Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическая тактика при кровотечениях из пенетрирующих гастродуоденальных язв

На правах рукописи

¿Хд /Усг/лГ^

ЭШОНДЖОНОВ МАХМАД ХАЙРУЛЛОЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ

КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 1999

Диссертация выполнена в клинике факультетской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино

Научный руководитель: Член - корр. АН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Гульмурадов

Официальные оппоненты: Лауреат госпремии им. Абуали ибн Сино, доктор медицинских наук, профессор Б. М. Нурханов. Доктор медицинских наук К. М. Курбонов

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится « » 1999 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 085. 01. 02 в Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибн Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского госмедуниверситета.

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент И. И. Липатцев

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Лечение гастродуоденальных язв, осложнившихся кровотечением, остается актуальной проблемой современной гастроэнтерологии, сложность разрешения которой связана не только с возрастающим количеством больных, но и стабильно высокой послеоперационной летальностью. По данным А.А.Гринберга и соавт. (1996), категория больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями за 1992 - 1994 годы превысила более чем в 2 раза группу аналогичных пациентов за предыдущие 5 лет. Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений, летальность после экстренных операций на высоте кровотечения составляет от 18 до 45%. [Утешев Н.С. и соавт. 1994; Затевахин И.И., и соавт. 1995; Панцырев Ю.М. и соавт. 1995; Гринберг A.A. и соавт. 1996; Ситник А.П. и соавт. 1996; Гульмурадов Т.Г. и соавт. 1997, 1998; Williams J.G. 1994].

Одной из причин стабильно высокий общей и послеоперационной летальности при язвенных кровотечениях являются неудовлетворительные результаты лечения больных с кровотечением из пенетрирующих гастродуоденальных язв. [Хараберюш В.А. и соавт. 1992; Мартыросов Ю.К. и соавт. 1994; Бойко В.А. 1996; Курбанов K.M. 1998]. По данным литературы язвы осложняются пснетрацией и кровотечением одинаково часто в - 14-26% случаев, при этом кровотечение из пенетрирующих язв наблюдается у 60-70% больных. [Сенютович Р.В и соавт. 1989; Чернявский A.A. 1994; Eisenberg R at el. 1988]. Больные с кровотечением из пенетрирующих язв представляют особую группу, резистентную к лекарственной терапии и нередко возникающие профузные, рецидивирующие кровотечения, угрожают жизни больного и являются оснобными причинами летальных исходов [Петров В.П. и соавт. 1987; Николаев Н.О., и соавт. 1988; Чернявский A.A. и соавт. 1989, 1994; Пономарев А. А.и соавт. 1994; Котаев А.Ю. и соавт. 1996; Winkeltau V.L et al 1990].

На сегодняшний день остаются не изученными причины столь частых рецидивных кровотечений из пенетрирующих ГДЯ. Не выявлены факторы риска и их клиническое значение в прогнозировании рецидивов кровотечения. В существующих системах комплексного прогнозирования не учитываются состояние местных (тканевых) факторов гемостаза и их роль в возникновении рецидива кровотечения.

В диагностике и хирургическом лечении кровотечения из пенетрирующих ГДЯ имеются определенные сложности, обусловленные особенностями клинического течения, возможностями эндоскопической диагностики и обширностью рубцово-воспалительного процесса с вовлечением жизненно важных анатомических образований. [Пономарев A.A. 1987: Зайцев В.Г. и соавт. 1989; Мартыросов Ю.К. и соавт. 1994; Дуденко Ф.И. и соавт. 1995: Козлов И.А. 1997]. В литературе недостаточно освещена эффективность эндоскопических методов лечения больных с кровотечением из пенетрирующих

ГДЯ. Существуют полярные суждения о показаниях к применению различных методов хирургического гемостаза при пенетрирующих язвах.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска путей по улучшению диагностики и лечения больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с кровотечением из пененгрирующих ГДЯ, путем прогнозирования рецидива кровотечения и разработки оптимальной хирургической тактики. Задачи исследования:

1. Изучить частоту и особенности клинического течения кровотечения из пенетрирующих ГДЯ.

2. Изучить состояние общих и тканевых факторов гемокоатуляции и их влияния на частоту и тяжесть рецидивного кровотечения из пенетрирующих ГДЯ.

3. Выявить факторы риска рецидива кровотечения и разработать прогностический алгоритм при пенетрирующих ГДЯ по данным клинико-ннструментального и лабораторного исследования.

4. Разработать рациональную тактику хирургического лечения больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ.

Научная новизна. На большом клиническом материале установлены частота и .особенности клинического течения, характерные нарушения в системе гемостаза в сторону гипокоагуляции, повышение местной фибринолитической .активности при пенетрации язвы в поджелудочную железу и их роль в возникновении повторного кровотечения. Выявлены факторы риска и их клиническое значение в патогенезе рецидива кровотечения из пенетрирующих ГДЯ. Впервые разработан прогностический алгоритм с учетом клинико-эццоскопических критериев риска и влияния местных (тканевых) факторов гемостаза в области пенетрирующих язв. Разработан эндоскопический способ профилактики рецидива кровотечения путем инактивации ферментов поджелудочной железы и подавления местной фибринолитической активности при пенетрирующих ГДЯ. Разработана оптимальная лечебная тактика основанная на индивидуальной оценке прогностических критериев, с дифференцированным подходом к выбору способа и объема хирургических вмешательств при пенетрирующих кровоточащих ГДЯ.

Практическая значимость. Установлены частота, особенности течения и механизмы возникновения кровотечения из пенетрирующих язв. Выявлены достоверные нарушения в системе общих и местных факторов свертываемости крови, имеющие не только диагностическое, но и важное прогностическое значение. В работе обоснована необходимость целенаправленной коррекции нарушений в свертывающей системе крови и местных факторов гемостаза при кровотечениях из пенетрирующих ГДЯ. На основании комплекса клинических.

лабораторных и эндоскопических критериев создан прогностический алгоритм, позволяющий с большой достоверностью определить риск рецидива кровотечения из пенетрирующих язв и принять правильное тактическое решение.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений неотложной хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции хирургов (Душанбе, 1996), I конгрессе медицинских работников Республики Таджикистан (Душанбе, 1997), Республиканской научно-практической конференции детских хирургов с международным участием (Душанбе, 1998), заседании экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 1998).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, получено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и содержит 20 таблиц, 2 рисунка, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 208 наименования, из них 131 на русском языке, 77 иностранный источник

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 124 больных, которые были оперированы в клинике факультетской хирургии Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали Ибн Сино в период с 1986 по 1998 годы. Среди всех больных, оперированных по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений, пенетрирующие кровоточащие язвы наблюдалось у 24,8%. Большинство - 110 (89%) составили мужчины, женщин было 14 (11%). Возраст больных варьировал от 18 до 78 лет, больные старше 60 лет составили 31 (25%).

Для оценки избранной нами лечебной тактики, в зависимости от периодов поступления в клинику, больные были распределены на две группы. Первую (основную) группу составили 82 больных, поступивших в период с 1990 по 1998 годы, в лечение которых была применена "активно-индивидуальная" хирургическая тактика. Во вторую (контрольную) группу вошли 42 больных, которые были госпитализированы в период с 1986 по 1990 годы и получивших лечение в рамке традиционной "активно-выжидательной" тактики.

В первые сутки от начала кровотечения поступили всего 58 (46,8%) больных с явной клиникой желудочно - кишечного кровотечения, со значительным нарушением гемодинамических показателей и тяжелым общим состоянием.

з

Остальные 66 (53,2%) госпитализированы позднее 24 часов от начала кровотечения. Поздняя госпитализация больных была связана в основном с невыраженностью клиники кровопотери в первые часы заболевания. Причем у -65% в основной и 64% в контрольной группе имелась клиника средней и тяжелой степени кровопотери.

Помимо основной патологии у 37 (30%) больных диагностированы различные сопутствующие заболевания, в том числе у 26 (21%) отмечены тяжелые легочные и сердечно-сосудистые заболевания. В прошлом 32 (26%) перенесли различные операции по поводу осложнений язвенной болезни: ушивание прободной язвы - у 17 (53,2%) и операции по поводу кровоточащей язвы - у 15 (46,8%) больных.

Все больные, в зависимости от характера кровотечения, тяжести состояния и риска рецидива кровотечения, в различные сроки после поступления в клинику были подвергнуты оперативному вмешательству. В экстренном порадке оперированы 46 (37%), в срочном 44 (35,5%) и в плановом 34 (27,4%) больных.

Всем больным, поступившим по поводу кровотечения из пенетрирующих ГДЯ, производилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Диагностическая и лечебная эндоскопия проводилась гастродуоденоскопами фирмы "Olympus" (Япония).

Рентгенологическое исследование выполнялось по общепринятой методике на установке "Mcdicor - Budapest", снабженный элеюронно -оптическим преобразователем.

Исследование секреторной функции желудка проводилось аспирационно - тиграционным методом Михаэлиса с подсчетом дебит/часа общей и свободной соляной кислоты.

Состояние местных (тканевых) факторов гемокоагуляции изучалось с использованием гомогената (экстракт ткани), подготовленного по методике описанной В.П.Скипетровым (1974)

Степень тяжести кровопотери определялась по общепринятой трехстепенной клинико-лабораторной классификации. Дефицит объема циркулирующей крови определялся с помощью 6% раствора полиглюкина по методике А.И.Горбашко (1982).

Кроме общепринятых лабораторных методов исследования изучен уровень амилазы крови и мочи по Вольгемуту и состояние свертывающей системы крови: продолжительность времени свертывания крови по Ли-Уайту, время рекальцификации по Бегерхофу, протромбиновое время и протромбиновый индекс по Квику, тромбиновое время по Сирмаи, тромботест по Фуэнте Ит. концентрация фибриногена по Рутбергу. фибриноген "В" по Камайна Лайонса. фибрин и фибринолитическая активность по Конека и Ниверского.

Цифровой материал диссертации обработан методом вариационной статистики ШМ-486. Для всех величин определены средние арифметические значения (X), ошибки средних (М ± ш) и достоверность различий (Р< 0,05).

ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ГДЯ.

Кровотечение из пенегрирующих язв устанавливалось на основании изучения клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

При анализе анамнестических данных установлено, что у 63(51%) больных кровотечение возникало впервые, а у остальных 61(49%) пациентов оно встречалось и раньше. Причем у 26(43%) из них повторялось неоднократно и каждое последующее кровотечение протекало тяжелее предыдущего. В 112(90,3%) случаях больные указывали на наличие различных симптомов язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, и только у 12(9,7%) больных кровотечение явилось первым признаком заболевания.

У большинства 103(83%) больных с кровотечением из пенегрирующих ГДЯ, длительность язвенного анамнеза превышала 5 лет и составляла в среднем 8+0,1 лет. У 110(88,7%) больных, несмотря на проведенной курс противоязвенной терапии отмечалось сезонное обострение язвенной болезни свидетельствующие о агрессивности течения заболевания.

Большинство 96(77,4%) больных предъявляли жалобы на боли в эпигастрин и правой подложечной области, которые отличались большей выраженностью, чем при язвах без пенетрации. В 53 (55,2%) случаях боли были опоясывающего характера с иррадиацией в спину и усиливающиеся в ночное время. В связи с постоянными болями в подложечной области 17 (13,7%) больных обследовались и получали лечение по поводу патологии печени и поджелудочной железы, а у 8 из них при поступлении боли были очень сильными и сопровождались напряжением передней брюшной стенки в связи с чем, с целью исключения перфорагивной язвы, проводилась рентгенологическое исследование. Симптом Бергмана, характерный при язвенном кровотечении (исчезновение болей после возобновления кровотечения), отмечался только у 14(11,3%) больных. Как выяснилось во время операции, интенсивность и характер боли зависели от глубины и обширности пенетрации язвы в подлежащие органы с вовлечением в воспалительный процесс брюшины.

Коллапс наблюдался у 48(38,7%) больных, причем у 18 из них он повторялся два и более раза, что свидетельствовало о профузном характере кровотечения из пенегрирующих ГДЯ. Превалирующим симптомом наружного проявления кровотечения являлась мелена, которая наблюдалась у 46 (41.6%) больных. В 49 (44.1%) случаях она сочеталась с рвотой кровью или "кофейной гущей". Следует отметить, что если рвота кровью была настораживающим фактором и больные немедленно обращались к врачу, то другая половина больных

имеющих в анамнезе мелену, постудила в клинику на 2-5 сутки от начала кровотечения, с выраженной клиникой гиповолемии.

Несмотря на клинику обострения хронического панкреатита, выявляемое у 47 (37,9%) больных, повышенная активность амилолитических ферментов обнаружена только у 12 (25,5%) из них, с уровнем ферментов от 38 до 60 r/ч/л в крови и от 160 до 250 г/ч/л в моче.

С целью изучения свертывающей системы крови нами обследованы 47 больных с язвенным кровотечением. У 22 имелось кровотечение из пенетрирующих ГДЯ, а у остальных 25 из язв без пенетрации. Обе группы были аналогичны по возрасту и пол}', характеру сопутствующих заболеваний, а также объему кровопотери (дефицит О ЦК составил 1,3-1.5 л и более) (таблица 1).

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ЯЗВ И ЯЗВ БЕЗ ПЕНЕТРАЦИИ

Показатели гемокоагуляции Контр, группа Кровотечение II] язв без пенетрации Кровотечение из пенетрирующих ГДЯ

Свертываемость по Ли-Уайту 440±12 38018* 480118*

Время рекальцификации 115±7 10015* 13315*

Протромбиновый индекс 9513 9412 9514

Тромбиновое время 17,4+1.2 17,211 1911,3*

Тромботесг III-V IV-V IV-V

Концентрация фибриногена 2,8±0,5 2,710.2 2,410,1*

Фибриноген "В" - -н-

Фибрин 18,3±1,3 1711,1 1610,9

Фибринолитич. Активность 18516 145110* 11019*

Количество тромбоцитов 340114 290+11* 220110*

Примечание: * достоверность различия (Р<0,05) по сравнению с данными контрольной группы.

Как видно из таблицы 1. у больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ отмечалось достоверное (Р<0.05) удлинение времени свертываемости крови (480±18 сек), рекальцификации (133±5 мин.) и тромбинового времени (19,5±1,3 сек.), что свидетельствует о нарушение первой и второй фазы свертываемости крови. Наибольшие изменения отмечались в третьей фазе, которые проявлялись достоверным (Р<0.05) снижением концентрации фибриногена (2.4±0,1 г/л) и фибрина (16±0.9 мг). на фоне резкого повышения фибринолитической активности (110+9 мин). Вместе с тем. у больных с кровотечением из язв без пенетрации. наблюдалась тенденция к

б

гиперкоагуляции, по сравнению с данными контрольной группы, в виде укорочения время свертываемости крови (380+8 сек), и рекальцификации (100±5 сек).

Для изучения состояния тканевых факторов гемокоагуляции и их роли в возникновении рецидива кровотечения из пенетрирующих язв, у 14 больных с кровотечением из язв без пенетрации и 18 больных с кровотечением из пенетрирующих язв, использовали тканевые экстракты подготовленные из материала полученные во время операции (таблица 2).

Таблица 2.

СОСТОЯНИЕ ТКАНЕВЫХ ФАКТОРОВ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У

БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ЯЗВ И

ЯЗВ БЕЗ ПЕНЕТРАЦИИ

Показатели гемокоагуляции Контр. Группа Экстракт из непораженных участков Экстракт из крово-й язвы без пенет-шш Экстракт пз кровоточащих пенетр. язв

Время рекальцификации 80±5 50±5* 105±5* 120±7*

Протромбиновый индекс 85+3 80±3 98±4* 95±3*

Тромбиновое время 16±0,8 14±0,6* 17±1* 17,5±1,1*

Концентрац. Фибриногена 2,8±0,3 2,9±0,4* 2,6±0,4* 2,2+0,2*

Фибрин 15±0,8 15,4+0,7 14±0,5 11,6±0.4*

Фибриноген "В" - - - -

Фибринолитич. Актив. 150±7 205±9* 140+6* 90+4*

Примечание: *достоверность различия (Р<0,05) по сравнению с данными контрольной группы.

Проведенными исследованиями было установлено, что при добавлении к плазме здоровых людей экстракта, подготовленного из кровоточащей пенетриругощей в поджелудочную железу язвы, значительно ускоряется лизис эуглобулинового сгу стка (90±4 мин), снижается концентрация фибриногена (2,2+0.2 г/л) и фибрина (11,6±0,4 мг), которые свидетельствуют о достаточно высокой фибринолитической активности тканевых факторов гемокоагуляции. Наблюдается также достоверное удлинение времени рекальцификации (120±7 сек.), увеличение протромбинового индекса (95±3%) и тромбинового времени (17,5±1.1сек.). В меньшей степени ускоряется лизис эуглобулинового сгустка (140±6 мин.), снижается контцентрацкя фибриногена (2,6±0,4г/л) и фибрина (14±0.5мг) под влиянием экстракта из кровоточащей язвы без пенетрации. В то же время при добавлении экстракта из непораженной стенки желудка или 12-ти перстной кишки, взятого у этих же больных, получены достоверные сдвиги в сторону гиперкоагуляции, проявляющейся укорочением время рекальцификации

(50±5 сек.) и тромбинового времени (14±0,6 сек.) на фоне умеренного снижения фибринолигической активности (205±9 мин.).

Эти данные свидетельствуют о том, что кровоточащий пенетрирующий в поджелудочную железу язвенный кратер является зоной высокой фибринолигической активности, обуславливающий частые рецидивы кровотечения. Достаточно существенная разница в фибринолигической активности дает основание утверждать, что при пенетрации язвы в поджелудочную железу активизируются ее ферменты, которые не только обладают литической способностью, но и повышают местную фибринолитическую активность в области пенетрирующих язв. Не исключается также возможность проникновения этих факторов в систему кровотока, которые также влияют на общую свертывающую систему крови.

Состояние тканевых факторов гемокоагуляции при кровотечениях из пенетрирующих ГДЯ были изучены у 5 больных в течение 24 часов, у 7 в течение 48 и у 6 в течение 72 часов после остановки кровотечения (рис.1).

Норма

3-5ч

2,5-

4

'¿•lî'

È

È

нь

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

Рис 1 Состояние тканевых факторов гемостаза в различные сроки после остоновки кровотечения. | Фибринолитическая активность (в мин) [ГЦ концентрация фибриногена (г/л)

Как видно из рис.1, самый высокий процент фибринолигической активности выявлен в течение 30-60 часов после первичной геморагии. Только в конце третьих суток отмечается тенденция к снижению фибринолитической активности и нормализации концентрации фибриногена. Следовательно наибольшая угроза развития рецидива кровотечения из пенетрирующих ГДЯ возникает в первые 30-60 часов, что имеет чрезвычайно важное прогностическое значение.

Состояние желудочной секреции нами изучено у 27 больных на 10-15 сутки после остановки кровотечения. Результаты фракционного исследования желудочного сока у больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ показали, что в большинстве (92,6%) случаев имеет место гиперсекреция. В среднем показатели кислота продукции оказались: базальная продукция соляной кислоты (БПК) - 7,6 ± 1,8 мэкв/час, максимальная продукция соляной кислоты (МПК) - 32,4±1,5 мэкв/час.

В диагностике кровотечения из пенетрирзтощих ГДЯ решающее значение имеет эндоскопическое исследование, которое позволяет установить не только размер и локализацию язвы, но и характер кровотечения, а также при необходимости позволяет ввести в область язвы гемостатические препараты. Эндоскопические исследования проведены у 118 (98%) больных. Пенетрирующая кровоточащая язва 12-ти перстной кишки установлена у 89 (75,5%), язва желудка у 15 (12,7%) больных. Чаще всего у 83 из 89 больных пенегрирующие язвы локализовались по задней и задне-боковой стенкам луковицы 12-перстной кишки и у 11 из 15 больных по малой кривизне, преимущественно в области угла желудка. У 10 (8,5%) больных не удалось осмотреть 12-ти перстную кишку из-за выраженного рубцово-воспалительного пилородуоденального стеноза. Учитывая клинико-эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения эти больные (4) были оперированы в экстренном порядке, остальным (6), после соответствующей подготовки проведено рентгенологическое исследование.

Особые сложности возникали при обнаружении пенетрирующих постбульбарных язв. Трудности при выявлении этих язв были связаны не только с рубцово-воспалительной деформацией ДПК, но и большим количеством излившейся крови, закрывающей поля видимости. Так, из 11 (12,4%) больных с залуковичной локализацией язвы, эндоскопический диагноз установлен только у 6(54,5%), а у остальных 5(45,5%) больных диагноз установлен во время операции.

Размер язвы 12-ти перстной кишки от 0,5 до 1,0 см установлен - у 34 (38,2%), от 1,0 до 1,5 см -у 36 (40.4%), от 1,5 до 2,0 см - у 10 (1,2%) и более 2,0 см - у 9 (10,2%) больных. Размеры желудочных язв варьировали от 1.0 до 5,0см. С целью исключения перерождения этих язв в рак проводилась эндоскопическая биопсия с последующим гистологическим изучением операционного материала. Следует отметить, что чем больше длительность язвенного анамнеза, тем больше размер язв. Так. у 46 больных с длительностью язвенного анамнеза больше 5 лет, размер язвы превышал 1.0см.

Для пенетрирующих язв характерен дефект всех слоев стенки желудка или 12-перстной кишки глубинной превышающей 2-Змм При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы дно дефекта выглядит как плоское или приподнятое, напоминающее конфигурацию головки поджелудочной железы. В

большинстве 66(61%) случаев язвенный кратер был покрьгг большим сгустком крови или тромбом. Выраженная ригидность стенки желудка или 12-перстной кишки вокруг язвы и фиброзные изменения ее краев больше всего характерны для пенетрирующих язв, свидетельствующих о прорастания язвы в подлежащие органы, обширности воспалительного процесса и длительности течения заболевания. Как правило при язвах не осложненной пенетрацией эти явления выражены в значительно меньшей степени.

По нашим данным, информативность эндоскопического метода исследования составила 88,2%, несмотря на сложности возникающих при диагностике кровоточащих пенетрирующих ГДЯ.

Для эндоскопической характеристики кровотечения и выбора метода лечения мы использовали классификацию J. Forrest (1987).При этом у 27 (26%) больных во время исследования имелась клиника продолжающегося (FI) в том числе у 10 артериальное (FIA) и у 17 венозное ( FIB) кровотечение. У 66(63,5%) пациентов имелись признаки состоявшегося кровотечения (FII), у 25 наличие "видимой культи"' сосуда (FIIA), у 41 дно язвы было покрыто сгустком крови (FIIB) и язва без признаков состоявшегося кровотечения (FIIC) обнаружена у 11 (10,5%) больных.

Рентгенологическое исследование выполнено у 16(12,9%) больных на 2-4 сутки, после ликвидации гемодинамических нарушений. У 11 больных обнаружена язва 12-ти перстной кишки, а у 2- язва желудка. Основным рентгенологическим признаком пенетрирующих язв, выявленных у 9 больных, явилось наличие глубокой "ниши" с неровными краями, имеющими постоянную форму и размер. Многослойносгь язвенной "ниши," которая встречается только при пенетрирующих язвах, обнаружена у 4 пациентов. Другим не менее важным рентгенологическим признаком пенетрирующих язв, является задержка контрастной массы в "нише" в течение 2 и более часов после опорожнения желудка и 12-перстной кишки, что связано с потерей сократительной способности этих язв. Информативность метода составила 81,2%..

Таким образом, в результате комплексного использования клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований, в 94,4% случаев удалось установить наличие кровотечения из пенетрирующих ГДЯ. Исходя из анализа диагностической эффективности этих методов мы считаем, что они должны применяться в комплексе и дифференцированно, в зависимости от доступности, информативности и безопасности метода, а также от общего состояния больных. Все это позволяет своевременно установить источник и характер кровотечения, что имеет решающее значение в выборе рациональной лечебной тактики.

С целью выявления критериев риска рецидива кровотечения из пенетрирующих язв нами детально изучена значимость 36 клинико-лабораторных и эндоскопических параметров. В дальнейшем в результате изучения выделены 15 факторов, которые в зависимости от степени их

ю

значимости, были распределены на наиболее вероятные и относительные признаки риска развития рецидива кровотечения (таблица 3).

Таблица 3

ЗНАЧИМОСТЬ ПАРАМЕТРОВ ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ГДЯ.

Наиболее вероятные признаки риска рецидива кровотечения Прогн. балл

Длительность язвенного анамнеза 3-10 лет 2

Наличие коллапса при поступлении или в анамнезе 2

Уровень гемоглобина при поступлении ниже 70 г/л 2

Локализация язвы по задней стенке кардиального отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки. 2

Размер язвы более 1,0 см 2

Шоковый индекс Альговера (1,0 и более) 2

Кровопотеря П-Ш степени 2

Первые 30-60 часов после остановки кровотечения 2

Дно язвы покрыто свежим сгустком крови (красного или вишневого цвета) 2

Дно язвы покрыто тромбом (темного цвета) 2

На дне язвы тромбированный сосуд 2

Относительные признаки риска рецидива кровотечения

Возраст больного старше 60 лет 1

Наличие сопутствующих заболеваний 1

В анамнезе имелось кровотечение за последний год 1

Язвы, локализованные в других отделах желудка и 12-пер. кишки. 1

Практическое использование алгоритма заключалось в суммировании прогностических баллов. Если сумма прогностических баллов составляла 8 и более, то в 90.5% случаев возникал рецидив кровотечения. У больных с максимальной суммой 7 балов рецидив кровотечения наблюдался в 60%. Если прогностический показатель был равен 5-6 баллам рецидив кровотечения в течение 24 часов отмечен в 35%. У пациентов с суммой прогностических показателей не более 4 баллов, угроза рецидива была минимальная и достигала 7.5%.

С помощью выявленных критериев риска рецидива кровотечения из пенетрирующих ГДЯ. нами был создан прогностический алгоритм достоверность которого составила 92.3% (таблица 4).

м

Таблица 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ДОСТОВЕРНОСТИ АЛГОРИТМА ПРОГНОЗА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Прогноз рецидива Всего больных Группа больных по фактическому результату

Не было рецидива Был рецидив

Рецидив прогнозирован 42 6 36

Рецидив не прогнозировав 82 79 3

Всего больных 124 85 39

% ошибочного прогноза 7,0% 7,7%

Таким образом, созданный нами прогностический алгоритм позволял с большой достоверностью прогнозировать рецидив кровотечения, выделить группу больных с высоким риском и своевременно выполнить оперативное вмешательство.

Лечение больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ было осуществлено по разработанному нами тактическому алгоритму, основанному на прогнозировании и профилактике рецвдивов кровотечения (рис.2).

Как правило, лечение больных мы начинали с комплекса консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, восполнение объема кровопотери и стабилизацию гемодинамических показателей. Помимо обще принятых консервативных методов лечения всем больным внутривенно вводили ангиферментные препараты (гордокс, трасалол и др.) в суточной дозе 100-160 тыс. Ед, разведенных в 0,9% растворе хлорида натрия.

В результате комплексной консервативной терапии только у 5 из 32 больных с продолжающимся кровотечением достигнута остановка кровотечения. У 77% больных отмечалась заметная реакция организма на проводимую терапию: уменьшение или исчезновение акроцианоза и синюшных пятен на конечностях, уменьшение частоты пульса с 114+11 до 92±9 уд.в мин. и повышение систолического А/Д с 90±5 до 105±10 мм.рт.ст. Об эффективности переливания крови и се компонентов мы судили по состоянию коатулограммы, изучаемой в динамике (до и после переливания). При этом оказалось, что у больных, в коагулограмме которых имелось удлинение времени свертываемости до 480+18 сек. рекальцификации до 133±5, снижение концентрации фибриногена до 2,4±0.1 г/л и повышение фибринолитической активности до 110+9 мин, после переливания крови в объеме 300-500 мл. отмечалась тенденция к повышению свертывающей способности крови, проявляющейся укорочением времени свертываемости до 360+14 сек. рекальцификации до

Рис. 2. Лечебный алгоритм у больных с кровотечением из пенетрируюших ГДЯ.

105±6 сек,нормализация содержания фибриногена 2,6iO,2 г/л и снижение фибринолитической активности крови до 150±11 минут. Только у 14 больных не отмечена заметная реакция свертывающей системы на переливание крови.

Эндоскопические методы лечения нами применены у 40 больных. Из них у 27 имелась клиника продолжающегося кровотечения: у 10 артериального (FIA), у остальных 17 - венозного (F1B). У 4 выявлена пенетрирующая язва желудка, а у 23 язва двенадцатиперстной кишки. В основном мы использовали склерозирующую терашпо с помощью раствора этоксисклерола. В зависимости от размеров язвы использовали 1% или 2% раствор склерозанга, инъецируя его непосредственно вплотную к сосуду из 2-3 точек, чтобы препарат по возможности оказывал более быстрое механическое и химическое действие, приводя к тромбированию сосуда. При этом наиболее эффективной она оказалась у больных с венозным (FIB) кровотечением, когда у 12 пациентов из 17 достигнута остановка кровотечения, тогда как при артериальных (FIA) кровотечениях гемостаз достигнута только у 2 из 10 больных. Следует также отметить, что у 12 больных с достигнутым эндоскопическим гемостазом у 4 возникло повторное кровотечение в течении 24-48 часов.

Столь низкая эффективность эндоскопических методов остановки кровотечения из пенетрирующих, особенно дуоденальных язв, была связана с: непрерывным поступлениям крови, большим диаметром и экстраорганным расположением сосудов, а также выраженной рубцово-воспалительной деформаций двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство вынудило нас в последующем больных с продолжающимся артериальным кровотечением, оперировать в экстренном порядке без попытки эндоскопического гемостаза, поскольку она может увеличивать летальность в связи с задержкой операции.

Ранее было отмечено, что образовавшийся сгусток крови или тромб на дне пенетрирующей язвы находится под постоянным неблагоприятным воздействием повышенной местной фибринолитической активности и ферментов поджелудочной железы. В связи с этим нами разработан и внедрен в клиническую практику эндоскопический способ профилактики рецидива кровотечения в период предоперационной подготовки больных (рац.предложение №1819 от 8.06.98 года выданное ТГМУ).

При обнаружении признаков состоявшегося кровотечения (сгусток крови, тромб покрывающий язву или тромбированный сосуд на дне язвы) производилось обкалывание в 4-х точках вокруг язвы и орошение ее дна антиферментными препаратами (гордокс, трасалол) в количестве 4-6 мл. Данный способ применен у 13 больных с тяжелой кровопотерей и высоким риском рецидива кровотечения. У этих больных в период предоперационной подготовки (в течении 24 часов) повторного кровотечения не наблюдалось, тогда как у 4 из 16 больных с аналогичными признаками риска рецидива, которым не было произведено обкалывание, возникло кровотечение в течение 12-18 часов.

Таким образом, консервативные, в том числе эндоскопические, методы лечения больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ, являются мало эффективными и в большинстве случаев носят временный характер. Однако временная остановка и профилактика рецидива кровотечения позволяли нам проводить, по возможности, предоперационную подготовку больных и выполнить радикальное оперативное вмешательство в более благоприятных условиях.

Всем 124 больным с кровотечением го пенетрирующих ГДЯ было проведено оперативное вмешательство. При этом в экстренном порядке оперированы 46 (37%), в срочном - 44 (35,5%) и в плановом - 34 (27,5%) больных.

В экстренном порядке были оперированы больные с продолжающимся кровотечением, не подающимся эндоскопическому гемостазу и рецидивом кровотечения. Среди 46 больных оперированных в экстренном порядке летальность составила 28,3%.

Показанием к срочной операции явилось наличие прогностических критериев угрозы рецидива кровотечения. .В зависимости от величины прогностического балла, в сроки 3-10 часов оперированы 23%; 11-17 часов -36% и 18-24 часов - 41% больных, (таблица 5).

Таблица 5.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

СРОКА ПРОВОДИМОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Виды оперативных вмешательств Количество больных Всего

1-группа (основная) 2-группа (кошр-ная)

Кол-во больных Число умерших Кол-во больных! Число умерших

ЭКСТРЕННЫЕ 21 4 25 9 46 (13) (28,3%)

в том числе: на фоне продолж-ся кровотечения 7 1 3 1 Ю (2) (20,0%)

на фоне рецидива кровотечения 14 3 22 8 36 (11) (30.6%)

СРОЧНЫЕ 42 4 2 44 (4) (9,0%)

ПЛАНОВЫЕ 19 - 15 - 34

ИТОГО 82 8 (9.8%) 42 9 (21.4%) 124 (17) (13.7%)

Примечание: В скобках указаны количество умерших больных.

Благодаря применению "активно- индивидуальной" хирургической тактики, основанной на прогнозировании риска рецидива кровотечения, количество больных оперированных в срочном порядке возросло от 4,8% (контрольная группа) до 51,2% (основная группа), что привело не только к снижению количества экстренных операций, но и летальности до 9,8%.

В плановом порядке оперированы больные без признаков угрозы рецидива кровотечения на 10-15 сутки после соответствующей подготовки. Летальных исходов в этой группе не было.

Объем экстренной и срочной операции, как в основной так и в контрольной группе больных, мы выбирали согласно следующих положений:

- при тяжелом общем состоянии больных с не устойчивой гемодинамикой, независимо от локализации и размера язвы, производили минимальные оперативные вмешательства: ушивание язвы - у 18, ушивание с дренирующей желудок операцией - у 9, иссечение кровоточащей язвы желудка - у 3 больных.

-при относительной стабильности гемодинамических показателей, в зависимости от локализации, размеров язвы и ее взаимоотношения с окружающими органами, производили либо резекцию желудка, либо органосохраняюшие с ваготомией операции. При всех желудочных (9) локализациях язв выполнена резекция желудка (таблица 6).

Таблица 6.

ВИДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Вид операции Контрольная группа Основная группа Всего

кол-во число кол-во число

N ослож-й умерших N ослож-й умерших

Резекция желудка 65(5)

18 8 3 47 9 2 (7,7%)

в том числе:

по Бильрот-1 3 1 - 9 1 - 12 (-)

по Бильрот-2 Г.Ф. 9 4 2 28 5 1 37(3)

с выключением язвы 6 3 1 10 3 1 16(2)

29 (2)

ОСО + ваготомия 8 2 1 21 4 1 (6,9%)

в том числе:

иссеч. или ушив. +2

СтВ 4 1 1 12 2 1 16(2)

антрумрезекция +2СтВ 2 1 5 2 7 (-)

СПВ-дренир. жел. оп 2 - - 4 - - б(-)

Ушив. Или неегч. язвы 30(10)

н дуоденопластнка 16 8 5 14 7 5 (33,3%)

Примечание: в скобках указаны количество умерших больных.

При дуоденальной локализации язв с большими воспалительными перипроцессами (21), "целующих" язвах луковицы (8) также выполнена резекция желудка. В том числе у 11 больных выполнена вынужденная резекция на выключение язвы.

Органосохраняющие (ОСО) или органосберегающие операции выполнены при пилородуоденальной локализации и невыраженности воспалительного процесса вокруг язвы. В том числе: ушивание язвы с двухсторонней стволовой ваготомией и гастродуоденопласгакой по Финнею выполнено у 12, антрумрсзекция с двухсторонней стволовой ваготомией -у 7, СПВ с гастродуоденопластико й -у 6 и стволовая ваготомия с экстериторизацией или тампонада язвы -у 4 больных.

Во время операции пенетрация язвы в поджелудочную железу обнаружена-у 63, гепатодуоденальную связку -у 23, в поджелудочную железу и гепогодуоденальную связку -у 19, в малый сальник -у 6, в поджелудочную железу, гепотодуоденальную связку и желчный пузырь -у 5, в поджелудочную железу и малый сальник -у 5, в поджелудочную железу, гепото дуоденальную связку и печень -у 2 и в поджелудочную железу и толстый кишечник -у 1. У 53 (42.7%) больных обнаружены также различной степени выраженности пилородуоденальные стенозы.

По нашим данным наилучшие результаты получены после органосохраняющих и органосберегающих операций в сочетании с ваготомией, выполненных у 29 (23,4%) пациентов, всего с двумя летальными исходами (6.9%). При резекционных методах операции, примененных у 65(52,4%) больных, летальность составила 7,7%. Тогда как после ушивания кровоточащей язвы 30 (24,2%), направленной только на остановку продолжающегося кровотечения, у 15 (50%) больных наступил рецидив кровотечения и в 10 (33,3%) случаях развился летальный исход.

Анализ результатов оперативных вмешательств показал, что частота ранних послеоперационных осложнений оказалась значительно меньше после органосохраняющих операций (9), чем после резекционных операций (19). В двух случаях возникли рецидивы кровотечения из ушитой язвы двенадцатиперстной кишки, которые привели к гибели больных на фоне сердечно-сосудистой недостаточности. У 3-х больных развился послеоперационный панкреатит, у (2) пациентов с выполненной антрумрезекцией и двухсторонней стволовой ваготомией отмечено явление анасгомозита у (1) повреждение селезенки и у (1) гнпостатическая пневмония.

Несмотря на несомненные преимущества органосохраняющих операций, область их применения при кровотечениях из пенетрирующих дуоденальных язв остается ограниченной из-за выраженности воспалительного процесса с переходом на окружающие органы и ткани, которые создают дополнительные трудности при обработке кровоточащих язв и выполнении пластических операций.

После резекции желудка осложнения наблюдались в 19 случаях. Чаще всего отмечалось явление послеоперационного панкреатита (8), которое сопровождалось повышением уровня амилолигических ферментов в крови. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки наблюдалась у 4 больных, что составило 6,2% по отношению ко всем перенесшим резекцию желудка.

Из других осложнений наблюдались: явление анастомозита (3), рецидив кровотечения после резекции желудка на выключение (2), сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (2).

Таким образом, применяемая нами "активно-индивидуальная" хирургическая тактика, основанная на прогнозировании и профилактике рецидива кровотечения из пенетрирующих гастродуоденальных язв, и дифференцированный подход к выбору способа и объема хирургического вмешательства способствовали снижению послеоперационной летальности с 21,4% до 9,8%.

ВЫВОДЫ

1. Частота кровотечения из пенетрирующих гастродуоденальных язв среди оперированных больных по повод}' язвенного кровотечения составляет 24,8%. Чаще всего (76,4%) кровотечение возникает из язв пенетрирующих в поджелудочную железу, при этом у большинства (64,5%) пациентов отмечается средняя или тяжелая степень кровопотери.

2. Пенетрация язвы в поджелудочную железу сопровождается активацией ее ферментов, способствующих изменению в системе общих и тканевых факторов гемокоа1уляции, с резким повышением локальной фибринолитической активности, которые играют решающую роль в развитии рецидивного кровотечения и ухудшают прогноз заболевания.

3. Применение комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования позволяют в 94,4% случаях установить источник и характер кровотечения из пенетрирующих ГДЯ. По данным эндоскопического исследования у 27(26%) больных обнаружено продолжающееся кровотечение и у 66(63,5%) признаки состоявшегося кровотечения.

4. Основными факторами риска рецидива кровотечения являются: пенетрирующис в поджелудочную железу язвы размерами более 1.0 см, наличие эндоскопических признаков состоявшегося кровотечения (язва покрыта красным или черным сгустком крови, тромбированный сосуд на дне язвы), язвенный анамнез от 3 до 10 лет. коллапс при поступлении, снижение уровня гемоглобина ниже 70г/л. шоковый индекс Альговера 1.0 и выше, кровопотеря II-III степени, а также первые 30-60 часов после остановки кровотечения.

5. Комплексная оценка факторов риска рецидива кровотечения из пенетрирующих ГДЯ позволяет достоверно прогнозировать угрозу рецидива

кровотечения в 92,3% случаях. Благодаря прогнозированию и применению профилактических мер количество больных, оперированных в экстренном порядке, уменьшилось с 59,5% до 25,6%, что способствовало снижению послеоперационной летальности с 21,4% до 9,8%.

6. При кровотечениях из пенетрирующих ГДЯ, целесообразно придерживаться "акгивно-иццивидуальной" хирургической тактики, основанной на индивидуальной оценке прогностических критериев, с дифференцированным подходом к выбору способа и объема хирургического вмешательства в зависимости от размера и локализации язв, тяжести состояния больного и квалификации хирурга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс консервативной терапии у больных с кровотечением из пенетрирующих ГДЯ, наряду с общепринятыми методами, необходимо включать меры, направленные на подавление местной фибринолитической активности в области язв.

2. Тактика лечения больных с кровотечением из пенстрир5гющих ГДЯ должна базироваться на прогнозировании риска рецидива кровотечения. При угрозе повторного кровотечения из пенетрирующей язвы, в зависимости от величины прогностических баллов, показана срочная операция в течении 624 часов с момента поступления больного в стационар.

3. С целью профилактики рецидива кровотечения в период предоперационной подготовки больных с высоким операционно-анестезиологическим риском целесообразно применение эндоскопических методов (склеротерапия, орошение и обкалывание язвы антиферментными препаратами) лечения, что позволяет проводить коррекцию нарушений гомеостаза и избегать операции на высоте кровотечения.

4. Учитывая склонность к профузному и рецидивирующему кровотечению все больные с пенетрирующими гастродуоденальными язвами подлежат плановое оперативному лечению, с дифференцированным подходом в выборе способа хирургического вмешательства, в зависимости от локализации язв и типа желудочной секреции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и организация неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости \\ Материалы городской конференции хирургов. Душанбе. 1995. -С.43-45./соавт. Кадыров Д.М.. ИкромовН.М.. Кахаров М.А./

2. Диагностика и лечение кровотечений при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного трактаШроблемы гастроэнтерологии, Душанбе-Москва, 1996. -№ 1-2. -С.25-28А соавт. Гульмурадов Т.Г., Гаибов А.\

3. Хирургическая тактика при кровотечениях из пенетрирующих язв желудка и 12-перстной кишки \\Матсриалы республиканской конференции трансфузиологов и хирургов. Душанбе, 1997. -С. 164-165Л соавт. Коберцдзе 3., Камаров РА

4. Диагностика и тактика лечения при гастродуоденальных язвенных кровотечениях \\ Материалы 1-го конгресса медицинских работников Республики Таджикистан. Душанбе, 1998. - Том 2. -С.47-48А соавт. Гульмурадов Т.ГА

5. Хирургическая тактика при кровотечениях из пенетрирующих гастродуоденальных язв \\ Материалы Республиканской научно-практической конференции. Душанбе, 1998. -С.233-235А соавт. Гульмурадов Т.Г., Норов Х.НА

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Эндоскопический способ профилактики рецидива кровотечения из пенетрирующих гастродуоденальных язв \\ № 1819 от 8. 06. 98г.\ соавт.Гульмурадов Т.ГА