Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Единый лапароскопический доступ при видеоассистированном ушивании перфоративных дуоденальных язв

На правах рукописи

005058478

Мугатасимов Ильдар Габдулхайевич

ЕДИНЫМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУП ПРИ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОМ УШИВАНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МАЙ ¿013

Кемерово - 2013

005058478

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Баранов Андрей Игоревич

Официальные оппоненты:

Лншов Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии и урологии, заведующий кафедрой

Соловьев Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирсикий государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «.......»................2013 года в .......часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «.......».............2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Сергеевич Разумов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы и степень ее разработанности

За последнее десятилетие отмечается увеличение количества экстренных оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни более чем в 2 раза с послеоперационной летальностью от 5 до 17% (Савельев B.C., 2004; Косег В., 2007; Bas G., 2008).

Несмотря на большой спектр оперативных вмешательств, которые применяются при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, в России и в зарубежных странах основным вариантом хирургического вмешательства является операция простого ушивашш перфоративного отверстия (Nog Е.К., 2000; Lui F.Y., 2010; Курбанов Ф.С., 2011 ; Lo H., 2011).

На современном этапе развития абдоминальной хирургии актуальным является использование малоинвазивных методов в лечении данного осложнения. Наиболее часто применяется лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия из трех или четырех операционных доступов, а так же видеоассистированное ушивание перфоративного отверстия из четырех операционных доступов, включая минидоступ (Siu W.T., 2004; Абдуллаев, Э.Г., 2005; Бебуришвили А.Г., 2005; Каттабеков O.A., 2009; Kuwabara К., 2011).

Недостатком данных методик является большое количество разрезов на передней брюшной стенке, что повышает травматичность вмешательства, снижает косметический результат операции, повышает риск развития осложнений в виде возникновения гематом, раневой инфекции и грыж.

Термин «единый лапароскопический доступ» (ЕЛД) рекомендован резолюцией ХШ съезда Российского общества эндоскопических хирургов в 2010 году для использования в научных публикациях.

Использование ЕЛД как нового эндовидеохирургического метода в неотложной хирургии, в том числе при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, недостаточно регламентировано. В зарубежной и отечественной литературе имеются единичные сообщения об успешном ушивашш перфоративной язвы с использованием технологии ЕЛД, при этом число наблюдений немногочисленно. Не изучены показания и противопоказания, осо-

бенности послеоперационного болевого синдрома, частота послеоперационных осложнений, отдаленные результаты (Lee J., 2010; Bûcher P., 2010; Dapri G., 2012).

Нерешенными вопросами являются: проблема визуализации перфора-тивного отверстия, формирования шва, а так же возможность проведения адекватной лапароскопической санации брюшной полости при сопровождающем перфорацию перитоните.

Поэтому, актуальным является совершенствование методик малоинва-зивного лечения перфоративной язвы, сочетающих надежность ушивания перфорации с минимальным количеством операционных доступов, позволяющих снизить послеоперационный болевой синдром и улучшить качество лечения.

Цель исследования:

Совершенствование хирургического лечения пациентов с перфоративной дуоденальной язвой путем использования единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративного отверстия из минидоступа.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ видеоассис-тированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы из минидоступа с санацией из единого лапароскопического доступа.

2. Оценить непосредственные результаты использования единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративной дуоденальной язвы.

3. Провести сравнительную оценку результатов использования разработанного способа и мультипортового лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.

4. Провести сравнительную оценку результатов использования разработанного способа и видеоассистированного ушивания перфоративного отверстия из минидоступа с мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости.

Научная новизна

Разработан и клинически апробирован способ видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы с применением единого лапароскопического доступа на этапе санации брюшной полости (Патент РФ №2427336), позволяющий выполнить адекватное оперативное вмешательство из двух операционных доступов.

Установлено, что применение единого лапароскопического доступа при видеоассистированном ушивании перфоративной дуоденальной язвы не сопровождается увеличением продолжительности оперативного вмешательства, числа послеоперационных осложнений, позволяет адекватно визуализировать область перфоративного отверстия, оценить характер и распространенность перитонита, в полном объеме выполнить лапароскопическую санацию брюшной полости.

Впервые установлено, что применение разработанной технологии, по сравнешпо с лапароскопическим ушиванием перфоративной язвы, сопровождается уменьшением количества конверсий, без увеличения продолжительности операции, выраженности послеоперационного болевого синдрома и сроков госпитализации.

Впервые установлено, что использование разработанного способа оперативного вмешательства, по сравнению с видеоассистированным ушивание с мультипортовой лапароскопической санацией брюшной полости, сопровождается уменьшением послеоперационного болевого синдрома без увеличения продолжительности операции и сроков госпитализации.

Теоретическая значимость работы

Доказана безопасность использования единого лапароскопического доступа на этапе санации брюшной полости при прободной язве двенадцатиперстной кишки, что существенно расширяет возможности для применения мало-инвазивных доступов у пациентов с данным осложнением язвенной болезни.

Практическая значимость работы

Разработанный способ видеоассистированного ушивания перфоратив-ных дуоденальных язв с использованием на этапе санации брюшной полости единого лапароскопического доступа позволил снизить частоту конверсий операции и уменьшить послеоперационный болевой синдром.

Выполнение лапароскопической санации брюшной полости при сопровождающем перфоративную язву перитоните возможно из единого лапароскопического доступа в области пупка с использованием стандартных лапароскопических инструментов.

Методология н методы исследования

Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины. Исследование носило характер нерандоминизированного проспективного сравнительного. Для сравнения групповых данных и эффектов применялся непараметрический критерий Манна-Уитни и критерий у2 Пирсона. Вычисляли уровень статистической значимости р. Нулевую гипотезу отвергали в случае р<0,05. Статические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США, лицензионное соглашение № SN AXAAR207P396130FA-0).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанной технологии хирургического вмешательства, сочетающей минидоступ для ушивания перфоративного отверстия и единый лапароскопический доступ для диагностики и санации брюшной полости, позволяет снизить травматичность операции путем уменьшения числа операционных доступов на брюшной стенке.

2. Использование единого доступа в области пупка на лапароскопическом этапе видеоассисгированного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки позволяет адекватно визуализировать область перфоративного отверстия, оценить характер и распространенность перитонита, в полном объеме выполнить лапароскопическую санацию брюшной полости.

3. Использование разработанного способа ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, в сравнении с мультипортовым лапароскопическим ушиванием, сопровождается меньшим числом конверсии операционного доступа при сопоставимой длительности оперативного вмешательства, интенсивности послеоперационного болевого синдрома и продолжительности госпитализации.

4. Применение разработанного способа ушивания перфоративной язвы, в сравнении с видеоассистированным ушиванием с мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости, сопровождается менее выраженным послеоперационным болевым синдромом при сопоставимой длительности операции и продолжительности госпитализации.

Степень достоверности результатов исследований

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка пациентов. Аргументированный выбор цели и постановка задач исследований, достаточный объём наблюдений, анализ фактического материала и его правильная интерпретация, достаточно представительная и современная статистическая обработка данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2010); III и IV Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии» (Москва, 2011); XV съезде Российского Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2012); выездном Пленуме правления Российского Общества эндоскопических хирургов «Перспективы и развитие малошшазивной хирургии» (Новосибирск, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 112 отечественных и 92 иностранных источника.

Лнчиый вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, все операции в основной группе, ведение больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично.

Внедренне в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка и муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1» г. Прокопьевска, внесены в учебную программу на циклах переподготовки и усовершенствования ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основывается на результатах хирургического лечения 81 больного с ушитой перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки в период с 2008 по 2012 годы. Больные прооперированы в МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка и в МБУЗ «Городская больница №1» г. Прокопьевска.

Критерии включения: нацисты с клинической картиной перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.

Критерии исключения: сочетанные осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (стеноз, кровотечение, пенетрация), длительный язвенный анамнез и указания на осложненное течение заболевания до поступления, желудочная локализация перфоративной язвы, длительность заболевания более 24 часов, распространенный перитонит с признаками паралитической кишечной непроходимости, ранее перенесенная срединная ла-паротомия, противопоказания к наложению карбоксиперитонеума, более двух баллов по шкале риска ушивания Воеу, возраст пациентов менее 18 и более 70 лет.

Для возможности проведения статистического анализа больные были разделены на 3 группы, в зависимости от способа оперативного вмешательства:

I (основная, п=20) - ушивание перфоративной язвы из минидоступа с санацией из единого лапароскопического умбшшкального доступа;

II (группа сравнения 1, п=34) - лапароскопическое ушивание перфоративной язвы;

1П (группа сравнения 2, п=27) - ушивание перфоративной язвы из мини-доступа с мультипортовой лапароскопической санацией брюшной полости.

По половой принадлежности значимых отличий нет: в основной группе 17 (85%) мужчин и 3 (15%) женщины, в первой группе сравнения, соответственно, 27 (79,4%) и 7 (20,6%), во второй группе сравнения, соответственно, 22 (77,3%) и 5 (22,7%).

У большинства пациентов, включенных в исследование - 74 (79%) больных, язвенный анамнез отсутствовал. В основной группе язвенный анамнез отсутствовал у 17 (85%) пациентов. В первой группе сравнения язвенный анамнез отсутствовал у 24 (70,6%) пациентов. Во второй группе сравнения язвенный анамнез отсутствовал у 23 (85,2%) пациентов.

Возраст оперированных пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки представлен в таблице 1.

Распределение пациентов по длительности заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 1 - Возраст пациентов сравниваемых групп

Возраст пациентов Основная группа Группа сравнения 1 Группа сравнения 2 Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

До 20 лет 2 10 3 8,8 2 7,4 7 8.6

21-30 лет 4 20 9 26,5 9 33,3 22 27,2

31-40 лег 8 40 12 35,3 6 22,2 26 32,1

41-50 лет 5 25 2 5,9 7 25,9 14 17,3

51-60 лет 1 5 6 17,6 3 11,2 10 12,3

Более 61 года - - 2 5,9 - - 2 2,5

Итого 20 100 34 100 27 100 81 100

Средний возраст 33,6±2,1 36,0± 2,3 34,7±2Д 35,0±1,3

Таблица 2 - Распределение пациентов по длительности заболевания

Длительность Основная Группа Группа Всего

заболевания, группа сравнения 1 сравнения 2 больных

час абс. % абс. % абс. % абс. %

Менее 6 16 80 27 79,4 20 74,1 63 77,8

7-12 3 15 4 11,8 5 18,5 12 14,8

13-18 1 5 3 8,8 2 7,4 6 7,4

Всего 20 100 34 100 27 100 81 100

В среднем 4,0±0,7 4,4±0,7 4,9±0,8 4,5±0,4

По показателю индекса массы тела (ИМТ) пациенты распределены в соответствии с международной классификацией ожирения ВОЗ (1997 г). ИМТ, соответствующий нормальной массе тела, имели 19 (95%) пациентов в основной группе, 33 (97,1%) больных в первой группе сравнения и 26 (96,3%) больных во второй группе сравнения (р>0,05). Ожирением с ИМТ > 29,9 кг/м2 в каждой из групп страдали по одному пациенту.

Согласно шкале риска ушивания перфорации по Воеу у большинства пациентов - 66 (81,5%), было 0 баллов. В основной группе 1 балл был у 4 (20%) больных, в первой группе сравнения 1 балл был у 6 (17,6%), во второй группе сравнения 1 балл был у 5 (18,5%) пациентов. Значимых отличий между группами нет (р>0,05).

Диаметр перфоративного отверстия в основной группе варьировал от 2 до 20 мм, в среднем составив 7,4±0,9 мм. В первой группе сравнения диаметр перфоративного отверстия варьировал 2 до 12 мм, в среднем составив 4,2±0,3 мм (р<0,001). Во второй группе сравнения от 2 до 13 мм, в среднем составив 5,4±0,6 мм (р<0,001).

Оценка тяжести перитонита по Мангеймскому перитонеальному индексу в сравниваемых группах показала следующие результаты. В основной группе пациенты имели от б до 17 баллов, в среднем 9,5±0,9 баллов. В первой группе сравнения пациенты имели от 5 до 22 баллов, в среднем 10,0±0,7 баллов. Во второй группе сравнения пациенты имели от 0 до 16 баллов, в среднем 8,5±0,8 баллов. Значимых отличий в группах по данному показателю нет (р>0,05).

В основной группе распространенные формы перитонита диагностированы у 19 (95%) пациентов, у 1 (5%) пациентов имелся местный перитонит. В первой группе сравнения распространенные формы перитонита имелись у 31 (91,2%) пациентов, местный перитонит - у трех больных, что составляет 8,8%. Во второй группе сравнения распространенный перитонит диагностирован у 20 (74%) больных, местный - у 7 (26%) пациентов. Значимых отличий между группами нет (р>0,05).

Объем перитонеалыюго экссудата у пациентов варьировал от 50 до 1000 мл и, в среднем составив 250,5±16,8 мл. В основной группе объем выпота в брюшной полости был от 50 до 550 мл, в среднем составив 295,5±35,6 мл, в первой группе сравнения объем перитонеалыюго эксудата варьировал от 50 до 1000мл, в среднем составив 276,5±34,0 мл, во второй группе сравнения - от 50 до 500 мл, в среднем составив 184,4±21,3 мл. Значимых отличий между группами нет (р>0,05).

Таким образом, выбранные для исследования пациенты основной группы и обеих групп сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести перитонита, индексу массы тела, шкале риска ушивания Воеу, колггчеству перитонеального экссудата. Между группами имелось достоверное отличие по диаметру перфоративного отверстия.

Все пациенты основной группы и групп сравнения обследованы перед операцией: анамнез, клиническое исследование, лабораторные исследования, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. При отсутствии свободного газа по данным рентгенологического исследования брюшной полости пациентам выполнялось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки до операции. При наличии свободного газа по данным обследования, гастродуоденоскопия выполнялась во время проведения оперативного вмешательства.

Сравнительная оценка в исследуемых группах пациентов проводилась по таким критериям, как: длительность оперативного вмешательства, частота и причины конверсии хирургического доступа, выраженность послеоперационного болевого синдрома, количество и структура послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации.

Выраженность болевого синдрома оценивали по пятибалльной визуальной шкале, рекомендованной к использованию IMMPACT (The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials): 0 баллов -«не больно», 1 балл — «слегка больно», 2 балла - «умеренно больно», 3 балла — «существенно больно», 4 балла — «очень больно», 5 баллов - «невыносимо больно». Значения болевого синдрома определяли через каждые 6 часов на протяжении первых суток после операции.

Обезболивание у 100% пациентов проводилось кеторолака трометами-ном (кеторол) по 30 мг 4 раза в день в мышну в течение трех суток. Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия в течение 3 суток (цеф-триаксон 2,0 внутривенно 2 раза в день).

Методика операции

Разработанный способ включает выполнение доступа для видеолапароскопии и санации брюшной полости, а так же доступа в проекции перфорации для ушивания перфоративного отверстия (рис. 1).

Таким образом, адекватное оперативное вмешательство выполняется из двух операционных доступов. Для видеолапароскопического этапа операции использовали единственный умбиликальный доступ. Выполнялся разрез длиной от 1 до 2-х см по верхнему внутреннему контуру пупка на расстоянии 1 см от центра.

в основной группе.

С помощью иглы Вереша создавался пневмоперитонеум 12-14 мм рт. ст. В дальнейшем в брюшную полость устанавливался 10 мм троакар для лапароскопа диаметром 10 мм, с углом линзы 30 градусов. При отсутствии противопоказаний для малоинвазивного ушивания перфорации через единую пупочную рану, параллельно лапароскопу, с раздельной пункцией апоневроза вводился троакар диаметром 5 мм. Раздельная пункция апоневроза позволяет сохранить герметизм брюшной полости и поддерживать стабильный карбоксиперитонеум. Для операции использовали прямые ригидные эндоскопические инструменты. Через 5-мм троакар в брюшную полость вводился аспиратор, производилась аспирация экссудата, используя наклоны операционного стола в различных плоскостях (рис. 2).

тов для санации брюшной полости. доступа в правом подреберье.

При возникиовешш затруднений во время санации брюшной полости дополнительно через эту же умбиликальную рану с противоположной стороны от лапароскопа, так же путем раздельной пункции апоневроза устанавливался второй 5 мм троакар для манипулятора. В дальнейшем на расстоянии 2-х см ниже реберной дуга и 4-х см правее срединной линии выполнялся трансректальный вертикальный мини-доступ длиной 4 см (рис. 3).

Устанавливался ранорасширитель комплекта инструментов «Мини-ассистент». Перфоративное отверстие ушивалось однорядным швом нитью с длительным сроком рассасывания. После ушивания мтшдоступа производилась заключительная лапароскопическая санация брюшной полости через умбиликальный доступ. Выполнялось дренирование брюшной полости одним или двумя трубчатыми дренажами с внутренним диаметром просвета 5 мм. После ликвидации пневмоперитонеума ушивали все дефекты апоневроза в области умбиликального доступа с последующими швами на кожу.

Лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия в первой группе сравнения выполнялось из трех операционных доступов у 25 (73,5%) пациентов, из четырех операционных доступов у 9 (26,5%) больных. Во второй группе сравнения ушивание перфоративного отверстия проводилось из четырех операционных доступов, включающих выполнение трех доступов для лапароскопической санации брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративного отверстия. Показания к дренированию брюшной полости и диаметр трубчатых дренажей в группах сравнения были идентичны дренированию у пациентов основной группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ушивание перфоративного отверстия двенадцатиперстной кишки в основной группе без конверсии доступа успешно выполнено у 19 (95%) пациентов. Для выполнения адекватной санации на лапароскопическом этапе у 10 (52,6%) пациентов достаточно было двух троакаров в умбиликальной ране, у остальных 9 (47,4%) пациентов приходилось устанавливать третий инструмент в умбиликальную рану с целью отведения петель кишечника. Выполнение лапароскопической санации брюшной полости через единый ум-

билшсальный доступ у пациентов основной группы, используя наклоны операционного стола в разных плоскостях, оказалось успешным. Во всех случаях достигнута адекватная санация брюшной полости.

В первой группе сравнения успешное лапароскопическое ушивание без конверсии операционного доступа выполнено у 31 (91,2%) пациента.

Продолжительность операции в основной группе составило 67,4±4,1 минут, в первой группе сравнения - 67,9±4,2 минут (р=0,952).

Средние значения болевого синдрома в первые 24 часа после операции у всех пациентов основной группы и первой группы сравнения, оперированных без конверсии доступа представлены в таблице 3.

Таблица 3- Интенсивность болевого синдрома в первые 24 часа послеоперационного периода в группах, у пациентов без конверсии доступа, балл

Группа п М т а Ме Р

Основная 19 1,7 ол 0,9 1,75 0.266

Группа сравнения 1 31 1,5 0,1 0,7 1,25

В основной группе отсутствовали послеоперационные осложнения, в то время как в первой группе сравнения имело место одно осложнение - тромбофлебит подкожной вены нижней конечности, что составило 3,2%.

Конверсия доступа в основной группе была необходимой у 1 (5%) пациента с перфорацией каллезной язвы двенадцатиперстной кишки с переходом на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Выполнена лапарото-мия, резекция желудка по Бильрот II. В группе лапароскопического ушивания перфорации выполнены 3 конверсии, что составило 8,8%. Причины конверсий в первой группе сравнения: в 2 (5,9%) случаях прорезывание швов во время интракорпорального завязывания узла, в одном случае (2,9%) недостаточная герметичность наложенных швов. Пациенты первой группы сравнешы, у которых выполнена конверсия операционного доступа имели достоверно больший диаметр перфоративного отверстия (табл. 4).

Таблица 4 - Диаметр перфоративного отверстия, мм

Группа п М т а Ме Р

Без конверсии доступа 31 3,6 0,3 0,16 3,0 0,014

Конверсия доступа 3 7,3 0,1 0,32 6,0

Во всех случаях конверсия в первой группе сравнения происходила на видеоассистированное ушивание из трансректального мииидоступа в правом подреберье с мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости.

Продолжительность госпитализации в основной группе составила 6,4±0,3 суток, в первой группе сравнения - 6,6±0,2 суток (р=0,797).

Таким образом, при сравнении результатов хирургического лечения пациентов основной группы и первой группы сравнения установлено отсутствие статистически значимых отличий по продолжительности оперативного вмешательства, интенсивности послеоперационного болевого синдрома и продолжительности госпитализации, р>0,05. Отмечается различие между сравниваемыми группами по количеству конверсии операционного доступа (р=0,036).

Во второй группе сравнения успешное видеоассистированное ушивание из минидоступа выполнено у всех 27 (100%) пациентов. Продолжительность оперативного вмешательства составила 64,4±4,1 минуты и статистически не отличалась от продолжительности операции в основной группе (р=0,690).

Распределение пациентов по интенсивности болевого синдрома в первые 24 часа основной группы и групп сравнения без конверсии доступа представлено на рисунке 4.

Согласно рисунку, у большинства пациентов основной и первой группы сравнения - 73,7% и 77,4% соответственно, интенсивность послеоперационного болевого синдрома в первые 24 часа не превышала 2 балла, в то же время у большинства пациентов второй группы сравнения (81,5%) интенсивность болевого синдрома превышала 2 балла. Отличия с основной группой статистически достоверны (р<0,05).

Ш Основная группа Щ Группа сравнения 1 ЕЭ Группа сравнения 2

Балл

* р<0.05 - по сравнению с основной группой

Рисунок 4 - Распределение пациентов основной и групп сравнения без конверсии доступа по интенсивности болевого синдрома в первые 24 часа.

Средние значения болевого синдрома после операции у пациентов основной группы и второй группы сравнения представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Интенсивность болевого синдрома в первые 24 часа послеоперационного периода в группах, балл

Группа п М т а Ме Р

Основная 19 1,7 0,2 0,9 1,75 0,001

Группа сравнения 2 27 2,5 0,1 0,6 2,5

Согласно данным таблицы 5, интенсивность послеоперационного болевого синдрома в основной группе была достоверно ниже, чем во второй группе сравнения.

Интраоперационных осложнений во всех группах больных не отмечено.

Во второй группе сравнения отмечено 2 (7,4%) осложнения: поверхностное нагноение раны минидоступа и миграция дренажной трубки в брюшную полость, что потребовало проведения релапароскопии и извлечения дренажа.

0.1-1,0 1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 более 4,0

Продолжительность госпитализации во второй группе сравнения составила 7,4±0,3 суток и статистически не отличалась от сроков госпитализации в основной группе (р=0,108).

При сравнении результатов хирургического лечения пациентов основной группы и второй группы сравнения установлено достоверное уменьшение послеоперационного болевого синдрома при отсутствии статистически значимых отличий по продолжительности оперативного вмешательства и продолжительности госпитализации.

Таким образом, уменьшение количества операционных доступов, в сравнении с группой пидеоасс йотированного ушивания с мультипортовой санацией брюшной полости, позволило достоверно снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома без ухудшения качества санации брюшной полости. Лапароскопическая санация брюшной полости из единого умбиликального доступа в основной группе не увеличивала продолжительность операции и была адекватной во всех случаях.

Применение разработанного способа позволяет минимизировать операционную травму без потери качества санации брюшной полости с использованием мануальных приемов ушивания перфоративного отверстия, что уменьшает частоту конверсий операционного доступа.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ видеоассистированного ушивания перфора-тивной дуоденальной язвы из минидоступа с санацией из единого лапароскопического доступа создает оптимальные условия для проведения диагностики, адекватной санации брюшной полости и ушивания перфоративного отверстия.

2. Применение единого лапароскопического доступа при видеоасси-стированном ушивании перфоративной дуоденальной язвы не сопровождается увеличением продолжительности оперативного вмешательства, числа послеоперационных осложнений, позволяет адекватно визуализировать область перфоративного отверстия, оценить характер и распространенность перитонита, в полном объеме выполнить лапароскопическую санацию брюшной полости.

3. Использование разработанного способа ушивания перфоративной язвы, по сравнению с мультипортовым лапароскопическим ушиванием, позволяет уменьшить частоту конверсий в 1,8 раза при сопоставимой длительности оперативного вмешательства, выраженности послеоперационного болевого синдрома и продолжительности госпитализации.

4. Использование разработанной технологии ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, по сравнению с видеоассистирован-ным ушиванием из минидоступа и мультипортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости, сопровождается уменьшением интенсивности послеоперационного болевого синдрома в 1,5 раза при сопоставимой длительности оперативного вмешательства и продолжительности госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с перфоративной дуоденальной язвой возможно использование методики видеоассисгированного ушивания перфорации из мини-доступа с санацией брюшной полости из единого лапароскопического доступа с использованием стандартных лапароскопических инструментов.

2. Показанием для видеоассисгированного ушивания перфорации из минидоступа с санацией брюшной полости из единого лапароскопического доступа является перфорация язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки при отсутствии признаков паралитической кишечной непроходимости и массивных плотных наложений фибрина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК

1. Мугатасимов, И.Г. Единый умбиликальньш доступ на лапароскопическом этапе видеоассисгированного ушивания прободных язв двенадцатиперстной кишки / И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 6. - С.3-8.

2. Мугатасимов, И.Г. Видеоассистированное ушивание перфоративных дуоденальных язв с использованием умбиликального доступа / И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов, A.A. Фаев //Политравма. -2012,-№ 1. - С.43-49.

3. Новый малоинвазивный способ ушивания прободных язв двенадцатиперстной кишки / И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов, A.A. Фаев и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2012. - № 1. - С.66-71.

Патенты

4. Способ видеоассистированного ушивания перфоративных гастро-дуоденальных язв: пат. №2427337 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / С.С. Соловенко, И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов, A.A. Коновалов, A.M. Алексеев, В.В. Серебренников; патентообладатель ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Мин-здравсоцразвития России. - № 2010112029/14; заявл. 29.03.2010; опубл. 27.08.2011,Бюл. №24.

5. Способ видеоассистированного ушивания прободных гастродуо-денальных язв: пат. №2427336 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / И.Г. Мугатасимов, С.С Соловенко, A.A. Фаев, А.И. Баранов, A.A. Коновалов, A.M. Алексеев; патентообладатель ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствовать врачей Минздравсоцразвития России. - № 2010112027/14; заявл. 29.03.2010; опубл. 27.08.2011, Бюл. № 24.

Материалы конференций

6. Мугатасимов, И.Г. Использование миниинвазивных технологий в неотложной хирургии // И.Г. Мугатасимов, С.А. Плякин // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. № 5. - С.38-39.

7. Мугатасимов, И.Г. Первый опыт лечения больных с прободной язвой с использованием миниинвазивных технологий / И.Г. Мугатасимов, С.С. Соловенко // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. № 8. - С.49-50.

8. Мугатасимов, И.Г. Малоинвазивные операции при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки / И.Г. Мугатасимов // Сб. материалов науч. практ. конф. посвящ. 80-летию городской клинической больницы №1. -Новокузнецк, 2010. - Т 2. - С. 55-56.

9. Мугатасимов, И.Г. Возможности единого умбиликального доступа на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания прободных дуоденальных язв / И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов // Сб. материалов науч. практ. конф. «Технологии единого лапароскопического доступа». - М., 2010.-С. 24-25.

10. Умбиликальный монодоступ на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания прободных дуоденальных язв из минидоступа / ИГ. Мугатасимов, М.Ю. Москвин, А.В. Миленин и др. //Многопрофильная больница: проблемы и решения: сб. материалов XV всероссийской науч. практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 170-172.

11. Мугатасимов, И.Г. Видеоассистированное ушивание прободных дуоденальных язв с использование умбиликального доступа / И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского : материалы IV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. - 2011. - Т6. -№1. - С. 138-139.

12. Мугатасимов, И.Г. Использование умбиликального монодоступа на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания перфоративных дуоденальных язв / И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского: материалы IV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. — 2012. - Т7. — №1. — С. 290-291.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЕЛД - единый лапароскопический доступ

ИМТ - индекс массы тела

ASA - American Society of Anesthesiologists

Подписано в печать 29.04.2013 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1763 Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.