Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Выбор тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (клинические результаты, динамика качества жизни, клинико-экономический анализ)

На правах руке (си

ВОСТРУХОВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ (КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

14.00.06- кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская Медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Николаевич Бритов

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗРФ

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Карпов

Институт кардиологии им А Л Мясникова РКНПК МЗ РФ

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «» /t^yfyji^iJ 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском университете дружбы народов (117 292, г Москва, ул Вавилова, д 61, Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117 198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан « у> /умгрТт^? 2008 г Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Павел Петрович Огурцов

Общая характеристика pa боты

Актуальность проблемы. Широкая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) (в частности, острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST(OKC БП ST)) и высокая смертность вынуждают врачей искать наиболее эффективные, но в то же время экономически оправданные стратегии лечения этого заболевания

По данным Американской Ассоциации сердца, ежегодно инфаркт миокарда (ИМ) развивается у 1,5 миллионов человек [АСС/АНА 2002] В России среди причин смертности населения первое место занимают болезни системы кровообращения [Сыркин АЛ, 2003] 1,17% мужчин и 0,54% женщин в возрасте от 35 до 74 лет ежегодно погибают от сердечно-сосудистых заболеваний (из них у 0,64% мужчин и 0,23% женщин причиной смерти является ИБС) По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Россия находится на первом месте в мире [AHA Statistical Update, 2007]

Ущерб от ишемической болезни сердца составляет в США свыше 60 млрд долларов в год, причем более половины этой суммы приходится на острый коронарный синдром [АСС/АНА 2002] В России исследования, в которых осуществлялись бы оценка затрат на лечение и клинико-экономический анализ (КЭА) эффективности и полезности различных методов лечения ИБС, до настоящего времени не проводились

Существующие в настоящее время рекомендации по лечению ОКС БП ST предполагают широкое использование коронарографии (КАГ) и последующей чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) со стентированием коронарных артерий в сочетании с медикаментозной терапией [АСС/АНА, 2007] Однако учитывая, что ЧТКА со стентированием коронарных артерий сопряжена со значительными финансовыми затратами, в условиях отечественного здравоохранения лечение этой категории больных зачастую сводится только к медикаментозной терапии

Кроме того, в последние годы все большее внимание уделяется не только традиционным показателям эффективности лечения, но и качеству жизни (КЖ) пациентов По данным многочисленных зарубежных и отечественных авторов, ЧТКА со стентированием приводит не только к снижению смертности и увеличению продолжительности жизни, но и к значительному улучшению самочувствия и повседневного функционирования больных [Иоселиани Д Г, 1998, Либис Р А, 1998, Dittus R S , 1987, Seto Т В , 2000, Strauss W, 1995]

Сравнение интервенционной стратегии лечения ОКС БП ST (ЧТКА со стентированием в сочетании с медикаментозной терапией) с консервативной стратегией (только медикаментозная терапия) по показателям эффективности, КЖ и стоимости лечения позволяет выработать подход, наиболее обоснованный по клиническим и экономическим критериям, а также с позиций улучшения КЖ пациентов Подобные исследования неоднократно проводились за рубежом, в то время как в России имели место изолированные исследования клинической эффективности и влияния на КЖ различных стратегий лечения ОКС БП ST

Цель исследования:

определить рациональную тактику лечения больных с ОКС БП ST, используя клинико-экономический анализ и оценку динамики качества жизни

Задачи исследования

1 Сравнить отдаленные результаты интервенционного (ЧТКА со стентированием коронарных артерий) и консервативного (только лекарственная терапия) подхода к лечению больных с ОКС БП ЭТ

2 Оценить изменения качества жизни больных с ОКС БП ЭТ в зависимости от выбранной тактики лечения

3 Определить прямые медицинские затраты на обследование и лечение больных с ОКС БП БТ, во время госпитализации и в амбулаторных условиях

4 На основании результатов клинико-экономического анализа выработать рациональную тактику лечения больных с ОКС БП БТ

Научная новизна работы- Впервые был выполнен сочетанный анализ различных стратегий лечения больных с ОКС БП вТ с позиций клинической эффективности, динамики КЖ в течение года и КЭА В частности, впервые был произведен подсчет всех реальных прямых медицинских затрат на лечение таких пациентов в течение года, рассчитаны соотношения «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» Впервые определена зависимость соотношения «затраты-эффективность» от степени риска развития ИМ и смерти Показано, что наилучшее соотношение затрат и эффективности для ЧТКА со стентированием коронарных артерий имеет место у больных с высоким риском Впервые было показано, что только медикаментозное лечение больных с ОКС БП ЭТ согласно стандартам, принятым на момент проведения исследования, не улучшает КЖ пациентов независимо от дополнительных затрат на лечение

