Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформации

Маркер, Наталья Александровна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маркер, Наталья Александровна Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформации

На правах рукописи

□034Э0071

МАРКЕР НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ВЫБОР ТАКТИКИ И РЕЗУЛЬТАТА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГОЛЕНИ ПРИ КОСМЕТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

2 4 ДЕК

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2009

003490071

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Скляр Лев Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Прохоренко Валерий Михайлович

(Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий)

Доктор медицинских наук,

профессор Соломин Леонид Николаевич

(Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий, г.Санкт-Петербург)

Ведущая организация:

Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Росмедтехнологий (г. Екатеринбург)

Защита диссертации состоится «_» декабря 2009 г. в_на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01 при Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

Шевченко В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Изменение менталитета и системы ценностей современного человека меняет и самовосприятие собственной личности. Существующая взаимосвязь менаду внешним видом и психологическим благополучием в настоящее время является неоспоримой. Все это меняет и отношение к собственным комплексам, от которых пациент стремится избавиться и, устраняя этот недостаток, самовосприятие его внешности значимо улучшается (Klassen А., Jenkinson С., Fitzpatrick R., Goodacre Т., 1996).

В литературе имеются сведения, касающиеся применения инъекционных материалов, имплантатов с целью устранения недостатков формы голеней. Количество побочных эффектов и осложнений этих методик превышает количество «положительных» исходов. Кроме того, использование их не устраняет деформацию голени, а лишь изменяет её видимый контур (Неробеев А.И., Осипов Г.И., 1997, Виссарионов В.А., Якимец В.Г., 2000, de Pedroza L.V. 2000, Сидоренков Д.А., Адамян Р.Т., Миланов И.О. 2002).

Благодаря внедрению в практику метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову (Г.А. Илизаров 1952), ортопедия получила качественно новое развитие и большие возможности в решении этих задач.

Раньше перед ортопедами не ставилась задача косметического

исправления деформаций голеней. При этом, даже незначительное

отклонение биомеханической оси конечности от принятого в ортопедии

среднего значения, с годами приводит к развитию деформирующего артроза

в коленном и голеностопном суставах (С.П. Миронов). По данным

Воробьева В.П., 1932; Шуляка И.П. и др., 1967; Straber Н., 1917 (цит.по

Котельникову Г.П. 1999) 6°- 9° отклонения от механической оси конечности

является вариантом нормы. В этой связи оправдано употребление термина

«эстетическая/косметическая деформация нижней конечности», при которой

отклонение механической оси конечности (сегмента конечности) от принятого в ортопедии среднестатистического значения (172-174°) находится в пределах нормальных значений (163°-183°). Коррекция же оси сегмента способствует нормализации приложения сил и напряжений, этим обосновывается оперативное косметическое устранение деформации.

В доступной литературе имеются сведения, касающиеся ортопедической коррекции формы голени при различных заболеваниях (Д.А. Алекберов, JI.B. Скляр, Р.Д. Бородайкевич, В.Д. Шатохин J. Correll, P. Held) и изменений пропорций нижних конечностей с косметической целью (А.И. Блискунов, O.A. Каплунов В.И. Хрупкин, A.A. Артемьев), но нет определенности в обозначении деформаций нижних конечностей, относящихся к рассматриваемой проблеме. А.А.Артемьев (2002) считает, что «косметическая/эстетическая хирургия - это совокупность медицинских специальностей, объединенных целью реализации представлений человека о физическом совершенстве посредством оперативного вмешательства». Исходя из наиболее употребляемого термина «косметическая/эстетическая коррекция», логичным представляется использование определения «косметическая/эстетическая деформация нижней конечности» (O.A. Каплунов, 2006).

Помимо открытых тактических подходов к устранению данной проблемы, обоснования применения методик оперативной коррекции у соматически здоровых людей, остаются вопросы, касающиеся поиска такого эстетического результата, который удовлетворил бы как пациента, так и хирурга. Все это и составляет актуальность данной работы.

Цель исследования: научно обосновать и внедрить в клиническую практику методологию выбора тактики и результата ортопедической коррекции голени при её косметической деформации на основе разработанной классификации и предоперационного алгоритма.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-фуикциональные и биомеханические особенности опорно-двигательного аппарата при ортопедической коррекции косметической деформации голени;

2. Изучить антропометрические данные пациенток, сравнить их с антропометрическими показателями женщин разной этнической принадлежности;

3. На основе математического анализа разработать классификацию типов косметической деформации голени, обосновать возможность выбора результата ортопедической коррекции;

4. Обосновать рациональную тактику оперативной коррекции косметической деформации голени в зависимости от вида деформации, типа телосложения, с учетом психологической готовности пациента;

5. Выявить причины, способствующие возникновению и развитию осложнений при косметической коррекции деформации голени, разработать тактику проведения мер их профилактики.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале разработана и статистически обоснована классификация типов деформации голени в зависимости от анатомо-функциональных и клинико-рентгенологических особенностей, с учетом распределения мягких тканей, соматотипа конституции.

Обоснована тактика оперативной коррекции косметической деформации в зависимости от вида деформации с учетом пожеланий пациента.

Предложен алгоритм предоперационной тактики при коррекции голени в зависимости от вида деформации с учетом психологической готовности пациента предстоящему оперативному вмешательству, позволяющий предотвратить неудовлетворительные результаты коррекции.

Практическая значимость. Изучение анатомо-функциональных и

рентгенологических особенностей показало, что косметическая деформация

голени всегда сопровождается отклонением анатомической оси деформированного сегмента конечности от биомеханической: в пределах от среднестатистического до нормального значения, принятого в ортопедии. Это обосновывает ортопедическую коррекцию косметической деформации голени для предупреждения развития патологических процессов в смежных суставах.

Установленные закономерности при разработке классификации косметической деформации голени позволили на этапе предоперационного планирования рекомендовать пациенту необходимый вариант оперативной коррекции в зависимости от имеющихся у него индивидуальных данных.

Предложенные психологические анкеты и тесты позволяют оценить возможность и готовность пациента предстоящему оперативному вмешательству, а также количественно определить качество жизни до и после косметической коррекции деформации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональное планирование и этапность мероприятий при коррекции косметической деформации определяется многоаспектной оценкой статуса пациента, включающей оценку мягкотканого компонента, варианта телосложения, клинико-рентгенологических особенностей, психологической готовности предстоящему оперативному вмешательству.

2. Разработанные предоперационный алгоритм и классификация типов косметической деформации голени позволяют выбрать необходимую тактику оперативной коррекции для достижения результата, удовлетворяющего пациента.

Апробация работы

конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербурге, 2005, 2006 годах, Уфе, Саратове, Москве в 2006 году.

Внедрение.

Материалы исследования внедрены в клиническую практику ортопедического отделения №1, №3 Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий».

Публикации результатов исследования. Соискатель имеет 15 опубликованных работ по теме диссертации, работ опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 3.

Объем и структура работы. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста со списком литературы. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. В диссертации 55 рисунков, 21 таблица. Список литературы содержит 209 источника, из них отечественных -138, иностранных - 71.

Диссертация выполнена в составе комплексной темы НИР Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий».

Личное участие автора. Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала участие в 15 оперативных коррекциях голени при косметической деформации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов оперативной коррекции

87 пациентов с косметическими деформациями голеней, проведенными в

Российском научном центре «Восстановительная травматология и

ортопедия» им.акад. Г.А. Илизарова с 1994 по 2005 годы. Кроме того,

проводились исследования 34 антропометрических показателя у каждого из поступивших пациентов, которые измерялись по фотоснимкам. Также использовался материал фотографа Akira Gomi, который фотографировал студенток Гарвардского университета, студенток университетов Японии и Китая в 1993 году для антропологического исследования (209 фотографий). Измерения производились с помощью программы CorelDRAW 10 версии и инструмента этой программы Dimension в виде условных единиц. Данные заносились в специальный протокол, которые были статистически и математически проанализированы.

Целью клинического обследования было изучение ортопедического статуса пациента. При осмотре устанавливалась степень нарушения оси нижних конечностей во фронтальной и саггитальной областях, наличие, величина и вид торсии, уровень расположения деформации (только проксимальный или в сочетании с дистальным отделом голени, бедра), симметричность поражения сегментов.

В целях изучения психологической готовности пациента к предстоящему оперативному вмешательству, а также для психометрической оценки личностных характеристик был использован у 19-ти пациентов пакет тестов и анкет, включающий: шкалу самооценки депрессии W. Zung (1965) в адаптации Рыбаковой, Т.И. Балашовой, (1988); шкалу реактивной и личностной тревожности C.D. Spilberger (1972), в адаптации Ю.Л. Ханина (1976), личностную шкалу проявления тревоги J. Teylor (1953), адаптированную Т.А. Немчиным (1966), дополненную шкалой лжи (В.Г. Норакидзе, 1975, для оценки демонстративности и неискренности в ответах); опросник САН (самочувствие, активность, настроение) авторов В.А. Доскина, H.A. Лаврентьевой, В.Б. Шарай, М.П. Мирошникова (1973г.), а также разработанные нами две анкеты - одна из них анкета первичного приема, другая - анкета субъективной оценки пациентом результата коррекции косметической деформации, которая рассылалась пациентам

через шесть месяцев после выписки из стационара.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинических наблюдений показал, что среди пациентов с косметической коррекцией деформации голени имелось абсолютное превалирование женщин (95,4%). Из 65-ти пациентов деформация прослеживалась у родственников I степени родства, 27 (41,5%) человек из них с уверенностью можно отнести по этнической принадлежности к монголоидной расе.

По типу косметические дефекты голени все были варусными. По локализации вершины деформации распределение было следующим - у 64-х пациентов (75,9%) вершина приходилась на проксимальный отдел большеберцовой кости, у 23-х (24,1%) пациентов вершина деформации располагалась как в проксимальном, так и в дистальном отделе голени. Малоберцовая кость в процесс деформации не вовлекалась.

Анализируя исследуемый материал, мы обратили внимание, что по характеру и величине деформации были симметричны у 36 пациентов (41,3%) на обеих конечностях. Разница в величине угла деформации правой и левой нижней конечности составляла от 1° до 3° градусов у 51-го (58,7%) пациента, при этом превалировала (в 62,3% случаев) деформация правой большеберцовой кости по сравнению с левой.

Деформация голени во фронтальной плоскости всегда в большей или меньшей степени сопровождалась ротацией голени. Большее количество (75,9%) пациентов имели наружную ротацию голени. Значительная ротация была на 62-х сегментах, что составило 35,6%, из них на деформацию голени от 163° до 170° приходилось 37 сегментов (60%). Таким образом, большей степени деформации большеберцовой кости во фронтальной плоскости соответствовала и большая скрученность костей голени.

Степень выраженности внутреннего мыщелка бедренной кости напрямую зависела от степени падающей на него нагрузки, при этом большей гиперплазии его сопутствовала большая степень варусной

деформации большеберцовой кости во фронтальной плоскости. Щель коленного сустава при этом в большей степени имела вальгусный характер по отношению к норме, что было выявлено у 35-ти пациентов (40,2%). Гиперпластические изменения внутреннего мыщелка бедра возникали из-за неправильного распределения биомеханической нагрузки, они были выявлены у 32-х пациентов (36,8%).

Таким образом, косметическая деформация голени всегда в большей или меньшей степени сопровождалась анатомическими изменениями, связанными со смещением механической нагрузки от правильной биомеханической оси конечности, как-то скрученностью костей голени, гиперплазией внутреннего мыщелка бедра, компенсаторными явлениями в смежных суставах. Степень изменений в опорно-двигательном аппарате напрямую зависела от степени деформации большеберцовой кости.

Проведенные антропометрические исследования пациенток были сравнены с антропометрическими данными женщин разной этнической принадлежности в количестве 209 человек (рис.1).

Рис.1. Антропометрические измерения женщин

Полученные данные пациенток, пролеченных в РНЦ «ВТО им.акад.Г.А.Илизарова» в сравнении с представительницами разных этносов показали, что эти показатели соответствуют в большей степени показателям,

схожим с представительницами европеоидной расы и отвечают реально существующим закономерностям морфологической изменчивости (табл.1)

Таблица 1

Относительные значения средней величины длины сегментов нижней конечности к росту

и сравнительные значения у пролеченных пациенток с представительницами разных __ этносов, у.е._

Факторные признаки Измерения по Марксу пациенток РНЦВТО Результативные средние относительные величины по фотоснимкам

Пациентки РНЦ «ВТО» Азиатско-американская раса Европеоидная раса Негроидная раса

Длина нижней конечности к росту 0,512±0,024 0,456±0,018 0,434±0,014 0,453±0,013 0,462±0,012

Длина бедра к росту 0,268±0,019 0,175±0,012 0,176±0,009 0,181±0,009 0,187±0,006

Длина голени к росту 0,218±0,001 0,281 ±0,016 0,258±0,014 0,272±0,008 0,279±0,004

Длина бедра к длине нижней конечности 0,524±0,003 0,384±0,022 0,405±0,021 0,4±0,013 0,402±0,006

Длина голени к длине нижней конечности 0,425±0,001 0,616±0,022 0,594±0,021 0,599±0,013 0,6±0,006

Длина бедра к длине голени 0,813±0,006* 0,626±0,058* 0,685±0,058* 0,668±0,038* 0,669±0,016*

* - обратное отношение (длины голени к длине бедра)

При проведении скрининга среди представительниц разной этнической принадлежности на выявление варусной деформации среди женщин европеоидной расы деформация встречалась в 28% случаях (28/100), а у представительниц монголоидной расы в 55,5% случаях (55/99).

При работе с пациентами, желающими исправить деформацию голени, было замечено, что большее недовольство вызывает внутренний контур голени, его «западение», поэтому измерения и последующий анализ мы сосредоточили именно на изучении особенностей внутреннего контура голени.

При проведении антропометрического исследования нами использовались 34 показателя у каждого из поступивших пациентов, которые измерялись по фотоснимкам. Полученные количественные данные были представлены в матрице размером 31х83 (всего 2573 показателей), где

31 - число абсолютных антропометрических признаков телосложения, рассчитанных у пациенток, 83 - число исследованных лиц.

Первой задачей, которую мы ставили перед собой, явилось распределение пациентов по типу распределения мягких тканей. В таблице 2 представлены наиболее значимые регрессионные уравнения и коэффициенты детерминации для каждой пары исследуемых антропометрических признаков.

Таблица 2

Регрессионные уравнения и коэффициенты детерминации в исследуемых парах _ признаков__

Исследуемые парные признаки Регрессионное уравнение Коэффициент детерминации

Расстояние между мыщелками и в проксимальной трети голени у = 0,0135х2 + 0,8756х + 4,5222 Я2 = 0,8033

Между мыщелками и средней третью голени у = 0,012х2 + 0,6848х + 2,9263 Я2 = 0,6641

Между верхней третью голени и средней третью у = -0,0054х2 + 0,8816х - 0,9789 Я2 = 0,7624

Между шириной таза и ростом у = 19,088х0,651 Я2 = 0,6494

Между длиной нижних конечностей и ростом у = 38Д79х0'0043 Я2 = 0,8578

Между шириной таза и длиной н.к. V = 0,2434х0,9757 Я2 = 0,6679

Представленные выше регрессионные уравнения показали, что

наиболее тесная связь существует между четырьмя парами исследованных признаков - расстоянием между мыщелками бедра и верхней третью голени - уравнение описывает 80% данных, расстоянием между верхней третью голени и средней третью голени (77% данных), величинами рост и длина нижней конечности (85% данных), ширина таза и рост (67% данных).

Эти связи между абсолютными значениями результативных признаков позволили сгруппировать полученные данные и представить их зависимость в виде отношения одного антропометрического показателя к другому. Полученные относительные значения мы показали в виде индексов. Индексы мы соответственно назвали I, II, III, IV.

Индекс I (рис.2) - это значение отношения расстояний между

мыщелками бедра и расстоянием между проксимальной третью обеих

голеней у каждого из исследованных лиц. Индекс II (рис.3) - значение отношения расстояний между проксимальной третью голени и средней частью. Индекс III (рис.4) - значение отношения расстояний между величинами роста и длины нижней конечности, индекс IV (рис.5) -отношение расстояний между ростом и шириной бедер.

колмчетю ис«л*а»мнкыа

Рис. 2. Значение индекса I

Рис.4. Значение индекса III

Рис.5. Значение индекса IV

Для описания вида деформации (контура мягких тканей внутренней полуокружности голени) мы использовали индексы I и II, поэтому за основу «объемно-конституциональной» дискретной шкалы классификации косметических дефектов голени были приняты три антропометрических признака - расстояние между мыщелками бедра, расстояние между проксимальной третью голеней, расстояние между средней третью голеней. Описывая «мягкотканый компонент» деформации мы представили полученные данные в виде корреляционной группировки относительных значений трех признаков в виде двух индексов - индекс I - ось координат X, значение индекса II - ось У. Показав эти отношения по возрастающей, и разделив кривую интервально на три части, мы получили значение индексов для каждой из 3-х групп (табл.3).

Из таблицы 3 видно, что интервальное распределение пациентов по индексу I достаточно равномерное, распределение же пациентов по II

индексу показывает превалирование пациентов с достаточно слабым развитием контура мягких тканей.

Таблица 3

Интервальная схема распределения пациентов по группам в зависимости от I и II индекса в абс.значениях и в % от общего числа_

■—-___^ Индекс I Индекс II '—-—___ 0,1 до 0,45 0,46 до 0,59 0,60 до 0,8 Кол-во пациентов В % от общ. числа

0,5 до 1,34 10 15 9 34 41,0%

1,35 до 1,60 7 10 15 32 38,6%

1,61 до 3 9 4 4 17 20,4%

Количество пациентов 26 29 28 83 100%

В % от общего числа 31,3% 34,9% 33,8% - 100%

Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что индекс I является одновременно характеристикой как конституциональных, так и индивидуальных признаков - а именно, отражает этнические особенности контура нижней конечности (у пациентов азиатско-американской расы контур голени имел свои специфические особенности и был постоянен у всех представителей) уровень жировой ткани пациента, величину деформации, степени гиперплазии внутреннего мыщелка бедра. Поэтому использование только индекса I не позволило достаточно достоверно охарактеризовать особенности контура голени.

Индекс II (отношение расстояний между проксимальной третью голеней к средней трети) достаточно полно отображает степень и особенность развития мягкотканной составляющей внутренней части среднего отдела голени, которое в меньшей степени подвержено изменению после оперативной ортопедической коррекции деформации голени.

Следовательно, для создания классификации индексы I и II наиболее приемлемы, так как достаточно полно отражают вариабельность внутреннего контура голеней, учитывают индивидуальные особенности деформации голени пациента вне зависимости от пола и возраста.

По трем интервальным результативным признакам каждого из

выделенных значений индексов I и II мы логически (для удобства их

использования) объединили их в три большие группы, которые

соответственно назвали I вариант - этно-конституциональный тип, II-

лептосомный, III - рельефный типы косметической деформации голени. Это разделение по типу распределения мягких тканей стало одной из шкал объемно-конституциональной классификации.

На рисунке 6 показаны модели косметических деформаций голени, разделенные по типу распределения мягких тканей.

I I t

Этна-конституциональный Лептосомный Рельефный

тип тип (мускульный) тип

Рис.6. Модели косметических деформаций по типу распределения мягких тканей

Первую группу мы назвали этно-конституцональный (Э.-К.) тип, так как в эту группу, помимо пациенток с фенотипически имеющимися этническими особенностями скелета вошли пациентки без соответствующих признаков, но имеющие схожий тип распределения мягких тканей на голени. В неё вошли 32 пациентки (38,6%). Вторая группа - лептосомный (астенический от греч. leptos - тонкий, нежный и soma - тело) тип распределения мягких тканей, в неё вошли 34 человека (40,9%). Третий тип мы назвали рельефный (мускульный) тип, так как при этом варианте распределения мягких тканей степень развития мышц голени более выраженная, и они образуют достаточный рельеф внутреннего контура голени, в неё вошли 17 пациенток (20,5%).

Анализируемые данные показали, что остальные 28 признаков (широтные и высотные антропометрические данные) в большей степени нагружены конституциональными характеристиками и описывают наиболее очевидный для нашего восприятия комплекс индивидуальных морфо-функциональных особенностей индивида. Это позволило после определения типа деформации голени распределить пациенток по группам в зависимости

от типа телосложения. Тип телосложения - это частное проявление конституции человека. Нами были использованы наиболее часто употребляемые схемы определения варианта телосложения (В.В. Бунак, Э. Кречмер (1940), П.Н. Башкиров (1962).

Следующей задачей было разделение пациенток каждого из трёх типов «мягкотканой характеристики» деформации по такой же интервальной схеме в зависимости от длиннотных и широтных антропометрических признаков на брахи-, мезо- и долиховарианты, в каждом из которых также выделили астенический, атлетический и пикнический варианты телосложения. Брахивариант характеризуется относительно короткими нижними конечностями по отношению к туловищу, к мезоварианту относятся пациенты со средними (пропорциональными) значениями отношения длины конечностей к туловищу, долиховариант - соответственно противоположные соотношения по сравнению с брахивариантом. Астенический вариант телосложения характеризуется узкой шириной бедер, таза, плеч и по отношению к росту, слабым развитием подкожно-жировой клетчатки, атлетический - средними характеристиками, пикнический - широкими бедрами, умеренным, склонным к выраженному развитием подкожно-жирового слоя (М.Ф. Нестурх, Я.Я. Рогинский, E.H. Хрисанфова, И.В. Перевозчиков, H.H. Чебоксаров). Ниже представлена интервальная схема распределения пациенток в зависимости от индексов III (отношение длины нижних конечностей к росту) и IV (отношение ширины бедер к росту). Разделив значения индексов III и IV методом факторного анализа на три интервала. Полученные данные в виде девяти групп значений показали в виде корреляционной группировки, которая приведена в таблице 4.

Таким образом, объемно-конституциональную дискретную описательную шкалу косметической деформации голени можно представить в виде следующей схемы (рис. 7):

Таблица 4

Интервальная схема распределения пациентов по группам в зависимости _от III и IV индекса в абс. значениях и в % от общего числа_

—Индекс III Индекс IV ----__^ 0,41- 0,446 0,447-0,462 0,463-0,5 Количество пациентов В % от общего числа

0,18-0,204 5 3 12 20 24,1%

0,205-0,217 5 13 14 32 38,6%

0,218-0,240 17 13 1 31 37,3%

Количество пациентов 27 29 27 83 100%

В % от общего числа 32,5% 35% 32,5% - 100%

Объемно-копституциопальная шкала _классификации_

Этно-конституциональный тип

Лептосомный тип £

Рельефный (мускульный) тип

брахива мезовари долихов брахива мезовар долихо брахива мезовар долихо

рианг ант ариант иант иант вариант иант иант вариант

астенич еский

атлетич еский

пикнич еский

астенич еский

атлетич еский

пикнич еский

астенич еский

атлетич еский

пикнич еский

астенич еский

атлетич еский

пикнич еский

астенич еский

атлетич еский

пикнич еский

астенич еский

атлетич еский

пикнич еский

астенич еский

атлетич еский

пикнич еский

астенич еский

атлетич еский

пикнич еский

Рис. 7. Объемно-конституциональная шкала классификации косметической деформации голени

Проведенный анализ показал, что к долиховарианту (длинные нижние конечности по отношению к росту) можно отнести 27 пациенток (32,5%), к нормо- (мезо) варианту 29 пациенток (35%), к брахиварианту - 27 человек (32,5%). К астеническому - 20 пациенток (24,1%), атлетическому - 32 (38,6%), пикническому - 31 пациентку (37,3%).

Таким образом, разработанная классификация косметической деформации голени на основе достоверных (р<0,01) антропометрических данных пациенток, позволила разделить их по двум схемам. Первая - в зависимости от типа распределения мягких тканей, обосновывает пациентке на этапе предоперационного планирования возможность (или отсутствие) создать дополнительный внутренний (рельефный) контур путем

перемещения (медиализации) проксимального отдела дистального фрагмента большеберцовой кости. Вторая - в зависимости от варианта телосложения позволяет наглядно показать возможность (при желании) увеличения продольных размеров голени.

Было замечено, что пациентки с косметической деформацией голени азиатско-американской этнической принадлежности чаще относились к этно-конституциональному типу распределения мягких тканей голени, а по варианту телосложения чаще описывали атлетически и пикнический брахиварианты и пикнический мезовариант. Среди изученных нами данных пациенток долихоморфного типа, представительницы азиатско-американской расы не встречались.

Изучение рентгеновских снимков пациентов и сопутствующего им ортопедического статуса позволило нам выделить несколько клинико-рентгенологических групп (табл. 5) и показало, что, несмотря на клиническое проявление деформации только на уровне голени, в деформации у пациентов при косметических деформациях всегда участвовала вся нижняя конечность.

Таблица 5

Распределение пациентов по группам в зависимости от клинико-рентгенологического

варианта деформации в абс. цифрах и % от общего количества

Клинико-рентгенологический вариант Количество пациентов

всего пациентов в % от общего

в абс. числах количества

I вариант 8 9,2

II вариант 27 31,0

III вариант 30 34,5

IV вариант 22 25,3

ИТОГО: 87 100

Первый вариант характеризовался расположением вершины деформации только на бедре в её дистальной трети, на голени при этом рентгенологически деформации не выявлено. Клинически проявлялся «О-образным искривлением» нижних конечностей за счет вальгусного отклонения дистального отдела бедренной кости. При этом имелась гиперплазия внутреннего мыщелка бедра, большеберцовая кость в процесс

деформации не вовлекалась, но при этом клинически выглядела как деформация голени за счет её проксимальной трети. При этом истинная величина деформации дистального отдела бедра не превышала 170°.

Второй вариант характеризовался расположением вершины деформации вблизи суставных концов, образующих коленный сустав (дистальной трети бедра и проксимальной трети голени). При этом величина каждой из деформаций не превышала 5°-7°. Страдали метаэпифизарные зоны бедренной и большеберцовой костей. В процесс в большей степени был вовлечён проксимальный метафиз голени. В результате повышенной нагрузки внутренний мыщелок бедра был гиперплазирован, был увеличен его фронтальный и сагиттальный размер. Возрастало вальгусное отклонение щели коленного сустава от горизонтальной плоскости в сторону угла, открытого кнаружи. Малоберцовая кость в процесс деформации не была вовлечена.

Третий вариант характеризовался расположением вершины деформации только на голени, при этом щель коленного сустава оставалась горизонтальной, мыщелки бедренной кости были слабо или не подвержены гиперпластическому процессу, а компенсация измененной биомеханической нагрузки на суставы происходила за счет растяжения связочно-капсулярного аппарата коленного и голеностопного суставов. Торсия костей голени при этом клинико-рентгенологическом варианте была наружная у всех исследуемых.

При четвертом варианте в процесс деформации вовлекалась вся голень, вершина деформации была как в проксимальной, так и на границе средней и дистальной трети большеберцовой кости. При этом часто имелась компенсаторная вальгусная деформация дистальной трети бедра. Суммируя величины деформации в проксимальной и дистальной третях, клинически этот вариант смотрелся самым выраженным. На голени появлялись две вершины деформации, и увеличивалась степень торсии кнутри.

Анализ методик оперативной коррекции косметической деформации голени показал, что у данной категории пациентов использовали те же методики, которые применяются при лечении больных с тяжелой ортопедической патологией (Г.А. Илизаров, В.И. Шевцов, В.Д. Шатохин, JI.B. Скляр). Но принципиальная разница этих методик состоит в том, что у пациентов с косметической деформацией голени приходится не только восстанавливать анатомическую ось, нормализуя биомеханическую нагрузку на смежные суставы, но и моделировать форму голени путем изменения в допустимых пределах анатомической оси деформированного сегмента по желанию пациента.

Для оперативного устранения косметической деформации применяли моно- и билокальный полисегментарный остеосинтез голеней аппаратом Илизарова, использовались корригирующие остеотомии, кортикотомии. Билокальный остеосинтез использовали у 19-ти пациентов (21,8%), монолокальный у 68-ми (78,2%), при этом остеотомию болынеберцовой кости осуществляли в проксимальной трети на вершине деформации, при билокальном остеосинтезе - на границе среднего и дистального отдела болынеберцовой кости.

Спицы базовых опор аппарата проводили через проксимальный и дистальный метафизы, а также через диафизы костей голени с учетом анатомо-топографических особенностей оперированного сегмента.

Угол перекреста спиц имел большое значение. Расчеты показали, что

наибольшая жесткость фиксации отломка наблюдалась в створе угла 30-45°.

Поэтому в тех случаях, когда имелась возможность проведения спиц под

углом 70-90°, делили этот угол пополам, проводя дополнительную спицу в

той же плоскости. Проведение трех спиц в плоскости кольца уменьшало

угол перекреста до оптимального и увеличивало жесткость фиксации

(А.В.Попков, J1.B. Скляр 1997). Для большей возможности манипуляцией

костными отломками использовали дополнительное третье кольцо на

диафизе кости, при этом через него проводили 2-3 спицы. Опоры аппарата

соединяли 4-мя растяжными стержнями. Основное правило расположения стержней - их параллельность к продольной оси сегмента. Ввиду того, что плоскости расположения опор могли быть неодинаковыми, параллельность стержней достигалась шарнирными соединениями.

В тех случаях, когда величина деформации большеберцовой кости была небольшой и в первые дни после операции пациента полностью устраивала полученная форма голени, коррекции была устранена одномоментно. Данная методика была применена в 43 случаях (49,5% от общего числа пациентов).

При монолокальном остеосинтезе голени у 34-х пациентов была произведена одномоментная коррекция голени на операционном столе, и аппарат Илизарова был переведен в режим фиксации. Средний срок фиксации при этом методе был 55,6±5,2 дня. У остальных 33-х пациентов дистракция с целью коррекции была начата на пятый - шестой день после операции и проводилась одновременно с обеих сторон. Коррекция проводилась от пяти до 34-х дней. Средний срок фиксации при этом способе был 58,4±4,4 дней.

При билокальном остеосинтезе голени у 9-ти пациентов была произведена одномоментная коррекция голени на операционном столе, и после этого аппарат был переведен в режим фиксации. Средний срок фиксации составил 63,4±2,3 дней. У 10-ти пациентов дистракция с целью коррекции была начата на пятый - шестой день после операции и проводилась одновременно с обеих сторон. Коррекция проводилась от трех до 10 дней. Средний срок фиксации был 64±3,5 дня.

С целью восстановления правильной биомеханической нагрузки на суставы во время коррекции исходили из следующих условий:

- суставные щели коленного и голеностопного суставов после коррекции должны быть параллельны друг другу и горизонтальной плоскости:

- оси бедренной и большеберцовой костей во фронтальной плоскости

должны быть перпендикулярны суставным щелям коленного и

голеностопного суставов и проходить через их середину;

- смешение фрагментов корригированной кости должно быть достаточным для восстановления нормальной анатомической и биомеханической осей, но не превышать 'Л толщины кости на уровне сечения.

У пациентов этно-конституционального и лептосомного типов распределения мягких тканей внутренний контур голени был «недостаточно» выражен при одновременном гиперплазированном внутреннем мыщелке бедра, что часто служило со стороны пациентов поводом недовольства им. Нами был предложен метод расчета оптимальной величины медиализации с целью создания дополнительного более выраженного внутреннего контура голени, основываясь на условии, что величина возможного перемещения может быть не более 'Л диаметра кости (рис. 8).

Рис. 8. Расчет возможной величины медиализации с целью устранения «недостаточного» внутреннего контура голеней

Зная диаметр кости, расстояния между мыщелками бедра, расстояние в средней трети голени до операции можно рассчитать величину необходимого перемещения. Например, расстояние между мыщелками до операции 2 см, в средней трети голени - 5 см, при устранении косметической деформации «остаточное» расстояние (а) в средней трети голени будет 3 см. Диаметр кости в месте остеотомии (<1) 4 см, = 3/4

Условие: Д<а/2 Д = а/2; Д < а/2;

Ь-с = а а/2 < а/2 а<с1

а/с) < 1 - возможна медиализация, есть запас мягких тканей а/<1 = 1 - возможна медиализация,без запаса аМ > 1 — возможна медиализация, но смыкания в средней трети не будет а - «остаточное» расстояние в средней трети голени; Ь - расстояние между мыщелками; с- расстояние в средней трети голененй до операции; (1 - диаметр кости; Д - необходимая величина медиализации

=0,75<1 - медиализация с целью «смыкания» голеней в средней трети возможна, запас мягких тканей голени позволяет это осуществить.

При планировании оперативной коррекции при первом клинико-рентгенологическом варианте деформации решались вопросы биомеханического обоснования устранения деформации не за счет коррекции вальгусного метафизарного проксимального отдела бедра, где расположена вершина деформации, а за счет медиализации проксимального отдела и соответствующей «вальгизации» дистального фрагмента большеберцовой кости. С целью создания правильной биомеханической нагрузки на суставы перемещали фрагменты кости таким образом, чтобы величина «вальгизации» дистального фрагмента была пропорциональна уровню медиализации (смещению по ширине) проксимального фрагмента после остеотомии на этапе коррекции оси нижней конечности. Для этой цели более рационально использовать билокальный остеосинтез.

Для устранения косметической деформации при втором клинико-рентгенологическом варианте, когда вершина её расположена как в области дистального отдела бедра, так и проксимального отдела большеберцовой кости, использовался как билокальный (у двух пациентов - 8% от общего числа при этом варианте), так и монолокальный остеосинтез костей обеих голеней.

При третьем клинико-рентгенологическом варианте использовался только монолокальный остеосинтез. При этом у 12-ти пациентов (40% от числа при этом варианте) производили смещение по ширине дистального фрагмента путем медиализации с целью создания дополнительного более рельефного контура голени и восстановления правильной биомеханической нагрузки на голеностопный сустав.

При четвертом клинико-рентгенологическом варианте, когда вершина деформации была как в области проксимальной, так и на границе средней и дистальной трети голени производили как монолокальный у 11 пациентов

(50% от общего числа при этом варианте), так и билокальный остеосинтез обеих голеней.

Таким образом, выбор методики оперативной коррекции косметической деформации голени определялся несколькими причинами: исходным клинико-рентгенологическим вариантом деформации, недовольством пациента типом распределения мягких тканей голени, (при этно-конституциональном, лептосомном типе), необходимостью сохранения исходной или возможностью восстановления правильной биомеханической нагрузки на смежные суставы при выполнении перечисленных выше условий.

Целью использования анкет и опросников было выявление следующих особенностей личности пациента:

- характеристика проблемы (наличие ортопедического заболевания или такой же деформации у членов семьи, давность возникновения желания исправить деформацию, в чем выражалось стремление её завуалировать);

особенности поведения (физическая активность, активность в общественной жизни);

- характеристика аффективных нарушений (выявление депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, определение уровня тревожности);

- наличие, количество и характер манипуляций, направленных на улучшение внешности (другие пластические операции, инвазивные косметические процедуры);

- наличие психических расстройств или психологических проблем у близких членов семьи.

Особое внимание уделялось выявлению депрессии у пациентов. Важно

было убедиться, что благодаря операции реальные изменение внешности

улучшат их эмоциональное состояние, «поднимут» самооценку. Депрессия

же приводит к снижению физической работоспособности, а также

мотивации выполнения рекомендаций, данных врачом.

Важнейшей задачей являлась проблема определения мотивов и ожиданий, побуждающих пациента к изменению формы нижних конечностей, так как данные мотивы важны в последующем для удовлетворенности пациента результатом операции

Для скрининг-диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии во время проведения комплекса предоперационного обследования использовался опросник Цунга, адаптированный Рыбаковой Т.Г. У всех 19 исследованных пациентов (100%) выраженных признаков депрессии (уровень был не более 50 баллов) выявлено не было, состояние охарактеризовано как «без депрессии».

Тест определения уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность) и личностной тревожности, разработанного Ч.Д. Спилбергером, адаптированным Ю.Л. Ханиным проводился первый раз в период предоперационного планирования к операции, повторный опрос проводился через 1,5-3 недели после операции, по окончанию послеоперационной коррекции деформации в периоде фиксации. Полученные данные представлены на рис.9.

средняя тревожности

тревожность тревожность

А - результаты до оперативной коррекции Б - результаты после оперативной

коррекции

Рис. 9. Распределение пациентов по результатам теста Спилбергера-Ханина

В дооперационных значениях: низкая степень тревожности как реактивной, так и личностной у трёх пациентов (15,8%); умеренная степень реактивной тревожности - у 12-ти (63,2%), личностной у 14-ти (73,7 %); высокая степень реактивной тревожности у четырёх (21%), личностной у двух (10,5%). В послеоперационном периоде: высокой степени тревожности

(как личностной, так и реактивной) не выявлено, умеренная степень реактивной тревожности выявлена у девяти (47,4%), личностной у 11-ти (57,9%) пациентов, низкая степень тревожности реактивной была у десяти (52,6%), личностной - у восьми исследованных (42,1%).

Таким образом, в послеоперационных значениях имело место достоверное (р<0,05) снижение как личностной, так и реактивной тревожности у всех пациентов. Повышенное же её значение на предоперационном этапе возможно связано с тревогой по поводу предстоящих манипуляций и отсутствием близких людей рядом. Лицам с высокой степенью тревожности следует формировать чувство уверенности и успеха в результате операции при условии выполнения рекомендаций, данных лечащим врачом. Для «низкотревожных» пациентов, напротив, требуется пробуждение активности, подчеркивание мотивационных компонентов деятельности, объяснять, что решение поставленной задачи и результат лечения во многом будет зависеть от того, насколько внимательно и тщательно пациент будет выполнять все назначения (Л.И. Вассерман, Б.В. Ивлев).

С целью определения уровня тревожности на предоперационном этапе

мы использовали методику Дж. Тейлора (1 Теу1ог, 1953), адаптированную

Т.А. Немчиным (1966), дополненную шкалой лжи (В.Г. Норакидзе, 1975). По

тесту Дж. Тейлора были получены следующие результаты: у восьми

пациентов (40%) выявлен средний уровень тревоги с тенденцией к высокому

(возможно, это было связан с волнениями, обусловленными предстоящей

операцией), у 10-ти пациентов (50%) был определен средний уровень

тревоги с тенденцией к низкому, у двух пациентов (10%) - низкий уровень

тревоги. Шкала лжи показала следующие результаты: девять пациентов

(45%) в своих ответах были искренни, у 10-ти человек (50%) выявили

допустимый уровень (1/3) не искренних ответа, а именно, шесть пациентов

(30%) дали один не искренний ответ, трое (15%) - два ответа, один

исследуемый (5%) - три не искренних ответа. У одной пациентки при

проведении этого исследования было выявлено 50% не искренних ответов. В

последующем, общим решением врачей этой пациентке в проведении оперативного косметического устранения деформации голени было отказано.

Полученные данные свидетельствуют о разной степени тревожности пациентов на предоперационном этапе. Таким образом, важным является скрининговое определение тревожного состояния пациента, так как в дальнейшем оно может привести к неудовлетворенности «внешним видом» нижних конечностей после оперативной коррекции, даже при объективно удовлетворительном результате.

Анализ результатов по данным опросника САН (самочувствие, активность, настроение) представлен в табл. 6

Таблица 6

Значение показателей по методике САН до и после операции_

Параметры Самочувствие Активность Настроение

Среднее значение до операции 32,4± 1,43 35,4±2,26 32,6±1,68

Среднее значение после операции 35,2±2,17 33,7±1,54 31,2±2,37

Показатель точности опыта 2,066 1,526 2,536

По шкале «самочувствие» полученные результаты характеризовали пациентов как людей с хорошим самочувствием, высоким жизненным тонусом. Причем у пациентов до оперативного вмешательства самочувствие было хуже, чем в послеоперационном периоде, это мы связывали с улучшением формы нижних конечностей после операции, к которой пациент стремился.

По шкале «активность» различия в пред- и послеоперационных значениях объяснялись снижением двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде по причине временного использования дополнительных средств опоры. По шкале «Настроение» достоверных различий не было обнаружено, но отмечалось незначительное снижение настроения у пациентов по сравнению с остальными характеристиками. В дооперационном периоде это объяснялось волнением, неизвестностью перед предстоящим лечением, в послеоперационном периоде это

объяснялось длительным пребыванием в стационарных условиях, отсутствием рядом близких людей. Таким образом, по двум шкалам опросника («Самочувствие» и «Активность») пациенты до и после операции имели различия, связанные с улучшением формы нижних конечностей и снижением двигательной активности по причине временного использования дополнительных средств опоры. Этим косвенно доказывается, что искомое улучшение качества жизни пациентов было получено.

Благодаря тому, что факторы, определяющие эмоциональное состояние были количественно и качественно оценены с помощью психометрических методов, возникла возможность проведения сравнительного анализа психологического состояния пациента до и после хирургического вмешательства.

При помощи составленных нами анкет мы изучали изменение восприятия собственной внешности после операции. Все испытуемые оценивали собственную внешность в целом и форму нижних конечностей, которые изменяли оперативным путем по шкале от 1 до 10 (от высшей степени непривлекательности до высшей степени привлекательности). До операции средняя оценка формы нижних конечностей была 3,75, после операции - 8,85. До операции внешность в целом оценивалась в среднем на 5,87 баллов, после операции - на 7,73 балла.

Большинство испытуемых (16 человек, 84% от общего числа опрошенных) при опросе через 2 - 6 месяцев после операции отметили, что окружающие реагировали на послеоперационные изменения их внешности. 15 человек (79%) отметили повышение привлекательности в глазах знакомых, друзей, 17 (90%) пациентов заявили, что пошли бы на операцию еще раз и стали бы рекомендовать ее другим.

Большинство пациентов 18 (94,7%) отметили, что после операции стали

чувствовать себя раскованнее, прибавилась уверенность в себе, появилось

чувство душевного спокойствия. После косметической коррекции голени

пациенты чувствовали, что, находясь в обществе, они гораздо меньше

стесняются своей внешности из-за деформации нижних конечностей, которую изменила операция, и не так болезненно реагируют на внимание окружающих к ним. Таким образом, благодаря операции по устранению косметического дефекта голени пациенты стали меньше переживать негативных эмоций по поводу своей внешности, и это позитивно отразилось на их поведении и качестве жизни.

Ближайшие результаты (через 3-4 месяца) были отслежены у 69-ти (79%) пациентов. Было установлено, что улучшение самовосприятия формы нижних конечностей после операции поднялось на 58% от дооперационных значений, а улучшение внешности в целом на 24%.

«Отличными» результатами оперативной косметической коррекции деформации голени считались те случаи, при которых пациент был полностью удовлетворен полученной формой нижних конечностей, получены у 17 пациентов (19,5%).

К «хорошим» результатам лечения были отнесены случаи, в которых была устранена имеющаяся деформация, опороспособность не была нарушена, отсутствовала разболтанность связочно-капсулярного аппарата, пациент был доволен эстетическим результатом, но имелись некоторые субъективные причины со стороны пациента, не позволяющие отнести, этот результат к «отличным», этого добились у 61-го пациента (70,1%).

«Удовлетворительными» результатами считались те, при которых объективно деформация нижних конечностей была устранена полностью, но при этом, несмотря разъяснения консилиума врачей, пациент был не удовлетворен эстетическим результатом коррекции. Удовлетворительные результаты отмечались у семи (8,1%) пациентов.

«Неудовлетворительными» результатами коррекции считались остаточная величина деформации, рецидив деформации, неоднократные оперативные вмешательства с целью улучшения контура голеней, проводимые по настоянию самого пациента, а результаты всех последующих

манипуляций и операций не удовлетворяли пациента - было получено у двух (2,3%) пациентов.

Отдаленные результаты лечения со сроком наблюдения от 1 года до 3 лет после косметической коррекции деформации голени изучены у 17-ти пациентов (19,5% от общего числа). Критерием оценки отдаленных результатов коррекции считали сохранность достигнутой формы голени, удовлетворенность пациентом результатом операции. У всех пациентов достигнутая форма нижних конечностей была сохранена, эстетическим результатом были полностью довольны. Большинство испытуемых (84%) при опросе через 1-3 года после операции отметили, что окружающие реагировали на послеоперационные изменения их внешности, 15 человек (88,2%) указали, что реакция окружающих была позитивной, 17 (100%) пациентов заявили, что пошли бы на операцию еще раз и стали бы рекомендовать ее другим.

Таким образом, для достижения искомого результата коррекции у пациентов с косметической деформацией голени, необходим комплекс предоперационных мероприятий. Алгоритм предоперационного планирования ортопедической косметической коррекции деформации представлен на рис. 10.

Рис. 10. Алгоритм предоперационного планирования ортопедической косметической коррекции деформации

Разработанный нами предоперационный алгоритм мероприятий у пациентов с коррекцией косметической деформации голени направлен на предупреждение нежелательных исходов коррекции и создает условия для достижения удовлетворяющего пациента результата операции.

ВЫВОДЫ

1. Изученные анатомо-функциональные и биомеханические особенности нижней конечности при коррекции косметической деформации голени показали, что она всегда сопровождается отклонением анатомической оси деформированного сегмента конечности от биомеханической в пределах от среднестатистического до нормального значения, принятого в ортопедии.

2. Изученные антропометрические показатели выявили устойчивую корреляционную связь между определенными парами исследованных признаков.

3. Выделенные типы распределения мягких тканей на голени и конституциональные группы отвечают реально существующим закономерностям морфологической изменчивости, как среди пролеченных пациентов, так и в исследованных группах женщин разной этнической принадлежности.

4. Разработанная классификация, основанная на 3-х шкалах (по типу распределения мягких тканей, варианта телосложения, клинико-рентгенологических особенностей) позволила показать возможность выбора ожидаемого результата коррекции.

5. Выявленные варианты деформации позволили обосновать рациональную тактику её коррекции с учетом психологической готовности и получить 98% результатов удовлетворяющих пациента.

6. Недоучет причин, способствующих возникновению и развитию осложнений привел к 2% «неудовлетворительных» результатов, которые были связаны с нарушением алгоритма предоперационного планирования коррекции косметической деформации голени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При устранении имеющихся анатомо-функциональных и биомеханических изменений конечности у пациентов с косметической деформацией голени показана ортопедическая коррекция для восстановления анатомической оси и нормализации правильной биомеханической нагрузки на смежные суставы.

2. При коррекции косметической деформации голени рекомендуется учитывать не только отклонение анатомической и биомеханической оси деформированного сегмента, но и индивидуальный тип распределения мягких тканей, вариант телосложения.

3. Установленные закономерности в антропометрических показателях позволили рекомендовать пациенту на этапе предоперационного планирования вариант оперативной коррекции в зависимости от имеющихся у него индивидуальных особенностей с учетом пожеланий пациента.

4. Разработанная классификация позволила наглядно (с помощью математических индексов) показать возможность перехода из одной конституциональной группы в другую и обосновать выбор коррекции.

5. Во время предоперационного планирования необходимо проводить оценку психологического состояния с целью выявления пациентов, которым не рекомендуется проводить оперативное вмешательство, так как высок риск возможной субъективной неудовлетворенностью операцией при объективно хорошем результате коррекции.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1. Скляр Л.В., Маркер H.A. Системный анализ антропометрических признаков косметической деформации голени // Вестник Южно-уральского государственного университета. №3 (58) 2007, серия «Образование, здравоохранение, физ.культура» выпуск 7, том 2. С.226-229.

2. Маркер H.A., Скляр Л.В Оценка качества жизни пациентов с врожденными «косметическими» деформациями голеней // Гений ортопедии. №2.-2007. - С.65-70.

3. Скляр JI.B. Маркер H.A. Послеоперационная реабилитация пациентов с врожденными анатомо- косметическими деформациями голени // Реабилитология. - Сб. научных трудов (ежегодное издание). Выпуск 3. -Москва, 2005. С. 148-150.

4. Скляр JI.B., Маркер H.A., Новиков К.И. Комплексный подход к реабилитации пациентов с врожденными косметическими деформациями голеней в послеоперационном периоде // Вестник Уральской медицинской академической науки №4(44) 2005, серия «Образование, здравоохранение, физическая культура» выпуск 5, том 1. С.252-254.

5. Маркер H.A., Скляр JI.B., Деонтологические принципы взаимодействия с пациентом при косметическом исправлении деформации голени // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе: Материалы республиканской науч-практ.конф. с межд.участием №2 (10)-Астана, 2006. С. 7-9.

6. Маркер H.A., Скляр Л.В., Волчкова O.A. Алгоритм предоперационного планирования пациентов с врожденными косметическими деформациями голеней /У Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине: Материалы IV науч-практ.конф., Москва, 2006. М.: ROSM, 2006.

7. Скляр Л.В., Маркер H.A. Оперативное лечение пациентов с врожденными «косметическими» деформациями голени // Современные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы межрегион.научно-практ.конф. Воронеж, 2004. С.304 - 306.

8. Свешников A.A., Скляр Л.В., Маркер H.A., Дудич С.Е. Возможность стимуляции репаративного костеобразования у женщин с «анатомо-косметическими» деформациями голеней // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптивной дифференцировки структуры компонентов ОДА в условиях механических воздействий: материалы межд.науч-практ. конф.-Курган, 2004. С. 262-263.

9. Маркер Н.А, Скляр Л.В., Балабанов В.А. Оптимизация процесса

реабилитации пациентов с врожденными косметическими деформациями

голени // Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической

культуры, физиотерапии и курортологии: V межд. науч. конф. студентов и молодых ученых, Москва, 2006. С.33-34.

10. Скляр Л.В., Маркер H.A. Тактика предоперационного планирования ортопедической коррекции врожденной косметической деформации голени // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы научн,-практ. конф. с межд.участием. Санкт- Петербург, 2006. С. 240-242.

11. Маркер H.A., Скляр Л.В. Оценка. мягкотканого компонента косметической деформации с использованием дискретной шкалы // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 71 республ. Итоговой научно-практ. конф. студентов и молодых ученых с межд.участием, Уфа, 2006. С.158-160.

12. Маркер H.A., Скляр Л.В. Анализ антропометрических признаков голени и их систематизация при врожденных косметических деформациях // Молодые ученые: новые идеи и открытия: Материалы научн-практ. конференции молодых ученых, посв.35-летию РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова, Курган, 2006. С.145-146.

13. Маркер H.A., Скляр Л.В. Особенность предоперационного обследования и подготовки пациентов к оперативной коррекции косметической деформации голени // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы X конгресса, Санкт-Петербург, 2005. С.70.

14. Скляр Л.В., H.A. Маркер Оперативная коррекция врожденных косметических деформаций голени // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы X конгресса, Санкт-Петербург, 2005. С.97.

15. Скляр Л.В., Маркер H.A. Ортопедическое лечение пациентов с врожденными косметическими деформациями голени // Реабилитац. технологии 21 века сб. научн. Трудов межрегионар. Научно-практ. конф. с межд. участием. - Выпуск №1.- Саранский государственный медицинский университет, Саратов, 2006. С 97.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Н.К. Нижние конечности

э.к. Этно-конституциональный

АПТВ Активированное порциальное тромбопластиновое время

ПВ Протромбиновое время

ТВ Тромбиновое сремя

РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы

ИРП Индекс резерва плазминогена

ЛФК Лечебная физкультура

РТ Реактивная тревожность

лт Личностная тревожность

САН Самочувствие, активность, настроение

БМО Биомеханическая ось

Соискатель: Маркер Н.А.

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Подписано в печать 09.11.2009 г. Заказ № 2521; формат 60x90/16; печ, л. 2,25; тираж 100 экз. Гарнитура Times New Roman

Оглавление диссертации Маркер, Наталья Александровна :: 2009 :: Новосибирск

Введение.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ

КОСМЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИИ ГОЛЕНИ. обзор литературы).

1.1. Причины, побуждающие человека изменить внешность (зачем мы ищем идеалы.).

1.2. Исторический аспект в поиске идеала красоты.

1.3. Современные методы коррекции формы голени.

1.3.1. Консервативные методы коррекции формы голени.

1.3.2. Ортопедические методы коррекции формы голени.

1.3.3. Биомеханические предпосылки разработки ортопедической коррекции косметических деформаций голени.

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-статистическая характеристика пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Антропометрический метод исследования.

2.2.2. Клинический метод исследования.

2.2.3. Психологический метод исследования.

2.2.4. Рентгенологический метод исследования.

2.2.5. Гемостазиологический метод исследования.

2.2.6. Статистический метод исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СРАВНЕНИЕ С ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ РАЗНЫХ РАС.

3.1. Антропометрические исследования представительниц разных рас.

3.2. Математический анализ пропорций тела пациентов.

3.3. Классификация косметической деформации голени.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОСМЕТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГОЛЕНИ.

4.1. Анализ клинико-рентгенологического метода исследования.

4.2. Биомеханическое обоснование оперативной коррекции косметических деформаций.

4.2.1.Расчет возможной величины увеличения продольных размеров голени при коррекции деформации путем создании клиновидного регенерата.

4.2.2. Биомеханическое обоснование различных вариантов коррекции косметических деформаций с использованием шарнирных узлов.

4.2.3. Биомеханическое обоснование медиализации проксимального отдела дистального фрагмента болынеберцовой кости при устранении косметических деформаций.

4.3. Методики, применяемые при коррекции косметической деформации голени.

4.3.1. Монолокальный дистракционный остеосинтез голени.

4.3.2. Билокальный дистракционный остеосинтез голени.

4.4. Клинико-рентгенологическое обоснование методик коррекции косметической деформации голени.

4.5. Послеоперационное ведение пациентов с косметическими деформациями голени.

4.5.1. Особенности медицинского аспекта реабилитации.

4.5.2. Особенности психологической реабилитации.

4.6. Результаты гемостазиологического метода исследования.

4.7. Результаты психологического обследования.

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С КОСМЕТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ГОЛЕНИ.

5.1. Ближайшие и отдаленные результаты коррекции.

5.2. Возникшие осложнения и меры их профилактики.

5.2.1. Осложнения, связанные с ошибками во время операции.

5.2.2. Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде.

5.2.3. Осложнения, в период после снятия аппарата.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Маркер, Наталья Александровна, автореферат

Красота есть не что иное, как обещание счастья

Стендаль

Сегодня уже не для кого не секрет, что жизненный успех во многом зависит от нашего внешнего вида. Люди стремятся стать похожими на те идеалы", которые пропагандируют средства массовой информации, которые пестрят на обложках журналов. Поскольку определенно существует взаимосвязь между нашим внешним видом и психологическим благополучием, t пластических хирургов иногда называют "тридцатиминутным психиатром" или "психохирургом" [147]. Это можно объяснить стремлением к улучшению качества жизни - люди хотят стать более приемлемыми для тех, с кем они общаются. Широко распространено мнение, что у людей, идущих на оперативное изменение того или иного косметического недостатка внешности, должны быть какие-то психические проблемы [47]. К современным пациентам это можно отнести лишь отчасти, так как проблемы эти в большинстве случаев имеют психологическую, нежели психическую природу. Пациенты стремятся избавиться от комплекса, который их беспокоит, и устраняя этот недостаток, самовосприятие их собственной внешности значимо улучшается [157, 188].

Красивые ноги - мечта любой женщины. Болонский врач Гаспар Тальякоцци (его считают основателем современной пластической хирургии) еще в 1597 году писал: "Мы воссоздаем. части тела не столько для того, чтобы глаз мог восхищаться ими, но и для того, чтобы поддержать дух и помочь сокрушенному разуму". Истина, не требующая доказательств [111, 160].

Недостатки формы ног в ряде случаев пытаются исправить с помощью физических упражнений, направленных на тренировку определенных мышц. Однако не всегда удается достичь желаемого результата, особенно, если речь идет о мышцах голеней, усиленная тренировка которых может только повысить тонус. Другие для этой цели используют инъекционные материалы, однако количество побочных эффектов и осложнений этой методики во много раз превышает количество "положительных" исходов [4, 30, 73, 158, 197]. Третьи авторы предлагают для изменения контура нижних конечностей использовать имплантаты [3, 122]. Но и у силиконовых имплантатов есть много недостатков - после операции остаются рубцы величиной до 10 см, срок службы их ограничен, и, в последующем, обязательно требуется дополнительное хирургическое вмешательство по их удалению или замене. Применение вышеуказанных методик не устраняет деформацию голени, а лишь изменяет её видимый контур [91, 137].

В 90-х годах XX века бум пластических операций достиг и стран Восточной Европы. В России количество пациентов, желающих улучшить свою внешность при помощи косметической операции, необычайно возросло. Сегодня пациенты хотят избавиться от какого-либо недостатка внешности и верят, что это устранит нежелательное повышенное внимание окружающих, а также неблагоприятные моменты, возникающие в повседневной жизни в связи с этим недостатком [149, 173].

В ортопедической практике накоплен большой опыт оперативной коррекции деформаций нижних конечностей при различных заболеваниях [6, 17, 108]. О распространенности данной патологии говорит многообразие этиологических факторов, при которых она возникает: врожденные аномалии развития, последствия рахита, полиомиелита, гемофилии, гематогенного остеомиелита, тяжелых травм нижних конечностей, а также системные заболевания скелета. Благодаря внедрению в практику метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову [52, 63], ортопедия получила качественно новое развитие и большие возможности в решении сложнейших задач, по сравнению с традиционными методиками [51, 99]. На сегодняшний момент разработаны методики лечения деформаций голени с помощью аппарата Илизарова в области коленного сустава [72, 89, 97, 133], врожденных пороков развития берцовых костей, при болезни Эрлахера-Блаунта, методики моделирования формы и утолщения голени после перенесенного полиомиелита [38, 71, 112, 117]. Обоснованы и внедрены в клиническую практику приёмы коррекции многоуровневых деформаций голени, О-образных, множественных деформаций нижних конечностей, лечения больных с неправильно сросшимися переломами голени [6, 17, 24, 39, 90, 97, 107, 108].

Раньше перед ортопедами не ставилась задача исправления косметических дефектов голени. Но даже незначительное отклонение биомеханической оси конечности от принятого в ортопедии среднего значения с годами приводит к развитию деформирующего артроза в коленном и голеностопном суставах [78]. Коррекция же оси сегмента способствует нормализации приложения сил и напряжений, этим обосновывается оперативное устранение косметической деформации. В свете современных требований метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, разработанный в РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова выходит на новый уровень, позволяет быстро и качественно решать поставленные задачи, максимально снизить риск ошибок и осложнений [99].

В медицинской литературе имеются сведения, касающиеся ортопедической коррекции формы голени [130, 155], изменения пропорций нижних конечностей с косметической целью [9, 10, 46, 56, 80, 124]. Но помимо открытых тактических подходов к устранению данной проблемы, обоснования применения оперативных методик коррекции у соматически здоровых людей, остаются вопросы, касающиеся поиска того «эстетического идеала», к которому стремятся как пациент, так и хирург. Все это и составляет актуальность данной работы.

Задачи исследования: 1. Изучить анатомо-функциональные и биомеханические особенности опорно-двигательного аппарата при ортопедической коррекции косметической деформации голени;

Основные положения, выносимые на защиту

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале разработана и статистически обоснована классификация типов деформации голени в зависимости от анатомо-функциональных и клинико-рентгенологических особенностей, с учетом распределения мягких тканей, соматотипа конституции.

Практическая значимость

Изучение анатомо-функциональных и рентгенологических особенностей показало, что косметическая деформация голени всегда сопровождается отклонением анатомической оси деформированного сегмента конечности от биомеханической: в пределах от среднестатистического до нормального значения, принятого в ортопедии. Это обосновывает ортопедическую коррекцию косметической деформации голени для предупреждения развития патологических процессов в смежных суставах.

Внедрение результатов исследования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на межрегиональных, международных, итоговых научно-практических конференциях в городах Воронеже и Кургане в 2004 году; на 10-ом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербурге, 2005, 2006 годах, Уфе, Саратове, Москве в 2006 году.

Объем и структура работы. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста со списком литературы. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. В диссертации 55 рисунков, 21 таблица. Список литературы содержит 209 источника, из них отечественных -138, иностранных - 71.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформации"

Выводы:

4. Разработанная классификация, основанная на 3-х шкалах (по типу распределения мягких тканей, варианта телосложения, клиникорентгенологических особенностей) позволила показать возможность выбора ожидаемого результата коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Маркер, Наталья Александровна

1. Аранович A.M. Реабилитация по Илизарову больных с врожденным укорочением конечности и отсутствием малоберцовой кости: Дис. канд. мед. наук. Курган, 1980. - 207 с.

2. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990. - 384 с.

3. Адамян, Р.Т Микрохирургическое лечение осложнений после введения инъекционных имплантатов в мягкие ткани голени / Р.Т. Адамян, Д.А. Сидоренков, Е.В. Донченко // Проблемы микрохирургии. I (V) Международный симпозиум. С.5.

4. Айзатулин, Т.А. Евразийцы и Евраши / Т.А. Айзатулин // Альманах "Восток". № 3, июнь 2003 г.

5. Алекберов, Д.А. Оперативное исправление деформаций нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза у больных с болезнью Эрлахера Блаунта: автореф. дис.канд.мед.наук / Д.А. Алекберов; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 2000. - 23 с.

6. Алексеев, И.П. География человеческих рас / И.П. Алексеев. М., 1974.

7. Алимов, А.З. Техника и методика антропометрических измерений. /A3. Алимов . М.: Медгиз, 1955 .-81 с.

8. Артемьев, А.А. Коррекция формы ног и роста человека в эстетической хирургии / А.А. Артемьев, А.Н. Ивашкин // Актуальные вопросы челюстно-лицевой и эстетической хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов

9. Рязанской области. Рязань: Ассоциация хирургов Рязанской области, 2002. - С.39.

10. Арутюнова, Н. Синдром Ван Гога, или дисморфофобия / Н.Арутюнова // Эстетическая медицина. 2001. - презентационный номер. - С.6-11.

11. Ахондроплазия: Руководство для врачей /Под ред. А.В. Попкова, В.И. Шевцова. М : Медицина, 2001. - 352 с.

12. Бабский, Е.Б. Методика исследования опорных реакций при стоянии и различных движениях человека / Е.Б. Бабский, Я.С. Якобсон // Бюллетень эксперим. биол. мед. -1954. № 4.- С. 70 -74 .

13. Баевский, P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский .- М.: Медицина, 1979. 276 с.

14. Баринов, А.С. Топографо-анатомическое и антропометрическое обоснование оперативного увеличения роста : автореф. дис. канд. мед. наук / А.С. Баринов; Волгогр. гос. мед. ун-т. Самара, 2003. - 22 с.

15. Башкиров, П. Н. Учение о физическом развитии человека / П.Н. Башкиров. -М., 1962.

16. Баянхуу, Т. Особенности коррекции деформации голени в зависимости от клинико рентгенологической картины и способа лечения: автореф.дис.канд.мед.наук / Т. Баянхуу; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 1999. -18 с.

17. Беков, Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека / Д.Б. Беков, Д.А. Ткаченко, Ю.Н. Вовк и др. Киев: Здоровья, 1988. - 223 с.147

18. Белоусов, А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия /

19. А.Е. Белоусов. СПб.: Гиппократ, 1998. - 774 с.

20. Бернштейн, Н.А. О построении движений / Н.А. Бернштейн. М.: Медгиз,1947.-256 с.

21. Биология человека / Дж. Харрисон, Дж. Уайнер, Дж. Тэннер и др. М., 1979.

22. Биомеханические исследования в периоде реабилитации ортопедотравматологических больных / И.К. Вилка, И.З. Гольденштейн, Л.Б. Неймани др. // Материалы П1 съезда травматологов ортопедов эстонской,латвийской и литовской ССР Таллин, 1978. С.111.

23. Блискунов, А.И. Вопросы эстетической ортопедии. Косметическаякоррекция длины и формы обоих бедер при увеличении роста / А.И.

24. Блискунов, В.В. Драган // Проблемы, достижения и перспективы развитиямедико-биологических наук: труды Крымск. Гос. мед. ун-та.

25. Симферополь, 1999.-Т. 135, 4.2.-С. 12-19.

26. Бородайкевич, Р.Д. Лечение по Илизарову больных с неправильносросшимися переломами голени (клинико-экспериментальноеисследование): дис. канд. мед. наук / Р.Д. Бородайкевич. Курган, 1993. 192 с.

27. Бромлей, Ю. В. Этнос и этнография / Ю.В. Бромлей. М., 1973.

28. Бунак, В.В. Нормальные конституциональные типы в свете данных окорреляции отдельных признаков / В.В. Бунак // Ученые записки МГУ. М.,1940.-Вып. 34.

29. Бунак, В.В. Антропометрия. Практический курс. / В.В. Бунак. М.:1. Учпедгиз, 1941.-368 с.

30. Валькер, Ф.И. Значение учения о крайних формах изменчивости органов,систем и тканей человека для возрастной анатомии, для клиники / Ф.И.

31. Валькер // Вест, хирургии. 1946. - № 4. - С. 3-7.148

32. Вассерман, Л.И. Методика для психологической диагностики типовотношения к болезни: методические рекомендации / Л.И. Вассерман, Б.В.

33. Ивлев. Ленинград, 1997. - 26 с.

34. Виссарионов, В.А. Оценка эффективности применения полиакриламидногогидрогеля для коррекции мягких тканей нижних конечностей /В.А.

35. Виссарионов, В.Г. Якимец, Е.И. Карпова // Анналы пластической,реконструктивной и эстетической хирургии. 2000. - №3. - С.61 -66.

36. Витензон, А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбычеловека /А.С.Витензон. -М., 1998. 271с.

37. Волков, М.В. Восстановление формы и функции суставов и костейаппаратами авторов / М.В. Волков, О.В. Оганесян. М.: Медицина, 1986. 256 с.

38. Талант, И.Б. Новая схема конституционных типов женщин / И.Б. Галант //

39. Казанский медицинский журнал. -№ 5. Казань. - 1927.

40. Гафаров, Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическимизаболеваниями нижних конечностей / Х.З. Гафаров. Казань: Татарское кн.изд-во, 1995.-384 с.

41. Гельман, В.Я. Медицинская информатика: практикум / В.Я. Гельман.- СПб.1. Питер, 2002.

42. Голяховский, В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом

43. Илизарова / В. Голяховский, В. Френкель, пер. с англ. М.: Издательство1. БИНОМ, 1999.-272 с.

44. Грицеску, Г. Пластическая анатомия: в 3-х томах / Г. Грицеску. Бухарест,1963.-Т. 1.-155 с.

45. Горожанин, В.А. Удлинение сегментов конечностей с одновременнымувеличением их объема / В.А. Горожанин // Ортопед., травматол. 1976. - №9.-С. 74-75.

46. Девятой, А.А. Чрезкостный остеосинтез / А.А. Девятой. Кишинев: Штиинца, 1990.-316 с.

47. Дерябин, В.Е. Морфологическая типология мужчин и женщин: автореф. дис. . док. биол. наук/ В.Е. Дерябин. -М., 1993.

48. Джумабеков, С.А. Клинико-биомеханическое обоснование остеотомии при удлинении бедра аппаратами А.И. Блискунова : дис. канд. мед. наук / С.А. Джумабеков. М, 1992. - 188 с.

49. Долецкий, С.Я. Компрессионно-дистракционный остеосинтез у детей / С .Я. Долецкий, В.П. Киселев, Э.Ф. Самойлович / Бескровные методики коррекции некоторых дефомаций. М.: Медицина, 1980. - С. 154-167.

50. Дрейпер, Н. Прикладной регрессионный анализ / Н. Дрейпер, Г. Смит. М.: Статистика, 1973. - 392 с.

51. Дунаевская, Т.Н. Размерная типология населения с основами анатомии и морфологии / Т.Н. Дунаевская, Е.Б. Коблякова, Г.С. Ивлева. — М., 1980. — 215 с.

52. Дюрер, А. Дневники, письма, трактаты / А. Дюрер. М., 1957.

53. Егоров, М.Ф. Медицинские и социально-психологические проблемы ортопедической косметологии : автореф. дис. д-ра мед. наук / М.Ф. Егоров. Самара, 1998. - 207 с.

54. Ермолаева, А. Оценка качества жизни до и после косметической операции / А.Ермолаева // Эстетическая медицина. 2003. - Том II, №1. - С.13-17.

55. Жмуров, В.А. Краткое руководство по применению шкалы тяжести "Депрессия" / В.А. Жмуров. Иркутск, 1995. - 24 с.

56. Зацепин, С.Т. Костная патология взрослых: руководство для врачей / С.Т. Зацепин. М.: Медицина, 2001. - 640 с.

57. Иберла, К. Факторный анализ / К. Иберла. М.: Статистика, 1980. - 398 с.

58. Илизаров, Г.А. Метод чрезкостного остеосинтеза новый этап в развитииотечественной травматологии и ортопедии / Г.А. Илизаров, JI.A. Попова,

59. В.И. Шевцов // Ортопед., травматол. 1986. - № 1. - С. 1-5.

60. Илизаров, Г.А. Результаты оперативного утолщения (моделированияформы) и удлинения голени в амбулаторных условиях / Г.А. Илизаров, В.И.

61. Шевцов, В.Д. Шатохин // Ортопед., травматол. 1981.- № 10. - С. 23-26.

62. Илизаров, Г.А. Удлинение голени с одновременным устранениемдеформации / Г.А.Илизаров, А.А.Девятов // Итог.научн.сессия ин-товтравматол. и ортопедии РСФСР: Тез.докл. Л., 1968. - С. 125-128.

63. Калнберз, В.К. Компрессионно-дистракционный аппарат / В.К. Калнберз.1. Рига, 1975.-48 с.

64. Каплунов, О.А. Чрескостный остеосинтез в косметической коррекцииформы и длины нижних конечностей: оптимизация методик, клиническаябезопасность и перспективы практического применения: автореферат дис.д-ра мед. наук / О.А. Каплунов, Курган, 2006, 44 с.

65. Карма, Т.Х. Многомерное статистическое исследование системыантропометрических признаков у женщин /Т.Х. Каарма. Таллинн: Валгус,1981.-224 с.

66. Кеплер, И. О шестиугольных снежинках / И. Кеплер. М., 1982.

67. Киршева, Н.В. Психология личности: тесты, опросники, методики / Н.В.

68. Киршева, Н.В. Рябчикова. М.: Геликон, 1995. - с.236.

69. Ковалев, Ф.В. Золотое сечение в живописи / Ф.В. Ковалев. К.: Выщашкола, 1989.

70. Ковалишин, И.В. Остеосинтез при корригирующей остеотомии варусных деформаций / И.В. Ковалишин, И.Т. Завялец // Здравоохранение Белоруссии. 1981.-№8.-С. 47-48.

71. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия нижних конечностей / В.В. Кованов,

72. A.А. Травин. М.: Медицина, 1963.

73. Компрессионный и дистракционный остеосинтез аппаратом Г.А.Илизарова: Метод.указания /; Сост. Г.А. Илизаров. М., 1971.-21 с.

74. Коркина, М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте / М.В. Коркина. М.: Медицина, 1984. - 224 с.

75. Коробко, В.И. Золотая пропорция и человек / В.И. Коробко, Г.Н. Коробко // АСВ. 2002. - 383 с.

76. Котельников, Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава / Г.П. Котельников. Самара, 1998. - 183 с.

77. Котельников, Г.П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / Г.П. Котельников, А.П. Чернов. Самара, 1999. - 184 с.

78. Краснов, А.Ф. Медицинская реабилитация больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, С.Н. Измалков. — Самара, 1994. 192 с.

79. Кречмер, Э. Строение тела и характер / Э. Кречмер. М., 1995.

80. Левонтин, Р. Человеческая индивидуальность: наследственность и среда / Р. Левонтин. М., 1993.

81. Лечение по Илизарову детей и подростков с О-образными деформациями нижних конечностей: Метод.рекомендации / Г.А. Илизаров, В.И. Шевцов,

82. B.И. Калякина, Л.В. Скляр. Курган, 1991. - с. 33.

83. Лечение больных с деформациями коленного сустава методом Илизарова: Метод, пособие / С.Я. Зырянов. Курган, 1992. - 25 с.

84. Магомадов, Р.Х. Контурная пластика мягких тканей различными инъекционными полимерными материалами: дис. канд. мед. наук. / Р.Х. Магомадов. М., 1997. - 186 с.

85. Маркс, В.О. Ортопедическая диагностика / В.О.Маркс. Минск : Наука и жизнь, 1978.-512 с.

86. Мартин, Р. Краткое руководство по антропометрическим измерениям / Р. Мартин // Пер. с нем.- М.: изд-во Наркомздрава РСФСР, 1925. 112 с.

87. Мачабели, Л.И. Биомеханика и история ее развития / Л.И. Мачабели // Тез. докладов межд. конф. «Достижения биомеханики в медицине», Рига, 12-15 сентября 1986 г. С. 646-671.

88. Методика моделирования формы голени и ее удлинения / Г.А. Илизаров и др. // Ортопед., травматол. 1979. - № 11. - С.28-32.

89. Миронов, С.П. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) / С.П. Миронов и др. // Вестник травматол. ортопед. 2001. - № 2. - С.96-99.

90. Морфология человека / ред. Б.А. Никитюка, В.П. Чтецова. М., 1990.

91. Негашева, М.А. Морфологическая типология лица у мужчин и женщин в связи с конституциональной принадлежностью: автореф. дис. . канд. биол. наук / М.А. Негашева. М., 1996.

92. Немков, В. А. Оптимальные уровни фиксации костных отломков и плоскостей остеотомий при чрескостном остеосинтезе / В.А. Немков, Л.В. Скляр // Гений ортопедии. 1997. - № 3. - С. 5-7.

93. Нестурх, М.Ф. Антропология: Крат.курс: Учеб.пособие для ун-тов / М.Ф. Нестурх, Я.Я. Рогинский. М.: Учпедгиз, 1941. -376 с.

94. Никитюк, Б.А. Интегративная биомедицинская антропология / Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов, Томск, Изд-во Томского ун-та, 1998, с. 182.

95. Николаев, Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию / Л.П. Николаев. Киев, 1950. - 4.1, 2. — 308 с.

96. Оганесян, О.В. Восстановление формы и функции голеностопного сустава / О.В. Оганесян, С.В. Иванников, А.В. Коршунов. М.: БИНОМ, 2003. - 120с.

97. Ожегов, С.И. Толковый словарь русского языка / С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. М.: Азбуковник, 1997. - 944 с.

98. Окунь, Я. Факторный анализ /Я. Окунь. М.: Статистика, 1974. - 200 с.

99. Оноприенко, Г.А. Оперативная коррекция деформаций в области коленного сустава / Г.А.Оноприенко, О.Ш. Буачидзе, А.П. Волошин // Сов. медицина. -1990. -№ 8.-33-35.

100. Оперативное удлинение голени методом Илизарова: учебно-метод. разработки / МЗ РСФСР, ВКНЦ «ВТО»; сост.: А.В. Попков, С.Я. Зырянов. -Курган, 1991.-26 с.

101. Опыт применения полиакриламидного геля для контурной пластики мягких тканей / А.И. Неробеев, Г.И. Осипов, В.И. Малаховская, А.Л. Ищенко // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирургии. 1997. - №2. - С.22-29.

102. Организация психологической помощи больным травматологического профиля / Т.П. Котельников и др. // 7-ой съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 32-33.

103. Осколкова, С.А. Депрессии в общемедицинской практике /С.А. Осколкова // Врач. 1997. - № 12. - С.9-12.

104. Оценка качества жизни больного в медицине / А.А.Новик, С.А.Матвеев, Т.И. Ионова и др. // Клиническая медицина. 2000. - № 2. - С. 10-13.

105. Пенде Н. Недостаточность конституции / Н. Пенде. М., 1930.

106. Петухов, С.В. Биомеханика, бионика и симметрия / С.В Петухов. Москва, 1983.-250 с.

107. Плаксин, И.Т. Корригирующее лечение деформаций конечностей у детей компрессионно-дистракционным методом / И.Т.Плаксин, П.В. Завьялов // Сб. научн. работ Ленинградского НИИ им. Г.И. Турнера. Л., 1975. - С.88-91.

108. Полилокальный дистракционный остеосинтез при исправлении деформаций нижних конечностей: уч. метод, пособие / РНЦ «ВТО»; Сост.: А.В. Попков, Л.В. Скляр. - Курган, 1997. - 28 с.

109. Попова, Л.А. Социальная и экономическая эффективность чрескостного остеосинтеза по Илизарову в травматологии и ортопедии/ Л.А.Попова // Тез. докл. Всесоюз. симпозиума. Курган, 1989. - С.231-233.

110. Проблемы этнической антропологии и морфологии человека / Сборник -отв. ред. И.И. Гохман Л., 1974.

111. Пронин, А., Мне нравится делать людей красивыми /А. Пронин // Московское Здравоохранение. 2004. - N3, май-июнь.

112. Психологические аспекты реабилитации пациентов при оперативном увеличении роста и эстетической коррекции формы голени по Илизарову / А.В. Попков, Н.Н.Фогель, Э.А. Гореванов и др.// Реабилитология. 2004. -Москва.

113. Проблемы адаптации и учение о здоровье / Н.А. Агаджанян, P.M. Баевский, А.П. Берсенева. Издательство РУДН, 2006 г., 283 с.

114. Рогинский, Я.Я. Антропология: Учеб. для вузов: 4.1 / Я.Я. Рогинский, М.Г. Левин. М.: Высшая школа, 1978. - 527 с.

115. Русалов, В.М. Биологические основы индивидуально-психологических различий / В.М. Русалов. М., 1979.

116. Сак, Н.Н. Метод индексов в оценке пропорции тела / Н.Н. Сак, А.Е. Сак, Л.И. Каплина // Теоретические и методические аспекты научноисследовательской работы студентов: Сб. науч. метод, работ - Харьков, 1994.-С. 192-195.

117. Скляр, JI.B. Исправление О-образных деформаций нижних конечностей у детей и подростков методом Илизарова: дис.канд.мед.наук / JI.B. Скляр. -Курган, 1992.-215 с.

118. Скляр, JI.B. Оперативное лечение детей с деформациями нижних конечностей, вызванных рахитом и рахитоподобными заболеваниями: дис. .д-ра.мед.наук / JI.B. Скляр. Курган, 2001. - 299 с.

119. Соломин, JI.H. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова / Л.Н. Соломин. СПб.: Морсар А.В, 2005. - 521 с.

120. Стецула, В.И. Биологические аспекты удлинения конечностей / В.И. Стецула, Г.И. Лаврищева, В.П. Штин // Ортопед, травматол. 1984. - № 9. -С.21-26.

121. Субиран, Жан Марк Косметическая хирургия. Почему? Как? Зачем? / Жан-Марк Субиран (пер. с франц. Черноситова Т.Л.) - Ростов-на-Дону. Издательство «Феникс», 1995. -405 с.

122. Тибиализация малоберцовой кости по Илизарову при замещении большеберцовой кости: метод.рекомендации / МЗ РСФСР, ВКНЦ «ВТО»; сост.: В.Д. Макушин, К.Э. Пожарищенский. Курган,1991. - 19с.

123. Тонков, В.Н. Учебник нормальной анатомии человека: в 2-х т / В.Н. Тонков. -Л.: Медгиз, 1953.

124. Уильяме, Р. Биохимическая индивидуальность / Р. Уильяме. М., 1960.

125. Физиология человека: учебник / Н.А. Агаджанян, Л.З. Тель, В.И. Циркин , С.А. Чеснокова. Медицинская книга, Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2001 г.

126. Филатов, С.В. Врожденные деформации коленного сустава во фронтальной плоскости (genu valgum et varum conginital) / С.В. Филатов // Врожденная патология опорно-двигательного аппарата у детей. Л., 1977. - С. 105-107.

127. Хавико, Т.И. Хирургическая коррекция укорочения и деформации нижней конечности (клинико-экспериментальное исслед.): автореф. дис.д-ра мед. наук / Т.И. Хавико. Рига, 1989. - 31 с.

128. Ханин, Ю.Л. Краткое руководство по применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера / Ю.Л. Ханин. Ленинград, 1976. -18 с.

129. Харман, Г. Современный факторный анализ / Г. Харман. М.: Статистика, 1972.-486 с.

130. Хеден, П. Энциклопедия пластической хирургии: Устранение физических дефектов или недостатков/ П. Хеден, пер. Кузьминых С., М.: АСТРЕЛЬ, 2001.-328 с.

131. Хирургическое лечение деформаций голеней с помощью силиконовых эндопротезов / Сидоренков Д.А., Адамян Р.Т., Миланов Н.О. и др. // Мат. III международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва, 2002.

132. Хрисанфова, Е.Н. Антропология / Е.Н. Хрисанфова, И.В. Перевозчиков. -М., 1991.-318 с

133. Хрупкин, В.И. Современные принципы коррекции формы ног в реконструктивной и эстетической хирургии / В.И. Хрупкин, А.А. Артемьев // Вестник хирургии. 2004. - № 1. - С. 72-77.

134. Цеков-Карандаш, Ц. О втором золотом сечении / Ц. Цеков-Карандаш. -София, 1983.

135. Чебоксаров, Н. Н. Народы, расы, культуры / Н.Н. Чебоксаров, И.А. Чебоксарова. М., 1971

136. Чебоксаров, Н.Н. Основные принципы антропологических классификаций / Н.Н. Чебоксаров // Тр. института этнографии. Новая серия, Т. 16, 1951.

137. Шанц, А. Практическая ортопедия / А. Шанц. М.: Гос. мед. изд-во, 1933. -с. 564.

138. Шаргородский, B.C. Влияние биомеханических факторов на развитие и исходы лечения боковых искривлений коленного сустава: автореф.дис. канд. мед. наук /B.C. Шаргородский. Киев, 1965. - 24 с.

139. Шатохин, В.Д. Утолщение и моделирование формы голени по Илизарову при атрофии и изменении ее контуров: дис.канд. мед. наук / В.Д. Шатохин; КНИЭКОТ-Курган, 1983.

140. Шевкуненко, В.Н. Типовая анатомия человека /В.Н. Шевкуненко, A.M. Геселевич. Л.: Огиз-Биомедгиз, 1935. - 231 с.

141. Шевцов, В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И. Шевцов, В.А. Немков, Л.В. Скляр. Курган : Периодика, 1995. - 165 с.

142. Шевцов, В.И. Оперативное удлинение нижних конечностей / В.И. Шевцов, А.В. Попков. М.: Медицина, 1998.-192 с.

143. Щепетова, О.Н. Новые организационные аспекты реабилитации больных с ортопедической патологией / О.Н. Щепетова, Т.В. Буйлова, Д.И. Иоффе // Современные аспекты травматологии и ортопедии: тез.докл.итоговой научн.-практ.конф. Казань, 1994. - С.67.

144. Эндопротезирование голеней / Д.А. Сидоренков, Р.Т. Адамян, К.Б. Липский, Н.О. Миланов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. - №1.

145. Янсон, Х.А. Биомеханика нижней конечности человека / Х.А. Янсон. Рига: Зинатне, 1975 - 324 с.

146. Aesthetic analysis of the ideal female leg / C.C. Tsai e al. // Aesthetic Plast. Surg. 2000. - Vol.24, No 4. - P.303-305.

147. Aldegheri, R. Limb lengthening in short stature patients / R. Aldegheri, C. Dall'Oca // J. Pediatr. Orthop. 2001. - Vol. 10-B, No 3. - P. 238-247.

148. Analysis of scar formation after lower limb lengthening : influence on cosmesis and patient satisfaction / L.K. Karlen et al. // J. Pediatr. Orthop. 2004. - Vol. 24, No 6. - P.706-710.

149. Arthur, G.K. Body Dysmorphic disorder./ G.K. Arthur // Emedicine- com 2004.

150. Auxological study of contemporary and historical samples of the population of Madrid / J. Rosique Gracia et al. // An. Esp. Pediatr. 2001. - Vol.54, No 5. -P.468-476.

151. Baumgart, R. Oberschenkelverlangerung uber einen Marknagel Vorteile der retrograden Korrekturplanung / R. Baumgart, P. Thaller // Asami Deutschland : 4. Kongress. - Neu-Ulm, 2000. - S.30.

152. Blount disease : treatment with the Ilizarov method / W. H. C. Targa et al. // 2nd International Meeting of the A.S.A.M.I.: abstr. book. Rome, 2001. - P.53-53.

153. Bolstad, G. Anthropometry of Norwegian light industry and office workers / G. Bolstad, B. Benum, A. Rokne // Appl. Ergon. 2001. - Vol. 32, No 3. - P.239-246.

154. Burk, J. More than skin deep: a self-consistency approach to the psychology of cosmetic surgery / J.Burk, S.Zelen, E.Terino // Plactic and Reconstructive Surgery. 1985. - №76. - P.270-279.

155. Byrd-Bredbenner, С. Temporal changes in anthropometric measurements of idealized females and young women in general / C. Byrd-Bredbenner, J. Murray, Y.R. Schlussel // Women Halth. 2005. - Vol. 41, No 2. - P. 13-30.

156. Castle, D.J. Does cosmetic surgery improve psychosocial wellbeing? / D.J. Castle, R.J. Honigman, K.A. Phillips //MJA-2002.-№176 (12).-P.601-604.

157. Caton, J. Lengthening of the lower for short stature people / J. Caton, Z. Verabet, J.P. Pracros // 2nd International Meeting of the A.S.A.M.I. : abslr. book. Rome, 2001. - P.24-24.

158. Computerassisted Planning of Deformity Correction in frontal and oblique Plane of the Lower Extremity / B.Gladbach, E.Heijens, B.Regenbrecht, J.Pfeil // AS AMI Congress, Rome, 24-26 May, 2001. Book of Abstract. - Poster 40. -P.103-105.

159. Coon, C.S. The origin of races / C.S. Coon. New York., 1963.

160. Catagni M.A., Guerreschi F., Cattaneo R. Treatment of genu varum in medial compartment osteoarthritis of the knee using the Ilizarov method // Orthop. Clinics North America.- 1994.- N3.- P. 509 514.

161. Correction in lenghtening of the limb angular deformities by the external fixation./ F.Franchin, N.V.Galante, E.Caiaffa, L.Molfetta // Chir.Narz. Ruchu ortop. Pol. 1994. - S. 194-200

162. Correll, J. Die Gliedmassenverlangerung beim Kleinwuchs / J. Correll, P. Held // Orthopade. 2000. - Bd.29, H.9. - S. 787-794.

163. Cosmetic bilateral lengthening : experience of 54 cases / M. A. Catagni et at. // J. Bone Joint Surg. 2005. - Vol. 87-B, No 10. - P.1402-1405.

164. Dayan, S. Altering First Impressions After Facial Plastic Surgery. / S. Dayan, K. Clark, A.A. Ho // Aesthetic Plast Surg.- 2004.- Nov 4 Epub ahead of print.

165. De Pedroza, L.V. Fat transplantation to the buttocks and legs for aesthetic enhancement or correction of deformities : long-term results of large volumes offat transplant / L.V. de Pedroza // Dermatol. Surg. 2000. - Vol. 26, No 12. -P.1145-1149.

166. Didie, E.R. Factors that influence the decision to undergo cosmetic breast augmentation surgery. / E.R. Didie, D.B. Sarwer // Womens Health (Larchmt).-2003.- №12(3).- P.241-253

167. Elkkinton, J. R. Medicine and the quality of life /J.R. Elkkinton // Annals of Internal Medicine. 1966. - Vol.64. - P.711-714.

168. Eickstedt, E. Rassenkunde und Russengeschichte der Menschheit / E. Eickstedt. -Studgart, 1934.

169. General Population Norms for Romania using the Short Form 36 Health Survey (SF-36) / V.Mihaila, D.Enachescu, C.Davila, M.Badulescu // QL News Letter. -2001. No 26. - P.17-18.

170. Genu varum: surgical treatment using Ilizarov technique / P. Petricca et al. // 2nd International Meeting of the A.S.A.M.I.: abstr. book. Rome, 2001. - P.55-55.

171. Gillespie, R. Women, the body and brand extension in medicine: cosmetic surgery and the paradox of choice / R. Gillespie // Women Health- 1996 №24(4).-P.69-85

172. Gradgenaue Umsetzung der praoperativen Achsanalyse und Korrekturplanung an der unteren Extremitat mit Hilfe der Fixateurassistierten Marknagelung / R. Regnbrecht et al. // Asami Deutschland : 4. Kongress. Neu-Ulm, 2000. - S.37.

173. Gradual femoral lengthening with the Albizzia intramedullary nail / J.M. Guichet et al. // J. Bone Joint Surg. 2003. - Vol. 85-A, No 5.- P.838-848.

174. Handoll, H.H. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation / H.H. Handoll, M.A. Almaiyah, A. Rangan // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. - No 1. - P. CD004325.

175. Heath, B. A modified somatotype method / B. Heath, L. Carter // American journal of physical anthropology. Vol. 27. - 1967.- P.54-74.

176. Hofmann, A. Blount's disease after skeletal maturity / A. Hofmann, J. Bone // Jt. Surg. 1982. - Vol.64-A, No 7. - P.1004-1010.

177. Human Bilology (3-d edition) / G.A. Harrison, J.M. Tanner, D.R. Pilbeam, P.T. Baker.- Oxford, 1992.

178. Hunt, L. Perceived versus measured height. Which is the stronger predictor of psychosocial functioning? / L. Hunt, R.A. Hazen, D.E. Sandberg // Horm. Res.2000. Vol.53, No 3. - P. 129-138.

179. Izzolino, G.M. Varus Knee and Related Deformities. Treatment using Ilizarov Metod (I.M.) / G.M.Izzolino, C.Lombari // ASAMI Congress, Rome, 24-26 May,2001. Book of Abstract. - Poster 50. - P. Ill -112 of 133

180. Jolles, B.M. Posterior versus lateral surgical approach for total hip arthroplasty in adults with osteoarthritis / B.M. Jolles, E.R. Bogoch // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. - No 1. - P. CD003828.

181. Joyce, C. R. Use, misuse and abuse of questionnaires on quality of life / C.R. Joyce // Patient Educ. Couns.- 1995. Vol. 26, № 1-3. - P.319-323.

182. Koczewski, P. Strategy for surgical treatment of short stature / P. Koczewski // Chir. Narzadow Ruchu. Ortop. Pol. 2001. - Vol. 66, No 3. - P. 297-305.

183. Konera W. Wydluzanie konczyny z jednoczesna korekcja osi metoda Ilizarowa / W. Konera, S. Snela, A. Gregosiewicz // Chir.Narz. Ruchu ortop. Pol 1994-S.201-204

184. Langlois, V. Physeal distraction for limb length discrepancy and angular deformity / V. Langlois, J.M. Laville // Rev. Chir. Orthop. 2005. - Vol. 91, No 3.-P. 199-207.

185. Lower limb lengthening in turner dwarfism / S.B. Hahn et al. // Yonsei Med. J. -2003. Vol. 44, No 3. - P. 502-507.

186. Makarov, M. SSEP Monitoring for Detection of Nerve Compromise During Acute Deformity Correction by External Fixator / M.Makarov, M.Samchukov,

187. J.Birch, E.Van Allen, P.Rampy // ASAMI Congress, Rome, 24-26 May, 2001. -Book of Abstract. Poster 72. - P.126-133.

188. Mirzoyan, A.E. Ilizarov technique and aesthetic surgery of legs / A.E. Mirzoyan, A.A. Artemiev // 2nd International Meeting of the A.S.A.M.I. : abstr. book. -Rome, 2001. -P.28-28.

189. Mollica, Q. L'allungamento in distrazione delle deformita assiali e Rotatorie dell;arto inferiore / Q. Mollica, W. Leonardi, G. Travaglianti // Giorn. Ital. Ortop. Traumat. 1991. - Vol.XVII, fasc.3. - P.87-88.

190. Momsen, F. Die Statik des gelaehmten Bewegungsapparat / F. Momsen // Verhandlungen der deutschen orthop. Gesellschaft. Einundzwangsister Kongress. 1926.

191. Multiplier method for predicting limb-length discrepancy / D. Paley et al. // J. Bone Joint Surg. 2000. - Vol. 82-A. - P. 1432-1446.

192. Osteotomy for treating knee osteoarthritis / R.W. Brouwer et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. - No 1. - P. CD004019.

193. Paley D, Herzenberg J. E. Principles of Deformity Correction // Springer, 2002, P. 806

194. Parker, M.J. Extramedullary fixation implants and external fixators for extracapsular hip fractures / M.J. Parker, H.H. Handoll // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. - No 4. - P. CD000339.

195. Parker, M.J. Osteotomy, compression and reaming techniques for internal fixation of extracapsular hip fractures / M.J. Parker, G. Tripuraneni, J. McGreggor-Riley // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. - No 3. - P. CD000522.

196. Patient's health-related quality of life before and after aesthetic surgery /A.Klassen, C.Jenkinson, R.Fitzpatrick, T.Goodacre // Br.J.Plastic Surgery-1996.- No 49.- P.433.

197. Prevot, J. Long term follow-up of patients operated on with the Ilizarov technique for short statue / J. Prevot, D. Popkv // 2nd International Meeting of the A.S.A.M.I. : abstr. book. Rome, 2001. - P.25-25.

198. Rankin, M. Quality of life outcomes after cosmetic surgery / M.Rankin, G.Borah, A.Perry // Plastic and Reconstructive Surgery. 1998. - P.2139-2145.

199. Sarwer, D An investigation of Changes in body image following cosmetic surgery / D.Sarwer, T.Wadden, L.Whitaker // Plastic and Reconstructive Surgery. 2002. - P.363-369.

200. Serrated W/M osteotomy. Results using a new technique for the correction of infantile tibia vara / S. Hayek et al. // J. Bone Joint Surg. 2000. - Vol. 82-B. -P. 1026-1029.

201. Sevenhuysen, G.P. A new perspective on quality of life Trumble / G.P. Sevenhuysen, J. Waddell // J. Clin. Epidemiol. 1997. - V.50(3). - P.231-232.

202. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide / J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski, B. Gandek // The Health Institute, New England Medical Center. -Boston, Mass. -1993.

203. Sheldon, W.D. The varieties of human temperament / W.D. Sheldon, S.S. Stevens. New York, 1942.

204. Sheldon, W.D. The varieties of human physique / W.D. Sheldon, W.B. Tucker. -New York, 1940.

205. Skerly, B. Subcutaneous fat and ade changes in body form in women / B. Skerly, J. Brozek, E. Hunt // American journal of physical anthropology. Vol. 11. -1953.

206. Smith, C.S. Risking limbs for height, and success, I China / C.S. Smith // NY Times (Print). 2002. - May 5. - P. A2.

207. Stanitski, D.F. Limb lengthening for stature : a second opinion / D.F. Stanitski // J. Pediatr. Orthop. 2005. - Vol. 25, No 3. - P. 409-410.

208. Tang, W.M. Axial alignment of the lower extremity in Chinese adults / W.M. Tang, Y.H. Zhu, K.Y. Chiu // J. Bone Joint Surg. 2000. - Vol. 63-B. - P. 1603.

209. Tashiro, K. Application of the Ilizarov external fixator to the lower leg and foot surgery / K. Tashiro, T. Teramoto, R. Suzuki // 2nd International Meeting of the A.S.A.M.I. : abstr. book. Rome, 2001. - P.59-59.

210. The complications during the treatment of foot deformities with Ilizarov's method / V.N. Galante et al. // 2nd International Meeting of the A.S.A.M.I. : abstr. book. -Rome, 2001. P.62-62.

211. Voss, L.D. Short normal stature and psychosocial disadvantage : a critical review of the evidence / L.D. Voss // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 14, No 6.-P. 701-711.

212. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A Uservs Manual / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994.

213. Ware, J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view / J.E.Ware // BMJ. 1993. -V.306. - P.1429-1430.

214. Watts, J. China's cosmetic surgery craze. Leg-lengthening operations to fight height predjudice can leave patients crippled / J. Watts // Lancet. 2004. - Vol. 363, No 9413. - P. 958.

215. Yun, A.G. Attempted limb lengthening beyond twenty percent of the initial bone length: results and complications / A.G. Yun, R. Severino, K. Reinker // J. Pediatr. Orthop. 2000. - Vol. 20, No 2. - P. 151-159.

216. Zeising A. Aesthetische Forschungen / A. Zeising Frankfurt a.M., 1855. - 568 s.

217. Zeising A. Neue Lehre von den Proportionen des menschlichen Korpers / A. Zeising. Leipzig, 1854. - 457 s.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформации

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформации

Оглавление диссертации Маркер, Наталья Александровна :: 2009 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Маркер, Наталья Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформации"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Маркер, Наталья Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций