Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии

Мамошин, Андриан Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии

ДИССЕРТАЦИЯ

Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Мамошин, Андриан Валерьевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии

На правах рукописи

МАМОШИН АНДРИАН ВАЛЕРЬЕВИЧ

ВЫБОР ТАКТИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научно-производственном центре «Гидробиос» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинский наук Иванов Юрий Викторович доктор медицинский наук Борсуков Алексей Васильевич

Офнцальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Иванов Петр Алексеевич доктор медицинский наук, профессор Лемешко Зинаида Ароновна

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «/у» 2005 г. в «/т » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дЛОа.

Автореферат разослан «_» апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время хирургическое лечение острого панкреатита (ОП) продолжает оставаться одним из самых сложных и проблемных разделов неотложной панкреатолопш (В.И. Филин и соавт., 1994; A.A. Шалимов и соавт., 1994; B.C. Савельев и соавт., 1996; Baron Т.Н., 1999). В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости панкреонекроз прочно занимает 1-е место, опережая острый холецистит, ущемленную грыжу, острый аппендицит, кишечную непроходимость и прободную гастродуоденальную язву (М.В. Данилов, 1995; В.Д. Федоров с соавт., 1999; Костюченко АЛ., 2000). Поэтому проблема успешного лечения ОП остается приоритетным направлением научных изысканий большинства хирургических клиник.

В настоящее время в России и за рубежом основу лечения ОП составляет патогенетически обоснованная консервативная терапия, направленная на лечение воспаления поджелудочной железы (ПЖ), предупреждение и лечение постнекротических осложнений, а показания к операции строго ограничены. В последние 10 лет улучшение диагностики заболевания связано с внедрением в клиническую практику более совершенных инструментальных методов, позволяющих не только на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиваться визуализации пораженного органа в двух- и трехмерном изображении, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство (В.В. Митьков с соавт., 1996; A.A. Рудаков, 1996; ЭЛ. Дубров, 1997; A.B. Араблинский с соавт., 2000).

К настоящему времени определены лишь общие подходы к диагностике и лечению различных форм ОП. Они предполагают комплексную консервативную терапию абортивного ОП и отказ от ранних открытых операций при стерильном панкреонекрозе.

Вместе с тем представляются недостаточно разработанным и частные вопросы комплексного применения различных методов консервативного и хирургического лечения деструктивного панкреатита. Наличие гнойно-септических осложнений панкреонекроза традиционно является показанием к хирургическому лечению, однако выбор методик санации (открытое хирургическое вмешательство, лучевая диапевтика, эндоскопическое пособие) остаётся дискутабельным (Ranson J.H., 1997; С.Ф. Багненко с соавт., 2002; Б.С. Брискин с соавт., 2000; С.А. Дадвани с соавт., 2000; А.Н. Лотов, 2000; О.И. Охотников, 2003). Открытым остаётся вопрос и о целесообразности хирургической санации стерильного панкреонекроза. Прежде всего, это обусловлено разнообразием клинико-морфологических форм деструктивного панкреатита и разногласием в дифференциации панкреонекроза на "стерильную" и "инфицированную" формы. В первую очередь это связано с тем фактом, что зачастую их ведущие клинические и лабораторные проявления схожи, а традиционно используемые методы инструментальной диагностики не всегда позволяют достоверно оценить факт развития инфекции в зонах некротического поражения ПЖ и/или

¡1\'3

забрюшинной клетчатки (B.K. Гостищев с соавт., 1996; Ю.А. Нестеренко с соавт., 2004). Учитывая лишь вероятностный характер неинвазивной ультразвуковой томографии (УЗТ) в верификации характера поражения тканей при предполагаемом панкреонекрозе, на современном уровне определение этапов развития патологического процесса, раннее выявление асептических и септических форм панкреонекроза, достоверное и точное подтверждение факта инфицирования достигается лишь на основании микроскопического и микробиологического исследования материала, взятого во время диагностической пункции под контролем УЗТ (A.B. Борсуков, 1991; Ю.А. Брюховецкий с соавт., 1997; Mueller P.R., 1998; Rau В., 1998).

На основании имеющихся сведений в отечественной и зарубежной литературе, актуальным представляется вопрос о своевременном выявлении инфицированного панкреонекроза и об аргументированном определении показаний к использованию дренажных и других малоинвазивных хирургических методик на различных стадиях развития заболевания.

Цель работы. Разработка алгоритма обследования и лечебной тактики больных с подозрением на ОП на фоне совершенствования дифференциальной диагностики и прогнозирования течения заболевания с использованием неинвазивных и инвазивных методов УЗТ.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие конкретные задачи:

1. Уточнить дифференциально-диагностические возможности серошкального и дуплексного эхо-сканирования при различных формах ОП.

2. Выявить закономерности изменения допплеровских характеристик в зависимости от клинической формы заболевания.

3. Оптимизировать методику тонко- и толстоигольных диагностических пункций под контролем УЗТ.

4. Разработать эффективный алгоритм пункционной диагностики при подозрении на деструктивный процесс в ПЖ.

5. Оценить значение полученных данных при разработке диагностического алгоритма и эффективных методов лечения на ранних стадиях заболевания.

6. Уточнить показания к проведению диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при различных формах ОП.

Научная новизна исследования. Представлена комплексная оценка эхо-симптоматики острого деструктивного панкреатита с позиций приоритетной значимости в клинико-инструментальной верификации. Определены эхографические дифференциально-диагностические критерии этапов развития заболевания и его осложнений.

Отработана в клинике методика проведения пункционно-аспирационной биопсии (ПАБ) эхографически выявляемых зон очагового поражения ПЖ, сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

На основании оценки эхографической картины состояния панкреатической области и результатов контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии определены критерии целесообразности проведения ранней диапевтической санации, оперативного пособия или только консервативной терапии на различных этапах развития острого деструктивного панкреатита.

Показана корреляционная зависимость между стандартизированными ультразвуковыми признаками, цитологической картиной и микробиологическим спектром различных форм острого деструктивного панкреатита.

Научно-практическая значимость. Предложен способ выявления некроза ткани ПЖ. Установлено, что основным ранним признаком некроза ткани ПЖ является снижение или исчезновение гемодинамики в этой зоне. Данный феномен может быть выявлен только при ультразвуковом исследовании в режиме цветового допплеровского картирования. Уменьшение количества доплеровских сигналов, получаемых от сосудов в паренхиме и сосудов на поверхности ПЖ в одном из участков более чем на 50% от количества допплеровских сигналов в других сегментах железы, служит маркером некроза и основанием дня проведения пункции именно в этом сегменте с забором тканевого материала для верификации некроза.

Доказана целесообразность проведения контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии в верификации деструктивного процесса в ПЖ и его стадии. Использование диапевтических методик в диагностическом алгоритме у соответствующего контингента больных, позволило значительно повысить эффективность дифференциальной диагностики различных форм ОП, определить оптимальную лечебную тактику в комплексном лечении в зависимости от стадии развития патологического процесса.

Использование в клинической практике предложенной лечебно-диагностической программы, оптимально сочетающей как неинвазивные методики УЗТ, так и обоснованное использование малоинвазивных диапевтических манипуляций под ультразвуковым контролем при подозрении на деструктивный процесс в ПЖ, позволило осуществить дифференцированный комплексный лечебный подход в зависимости от характера объективно верифицируемых изменений состояния ПЖ, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, а также соматического статуса пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острый деструктивный панкреатит, в зависимости от стадии развития патологического процесса и характера осложнений, имеет полиморфную, неспецифическую эхографическую картину. Использование цветового допплеровского картирования повышает диагностическую точность выявления зон некроза.

2. По мере увеличения объема поражения ткани ПЖ и времени от начала заболевания, возрастает вероятность бактериальной контаминации очагов некроза, что обосновывает целесообразность его ранней диапевтической диагностики.

3. Динамическая комплексная эхо-оценка состояния ПЖ и парапанкреатической клетчатки с использованием стандартизированных признаков позволяет обосновать дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия и эффективно прогнозировать риск развития гнойно-септических осложнений.

4. Тонкоигольная ПАБ является безопасным и высокоэффективным методом инструментальной диагностики острого деструктивного панкреатита.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику хирургического отделения Орловской областной клинической больницы. Полученные данные по диагностике ОП используются в учебном процессе, при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5-6 курсов, интернов и ординаторов на кафедре общей хирургии и анестезиологии медицинского факультета Орловского государственного педагогического университета. По ЛГТУ Орловской области (письмо № 352 от 04.03.2005 г.) распространено учебно-методическое пособие по использованию алгоритмов лечебно-диагностических малоинвазивных вмешательств под контролем УЗТ у больных с различными клиническими формами ОП.

Апробация работы. Материалы работы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина - Здоровье XXI столетия» (Днепропетровск, 2003 г.), на конкурсе молодых ученых IV-ro съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003 г.), на III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004 г.), на 6-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро - 2004» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики центрального федерального округа (Москва, 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, получен 1 патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных клинических исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 64 рисунками и документирована 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 370 источников литературы (206 работ отечественных и 164 работы зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 136 пациентов с ОП, находившихся на лечении в отделениях общей хирургии МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска и Областной клинической больнице г. Орла с 2001 по 2005 год. Распределение ОП по морфологическим формам в зависимости от пола и возраста больных представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по формам ОП в зависимости от пола и возраста

Форма ОП Число наблюдений Пол Средний возраст

Абс. % Муж. Жен.

Отечный (интерстициальный) 42 30,88 32 10 42±1,4

Некротический панкреатит 16 11,76 14 2 38±2,6

Инфильтративно-некротический панкреатит 8 5,88 6 2 46±1,7

Стерильный панкреонекроз 4 2,94 2 2 49±1,8

Инфицированный панкреонекроз 8 5,88 8 - 52±2,3

Постнекротическая киста 26 19,11 20 6 44±1,9

Хронический панкреатит 32 23,5 28 4 55±1,5

Всего 136 100 110 26 49±2,0

Согласно классификации ОП (Атланта, 1992) и учитывая цели и задачи исследования, все больные были разделены на две группы в зависимости от

формы заболевания: пациенты с не осложненным ОП и пациенты с осложненным течением ОП.

Распределение больных с осложненным и неосложненным ОП в зависимости от фазы течения заболевания представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных ОП в зависимости от фазы течения заболевания

Клиническое течение ОП Не осложненный Осложненный

Абс. % Абс. %

Ферментативная фаза 44 32,3 14 10,3

Реактивная фаза 2 1,47 6 4,41

Фаза секвестрации 2 1,47 10 7,35

Фаза исходов 44 32,35 14 10,3

Всего больных: 92 60,3 44 39,7

При поступлении больных в стационар с подозрением на ОП проводился сбор анамнеза заболевания, жизни, осмотр, физикальное обследование. Клиническое обследование больных включало лабораторное и биохимическое исследование, УЗТ, мультифокальную биопсию ПЖ под УЗ -контролем, микробиологическое и цитологическое исследование биоптатов. Лабораторные показатели были разделены на две группы по принципу специфичности. Первую группу составили обшие лабораторно-химические тесты. Во второй группе выделены базисные специфические критерии, принятые для соответствующей нозологической формы в качестве центральной информации (Комаров Ф.И., 1995; Мельник A.A., 2000). Для стандартизации проведения ультразвуковой диагностики и уменьшения доли субъективных ошибок нами были использованы стандартизированные УЗ -признаки описания очага, органа и окружающих структур (Бальтер С.А., Миронова Г.Т., 1990; Шипуло М.Г., 1991; Игнашин Н.С., 1993; Лемешко З.А., 1995,1997,2001; Борсуков A.B., 2001).

Статистическая обработка проводилась с указанием числа наблюдений для каждого признака, с вычислением уровня достоверности (Р), доверительного интервала ДИ (для основных результатов исследования) и Р, частоты выявления признака (р). Описательная статистика представлялась следующими показателями M±SD, Ме (LQ;UQ), % (n/N). Проверка статистических и корреляционных гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05. Методология оценки результатов основывалась на руководстве Флетчера Р. и соавт., 1998 «Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины».

Всем больным исследование выполнено при использовании серошкальных эхо-сканеров среднего класса, работающих в режиме реального времени: SAL-32B фирмы «Toshiba»; ALOKA-SSD-500, 4000; Hitachi 525. 49 пациентам выполнено исследование с использование цветового допплеровского картирования.

Программа проведения биопсии была мультифокальной: забор производили из 4-х точек не менее 2-х отделов ПЖ и зоны сальниковой сумки иглой типа Chiba и Angiomed G 19-20-21 с тангенциальным расположением биопсийного адаптера на конвексном датчике 3,5-7,5 МГц. За основу использована оригинальная методика (патент № 2085121, приоритетная справка на изобретение № 2002112279 (012719)) со ступенчатым изменением кратности, длительности и скорости забора в соответствии с необходимостью забора клеточного материала из зоны ПЖ без контаминации его флорой желудка.

В группе больных с не осложненным ОП у 32 пациентов применялись мультифокальные диагностические ПАБ под УЗ-контролем в целях морфологической верификации диагноза по методикам Логова А.Н. (1999) и Борсукова A.B. (2001). В группе больных осложненным ОП всем пациентам осуществляли диапевтические и лечебные малоинвазивные вмешательства под УЗ - контролем (табл. 3).