Практическая значимость: На основании совокупного анализа клинических результатов, влияния на динамику КЖ и экономических затрат выработана наиболее рациональная стратегия лечения больных с ОКС БП вТ в условиях отечественного здравоохранения Показано, что одной из первоочередных задач при поступлении пациента с ОКС БП БТ в стационар является оценка степени риска развития ИМ или смерти, определяющая дальнейшую тактику лечения больного Установлено, что интервенционная тактика лечения, в частности, ЧТКА со стентированием коронарных артерий, с позиций клинической эффективности и экономической обоснованности наиболее целесообразна у пациентов с высоким риском развития ИМ и смерти Продемонстрирована существенная зависимость общей стоимости лечения от вида и количества имплантированных стентов и длительности приема клопидогреля Положения, выносимые на защиту:

1 Интервенционная тактика лечения больных с ОКС БП БТ обладает существенными клиническими преимуществами по сравнению с консервативной тактикой

2 Применение интервенционной стратегии лечения у больных с ОКС БП БТ приводит к достоверному улучшению КЖ больных

3 Прямые медицинские затраты на лечение больных в группе ЧТКА в течение года существенно превышают таковые в группе медикаментозной терапии, что обусловлено высокой стоимостью оперативного лечения и необходимостью длительного приема клопидогреля

4 С позиций клинико-экономического анализа наиболее оправданным является проведение ангиопластики со стентированием коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу клиники кардиологии ММА им И М Сеченова и ГКБ им С П Боткина г Москвы Публикации: ?

Материалы диссертации отражены в 4 печатных работах, 1 публикация представлена в издании, включенном в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий»

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2007 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, отдела кардиологии Научно-исследовательского центра Московской Медицинской Академии им И М Сеченова Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии, включающей 100 библиографических источников (из них 28 отечественных, 72 зарубежных) Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 1 схемой и 2 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика пациентов.

В открытое проспективное нерандомизированное исследование было включено 103 больных в возрасте от 30 до 85 лет, госпитализированных в клинику кардиологии Московской медицинской академии им И М Сеченова и в городскую клиническую больницу им С П Боткина г Москвы с января 2004 г по ноябрь 2005 г с диагнозом «ОКС БП ЭТ» Средний возраст больных составил 60,28±4,11 лет

Критерием включения в исследование являлось наличие у пациента ОКС БП БТ, поставленного на основании наличия боли в грудной клетке, сопровождающейся стойкой динамикой на ЭКГ и/или повышением уровня маркеров некроза миокарда (тропонина Т или МВ-КФК)

В исследование не включали пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III - IV функционального класса, жизнеугрожающими нарушениями ритма и тяжелой сопутствующей патологией (декомпенсация сахарного диабета, онкологические заболевания и т д)

У всех пациентов проводилось определение степени риска развития ИМ и смерти Использовались стандартные критерии высокого риска (повышение уровня тропонина Т, резистентная к терапии ишемия миокарда, нестабильные цифры АД, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, ранняя постинфарктная стенокардия, снижение фракции выброса менее 40%, положительный результат нагрузочных тестов через 4-7 дней после коронарного инцидента)

При выписке больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранной стратегии лечения интервенционная тактика (ИТ) лечения (проведение коронарографии и, при наличии показаний, реваскуляризации миокарда) или только медикаментозная терапия (МТ) Во всех случаях тактика лечения определялась лечащими врачами

В группе интервенционного лечения было достоверно больше больных с ИМ без <3-зубца Кроме того, в эту группу вошло достоверно большее число мужчин (таблица 1)

Таблица 1 Сравнительная клиническая характеристика больных

1 Параметры Группа интервенционного лечения п=55 Группа медикаментозной терапии п=48 Р

Возраст Средний 59 76 ± 2,14 60,25+2 03 р>0 05

Пол Мужской (%) 70,91% 45 83% р<0 05

Женский (%) 29,09% 54,17% р<0 05

Основной диагноз НС 60% 89 58% р<0 05

ИМ без <3-зубца 40% 10,42% р<0.05

Риск развития ИМ или смерти Высокий 61.82% 47,92% р>0 05

Низкий 38,18% 52,08% р>0 05

Сопутствующая патология пике 56,36% 54,17% р>0 05

Нарушения ритма сердца 24,13% 35,42% р>0 05

ХСН 1-2 фкл 30,91% 47,92% р>0 05

Гиперлипидемия 55,32% 72,92% р>0 05

Сахарный диабет И типа 21,28% 27,08% р>0 05

ГБ 82,98% 91,67% р>005

Ожирение 10,64% 14.58% р>0 05

ЯБЖи 12-п к-ки 34,04% 31,67% р>0 05

ОНМК в анамнезе 5,45% 4 17% р>0 05

ФВЛЖ 46% 43% р>0 05

Методы исследования

При поступлении в стационар и через год после выписки у всех больных оценивали качество жизни с помощью опросников " SF-36" (Medical Outcomes Study-Short Рогт)-русская версия SF-36 и "Сиэтлский опросник для больных со стенокардией"

Прямые медицинские затраты оценивались, исходя из реальных затрат на обследование, лечение и пребывание больного в стационаре, рассчитанных для клиники кардиологии планово-финансовым отделом ММА им И М Сеченова и затрат на амбулаторное обследование Прямые медицинские затраты включали заработную плату медицинских работников, амортизацию оборудования и здания, коммунальные платежи, реальную стоимость реактивов и расходных материалов Цены были рассчитаны на июнь 2006 года К полученной сумме прибавлялась стоимость лекарственной терапии, полученной больным за время госпитализации и на амбулаторном этапе Стоимость лекарственных препаратов опредеаялась по данным оптового прайс-листа компании «Протек» на 17 февраля 2006 г Таким же образом были рассчитаны затрата на оказание скорой медицинской помощи (СМП)

При проведении клинико-экономического анализа мы воспользовались методами «затраты-эффективность», «приращение эффективности затрат», «затраты-полезность (утилитарность)» и «приращение полезности затрат» Расчет производился по стандартным формулам [Воробьев П А, 2004] При проведении анализа «затраты-полезность (утилитарность)» на основании опросника SF-36 была использована регрессионная модель [J Brazier et al, 2002]

Статистический анализ. Полученные данные были статистически обработаны с помощью программ «Access 2000» и «Stallstica 6 0» Показатель

достоверности «р» для оценки различий между двумя группами больных рассчитан по критериям Манн-Уитни и Фишера Статистически значимым для всех показателей считалось значение «р» <0 05

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинические результаты Всем больным в группе интервенционной тактики лечения была выполнена коронароангиография (КАГ) При проведении КАГ однососудистое поражение выявлено у 38,18% больных, двухсосудистое - у 36,36% больных, трехсосудистое - у 25,45% больных (таблица 2)

Таблица 2. Данные коронароангиографии в группе больных с интервенционной тактикой лечения_

Группа ЧТКА Группа АКШ Всего

Количество больных 47 8 55

Однососудистое поражение 21 (44,68%) - 21 (38,18%)

Двухсосудистое поражение 20 (42,55%) - 20 (36,36%)

Трехсосудистое поражение 6 (12,76%) 8 14 (25,45%)

По результатам КАГ 47 больным (87,45%) была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием При проведении ЧТКА у 20 (42,55%) больных был имплантирован 1 стент, у 18 (38,3%) - 2 стента, у 6 (12,77%) - три стента, у 3 больных (6,38%) - более 3 стентов В среднем одному больному устанавливалось 1,87 стента При стентировании коронарных артерий преимущественно использовались стенты с лекарственным покрытием Cypher (89,8% от общего количества стентов), в остальных случаях применялись металлические стенты 8 пациентов с трехсосудистым поражением после проведения КАГ были переведены в хирургические стационары г Москвы для проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) При выполнении реваскуляризации миокарда в 3 случаях имели место осложнения у одной пациентки после проведения КАГ имела место обширная гематома в месте пункции бедренной артерии, у другой больной после плановой ЧТКА развился инфаркт миокарда без Q-зубца (диагноз был поставлен на основании повышения уровня тропонина Т), у третьей пациентки в 1 -е сутки после АКШ развился левосторонний гемоторакс

В группе лекарственной терапии на этапе первичной госпитализации КАГ выполнялась четверым пациентам (8,33%) У двоих больных было выявлено двухсосудистое поражение коронарных артерий, еще у двоих - трехсосудистое По результатам КАГ двоим пациентам было предложено АКШ, еще двоим -ангиопластика со стентированием коронарных артерий, однако по различным причинам операции выполнены не были Таким образом, эти пациенты остались в группе медикаментозной терапии За время первичной госпитализации сердечнососудистых осложнений, в том числе рецидивов инфаркта миокарда, в этой группе не было

Общая продолжительность лечения в стационаре в двух группах существенно не различалась (21,83 к/дн vs 19,33 к/дн, р>0,05), однако время пребывания в ОРИТ было достоверно больше в группе интервенционного лечения (8 к/дн vs 3,09 к/дн, р<0,05).

В обеих группах проводилась активная антитромботическая терапия все больные получали ацетилсалициловую кислоту, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция) минимум в течение 3 суток, максимум 10 суток, в среднем - 5,6 суток, из расчета 0,1 мл/10 кг п/к 2 раза в сутки, в то же

время клопидогрель в группе медикаментозной терапии назначался достоверно реже (р<0,001) В группе консервативной терапии достоверно чаще применялись нитраты, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента и мочегонные (р<0,05) Частота назначения бета-адреноблокаторов статинов и цитопротекторов достоверно не отличалась

На амбулаторном этапе пациенты в группе медикаментозного лечения достоверно чаще принимали нитраты (р<0,001), антагонисты кальция (р<0,05) Клопидогрель достоверно чаще получали больные из группы интервенционной стратегии (р<0,001) Частота назначения больным прочих препаратов в двух группах существенно не различалась (таблица 3) Мы понимаем, что назначение клопидогреля всем нашим пациентам могло бы оказать значимое влияние на клинические результаты и динамику КЖ, а также существенно увеличило бы затраты в группе консервативной тактики лечения Однако существовавшие на момент проведения исследования рекомендации не предполагали обязательного назначения клопидогреля всем больным с ОКС БП вТ независимо от выбранной тактики лечения

