Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии

На правах рукописи

Каплунов Олег Анатольевич

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган-2004

Работа выполнена в Волгоградском областном ортопедическом центре городской клинической больницы №3 г. Волгограда

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники РФ Анатолий Петрович Барабаш

доктор медицинских наук, профессор Вадим Дмитриевич Макушин доктор медицинских наук, профессор Владимир Дмитриевич Ша-

тохин

Ведущая организация - ГУН Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова

Защита состоится "¡^ " ^ 2004 года в $ часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С монографией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова

Автореферат разослан •не "лХ Ок |^<ГХ-2004 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В свете современных тенденций роста травматизма, ортопедической заболеваемости и инвалидности больных ортопедо-травматологической группы реабилитация этого контингента остается важной медико-социальной проблемой (Попова Л.А., 1994; Корнилов Н.В.идр.,2001).

Традиционные методы лечения переломов не всегда отвечают современным требованиям стабильного остеосинтеза, изложенным в работах Г.А. Илизарова (1983), В.И. Шевцова с соавт. (1995), руководствах AO/ASIF. Не обеспечивая в 9,3-29,1% наблюдений стабильной фиксации фрагментов, они компрометируют костеобразование, что продлевает сроки лечения и последующей реабилитации (Фаддеев Д.И., 1992; BaumgartR. u.a., 1997).

Поиск способов фиксации, лишенных недостатков традиционных методик, начался в первой половине XIX века с разработки Amesbury (1831) и Malgaigne (1847) наружных компрессионных устройств для остеосинтеза1. К настоящему времени известно более 500 спицевых, стержневых и спице-стержневых устройств наружной фиксации (Vidal J., 1983). Наибольшее признание среди них получил предложенный Г.А. Илизаровым (1951) аппарат универсальной и управляемой конструкции. Разработанный и развиваемый в РНЦ ВТО на его основе метод чрескостного остеосинтеза (ЧО) стал научно обоснованной системой медико-социальной реабилитации больных и инвалидов ортопедо-травматологического профиля.

Сфера распространения метода постоянно расширяется, о чем свидетельствуют публикации отечественных и иностранных авторов (Воронцов А.В., Лебедев В.М., Неверов В.А., 1991; Барабаш А.П., Соломин Л.Н.,1997; Шатохин В.Д.,1998; Балаев И.И., 2001; Уразгильдеев З.И. и соавт., 2001; Cattaneo R., Villa A., Catagni M, 1994; Jacques E. Jr., 1999; Seide К., 2003). Научно-экспериментальным и клиническим аспектам метода посвящено немало публикаций. Монографии А.А. Девятова (1990), Барабаша А.П. (1995), В.И. Шевцова в соавторстве с Макушиным В.Д., Шведом СИ., Куфтыревым Л.М., Попковым А.В., Аранович A.M., Сысенко Ю.М. и др. (1996-2003) раскрывают теорию и методологию ЧО в конкретных разделах костно-суставной патологии. Тем не менее, в регионах нашей страны в структуре мето-

1 Эюбс Л.Ю. Трансоссальный компрессионный остеосинтез при переломах и ложных суставах большеберцовой кости: Автореф. дис...канд. - Рига (1969).

дов лечения ортопедо-травматологической патологии ЧО составляет не более 4-7% (Шпилевский И.Э. и соавт., 1998).

Причины этого видятся в наличии ряда еще нерешенных вопросов организации служб ЧО в системе практического здравоохранения, в необходимости оптимизации тактики и технологии ЧО и адаптации методик и компоновок аппарата с учетом меняющихся условий работы специализированных стационаров, недостатке специальной литературы, комплексно освещающей аспекты этой проблемы, включая аспект преподавания. Мало освещенной остается востребованная сегодня проблема коррекции косметических антропометрических дефектов с использованием возможностей ЧО.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являются расширение спектра клинических возможностей и оптимизация вариантов ЧО, тактики, объема и сроков его проведения в практике ортопедо-травматологической службы региона и в антропометрической косметологии.

Для достижения данной цели были поставлены задачи:

1. Обобщение и систематизация опыта специализированного регионального центра ЧО при травме и ортопедической патологии с определением показаний к проведению того или иного варианта ос-теосинтеза и сроков его выполнения;

2. Исследование и мониторинг показателей биомеханики и иммунореактивности пациентов ортопедической группы и их анализ до и после лечения для оценки клинико-прогностической значимости;

3. Повышение клинической эффективности ЧО аппаратом Илизарова путем оптимизации вариантов и компоновок при несрос-шихся переломах и псевдоартрозах длинных костей с различной формой отломков и стадией репаративного процесса;

4. Обоснование тактических подходов, технических деталей и сфер рационального применения ЧО в лечении ортопедических заболеваний с разработкой адаптированных компоновок аппарата, новых эффективных методик ЧО и устройств для снижения травматич-ности вмешательств;

5. Разработка и внедрение методик антропометрической коррекции формы нижних конечностей и ростовых параметров человеческого тела:

6. Изучение возможных ошибок и осложнений при ЧО-С обоснованием мед ико-технических и организационных мер их профилактики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Техническая универсальность компрессионно -дистракционного аппарата Илизарова обеспечивает специализированную службу региона системой высокоэффективных лечебных методик чрескостного остеосинтеза за счет адаптации компоновок и оптимизации тактических подходов при травме длинных костей и ее последствиях, ортопедических заболеваниях и косметических дефектах.

2. Направление и дискретность силовых усилий при чрескост-ном остеосинтезе зависят от формы концов отломков, характера и стадии репаративного процесса и планирования лечебного эффекта, при этом биомеханический и иммунологический мониторинг пациентов оптимизируют избираемую тактику и позволяют объективно оценить результат лечения.

3. Закрытый чрескостный остеосинтез при переломах и ортопедической патологии и методики антропометрической коррекции с применением аппарата Илизарова являются перспективными в плане профилактики ятрогенной патологии и обладают высоким лечебным эффектом.

Материал и методы исследования

Проанализировано лечение 5471 больного, оперированного с применением методик ЧО в Волгоградском областном ортопедическом центре на базе МСЧ Волжского химкомбината и МУЗ "Городская клиническая больница №3", а также в ряде других стационаров г. Волгограда (областная клиническая больница № 1, ММУ Клинические больницы №4, №7 и №25, региональный кардиохирургический центр, областной гарнизонный госпиталь, больница УВД-ФСБ) с. 1979 по 2002 г.г.

В работе применены клинический, рентгенологический, ден-ситометрический, магнито-резонансный и компьютерно-томографический, иммунологический, биомеханический и экспертно-социальный методы исследования.

Научная новизна и практическая значимость исследования

Впервые подвергнут научному анализу опыт применения ЧО в условиях регионального специализированного центра на клиническом материале, включающем около тридцати нозологии. На опыте лечения 5471 больного подтвержден эффект напряжения растяжения в системе

"аппарат-конечность", открытый Г.Л.Илизаровым (1988). Воздействие силовых факторов сдавления, растяжения и их комбинации в оптимизированных нами компоновках чрескостного аппарата позволили достичь 94-98% положительных результатов.

С учетом особенностей контингента и работы практического здравоохранения Нижне-Волжского региона предложены новые подходы к организации работы учреждений, использующих ЧО как базовый метод лечения, подготовки кадров, обеспечения преемственности работы с нижестоящими звеньями системы здравоохранения.

Оптимизированы и унифицированы некоторые тактические и технические подходы в применении ЧО, обосновано преимущество использования в клинической работе малоинвазивных (бескровных) методик. В зависимости от лечебных задач в компоновку аппарата Илизарова введены чрескостные элементы, не нарушающие функцию мышц, увеличивающие жесткость фиксации и комфортность для пациента.

Выявлены и изучены с позиций биомеханики ответные реакции опорно-двигательного аппарата на реконструктивно-восстановительное лечение у больных с патологией крупных суставов. Разработана и апробирована схема прогнозирования течения послеоперационного периода и иммуномодуляции при реабилитации пациентов с хронической костной инфекцией.

Предложен новый метод артродезирования суставов (приоритет №2002124624) при посттравматических дистрофических поражениях костной ткани с использованием аппарата Илизарова.

Впервые разработаны методики антропометрической коррекции косметических деформаций нижних конечностей путем реконструкции сегментов в зависимости от типа деформации (приоритет от 26.11.02 на способы №2002131774, №2002131775). Разработан скрининг оптимальной величины коррекции роста в зависимости от возраста и исходных параметров пациента. Заложена основа психосоциальной и анатомо-функциональной реабилитации пациентов с косметическим дефектом на основе нового математического алгоритма воздействий в системе "аппарат-конечность".

Впервые выявлен лечебно-профилактический эффект косметической коррекции формы голеней на основе анализа исследуемой и контрольной групп пациентов. Для снижения травматичности методик и сокращения наркозного периода предложены остеотом (заявка № 2003107781, положительное решение от 27.11.2003) и ранорасшири-тель (патент №33304).

Детально изучены причины и механизмы возможных ошибок и осложнений при проведении ЧО. Выяснено, что часть из них носит прогнозируемый характер и с определенной частотой может возникать, несмотря на правильное проведение методики. Ряд осложнений имеют ятрогенную основу и должны быть исключены из повседневной практики ЧО.

С учетом выявленных причинно-следственных связей разработана система мер предупреждения и ликвидации возможных ошибок и осложнений. Показана необходимость системного использования ЧО предпочтительно в специализированных стационарах (отделениях, центрах) с соответствующей кадровой и технологической структурой для повышения результативности лечения.

Реализация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии с курсом ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета, Смоленской медицинской академии, курса травматологии и ортопедии Сургутского университета, используются в клинической практике отделений травматологии и ортопедии Волгоградской областной клинической больницы, МУЗ "Городская клиническая больница" №3 и №25, центральной районной больницы г. Урюпинска Волгоградской области, МУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г.Смоленска, Ханты-Мансийской окружной больницы, а также Атырауской областной больницы (Республика Казахстан) и отделения детской ортопедии и травматологии МУЗ "Городская клиническая больница" №7 г. Волгограда.

Апробация работы и публикация результатов исследования.

Результаты исследования доложены на 11 совместных заседаниях Волгоградского областного общества ортопедов-травматологов и кафедры травматологии и ортопедии Волгоградской медицинской академии, на областном научно-практическом семинаре (г. Архангельск, 1987), областной конференции травматологов-ортопедов (г. Тамбов, 1988), на 44-й и 45-й научных сессиях Волгоградской медицинской академии (г.Волгоград, 1989, 1990), на проблемной комиссии "Ревматизм и болезни суставов" Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1990), на международной конференции, посвященной памяти академика Илизарова (Курган, 1993).

По теме диссертации опубликовано 27 работ, в т.ч. в центральной зарубежной печати, глава в монографии и монография. Получены 1 патент, 1 положительное решение о выдаче патента и приоритеты на 3 заявки на патент.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников Волгоградского областного ортопедического центра МУЗ ГКБ №3, кафедр травматологии и ортопедии с курсом ВПХ, детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии и оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета и на проблемной комиссии РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова.

Объем и структура монографии

Монография изложена на 303 страницах текста и состоит из введения с исторической справкой, 10 глав собственных наблюдений с клиническими примерами, заключения, списка использованной литературы, включающего 89 работ отечественных и 40 работ иностранных авторов.

Текст иллюстрирован 163 рисунками, 21 таблицей и схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общие вопросы чрескостного остеосинтеза

Выявленные Г.А.Илизаровым и его школой в 1970-90 г.г. биологические закономерности репаративной регенерации позволили расширить круг показаний для применения метода, принципиально изменив тактику реабилитации ортопедо-травматологических больных и существенно упростив решение лечебных задач.

На основании анализа собственного материала выделены следующие возможности ЧО, позволяющие достичь 94-98% положительных анатомо-функциональных исходов: малоинвазивное лечение переломов коротких и длинных костей; возмещение оперативным или бескровным способами дефектов длинных костей без пересадки костных трансплантатов; бескровная одноэтапная ликвидация ложных суставов, осложненных укорочением и деформацией конечности; удлинение конечности на 5-30% ее длины (в один или несколько этапов); оперативное или бескровное устранение врожденной и приобретенной деформации стоп и артродезирование крупных суставов с существенным (в 1,5-2 раза) сокращением сроков лечения; косметическая коррекция параметров, форм и пропорций тела.

Эффективно использование аппарата при реконструктивных вмешательствах у больных с дегенеративно-дистрофическими заболе-

ваниями крупных суставов в молодом и среднем возрасте, когда эндо-протезированиенерационально.

Анализ используемых и разработка новых технологий ЧО позволили расширить клинические возможности метода в косметической хирургии. Исправление косметически некрасивых О- и Х-образной форм нижних конечностей, увеличение роста, объема голеней при их истонченности, уравнивание длины верхних конечностей - некоторые из возможных направлений антропометрической косметологии, изучаемых нами с 1979 года.

В тоже время накопленный опыт, в том числе и негативный, заставил переоценить "гиперболизированные" выбор показаний и характеристику возможностей метода, сформировавшиеся в 1980-90-х годах на пике его всеобщего признания. Критическая оценка этих аспектов с позиций клинической и экономической целесообразности дала основание более сдержанно применять либо отказаться от ЧО там, где развивающиеся технологии АО-остеосинтеза не менее эффективны, но при этом сокращают срок стационарного лечения, в меньшей степени ограничивают самообслуживание и другие составляющие качества жизни больного.

Это относится главным образом к лечению травмы сегментов конечностей, в первую очередь бедра, плеча, неосложненных переломов лодыжек, дистального метаэпифиза лучевой кости. Из-за травма-тичности и негативного влияния на зоны роста костей отказались от применения методик дистракционного эпифизеолиза.

Идеология ЧО, которой мы руководствовались в работе, включала технический и медицинский аспекты (рис 1). Технический аспект объединяет условия и последовательность осуществления остеосинте-за, медицинский включает четкие установки по условиям достижения надежного результата и предупреждения ятрогенных расстройств.

В основу тактического подхода к решению лечебных задач положен принцип создания оптимальных биомеханических условий для регенераторных процессов и функционального восстановления. При подборе и компоновке аппарата придерживались правила "жесткость и управляемость фиксации при минимальном количестве несущих элементов и опор". Имеющиеся ортопедические нарушения устраняли поэтапно по значимости лечебного эффекта: целостность сегмента => восстановление функции крупных суставов => длина конечности.

Педантичность исполнения технологии ЧО в оптимизированном варианте, начиная с подбора аппарата и заканчивая амбулаторным наблюдением вплоть до окончания лечения, рассматривали важной

составляющей достижения надежного результата. Должное внимание уделяли каждому элементу методики. Так, при демонтаже аппарата удаление чрескостных элементов и стержней предваряли устранением преобладающего напряжения в системе "аппарат-кость" для ликвидации возможных смещающих усилий, угрожающих повреждением костного регенерата. Ряд других деталей представлен в последующих главах.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧО

С

ТЕХНИЧЕСКИМ

>

X

- замкнутость внешних опор аппарата Илизарова в количестве 24 на голени, на сегментах плечо, предплечье, бедро — сочетание открытого контура опор с замкнутым;

- транссегментарное проведение чрескостных элементов с комбинацией их гибких (спицы диаметром 1,5-2,2 мм) и жестких (нарезные стержни диаметром 3-5 мм) вариантов;

- контроль напряжения силовых воздействий в аппарате;

- одномоментное или последовательное введение чрескостных элементов в зависимости от режима силового вектора и планируемой задачи.

^^МЕДИЦИНСКИЙ

- малотравматичность оперативного приема и манипуляции введения чрескостных элементов;

- выбор вида и уровня ос-теотмоии с учетом топографии питающих кость артерий;

- максимальное избежание "прошивания" мышечных футляров;

сохранение амплитуды движений в крупных суставах и смещение мягкотканого футляра для профилактики прорезывания тканей;

- адекватная дозированная статико-динамическая нагрузка оперированной конечности.

Рис. 1. Технологические аспекты ЧО (схема)

Изучение и систематизация весьма разнородного клинического материала исследования основана нами на критерии силовых воздей-

ствий в системе "конечность-аппарат" по преимущественному преобладанию векторов сил сдавления, растяжения и их комбинации.

2. Чрескостный компрессионный остеосинтез

Преимущественно компрессионный остеосинтез использован нами при лечении переломов, псевдоартрозов и дефектов костей, а также при артродезировании крупных суставов.

2.1. Чрескостный остеосинтез в лечении переломов костей конечностей

Материал основан на анализе 1020 наблюдений. Возраст больных от 5 до 76 лет. Преобладали лица мужского пола (682). В структуре повреждений преобладали закрытые косые и кососпиральные переломы длинных костей на протяжении метадиафиза (79,4%), среди которых большую часть составили переломы голени и бедра. Вторая по величине подгруппа (20,6%) - внутрисуставные повреждения, где превалировали переломы и переломовывихи голеностопного сустава. Больные с политравмой составили 4,3% всех лечившихся.

По данным литературы неудовлетворительные результаты консервативного и оперативного лечения составляют при переломах бедренной кости 3,7-10,9% (Корж Н.А., Голка Н.А., 1990; Попков А.В., 1994), костей голени - 2,7-13,9% (Илизаров Г.А., Девятое А.А., Трохова В.Г., 1979; Кашагина Е.А. и др., 1996), костей верхней конечности - 4-16,6% (Швед СИ., Сысенко Ю.М., Новичков С.Н.,1998). Еще хуже исходы политравмы, при которой неудовлетворительные результаты составляют 8,1-16% при инвалидизации 13,3% лечившихся (Фаддеев В.И., 1992; Попова Л.А., 1994).

Известно, что сроки проведения остеосинтеза имеют важное значение для течения и длительности периода сращения перелома. Принцип экстренной хирургической помощи остается бесспорным (Швед СИ., и соавт., 1997; Оноприенко Г.А. и соавт., 2000; Wolter D., 2001). Однако с учетом современных условий функционирования стационаров регионального звена при невозможности проведения срочного остеосинтеза (неукомплектованность дежурной бригады высококвалифицированными хирургами, отсутствие запаса стерильных комплектов аппарата Илизарова и т.д.) оптимальным считаем проведение ЧО на 7-10 сутки после травмы. К этому сроку (период первичной компенсации травматической болезни и гомеостаза (Стаматин С.С, Бецишор В.К., 1984; Seymura Y. Et al., 1992)) при иммобилизации перелома гипсом или скелетным вытяжением купируются шоковые явления, стабилизируется крово- и лимфообращение конечности, есть

возможность выполнить операцию высококвалифицированной бригадой. Применявшиеся методики ЧО отражены в табл. 1.

Таблица 1. Оперативное лечение больных с переломами костей конечностей

Закрытый остеосинтез Открытый остеосинтез 1

« « « Л §

X i § ю о

Вид и локализация л и л § о и, ja § л S о U 5 * а л

повреждения * о Ь6 о i> о о * (L) О 3" ж

ч о « s СО а>

X § я 5

S с а с о

Перелом метадиа-

физа кости 538 141 679 9 50 59 788

Внутрисуставной

перелом 117 92 209 29 3 32 241

Политравма - 26 26 - 15 15 37

Итого (%)... 655 259 914 38 68 106 1020

(64,2) (25,5) (89,7) (3,7) (6,6) (10,3) (100)

Лечебную тактику строго индивидуализировали. При выборе методик тактические подходы и технические детали их применения обосновывали и уточняли в зависимости от характера и давности перелома, формы концов отломков, вовлеченности в травму суставной поверхности.

Предпочитали закрытые (малоинвазивные) методики ЧО (89,7%). Выбор их обоснован прежде всего меньшими травматично-стью и операционным риском для пациента (Каплунов А. Г. и соавт., 1988). Открытый ЧО применили в 10,3% наблюдений. Показанием служили переломы с явно инконгруентными концами фрагментов, а также безуспешная попытка бескровной репозиции в аппарате. Несколько чаще (15%) эту методику применяли в лечении внутрисуставных переломов и политравм. Тем не менее, частота проведенного нами открытого остеосинтеза у этого контингента больных существенно ниже таковой при использовании традиционных методов, где она достигает 65-84,7% и более (Котельников Г.П. и соавт., 1999; Verheyden А.Р., Josten Ch., 2003).

Продольную компрессию применяли при поперечных и приближающихся к ним формах концов отломков, позволяющих получить хороший торцевой упор относительно продольной оси кости. Ком-

прессионный остеосинтез при поперечной форме концов костных отломков создавали аппаратом, скомпонованным из 3—4 колец. Встречно-боковую компрессию осуществляли при скошенной форме концов отломков, сочетание продольной и боковой компрессии — при косопо-перечной.

С учетом стандартов обязательного медицинского страхования нами изменена тактика ведения больных в послеоперационном периоде, созданы условия для раннего амбулаторного лечения больных и тем самым - сокращения расходов на лечение. С этой целью были организованы дневной стационар, стажировка врачей травмпунктов на базе центра для преемственности в системе "ортопедический центр -районная поликлиника". Выписку из стационара осуществляли после оптимизации биомеханических условий костеобразования (окончательная репозиция, обеспечение стабильной фиксации фрагментов и возможности нагрузки конечности) на 17,38+4,7 сутки лечения, что в 2,2 раз меньше сроков, приводимых сотрудниками РНЦ "ВТО" (Попова Л.А., 1991).

Ежемесячно вели мониторинг больного до момента сращения и снятия аппарата. Сроки снятия основывали по совокупной оценке клинических (включая мануальную пробу прочности сращения) и рентгенологических данных. Уточнены некоторые особенности последних: отсутствие к моменту сращения периостальных наслоений костного регенерата, завуалированность щели между отломками, "размытость" краев отломков. В дальнейшем консультативно отслеживали функциональное восстановительное лечение пациента.

Разработанная последовательность реабилитационных мероприятий, использованная при лечении рассматриваемого контингента больных, позволила обеспечить контроль специалистов центра за лечебным процессом вплоть до выписки пациентов к труду.

Результаты проведенного лечения оценивали по трехбалльной системе: "хороший" - сращение при нормальных оси и длине сегмента, полной функции смежных суставов; "удовлетворительный" - сращение с укорочением 2-3 см и/или осевой деформацией 7-10°, ограничением движений смежных суставов до 15°; "неудовлетворительный" - несращение. Ближайшие исходы соотносились соответственно как 78,3%: 20%: 1,7%, отдаленные, прослеженные у 101 больного, - 75,2%: 23,7%: 1,1%.

Лучшие результаты отмечены у больных с переломами на протяжении метадиафиза длинных костей. Доля хороших результатов снижалась до 2/3 у больных с внутрисуставными повреждениями и до

половины — при политравме. Неудовлетворительно закончилось лечение у 4 пациентов, один из которых готовится к повторной госпитализации. 2 больным, выписанным на амбулаторное лечение, аппарат сняли преждевременно в хирургических отделениях районных больниц. Еще один - лицо асоциального поведения - покинул стационар при незаконченном лечении.

2.2. Чрескостный остеосинтез в лечении ложных суставов и дефектов костей

Пациенты с несращением костей составили более трети лечившихся - 36,23%. Преобладали нормо- и гипопластические ложные суставы (86,5%), чаще голени и бедра, что коррелирует со статистикой травматизма и исходов лечения переломов (Илизаров Г.А., Девятов А.А., Константинов Б.К, 1979; Ткаченко С.С., 1987; Шевцов В.И., Ма-кушин В.Д., Куфтырев Л.М., Солдатов Ю.П., 2001; Feschingbauer M. и.а., 2003). У пациентов с дефектами костей превалировали дефекты голени величиной до трети диафиза. У половины больных несращение сопровождалось укорочением конечности на 3 см и более, у 74,2% — осевой деформацией свыше 10°.

На предшествующих этапах лечения были оперированы 74% больных, причем в 15% случаев - 2 раза и более, что согласуется с данными других авторов (Илизаров Г.А., Каплунов А. Г., Трохова В.Г., Смелышев Н.Н., 1976; Шевцов В.И., Аранович A.M., Бородайкевич Р.Д., 2003) и свидетельствует о трудности лечения подобной патологии.

Длительно существующий псевдоартроз или дефект костей сегмента с грубыми рубцово-трофическими расстройствами мягких тканей, осевой деформацией и укорочением у 42% оперированных дополняла дремлющая костная инфекция. Лечение пациентов проводили методом закрытого и открытого ЧО (табл. 2).

Таблица 2. ЧО при лечении несращений костей конечностей

Локализация патологии Число наблюдений Всего

Закрытый ЧО Открытый ЧО

Плечо 161 8 169

Предплечье 271 15 286

Бедро, в т.ч. 485 14 499

шейка бедра 30 1 31

Голень 728 29 757

Прочие 3 - 3

Итого (%)... 1648(96) 66(4) 1714(100)

Варианты закрытого ЧО применили у подавляющего числа пациентов (96%). Открытый ЧО использовали чаще на голени. Показанием для него считали безуспешный закрытый остеосинтез и ложные суставы с инконгруентными, истонченными концами костных отломков. При выполнении открытого компрессионного остеосинтеза минимально скелетировали костные отломки, обрабатывая их возможно экономнее. Сдавление на стыке фрагментов осуществляли по тем же принципам, что и при переломах.

При закрытом ЧО у большей части оперированных фиксацию аппаратом проводили от 1,5 до 4 мес. При открытых методиках фиксация в среднем продолжалась 3,5-4 мес и более (более 4 мес у 43% лечившихся). Указанные сроки подтверждают преимущество бескровного ЧО по сравнению с открытым и свидетельствуют о большей эффективности закрытых методик при лечении псевдоартрозов (рис.2).

Рис. 2. Сроки сращения (в днях) псевдоартрозов при закрытом и открытом ЧО

Анализ лечения дефектов костей голени у 19 пациентов показал, что лучшие результаты (сокращение более чем в 2 раза общих сроков) в сравнении с возмещением дефекта парной костью получены при проведении билокалыюго — последовательного либо одномоментного в зависимости от клинической ситуации - дистракционно-компрессионого остеосинтеза. Тем не менее к костнопластическому

варианту вынуждены были обратиться в 3 случаях тотального (субто-талыюго) дефекта большеберцовой кости.

Первоначальной лечебной задачей во всех случаях считали замещение диастаза между отломками для восстановления целости костей и опорности сегмента. При ложных суставах костей предплечья проводили раздельный остеосинтез каждой из костей, что обеспечивало лучшее управление фрагментами и сохранение просупинационных движений, поддерживаемых занятиями ЛФК в аппарате.

При лечении псевдоартрозов коротких костей кисти и стопы большую функциональность и лучшую фиксацию фрагментов в сравнении с мини-аппаратом РНЦ "ВТО" обеспечила конструкция Донецкого НИИТО. Особенностью компоновки аппарата являлась фиксация фрагментов тремя опорами, одной из которых удерживали длинный отломок, второй - короткий, а третьей - смежную с коротким отломком кость.

Эффективность лечения псевдоартрозов и дефектов костей конечностей оценивали по описанной выше трехбалльной системе. Обоснованные и индивидуальные тактика лечения и методика ЧО позволили достичь положительного результата у 98,6% лечившихся, из них хороших — у 87,6%, удовлетворительных — у 11,7%. Отдаленные результаты прослежены у 30,7% больных. Они не отличались от приведенных ближайших исходов лечения.

2.3. Артродезирование крупных суставов

В теоретическом обосновании и практическом применении компрессионных способов артродеза значительная роль принадлежит отечественным авторам (Илизаров Г.А., Смелышев Н.Н., Попова Л.А., Барабаш А.П., 1951-1976; Стецула B.C., 1957, 1962, 1967; Сиваш К.М., 1968). С внедрением эндопротезирования суставов показания к проведению артродеза сузились. Тем не менее, анализ лечения 296 больных позволил выделить абсолютно показанные для этой операции состояния:

— односторонние артрозы III—IV стадии инфекционного гене-за (в т.ч. специфического) с рецидивами болезни, очагами и секвестрами в суставе, резистентные консервативному лечению и сопровождающиеся выраженными болями, ограничением подвижности в суставе, подвывихом и порочным положением;

— паралитическая разболтанность сустава.

В отношении патологии суставов предплюсны нами выработана более активная тактика. Артродез этих сочленений при артрозе П стадии с упорным болевым синдромом обоснован высоким анатомо-

функциональным эффектом вмешательства и отсутствием надежных лечебных альтернатив. Возрастной ценз для артродезирования определяли с учетом конкретного клинического случая. В отношении суставов стопы считали возможным проводить операцию по завершению роста - с 14-15-ти лет. Операции артродеза суставов составили большой раздел исследования (табл. 3).

Таблица 3. Методики, сроки фиксации и результаты артродезирования крупных суставов

Методика Сроки фиксации Результаты

1

Сустав Операция на пре шеств. этапах | откр. закр. до 6 нед 6-10 нед более 10 нед хорошие удовлетвор. 09 Й з о £ и X | Всего

Г/стопный

и суставы 92 240 7 39 200 8 216 31 - 247

пред-

плюсны

Коленный 21 38 2 6 33 1 35 4 1 40

Другие 6 8 1 - 1 8 6 3 - 9

суставы

Итого 119 286 10 45 234 17 257 38 1 296

(%)... (40,2) (96,6) (3,4) (15,2) (79) (5,8) (86,8) (12,8) (2) (100)

Большинство пациентов - 83,4% - оперировали на голеностопном суставе и суставах предплюсневого отдела стопы. Основными показаниями для проведения артродеза были деформирующий остеоарт-роз различной этиологии (205), врожденная нелеченная или рецидивировавшая косолапость (61) и последствия нейроинфекции (18). Еще 12 больным с детским спастическим параличом моделирующий артродез произведен по поводу эквино-поло-варусной деформации стопы с явлениями артроза суставов.

Артродез коленного сустава проведен 40 больным, большая часть из которых (31) оперирована в первые 11 лет работы центра (1979-1990). Показания к операции в этой группе были аналогичны вышеназванным. Еще 9 больных оперированы на других крупных суставах: тазобедренном, плечевом и лучезапястном.

В 94,9% провели экономную моделирующую резекцию суставных поверхностей с последующей компрессией аппаратом в зоне

вмешательства. У 10 больных с фиброзным "анкилозом" сустава применили закрытое артродезирование, создав необходимые условия для реализации репаративного потенциала - жесткую фиксацию и стабильно поддерживаемую компрессию.

В лечении патологии суставов верхней конечности руководствовались принципом максимального сохранения ее сложно-координированных движений. При артродезе плечевого сустава соблюдали принцип соосности, а обрабатываемым поверхностям плеча и лопатки придавали такую форму, которая позволяла создавать и поддерживать компрессию (Илизаров Г.А., Попова Л.А., 1975).

При дефекте дистального суставного конца лучевой кости с выраженной потерей функциональной пригодности кисти в 4 наблюдениях, имея альтернативой 2-х этапную методику билокального возмещения и последующего лучезапястного артродеза (Илизаров Г.А., Швед СИ., Карагодин Г.Е и др., 1987), произвели локтезапястный артродез кистевого сустава. Избранная тактика была обусловлена выраженным рубцово-трофическим процессом в области дефекта и сниженными характеристиками костной структуры лучевой кости вследствие неоднократных предшествующих вмешательств и радиотерапии (в 2 случаях). Несмотря на потерю просупинационных движений такой артродез за один этап обеспечил пациентам стабильную установку кисти с сохранением основных ее функций, в частности, захвата.

В реабилитации застарелых подвывихов и вывихов костей пя-стья и запястья тактический подход в отличие от предлагающихся в литературе (Коллонтай Ю.Ю. и соавт., 1983; Ашкенази А.И., 1990) заключался в предварительной дозированной дистракции пястно-запястного отдела кисти в аппарате, закрытом или открытом вправлении вывиха и в показанных случаях - последующем компрессионном артродезе аппаратом. Такой прием позволил анкилозировать запястно-пястные суставы без значительной резекции кости при сокращении этапности и общих сроков лечения в 1,7 раза.

Предложен оригинальный способ артродеза предплюсневого отдела стопы при ложном суставе шейки таранной кости, осложненном асептическим некрозом тела кости (приоритет №2002124624). Он заключается в аутокостнопластическом восстановлении нарушенной анатомии предплюсневого отдела стопы с одновременной ликвидацией псевдоартроза путем внедрения между резецируемыми поверхностями подтаранного сустава массивного предварительно рассчитанного по габаритам аутотрансплантата, перекрывающего зону псевдоартроза. В результате подобной реконструкции среднего отдела стопы

улучшаются анатомические соотношения ее костей, сохраняется Шо-паров сустав, восстанавливается амортизационная функция продольного свода сегмента и целостность таранной кости.

Для снижения травматичности операции использовали предложенный нами ранорасширитель для костных ран (патент №33304). Его применение обеспечивало лучшие условия для костнопластического приема и снижало травматизацию окружающих мягких тканей.

Сроки фиксации в аппарате составили в среднем 56,71± 12,9 дня и колебались от 34 до 135 сут. Подчеркнем, что практически всем пациентам после снятия аппарата осуществляли гипсовую иммобилизацию сустава в течение 1-1,5 мес и более, после чего рекомендовали функциональную реабилитацию. Таким образом, средний общий срок лечения составил 4-5 мес, что в 1,5—2,5 раза меньше, чем при традиционных методиках. Положительный результат получен у 99,6% больных.

При лечении пациентов (361) с врожденной и приобретенной косолапостью аппаратную коррекцию считали показанной с 4-5-летнего возраста. У 46,7% больных - детей в возрасте 5-12 лет - устранение деформации стоп достигнуто дозированным воздействием на компоненты деформации. Методика, завершаемая у детей и подростков длительной (3-4 мес) гипсовой иммобилизацией стопы и последующим снабжением ортобувью, тутором на время сна, обеспечила стойкий эффект более чем в 85% наблюдений.

У пациентов старше 12 лет (53,3%) компоненты выраженной эквино-поло-варусной деформации стопы устранены путем трех- или пансуставного артродеза после предварительного дозированного выведения сегмента в положение нормоустановки. Такая тактика позволила избежать значительной резекции костной ткани. У этих больных после снятия аппарата при среднем сроке фиксации 48,7±11,1 сут стопу фиксировали гипсовой повязкой в течение 1,5—2 мес. Результаты лечения оказались положительными у всех оперированных.

3. Чрескостный дистракционный остеосинтез

Раздел работы, где превалировал вектор растяжения в системе "конечность-аппарат", составили методики удлинения сегментов и "антропометрической" косметической коррекции. Под этим термином мы понимаем изменение формы нижних конечностей или роста пациентов, имеющих отклонения этих антропометрических параметров в пределах нормальных значений, но по тем или иным мотивам желающих их изменить.

3.1. Удлинение конечностей

Удлинение конечностей остается одним из основных разделов реабилитации больных с аномалиями развития, последствиями травм и ортопедическими заболеваниями скелета. По данным Г.А. Илизарова, В.И. Калякиной, (1981); А.В. Попкова, В.И. Шевцова (2001) в структуре всей ортопедической патологии 50,3% составляют больные, которым показано удлинение конечностей. У четверти таких больных укорочение обычно превышает 10 см.

Клиническую группу составили 367 больных в возрасте 5-56 лет. Основным показанием для удлинения явились системные заболевания скелета (39,4%), а также посттравматическое укорочение и гипоплазия конечности (29,8%) (табл. 4).

Таблица 4. Вид патологии, методики и результаты удлинения конечностей

Вид патологии Величина удлинения Методика удлинения Результат Всего

3-5 см 6-8 см >8 см эпифизеолиз одна остеотомия две остеотомии о. о X удовлст. i ж

Ахондроплазия и другие системные заболевания скелета Гипоплазия • Последствия нейро-инфекции Посттравматическое укорочение Укорочение после остеомиелита Прочие 69 31 31 13 19 9 80 39 6 7 20 9 20 10 1 2 1 10 14 3 148 64 37 21 35 19 11 2 3 91 46 16 9 21 16 77 34 20 11 20 3 1 1 1 169 80 37 21 41 19

Итого... 172 161 34 27 324 16 199 165 3 367

Величина удлинения колебалась от 3 до 13,5 см и более. В 90% наблюдений проводили дистракцию на 3-8 см за один этап. Нами установлено, что удлинение на большую величину чревато негативными реакциями со стороны сосудисто-нервного пучка и мышечного аппа-

рата, что отмечено у 19,2% оперированных и потребовало дополнительных лечебных мероприятий.

Определены клинические критерии оптимального выбора возраста для начала удлинения у детей (приведены в порядке доказательности): темп отставания конечности при динамическом наблюдении (>1,5-2 см/год), абсолютная (3 см и более) и/или относительная (>7-8% оощей длины конечности) величина укорочения, психоэмоциональная готовность ребенка к проведению лечения. Установлено, что чем раньше восстанавливали длину конечности, тем меньшей была выраженность вторичных статических деформаций позвоночника, суставов пораженной и здоровой конечностей.

Удлинение в 93,4% случаев проводили после остеотомии на уровне одного из метафизов удлиняемого сегмента. При ахондропла-зии у детей и подростков ростом до 120 см производили остеотомию на двух уровнях. Дистракцию по 0,75-1 мм/сутки на каждом из них проводили до достижения планируемого (7-10 см) удлинения. Результат удалось достичь с меньшим числом осложнений и заметным сокращением сроков лечения.

При удлинении любого сегмента базовые опоры аппарата позиционировали на возможно большее расстояние, но с тем расчетом, чтобы сохранить движения в смежных суставах. При этом удлинения сегмента достигали с минимальным растяжением по длине каждого сантиметра мягких тканей без развития спицевых миофасциодезов.

Нами установлено, что при гипоплазии нижней конечности, сопровождающейся изменением формы суставных поверхностей и слабостью связочного аппарата коленного и голеностопного суставов компоновка аппарата для удлинения бедра или голени на 4 см и более должна включать дополнительную опору (опоры), фиксирующую смежный сустав на период дистракции и 10-14 суток после ее окончания. Такая мера обеспечивает профилактику подвывиха сегментов, наблюдавшихся на первом этапе работы у 2 пациентов.

Удлинение культей фаланг пальцев кисти, проведенное 4 больным, повысило функциональные способности кисти, в первую очередь захват. Кроме того, были достигнуты косметический эффект и лучшие условия для протезированию. На стопе I плюсневую кость при ее гипоплазии удлинили с целью восстановления позиции головки кости, как одной из опорных точек стопы. Наряду с косметическим это принесло позитивный биомеханический эффект. Особенностью компоновки аппарата было наложение опор, минуя короткий проксимальный фрагмент удлиняемой кости.

При выборе сроков снятия аппарата придерживались общепримятых клинических и рентгенологических критериев и приемов (Свешников А.А., Попков А.В., 1991; Шевцов В.И. и соавт., 1998).

Положительный результат лечения получен у 98% пациентов, из них хороший — у 73,3%. Критерием оценки при этом служило достижение необходимой (или планируемой) величины удлинения при сохранении или ограничении на 10-15° функции смежных суставов. Установлено, что сроки фиксации сегментов конечностей соответствовали продолжительности удлинения в соотношениях (табл. 5).

Таблица 5. Сроки фиксации в зависимости от величины удлинения

Сегмент Срок фиксации в днях (М±ш) Средний срок фиксации

3-5 см 6-8 см >8см

Плечо 49,1±6,61 70±7,8 86,3±9,1 68,46±7,83

Бедро 56±11,11 93,7±11,7 131,7± 12,31 93,8± 11,7

Голень 66,7± 13,4 99,3± 11,3 113,7±7,31 93,23± 10,67

Обе голени 69,3±16,1 101,9*7,71 127±16,1 99,4±13,3

При этом обнаружено, что при удлинении одновременно двух голеней сроки фиксации статистически значимо не отличались от таковых при удлинении одного сегмента, что свидетельствует о высоком биологическом потенциале костной ткани, особенно в детском и подростковом возрасте. На основании полученных данных мы значительно расширили показания к удлинению двух сегментов за один этап.

3.2. Чрескостный остеосинтез в антропометрической кост-метологии

Современные косметические методики - пластика черт лица и фрагментов лицевого черепа, объемная контурная пластика и др., исправляя дефекты отдельных частей тела человека, не изменяют его общих параметров и пропорций. Улучшить антропометрические данные у лиц молодого и среднего возраста до последнего времени не удавалось. Число работ, посвященных косметической коррекции тела, весьма ограничено (Илизаров Г.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И, Тро-хова В.П., Шатохин В.Д.,.1979; Егоров М.Ф., 1998; Артемьев А.А., 2002; Каплунов О.А., 2002-2003; Шевцов В.И., Новиков К.И., Арано-вич A.M., Меньшикова Т.Н., 2003).

Впервые исправление не выходящей за пределы физиологической нормы, но косметически некрасивой деформации нижних конеч-

ностей было проведено в Волгоградском ортопедическом центре в 1979 году. К настоящему времени косметическая коррекция оси нижних конечностей, роста и моделирование формы голеней осуществлены 167 пациентам в возрасте от 15 до 49 лет. Среди них преобладали женщины до 25 лет, находящиеся на этапе социального и семейного становления.

Проведен анализ мотивации обратившихся пациентов. Стремления улучшить фигуру девушки 16-29 лет объясняли повышением шансов социальной и личностной самореализации. Пациентки 30 лет и старше мотивировали обращение устойчивым "комплексом неполноценности", не позволявшим им чувствовать себя комфортно, даже несмотря на удачно сложившиеся брак и профессиональную карьеру. Современная психология рассматривает подобные мотивы, как конструктивный способ психологического самоутверждения (Дьяченко М.И., Кандыбович Л.А., 2001).

Мужчины чаще стремились увеличить рост. Они отмечали сложности в создании семьи, в служебной карьере. Социологические исследования свидетельствуют, что при выборе супруга большинство женщин ориентируются на мужчин выше среднего роста (Пригода Л.В., 1999). Успехи в работе в определенной мере также зависят от внешнего вида потенциального партнера.

Разработаны критерии для определения показаний к проведению антропометрической коррекции. С этой целью систематизировано представление о среднестатистической форме нижних конечностей. Обиходное значение термина "форма ног" подразумевает контуры мягких тканей нижних конечностей, которые в норме у женщин при полностью приведенных нижних конечностях соприкасаются в середине бедер, в области коленных суставов, икроножных мышц и медиальных лодыжек.

Однако антропометрически правильная форма ног определяется не столько контурами мягких тканей конечности, имеющими сугубо индивидуальный характер, сколько анатомической осью в целом и соотношением осей бедра и голени. Известно, что угол между анатомической осью бедра и голени составляет 170-174° и открыт кнаружи (Маркс В.О., 1978). При таком соотношении осей сегментов нижней конечности создаются оптимальные условия для соответствия норме контуров бедер и голеней. Анатомически правильная ось ноги определяет обиходное понятие "стройность ног". На этом основании выработан тактический подход к коррекции формы нижних конечностей:

восстановление анатомически правильной оси нижних конечностей для достижения эффекта "стройности" ног.

Нами выделены два вида косметической варусной деформации нижних конечностей. При первом виде вершина искривления находится в верхней трети голени вблизи коленного сустава, при втором основная кривизна локализуется на границе средней и нижней третей сегмента. В соответствии с этим разработаны методики коррекции.

В первом случае целесообразно исправление оси путем под-мыщелковой остеотомии большеберцовой кости с наложением аппарата, проксимальная опора которого не фиксирует головку малоберцовой кости. Это позволяет избежать остеотомии последней, существенно снижая травматичность вмешательства и сроки лечения. Предложены два способа, оптимизирующие моделирование внутреннего контура верхней и средней трети голени. Суть их состоит в одномоментном или дозированном перемещении проксимального конца дисталь-ного фрагмента большеберцовой кости медиально на толщину кортикального слоя и вызываемом этим смещением контура мягких тканей в верхней и средней трети сегмента (приоритет №2002131774, №2002131775). Таким образом восполняется избыточный просвет между контурами голеней ниже коленного сустава, наблюдаемый у 6770% пациенток с О-образной косметической деформацией.

Предложен остеотом, конструкция которого позволяет снизить травматичность остеотомии большеберцовой кости за счет контролируемый глубины погружения рабочего конца инструмента в кость и отказа от использования элеваторов мягких тканей (заявка № 2003107781, положительное решение от 27.11.2003).

Второй тип деформации (с вершиной в средне-нижней трети голени) устраняли путем шарнирной остеотомии большеберцовой и косой - малоберцовой кости на уровне вершины искривления с соответствующей компоновкой аппарата.

Создан математический алгоритм для расчета скорости и сроков коррекции оси сегмента в зависимости от исходной клинической ситуации. Формула расчета дистракционных поворотов гаек по медиальным стержням аппарата для достижения необходимой коррекции оси рассчитана по схеме (рис. 3) и представляет следующее уравнение: X=[2ABxcosZ/2]/4.

Показанием для оперативного моделирования формы (утолщения) голени считали разницу между объемами больной и здоровой голеней в средней трети 3 см и более. Выбор методики определяли выраженностью атрофии тканей, особенностей внешних контуров сег-

мента, величины укорочения конечности. При атрофии мягких тканей преимущественно наружной полуокружности голени изменяли форму и ось малоберцовой кости. При атрофии мягких тканей внутренней и наружной полуокружностей форму голени моделировали за счет обеих берцовых костей по методике РНЦ "ВТО" (Илизаров ГА, Барабаш А.П., Барабаш Н.П., 1976; Шевцов В.И., Шатохин В.Д., 1982).

Величину прибавки роста у здоровых среднерослых людей определяли на основании анатомических норм и пропорций человеческого тела с учетом запросов и мнения пациента. Нами предложен скрининг индексов, объективизирующий определение рациональной прибавки роста:

- разность (в миллиметрах) между ростом в положении стоя и сидя (норма 760-920 мм);

- относительная длина нижней конечности, составляющая от 40 до 47% длины тела (Кованов В.В., Травин А.А., 1963; Кольман Ю., 1973);

- длина бедра, составляющая 48%, длина голени, составляющая 43% длины всей конечности при их соотношении между собой 1:0,91 (Кованов В.В., Травин А.А., 1963);

Эти параметры относительны и варьируют в зависимости от типа телосложения. Тем не менее, превышение их более чем на 15%

негативно отражается на эстетическом облике и приводит к неудовлетворительным результатам.

Методики удлинения с целью коррекции роста отличались некоторыми особенностями. Так, пациентам с хорошо развитой мускулатурой ног и планируемым удлинением голеней на 6 см и более на период дистракции пяточный отдел стопы фиксировали дополнительной полукольцевой опорой для профилактики эквинусной деформации. Удлинение голеней проводили только одновременно. Это исключало неравенство прибавки их длины при возникновении на одном из сегментов осложнений, критических для продолжения дистракции (неврологические и циркуляторные расстройства).

Результаты коррекции при сроках наблюдения от 0,5 до 12 лет оценивали по двум критериям: мнение пациента и клинические данные - достижение запланированного угла коррекции и/или величины удлинения, сроки проведения методики, эстетика окончательного результата (табл. 6).

Таблица б. Результаты антропометрической коррекции

Результат

отличный хороший удовлетво-рительн. а

Методика коррекции X и к я я ю и X -о

В а> ё Б 41 В" я я я <и ю о

>а ю я я гО ю я я ►а ю я я о

& § й- § о § га

Исправление формы нижних

конечностей 67 60 57 63 1 124

Исправление формы нижних

конечностей +удлинение го- 23 21 9 11 - - 32

леней

Увеличение роста 7 9 3 1 1 1 11

Итого... 97 90 69 75 1 2 167

Полученные данные свидетельствуют о высокой результативности применяемых методик. Неудовлетворительных исходов не было, преобладали отличные результаты (53,8%). Причину расхождения между клинической оценкой полученного эффекта и оценкой его пациентом, выглядящей несколько заниженной, видим в определенном

психогенном эффекте вмешательства, проведение которого пациент воспринимает как реализацию своего давнего стремления.

Для прогностической оценки лечебного эффекта проводимой антропометрической коррекции обследовали контрольную группу из 28 пациенток в возрасте 47-64 лет, госпитализированных в центр с диагнозом: идиопатическая варусная деформация коленных суставов, деформирующий остеоартроз Н-Ш ст., болевой синдром. Всем им проведена оперативная коррекция оси голеней. Из анамнеза пациенток выяснено, что в молодом возрасте у большинства из них была легкая варусная деформация нижних конечностей. С возрастом, особенно в постклимактерическом периоде, деформация коленных суставов прогрессировала из-за протрузии относительно перегруженного внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Развился остеоартроз суставов.

С учетом этих данных косметическая коррекция оси конечностей в молодом возрасте устраняет один из важных пусковых механизмов описанной патологии - неравномерное распределение нагрузки на мыщелки большеберцовой кости. Этот вывод согласуется с современными концептуальными представлениями о решающем значении неадекватной механической нагрузки в развитии остеоартроза (Миронов СП. и др., 2001; Chen A.C., Sah R.L., 1998; Wei X., Messner К., 1999) и позволяет рассматривать методику не только косметической, но и лечебно-профилактической.

4. Чрескостный остеосннтез с комбинацией сил сдавления и растяжения

4. 1. Методики ЧО в лечении дисплазий и доброкачественных опухолей костей

Сложность восстановительного лечения рассматриваемой патологии обусловлена самим заболеванием и сопутствующими анато-мо-функциональ-ными изменениями. Разнообразие предложенных оперативных методов и исходы лечения, приводимые многими авторами (Ли А.Д., Слизовский А.П., 1993; Шевцов В.И., Макушин В.Д., Аранович А.А., Чегуров O.K., 1998; Borsalio G. et al., 1987; Damsin J.P., Good R., 1987), свидетельствуют о трудностях лечения врожденных дисплазий скелета.

Эти пациенты составили 5-ю по величине группу лечившихся -461 человек (8,4%) в возрасте 6-49 лет. Преобладали эпи-, мета- и фи-зарные формы дисплазий (312). У 80 пациентов была гипоплазия конечности, у 56 - доброкачественные опухоли костей (остеоид-остеома,

остеобластокластома, солитарная киста). 12 больных оперированы ло поводу несовершенного остеогенеза.

Лечение больных с разнообразием клинических проявлений потребовало использования большого набора методик ЧО с индивидуальным выбором этапности и детализации тактики. Для уточнения тактических подходов проведено комплексное биомеханическое обследование 49 пациентов с патологией крупных суставов, которых разделили на 3 группы. Первую группу составили больные (21) с поражением тазобедренного сустава (патологический вывих и подвывих бедра, коксартроз с порочной установкой конечности), вторую (17) - с осевой деформацией и артрозом коленного сустава и третью (И) — с дегенеративным поражением голеностопного сустава и суставов корня стопы. Исследовали статические (коэффициент асимметрии, положение и колебания проекционного центра тяжести) и локомоторные (фазы шага, коэффициент ритмичности) параметры на тензометрической платформе. Контрольную группу составили 30 здоровых субъектов аналогичного возрастного интервала.

Выявлены весьма схожие изменения параметров статики и ло-комоции, отличающиеся возрастающей степенью выраженности от третьей группы к первой. Изменения заключались в увеличении одно-опорного периода здоровой конечности и двуопорного периода ходьбы на 11-20%, снижении коэффициента ритмичности до 0,71+0,17 до и смещении в здоровую сторону и к переднему отделу стопы проекционного центра тяжести на площади опоры (рис. 4). Близкие данные приводят Г.И. Сауцкая и соавт. (1996). Эти изменения, на наш взгляд, являются следствием как деструкции после патологического процесса (или травмы), так и вторичных приспособительных изменений пораженной и здоровой конечностей и скелета в целом. Их анализ позволил точнее представить комплекс анатомо-функциональных расстройств и рационально построить лечение.

Исследования, проведенные у 37 наблюдаемых в послеоперационном периоде в сроки 1 год и более, обнаружили статистически достоверные положительные сдвиги. В статике от нормы отличалось лишь распределение веса между отделами стоп из-за остаточного смещения центра тяжести кпереди. Улучшилась ритмичность ходьбы, увеличился одноопорный период и снизились колебания центра тяжести при опоре на оперированную конечность. С учетом полученных данных биомеханическое исследование в динамике оценено нами как объективный критерий эффективности реконструктивно-восстано-вительных вмешательств.

Рис. 4. Проекция центра тяжести при поражении тазобедренного сустава

а) до лечения;

б) после лечения;

в) в норме

Для уточнения тактики и объема вмешательства в 27 случаях потребовалось проведение денситометрического, компьютерно-томографического либо магнито-резонансного исследования. Полученные данные позволили сократить травматизм и этапность лечения.

Оперативное лечение больных с диспластическими заболеваниями костей начинали с 5-6 лет, не ожидая в отличие от других авторов (Фаршатов М.Н., 1969; Волков М.В., 1985) "стабилизации деформаций или укорочения по окончании роста пациента". По нашему мнению, именно ранняя коррекция имеющихся анатомо-функциональных расстройств малотравматичными методиками 40 является мерой профилактики "стабилизированных" дефектов опорно-двигательной системы, способствует реализации потенциала растущего скелета и предотвращению его вторичных деформаций.

Детям и подросткам выраженную осевую деформацию конечности исправляли до гиперкоррекции в 5-7°. Больший угол гиперкоррекции, рекомендуемый в литературе (Зырянов С.Я., 1992; Минеев К.П., 1998), в этой группе больных чреват риском развития противо-искривления по мере роста. Подобное осложнение на первом этапе работы наблюдалось нами в двух случаях после гиперкоррекции оси» конечности на 12-15° и потребовало повторного вмешательства.

Сниженные качественные характеристики костной ткани, а также многокомпонентный и ригидный характер имеющихся деформаций предъявляли повышенные требования к жесткости фиксации

фрагментов. С этой целью в дополнение к спицам нами в 43,7% случаев использован стержневой элемент в экипировке опор, фиксирующих метафизарные участки костей. Получив существенную прибавку жесткости фиксации и управляемости опор, мы стали применять стержни и во всех других группах больных.

При сочетании фиброзной остеодисплазии с врожденным тугим псевдоартрозом и осевой деформацией голени применена двух-этапная методика закрытого монолокального дистракционного остео-синтеза. На первом этапе дистракцией без устранения углового смещения фрагментов формировали регенерат повышенного поперечного сечения. Затем бескровно корригировали ось. При атрофическом псевдоартрозе проводили билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез с обработкой концов фрагментов по типу "ласточкина хвоста".

При устранении контрактур суставов считали обоснованным следующий выбор тактики. При конгруентных суставных концах контрактуру устраняли бескровно. Аппарат компоновали шарнирными узлами с осью вращения, близкой к физиологической. Скорость дист-ракции в большинстве случаев составляла 2-2,5 мм в день, а начинали ее со 2-3 дня после операции.

При инконгруентных суставных поверхностях осуществляли низкую шарнирную остеотомию одного из суставных концов (чаще — проксимального) с последующей постепенной коррекцией установки в суставе. В случае сгибательной контрактуры коленного сустава более 30° для предупреждения натяжения сосудисто-нервного пучка из ме-таэпифиза бедра резецировали костный фрагмент клиновидной/трапециевидной формы.

В реабилитации пациентов с доброкачественными опухолями 40 использовали для решения двух задач. В 6 случаях после резекции кисты с сохранением целости длинной кости аппарат служил средством иммобилизации, обеспечивающим свободный доступ к операционной ране. При необходимости артродезирования сустава после резекции пораженного суставного конца, а также при возмещении дефекта на протяжении трубчатых костей после резекции опухоли 40 применяли в качестве лечебной методики. При этом он позволил сократить объем оперативного вмешательства, сроки и этапность лечения и рассматривается нами как метод выбора.

Положительные результаты в группе получены у 96% пациентов.

4.2. Лечение ортопедической патологии после перепесенного гематогенного остеомиелита

Оперированы 106 пациентов с ортопедическими последствиями гематогенного остеомиелита в возрасте 5-54 лет. Определение сроков лечения при латентной остеоидной инфекции некорректно без учета иммунореактивности организма и состояния воспалительного процесса (Schmidt H.G.K. et al., 1990). В этой связи у 31 больного исследовали иммунореактивность по предложенному нами скринингу и провели прогностическую оценку ее и состояния воспалительного процесса по модифицированной нами схеме И.Г. Лещенко и со-авт.(1988). Прогноз определяли по анализу соотношений между реактивностью пациента и выраженностью деструктивно-воспалительного процесса, пронормированых баллами (математический способ решения проблемы многокритериальности).

В зависимости от результатов нормирования обследуемые пациенты были разделены на 3 клинико-прогностические группы: нор-мо- (17) и гипоергическую (9) группы со слабовыраженным деструктивно-воспалительным процессом и гиперергическую (5) с выраженным процессом. Согласно схеме прогноза в первой группе он был благоприятен, во второй относительно благоприятен и в третьей - неблагоприятен. Использование данной методики позволило конкретизировать иммуномоделирующее воздействие у каждого больного. Назначение поливитаминов, продигиозана, антистафиллококкового гамма-глобулина, циклоферона и лекопида определяли соответственно прогнозу течения послеоперационного периода.

Для выбора тактики лечения выделили два вида изменений-опорно-двигательного аппарата: нарушения формы и функции суставов; нарушения роста и формирования костей. На первое место по биомеханической значимости ставили оперативное восстановление или улучшение функции крупных суставов.

Нами предложена следующая тактика уравнивания длины нижних конечностей при последствиях гематогенного остеомиелита. При укорочении до 5-6 см показано удлинение пораженного сегмента. При большем укорочении первым этапом удлиняли пораженный сегмент с учетом целесообразного сохранения выработанных анатомо-функциональных приспособлений. Затем на недостающую величину удлиняли смежный неукороченный сегмент. При этом осуществляли меры профилактики для сохранения компенсаторных механизмов: разгрузку смежных суставов дополнительными опорами на период дистракции, разгружающее вытяжение грузами.

В реабилитации пациентов с псевдоартрозами и дефектами костей после гематогенного методики ЧО обеспечивали принцип вне-очаговости с соответствующим снижением риска рецидива инфекции. При лечении суб- и тотальных дефектов костей голени обоснованной считали тибиализацию малоберцовой кости с фиксацией аппаратом.

Реконструктивные операции на проксимальном отделе бедра производили по завершении формирования скелета. В противном случае по мере роста пациента происходит нивелирование создаваемых осевых коррекций, что значительно уменьшает лечебный эффект.

По поводу укорочения, осевой деформации и нарушения целостности длинных костей оперирован 51 пациент, по поводу патологии крупных суставов - 55. Непосредственные и ближайшие результаты лечения прослежены у всех оперированных больных, отдаленные результаты - у 44. Оценку исходов лечения проводили отдельно у пациентов с изменениями на протяжении длинных костей и с поражением крупных суставов. Результаты хирургической реабилитации, как и в других группах, определяли по трехбалльной системе. Учитывали также динамику социального положения пациентов в отдаленном периоде наблюдения.

Непосредственный хороший и удовлетворительный результат получен у 55 (98,5%) оперированных. Лучшие исходы достигнуты у больных с изменениями на протяжении длинных костей, что можно объяснить меньшим объемом вовлеченных в патологический процесс тканей по сравнению с поражением суставов и меньшей тяжестью клинических проявлений.

При оценке гнойных осложнений установлен позитивный эффект проведения иммунокоррекции по описанным выше принципам. В контрольной группе пациентов до ее внедрения (25) отмечались осложненное заживление раны (1) и обострение остеомиелита (2), что составило 12% наблюдений. Проведение иммуномодуляции в исследуемой группе по предложенной схеме прогнозирования позволило избежать подобных осложнений.

Соотношение хороших и удовлетворительных исходов лечения сохранялось и в отдаленные сроки наблюдения, достигнутый результат не ухудшился ни у одного из лечившихся пациентов. Положительной оказалась и динамика социального статуса пациентов после лечения (табл. 7).

Таблица 7. Динамика трудоспособности больных после реабилитации

Трудоспособность Больные с изменениями на протяжении костей Больные с поражением суставов Всего

Снята инвалидность II или III группы 3 2 5

Инвалидность 11 группы изменена на III группу 4 3 7

Трудоустройство или продолжение прежней трудовой деятельности 9 8 17

Итого... 16 13 29

У 3 оперированных по поводу укорочения бедра снята Ш группа инвалидности. Трудиться по специальности продолжают 2 больных, работавших до реабилитации. 6 оперированных подростков по окончании школы получили специальность, еще одна больная (инвалид Ш группы) работает на прежнем месте.

В этой связи отметим, что с организацией в г. Волгограде специализированного центра 40 на 120 коек уже к десятому году его работы структура инвалидности в области претерпела заметные изменения в связи с позитивными сдвигами показателей инвалидности орто-педо-травматологической группы. По данным Волгоградской областной МСЭК (1996) произошло снижение этих показателей.на 7,1% в сравнении с предшествующим десятилетием. Инвалидность от травм и ортопедических заболеваний в структуре причин инвалидности сместилась с традиционно третьего по России на пятое место. Это служит косвенным свидетельством эффективности службы 40 в системе медико-социальной реабилитации больных на региональном уровне..

5. Ошибки и осложнения при чрескостном остеосинтезе -

Данные литературы, касающиеся этого вопроса, весьма противоречивы. Так, С.Г. Илизарова (1991) указывает на 4-5,7% осложнений при. применении ЧО. R. Brdar, S. Sindich (1991), С.Бжиновски (1993), Г.С. Джанбахишов (1993) отмечают развитие осложнений более чем в трети случаев, a W. Frenkel, F. Kummer (1998) - в 54% наблюдений. На наш взгляд, наиболее объективно выглядят данные А.А. Девятова, А.Г. Каплунова (1978), Шевцова В.И. с соавт., (2001-2003), которые сообщают о 12,7-20,1% осложнений. Собственный опыт свидетельствует, что именно в этих пределах (1/5-1/6 часть наблюдений) отмеча-

I РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ j оо

I БИБЛИОТЕКА I 33

I ^ПтрЗ^г j

ются осложнения, связанные непосредственно с использованием аппарата Илизарова (табл. 8).

Таблица 8. Характеристика и частота осложнений чрескост-ного остеосинтеза

Осложнение Число % лечившихся

случаев (5471)

Осложнения в связи с проведением спиц

инфекционные:

воспаление мягких тканей у спиц 451 8,3

локальный «спицевой» остеомиелит 11 0,2

гнойный артрит 4 0,08

контактный дерматит 11 0,2

неинфекционные:

ранение сосудисто-нервного пучка 17 0,31

перелом на уровне спиц 16 0,27

контрактура суставов 10 0,19

Осложнения в связи с компрессией при не-

верном монтаже аппарата

смещение отломков 47 0,86

подвывих суставов между парными 44 0,8

костями

Осложнения в связи с дистракцией при

неверном монтаже аппарата

нарушения иннервации и трофики 50 0,93

контрактуры 59 1,1

смещение в суставах, в том числе меж- 25 0,47

ду парными костями

Поздние осложнения

деформация и надлом регенерата 23 0,43

перелом кости 5 0,1

Итого... 795 14,64

Большая часть осложнений проявлялась в виде воспаления мягких тканей у спиц (8,3%). Неинфекционные осложнения были единичными. Исключение составили смещение фрагментов, контрактура и преходящий неврит периферических нервов, которые, тем не менее, в совокупности не превысили 3% наблюдений.

Практически все осложнения были устранены в ходе лечения. Лишь у 3 пациентов с невритом лучевого или малоберцового нерва

клиническая симптоматика частично сохранялась и после окончания лечения. В отдаленные сроки наблюдения у 4 больных с контрактурой коленного и локтевого суставов, развившейся в процессе остеосинтеза, движения остались ограниченными. Однако эти осложнения существенно не снижали функциональные возможности и не требовали оперативной коррекции.

Уточнены и систематизированы пути профилактики и принципы ликвидации осложнений, основанные на пунктуальном выполнении требований методик, знании и понимании механизмов развития осложнений. Анализ полученных данных свидетельствует, что ЧО, как и другие методы лечения, не гарантирован от развития ряда осложнений объективного характера. Однако понимание биомеханических аспектов проведения методик, знание причин и механизмов возникновения осложнений позволяют избежать ятрогенных осложнений и до минимума сократить общий процент неудач.

Выводы:

1. Использование чрескостного остеосинтеза в условиях регионального специализированного центра с соответствующей организацией лечебного процесса расширило круг показаний для лечения травм и заболеваний опорно-двигательной системы, позволив до 92% из них лечить бескровным способом, что является важным достижением практической травматологии и ортопедии.

2. Малоинвазивные методики обеспечивают двукратное сокращение общих сроков лечения, снижение прямых и косвенных экономических затрат на него за счет организации новой формы амбулаторной помощи.

3. Повышению результативности использования ЧО в лечения ортопедо-травматологической патологии на уровне регионального звена практического здравоохранения служит создание специализированных отделений/центров ЧО, в которых положительные исходы лечения составляют 96-98%. Трансформация теории и методологии ЧО в практику их работы с обеспечением подготовки кадров и преемственности в работе с нижестоящими звеньями качественно улучшает системные показатели инвалидности в регионе.

4. Предложенные методики мониторингового исследования биомеханики и иммунореактивности пациентов в процессе проведения чрескостного остеосинтеза вносят адекватные коррективы в лечебную тактику и профилактику воспалительных осложнений, а также объективизируют оценку полученного результата лечения.

5. Оптимизация компоновки аппарата при псевдоартрозах и дефектах костей конечностей, комбинация силовых воздействий и их последовательности (билокальные методики) позволяют достичь положительных результатов у 92% оперированных больных без оперативного вмешательства в зоне патологического процесса.

6. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях крупных суставов компрессионный артродез аппаратом Илизарова является эффективным лечебным приемом, восстанавливающим опороспособ-ность конечности и сокращающим общие сроки лечения. При ложном суставе шейки таранной кости с асептическим некрозом кости высокоэффективен предложенный способ артродеза предплюсневого отдела стопы, снижающий общие сроки лечения в 1,5-2 раза в сравнении с традиционными методами.

7. Своевременное уравнивание длины конечностей у детей и подростков с применением аппарата Илизарова обеспечивает профилактику вторичных статических деформаций и расстройств психоэмоциональной сферы. Удлинение сегмента более 8 см увеличивает общую продолжительность лечения (в среднем на 20%) и риск осложнений. Результаты одновременного удлинения двух сегментов на 5-7 см не имеют статистически достоверных отличий от таковых при удлинении одного сегмента.

8. При реабилитации больных с дисплазией и доброкачественными опухолями скелета использование стержневых элементов в компоновке аппарата повышает жесткость и управляемость фиксации. Для восстановления целостности костей и опороспособности конечности после резекции доброкачественных новообразований кости наиболее результативным является билокальный вариант ЧО.

9. Антропометрическая косметология является новой сферой применения ЧО, где его можно использовать в трех направлениях: моделирование формы голеней, коррекция О- или X — образной формы ног по предложенным нами методикам, и увеличение роста у средне-рослых субъектов. Темпы и сроки коррекции укладываются в предложенный математический алгоритм.

10. Косметическая коррекция формы нижних конечностей у лиц молодого возраста служит мерой профилактики развития дегенеративно-дистрофических изменений суставов нижних конечностей и дает позитивный психо-эмоцнональный эффект.

11. Выполнение базовой методологии чрескостного остеснн-теза аппаратом Илизарова, внедрение новых организационных форм работы, оригинальных методик и инструментов обеспечили сокраще-

ние ятрогенных ошибок до разряда случайного события (2,15%). Аппарат позволил адекватно и своевременно ликвидировать встретившиеся осложнения без влияния на окончательный результат.

Практические рекомендации

1. Технология чрескостного остеосинтеза предусматривает медицинский и технический аспекты своей реализации. Технический аспект объединяет условия и последовательность осуществления остео-синтеза: размер и конфигурацию опор, характер и оптимальный набор чрескостных элементов, направление, поддержание и порядок воздействия сил. Медицинский аспект включает меры для достижения надежного результата и предупреждения ятрогенных расстройств: рациональный выбор показаний, малоинвазивность, определение вида и уровня сечения кости с учетом топографии питающих кость сосудов, сохранение функции смежных суставов и другие.

2. Наиболее оптимальными сроками проведения 40 при травме костей конечностей являются 7-10 сутки после травмы, т.е. период компенсации гомеостаза организма на травматический стресс. В лечении переломов, псевдоартрозов и дефектов костей конечностей предпочтительны бескровные методики ЧО, которые в сравнении с открытыми снижают риск осложнений и существенно сокращают общие сроки лечения в стационаре, а следовательно - прямые и косвенные затраты на него. Достижение оптимальных условий фиксации отломков на основе комбинации жестких и упругих чрескостных элементов позволяет шире использовать возможности амбулаторного лечения этих категорий больных.

3. При травмах и несращениях с дефектом костной ткани наиболее рационален билокальный вариант открытого ЧО. За счет решения в один этап задач восстановления целостности и длины поврежденного сегмента и отказа от традиционной костно-пластической хирургии с присущими ей осложнениями этот вариант обеспечивает надежный анатомо-функциональный результат и сокращение общих сроков лечения. При невозможности его осуществления на голени или предплечье альтернативой следует рассматривать использование парной кости для восстановления целостности сегмента.

4. При удлинении конечностей оптимальный возраст для начала проведения дистракционных методик у детей и подростков необходимо избирать с учетом абсолютной величины укорочения, динамики отставания конечности в росте, а также психо-эмоциональной готовности ребенка.

5. Для сокращения общих сроков лечения и возможных осложнений не следует удлинять сегменты конечностей более чем на 8 см за один этап. При последствиях гематогенного остеомиелита в виде осевой деформации и укорочения конечности свыше 7 см рационален двухэтапный метод лечения. На первом этапе восстанавливаются ось и длина более укороченного сегмента. Вторым этапом восстанавливается длина конечности удлинением ее второго сегмента.

6. При планировании этапности удлинения конечностей у низкорослых пациентов (до 120 см) для сокращения сроков лечения показано одновременно удлинение двух сегментов.

7. Компрессионный артродез суставов аппаратом Илизарова в оптимизированной компоновке является рациональным и эффективным способом достижения анатомо-функционального результата. Укорочение или дефект дистального суставного конца лучевой кости с компрометированным репаративным потенциалом служат показанием для проведения локтезапястного артродеза кистевого сустава. У больных с ложным суставом шейки таранной кости в сочетании с артрозом над- и подтаранного суставов весьма эффективен предложенный нами артродез предплюсневого отдела стопы с восстановлением ее анатомических параметров.

8. Косметическая коррекция деформаций конечностей и увеличение роста пациентов должна проводится с учетом исходных и прогнозируемых антропометрических параметров и пропорций человеческого тела на основе разработанного скрининга. Темпы и продолжительность коррекции следует планировать, используя предложенный математический алгоритм их расчета.

9. При О-образной косметической деформации с локализацией вершины искривления на уровне проксимального метафиза голеней применение предложенных нами способов косметической коррекции повышает эстетику результата. Использование новых ранорасширите-ля и остеотома с защитником мягких тканей послужит сокращению наркозного периода и риска операционных осложнений.

10. Стержневые элементы в компоновке аппарата обеспечивают лучшую жесткость и управляемость фиксации в системе "аппарат-конечность". Это позволяет в ряде случаев отказаться от открытого ЧО и провести бескровный вариант методики. При восстановлении целости и опороспособности конечности после резекции доброкачественных новообразований кости наиболее оправданы билокальные методики ЧО.

11. Создание специализированных стационаров 40, улучшение преемственности в работе путем стажировки врачей нижестоящих звеньев на их базе эффективно влияет на структуру и характер контингента инвалидов от травм и ортопедических заболеваний, сокращая бюджетные расходы на их содержание.

Список научных работ по теме диссертациии

Монографии

1. Акжигитов, Г.Н. Гематогеннный остеомиелит / Г.Н. Акжи-гитов, Я.Б. Юдин, О.А. Каплунов. - М.: Медицина, 1998. - 286 с.

2. Каплунов, О.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии / О.А Каплунов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-301с.

Научные статьи и изобретения

3. Каплунов, А.Г. Использование чрескостного остеосинтеза при ортопедической патологии у детей / А.Г. Каплунов, О.А. Каплунов, М.Ф. Егоров // Сб. тез. науч.-практ. обл. семинара / Под ред. В.Л. Андрианова. - Архангельск, 1987.-С. 109-111.

4. Результаты лечения посттравматических ложных суставов верхних и нижних конечностей методами чрескостного остеосинтеза / А.Г. Каплунов, О.А. Каплунов, О.В. Семочкин, К.В. Гунин // Тез. докл. обл. конф. травматол.-ортопедов. - Тамбов, 1988. - С. 100-102.

5. Акжигитов, Г.Н. Чрескостный остеосинтез в лечении последствий остеомиелита нижних конечностей / Г.Н. Акжигитов, А.Г. Каплунов, О.А. Каплунов // Тез. докл. обл. конф. травматол.-ортопедов. - Тамбов, 1988. - С. 93-95.

6. Каплунов, А.Г. Лечение ортопедической патологии у детей с использованием чрескостного остеосинтеза / А. Г. Каплунов, О.А. Каплунов, М.Ф. Егоров // Тез. докл. обл. конф. травматол.-ортопедов. -Тамбов, 1988.-С. 104-107.

7. Акжигитов, Г.Н. Восстановительно-реконструктивная коррекция последствий остеомиелита нижних конечностей / Г.Н. Акжигитов, А.Г. Каплунов, О.А. Каплунов // Вестн. хирургии. - 1989. - № 6. -С. 63-68.

8. Каплунов, А.Г. Лечение последствий гематогенного остеомиелита длинных костей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / А.Г. Каплунов, О.А. Каплунов // Тез. докл. Всесоюзн. конф. -Курган, 1991.-С. 99-101.

9. Каплунов, А.Г. Ошибки и осложнения при лечении последствий остеомиелита / А.Г. Каплунов, О.А. Каплунов // Тез. докл.

межд. конф., посвящ. памяти акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 1993. -С. 275-277.

10. Каплунов, О.А. Косметическая коррекция формы ног с использованием методик чрескостного остеосинтеза по Илизарову / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Анналы пластич. реконстр. и косметич. хирургии. - 2002. - № 2. - С. 62-70.

11. Каплунов, О.А. Косметическое увеличение роста / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Анналы пластич. реконстр. и косметич. хирургии. - 2002. - № 3. - С. 24-37.

12. Каплунов, А.Г. Одноэтапная коррекция порока сердца и воронкообразной грудной клетки при синдроме Марфана / О.А. Каплунов, В.В. Начинкин, О.А. Каплунов // Хирургия. - 2003. - № 1. - С. 12-16.

13. Каплунов, О.А. Косметическое утолщение формы голеней / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Анналы пластич. реконстр. и косметич. хирургии. - 2003. - № 1. - С. 21-27.

14. Каплунов, О.А. Сравнительный анализ методик чрескостного остеосинтеза в реконструктивном лечении врожденной и приобретенной патологии кисти и стопы / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Анналы пластич. реконстр. и косметич. хирургии. — 2003. - № 3. — С. 24-28.

15. Каплунов, О.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в антропометрической косметической хирургии / О.А. Каплунов // Человек и его здоровье (травматол., ортопедия, протезир., реабил.): Тез. докл. УШ Рос. нац. конгр.-СПб., 2003. - С. 15-16.

16. Каплунов, О.А. Моделирование формы голеней / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Человек и его здоровье (травматол., ортопедия, протезир., реабил.): Тез. докл. УШ Рос. нац. конгр. — СПб., 2003. — С. 90-91.

17. Каплунов, О.А. Коррекция роста с использованием чре-скостного остеосинтеза / О.А. Каплунов // Человек и его здоровье (травматол., ортопедия, протезир., реабил.): Тез. докл. УШ Рос. нац. конгр.-СПб., 2003. - С. 91.

18. Каплунов, О.А. О показаниях к антропометрической коррекции / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Человек и его здоровье (травматол., ортопедия, протезир., реабил.): Тез. докл. УШ Рос. нац. конгр. - СПб., 2003. - С. 91-92.

19. Каплунов, О.А. К вопросу о коррекции формы ног / О.А. Каплунов // Человек и его здоровье (травматол., ортопедия, протезир., реабил.): Тез. докл. УШ Рос. нац. конгр. - СПб., 2003. - С. 92.

20. Каплунов, О.А. Некоторые возможности применения аппаратов внешней фиксации в реабилитации больных с травмой и заболеваниями кисти и стопы (предварительное исследование) / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Травматология и ортопедия России. — 2004. -№1.-С. 23-25.

21. Каплунов, О.А. Чрескостный остеосинтез в лечении доброкачественных костных опухолей / О.А. Каплунов // Травматология и ортопедия России. - 2004. - №1. - С. 45-48.

22. Заявка № 2002124624 РФ, МКИ5 А 61 В 17/56 Способ лечения посттравматических заболеваний таранной кости / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов (РФ). - Приор. 16.09.02.

23. Заявка № 2002131774 РФ, МКИ5 А 61 В 17/56 Способ косметической коррекции формы ног / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов (РФ).-Приор. 26.11.02.

24. Заявка № 2002131775 РФ, МКИ5 А 61 В 17/56 Способ косметической коррекции формы ног / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов (РФ).-Приор. 26.11.02.

25. Заявка № 2003107781 РФ, МКИ5 А 61 В 17/02 Остеотом / О.А. Каплунов (РФ) - Заявл. 24.03.03; Положительное решение от 27.11.2003.

26. Патент РФ № 33304, МПК7 А 61 В 17/02 Ранорасширитель / О.А. Каплунов (РФ). - №2003115544; Заявл. 27.05.2003; Опубл. 20.10.2003. Бюл.№ 29.

27. Kaplunov О.А. Simultane Korrektur der Trichterbrust und des Herzfehlers bei einem Marfan-Patienten / O.A. Kaplunov, V.V. Na-tschinkin, V.A. Kaplunov // Z. Herz-, Thorax-, Gefasschir. - 2003. - H. 1. -S. 31-36.

Per. № 1023403445450 Подписано в печать 20.02.04. Заказ 10 Тираж 120 экз. Печат. лист 2 400131, г.Волгоград, ул. Коммунистическая, 11 Типогафия ООО "Курсив"

-60r6 4