоровью и низкой диагностической готовностью сельских стационаров.

Оперативное лечение таких больных, нередко находящихся в стадии неустойчивой субкомпенсации по дыханию и кровообращению, все чаще приходится проводить в профильных отделениях областных больниц. В подобных клинических ситуациях вопросы анестезиологического обеспечения и выхаживание больных в послеоперационном периоде являются одними из основных (Шанин Ю.Н. и соавт.,2000). В этой связи научные исследования, ориентированные на поиск оптимальных вариантов обезболивания, респираторной поддержки, ведения больных после операций не утеряли своей актуальности и в настоящее время.

Надо признать, что правильно выбранный вид анестезии, вариант респираторной поддержки во время опер

одход для

БИБЛИОТЕКА СПе

09 Ю0У»»т!

коррекции кровопотери, грамотное ведение послеоперационного периода являются ключевыми, определяющими результаты хирургического лечения в целом (Шанин Ю.Н. и соавт.,1978; Выжигина М.А. и соавт.,2000; Morgan G.E.,Maged S.M.,2000).

Недооценка важности этого мнения, как правило, из-за неадекватной защиты больного от операционной травмы приводит к выраженным неблагоприятным реакциям кровообращения в системе большого и малого кругов с развитием спастических сосудистых реакций и тяжелейших, порой необратимых, жидкостных нарушений в легких (Хорохордин Н.Е.,1988; Ковалев М.Г. и соавт.,1998). Начинающийся уже на операционном столе интерстициальный отек легких в комбинации с вентиляционными нарушениями и критическим кровотоком, в большом круге порождают тяжелую гипоксемию, а впоследствии и эндотоксикоз, являющихся, можно сказать, основными поражающими факторами с одновременным снижением защитных сил организма (Леоско В.А.,1990). Все эти изменения, вплоть до нарушений особенно в системе малого круга (Лебединский К.М.,2000), иммунного статуса (Комарова М.О. и соавт.,2000) и газообмена (Выжигина М.А. и соавт.,2000) могут приводить к развитию послеоперационных осложнений, в том числе и так называемых "хирургических" (Выжигина М.А.,1996).

Используемые в настоящее время в торакальной анестезиологии традиционные виды анестезии (фторотановый наркоз, нейролептанальгезия и др.) зачастую не отвечают всем требованиям, и уровень защиты больного от операционной травмы, который они обеспечивают, далек от совершенства (Бунятян А.А., Мещеряков А.В.,1994; Ковалев М.Г.,1998). Особенно остро эта проблема встает при больших по объему оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, у больных пожилого возраста, пациентов с исходно легочно-сердечной недостаточностью и других клинических ситуациях.

Поиск оптимальных вариантов обезболивания отверг необходимость изыскания резервов традиционных методов анестезии и серьезно поставил вопрос разработки новых способов защиты легочных больных от операционной травмы. Наиболее перспективными в этом плане выглядят немедикаментозные виды обезболивания. Среди них наиболее эффективной представляется транскраниальная электроанестезия с постоянными характеристиками тока (частота-77гц, длительность импульса-3-4м/сек, сила тока-12-24мА).

Простота этого вида обезболивания, доступность для всех лечебных учреждений, легкая управляемость, отсутствие осложнений в сочетании с достаточной эффективностью способствовали широкому внедрению его' в анестезиологическую практику (Кацнельсон Я.С.,1985; Сачков В.И. и соавт.,1985; Шлозников Б.М.,1985; Леоско В.А.,1990; Александров В.А. и соавт.,1998; Войтенко Р.И. и соавт.,1998; Кондратьев А.Н. и соавт.,1998).

Метод ТЭА позволяет сократить потребление анестетиков и анальгетиков во время операции, что представляется особенно важным в легочной хирургии, снимая проблему постнаркозной депрессии больных. Он оказывает стабилизирующее действие на ряд вегетативных функций, а также повышает общую резистентность организма, особенно у пожилых пациентов и больных, ослабленных основной или сопутствующей патологией (Кацнельсон Я.С., Леоско В.А., 1987; Иванов В.В. и соавт.,1988; Леоско В.А.,1990; Ковалев М.Г.,1998).

Способность ТЭА стабилизировать различные функции организма выявила возможность её уменьшать выраженность гемодинамических реакций, столь часто встречаемых при эпидуралыюй анестезии. Исследования в этой области единичны, но предположения специалистов о положительном влиянии ТЭА на клиническое течение эпидуральной блокады во многом оправдались (Кузин М.И. и соавт.,1982).

На сегодняшний день работы, посвященные современным видам обезболивания в хирургии легких, в том числе и немедикаментозные,

несмотря на многочисленность, не отличаются однонаправленностью результатов. Немногие авторы этих исследований делали попытки сравнить анестезиологические пособия между собой в плане влияния их на витальные функции оперированных пациентов.

Важнейшей проблемой при операциях на легких, особенно у больных с дыхательной недостаточностью, является проведение искусственной вентиляции легких. Внедрение ее в широкую анестезиологическую практику позволяет избегать опасного воздействия открытого пневмоторакса, обеспечить достаточную оксигенацию и элиминацию углекислого газа, уменьшить дозу наркотических средств (Долина О.А.,1973). Однако, известны и многочисленные отрицательные эффекты ИВЛ, к числу которых относятся снижение сердечного выброса и застой в системе большого круга кровообращения (Выжигина М.А и соавт.,1985;3верев В.В.,1986), снижение выработки сурфактанта (Кассиль В.Л. и соавт.,1993), интерстициальный отек, ателектазирование легких (Кассиль В Л. и соавт.,1997).

Попытки нивелировать недостатки ИВЛ более эффективными методами дали результаты с внедрением в клиническую практику ВЧ ИВЛ (Кассиль В.Л. и соавт.,1997; Иванов А.Т., Волчков В.А.,2000; Зислин Б.Д.,2001; Выжигина М.А. и соавт.,2000,2002). Однако опыт использования ее при операциях на легких оказался небольшим, что оставило нерешенными многие вопросы этой проблемы. Совершенно не отработана методика высокочастотной вентиляции при операциях на легких, практически нет сравнительных исследований показателей газообмена и гемодинамики при традиционной и высокочастотной вентиляции в легочной хирургии, что существенно затрудняет объективную оценку положительных и негативных сторон этого метода, не выработаны показания к применению различных вариантов ВЧ ИВЛ в хирургии легких.

Послеоперационный период с его основными моментами, к которым в первую очередь следует отнести купирование болевого синдрома и респираторную терапию при тяжелой дыхательной недостаточности (Morgan

G.E., Maged S.M.,2003), исследован недостаточно, а данные этих исследований противоречивы. Особенно важным это представляется у пожилых пациентов и лиц с исходной легочно-сердечной недостаточностью (Ковалев М.Г.,1998).

Решению вышеуказанных проблем и посвящена наша работа. Цель работы-

Разработать оптимальные методы анестезиологического обеспечения (обезболивание, ИВЛ во время операции). и ведения послеоперационного периода (купирование болевого синдрома и лечение тяжелой дыхательной недостаточности) при хирургическом лечении заболеваний легких. Задачи исследования

1. Изучить степень активации антиноцицептивной системы с ее эндорфинэргическими механизмами и определить роль участия (}-эндорфинов в формировании анальгезии при обезболивании фторотаном, нейролептанальгезии (НЛА), транскраниальной электроанестезии (ТЭА) и комбинации ТЭА с эпидуральной анестезией (ЭА).

2. Изучить и дать оценку динамике параметров системного и легочного кровообращения и изменениям стрессорных гормонов в момент операций на легких при фторотановом наркозе, НЛА, ТЭА и сочетании ее с ЭА, и по результатам сравнительного анализа определить вид обезболивания, обеспечивающий наиболее адекватную защиту организма от операционной травмы.

3. Выявить специфику изменений центральной гемодинамики, газов крови во время оперативного вмешательства при однолегочной вентиляции зависимого легкого и сочетании её с различными частотными режимами (60, 120 и 160 циклов в 1 минуту) ВЧ ИВЛ независимого легкого.

4. Определить наиболее оптимальный вариант респираторной поддержки по результатам сравнительной оценки изменений параметров кровообращения большого круга, газов и сахара крови при различных вариантах ИВЛ.

5. Конкретизировать особенности анальгезии, реакций гемодинамики большого круга кровообращения и дыхательных расстройств после операций на легких при ЭА клофелином, морфином и их комбинацией, по результатам их сравнительного анализа определить оптимальный способ купирования послеоперационного болевого синдрома.

6. Изучить изменения гемодинамики большого круга кровообращения и газов крови при респираторной коррекции (ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного дыхания) послеоперационных дыхательных расстройств

Научная новизна

Доказано, что во время операций на легких при фторотановом наркозе, НЛА, ТЭА и комбинации ТЭА с ЭА (З-эндорфины, отражающие активность антиноцицептивной системы, являются основным механизмом в развитии интраоперационной анальгезии.

Впервые по результатам комплексного исследования обосновано, что наиболее адекватную защиту в момент оперативного лечения заболеваний легких по сравнению с медикаментозными видами обезболивания обеспечивает ТЭА и комбинация её с ЭА.

Установлено, что ТЭА способна улучшать клиническое течение ЭА, уменьшая при этом без массивной инфузионной коррекции выраженность гемодинамических реакций.

Определены оптимальные частоты ВЧ ИВЛ, используемой в рамках комбинированной респираторной поддержки при операциях на легких.

Впервые на основании полученных данных установлено, что клофелин при ЭА после операций на легких вызывает недостаточный и быстро преходящий анальгетический эффект, что делает невозможным использование его для монообезболивания.

Доказано, что клофелин в комбинации с морфином при ЭА позволяет снижать дозу наркотического аналгетика в 2 раза, не влияя при этом на выраженность и продолжительность послеоперационного обезболивания, в то же время ускоряя наступление анальгезии.

Установлено, что ВЧ ИВЛ, проводимая через микротрахеостому на фоне спонтанного дыхания, является высокоэффективным методом лечения тяжелой послеоперационной дыхательной недостаточности.

Впервые по результатам комплексного анализа разработан оптимальный анестезиологический алгоритм действий в хирургическом лечении заболеваний легких. Практическая ценность

ТЭА, являясь простой и общедоступной для периферийных стационаров практического здравоохранения, обеспечивает более адекватную, нежели медикаментозные виды анестезии, защиту организма от операционной травмы. Высокий уровень анальгезии, характерный для данного обезболивания, дает возможность отказаться от введения в момент операции наркотических анальгетиков, а также уменьшить количество используемых в наркозе препаратов, что очень важно, во-первых, для легочных больных с серьезной сопутствующей патологией и отягощенным аллергологическим анамнезом, а во-вторых, с экономической точки зрения.

Очевиден факт стабилизации клинического течения эпидуральной анестезии на фоне ТЭА, что позволяет воздержаться от больших по объему инфузий во время операций, а комбинация этих вариантов анестезии формирует новый метод обезболивания, который можно считать, наряду с ТЭА, одним из лучших применительно к легочной хирургии.

Из предлагаемых в настоящее время вариантов устранения респираторных нарушений интраоперационного периода наиболее приемлемым представляется комбинация традиционной ИВЛ со стороны здорового легкого и высокочастотной (не более 60 циклов в 1 минуту) вентиляции со стороны операции.

Использование после операций на легких ЭА морфином в комбинации с клофелином для купирования болевого синдрома и ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного дыхания при тяжелой дыхательной недостаточности улучшают течение послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту

1. ТЭА и комбинация её с эпидуральной анестезией обеспечивают более полноценную защиту больных во время операций на легких по сравнению с медикаментозными видами обезболивания (фторотановый наркоз, нейролептанальгезия).

2. ТЭА способствует снижению неблагоприятных гемодинамических реакций, свойственных высокому эпидуральному блоку, увеличивая при этом степень защиты от хирургической агрессии.

3. Высокочастотная ИВЛ независимого легкого с частотой циклов, не превышающей 60 в 1 минуту в комбинации с традиционной объемной ИВЛ зависимого легкого, снижает выраженность вентиляционных нарушений во время легочных операций.

4. Эпидуральная анестезия морфином и клофелином является наилучшим методом купирования послеоперационного болевого синдрома.

5. Оптимальным вариантом лечения тяжелой, плохо купируемой с помощью традиционных лечебных мер, послеоперационной дыхательной недостаточности является высокочастотная ИВЛ на фоне спонтанного дыхания.

6. Анестезиологический алгоритм, предусматривающий использование во время операций на легких ТЭА и её комбинации с ЭА на фоне высокочастотной и традиционной ИВЛ (сочетанный вариант), является в настоящее время наиболее оптимальным и недорогостоящим для торакальных отделений областных больниц, а купирование болевого синдрома с помощью ЭА морфином и клофелином и лечение послеоперационной дыхательной недостаточности через использование ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного дыхания способствуют гладкому течению послеоперационного периода.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделений грудной хирургии Костромской областной больницы и легочного

туберкулеза Костромского областного противотуберкулезного диспансера, отдела хирургии легких СПб НИИ фтизиопульмонологии, а также в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения, вытекающие из результатов проведенных исследований, доложены и обсуждены: на заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Костромы, Ярославля и Иванова; на 4-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994); на 10-ом Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995); на конференции "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии" (Екатеринбург, 1996); на 6-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); на 4-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 1998);. на Международном симпозиуме "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии" (Москва, 1999); на международной научно-практической конференции "Острая кровопотеря и современная трансфузионная тактика" (Москва, 1999); на. 7-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург,2000); на. 8-ом съезде анестезиологов и реаниматологов (0мск,2002).

По результатам исследования опубликовано 20 работ, из них 1 монография;

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 450

источников, в том числе 227 отечественных и 223 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными в работе задачами обследовано 264 больных в возрасте от 21 до 75 лет, перенесших оперативные вмешательства на легких в условиях различных видов анестезиологического пособия. Для избежания ошибок репрезентативности обследованию подвергались одни мужчины. В основу группового деления пациентов был положен вид анестезии. Разбивка больных на группы произведена вслепую.

1 группу составили больные, оперированные под фторотановым наркозом (93 человека), 2 группу — в условиях нейролептанальгезии (46), 3 группу - под эпидуральной анестезией (65), 4 группу - под транскраниальной электроанестезией (33) и в 5 группу вошли пациенты, оперированные под комбинированной анестезией (ТЭА+ЭА) - 27 человек.

По возрастному составу группы пациентов оказались репрезентативными. В каждой группе были пациенты пожилого и старческого возраста. Среди них больных 70 лет и старше зарегистрировано 21,1%.

Основной патологией, потребовавшей хирургического лечения, явились различные формы хронических неспецифических заболеваний легких и рак легкого.

Методы проводимого анестезиологического обеспечения соответствовали классическим вариантам.

В момент операций у одних больных использовалась однолегочная ИВЛ с традиционным объемным режимом, у других - комбинированная ИВЛ (традиционная объемная вентиляция зависимого легкого с различной по частоте инжекционной ВЧ ИВЛ независимого легкого). Частоты ИВЛ соответствовали 60,120 и 160 цикл/мин.

В послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома использовались различные варианты эпидуральной анестезии. У одних больных в эпидуральное пространство вводили только клофелин (ЮОмкг через 6-8 часов). Другим пациентам эпидуральная анестезия проводилась морфином (10мг через 12-24 часа) или комбинацией морфина и клофелина (5мг и ЮОмкг соответственно 1 раз в сутки). Отказ от изучения эффективности традиционных схем обезболивания с использованием наркотических анальгетиков и эпидуральной анестезии местными анестетиками был обусловлен достаточной изученностью их, однонаправленностью полученных при этом результатов и методологическими особенностями, затрудняющими их использование в практическом здравоохранении.

Для лечения тяжелой послеоперационной дыхательной недостаточности, не поддающейся лечению традиционными методами, у 14 пациентов использовалась ВЧ ИВЛ с частотой 60 цикл/мин. на фоне спонтанного дыхания через микротрахеостому.

Показатели гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у 45 больных определяли прямым способом (метод терморазведения), что потребовало зондирования легочного артериального русла и катетеризации периферической артерии На этапах наркоза и операции исследовали динамику 17-ОКС, адреналина и норадреналина крови, 0-эндорфинов.

Во всех группах параллельно с прямым гемодинамическим контролем оценивали частоту сердечных сокращений, артериальное давление, объемные показатели центральной гемодинамики с величиной сосудистого тонуса, определяемые методом интегральной реографии тела человека (ИРГТ) по М.И.Тищенко и общеклинические признаки (цвет кожных покровов и др.).

Показатели кровообращения малого круга исследовались на этапе стабилизации общей анестезии; после торакотомии; в момент манипуляции хирургов на корне легкого и по окончании операции (при закрытой грудной клетке) на фоне проводимой ИВЛ.

На перечисленных этапах регистрировали: - системное артериальное давление (среднее); - легочное артериальное давление (среднее); - легочное окклюзионное давление (среднее); - кривую терморазведения в легочной артерии; - кривую терморазведения в системной (подключичной) артерии.

Расчитывали минутный объем кровообращения; сердечный индекс; общее легочное сосудистое сопротивление; общее легочное сопротивление; общее периферическое сопротивление.

17-ОКС определялись по методу Портера и Зильбера в модификации Н.А.Юдаева и ЮА.Панкова. Для изучения адреналина и норадреналина использовали методику Э.Ш.Матлиной (1965). Р-эндорфины исследовались радиоиммунным методом с помощью набора "Incstar" (США). Изменения их изучались у 25 больных каждой группы.

Неинвазивный мониторинг кровообращения и исследование динамики стрессорных гормонов проводили накануне операции; в период стабильного наркоза перед началом операции; в начале операции; в момент выделения элементов корня легкого и по окончании операции.

Газы крови (рО* И рССЬ) определяли аппаратом "Corning-168" (Англия). Исследование их проводилось при различных режимах ВЧ ИВЛ во время операции и для оценки лечебного эффекта ВЧ ИВЛ в послеоперационном периоде при тяжелой дыхательной недостаточности.

Сахар крови определяли глюкозооксидазным методом, используя результаты его в качестве маркера активности симпато-адреналовой системы для оценки эффективности операционной защиты и степени анальгезии при различных вариантах купирования послеоперационного болевого синдрома

Операционную кровопотерю оценивали по методу Е.МЛевитэ (рацпредложение № 14 от 5.06.78г КОБ) с учетом секвестрации крови в удаляемой части легкого.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ

Excel. О достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента. Статистически достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования гемодинамики прямым методом и с помощью ИРГТ выявили однонаправленность динамики кровообращения на этапах операции; что позволило использовать ИРГТ для динамического контроля' за кровообращением больных во время оперативных вмешательств на легких.

Отличительной гемодинамической особенностью фторотанового наркоза явилась вазоплегия (снижение ОПС), сопровождаемая на всех этапах операции артериальной гипотензией, что свидетельствовало о ганглиоплегических свойствах анестетика. При этом серьезно изменялся минутный кровоток (рис.1), максимальное снижение которого на 21,5% от фоновой величины отмечено в период обработки элементов корня легкого.

По малому кругу кровообращения выявлено увеличение ОЛС и ЛСС с максимальными изменениями их величин в момент самой высокой травматизации больных. Причем; Рла возросло на 24,9%, а ЛСС — на 61,1 % от результата стадии стабильного наркоза. К концу операции эти показатели снижались, но с одной особенностью. и ЛСС в этот момент почти достигали исходной величины, а ОЛС снижалось значительно медленнее, что заставляло думать о наличии какой-то стойкой причины, обуславливающей особенности этой динамики. Как показали исследования Н.Е.Хорохорди на (1988), этой причиной являются жидкостные нарушения в легких с развитием интерстициального отека.

Р-эндорфины (рис.2) при фторотановом наркозе увеличивались на всех этапах операции. Однако, максимальное значение их только на 89% превышало результат стадии стабильного наркоза. Это обстоятельство, во-первых, подтверждало факт участия антиноцицептивной системы в формировании анальгезии при данном виде наркоза, а, во-вторых, учитывая малую выраженность динамики Р-эндорфинов, свидетельствовало в пользу преобладания гипнотического эффекта фторотана над анальгетическим.

Исследование активности симпато-адреналовой системы выявило, что основные изменения её при фторотановом наркозе обусловлены динамикой адреналина крови. Причем, концентрация его на стадии стабильного наркоза достоверно возрастала на 42,5%, а в момент самой глубокой анестезии наоборот снижалась. Но, если в первом случае реакцию можно было считать обычной и адекватной на начало анестезии, то во втором результаты свидетельствовали в пользу подавлении функции САС фторотаном, что ставило под угрозу срыва все функции и реакции организма, протекающие с участием катехоламинов.

Таким образом, фторотановый наркоз при операциях на легких, формируя низкий уровень анальгезии и подавляя в момент максимальной глубины его активность симпатико-адреналовой системы, вызывает грубые гемодинамические эффекты в системе большого и малого кругов кровообращения, сопряженными с возможностью развития интерстициального отека легких.

Сравнение результатов изменений кровотока при фторотановом наркозе и НЛА показало, что направленность изменений центральной гемодинамики на этапах операции при этих видах наркоза была одинаковой, а вот выраженность их была меньше при НЛА. В пользу этого факта свидетельствовало достоверное снижение УИ в период стабильного наркоза при фторотановой анестезии на 30,5% от исходной величины с уменьшением его только на 21,5%-на фоне НЛА. Частота сердечных сокращений при этом в первом случае возрастала на 30,3% (р<0,05), а во втором - всего на 14,5% при высокой достоверности результата. ОПС на фоне обоих видов наркоза снижалось, но при фторотане эта динамика была достоверной.

При НЛА точно так же, как у больных 1-ой группы, минимальные значения минутного кровотока (3,0±0,11 л/мин/м2) отмечены в период работы хирургов на корне легкого

Рис.1 Динамика кровообращения в малом и большом кругах при различных видах обезболивания

Эндорфины 120

Норадреналин

—Фторотан —НЛА —А—ТЭА —К—ЭА+ТЭА

Рнс.2 Динамика (З-эндорфинов н активности симпатико-адрсналовон системы при различных видах наркоза

Направленность изменений -эндорфинов на этапах операции совпадала в обеих группах и выраженность их отличалась мало (+89% от фоновой величины в 1-ой группе и +71,9%-во второй при р<0,05). Увеличение (3-эндорфинов при НЛА также свидетельствовало в пользу участия последних в формировании анальгезии.

17-ОКС в момент операции при НЛА достоверно не изменялись. Однако активность САС при фторотановом наркозе и НЛА была различной. Если на этапе стабильного наркоза у больных 1-ой группы зафиксирован достоверный прирост адреналина крови на 42,5%, то при НЛА тенденция к увеличению его (+15% от исходной величины при р>0,05) проявилась лишь умеренно. Однако, на этапе наложения хирургического пневмоторакса и в период работы на корне легкого активность САС при НЛА достоверно возрастала, а глубокий фторотановый наркоз в это время блокировал функцию её. Уровень адреналина крови на фоне НЛА на вышеуказанных этапах увеличивался соответственно на 37,5% и 56,3% (р<0,05). Факт активации симпато-адреналовой системы на травматичных этапах операции при НЛА, несмотря на малую выраженность при этом гемодинамических изменений, свидетельствовал о неполноценной защите больного от операционной травмы.

Исследование кровообращения при ТЭА в сравнении с фторотановым наркозом выявило, что на всех этапах анестезии АД при ТЭА изменялось малосущественно и недостоверно, что положительным образом отличало ТЭС от фторотанового наркоза со свойственной ему артериальной гипотензией. С начальных стадий обезболивания достоверно на 19,3% снижался УИ, а ЧСС возрастала на 19,9% (р<0,05). При фторотановом наркозе изменения этих показателей были выраженнее.

ОПС на фоне ТЭА достоверно уменьшалось, но при вышеописанной динамике ударного выброса и частоты сердечных сокращений минутный кровоток существенных изменений не претерпевал Однако, в

момент максимальной травматизации СИ все же достоверно снижался на

13,6%, но эта величина была меньше, чем при фторотановом наркозе (21.5% при р<0,05).

При ТЭА в малом круге кровообращения возрастали Р^. ЛСС и ОЛС. но выраженность этой динамики, особенно легочной гипертензии, была все же выше при фторотановом наркозе. Что характерно, Р 1а и ОЛС у больных 1-ой группы не снижались с окончанием операции, в то время как на фоне ТЭА эти показатели почти достигали исходных величин.

ТЭА приводила к достоверно значительному увеличению концентрации Р-эндорфинов, уровень которых почти в 8 раз превышал исходный. На протяжении всего наркоза этот повышенный эндорфиновый фон сохранялся, недостоверно изменяясь в ту или другую сторону. С окончанием ТЭА намечалась отчетливая тенденция со стороны -эндорфинов к снижению, но уровень их продолжал оставаться высоким. Подобная динамика свидетельствовала о том, что -эндорфины являются определяющим звеном в формировании анальгезии при ТЭА, а высокий уровень их у пациентов по окончании операции объяснял факт следовой анальгезии с отсутствием болевого синдрома в этот момент.

17-ОКС у больных. 3-й группы на этапах операции так же, как при фторотановом наркозе, изменялись несущественно и недостоверно.

Активность САС при ТЭА на начальных стадиях наркоза, соответствуя таковой при наркозе фторотаном по направленности и выраженности, на остальных этапах операции существенно не менялась, в то время как фторотан подавлял функцию её в момент работы хирургов на корне легкого. Однако, по окончании операции при ТЭА отмечено снижение уровня адреналина на 22,1% от исходного результата (р<0,05), что можно объяснить прекращением ТЭС и хорошей следовой анальгезией. Норадреналин крови при ТЭА так же, как при фторотановом наркозе, достоверно не изменялся.

Таким образом, более высокий уровень -эндорфинов при ТЭА указывал на выраженный, по сравнению с фторотановым наркозом, анальгетический эффект. Менее существенные при этом гемодинамические нарушения в

системе большого и малого кругов кровообращения у больных 3-й группы, сочетающиеся со стабильной функцией симпатико-адреналовой системы, свидетельствовали в пользу более полноценной защиты организма от операционной травмы в условиях ТЭА, нежели при фторотановом наркозе.

Учитывая, что при НЛА на самых травматичных этапах операции при стабильной гемодинамике возрастала активность САС, указывающая на дефекты анестезиологической защиты. Последняя, по сравнению с ТЭА, представляется менее эффективным видом обезболивания.

При использовании ТЭА всегда имеет место следовая, переходящая на послеоперационный период, анальгезия, клиническая важность которой очень велика. Механизм развития этой анальгезии, вероятно, связан с длительной интраоперационной активацией эндорфинных структур с образованием генераторных механизмов обезболивания, обеспечивающих анальгетический эффект.

В анестезиологии эпидуральная анестезия является своего рода эталоном анальгезии. Однако, в легочной хирургии этот вид обезболивания формирует много проблем, самой важной из которых является нестабильность гемодинамики с выраженными реакциями кровообращения, свойственными высокому эпидуральному блоку. Коррекция этой гемодинамической катастрофы предусматривает использование массивной инфузионной терапии в сочетании с дозированным введением вазопрессоров. Выполнение этой лечебной программы в некоторых ситуациях, особенно у пациентов с исходной легочно-сердечной недостаточностью, бывает опасным.

Р-эндорфины обладают, как показали проведенные исследования, гемостабилизирующим эффектом. Этот факт явился основным в определении целесообразности комбинированного использования ЭА и ТЭА. Клинический смысл данной комбинации предусматривал снижение гемодинамических реакций, характерных для эпидуральной блокады.

Исследование этого комбинированного вида анестезии в сравнении с ТЭЛ выявило, что реакции кровообращения большого круга на всех этапах операции в обоих случаях были схожими, за исключением умеренной артериальной гипотензии, сопровождающей течение всей анестезии у больных 5-ой группы.

Артериальная гипотензия обусловлена более выраженным, чем у больных 4-ой группы, снижением ОПС, что особенно отчетливо проявилось по окончании оперативного вмешательства. В это время у пациентов 5-ой группы ОПС достоверно снизилось на 24,9% от исходного значения. Такую динамику правильнее связать с прекращением ТЭВ и выходом наркоза на "чистый" вариант ЭА.

Динамика АД определяла в этот момент объем, интраоперационной инфузионной терапии, который у больных 5-ой группы на 25% превысил таковой в 4-ой группе, но в то же время на 30% был меньше, чем при «чистом» варианте ЭА.

При ЭА в комбинации с ТЭА достоверных изменений кровотока в системе малого круга кровообращения не отмечено. Они ограничивались увеличением РЛСС и ОЛС с такой же направленностью и выраженностью динамики, как у больных 4-ой группы, но в последней группе результаты были достоверными. На этапе окончания операции динамика этих показателей у пациентов 4-ой и 5-ой групп была разной. При ТЭА происходило снижение ЛСС и ОЛС, но значения их пусть незначительно, но превышали исходный уровень в то время как в 5-ой группе

проявилась отчетливая тенденция снижения этих результатов ниже фоновых.

Реакция симпатико-адреналовой системы и динамика 17-ОКС на фоне обоих видов анестезии была одинаковой. Однако, увеличение адреналина крови, отмеченное в период стабильного наркоза, было больше при ТЭА (+54% от исходной величины против +31,7%-у больных 5-ой группы при По окончании- операции активность САС на фоне следовой анальгезии снижалась. При ТЭА адреналин крови достоверно уменьшался на

22,1% от исходного значения, а при её комбинации с ЭА - только на 16,7% (р<0,05).

Таким образом, при одинаковой динамике -эндорфинов и активности симпатико-адреналовой системы, ЭА в комбинации её с ТЭА на всех этапах операции сопровождалась очень умеренной артериальной гипотензией, несмотря на менее интенсивную, чем при «чистой» ЭА, инфузионную терапию.

Сравнительная оценка медикаментозных и немедикаментозных видов обезболивания при операциях на легких выявила, что, несмотря на некоторые положительные качества, медикаментозные виды анестезии, в частности фторотановый наркоз и НЛА, обеспечивали неполноценную защиту больных от операционной травмы. Более того, фторотановый наркоз вызывал выраженные нарушения кровотока в большом и малом кругах кровообращения и подавлял в момент максимальной глубины его функцию симпатико-адреналовой системы.

ТЭА за счет высокого уровня -эндорфинов формировала выраженную анальгезию, улучшая защиту организма, по сравнению с медикаментозными видами обезболивания, способствовала стабилизации кровотока как в большом, так и в малом кругах кровообращения и позволяла свести до минимума количество медикаментов и инфузионных сред, используемых в наркозе.

ТЭА на фоне эпидуральной анестезии способствовала снижению выраженности гемодинамических реакций, свойственных высокому эпидуральному блоку, что позволило уменьшить количество переливаемых инфузионных сред при операциях на легких. Увеличивая при этом степень защиты больного от операционной травмы, стабилизируя клиническое течение ЭА, ТЭА в сочетании с последней и в «чистом» виде по отношению к медикаментозным вариантам анестезии формирует группу альтернативных видов обезболивания в легочной хирургии.

Вентиляционные нарушения при операциях на легких являются одной из основных проблем. Как показали исследования двух последних десятилетий, стандартные методы вентиляции при операциях на легких зачастую бывают недостаточно эффективными (Бунятян А.А. с соавт.,1988; Кассиль В.Л. с соавт.,1997). Основные причины интраоперационных вентиляционных неблагополучий сводятся к боковому положению пациентов на операционном столе, к хирургическому пневмотораксу, работе хирургов на легком и к однолегочной ИВЛ, используемой для создания оптимальных условий в работе хирургов.

Последняя из-за серьезных изменений вентиляционно-перфузионных взаимоотношений в легких с формированием шунта справа налево является основной.

Функциональные нарушения при однолегочной ИВЛ подвергались многочисленным исследованиям, но результаты их на многие вопросы не дают однозначного ответа. Поэтому в нашей работе мы вновь вернулись к этим исследования для того, чтобы четко определить проблемы, которые формирует однолегочная вентиляция, и отработать пути решения этих проблем.

Грубый анализ полученных результатов (рис.3) при однолегочной вентиляции выявлено, что основные изменения отмечались на этапах вводного наркоза, через 5 минут после начала однолегочной ИВЛ и по истечению 1 часа. Причем на этапе вводного наркоза изменения в основном касались только газов крови. Так на 18,1% увеличилось рОг (р<0,05) и, что явилось для нас абсолютно неожиданным и трудно объяснимым, достоверно возросло на 15,3% И если увеличение было обусловлено

превентивной оксигенацией больных и использованием при начатой ИВЛ "чистого" Ог, то появление гиперкапнии, с нашей точки зрения, явилось издержками медикаментозной депрессии дыхания в момент вводного наркоза. Гемодинамические изменения в этот момент были незначительными и соответствовали характеру проводимой анестезии.

С началом однолегочной вентиляции уже через 5 минут отмечена очень характерная и серьезная динамика со стороны газов крови. Несмотря на то, что ИЮг соответствовало 1,0, рО^ снизилось и на 11,6% было уже ниже фонового значения, а снижение его. от уровня предыдущего этапа было значимым (около 29%) и достоверным РСОг в свою очередь продолжало повышаться. Этот газовый эффект был обусловлен не чем иным, как шунтом крови справа налево.

Изменения газового состава крови сопровождались динамикой в режиме кровообращения. Так на 14,5% увеличилась ЧСС (р<0,05). АДсР возросло на 16,3% (р<0,05). Достоверно на 30,8% снизился УИ, что привело к недостоверному, но серьезному, снижению минутного кровотока. На этом фоне зарегистрирована динамика подъема ЦВД (14,2% от исходной величины).

Характер вышеописанных гемодинамических изменений в этот момент свидетельствовал в пользу централизации кровообращения с элементами нарастающей кардиальной преднагрузки.

На двух последующих этапах (через 15 и 30 минут от начала однолегочной вентиляции) гемодинамические и газовые нарушения серьезным образом не утяжелялись. Но при этом отмечена тенденция нарастания гликемии крови, что свидетельствовало в пользу увеличения активности САС.

После часовой однолегочной вентиляции отмечены максимальные функциональные нарушения. Во-первых, увеличилась выраженность централизации кровообращения, о чем свидетельствовали нарастающий КИТ и гликемия крови. На фоне серьезной тахикардии, а она в это время уже на 26,5% достоверно превышала фоновое значение, крайне низки были объемные характеристики центрального кровотока. УИ на 48,7% отличался от

р02

95 80 85 80 -

I»

I 70 I

65 60 £5 50

—4—64 60 -в-В>1120 —А—ВЧ 160 -*-ОИВЛ

рС02 60 55 50

Б

Ё. 45 X 1

40

35 30

СИ

—♦-ВЧ 60 -в-ВЧ 120 —А—ВЧ 160 —И—оивл

Сахар крови

1 2 3 4 5 6

Ю О

Рис.З Кровообращение, газовый состав и сахар крови при различных вариантах ИВЛ

исходного (р<0,01), а СИ был почти критическим (2,02±0,55л/мин/м2). Кардиальная преднагрузка возрастала и ЦВД на этом этапе было самым высоким за все время исследования - на 48,7% превышало фоновый уровень (р<0,01).

Во-вторых, те изменения газов крови, которые отмечены на предыдущих этапах, продолжали утяжеляться. Нарастали гипоксемия и гиперкапния, причем последняя достоверно. К этому моменту по рН крови появились данные за формирование смешанного декомпенсированного ацидоза.

С нашей точки зрения, вышеописанные изменения обусловлены напрямую нарушениями вентиляции и кровотока в малом круге кровообращения.

По существующим данным одним из путей решения проблемы вентиляционного обеспечения операций на легких является использование возможностей ВЧ ИВЛ, которая позволяет заменить полное выключение из дыхания независимого легкого его высокочастотной вентиляцией, а также предотвратить, учитывая экспульсивный механизм данного респираторного режима, возможные аспирационные осложнения в системе дыхания. ВЧ ИВЛ обладает высокой оксигенирующей способностью (Бунятян А.А. и. соавт.,1988; Выжигина М.А. и соавт., 1993), формирует малые дыхательные объемы и низкие величины пикового давления в дыхательных путях (Зислин Б.Д. и соавт.,1987; Курдюмов В.А. и соавт.,1987), что облегчает приток крови к правым отделам сердца и стабилизирует сердечный выброс, который в свою очередь является важным компонентом поддержания эффективной оксигенации и метаболической стабильности (Кассиль В.Л. и соавт., 1997).

ВЧ ИВЛ в некоторых случаях может приводить к накоплению углекислоты в организме, но этот эффект наблюдается не при всех вентиляционных частотах. Однозначного мнения по этому вопросу не существует.

В нашей работе использовался комбинированный респираторный режим с традиционной ИВЛ зависимого (здорового) легкого и инжекционной

вентиляцией независимого с частотами 60, 120 и 160 циклов/минуту. Данные частоты выбраны чисто эмпирически и ориентированы на технические регулировочные возможности высокочастотного аппарата. По ходу исследования выявляли частоту ВЧ ИВЛ с наименьшим влиянием на витальные функции организма, сравнивая в дальнейшем полученные результаты с таковыми при однолегочной ИВЛ.

Отмечено, что ВЧ ИВЛ независимо от её частоты на этапах исследования приводила к однонаправленным гемодинамическим изменениям в виде снижения объемных характеристик центрального кровотока на фоне тахикардии и нарастающего ЦВД. Однако выраженность этих изменений была разной. А вот динамика газов крови имела своего рода "частотную" специфику.

Так, уже по истечении 5 минут от начала комбинированной ИВЛ проявило тенденцию к увеличению на 6,9% при частоте 60 циклов/мин. и на 14,8% при частоте 120 циклов/мин., а при частоте 160 циклов/мин. рО2 по отношению к фоновому значению даже снизилась на 3,2% (р>0,05).

РСО2 в свою очередь только при частоте 60 циклов/мин. снижалось (3,3%, р>0,05) и увеличивалось при 120 и 160 циклов/мин. на 8% и 15,5% соответственно. Выраженность гиперкапнии на этапах исследования находилась в прямопропорциональной зависимости с величиной ЦВД, характеризующей степень кардиальной преднагрузки и косвенным образом отражающей степень вентиляционных нарушений, сосудистых реакций малого круга кровообращения и жидкостного легочного обмена.

Нарастание величины рСОг на фоне высокого ЦВД при увеличении частоты ВЧ ИВЛ указывало на наличие в этот момент достаточно серьезных вентиляционно-перфузионных нарушений. Развитие гиперкапнии в ранние сроки проводимой ВЧ ИВЛ, с нашей точки зрения, явилось результатом вентиляционных нарушений в совокупности с сосудистыми реакциями малого круга кровообращения. Роль жидкостного обмена в формировании гиперкапнии в данной ситуации представлялась мало значимой из-за

недостаточности времени, необходимого для развития интерстициального отека легких.

Через 15 минут ВЧ ИВЛ картина изменений кровообращения во всех группах представлялась более ясной. При частоте в 60 цикл/мин, гемодинамика осталась прежней по отношению к предыдущему, этапу, а вот при 120 и особенно при 160 цикл/мин она стала много хуже. Продолжало возрастать ЦВД и еще больше снизился ударный выброс. Причем, объемные показатели центрального кровотока наиболее существенно изменялись, при частоте 160 в 1 мин, а ЦВД у пациентов данной группы в этот момент уже на 59% превышало дооперационный показатель (р<0,05).

При таком режиме кровообращения на фоне частоты в 60 цикл/мин пусть недостоверно, но была чуть ниже уровня предыдущего этапа и на 4,1% превосходила исходную величину. рСОг возрастало (составило 10,2% от фонового значения,, р>0,05). При ВЧ ИВЛ в 120 и 160 цикл/мин выраженность гиперкапнии осталась прежней по отношению к значениям предыдущего этапа. при этом соответствовала дооперационному уровню.

Таким образом, малозначимые и недостоверные изменения газов крови данного этапа при увеличении частоты ИВЛ сопровождаются ухудшением кровотока в большом круге кровообращения.

Тридцатиминутная по продолжительности ВЧ ИВЛ при всех исследуемых частотах серьезным образом не влияла на газовый состав крови, но тенденция к увеличению рСО2 при частотах 120 и 160 в 1 минуту все-таки была. Кровообращение, пусть незначительно, но продолжало ухудшаться. На этом фоне нарастающая при частоте ИВЛ в 120 и 160 циклов в 1 минуту гликемия крови, с нашей точки зрения, являлась свидетельством высокой активности САС. Величина сосудистого тонуса при этом указывала на формирующуюся централизацию кровообращения.

Через час комбинированной респираторной поддержки изменения, свойственные разным частотам инжекционной ИВЛ, представились совершенно отчетливыми. Так, гиперкапния имела место во всех 3-х группах,

но наименьшей она была при частоте 60 цикл/мин (р<0,05), а наибольшей, достоверно превышающей на 40% фоновую величину, при 160 цикл/мин. И если при частоте 60 цикл/мин рОг достоверно на 20,5% была выше дооперационного уровня, то при частотах 120 и 160 она только соответствовала фоновому значению.

Нарушения кровообращения, а они, как указывалось выше, были однонаправленными и прогрессировали от этапа к этапу при всех частотах ВЧ ИВЛ, были более выраженными при частоте 160 цикл/мин, а наименьшими - при 60 в минуту. Критичность кровотока в этот момент при высокой частоте вентиляции в совокупности с газовыми нарушениями способствовала развитию субкомпенсированного смешанного ацидоза (рН-7,20±0,1).

Обоснование оптимального варианта респираторной поддержки во время операций на легких проведено по результатам сравнительного анализа изменений кровообращения и газов крови при однолегочной ИВЛ и при комбинированной ИВЛ с использованием ВЧ ИВЛ (60 цикл/мин.). Наиболее выраженные изменения этих параметров зарегистрированы через 1 час от начала ИВЛ. Именно эти результаты и были использованы в рамках сравнения.

Выявлено, что изменения кровообращения в обоих случаях были однонаправленными, но разными по выраженности. При однолегочной ИВЛ они были несколько больше. Так, УИ был достоверно на 48,7% ниже фоновой величины против 40,7% снижения такового при ВЧ ИВЛ. Причем, даже несмотря на более выраженную в этот момент тахикардию у контрольной (ОИВЛ) группы больных, минутный кровоток на 7% был ниже, чем на фоне ВЧ ИВЛ. Однако, ЦВД при этом было более чем в 2 раза меньше, нежели при ВЧ ИВЛ. Превышающий на 71,8% исходную величину сахар крови при однолегочной ИВЛ в совокупности с более выраженной тахикардией свидетельствовали в пользу высокой активности САС.

Изменения кровообращения и газового состава крови у больных обеих групп находились в прямо пропорциональной зависимости. Так, более высокому режиму кровотока (комбинированная ИВЛ) соответствовали лучшие показатели газов крови и наоборот. При однолегочной ИВЛ имела место гипоксемия (рО^ было на 15,6% ниже фонового значения) в совокупности с гиперкапнией достоверно на 42,7% превосходил

исходный результат). На фоне ВЧ ИВЛ гипоксемии не наблюдалось, более того рОг было на 20,1% выше исходной величины. Гиперкапния была, но менее выраженная, чем при однолегочной ИВЛ.

Анализ современных наработок по проблеме послеоперационного обезболивания показывает, что наиболее распространенные в настоящее время в практическом здравоохранении различные медикаментозные схемы анальгезии оставляют желать лучшего. Медикаменты зачастую формируют недостаточно хорошую и непродолжительную анальгезию. Кроме того, что особенно важным представляется для легочной хирургии, они способны вызывать депрессию дыхания, которая в свою очередь может существенным образом утяжелять в послеоперационном периоде имеющуюся почти всегда дыхательную недостаточность.

Серьезную альтернативу медикаментам в настоящее время составляет эпидуральная анестезия с использованием различных лекарственных средств. Эпидуральная блокада местными анестетиками (тримекаин, лидокаин и др.) вызывает великолепную анальгезию. Но при этом в большом проценте случаев развиваются серьезные гемодинамические реакции с выраженной артериальной гипотонией. Более того, методика предусматривает многократное (по 4-5 раз в сутки) введение препаратов в эпидуральный катетер. Каждое введение лекарств сопровождается разгерметизацией его, что в свою очередь может явиться причиной развития грозных инфекционных осложнений типа перидурита.

Решить эти проблемы помогла ЭБ наркотическими анальгетиками (морфин и др.). Но при данном варианте ЭА у пациентов были отмечены

отсроченные по времени депрессии дыхания, максимум развития которых приходился на ночное время, когда наблюдение за больным снижалось и витальная опасность респираторных нарушений становилась очень серьезной.

Свести' опасности подобного плана к минимуму позволило использование клофелина, добавление которого к морфину предоставило возможность снизить дозу последнего и через это уменьшить риск отдаленных дыхательных расстройств. Заведомо зная, что препарат напрямую не действует на дыхательный центр, желая окончательно снять проблему медикаментозных депрессий дыхания, клофелин стали использовать для моноЭА. Однако исследований подобного плана было мало, а в этой связи не очень отчетливыми представлялись описываемые клинические особенности клофелиновой ЭБ. Работ с результатами использования этой методики в легочной хирургии найти не представилось возможным.

Анализ клинико-функциональной динамики при эпидуральной анестезии клофелином определил совершенно отчетливую картину развития событий. При ней имели место анальгезия, седация с частичной нормализацией на этом фоне дыхания и гемодинамические изменения. Развитие их во времени определило свою особенность, заключающуюся в том, что анальгезия и седация, пусть не намного, но все-таки опережали динамику кровообращения.

Анальгезия (рис.4) появлялась рано. Уже к 15 минуте больные отмечали не очень отчетливое и не у всех снижение интенсивности послеоперационных болей. В дальнейшем степень анальгезии нарастала и к 30 минуте она была максимальной. Этот факт подтверждала и снижающаяся (р>0,05) гликемия крови. При этом частота дыхания уменьшалась на 15-17%. Больные на этом фоне начинали более продуктивно откашливать мокрот)'.

Своего рода анальгетическим рубежом явился 1 час после начала ЭА клофелином. Суть такой постановки вопроса заключался в том, что к этому

-Клофелии

-Морфин

-Кл+Мор

чд

чсс

Сахар крови

Рис.4 Динамика кровообращения, внешнего дыхания после операций на лёгких при различных видах ЭА

времени обезболивающий эффект уже не нарастал. Более того, у некоторых пациентов интенсивность болей даже увеличилась. Ко второму часу анальгезия у всех больных совершенно отчетливо стала меньше, что для нормализации ситуации требовало введения дополнительных доз препарата. Пациенты начинали вести себя беспокойно, плохо откашливали мокроту.

Таким образом, исследования показали, что на фоне ЭА клофелином анальгезия есть. Она развивается быстро, но быстро и заканчивается и, что очень важно, ни у одного больного, даже на высоте её максимальности, полностью купированного болевого синдрома отмечено не было.

Серьезной проблемой при проведении различных анальгетических схем, особенно для легочных больных, представляется проблема побочной медикаментозной седации. Важность её состоит в том, что этот клинический эффект почти всегда ассоциирует с понятием сна. При этом снижается активность больного в послеоперационном периоде, что всегда сопряжено с недостаточной спонтанной вентиляцией, не продуктивным кашлем, в свою очередь являющихся причиной нередкого развития послеоперационных легочных осложнений (ателектазы, пневмонии и др.).

Как показали наши исследования, при ЭА клофелином седация развивается очень рано. Уже на 15 минуте больные успокаивались, засыпали и даже на фоне развивающейся анальгезии без участия медицинского персонала не выполняли простейших элементов дыхательной гимнастики, плохо откашливали мокроту. Что характерно, этот снотворный эффект клофелина сохранялся достаточно долго (около 6 часов), когда анальгезия уже полностью заканчивалась.

Вопрос влияния различных вариантов обезболивания на витальные функции организма для придания ему объективности суждений напрямую завязан на два понятия, имеющих разное смысловое значение - "побочность" и "специфика" действия. "Побочность", с нашей точки зрения, имеет оттенок нежелательности в изменениях, в то время как "специфика" имеет смысл допустимости их без грубых функциональных нарушений.

Развитие специфических витальных изменений на фоне ЭА клофелином не вызывало сомнений и касалось, в основном, динамики кровообращения. Но при этом, что очень важно с практической точки зрения, у пациентов не было отмечено каких-либо гемодинамических нарушений, потребовавших дополнительно к плановой терапии той или иной медикаментозной и инфузионной коррекции. Из всех зарегистрированных изменений гемодинамики, по нашему мнению, наиболее серьезным моментом в функциональном плане для легочных больных представлялась динамика центрального венозного давления, точнее его достоверное снижение на всех этапах исследования, что являлось своего рода свидетельством снижения кардиальной преднагрузки и отсутствия на уровне малого круга критичности кровообращения. При этом необходимо отметить, что по результатам проведенных исследований объективно определить все основные механизмы развития вышеописанной динамики ЦВД не представлялось возможным. ЦВД менялось на фоне снизившихся, но недостоверно, объемных характеристик кровотока при очень умеренной, но тоже недостоверной, централизации кровообращения в совокупности с достоверным, свойственным для клофелина, снижением частоты сердечных сокращений. Гиподинамия кровообращения при его централизации важна в плане формирования особенностей течения послеоперационного периода. Суть в том, что эти два обстоятельства однозначно предусматривают развитие тканевой гипоперфузии, способной в послеоперационном периоде серьезным образом повлиять на репаративные процессы и развитие таких осложнений как несостоятельность бронхов, плохое заживление раны и возникновения инфекционных ситуаций.

Внешнее дыхание больных при этом варианте обезболивания на этапах исследования тоже менялось, но эти изменения, с нашей точки зрения, трудно отнести к разряду побочности действия клофелина. Так, частота дыхания действительно достоверно снижалась уже через 1 час от начала эпидуральной блокада! до 21,0±1,58 в 1 мин. против 29,0±3,17 в 1 мин. перед

началом её. Сопоставляя эту динамику со стороны дыхания с развитием по времени анальгезии и седации, представляется, что она является на фоне их проявлением своего рода витального комфорта, а не результатом прямой дыхательной депрессии. Доказательством этого предположения можно считать отсутствие в дальнейшем (за пределами 2 часов) угнетения дыхания.

Надо признать, что активность САС представляется одним из основных механизмов в плане формирования гемодинамических реакций. Плохо купированный болевой синдром, всегда повышая эту активность, приводит к развитию централизации кровотока. Этот эффект совершенно отчетливо просматривался при ЭА клофелином. При этом не вызывал сомнения тот факт, что даже прямого сосудистого механизма препарата недостаточно было для устранения вазоконстрикции. В подобных ситуациях неизбежно возникающая гипоперфузия тканей ухудшает репаративные процессы, снижает иммунитет, тем самым порождая благоприятный фон для развития послеоперационных осложнений.

Клофелин, начиная быстро действовать, вызывает не продолжительную и недостаточно полноценную анальгезию, которая, в свою очередь, через увеличение активности САС не дает этому препарату возможности в используемых дозировках реализовать в организме свои положительные сосудистые качества. Поддержать уровень адекватности клофелиновой анальгезии можно только одним путем - частыми введениями препарата в ЭП, что мало будет отличать методику от таковой с использованием местных анестетиков. А у последних, как известно, анальгезия лучше и нет выраженной седации, свойственной клофелину. Однако к положительным свойствам данного препарата следует отнести быстрое или раннее начало его действия.

В свою очередь анализ клинических и лабораторных изменений, отмеченных на фоне ЭА морфином, выявил, что многое среди них обусловлено развивающейся анальгезией. Но эта анальгезия отличалась от таковой при клофелине (рис.4). Во-первых, она наступала несколько позже,

а, во-вторых, была более выраженнее, нарастая по времени и сохраняясь до 18-24 часов. В пользу взаимосвязи анальгетического эффекта с вышеуказанными изменениями свидетельствовала динамика снижения сахара крови во времени, что косвенно указывало на уменьшение активности симпатико-адреналовой системы на фоне нарастающей анальгезии. Такая динамика САС подтверждалась пусть недостоверным, но снижением по мере развития анальгезии сосудистого тонуса (КИТ уменьшался до 84,6+0,92 на 4-ом этапе против фонового в 85,2+1,23).

Вызывая хорошую анальгезию, морфин, в свою очередь, не способствовал развитию выраженной, как при ЭА клофёлином, седации. При этом больные вели себя достаточно активно, хорошо откашливая мокроту.;

При ЭА морфином централизация кровотока не только отсутствовала, более того, сосудистый тонус на фоне ее даже проявил тенденцию к снижению. Что характерно, параллельно развитию вазоплегии отмечено высокодостоверное и не менее выраженное, чем при ЭА клофелином, уменьшение ЦВД. Но эта гемодинамическая реакция на фоне клофелина развивалась несколько быстрее и совершенно отчетливо была видна уже на 1 этапе исследования. Вызывало серьезное удовлетворение и то, что морфин, не имеющий гемодинамической специфики из-за отсутствия точек приложения в сердечно-сосудистой системе, не блокирует компенсаторные механизмы кровообращения; к которым в первую очередь следует отнести частоту сердечных сокращений. Именно этот факт позволил на фоне ударного выброса, возрастающего порой до 18,6% (р>0,05) от исходного показателя, поддерживать столь же высокий минутный кровоток (на 3,8 -14,3% выше фонового уровня при р>0,05).

Дыхание при ЭА морфином является серьезной анестезиологической проблемой. Морфин способен вызывать депрессию дыхания. При этом очень важным представляется вопрос клинической специфики этого явления (сроки появления депрессии, выраженность ее и т.д.). Только конкретный ответ на эти вопросы позволяет правильно организовать наблюдение за больным,

своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия, что в конечном итоге сводит к минимуму практическую опасность этого вида послеоперационного обезболивания. Более того, истинная медикаментозная депрессия дыхания, с практической точки зрения, представляется важной только тогда, когда ситуация требует серьезной респираторной коррекции..

Результаты наших исследований показали, что у пациентов динамика по дыханию с урежением его была, причем достаточно выраженная и достоверная. Особенно отчетливо это проявлялось после 1-го часа наблюдения за больными, когда анальгезия уже развивалась и адекватность ее нарастала по времени. Частота дыхания в этот момент на 28-32% была ниже исходной величины (р<0,05). Но при этом ни в одном случае у пациентов не регистрировалось дыхания реже 16 в 1 минуту и не отмечалось клиники газовых расстройств.

Была ли это истинная морфиновая депрессия дыхания или обычная респираторная динамика при хорошей анальгезии, сказать трудно. Объективность суждения по данному вопросу обеспечивают два важных момента. Во-первых, истинная депрессия при использовании морфина по времени развивается всегда поздно (за пределами 6 часов). Во-вторых, при ЭА клофелином, не обладающим специфическим респираторным действием, подобная динамика по дыханию, по результатам наших исследований, тоже имела место (р<0,05), но выраженность ее была чуть меньше. Сведение воедино этих обстоятельств формировало впечатление, что депрессивный компонент при морфине в данном случае есть, но он минимален.

Резюмируя результаты применения эпидуральной анестезии с использованием клофелина или морфина, надо признать, что в каждой из этих методик имеет место сочетание как положительных, так и отрицательных качеств. И только комбинированное использование этих препаратов позволило методически сохранить все положительные качества вышеуказанных медикаментов и избежать нежелательных эффектов, присущих морфину (депрессия дыхания). Причем только снижение

дозировок препаратов наполовину от таковых при моно анестезии, с нашей точки зрения, позволяли реализовать эту программу.

Комбинируя клофелин и морфин по вышеуказанному принципу, нам удалось достичь поставленной цели. У всех больных развивалась хорошая анальгезия. Но, что характерно, у пациентов этой группы она развивалась-быстрее, чем при морфине, и сохранялась долго, как при нем (18-24 часа). Это обстоятельство без какой-либо доли сомнения давало право утверждать, что скорость наступления анальгезии в данной ситуации обеспечивал клофелин, а выраженность и продолжительность её - морфин. Не было при этом и столь выраженной, как при "чистом" клофелине, седации.

При хорошей анальгезии относительно низка была и активность САС, что подтверждалось снижающейся на этапах исследования гликемией крови и отсутствием централизации кровотока.

Сосудистые свойства клофелина при комбинированной ЭА проявились отсутствием централизации кровообращения и более выраженным, чем в других группах, снижением ЦВД с увеличением объемных характеристик кровотока.

Частота дыхания снижалась и даже чуть больше (на 8%), чем при "чистом" морфине. Но это, по-видимому, не было проявлением истинной депрессии, а свидетельствовало в пользу имеющего место респираторного комфорта. Отсроченных, свойственных морфину, депрессий дыхания отмечено не было.

В патогенезе послеоперационных функциональных нарушений особое место занимают дыхательные расстройства. Выраженность их бывает разной. Наибольшую клиническую серьезность из них представляют лишь те, которые невозможно разрешить обычной рутинной терапией (ингаляции, отхаркивающие, кардиотропные средства и др.). Эти ситуации в легочной хирургии с достаточной достоверностью можно прогнозировать уже до операции, вплоть до определения возможной степени тяжести дыхательной недостаточности, что дает возможность спланировать наиболее оптимальный

для больного алгоритм респираторных лечебных послеоперационных действий. Понятие "оптимальность" для нерутинной схемы лечения дыхательных расстройств после операций на легких в первую очередь предусматривает использование различных видов респираторной поддержки вплоть до традиционной искусственной вентиляции легких. Нами была выбрана вспомогательная ВЧИВЛ на фоне спонтанного дыхания, обнадеживающие результаты использования которой получены в исследованиях А.В.Нефедова (1992) и А.В.Третьякова (1995).

ВВЧИВЛ проводилась только у больных с хорошо купированной послеоперационной болью (ЭА морфином или комбинация его с клофелином) при отсутствии положительного клинического эффекта от проводимой традиционной терапии ДН.

Исходные одышка, состояние кровообращения и газы крови не вызывали сомнения в том, что дыхательная недостаточность у обследуемых больных есть. Причем, на фоне умеренной гипоксемии и уже развивающейся гиперкапнии кровообращение пациентов имело свои особенности, которые проявлялись централизацией кровотока. Эта централизация кровообращения представляется нам компенсаторной реакцией организма, нацеленной на сведение к минимуму эффекта циркуляторной гипоксии.

Любой причинности централизация кровотока формируется через симпатоадреналовую систему с высоким уровнем её активности, и, как следствием этого, катехоламинемии. Последняя увеличивает гликемию крови. У наших пациентов исходно сахар крови был высоким, что косвенно указывало на высокую активность САС.

Начало респираторной коррекции дыхательной недостаточности с использованием на фоне спонтанного дыхания аппаратной вентиляции в первые минуты всегда порождает эффект несинхронности дыхания (несовпадение дыхательных потоков аппарата и больного). Данное обстоятельство носит своего рода стрессогенный характер. Исследования показали, что в ранние сроки респираторного воздействия клинического

улучшения со стороны больного не возникает. Более того, в особо тяжелых случаях начало дыхательной коррекции может привести даже к кратковременному ухудшению его состояния. Причем в основе вышеуказанной динамики лежат стрессовые патогенетические изменения (централизация кровообращения с высокой гликемией крови, указывающих на высокую активность симпатико-адреналовой системы).

Именно таковыми были изменения у наших больных с началом ВИВЛ. Возрастающая до 110 ± 7,1 в 1 мин. тахикардия и увеличение САД до 115,8±7,3мм.рт.ст. при высоком артериальном тонусе и снизившихся, пусть и недостоверно, объемных характеристиках центрального кровотока. Частота дыхания при этом даже увеличилась на 7,7%. Единственным положительным моментом на данном этапе явилось увеличение рСЬ на 5,9% (р>0,05) и недостоверное - снижение на 4,3% - рСОг- Недостоверное уменьшение гипоксемии было обусловлено использованием кислорода при ВВЧИВЛ (^02=1,0).

Как показывает практика, больным. 10-15 минут вполне хватает для того, чтобы адаптироваться к аппарату ВИВЛ. С учетом этого момента на втором этапе исследования клиническая ситуация изменилась и достаточно серьезно. Больные были спокойными. Синхронно дышали с аппаратом. Уменьшилась одышка с 28±2,1 до 23±1,6 в 1 минуту. Теплее и розовее стал кожный покров постольку, поскольку уходила централизация кровотока и увеличилась уже на 22,9% от фоновой величины рОг (р<0,001). При этом достоверно снизилась на 16% от исходного значения Все это свидетельствовало о

том, что у больных наступало состояние, близкое к дыхательному комфорту. Гемодинамика в свою очередь подтверждала этот факт. Уменьшились ЧСС,САД,ЦВД. Объемные характеристики центрального кровотока недостоверно возросли.

Респираторные нарушения в своем развитии всегда формируют в организме совершенно особый тип кровообращения, который является компенсаторной реакцией организма на формирующуюся легочную

неполноценность. Поэтому, неправильно подобранный вариант коррекции дыхательных расстройств с учетом такой функциональной взаимосвязи дыхания и кровообращения всегда уже в ранние сроки начинает проявлять свои побочные, неблагоприятные эффекты.

В нашей ситуации этого не происходило. Более того, та положительная динамика, которая появилась на этапе адаптации больного и аппарата ВЧ ИВЛ, к 30 минуте респираторного воздействия стала проявляться ещё более отчетливо. Достоверно ушли тахипноэ (ЧД - 20+1,3 в 1 мин.), гипоксемия (рОг - 91±3,65) и гиперкапния (рСОг - 39±1,56). Совершенно отчетливо уменьшилось гемодинамическое напряжение. ЧСС не превышала 86+2,8 в 1 мин. (р<0,001), САД снизилось до 97,2±3,9мм.рт.ст. (р<0,03), а ЦВД было уже на 15,2% достоверно ниже исходного. Все эти гемодинамические изменения формировались на фоне продолжающегося снижения сосудистого тонуса. Динамика гликемии указывала на то, что активность САС снижалась соответственно вышеописанным изменениям.

Через 60 минут респираторной ВЧ поддержки по полученным результатам, а они продолжали улучшаться, вывод напрашивался сам собой — пациенты находились в состоянии хорошего функционального комфорта.

Таким образом, сравнительная оценка медикаментозных и немедикаментозных видов обезболивания при операциях на легких выявила, что, несмотря на некоторые положительные качества, медикаментозные виды анестезии, в частности, фторотановый наркоз и НЛА, обеспечивают неполноценную защиту больного от операционной травмы. Более того, фторотановый наркоз вызывает выраженные нарушения кровотока в большом и малом кругах кровообращения сопряженными в момент максимальной глубины его, с подавлением функции симпатико-адреналовой системы.

ТЭА при высоком уровне Р-эндорфинов формировала выраженную анальгезию, улучшая защиту организма по сравнению с медикаментозными видами обезболивания, способствовала стабилизации кровотока как в

большом, так и в малом кругах кровообращения, что позволяло свести до минимума количество медикаментов и инфузионных сред, используемых в наркозе.

ТЭА при эпидуральной анестезии снизила выраженность гемодинамических реакций, свойственных высокому эпидуральному блоку, что позволило уменьшить количество переливаемых инфузионных сред при операциях на легких. Увеличивая при этом степень защиты больного от операционной травмы, стабилизируя клиническое течение ЭА, ТЭА в сочетании с последней и в «чистом» виде по отношению к медикаментозным вариантам анестезии формирует группу альтернативных видов обезболивания в легочной хирургии:

Однолегочная ИВЛ при операциях на легких, используемая как по абсолютным, так и по относительным показаниям, наряду с изменениями кровообращения вызывает и вентиляционные нарушения, но выраженность последних все-таки больше. При ВЧ ИВЛ наоборот изменения гемодинамики превалируют перед вентиляционными. Сведение воедино этих двух респираторных режимов снижает выраженность вентиляционной недостаточности и функциональную напряженность кровообращения.

Для купирования послеоперационных болей предпочтительнее использовать эпидуральную анестезию. Из существующих её вариантов только один соответствует многочисленным предъявляемым требованиям клинического и финансового плана. Это эпидуральная анестезия морфином. Однако, как показывают результаты исследования, морфин, вызывая хорошую анальгезию, способен порождать депрессию дыхания, которая при плохом мониторинге может явиться основной причиной грозных послеоперационных осложнений вплоть до летальных исходов.

Решить эту проблему помогает клофелин, добавляемый к морфину и позволяющий снизить дозу последнего в 2 раза, не влияя при этом на выраженность и продолжительность анальгезии, но, что немало важно, ускоряя наступление её. Сам клофелин в свою очередь при

моноэпидуральной анестезии вызывает анальгезию, но неполноценную и непродолжительную.

Исходя из этого, для практического здравоохранения, особенно областного масштаба, оптимальным вариантом купирования болевого послеоперационного синдрома в легочной хирургии следует считать ЭА морфином в комбинации с клофелином.

Лечение послеоперационной дыхательной недостаточности, особенно той, которая не купируется с помощью рутинных лечебных подходов, целесообразно проводить с помощью ВЧ ИВЛ во вспомогательном режиме.

ВЫВОДЫ

1. Анальгетический эффект всех изучавшихся видов анестезии возникает в связи с активацией эндорфинэргических структур антиноцицептивной системы при участии -эндорфинов с максимальной активностью их на фоне транскраниальной электроанестезии и эпидуральной анестезии в сочетании с ней.

2. Фторотановый наркоз в момент максимальной операционной травмы подавляет функцию симпатико-адреналовой системы, что приводит к развитию неблагоприятных гемодинамических реакций в системе малого и большого кругов кровообращения, а нейролептанальгезия, создавая эффект гемодинамической стабильности, не предотвращает повышение активности симпатико-адреналовой системы, обусловленное недостаточной защитой больного от операционной травмы.

3. Транскраниальная электроанестезия по сравнению с изученными медикаментозными видами обезболивания во время операций на легких обеспечивает, при минимальной активности симпатико-адреналовой системы, более адекватный кровоток в системе большого и малого кругов кровообращения. Она способна, снижая выраженность специфических гемодинамических реакций, улучшать клиническое течение эпидуральной

анестезии, что позволяет во время операции отказаться от массивных по объему инфузий.

4. Однолегочная ИВЛ во время операций на легких через ухудшение вентиляции быстро приводит к развитию гипоксемии в сочетании с гиперкапнией и вызывает достаточно выраженные гемодинамические реакции в системе большого круга кровообращения.

5. Высокочастотная инжекционная ИВЛ независимого легкого с частотой 60 циклов/мин., на фоне традиционной ИВЛ зависимого легкого предупреждает развитие на этапах операции гипоксемии и снижает при этом выраженность сопутствующей ей гиперкапнии.

6. Клофелин при эпидуральном введении после операций на легких способен вызывать быстро развивающийся, но маловыраженный и непродолжительный анальгетический эффект, который сопровождается седацией больных. В свою очередь морфин обеспечивает хороший и продолжительный анальгетический эффект без развития серьезных гемодинамических реакций, но с риском возникновения отсроченных депрессий дыхания.

7. Клофелин, используемый при эпидуральной анестезии в комбинации с морфином, дает возможность снижать дозировки последнего в 2 раза, не влияя при этом на выраженность и продолжительность анальгетического эффекта, но ускоряя его развитие.

8. Высокочастотная инжекционная ИВЛ на фоне спонтанного дыхания пациента после операций на легких, снижая вентиляционные нарушения, способствует улучшению газового состава крови и кровотока в большом круге кровообращения, что делает возможным использование её для лечения тяжелой послеоперационной дыхательной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Транскраниальная электроанестезия при операциях на легких, являясь

абсолютно доступной для периферийных лечебных учреждений и менее

затратной по сравнению с медикаментозными видами обезболивания, создает, не угнетая функцию жизненно важных органов и систем пациентов, полноценную защиту организма от операционной травмы, что делает её предпочтительной для пожилых больных и для лиц с тяжелой сопутствующей патологией, которым применение традиционных средств для наркоза противопоказано по тем или иным причинам.

2. Проведение при эпидуральной анестезии параллельного транскраниального электровоздействия снижает выраженность гемодинамических реакций, свойственных эпидуральному блоку, и не требует для коррекции кровообращения использования большой по объему инфузионной терапии, что особенно важно у ослабленных больных с сопутствующей сердечной недостаточностью.

3. Использование при операциях на легких на фоне традиционной ИВ Л зависимого легкого инжекционной ВЧ ИВЛ независимого легкого с частотой 60 циклов/мин. снижает выраженность вентиляционных нарушений и функционального напряжения кровообращения, свойственных однолегочной вентиляции, что объясняет целесообразность комбинации данных респираторных режимов в момент хирургического вмешательства.

4. Наиболее полноценное купирование болевого синдрома после легочных операций обеспечивает эпидуральная анестезия морфином в комбинации с клофелином, который позволяет уменьшить дозу используемого наркотического препарата, не влияя при этом на выраженность и продолжительность анальгетического эффекта и сводя к минимуму опасность развития отсроченных морфиновых депрессий дыхания.

5. В легочной хирургии тяжелую послеоперационную дыхательную недостаточность, не поддающуюся коррекции с помощью рутинных лечебных подходов, целесообразнее устранять, используя на фоне спонтанного дыхания высокочастотную инжекционную вентиляцию легких, придавая ей тем самым статус вспомогательного респираторного режима.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. - Цветков В.А., Соколов Е.А., Лосев И.Ф. Гемодинамика при эпидуральной анестезии в комбинации с транскраниальной электроанестезией при операциях на легких // Анестезиол. и реаниматол.-1991.-№1.-С.10-12.

2. Стрелец Б.М., Цветков В.А. Интраоперационная депрессия дыхания при эпидуральной анестезии с применением наркотических анальгезирующих средств // Клин. хирургия.-1991.-№3.-С.73-74.

3. Стрелец Б.М., Цветков В.А. Эпидуральная анестезия при операциях на брюшной аорте и её ветвях у пациентов с измененным лицевым черепом // Анестезиол. и реаниматол.-1992.-№5-6.-С.54-56.

4. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Головин А.И. Неудача проводниковой анестезии у пациента со скрытой патологией периферической нервной системы // Анестезиол. и реаниматол.-1992.-№1.-С.65-66.

5. Стрелец Б.М, Цветков В.А, Евтюков А.Н. Тотальный спинальный паралич как осложнение блокады плечевого сплетения // Анестезиол. и реаниматол.-1993 .-№3 .-С.65-66.

6. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Петин Г.И., Кибирев А.Б. Эффективная эпидуральная анестезия на оперированном позвоночнике // Анестезиол. и реаниматол.-1994.-№6.-С.43-44.

7. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Евтюков А.Н., Коржова B.C. Новое в оценке операционно-анестезиологического риска // Тез. Докл. IV Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол .-Москва, 1994.-С.11-12.

8. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Евтюков А.Н., Пащенко Ю.Г. Усовершенствованный проводник для назотрахеальной интубации // Анестезиол. и реаниматол. -1994.-N 3.-С.57-58.

9. Стрелец Б.М., Цветков В.А. Пути к безопасной эпидуральной анестезии.-Кострома: КГПУ, 1996.-77с.

10. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Коржова B.C. Особенности подготовки анестезиологической бригады для проведения эпидуральной анестезии // "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии".-Екатеринбург,1997.-С.80-81.

11. Цветков В.А, Стрелец Б.М., Цветков Д.В., Стрелец О.Б. Эпидуральная анестезия клофелином-основные проблемы и подходы // Тез.докл. VI Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол.-М.,1998.-С250.

12. Стрелец Б.М., Цветков В.А. Возможности применения эпидуральной анестезии в неприспособленных условиях // Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях: Материалы Всеросс. конференции -М., 1999.-С.24.

13. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Стрелец О.Б., Цветков Д.В. Место эпидуральной анестезии в лечении болевого синдрома у пациентов с терминальной стадией рака // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Материалы Международного симпозиума,

посвященного 90-летию со дня рождения академика РАМН В.АНеговского.-М., 1999.-C.120.

14. Цветков В.А., Стрелец Б.М., Цветков Д.В., Лосев И.Ф. Гемодинамические эффекты и газообмен при высокочастотной ИВЛ в легочной хирургии // Тез. докл. VII Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол.-Санкт-Петербург,2000.-С.291

15. Цветков В.А., Стрелец Б.М., Цветков Д.В. Анестезия, иммунный статус и послеоперационные осложнения в легочной хирургии // Тез. докл. VII Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол.-Санкт-Петербург,2000.-С291.

16. Цветков В.А., Стрелец Б.М., Цветков Д.В., Лосев И.Ф. Послеоперационный болевой синдром в легочной хирургии - оптимизация вариантов его купирования // Тез. докл. VII Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол.-Санкт-Петербург,2000.-С.291 -292.

17. Цветков В.А., Цветков Д.В. Оптимизация респираторной.поддержки при операциях на легких // Тез. докл. VIII Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол.-0мск,2002.-С. 135.

18. Цветков В.А., Цветков Д.В. К вопросу о клинических особенностях и возможностях использования клофелина при эпидуральной анестезии // Тез. докл. VIII Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол.-0мск,2002.-С249.

19. Цветков В.А., Цветков Д.В. Тактика анестезии и её влияние на течение послеоперационного периода // Тез. докл. VIII Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол.-0мск,2002.-С250.

20. Цветков В.А., Цветков Д.В. Ганглиоплегия и её гемодинамические эффекты при операциях на легких // Тез. докл. VIII Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол.-0мск,2002.-С292.

ЗЛО «Издательско-редакциошюе предприятие «ЭХО» Санкт-Петербург, ул.Восстания, 19, тел.: 279-4360 Отпечатано 01.09.2004. Тираж 100 экз.

»16175

Актуальность проблемы

За последние 2-3 десятилетия в нашей стране благодаря улучшающейся с годами оперативной технике хирургов, успехам анестезиологии и интенсивной терапии, укреплению материальной оснащенности стационаров произошло увеличение лечебных возможностей легочной хирургии. Уровень их стал на столько высок, что понятие "некурабельный случай" в оценке клинических ситуаций стало употребляться относительно редко (52). Наряду с этим серьезные изменения отмечены и в современной клинической характеристике легочных больных. Среди пациентов с каждым годом увеличивается число лиц пожилого и старческого возраста (166) и растет количество больных с исходно низкими функциональными резервами из-за сочетания запущенного в результате поздней обращаемости и диагностики основного заболевания и сопутствующей возрастной патологии (168,199).

Проблема поздней диагностики легочных заболеваний действительно существует и касается она в основном сельского населения с его особым бытом, отношением к своему здоровью и низкой диагностической готовностью сельских стационаров.

Оперативное лечение таких больных, нередко находящихся в стадии неустойчивой субкомпенсации по дыханию и кровообращению, все чаще приходится проводить в профильных отделениях областных больниц. В подобных клинических ситуациях вопросы анестезиологического обеспечения и выхаживание больных в послеоперационном периоде являются одними из основных (213). В этой связи научные исследования, ориентированные на поиск оптимальных вариантов обезболивания, респираторной поддержки, ведения больных после операций не утеряли своей актуальности и в настоящее время.

Надо признать, что правильно выбранный вид анестезии, вариант респираторной поддержки во время операции, рациональный подход для коррекции кровопотери, грамотное ведение послеоперационного периода являются ключевыми, определяющими результаты хирургического лечения в целом (43,212,226,227).

Недооценка важности этого мнения, как правило, из-за неадекватной защиты больного от операционной травмы приводит к выраженным неблагоприятным реакциям кровообращения в системе большого и малого кругов с развитием спастических сосудистых реакций и тяжелейших, порой необратимых, жидкостных нарушений в легких (114,207). Начинающийся уже на операционном столе интерстициальный отек легких в комбинации с вентиляционными нарушениями и критическим кровотоком в большом круге порождают тяжелую гипоксемию, а впоследствии и эндотоксикоз, являющихся, можно сказать, основными поражающими факторами с одновременным снижением защитных сил организма (136). Все эти изменения, вплоть до нарушений особенно в системе малого круга (134), иммунного статуса (119) и газообмена (45) могут приводить к развитию послеоперационных осложнений, в том числе и так называемых "хирургических" (40).

Используемые в настоящее время в торакальной анестезиологии традиционные виды анестезии (фторотановый наркоз, нейролептанальгезия и др.) зачастую не отвечают всем требованиям, и уровень защиты больного от операционной травмы, который они обеспечивают, далек от совершенства (25,113). Особенно остро эта проблема встает при больших по объему оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, у больных пожилого возраста, пациентов с исходно легочно-сердечной недостаточностью и других клинических ситуациях.

Поиск оптимальных вариантов обезболивания отверг необходимость изыскания резервов традиционных методов анестезии и серьезно поставил вопрос разработки новых способов защиты легочных больных от операционной травмы. Наиболее перспективными в этом плане выглядят немедикаментозные виды обезболивания. Среди них наиболее эффективной представляется транскраниальная электроанестезия (ТЭА) с постоянными характеристиками тока (частота-77гц, длительность импульса-3-4м/сек, сила тока-12-24мА), способными через направленную активацию эндорфинэргического звена антиноцицептивной системы создавать анальгетический эффект.

Простота этого вида обезболивания, доступность для всех лечебных учреждений, легкая управляемость, отсутствие осложнений в сочетании с достаточной эффективностью способствовали широкому внедрению его в анестезиологическую практику (5,38,111,120,136,184,221).

Метод ТЭА позволяет сократить потребление анестетиков и анальгетиков во время операции, что представляется особенно важным в легочной хирургии, снимая проблему постнаркозной депрессии больных. Он оказывает стабилизирующее действие на ряд вегетативных функций, а также повышает общую резистентность организма, особенно у пожилых пациентов и больных, ослабленных основной или сопутствующей патологией (95,111,112,113,136).

Способность ТЭА стабилизировать различные функции организма выявила возможность её уменьшать выраженность гемодинамических реакций, столь часто встречаемых при эпидуральной анестезии. Исследования в этой области единичны. Предположения специалистов о положительном влиянии ТЭА на клиническое течение эпидуральной блокады во многом оправдались (124).

На сегодняшний день работы, посвященные современным видам обезболивания в хирургии легких, в том числе и немедикаментозные, несмотря на многочисленность, не отличаются однонаправленностью результатов. Немногие авторы этих исследований делали попытки сравнить анестезиологические пособия между собой в плане влияния их на витальные функции оперированных пациентов.

Важнейшей проблемой при операциях на легких, особенно у больных с дыхательной недостаточностью, является проведение искусственной вентиляции легких. Внедрение ее в широкую анестезиологическую практику позволяет избегать опасного воздействия открытого пневмоторакса, обеспечить достаточную оксигенацию и элиминацию углекислого газа, уменьшить дозу наркотических средств (64). Однако, известны и многочисленные отрицательные эффекты ИВЛ, к числу которых относятся снижение сердечного выброса и застой в системе большого круга кровообращения (41,78), снижение выработки сурфактанта (110), интерстициальный отек, ателектазирование легких (109).

Попытки нивелировать недостатки ИВЛ более эффективными методами дали результаты с внедрением в клиническую практику ВЧ ИВЛ (43,44,87,94,109). Однако опыт использования ее при операциях на легких оказался небольшим, что оставило нерешенными многие вопросы этой проблемы. Совершенно не отработана методика высокочастотной вентиляции при операциях на легких, практически нет сравнительных исследований показателей газообмена и гемодинамики при традиционной и высокочастотной вентиляции в легочной хирургии, что существенно затрудняет объективную оценку положительных и негативных сторон этого метода, не выработаны показания к применению различных вариантов ВЧ ИВЛ в хирургии легких.

Послеоперационный период с его основными моментами, к которым в первую очередь следует отнести купирование болевого синдрома и респираторную терапию при тяжелой дыхательной недостаточности (227), исследован недостаточно, а данные этих исследований противоречивы. Особенно важным это представляется у пожилых пациентов и лиц с исходной легочно-сердечной недостаточностью (113).

Решению вышеуказанных проблем и посвящена наша работа. Цель работы

Разработать оптимальные методы анестезиологического обеспечения (обезболивание, ИВЛ во время операции) и ведения послеоперационного периода (купирование болевого синдрома и лечение тяжелой дыхательной недостаточности) при хирургическом лечении заболеваний легких. Задачи исследования

1. Изучить степень активации антиноцицептивной системы с ее эндорфинэргическими механизмами и определить роль участия J3-эндорфинов в формировании анальгезии при обезболивании фторотаном, нейролептанальгезии (НЛА), транскраниальной электроанестезии (ТЭА) и комбинации ТЭА с эпидуральной анестезией (ЭА).

2. Изучить и дать оценку динамике параметров системного и легочного кровообращения и изменениям стрессорных гормонов в момент операций на легких при фторотановом наркозе, НЛА, ТЭА и сочетании ее с ЭА, и по результатам сравнительного анализа определить вид обезболивания, обеспечивающий наиболее адекватную защиту организма от операционной травмы.

3. Выявить специфику изменений центральной гемодинамики, газов крови во время оперативного вмешательства при однолегочной вентиляции зависимого легкого и сочетании её с различными частотными режимами (60, 120 и 160 циклов в 1 минуту) ВЧ ИВ Л независимого легкого.

4. Определить наиболее оптимальный вариант респираторной поддержки по результатам сравнительной оценки изменений параметров кровообращения большого круга, газов и сахара крови при различных вариантах ИВЛ.

5. Конкретизировать особенности анальгезии, реакций гемодинамики большого круга кровообращения и дыхательных расстройств после операций на легких при ЭА клофелином, морфином и их комбинацией, по результатам их сравнительного анализа определить оптимальный способ купирования послеоперационного болевого синдрома.

6. Изучить изменения гемодинамики большого круга кровообращения и газов крови при респираторной коррекции (ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного дыхания) послеоперационных дыхательных расстройств

Научная новизна

Доказано, что во время операций на легких при фторотановом наркозе, HJIA, ТЭА и комбинации ТЭА с ЭА (3-эндорфины, отражающие активность антиноцицептивной системы, являются основным механизмом в развитии интраоперационной анальгезии.

Впервые по результатам комплексного исследования обосновано, что наиболее адекватную защиту в момент оперативного лечения заболеваний легких по сравнению с медикаментозными видами обезболивания обеспечивает ТЭА и комбинация её с ЭА.

Установлено, что ТЭА способна улучшать клиническое течение ЭА, уменьшая при этом без массивной инфузионной коррекции выраженность гемодинамических реакций.

Определены оптимальные частоты ВЧ ИВЛ, используемой в рамках комбинированной респираторной поддержки при операциях на легких.

Впервые на основании полученных данных установлено, что клофелин при ЭА после операций на легких вызывает недостаточный и быстро преходящий анальгетический эффект, что делает невозможным использование его для монообезболивания.

Доказано, что клофелин в комбинации с морфином при ЭА позволяет снижать дозу наркотического аналгетика в 2 раза, не влияя при этом на выраженность и продолжительность послеоперационного обезболивания, в то же время ускоряя наступление анальгезии.

Установлено, что ВЧ ИВЛ, проводимая через микротрахеостому на фоне спонтанного дыхания, является высокоэффективным методом лечения тяжелой послеоперационной дыхательной недостаточности.

Впервые по результатам комплексного анализа разработан оптимальный анестезиологический алгоритм действий в хирургическом лечении заболеваний легких. Практическая ценность

ТЭА, являясь простой и общедоступной для периферийных стационаров практического здравоохранения, обеспечивает более адекватную, нежели медикаментозные виды анестезии, защиту организма от операционной травмы. Высокий уровень анальгезии, характерный для данного обезболивания, дает возможность отказаться от введения в момент операции наркотических анальгетиков, а также уменьшить количество используемых в наркозе препаратов, что очень важно, во-первых, для легочных больных с серьезной сопутствующей патологией и отягощенным аллергологическим анамнезом, а во-вторых, с экономической точки зрения.

Очевиден факт стабилизации клинического течения эпидуральной анестезии на фоне ТЭА, что позволяет воздержаться от больших по объему инфузий во время операций, а комбинация этих вариантов анестезии формирует новый метод обезболивания, который можно считать, наряду с ТЭА, одним из лучших применительно к легочной хирургии.

Из предлагаемых в настоящее время вариантов устранения респираторных нарушений интраоперационного периода наиболее приемлемым представляется комбинация традиционной ИВЛ со стороны здорового легкого и высокочастотной (не более 60 циклов в 1 минуту) вентиляции со стороны операции.

Использование после операций на легких ЭА морфином в комбинации с клофелином для купирования болевого синдрома и ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного дыхания при тяжелой дыхательной недостаточности улучшают течение послеоперационного периода. Положения, выносимые на защиту

1. ТЭА и комбинация её с эпидуральной анестезией обеспечивают более полноценную защиту больных во время операций на легких по сравнению с медикаментозными видами обезболивания (фторотановый наркоз, нейролептанальгезия).

2. ТЭА способствует снижению неблагоприятных гемодинамических реакций, свойственных высокому эпидуральному блоку, увеличивая при этом степень защиты от хирургической агрессии.

3. Высокочастотная ИВЛ независимого легкого с частотой циклов, не превышающей 60 в 1 минуту, в комбинации с традиционной объемной ИВЛ зависимого легкого, снижает выраженность вентиляционных нарушений во время легочных операций.

4. Эпидуральная анестезия морфином и клофелином является наилучшим методом купирования послеоперационного болевого синдрома.

5. Оптимальным вариантом лечения тяжелой, плохо купируемой с помощью традиционных лечебных мер, послеоперационной дыхательной недостаточности является высокочастотная ИВЛ на фоне спонтанного дыхания.

6. Анестезиологический алгоритм, предусматривающий использование во время операций на легких ТЭА и её комбинации с ЭА на фоне высокочастотной и традиционной ИВЛ (сочетанный вариант), является в настоящее время наиболее оптимальным и .недорогостоящим для торакальных отделений областных больниц, а купирование болевого синдрома с помощью ЭА морфином и клофелином и лечение послеоперационной дыхательной недостаточности через использование ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного дыхания способствуют гладкому течению послеоперационного периода.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделений грудной хирургии Костромской областной больницы и легочного туберкулеза Костромского областного противотуберкулезного диспансера, отдела хирургии легких СПб НИИ фтизиопульмонологии, а также в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения, вытекающие из результатов проведенных исследований, доложены и обсуждены: на заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Костромы, Ярославля и Иванова; на 4-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994); на 10-ом Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995); на конференции "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии" (Екатеринбург, 1996); на 6-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); на 4-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 1998); на Международном симпозиуме "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии" (Москва, 1999); на международной научно-практической конференции "Острая кровопотеря и современная трансфузионная тактика" (Москва, 1999); на 7-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург,2 ООО); на 8-ом съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск,2002).

По результатам исследования опубликовано 20 работ, из них 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 450 источников, в том числе 227 отечественных и 223 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками.

184 ВЫВОДЫ

1. Анальгетический эффект всех изучавшихся видов анестезии возникает в связи с активацией эндорфинэргических структур антиноцицептивной системы при участии Р-эндорфинов, с максимальной активностью их на фоне транскраниальной электроанестезии и эпидуральной анестезии в сочетании с ней.

2. Фторотановый наркоз в момент максимальной операционной травмы подавляет функцию симпатико-адреналовой системы, что приводит к развитию неблагоприятных гемодинамических реакций в системе малого и большого кругов кровообращения, а нейролептанальгезия, создавая эффект гемодинамической стабильности, не предотвращает повышение активности симпатико-адреналовой системы, обусловленное недостаточной защитой больного от операционной травмы.

3. Транскраниальная электроанестезия по сравнению с изученными медикаментозными видами обезболивания во время операций на легких обеспечивает, при минимальной активности симпатико-адреналовой системы, более адекватный кровоток в системе большого и малого кругов кровообращения. Она способна, снижая выраженность специфических гемодинамических реакций, улучшать клиническое течение эпидуральной анестезии, что позволяет во время операции отказаться от массивных по объему инфузий.

4. Однолегочная ИВЛ во время операций на легких через ухудшение вентиляции быстро приводит к развитию гипоксемии в сочетании с гиперкапнией и вызывает достаточно выраженные гемодинамические реакции в системе большого круга кровообращения.

5. Высокочастотная инжекционная ИВЛ независимого легкого с частотой 60 циклов/мин. на фоне традиционной ИВЛ зависимого легкого предупреждает развитие на этапах операции гипоксемии и снижает при этом выраженность сопутствующей ей гиперкапнии.

6. Клофелин при эпидуральном введении после операций на легких способен вызывать быстро развивающийся, но мало выраженный и непродолжительный анальгетический эффект, который сопровождается седацией больных. В свою очередь морфин обеспечивает хороший и продолжительный анальгетический эффект без развития серьезных гемодинамических реакций, но с риском возникновения отсроченных депрессий дыхания.

7. Клофелин, используемый при эпидуральной анестезии в комбинации с морфином, дает возможность снижать дозировки последнего в 2 раза, не влияя при этом на выраженность и продолжительность анальгетического эффекта, но ускоряя его развитие.

8. Высокочастотная инжекционная ИВЛ на фоне спонтанного дыхания пациента после операций на легких, снижая вентиляционные нарушения, способствует улучшению газового состава крови и кровотока в большом круге кровообращения, что делает возможным использование её для лечения тяжелой послеоперационной дыхательной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Транскраниальная электроанестезия при операциях на легких, являясь абсолютно доступной для периферийных лечебных учреждений и менее затратной по сравнению с медикаментозными видами обезболивания, создает, не угнетая функцию жизненно важных органов и систем пациентов, полноценную защиту организма от операционной травмы, что делает её предпочтительной для пожилых больных и для лиц с тяжелой сопутствующей патологией, которым применение традиционных средств для наркоза противопоказано по тем или иным причинам.

2. Проведение при эпидуральной анестезии параллельного транскраниального электровоздействия снижает выраженность гемодинамических реакций, свойственных эпидуральному блоку и не требует для коррекции кровообращения использования большой по объему инфузионной терапии, что особенно важным представляется у ослабленных больных с сопутствующей сердечной недостаточностью.

3. Использование при операциях на легких на фоне традиционной ИВЛ зависимого легкого инжекционной ВЧ ИВЛ независимого легкого с частотой 60 циклов/мин. снижает выраженность вентиляционных нарушений и функционального напряжения кровообращения, свойственных однолегочной вентиляции, что объясняет целесообразность комбинации данных респираторных режимов в момент хирургического вмешательства.

4. Наиболее полноценное купирование болевого синдрома после легочных операций обеспечивает эпидуральная анестезия морфином в комбинации с клофелином, который позволяет уменьшить дозу используемого наркотического препарата, не влияя при этом на выраженность и продолжительность анальгетического эффекта, и сводя к минимуму опасность развития отсроченных морфиновых депрессий дыхания.

5. В легочной хирургии тяжелую послеоперационную дыхательную недостаточность, не поддающуюся коррекции с помощью рутинных лечебных подходов, целесообразнее устранять, используя на фоне спонтанного дыхания высокочастотную инжекционную вентиляцию легких, придавая ей тем самым статус вспомогательного респираторного режима.