Таблица 3

Методы малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем у больных с ОП

Характер манипуляции Не осложненный ОП Осложненный ОП

Кол-во больных Кол-во манипуляций Кол-во больных Кол-во манипуляций

Диагностические: ПАБ 92 112 44 148

Диапевтические: Серии ПАБ - - 2/4/-* 23

Лечебные: Установка дренажей Комбинация дренаж+пункция 9 10 2/7/7 * 2/5/4 * 16 15

Всего: 92 122 44 202

(-/-)* - больные с оментобурситом / больные с псевдокистами / больные с абсцессами.

Результаты исследования и их обсуждение

Целью начальных этапов исследования было уточнение информативности используемых в работе методов диагностики ОП. Для анализа информативности и эффективности различных методов исследования использовали расчет показателей диагностической эффективности, предложенный A.B. Двойриным с соавт. (1985) и усовершенствованный С.А. Вальтером и Г.Т. Мироновой (1990). По данной методике расхождение заключений различных методов обследования с окончательным диагнозом расценивалось как ложно положительный (ЛП) или ложно отрицательный (ЛО) результат. Оценка УЗ - изображения ПЖ у больных с неосложненной формой ОП показал высокую информативность данного метода исследования в комплексе с выполняемыми малоинвазивными манипуляциями (МИМ) в дифференциальной диагностике различных морфологических форм ОП. Диагностическая эффективность данного метода исследования с учетом проведения МИМ представлена в табл. 4.

Таблица 4

Диагностическая эффективность УЗТ при различных формах неосложненного и осложненного ОП

Форма ОП Чувствительность Специфичность Точность

До МИМ После МИМ До МИМ После МИМ

Интерстициально-отечная 0,70 0,78 0,76 0,83 0,89

Некротическая 0,63 0,71 0,72 0,66 0,79

Инфильтративно-некротическая 0,75 0,78 0,70 0,66 0,72

Асептическая 0,84 0,93 0,79 0,81 0,87

Септическая 0,90 0,98 0,86 0,86 0,91

Кистозная 0,88 0,97 0,82 0,86 0,90

Хроническая 0,73 0,80 0,74 0,74 0,81

УЗ оценка очагов проводилась по 8 прямым, 11 косвенным признакам первого порядка и четырем косвенным признакам второго порядка. Всего анализировалось 94 признака. После статистической обработки по

количественным и качественным критериям были отобраны информативные признаки для описания очагового поражения ПЖ (р<0,05; рА,<0,01; х2=3,64).

После оценки УЗ структуры очагового поражения ПЖ больных распределяли на группы по сумме баллов:

1 группа. Больные не осложненным ОП (сумма баллов по прямым признакам менее 6, по косвенным - менее 8);

2 группа. Больные осложненным ОП (сумма баллов по прямым признакам 6-15 и более, по косвенным - 8-12 и более).

Для оценки состояния кровотока в панкреатической области и уточнения локализации зоны некроза 49 (36%) больным выполнена УЗТ с цветовым допплеровским картированием. Проводилась сравнительная оценка количества допплеровских сигналов в толще ПЖ и на её поверхности, при этом уменьшение количества допплеровских сигналов на 50% и более в одном или нескольких сегментах по сравнению с другими отделами железы свидетельствует о некрозе этой зоны. При статистической обработке данных допплеровского картирования обнаруживается достоверное (%2 = 2,91) увеличение линейных скоростей кровотока, с последующим прогрессирующим снижением при отечно-интерстициальной форме ОП. На начальных этапах развития острого деструктивного панкреатита отмечается более выраженное усиление кровотока. При прогрессировали патологического процесса отмечается достоверное постепенное снижение значений линейных показателей и индексов (соответственно х2 = 4,01; 3,93) интрапанкреатических сосудов. В реактивную фазу заболевания при допплерографическом исследовании линейная скорость кровотока не определялась в интрапанкреатических сосудах и снижалась в сосудах окружающих железу (%2 = 3,01). Изменения индекса резистентности и пульсационного индекса плохо регистрировались со стороны окружающих ПЖ сосудистых структур и не регистрировались интрапаренхиматозно. В стадию секвестрации и при развитии гнойно-некротических осложнений абсолютные и относительные показатели гемодинамики определяются только со стороны сосудов, окружающих ПЖ (соответственно у2 = 3,32; 3,58, 3,71). В связи с развитием некротических изменений в ПЖ, допплеро-графические сигналы из этой области не определялись. Обострение хронической рецидивирующей формы заболевания достоверно чаще (соответственно %2 = 4,11; 3,67) характеризует снижение линейной скорости кровотока как внутри железы, так и в окружающих сосудистых структурах. При кистозной форме панкреатита в окружающих сосудистых структурах имеет место повышение показателей линейного кровотока и индексов (соответственно %2 = 3,31; 4,10; 4,369). В связи с наличием патологического очага в зоне ПЖ, уменьшением или исчезновением допплерографических сигналов, показатели со стороны интрапаренхиматозных сосудов определялись нечетко. Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность допплерографического исследования в нашей работе составила соответственно 85,47%, 90,4% и 89,6%.

Всем больным в группе осложненного течения ОП следующим этапом диагностики было проведение диагностической мультифокальной ПАБ по стандартизированным программам. Полученные результаты микробиологических и цитологических заключений проходили статистическую обработку для выявления частоты встречаемости цитологических картин при различных морфологических формах ОП. Выявлено достоверно частая встречаемость (соответственно у2 = 3,25; 3,41) признаков умеренного количества элементов воспаления и большого количества элементов крови при отечно-инггерстициальной форме ОП. Некротическую форму достоверно чаще (соответственно х2 = 4,21; 3,87; 3,01) характеризуют присутствующие в мазке-аспирате элементы крови и воспаления в большом количестве, скопления некротических масс в умеренном количестве. Инфильтративно-некротическая форма ОП при цитологическом исследовании аспирата характеризовалась (соответственно у2 = 3,92; 3,82) скоплением большого количества некротических масс и элементов воспаления. В мазке-отпечатке аспирата гнойно-некротической формы ОП определялось (соответственно %2 - 4,32; 3,98) скопление большого количества некротических масс и элементов воспаления. Обострение хронической рецидивирующей формы панкреатита чаще (соответственно у2 = 4,21; 3,87) характеризуют присутствующие в мазке-аспирате элементы воспаления и низкопризматический эпителий со слабо выраженной степенью пролиферации. На цитологической картине, полученной из псевдокист ПЖ достоверно чаще (соответственно у2 = 4,73; 4,91; 6,88) присутствуют элементы крови, элементы воспаления и элементы кистозной полости (р<0,05; х2=2,48).

Чувствительность и диагностическая эффективность цитологического исследования составила соответственно 87,7% и 91,6%. JIO результаты были обусловлены не информативностью пунктата, а ЛП результаты - не специфичностью представленных клеточных элементов.

У 96 человек не было обнаружено инфицирования ПЖ и структур парапанкреатической области. У 40 пациентов результаты микробиологического исследования оказались положительными. В 75% случаев (рис. 1) бактериальный флора была представлена условно-патогенными энтеробактериями грамотрицательного спектра (E.coli, K.pneumoniae, В .cepacia, P.mirabilis, S.maltophilia, C.amalonaticus gr.l, E.gergoyiae). Частота инфицирования грамположительными возбудителями (S.epidermidis, S.saprophyticus, S.intermedius) составила 25%.

У пациентов с гнойно-некротическим панкреатитом результаты микробиологического исследования в 55,5% случаев были представлены условно-патогенными энтеробактериями грамотрицательного спектра и в 44,5% - грамположительными возбудителями. Обнаруживается достоверно частая встречаемость (соответственно у2 = 3,58; 3,51) Eschericha coli и Klebsiella pneumonia при панкреатогенном абсцессе. Спектр микрофлоры, идентифицированной при инфицированных кистозных образованиях ПЖ однотипно представлен монокультурой грамотрицательных бактерий.

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность микробиологического исследования по нашим данным составила соответственно 87,7%, 94,3% и 90,7%.

Staphyiococcus ntermedius Stapbjlococcus saprophytous Staphykicoccus epidermis Pseudomonas aeruginosa Ctrobacter amalonaticus gr. 1 ShewaneHa putrcfeciens Proteus mirabilis Enterobacter gergoviae Stenotrophomonas iraKophilia Burkholderia cepacia Eichericha coli Klebsiella poeumonia

o,»

Рисунок 1. Микробиологический спектр ПАБ у больных ОП.

После получения микробиологических данных ПАБ алгоритм антибактериальной терапии был пересмотрен с учетом чувствительности спектра идентифицированной микрофлоры к антибиотикам. Смена режима применения антибактериальных препаратов привела к менее тяжелому и более благоприятному течению клинической картины патологического процесса, снижению частоты развития тяжелых гнойно-септических осложнений (на 17,6%) и полиорганной недостаточности (на 19,2%).

Лечебные МИМ при осложненном ОП являлись комбинациями пункционного лечения (диапевтические МИМ) и установкой дренажей (лечебные МИМ). Схема манипуляции зависела от размеров полости деструкции и типа УЗ-структуры ПЖ до начала лечения. Лечебные программы основывались на результатах посева флоры пунктата, общих клинико-лабораторных данных, уровня амилазы пунктата кисты. Центральным звеном изменения программы являлась оценка УЗ-структуры очага во время и после манипуляции. После проведения статистической обработки выделялись информативные УЗ-признаки.

Всего выполнено 64 диапевтических вмешательства с лечебной целью. Диагностическая эффективность манипуляций оценивалась по клиническим критериям: общая интоксикация, лабораторно-биохимические показатели, медицинские показатели качества жизни. На 2-3 сутки они значительно улучшались у 80% больных. Во время выполнения УЗТ в оценке эффективности выделялись 2 основных УЗ критерия: размеры очага и исчезновение кистозной полости в ПЖ. В группе больных с псевдокистами ПЖ наиболее эффективны были МИМ с установкой дренажей (45,4%). Сочетание методик пункций и дренажей в этой группе имела эффект в 12,2%,

а применение пункционного метода было эффективным в 24,2%. Полный лечебный эффект у больных с абсцессами брюшной полости достигал 93,2%. Сочетание пункции и дренажей было эффективно и успешно (47%), но лишь при размерах полости до 40 мм в диаметре. При оментобурситах наиболее эффективным бьио дренирование очагов (35,9%). Серии пункций оказались эффективными при небольших размерах очагов (28,5%), при прогрессировании процесса своевременное дренирование было эффективным в 35,7%.

В зависимости от морфологической формы и фазы течения ОП разработаны следующие программы по применению МИМ.

Методика I. При подозрении на деструктивный панкреатит - отечная форма (1-3 сутки от начала заболевания, ферментативная фаза). Последовательно 021(0)-И321(Р). Забор осуществляют из 1-2 точек, подозрительных в отношении деструкции.

Следующую биопсию проводят только при неинформативных результатах первой пункции. Повторный забор материала осуществляется как минимум из 2-х точек (методика забора стерильного материала без контаминации его флорой желудка) через сутки (3-е сутки от начала заболевания и 3-е сутки госпитализации) при динамическом УЗИ.

Производиться не более 2-х пункций.

Методика II. При подозрении на деструктивный панкреатит -некротическая форма (4-5 сутки от начала заболевания, ферментативная фаза). Последовательно 021(0)-»021(Р). Забор осуществляют из 2-3 точек, подозрительных в отношении деструкции.

Последующие биопсии проводят при неинформативных результатах первой пункции, прогрессировании патологического процесса по клиническим и лабораторным данным, несмотря на проводимую комплексную консервативную терапию, по методикам соответствующим форме заболевания (через сутки).

Повторный забор материала осуществляется 2-3-х точек по методике забора стерильного материала без контаминации его флорой желудка.

Производиться не более 2-х пункций.

Методика 1П. При инфильтративно - некротической форме острого деструктивного панкреатита (6-14 сутки от начала заболевания, реактивная фаза). Последовательно в21 (0)->С21 (Р)-»020(0)->020(Р)->С 19(Р). Производиться мультифокальный забор материала (как минимум из 3-х точек) по оригинальной методике со ступенчатым изменением длительности, кратности и скорости забора. Количество повторных тонкоигольных пункций зависит от динамики эхографической картины инфильтрата на фоне проводимой терапии и составляет от 1 до 5 пункций с интервалом 2-8 суток.

Методика IV. При асептическом панкреонекрозе - ферментативный оментобурсит (с 15 суток от начала заболевания, фаза секвестрации). Последовательно й21 (0)->в20(0)-»019(0). При жидкостных скоплениях менее 2 см в диаметре производиться мультифокальный забор материала до

полного исчезновения жидкостного компонента, кратностью до 6 - 8 раз. Если размер жидкостного скопления более 2 см или при динамическом эхографическом наблюдении имеет место рецидив жидкостного компонента сальниковой сумки, нарастание его размеров и распространенности, то лечебно-диагностические пункционные вмешательства сопровождаются проведением катетерных чрескожных вмешательств. Диаметр дренажей зависит от объема, локализации жидкости (9СН-И2СН).

Методика V. При инфицированном панкреонекрозе - гнойно-некротический панкреатит (с 10-22 суток от начала заболевания, фаза секвестрации). Забор из трех точек. После получения микробиологических данных ПАБ алгоритм антибактериальной терапии пересматривается с учетом чувствительности спектра идентифицированной микрофлоры к антибиотикам. Проведение курса антибактериальной терапии завершается проведением повторной тонкоигольной пункции для цитологической и микробиологической оценки динамики патологического процесса в зоне ПЖ. При отсутствии положительной клинико-инструментальной динамики и дальнейшем прогрессировании заболевания на фоне проводимой комплексной консервативной терапии необходимо решать вопрос об оперативном удалении очагов некроза и их адекватном дренировании. Последовательность: G21(P)-»G20(P). Кратность до 2-х раз.