Таблица 3. Проводимая медикаментозная терапия в группах во время первичной госпитализации и на амбулаторном этапе._

Первичная госпитализация Амбулаторный этап

Проводимая терапия Группа ИТ (и) Группа МТ (п) Р Группа ИТ (п) Группа МТ (п) Р

Всего пациентов 55 48 55 48

АСК 55 48 р>0,05 52 (94,5%) 45 (93,7%) р>0,05

НМГ 55 48 р>0,05 - -

Клопидогрель 55 9(18,7%) р<0,001 47 (85,4%) 1 (2,1%) р<0,001

Нитраты 46 (83,6%) 48 (100%) р<0,05 6(10,9%) 35 (72,9%) р<0,001

р-адреноблокаторы 55 (100%) 46 (95,8%) р>0,05 41 (74,5%) 37 (77 1%) р>0,05

Блока-горы Са каналов 22 (40%) 32 (66,7%) р<0,001 12(21,8%) 24 (50%) р<0,05

Ингибиторы АПФ 42 (76,4%) 45 (93,7%) р<0,05 36 (65,4%) 32 (66,67%) р>0,05

Статины 55(100%) 46 (95,8%) р>0,05 54 (98.2%) 44 (91,7%) р>0 05

Мочегонные 23(41,8%) 29 (60,4%) р<0,05 16(29,1%) 13 (27,1%) р>0 05

Цитопротекторы 16(29,1%) 9 (18,7%) р>0,05 5 (9,1%) 6 (12.5%) р>0,05

В течение года суммарная конечная точка, включавшая смерть, нефатальный ИМ, повторные госпитализации в связи с развитием НС достоверно чаще наблюдалась в группе консервативного лечения (таблица 4) В гр>ппе интервенционного лечения частота развития конечной точки составила 5,45%, а в группе медикаментозной терапии - 25% (р<0,001) Все случаи развития событий комбинированной конечной точки имели место у больных с высоким риском развития ИМ и смерти

Таблица 4. Динамика состояния больных в группах интервенционного и консервативного лечения.____

Группа ИТ Группа МТ Р

Смерть (чел) 0 1 р>0,05

Нефатальный ИМ (чел) 1 6 р<0,05

Повторные госпитализации в связи с развитием НС (чел ) 2 12 р<0,001

Необходимо отметить, что в группе медикаментозной тактики лечения были пациенты, неоднократно госпитализировавшиеся повторно Общее число

повторных госпитализаций в этой группе составило 23 Кроме того, пациенты группы фармакотерапии достоверно чаще вызывали СМП (0,75 вызовов на одного больного по сравнению с 0,0189 вызовами на человека в группе интервенционного лечения, р<0,001)

На момент завершения исследования в группе интервенционной тактики лечения было достоверно меньше пациентов, предъявляющих жалобы на стенокардию (р<0,001) (таблица 5) Также в этой группе было меньше пациентов, страдающих ХСН (р<0,05)

Таблица 5. Клиническая характеристика больных на момент завершения исследования ________

Группа ИТ (%) Группа МТ(%) Достоверность

Нет стенокардии 70,91% 10,64% р<0,001

Стенокардия IФК 18,18% 10,64% р>0,05

Стенокардия II ФК 10,91% 23,4% р>0,05

Стенокардия III ФК 0 38,3% р<0,001

Стенокардия IV ФК 0 17,02% р<0,05

ХСН 1-2 фкл 30,91% 53,19 р<0,05

ХСН 3 ф кл 0 6.25% р>0,05

Таким образом, у больных с ОКС БП БТ проведение реваскуляризации миокарда сопровождалось достоверным улучшением прогноза в течение года наблюдения В частности, по сравнению с медикаментозной терапией, риск развития смерти, ИМ или повторной госпитализации в связи с НС снизился на 78,2%

Исследование динамики качества жизни.

При включении в исследование достоверных различий КЖ по данным опросника ББ-Зб между двумя группами пациентов выявлено не было (таблица 6) Через год после выписки отмечалось достоверное улучшение КЖ пациентов в группе интервенционного лечения по всем шкалам опросника В группе медикаментозной терапии улучшения КЖ по данным опросника ЭР-Зб не наблюдалось

Таблица 6. Качество жизни больных во время первичной госпитализации и

Шкалы опросника SF-36* Первичная госпитализация Через год

Группа ИТ, баллы Группа МТ, баллы Р Группа ИТ, баллы Группа МТ, баллы Р

PF 54,57 50,64 р>0,05 83,28 48,83 р<0,001

RPF 17,14 19,35 р>0,05 72,86 28,33 р<0,001

PAIN 35,87 31,55 р>0,05 71,97 50,67 р<0,05

GH 54,8 49,33 р>0,05 71,11 50,2 р<0,001

V 49,43 47,09 р>0,05 65,57 46,33 р<0,001

REF 35,24 37,63 р>0,05 78,09 45,55 р<0,05

SF 54,28 51,61 р>0,05 90,36 62.75 р<0,001

MH 57,51 55,74 р>0,05 73,29 58,87 р<0,001

*PF - Физическое функционирование (phisycal functioning), RPF - Ролевое физическое функционирование (role phisycal functioning), PAIN - Физическая боль, GH -Общее здоровье (general health), V - Жизнеспособность (vitality), REF - Ролевое эмоциональное

функционирование (role emotional functioning), SF -Социальное функционирование (social functioning), MH - Психическое здоровье (mental health)

По данным Сиэтлского опросника при включении в исследовании КЖ пациентов обеих групп по всем шкалам также достоверно не различалось (таблица 7)

Таблица 7 Качество жизни больных по данным Сиэтлского опросника при включении в исследование и через год__

Шкалы Сиэтлского опросника При включении в исследование Через год

Группа ИТ (%) Группа МТ (%) Р Группа ИТ (%) Группа МТ (%) Р

Физическая активность 54,72 53,59 р>0,05 91,74% 58,35% р<0,001

Стабильность стенокардии 30,85 29,03 р>0,05 96% 66,45% р<0,001

Тяжесть стенокардии 45,71 48,39 р>0,05 94,76% 59,41% р<0,001

Удовлетворенность лечением 70,19 69,73 р>0,05 82,58% 61,135% р<0,001

Восприятие болезни 49,14 50,54 р>0 05 87,81% 60,215% р<0,001

Всего 55,46 54,64 р>0,05 89,59% 59.61% р<0,001

Через год в группе интервенционного лечения отмечался достоверный рост КЖ по всем шкалам, в то время как в группе консервативного лечения достоверное улучшение отмечалось только по шкале «стабильность стенокардии»

Анализ полученных данных позволяет говорить о значительном улучшении качества жизни в течение года у пациентов, перенесших ЧТКА со стентированнем коронарных артерий или АКШ Пациенты, получавшие только медикаментозное лечение, такой динамики не отмечали Оценка экономических затрат на лечение больных

В группе больных с выбранной интервенционной тактикой лечения мы оценили медицинские затраты только у пациентов после ЧТКА со стентированнем коронарных артерий Мы не включили в экономическую оценку больных после АКШ в связи с трудностями в определении реальных затрат на проведенное лечение

Средние затраты на стационарное лечение во время первичной госпитализации в группе ЧТКА были достоверно (в 8 раз) выше, чем в группе медикаментозной тактики Это объясняется стоимостью проведения КАГ (14450 руб) и оперативного лечения (средняя стоимость ЧТКА со стентированнем коронарных артерий - 134250 руб) Кроме того, большинству пациентов группы ЧТКА были имплантированы стенты Cypher с лекарственным покрытием (стоимость одного стента 68900 руб) В то же время стоимость повторных госпитализаций была достоверно (в 3 раза) ниже в группе ЧТКА (таблица 8) Несмотря на это, суммарная стоимость стационарного лечения за год в группе ЧТКА оставалась существенно (в 4,6 раза) выше, чем в группе медикаментозной терапии

Существенная разница в стоимости лекарственной терапии объясняется прежде всего, приемом дорогостоящего клопидогреля, причем в большинстве случаев - в течение всех 12 месяцев после проведения ЧТКА со стентированнем Разница в стоимости амбулаторной помощи также объясняется, в первую очередь, большими затратами на лекарственные препараты в группе ЧТКА

Таблица 8. Прямые медицинские затраты на лечение пациентов в группах в течение года (в среднем на одного больного)___

Средние затраты Интервенционная тактика (в рублях) Медикаментозная тактика (в рублях) Достоверность (р) Разница (рублей)

Первичная госпитализация 255070 31754 р<0,001 223316

Повторные госпитализации 6449 19429 р<0,05 12980

СМП 18 руб 750 руб р<0,001 732

Лекарственная терапия 40608 13049 р<0,001 27019

Амбулаторная помощь 42179 15950 р<0,05 26229

Суммарно 303698 67132 р<0,001 236566

Таким образом, общая стоимость лечения больных в группе интервенционного лечения в течение года значительно (в 4,8 раза) выше, чем в группе медикаментозной терапии, что прежде всего обусловлено высокой стоимостью реваскуляризации миокарда во время первичной госпитализации

Анализ «затраты-эффективность».

Под эффективностью понималось отсутствие смерти, нефатального ИМ или госпитализации вследствие НС в течение года наблюдения Затраты оценивались исходя из прямых медицинских затрат в течение года Соотношение «затраты-эффективность» в группе ЧТКА в целом было в 3,54 раза выше, а в подгруппе высокого риска - в 1,9 раза выше, чем в группе консервативной стратегии (таблица 9) В группе консервативной тактики лечения пациенты с высоким риском развития ИМ и смерти намного чаще госпитализировались повторно в течение года, что привело к значительному увеличению соотношения «затраты-эффективность у этих больных по сравнению с группой в целом

Таблица 9 Соотношение «затраты - эффективность» в группах ЧТКА и медикаментозной тактики лечения_

Параметры Группа ЧТКА Группа МТ

В целом в группе Больные высокого риска В целом в группе Больные высокого риска

Прямые медицинские затраты, руб 303698 326778 67132 87398

Показатель эффективности 0,9575 0,9412 0.75 0 478

Соотношение «затраты -эффективность» 317178 347193 89509 182841

С целью оценки эффективности дополнительных вложений, при использовании ЧТКА со стентированием мы применили анализ приращения эффективности затрат

При проведении интервенционной тактики лечения в группе в целом необходимые дополнительные затраты для предотвращения развития в течение

первого года наблюдения одного из событий, входящих в комбинированную конечную точку (смерть, ИМ, повторная госпитализация) составили 1140077 рублей, а при проведении ЧТКА у больных с высоким риском развития ИМ и смерти - 516797 рублей (таблица 10)

Таблица 10. Приращение эффективности затрат (ЧТКА по сравнению с медикаментозной тактикой )__

Разница прямых медицинских затрат, руб Разница показателей эффективности Показатель «приращения эффективности затрат»

В целом по группам 236566 0,2075 1140077

У больных с высоким риском 239380 0,4632 516797

Таким образом, проведение реваскуляризации миокарда у больных с ОКС БП БТ приводит к достоверно большим затратам на лечение по сравнению с консервативной тактикой как в целом, так и в группах высокого риска развития ИМ и смерти Однако, наиболее оправданным с позиций КЭА является выполнение ЧТКА у больных с высоким риском развития ИМ и смерти (так как наименьшее приращение затрат на единицу эффективности наблюдается именно у этой группы больных)

Анализ «затраты-полезность (утилитарность)»

Затраты оценивались исходя из прямых медицинских затрат в течение года Под утилитарностью мы понимали качество жизни пациентов на момент анкетирования, измеряемое в С>АЬУ (сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни)

При первичном анкетировании показатель полезности был несколько выше в группе медикаментозной терапии (р>0,05) (таблица 11)

Таблица 11. Анализ «затраты - полезность» в обеих группах

Параметры Группа ЧТКА Группа

медикаментозной

тактики лечения

Прямые медицинские затраты на лечение 303698 67132

(в рублях)

Показатель полезности (С)А1,У)

Первичная госпитализация 0,616 0,625

Через год 0,775 0,641

Приращение показателя полезности 0,159 0,016

Соотношение «затраты-полезность» 391868 104730

Приращение полезности затрат 1765418

В течение года показатель полезности в группе ЧТКА вырос на 0.159 (р<0,001), а в группе медикаментозной терапии - практически не изменился (р>0,05) На основании расчетов в группе ЧТКА затраты на один год качественной жизни составили 391868 рублей, в группе медикаментозной терапии - 104730 рублей

Приращение стоимости 1 года качественной жизни оценивалось при помощи показателя «приращения полезности затрат» и составило 1765418 рублей

Полученные результаты демонстрируют, что стратегия интервенционного лечения ОКС БП вТ приводит к улучшению прогноза заболевания, в том числе существенно повышает качество жизни больных, в отличие от только

медикаментозной терапии С позиций КЭА наиболее обоснованным является применение ЧТКА у пациентов с высоким риском развития ИМ и смерти Выводы

1 Интервенционная тактика лечения больных с ОКС БП БТ приводит к существенным клиническим преимуществам по сравнению с консервативной тактикой в группе реваскуляризации миокарда частота суммарной конечной точки (смерть + ИМ + повторные госпитализации в связи с развитием НС) в течение года составила 5,45%, а в группе медикаментозной терапии - 25% ( р<0,01)

2 Применение интервенционной стратегии лечения у больных с ОКС БП БТ приводит к достоверному улучшению качества жизни больных Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию, не отмечали достоверного улучшения качества жизни

3 Прямые медицинские затраты на лечение больных в группе ЧТКА в течение года были значительно (в 4,8 раза) выше, чем в группе медикаментозной терапии (303698 руб ув 67132 руб), что прежде всего обусловлено высокой стоимостью оперативного лечения В то же время средние затраты на СМП и повторные госпитализации в группе ангиопластики оказались достоверно ниже, чем в группе консервативной тактики лечения (18,27 руб уэ 750 руб и 5890 руб Ув 19429 руб соответственно)

4 Результаты клинико-экономического анализа показали, что наиболее оправданным является проведение ЧТКА со стентированием коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития ИМ или смерти У больных высокого риска затраты на предотвращение развития любого из событий, принятых нами как конечная точка (смерть, ИМ, повторная госпитализация в связи с развитием НС), в течение первого года наблюдения составили 516797 рублей, а в группе в целом 1140077 рублей

Практические рекомендации

1 Выбор тактики лечения больных с ОКС БП БТ необходимо проводить с учетом результатов клинико-экономического анализа

2 Оценка степени риска развития инфаркта миокарда и смерти должна быть определяющей при выборе тактики лечения при поступлении в стационар больного с ОКС БП БТ

3 С позиций клинико-экономического анализа при ОКС БП БТ целесообразно проводить коронароангиографию и последующую реваскуляризацию миокарда у больных с высоким риском развития инфаркта миокарда и смерти

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Вострухова С В , Калашников В Ю , Сыркин А Л Динамика качества жизни у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ в зависимости от выбранной тактики лечения // Врач 2007, №9 с 59-60

2 Калашников В Ю , Вострухова С В , Айнетдинова Д X, Сорокина Е Г Отдаленные результаты лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ // Тез докл XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М , 2007 с 109

3 Калашников В Ю, Вострухова С В Динамика качества жизни больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ в течение года в зависимости от тактики лечения //Кардиология СНГ 2007, том V, №1 с 73

4 Калашников В Ю , Вострухова С В Сравнительный экономический анализ отдаленных результатов лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ // Материалы Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром стандарты, достижения, перспективы», Ростов-на-Дону, 2008 с 63

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОКС БП ЭТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ

ИТ - интервенционная тактика

МТ - медикаментозная тактика

ИМ - инфаркт миокарда

НС - нестабильная стенокардия

ГБ - гипертоническая болезнь

ЯБЖ и 12-п к-ки - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

КФК - креатинфосфокиназа

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

КАГ - коронароангиография

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

АКШ - аортокоронарное шунтирование

СМП - скорая медицинская помощь

КЖ - качество жизни

КЭА - клинико-экономический анализ

ММА им И М Сеченова

Подписано в печать 2008 г

Тираж 100 экземпляров

Широкая распространенность ишемической болезни сердца (в частности, острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ) и высокая смертность от ИБС вынуждают врачей искать наиболее эффективные, но в то же время экономически оправданные стратегии лечения этого заболевания.

По данным Американской Ассоциации сердца, ежегодно инфаркт миокарда развивается у 1,5 миллионов человек [30]. В России среди причин смертности населения первое место занимают болезни системы кровообращения [25]. 1,17% мужчин и 0,54% женщин в возрасте от 35 до 74 лет ежегодно погибают от сердечно-сосудистых заболеваний (из них у 0,64% мужчин и 0,23% женщин причиной смерти является ИБС) По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС Россия находится на первом месте в мире [31].

Ущерб от ишемической болезни сердца составляет в США свыше 60 млрд долларов в год, причем более половины этой суммы приходится на острый коронарный синдром [30]. В России исследования, в которых осуществлялись бы оценка затрат на лечение и клинико-экономический анализ эффективности и полезности различных методов лечения ИБС, до настоящего времени не проводились.

Существующие в настоящее время рекомендации по лечению ОКС БП 8Т предполагают широкое использование коронарографии и последующей баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий в сочетании с медикаментозной терапией [79]. Однако учитывая, что баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий сопряжена со значительными финансовыми затратами, в условиях отечественного здравоохранения лечение этой категории больных зачастую сводится только к медикаментозной терапии.

Кроме того, в последние годы все большее внимание уделяется не только традиционным показателям эффективности лечения, но и качеству жизни пациентов. По данным многочисленных зарубежных исследований (BOAT, ASCENT, ACME и др.) и отечественных авторов, коронарная ангиопластика со стентированием приводит не только к снижению смертности и увеличению продолжительности жизни, но и к значительному улучшению самочувствия и повседневного функционирования больных [9, 12, 30, 49, 82, 86].

Сравнение интервенционной стратегии лечения ОКС БП ST (ангиопластика со стентированием в сочетании с медикаментозной терапией) с консервативной стратегией (только медикаментозная терапия) по показателям эффективности, качества жизни и стоимости лечения позволяет выработать подход, наиболее обоснованный по клиническим и экономическим критериям, а также с позиций улучшения качества жизни пациентов. Подобные исследования (FRISC II, RITA 3, ICTUS) неоднократно проводились за рубежом, в то время как в России имели место изолированные исследования клинической эффективности и влияния на качество жизни различных стратегий лечения ОКС БП ST.

Цель исследования: определить рациональную тактику лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST, используя клинико-экономический анализ и оценку динамики качества жизни.

Задачи исследования:

1. Сравнить отдаленные результаты интервенционного (ангиопластика со стентированием коронарных артерий) и консервативного (только лекарственная терапия) подхода, к лечению больных с ОКС без подъема сегмента ST.

2. Оценить изменения качества жизни больных с ОКС без подъема сегмента БТ в зависимости от выбранной тактики лечения.

3. Определить прямые медицинские затраты на обследование и лечение больных с ОКС без подъема сегмента БТ, во время госпитализации и в амбулаторных условиях.

4. На основании результатов клинико-экономического анализа выработать рациональную тактику лечения больных с ОКС без подъема сегмента 8Т.

Научная новизна работы:

Впервые был выполнен сочетанный анализ различных стратегий лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ с позиций клинической эффективности, динамики качества жизни в течение года и клинико-экономического анализа. В частности, впервые был произведен подсчет всех реальных прямых медицинских затрат на лечение таких пациентов в течение года, рассчитаны соотношения «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».

Впервые определена зависимость соотношения «затраты-эффективность» от степени риска развития инфаркта миокарда или смерти. Показано, что наилучшее соотношение затрат и эффективности для ангиопластики со стентированием коронарных артерий имеет место у больных с высоким риском.

Впервые было показано, что только медикаментозное лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т согласно стандартам, принятым на момент проведения исследования, не улучшает качества жизни пациентов независимо от дополнительных затрат на лечение.

Практическая значимость:

На основании совокупного анализа клинических результатов, влияния на динамику качества жизни и экономических затрат выработана наиболее рациональная стратегия лечения больных с ОКС БП ЭТ в условиях отечественного здравоохранения. Показано, что первоочередной задачей при поступлении пациента с ОКС БП 8Т в стационар является оценка степени риска развития инфаркта миокарда или смерти, определяющая дальнейшую тактику лечения больного. Установлено, что интервенционная тактика лечения, в частности, баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий, с позиций клинической эффективности и экономической обоснованности наиболее целесообразна у пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти. Продемонстрирована существенная зависимость общей стоимости лечения от вида и количества имплантированных стентов и длительности приема клопидогреля.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интервенционная тактика лечения больных с ОКС без подъема сегмента 8Т обладает существенными клиническими преимуществами по сравнению с консервативной тактикой.

2. Применение интервенционной стратегии лечения у больных с ОКС без подъема сегмента БТ приводит к достоверному улучшению качества жизни больных.

3. Прямые медицинские затраты на лечение больных в группе ангиопластики в течение года существенно превышают таковые в группе медикаментозной терапии, что обусловлено высокой стоимостью оперативного лечения.

4. С позиций клинико-экономического анализа наиболее оправданным является проведение ангиопластики со стентированием коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти.

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2007 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены учебный процесс кафедры профилактической и неотложной кардиологии ГОУВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Публикации:

Материалы диссертации отражены в 4 печатных работах, 1 публикация представлена в издании, включенном в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель списка литературы из 100 библиографических источников (из них 28 отечественных, 72 зарубежных). Работа содержит 42 таблицы, 1 схему и 2 рисунка. В работе имеются 5 приложений, содержащих опросники 8Р-36, Сиэтлский опросник для больных стенокардией, «Обобщенную шкалу оценки качества жизни»; таблицы со сведениями о стоимости обследования, лечения и лекарственных препаратов.

VI. Выводы

1. Интервенционная тактика лечения больных с ОКС без подъема сегмента БТ приводит к существенным клиническим преимуществам по сравнению с консервативной тактикой: в группе реваскуляризации миокарда частота суммарной конечной точки (смерть + инфаркт миокарда + повторные госпитализации в связи с развитием нестабильной стенокардии) в течение года составила 5,45%, а в группе медикаментозной терапии - 25% ( р<0,01).

2. Применение интервенционной стратегии лечения у больных с ОКС без подъема сегмента БТ приводит к достоверному улучшению качества жизни больных (по данным общего опросника 8Р-36 и специального -Сиэтлского для больных стенокардией). Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию, не отмечали достоверного улучшения качества жизни.

3. Прямые медицинские затраты на лечение больных в группе ЧТКА в течение года были значительно (в 4,8 раза) выше, чем в группе медикаментозной терапии (303698 руб уэ 67132 руб), что прежде всего обусловлено высокой стоимостью оперативного лечения. ЕГ то же время средние затраты на неотложную медицинскую помощь и повторные госпитализации в группе ангиопластики оказались достоверно ниже, чем в группе консервативной^тактики лечения (18,27 руб уб 750 руб и 5890 руб уб 19429 руб соответственно).

4. Результаты клинико-экономического анализа показали, что наиболее оправданным является проведение ЧТКА со стентированием коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти. У больных высокого риска затраты на предотвращение развития любого из событий, принятых нами как конечная точка (смерть, инфаркт миокарда, повторная госпитализация в связи с развитием нестабильной стенокардии), в течение первого года наблюдения составили 516797 рублей, а в группе в целом 1140077 рублей.

VII. Практические рекомендации

1. При выборе тактики лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ необходимо учитывать данные клинико-экономического анализа.

2. Оценка степени риска развития инфаркта миокарда или смерти должна быть определяющей при выборе тактики лечения при поступлении в стационар больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т.

3. С позиций клинико-экономического анализа при остром коронарном синдроме без подъема сегмента 8Т целесообразно проводить коронароангиографию и последующую реваскуляризацию миокарда у больных с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти .