Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности коррекции деформации голени в зависимости от клинико-рентгенологической картины и способа лечения

РГБ ОД

1 1 олт

На правах рукописи

Т. БАЯНХУУ

Особенности коррекции деформации голени в зависимости от клинико-

рентгенологической картины и способа

лечения.

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган -1999

Работа выполнена в Травматологическом Центре Монголии, г.Улан-Батор (Генеральный директор-...)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Дьячкова,

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук И. А. Стахеев

2. доктор медицинских наук Л.А. Попова

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_»_ 1999 года на заседании диссертационного совета К 084.78.01 в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук_А.Н. Дьячков

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Наряду с большими достижениями в области ортопедии и травматологии, последние десятилетия нашего века сопровождаются достаточно высоким уровнем ортопедической заболеваемости. Монголия не является исключением из общей статистики, и имеет высокий процент ортопедических заболеваний. Деформации нижних конечностей занимают первое место среди всех деформаций скелета (Абальмасова Е.А., Лузина Е.В., 1976; Андреева В.Ф., 1986; Андрианов B.JL, 1982; Барашнев Ю.И. и др., 1984; Верднев В.Г., 1977; Волков И.В., 1985; Давидовский Л.Я., 1982; Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974 и др.; Попова Л.А., 1989). В большинстве случаев деформации являются следствием перенесенного рахита, рахитоподобных заболеваний, развиваются в результате воспалительного процесса, травмы или носят врожденный характер (Беленький Б.Е., 1988; Берхвардт В.А., 1982; Гафаров Х.З., 1983; 1996; Дьяченко В.А., 1958; Dal Conte Y., 1980; Denhman R,A. 1978).

Как правило, они имеют многокомпонентный характер, значительно изменяют биомеханику ходьбы, вызывают изменения суставов, появление дегенеративно-дистрофических изменений в них, что усугубляет анатомо-функциональную неполноценность опорно-двигательного аппарата (Донской Г.Д., Зациорский, 1979; Зацепин С.Т. 1956; Меженина Е.П., 1974; Скляр Л.В. и др. 1991; Скляр Л.В., 1992). Изменения анатомии и статики, боли, косметический дефект тяжело переносится пациентами. В условиях республики Монголия, где спе-

циализированная ортопедическая помощь может быть оказана только в одном лечебном учреждении, имеет место высокий процент запущенных и тяжелых случаев деформации голени у детей и взрослых. Несмотря на большую работу, проводимую по профилактике рахита, к сожалению, показатели частоты этого заболевания в силу климатических и целого ряда других факторов, почти не имеют тенденции к снижению. Следует отметить так же отсутствие среди ортопедов травматологов Монголии единой точки зрения на преимущества и недостатки различных способов устранения деформаций голени. Достаточно длительный промежуток времени устранение деформаций осуществляли с помощью остеотомий и последующей фиксацией гипсовыми повязками. Позднее (1988) некоторые специалисты ортопедо-травматологической больницы г. Улан-Батора стали использовать для фиксации костных фрагментов после остеотомий аппарат Илизарова. Однако результаты лечения больных с использованием различных методик до настоящего времени не изучались, нет доказательств целесообразности применения той или иной методики, в результате чего отсутствуют единые методические указания на применение той или иной методики.

Цель исследования: Изучить клинико-рентгенологические и этиологические особенности деформаций голени и обосновать преимущество и целесообразность применения аппарата Илизарова для их устранения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические и этиологические особенности ортопедической патологии у больных с деформациями голени.

2. Разработать показания к выбору методик лечения деформаций голени.

3. Обосновать тактику ведения больных в послеоперационном периоде при фиксации конечности аппаратом Илизарова и гипсовыми повязками.

4. Изучить особенности течения репаративного процесса при коррекции деформаций различной этиологии.

5. Изучить результаты лечения различными способами больных с ва-русными и вальгусными деформациями голени, проанализировать ошибки и осложнения.

Научная новизна:

В работе впервые:

• изучены этиологические и клинико-рентгенологические особенности деформации голени у детского и взрослого населения г. Улан-Батора и худонов Монголии.

• дана подробная рентгеносемиотика деформации голени различной этиологии.

• установлена зависимость между величиной деформации глени и продолжительностью течения рахитического процесса.

• изучены результаты лечения деформаций голени с применением корригирующих остеотомии и последующей фиксацией гипсовой повязкой.

• впервые в Монголии применены разработанные в РНЦ "ВТО" методики устранения деформаций голени методом чрескостного ос-теосинтеза, изучены результаты лечения.

• изучены особенности регенерации костной ткани при коррекции деформаций голени различной этиологии.

Практическая значимость работы:

• рентгеносемиотические особенности деформаций голени различной этиологии позволят ортопедам-травматологам дифференцированно подходить к выбору уровня и плоскости остеотомии для коррекции деформации.

• рентгенологические особенности формирования регенерата при коррекции деформаций различной этиологии могут быть использованы для прогнозирования темпов коррекции, продолжительности периода фиксации и индивидуализированного подхода к лечению.

• даны рекомендации по устранению деформаций различными способами в зависимости от возраста больного и величины деформации.

Внедрение результатов:

Данные об особенностях рентгенологической картины у больных

с деформациями голени могут быть использованы для определения

степени тяжести заболевания, возрастных показаний к лечению, характера оперативного вмешательства.

Апробация результатов исследования:

Основные положения и результаты работы доложены на конференциях травматологов-ортопедов Монголии в 1996,1997,1998 годах.

Публикации:

По материалам работы опубликовано две статьи в специальных журналах России и Монголии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову анатомически и функционально наиболее обоснован при устранении деформации голени.

2. Дистракционный регенерат, образующийся при коррекции деформации голени различной этиологии, отличается типом строения и соотношением костных и соединительно-тканных структур на этапах коррекции.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Общий объем диссертации 110 страниц машинописного текста. Она содержит 30 рисунков и 18 таблиц. Использован 181 источник литературы.

Материал и методы исследования:

В основу работы положены результаты клинико-рентгенологического обследования и изучения результатов лечения 100 больных с деформациями голени различной этиологии. Больные были разделены на две группы: 50 больных, которым устранение деформаций производили с помощью корригирующих остеотомий с последующей фиксацией гипсовой повязкой и 50 больных, которым был применен метод чрескостного остеосинтеза, разработанный в РНЦ "ВТО"

У всех больных были изучены рентгенологические особенности деформаций костей голени, обусловленные той или иной патологией, а также варианты формирования костного дистракционного регенерата при коррекции деформации в зависимости от стадии патологического процесса, причин его вызвавших и индивидуальных особенностей пациента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ клинико-рентгенологических исследований 100 больных с деформациями голени, находившихся на лечении в Травматологическом Центре Монголии в 1988-1998 годах показал, что наиболее частой причиной возникновения деформации был рахит или рахитопо-добные заболевания, (62%). Меньшим было количество больных с посттравматическими, врожденными деформациями и деформациями после эпифизарного остеомиелита.

Среди пациентов преобладали лица женского пола (74% - в первой группе и 78% - во второй). Наиболее многочисленной была группа больных в возрасте 4-8 лет (42% и 34% в первой и второй группах со-8

ответственно). У 74% больных деформации были варусными. Как правило, они имели многокомпонентный характер, с превалированием ва-русно-торсионных. У большинства больных имела место разболтанность связочного аппарата коленного сустава. Деформации голени в верхней трети у 50% больных составляли 155°, в нижней трети - в большинстве случаев превышали 165°. При этом торсионная деформация, как правило, превышала 35-45°. Таким образом, анализируемая группа больных (первая и вторая) состояли из пациентов, имеющих достаточно сложную патологию, многокомпонентный характер деформаций, величина которых позволяет отнести их к резковыражен-ным.

Варусные и вальгусные деформации голени в анализируемых группах больных имели как одинаковую, так и различную этиологию, в связи с этим патоморфологические изменения структуры кости в их рентгенологических проявлениях отличались по локализации, распространенности патологического процесса, наличию склеротических изменений или остеопороза, что отмечено в ряде работ по рентгенодиагностике (Верднев В.Г., Волков М.В. 1985; Гайко Г.В., 1988; Дьяченко В.А., 1958; Рейнберг С.А., 1964; Соколов Л.П., Романов М.Ф., 1982; Суслова О.Я. и др. 1984] и при исследовании другими методами [Снетков А.И., Савкина А.Ф., 1998; Снетков А.И., Касимов И.А., 1998; Glaus. К. Jaworski Z., 1982; Lanz T., Wachsmuth W., 1983).

В анализируемых группах больных превалировали пациенты, причиной возникновения деформации у которых был рахит и рахитоподобные заболевания (31 - в первой группе и 27 - во второй). Очень часто больные поступали на лечение (особенно во второй груп-

пе) после нелеченного, с тяжелыми клиническими проявлениями рахита. Рентгенологическая картина у больных в различных группах была полиморфной, различной по степени выраженности следов рахитического поражения и деформаций.

У 70% больных на рентгенограммах с данной патологией можно было отметить умеренно выраженный остеопороз, деформации и искривление диафизов, четко выраженные изменения структуры метафи-зарных отделов большеберцовой и бедренной костей

В частности, почти у всех больных на рентгенограммах были видны поперечные узкие полоски склерозированной костной ткани, которые свидетельствовали о появлении новых зон обызвествления, возникающих при длительно и сложно протекающем рахите, по количеству которых в какой-то мере можно было судить о течении рахита и его обострениях.

В таблице 1 представлено распределение больных по наличию в метафизарных отделах большеберцовой кости явно выраженных следов перенесенного рахита и изменение структуры.

Таблица 1

Распределение больных с рахитом по степени выраженности рентгенологических изменений большеберцовой кости в метафизарных отделах.

Рентгенологический признак Возраст (в годах)

4-8 9-14 15-24 25-34

Поперечные склерози- 1-2 2 8 6 4

рованые полосы (коли- 3-4 3 4 7 3

чество) 5-6 4 3 5 2

Утолщение кости с участками 7 15 18 10

склероза

Остеопороз 11 7 3 -

Деформации варусная валь- 14 19 8 2

гусная 4 4 1 1

У 31 пациента в метафизарном отделе определялось от 3 до 6 поперечно расположенных зон склероза, имеющих вид полос и свидетельствующих о длительно текущем рахитическом процессе (таблица 1).

Естественно, что в этой группе больных были более выраженные деформации (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных с длительно текущим рахитом по степени выраженности деформаций в верхней трети голени (количество сегментов).

Рентгенологический признак Величина деформации (в градусах)

Варусная Вальгусная

170° 165° 160° 155° 170° 165° 160° 155°

Поперечные склерозиро-ванные полосы (количество) 1-2 - 24 10 6 5 4 2 -

3-4 - 6 16 6 - 3 2 -

5-6 - 4 6 14 - 4 2 -

Наличие большего числа поперечных полос склероза сопровождается и более выраженной деформацией, что подтверждает точку зрения об имеющейся в данном случае тяжелой форме длительно текущего рахита.

У больных с варусной установкой голени, как последствиями рахита, деформация в той или иной степени захватывала весь сегмент, однако, степень ее выраженности была различной. От 165 до 155°- в верхней трети и до аналогичных величин в нижней трети голени. Деформация обоих сегментов при этом имела О-образный вид, поскольку у 89,5% больных деформации были симметричными. У 4 больных мыщелки большеберцовой кости имели вальгусную установку при общей варусной оси.

Под нашим наблюдением было 13 больных с деформацией голени, как результатом ранее имевшей место травмы. Это были закрытые и открытые переломы большеберцовой кости, а также травматический остеоэпифизеолиз. При остеоэпифизеолизах и после переломов, наступивших в детском возрасте, величина деформации была сравнительно небольшой (170-165°), примерно в равных количествах была варусной (6) и вальгусной (7). У 10 больных она была локализована в верхней и средней трети большеберцовой кости (3), у трех пациентов деформированным был дистальный отдел голени. Лишь у одного больного с последствиями перелома голени в нижней трети деформация составила 160

На рентгенограммах голени у больных с деформациями после перелома в проксимальном отделе большеберцовой кости определялась темная полоса остеосклероза на месте перелома, изменение структуры кости (хаотичное расположение трабекул, локальный остеопо-роз). У пациентов с последствиями перелома большеберцовой кости в средней трети определялись выступообразная деформация, локальный остеосклероз.

При переломах в дистальном отделе большеберцовой кости отмечались явления остеопороза, у двух больных выраженная деформация, участки остеосклероза по линии бывшего перелома.

Среди оперированных больных первой и второй группы было 8 пациентов с болезнью Эрлахера-Блаунта. В 5 случаях деформация была двусторонней. Исходя из рентгенологической картины, почти все пациенты находились в Ш-У стадии заболевания (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных с болезнью Эрлахера-Блаунта по стадии заболевания

и величине варусной деформации

Стадия заболевания Величина деформации (в градусах)

170° 165° 160° 155° Всего

1 1 - - - 1

II 1 1 - - 2

III 1 1 - 2

IV - 2 2 4

V - 1 3 4

В анализируемой группе было 6 пациентов с последствиями остеомиелита. У трех из них была варусная и трех - вальгусная деформация голени. Рентгенологическая картина отличалась большим полиморфизмом, но, как правило, отмечалась деформированная зона росткового хряща в верхней трети большеберцовой кости за счет уменьшения высоты латерального или медиального мыщелка. Полученные данные позволили оценить стадию и выраженность заболевания для определения возрастных показателей к лечению, характера оперативного вмешательства.

Нами был проведен анализ результатов лечения 100 больных с деформациями голени различной этиологии. Первая группа больных (50 человек) была пролечена в период с 1988 по 1991 год методом корригирующих остеотомии с фиксацией фрагментов гипсовыми повязками. Во второй группе (50 больных) были применены методики чре-скостного остеосинтеза, разработанные в РНЦ "ВТО" для устранения деформаций.

В обеих группах были больные, имеющие выраженные деформации О-образного характера, монолатеральные варусные и вальгус-ные деформации в нижней трети голени.

Для устранения деформаций в первой группе потребовалось выполнить 111 остеотомий на 81 сегменте. У 15 больных лечение было проведено в два этапа. Лечение данной группы больных было связано с целым рядом проблем. Прежде всего сложные, многокомпонентные деформации требовали выполнения двойных, иногда сложных по конфигурации остеотомий, а фиксация фрагментов гипсовой повязкой была так же ответственным этапом лечения, требующим постоянного контроля и коррекции, учитывая, что в литературе методическим аспектам данной проблемы практически не уделялось внимания.

Вторая группа больных была оперирована в промежуток с 1992 по 1998г., когда в детской ортопедической клинике Травматологического Центра Монголии стали применять аппарат Илизарова. В своей работе мы ориентировались на рекомендации сотрудников Курганского Центра и применяли соответствующую методику и компоновку аппарата.

У больных с пострахитическими деформациями, распространяющимися на всю длину кости, проводили билокальный дистракци-онный остеосинтез. У пациентов с посттравматическими деформациями или с деформациями после эпифизарного остеомиелита, при болезни Эрлахера-Блаунта применяли монолокальный дистракционный остеосинтез.

Анализ рентгенограмм в процессе коррекции деформаций выявил отличия формирований дистракционного регенерата, которые были наиболее выражены для пострахитических деформаций и касались как ранних сроков дистракции, так и поздних стадий формирова-

ния дистракционного регенерата. Регенерат не имел характерного продольного расположения костных трабекул, а клиновидный диастаз постепенно заполнялся новообразованными участками костной ткани, не имеющими определенной структуры и формы. Наиболее типичным и классическим был регенерат при устранении деформации при болезни Эрлахера-Блаунта, который имел зональное строение с продольно ориентированными костными трабекулами.

Результаты лечения показали, что в группе больных, где фиксация осуществлялась гипсовой повязкой, отличные и хорошие результаты были получены в 44% случаев, удовлетворительные - в 42%, неудовлетворительные - в 14%. Семь пациентов потребовали повторного оперативного вмешательства с применением метода чрескостного ос-теосинтеза. Осложнения, встретившиеся у больных данной группы, касались воспаления в области послеоперационной раны, смещения фрагментов, рецидива деформации. Серьезные осложнения, которые потребовали дополнительных мероприятий встретились у 14 больных. Семь из них пришлось повторно оперировать, трем потребовалась повторная репозиция, у четырех больных необходимо было ликвидировать воспалительный процесс с применением антибиотиков. Через год результаты лечения были изучены у 34 больных (68%). Хорошие результаты отмечены у 17 пациентов, удовлетворительный - у 17.

У пациентов второй группы в ближайшем периоде отличные и хорошие результаты лечения были у 32 больных (66%), удовлетворительные - у 17 (34%). Неудовлетворительным расценен один результат лечения, когда у больного возник рецидив деформации, однако он не был полным, тем не менее, больного пришлось оперировать повторно.

Всего в силу экономических, транспортных и других причин, изучены отдаленные (через один год) результаты лечения у 39 больных (78%). Отдаленные результаты лечения показали, что у 10 больных сохранился отличный результат лечения, у 18 - хороший, у 11 - удовлетворительный. Один больной был повторно оперирован.

Следует отметить, что общая продолжительность лечения больных первой группы была почти в три раза больше, что связано с необходимостью длительного реабилитационного процесса после снятия гипсовых повязок и наличия контрактур в коленном и голеностопном суставе, а так же повторными оперативными вмешательствами и дальнейшей реабилитации. В общей сложности, продолжительных реабилитационных мероприятий потребовали 40% больных из первой группы (фиксация гипсовой повязкой),тогда как только 10% больных второй группы нуждались в сравнительно коротком реабилитационном периоде.

Выводы:

1. Деформации голени пострахитической этиологии являются наиболее частыми среди всех причин искривления оси конечности у пациентов Травматологического Центра Монголии (от 55,6 - 60,5% -в первой и второй группе соответственно). Имели место также посттравматические, врожденные, и деформации после эпифизарного остеомиелита.

2. У 50% больных имели место тяжелые, многокомпонентные деформации, с превалированием варусно-торсионных. У 90% больных

было нарушено состояние связок коленного сустава. В обеих группах преобладали больные в возрасте 4-14 лет.

3. Патоморфологические изменения структуры костей в их рентгенологических проявлениях отличались по локализации, распространенности патологического процесса, наличию склеротических изменений или остеопороза, в зависимости от давности заболевания, степени выраженности деформации, этиологии заболевания.

4. Существует прямая зависимость между величиной деформации и давностью течения рахитического процесса, проявляющаяся на рентгенограммах характерными полосами склерозирования в ме-тафизарных отделах.

5. Рентгенологические проявления при последствиях переломов характеризовались хаотичным расположением костных трабекул, локальным остеопорозом или полосой остеосклероза в месте перелома. Изменение кости на почве эпифизарных остеомиелитов характеризовались изменением формы мыщелка и наличием участков склерозированных хаотично расположенных костных трабекул.

6. Лечение больных с деформациями голени методиками корригирующих остеотомий с фиксацией гипсовыми повязками отличалось сложностью, требовало более длительного периода реабилитации, повторных оперативных вмешательств. Тем не менее, у детей 4-5 лет в силу национальных, экономических условий, транспортных проблем мы считаем целесообразным в случаях нерезко выраженных деформаций применять для фиксации гипсовые повязки.

7. У пациентов старше 5 лет и детей имеющих деформации более 160° целесообразно применять методики устранения деформаций, разработанные в РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова.

8. Течение репаративного процесса при коррекции деформаций методом чрескостного остеосинтеза у больных с различной патологией характеризуется некоторыми особенностями, которые проявляются различным типом строения регенерата и соотношением костных и соединительно-тканных структур.

9. Результаты лечения больных в первой группе (корригирующие остеотомии и фиксация гипсовыми повязками) показали, что в 44% имели место хорошие результаты лечения в 42% - удовлетворительные, в 14% - неудовлетворительные. Во второй группе (лечение методиками, разработанными в РНЦ "ВТО") хорошие результаты отмечены в 64% случаев, удовлетворительные - в 34%, неудовлетворительные - в 2%.

10. Продолжительность лечения больных во второй группе была почти в три раза короче с учетом менее продолжительного реабилитационного периода, а количество осложнений - в два раза меньше, в основном за счет уменьшения остаточных деформаций в отдаленном периоде.