Методика VI. При инфицированном панкреонекрозе - гнойно-некротический парапанкреатит (с 10-22 суток от начала заболевания, фаза секвестрации). Забор осуществляется минимум из трех точек, включая боковые области живота при распространении процесса по забрюшинному пространству. Повторное проведение тонкоигольной пункции сопровождается установкой дренажей 9F или 12F в зону сальниковой сумки и крупнокалиберным перкутанным крупнокалиберным дренированием забрюшинного пространства. Последовательность: G20(P)->G19(19)-»9F или 1112F + 30F. Кратность пункций до 2-х раз.

Методика VII. При инфицированном панкреонекрозе - гнойный оментобурсит (с 10-22 суток от начала заболевания, фаза секвестрации). Забор как минимум из 3-х точек. Последовательность: G20(P)->G19(19). Кратность пункций до 3-4-х раз при небольших жидкостных скоплениях (до 20 мм). При отсутствии положительной или нарастании отрицательной клинической и эхографической динамики, а кроме того при крупных жидкостных скоплениях необходимо выполнение дренирования. В зону деструкции не обходимо провести две дренажные трубки в сочетании 9F или 12F + 12F или 30F.

Методика VIII. При инфицированном панкреонекрозе панкреатогенный абсцесс (с 10-22 суток от начала заболевания, фаза секвестрации). Многократные лечебно-диагностические пункции осуществляются при небольших по размерам гнойных скоплениях (до 20 мм). Катетерное дренирование производится при абсцессах размерами более 20 мм из двух точек сочетанием 9F или 12F + 12F или 30F.

Методика IX. При обострении хронического рецидивирующего панкреатита (более 6 месяцев от начала заболевания, фаза исходов). Последовательно С21(Р)-»С21(Р)-»С20(Р). Забор из трех точек поджелудочной железы с использованием оригинальной методики появления бегущих огней (патент 2085121 - СГМА, 2004).

Методика X. При псевдокистах ПЖ (фаза исходов).

Псевдокисты 1 типа (без пристеночного очага, капсула 5 мм) С22(0)-К519(0).

Псевдокисты 2 типа (с пристеночными очагами, капсула > 5 мм) С21(Р)-> С20(Р)-> в19(Р). Забор жидкостного компонента, капсулы и пристеночного очага.

Наибольшее количество манипуляций имеют диагностические методики, преимущественно с применением ПАЕ. В лечебных методиках наибольшее количество манипуляций связано с установками дренажей. Количество манипуляций значительно превышает количество пациентов, т.к. все МИМ проводились по специальным программам с чередованием нескольких введений инструментария в различные зоны патологического очага. Так же большое количество манипуляций связано с курсовым использованием малоинвазивных вмешательств.

Осложнения, полученные при проведении пункционно - дренирующих методов лечения представлены в табл. 6.

Таблица 6

Осложнения малоинвазивных манипуляций.

Характер манипуляции п=136 Характер осложнений

Кровотечение Болевой синдром Выпадение дренажа

Абс. Абс. % Абс. % Абс. %

Пункции Дренажи 136 27 1 3,7 114 27 83,8 100,0 3 11,1

Всего: 136 1 0,73 114 83,8 3 2,2

Таким образом, применение предложенной дифференцированной тактики в обследовании и лечении больных с ОП позволило оптимизировать выбор рациональной антибактериальной терапии, снизить количество традиционных оперативных вмешательств наряду с улучшением показателей хирургического лечения. Это позволило значительно улучшить качество лечения у данной категории больных.

выводы

1. ОП в зависимости от фазы развития патологического процесса имеет полиморфную эхографическую картину. Диагностическая точность неинвазивной УЗТ в верификации стадии развития ОП и характера его осложнений не превышает 86%, что определяет необходимость выполнения ПАБ.

2. Предложенный способ выявления зон некроза с помощью оценки кровотока панкреатической области в режиме цветного допплеровского картирования, основанный на сравнительной оценке количества допплеровских сигналов в толще железы и на ее поверхности, служит основным критерием обоснования выбора зоны в поджелудочной железе для забора тканевого материала при проведении тонкоигольной биопсии. Доля снижения допплеровских сигналов на 50% служит четким маркером некроза, что обосновано наличием деструктивного процесса в ПЖ.

3. Комплексная эхо-оценка состояния ПЖ с применением стандартизированной оценки описания ультразвуковых признаков с бальной оценкой семиотики очагового поражения железы во время проведения малоинвазивных манипуляций, позволяет индивидуализировать хирургическую тактику, в том числе характер диапевтических вмешательств.

4. Обязательное проведение диагностической тонкоигольной ПАБ с микробиологическим и цитологическим исследованием аспирата при подозрении на деструктивный процесс в зоне ПЖ позволяет дифференцированно подходить к диагностике различных форм ОП.

5. Предложенная лечебно-диагностическая программа проведения малоинвазивных вмешательств под контролем УЗТ позволяет обосновать лечебную тактику для различных форм панкреатита.

6. Использование малоинвазивных методик лечения ведет к более быстрой нормализации клинических и лабораторных показателей у больных с осложненным течением заболевания, позволяя избежать выполнения обширных травматических хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с подозрением на острый деструктивный панкреатит рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее в себя динамическое ультразвуковое исследование брюшной полости с прицельным исследованием ПЖ, применение методики цветового допплеровского картирования, проведение диагностической мультифокальной биопсии поджелудочной железы под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследование аспирата и посевом на флору.

2. Наиболее эффективно в выявлении и уточнении локализации зоны деструктивных изменений проведение допплерографического ультразвукового исследования со сравнительной оценкой допплеровских характеристик во всех отделах ПЖ.

3. Визуально контролируемая диагностическая пункция является необходимым элементом инструментальной дифференциальной диагностики при остром деструктивном панкреатите.

4. ПАБ при подозрении на деструктивные формы панкреатита целесообразно проводить в 1-е сутки госпитализации больного. Повторное выполнение тонкоигольной пункции определяется рядом показателей включающими микробиологические и цитологические результаты первой пункции, клиническую, лабораторную и инструментальную динамику заболевания на фоне проводимой терапии и может носить как диагностический, так и лечебный характер.

5. Для соблюдения стерильности забора материала и повышения диагностической эффективности метода процедура выполняется с использованием двух игл разного диаметра в сочетании с предварительным выявлением зоны со сниженным кровотоком при допплерографическом исследовании.

6. Диагностические пункции ПЖ под ультразвуковым контролем при различных формах ОП целесообразно проводить по специальным разработанным программам. Лечебные малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем при осложненных формах заболевания имеют преимущества перед консервативной терапией и традиционным хирургическим вмешательством.

7. Наличие гнойно-септических осложнений заболевания определяет необходимость ранней диапевтической санации с выполнением адекватного дренирования гнойной полости под контролем УЗТ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Усовершенствование методики забора тканевого материала при деструктивных панкреатитах // Тезисы международного конгресса молодых ученых "НАУКИ О ЧЕЛОВЕКЕ". - Томск, 2003. - С.100-101.

2. Оценка малоинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. 12, № 5. - С.157 (соавторы: Борсуков A.B., Бельков A.B., Ефимкин A.C., Кудряшова И.В., Сергеев O.A.).

3. Ультразвуковые критерии оценки прогноза малоинвазивного лечения псевдокисг поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003.- № 1.- С.151 (соавторы: Борсуков A.B., Бельков A.B., Ефимкин A.C., Кудряшова И.В.).

4. Возможности ультразвуковой томографии в ранней диагностике хронического панкреатита // Тезисы 1-го съезда врачей ультразвуковой диагностики южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2003. - С.34 (соавторы Борсуков A.B., Кудряшова И.В.).

5. Пункционно-аспирационная биопсия в ранней диагностике инфицированного острого панкреатита // Сб. научн. трудов "Вестник

Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2003. - № 2. - С.87-88 (соавторы: Борсуков A.B., Бельков A.B., Ефимкин A.C.).

6. Усовершенствование методики забора тканевого материала при деструктивных панкреатитах // Тезисы 5-го Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро - 2003". - Санкт-Петербург, 2003. - С.24 (соавтор: Борсуков A.B.).

7. Опыт использования усовершенствованной методики забора тканевого материала при деструктивных панкреатитах // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы научно - практической медицины». - Орел, 2003. -С.177-182 (соавторы: Борсуков A.B., Бельков A.B.).

8. Возможности ультразвуковой томографии в ранней диагностике хронического панкреатита // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы научно - практической медицины». - Орел, 2003. - С.49 (соавторы: Борсуков A.B., Кудряшова И.В.).

9. Диагностические возможности контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии при остром деструктивном панкреатите // Тезисы докладов IV международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина - Здоровье XXI столетия». - Днепропетровск (Украина), 2003. -С.76.

10. Совершенствование методики пункции под ультразвуковым контролем в ранней диагностике деструктивного панкреатита II Тезисы докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2003. - С.331.

11. Место ультразвуковой томографии в ранней диагностике деструктивного панкреатита // Тезисах докладов III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва, 2004. - С.423.

12. Роль контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностическом алгоритме острого деструктивного панкреатита // Сборник научн. трудов «"Ошибки" природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии». - Смоленск -Москва, 2004. - С.210-215.

13. Возможности ультразвуковой томографии в ранней дифференциальной диагностике различных форм острого деструктивного панкреатита // Сб. научн. трудов. - Орел, 2004. - С.32 (соавторы: Морозов Ю.М., Васильев П.Ю., Борсуков A.B.).

14. Значение комплексной УЗТ в диагностическом алгоритме острого деструктивного панкреатита // Материалы 6-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004». - Санкт-Петербург, 2004. - С.18 (соавторы: Борсуков A.B., Морозов Ю.М., Васильев П.Ю.).

15. Комплексная ультразвуковая томография в диагностическом алгоритме острого деструктивного панкреатита // Материалы Х1-Й международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -

Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т.9. - С.261-262 (соавторы: Борсуков A.B., Морозов Ю.М., Васильев П.Ю.).

16. Определение диагностической тактики при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии // Материалы V-ro Российского научного форума «Хирургия 2004». - Москва, 2004. - С. 119-120 (соавторы: Борсуков A.B., Морозов Ю.М., Васильев П.Ю.).

17. Ранняя комплексная ультразвуковая диагностика острого деструктивного панкреатита // Материалы 4-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)». - Владикавказ, 2004. - С. 41-42 (соавторы: Борсуков A.B., Морозов Ю.М., Васильев П.Ю.).

18. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем в диагностике острого деструктивного панкреатита // Тезисы 1-го съезда врачей ультразвуковой диагностики центрального федерального округа. - Москва, 2005.-С.67.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Способ выявления зоны некроза при остром деструктивном панкреатите. Патент Российской Федерации № 2004136421 (039613). Зарегистрировано в Государственном Реестре РФ от 14.12.04 г. (соавт. A.B. Борсуков, Ю.В. Иванов).

Для заметок

Подписано в печать 11 04 2005 г. Формат 60x80 1/16 Печать ризография. Бумага офсетная

Объем 1.25 усл. печ л. Тираж 100 экз. Заказ № 191

Лицензия ПД № 8-0023 от 25.09 2000 г. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Полиграфическая фирма «Картуш» г Орел, ул Матросова, 5. Тел./факс (0862) 41-65-94.

1 У

«t »

РНБ Русский фонд

2005-4 41881

2 2 AfiP 2005

Оглавление диссертации Мамошин, Андриан Валерьевич :: 2005 :: Москва

Список основных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Обзор литературы).

1.1. Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения острого панкреатита.

1.2. Современные методы инструментальной диагностики острого панкреатита.

1.3. Возможности контролируемых лечебно-диагностических малоинва-зивных вмешательств под ультразвуковым контролем при остром панкреатите.

ГЛАВА II. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общие клинические и лабораторные методы обследования больных с подозрением на острый деструктивный панкреатит.

2.2. Общая характеристика использованных ультразвуковых методик.

2.2.1. Методика ультразвуковой томографии.

2.2.2. Допплерографические методики.

2.3. Диагностические и лечебные малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем на поджелудочной железе.

2.3.1. Общие положения проведения малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ.

2.3.2. Методика получения тканевого материала в зоне поджелудочной железы с соблюдением режима асептики.

2.3.3. Методика выявления некроза при остром деструктивном панкреатите.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА III. МАТЕРИАЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Общая клиническая характеристика больных.

3.2. Описание клинических форм панкреатита по стадиям заболевания.

3.3. Ультразвуковая характеристика больных.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1. Клинические результаты диагностики острого панкреатита

4.1.1. Клинические результаты анализа жалоб, анамнеза заболевания, жизни, данных физикального обследования больных.

4.1.2. Клинические результаты лабораторных методов диагностики.

4.1.3. Эффективность ультразвуковой диагностики при различных формах острого панкреатита.

4.1.4. Эффективность цветового допплеровского картирования при различ ных формах острого панкреатита.

4.1.5. Эффективность диагностических малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем.

