Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор способа резекции желудка при пенетрирующих гастродуоденальных язвах осложненных кровотечением

На правах рукописи

СМИРНОВ Владимир Юрьевич

ВЫБОР СПОСОБА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Диссертация выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» и во 2-ом хирургическом отделении больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук

профессор Симбирцев Семен Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук

профессор Майстренко Николай Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в

_час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кироч-ная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент .Л&Г Г.Н. Горбунов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Среди гастроэнтерологических заболеваний, требующих неотложной и интенсивной терапии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки принадлежит одно из первых мест. Это объясняется как значительным распространением гастродуоденальных язв, так и часто встречающимися осложнениями. Наиболее грозными и представляющими опасность для жизни являются перфорация и кровотечение. По данным Василенко В.Х., Гребенева А.Л. 1981; кровотечения составляют 10-15%, перфорация 1-22%.

Несмотря на более чем столетний опыт хирургического лечения, как язвенной болезни, так и ее осложнений, выбор способа и техники оперативного вмешательства до сих пор представляет наиболее трудную и рискованную задачу (Земляной А. Г. 1974; 1995.). Поиск оптимальных способов хирургического лечения язвенной болезни, осложненной перфорацией или кровотечением, нашел свое отражение во множестве предлагаемых как паллиативных, так и радикальных вмешательств. Среди паллиативных операций широкое распространите, сохранившееся до настоящего времени, получили ушивание и иссечение перфоративной язвы. Это, по-видимому, обусловлено тем, что операции ушивания или иссечения перфоративной язвы в большинстве случаев не представляют технических трудностей, не требуют особых условий и, что не маловажно, высокой квалификации хирурга. Однако большое количество неудовлетворительных результатов после ушивания или иссечения перфоративной язвы заставляет, все больше и больше, ограничивать показания к этому способу операции. В равной степени, все выше сказанное, относится и к кровотечениям из гастродуоденальных язв.

В последнее время, при гастродуоденальных кровотечениях, очень часто стали выполняться органосохраняющие операции (ва-готомия с дренирующими операциями). Однако большое количество ранних послеоперационных осложнений, и, в первую очередь, моторно-эвакуаторных, достигающих 3,5%, а также высокая послеоперационная летальность до 22,4% (Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992) не позволяет отдавать предпочтение органосохраняю-щим операциям при перфорации или кровотечении из гастродуо-денальных язв. По мере накопления опыта было доказано, что резекция 2/3 желудка является наиболее радикальным способом хи-

рургического лечения осложненной язвенной болезни (Кукош

B.И., 1974; Русанов А.А.,1980; Горбашко А.И. с соавт., 1985; Земляной А.Г., 1986; Белоконев В.И. с соавт., 1996; Шугаев А.И. с соавт., 1996; Chung R., Denbesten L., 1976; Herfarth C. et al., 1977).

По прежнему большинство хирургов отдает предпочтение резекции желудка по второму способу Бильрота, несмотря на то, что при осложненных дуоденальных язвах, закрытие культи двенадцатиперстной кишки нередко представляет собой технически сложную задачу из-за выраженных Рубцовых изменений в пилоробуль-барной зоне, но и таит в себе опасность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, которая достигает 12-35% с летальностью от 12 до 80% (Мыш Г.Д., 1983; Мануйлов A.M., Уваров И.Б., 1995; Бугаев А.И. и соавт., 1996; Козлов К.К. с соавт.,1996; Pearse

C. et al., 1957; Belding H., 1963).

Впервые о возможности выполнения резекции желудка по Бильрот-I при осложненной язвенной болезни было сообщено в работах А.Г. Земляного ( 1973, 1985, 1992, 1995 ). Однако несмотря на техническую простоту и физиологичность, резекция желудка по Бильрот-I при перфоративных и кровоточащих гастродуоденаль-ных язвах, все еще не нашла широкого применения в практике хирургов из-за преувеличения опасности несостоятельности гастро-дуоденального анастомоза. При сочетании перфорации или кровотечения с пенетрацией дуоденальной язвы использование однорядного шва на заднюю стенку гастродуоденоанастомоза сводит к минимуму возможность несостоятельности (Хорошилов Н.М., 1986; Менгаль Гулям Кадир, 2000).

Таким образом, до настоящего времени среди хирургов нет однозначного мнения в отношении наиболее рационального способа оперативного вмешательства при перфоративных и кровоточащих гастродуоденальных язвах.

Операция резекция желудка по Бильрот-I в подобных случаях используется хирургами крайне редко. Нет и достаточно четко сформулированных показаний для выбора рационального способа оперативного вмешательства.

Изложенное указывает на актуальность данной проблемы, необходимость дальнейшего ее изучения и разработки, что и явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Целью работы является выбор рационального способа экстренного оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах.

Задачи исследования.

1. Произвести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов различных оперативных вмешательств при кровоточащих гастродуоденальных язвах.

2. Установить причины и зависимость развития ранних послеоперационных осложнений от способа резекции желудка и методики формирования желудочно-кишечных анастомозов при кровоточащих гастродуоденальных язвах.

3. Определить показания для резекции желудка по первому способу Бильрота с однорядным швом на заднюю стенку при пе-нетрирующих гастродуоденальных язвах осложненных кровотечением.

4. Определить показания для резекции желудка с сохранением привратника при кровоточащей язве желудка.

5. Разработать показания для выбора рационального способа оперативного вмешательства в зависимости от тяжести состояния пациента и местных анатомических условий гастро-дуоденальной зоны.

Положения, выносимые на защиту.

1. Госпитализированные больные с гастродуоденальными кровотечениями в подавляющем большинстве - 70% это больные с тяжелой степенью кровопотери, из которых у 7% кровопоте-ря сопровождается геморрагическим шоком. 63% отягощены тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Около половины больных старше 60 лет (51%). Госпитализация в поздние сроки — через сутки и более от начала заболевания — составила 47%.

2. Тяжесть состояния больных, поздняя госпитализация и, не всегда своевременное и рациональное хирургическое вмешательство обуславливают высокую частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов - 21%.

3. Паллиативные операции прошивание или иссечение кровоточащей язвы опасны рецидивами кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде - 4%, высокой послеоперацион-

ной летальностью - 38%, или возвратом заболевания в более отдаленные сроки - 20%.

4. Резекция желудка по первому способу Бильрота обладает определенными преимуществами перед другими способами резекции желудка, заключающимися в том, что исключает возможность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, дает меньшую послеоперационную летальность, сохраняет естественный пассаж пищи и исключает возможность возникновения ряда пострезекционных синдромов.

5. Выбор способа и объема оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализированным, и учитывать степень тяжести кровопотери, давность заболевания, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, и общее состояние больного.

Научная новизна. На клиническом материале произведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов различных оперативных вмешательств при кровоточащих га-стродуоденальных язвах.

На основании анализа результатов хирургического лечеия кровоточащих гастродуоденальных язв установлена зависимость ранних послаоперационных осложнений от способа формирования желудочно-кишечных анастомозов.

В результате сопоставления различных способов резекции желудка при кровоточащих дуоденальных язвах в сочетании с пенет-рацией установлены преимущества резекции желудка по первому способу Бильрота с однорядным швом на заднюю стенку.

Разработаны и научно обоснованы показания для выбора рационального способа оперативного вмешательства в зависимости от тяжести состояния пациента и местных анатомических особенностей гастродуоденальной зоны.

Практическая значимость. Показано преимущество резекции желудка при гастродуоденальных кровотечениях перед паллиативными операциями - прошиванием или иссечением кровоточащей язвы, а так же преимущество резекции желудка по Бильрот-! по сравнению со вторым способом Бильрота, особенно при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки.

Установлено, что при медиагастральных язвах осложненных кровотечением целесообразно выполнение резекции желудка с сохранением пилорического жома.

Определены критерии для наиболее оптимального выбора способа и сроков хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно выполнял оперативные вмешательства больным с язвенными гастродуоденальными кровотечениями способами описанными в работе, осуществлял наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде, а также произвел статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург 2001, 2002). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии хирургического факультета ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 — в центральной печати.

Внедрение результатов работы. Положения изложенные в работе внедрены в практику хирургических отделений Елизаветинской больницы, Александровской больницы. Основные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 121 странице, состоит из введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками, 8 фотографиями 36 таблицами. Список литературы содержит 241 работы отечественных и 66 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Диссертационный материал охватывает 158 наблюдений пациентов лечившихся в 1 и 2 хирургических отделениях Елизаветинской больницы в период с 1995 года по 2002 год по поводу острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Эти больные составили 3 основные группы:

1. перенесшие паллиативные операции — прошивание или иссечение кровоточащей язвы 59 пациентов (37%).

2. перенесшие резекцию желудка по Бильрот-И - 58 пациентов (37%).

3. перенесшие резекцию желудка по Бильрот-1 — 41 пациент (26%).

Все больные были оперированы по жизненным показаниям. Части больным были выполнены экстренные операции в первые 6

— 12 часов от поступления (табл. 1). Эта группа составила 58 человек (36%). В первые сутки было оперировано 39 человек (25%). Другую группу из 61 (39%) человека составили больные с остановившимися кровотечениями и им были выполнены срочные операции через 48 - 72 часа от поступления. Всем больным, оперированным по поводу гастродуоденальных кровотечений, были выполнены следующие операции: прошивание кровоточащей язвы -45, иссечение язвы - 14, резекция желудка по Бильрот-1 - 41, резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру - 53, резекция желудка по Ру-Юдину - 5, причем у 1 больного были выполнены иссечение одной язвы и прошивание второй, 5 больным иссечение кровоточащей язвы было дополнено ваготомией и у 5 больных ваготомия дополняла прошивание кровоточащей язвы. В группе больных, оперированных в срочном порядке (табл. 1), выполнялись следующие операции: резекция желудка по Бильрот-1 — 19, резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру- 18, резекция желудка по Ру-Юдину

- 1, прошивание язвы - 20, иссечение - 3. В экстренном порядке: резекция желудка по Бильрот-1—22, резекция желудка по Гофмей-стеру-Финстереру - 35, резекция желудка по Ру-Юдину - 4, прошивание язвы - 25, иссечение -11.

Таблица №1. Виды операций выполненныепо экстренным и сроч-нымпоказаниям.

Виды оперативных вмешательств Экстренные Срочные Всего

абс. % абс. % абс. %

Прошивание язвы 25 16 20 13 45 29

Иссечение язвы 11 7 3 2 14 9

Резекция желудка по Бильрот-1 22 14 19 11 41 25

Резекция желудка по Гофм.-Финстер. 35 21 18 12 53 33

Резекция желудка по Ру 4 3 1 1 5 4

ВСЕГО 97 61 61 39 158 100

Таблица 2. Распределение больныхпо возрасту и полу.

Возраст больных Пол ВСЕГО

муж жен абс. %

До 19 лет — — — — ■

20-50лет 41 9 50 31

51-70 лет 41 19 60 38

Старше 70 24 24 48 31

Итого 106 52 158 100

Из приведенных данных таблицы 2 видно, что кровотечения в разных возрастных группах встречались примерно с одинаковой частотой - около 30 %. Мужчин было 106 женщин 52. Однако в разных возрастных группах эти взаимоотношения в значительной степени менялись. Так в возрасте от 20 до 50 лет кровотечения у мужчин возникали примерно в 5 раз чаще, чем у женщин 41 и 9. В возрасте от 50 до 70 лет уже только в 2 раза 41 и 19. А в возрасте старше 70 лет кровотечения возникали с одинаковой частотой 24 и 24.

Чаще всего источником кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки 87 (55%). Кровотечения из язвы желудка были у 65 (40%) больных, а сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были отмечены нами у 3 (2%) больных. Рецидивная пептическая язва, являвшаяся источником кровотечения, встретилась у 6 больных.

Таблица 3. Частота и зависимость тяжести кровотечения от локализации язвы.

Локализация язвы Степень тяжести кровотечения ВСЕГО

легкая средняя тяжелая

абс % абс % абс % абс %

Луковица ДПК 11 7 17 11 59 37 87 55

Желудок 2 1 7 4 56 35 65 40

Рецидив, пептич. язвы 1 1 4 3 1 1 6 5

ВСЕГО 14 9 28 18 116 73 158 100

Чаще кровотечения встречались у больных с впервые выявленными язвами 81 (51 %). Далее по мере возрастания сроков заболевания частота кровотечений уменьшалась.

Таблица № 4. Зависимость тяжести кровотечения от сроков заболевания.

Длительность заболевания Степень тяжести кровотечения ВСЕГО

легкая средняя тяжелая

абс % абс % абс % абс %

Впервые выявлено 5 3 11 7 65 41 81 51

до 5 лет 3 2 6 4 27 17 36 23

от 6 до 10 лет 3 2 2 1 13 8 18 11

от11 до 20 лет 1 1 1 1 8 5 10 6

более 20 лет 1 1 3 2 8 5 12 8

ВСЕГО 13 8 23 15 121 77 158 100

Результаты исследований.

Результаты хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений изучались у 3 групп больных: 1. больных перенесших паллиативные операции, 2. больных перенесших резекцию желудка по Бильрот-1, и 3. перенесших резекцию желудка по Бильрот-И. Внутри каждой из групп оценивалась взаимосвязь результатов лечения в зависимости от возраста, пола, тяжести кровопотери, сроков госпитализации и заболевания, наличия сопутствующих забо-

леваний. Основными критериями для определения преимуществ того или иного способа хирургического лечения гастродуоденаль-ных кровотечений, являлись уровень летальности и наличие послеоперационных осложнений.

Группу больных с паллиативными операциями составили 59 человек (37%). Иссечение язвы было выполнено 14 больным (25%), прошивание 45 (74%) больным. Основную массу больных с паллиативными операциями составили больные в возрасте старше 70 лет 25 (43%). Тяжелая степень кровопотери отмечалась у 43 больных (72%), средняя степень у 9 больных (15%).Больных с легкой степенью кровопотери в этой группе не было. С геморрагическим шоком были оперированы 7 больных (13%). При язвах локализовавшихся в желудке прошивание производилось 23 больным (14%) иссечение 3. Дуоденальные язвы прошивались у 20 больных (13%), иссекались у 12. Среди них с осложнениями язвенной болезни были оперированы 28 больных (86%).

Анализируя результаты операций прошивания и иссечения кровоточащей язвы, мы попытались более четко сформулировать и, по возможности, свести к минимуму показания к паллиативным операциям.

Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как, ИБС, цереб-ро-васкулярная недостаточность, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность при поступлении были отмечены у 47 больных. Летальность в этой группе больных составила 30% (14). Рецидивы кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 5 (12%) больных, все они были оперированы повторно. Из 5 оперированных повторно, умерли 4 больных.

Стремление хирурга, в ряде случаев, сократить до минимума объем оперативного вмешательства не всегда оправдано. Рецидивы кровотечений, возникающие после паллиативных операций, яркое тому свидетельство.

Несостоятельность гастротомической раны была отмечена у 1 больного после повторной операции по поводу рецидива кровотечения.

Послеоперационная летальность в целом при прошивании кровоточащей язвы составила 38% (17).

Гораздо лучше ближайшие результаты после операции иссечения кровоточащей язвы. Осложнений и повторных операций в этой группе не было.

Несмотря на то, что иссечение или прошивание кровоточащей язвы не является радикальным способом хирургического лечения язвенной болезни, в определенных ситуациях хирург вынужден максимально сократить объем оперативного вмешательства. Из приведенных данных видно, что паллиативные операции были выполнены у 38% больных. При прошивании кровоточащей язвы преобладали больные в возрасте старше 70 лет - 53%, в то время как иссечение кровоточащей язвы, в подавляющем большинстве, выполнялось больным в возрасте от 20 до 50 лет- 60%. Как прошивание, так и иссечение кровоточащей язвы в большинстве случаев выполнялось больным с тяжелой степенью кровопотери и осложнениями язвенной болезни. Все больные имели сопутствующие заболевания такие как ИБС, недостаточность кровообращения, гипертоническую болезнь. Однако, несмотря на минимальный объем и простоту оперативного вмешательства у 5 больных (12%) возникли рецидивы кровотечений из прошитой язвы которые у 4 пациентов привели к летальному исходу. Поэтому, исходя из вышеизложенного, мы считаем, что паллиативные операции могут выполняться лишь больным пожилого и старческого возраста с язвенным кровотечением тяжелой степени кровопотери и при наличии декомпенсированных или субкомпенсированных сопутствующих заболеваний. При выборе способа операции, предпочтение нужно отдавать иссечению кровоточащей язвы, как наиболее надежному.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейсте-ра-Финстерера выполнялась несколько чаще, чем резекция желудка по Бильрот-1, и составила 34% (53). Резекция желудка по Ру выполнена 5 больным (3%). Основную группу больных, оперированных по Гофмейстеру-Финстереру, составили больные в возрасте от 50 до 70 лет (51%). Тяжелая степень кровопотери отмечалась у 36 больных (22%), средняя степень у 3 больных и легкая у 5 больных. С геморрагическим шоком были оперированы 9 больных.

Резекция желудка по Бильрот-П производилась при язвах локализовавшихся в желудке у 22 больных, а при дуоденальных язвах у 31 больного. Среди них осложнения язвенной болезни были отмечены у 38 больных (72%). Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как, ИБС, ОИМ, ОНМК, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность при поступлении были отмечены у 32 больных. С ИБС оперировано 19 больных, из них умерло 5. С ОИМ оперирован 1 больной, умер 1. С недостаточностью кровообращения 2 и 3 степени оперировано 6 больных умер из них 1. Гипертониче-

ская болезнь была отмечена у 6 больных, умерло из них 3. Таким образом, среди оперированных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями умерло 10 пациентов и летальность в этой группе составила 31 %.

В послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения: панкреатит - 2 несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки—3, кровотечение в просвет желудка - 2, несостоятельность анастомоза - 2. Причинами смерти в послеоперационном периоде были: пневмония у 4 больных, перитонит в результате несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки у 2 больных и тромбоэмболия легочной артерии 1. В зависимости от тяжести кровопотери летальность распределилась следующим образом: при кровотечении с легкой степенью кровопотери умер 1 больпой, при кровотечении со средней степенью кровопотери умерло 2 больных. При тяжелой степени кровопотери умерло 9 больных. С геморрагическим шоком больных не было. В возрастных группах летальность распределилась следующим образом: в возрасте от 20 до 50 лет умер 1 больной, от 51 до70 умерло 4 больных и среди пациентов старше 70 лет умерло 6.

Таким образом летальность после резекции желудка по Биль-рот-И составила 21%.

В наших наблюдениях резекция желудка по Бильрот-П была выполнена 37% больных (по Гофмейстеру-Финстереру - 34%, по Ру—3%). 3/4 больных оперированы в возрасте старше 50 лет, причем 2 3 % из них старше 70 лет. 8 5 % больных оперированы с кровотечением тяжелой степени и геморрагическим шоком. 60% больных имели тяжелые сопутствующие заболевания, такие как ИБС, гипертоническую болезнь, недостаточность кровообращения. Летальность в группе больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями составила 31%, т.е. такая же как и при прошивании кровоточащей язвы. Послеоперационная летальность среди всех пациентов перенесших резекцию желудка по второму способу Бильрота составила 21%. У 2 больных причиной смерти были осложнения в зоне операции - несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.

Из приведенных данных видно, что послеоперационная летальность после резекции желудка по второму способу Бильрота в 2,4 раза ниже чем после операции пршивания кровоточащей язвы, а в сопоставимых по тяжести состояния, возрасту и тяжести сопутствующих заболеваний группах - одинаковая - 31%

Учитывая то, что резекция желудка является радикальным способом хирургического лечения язвенной болезни и при этом дает меньшую, чем при паллиативных операциях, летальность, мы считаем, что при выборе способа хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений предпочтение нужно отдавать резекции желудка даже у больных старшей возрастной группы и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

В наших наблюдениях резекция желудка по Бильрот-1 выполнялась, практически, также часто как и по Бильрот-И соответственно 41 и 45 больных - 26 и 28%. Больные, оперированные по первому способу Бильрота, в возрастных группах от 20 до 50 лет и от 51 до 70 лет распределились примерно поровну (20-50 лет 39% и 50-70 лет 36%). Возрастная группа больных старше 70 лет составила 25%. Тяжелая степень кровопотери отмечалась у 22 больных (54%), средняя степень у 10 больных и легкая у 5 больных. С геморрагическим шоком были оперированы 4 больных.

Резекция желудка по Бильрот-1 выполнена при язвах локализовавшихся в желудке 15 больным (36%), причем 2 больным была выполнена резекция желудка с сохранением пилорического жома. При дуоденальных язвах 24 больным (58%) из них 4 больным с однорядным швом на заднюю стенку гастродуоденоанастомоза. В нашей работе мы неоднократно использовали однорядный шов на заднюю стенку гастродуоденоанастомоза при экстренных операциях и не отметили ни одного осложнения. Суть этого способа заключается в следующем: после мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки пресекается передняя стенка последней, а задняя стенка отсекается по нижнему краю язвы под контролем зрения. В случае пенетрации дно язвы оставляется на капсуле поджелудочной железы. После этого дно язвы выскабливается острой ложечкой Фолькмана и обрабатывается йодом. При возникновении кровотечения оно останавливается прошиванием. Если задняя стенка двенадцатиперстной кишки замурована в рубцах, то параллельно задней стенке в рубце делается насечка глубиной 1,5-2,0 мм. Образовавшийся свободный край используется для наложения анастомоза.В результате того, что двенадцатиперстная кишка фиксирована к поджелудочной железе рубцами, линия швов задней стенки анастомоза плотно прилегает к капсуле поджелудочной железы или дну язвы, за счет чего и происходит герметизация задней губы анастомоза. Преимущество данного способа мы считаем в том, что, во-первых, для наложения анастомоза необходимо гораз-

до меньше стенки двенадцатиперстной кишки, чем для ушивания ее культи. Во-вторых, после наложения анастомоза, двенадцатиперстная кишка хорошо дренируется, что препятствует развитию гипертензии в ней. В-третьих, линия анастомоза доступна для диагностических и лечебных манипуляций через эндоскоп.

Больные с осложнениями язвенной болезни составили 13%. Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как, ИБС (11), ОНМК (1), гипертоническая болезнь (9), сердечная недостаточность (5) при поступлении были отмечены у 26 больных. Летальность в этой группе больных составила 31% (3). С ИБС оперировано 11 больных. Умерло в этой группе 3 больных. С недостаточностью кровообращения 2 и 3 степени оперировано 5 больных, умерло 2. ОНМК 1 умер 1.С гипертонической болезнью оперировано 9, умерло 2.

Рецидивов кровотечений после резекции желудка по Бильрот-1 не было. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 6 больных. Пневмония-4, острый пиелонефрит-1, анастомозит-1. Осложнений потребовавших повторных оперативных вмешательств не было. Причины смерти были 1 смерть на столе во время операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате нарушений ритма на фоне геморрагического шока, и 2 умерли от пневмонии. В зависимости от тяжести кровопотери летальность распределилась следующим образом: при кровотечении с легкой и средней степенью кровопотери летальных исходов не было. При тяжелой степени кровопотери умерло 2 больных, при геморрагическом шоке - 1 . В возрастных группах летальность распределилась следующим образом: от 20 до 50 -летальных исходов не было, от 51 до 70 умер 1 больной и среди пациентов старше 70 лет - 2. Таким образом летальность при резекции желудка по Биль-рот-1 составила 7%. (3 больных).

При сравнительной оценке полученных результатов, можно сказать, что операция прошивания язвы дает наибольшее количество послеоперационных осложнений и наиболее высокую послеоперационную летальность. Причем больше трети осложнений и почти половина летальных исходов приходится на присущее только этой операции осложнение - кровотечение из прошитой язвы. После резекции желудка по Бильрот-Н при том же количестве послеоперационных осложнений, летальность была в полтора раза ниже. После резекции желудка по Бильрот-1 количество послеоперационных осложнений было в 2,5 раза ниже чем после прошивания язвы и резекции желудка по Бнльрот-11, а летальность в 4,5 раза

ниже чем при прошивании язвы и в 3 раза ниже чем после резекции желудка по Бильрот-Н.

Таблица 5. Летальность приразличных способах операции враз-личных возрасти ых группах.

СПОСОБ ОПЕРАЦИИ 20-50 лет 50-70 лет Более 70 лет

опер умер % опер умер % опер умер %

Прошивание 8 3 38 14 5 36 23 9 39

Иссечение 8 - - 4 — — 2 — —

Резекция Б-1 16 - — 14 1 7 11 2 18

Резекция Б-И 14 1 7 27 4 15 12 6 50

Резекция Ру 3 — - 2 1 50 — — —

ВСЕГО 49 5 10 61 11 18 48 17 35

Таблицаб.Ранниепослеоперационные осложненияпослеразлич-ных способов операций.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ прошивание резекция Б-1 резекция Б-И

абс лет Абс лет абс лет

Несост. культи ДПК — — — — 3 2

Несост. анастомоза - — — — ' 2 2

Несост. гастротомии 1 1 — — — —

Рецидив кровотеч. 5 4 — — 2 1

Панкреатит 1 — — — 2 1

Поддиафрагм абсцесс 1 I — — — —

Анастомозит - — 1 — — —

Пневмония 5 4 4 2 4 2

ВСЕГО 13 10 5 2 13 8

Еще одним из преимуществ резекции желудка по Бильрог-!, является отсутствие возможности возникновения такого осложнения, как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.

Таким образом мы считаем, что при выборе способа операции при хирургическом лечении гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии, предпочтительней резекция желудка по Биль-рот-1.

ВЫВОДЫ.

1. Госпитализированные больные с гастродуоденальными кровотечениями в подавляющем большинстве это больные с тяжелой степенью кровопотери - 70%, из которых у 7% крово-потеря сопровождается геморрагическим шоком. 63% отягощены тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Около половины больных старше 60 лет и госпитализируется в поздние сроки - через сутки и более от начала заболевания - 47.

2. Тяжесть состояния больных, поздняя госпитализация и, не всегда своевременное и рациональное хирургическое вмешательство обуславливают высокую частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов - 21%..

3. Паллиативные операции прошивание или иссечение кровоточащей язвы опасны рецидивами кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде — 4%, высокой послеоперационной летальностью - 38%, или возвратом заболевания в более отдаленные сроки - 20%.

4. Резекция желудка является радикальным способом лечения язвенной болезни осложненной кровотечением и дает, по сравнению с паллиативными операциями, меньшую послеоперационную летальность -14%.

5. Резекция желудка по второму способу Бильрота несмотря на свою радикальность опасна возникновением несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде - 6%, и высокой летальностью - 21%.

6. Резекция желудка по первому способу Бильрота обладает определенными преимуществами перед другими способами резекции желудка в виде сохранения естественного пассажа пищи, отсутствия несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и ряда пострезекционных синдромов. После указанной операции наблюдается меньшая послеоперационная летальность - 7%.

7. Выбор способа и объема оперативного вмешательства в экстренных ситуациях должен быть строго индивидуализированным, и учитывать степень тяжести кровопотери, давность заболевания, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, и общее состояние больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе способа оперативного лечения гастродуоденаль-ных кровотечений язвенной этиологии предпочтение нужно отдавать резекции желудка.

2. Показаниями для выполнения паллиативной операции прошивания или иссечения кровоточащей язвы являются деком-пенсированные сопутствующие заболевания в сочетании с тяжелой степенью кровопотери и старческим возрастом пациентов. Предпочтение слудует отдавать иссечению язвы.

3. При выборе способа резекции желудка предпочтительнее резекция желудка по Бильрот-I, особенно при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки.

4. При медиагастральных язвах целесообразно выполнение резекции желудка с сохранением пилорического жома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Михайлов А.П. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях опухолевой этиологии / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, В.В. Стрижелецкий, В.Ю. Смирнов, И.И. Губков, В.А. Игнатенко // Науч.- практ. ежегодная конф. хирургов Санкт-Петербурга: Тез. докл. - СПб. -2001. С. 145.

2. Михайлов А.П. Экстренные хирургические вмешательства у больных преклонного возраста с язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями с тяжелой степенью кровопотери. / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, А.Н. Напалков, В.Ю. Смирнов, И.И. Губков, В.А. Игнатенко // Науч.- практ. ежегодная конф. хирургов Санкт-Петербурга: Тез. докл. - СПб. - 2001. -С. 149.

3. Смирнов В.Ю. Возможности снижения летальности при осложненной язвенной болезни в результате взаимодействия гастроэнтерологов и хирургов на догоспитальном этапе. / В.Ю. Смирнов, О.А. Романенко, А.О. Стримбан // Науч.- практ. ежегодная конф. хирургов Санкт-Петербурга: Тез. докл. -СПб.-2001.-С. 232.

4. Смирнов В.Ю. Влияние различных вариантов течения язвенной болезни на тяжесть кровопотери и возникновение рецидива кровотечения. / В.Ю. Смирнов // Науч.- практ. ежегодная конф. хирургов Санкт-Петербурга: Тез. докл. - СПб. - 2001. -С. 67.

5. Смирнов В.Ю. Пути предупреждения гастродуоденальных кровотечений язвенной природы. / В.Ю. Смирнов // Российский семейный врач - СПб. - 2004. - Т. 8, № 1. - С. 36 - 38.

6. Смирнов В.Ю. Прогноз развития рецидива гастродуоденаль-ного кровотечения в условиях скорой помощи. / В.Ю. Смирнов // Скорая медицинская помощь. - СПб. - 2004. - Т. 5, № 1. -С. 70-73.

Заказ 12. Тираж 100 экз. Ризография. 24.04.2004. Изд-во Теза. СПб. пр. Добролюбова, 14. Лиц. ИД №02992 от 11.10.2000 г.

,.«-8719