Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Выбор тактики лечения больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска

На правах рукописи

УРМАНЦЕВ МАРАТ ФАЯЗОВИЧ

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-НЕИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА

14.01.23-урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НДП 2014

Саратов- 2014

005548747

005548747

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Павлов Валентин Николаевич

Официальные оппоненты:

Русаков Игорь Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор; Городская клиническая больница №57 г.Москвы; заместитель главного врача по онкологии; вице-президент Российского общества онкоурологов; Локшин Константин Леонидович - доктор медицинских наук, профессор; Клинический госпиталь «Лапино», отделение урологии, заведующий отделением.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный Медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «¿5» июкд_2014 года в))часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 в ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. \

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, и на сайте организации: www.sgmu.ru.

Автореферат разослан « а Я_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря приходится почти 3,0%. Уровень заболеваемости в России в 1996 году составил 9,8 впервые выявленных случаев на 100 ООО мужчин и 1,4 случая на 100 тыс. женщин, в 2010 году -13,0 у мужчин и 1,8 случая на 100 тыс. у женщин. В России, по данным 2010 года, случаи заболевания раком мочевого пузыря в структуре онкопатологии составили 4,5% у мужчин (7-е место) и около 1% у женщин. Уровень смертности мужчин также значительно выше [Давыдов М.И. с соавт., 2008; Трапезников H.H. с соавт., 2001; Чиссов В.И. с соавт., 2012]. При этом смертность от рака мочевого пузыря в России превышает показатели смертности в мире на 19,8 %. В настоящее время только у 45 % больных рак диагностируется на ранней стадии. Ежегодно в мире раком мочевого пузыря заболевают 335,8 тыс. человек и 132,4 тыс., то есть каждый третий умирает от этого тяжелого заболевания [Jemal A., Siegel R. et al., 2010].

Ежегодный рост заболеваемости и смертности больных раком мочевого пузыря стимулирует поиск методов диагностики, оптимальных подходов к лечению и профилактике заболевания.

Общая пятилетняя выживаемость больных раком мочевого пузыря, по данным различных авторов, не превышает 60% [Bassi Р. et al., 1999; Luke С. et al., 2009; Sonpavde G. et al., 2009]. При этом у регулярно обследовавшихся после лечения пациентов общая пятилетняя выживаемость составляет 64,0%, а у отказавшихся от дальнейшего наблюдения лиц после лечения - 27,0% [Чернышев И.В., 2004].

Окончательно этиология и звенья патогенеза рака мочевого пузыря не установлены. Выявлены отдельные факторы риска, с большой вероятностью вызывающие возникновение рака. Вместе с тем своевременная диагностика и лечение опухолей мочевого пузыря остаются сложными и актуальными проблемами современной онкоурологии.

По данным зарубежных и отечественных исследователей, частота рецидивов мышечно-неинвазивного РМП после ТУР 60-90% [Holmang S. et al., 1995; Holmang S., Borghede G. et al., 1995]. Помимо высокой частоты рецидивов отмечается риск возможного прогрессирования заболевания в виде инвазивного роста опухоли (Т) или снижения степени ее дифференцировки (G), что является неблагоприятным прогностическим признаком развития РМП. Частота прогрессирования в период от 3 до 5 лет после различных видов лечения составляет для стадии Та 2-4%, для Т1 — 2930%, а для CIS - около 54% [Witjes J.А et al., 1994].

Для профилактики рецидива используются иммунотерапия БЦЖ и внутрипузырная химиотерапия (митомицин). В метаанализе состоящем из 11 клинических исследований, включающем 2749 пациентов, показано, что терапевтическая эффективность интравезикальной инсталляции БЦЖ при рецидивах рака мочевого пузыря при среднем периоде наблюдения 26 месяцев была выше, а в 6 исследований выявлено существенное превосходство БЦЖ терапии над ММС [Bohle А et al., 2003].

В 1996 г. H.W. Herr было предложено проведение повторной трансуретральной резекции опухоли для определения радикальности проведения первичной операции и при необходимости удаления остаточной опухоли. Стратегия и сроки проведения операции до сих пор строго не определены, но большинство авторов рекомендуют проводить ее в пределах 2-6 недель. В эти сроки стенка МП восстанавливается после первой ТУР [Herr H.W et al.,1999]. Активно изучаются потенциальные лечебные, диагностические и прогностические возможности повторной ТУР МП, но недостаточно освещены. По данным различных авторов, показано, что проведение повторной ТУР МП может увеличить время безрецидивной и беспрогрессивной выживаемости пациентов [Divrik Т. et al.,2006; Schips L et al., 2002; Grimm M.-O. et al.,2003], а также увеличить число рестадирований опухолей в сторону более агрессивных на 4-10 %. Таким образом, данная операция позволяет оптимизировать прогноз прогрессии опухоли у

пациентов на основе учета повторного гистологического результата [Негг H.W.; Donat М.А. et al.,2006]. Публикации отечественных авторов по данному вопросу содержат скудную информацию и, это в основном анализ результатов исследований зарубежных авторов.

С целью наблюдения за пациентами после ТУР МП проводится динамическое наблюдение — контрольные цистоскопии и цитологическое исследование мочи.

Цитологическое исследование мочи имеет ряд недостатков: при высокой чувствительности в определении низкодифференцированных опухолей (G3) и опухолей высоких стадий (рТ1-Т4) чувствительность для обнаружения высокодифференцированных опухолей крайне низкая. Кроме того, результаты исследования зависят от квалификации цитолога [Placer J. et al., 2006].

В результате обширных лабораторных исследований были разработаны различные методы диагностики РМП, основанные на определении растворимых или клеточно-ассоциированных маркеров в моче. Несколько из таких маркеров стали применяться в клинической практике, однако на данный момент ни один из них не был признан стандартным диагностическим в урологической практике или внедрен в рекомендациях. [Lokeshwar V.B et al., 2005].

Многочисленные данные убедительно доказывают существенную роль генетических факторов в инициации и потенцировании злокачественного процесса и развития опухоли. Однако закономерности функционирования генома раковой клетки еще далеки от понимания [Vogelstein В. et al., 2004].

С целью определения тактики лечения и наблюдения за пациентами РМП, Европейским обществом по изучению и лечению рака (EORTC) была разработана система оценки рисков рецидивирования и прогрессирования [Babjuk M. et al., 2008]. Данная система оценки основана на клинико-морфологических параметрах опухоли. Однако разделение по морфологическим характеристикам отражает клинический потенциал РМП

неполностью. Пациенты с высоким риском рецидива получают БЦЖ терапию как более эффективную, с низким риском- внутрипузырную химиотерапию. В случае ратификации промежуточного риска возможно применение обоих методов, однако, учитывая побочные эффекты БЦЖ терапии назначение данного вида лечения показано при неблагоприятном прогнозе. В связи с этим большое внимание в последние годы уделяется поиску дополнительных факторов прогнозирования течения заболевания. Определение таких факторов должно привести к созданию цельной прогностической системы, использование которой в клинической практике позволит разделить опухоли с различным клиническим течением и предположить прогрессирование, рецидивирование и метастазирование РМП с высокой вероятностью. В подобную систему могут быть включены иммуногистохимические, биохимические, транскриптомные и протеомные маркеры. На сегодняшний момент одним из наиболее перспективных направлений является определение молекулярно-генетических изменений в наследственном аппарате клетки и использование их в качестве клинических маркеров, определяющих характер и прогноз заболевания. Необходимость определения прогностического значения молекулярно-генетических маркеров послужила основанием для проведения данной работы.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска путем разработки алгоритма ведения пациентов с учетом выявленных молекулярно-генетических маркеров прогноза рецидива заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить клинические факторы прогноза риска рецидива у пациентов мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря.

2. Изучить ассоциацию вариантов генов системы детоксикации ксенобиотиков (СУР1А1, СУР1А2, вБТР!, СЛТМ1, АЙМ] АНЯ ЛНШ) с риском развития мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря.

3. Изучить ассоциацию вариантов генов системы детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1, CYP1A2, GSTP1, GSTM1, ARNT, AHR, AHRR) с риском рецидива у пациентов мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря в течение года.

4. Разработать алгоритм тактики ведения пациентов мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска с учетом изученных факторов риска рецидива и оценить результаты лечения пациентов с учетом использования разработанного алгоритма.

Научная новизна

Впервые в клинических исследованиях получены данные об ассоциации полиморфных вариантов генов системы детоксикации (CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А), CYP1A2 (T-2467delT), ARNT (c.522G>C).

Впервые проведена оценка корреляция полиморфных вариантов генов (CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А), CYP1A2 (T-2467deiT), ARNT (c.522G>C) с риском рецидива мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря.

Впервые разработан алгоритм ведения пациентов мышечно-неивазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска после ТУР ОМП с учетом изученных молекулярно-генетических маркеров.

Теоретическая и практическая значимость

В теоретическом плане получены новые данные об ассоциации полиморфных вариантов генов системы детоксикации: (CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163 А), CYP1A2 (T-2467delT); арилгидрокарбонового транслокатора - ARNT (c.522G>C) с риском развития рака мочевого пузыря.

Получены новые данные об ассоциации полиморфных вариантов генов: (CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А), CYP1A2 (T-2467delT), ARNT (c.522G>C) с риском рецидива МНРМП, что позволяет рекомендовать их использование в качестве прогностических маркеров.

В практическом плане материалы работы позволили улучшить результаты лечения больных мышечно-неинвазивными формами рака

мочевого пузыря. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм лечения пациентов с промежуточным риском рецидива мышечно-инвазивных форм рака мочевого пузыря. Выявление полиморфных вариантов генов системы детоксикации ксенобиотиков, ассоциированных с развитием рецидива мышечно-неинвазивного РМП, позволяет формировать группы риска пациентов после ТУР, рекомендовать методы диспансерного наблюдения и послеоперационной профилактики рецидива заболевания у данных групп больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России», методы, использованные в работе, вошли в клиническую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова МЗ РБ, Клиники БГМУ, МБУЗ БСМП г. Уфа, Городской клинической больницы ГБУЗ КБ № 8 г. Уфы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вероятность риска развития МНРМП увеличивается при выявлении генотипа *1А*2С и аллеля *2С гена СУРЫ 1(Л24550), генотипов *1А*Ш, *Ш*Ю и аллеля *Ю гена СУР1А2{Т-2467(1е1Т)

2. Факторами риска развития рецидива МНРМП в течении года являются количество опухолевых очагов, размер, степень дифференцировки опухоли и наличие генотипа *1А*2С и аллеля *2С гена СУР1А1 (А2455С), генотипа *1А*1А и аллеля *1А гена СУР1А2(С-163А), генотипа *Ю*Ш и аллеля *Ю гена СУР1А2(Т-2467с1е1Т), аллеля С гена АШТ (с.522 ОС).

3. Применение внутрипузырной БЦЖ терапии у пациентов МНРМП промежуточного риска рецидива с наличием рисковых генотипов и аллелей генов системы детоксикации ксенобиотиков для профилактики рецидива.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на пятой Всероссийской научно — практической конференция с международным

участием «Актуальные проблемы онкоурологни. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, Белорецкий район, 2011); VI Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологни» (Нижний Новгород, 2012); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); Шестой Всероссийской научно — практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологни. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, г. Белорецкий район, 2013); а так же на заседаниях кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ, Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа 2007-2013г.г.).

Публикации

Материалы диссертационной работы представлены в 31 публикации, в том числе 12 - в рекомендованных ВАК Минобрнауки для опубликования диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 25 таблицами. Библиографический список содержит 215 источников, из них 23 отечественных и 192 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе использованы образцы ДНК неродственных людей (245 человек), проживающих на территории Республики Башкортостан.

Группа пациентов НМРМП состояла из 128 человек, находившихся на стационарном лечении в Клинике БГМУ, РКОД и РКБ г. Уфы (РБ) в период с 2001 по 2012 гг. в возрасте от 40 до 83 лет. Средний возраст составил 61.07±11.14 года. Срок наблюдения за пациентами составил от 3 до 5 лет после ТУР. Пациенты с рецидивом заболевания в течение первого года

наблюдения вошли в основную группу МНРМП (N=71); без рецидива - в группу сравнения МНРМП (N=57). Необходимо отметить, что всем этим пациентам проводилась ТУР МП без адьювантной химио или иммунотерапии, так как в то время в России не было рекомендовано соответствующее лечение. С 2005 года все пациенты промежуточного и высокого риска рецидива получили соответствующее внутрипузырное лечение.

Кроме того, с целью выявления генетических факторов риска развития РМП мы обследовали 141 здорового добровольца, без признаков онкологических заболеваний.

Всем пациентам проводили молекулярно-генетическое исследование. Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови.

Золотым стандартом лечения мышечно- неинвазивного рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция опухоли. По данным зарубежных и отечественных исследователей, частота рецидивов мышечно-неинвазивного РМП после ТУР - 60-90% [Holmang S. et al., 1995.]. Помимо высокой частоты рецидивов отмечается риск возможного прогрессирования заболевания в виде инвазивного роста опухоли (Т) или снижения степени ее дифференцировки (G), что является неблагоприятным прогностическим признаком развития РМП.

Для профилактики рецидива используются иммунотерапия БЦЖ и внутрипузырная химиотерапия (митомицин), однако многими клиническими исследованиями показано превосходство использования БЦЖ в качестве агента для внутрипузырной инсталляции [Bohle А. et al, 2004].

Рост заболеваемости и смертности больных раком мочевого пузыря стимулирует поиск методов ранней диагностики, оптимальных подходов к лечению и профилактике заболевания. Окончательно этиология и звенья патогенеза рака мочевого пузыря не установлены. Выявлены отдельные факторы риска, с большой вероятностью вызывающие возникновение рака.

Вместе с тем своевременная диагностика и лечение опухолей мочевого пузыря до настоящего времени остаются сложными и актуальными проблемами современной онкоурологии.

В результате обширных лабораторных исследований были разработаны различные методы диагностики РМП, основанные на определении растворимых или клеточно-ассоциированных маркеров в моче [ЬокеБЬшаг У.В. й а!., 2005]. Данные молекулярной биологии убедительно доказывают роль генетических факторов в инициации злокачественного процесса и развития опухоли. Однако закономерности функционирования генома раковой клетки далеки от понимания [У^еЫет В. е1 а1., 2004].

С целью определения адекватной тактики лечения и наблюдения за пациентом с МНРМП была разработана система балльной оценки рисков рецидивирования и прогрессирования [ВаЬуик М. е! а1., 2008.]. Основой этой системы служат клинико-морфологические параметры опухоли, однако такое разделение опухолей неполностью отражает клинический потенциал РМП, поэтому в последние годы большое внимание уделяется поиску дополнительных факторов прогноза течения заболевания. Определение этих факторов должно привести к созданию цельной прогностической системы, использование которой в клинической практике позволит выделить опухоли с различным клиническим течением, предположить с высокой вероятностью прогрессирование, рецидивирование и метастазирование РМП. В подобную систему могут быть включены биохимические, иммуногистохимические, протеомные и транскриптомные маркеры. Одним из наиболее перспективных направлений является определение молекулярно-генетических изменений в наследственном аппарате клетки, лежащих в основе ее злокачественной трансформации, и использование их в качестве клинических маркеров, определяющих характер и прогноз заболевания. Необходимость определения прогностического значения молекулярно-генетических маркеров и послужила основанием для проведения данного исследования.

Исследователи всего мира ведут поиск дополнительных критериев прогноза риска развития рецидива при раке мочевого пузыря.

Основываясь на нашем клиническом материале (104 пациента с МНР МП, находившиеся на стационарном лечении в Республиканской клинической больнице им. Куватова, Республиканском онкологическом диспансере и Клинике Башкирского медицинского университета (БГМУ) г. Уфы (РБ) в период с 2005 по 2012 гг.), мы проанализировали зависимость частоты развития рецидива от возраста, пола, стадии (Т), размеров опухоли, числа опухолей, степени дифференцировки (в).

Проведен анализ частоты развития рецидива у больных МНРМП после ТУР в зависимости от пола пациента (табл. 1).

Таблица 1

Анализ влияния тендерного фактора на развитие рецидива в течение _года после ТУР у больных МНРМП __

Пол Основная группа (N=71) Группа сравнения (N=57) г2 Г ОК. 95% С1

Абс. % Абс. : %

Мужской Женский 60 11 84.5 15.5 45 12 78.9 21.1 0.34 0.56 1.46 (0.54-3.94)

Анализ частоты развития рецидива у больных МНРМП в зависимости от возраста пациента статистически значимых различий между выборками больных с рецидивом и без рецидива заболевания в течение года не показал (Х2=0.23, р=0.64) (табл. 2). Таблица 2 Анализ влияния возрастного фактора на риск развития рецидива МНРМП в течение года

Возраст Основная группа (N=71) Группа сравнения (N=57) г2 Р ОН. 95% а

Абс. % Абс. %

<60 лет > 60 лет 37 34 52.1 47.9 33 24 57.9 42.1 0.23 0.64 0.79 (0.37-1.70)

Проведен анализ частоты развития рецидива у больных МНРМП в зависимости от наличия фактора курения (табл. 3).

Таблица 3

Анализ влияния курения на риск развития рецидива МНРМП в течение

Курение - /С * ; Основная гру ппа (N=71) Группа сравнения (N=57) X2 : р (Ж, 95% С1

Абс. % Абс. ■ %

Нет Есть 21 50 29.6 70.4 17 40 29.8 70.2 0.001 1.00 1.01 (0.44-2.32)

составила 62%, при единичной опухоли - 14%. (табл. 4).

Таблица 4

Анализ влияния количества опухолевых очагов на риск развития рецидива МНРМП в течение года

Кол-во Основная Группа . ■ ■

опухолевых очагов группа (N=71) сравнения (N=57) х2 Р (Ж. 95% ел

1 Абс. % Абс. %-

Единичная опухоль 2 и более опухолей 27 44 38.0 62.0 49 8 86.0 14.0 25.92 0.001 0.12 (0.04-0.29) 8.69 (3.43-22.60)

(31.0%) встречались в группе с наличием рецидива МНРМП в течение года, чем в группе без рецидива (табл. 5).

Таблица 5

Анализ влияния размера первичной опухоли на риск развития рецидива

Размер опухоли Осно! группа >наи (N=71) Группа нения 1 срав- N=57) х2 Р (Ж, 95% С1

Абс % Абс. %

<1см 3 4.2 14 24.6 9.66 0.003 0.14 (0.03-0.55)

1-Зсм 46 64.8 38 66.7 0.002 0.97 0.92(0.41-2.05)

> Зсм 22 31.0 5 8.7 8.09 0.005 4.67 (1.51-15.37)

Проведен анализ частоты развития рецидива у больных МНРМП в зависимости от стадии заболевания рТ (табл. 6).

Таблица 6

Анализ влияния рТ стадии на риск развития рецидива МНРМП в течение _года___

рТстадия Основная группа (N=71) Группа " сравнения (N=57) х2 Р ОК. 95% С1

Абс. % Абс. %

Та 17 23.9 18 32.0 0.58 0.45 0.68 (0.29-1.60)

Тй 3 4.2 0 0 0.97 0.33 -

Т1 51 71.9 39 68.0 0.05 0.05 1.18 (0.51-2.70)

У пациентов с 03 риск развития рецидива МНРМП значительно выше, чем в группе сравнения (26,8% против 8,8%) (табл. 7).

Таблица 7

Анализ влияния степени дифференцировки опухоли на риск развития __рецидива МНРМП в течение года___

Основная Группа х2 Р ОК. 95% а

Степень группа сравнения

дифференци -71) (N=57) й.У. : .

ровки Абс: % Абс. %

с, п 15.5 21 36.8 6.59 0.01 0.31 (0.13-0.78)

С2 41 57.7 31 54.4 0.04 0.84 1.15 (0.54-2.46)

С3 19 26.8 5 8.8 5.59 0.02 3.80 (1.21-12.65)

Таким образом, частота развития рецидива МНРМП зависит от числа,

размера и степени дифференцировки опухоли.

На вторым этапе, осуществляя поиск дополнительного критерия выбора агента для внутрипузырной терапии после ТУР ОМП у пациентов с промежуточным риском развития рецидива, мы исследовали возможную корреляцию некоторых полиморфных локусов генов системы детоксикации ксенобиотиков с риском развития МНРМП, в результате которого установлены ассоциации полиморфных локусов генов СУР1А1 (с.1364А>С/) и СУР1А2 (§.2973 Ые с предрасположенностью к развитию МНРМП в РБ.

При анализе полиморфных вариантов было установлено, что генотип *1А*2С (<Ж=2.69, 95% С1 1.13-6.9) и аллель *2С ((Ж=2.42, 95% С11.12-5.28) полиморфного локуса А2455С гена СУР1А1, генотипы * 1/1*1 А полиморфного локуса С-163А гена СУР1А2 (ОЯ=3.23, 95% С1 1.09-9.98) , аллель *1А (СЖ=1.87, 95% С1 1.07-3.28) полиморфного локуса Т-2467с1е1Т гена СУР1А2 ассоциируют с риском развития МНРМП.

С целью выявления возможной ассоциации различных вариантов генов системы детоксикации с риском развития рецидива мы провели сравнительный анализ распределения частот генотипов и аллелей полиморфных локусов генов СГР1Л1, СГР1А2, ОБТМ, ОЗТР, АШТ в группах больных МНРМП с наличием рецидива заболевания в течении 1 года и без него. В результате проведенного исследования было выявлено, что генотип *1А*2С (СЖ=2.69, 95% С1 1.13-6.49) и аллель *2С (011=2.42, 95% С1 1.12-5.28) полиморфного локуса А2455С гена СТР1А1, генотип *1А*Л4(ОЯ=3.23, 95% С1 1.09-9.98; и аллель */Л(ОЯ=1.87, 95% С1 1.07-3.28) полиморфного локуса С-163А гена СГР1А2, генотип *Ю*Ю (011=5.60, 95% С1 1.09-38.6) и аллель *Ю (ОЯ=2.37: 95% С1 1.30-4.35) полиморфного локуса Т-2467<к1Т гена СУР1Л2, аллель С (ОЯ=2.19, 95% С1 1.11-4.34) полиморфного варианта с.522 ОС гена АШТ предрасполагают к риску развитию рецидива в течение года после ТУР ОМП у больных МНРМП.

Основываясь на полученных данных, мы разработали алгоритм позволяющий выбрать агент для внутрипузырной инсталляции у пациентов промежуточного риска развития рецидива МНРМП с учетом дополнительного критерия - исследования полиморфных вариантов генов системы детоксикации (СУР1А1, СУР1А2, АМШ) (рис. 1).

Внутри пузырная химиотерапия

Поверхностный рак мочевого пузыря

ТУР ОМП с однократной инсталляцией химиопрепарата second look через 6 нед

цистоскопия через 3 мес, после 9 мес и в дальнейшем 1 раз в год на протяжении 5 лет

отсутствие

Наличие генотипов *

внутрипузырная БЦЖ-терапия как минимум 1 гад

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов МНРМП.

Нами проведен сравнительный анализ группы больных промежуточного риска, получавших внутрипузырную терапию с учетом разработанного алгоритма, состоящей из 28 пациентов (10 с наличием рисковых генов, 18 без рисковых генов - основная) и ретроспективная группа пациентов, получавших лечение без использования алгоритма (10 с наличием рисковых генов, 18 без рисковых генов - контрольная).

Частота выявления рецидива в группе больных с применением разработанного алгоритма в течение первого года наблюдения составила 25%, тогда как в группе получавших лечение без учета алгоритма этот показатель составил 28,6%; в течение 2 лет рецидив был выявлен у 31,1% пациентов в группе пациентов пролеченных с использованием разработанного алгоритма, и 35,7% - в контрольной группе. После 3 лет наблюдения рецидив мышечно-неивазивного рака мочевого пузыря промежуточного риска был выявлен у 42,9% пациентов в группе больных, не получавших согласно алгоритму после трансуретральной резекции мочевого пузыря, и лишь у 31,1% пациентов в основной группе больных получивших лечение согласно разработанному алгоритму, был выявлен рецидив (табл. 8)

Таблица 8

Частота рецидива у больных основной и контрольной группы_

Основная группа ' : (N=16)" Контрольная группа (V 14) " 1' :

Абс. Частота (%) Лбе. Частота (%)

1 год 4 25 4 28,6 1.00 -

2 года 5 31,1 5 35,7 1.00 -

3 года 5 31,1 6 42,9 1.00 -

Таким образом, можно утверждать, что разработанный нами алгоритм снижает частоту развития рецидива мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря промежуточного риска.

В связи с риском развития рецидива пациенты с МНРМП нуждаются в диспансерном наблюдении. Частота проведения цистоскопий зависит от индивидуальной степени риска развития рецидива заболевания. Используя таблицы прогноза риска рецидива, рекомендованные EAU, и генетические маркеры мы можем с большей вероятностью предсказать риск развития рецидива у каждого конкретного пациента и соответственно адаптировать схему наблюдения.

Первую диагностическую цистоскопию EAU рекомендует выполнять через 3 месяца после ТУР. К сожалению, в настоящее время рекомендации о возможности безопасного уменьшения количества цистоскопий в последующем периоде наблюдения основываются только на ретроспективном опыте. У больных с низким риском развития рецидива, при отрицательном результате первой цистоскопии, EAU рекомендует выполнять третью цистоскопию на 9-м месяце наблюдения и в дальнейшем 1 раз в год на протяжении 5 лет. Пациентам с высоким риском рецидива при отрицательном результате первой контрольной цистоскопии последующие следует выполнять каждые 3 месяца в течение 2 лет; каждые 4 месяца на 3-м году; в последующем каждые 6 месяцев до 5-го года наблюдения и в дальнейшем - 1 раз в год. У больных с промежуточным риском рецидива EAU рекомендует применять схему наблюдения, адаптированную в соответствии с клиническим опытом врача и оценкой течения заболевания.

Мы предлагаем, при наличии вышеизученных генетических маркеров риска развития рецидива заболевания, смещать пациента в группу более высокого риска и, следовательно, применять схему более активного наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими факторами риска развития рецидива МНРМП являются: количество опухолевых очагов (011=8.69, 95% С1 3.43-22.60), размер первичной опухоли (ОЯ=4.67, 95% С1 1.51-15.37), степень дифференцировки (0я=3.80, 95% С11.21-12.65).

2. Генотип *1А*2С (ОЯ=3.42, 95% С1 2.21-5.33) и аллель *2С (011=3.43, 95% С1 2.33-5.04) полиморфного локуса А24550 гена СУР1А1, генотипы *1А*Ю (01*= 1.74, 95% С1 1.21-2.51) , *Ш*т (011=3.20, 95% С! 1.64-6.30) и аллель *Ю (ОЯ=4.68,95% С13.69-5.93) полиморфного локуса Т-24б7delT гена СУР1А2 являются факторами развития МНРМП.

3. Генетическими факторами риска развития МНРМП являются генотип *1А*2С (011=2.69,95% С11.13-6.49) и аллель *2С (011=2.42, 95% С1 1.12-5.28) полиморфного локуса А2455в гена СУР1А1, генотип *1А*1А(ОЯ=3.23,95% С11.09-9.98) и аллель *1А(ОЯ=1.87, 95% С1 1.07-3.28) полиморфного локуса С-163А (ге 762551) гена СУР1А2, генотип *Ш*Ш (ОЯ=5.60, 95% С1 1.09-38.6) и аллель *Ш (011=2.37, 95% С1 1.30-4.35) полиморфного локуса Т-2467ае1Т гена СУР1А2, аллель С (011=2.19, 95% С1 1.11-4.34) полиморфного варианта с.522 ОС гена АЬШТ.

4. При использовании разработанного алгоритма частота развития рецидива была ниже чем без учета факторов риска (42,9% рецидивов в течение трех лет наблюдения в основной группе против 31,1% в контрольной группе).

Практические рекомендации

1. У пациентов с промежуточным риском развития рецидива МНРМП при выявлении полиморфных вариантов генов системы биотрансформации ксенобиотиков: СУР1А1 (А24550), СУР1Л2 (С-163А, Т-2467с!е1Т), АПЫТ (с.522в>С) и репарации ДНК: ХВ.СС1 (с.8390>А) рекомендуется проводить БЦЖ терапию.

2. Пациенты с промежуточным риском развития рецидива МНРМП с наличием рисковых полиморфных вариантов генов: СУР1А1 (А2455С), СУР1А2 (С-163А, Т-2467(к1Т), АРАТ (с.5220С), ХКСС1 (с.8390А) при отрицательном результате первой контрольной цистоскопии, последующие

целесообразно выполнять каждые 3 месяца в течение 2 лет, каждые 4 месяца на 3-м году, в последующем - каждые 6 месяцев до 5-го года наблюдения и в дальнейшем -1 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль полиморфизма генов GSTM1 и GSTP1 в формировании злокачественных новообразований мочевого пузыря/ А.Р. Уелданова, С.М. Измайлова, A.A. Измайлов, М.Ф. Урманцев //Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых,- Уфа, 2008. - С. - 69-71.

2. Изучение полиморфизма гена цитохрома Р450 у больных с поверхностными и инвазивными формами рака мочевого пузыря/ В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, Т.В. Викторова, М.Ф. Урманцев // Научный прорыв-2008: Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан,- Уфа, 2008. - С.27-29.

3. Ассоциации полиморфного локуса ARG280HIS гена XRCC1 с риском развития рака мочевого пузыря /Т.В. Викторова, В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, М.Ф. Урманцев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - №2. - С.120-124.

4. Роль полиморфизма гена XRCC1 при раке мочевого пузыря/ В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, Т.В. Викторова, М.Ф. Урманцев и др. // Материалы пленума правления Российского общества урологов,- Нижний Новгород, 2009. - С.350-351.

5. Изучение полиморфизма ARG280HIS гена XRCC1 у больных раком мочевого пузыря/ А.Р. Уелданова, С.М. Измайлова, A.A. Измайлов, М.Ф. Урманцев // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 74-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых- Уфа, 2009. - С.169-170.

6. Влияние полиморфизма гена XRCC1 на характер роста новообразований мочевого пузыря/ М.Ф. Урманцев, С.М. Измайлова, A.A. Измайлов, К.В. Данилко// Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 74-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2009. - С.176-178.

7. Анализ ассоциации полиморфных маркеров генов цитохрома Р450 (CYP1A1 и CYP1A2) с поверхностным и инвазивным раком мочевого пузыря /Т.В. Викторова, В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, М.Ф. Урманцев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. -№2. - С. 2530.

8. Молекулярно-генетические маркеры рака мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев // Креативная хирургия и онкология (приложение). - 2010. - №4. - С.46-49.

9. Изучение ассоциации генов CYP1A1 и CYP1A2 с риском развития инвазивного рака мочевого пузыря/ С.М. Измайлова, A.A. Измайлов, JI.3. Ахмадишин, М.Ф. Урманцев и др./ Материалы объединенного пленума научных советов Минздравсоцразвития РФ и РАМН по экологии человека и гигиене окружающей среды и по медико-экологическим проблемам здоровья работающих. -М., 2010. - С.82-83.

10. Ассоциация полиморфизма генов ферментов цитохрома Р450 (CYP1 AI и CYP1A2) с характером роста новообразований мочевого пузыря / М.Ф. Урманцев, A.A. Измайлов, В.Н. Павлов, Т.В. Викторова // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 75 научно-практической конференции студентов и молодых ученых,- Уфа. — 2010. - Т. 2. - С.153-155.

11. Оценка риска лимфогенного метастазнрования при • инвазивном раке мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, Т.В. Викторова, М.Ф. Урманцев // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - Т. 6, № 2. - С. 191-194.

12. Молекулярно-генетические маркеры прогноза при поверхностном раке мочевого пузыря /A.A. Измайлов, В.Н. Павлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - Т. 6, № 5. - С. 47-51.

13. Злокачественные опухоли мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, А.Т. Мустафин, М.Ф. Урманцев // Вестник ЧитГУ. - 2011. - № 7. -С.94-104.

14. Молекулярно-генетические маркеры как факторы прогноза течения поверхностного рака мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, А.Т. Мустафин, М.Ф. Урманцев // Вестник ЧитГУ.- 2011. - № 7. - С. 105-110.

15. Оценка роли полиморфных вариантов цитохрома Р450 и арил-гидрокарбонового рецептора в развитии рака мочевого пузыря /JI.3. Ахмадишин, С.М. Измайлова, В.Н. Павлов, М.Ф. Урманцев// Биомика. Специальный выпуск Российской Академии наук. - 2011. - Т.1, №2. - С.17-18.

16. Генетические маркеры прогноза рецидива рака мочевого пузыря/ В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2011. - С. 185-186.

17. Генетические маркеры прогноза лимфогенного метастазирования рака мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов. — М., 2011. - С.185-186-187.

18. Генетические маркеры прогноза рецидива поверхностного рака мочевого пузыря/ В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев // Уральский медицинский. — 2012. - №3. — С.20-23.

19. Анализ результатов радикальных цистэктомий при мышечно-иивазивиом раке мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, Галимзянов В.З., М.Ф. Урманцев // Уральский медицинский. - 2012. - № 3. - С. 24-28.

20. Маркеры прогноза рецидива и лимфогегагого метастазирования рака мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев // Онкоурология.- 2012.-JV® 1. - С. 56-61.

21. Молекулярные маркеры прогноза при раке мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, Л.З. Ахмадишин, М.Ф. Урманцев // Онкоурология.- 2012. - № 2. - С. 32-37.

22. Маркеры прогноза лимфогенного метастазирования рака мочевого пузыря/ В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - №2.- С. 128-132.

23. Анализ результатов оперативного лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов,

Сафиуллин Р.И., М.Ф. Урманцев // Материалы съезда XII Российского общества урологов,- М.,- 2012. - С.247-248.

24. Маркеры прогноза лимфогенного метастазирования рака мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев и др. //Материалы съезда XII Российского общества урологов. -М., 2012. - С.248.

25. Молекулярно-генетические маркеры прогноза при поверхностном раке мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, С.М. Измайлова, М.Ф. Урманцев // Материалы съезда ХП Российского общества урологов. - М.,

2012. - С.248-249.

26. Реабилитация больных после радикальной цистэктомии/ В.Н. Павлов, Загитов А.Р., A.A. Измайлов, М.Ф. Урманцев // Материалы съезда XII Российского общества урологов. - М., 2012. - С.249.

27. Ассоциативное исследование вклада полиморфных локусов генов детоксикации ксенобиотиков в развитие рецидива и лимфогенного метастазирования рака мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, Т.В. Викторова, М.Ф. Урманцев// Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 2. С.208-213.

28. Выбор объема лимфодиссекции у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, Т.В. Викторова, М.Ф. Урманцев // Медицинский вестник Башкортостана. -

2013. -№6. - С.43-46.

29. Тактика лечения пациентов мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря промежуточного риска /В.Н. Павлов, A.A. Измайлов, Т.В. Викторова, М.Ф. Урманцев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №6. - C.46-S1.

30. Риск лимфогенного метастазирования у больных мышечно-инвазивного раком мочевого пузыря /A.A. Измайлов, В.Н. Павлов, Т.В. Викторова, М.Ф. Урманцев // Злокачественные опухоли. Материалы XVII Российского онкологического конгресса. - М., 2013. - С.144.

31. Поиск маркеров риска развития рака мочевого пузыря на основе полиморфных вариантов генов системы Ahr-CYP*/ Л.З. Ахмадишин, В.Н. Павлов, Т.В. Викторова, М.Ф. Урманцев //Медицинская генетика. - 2013. - Т.12.- №10. - С.29-34.

Подписано в печать 17.04.2014 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,41. Уч.-изд. л. 1,23. Тираж 100. Заказ № 124.

Отпечатано в типографии ООО «ФЕНИКС» 450054, г. Уфа, Проспект Октября,71/1 Телефон 246-90-23, e-mail:phenix20007@yandex.ru