4.2. Эффективность лечебных малоинвазивных манипуляций.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мамошин, Андриан Валерьевич, автореферат

Актуальность проблемы. В настоящее время хирургическое лечение острого панкреатита (ОП) продолжает оставаться одним из самых сложных и проблемных разделов неотложной панкреатологии [23, 65, 231]. Заболеваемость острым панкреатитом по мировым статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [45, 76, 234]. В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости панкреонекроз прочно занимает 1-е место, опережая острый холецистит, ущемленную грыжу, острый аппендицит, кишечную непроходимость и прободную гастродуоденальную язву [1, 21, 323]. Поэтому проблема успешного лечения данного заболевания остается приоритетным направлением научных изысканий большинства хирургических клиник.

На протяжении почти 330-летнего периода изучения ОП постоянно совершенствовались консервативные и хирургические методы его лечения. Изменения в лечебных установках происходили в основном в связи с появлением новых данных о патогенезе заболевания, особенностях метаболизма аци-нарной клетки, сложных биохимических процессах, происходящих в ткани поджелудочной железы (ПЖ). Вместе с тем летальность при панкреонекрозе остается стабильно высокой и колеблется по данным различных авторов, в зависимости от стадии заболевания, от 8 до 42% [67, 98]. Тот факт, что 70% больных - лица активного трудоспособного возраста, придает проблеме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокой летальность определяет необходимость критической оценки применяющихся методов лечения ОП.

В настоящее время в России и за рубежом основу лечения ОП составляет патогенетически обоснованная консервативная терапия, направленная на лечение воспаления ПЖ, предупреждение и лечение постнекротических осложнений, а показания к операции строго ограничены [8, 154, 177]. В последние 10 лет улучшение диагностики заболевания связано с внедрением в клиническую практику более совершенных инструментальных методов, позволяющих не только на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиваться визуализации пораженного органа в двух- и трехмерном изображении, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство [4, 87, 93].

Одним из основным принципов формирования лечебно-диагностических алгоритмов при панкреонекрозе является стремление предотвратить инфицирование первично стерильных зон некроза, а также выполнить их рациональную санацию с помощью различных малоинвазивных технологий. В современных условиях именно возникающие осложнения (некроз и вторичная инфекция) являются основными факторами, которые и обуславливают высокий уровень летальности, сравнимый с таковым предыдущих лет [98, 135,218].

Бактериальная контаминация очагов некроза отмечается у 1-10% больных с ОП и у 40-70% больных с панкреонекрозом [27, 72, 210]. К настоящему времени определены лишь общие подходы к диагностике и лечению различных форм ОП. Они предполагают комплексную консервативную терапию абортивного ОП и отказ от ранних открытых операций при стерильном панкреонекрозе.

Вместе с тем представляются недостаточно разработанными частные вопросы комплексного применения различных методов консервативного и хирургического лечения панкреонекроза. Наличие гнойно-септических осложнений панкреонекроза традиционно является показанием к хирургическому лечению, однако выбор методик санации (открытое хирургическое вмешательство, лучевая диапевтика, эндоскопическое пособие) остаётся диску-табельным [90, 82, 74]. Считается, что экссудативное поражение сальниковой сумки и забрюшинного пространства, выявляемое при ультразвуковой томографии, является атрибутом панкреонекроза, однако означает ли это абсолютную необходимость использования у всех этих больных различных методик оперативного дренирования зон панкреатогенной экссудации или возможно ограничиться консервативным методами лечения? Открытым остаётся вопрос о целесообразности хирургической санации стерильного панкреонек-роза. Прежде всего это обусловлено разнообразием клинико — морфологических форм деструктивного панкреатита и разногласием в дифференциации панкреонекроза на "стерильную" и "инфицированную" формы. В первую очередь это связано с тем фактом, что зачастую их ведущие клинические и лабораторные проявления схожи, а традиционно используемые методы инструментальной диагностики не всегда позволяют достоверно оценить факт развития инфекции в зонах некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ) и/или забрюшинной клетчатки [92, 67, 34]. Учитывая лишь вероятностный характер неинвазивной ультразвуковой томографии (УЗТ) в верификации характера поражения тканей при предполагаемом панкреонекрозе, на современном уровне определение этапов развития патологического процесса, раннее выявление асептических и септических форм панкреонекроза, достоверное и точное подтверждение факта инфицирования достигается лишь на основании микроскопического и микробиологического исследования материала, взятого во время диагностической пункции под лучевым контролем.

Таким образом, на основании имеющихся сведений в отечественной и зарубежной литературе, актуальным представляется вопрос не только о своевременном выявлении инфицированного панкреонекроза, но и об аргументированном определении показаний к использованию дренажных и других малоинвазивных хирургических методик в случаях прогнозируемого благоприятного и контролируемого развития заболевания под влиянием комплексной консервативной терапии у больных с минимальным риском эндогенной контаминации.

Исходя из изложенного, целью нашей работы явилась разработка алгоритма обследования и лечебной тактики больных с подозрением на острый панкреатит на фоне совершенствования дифференциальной диагностики и прогнозирования течения заболевания с использованием неинвазивных и инва-зивных методов ультразвуковой томографии.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие конкретные задачи:

1. Уточнить дифференциально-диагностические возможности режима серой шкалы и дуплексного сканирования при различных формах панкреатита.

3. Оптимизировать методику тонко- и толстоигольных диагностических пункций под контролем ультразвука.

4. Разработать эффективный алгоритм пункционной диагностики при подозрении на деструктивный процесс в поджелудочной железе.

6. Уточнить показания к проведению диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при различных формах острого панкреатита.

Научная новизна исследования. Представлена комплексная оценка эхосимптоматики различных форм панкреатита. Определены основные эхо-графические дифференциально-диагностические критерии этапов развития заболевания и его осложнений.

Отработана в клинике методика проведения пункционно-аспирацион-ной биопсии эхографически выявляемых зон очагового поражения поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

На основании оценки эхографической картины состояния самой ткани ПЖ и результатов контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии определены основные критерии целесообразности проведения ранней диа-певтической санации, оперативного пособия или только консервативной терапии на разных этапах развития панкреатита.

Научно-практическая значимость работы. Предложен способ выявления некроза ткани ПЖ. Установлено, что основным ранним признаком некроза ткани ПЖ является снижение или исчезновение гемодинамики в этой зоне. Данный феномен может быть выявлен только при УЗ-исследовании в режиме цветного допплеровского картирования. Уменьшение количества до-плеровских сигналов, получаемых от сосудов в паренхиме железы и сосудов на поверхности поджелудочной железы в одном из участков более чем на 50% от количества допплеровских сигналов в других сегментах железы, служит маркером некроза и основанием для проведения пункции именно в этом сегменте с забором тканевого материала для верификации некроза.

Доказана целесообразность проведения контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии в верификации деструктивного процесса в ПЖ и его стадии. Использование диапевтических методик в диагностическом алгоритме у соответствующего контингента больных, позволило значительно повысить эффективность дифференциальной диагностики различных форм панкреатита, определить оптимальную лечебную тактику в комплексном лечении в зависимости от стадии развития патологического процесса.

Проанализированы особенности проведения диагностических пункций и даны конкретные рекомендации по применению диапевтических технологий в диагностике различных форм заболевания. Использование в клинической практике предложенной лечебно-диагностической программы, оптимально сочетающей как неинвазивные методики ультразвуковой томографии, так и обоснованное использование малоинвазивных диапевтических манипуляций под ультразвуковым контролем при подозрении на деструктивный процесс в ПЖ, позволило осуществить дифференцированный комплексный лечебный подход в зависимости от характера объективно верифицируемых изменений в ПЖ, сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, а таюке соматического статуса пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений Орловской областной клинической больницы и городской клинической больницы №1 г. Смоленска. Использование основных положений диссертационной работы позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных различными формами панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый деструктивный панкреатит, в зависимости от стадии раз вития патологического процесса и характера осложнений, имеет полиморфную, неспецифическую сонографическую картину. Использование цветного допплеровского картирования повышает диагностическую точность выявления зон некроза.

3. Тонкоигольная пункционно - аспирационная биопсия является безопасным и высокоэффективным методом инструментальной диагностики острого деструктивного панкреатита.

4. Динамическая комплексная эхо-оценка состояния ПЖ и парапан креатической клетчатки с использованием стандартизированных признаков позволяет обосновать дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия и эффективно прогнозировать риск развития гнойно-септических осложнений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии"

ВЫВОДЫ

1. Острый панкреатит в зависимости от фазы развития патологического процесса имеет полиморфную эхографическую картину. Диагностическая точность неинвазивной эхографической в верификации стадии развития острого панкреатита и характера его осложнений не превышает 86%, что определяет необходимость выполнения пункционно-аспирационной биопсии.

3. Комплексная эхо-оценка состояния поджелудочной железы с применением стандартизированной оценки описания ультразвуковых признаков с балльной оценкой семиотики очагового поражения поджелудочной железы во время проведения малоинвазивных манипуляций, позволяет индивидуализировать хирургическую тактику, в том числе характер диапевтических вмешательств.

4. Обязательное проведение диагностической тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии с микробиологическим и цитологическим исследованием аспирата при подозрении на деструктивный процесс в зоне поджелудочной железы позволяет дифференцированно подходить к диагностике различных форм острого панкреатита.

5. Предолженная лечебно-диагностическая программа проведения малоинвазивных вмешательств под контролем УЗТ позволяет обосновать лечебную тактику для различных форм панкреатита.

6. Использование малоинвазивных методик лечения ведет к более быстрой нормализации клинических и лабораторных показателей у больных с осложненным течением заболевания, позволяя избежать выполнение обширных травматических хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с подозрением на острый деструтивный панкреатит рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее в себя динамическое ультразвуковое исследование брюшной полости с прицельным исследованием поджелудочной железы по стандартизированному протоколу, применение методики цветного доплеровского картирования, проведение диагностической мультифокальной биопсии поджелудочной железы по стандартизированной программе под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследование аспирата и посевом на флору.

2. Наиболее эффективно в выявлении и уточнении локализации зоны деструктивных изменений проведение допплерографического ультразвукового исследования с сравнительной оценкой допплеровских характеристик во всех отделах поджелудочной железы.

4. Пункционно-аспирационную биопсию при подозрении на деструктивные формы панкреатита целесообразно проводить в 1-е сутки госпитализации больного. Повторное выполнение тонкоигольной пункции определяется рядом показателей включающим микробиологические и цитологические результаты первой пункции, клиническую, лабораторную и инструментальную динамику заболевания на фоне проводимой терапии и может носить как диагностический, так и лечебный характер.

6. Диагностические пункции поджелудочной железы под ультразвуковым контролем при различных формах острого панкреатита целесообразно проводить по специальным разработанным программам. Лечебные малоин-вазивные вмешательства под УЗ-контролем при осложненных формах заболевания имеют преимущества перед консервативной терапией и традиционным хирургическим вмешательством.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мамошин, Андриан Валерьевич

1. Акилов Х.А., Вакасов М.Х., Алтыев Б.К., Акбаров М.М. Хирургическая тактика при кистозиых образованиях поджелудочной железы // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Материалы международной конференции хирургов М., 2000.-С.67-71

2. Араблинский А.В. и соавт. Лучевая диагностика острого панкреатита // Медицинская визуализация.- М.: Видар, 2000.-№1.-С.2-14.

3. Артемьев Н.Н. и соав. Хронический кальцифицирующий панкреатит: диагностика, хирургическая тактика // Анналы хирургической гепато-логии.- Томск, 1997.-Т.2.-С.73.

4. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит // Хирургия.-1997.-№8.-С.20-25.

5. Балалыкин А.С., Корнилов Ю.М. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография // Руководство по клинической эндоскопии /Под ред. Савельева В.С.-М.: Медицина, 1985.-С.41-59.

6. Бальтер С.А., Миронова Г.Т. Клиническое использование ультразвуковой вычислительной томографии // Ультразвуковая диагностика.- М., 1990.-С.60-69.

7. Бегер Г.Г., Айзенман Р. Антибиотикотерапия тяжелой формы острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.- 2002.- Т.7, № 2.-С.78-92.

8. Береснев А.В., Амемегов Б.Д., Лях А.В. Хронический панкреатит желчекаменной и алкогольной этиологии // Клиническая хирургия.-1981.-№11.-С.69-70.

9. Ю.Бир А., Браун Г., Кюмель Г. Операции на печени и желчных путях, на поджелудочной железе, селезенке и в забрюшинном пространстве, насальнике и брыжейке // Оперативная хирургия.- M.-JL: Гос.изд.,1929.-Т.З.-С.704-705.

10. П.Благитко Е.М. Кровотечение из ложных кист поджелудочной железы // Хирургия-1985.-№8.-С.22-23.

11. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В. Выбор вмешательства на поджелудочной железе при хроническом панкреатите // Хирургия.-1987.-№7.-С.63-68.

12. Благовидов Д.Ф., Тодуа Ф.И., Вилявин М.Ю. и др. Диагностика и пункционное лечение кист печени и поджелудочной железы под контролем компьютерной томографии: Тез.докл. на 9-м съезде хирургов Белоруссии.-Витебск, 1985.-С.123-130.

13. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов JI.K., и др. Эндоскопическая панкреатохолангиография//Хирургия.- 1977.-№ 3.- С. 86-90.

14. Богер М.М., Мордов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии.- Новосибирск: Наука, 1988.-157 с.

15. Бойко Ю.Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита // Архив патологии.- 1998.- № 1.- С.64-66.

16. Бондарев В.И., Тараненко А.Д., Аблицов Н.П. Клинико-морфоло-гическая характеристика острого панкреатита и его осложнений // Клиническая хирургия.- 1991.- № 11С. 27-29.

17. Бондарчук О.И., Кадощак Т.А., Терентьев Г.В. Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите // Хирургия.- 1992.-№ 1.- С. 89-92.

18. Борисов А.Е., Мирошниченко .Г., Кочадзе М.А. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита//Эндоскопическая хирургия,- 1997.- № 1.- С. 52.

19. Борсуков А.В., Куксин П.В. Съемный пункционный адаптер для пункционно-аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем // Заявка на изобретение № 4879067 / 14-107757 / положительное решение Гос.патентной комиссии от 28.11.91. /ас.1806611/.

20. Борсуков А.В. Усовершенствованный метод пункционно-аспира-цнонной биопсии под ультразвуковым контролем с использованием съемного адаптера: Материалы 1 съезда Ассоциации специалистов по ультразвуковой томографии в медицине.-М., 1991.-С.95.

21. Борсуков А.В., Лемешко З.А. Способы проведения пункционно-ас-пирационной биопсии под ультразвуковым контролем //Патент № 2085121.-Регистрация в реестре 27.06.97.

22. Борсуков А.В., Лемешко З.А. Алгоритм обследования больных с очаговыми поражениями при использовании УЗ-томографии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996,- Т.6, №2.-С.21-26.

23. Борсуков А.В. Совершенствование методики пункционно-аспира-ционной биопсии под УЗ-контролем: Материалы 2-й гастроэнтерологической недели.-М.,1996.- С.311.

24. Борсуков А.В. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении осложненных форм хронического панкреатита // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Смоленск, 1997.-С.14-18.

25. Борсуков А.В., Нарезкин Д.В. Малоинвазивные технологии в лечении кист поджелудочной железы: Материалы 4-й международной конференции хирургов гепатологов.-М.,1999.- Т.4, №2.-С.148.

26. Борсуков А.В., Лемешко З.А., Смирнов В.Я. Ультразвуковая томография печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы.- Смоленск: Медицина, информация, развитие.-1995.- 160 с.

27. Борсуков А.В., Бельков А.В., Нарезкин Д.В. Лечение кист поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и копрологии.-2000.- Т. 10, прил.9, № 1.- С.75-76.

28. Брискин Б.С., Капров И.Б. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования при заболеваниях органов брюшной полости // Клиническая медицина.- 1990.- № 3.- С. 26-53.

29. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов А.Д., Суппобова А.А. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом // Эндоскопическая хирургия.- 1998.- № 1.- С. 8.

30. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов А.Д., Халидов О.Х., Супло-това А.А. Оптимальные сроки использования видеолапароскопии и малоин-вазивных вмешательств при остром панкреатите // Эндоскопическая хирургия.- 2000.- №2.- С. 15.

31. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. Хирургическое лечение острого панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии.- 2000.- № 2.- С. 67-74.

32. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М. Допплерогра-фия в диагностике отечной формы острого панкреатита // Ультразвуковая диагностика.-1999.- № 2.- С.5-19.

33. Буланова Т.В. Прогностическая значимость данных рентгеновской спиральной компьютерной томографии при деструктивных панкреатитах // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2000.- № 6.- С. 30-34.

34. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2000. - №2. - С. 116 - 122.

35. Бэнкс Питер А. Панкреатит.-М.: Медицина, 1982.-208 с.

36. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красно-рогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Санкт-Петербург: Питер- 2000.- 320 с.

37. Верзаков В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендерович Е.И., Галлямов Э.А., Нуртдинов М.А. Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром деструктивном панкреатите // Эндоскопическая хирургия.-1998.-№2.- С. 10-11.

38. Видмайер У., Pay Б., Бегер Г. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анналы хир. гепатол.- 1997.- Т. 2, № 2.- С. 47-57.

39. Вилявин Г.Д. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы // Хирургия.-1981.- №2.-С.76-80.

40. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Вестник рентгенологии.- 1995.- №3.- С.5-13.

41. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика панкреатитов // Возможности современной лучевой диагностики в медицине.-Москва, 1995.- С.71-74.

42. Гагушин В.А. Оперативное лечение панкреонекроза // Хирургия,-1991.-№2.- С. 110-113.

43. Гальперин Э.И., Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Санация кист поджелудочной железы с помощью чрескожных пункций и дренированний под контролем ультразвукового исследования // Хирургия.-1989.-№1.-С.65-68.

44. Гостищев В.К., Владимиров В.Г., Журавлев К.Г. Перспективное применение ингибиторов протеаз при остром панкреатите // Хирургия.-1993.- №1.-С.66-70.

45. Гостищев В.К., Глушко В.А. Этапные эндоскопические некрэкто-мии в лечении острого деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1996.- № 1.- С. 93.

46. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит (Основные принципы комплексной терапии) // Анналы хирургии." 1997.- № 4.- С. 60-65.

47. Григоров Н., Дамянов Д., Главинчева И. Чрескожное дренирование панкреатических псевдокист // Хирургия.-1987.-№11.-С.111-113.

48. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. — Донецк: 000"Лебедь"- 2000.-413 с.

49. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях // М: Ленинградское отделение.-1973.-186 с.

50. Дадвани С.А. Отдаленные результаты под ультразвуковым и эндоскопическим контролем в лечении псевдокист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.- Т.4, № 2.- С. 153.

51. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С., Лотов А.Н., Данилов А.И., Мусаев Г.Х. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений // Анналы хирургии.-2000.- №6.-С.39-42.

52. Данилов М.В., Тодуа Ф.И., Гордеев В.Ф. Комплексная оценка значения неинвазивных методов исследования в диагностике хронических хирургических заболеваний поджелудочной железы // Хирургия.-1985.- №8.-С.26-30.

53. Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., Помелов B.C. Панкреатодуоде-нальная резекция или тотальная панкреатэктомия // Хирургия.-1991.- №10.-С.139-146.

54. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы // Хирургия,-1993.- №3.-С.55-62.

55. Данилов М.В., Буреев И.М., Глобай В.П. Хирургия поджелудочной железы: итоги и перспективы // Вестник Росс. акад. мед. наук.-1994.-№6.-С.20-23.

56. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы.-М.: Медицина, 1995.-512 с.

57. Данилов М.В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии.- 2000.- № 2,- С. 75-79.

58. Дубров Э.Я., Берестнева Э.А., Червоненкис А.В., Нестерова Е.А. Рентгеноультразвуковая диагностика острого панкреатита и его осложнений // Медицинская радиология.- 1991.- № 10.- С.4-9.

59. Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита // Визуализация в клинике.- 1997.- № 10.- С.32-37.

60. Дусмуратов A.M., Юлдашева Н.Ш., Ханизов Х.А. Пункция под контролем эхографии: профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.-1998.- №4.-С. 14-20.

61. ЕрмоловА.С., Ходарева Н.Н., Иванов П.А., Ишмухамедов А.И. Компьютерно-томографическая семиотика острого панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1996.-№4.- С.48-52.

62. Запорожченко Б.С., Бородаев И.Е., Урядов В.В. и др. Применение малоинвазивных хирургических методик в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита // Вшник морськоТ медицини. 2001. -№2(14).-С.145- 148.

63. Земсков B.C., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита // Кшшчна х1рургия. -1999.-№11.-С. 5-6.

64. Зубарев А.В., Китаев В.В. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Медицинская визуализация.- М.: Видар, 1995.- Пилотный вып.- С.7-15.

65. Зубарев А.В. Современная УЗ-диагностика объемных образований поджелудочной железы // Медицинская визуализация.- М.: Видар, 2001.-№1.-С.12-18.

66. Иванов П.А., Щербюк А.Н., Гришин А.В., Мирошенкова Е.Ю. Динамический контроль за состоянием больных острым панкреатитом с помощью шкалы степени тяжести // Военно-медицинский журнал.- 1995.- № 2.-С. 33-35.

67. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. - №9. - С. 5053.

68. Иванов Ю.В., Чудных С.М., Ерохин М.П., Тувина Е.П. Новые подходы к фармакотерапии острого панкреатита // Лечащий врач.- 2000.- № 1.-С. 62-64.

69. Казанцев Г.Б. Выбор лечебной тактики припанкреонекрозе: Авто-реф. дисс. . канд. мед. наук.- М.-1990.-21 с.

70. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства.- М.: Пага-нель, 2000.-310 с.

71. Клименко Г.А. Раннее хирургическое лечение острого панкреатита // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии. Сб. науч. работ по-свящ. 40-летию каф. торакоабдоминальной хирургии. Харьков: Мир здоровья, 1999.- С. 103 105.

72. Корнеев В.М., Сахаров Н.И. Современные методы диагностики и лечения острого панкреатита // "Горячие точки" в гастроэнтерологии: Тез. 23-й конф. 19-20 мая, Смоленск-Москва, 1995.- С.269-272.

73. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб.: Деан, 2000. 480 с.

74. Кочнев О.С., Ким И.А., Давлеткильдиев Ф.А. Выбор времени и метода операции при остром панкреатите // Вестник хирургии.-1981.-№3.-С.42-48.

75. Кригер А.Г. Хирургическое лечение панкреонекроза // Вестник хи-рургии.-1985.-№4.-С. 135-138.

76. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: Дисс. . д-ра мед. наук.-М.- 1986.- 384 с.

77. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия.-1996.- №1.-С.29-32.

78. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите //Хирургия.-1996.- №1.-С.29-32.

79. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолапотко Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости // Визуализация в клинике.- 1995.- № 6.- С.33-38.

80. Ларвин Майк Неотложные состояния. Острый панкреатит // Лечащий врач.- 1998.- № 1.- С. 24-27.

81. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестез. реа-нимат. 2000. - №3. - С. 26 - 28.

82. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование брюшной полости // Ультразвуковая диагностика: Нормативные материалы и методологические рекомендации.-М: Интерпраксис, 1990.- С.250-262.

83. Лемешко З.А. Методическое ультразвуковое исследование брюшной полости // Клиническая медицина.-1987.- № 2.- С. 134-141.

84. Лемешко З.А. Стандартизация ультразвукового исследования печени (В-режим) // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- М.: Ви-дар, 2001.-№1.-С.21-24.

85. Лемешко З.А., Пиманов С.И. Методологический подход к экспертной оценке ошибок в УЗ-диагностике // Ультразвуковая диагностика.-1998.-ЖЗ.-С. 18-22.

86. Лищенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М.-1994.-46 с.

87. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Филиженко В.Н. Малоинвазивная хирургия в лечении псевдокист поджелудочной железы // Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сб.науч.трудов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.- М., 1996.- Т. 99.- С. 215-217.

88. Лотов А.Н. Малоинвазивные вмешательства при сформированных псевдокистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатоло-гии.-Томск, 1997.-Т.2.- С.100.

89. Лотов А.Н. Малоинвазивные технологии при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.- М.-1999.-37 с.

90. Лотов А.Н. Малоинвазивная хирургия поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2000.-№2.-С.80-83.

91. Макаров Ю.И., Ившин В.Г., Рыков О.В. Чрескожное лечение кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.-Томск, 1997.-Т.2.-С.102.

92. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. 2000. - №1. - С. 4 - 7.

93. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза//Хирургия.- 1998.- № 7.- С. 31-33.

94. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1999.- № 12.- С. 28-32.

95. Мамошин А.В. Усовершенствование методики забора тканевого материала при деструктивных панкреатитах // "Науки о человеке": Тез. конгресса молодых ученых 15-16 мая, Томск, 2003.- С. 100-101.

96. Мамошин А.В. Диагностические возможности контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии при остром деструктивном панкреатите // Медицина Здоровье XXI столетия: Тез. VI-й конф. Молодых ученых 18-20 сентября, Днепропетровск, 2003.- С.76.

97. Мамошин А.В. Совершенство методики пункции под ультразвуковым контролем в ранней диагностике деструктивного панкреатита // Тез. 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 27-30 октября, Москва, 2003.- С.331.

98. Мартов Ю.Б., Кирковский, Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит.- М.: Медицинская литература, 2001.-79 с.

99. Маят B.C., Нестеренко Ю.А., Глобай В.П. Осложнение хронического панкреатита и их хирургическое лечение // Хронический панкреатит.-М.Д981.-С.32-33.

100. Мельник А.А. Референтные значения лабораторных показателей у детей и взрослых: Справочник врача-лаборанта,- Киев: Книга плюс, 2000.-118 с.

101. Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит.- М.:Ме-дицина-1986.-42 с.

102. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.- М.: Медицина, 1990.-560 с.

103. Мирингоф A.JL, Новиков В.В., Никулин В.В., Миляев Е.М. Операции хирургической и "медикаментозной абдоминизации" поджелудочной железы при остром панкреатите // Эндоскопическая хирургия.- 2002.- № 4.-С. 40-41.

104. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., Соколов А.И. и др. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.- М.: Видар,1996. -Т.1.-339 с.

105. Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентоной абдоминальной хирургии: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук.- М.-1998.-45 с.

106. Мишин Ю.И. Аепирационная биопсия в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и злокачественных поражений поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.-Томск, 1997.-Т.2.-С.106.

107. Мишин В.Ю., Квезерова А.П. Пункционно-дренирующий метод лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.-Минск :Наука, 2000.-Т.5, №2.-С.25-32.

108. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика.-М.: Медицина, 1987.-Том 1.-447 с.

109. Надточий А.Г. Возможности КТ в оценке тяжести течения и выявлении осложнений острого панкреатита // Медицинская визуализация.-М.: Видар, 2000.-№1.-С.23-32.

110. Насиров Ф.Н. Ультразвуковое чрескожное дренирование // Хирургия.» 1986.-№7.-С. 16-19.

111. Нежицев И.В. Рентгенологическая диагностика кист поджелудочной железы // Клиническая хирургия.-1981.- №11.-С. 140.

112. Нестеренко Ю.А., Атанов Ю.П. Оценка антиферментной терапии деструктивного панкреатита // Хирургия.-1984.- №2.-С.43-45.

113. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Шаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита // Хирургия.-1988.- № 10.-С.16-21.

114. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Зубко О.Б. и др. Физиологические предпосылки хирургического лечения хронического панкреатита // Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы: Сб. тезис, междунар. конф.-М.: РАМН, 1993.-С.20.

115. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение).- М.: Медицина, 1994.-264 с.

116. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В. Современные принципы лечения кист поджелудочной железы // Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сб.науч.трудов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-М., 1996.-Т.99.-С.228-232.

117. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно -некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). М., 1998. - 127 с.

118. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Иманалиев М.Р. Выбор метода лечения кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- Минск, 1999.- Т.4, № 2.- С. 170.

119. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита.- М.: 000"Бином-Пресс"-2004.-304 с.

120. Николаев Н.О., Матвеев И.К., Горбань В.И. и др. Осложнения псевдокист поджелудочной железы: кровотечение, перфорация, рецидив кисты // Клиническая хирургия.-1986.-№1.-С.50.

121. Орлов Б.Б. Выбор хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза: Автореф.дисс. .канд.мед.наук.- М.,2001.-33 с.

122. Осипов Л.В. Характеристика УЗ-сканера и их стандартизация // Медицинская визуализация,- М.: Видар, 2000.- №3.-С.107-111.

123. Панцырев Ю.М., Мыльников А.Г., Федоров Е.Д., Чернякевич П.Л. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1999.-№2.-С.73-80.

124. Пенин В.А., Емельянов С.И., Рыбаков Г.С. Энтеральная коррекция гомеостаза при остром панкреатите // Хирургия.- 1996.-№ 2.-С.8-12.

125. Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Н.В. и др. Аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов // В1сник морсько'1 медицини. 2001. - №2(14). - С.286 - 289.

126. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы // М.: РАМН, 2000.-50 с.

127. Погребняков В.Ю., Куликов JI.K. Чрескожное дренирование ложных кист поджелудочной железы // Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сб.науч.трудов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-М., 1996.- Т. 99.- С. 175-179.

128. Попова Е.Ю., Кузнецов Н.А., Владимиров В.Г., Заринская С.А., Андрейцев А.Н., Бронтвейн А.Т., Кузин А.Н. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите // Хирургия.- 2004.- № 8.-С. 5255.

129. Портной JI.M., Араблинский А.В. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии,- 1994.- Т.4.- С.99-105.

130. Поташов Л.В., Васильев В.В., Емельянова Н.П., Папаскуа И.З., Ребров А.А. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования // Вестник хирургии.- 2002,- Т. 161.- № 68.-С. 35-38.

131. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. Пособие для врачей. Под ред. М.И. Прудкова, A.M. Шулутко. Екатеринбург: Изд-во ЭКС-Пресс.-2001.-35 с.

132. Пугаев А.В., Багдасаров В.В., Сирожитдинов К.Б. Влияние дли-тельностидинамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остром панкреатите // Вестник хирургии.- 1996.- № 1.-С.41-43.

133. Пугаев А.В., Багдасаров В.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита//Хирургия.- 1997.- № 2,- С. 79-81.

134. Ратобыльский Г.В., Лобков В.Е., Василькова Т.А., Аннушкин Н.Н. Лучевая диагностика постнекроитических осложнений хвостового панкреатита // Вестник рентгенологии.- 1993.- № 4.- С. 30-34.

135. Редькин А.Н., Филипцова Л.А., Иваненков А.В. Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите // Эндоскопическая хирургия.- 2001.- № 4.- С. 39-42.

136. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1998.- № 6.- С. 81-84.

137. Рогачев А.А. УЗИ в диагностике и лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости // Визуализация в клинике.- 1997.- №10.- С.38-42.

138. Рудаков А.А., Тодрик А.Г. Ультразвуковая диагностика острого панкреатита // Ультразвуковая диагностика.- 1996.- № 3.- С.11-12.

139. Рябов В.И., Ноздрачев В.И. Гнойные осложнения деструктивного панкреатита // Вестник хирургии.- 1980.- № 11.- С.40-44.

140. Садоков М.В. Клиническое течение алкогольного панкреатита // Терапевтический архив.- 2003.- № 2.- С. 45-48.

141. Савельев B.C., Буянов В.Н., Огнев Ю.В. Острый панкреатит // М.: Медицина, 1983.-56 с.

142. Савельев B.C., Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Оль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики // Хирургия.-1988.-№ 9.-С.72-79.

143. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия.- 1993.-№ 6.-С.22-28.

144. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза //Анналы хирургии. 1998. - №1. - С. 34 - 39.

145. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом // Анналы хирургии. -1999.-№1.-С. 18-22.

146. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиология и реаниматология.- 1999.-№ 6.- С. 28-33.

147. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии 1999. - №5. - С. 26 - 29.

148. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиол. и реани-матол. 1999. - №6. - С. 28 - 33.

149. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе // Анналы хирургии. 1999.-№4.-С. 34-38.

150. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонек-роз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) // CONSILIUM MEDICUM - 2000. - Том 2 - № 7. - С. 34 - 39.

151. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П., Пухаев Д.А. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза // Анналы хирургии.-2001.- №5.- С. 30-35.

152. Савин А.А., Прокопенко О.П. Комплексная диагностика заболеваний поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии,-Томск, 1997.-Т.2.-С.116.

153. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Праздников Э.Н., Сендерович Е.И., Гололобов Ю.Н., Галлямов Э.А., Нуртдинов М.А. Лапароскопические вмешательства при остром деструктивном панкреатите // Эндоскопическая хирургия.- 1999.-№ 1.- С. 6-7.

154. Свиридов Н.К., Котляров П.М., Шимановский Н.Л. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия // Медицинская визуализация.- М.: Видар, 2000.- №2.-С. 108-111.

155. Свиридов Н.К., Котляров П.М. Контрастные вещества в лучевой диагностике (обзор материалов 12 Европейского конгресса радиологов) // Медицинская визуализация.- М.: Видар, 2000.- №3.-С.74-77.

156. Селезнев Ю.К. Лучевая диагностика, прицельная биопсия и дренирование гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дисс. . док. мед. наук.- Л., 1990.40 с.

157. Скопинцева А.И. Патогенетические механизмы и факторы развития послеоперационного панкреатита: Автореф.дисс. . канд.мед.наук,-Киев, 1987.- 25 с.

158. Сташук Г.А., Дуброва С.Э., Емельянова JI.H., Трипатхи С. Лучевая диагностика различных форм острого панкреатита // Вестник рентгенологии и радиологии.-1999.- № 6.-С.15-19.

159. Сырбу И.Ф., Капшитарь А.В., Могильный В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия.- 1993.- № 1.- С. 47-51.

160. Товаченков В.И. Лечение острого деструктивного панкреатита: Дисс. . канд. мед. наук.- Курск.-1998.-105 с.

161. Тодуа Ф.И., Гришкевич A.M., Кармазанский Г.Г.и др. Комплексная лучевая диагностика кист поджелудочной железы // Вестник рентгенологии и радиологии.-1987- №1-С.37-41.

162. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы.- Санкт-Петербург: Предприятие Санкт-Петербургского союза художников, 1997.- 140 с.

163. Топчиашвили З.А., Кацарава М.М., Метревели Р.Е., Сепашвили Б.С. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия,- 1990.-№ 10.-С.89-94.

164. Федоров В.Д., Бурнев И.М., Гекрасов Р.З. Хирургическая пан-креатология // М.: Медицина, 1999.-С.55-101.

165. Федоров В.Д Новые возможности спиральной КТ-виртуальная хирургия // Медицинская визуализация.- М.: Видар, 2000.- №2.- С.15-19.

166. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение // Новый медицинский журнал.- 1997.- № 3.- С. 10 13.

167. Филин В.И. Хирургическая тактика при остром некротическом геморрагическом панкреатите в разные периоды его лечения // Вестник хирургии,-№ 2.-С. 47-51.

168. Филин В.Н., Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология: справочник для врачей.- С-Пб.: Питер, 1994.- 416 с.

169. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.- М.: Медиа-сфера, 1988.-369 с.

170. Хилл К.Р. Применение ультразвука в медицине .- М.: Мир, 1989.-561 с.

171. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. Новые аспекты патогенетического лечения панкреатитов // Русский медицинский журнал.- 2000.- Т. 8.-№ 7.- С. 288-290.

172. Цветное допплеровское картирование и импульсная допплеро-графия абдоминальных сосудов // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / под ред.Ю.М.Никитина и А.И.Труханова.-М,.1998.-С.297-320.

173. Черемсин В.М., Савелло В.Е., Аносов Н.А. Компьютероно-томо-графическая диагностика острого панкреатита // Вестник хирургии.- 1994.-Т.152, № 1-2.- С.21-26.

174. Черешнева Ю.Н., Митьков В.В. Контрастные вещества и трехмерный ультразвук (ЗО-визуализация) Обзор литературы. //Ультразвуковая и функциональная диагностика.- М.: Видар, 2001.- №1.-С.116-120.

175. Чернов В.Н., Тенчурин Ш.А., Таранов И.И., Тенчурин Р.Ш. Дренирование забрюшинного пространства при гнойном панкреатите // Вестник хирургии, 1996.- Т. 155.- № 2.- С. 92-94.

176. Шабунин А.В. Панкреатоцистоскопия в диагностике кистозных образований поджелудочной железы // Медицинская визуализация.-М.: Видар, 2000.-№3.-С. 18-23.

177. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Бедин В.В. Пункционно-дренирую-щий способ лечения несформированных постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия.- 2000.- № 6.- С. 12-14.

178. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение.-М.: МедицинаД 970.-279 с.

179. Шалимов А.А., Лифшиц Ю.З., Кричевский В.В., Кожара С.П. Модифицированная тактика лечения больных с некротическим панкреатитом // Клиническая хирургия,- 1994.- Т.П.- С.3-6.

180. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь: Таврида, 1997.- 560 с.

181. Шалимов С.А., Подпрятов С.Е., Скопинцев Г.И. Факторы риска развития острого послеоперационного панкреатита // Вестник хирургии-1984.- №11.-С. 124-128.

182. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев.: Наукова думка, 1990. 224 с.

183. Шелагуров А.А. Панкреатиты.- М.: Медицина, 1967.- 360 с.

184. Шкроб О.С., Лотов А.Н., Заводнов В.Я., Кондрашин С.А., Муса-ев Г.Х., Авакян В.Н. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий //Хирургия.- 1996.-№ 5.-С. 21-25.

185. Шматов В.А. Гнойно-воспалительные осложнения острого панкреатита: Автореф. Дис. . канд. мед. наук.- М.-1990.-26 с.

186. Ширяев С.В. Оценка эффективности различных методов хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук-М., 1994.-25 с.

187. Шугаев А.И., Гера И.Н., Андреев A.JI. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями // Вестник хирургии, 1999.- Т. 158,- № 5.- С. 85-89.

188. Щербина И.И. Трансабдоминальная допплеровская ультразвуковая диагностика очаговой патологии поджелудочной железы // Ангиодоп-97: труды конференции, Укр., Крым, Ялта-Гурзуф, 1-5 октября 1997.- С.69-70.

189. Яременко Н.Д., Богуславский A.M., Шевчук И.М. Спонтанный разрыв кисты поджелудочной железы // Клиническая хирургия.-1985.- № 11.-С. 49.

190. Aabakken L., Chittom P., Mckay D.C. et all. Percutaneous drainage of a mediastinal pancreatic pseudocyst a paraspinal, extrapleural CT-guided approach // J. Vase. Interv. Radiol.-1997.-Vol.8-P.283-285.

191. Adams D.B., Harvey T.S., Anderson M.C. Percutaneous cather drainage of infected pancreatic and peripancreatic fluid collections // Arch. Surg.-1990-Vol.l25.- № 12.-P.1554-1557.

192. Adams D.B., Harvey T.S., Anderson M.C. Percutaneous cather drainage of pancreatic pseudocyts // Am.Surg.-1991-Vol. 57 (1)-P.29-33.

193. Adkisson K.W., Baron Т.Н., Morgan D.E. Pancreatic fluid collections: diagnosis and endoscopic management // Semin. Gastrointest. Dis. 1998. -Vol. 9, N2.-P. 61 -72.

194. Aldridge M.C., Ornstein M., Glazer G., Dudley H.A.F. Pancreatic resection for severe acute pancreatitis // Brit. J. Surg.- 1986.-Vol.72.- № 10.-P.796-800.

195. Alper G.A, Dekker A.V. Fine needle aspiration cytology of the pancreas. An analysis of its use in 52 patients. //Acta Cytol.-1985.-Vol. 29.-P.837-77.

196. Ammann R.V. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis. Summary of an international workshop on chronic pancreatitis // Radiology-1997-Vol.l4.-P.215-221.

197. Amman R.W. The natural history of pain in alcoholic pancreatitis // Gastroenterology.- 1999.-Vol. 116.- №5.-P. 1132-1140.

198. Amman R.W. The natural history of alcoholic pancreatitis // Intern. Med.- 2001.- Vol. 40.- № 5.- P. 368-375.

199. Armengol-Carrasco M., Oiler В., Escudero L.E. et al. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. 1999. - Vol. 16, N2. - P. 125 - 129.

200. Baert A.L. et al. Radiology of the Pancreas.- Berlin: Springer-Verlag, 1994.-281 p.

201. Balthazar EJ., Robinson D.L., Megibow A.J., Ranson J.H.C. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis // Radiology.- 1990.-Vol.174.- № 2.- P.331-336.

202. Balthazar E.J., Freeny P.C., Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis // Radiology.- 1994.- Vol.193.- P.297.

203. Banks P.A. Infected necrosis: morbidity and therapeutic consequences // Hepatogastroenterology.- 1991.- Vol.38.- № 2.- P.116-119.

204. Barish M., Soto J., Ferrucci J.Magnetic resonance pancreatography // Endoscopy.- 1997.-Vol.29.-P.487-495.

205. Baron Т.Н., Thaggard W.G., Morgan D.E., Stanley R.J. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis // Gastroenterol. 1996. - Vol. 111. - P. 755 - 764.

206. Baron Т.Н., Morgan D.E. Organized pancreatic necrosis, definition,diagnosis and management // Gastroenterol. Int. 1997. - Vol. 10. - P. 167 -178.

207. Baron Т.Н., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis // New Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 1412 - 1417.

208. Bassi C., Vesentini S., Nifosi F. et al. Pancreatic abscess and other pus-harboring collections related to pancreatitis: a review 108 cases // World J. Surg.- 1990.- Vol. 14.- P.505-512.

209. Beger H.J., Bittner R., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis // Gastroenterology.- 1986.- Vol. 91.- № 2.- P.433-438.

210. Beger H.J., Buchler M., Bittner R., Oettinger W. Necrosectomy and postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis: results of a prospective clinical trial // Wld. J. Surg.- 1988.- Vol. 12.- P. 255-262.

211. Beger H.J. Management of necrotizing pancreatitis // Hepatogastro-enterology.- 1989.- Vol.97.- P.511-512.

212. Beger H.J. Surgery in acute pancreatitis // Hepatogastroenterology.-1991.- Vol.38.- № 2.- P.92-96.

213. Beger H.G., Rau B. J., Mayer, U. Pralle. Natural course of acute pancreatitis // World. J. Surg. 1997. - Vol. 21, N3. - P. 130 - 135.

214. Beger H.G., Rau В., Isenmann R. Nekrosektomie oder anato-miegerechte Resektion bei akuter Pankreatitis // Chirurg. 2000. - Vol. 71, N3. - P. 274 - 280.

215. Bittner R., Block S., Buchler M., Beger H.G. Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis // Dig. Dis. Sci.- 1987.- Vol.32.- № 10.- P. 10821087.

216. Benziane K. Diagnostic scanographique des abces pancreatiques et drainage chirurgical // J. Chir. (Paris). 1997. - Vol. 134, N7-8. - P. 301 - 304.

217. Bosscha K., Hulstaert P.F., Hennipman A. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of abdomen and «planned» reoperations // J. Amer. Coll. Surg.- 1998.- Vol.187.- № 3.- P.255-262.

218. Boyd-Kranis R.L., Bonn J. Transhepatic transduodenal drainage of a pancreatic pseudocyst // J.Vasc. Interv. Radiol.-1977.-Vol.8.-P.659-662.

219. Bradley E.L. Open treatment of pancreatic abscess // Surg. Gynec. Obstet.- 1984.- Vol.159.- № 6.- P.509-513.

220. Bradley E.L. Management of infected pancreatic necrosis by open drainage // Ann. Surg.- 1987.- Vol.206.- № 4.- P.542-550.

221. Bradley E.L. Operative management of acute pancreatitis: ventral open packing // Hepatogastroenterology.- 1991.- Vol.38.- № 2.- P.134-138.

222. Bradley E.L.III. A clinicallly based classification system for acute pancreatitis. Atlanta, Ga, (September 11 13), 1992. - P. 586 - 590.

223. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis // Archives of Surgery.- 1993.- Vol. 128.- P. 586-590.

224. Bradley E.L. A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis // Surg. Gynecol. Obstet.- 1993.- Vol.177.- № 3.-P.215-222.

225. Bradley E.L.III. Surgical indications and techniques in necrotizing pancreatitis. In Bradley E.L.III. Acute pancreatitis. New York. Raven Press, 1994. -P. 817-823.

226. Bradley E.L. Operative vs. Nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis // Digestion. 1999. - Vol. 1, N9-10. - P. 19 - 21.

227. Buchler M. Objectification of the severity of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology.- 1991.- Vol.38.- № 2.- P. 101-108.

228. Buchler P., Reber H.A. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication—in whom should this be done, when, and why? // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1999. - Vol. 28, N3. - P. 661 -671.

229. Buchler M.W., Gloor В., Muller C.A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg. -2000.-№5.-P. 619-626.

230. Burns P.N., Powers J.E. Power Doppler imaging combined with contrast-enhancing harmonic Doppler: new method for small-vessel imaging // Radiology.- 1994.- Vol.193.- P.366.

231. Cahill M.E., Parmentier J.M., Van Ruyssevelt C. et al. C.H. Pancreatic cystosis in cystic fibrosis //Abdom Imaging.- 1997.-Vol.22.-P.313-314.

232. Capussotti L., Polastri R., Muratore A. La strategia terapeutica della calcolosi della VBP // Ann. Ital. Chir. 1998. - Vol. 69, N6. - P. 731 - 735.

233. Gerzow S,Johnson W,Robbins A. et al. Expanded criteria for percutaneous abscess drainage.//Arc. Surg .- 1985.-Vol. 120.-P.227-230.

234. Gerzow S., Johnson W., Robbins A., et al. Intrahepatic pyogenic abscesses treatment by percutaneous drainage // Am. J. Surg.-1985-Vol. 149.-P.487-493.

235. Chou Y. Amplitude ultrasound angiography in abdominal diagnosis // J. Ultrasound Med.- 1994.- Vol.2.- №2.- P.5-15.

236. Clark L.R., Jaff M.H., Choyke P.L. et al. Pancreatic imaing // Radi-onic Clinics of North America.-1985.-Vol.23.-P .489-501.

237. Cloppel G. Progression from acute to chronic pancreatitis. A pathologist's view // Surg. Clin. N. Am.- 1999.- Vol. 79.- № 4.- P. 801-814.

238. Cominotti S., Di Summa P., Maraggia D. et al. La necrosi pancreatica infetta in terapia intensiva // Minerva Anestesiol. 1999. - Vol. 65, N11. - P. 799 -805.

239. Cooperman A.M. Surgeri of the pancreas. Atlas.-Sant-Louis.-1978.200 p.

240. Davidson E.D., Bradley E.L. «Marsupialization» in the treatment of pancreatic abscess // Surgery.- 1981.- Vol.89.- № 2.- P.252-256.

241. D'Elidigo A., Schein M. Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection // Br. J. Surg.- 1991.- Vol. 78.- № 2.- P.133-137.

242. D'Elidigo A., Schein M. Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications // Br. J. Surg.- 1991.- Vol. 78.- P.981-984.

243. De Waele J.J., Hesse U.J., Pattyn P. et al. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis // Acta. Chir. Belg. 2000. - Vol. 100, N1. - P. 16 - 20.

244. Dodd L.G., Mooney E.E., Layfield L.J. et al. Fine needle aspiration of the liver and pancreas: a cytology primer for radiologists // Radiology.-1997.-Vol.203.-P.l-9.

245. Downey D.B., Fenster A. Vascular imaging with a three-dimensional power Doppler system // Am. J. Roentgenol.- 1995.- Vol.165.- № 3.- P.665-668.

246. Echenique A.M., Sleeman D., Yrizarry J. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis, results in 20 patients // J. Vase. Intv. Radiol. 1998. - Vol. 9. - P. 565 - 571.

247. Edoute Y, Lemberg S, Malberger E. Preoperative and interoperative fine needle aspiration cytolog. of pancreatic lesions. // Am J.Gastroenterol.-1991.-Vol.9.-P.1015-1019.

248. Etmad В., Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis diagnosis classification and new genetic developments // Gastroenterology.- 2001.- Vol. 120.- № 3.-P. 682-707.

249. Fedorak I.J., ко T.C., Djuricin G., Mcc Mahon M. Secondary pancreatic infections: are they distinct clinical entities? // Surgery.- 1992.- Vol.112.-№ 4.- P.824-831.

250. Fein M., Delorme S., Weisser G. Quantification of color Doppler for the evaluation of tissue vascularization // Ultrasound Med. Biol.- 1995.- Vol.21.-P.1013-1019.

251. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Parenchymnekrose: Infek-tion und andere Indikationen fur Debridment und Drainage // Chirurg. 2000. -№3. - P. 269 -273.

252. Fitz R.H. Acute pancreatitis. A considerations of pancreatic hemorrhage, hemorrhagic, suppurative and gangrenous pancreatitis and disseminated fat necrosis // Boston Medical and Surgical J.- 1889.- Vol. 120.- P. 181-187, 205207, 229-235.

253. Freeny P.C. Angio CT: diagnosis and detection of complications of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology.- 1991.- Vol.38.- № 4.- P.109-115.

254. Freeny P.C. Preoperative diagnosis of pancreatitis disease // Surgery of the Pancreas / Ed. By Trede M., Carter D.C. 2nd ed. N.Y. etc.: Churchill Livingstone.- 1997,- P.49-117.

255. Freeny P.С., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CT-guided catyeter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis, techniques and results // Am. J. Roentgenol. 1998. - vol. 170. - P. 969 - 975.

256. Frey C.F., Bradley E.L., Beger H.J. Progress in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet.- 1988.- Vol.167.- № 4.- P.282-286.

257. Fugger R., Schulz F., Rogy M., Herbst F. Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions // Wld. J. Surg.- 1991.- Vol.15.- P.516-521.

258. Funariu G., Suteu M., Dindelegan G. et al. Indicatiile celiostomiei in pancreatitele acute necrotice // Chirurgia (Bucur.). 1998. - №6. - P.395 - 400.

259. Fund A.S., Triotos G.G., Sarr M.G. ERCP-induced acute necrotizing pancreatitis: is it a more severe disease? // Pancreas.-1997.-Vol.l5.-P.217-221.

260. Gaqmer S.J., tan G.C., Warren K.W. Pseudocysts: diagnostic and treatment // Amer. J. Roentgenol.- 1975.- Vol. 17, № 5.- P. 51-53.

261. Gloor В., Uhl W., Buchler M.W. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 1999.-№2.-P. 303 -315.

262. Gloor В., Uhl W., Muller C.A., Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Can. J. Gastroenterol. 2000. - №3. - P. 136- 140.

263. Gouzi J.L., Bloom E., Julio C. et al. Drainage percutane des necroses pancreatiques infectees: alternative a la chirurgie // Chirurgie. 1999. - Vol. 124, N1.-P. 31 -37.

264. Hanck C., Singer M.V. Akute alkoholinduzierte Pankreatitis: Gibt es die? // Gastroenterol.-1997.-Vol.35.-P.961-963.

265. Harris J.A., Jurry R.P., Catto J. Closed drainage versus open packing of infected pancreatic necrosis // Amer. J. Surg.- 1995.- Vol.61.- № 7.- P.612-617.

266. Higgins Ch.B., Hricak Ned., Helms A.C1. Magnetic Resonance Imaging of the Body. N.Y.: Lippincott-Raven.- 1997.- P.646-652.

267. Ho H.S., Frey C.F. Gastrointestinal and pancreatic complications associated with severe pancreatitis // Arch Surg. 1995. - Vol. 130. - P. 617 - 823.

268. Hollender L.P., Mayer C.H., Marrie A.A. Etude comparative des resections des operacions de derevation dans le tretement de la pancreatite chronigue // J.Chir.Paris.-1979.-Vol.l 16.-P.401-406.

269. Howard J.M. Delayed debridement and external drainage of massive pancreatic or peripancreatic necrosis // Surg. Gynecol. Obstet.- 1989.- Vol.168.-№ 1.-P.25-29.

270. Howard T.J., Weibke E.A., Mogavero G. Classification and treatment of local septic complications in acute pancreatitis // Amer. J. Surg.- 1995.-Vol.170.- № 7.- P.44-50.

271. Idem H. Infected necrosis, morbility and therapeutic consequences // Hepatogastr. 1991. - Vol. 38. - P. 116 - 119.

272. Isenmann R., Beger H.G. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. - № 2.-P. 291 -301.

273. Ishida H, Furukawa Y, Kuroda H, et al. Laparoscopic observation and biopsy of the pancreas // Endoscopy.- 1981.-Vol. 13.-P.68-73.

274. Ishida H. Peritoneoscopy and pancreas biopsy in the diagnosis of pancreatic diseases // Gastrointest Endosc.-1983.-Vol.29.-P.211-218.

275. Jonson С. H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases. Springer, 1999.-253 p.

276. Kalfarentzos F.E., Kehagias J., Kakkos S.K. et al. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation // Hepatogastroenterol. 1999. - Vol. 46, N30. - P. 3249 - 3256.

277. Kam A., Young N., Markson G. et al. Case report: inappropriate use of percutaneous drainage in the management of pancreatic necrosis // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 14, N7. - P. 699 - 704.

278. Kelly S.B., Gauhar Т., Pollard R. Massive intraperitoneal hemorrhage from a pancreatic pseudocyst // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, N12. - P. 3638-3641.

279. Koito К., Namieno Т. Diagnosis of arteriovenous malformation of the pancreas by color Doppler ultrasonography // Abdom. Imaging.- 1998.-Vol.23.-№ 1.- P.84-86.

280. Kriwanek S., Gschwantler M., Beckerhinn P. et al. Complications after surgery for necrotising pancreatitis: risk factors and prognosis // Eur. J. Surg. -1999. Vol. 165, N10. - P. 952 - 657.

281. Larvin M., Chalmers A.G., Robinson P.J., McMahon M.J. Debridement and closed cavity irrigation for the treatment of pancreatic necrosis // Br. J. surg.- 1989.- Vol. 76.- P. 465-471.

282. Larvin M., Chalmers A.G., McMahon M.J. Dynamic contrast enchanced computed tomography: a precise technique for identifying and localizing pancreatic necrosis // Br. Med. J.- 1990.- Vol. 300.- P. 1425-1428.

283. Levy I., Ariche A. Complete recovery after spontaneous drainage of pancreatic abscess into the stomach // Scand. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34, N9.-P. 939-941.

284. Liguory C., Lefebvre J.F., Bonnel D. Endoscopic pancreatic intervention // Abdom. Imaging.-1997.-Vol.22.-P.489-495.

285. Lohmann A., Kasperk R., Schumpelick V. Zur chirurgischen Intervention bei schwerer akuter Pankreatitis—Retrospektive Studie an 79 Patienten der Chirurgischen Klinik der RWTH Aachen // Zentralbl. Chir. 1998. - Vol. 123, N10.-P. 1169- 1174.

286. Lonardo A., Grisendi A., Bonilauri S. et al. Ischaemic necrotizing pancreatitis after cardiac surgery. A case report and review of the literature // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 31, N9. - P. 872 - 875.

287. Lumsden A., Bradley E.L. Secondary pancreatic infection // Surg. Gynecol. Obstet.- 1990.- Vol.170.- № 5.- P.459-467.

288. Malfertheiner P., Kemmer T.P. Clinical picture and diagnosis of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. 1991.- Vol.38.- № 2.- P. 97 - 100.

289. Mier J., Leon E.L., Castillo A., Robledo F. Early versus late necrosec-tomy in severe necrotuzing pancreatitis // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 173.- P. 71 -75.

290. Mithofer K., Mueller P.R., Warshaw A.L. Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess // World J. Surg. 1997. - Vol. 21, N2. - P. 162 -168.

291. Monkemuller K.E., Morgan D.E., Baron Т.Н. Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia infection in necrotizing pancreatitis // Int. J. Pancrea-tol. 1999. - Vol. 25, N1. - P. 59 - 63.

292. Mueller P.R. Percutaneous drainage of pancreatic necrosis: is it ecstasy or agony? // Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol.170, N4. - P. 976 - 977.

293. Nakasaki H., Tajima Т., Fujii K., Makuuchi H. A surgical treatment of infected pancreatic necrosis: retroperitoneal laparotomy // Dig. Surg. 1999. - Vol. 16,N6.-P. 506-511.

294. Nghiem D.D., Ludrosky L., Young J.C. Evaluation of pancreatic circulation by duplex color Doppler flow sonography // Transplant Proc.- 1994.-Vol.26.- № 2.- P.466.

295. Opie E.L. The relation of cholelithiasis to disease of the pancreas and to fat-necrosis // Johns Hopkins Hosp Bull.-1901.-Vol.l2.-P.19-21.

296. Opie E.L. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis // Johns Hopkins Hosp Bull.-1901 .-Vol. 12.-P. 182-188.

297. Pandey I., Grbic R., Kovacevic N. Ultrasonography in staging the severity of acute pancreatitis // EUROSON'96 (abstr.) in Eur. J. Ultrasound.-1996.- Vol. 4.-№ 1.- P.45.

298. Paye F., Rotman N., Radier C. et al. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, N6. - P. 755 - 759.

299. Pedersoli P., Bassi C., vesentini S., Campedelli A. A randomised multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acutenecrotizing pancreatitis with imipenem // Surg. Gynecol. Obstet.- 1993.-Vol.176.- № 5.- P.480-483.

300. Piotrowski Z., Tolwinski W. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of "open abdomen"early and long-term results // Przegl. Lek. 2000. - №3. - P. 45 - 49.

301. Piskac P., Riebel O., Hnizdil L. et al. Urgentni ERCP a akutni biliarni pankreatitida // Bratisl. Lek. Listy. 1999. - Vol. 100, N12. - P. 668 - 671.

302. Pitchumoni C.S. Pathogenesis of alcohol-indused chronic pancreatitis. Fact, perceptions, and misperceptions // Surg. Clin. N. Am.- 2001.- Vol. 81.-№ 2.- P. 379-390.

303. Qi L., Chen F., Li J. Choice of time and mode of operation in severe acute pancreatitis // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1997. - Vol. 35, N2. - P. 77 - 79.

304. Ranson J.H. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review // Amer. J. Gastroenterology.- 1982.- Vol.77.- № 9.- P.633-638.

305. Ranson J.H., Balthazar B.C.E., Caccavale R., Cooper M. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis // Ann. Surg.- 1985.- Vol. 201.- № 5.- P. 656-665.

306. Ranson J.H. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Ann. Surg.-1990.- Vol.211.- № 4.- P.382-393.

307. Ranson J.H.C. Complications of pancreatitis. Gastrointestinal emergencies // Surgery of the Pancreas / Ed. By Trede M., Carter D.C. 2nd ed. N.Y. etc.: Churchill Livingstone.- 1997.- P.237-253.

308. Raraty M.G., Finch M., Neoptolemos J.P. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update // World J. Surg. -1998.-Vol. 22, N11.-P. 1155-1161.

309. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection // Amer. J. Surg.- 1992.- Vol. 163.-№ l.-P. 105-110.

310. Rau В., Pralle U., Uhl W., Schoenberg M.N. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis // J.Am.Coll.Surg. 1995. - Vol. 181.-P. 219 - 228.

311. Rau В., Pralle U., Uhl W. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis // J. Amer. Coll. Surg.- 1995.- Vol. 181.- № 4.- P. 279-288.

312. Rau В., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G. Surgical treatment of infected pancreatic necrosis // World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 155 - 161.

313. Rau В., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C. Role of ultrasonographi-cally quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis // Brit. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 179 - 184.

314. Reading C.C., Charboneau J.W., Felmlee J.P. et al. US-guided percutaneous biopsy:use of a screw biopsy stylet to aid needle detection // Radiology.- 1987.- Vol. 163.- P. 280-281.

315. Reber H.A. Surgical intervention in necrotizing pancreatitis // Gastroenterology.- 1986.- Vol. 91.- № 2.- P. 479-482.

316. Ritchie C.J., Edwards W.S., Mack L.A. Threedimensional ultrasonic angiography using powermode Doppler // Ultrasound Med. Biol.- 1996.- Vol. 22.- № 3.- P.277-286.

317. Rubin J.M., Adler R.S. Fractional moving blood volume: estimation Power Doppler US // Radiology.- 1995.- Vol.197.- P.183-190.

318. Saiffudin A., Ward J., Rigway L., Chalmers A.G. Comparison of MR and CT scanning unsevere acute pancreatitis: initial experiences // Clin. Radiol.-1993.-Vol.- 48.-P. 111-116.

319. Sakorafas G.H., Tsiotos G.G., Sarr M.G. Experience with duodenal necrosis. A rare complication of acute necrotizing pancreatitis // Int. J. Pancrea-tol. 1999. - Vol. 25, N2. - P. 147 - 149.

320. Sarner M., Cotton P.B. Classification of pancreatitis // Gut.- 1984.-Vol. 25.- P.756-759.

321. Schroder Т., Sainio V., Kivisaari L. Pancreatic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis // Ann. Surg.- 1991.- Vol. 24.- № 6.- P. 663-666.

322. Seifert G., Kloopel G. Diagnostic value of pancreatic biopsy // Potal., Reaserch and Practice.-1979,- Vol. 164.- P. 357-384.

323. Singer M., Cyr K., Sarles H. Revised classification of pancrestitis // Gastroenterology.- 1985.- Vol.89.- P 683-690.

324. Steinberg W. Disorders of the pancreas // Gastroenterology Clin. North. Amer.- 1990.- Vol. 19.- № 4.- P. 783-1021.

325. Steinberg W., Tenner S. Acute pancreatitis // New Engl. J. Med.-1994.- Vol. 330.- № 17.- P. 1198- 1210."

326. Takase K., Takeyama Y., Nishikawa J. et al. Apoptotic cell death of renal tubules in experimental severe acute pancreatitis // Surgery. 1999. - №4. -P. 411 -420.

327. Tekamoto Т., Aibe Т., Fuji T. et al. Endoscopic ultrasonography // Clinics in Gastroenterology.- 1986.- Vol. 15.-P. 305-315.

328. Tenner S., Banks P.A. Acute pancreatitis, nonsurgical management // World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 143 - 148.

329. Tessler F., Rifkin M. Color Doppler energy imaging // Adm. Radiol.-1994.- Vol. 5.-P. 17-20.

330. Thoeni R.F., Blankenberg F. Pancreatic imaging. Computed tomography and magnetic resonans imaging // Radiol.Clin.North.Am.- 1993.- Vol.31.-P. 1085-1113.

331. Thopson G.B., Bragy L.E. Postooperative Pancreatitis // Surg.Gynecol. &Obstet.- 1988.-Vol. 167.-P .377-381.

332. Thumshirn M., Gyr K. Classification of Pancreatitis a critical rewiew and oytlook//Dig. Sueg.- 1994.- Vol. 11.-P. 193-197.

333. Tran D.D., Cuesta M.A. Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis // Amer. J. Gastroenterology.- 1992.- Vol. 87.- № 5.- P. 604-608.

334. Tsiotos G.G., Sarr M.G. Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis // Curr. Gastroenterol. Rep. 1999. - № 2. - P. 139 - 144.

335. Ueno N. Clinical significance of color Doppler ultrasound in the diagnosis of pancreatic and biliary diseases, (abstr.) // Jap. J. Med. Ultrasonics.-1993.- Vol .20.-№2.-P. 12.

336. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P. et al. A randomised, ouble blind, multicentre trial of octreotide in moderateto severe acute pancreatitis // Gut.- 1999.-Vol. 45.-P. 97- 104.

337. United Kindom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut. 1998. - Vol. 42, Suppl. 2. - P. 1 - 13.

338. Van Sonnenberg E., Wittich G.R., Chon K.S. et al. Percutaneous radiologic drainage of pancreatic abscesses // Am.J.Roentgenol.-1997.- Vol. 168.-P. 979-984.

339. Villazon A., Villazon O., Terrazas F. Retroperitoneal drainage in the management of the septic phase of severe acute pancreatitis // Wld. J. Surg.-1991.-Vol. 15.-№ l.-p. 103-108.

340. Vitellas K.M., Paulson E.K., Enns R.A. et al. Pancreatitis complicated by gland necrosis: evolution of findings on contrast-enhanced CT // J. Comput. Assist. Tomogr. 1999. - Vol. 23, N6. - P. 898 - 905.

341. Von Bormann В., Friedrich M., Weiler J. et al. Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis. Ergebnis einer aktuellen Umfrage // Chirurg. 1998.- Vol. 69, N9. P. 938 - 946.

342. Warshaw A.L., Gongliang J. Improved survival in 45 patients with pancreatic abscess // Ann. Surg.- 1985.- Vol. 202.- № 4.- P. 408-417.

343. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80. - P. 148 - 154.

344. Wilson P.G., Ogunbiyi O., neoptolemos J.P. The timing of endoscopic sphincterotomy in gallstone acute pancreatitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 1997.- № 9.- P. 137-144.

345. Winsberg F, Mitty H.A., Shapiro R.S. et al. Use of an accoustic transponder for US visualization of biopsy needles // Radiology.- 1991.-Vol. 180.-P. 877-878.

346. Whipple A.O. Observations on radical surgery for lesions of the pancreas // Surg.Gynec.& Obstrec.-1946.-Vol.82.-P.623.

347. White E.M., Wittenberg J.,Mueller P.R. Pancreatic necrosis: CT manifestations // Radiology.- 1986.- Vol. 158.- № 2.- P. 343-346.

348. Wong J.J., Krebs T.L., Klassen D.K. Sonographic evaluation of acute pancreatic transplant rejection: morphology-Doppler analysis versus guided percutaneous biopsy // Am. J. Roentgenol.- 1996.- Vol. 166.- № 4.- P.803-807.

349. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing: an evidence based review of the literature //Intensive Care Med. - 1999. - vol. 25 (2). -P. 146- 156.

350. Yan L., Zhang Z., Lui Z. Indications for operation in patients with acute necrotizing pancreatitis // Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. 1997. - Vol. 35, N3. -P. 135 - 137.

351. Yuan Z., Zhang C., Tang Y. A 20-year experience in surgical management of acute necrotizing pancreatitis // Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. 1997. -Vol. 35, N3.-P. 132- 134.

352. Zoller W.G., Wagner D.R., Adler G. Acute Pancreatitis: Papillotomy, Yes or No? // Hepatogastroenterol.- 1994.- Vol.41.- P.303-305.

353. Zormoza J. Abdomen percutaneous needle biopsy.-Baltimore: Wil-liams& Wilkins.-1981.-108 p.

Оглавление диссертации Мамошин, Андриан Валерьевич :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мамошин, Андриан Валерьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мамошин, Андриан Валерьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций