Выбор врачебной тактики при кровотечении из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет

Кумар, Амриш

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор врачебной тактики при кровотечении из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кумар, Амриш Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор врачебной тактики при кровотечении из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет

На правахрукописи

КУМАРАМРИШ

ВЫБОР ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ

КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Плотников Юрий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Майстренко Николай Анатольевич

Ведущее учреждение - ГОУ "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова"

Защита диссертации состоится « 2.4» О6 2004 года в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова"

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор

М.С. Команденко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - одно из самых частых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Острое кровотечение из язвы наблюдается у 15-20% больных. Среди хронических язв, являющихся источником кровотечения, 60-80% составляют язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Майстренко НА, Мовчан К.Н., 2000). Кровотечение из хро-' нических язв желудка (ХЯЖ) отмечается реже (20-40%), но именно оно чаще является причиной смертельных исходов. При кровотечении из хронической язвы желудка средняя общая летальность составляет 17-24%; послеоперационная 15±2%, после экстренных вмешательств 19±2%, после плановых операций - 4%, при неоперативном лечении - 18±3% (Шаар Х.Ф., 1990; Черноусов А.Ф. и др., 1996; и др., 1986).

Другим отличием желудочной локализации язв является возможность их малигнизации и необходимость применять другой объем операции даже при подозрении на злокачественную трансформацию.

Работ, посвященных кровотечению из язв желудка, особенно у лиц моложе 60 лет, явно недостаточно. Особую актуальность проблема получила в связи с разработкой и применением эффективных медикаментозных средств, в первую очередь, ингибиторов протонной помпы, а также с развитием учения о роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни (Поташов Л.В. и др., 1999). Улучшение результатов лечения в этой группе больных позволит усовершенствовать лечение язвенных кровотечений в целом и улучшить качество их жизни.

Цель исследования. Целью работы явилась разработка методов прогнозирования исходов кровотечения и выбора оптимальной тактики лечения больного молодого, среднего и зрелого возраста (моложе 60 лет) с кровотечением из хронической язвы желудка. Для достижения данной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Исследовать клинические особенности заболевания у лиц моложе 60 лет с кровотечением из хронической язвы желудка.

2. Изучить показания к переливанию крови (ППК) и рассчитать объем планируемой трансфузии; определить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от изученных факторов риска; прогнози-

*ч - -I 4

л » i„ ,, vi J I X <1

C-.rii .

ровать вероятность летального исхода больного как без учета лечебных факторов (степень тяжести - СТ), так и при медикаментозном (неоперативном) и оперативном лечении, обосновать показания к оперативному лечению.

3. Разработать и апробировать схему медикаментозной терапии при остром кровотечении из хронической язвы желудка, а также рационального оперативного лечения.

4. Представить схему принятия решения о выборе лечебной тактики (выжидательной или активной), основанной на учете факторов риска - показаний к экстренной операции, а также на сравнении риска медикаментозного лечения и экстренной операции.

5. Апробировать применение разработанной тактики в основной группе больных и сравнить результаты с данными контрольной группы.

Научная новизна работы. Впервые на большом материале изучены клинические особенности кровотечения из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет, разработан прогноз кровотечения как в плане риска для жизни больного, так и вероятности возобновления кровотечения, риска медикаментозного и оперативного лечения.

Впервые представлен алгоритм действия врача, на основе которого создана компьютерная программа выбора оптимальной тактики лечения.

Практическое значение работы состоит в том, что эндоскопический гемостаз разрешает уменьшить количество больных с продолжающимся кровотечением, современная методика медикаментозной терапии позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения в стационаре, применение разработанных схем прогнозирования исходов кровотечения приводит к улучшению ближайших результатов лечения. Сочетание применения вышеуказанных методов позволило реально добиться значительного снижения оперативной активности, летальности и уменьшения объемов переливания крови.

Личный вклад автора. Автор работы провел подбор и анализ данных литературы, собрал архивный материал. Им составлена и представлена компьютерная база данных о больных, их клинических особенностях, изучены факторы риска, составлены схемы медикаментозного и оперативного лечения больных, исследованы результаты. Автор лично принимал участие в лечении больных. 4

Реализация работы. Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова".

Результаты исследования внедрены в практику клиник ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова, Гатчинской ЦРБ Ленинградской области, Александровской больницы г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции хирургов (Саратов, 2003), конференциях молодых ученых СПбГМА (2003, 2004), 5 Международном Славяно-Балтийском форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2003", конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (2003), 3 Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной хирургии" (Ташкент, 2003), конференции в Гомеле (Республика Беларусь).

Положения, выносимые на защиту

1. Острое кровотечение из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет характеризуется рядом клинических особенностей и факторов риска.

2. Использование модели принятия решения о выборе тактики при остром кровотечении из хронической язвы желудка у больного моложе 60 лет приводит к существенному снижению объема гемотрансфузий, частоты рецидивов кровотечения и, тем самым, летальности.

3. Применение алгоритмов медикаментозного лечения на основе Соглашения Маастрихт-2, 2000 и выбора объема оперативного лечения с учетом опасности малипшзации приводит к значимому улучшению результатов лечения.

4. Использование разработанных теоретических положений привело к достоверному снижению летальности и объемов переливаемой крови.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, одной главы анализа полученных результатов, обсуждения полученных данных и заключения, выво-

дов, практических рекомендаций. В списке использованной литературы 112 источников на русском и 161 на иностранных языках. Диссертация содержит 19 таблиц и 8 рисунков.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Э.Г. Топузов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Методика прогнозирования. В основных чертах методика, первоначально основанная на последовательной процедуре А. Вальда (I960), Е.В. Гублера (1990) и др., разработана Ю.В. Плотниковым (1990), затем уточнена и модифицирована в последующих работах. Она включает в себя три этапа: 1) поиск отдельных факторов прогноза; 2) составление списка факторов, связанных с прогнозируемым событием; 3) проверка соответствия количества или суммарной оценки факторов и прогнозируемого исхода. Первым этапом прогнозирования было изучение отдельных клинических признаков с целью проверки их связи с прогнозируемым исходом: с переливанием крови, риском рецидива кровотечения, вероятностью летального исхода и др. Для этого составлялась формализованная история больного (ФИБ), где данные кодировались в цифровом виде, например, в таком:

П1141132222321113053321050211320013202211413 1110011 Для облегчения ввода и обработки данных, нами составлены специальные программы на языке Basic. Ввод данных осуществлялся при личном осмотре больных и по историям болезней. Исследовались данные при поступлении больного, в динамике и уточнялись при выписке. Уровнем доверительной вероятности отбора фактора или его градаций мы установили общепринятый - 0,95. Чаще других изучались значения критериев %2 (Пирсона), Стьюдента (У. Госсета) по методикам и формулам, описанным в ряде руководств (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000; и др.). Вторым этапом следовало составление списка факторов дтя каждой из выбранных целей прогноза. Третий этап включал в себя проверку суммарной значимости отобранных признаков. При необходимости рассчитывалась регрессия y=b0+b1xX между количеством признаков в группах больных и частотой встречаемого признака. Для примера приведем

номограмму зависимости количества перелитой крови от количества факторов показанности переливания крови (ППК) (рис. 1).

Все расчеты производились с помощью компьютера. В результате составлена программа, позволяющая оценить целый ряд вероятных исходов. Это ППК; РРК - величина риска продолжения или рецидива кровотечения в %; СТ - степень тяжести — вероятность летального исхода без учета примененного лечения; ПЭО - показанность экстренной операции в %; РМЛ - риск медикаментозного лечения (вероятность летального исхода при неоперативном лечении) в %; РЭО - риск экстренной операции в %. Такое большое число целей прогнозирования обусловлено тем, что без решения предыдущих задач не могли быть решены последующие, особенно расчеты риска оперативного лечения.

Рис. 1. Номограмма зависимости объема перелитой крови от количества факторов ППК.

Результаты исследования и их обсуждение В работе исследована группа больных, наблюдавшихся с 1985 по 2002 год Все они поступали в связи с кровотечением из ХЯЖ или оно возникло в клиниках СПбГМА им. И. И. Мечникова (больницы имени Петра

Великого). Всего было 246 человек. Мужчин было 181, женщин 65 (соответственно 74% и 26%; 2,85:1). Средний возраст больных составил 45±1 год. Большинство больных доставлено в порядке оказания скорой помощи. Кровотечение возникло вне стационара, дома, у 202 больных (84 %); в стационаре, во время лечения язвы желудка или ее осложнений, у 14 (6 %), другого заболевания у 24 (10 %). Рвота с кровью отсутствовала у 61 человека (29%), была однократной у 52 (25 %), повторной у 96 (46 %). Кал нормального цвета и консистенции был при поступлении у 34 больных (17 %), черный плотный у 44 (23 %), черный (красный) жидкий у 117 (60 %). Обморок отмечен у 81 больного (41 %). Болевой синдром различной интенсивности был у 140 (87 %). Принимали перед возникновением кровотечения алкоголь 26 (11 %), нестероидные противовоспалительные средства 30 (12%), кортикостероиды 1, антикоагулянты 1, цитостатики 1, сочетание ульцерогенных препаратов 15 (6%), лечебные по отношению к язве препараты 21 (9%) не принимали никаких препаратов 151 (61 %). Срок от начала кровотечения до поступления в стационар менее 24 часов был у 43 % больных, 24...47 часов - 9%, 48 и более - у 48 %. Отсутствовал анамнез какого-либо потенциального источника кровотечения у 33 (17%) больных. «Язвенный» анамнез был у 95 (48 %), «желудочный» у 50 (25 %), диагноз рака желудка подозревался у 7 (4 %), желтуха в анамнезе, холецистит, панкреатит, сочетание были у 12 (6 %). Длительность анамнеза была различной. Он отсутствовал), кровотечение было первым проявлением болезни) у 34 человек (19%), был коротким, менее 6 недель - у 22 (12%), 6 недель ... менее 1 года у 16 (9%), 1 ...Эгода-у24(13%),4...5лет-у23(13%),6...9-у20(11%), 10 и более - у 39 (23 %). Кровотечение в анамнезе было у 34 больных (16%), перфорация у 13 (6%). Операция в прошлом была у 18 из 232 больных (8 %). Сопутствующие заболевания отсутствовали у 90 (41 %) человек, были компенсированными у 71 (32 %), декомпенсированными у 61 (27 %). Средняя частота пульса (без учета больных с аритмией) составила 101±1 в мин. За время лечения пульс не изменился у 45 больных (24 %), улучшился у 63 (33 %), ухудшился у 82 (43 %). Среднее АД было 109±1 мм рт. ст. За время наблюдения АД не изменилось у 101 (52 %), улучшилось у 31 (16 %), ухудшилось у 62 (32 %). Отмечалось увеличение печени или селезенки, желтуха, прощупывалась опухоль в брюшной полости - у 14 (6 %); отеки, асцит, гидроторакс, анасарка, нарушение соз-8

нания, одышка в покое, симптомы перитонита у 23 (10 %). Температура тела ниже 37°С была у 55 (42 %), 37° ... 37,9° - у 57 (45 %), 38°С и выше - у 15 (12%) больных. Среднее значение гемоглобина 93±1 г/л, эритроцитов 2,8±0,1 (1012/л), гсматокрита 24±1. Динамика красной крови за время наблюдения: улучшились у 34 (25 %), ухудшились у 56 больных (41 %). Нарушение свертывающей системы крови отмечено у 15 % больных. Патологические величины билирубина, креатинина, альбумина обнаружены в 16 из 59 исследований (27 %). Кровотечение остановилось до поступления в стационар у 23 больных (9 %), в стационаре у 95 (40 %), продолжалось у 64 (26 %), возобновилось у 62 (25 %). При зондировании. желудка кровь получена у 80 %. При срочной гастроскопии сгустков крови или жидкой крови в полости желудка не было у 75 (64 %) больных, только сгустки - у 12(10 %), жидкая кровь - у 30 (26 %). Дно язвы представлялось чистым только у 14 больных (16 %), покрыто фибрином у 12 (14 %), на поверхности язвы обнаружен гематин у 8 (9 %), тромбы у 35 (39 %), активное кровотечение у 19 (22 %). Множественные язвы были у 9 % больных. Большая часть язвы локализовалась на малой кривизне у 85 (48%), большой кривизне у 9 (5 %), передней стенке у 21 (12 %), на задней стенке у 52 (29 %), сочетания - у 10 (6 %) больных. В верхней трети желудка язва была у 36 (18 %), средней - у 103 (50 %), нижней - у 61 (30 %), сочетания - у 5 (2 %) больных. Сочетание язвы с другими источниками кровотечения (острая язва или эрозия, синдром Mallory-Weiss, язва ДПК, варикозное расширение вен пищевода) было у 11 % больных. Средний размер язвы составил 1,7±0,1 см. Глубокая язва (по данным гастроскопии) или язва была осложнена пенстрацией у 19 % больных. Стеноз желудка был у 4 % больных. Сочетание перфорации язвы и кровотечения было у 9 человек (4 %). В среднем одному больному переливалось 1,2±0,1 л крови. Не оперированы 66 бальных (27%), оперированы 180 (73 %). Из оперированных болышх плановая операция выполнена у 39 (22 %), экстренная у 141 (78 %). При операции вмешательство на язве не производилось у 3 (2 %), язва прошита у 13 (7 %), удалена у 164 (91 %). Стволовая ваготомия произведена у 7 больных, селективная проксимальная ваготомия у двоих. Основной операцией оставалась резекция желудка - 149: по Гофмсйстеру-Финстсреру - 67 (45 %), по Бальфуру - 32 (21 %), по Б-1 - 41 (28 %), с гастродуоденоанастомозом конец в бок - 5 (3%), с

сохранением привратника - 4 (3 %). Объем резекции желудка: экономная резекция (в пределах 2/3, надангулярная, но не антрумэктомия) - 105 (70 %), субтотальная - 44 (29 %), тотальная гастрэктомия - 1 (1 %). Ближайших осложнений операции не было у 110 больных (68%), рецидив кровотечения из язвы или другого источника в послеоперационном периоде у 5 (3 %), прочие (острый инфаркт миокарда, пневмония, нарушение эвакуации, эвентрация, гнойные осложнения, и др.) - у 48 (29 %). Выздоровели 205 больных (83 %), умерли 41 (17 %). В генезе смерти основной причиной явилось кровотечение у 14 (35 %) больных, осложнения операции — 16 (40 %), сочетание с кровотечением - 6 (15 %), роль кровотечения полностью отвергнута лишь у 4 (10 %).

Схема принятия решения о выборе метода лечения

В общем виде схема лечебных мероприятий выглядит следующим образом (рис. 2).

Сразу после поступления больного с ОЖК в стационар ему производятся необходимые исследования. Обязательна экстренная диагностическая и лечебная эндоскопия. В наших наблюдениях производились электрокоагуляция, орошение язвы капрофером, аминокапроновой кислотой. Если нет возможности произвести гастроскопию, обязательно исследуется содержимое желудка с помощью зонда и отмечается, есть кровь в промывных водах или нет. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике язвы и рака желудка (Федоров В.Э., 2003). В условиях экстренной хирургии гистологические и цитологические исследования редко бывают доступны. Чаще приходится основываться на жалобах, анамнезе, макроскопической картине. Для рака более характерны неяркий болевой синдром, относительно короткий анамнез, более частая локализация на большой кривизне, плюс-ткань (Карачун А.М., 2000).

ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНОГО МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ

_I_

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ГАСТРОСКОПИЯ

| ВЫПИСКА |

Рис. 2. Тактика хирурга при кровотечении из ХЯЖ Вне зависимости от принятия решения о выборе выжидательной тактики или оперативного лечения с момента поступления больного ему начинается проведение медикаментозной терапии. Схема медикаментозной терапии, рекомендуемая нами, основывается на сведениях и рекомендациях из литературы, изложенных в монографиях Е.С. Рысса и Э.Э. Звартау (1998), Стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения (1998), трудах Е.И. Ткаченко (1999); решении Европейской группы по изучению

концепции ведения инфекции Helicobacter pylori. Консенсус Маастрихт-2-2000"; работах ОН. Минушкина (2001); В.Е. Назарова (2002) и др. Эта схема заключается в следующем. При поступлении больного и после проведения экстренной гастроскопии, подтверждения диагноза хронической язвы желудка, сразу же, вне зависимости от выбора дальнейшей тактики, больному начинается проведение семидневной или десятидневной схемы лечения. язвенной болезни. Назначается ингибитор протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) и два антигеликобактерных препарата. Из секретолити-ков предпочтение оказывалось блокаторам Н+/К+-АТФазы (эзомепразол (нексиум), рабепразол, пантопразол, ланцопразол, омепразол (лосек, зе-роцид, гастрозол, омизак и др.) по 20 мг 2 раза в день. Из антигеликобактерных препаратов первоначально назначались кларитромицин по 0,5x2 раза и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. До перехода на энтеральное питание (не ранее через 2 суток после остановки кровотечения) показаны препараты, вводимые парентерально. За недостатком названных выше препаратов чаще имели место квамател 20-40 мг 2-3 раза в сутки внутривенно или ранисан 300 мг 2 раза. В единичных наблюдениях, но с положительным эффектом, применяли сандостатин и октреотид. В последующем (в том числе и после выписки) больному рекомендовали прием омепразола (20 мг на ночь), фамотидина (кваматела) 40 мг, или пилорида 400 мг в 19-20 часов, либо ранитидина (зантак и др. синонимы) по 1 таблетке в день (300 мг) в течение 10-14 недель. Через каждые 2 недели, до полного заживления язвы, проводили контрольные гастроскопии с биопсией язвы из 4 точек. Целью повторных гастроскопии было не только наблюдение за заживлением язвы, но и исключение малигнизации. Анти-геликобактерная терапия проводилась и после операции.

После получения максимально возможной информации, включая данные эндоскопии, производится оценка прогноза больного согласно таблице 1.

Таблица 1

Комплексная оцшка факторов риска ■___

Показатель ППК РРК ст ПЭО РМЛ РЭО

Кровотечение возникло в стационаре Кровотечение при - лечении другого заболевания - + + - + +

Возраст 45 лет и старше • - - + - - -

Рвота без крови отсутствовала - - - + - -

Рвота с кровью повторная + + + - + -

Кал N или черный жидкий " черный жидкий + + + + + ;

Обморок + + + + + -

Анамнез потенциального источника кровотечения: - рак желудка -рак желудка, цирроз печени + + + - + :

Длительность анамнеза потенциального источника кровотечения: -менее года -3 года и менее - - + т + -

Операция в анамнезе - - - - + -

Сопутствующие заболевания: -компенсированные -декомпенсированные + - + - + +

Пульс -110 и чаще (не аритмия)- -110 и чаще, аритмия -120 и чаще, аритмия, + + + . + + +

Пульс заметно ухудшился + + + + + +

АД (мм рг. ст.) 70... 129 -ниже 130 -ниже 100 -ниже 70 + + + + + + + - -

Продолжение таблицы 1

Показатель ППК РРК ст пэо РМЛ РЭО

АД заметно изменилось -снизилось + ; + + + +

Объективные признаки патологических процессов - - + - + +

Гемоглобин (г/л) 99 и ниже -82 и ниже + + + + + -

Гематокриг ниже 30 + + - + - -

Эритроциты 3,4 и менее + + - + - -

Гематологические показатели: -изменились -ухудшились + + + + - -

Биохимические показатели (альбумин, креатинин, билирубин) нарушены - + + + + -

Кровотечение продолжается, повторилось + - + + + -

Эндоскопические признаки кровотечения в желудке (сгустки, жидкая кровь) + - - + - -

Локализация язвы: большая кривизна, передняя и задняя стенки - - + - + -

Дно язвы: -тромбы, активное кровотечение -активное кровотечение + + + + - +

Размер язвы: -2 см и более -3 см и более - + + - + +

Язва глубокая, пенегрирую-щая - - + + -

Окончание таблицы 1

Показатель ППК РРК СТ ПЭО РМЛ РЭО

Перелито крови (эр. М.): -1 л и более -2 л и более -Зли более - + + - + - +

Перфорация - - - - -

Операция + - - - - -

Факторов ППК: -больше 6 -больше 7 -больше 8 -больше 9 -менее 6 или более 8 - + - + + + +

Факторов РРК: - более 4 -более 7 -более 9 -менее 4 или более 9 - - + + + +

Факторов СТ: - более 4 -более 6 -более 12 - - - + + + +

Факторов ПЭО: - более 6 - - - - + -

Факторов РМЛ: - более 12 - - - - - +

Интерпретация полученных данных. Более удобным является пользование компьютерной программой, составленной по представленному алгоритму.

Тем не менее, оценку можно проводить вручную. Подведя листок бумаги, лучше в клеточку, с вертикальными линиями графления, в столбик выписывают факторы риска для каждой цели прогноза, В конце получаемые числа факторов оцениваются согласно представленной схеме, принимается решение о выборе лечения. Полученное количество факторов оценивается следующим образом.

ППК - показания к переливанию крови: переливать кровь согласна формуле у=225+147хППК (мл), где у - объем переливаемой крови, ППК -число факторов ППК в пределах 1... 15.

РРК - риск рецидива кровотечения: 3 и менее - 24%, 4... 9 - 47%, 10 и более-94%.

СТ - степень тяжести - летальность при числе факторов: 12 и менее -8%, 13 и более-67%.

ПЭО - показанность экстренной операции: в среднем оперировалось 57% больных. При ПЭО 6 и менее оперировалось 29%; 7... 14 - 74%; 15 и более-97%.

РМЛ - риск медикаментозного лечения: 6 и менее - 3%, 7 и более -59%.

РЭО - риск экстренной операции: 6 и менее - 12%, 7 и более - 59%.

Главным опорным пунктом решения об экстренном вмешательстве является показанность экстренной операции более 74% - среднего значения оперативной активности в остром периоде. Если она недостаточна, то сравнивается риск экстренной операции и медикаментозного лечения. Если риск экстренной операции меньше или равен риску медикаментозного лечения, то принимается решение об экстренной операции.

Без операции умерли 13 из 104 больных (13%).

Экстренная операция выполнена 141 больному, плановая - 39. Показаниями к плановой операции являлись рубцовый стеноз пилорического отдела желудка, замедленное заживление язвы, цитологическое или гистологическое подозрение на рак (не подтвержденные при исследовании удаленного препарата). Все плановые операции выполнялись не ранее 2-4 недель после остановки кровотечения, после полной коррекции всех патологических изменений. Больным выполнялась резекция желудка различного объема. Умер после операции один больной (3%). Среди 141 экстренно оперированного больного наиболее часто производилась резекция желудка - 112 (79%). Прошивание язвы выполнено у 12 человек (9%). Язва была иссечена у 17 пациентов (12%). Всего умерло 27 человек (19%). Наивысшая летальность отмечалась после прошивания язвы: умерли 6 из 12 человек (50%). Это были и субъективно, и объективно наиболее тяжелые больные. Иссечение язвы позволяет полноценно остановить кровотечение у наиболее тяжелого больного и получить достоверное гистологическое заключение о доброкачественности язвы. После иссечения язвы умерли 4 из 17 больных (24%). Результаты различных модификаций резекции желудка представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты экстренной резекции желудка_

Модификация всего ум. % ум.

Б-Н с анастомозом на короткой петле (Гофмсйстсра-Финстерера) 48 9 19

" с анастомозом на длинной пстае 28 6 21

Б-1 (с анастомозом конец-в-конец, конец-в-бок, с сохранением привратника) 36 2 6

Всего 112 17 15

Из таблицы 2 видно, что наименьшая летальность достигнута при резекции желудка по методике БЛ (Р>0,05).

По нашему мнению, в руках опытного хирурга исход определяется не столько той методикой, которую он применил (и может быть, владеет сю лучше), а тем состоянием больного, которое было до операции, и своевременностью вмешательства.

Обсуждение полученныхданных.

Для оценки практического значения применения разработанных методик мы разделили больных на 2 группы. Больные контрольной группы лечились по старым схемам. Больные основной группы лечились с 1996 года по методикам, разработанным в диссертации. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения больных контрольной и основной групп

Группа Контрольная Основная Всего Р

Больных 110(45%) 136 (55%) 246 -

Декомпенсированные Заболевания 25 (23%) 36 (26%) 61 >0,05

Эндоскопические признаки Кровотечения 16(15%) 26 (19%) 42 >0,05

Кровотечение в стационаре Продолжалось 24(22%) 40 (29%) 64 >0,05

Кровотечение в стационаре Возобновилось 36 (33%) 26 (19%) 62 <0,05

Группа Контрольная Основная Всего Р

Экстренно оперировано 75 (68%) 66 (49%) 141 <0,05

Умерло после экстренных операций 20 (27%) 7(11%) 27 <0,05

Кровь переливалась 84 (76%) 80 (59%) 164 <0,05

Средний объем гемотрансфу-зии 1,8±0,1 1,3±0,1 1,4+0, 1 <0,05

Умерло бальных 25 (23%) 16(12%) 41 (17%) <0,05

В таблице 3 представлены только некоторые наиболее значимые показатели. Как видно, частота продолжающегося кровотечения, декомпенси-рованных заболеваний, эндоскопических признаков кровотечения в основной группе была даже несколько выше, чем в контрольной (различия незначимы). Тем не менее, рациональная тактика лечения привела к тому, что достоверно снизилась частота возобновления кровотечения. Это уменьшило необходимость в экстренных операциях. В целом это помогло достичь снижения летальности. Немаловажно и уменьшение объемов переливаемой крови, что снизило риск инфицирования больных, а также снизить стоимость лечения.

ВЫВОДЫ

1. Острое желудочное кровотечение из хронической язвы желудка у больного моложе 60 лет представляет собой сложную задачу для хирурга. Результаты лечения ухудшаются при развитии тяжелых сопутствующих заболеваний; у больных, проходящих лечение в стационаре по поводу других патологических состояний; большем объеме кровопотери.

2. Методика позволяет прогнозировать объем переливаемой крови, риск рецидива кровотечения, летальность без учета лечебной тактики, необходимость экстренной операции, риск медикаментозного и оперативного лечения.

3. Использование противоязвенной и антигсликобактерной терапии, основанной на положениях Соглашения Маастрихт-2, 2000, привело к сокращению частоты ранних рецидивов кровотечения с 33 % до 19 %, в том числе после эндоскопического гемостаза.

4. Необходимость дифференцировать язву со злокачественными опухолями требует расширения объема операции. Поэтому при необходимо-18

ста оперативного лечения предпочтительнее проводить операции с удалением язвы и обязательным гистологическим исследованием. При резекции желудка оптимальной операцией является методика Бильрот-1.

5. Использование разработанных методик прогнозирования, медикаментозной терапии и оперативного лечения привело к значительному улучшению результатов лечения. Частота рецидивов кровотечения в стационаре уменьшилась с 33 % до 19 %. Оперативная активность в остром периоде кровотечения снизилась с 69 % до 49 %. Сократился средний объем переливаемой крови с 1,8 до 1,3 л. Летальность снизилась с 23 % до 12%.

Практические рекомендации

1. Больной, поступивший в стационар по поводу острого желудочного кровотечения из ХЯЖ, требует полноценного исследования. Несмотря на степень тяжести состояния, больному должна выполняться экстренная диагностическая и лечебная гастроскопия или зондирование желудка. Эндоскопический гемостаз проводится одним из возможных в данном лечебном учреждении методов.

2. После проведения экстренных исследований принимается решение о выборе дальнейшей терапии: выжидательной тактике на фоне современной медикаментозной терапии или экстренном оперативном вмешательстве. Для оптимального выбора медикаментозного или оперативного лечения в остром периоде предлагается компьютерная программа. Выбор тактики лечения основывается на риске рецидива кровотечения, показанности операции и сравнении риска экстренной операции и медикаментозного лечения. В случае показанности экстренной операции и высоком риске оперативного лечения отказ от операции должен основываться на решении врачебного консилиума,

3. Медикаментозное лечение должно начинаться с момента поступления, оно должно основываться на применении всех возможных современных средств, в первую очередь, противоязвенной терапии, основанной на положениях Соглашения Маастрихт-2, 2000.

4. Выбор метода оперативного лечения должен основываться на риске оперативного лечения, патологических изменениях в брюшной полости и опыте хирурга. При наиболее высоком риске операции предпочтительны операции типа иссечения язвы. При решении о ре-

зекции желудка наиболее выгодной является методика Б-Г При противопоказаниях к резекции желудка по Б-! принимается решение о резекции желудка по второму принципу Бильрота (по Гофмейстеру-Финстереру).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кумар Амриш. Лечение кровоточащей язвы желудка у больных до 60 лет / Плотников Ю.В., Кумар Амриш // В кн.: Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды. - СПб, 2002. - С. 234-235.

2. Кумар Амриш. Возрастные различия больных с кровотечением из язвы желудка / Плотников Ю.В., Васильев А.Н., Амриш Кумар Шах //В кн.: Неотложная медицина. - Мат. Мсждунарожной н.-практ. конф., поев. 100-летию Гомельской городской больницы скорой медицинской помощи. - Гомель, 2003. - С. 144-145.

3. Кумар Амриш. Лечение кровоточащей язвы желудка у больных до 60 лет / Плотников Ю.В., Кумар Амриш // В кн Всероссийская конференция хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Саратов, 2003. - С. 138.

4. Кумар Амриш. Лечение кровоточащей язвы желудка у больных до 60 лет // Вестн. СПбГМА. - 2003. - 1. - прил. - С. 110.

5. Кумар Амриш. Современные тенденции трансфузионной терапии при остром желудочном кровотечении / Плотников Ю.В., Кумар Амриш, Будаев Б.Б. // В кн.: VI Международный конгресс "Парентеральное и энтеральное питание". - М., 2002. - С. 178.

6. Кумар Амриш. Лечение кровоточащей язвы желудка у больных до 60 лет /Кумар Амриш, Плотников Ю.В. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3. - С. 331.

7. Кумар Амриш. Лечение кровоточащей язвы желудка у больных до 60 лет / Кумар Амриш, Плотников Ю.В. // В кн.: Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний / Под редакцией акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г.Маймулова. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. - С. 157-158.

ЛР № 020496

Подписано в печать 01.05.04 г. Заказ № 146 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

v 11 е 4 о

Оглавление диссертации Кумар, Амриш :: 2004 :: Санкт-Петербург

Список сокращений и аббревиатур

Введение

ГЛАВА 1. ВЫБОР ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ МОЛОЖЕ

ЛЕТ (обзор литературы).

1.1. Заболеваемость. Характеристика больных

1.2. Организация хирургической помощи

1.3. Результаты лечения

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кумар, Амриш, автореферат

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - одно из самых частых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Острое кровотечение из язвы наблюдается у 15-20% больных. Среди хронических язв, являющихся источником кровотечение, 60-8 0% составляют язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Майстренко Н.А., Мов-чан К.Н., 2000). Кровотечение из хронических язв желудка (ХЯЖ) отмечается реже (20-40%), но именно оно чаще является причиной смертельных исходов. При кровотечении из хронической язвы желудка средняя общая летальность составляет 17-24%; послеоперационная 15±2%, после экстренных вмешательств 19±2%, после плановых операций - 4%, при неоперативном лечении - 18+3% (Шаар Х.Ф., 1990; Черноусов А.Ф. и др., 1996; Troidl и др., 1986).

2. Изучить показания к перелиранию крови (ППК) и рассчитать объем планируемой трансфузии; определить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от изученных факторов риска; прогнозировать вероятность летального исхода больного как без учета лечебных факторов (степень тяжести - СТ) , так и при медикаментозном (неоперативном) и оперативном лечении, обосновать показания к оперативному лечению.

Практическое Значение работы состоит в том, что эндоскопический гемостаз разрешает уменьшить количество больных с продолжающимся кровотечением, современная методика медикаментозной терапии позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения в стационаре, применение разработанных схем прогнозирования исходов кровотечения приводит к улучшению ближайших результатов лечения. Сочетание применения вышеуказанных методов позволило реально добиться значительного снижения оперативной активности, летальности и уменьшения объемов переливания крови.

Результаты исследования внедрены в практику клиник ГОУВПО СПбГМА имени И. И. Мечникова,, Гатчинской ЦРБ Ленинградской области, Александровской больницы г. Санкт-Петербурга .

Апробация работай. Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции хирургов (Саратов, 2003), конференциях молодых ученых СП6ГМ& (2003, 2004), 5 Международном Славяно-Балтийском форуме" "Санкт-Петербург - Га-стро-2003", конференции НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифо-совского (2003), 3 Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной хирургии" (Ташкент, 2003), конференции в Гомеле (Республика Беларусь).

Положения, выносимые на защиту.

3. Применение алгоритмов медикаментозного лечения на основе Соглашения Маастрихт-2, 2000 и выбора объема оперативного лечения с учетом опасности малигнизации приводит к значимому улучшению результатов лечения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор врачебной тактики при кровотечении из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет"

ВЫВОДЫ

3. Использование противоязвенной и антигеликобактер-ной терапии, основанной на положениях Соглашения Мааст-рихт-2, 2000, привело к сокращению частоты ранних рецидивов кровотечения с 33% до 19%, в том числе после эндоскопического гемостаза.

4. Необходимость дифференцировать язву со злокачественными опухолями требует расширения объема операции. Поэтому при необходимости оперативного лечения предпочтительнее проводить операции с удалением язвы и обязательным гистологическим исследованием. При резекции желудка оптимальной операцией является методика Бильрот-1.

5. Использование разработанных методик прогнозирова ния, медикаментозной терапии и оперативного лечения при вело к значительному улучшению результатов лечения. Час тота рецидивов кровотечения в стационаре уменьшилась 33% до 19%. Оперативная активность в остром периоде кро вотечения снизилась с 69% до 4 9%. Сократился средний объ ем переливаемой крови с 1,8 до 1,3 л. Летальность снизи лась с 23% до 12%.

Практические рекомендации

Больной, поступивший в стационар по поводу острого желудочного кровотечения из ХЯЖ, требует полноценного исследования, по показаниям, на фоне интенсивной терапии. При устойчивой гемодинамике или после ее стабилизации производится экстренная диагностическая и лечебная гастроскопия или зондирование желудка. Эндоскопический гемостаз проводится одним из возможных в данном лечебном учреждении методов.

После проведения экстренных исследований принимается решение о выборе дальнейшей терапии: выжидательной тактике на фоне современной медикаментозной терапии или экстренном оперативном вмешательстве. Для оптимального выбора медикаментозного или оперативного лечения в остром периоде предлагается компьютерная программа. Выбор тактики лечения основывается на риске рецидива кровотечения, по-казанности операции и сравнении риска экстренной операции и медикаментозного лечения. В случае показанности экстренной операции и высоком риске оперативного лечения отказ от операции должен основываться на решении врачебного консилиума.

Медикаментозное лечение должно начинаться с момента поступления, оно должно основываться на применении всех возможных современных средств, в первую очередь, противоязвенной терапии, основанной на положениях Соглашения Маастрихт-2, 2000.

Выбор метода оперативного лечения должен основываться на риске оперативного лечения (РЭО), патологических изменениях в брюшной полости и опыте хирурга. При наиболее высоком риске операции предпочтительны операции типа иссечения язвы. При решении о резекции желудка наиболее выгодной является методика Б-I. При противопоказаниях к резекции желудка по Б-I принимается решение о резекции желудка по второму принципу Бильрота (по Гофмейстеру-Финстереру).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кумар, Амриш

1.Абдужаббаров А.А. Большие и гигантские язвы желудка // Физиология и патология органов пищеварения.- Душанбе, 1985.- С. 5-6.

2. Абдуллаев Д.С. Обоснование тактики хирурга при кровотечении из хронической язвы желудка и ДПК // Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Бишкек, 1992,- 21 с.

3. Абдулхаков Р. А. Об эффективности терапевтического лечения крупных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // IV International Euro-Asian Gastroenterologist Congress.-2000.- С. 85.

4. Акрамов Э.Х. Выбор метода хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений / Дис. . д-ра мед. наук.- Волгоград, 1990.- 297 С.

5. Аль-Сабунчи О.А. Антихеликобактерное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1998,- 18 с.

6. Анохин А.Н. Методы экспертных оценок.- Обнинск, ИА-ТЭ, 1996.- 148 с.

7. Э.Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных с дуоденальной язвой // Хирургия.- 1999.- N 7.- С. 19-22.

8. Баженов Л. Г., Харатьян Н.А., Гариб В.Ф. Использование препарата пантопразол (контролок) при эрадикации HP у больных язвенной болезнью // IV International Euro-Asian Gastroenterologist Congress.- 2000.- С. 101.

9. Бахвалов JI. Компьютерное моделирование: долгий путь к сияющим вершинам // Компьютерра.- 1997.- N 4 0 (217).- С. 26-36.

10. Беликов В.В. Прогнозирование язвенных гастродуоде-нальных кровотечений по факторам риска // Дис. . канд. мед. наук,- Самара, 1993.- 142 С."

11. Белоконев В.И., Родин С.Д., Афанасенко В.П., Родин О.Д. Гастродуоденальные кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда // В кн.: Всеросс. конф. хирургов.-Саратов, Изд. Сарат. ун-та.- 2003.- С. 99.

12. Белоусова Е.А. Квамател новый эффективный препарат в терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Фармация.- 1996.- N 3.- С. 46.

13. Богданов-Березовский А.Г.,.Калиш Ю.И. Множественные хронические язвы желудка // Клин, хир.- 1989.- N 8.-С. 39-41.

14. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г., Заркуа Н.Э., Борисов А.А. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестн. хир,- 2002.- N 1.- С. 79-81.

15. Вагнер Е.А., ЗаугольникоЕ-' B.C., Ортенберг Я.А., Тавровский В.М. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери.- М., Медицина.- 198 6.- 160 С.

16. Вайнштейн С.Г., Шуст З.И. О прогнозировании течения и исходов язвенной болезни с локализацией поражения в теле желудка // Тер. арх.- 1984.- N 8.- С. 88-94.

17. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Корчак A.M. Язва кар-диального отдела желудка.- М., Медицина.- 1982.- 144 С.

18. Волков А.Н. Осложненная язвенная болезнь.- Чебоксары, 1997.- 189 с.

19. Гончар М.Г., Делыдова Е.И., Кучирка Я.М., Цымбали-стый Р.И., Мельник. И.В. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью // Хирургия.- 1999.- N 6.-С. 25-26.

20. Горбачев В.Н. Лечение кровотечений из хронической язвы желудка и ДПК // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-СПб.- 1995.- 46 С.

21. Горбашко А. И. Способы пилоросохраняющей резекции желудка.- СПб, СП6МАП0.- 1994.- 17 6 с.

22. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Меграбян Р.А., Веренок A.M. Прогностические критерии рецидива острых гастродуо-денальных язвенных кровотечений // В кн.: Всеросс. конф. хирургов.- Саратов, Изд. Сарат. ун-та.- 2003.- С. 104.

23. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Цединов Б.А., Асфарам С. Р. Результаты лечения острых г^стродуоденальных язвенных кровотечений при различной хирургической тактике // В кн.: Всеросс. конф. хирургов.- Саратов, Изд. Сарат. унта.- 2003.- С. 105.

24. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.- М., Медицина, 1986.- 227 с.

25. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клиническоймедицине и педиатрии // Д., Медицина,- 1990.- 176 С.3 6.Турин Н.Н., Логунов К. В. Выбор метода лечения язв желудка.- СПб, ИКФ Фолиант, СПбМАПО, 2001.- 176 с.

26. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь.-Киев, Здоров'я, 1995.- 336 с.

27. Джорджикия Р.К., Курмаев Ш.М., Минабутдинов P.M., Алавидинов Д.Р., Керимов В.Н. Результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // В кн.: Всеросс. конф. хирургов.- Саратов, Изд. Саратовск. унта.- 2003.- С. 106.

28. Исаев Д.Н. Хирургические аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с ишемической болезнью сердца // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Самара, 2004.- 21 с.

29. Исаков В.А. Молекулярно-генетические основы патогенеза заболеваний, ассоциированных с HP // Росс. журн. гастроэнтерол. , гепатологии, колопроктологии.- 2001.- т. 11.- N 2.- С. 37-43.

30. Капралов С. В. Метод верификации предрецидивного синдрома при кровоточащей гастродуоденальной язве // В кн.: Всеросс. конф. хирургов.- Саратов, Изд. Саратовск. ун-та.- 2003.- С. 112.

31. Карачун A.M. Дифференциальная диагностика хронических язв и язвенных форм рака желудка // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПб, 2000.- 19 с.

32. Климинский И.В., Галлингер Ю.И., Смирнов А.С., Тихонов И.А. Судьба больных язвой желудка, леченных консервативно // Хирургия.- 1982.- N 3.- С. 18-22.

33. Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Харьков, 1990,- 35 с.

34. Курыгин А.А., Гринев М.В., Скрябин О.Н. и др. Применение гемостатического препарата "капрофер" в неотложной хирургии // Вестн. хир.- 1995.- т. 154.- N 1.- С. 9197 .

35. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии.- СПб, Гиппократ.- 1992.- 304 С.

36. Левин Р., Дранг Д., Эделсон Б. Практическое введение в технологию искусственного интеллекта и экспертных систем с иллюстрациями на Бейсике.- М., 1990.- 239 С.

37. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии.- М., 1993.- 363 с.

38. Логинов А.Ф., Калинин А.Б., Мороз Е.В. Обоснование и основы применения инъекционной формы кваматела для лечения гастродуоденальных язв, осложнившихся кровотечением // В кн. Язвенная болезнь желудка.- 1996.- Анапа.- С. 98100.

39. Лосев Р.З., Чирков Ю.В. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв // Вестн. хир.- 1996.- Т. 155.- N 6.- С. 28-31.

40. Лохвицкий С.В., Дарвин В.В., Прошин А. В. и др. Оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни, ассоциированной с HP // Вестн. хир.- 1998.- N 2.- С. 18-20.

41. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.- СПб, Гиппократ, 2 00 0.360 с.

42. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии.- М., ЗАО «Издательство БИНОМ».- СПб, Невский диалект.- 1999.- 1023 с.

43. Малов Ю.С., Дударенко С.В., Оникиенко С.Б. Язвенная болезнь.- СПб, 1994.- 206 с.

44. Марийко В.А., Бронштейн П.Г. Анализ летальных исходов у больных с кровоточащей Кастродуоденальной язвой // В кн.: VIII Всероссийский съезд хирургов.- тез. докл.-Краснодар, 1995.- С.175-176.

45. Мартиросов Ю.К., Ситников В.А., Жижин Ф.С., Стяж-кина С.Н., Кобелев А.В., Кузнецов Е.П. Активная избирательная хирургическая тактика при острых язвенных кровотечениях.- Ижевск.- 1998.- 19 С.

46. Материалы к VI Всероссийскому съезду хирургов. Воронеж, 1983.- 200 С.

47. Минушкин О.Н. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: некоторые вопросы тактики и---стратегии ведения больных // Consilium medicum.- 2001.- N 2.- С. 15-17.

48. Назаров В.Е. Фармакотерапия в комплексном лечении осложненной дуоденальной язвы. СПб, Человек,- 2002.- 96 С.

49. Нейлор К. Как построить свою экспертную систему.-М.: Энергоатомиздат.- 1991.- 288 С.

50. Никифоров П.А., Белоусова Е.А. Эффективность применения кваматела при эрозивно-яззенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта // В кн.: Язвенная болезнь желудка.- 1996.- Анапа.- С. 112-113.

51. Павлов Ю.В., Красильников И.А. Здравоохранение Санкт-Петербурга в годы реформ // СПб, Человек.- 1999.192 С.7 7.Парипский Е.С. Ваготомия в лечении кровоточащих язв желудка // Автореф. канд. дисс. . СПб, 1991.- 22 С.

52. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта.- М.: Медицина, 1987.- 256 С.

53. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: Руководство для врачей.- М.-Н.Новгород: Мед. кн.: НГМА, 2000.- 377 с.

54. Плотников Ю.В. Разработка оптимальной хирургической тактики в диагностике и лечении острого кровотеченияиз органов пищеварения // Дисс. . докт. мед. наук.-1989.- 362 С.

55. Поташов JI.B., Алиев М.А., Седов В.М., Нурмаков А.Ж. Кровотечения из острых и хронических гастродуоде-нальных язв // Алма-Ата: Казахстан.- 1982.- 336 С.

56. Поташов Л.В., Морозов В.П., Савранский В.М., Ару-тюнян А.А. Хеликобактериоз в хирургической гастроэнтеро-логиии.- СПб, Судостроение.- 1999.- 144 С.

57. Применение октреотида в гастроэнтерологии.- М., 2000,- 28 С.

58. Рысс Е.С., Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни // СПб, БИНОМ.- 1998.- 184 С.

59. Смирнов А.С. Хирургическая тактика при язве желудка // Дисс. . канд. мед. наук.- М., 1979.- 124 С.

60. Совр. пробл. экстренного и план, хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Всеросс. конф. хирургов.- Саратов, Изд. Сарат. ун-та.- 2003.- 304 с.

61. Способ лечения кардиальных язв желудка (методические рекомендации) // Авт.: Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Козлов В.П., Лебедева Т.П. / Л., 1985.- 16 С.

62. Современные концепции ведения инфекции Helicobacter pylori. Консенсус Маастрихт-2, 2000.

63. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения.- М., 1998,- 47 С.

64. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвенной болезни // Клин. фарм. тер. 1999.- N 1.- С. 11-13.9 6.Ткаченко Е.И. Основы современной терапии язвенной болезни // Terra medica.- 1999.- N 2.- С. 3-4.

65. Толстокоров А.С., Завалев Р.И., Кедров Д.А., Осин-цев Е.Ю. Современные проблемы хирургического лечения больных с гастродуоденальными язвами // В кн.: Всеросс. конф. хирургов.- Саратов, Изд. Сарат. ун-та,- 2003.- С. 26.

66. Труве Р.А. Иссечение язвы желудка в неотложной хирургии язвенной болезни // Вопросы практич. гастроэнтерологии.- Таллинн, 1985.- С. 45-47.

67. Тутченко Н.И. Лечение осложненной язвенной болезни желудка и ДПК с восстановлением функции привратника // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Киев, 1992.- 40 С.

68. Федоров В.Э. Трудности дифференциальной диагностики желудочных кровотечений // В кн.: Всеросс. конф. хирургов.- Саратов, Изд. Сарат. ун-та.- 2 0 03,- С. 161.

69. Филин А.В., Мяукина JI.M., Зубовский Ю.Ю. Эндоскопические методы остановки и профилактики рецидивов ОЖК // Симпозиум «Бескровная хирургия на пороге XXI века — современные взгляды на гемотрансфузионную терапию».- М., 1999.- С. 15.

70. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С. Г. и др. Принципы хир. помощи при кровоточащих гастродуоденальных язвах // Неотложная медицинская помощь.- Сб. статей.-Харьков, Основа.- 2000.- Вып. 3.- С. 99-105.

71. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение больных с кровоточащими язвами желудка // Клин, хир.- 1990.- N 8.- С. 28-30.

72. Хорев А.Н. Ошибки, опасности и осложнения при лечении ОЖК // Автореф. . дисс. докт. мед. наук.- М.-1991.- 28 С.

73. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстнойкишки: Руководство для врачей.- Медицина.- 1996.- 256 С.

74. Юб.Шаар Х.Ф. Факторы риска и'обоснование тактики хирурга при кровотечении из хронической язвы желудка // Автореф. канд. дис.- JI., 1990.- 20 С.

75. Шорох Г.П., Климович В. В. Язвенные гастродуоде-нальные кровотечения.- Минск.- 1998.- 192 с.

76. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений // Дисс. . докт. мед. наук.- М., 1993.- 337 С.

77. Щербатенко М.К., Селина И.Е., Чекалина М.И. Особенности рентгенодиагностики остро кровоточащих язв желудка и ДПК // Вестн. рентгенол. и радиол.- 199 6,- N 3.-С. 25-28.

78. Эндоскопические методы лечения кровотечений изверхних отделов пищеварительного тракта: учебное пособие // Авт.: В.Н.Сотников, Т.К.Дубинская, А.А.Разживина.- М., 2000.- 24 с.

79. Эффективность кваматела в лечении эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у больных, находящихся на программном гемодиализе // Мат. Регион, научно-практ. конф., поев. 65-летию образования Еврейской автономной области.-Биробиджан.- 1999.- С. 105-106.

80. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии // Медгиз.-М., 1955.- 264 С.

81. Aalykke С. The role of Helicobacter pylori in bleeding ulcer disease // Scand. J. Gastroenterol.-1997.- Vol. 32.- N 224.- P. 28.

82. Agelopoulos C., Mavroidis N., Falireas N., Con-stantinidis A. Severity of upper gastrointestinal hemorrhage (UGH) due to salicylate and NSAD // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: ExhA2005.

83. Amaro P., Gon3alves R., Silva J. et al. Bleeding peptic ulcer in a gastroenterology intensive care unit // 6 Unit. Europ. Gastroent. Week.- Birmingam.- 1997.- Abstract: P699.

84. Amendola M., Farias R., Katz J. Absence of bleeding recurrence of peptic ulcer after long-term follow-up of successful eradication of Helicobacter pylori // Acta Gastroent. Latinoam.- 1999.- Vol. 29, N 2.- P. 47-50.

85. Archimandritis A., Tzivras M., Souyioultzis S. et al. High rates of false negative rapid urease test (CLO) in patients with upper gastrointestinal bleeding (UGB) // X Intern. Workshop on Gastroduod. Pathology and H. pylori.- 1997.- Lisbon.- 08/273.

86. Arkkila P.E., Seppala K., Kosunen T.U. et al.

87. Eradication of Helicobacter pylori improves the healing rate and reduces the relapse rate of nonbleeding ulcers in patients with bleeding peptic ulcer // Am. J. Gastroenterol.- 2003.- V. 98.- N 10.- P. 2149-2156.

88. Arasaradnam R.P., Riley S.A. Optimal medical therapy with proton pump inhibitor infusion to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots // Gastroenterology.- 2003.- V. 125.- P. 276.

89. Asaki S., Kato К., Arikava T. et al. all. Hemostatic Mechanism of Various Endoscopic Hemostatic Methods and Clinical Results of Pure Ethanol Injection Method for UGI Bleedings // IV Unit. Europ. Gastroent. Week.- Berlin.- 1995.- 1266.

90. Baron J.H., Sonnenberg A. Hospital admissions for peptic ulcer and indigestion in London and New York in the 19th and early 20th centuries // Gut.- 2002.- V. 50.-P. 568-570.

91. Berstad A.E., Berstad К., Berstad A. PH-activated phospholipase A2: an important mucosal barrier breaker in peptic ulcer disease // Scand. J. Gastroenterol.- 2002.-V. 37.- P. 738-742.

92. Bleau B.L., Gostout C.J., Sherman K.E. et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: A randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy // Gastrointest. Endosc.-2002.- V. 56.- P. 1-6.

93. Branicki F.J., Coleman S.Y., Fok P.J. et al. Bleeding peptic ulcer: a prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality // World J. Surg.-1990.- V. 14.- P. 262-270.

94. Breckan R.K., Wessel-Berg A.M. Non-endoscopictreatment of bleeding peptic ulcer with ranitidine and tranexamic acid: a safe and simple regimen with very low mortality // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.-Abstract: ExhB1092.

95. Boulton-Jones J.R., Hawkey C.J. Helicobacter pylori and peptic-ulcer disease // Lancet.- 2002.- V. 359.-P. 1943.

96. Bustamante M., Stollman N. The efficacy of proton-pump inhibitors in acute ulc^r bleeding: a qualitative review // J. Clin. Gastroenterol.- 1999.- V. 30.- N 1.- P. 7-13.

97. Caselli M., Alvisi V. Helicobacter pylori and peptic-ulcer disease // Lancet.- 2002.- V. 359.- P. 19431944.

98. Chan F.K. Author's reply: Helicobacter pylori and peptic-ulcer disease // Lancet.- 2002.- V. 359.- P. 1944.

99. Chen C.Y., Sheu M.Z., Lee S.C. Intravenous dual therapy and oral new triple therapy in Helicobacter-related ulcer bleeding with major stigmat of recent hemorrhage // X Intern. Workshop on Gastroduod. Pathology and H. pylori.- 1997.- Lisbon.- 09/360.

100. Chen M.H., Wu M.S., Lee W.C., Wang H.P., Lin J.T. A multiple logistic regression analysis of risk factors in different subtypes of gastric ulcer // Hepatogastroen-terology.- 2002,- V. 49-44.- P. 589-592.

101. Cheng H.C., Chuang S.A., Kao Y.H. et al. Increased risk of rebleeding of peptic ulcer bleeding in patients with comorbid illness receiving omeprazole infusion // Hepatogastroenterology.- 2003.- V. 50.- N 54,- P. 2270-2273.

102. Chernov V.N., Miziev I.A., El-Sachly H., Miturin

103. M.S. The use of injectable famotidine (guamatel) in surgery of ulcerative conditions of stomach and duodenum // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: ExhBl074.

104. Chleboun J.U., Hall J.C. Bleeding gastric ulcers // Brit. J. Surg.- 1988.- v.75.- P. 619-620.

105. Chua C.L., Jeyaraj P.-R., Low C.H. Relative risks of complications in giant and nongiant gastric ulcer // Amer.J.Surg.- 1992.- v. 164.- N 2.- P. 94-98.

106. Chung S.C.S., Li A.K.C. Helicobacter pylori and peptic ulcer surgery // Br. J. Surg.- 1997.- V. 84.- P. 1489-1490.

107. Chung Y.F., Wong W.K., Soo K.C. Diagnostic failures in endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage // Brit. J. Surg.- 2000.- V. 87.- N 5.- P. 614617 .

108. Cipolletta L., Bianco M.A., Rotondano G. et al. Endoscopic haemostasis of bleeding peptic ulcers: Argon plasma coagulator (APC) vs heater probe // 6 Unit. Europ. Gastroent. Week.- Birmingam.- 1997.- Abstract: P305A.

109. Cole А.Т., Maclntyre A.S., Hawkey G.M. et al. Dual Therapy with Lansoprazole and Tranexamic Acid for Upper Gastrointestinal Bleeding: A New Approach to Assessment // IV unit. Europ. Gastroent. Week.- Berlin.-1995.- 0854.

110. Coleman S.Y., Pritchett C.Y, Wong J., Branicki F.G. Risk models for rebleeding and postoperative mortality in bleeding gastric ulcer // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl.- 1991.- v.73.- N 3.- P. 179-184.

111. Colin R., Czernichow P., Batyn V., Touzen I., Brazier F., Bretagne J. et al. Low sensitivity of invasive tests for the detection of Helicobacter pylori infection in patients with bleeding ulcer // Gastroenterol. Clin. Biol.- 2000.- V. 24.- P. 31-35.

112. Conrad S.A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and treatment modalities // Crit. Care Med.- 2002.- V. 30.- N 6 (suppl.)- P. 365-368.

113. Creed Т., Valori R. Can risk stratification improve the management of acute upper-gastrointestinal bleeding? // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002,- V. 14.- N 5.- P. 475-476.

114. Danesh J., Peto R. How often does surgery for peptic ulceration eradicate HP? // Brit. Med. J.- 1998.-V. 316.- P. 746-747.

115. Doina Taranu, Gabriela Toderas. I.V. Omeprazole -an efficient treatment in different kind of bleeding ulcers // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: ExhBlll6.

116. Drabek J., Keil R., Namesny I., Lochmannova J. The usage of hemostatic clips in digestive endoscopy // World Congresses of Gastroenterology.- 6-11 September, 1998. Vienna, Austria.- Abstract: FoLM4307.

117. Defreyne L., Vanlangenhove P., De Vos M. et al. Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute non-variceal gastro-intestinal hemorrhage // Radiology.- 2001.- V. 218.- P. 739-748.

118. Elhasani S., Hodson R.M., Tsai H.H. et al. Use of Argon Beamer Electrocoagulation in a UK Endoscopy Unit // V Unit. Eur. gastroent. week.- Paris.- 1996.- P 48 1172.

119. Gevers A., De Goede E., Simoens M., Hiele M., Rutgeerts P. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemo-clip for bleeding ulcers // Gastrointest. Endosc.- 2002.-V. 55.- N 4.- P. 466-469.

120. Gisbert J.P., Boixeda D., Aller R. et al. Bleeding ulcer: HP infection prevalence and role of eradication in recurrent haemorrhage // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: GaPP0024.

121. Goh K. Update on the management of Helicobacter pylori infection, including drug-resistant organisms // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002.- V. 17.- N 4.- P. 482487 .

122. Gong F., Mills T.N., Hepworth C., Swain P. A comparison of clipping methods for endoscopic haemostasis // 6 Unit. Europ. Gastroent. Week.- Birmingam.- 1997.- Abstract: P978 .

123. Graham D., Hepps K., Ramirez F., Lew G., Saeed Z. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate ofrebleeding in peptic ulcer disease // Scand. J. Gastroenterol.- 1993.- V. 28.- P. 939-942.

124. Gustavsson S., Kelly K.A., Hench V.S., Melton L.R. Giant gastric and duodenal ulcers. // World J. Surg.- 1987.- v. 11.- P. 333-338.

125. Handa K., Takahashi H., Kirihara K., Fujita R. Endoscopic Hemostasis for GI Bleeding // V Unit. Eur. gastroent. week.- Paris.- 1996.- P 59 1429.

126. Hawkey C.J. Risk of ulcer bleeding in patients infected with HP taking non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gut.- 2000.- V. 46.- P. 310-311.

127. Hayat M. , Everett S., Breslin N.P. et al. The prevalence of HP in bleeding peptic ulcer disease // GUT.- 1999,- V. 45.- Suppl. 111.- Abstract: 10/10.- P. All.

128. Heatley M.K., Nagarajan D.V. The ulcer and the clip: which came first? // Gut.- 2002.- V. 50,- P. 129.

129. Hsieh Y.H., Lin H.J., Tseng G.Y. et al. Poor re-sponders to intravenous omeprazole in patients with peptic ulcer bleeding // Hepatogastroenterology.- 2004.- V. 51.- N 55.- P. 316-319.

130. Hsu P.I., Lai K.H., Lo G.H. et al. Risk factors for ulcer development in patients with non-ulcer dyspepsia: a prospective two year follow up study of 209 patients // Gut.- 2002.- V. 51.- N 1.- P. 15-20.

131. Huang J.Q., Hunt R.H. Helicobacter pylori and peptic-ulcer disease // Lancet.- 2002.- V. 359.- P. 1944.

132. Huang Y.S., Lin H.J., Chang F.Y., Lee S.D. Risk factors for failure of endoscopic epinephrine injection therapy in Chinese with bleeding .peptic ulcers // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: FoLM4303.

133. Intravenous omeprazole as adjuvant therapy for bleeding peptic ulcers // Gastroenterology.- 2000.- V. 119.- N 6.- P. 1427-1428.

134. Jaspersen D., Koerner Т., Schorr W. et al. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of re-bleeding in ulcer haemorrage // Gastrointest. Endosc.-1995.- V. 41, N 1.- P. 5-7.

135. Jensen D.M., Kovacs Т.О., Jutabha R. et al. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots // Gastroenterology.- 2002.- V. 123.- N 2.- P. 407413 .

136. Kobayashi M., Mizuma Y., Iwano M. Endoscopic Management of Bleeding Peptic Ulcers // IV Unit. Europ. Gas-troent. Week.- Berlin.- 1995,- 0820.

137. Kramer S.C., Gorich J., Rilinger N. et al. Embolization for gastrointestinal hemorrhages // Eur. Radiol.- 2000.- V. 10.- P. 802-805.

138. Kuhl H., Leverkus F., Labenz J. HP Infection Increases the Risk of Peptic Ulcer Bleeding. A Case-Control Study // V Unit. Eur. gastroent. week.- Paris.- 1996.- P 59 1408.

139. La Rosa G., Braghetto D., Di Mario F. ia. II sanguinamento da ulcera gastrica. Caratteristiche epide-miologiche, cliniche e funzionali // Minerva Med.- 1990.-v. 81.- P. 185-189.

140. Laine L., Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade enough? // Gastrointest. En-dosc. 2002.- V. 55.- N 1.- P. 6-10.

141. Lanas A., Artal A., Bias J.M. et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer // J. Clin. Gastroenterol.- 1995.- V. 21.- P. 103.

142. Lau J.Y., Sung J.J., Lee K.K. et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers // N. Engl. J. Med.- 2000.- V. 343.- P. 310-316.

143. Lee C.L., Wu C.H., Chen -f.K. et al. Maintenanceanti-ulcer treatment is not necessary in patients with bleeding peptic ulcer after H. pylori eradication and ulcer healing // GUT.- 1999.- Vol'. 45.- Suppl. 111.- Abstract: 14/42.- P. All б.

144. Lee J., Breslin N. , Gopaul M. et al. The effects-of blood on rapid urease testing for HP in mucosal biopsies from the gastric antrum // Ir. J. Med. Sci.- 2000.-V. 169.- P. 60-62.

145. Lee W.J., Wu M.S., Chen C.N., et al. Seropreva-lence of Helicobacter pylori in patients with surgical peptic ulcer // Arch. Surg.- 1997.- V. 132.- P. 430-433.

146. Lee Y.T., Chan F.K.L., Sung J.J.Y. Treating HP infection after surgery is unnecessary // BMJ.- 1998,- V. 316.- P. 1904-1904.

147. Leerdam M.E. van, Rauws E.A. The role of acid suppressants in upper gastrointestinal ulcer bleeding // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2001.-V. 15/- P. 463-475.

148. Leerdam Van M.E., Rauws E.A., Geraedts A.A., Ti-jssen J.G., Tytgat G.N. The role of endoscopic Doppler US in patients with peptic ulcer bleeding // Gastrointest. Endosc.- 2003.- V. 58.- N 5.- P. 677-684.

149. Lesur G., Bour B. Individualized management of bleeding peptic ulcer // Gastrointest. Endosc.- 2004.- V. 59.- N 2.- P. 329-330.

150. Leung W.K., Sung J.Y., Siul L.K., Cheng A.F.B. False negative urease test in bleeding ulcers is a result of inhibition by blood // 6 Unit. Europ. Gastroent. Week.- Birmingam.- 1997.- Abstract: P428.

151. Loffeld R.J.L.F., Werdmuller B.F.M., van der Put-ten A.B.M.M. The Clinical Presentation of Peptic Ulcer Disease // V Unit. Europ. Gastroent. Week.- Paris.-1996.- P 58 1386.

152. Loginov A.F., Kalinin A.V. Famotidin (quamatel) in treatment of exacerbation of gastric and duodenal ulcer complicated by hemorrhage // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna, 1998.- Abstract: ExhB1073.

153. Mahadeva S., Hull M. Variable use of endoscopic haemostasis in the management of bleeding peptic ulcers // Postgrad. Med. J.- 2002.- V. 78.- P. 347-351.

154. Maier M., Schilling D., Dorlars D. et al. Is Eradication of HP Better Than H2 Blocker Maintenance Therapy After Peptic Ulcer Bleeding? Prospective Randomized Trial // IV Unit. Europ. Gastroent. Week.- Berlin.-1995.- 1026.

155. Malfertheiner P., Bayerduffer E., Diete U., Gil J. et al. The GU-MACH study: the effect of 1-week omeprazole triple therapy on Helicobacter pylori infection in patients with gastric ulcer // Aliment. Pharmacol. Ther.-1999.- V. 13.- P. 703-712.

156. Marshall J.К., Collins S.M., Gafni A. Demographic predictors of resource utilization for bleeding peptic ulcer disease: the Ontario GI B^eed Study // J. Clin. Gastroenterol. 1999.- Sep. V. 29.- N 2.- P. 165-170.

157. Masson J., Bramley P., McKnight G. et al. Fifty Years of Upper Gastrointestinal Haemorrhage in NE Scotland // V Unit. Eur. gastroent. week.- Paris.- 1996.- P 59 1411.

158. Matsui S., Inoue R., Takahei K. et al. Endoscopic Band Ligation for Hemostasis of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding // V Unit. Eur. gastroent. week.-Paris.- 1996.- P 59 1431.

159. Meisner S., Sorensen A.', Wille-Jurgensen P.A. Peptic ulcer surgery 1976-1978 and 1986-1988 // Ugeskr. Laeger.- 1993.- V. 155.- P. 3828-3832.

160. Meyer Ch, Keller D., Bar F.r Hollender L.F. L'ulcere geant de l'estomac. 30 cas // Ann Chir.- 1979.-v. 33.- N 2.- P. 67-70.

161. Mitani K., Tatsuta M., Iishi H. et al. Helicobacter pylori infection as a risk factor for gastric ulceration // Hepatogastroenterology.- 2004.- V. 51.- N55.- P. 309-312.1. C1

162. Mizuno Y., Kato К., Mori M. et al. Problems of Endoscopic Treatment for Gastrointestinal Hemorrhage: Gelatin Solution Injection Therapy // IV Unit. Europ. Gastroent. Week.- Berlin.- 1995.- 1288.

163. Monkemuller K.E., Eloubeidi M.A. Bleeding peptic ulcers: what's new? // Gastrointest. Endosc.- 2002.- V.56.- P. 153-157.

164. Morgan D. Intravenous proton pump inhibitors in the critical care setting // Crit. Care Med.- 2002.- V.30.- N б (suppl.) .— P. 369-372.

165. Mosca S. , Balzano A., Rocco V.P. et al. Is Routine Conscious Sedation or Topical Pharingeal Anesteshia Necessarily in Upper Emergency Endoscopy in Bleeding Patients? V Unit. Eur. gastroent. Week.- Paris.- 1996.- P 48 1152.

166. Ohta S., Goto H., Yukioka T. , Mishima S., Shima-zaki S. Efficacy of endoscopic hemoclipping for GI bleeding in relation to severity of shock // Hepatogastroen-terology.- 2003.- V. 50.- N 51.- P. 721-724.

167. Okhlobystin A.V., Cherpakov А.В., Khromov V.L. Assessment of Intravenous Famotidine by the Means of Intragastric pH-metry // IV unit. Europ. Gastroent. Week.-Berlin.- 1995.- 0222.

168. Omasa R. , Koizumi T., Chibai M. et al. Clinical experience with argon plasma coagulation (APC) in gastrointestinal endoscopy // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: FoN03611.

169. Parsons M.E. Proton Pump Inhibitors // Gut.-2000.- V. 47.- P. 316.

170. Perry M., Vakil N., Cutler A. F. Admixture with whole blood does not explain false negative urease tests in H. pylori positive active upper GI bleeding // X Intern. Workshop on Gastroduod. Pathology and H. pylori.-1997.- Lisbon.- 08/307.

171. Peura D.A., Lanza F.L., Gostout C.J., Foutch P.G. The Amer. Coll. of Gastroenterology Bleeding Registry: preliminary findings // Am. J. Gastroenterol.- 1997,- V. 92.- N 6.- P. 924-928.

172. Prabhakeran Ranjeev, Rosmawati M., Tan Y.M., Goh K.L. Predictive factors for bleeding in peptic ulcers // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: ExhB1194.

173. Pundzius J., Jievaltas M. Late outcome of bleeding gastroduodenal ulcer conservative treatment // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna, 1998.- Abstract: ExhB1137.

174. Quadir A., Vakil N. Peptic ulcer bleeding: clips, heat, and outcome // Am. J. Gastroenterol.- 2002.- V. 97.- P. 200-201.

175. Radovanovic D., Kalaba J., Bajec A. et al. Importance of HP in Gastrointestinal Bleeding // IV unit. Europ. Gastroent. Week.- Berlin.- 1995.- 0743.

176. Ranjeev P., Rosmawati M., Tan Y.M., Goh K.L. Predictive factors for bleeding in peptic ulcers // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna, 1998.- Abstract: ExhBll94.

177. Rauws E.A.J., Rutgeerts P., Wara P. et al. Fibrin Sealant (BeriplastR) v.s. Polidocanol 1% in the Endoscopic Treatment of Bleeding Gastroduodenal Ulcers // V. Unit. Eur. gastroent. week.- Paris.- 1996.- OT11 0542.

178. Rensburg van C.J., Hartmann M., Thorpe A. et al. Intragastric pH during continuous infusion with pantopra-zole in patients with bleeding peptic ulcer // Am. J. Gastroenterol.- 2003.- V. 98.- N Г2.- P. 2635-2641.

179. Rogers P.N., Murray W.R., Shaw R., Brar S. Surgical management of bleeding gastric ulceration // Brit. J. Surg.- 1988.- v. 75.- N 1.- P. 16-17.

180. Rokkas Т., Karameris A., Mavrogeorgis A., Rallis E., Giannikos N. Eradication of Helicobacter pylori reduces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease // Gastrointest. Endosc.- 1995.-V. 41.- P. 1-4.

181. Rollhauser C. Upper gastrointestinal bleeding and surrogate end points // Gut.- 2002,.- V. 51.- P. 140.

182. Rollhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2000.- V. 14.- P. 391410.

183. Salandin S., Kusstatscher S., Dal Bo N. et al. Prevention of peptic ulcer bleeding by eradication of HP infection // X Intern. Workshop on Gastroduod. Pathology and H. pylori.- 1997.- Lisbon.- 09/372.

184. Schein M., Gecelter G. APPACHE II score in massive upper gastrointestinal haemorrhage from peptic ulcer: prognostic and potential clinical applications // Brit. J. Surg.- 1989.- v. 76.- P. 733-736.

185. Sepp K. , Haapiainen R. , Sipponen P. et al. Two Weeks Antimicrobials and Omeprazole Therapy is Sufficient to Cure Helicobacter pylori Positive Bleeding Peptic Ulcer A Randomized Trial // IV Unit. Europ. Gastroent. Week.- Berlin.- 1995.- 1634.

186. Shafi M.A., Fleischer D.E. Risk factors of acute ulcer bleeding // Hepatogastroenterology.- 1999.- V. 46.-N 26.- P. 727-731.

187. Shapkin Yu. Indices of hemostasis system in choosing surgical tactics // World Congresses of Gastroenterology.- Vienna, 1998.- Abstract: ExhB1183.

188. Sheptulin A.A., Okhlobystin A.V. Antacids in acid-related disease: is there still a place? // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: ExhB1056.

189. Shim S.C., Kim S.Y., Park C.Y. et al. Clinical review of gastrointestinal bleeding // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: ExhB1149.

190. Shlevkov B.A., Grigoriev P.Ya., Togusova D.A. Prevention and treatment of upper gastrointestinal complications in peptic ulcer by nonsurgical method // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.- Abstract: ExhB3206.

191. Skok P., Krizman I., Skok M. Argon plasma coagulation versus injection sclerotherapy in peptic ulcer hemorrhage a prospective, controlled study // Hepato-gastroenterology.- 2004.- V. 51.- P. 165-170.

192. Singh V., Trikha В., Nain C.K. et al. Epidemiology of Helicobacter pylori and peptic ulcer in India // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002.- V. 17.- P. 659-665.

193. Stevanovic D., Ivanisevic V. Risk factors in the development of bleeding peptic ulcer. // Med. Pregl.-1999.- V. 52.- N 9-10.- P. 379-384.

194. Summary of the NIH consensus. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease // Md. Med. J.- 1994.- V. 43.- P. 923-924.

195. Swain C.P., Lai K.C., Kalabakas A. et al. A comparison of size and pathology of vessel and ulcer in patients dying from bleeding gastric and duodenal ulcers // Gastroenterology.- 1993.- V. 104.- A202.

196. Thomopoulos K.r Katsakoulis E., Vagianos C. et al. Causes and clinical outcome o,f acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective analysis of 1534 cases // Int. J. Clin. Pract. 1998. V. 52.- N 8.- P. 547-550.

197. Towfigh S., Chandler C., Hines O.J., McFadden D.W. Outcomes from Peptic Ulcer Surgery Have Not Benefited from Advances in Medical Therapy // Amer. Surgeon.-2002.- V. 68.- P. 386-389.

198. Tun Т., Lee C., Wu С. et al. Comparison of invasive and noninvasive tests for detecting Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcers // Gastrointest.

199. Endosc.- 1999.- V. 49.- P. 302-306.

200. Tytgat G. Management of peptic ulcer bleeding // In: Management of H.pylori infection from mild dyspepsia to gastric hemorrhage.- Intern, symposium, Strasbourg, . 2001 .- Astra Zeneca.- 2002.- P. 6-8.

201. Unge P. Bleeding ulcers: Which passes should be appeared and what regimen is the best // Scand. J. Gastroenterol.- 1997.- V. 32, N 224.- P. 29.

202. Ustndag Y., Baysal Z., Boyacioglu S. et al. Endoscopic findings and outcome of patients admitted to our hospital with nonvariceal acute upper gastrointestinal bleeding // World Congr. of Gastroent.- Vienna.- 1998.-Abstract: FoN01439.

203. Uzun Y., Bozkaya H., DIkmeci A., Uzunalimodlu T. Somatostatin in the treatment of upper gastrointestinal bleeding due to peptic ulcer // World Congr. of Gastroent . Vienna.- 1998.- Abstract: ExhB1159.

204. Vakil N., Breitkreutz C., Affi A., Bethge N. Diagnostic tests for H. pylori infection in acute upper gastrointestinal hemorrhage // GUT.- 1999.- Vol 45.-Suppl. 111.- Abstract 10/08.- P. A76.

205. Van Lanschota J.J.B., Van Leerdamb M., Van Del-denc O.M., Fockensb P. Management of Bleeding Gastro-duodenal Ulcers // Dig. Surg.- 2002.- V. 19.- N 2,- P. 99-104 .

206. Vasilevski V., Krstevski M., Coleski R. et al.

207. Massive Arterial Bleeding of the Gastroduodenum and Two-Stage Sclerotherapy-Our Experience // V Unit. Eur. gastroent. week.- Paris.- 1996.- P 59 1409.

208. Vettoretto N., Giovanetti M., Di Flumeri G. et al. Surgical Treatment Of Bleeding Gastroduodenal Ulcer // Dept. of Surgical Sciences.- University of Brescia.-Italy.- 2000.- Abstracts.

209. Walsh R.M., Anain P., Geisinger M. et al. Role of angiography and embolization for massive gastroduodenal hemorrhage // J. Gastrointest. Surg.- 1999.-V. 3.- P. 6166.

210. Weil J., Langman M.J.S., Wainwright P. et al. Peptic ulcer bleeding: accessory risk factors and interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gut.- 2000.- V. 46.- N 27-31.

211. Wong S.K., Yu L.M., Lau J.Y. et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer // Gut.- 2002.- V. 50.- N 3.- P. 322-325.

212. Wu D.C., Jan C.-M., Lu C.- et al. Endoscopic hydrogen peroxide spray may facilitate localization of the bleeding site in acute upper gastrointestinal bleeding // Endoscopy.- 1999.- V. 31.- N 3.- P. 237-241.

213. Yeomans N.D. Management of peptic ulcer disease not related to Helicobacter // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002.- V. 17.- N 4.- P. 488-494.

214. Zdanyt E., Samalavicius N.E., Radmacrnas G. et al. Endoscopic Injection Hemostasis in the Treatment of Bleeding Upper GI Ulcers // V Unit. Eur. gastroent. week.- Paris.- 1996.- P 59 1427.