Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургические аспекты коррекции деформаций стопы и дистального отдела голени у детей

На правах рукописи

ии344Б823

ПОЛЯКОВА Наталья Владимировна

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ СТОПЫ И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ГОЛЕНИ У ДЕТЕЙ

14.00 22 —травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

Пермь —2008

003446823

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им ак. Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор — доктор медицинских наук, профессор Корюкина И. П.) на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (зав. каф д м н, строф А С Денисов)

Научный руководитель доктор медицинских наук

Белокрылов Николай Михайлович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Глазырии Дмитрий Иванович Доктор медицинских наук Погосяи Инна Аркадьевна

Ведущее учреждение — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «7» октября 2008 года в 9 00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208 067 03

при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия

им. ак Е А. Вагнера Росздрава»

по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан " " 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Н Н Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается тенденция к увеличению врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательного системы у детей (ШанькоГ Г, 1990,МирзоеваИ И, 1993,УсиковаТ Я, 1993) Согласно сведениям ведущих лечебных учреждений России врожденные деформации стоп являются самым частым пороком и достигают 35,8 % в структуре врожденных заболеваний опорно-двигательной системы (Захаров Е С, 1995, Волков С. Е, 1999, Кузнечихин Е П , Ульрих Э В 2004)

В последствиях травм нижних конечностей преобладают переломы костей стопы — 48,9 %, переломы большеберцовой кости составляют 21,2 %, малоберцовой 17,4 %, обеих костей голени — 7,1 % (Рожков А В., Кудрявцев В А , 1987, Затекин А. И., Козюков Е В,ЯнаковаО М., 1990) Консервативные методы лечения осевых деформаций стоп и голеней малоэффективны (Истомина И С , Кузьмин В И, Левин А Н , 2000, Конюхов М П, Клычкова И Ю , 2004).

Мнения хирургов и ортопедов-травматологов о сроках, показаниях и этапности оперативного лечения детей с осевыми деформациями стопы и голени неоднозначны Ведется полемика о сроках и показаниях к артро-дезирующим операциям и остеотомиям костей сюпы (Цсрлюк Б М, Хоботов С А, 1991, Конюхов М П., Лапкин Ю А, Клычкова И Ю, Блинова В А , 1997, Попов В. А , 2001)

Наличие большого количества методик операций связано с разнообразием взглядов исследователей на патогенез деформаций Это свидетельствует об отсутствии универсальных подходов к лечению осевых деформаций стопы и голеней (Миразимов Б М, Джураев А. М., 1987, Краснов А Ф и др. 1989, Боталов О А, 1995, Нечволодова О Л, Шугалова А. Б , 1996; Минеев К П , 1998, Шапошников В И, 2002, Конюхов М П и др , 1998, 2004, Vaipaemel L et al 1997, Letts M., Davidson D, 1999)

Недостаточно изучены биомеханические результаты и функциональная эффективность артродезирующих операций на стопе в плане восстановления ее рессорной, амортизирующей, балансировочной и опорной функций (Лебедев В. Ф, Кошкарева 3 Ф, Виноградов В. Г., Агафонов Н И, Зырянова Т. Д, 2006). То же самое можно сказать и об устранении деформаций стопы и ее осевых отклонений относительно голени путем остеотомии

Недостаточно четко определены преимущества и недостатки послеоперационной транскутанной фиксации спицами и чрескостными внеоча-

говыми аппаратами (Илизаров Г А, 1978, Альбамасова Е А, Миронов А М, Поляков Л И., 1976, Завьялов П. В, Ставская Е А, 1978, Кутузов А. П, 1983, Умханов X А., 1984)

В доступной литературе имеются немногочисленные сообщения, посвященные изучению нагрузок на различные поверхности стопы в норме и при патологических состояниях, не опеределен необходимый минимум критериев, позволяющих дифференцировать различные деформации стоп

Не полно изучена патобиомеханика, локальные и общие компенсаторно-приспособительные механизмы В этой связи совершенствование известных и разработка иных способов хирургического лечения с учетом биомеханических изменений представляется весьма актуальным

Высокая частота послеоперационных рецидивов свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований, направленных на совершенствование хирургической тактики и техники, уточнение объема операции для коррекции тяжелых осевых отклонений стопы у детей.

Цель исследования

Совершенствовать результаты хирургической коррекции тяжелых деформаций стопы и нарушений её соосности относительно голени у детей с позиций патологических биомеханических отклонений

Задачи исследования

1 Изучить биомеханические особенности ходьбы у пациентов с осевыми нарушениями стопы и голени

2 Выявить и систематизировать основные типы биомеханических нарушений, наиболее часто встречающиеся у данной категории больных

3. Усовершенствовать хирургическое лечение при нарушениях соосности стопы и аплазии малоберцовой кости и уточнить клинико-рентгено-логические и биомеханические показания его применения в процессе роста ребёнка

4 Уточнить показания и изучить эффективность предложенных алгоритмов хирургической коррекции тяжёлых костных деформаций стопы и нарушений ориентации дистального отдела голени.

5 Проанализировать отдаленные результаты различных вариантов оперативного лечения Сравнить динамику реабилитации при различных способах после костных реконструктивных вмешательств

Положения, выносимые на защиту

1 Основой стабильности голеностопного сустава является горизонтальное расположение опорной поверхности эпифиза большеберцовой

кости, конгруэнтность таранно-большеберцового сустава и соосность пяточной кости

2 Хирургическое постепенное устранение осевых деформаций голени при аплазии малоберцовой кости возможно только при удержании достигнутой центрации стопы на всех последующих этапах дистракционного остеосинтеза

3 Особые трудности в лечении костных деформаций стопы и голени возникают при грубых нарушениях их соосности, деструктивных процессах костной ткани. Методом выбора в таких ситуациях является остеотомия костей голени и стопы и (или) корригирующий артродез с восстановлением формы стопы и ее центрции. Способ фиксации при одномоментной коррекции при этом не является принципиальным и не влияет на отдаленные результаты

Научная значимость и новизна исследования

Изучен комплекс биомеханических показателей в группе здоровых детей на компьютерно-программном комплексе «Диаслед» На основе полученных данных проанализированы особенности биомеханических изменений при осевых деформациях стопы и нарушениях ее центрации относительно голени, а также проведена оценка эффективности хирургической костной коррекции стопы и голеностопного сустава

На основе проведенного исследования предложен новый способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости (патент Российской Федерации № 2275874 на способ лечения) и дальнейшая реабилитация таких больных Определены особенности этапной реабилитации при врожденных и приобретенных нарушениях центрации стопы Уточнены особенности реабилитации после различных хирургических вмешатальств по поводу тяжелых костных деформаций стопы, нарушениях ее центрации в вилке голеностопного сустава, грубых изменениях соосности стопы и голени

Изучены особенности реабилитационного периода у больных после применения различных способов и остеосинтеза костной коррекции.

Выполнен анализ ошибок и осложнений хирургического лечения, который показал, что значительную часть их можно избежать при аргументированном выборе тактики лечения.

Практическая значимость работы

Для практикующего врача ортопеда-травматолога разработана чёткая тактика хирургического лечения, которая учитывает не только характер проявлений деформации, но и биомеханические отклонения, особенности

нарушения конгруэнтности суставных поверхностей Уточнена программа послеоперационного лечения детей

Уточнены положительные и отрицательные стороны послеоперационной фиксации стопы и голени спицами Киршнера или аппаратами внешней фиксации для удержания достигнутых анатомических взаимоотношений

Определены особенности этапной реабилитации при врождённых и приобретенных нарушениях центрации стопы. Уточнены особенности реабилитации после различных хирургических вмсшатальств по поводу тяжелых костных деформаций стопы, нарушениях её центрации в вилке голеностопного сустава, грубых изменениях соосности стопы и голени

Внедрение результатов исследования

Основные положения, выводы и результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике работы детского и взрослого травма-толого-ортопедических отделений МУЗ МСЧ № 9 им М. А Тверье г. Перми Результаты исследований и выводы работы используются в преподавательском процессе на циклах усовершенствования врачей и в обучении студентов медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (из них 2 работы в журналах рекомендованных ВАК), получен патент № 2275874 на изобретение «Способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости» от 10.05 2006 г В опубликованных работах полностью изложены материалы диссертации

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканских и межрегиональных съездах и научно-практических конференциях Российский национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» — С -Петербург (2000 г, 2001 г, 2004 г, 2005 г.), Научно-практические конференции, совместные заседания ассоциации хирургов Пермского края, Пермь (2004 г., 2006,2007 г), Конференция детских ортопедов-травматологов России — Москва (2001 г); Симпозиум детских травматологов-ортопедов России — Волгоград (2003); Научная сессия, Пермь — Ижевск (2004), Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа—Екатеринбург (2005), Конференция детских травматологов-ортопедов России — Екатеринбург (2007)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 97 рисунков, состоит из введения, пяти глав, заключе-

ния, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 144 отечественных и 104 иностранных источника Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени акад. Е. А Вагнера Росздрава Номер государственной регистрации 01 200 502714

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 137 пациентов с деформациями стоп и голеней Из них 94 больных в возрасте от 10 до 15 лет с различной степенью выраженности различных деформаций стоп и 43 пациента с грубыми деформациями нижней трети голени, включающими тяжелые (тотальные и субтотальные) поражения эпифиза большеберцовой кости, в возрасте от 3 месяцев до 18 лет Порочная позиция стопы в результате поражении эпифиза большеберцовой кости у всех больных имела то же направление, что и деформация голени Пластичности стопы было недостаточно, чтобы качественно компенсировать осевые девиации во фронтальной или сагиттальной плоскостях, которые у всех оперированных больных превышали 15 градусов Средняя величина варусной деформации голени (в преобладающей плоскости отклонений) до операции составила 24°, вальгусной — 22°, антекурвационной — 28°. Из них у пяти больных деформация сопровождалась ложным суставом большеберцовой и у семи — нарушением «вилки сустава»

Деформации стоп разделили на три подгруппы согласно локализации деформации переднего отдела, заднего отдела и комбинированные.

Среди обследуемых преобладали больные с варусной установкой стопы — у 53 больных (на 67 конечностях), вальгусная деформация диагностирована у 41 пациента (на 49 конечностях)

Все больные наблюдались и лечились в областном детском ортопе-до-травматологическом отделении МУЗ МСЧ № 9 им М А Тверье в период с 1998 по 2007 год Большинство детей (93,3 %) были направлены врачами лечебно-профилактических учреждений г. Перми и области Консервативное лечение и диспансерное наблюдение детей до операции проводилось в детских поликлиниках и в отделении детской травматологии и ортопедии МУЗ МСЧ № 9 им. М А Тверье

Методы исследования

Больным было проведено ортопедическое обследование Результаты клинического обследования показали, что характерными жалобами являлись деформация стопы, быстрая утомляемость и боли при ходьбе (100 %)

Наиболее характерными клиническими проявлениями пораженной конечности были различная выраженность атрофии мышц голени, ограничение подвижности стопы в среднем отделе, фиксированный эквинус, наличие полого компонента деформации стопы, омозолелости кожи над межфалан-говыми суставами, натоптышей под головками плюсневых костей, объем движений в голеностопном, Шопаровом, Лисфранковом, а также плюсне-и межфаланговых суставах.

Особое внимание уделялось рентгенологическим методам, которые включали стандартные прямые и боковые снимки голеностопного сустава и стопы. Это позволило оценить форму и положение скелета стопы, рассчитать величину таранно-гоггочного, большеберцово-пяточного углов в боковой проекции, степень отклонения таранно-пяточного угла в передне-задней проекции и рассчитать таранно-плюснсвый угол Также обязательно изучали ширину и равномерность суставной полости голеностопного сустава, контур и конгруэнтность суставных поверхностей, наличие кист в метаэпифизах большеберцовой кости, пяточной и головке первой плюсневой костей, выраженность субхондрального склероза

Данные клинико-рентгенологического обследования дополнены биомеханической оценкой результатов на компьютерно-диагностическом комплексе «Диаслед»

Биомеханическое исследование (определение проекции центра тяжести тела на площадь опоры, степени нагрузки на конечность, хронометрия отдельных фаз шага) и электрофизиологическое исследование (электромиография мышц, окружающих тазобедренный сустав и электронейро-миография голени) проведены 54 больным, которые ранее не получали лечения До хирургического вмешательства исследования проводились однократно, а после — с интервалом в 1 год, в течение 3-5 лет

Для уточнения показателей нормы провели углублённое биомеханическое исследование в группе из 7 клинически здоровых детей в возрасте от 8 до 16 лет, у которых не было нарушений сводов стопы, а также других отклонений в опорно-двигательной системе нижних конечностей Осевые характеристики тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, а также амплитуда движений в них не имели отклонений от нормы Анализ результатов позволил предположить, что в норме стоя на обеих стопах в статике нагрузка на них распределяется асимметрично, а именно на более нагружаемую стопу приходится в среднем 52,44 % общего давления, а на менее нагружаемую — 47,56 % Несмотря на это, в здоровой группе больных осевых отклонений в голеностопном суставе обнаружено не было, а вальгусная позиция пяточной кости в этой группе исследуемых составила в среднем 14° и была симметричной с обеих сторон

Изучение этой контрольной группы позволило получить показатели нормы для сравнения с ней результатов хирургической коррекции

Биомеханические обследование показало вариабельность различных характеристик взаимодействия стоп с опорой у пациентов с осевыми деформациями стоп.

Изучение плантограмм позволило четко определить диагностические критерии изменений биомеханики по трем основным показателям

- топологии давления,

- траектории центров давления,

- графикам интегральной нагрузки, при различных осевых деформаций стопы и нижней трети голени

Выявлено 12 наиболее часто встречающихся видов деформаций стоп Основываясь на клинико-рентгенологических данных и биомеханическом обследовании, мы распределили однонаправленные деформации на 2 основных типа — варусно-приведенные и вальгусно-отведенные осевые отклонения стоп В группу варусных деформаций включили больных с ва-русной, варусно-супинационной, варусно-приведенной, эквино-варусной, эквино-вара-приведенной, пяточно-варусной деформацией стоп. Сюда же отнесли полую стопу К группе отведенных деформаций отнесли больных с вальгусной, эквино-вальгусной, эквино-плоско-вальгусной, пяточно-вальгусной девиацией, стопами-«качалками».

Оперативные вмешательства, направленные на устранение деформаций, планировались при неэффективности консервативного лечения

Оперативное лечение проводилось в один или несколько этапов Операции осуществлялись на сухожильно-мышечном и костно-суставном аппаратах конечностей.

Костно-суставные вмешательства включали

- корригирующий артродез суставов стопы,

- корригирующую остеотомию пяточной и/или таранной кости для восстановления соосности заднего отдела стопы,

- корригирующую остеотомию костей предплюсны для восстановления соосности переднего отдела стопы

Для повышения надежности послеоперационной фиксации после достигнутой коррекции и снижения травматичное™ операций мы применяли два способа Один — с помощью аппарата Илизарова, второй — спицами Киршнера с иммобилизацией гипсовым лонгетом при последующем переводе в циркулярную гипсовую или полимерную повязку

У 36% пациентов неравномерное поражение зон роста приводило не только к осевым деформациям нижней трети голени, но и к укорочению сегмента на этом уровне. Хирургическую коррекцию вилки сустава и осевых взаимоотношений предпринимали одновременно с ликвидацией уко-

рочения или этапным путем При анализе материала и результатов лечения мы обратили внимание, что при коррекции оси голени с восстановлением центрации стопы практически нет существенной зависимости между величиной деформации и результатом лечения. Скорее речь идет о более высокой эффективности хирургического лечения при более тяжелых деформациях, при компенсации укорочения, при лечении ложных суставов, при устранении других усложняющих условий, сопровождающих деформацию Однако мы придерживались условно принятой нами степенной градацией деформации (табл 1).

Таблица 1

Распределение больных но степени деформации дкеталъного эпифиза большеберцовой кости

/Направление Величина Изменения наклона опорной часта дистального эпифиза большеберцовой хос-ти отноечтельно длинной оси голени

Варусиая, антекурвациониая (рекурвлционная) Бальгусьая

1 степень 6-15° 11-20°

2 степень 15-25° 21-30°

3 степень 26° и более ЗГ и более

В известном смысле это распределение определяло показания к хирургическому лечению и сроки (таблица 2)

Таблица 2

Показания, сроки и характер хирургического вмешательства в зависимости от степени деформации

Величина Показания Варлаты (в порядке предпочтения) Срок.! (условия отсрочки вмешательства)

1 степень Относительные 1 Одномоментный коррекци-онный разворот, транску-танно фиксация спицами 2 Кортикотомия (остеотомия) Аппарат Илизарова Допустима отсрочка на несколько лет при отсутствии клиновидного эпифиза, орте-зы, при вальгусном отклонении стельки

2 степень Показания к хирургическому лечению вполне обоснованные 1 Кортикотомия (остеотомия) Аппарат Илизарова 2 Костно-пластическая остеотомия 3 Одномоментный коррек-ционный разЕсрот, фиксация спицами Наблюдение После 3-летнего возраста в плановом порядке

Окончание табл 2

Величина Показания Варианты (в порядке предпочтения) Сроки(условия отсрочки вмешательства)

3 степень Абсолютные 1 Кортикотомия (остеотомия) Аппарат Илизарова 2 Костно-пластическая остеотомия 3 Остеотомия с фиксацией спицами, в том числе транскутанно и трансарти-кулярпо при сопутствующем вывихе стопы В любом возрасте, начиная с 3-6-месячного

Применение щадящей малотравматичной корригирующей кортикото-мии болынеберцовой кости в нижней трети и остеотомии малоберцовой — в надлодыжечной области, с использованием аппарата внешней фиксации, позволило полностью восстановить ось и длину голени, привело к нормализации биомеханических показателей

Особого подхода требовали больные с врожденными аномалиями развития. При аплазии малоберцовой кости разработан способ реконструкции голеностопного сустава (Н. М Белокрылов, Н В Полякова, О В Гонина//Патент РФ на изобретение № 2275874 от 10 05.2006) Суть метода заключается в центрации стопы с транспозицией комплекса тканей, содержащих латеральный участок эпифиза болынеберцовой кости, на место наружной лодыжки

Описание методики Способ осуществляют следующим образом. Выполняли доступ по задней поверхности голени, в нижней трети голени, в области голеностопного сустава отклоняющийся латерально Проводили 2-образное удлинение ахиллова сухожилия, для чего выполняли поперечный разрез в его дистальном отделе с отсечением латеральной порции сухожилия у пяточного бугра, в проксимальном отделе поперечное рассечение медиальной порции сухожилия, поперечные разрезы соединяли путем проведения в сагиттальной плоскости срединной продольной тенотомии При значительном смещении стопы удлинение ахиллова сухожилия дополняли косо-поперечной миотомией латеральной, а при невозможности после этого низвести стопу из-за ригидного миогенного сопротивления также и медиальной головки икроножной мышцы Проводили косое удлиняющее рассечение рудиментов малоберцовых мышц при их наличии Иссекали верхнюю часть фиброзного тяжа на месте рудимента малоберцовой кости. Выкраивали на питающей ножке комплекс тканей, состоящий из нижней части малоберцового фиброзного тяжа, включающий подлежащую надкостницу и латеральный участок эпифиза большеберцовой кости,

и

костно-хрящевая часть которого равна по величине размерам наружной лодыжки здоровой стороны Для полной мобилизации голеностопного сустава выполняли его наружный и задний артролиз, осуществляли репозицию таранной кости, при этом ротировали заготовленный комплекс тканей таким образом, чтобы перемещённая костно-хрящевая часть эпифиза большеберцовой кости заняла место наружной лодыжки Вправляли таранную кость в восстановленную таким образом вилку сустава и трансар-тикулярно фиксировали ее во вправленном положении спицами Киршне-ра Закрепляли костно-хрящевой участок перемещенного комплекса тканей на месте наружной лодыжки тонкими спицами, например, спицами малого диаметра для фиксации фаланг пальцев или инъекционными иглами В плане дальнейшей реабилитации проводили стандартные мероприятия. иммобилизацию гипсовой шиной до удаления фиксирующих спиц с последующим переводом в циркулярную гипсовую повязку и ортезирова-нием, использовали также ортопедичесую обувь с учетом необходимой фиксациии стопы и компенсации укорочения. Анализ материала по лечению достаточно редко встречающейся, но сложной аномалии—аплазии малоберцовой кости, привел нас к необходимости составить удобную схему этапного хирургического лечения (табл. 3).

Разработанный способ лечения использовали при аплазии малоберцовой кости и задне-напужном вывихе стопы Этот же способ центрации стопы нашел свое применение при системной патологии в комбинации с коррекцией оси голени, в частности при антекурвационной деформации большеберцовой кости

Положительные исходы после коррекции деформаций на уровне голеностопного сустава за счет нижней трети голени установлены в 100 % наблюдений хорошие отмечены у 38 больных, у 5 больных результаты признаны удовлетворительными В случаях ложных суставов достигнута консолидация.

Разработка и внедрение в ортопедическую практику методов чреско-стного остеосинтеза позволили успешно решать многие вопросы Возможности начала ранней реабилитации, в аппарате Илизарова, ведут к существенным преимуществам по сравнению с фиксацией стопы с помощью спиц Киршнера Но и у последнего способа есть свои преимущества — менее длительное пребывание больного в условиях больничного учреждения, простота перевязок и ухода за спицами, больший психологический комфорт, что очень важно для ребенка и т д

Выбирая метод оперативного лечения, мы провели сравнительную клинико-биомеханичскую оценку результатов артродезов стоп с фиксацией спицами и в аппарате Илизарова (табл 4) в сроки 2-6 лет после операции у пролеченных по данным методикам больных

Таблица 3

Алгоритм хирургического лечения у больных с аплазией малоберцовой кости

Этапы Характер вмешательства, сроки, задачи этапной коррекции Возможные комбинации, условия

1 этап 3 мес — 3 года Открытая центрация стопы по способу клиники, профилактика рецидивов в процессе роста Ортезирование Ортопедическая обувь При деформациях голени более 30° — одномоментно корригирующая остеотомия больтеберцовой кости Сочетание способа с пластикой кожи и миотендопластикои

2 этап Удлинение и коррекция голени в аппаратах наружной фиксации Ортезирование, аппараты для ходьбы Ортопедическая обувь Двухуровневая кортикотомия как наиболее полный вариант коррекции удлинение, восстановление оси голени, сохранение центрации стопы

3 и последующие этапы Удлинение и коррекция голени (бедра) в аппаратах наружной фиксации С учётом того, что за 1 этап уд линение более чем на 30 % длины сегмента нецелесообразно, компенсация укорочения проводится до окончания роста Сопровождение протезьо-ортопе-дическими изделиями Кортикотомия (остеотомия) голени, удлинение голени Особые условия при значительном укорочении или деформациях бедра допустимо его удлинение (желательно не более, чем на +20 % его длины) Выравнивание оси всей нижней конечности в зависимости от уровня осевых нарушений

Результаты обработки материала позволили сделать вывод, что отдаленные результаты практически не зависят от способа фиксации стоп при достигнутой коррекции В обоих случаях форма стопы сохранена, нет выраженной гипотрофии мышц голени, объем движений восстанавливается до первоначального уровня Больные нормально ходят, незначительный болевой синдром беспокоит лишь 15 % нацистов Рентгенологические данные свидетельствуют о появлении признаков деформирующего артроза голеностопного сустава, различной степени выраженности в 80 % случаев Однако при артродезировании с помощью спиц у этих больных мы также наблюдали и более выраженную деформацию опорной поверхности таранной кости до операции Так что достоверно считать этот способ фиксации недостатком технологии мы не беремся, так как наших данных недостаточно, для такого утверждения. Конечно, это связано и с трансарта-кулярным прохождением спицы через голеностопный сустав и поврежде-

нием суставною хряща Рассматривая показатели биомеханики, мы пришли к выводу, что особых преимуществ у того или иного способа фиксации нет. В отдаленном периоде результаты операции нивелируются, таким образом, анализируя наш опыт оперативного лечения пациентов с осевыми деформациями стоп, считаем целесообразным применение комплексного способа коррекции, направленного на устранение всех элементов деформации и восстановление формы и функции стопы.

Отдаленные результаты оперативного лечения всех больных с деформациями стоп в сроки от 1 года до 6 лет с момента операции оценены как отличные, хорошие и удовлетворительные. Результаты лечения приведены в таблице 5

Таблица 4

Клинико-биомеханические отличия отдаленных результатов, 2-6 лет после операции, костно-пластических артроцезов с фиксацией стоп спицами и в аппарате Илизарова

Клиника Признак Остеосинтез спицами Остеосинтез в аппарате Илизарова

Форма стопы Результат достигнутой коррекции сохраняется Результат достигнутой коррекции сохраняется

Гипотрофия мыши голени Слабо выражена или отсутствует Не выражена

Объем движений в смежных суставах Восстанавливаются до послеоперационного уровня Восстанавливаются до послеоперационного уровня

Рентгенологические показатели Нормальное взаимоотношение костей, состоявшийся аргродез, признаки деформирующего артроза ГСС у 80 % больных Нормальное взаимоотношение костей, признаки деформирующего артроза у 50 % больных

Хромота, боли при ходьбе Хромота 1 степени у 10% больных, периодические боли после физической нагрузки у 15 % больных Хромота 1 степени у 5 % больных, периодические боли после физической нагрузки у 10 % больных

Биомеханика Восстановление формы и длины ТЦД для каждой из стоп Сохраняется незначительная разница в длине ТЦД больной стопы Восстанавливается форма и расположение ТЦД в сагиттальной и фронтальной плоскостях Сохраняется незначительная разница в длине ТЦД больной стопы Восстанавливается форма и расположение ТЦД в сагиттальной и фронтальной плоскостях

Окончание табл 4

Биомеханика Восстановление расположения и формы обшей ТЦД Сохраняется незначительная асимметрия крыльев «бабочки» Расположение общей ТЦД в сагиттальной и фронтальной плоскостях с незначительной асимметрией Сохраняется незначительная асимметрия крыльев «бабочки» Расположение общей ТЦ Д в сагиттальной и фронтальной плоскостях с незначительной асимметрией

Восстановление распределения на1-рузки на подошвеч-ную поверхность стоп Перегрузка здоровой стопы Тенденция к правильному распределению давления с невыраженно с гнперррес-сией в различных участках стопы Перегрузка здоровой стопы Тенденция к правильному распределению давления с ревыражечной гиперпрссси-ей в различных участках стопы

Восстановление фаз шага Снижена плавность переката через стопу Увеличение длительности двухопорного периода шага Снижена плавность переката через стопу Увеличение длительности двухопорного периода шага

Таблица 5

Клинические результаты хирургической коррекции у 94 оперированных бальных

Результаты Варусная деформация стоп Вальгусная деформация стоп Всего

Отличные 10 11 22

Хорошие 28 18 46

Удовлетворительные 14 12 26

Неудовлетворительные _ _ _

Всего 53 41 г 94

Анализ исходов оперативных вмешательств у 94 больных показал, что 23 % больных имели отличные результаты, 49 % — хорошие результаты, 28 % — удовлетворительные результаты. Неудовлетворительных результатов не было.

Результаты мало зависели от направленности деформаций Среди ва-русных отклонений отличных и хороших результатов достигли в 71,6 %, при вальгусных — эти результаты получили в 70,7 % случаев. Можно сказать, что процент отличных и хороших результатов после оперативного лечения у пациентов с разнонаправленными осевыми девиациями был примерно одинаков

Удовлетворительные исходы лечения составили 27,6 % у 94 больных, и в основном были связаны с нарушением ортопедического режима — ранним началом ходьбы с полной нагрузкой на поврежденную конечность, отсутствием ортопедических изделий, отсутствием должной реабилитации В 65 % случаев (у 61 больного) применена фиксация достигнутой коррекции спицами Киршнера Такой вид стабилизации, с учетом малотрав-матичности доступов, по нашему мнению, был наименее травматичным, чем фиксация в аппарате Илизарова (35 %, 33 больных) Однако больные, которым фиксация стоп осуществлялась в аппарате Илизарова, были более мобильными в плане проведения реабилитации — таким детям разрешалась и даже рекомендовалась нагрузка при ходьбе на пораженную конечность, что снижало явления остеопороза в костях стопы. При фиксации стоп спицами в раннем реабилитационном периоде не было возможности нагружать конечность Больные с аппаратной фиксацией занимались ЛФК, начиная с первого дня после операции и после демонтажа аппарата, им не приходилось заниматься разработкой движений в смежных суставах, как это было у детей с постиммобилизационными контрактурами после снятия гипсовых и полимерных повязок Это же и повлекло за собой более скорое восстановление толчковой, рессорной и конечно опорной функций стопы, что зафиксировано при исследовании биомеханики В защиту фиксации костей стопы после артродеза и остеотомии спицами, следует сказать, что психологически переносить такое вмешательство для пациентов было легче и проще — не было каждодневных длительных перевязок, работы с аппаратом, что вызывало страх и боль

С точки зрения отдаленного результата как окончательный способ фиксации остеосинтез спицами и аппаратом Илизарова равнозначны Аппарат незаменим при необходимости динамической коррекции и удлинения, а также при особо тяжелых деформациях Преимущество аппаратного лечения заключается в возможности начать нагрузку в раннем периоде реабилитации При фиксации спицами трансартикулярно высок риск развития деформирующего артроза К 1 году и далее после корригирующих артродезов и остеотомий клинико-рентгенологические и биомеханические характеристики выравниваются независимо от способа фиксации Результаты не зависят от направления коррекции

Анализ клинического материала и доступных данных литературы позволил составить алгоритм коррекции осевых костных деформаций стопы и ее центрации в голеностопном суставе рис 1

В верхней части алгоритма представлена схема исправления деформаций в заднем отделе стопы, что возможно за счет коррекции положения пяточной кости и центрации таранной кости, и при показаниях—путем изменения наклона опорной части дистального эпифиза большеберцовой кости

Рис 1 Алгоритм восстановления соосности стопы и ее центрации в голеностопном суставе путем коррекции костных деформаций

в соответствии с исходными деформациями и биомеханическими нарушениями. Остеотомия голени в надлодыжечной области является основным методом хирургического лечения, при проведении которой деторсия в горизонтальной плоскости до 20° возможна одномоментно, при этом вариант фиксации не является принципиальным Важность восстановления внутреннего и наружного свода стопы также учтены в представленной схеме, указаны пути коррекции, выбор варианта фиксации Дополнительная деторсия стопы, а именно устранение патологической пронации и супинации, оптимально проводится за счёт среднего отдела стопы.

Окончательное и стойкое исправление деформаций возможно путем артродеза и остеотомий или их сочетания К комбинированным вмешательствам отнесены сочетание артродеза с остеотомией, либо применение одного из этих методов в сочетании с мягкотканными вмешательствами, включая различные капсуло- и тенотомию, релиз, тендопластику, миотен-допластику, миотранспозицию, кожную пластику и т. д. В представленной достаточно простой схеме указаны все основные способы устранения деформаций. Разработанный алгоритм поволяет принципиально определиться с оптимальным выбором такой коррекции в зависимости от анатомических осевых отклонений. Проведённые биомеханические исследования указали на значимость реконструкции свода стопы при коррекции осевых деформаций, возможность восстановления рессорной и балансировочной функций стопы даже после артродезирующих операций, и это обстоятельство учтено при составлении данного алгоритма. Разработанная система лечения включала известные и разработанные методы лечения С помощью фиксации аппаратом Илизарова наряду с коррекцией деформации была восстановлена или расширена амплитуды движений в голеностопном суставе, уравнена длина конечностей и в целом к положительным исходам у 100 % оперированных больных.

При оценке отдаленных функциональных результатов отмечено улучшение показателей в группе больных с артродезами без применения аппаратов, недостатком оставалось незначительное укорочение стопы в пределах 0,5-2 см и снижение амплитуды движений в голеностопном суставе в среднем на 15-20°. Все результаты хирургического лечения оценены как позитивные. Существенной разницы в результатах операций в зависимости от направления деформации не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. При биомеханическом исследовании наиболее достоверными признаками осевых отклонений в зависимости от направления деформации являются перекос центра давления стопы в сочетании со смещением общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости, появление участков перегрузки давления в различных отделах стопы, изменение структуры и фаз шага на графиках интегральной нагрузки

2. Биомеханическое исследование позволяет дифференцировать патологические и приспособительные механизмы фиксируемых изменений

3 Исследование биомеханики при осевых отклонениях стопы позволяет выявить двенадцать патологических типов, различающихся по трем характеристикам — траектории центров давления, топологии давления и графиков интегральной нагрузки при ходьбе Типичными являются два

вида однонаправленных деформаций — варусно-приведенная и вальгус-но-отведенная, что дает ключ к стандартизации хирургических подходов

4 При аплазии малоберцовой кости открытую репозицию стопы следует проводить в 6-12 месячном возрасте, а объем хирургического вмешательства должен включать транспозицию комплекса тканей из эпифиза большебсрцовой кости на место наружной лодыжки, что восстанавливает вилку сустава и обеспечивает надежную фиксацию стопы

5. Тяжелые осевые деформации стопы в возрасте 10 лет и старше в 100 % случаев являются показанием к хирургическому лечению в виде остеотомий и корригирующих артродезов Улучшение при таком объеме вмешательства достигается у всех больных и при правильной реабилитации сохраняется на долгие годы Артродезирующие операции с восстановлением формы стопы позволяют восстановить рессорную и балансировочную функции стопы

6 При фиксации стоп спицами с последующей иммобилизацией в гипсовой повязке сроки ранней реабилитации затягиваются в сравнении с фиксацией в аппарате Илизарова Отдаленные результаты нивелируются и практически не отличаются в обеих группах спустя 1,5-2 года после вмешательства

7 Сроки фиксации и результаты коррекции костных деформаций не зависят от направления исходных осевых отклонений Хорошие и отличные результаты при коррекции деформаций стопы достигли у 72 % больных, при коррекции осевых деформаций на уровне нижней трети голени—у 88,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке и планировании оперативного лечения больным с тяжелыми степенями деформаций стоп наряду со стандартным клинико-рент-генологическим обследованием больного, целесообразно проводить исследование биомеханики для определения истинной картины функционального состояния стопы

2 При биомеханической оценке результатов хирургической коррекции следует ориентироваться на разработанные варианты нормы и динамику индивидуальных изменений.

3 Хирургическое лечение тяжелых осевых деформаций и дсцентра-ций стоп при аномалиях развития следует начинать в возрасте 5-6 месяцев после безуспешного консервативного лечения

4. При восстановлении анатомической оси голени методом выбора является кортикотомия на уровне метафиза большеберцовой кости не менее

чем на 2-2,5 см выше зоны роста с фиксацией сегмента спицами или с помощью аппарата Илизарова.

5. Аппарат внешней фиксации создает дополнительные возможности для ранней реабилитации, позволяет начать раннюю функциональную нагрузку, провести динамическую репозицию, достичь и сохранить соосность и стабильность голеностопного сустава и стопы.

6. Фиксация пяточной и таранной кости при использовании аппаратов для чрескостного остеосинтеза должна осуществляться временно, в исключительных случаях и только на период коррекции

7. Вариантом фиксации костных отломков при окончательной коррекции осевой деформации является транскутанная фиксация спицами Кирш-нера. Данный способ отличается своей простотой, позволяет сократить продолжительность стационарного лечения в 2 раза, но требует дополнительной иммобилизации с помощью гипсовой повязки

8 Надежность репозиции стопы при аплазии малоберцовой кости повышается при перемещении комплекса тканей, содержащих латеральный участок эпифиза большеберцовой кости, на место наружной лодыжки

9 Остаточные или рецидивирующие нарушения центрации стопы с укорочением голени и (или) стопы устраняются в аппаратах внешней фиксации при обязательном условии восстановления «вилки» сустава, анатомической оси и арочной структуры сводов стопы.

10 Послеоперационный период требует контроля оперирующего хирурга, предполагает раннее начало проведения реабилитации, длительное использование ортопедических изделий и ортопедической обуви в процессе роста ребенка

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Белокрылое Н М, Полякова Н В, Иванов М Г, Гонина О В Комбинированное оперативное лечение рецидивирующих форм косолапости / Н М Белокрылое, Н В Полякова, М Г Иванов, О В Гонина // «Человек и его здоровье» Материала 5 Российского национального конгресса с международным участием — С -Петербург 2000 — С 50

2 Белокрылов Н М Хирургическая тактика при коррекции деформаций стоп и дистальных отделов голени / Н М Белокрылов, Н В Полякова // Здоровье и образование ребенка Материалы 1 всероссийской научно-практической конференции — Пермь, 2002 — С 39-43

3 Оперативное лечение больных с патологией стоп в отделении детской ортопедии и травматологии / Н В Полякова, Н М Белокрылов, О В Гонина,

Д И Кипев // Актуальные вопросы детской ортопедии и травматологии Материалы межрегиональной конференции детских ортопедов-травматологов — Пермь, 2002 —С 48-51

4 Белокрылов Н М Хирургическая коррекция деформаций стоп и дисгальных отделов голени у больных с врождённой косолапостью / Н М Белокрылов, Н В Полякова // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России — Волгоград — СПб, 2003 — С 310-312

5 Денисов А С Околосуставные деформации коленного сустава у детей и их коррекция /АС Денисов, Н М Белокрылов, Н В Полякова // Пермский медицинский журнал — Т 20 —2003, №2 —С 147-153

6 Полякова Н В Некоторые вопросы хирургической тактики лечения детей с тяжелыми деформациями стоп/Н В Полякова, Н М Белокрылов И Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Воронеж, 7-9 сентября 2004 г) — СПб, 2004 — С 281-283

7 Белокрылов Н М Лечение ортопедических последствий остеомиелита при эпиметафизарных поражениях крупных суставов нижних конечностей у детей/Н М Белокрылов, О В Гонина, Н В Полякова//Материалы научной сессии 2004 года — Пермь — Ижевск, 2004 — С 298-300

8 Белокрылов Н М Коррекция эпиметафизарных деформаций нижней трети голени и вилки голеностопного сустава у детей / Н М Белокрылов, Н В Полякова ИIX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация) Материалы конгресса — СПб, 2004 — С 128-129

9 Белокрылов Н М Способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости / Н М Белокрылов, Н В Полякова, О В Гонина // Патент на изобретение Кг 2275874 от 10 05 2006 — Бюл № 13

10 Белокрылов Н М, Полякова Н В , Ненахова Я В, Гонина О В. Ортопедическая реабилитация детей с нарушениями опороспособностн при детском церебральном параличе/Н М Белокрылов, Н В Полякова, Я В Ненахова, О В Гонина // X Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Ор гопедия-травматология-протезирование-реабилитация) Материалы конгресса — СПб, 2005 — С 133

11 Полякова Н В Лечение больных с патологией стоп в детском ортопедо-трав-матологическом отделении/Н В Полякова, Н М Белокрылов, О 3. Гонина /У Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагно-

стика, лечение, реабилитация, образование Материалы съезда травматологов — ортопедов Уральского Федерального округа — 2005 — С 305

12 Белокрылое Н М Использование аппарата Илизарова при коррекции деформаций тазобедренного сустава в детском и подростковом возрасте / Н М Белокрылое, О В Гоиина, Н В Полякова, Д И Кинев//Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития Материалы всероссийской научно-практической конференции (24-25 мая 2007) — Курган — 2007 —С 40-41

13 Белокрылое Н М Восстановление осевых соотношений и центрации стопы в голеностопном суставе при деформациях голени у детей / Н М Белокрылов, Н В Полякова. О В Гоника, Д И Кинев // Травматология и ортопедия России—2007—№2—С 27-31

14 Белокрылов Н М Характеристика типичных нарушений биомеханики при стоянии и ходьбе у детей с неврологической патологией / Н М Белокрылов, Н В Полякова, Д И Кинев, Я В Ненахова // Здоровье и образование материалы международной научно-практической конференции — Пермь ГОУ ВПОПГМАим ак Е А Вагнера Росздрава, 2007 — С 36-41

15 Белокрылов Н М Хирургическое лечение грубых осевых деформаций стоп у детей/Н М Белокрылов, Н В Полякова, О В Гонина, Д И Кинев//Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург 19-21 сентября 2007г)— Санкт-Петербург, 2007 — С 201-203

16 Белокрылов Н М Оптимальные варианты реконструкции коленного сустава при внутри- и околосуставных деформациях / Н М Белокрылов, А С Денисов, Д И Кинёв, Н В Полякова // Высокие технологии в промышленном здравоохранении Материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России (28 ноября 2007 г) — Пермь, 2007 — С 10-13

Полякова Наталья Владимировна

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ СТОПЫ И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ГОЛЕНИ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.09 2008 Формат 90 х 60/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 107/2008

Отпечатано б типографии ИД «Пресстайм». Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

В последние годы отмечается тенденция к увеличению врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной системы у детей (Шанько Г.Г., 1990; Мирзоева И.И., 1993; УсиковаТ.Я., 1993).

По данным ВОЗ, деформации врожденного генеза, встречаются у 15% ортопедических больных. Большинство случаев врожденных деформаций стоп (косолапость, приведенная стопа, плоско-вальгусная деформация, укорочение нижних конечностей) помимо основной патологии сопровождаются укорочением стопы (Краснов А.Ф., 1987; Баталов O.A., 1995, Конюхов М.П., 1996). Приобретенные деформации возникают чаще после переломов костей голени и стопы. Следует добавить, что среди травм нижних конечностей переломы костей стопы составляют 48,9%, переломы болыиеберцовой кости 21,2%, малоберцовой 17,4%, обеих костей голени 7,1% (Рожков A.B., Кудрявцев В.А. 1987; Затекин А.И., Козюков Е.В., Янакова О.М., 1990).

Консервативные методы лечения осевых деформаций стоп и голеней заключающиеся в проведении лечебной физкультуры, массажа, использовании специальных ортезов и ортопедической обуви не устраняют причину патологии, дают временный эффект и применимы только при незначительном отклонении (Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н., 2000; Конюхов М.П., Клычкова И.Ю., 2004).

Мнения хирургов и ортопедов-травматологов о сроках, показаниях и этапности оперативного лечения детей с осевыми деформациями стоп и голеней различные. Показаниями к оперативному лечению являются: наличие деформации, болевой синдром, нарушение функции стоп, затруднение при ношении обуви, косметические дефекты стопы, безуспешность консервативной терапии (Церлюк Б.М., Хоботов С.А., 1991; Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Блинова В.А., 1997; Попов В.А.,2001).

В настоящее время известно множество способов оперативного лечения осевых деформаций стоп и голеней, которые направлены на устранение различных компонентов патологии. Наличие такого количества методик связано с неоднозначными взглядами исследователей на патогенез деформаций (Миразимов Б.М., Джураев A.M., 1987; Краснов А.Ф. и др. 1989; Нечволодова O.JI., Шугалова А.Б., 1996; Минеев К.П., 1998; Шапошников В.И., 2002; Конюхов М.П. и др., 1998, 2004; Vaipaemel L. et al. 1997; Letts M., Davidson D., 1999).

Все хирургические методы, применяемые при лечении осевых деформаций стоп и голеней можно условно разделить на три группы: операции на сухожильно-связочном и капсуллярном аппарате, операции на костях и комбинированные операции (Кожевников О.В., Косов И.С., Грибова И.В., Иванов A.B., 2007; Carragee E.I., Csongrado J.J., Bleck Е., 1991)."

Некоторые ортопеды для устранения деформаций стоп выполняют операции только на мягких тканях с последующей фиксацией гипсовой повязкой (Шейхо С.Р., 1990; Thompson , 1988; Karpsk, 1990). В более старшем возрасте большинство ортопедов применяют артродезирующие операции. Артродезирование суставов в функционально-выгодном положении позволяет пострадавшим избавиться от стойкого болевого синдрома, тяжелой деформации стоп (Лебедев В.Ф., Кошкарева З.Ф., Виноградов В.Г., Агафонов Н.И., Зырянова Т.Д., 2006).

Эти вмешательства позволяют устранить деформацию стопы, но ее анатомическая длина уменьшается, так как резецируется суставной хрящ, что значительно снижает функциональный результат лечения (Конюхов М.П., Жарникова H.A., 1999). По данным Jross (1986), неудачный результат таких вмешательств составляет около 47%. Нарушение рессорной, амортизирующей, опорной функции стопы заставляет исследователей продолжить поиск более совершенных методов лечения этой патологии (Viel Е., 1985).

В публикациях последних лет, авторами указывается на высокую эффективность компрессионного артродеза голеностопного сустава и суставов стопы аппаратами внешней фиксации (Илизаров Г.А. с соавт., 1976, 1981; Буачидзе О.Ш. с соав., 1979; Зырянов С.Н., 1987; Ковалев Е.В.,1993; Гафаров Х.3.,1995).

Метод Илизарова представляет большие возможности при моделировании длины и формы конечностей. Г.А. Илизаров разработал способ лечения косолапости (1975) и плосковальгусной деформации стопы (1978) при помощи аппарата чрескостной фиксации собственной конструкции. Лечение косолапости при помощи аппарата Илизарова стали широко проводить и другие ортопеды (Альбамасова Е.А., Миронов A.M., Поляков Л.И., 1976; Завьялов П.В., Ставская Е.А., 1978; Кутузов А.П., 1983; Умханов Х.А., 1984).

В доступной литературе имеются немногочисленные сообщения, посвященные изучению нагрузок на различные отделы стопы в норме и при патологии.

У детей распределение и изменение давления в различных отделах деформированной стопы и при деформации голеностопного сустава зависимости от её вида, степени выраженности и возраста пациента практически не изучено.

Современное хирургическое лечение и реабилитация невозможны без изучения патобиомеханики, локальных и общих компенсаторно-приспособительных механизмов (Pisanti G., 1977; Mueller T.I., 1991). В этой связи совершенствование известных и разработка новых способов хирургического лечения представляется весьма актуальным.

Таким образом, в проблеме осевых деформаций стоп и голеней сустава у детей имеется ряд нерешенных вопросов, которые планируется изучить в настоящей работе.

Цель исследования:

Оптимизировать результаты хирургической коррекции тяжёлых деформаций стопы и нарушений её соосности относительно голени у детей с позиций патологических биомеханических отклонений.

Задачи исследования:

1. Изучить биомеханические особенности ходьбы у пациентов с осевыми нарушениями стоп и голеней.

2. Выявить и систематизировать основные типы биомеханических нарушений, наиболее часто встречающиеся у данной категории больных.

3. Усовершенствовать новый способ хирургического лечения при нарушениях соосности стопы и аплазии малоберцовой кости и уточнить клинико-рентгенологические и биомеханические показания к его применению в процессе роста ребёнка.

4. Уточнить показания и изучить эффективность предложенных алгоритмов коррекции тяжёлых костных деформаций стопы и нарушений ориентации дистального отдела голени.

5. Проанализировать отдаленные результаты различных вариантов оперативного лечения. Сравнить динамику реабилитации при различных способах фиксации после костных реконструктивных вмешательств. I

Положения, выносимые на защиту:

1. Основой стабильности голеностопного сустава является горизонтальное расположение опорной поверхности эпифиза большеберцовой кости, конгруэнтность таранно-болыиеберцового сустава и соосность пяточной кости.

2. Хирургическое постепенное устранение осевых деформаций голени при аплазии малоберцовой кости возможно только при удержании достигнутой центрации стопы на всех последующих этапах дистракционного остеосинтеза.

3. Особые трудности в лечении костных деформаций стопы и голени возникают при грубых нарушениях их соосности, деструктивных процессах костной ткани. Методом выбора в таких случаях является остеотомия костей голени и стопы и (или) корригирующий артродез с восстановлением формы стопы и ее центрации. Способ фиксации при одномоментной коррекции при этом не является принципиальным и не влияет на отдаленные результаты.

Материал исследования.

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 137 пациентов с деформациями стоп и голеней. Из них 94 больных в возрасте от 10 до 15 лет с различной степенью выраженности различных деформаций стоп и 43 пациента с грубыми деформациями нижней трети голени, включающими тяжелые (тотальные и субтотальные) поражения эпифиза болыпеберцовой кости, в возрасте от 3 месяцев до 16 лет.

Научная значимость и новизна исследования.

Проанализированы особенности биомеханических изменений при осевых деформациях стопы и нарушениях её центрации относительно голени. Изучен комплекс биомеханических показателей при варусных и вальгусных отклонениях стопы. На основе проведенного исследования предложен новый способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости (патент Российской Федерации № 2275874 на способ лечения) и дальнейшая реабилитация таких больных. Определены особенности этапной реабилитации при врождённых и приобретенных нарушениях центрации стопы. Уточнены особенности реабилитации после различных хирургических вмешатальств по поводу тяжёлых костных деформаций стопы, нарушениях её центрации в вилке голеностопного сустава, грубых изменениях соосности стопы и голени.

Изучены особенности реабилитационного периода у больных после различных способах остеосинтеза и после костной коррекции.

Анализ ошибок и осложнений хирургического лечения показал, что значительную часть их можно избежать при правильном выборе тактики лечения.

Практическая значимость работы.

Для практикующего врача ортопеда-травматолога разработана чёткая тактика хирургического лечения, которая учитывает не только характер проявлений деформации, но и биомеханические отклонения, особенности нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Уточнены положительные и отрицательные стороны послеоперационной фиксации стопы и голени спицами Киршнера или аппаратами внешней фиксации для удержания достигнутых анатомических взаимоотношений. Определены особенности этапной реабилитации при врожденных и приобретенных нарушениях центрации стопы. Уточнены особенности, послеоперационного ведения детей после хирургических вмешательств по поводу тяжелых костных деформаций стопы, нарушениях ее центрации в вилке голеностопного сустава. Результаты исследований и выводы работы используются в преподавательском процессе на циклах усовершенствования врачей и в обучении студентов медицинской академии. Результаты работы внедрены в краевом детском отделении МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье. По теме диссертации опубликовано 16 статей, получен один патент РФ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканских и межрегиональных съездах и конференциях Пермь (2002г., 2004г., 2007г.), Москва (2001г.), Волгоград (2003г.), Воронеж (2004г.), С.-Петербург (2000г., 2001г., 2004г., 2005г.), Палермо (2007г), Екатеринбург (2007г.), на ряде научно-практических конференций кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Пермской государственной медицинской академии, заседаниях ассоциации хирургов Пермского края.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 97 рисунков, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 144 отечественных и 104 иностранных источника.

Выводы

1. При биомеханическом исследовании наиболее достоверными признаками осевых отклонений в зависимости от направления деформации являются перекос центра давления стопы в сочетании со смещением общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости, появление участков перегрузки давления в различных отделах стопы, изменение структуры и фаз шага на графиках интегральной нагрузки.

2. Биомеханическое исследование позволяет дифференцировать патологические и приспособительные механизмы фиксируемых изменений.

3. Исследование биомеханики при осевых отклонениях стопы позволяет выявить патологические типы, различающихся по трем характеристикам -траектории центров давления, топологии давления и графиков интегральной нагрузки при ходьбе. Типичными являются два вида однонаправленных деформаций - варусно-приведенная и вальгусно-отведенная, что даёт ключ к стандартизации хирургических подходов.

4. При аплазии малоберцовой кости открытую репозицию стопы следует проводить в 6-12 месячном возрасте, а объем хирургического вмешательства включает транспозицию комплекса тканей из эпифиза болыпеберцовой кости на место наружной лодыжки, что восстанавливает вилку сустава и обеспечивает надежную фиксацию стопы.

5. Тяжелые осевые деформации стопы в возрасте 10 лет и старше в 100% случаев являются показанием к хирургическому лечению в виде остеотомий и корригирующих артродезов. Улучшение при таком объеме вмешательства достигается у всех больных и при правильной реабилитации сохраняется на долгие годы. Артродезирующие операции с восстановлением формы стопы позволяют восстановить рессорную и балансировочную функции стопы.

6. При фиксации стоп спицами с последующей иммобилизацией в гипсовой повязке сроки ранней реабилитации затягиваются в сравнении с фиксацией в аппарате Илизарова. Отдаленные результаты нивелируются и практически не отличаются в обеих группах спустя 1,5 - 2 года после вмешательства. 7. Сроки фиксации и результаты коррекции костных деформаций не зависят от направления исходных осевых отклонений. Хорошие и отличные результаты при коррекции деформаций стопы достигают у 72% больных, при коррекции осевых деформаций на уровне нижней трети голени - у 88,3%.

Практические рекомендации

1. При оценке и планировании оперативного лечения больным с тяжелыми степенями деформаций стоп наряду со стандартным клинико-рентгенологическим обследованием больного, целесообразно проводить исследование биомеханики для определения истинной картины функционального состояния стопы.

2.При биомеханической оценке результатов хирургической коррекции следует ориентироваться на разработанные варианты нормы и динамику индивидуальных изменений.

3. Хирургическое лечение тяжелых осевых деформаций и децентраций стоп при аномалиях развития следует начинать в возрасте 5-6 месяцев после безуспешного консервативного лечения.

4. При восстановлении анатомической оси голени методом выбора является кортикотомия на уровне метафиза большеберцовой кости не менее чем на 2-2,5 см выше зоны роста с фиксацией сегмента спицами или" с помощью аппарата Илизарова.

5. Аппарат внешней фиксации создает дополнительные возможности для ранней реабилитации, позволяет начать раннюю функциональную нагрузку, провести динамическую репозицию, достичь и сохранить соосность и стабильность голеностопного сустава и стопы.

6. Фиксация пяточной и таранной кости при использовании аппаратов для чрескостного остеосинтеза должна осуществляться временно, в исключительных случаях и только на период коррекции.

7. Вариантом фиксации костных отломков при окончатальной коррекции осевой деформации является транскутанная фиксация спицами Киршнера. Данный способ отличается своей простотой, позволяет сократить продолжительность стационарного лечения в 2 раза, но требует дополнительной иммобилизации с помощью гипсовой повязки.

8. Надежность репозиции стопы при аплазии малоберцовой кости повышается при перемещении комплекса тканей, содержащих латеральный участок эпифиза болыпеберцовой кости, на место наружной лодыжки.

9. Остаточные или рецидивирующие нарушения центрации стопы с укорочением голени и (или) стопы устраняются в аппаратах внешней фиксации при обязательном условии восстановления «вилки» сустава, анатомической оси и арочной структуры сводов стопы.

10. Послеоперационный период требует контроля оперирующего хирурга, предполагает раннее начало проведения реабилитации, длительное использование ортопедических изделий и ортопедической обуви в процессе роста ребенка.