Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор варианта хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

СИДОРЧУК Павел Анатольевич

ВЫБОР ВАРИАНТА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 КАР 2015 005561111

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2015

005561111

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент РОМАЩЕНКО Павел Николаевич

Официальные оппоненты:

СЕДОВ Валерий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами лапароскопической и сердечно-сосудистой хирургии;

КОРОЛЕВ Михаил Павлович — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Защита диссертации состоится « 2015 года в « » часов на за-

седании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org/disser/~sovinfo/10 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан « » марта 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Лечение больных перфоративной дуоденальной язвой (ПДЯ) до настоящего времени остается непростой задачей неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на возможности современной гастроэнтерологии и фармации, стабильно высокими остаются как первичная заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) - до 2000 случаев на 100 тыс. населения, так и частота ее осложнення в виде перфоративной язвы - до 15 % наблюдений (Яицкий H.A., Седов В.М., 2002; Lo Н.С. et al., 2011). Поздняя госпитализация у более 25 % больных, поступающих в стационар позже б ч. от момента перфорации, закономерно ухудшает результаты хирургического лечения (Верхулецкий И.Е. и соавт., 2011). Послеоперационные осложнения достигают 20,9 %, а послеоперационная летальность — 4,4-10,7 % (Синенченко Г.И., 2007; Корытцев В.К. и соавт., 2011; Ермолов A.C. и соавт. 2012; Lo Н.С. et al., 2011).

Хронической язвой двенадцатиперстной кишки болеют, преимущественно, лица молодого, трудоспособного возраста. Как установлено, частота перфораций во время войн и экономических кризисов возрастает примерно в 2 раза, вследствие усугубления стрессорного фона, поэтому решение задач лечения этой патологии актуально и для специалистов военно-медицинской службы вооруженных сил (Майстренко H.A. и соавт., 2000; Bertleff M.J. et al., 2006).

Степень разработанности темы исследования. Интерес хирургов к ПДЯ отражается большим количеством публикаций, однако результаты исследований существенно отличаются как спектром применяемых диагностических методик, так и рекомендуемыми оперативными вмешательствами, что не позволяет сформировать единого мнения по ряду принципиальных позиций. Существующий в настоящее время в Санкт-Петербурге порядок диагностики и лечения больных с ПДЯ, регламентированный «Протоколами организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости», упорядочил ситуацию в регионе, но требует уточнений (Приказ №26-П от 25.01.2001). В хирургических стационарах существуют различные подходы к реализации программы обследования, определению тактических решений и выбору варианта оперативного вмешательства при ПДЯ (Панцырев Ю.М., 2003; Millat В., 2000). К сожалению, в обследовании больных перед операцией не в полной мере оценивается общесоматическое состояние больных и операционно-анестезиологические риски, игнорируется целесообразность выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) для обоснования варианта оперативного вмешательства (Емельянов Б.В., 2005; Королев М.П. и соавт. 2006; Baneijee S., 2010). Нередко выбор варианта хирургического лечения ПДЯ остается прерогативой личных предпочтений хирурга, а также традиций, сложившихся в лечебном учреждении (Бронштейн П.Г. и соавт., 2005; Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., 2008; Goldacre M.J. et al., 2008). До сих пор некоторые хирурги выявляют показания к резекции желудка при ПДЯ больших размеров или eö сочетании с другими осложнениями ЯБ (Корита В.Р. и соавт., 2007; Никитин H.A. и соавт., 2009). Высокая частота осложнений после резекции желудка по поводу ПДЯ (до 18 %) и летальность (до 12 %) указывает, что эта операция калечащая и не должна применяться широко (Перегудов С.И., 1998; Gill Н., 2011). Вместе с тем, рецидив дуоденальной язвы, развивающийся после ушивания перфорации в 52,0-57,8 % и стволовой поддиафрагмалыюй двусторонней ваготомии (СПДВ) с пилоропластикой (ПП) - в 9-12 %, заставляют дискутировать хирургов о показаниях к выбору рационального варианта хирургического лечения при ПДЯ (Сухопара Ю.Н. и соавт., 2003; Гостащев В.К. и соавт., 2009; Bertleff M.J. et al., 2006; Lo Н.С. et al., 2011). К сожалению, известные сведения о патогенетических механизмах ульцерогенеза не всегда учитываются хирургами при определении программы диагностики и лечения таких

больных. Отдавая дань уважения фундаментальным исследованиям прошлых лет, в том числе и проведённым в нашей клинике, необходимо учитывать существование признанных механизмов развития ЯБ - повышенной желудочной секреции, недостаточности защитной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, дефицита протективных про-стагландшгов, а также новые сведения о влиянии высшей нервной деятельности на патогенез данного заболевания (Курыгин A.A., 1977; Сацукевич В.Н. и соавт., 1999; Майстренко НА. и соавт., 2000; Bertleff M.J. et al., 2010). Так, доказано, что врождённые особенности темперамента, преобразующиеся при взаимодействии с социальной средой в тип личности, являются важным этиологическим фактором язвообразования (Осипова И.В. и соавт., 2007; Bräutigam W. et al., 1992). Несомненно, требуется дальнейшее всестороннее изучение, в том числе и «непопулярных» среди хирургов патофизиологических механизмов развития язвенной болезни, а также морфологических изменений в зоне ПДЯ для обоснования дифференциального подхода в её лечении. Наконец, открытие в 1984 г. B.Marshall и J.Warren этиологической роли Helicobacter pylori (HP) в развитии ЯБ не позволяет на современном этапе рассматривать данное заболевание без учёта инфекционного фактора (Marshall B.J., Warren J.R., 1984; Alim А., 2010; Schöttker В. et al., 2012).

Таким образом, современные представления о патогенезе ЯБ, внедрение в клиническую практику новых диагностических и малоинвазивных хирургических технологий при лечении больных ПДЯ, требуют поиска и обоснования основных критериев выбора рационального оперативного вмешательства и программы послеоперационной реабилитации пациентов.

Цель исследования — обосновать рациональный подход к лечению больных перфора-тивной дуоденальной язвой с учётом современных возможностей диагностики и малоинвазив-ной хирургии.

Задачи исследования:

1. Выделить ведущие критерии, влияющие на выбор варианта оперативного вмешательства при перфоративной дуоденальной язве на основании современных диагностических методик.

2. Усовершенствовать алгоритм диагностики и оптимизировать лечебную тактику у больных перфоративной дуоденальной язвой для улучшения результатов лечения.

3. Уточнить место эндовидеохирургических и открытых вариантов оперативных вмешательств в лечении больных перфоративной дуоденальной язвой.

4. Модифицировать программу лечения и реабилитации больных перфоративной дуоденальной язвой в послеоперационном периоде.

Научная новизна. В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений (165) усовершенствован системный подход диагностики у больных ПДЯ с использованием современных методов лабораторно-инструменталыюго обследования и оценки их общесоматического статуса. Подтверждено, что обязательное выполнение перед операцией УЗИ брюшной полости и ФГДС в совокупности с клинико-анамнестическими сведениями о больном, позволяют получить необходимую информацию как о распространённости перитонита и его тяжести, так и состоянии дуоденальной зоны.

Выделены ведущие критерии, влияющие на выбор оперативного вмешательства при ПДЯ: операционно-анестезиологический риск по шкале ASA, прогнозируемая летальность по шкале J. Воеу, тяжесть эндогенной интоксикации и перитонита по Мангеймскому перитоне-альному индексу (МПИ), выраженность рубцово-язвенной деформации дуоденальной зоны и наличие продолжающегося язвенного кровотечения, длительность язвенного анамнеза, диа-

метр перфорационного отверстия, ширина инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия.

Уточнены показания к выбору открытых и эндовидеохирургических вмешательств у больных ПДЯ на основании оценки установленных ведущих критериев.

На основании морфологических исследований иссеченных перфоративных язв передней стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) подтверждено преобладание процессов фиброзиро-вания в периульцерозном инфильтрате, значительное обеднение микроциркуляторного русла, снижающих регенераторный потенциал и создающих предпосылки для торпидного инфекционного процесса. Выявленные данные свидетельствуют о целесообразности иссечения инфильтрированных краев ПДЯ перед её ушиванием для предупреждения несостоятельности швов.

Определено, что после выполнения хирургического вмешательства в программу лечения и реабилитации кроме антисекреторных и обволакивающих препаратов целесообразно включать антибактериальные (при выявлении в крови титра специфических антихеликобактерных антител ^в-НР> 0,9 Е/мл и к cagA-HP +), а так же седативные и анксиолитические средства (при повышенной личностной и ситуативной тревожности, депрессивных расстройствах по данным психофизиологических исследований), позволяющие уменьшить риск рецидива ЯБ ДПК.

Практическая значимость. Сформулированы критерии отбора больных для проведения открытых и лапароскопических операций при ПДЯ на основании изучения результатов вмешательств. Определены основные оперативные варианты хирургических вмешательств, модифицированы и внедрены в клиническую практику методические аспекты лапароскопических операций.

Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм для клинического применения у больных ПДЯ, позволяющий на дооперационном этапе определить рациональный вариант хирургического вмешательства для конкретного больного в зависимости от выраженности патологических изменений в дуоденальной зоне, распространенности и фазы перитонита, а также общесоматнческого состояния пациента, показавший свою высокую эффективность в использовании.

Уточнено, что лапароскопическое ушивание ПДЯ целесообразно при отсутствии рубцо-во-язвенной деформации дуоденальной зоны, диаметре перфорационного отверстия менее 1 см, ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия менее 0,5 см, отсутствии перитонита в токсической фазе, суб- и декомпенсированной соматической патологии. Стволовая ваготомня с пилоропластикой и иссечением язвы целесообразна при сочетании перфорации с рубцово-язвенным стенозом ДПК или язвенным кровотечением, а также наличием осложнений ЯБ в анамнезе, диаметре перфорационного отверстия более 1 см, ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см, отсутствии перитонита в токсической фазе, выраженной сопутствующей патологии. Открытое ушивание ПДЯ обосновано у лиц с распространённым перитонитом в токсической фазе, а также с выраженной сопутствующей патологией.

Подтверждена целесообразность иссечения инфильтративно-язвенных краёв с шириной поражения более 0,5 см вокруг перфорационного отверстия перед ушиванием для предупреждения несостоятельности швов.

Модифицированная программа лечения больных ПДЯ, включающая назначение в послеоперационном периоде наряду с антисекреторными и обволакивающими средствами антихе-

ликобактерные и антидепрессантные препараты, обеспечила наиболее благоприятное течение послеоперационного периода с хорошими результатами хирургического вмешательства с минимизацией осложнений и летальности, а также ускорила реабилитацию пациентов.

Методология и методы исследования. В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни на основе применения частно-научных методов (клинико-физиологического, морфологического, статистического) в дизайне исследования обоснования диагностических методик и выбора метода хирургического лечения.

Объект исследования: больные ПДЯ.

Предмет исследования: особенности клинических проявлений, результаты лабораторной и инструментальной диагностики, варианты хирургического лечения больных ПДЯ, непосредственные результаты их лечения.

Работа выполнена в соответствии с использованием современных клинико-диагностических методов исследования и статистической обработки данных.

Личный вклад автора. Автором лично был проведён анализ результатов лечения 165 больных ПДЯ на основании изучения архивных историй болезни и ведения пациентов в качестве лечащего врача. Проведены анализ и интерпретация результатов лабораторных, лучевых и эндоскопических методов обследования, техника выполнения основных хирургических вмешательств. Сформулированы цели и задачи работы, оформлены результаты диссертационного исследования. Личный вклад автора в проведение исследования составляет более 80 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выбор варианта хирургического вмешательства при ПДЯ должен основываться на интегральной оценке ведущих критериев, характеризующих общесоматическое состояние пациента и выраженность изменений дуоденальной зоны: операционно-анестезиологическом риске по шкале ASA, прогнозируемой летальности по шкале J. Воеу, тяжести эндогенной интоксикации и перитонита по МПИ, выраженности рубцово-язвенной деформации дуоденальной зоны и наличия продолжающегося язвенного кровотечения, длительности язвенного анамнеза, диаметре перфорационного отверстия, ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия.

2. Лапароскопическое ушивание перфорации и стволовая ваготомия с пилоропластикой обоснованы только у больных ПДЯ, имеющих операционно-анестезиологический риск по шкале ASA I-III, МПИ <12 баллов и прогнозируемую летальность по шкале J. Воеу 0-1 балл. Отсутствие длительного язвенного анамнеза, рубцово-язвенной деформации дуоденальной зоны и других осложнений ЯБ, диаметре перфорационного отверстия менее 1,0 см, ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия менее 0,5 см позволяет надежно ушить ПДЯ лапароскопическим способом без стеноза ДПК. Открытое утаивание ПДЯ показано пациентам с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA IV), МПИ> 12 баллов и прогнозируемой летальностью по шкале J. Воеу 2-3 балла.

3. Модифицированный алгоритм диагностики и лечения больных ПДЯ позволяет улучшить непосредственные результаты лечения, сократить сроки пребывания в стационаре, способствует ранней реабилитации пациентов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), научной конференции с международным участием, по-

священной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Н.И. Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010 г.), XV съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2011 г.), XIX Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Турин, 2011), XX Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Брюссель, 2012), научно-практической конференции «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 30-летию СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» (СПб, 2012), Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012), Международной научно-практической конференции по военной медицине (СПб, 2013), научно-практической конференции «Хирургия — искусство или технологии, творчество или стандартизация», посвященной 90-летию профессора В. П. Петрова (СПб, 2014).

Реализация работы. Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии, со слушателями факультета усовершенствования врачей ВМедА. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии ВМедА, хирургических отделений Ленинградской областной клинической больницы и 442 Окружного военного клинического госпиталя.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в периодических изданиях, реферируемых ВАК РФ. Оформлены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 26 рисунками. В указателе литературы приведены 144 работы, из них 88 отечественных и 56 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 165 больных ПДЯ. Для обоснования рационального системного подхода к лечению больных ПДЯ проведён ретроспективный анализ непосредственных результатов оперативных вмешательств у 138 больных (1-я группа, за период с 1993 г. по 2010 г.), и изучены результаты проведённых проспективных исследований у 27 пациентов (2-я группа, за период с 2011 г. по 2013 г.). Среди всех пациентов мужчин было 145 (87,9%), женщин - 20 (12,1%). Возраст больных на момент проведения обследования и лечения колебался от 16 до 84 лет, составив в среднем 39 ± 5,4 года. Наибольшая частота ПДЯ установлена у больных трудоспособного возраста (молодого и зрелого) - 146 человек (88,5 %), что свидетельствует об актуальности вопроса их реабилитации. Наименьшая частота перфораций выявлена у пациентов пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) — 13 (7,9 %) больных.

Анализ сроков поступления пациентов с ПДЯ в стационар свидетельствует о своевременной госшггализации 70,3 % больных и благоприятных условиях выполнения у них неотложного хирургического вмешательства.

Учитывая характер клинических проявлений у больных ПДЯ, типичная клиническая картина перфорации полого органа отмечена нами у 98,2% обследованных, атипичная - у

1,8%. Атипичная картина заболевания, как правило, обусловленная прикрытием перфорации, а также поздними сроками госпитализации у 29,7% больных создавали предпосылки к неблагоприятным условиям выполнения оперативного вмешательства, особенно у пациентов с выраженной эндогенной интоксикацией на фоне суб- и декомпенсированной сопутствующей патологии.

Наличие сопутствующих заболеваний установлено у 23 (13,9%) из 165 пациентов с ПДЯ, суб- и декомпенсация которых приводила к развитию тяжёлых гемодинамических нарушений и осложнений со стороны органов и систем в сочетании двух и более: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II-III функционального класса в 7,9% случаев; гипертоническая болезнь II-III стадии - 4,9%; сахарный диабет II типа - 2,4%; бронхиальная астма, хроническая дыхательная недостаточность I-II ст. - 1,2%.

Общеклинические лабораторные исследования проводились всем больным ПДЯ. Исследовали показатели общеклинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи. Биохимический анализ крови выполняли на аппаратах «Spectrum» и «Technicon». В общеклиническом анализе крови наиболее значимыми показателями считали концентрацию лейкоцитов, как маркера выраженности эндогенной интоксикации, гематокрит и концентрацию гемоглобина с целью выявления возможного сочетанного язвенного кровотечения. Среди биохимических показателей обращали особое внимание на концентрацию амилазы с целью дифференциальной диагностики с острым панкреатитом, так же протекающим с выраженным болевым синдромом в эпигастрии.

После устранения ПДЯ в послеоперационном периоде на 7 сут. больным наряду с общепринятым контролем лабораторных показателей крови и мочи выполнялись серологические исследования для выявления титра специфических антител к высокопатогенным штаммам HP. Твердофазный иммуноферментный анализ выполняли для полуколичественного определения in vitro IgA антител человека к белку CagA Helicobacter pylori в сыворотке крови и кале с использованием набора Anti-Helicobacter pylori CagA ELISA (IgA) (Германия). Полученные данные использовались в формировании программы лечения больных. Через 1 мес. после операции, по окончании курса эрадикационой терапии, для оценки ее эффективности выполняли иммуноферментный анализ кала для определения концентрации антигенов HP (Alim А., 2010).

С учётом общесоматического состояния, обусловленного тяжестью эндогенной интоксикации и степени компенсации сопутствующих заболеваний больные ПДЯ распределены в соответствии с классификацией ASA (William D., Owens M.D., 2001). При этом в группу соматически практически здоровых пациентов или имеющих лёгкие системные расстройства (I II балла) выделены 134 (81,2%) человека, пациентов со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность, но не приводящими к нетрудоспособности (III балла) 28 человек (17,0%), и пациентов с тяжёлыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности (IV балла) -3(1,8%).

Для оценки риска послеоперационной летальности использовали шкалу, предложенную J. Воеу для больных ПДЯ (Boey J. et al., 1987). Распределение больных ПДЯ в соответствии со шкалой J. Воеу позволило спрогнозировать 100%-ю летальность у 0,6% пациентов, 50-55%-ю - у 1,2%, 15-20%-ю - у 5,5%, 5-10%-ю - у 92,7%.

Для объективизации тяжести перитонита и уровня эндогенной интоксикации у всех больных ПДЯ определяли МПИ, являющийся интегральным показателем, который учитывается при выборе варианта хирургического вмешательства (Linder M. et al., 1987; Billing A. et al., 1994).

Клиническая характеристика общесоматического статуса больных ПДЯ позволила определить, что прогнозирование высокой (5,5%) и крайне высокой (1,8%) летальности, МПИ >12 баллов, как правило, у пациентов с III и IV баллами по шкале ASA, которые составили 17% и 1,8% соответственно, представляли группы высокого и очень высокого операционно-анестезиологического риска, требовали проведения краткосрочной (в течение 1,5-2,0 ч) предоперационной подготовки в условиях отделения интенсивной терапии.

Рентгенологическому исследованию, которое было направленно на выявление свободного газа в брюшной полости, придавали особое значение в диагностике ПДЯ. В сомнительных случаях исследование повторялось после инсуффляции воздуха при фиброгастродуоденоско-пии (Панцырев Ю.М., 2003; Chiu H.S., 2005).

Ультразвуковое исследование осуществляли по скрининговой методике, на оборудовании фирм «Toshiba» модель SAL-38 (Япония), «Siemens» (Германия) модели «Elegra» и «Omnia» с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz (Тимербулатов В.М., 2000). Основной задачей исследования ставили выявление свободной жидкости в анатомических областях брюшной полости, как показателя распространённости перитонита, и паретиче-ского расширения диаметра петель кишечника более 3,5 см, как признака токсической его фазы.

Фиброэзофагогастродуоденоскопию выполняли с целью визуализации самой язвы ДПК, оценки диаметра перфорационного отверстия, размеров перифокальной инфильтрации, а также выявления сочетанных осложнений — рубцово-язвенного стеноза и язвенного кровотечения (Блашенцева С.А., 2009; Banerjee S., 2010). Исследование осуществляли при помощи фиброгастроскопа JIF-Q20 и фибродуоденоскопа JF-20 фирмы «Olympus» (Япония).

Внедрен стандартизированный протокол обследования больного, с подозрением на пер-форативную язву, обязывающий врача-эндоскописта дать более подробное описание дуоденальной зоны и язвы (рис. 1):

Рис. I. Параметры перфоративной язвы и дуоденальной зоны, обязательные к описанию при эндоскопическом исследовании. 1 - диаметр перфорационного отверстия (дефект стенки ДПК на всю толщину);

2 - ширина зоны инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорации (область, включающая язвенный кратер и инфильтративный вал стенки ДПК);

- наличие продолжающегося язвенного кровотечения

Оперативные вмешательства выполнены всем 165 больным ПДЯ: СПДВ с пилоропла-стикой и иссечением язвы осуществлена 117 (70,9%) пациентам, лапароскопическое ушивание язвы — 40 (24,2%), открытое иссечение и ушивание язвы — 8 (4,9%). Во всех случаях выполняли санацию и дренирование брюшной полости. Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств использовали стандартные лапароскопические комплексы фирмы «KARL STORZ» (Germany), «ЭФА» (Россия), «Аксиома» (Россия). Оперативные вмешательства у всех

больных ПДЯ осуществляли в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких с использованием гипнотиков, миорелаксантов, наркотических анальгетиков (Полушин Ю.С., 2004).

Морфологические методы исследования использовали для выявления патоморфологиче-ских предпосылок к несостоятельности интракорпорального шва. Специальные гистологические исследования иссечённых ПДЯ передней стенки ДПК были проведены по стандартным методикам световой микроскопии. Для выявления структур и клеточного состава гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону (Саркисов Д.С. и соавт., 1996). Проводили оценку состояния микроциркуляторного русла в зоне периульцерозного инфильтрата, а также состояния соединительной ткани, как главного элемента, обусловливающего механические и репаративные свойства в исследуемом объёме (Бапьян A.C., 2007).

Исследование психофизиологического профиля прооперированных больных, проводили на 6-7 сут. с помощью методик Спилбергера-Ханина (определение личностной и ситуативной тревожности), цветового теста М. Люшера, теста смысложизненных ориентаций (СЖО), сокращённой методики MMPI и индивидуального типологического опросника (ИТО) (оценка выраженности расстройств депрессивного спектра) (Собчик Л.Н., 2005; Derevenco Р. et al., 2000).

Полученные в результате исследования количественные данные подвергнуты вариационно-статистической обработке компьютерных программ Excel и Access пакета Microsoft Office 2003 SP2 System Professional и Statistica 8.0. При этом вычислялись средние арифметические величины (М), среднеквадратические (стандартные) отклонения (±8) и ошибки (±т), доверительные границы (С) и интервалы (L) средней арифметической. Применялись методы статистического описания переменных, корреляционного, регрессионного анализа. Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t), с последующим определением вероятности (р). При условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков, различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05 (р-уровень вероятности возможной ошибки) (Юнкеров В.И. и соавт., 2011). Для обозначения размеров и числовых значений общепринятых физических величин использовали единицы СИ. Для каждого диагностического метода рассчитывали чувствительность, т.е. способность метода устанавливать наличие изменений, когда они есть (Двойрин В.В. и соавт., 1985).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностическая ценность физикальных, лабораторных и инструментальных методов обследования. Изучение клинических проявлений у 138 больных ПДЯ ретроспективной группы (1 -я группа) позволил отметить их неоднородность в зависимости от сроков, прошедших с момента перфорации и общесоматического состояния больных. Больные поступившие в первые 6 ч. от момента перфорации (период «абдоминального шока»), отличались превалированием болевого абдоминального синдрома в эпигастральной области в виде «кинжальной» боли (70,3%) над системными проявлениями (у 5,8 % человек отмечено снижение САД до 100 мм.рт.ст. и тахикардия до 110 уд./мин). Пациенты, госпитализированные в стационар в период от 6 до 12 ч. («мнимого благополучия») указывали на некоторый регресс болевого синдрома, вместе с тем у этих пациентов отмечали тенденцию к нарастанию системных проявлений патологического процесса. Обследование больных, поступивших в более поздние сроки, от 12 до 24 ч. после перфорации свидетельствовало о возобновлении выраженного болевого абдоми-

нального синдрома вследствие прогрессировать перитонита, с нарастанием эндогенной интоксикации, у этих пациентов усиливались системные расстройства вплоть до развития полиорганной недостаточности. При оценке операционно-анестезиологического риска по шкалам ASA и индекса летальности по шкале J. Воеу данное положение коррелировало с возрастанием числа больных с ASA III-IV и Воеу 2-3 с увеличением времени от момента префорации до госпитализации больных (рис. 2):

Рис. 2. Соотношение больных оцененных по шкалам ASA и J. Воеу в зависимости от сроков поступления в стационар от момента перфорации (п=138).

Целенаправленный расспрос больных ПДЯ позволил установить язвенный анамнез с длительностью 6,5±2,4 года у 91 (65,9%) больных, а у остальных 47 (34,1%) - его отсутствие. При физикальном обследовании "доскообразный живот" выявили у 106 (76,8%) больных, при этом отсутствие печеночной тупости наблюдали только у 84 (60,9%) пациентов. Следовательно, методичный сбор анамнестических данных и объективная оценка пациента с «острым животом» позволяют в 2/3 случаев заподозрить у него перфорацию полого органа.

Изучение изменений лабораторных показателей у пациентов ретроспективной группы показало их неспецифический характер, отражающий течение внутрибрюшной инфекции и связанной с ней эндогенной интоксикации и признаки гемоконцентрации в виде повышения содержания гемоглобина и эритроцитов у 47,8% больных. У половины больных (50,7%) наблюдали лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов в большинстве случаев (71,0%) была в пределах нормальных показателей, либо незначительно повышена.

Обзорная рентгенография живота выполнена у 126 (91,3%) из 138 больных 1-й группы. При первичном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости выявили у 112 (88,9%) из 126 пациентов. Повторная обзорная рентгенография органов брюшной полости, выполненная после ФГДС, позволила установить появление свободного газа под правым куполом диафрагмы ещё у 13 (10,3%) больных и диагностировать прикрытую ПДЯ.

По этой причине начало заболевания, характерное для перфорации полого органа и отсутствие свободного газа в брюшной полости при первичной рентгенографии диктует необходимость повторного рентгенологического исследования после ФГДС с инсуффляцией воздуха. ФГДС в предоперационном периоде выполнена у 135 (97,8%) из 138 больных. При эндоскопы-

ческом исследовании стремились выяснить не только факт наличия перфорационного отверстия и его локализацию, но и оценивали состояние пилородуоденальной зоны. Локализация язвы у всех больных была на передней стенке ДПК. Нами отмечено, что диаметр перфорации колебался 0,2 до 1,5 см, в среднем составив 0,8±0,2 см. Диаметр перфорационного отверстия более 1,0 см выявлен у 7 (5,2%) больных, менее 1,0 см - у 97 (71,8%). Невозможным оценить диаметр перфорационного отверстия оказалось у 31 (23,0%) больного в связи с неэффективной инсуффляцией или выраженным болевым синдромом. Поэтому выявить ширину инфиль-тративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см удалось у 71 (68,3%) пациента, менее 0,5 см - у 33 (31,7%) из 104 пациентов. Рубцово-язвенная деформация пилородуоденальной зоны выявлена у 51 (37,8%) пациента. Кроме того, при ФГДС установлено наличие второй язвы на задней стенке ДПК у 6 (4,4%) больных, которая у двоих из них (1,5%) являлась источником кровотечения

Анализ результатов ФГДС свидетельствует о целесообразности этого исследования перед планированием варианта оперативного вмешательства, т.к. ушивание язвы передней стенки ДПК и пренебрежение мероприятиями гемостаза в «зеркальной» язве задней стенки закономерно увеличивают вероятность летального исхода. Кроме того, ФГДС позволяет определить диаметр перфорационного отверстия и ширину инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорации у 77% больных. Оценка этих важных для выбора операции показателей на дооперационном этапе возможна только при ФГДС.

Ультрасонографическое обследование у 135 (97,8 %) больных с ПДЯ выполнялось для выявления свободной жидкости в анатомических отделах брюшной полости и оценки её количества, а также степени расширения петель тонкой кишки для уточнения распространённости перитонита и фазы его течения. При этом исследовании свободная жидкость в брюшной полости выявлена у 110 (81,5 %) больных. Локализация свободной жидкости в 3 и более анатомических областях по данным УЗИ, отсутствие перистальтики и дилатация петель тонкой кишки более 3,0 см в диаметре в совокупности с анамнестическими и физикальными данными позволили предположить РП: в токсической фазе у 11 (8,1 %) больных, в реактивной фазе - у 110 (81,5 %), а в остальных местный неотграниченный перитонит у 14 (10,4%). Сопоставление данных УЗИ с интраоперационной ревизией позволило подтвердить наличие перитонита и его распространенность во всех случаях.

Комбинация физикального, рентгенологического, эндоскопического исследований в 97,8% случаев позволила выявить перфорацию полого органа брюшной полости и визуализировать язву ДПК, как её источник, а в 77,0% оценить размеры перфорации и ширину зоны ин-фильтративно-язвенного поражения вокруг перфоративного отверстия. Применение УЗИ -позволило предположить распространенность и выраженность перитонита, наличие или отсутствие пареза кишечника. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности эндоскопического и ультрасонографического исследований в предоперационном периоде у больных ПДЯ, т.к. их данные крайне важны для обоснования выбора варианта оперативного вмешательства.

Интраоперационная ревизия брюшной полости, выполненная как открытым, так и лапароскопическим способом, явилась завершающим этапом в уточнении характера изменений пилородуоденальной зоны, а также оценке распространенности и тяжести перитонита. Так, лапароскопия, как диагностический этап позволила идентифицировать прикрытую ПДЯ у 3 (2,2%) из 138 больных при недостаточной информативности неинвазивных методов.

Исключить диагноз ПДЯ в результате диагностической лапароскопии удалось у 3 паци-

и

ентов со схожей клинической картиной и инструментальными данными, которые впоследствии не вошли в материалы исследования: у 2 выявлен острый панкреатит с ферментативным перитонитом, у 1 - перфорация дивертикула сигмовидной кишки.

Установлено, что локализация ПДЯ на передней стенке (типичная) была у 136 (98,6%) больных, на переднелатеральной (нетипичная) - у 2 (1,5%). Нетипичное расположение характеризовалось пенетрацней язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку.

Диаметр перфорационного отверстия со стороны серозной оболочки свыше 1 см установлен только у 2 (1,5%) пациентов, что не соответствовало изменениям со стороны слизистой ДПК по данным ФГДС, по результатам которой диаметр перфорации более 1 см выявлен у 7 (5,2%) человек. Ширина инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см при ревизии выявлена у 30 (21,7%) оперированных, в то же время соответствующие изменения при эндоскопическом исследовании отмечены у 104 (77,0%) обследованных. Следует подчеркнуть, что наличие рубцово-язвенной деформации пилородуоденаль-ной зоны со стороны серозной оболочки установлено только у 20 (14,5%) больных, что не соответствовало изменениям со стороны слизистой при дооперационной ФГДС - у 51 (37,8%).

Ревизия брюшной полости позволила установить РП у 124 (89,9%) больных, местный у 14 (10,1%). РП в реактивной фазе диагностирован у 120 (87,0%) пациентов, токсической у 18 (13,0%). По характеру экссудата РП в реактивной фазе наиболее часто был серозно-фибринозным - у 101 больного (73,2%), реже серозным - 19 (13,8%). Распространенный перитонит в токсической фазе серозно-фибринозного характера выявлен у 10 пациентов (7,2%), гнойного - у 8 (5,8%). Полученные данные по распространённости и фазе перитонита в целом соответствовали дооперационным результатам объективного и сонографического исследований, за исключением 2 пациентов у которых токсическая фаза распространённого серозно-фибринозного перитонита не была заподозрена. Достоверно определить характер экссудата на дооперационном этапе по данным УЗИ не представлялось возможным.

Выявление при лапароскопии распространенного серозно-фибринозного или гнойного перитонита с парезом кишечника явились показанием к конверсии доступа для адекватной санации и НГИИ. Учитывая относительную однородность пациентов по показателям шкалы МПИ (возраст, пол, источник перитонита, длительность перфорации, характер экссудата и его локализация), выявление более 12 баллов у 8 (5,8%) пациентов с распространенным гнойным перитонитом, создавало необходимость осуществлять минимальные жизнеспасающие оперативные вмешательства.

Специальные гистологические исследования иссечённых язв передней стенки ДПК у 26 больных, а также краев области несостоятельности лапароскопически сформированных швов при ПДЯ (п=2), показали преобладание процессов фиброзирования в зоне инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия. Установлено, что у 22 из 28 пациентов (в т.ч. с несостоятельностью лапароскопически сформированных швов при ПДЯ) с шириной инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия 0,67±0,14 см (по данным макроскопической оценки) при гистологическом исследовании выявлена различная степень зрелости соединительной ткани по толщине стенки кишки, значительное обеднение мнкроциркуляторного русла. Выявленные изменения значимо уменьшают регенераторный потенциал, создают предпосылки для торпидного инфекционного процесса и несостоятельности сформированного шва, в случае попытки ушивания такой ПДЯ без её иссечения. Следовательно, полученные нами факты свидетельствуют о необходимости обязательного иссечения ПДЯ в пределах нормальной ткани перед ее ушиванием при ширине инфильтративно-

язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см.

Оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств 138 больных ПДЯ позволило выделить 2 их вида, которые по воздействию на этиопатогенез заболевания можно разделить на радикальные и паллиативные с известной долей условности в такой терминологии. Радикальной (патогенетически-обоснованной) операцией считали СПДВ с ПП и иссечением ПДЯ. Паллиативной - иссечение и ушивание перфоративной язвы, выполненной эндовидеохирургическим или открытым способом.

СПДВ с ПП по Финнею и иссечением ПДЯ выполнена у 109 (79,0%) больных. При отборе пациентов на эту операцию учитывали наличие рубцово-язвенной деформации ДПК, диаметр перфорационного отверстия более 1,0 см и ширину зоны инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорации более 0,5 см, а также операционно-анесгезиологический риск не более III баллов по ASA. Как показали результаты проведенного исследования, такой отбор больных обеспечивал оптимальные условия для предупреждения сужения пилородуоденальной зоны, профилактику несостоятельности швов в послеоперационном периоде и являлся патогенетическим лечением ЯБ ДПК.

Ретроспективная оценка МПИ в группе больных, которым выполнена СПДВ с ПП и иссечением ПДЯ позволила установить его среднее значение в данной группе - 8,2±2,5 баллов, индекс J. Воеу составил 0,8+0,2.

Необходимо подчеркнуть, что на фоне хронического течения ЯБ ДПК у 2 (1,5%) человек было подтверждено сочетание перфорации язвы передней стенки с кровотечением из язвы задней стенки duodenum, которое было остановлено прошиванием при выполнении пилоро-пластики.

Изучение непосредственных результатов после СПДВ и ПП по Финнею с иссечением язвы показало, что внугрипросветное кровотечение из области анастомоза развилось у 2 (1,8%) пациентов, ранняя послеоперационная непроходимость - у 2 (1,8%), нагноение послеоперационной раны - у 1 (0,9%), пневмония - у 2 (1,8%). Кровотечение из области анастомоза было остановлено в обоих случаях эндоскопически, инъекцией раствора адреналина в подслизи-стый слой. Больные с ранней спаечной кишечной непроходимостью потребовали релапарото-мии с адгезиолизисом и НГИИ. Наиболее вероятно, что при первичной операции выраженность пареза кишечника у этих больных была недооценена. Случаев несостоятельности швов анастомоза не было. Летальный исход после СПДВ с пилоропластикой наступил у 1 больной. Длительность госпитализации в группе пациентов, которым выполнена СПДВ с ПП и иссечением ПДЯ составила 10,8±3,1 сут.

При отборе больных на лапароскопическое ушивание язвы ДПК отдавали предпочтение пациентам с длительностью перфорации не более 12 ч., перфоративной язвой менее 1,0 см в диаметре, шириной инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия менее 0,5 см, операционно-анестезиологическим риском по шкале ASA не более III баллов. Данное вмешательство предпринято у 26 больных ПДЯ и осуществлено у 23 (16,7%).

Ретроспективная оценка МПИ в группе больных, которым выполнено лапароскопическое ушивание ПДЯ позволила установить его среднее значение в данной группе - 7,6±2,8 баллов, индекс J. Воеу составил 0,7±0,4.

Анализ непосредственных результатов лапароскопических вмешательств позволил выявить как положительные, так и отрицательные их стороны. С одной стороны, сохраняются преимущества малоинвазивных операций (сокращение сроков госпитализации до 6,2±1,3 сут., минимальное количество осложнений при отсутствии летальности). С другой стороны, при

лапароскопическом ушивании ПДЯ несколько увеличивается продолжительность операции, вследствие большей технической сложности. Несмотря на целенаправленный отбор больных, лапароскопическое ушивание ПДЯ с адекватной санацией брюшной полости не всегда удается выполнить. В наших наблюдениях переход на лапаротомию осуществлён у 3 из 26 больных. В первом случае при локализации перфорационного отверстия у малой кривизны «луковицы» ДПК возникли технические трудности при ушивании и имелись сомнения в надёжности швов. В двух других случаях оказалось невозможным осуществить полноценную санацию брюшной полости при распространённом гнойном перитоните в токсической фазе с множественными плотно фиксированными плёнками фибрина на тонкой кишке и париетальной брюшине. Осуществлена лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, НГИИ.

Течение послеоперационного периода после лапароскопического ушивания ПДЯ осложнилось у 3 из 23 паштентов. В одном случае сформировался поддиафрагмальный абсцесс справа, который санирован и дренирован при релапароскопии на 6-е сут после первой операции.

В двух случаях возникла несостоятельность швов лапароскопически ушитой ПДЯ. Причиной тому послужила недооценка во время операции ширины инфильтративно-язвенного поражения стенки ДПК вокруг перфорационного отверстия и отказ от ее иссечения. Представленные данные свидетельствуют о важности учета состояния краёв перфоративной язвы -выраженности перифокальной язвенной инфильтрации. Прошивание через инфильтрированные язвенные края ДПК опасно прорезыванием швов, что подтверждено нами при морфологических исследованиях.

Очевидно, что при ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см целесообразно иссечение краёв язвы. Образовавшийся дефект в стенке ДПК будет превышать 1,5 см в диаметре (с учётом размера перфорационного отверстия) и его ушивание в поперечном направлении тремя и более однорядными швами, учитывая необходимость вкола с отступом 4-5 мм от края иссечения, неминуемо приведёт к сужению просвета duodenum. В таких случаях иссечения ПДЯ целесообразна конверсия на лапаротомию с выполнением пилоропластики и СПДВ.

Летальных исходов в группе пациентов, которым выполнено лапароскопическое ушивание ПДЯ, не было.

Анализ результатов лечения свидетельствует, что обоснованный отбор больных на лапароскопическое ушивание ПДЯ обеспечивает высокую эффективность эндовидеохирургиче-ских технологий. Лапароскопическая операция имеет значимые преимущества перед открытой, т.к. является надёжным и окончательным методом диагностики, малотравматична, технически проста и лишена осложнений, связанных с лапаротомией, обеспечивает раннюю реабилитацию больных. Дополнение хирургического этапа лечения современной фармакотерапией ЯБ позволяет рассчитывать на хорошие отдалённые результаты.

Иссечение и ушивание перфоративной язвы открытым способом выполнено 6 (4,4%) пациентам ретроспективной группы с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA IV), распространённым гнойным перитонитом в токсической фазе.

Ретроспективная оценка МПИ в группе больных, которым выполнено открытое ушивание ПДЯ позволила установить его среднее значение в данной группе - 11,8±3,4 баллов, индекс J. Воеу составил 1,2±0,4.

После иссечения и ушивания ПДЯ наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны, которое диагностировано у 3 из 6 больных. Еще у одного пациента

развившееся внутрибрюшное кровотечение из вены малого сальника потребовало выполнения релапаротомии и остановки кровотечения.

Летальный исход после открытого ушивания ПДЯ наступил у 1 пациента. Причиной его явилась декомпенсация сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у больного старческого возраста.

Продолжительность госпитализации в группе пациентов, которым выполнено ушивание язвы лапаротомным доступом составила 12,7±4,1 сут.

Высокая частота осложнений и большая продолжительность госпитализации у лиц этой группы в определенной степени объяснима распространенным гнойным перитонитом в токсической фазе у лиц пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском (МПИ >12 баллов, ASA IV, J. Воеу 2).

Послеоперационные осложнения в ретроспективной группе в общем развились у 14 (10,1%) больных. Общая летальность после оперативных вмешательств по поводу ПДЯ составила 1,4%: после СПДВ и ПП по Финнею у 1 пациента, после открытого ушивания ПДЯ - у 1. Продолжительность послеоперационного периода у больных ретроспективной группы составила 9,9±1,5 сут.

Анализ основных вариантов оперативных вмешательству больных ПДЯ свидетельствует о преимуществах лапароскопических вмешательств перед открытыми. В первую очередь это относится к снижению количества осложнений, таких как кровотечения, кишечная непроходимость, пневмония и нагноение послеоперационной раны. Кроме того, не создается предпосылок для формирования послеоперационных вентральных грыж. Как следствие, значимое укорочение периода госпитализации до 6,2±1,3 сут. при лапроскопическом ушивании ПДЯ против 10,8±3,1 и 12,7±4,1 при СПДВ с ПП и открытом ушивании соответственно. Очевидно, что уменьшение количества летальных исходов связано, прежде всего, с тем, что в группу открытых вмешательств попадают пациенты с изначально более тяжелым состоянием.

Изучение данных дооперационного обследования больных ПДЯ, интраоперационной ревизии, а также анализ непосредственных результатов хирургического лечения позволил нам установить ведущие критерии, влияющие на выбор рационального варианта оперативного вмешательства:

1) наличие рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны или язвенного кровотечения, наличие осложнений ЯБ в анамнезе;

2) диаметр перфорационного отверстия;

3) наличие и ширина инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия;

4) распространенность и характер перитонита (показатель МПИ);

5) степень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA;

6) прогнозируемая летальность по шкале J. Воеу.

Полученные данные позволили обосновать последовательность выполнения диагностических исследований, обеспечивающих определение основных критериев и аргументирующих вариант оперативного вмешательства у больных ПДЯ.

Обоснование алгоритма обследования и лечения больных ПДЯ. Принятие решения на выполнение хирургического вмешательства по поводу ПДЯ подразумевает немедленный осмотр анестезиологом с г/елью совместной оценки операционно-анестезиологического риска. Анализ результатов ретроспективных исследований показал, что оценка пациентов от I до III баллов по шкале ASA позволяет по этой позиции выполнить любую из возможных операций и

не влияет существенно на нх выбор. Нами подтверждено, что пациентам с декомпенсирован-ным системным заболеванием (IV балла по шкапе ASA) планировать более продолжительные н травматичные оперативные вмешательства нецелесообразно. В таких случаях необходимо ограничиться открытым ушиванием перфорации. Агонирующие больные (ASA V) не способны перенести какую бы то ни было операцию под общей анестезией. Таким пациентам показана симптоматическая терапия.

Выбор варианта хирургического лечения ПДЯ требует комплексной оценки состояния пациента уже на этапе принятия решения на операцию и планирования оперативного доступа. При этом необходимо учитывать не только местные патологические изменения в гастродуо-денальной зоне, но и общесоматическое состояние. Проведенные нами исследования позволили установить, что достаточно эффективным прогностическим тестом оценки риска летальности является шкала J. Воеу. Следует подчеркнуть, что прогнозируемая на дооперационном этапе по шкале J. Воеу летальность у 2,2% больных, практически совпала с послеоперационной (1,4%). Выделение группы пациентов с высоким и очень высоким риском летальности (свыше 45,5% - 2-3 балла), заставляет планировать им вмешательства, с наименьшей продолжительностью, операционной травмой и негативным воздействием на жизненно важные органы, приводящей к декомпенсации сопутствующей патологии.

Полученные нами данные по оценке значимости таких критериев, как операционно-анестезиологический риск по классификации ASA, так и прогностический индекс летальности по шкале J. Воеу свидетельствуют об обоснованности их использования при планировании рационального варианта хирургического устранения ПДЯ.

Необходимость объективизации оценки общесоматического состояния пациента и выраженности перитонита, как ключевого показателя в выборе варианта операции, требует внедрения в клиническую практику интегральных показателей, позволяющих оценить тяжесть эндогенной интоксикации. В нашей работе мы оценили практическую значимость использования шкалы МПИ, позволяющей быстро и надёжно, на основании рутинных анамнестических, физикальных и лабораторных данных, а также интраоперационной характеристики пе-ритонеалыюго экссудата и состояния органов брюшной полости, выделить группу пациентов, у которых целесообразно выполнение только открытого ушивания перфоративной дуоденальной язвы. Анализ факторов риска, учитываемых в МПИ, позволил определить пороговое значение тяжести перитонита в 12 баллов и более, не позволяющее выполнить никакого другого оперативного вмешательства, кроме минимального жизнеспасающего - у шивания перфорации открытым доступом.

Частота встречаемости одновременно нескольких (сочетанных) осложнений язвенной болезни ДПК, как нами установлено, достигает соответственно 37,8% (рубцово-язвенный стеноз) и 1,5% (кровотечение из «зеркальной» язвы). Основная цель их выявления - выполнение рациональной хирургической операции, позволяющей избежать повторных вмешательств в ранний послеоперационный период. Поэтому отказ от выполнения ФГДС под предлогом сокращения предоперационного периода не позволяет выявить сочетание осложнений ЯБ ДПК и закономерно приведёт к возрастанию числа послеоперационных осложнений у 39,3% больных.

Незначительное удлинение предоперационного периода (10-15 мин.) при выполнении ФГДС у всех пациентов позволяет своевременно выявить стеноз пилородуоденальной зоны или кровоточащую язву, как правило, на задней стенке ДПК, и спланировать выбор рацио-начьного оперативного вмешательства. В таких случаях обоснованным оперативным вмеша-

тельством следует считать открытую операцию - гастродуодеиотомию с иссечением перфора-тивной язвы (при необходимости остановка кровотечения из «зеркальной» язвы задней стенки ДПК прошиванием), ПП по Финнею и СПДВ, санацию и дренирование брюшной полости.

Таблица 1

Критерии, определяющие выбор варианта оперативного вмешательства при перфоративной дуоденальной язве

Вариант оперативного вмешательства*

Основные клинико-инструментальные критерии Ушивание перфоративной язвы лапароскопическим способом Стволовая поддиафрагмальная двусторонняя ваготомия и пилоро-иластика по Финнею с иссечением язвы Иссечение и ушивание перфоративной язвы открытым способом

1. Общесоматический статус

Операционно-аиестезиологический риск по шкале АБА, баллы I — III I — III IV

Прогностический индекс летальности по шкале Воеу, баллы 0-1 0-1 2-3

МаигеПмский перитонеальный индекс < 12 < 12 > 12**

2. Локальный статус

Сочетаниые осложнения ЯБ ДПК (рубцово-язвениая деформация дуоденальной зоны, язвенное кровотечение) или длительный язвенный анамнез Отсутствие Наличие Критерии имеют второстепенное значение

Диаметр перфорационного отверстия язвы,см < 1,0 > 1,0

Ширина инфильтратив-ио-язвеиного поражения вокруг перфорационного отверстия, см <0,5 >0,5

* — при всех вариантах операции выполняется санация и дренирование брюшной полости;

** — необходимость назогастроинтестинальной интубации и /или лапаростомии решается в каждом случае индивидуально.

Подтверждение при ФГДС перфоративной дуоденальной язвы передней стенки без соче-танных осложнений в пилородуоденальной зоне, а также операционно-анестезиологический риск по шкале ASA I-III балла и индексе летальности по шкале J. Воеу 0-1балла, позволяет планировать устранение ПДЯ лапароскопическим способом с санацией и дренированием брюшной полости. Следовательно, своевременное выявление нескольких осложнений язвенной болезни ДПК при ФГДС в предоперационном периоде позволяет избежать повторных оперативных вмешательств, снизить частоту осложнений и летальности.

Диаметр перфораг/ионного отверстия язвы. Основное требование к закрытию перфорационного отверстия язвы - герметичность, обеспечивающаяся сведением краёв дефекта с последующей репарацией. Очевидно, что с увеличением размера перфорации, возрастает техни-

ческая сложность по его ушиванию. Установлено, что для ушивания исключительно в поперечном направлении перфорационного отверстия диаметром до 0,4 см достаточно, как правило, одного однорядного 8-образного шва, а от 0,5 до 1,0 см - двух аналогичных швов.

В случае длительно текущей язвенной болезни стенка ДПК скомпрометирована процессом рубцевания и фиброзирования, а ширина её просвета значительно уменьшается. Ушивание ПДЯ любых размеров у таких пациентов часто влечёт за собой декомпенсацию стеноза, что требует повторных вмешательств по его устранению.

Ширина инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия. Выявленные нами особенности регенераторного потенциала тканей инфильтративно-язвенных изменений вокруг перфорационного отверстия и их механические свойства, диктуют необходимость проведения нитей при ушивании ПДЯ вне этой зоны с целью предупреждения несостоятельности шва. Кроме того, при ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см возникает необходимость иссечения некротизиро-ванной и соединительной ткани с обеднённым микроциркуляторным руслом. В противном случае, без иссечения краёв язвы, ушивание сопровождается значительной деформацией просвета ДПК и натяжением тканей, недостаточным регенераторным потенциалом для заживления и высоким риском прорезывания швов с развитием несостоятельности ушитой ПДЯ. Установлено, что если образующийся дефект стенкн ДПК после иссечения ПДЯ имеет ширину >2,0 см, то целесообразным способом закрытия является включение его в линию U-образной гастродуоденотомии при выполнении ПП по Финнею.

Следовательно, при перфоративной язве передней стенки ДПК диаметром более 1,0 см и/или ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см, целесообразно выполнение СПДВ с ПП по Финнею, а в остальных случаях - ушивание ПДЯ открытым или лапароскопическим способом.

Полученные нами данные свидетельствуют, что хирургическое лечение больных ПДЯ должно быть дифференцированным в условиях специализированного стационара. При формировании показаний к выбору варианта оперативного вмешательства целесообразно использовать установленные критерии после адекватной оценки общесоматического статуса пациента и изменений в пилородуоденалыюй зоне (табл. 1).

Результаты внедрения модифицированного алгоритма диагностики и лечения ПДЯ. Для оценки эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма проведен анализ результатов его применения у 27 больных ПДЯ проспективной группы, проходивших обследование и лечение в период с 2011 по 2014 годы. Диагноз ПДЯ у них был установлен на основании проведённых всем пациентам физикального, рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований. Изучение результатов исследования позволило обосновать выбор варианта оперативного вмешательства каждому больному. Среди пациентов 92,6% составили мужчины без декомпенсированной сопутствующей патологии (ASA I-III), со сроками от начата заболевания до 24 ч. (Воеу 0-1), что сопоставимо с аналогичными показателями больных ретроспективной группы (87,7%). У таких пациентов выбор осуществлялся между ушиванием ПДЯ лапароскопическим способом и СПДВ с ПП по Финнею и иссечением язвы открытым доступом.

Иссечение и ушивание ПДЯ открытым способом было показано только 2 пациентам: одному по причине длительности периода перфорации более 1 сут., наличия распространённого перитонита в токсической фазе с парезом кишечника, заподозренному по результатам УЗИ и подтверждённому интраоперационно, наличием гнойного экссудата

(МПИ=16); второму в связи с наличием выраженной сопутствующей кардиологической патологии в виде ишемической болезни сердца, с перенесенным за 2 месяца до ПДЯ инфарктом миокарда, нестабильной гемодинамикой (ASA IV, Воеу 2).

СПДВ с ПП по Финнею с иссечением язвы выполнена 8 пациентам. Основной причиной выбора данного вмешательства и отказа от лапароскопического ушивания стали размер перфорации более 1,0 см (у 3 пациентов) и ширина инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см (у 1 пациента). Выявление по результатам доопера-ционной ФГДС субкомпенсированного стеноза продиктовало необходимость выполнения СПДВ с ПП по Финнею у 3 больных. Диагностика при ФГДС «зеркальной» язвы задней стенки ДПК с признаками продолжающегося кровотечения (Forrest Ib) у одного пациента потребовало выполнения гастродуоденотомии с иссечением ПДЯ передней стенки, прошивания язвы задней стенки с последующей ПП по Финнею и СПДВ.

Остальным 17 больным, выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы передней стенки ДПК, санация и дренирование брюшной полости.

Обязательным элементом системного подхода после хирургического лечения ПДЯ является эмпирическая антисекреторная терапия, которую проводили всем больным для создания благоприятных условий эпителизации слизистой оболочки в зоне вмешательства, а также профилактики стрессорных язв. В раннем послеоперационном периоде блокаторы гистамино-вых Н2-рецепторов (фамотидин) получили 9 больных, блокаторы протонной помпы (омепра-зол) — 18. В течение первых 2 сут. послеоперационного периода осуществлялось внутривенное введение этих препаратов, затем - перорапьное.

Осложненное течение послеоперационного периода в виде нагноения послеоперационной раны отмечено у 2 (7,4%) пациентов: у одного - после открытого ушивания ПДЯ на фоне распространенного гнойного перитонита, у второго - после СПДВ с пилоропластикой по Финнею. Осложнений операции после лапароскопического ушивания ПДЯ, санации и дренирования брюшной полости у больных не отмечено. Летальных случаев в проспективной группе не было. Средний койко-день после операции у больных проспективной группы составил 7,4±1,1 сут, что на 25,5% меньше, чем у пациентов ретроспективной группы. Уменьшение койко-дня было связано с более ранней реабилитацией и выпиской пациентов после лапароскопического ушивания ПДЯ (5,8±1,2 сут.).

Полученные нами данные свидетельствуют, что окончательный вариант оперативного вмешательства определяется во время интраоперационной ревизии брюшной полости (лапароскопии или лапаротомии), включающей обнаружение ПДЯ и оценку изменений гастродуо-денальной зоны (в сопоставлении с данными дооперационной ФГДС) при хроническом язвенном процессе, уточнения распространенности и характера перитонита с учетом степени эндогенной интоксикации. В связи с этим лечение больных ПДЯ, проводимое в специализированном стационаре должно быть дифференцированным при формировании показаний к выбору варианта оперативного вмешательства на основании установленных в нашей работе критериев.

Прогнозирование течения язвенной болезни ДПК с определением рациональной лечебной программы. Нами проведено специальное дообследование пациентов проспективной группы в послеоперационном периоде, направленное на объективизацию их психофизиологического профиля, выявление инфицированности HP (в том числе устойчивыми, высокопатогенными cagA+ штаммами).

Психологическое обследование 27 пациентов проспективной группы осуществляли пе-

ред выпиской из стационара на 5-6 сут после операции. В эти сроки искажение результатов вследствие послеоперационного болевого синдрома, адаптационного периода нахождения в стационаре считали минимальными. Установлено, что у больных с ПДЯ после хирургического лечения имеет место значительно повышенная личностная (52,6%) и ситуативная тревожность (65,8%) установленные по методике Спилбергера-Ханина, индивидуальному типологическому опроснику, а также различные депрессивные расстройства (46,0%) по шкале MMPI.

Иммунологический анализ крови у прооперированных больных проспективной группы позволил установить у 67% высокий титр специфических антихеликобактерных антител: IgG-НР (более 0,9 Е/мл), а также выявить IgG к cagA-HP у 56%, что подтверждало необходимость включения в программу послеоперационной реабилитации эрадикациониой терапии согласно Маастрихтским соглашениям.

Проведенные нами исследования позволили уточнить программу реабилитации больных после окончания стационарного лечения: продолжение антисекреторной терапии в течение 2 недель всем пациентам; проведение трёхкомпонентной эрадикациониой терапии больным, инфицированным HP (cagA - ) или четырёхкомпонентной (при инфицировании устойчивыми, высокопатогенными (cagA +) штаммами HP); приём соответствующих психотропных препаратов для коррекции нарушений эмоциональной сферы. О ремиссии ЯБ ДПК после хирургического лечения в сочетании с консервативной терапией у всех больных свидетельствовали результаты контрольного обследования больных через 1 месяц, основанные на анкетированном опросе пациентов с определением их комплайнса - точности соблюдения пациентов рекомендаций врача, данных ФГДС свидетельствующих об эпителизацин слизистой оболочки duodenum на фоне противоязвенной терапии, а также исключения наличия антигена HP в кате для подтверждения эффективности эрадикациониой терапии.

Таким образом, результаты проведённого клинического исследования свидетельствуют, что для постановки правильного дооперационного диагноза и выбора рационального варианта лечения больных ПДЯ необходимо проведение целенаправленного комплексного обследования согласно модифицированного лечебно-диагностического алгоритма. Последовательное соблюдение диагностических исследований позволяет установить полный диагноз при ПДЯ до операции и выбрать адекватный вариант хирургического вмешательства, что снижает частоту осложнений с 10,1% до 7,4% и летальности с 1,4% до 0%, уменьшает средний срок госпитализации пациентов после операции с 9,9±1,5 сут. до 7,4+1,1 сут., способствует их ранней социальной и трудовой реабилитации. В ближайшем послеоперационном периоде обосновано определение титра антител к ульцерогенным штаммам Н. pylori, изучение психофизиологического статуса пациента. Интегральная оценка этих показателей наряду с современной антисекреторной терапией позволяет обосновать комплексную программу лечения с целью профилактики рецидива ЯБ и её осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Реализация усовершенствованного диагностического алгоритма у больных ПДЯ, учитывающего интегральную оценку ведущих критериев: операционно-анестезиологического риска по шкале ASA, прогностического индекса легальности по шкале J. Воеу, Мангеймского перитонеального индекса, диаметра перфорационного отверстия язвы, ширину инфильтративно-язвенного поражения вокруг него, наличие сочетанных осложнений язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки (рубцово-язвенный стеноз дуоденальной зоны или язвенное кровотечение) и длительность язвенного анамнеза, позволяет обосновать выбор рационального варианта оперативного вмешательства.

2. Лапароскопическое ушивание ПДЯ, выполненное у 24,2 % больных, обосновано при операционно-анестезиологическом риске по шкале ASA I-III, Мангеймском перитонеальном индексе <12 баллов и прогнозируемой летальности по шкале J. Воеу 0-1 балл, а также отсутствии длительного язвенного анамнеза, рубцово-язвенной деформации дуоденальной зоны и продолжающегося кровотечения, диаметре перфорационного отверстия язвы менее 1 см, ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия менее 0,5 см.

3. Открытое ушивание или иссечение ПДЯ, произведенное у 4,9 % больных, обосновано у лиц с операционно-анестезиологическим риском по шкале ASA IV, Мангеймским перитоне-альным индексом >12 баллов и прогнозируемой летальностью по шкале J. Воеу 2-3 балла.

4. Стволовая поддиафрагмальная двусторонняя ваготомия с иссечением ПДЯ и пилоро-пластикой по Финнею, выполненная у 70,9 % больных, целесообразна при сочетании перфорации с рубцово-язвенным стенозом дуоденальной зоны или язвенным кровотечением, а также наличием осложнений язвенной болезни в анамнезе, длительном язвенном анамнезе, диаметре перфорационного отверстия более 1 см, ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более 0,5 см, а также операционно-анестезиологическом риске по шкале ASA I-III, Мангеймском перитонеальном индексе <12 баллов и прогнозируемой летальности по шкале J. Воеу 0-1 балл.

5. Использование модифицированного лечебно-диагностического алгоритма позволяет безошибочно диагностировать ПДЯ, оценить ведущие критерии, определяющие выбор рационального варианта хирургического лечения в каждом конкретном случае, уменьшить число осложнений с 10,1 % до 7,4 %, показатель летальности с 1,4 до 0 %, сократить сроки пребывания больных в стационаре после операции с 9,9±1,5 сут., до 7,4±1,1 сут, обеспечить раннюю трудовую реабилитацию пациентов.

6. Программа лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде должна включать наряду с антисекреторной терапией, назначение антихеликобактерных, антидепрес-сантных и анксиолитических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор варианта хирургического вмешательства при ПДЯ должен основываться на клинико-инструментальных данных, учитывающих длительность язвенного анамнеза, общесоматическое состояние пациента, выраженность эндогенной интоксикации, сонографические признаки распространенности перитонита и пареза кишечника, эндоскопическую характеристику изменений дуоденальной зоны и оценку данных интраоперационной ревизии.

2. При выполнении ФГДС у больного ПДЯ необходимо оценивать диаметр перфорационного отверстия язвы, ширину инфильтративно-язвенного поражения вокруг него, наличие рубцово-язвенного стеноза дуоденальной зоны и язвенного кровотечения. При выполнении УЗИ следует определить наличие свободной жидкости в анатомических отделах брюшной полости, диаметр тонкой кишки, толщину её стенки и перистальтику.

3. Непрочность и низкая регенерация тканей периульцерозного инфильтрата, обусловленные фиброзом и нарушением микроциркуляции, требуют наложения швов вне этой зоны. При ширине инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия более

0,5 см целесообразно выполнять иссечение язвы во избежание значительной деформации просвета ДПК и несостоятельности швов.

4. Ушивание или иссечение ПДЯ открытым способом необходимо выполнять пациентам с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA IV), распространённым гнойным перитонитом в токсической фазе (МПИ >12) и высокой прогнозируемой летальностью по шкале J. Воеу - 2-3 балла.

5. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы передней стенки ДПК обосновано при диаметре перфорационного отверстия менее 1,0 см, ширине инфильтративно-язвенного поражения менее 0,5 см, отсутствии сочетанных осложнений ЯБ и длительного язвенного анамнеза, в противоположных случаях, целесообразно выполнение стволовой поддиафраг-малыюй двусторонней ваготомии с пилоропластикой по Фнннею с иссечением язвы.

6. Для ушивания перфорационного отверстия диаметром до 0,4 см достаточно, как правило, одного однорядного 8-образного шва, а от 0,5 до 1,0 см - двух аналогичных швов с подшиванием пряди большого сальника.

7. Выявление выраженного пареза кишечника по данным УЗИ или диагностической лапароскопии у больного распространённым перитонитом в токсической фазе требует выполнения открытого вмешательства в связи с необходимостью назогастроинтестинальной интубации. Невозможность одномоментной санации брюшной полости во время первичной операции определяет необходимость формирования лапаростомы для проведения программных санирующих вмешательств.

8. При выявлении у оперированных больных ПДЯ в крови только титра специфических антихеликобактерных антител IgG-HP > 0,9 Е/мл и отсутствии IgG к cagA+ HP целесообразно назначение в течение двух недель кроме ингибиторов протонной помпы (омепрозол 20 мг 2 раза в день) и обволакивающих пленкообразующих средств (альмагель), также антибактериальных препаратов (амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день). Диагностика сочетанного повышения титра специфических антихеликобактерных антител IgG-HP > 0,9 Е/мл и IgG к cagA+ HP требует усиления эрадикационной терапии препаратами висмута (висмут трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день). Об эффективности эрадикационной терапии свидетельствует отсутствие в кате антигена HP через 1 месяц.

9. Использование психофизиологических методик - Спилбергера-Ханина и индивидуального типологического опросника - в послеоперационном периоде позволяет выявить у прооперированных больных повышенную личностную (52,6 %) и ситуативную тревожность (65,8 %), а по шкале MMPI определить расстройства депрессивного спектра (46,0 %) и рекомендовать пациентам приём седативных препаратов (персен) и анксиолитиков (грандаксин).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Майстренко, H.A. Перфоративные гастродуоденальные язвы: необходимость и возможности дифференцированной тактики лечения / H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, B.C. Довганюк, П.А. Сидорчук, A.A. Джалавян // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: материалы науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н И. Пирогова.- СПб.: ВМедА, 2010.-С. 171.

2. Майстренко, H.A. Современные хирургические технологии в лечении больных с пер-форативными гастродуоденальными язвами / H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, B.C. Довганюк, П.А. Сидорчук, A.A. Джалавян // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. - 2010 - Т.20, №5. - С. 45.

3. Майстренко H.A. Обоснование эндовидеохирургического лечения перфоративных дуоденальных язв / H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, П.А. Сидорчук, А.И. Бабич, A.A. Джа-лавян // Альм. Ин-та хирургии им. A.B. Вишневского. - 2012. - Т.7, №1. - С. 254-255.

4. Майстренко, H.A. Современные хирургические технологии в лечении больных с пер-форативными гастродуоденальными язвами / H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, B.C. Довга-нюк, П.А. Сидорчук, С.М. Пажитнов, A.A. Джалавян // Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы круглого стола. - СПб.: ИД «Терра Медика», 2010.-С. 76-77.

5. Майстренко, H.A. Программный подход к хирургическому лечению перфоративной дуоденальной язвы / H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.Е. Коровин, П.А. Сидорчук // Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре: сб. науч.-практ. работ, (посвящ. 30-летию СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница»). -СПб.: (ИнформМед). - 2012 - С. 194-203.

6. Майстренко, H.A. Профилактика инфекционно-гнойных осложнений у больных с перфоративными дуоденальными язвами / H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, П.А. Сидорчук // Материалы I Междунар. конгр. «Раны и раневые инфекции», посвящ. 90-летию проф. Б.М. Костючёнка - М., 2012. - С. 214.

7. Ромащенко, П.Н. Новые подходы в лечении больных с перфоративной дуоденальной язвой / П.Н. Ромащенко, H.A. Майстренко, А.Е. Коровин, С.А. Сибирев, П.А. Сидорчук // Вести, хирургии. - 2013. - Т.172, №3. - С. 42-51.

8. Майстренко, H.A. Оказание неотложной абдоминальной хирургической помощи в медицинских учреждениях МО РФ / H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Е.Ю. Струков, П.А. Сидорчук, С.С. Захаров, Д.Е. Бессонов // Тезисы Междунар. науч.-практ. конф. по военной медицине. - СПб.: Человек и его здоровье, 2013 - С. 62-64.

9. Сидорчук, П.А. Обоснование вариантов оперативных вмешательств при перфоративной дуоденальной язве / П.А. Сидорчук, П.Н. Ромащенко // Вести. Рос. воен.-мед. акад. - 2014. - № 2. - С. 370-371.

10. Ромащенко, П.Н. Хирургическое лечение и реабилитация больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки / П.Н. Ромащенко, H.A. Майстренко, П.А. Сидорчук // Medline.ru. - 2014. - Т. 15. Хирургия. - С. 755-769.

11. Maystrenko, N.A. Endovideosurgery technologies in perforative gastroduodenal ulcer treatment / N.A. Maystrenko, P.N. Romashchenko, G.N. Khrykov, P.A. Sidorchuk, A.A. Dgalavyan // 19 International Congress of the European Association for Endoscopie Surgery. - Turin, 2011. - P. 137.

12. Romashchenko, P.N. Justification for the laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer / P.N. Romashchenko, N.A. Maystrenko, P.A. Sidorchuk, A.I. Babich, A.A. Dgalavyan // 20,h International Congress of the European Association for Endoscopie Surgery. - Brüssels, 2012. - P. 032.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Майстренко H.A., Ромащенко П.Н., Сидорчук П.А. Способ оптимизации диагностики и лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложнённой перфорацией. Удостоверение ВС РФ на рационализаторское предложение № 13465/2 от 15.07.13. - ВМедА.

2. Майстренко H.A., Ромащенко П.Н., Сидорчук П.А. Способ выбора варианта хирургического лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки, осложнённой перфорацией. Удостоверение ВС РФ на рационализаторское предложение № 13461/2 от 21.05.13. - ВМедА.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЖО дренирующая желудок операция

дпк - двенадцатиперстная кишка

ИБП индекс брюшной полости

ито - индивидуальный типологический опросник

KT - компьютерная томография

мпи - Мангеймский перитонеальный индекс

нгии назогастроинтестинатьная интубация

нпвс - нестероидные противовоспалительные средства

пдя - перфоративная дуоденальная язва

пп - пилоропластика

РП - распространённый перитонит

САД - систолическое артериальное давление

сжо - (тест) смысложизненных ориентации

смол - сокращённый многофакторный опросник (исследования)

личности

спв - селективная проксимальная ваготомия

спдв - стволовая поддиафрагмальная двусторонняя ваготомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

cagA - cytotoxin-associated gene А

HP - Helicobacter pylori

Модифицированный алгоритм диагностического поиска и выбора варианта оперативного вмешательства у больных ПДЯ

Отпечатано в типографии ООО «СВ-Центр» 194044, СПб, ул. Комсомола,41 Тираж 120 экз. Заказ №252 1.0 печ. лист