Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика лечения больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Газдиева Лиза Лорсовна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩИМИ ПЕНЕТРИРУЮЩИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

Л

003448721

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Таранов Иван Ильич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич кандидат медицинских наук, доцент Багдыков Минас Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет.

Защита состоится «£/» 0№гЛ<, 2008 г. в «» часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

И.П.Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одним из самых частых заболеваний органов пищеварения. В последние 15-20 лет значительно возросло число больных с осложненным течением данного заболевания (И.В.Ярема и соавт., 2004; В.М.Лобанков, 2005). При этом язвенное кровотечение остается одним из самых частых осложнений язвенной болезни. Количество пациентов с данным осложнением за последние годы увеличилось в 2,5 раза (В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2003, 2005,6; А.Е.Борисов и соавт., 2003). Частота его развития составляет 15-20,0% от числа больных с язвенной болезнью. Общая летальность пациентов при язвенных кровотечениях достигает 10,8-13,5%, а послеоперационная - 14,7-25,0% и более (В.Г.Вербицкий и соавт., 2004; И.Л.Казымов, 2007; Lassen et al., 2006; Kang et al., 2006).

Самым частым источником гастродуоденального кровотечения является пенетрирующая язва. По сведениям В.К.Гостищева и М.А.Евсеева (2005, б) кровотечения из пенетрирующих язв наблюдаются у 15,0% больных язвенной болезнью. При этом из пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки кровотечения отмечаются в 16,7% случаях, при пенетрирующих язвах желудка - в 13,2%. Эти показатели значительно выше у пациентов пожилого и старческого возраста и при длительном язвенном анамнезе. Они также зависят от локализации язвы. Так, кровотечения из пенетрирующих язв кардиального и субкардиального отделов желудка возникают в 39,3% наблюдений (З.Т.Ширинов и соавт., 2005, а).

Лечение больных с кровотечениями из пенетрирующих язв гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта остается сложным. Единые подходы к выбору хирургической тактики отсутствуют. Разнообразие тактических подходов к лечению обусловлены широким применением в клинической практике современных медикаментозных средств лечения язвенной болезни, различных методов эндоскопической

остановки кровотечения и приемов эндоваскулярного гемостаза (А.С.Ермолов и соавт., 2004; В.Г.Вербицкий и соавт., 2004; Ljungdahl et al., 2004; Skok et al., 2004; Holme et al., 2006).

Проведение предоперационной подготовки современными средствами антихеликобактерной терапии не всегда положительно влияет на гемостаз в язве и позволяет только увеличить продолжительность времени до рецидива кровотечения (А.И.Станулис и соавт., 2005; Bardou et al., 2000). Эндоскопическая остановка кровотечения также не обеспечивает надежный гемостаз в пенетрирующей язве. В сроки от 1 до 3 суток после эндоскопической остановки кровотечения оно рецидивирует в 35,0% наблюдений (А.М.Хаджибаев и соавт., 2005). Попытки повторного эндоскопического гемостаза мало эффективны. В связи с этим хирургам приходится оперировать больных на фоне рецидива кровотечения. Однако после таких хирургических вмешательств летальность пациентов в 7-10 раз больше, чем после оправданно выполненных экстренных операций и колеблется в пределах 34,0 - 80,0% (В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2003; Lau, Chung, 2006). В результате качество оказанной медицинской помощи пациентам с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки оказывается самым низким среди гастроэнтерологических больных (А.В.Кочетков, С.М.Михайлов, 2007).

Таким образом, тактические подходы к хирургическому лечению больных с кровоточащими пенетрирующими язвами нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных с данной патологией.

2. Улучшить предоперационную подготовку больных.

3. Предложить техническое приемы, повышающие радикальность хирургической операции.

Научная новизна. Научная новизна диссертационной работы определяется следующими положениями:

1. Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения больных, позволяющая улучшить непосредственные результаты хирургических операций.

2. Предложен новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дающий возможность повысить эффективность предоперационной подготовки пациентов (заявка на изобретение № 2007119352/15).

3. Применены технические приемы, повышающие радикальность хирургических операций у данного контингента пациентов.

Практическая значимость. Для клинической практики предложены:

1. Оптимальная хирургическая тактика, которая позволяет выбирать адекватные сроки выполнения хирургических вмешательств;

2. Новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышающий эффективность предоперационной подготовки больных;

3. Технические приемы выполнения хирургической операции, повышающие ее радикальность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны показания к выбору оптимальной хирургической тактики, позволяющие определять сроки выполнения хирургической операции, что улучшает непосредственные результаты лечения больных.

2. Предложен способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющий повысить качество предоперационной подготовки больных.

Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы используются в практической работе хирургического отделения Государственного учреждения «Ингушская республиканская клиническая больница» г. Назрани и в хирургическом отделении муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по темам «Кровотечения, переливание крови и кровезаменителей», «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 7 статей, в том числе 1 в рецензируемом издании. При выполнении настоящей диссертационной работы был разработан новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на который подана заявка на изобретение в Федеральный институт промышленной собственности (г. Москва). Материалы диссертации доложены на IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета(Ростов-на-Дону, 2004), на VI конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007).

Объем и струюура диссертации. Диссертационная работа написана на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, общих выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Она иллюстрирована 30 таблицами и 3 рисунками. Библиографический список содержит 302 источник литературы, в том числе 221 на русском языке и 81 -на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен научный анализ хирургического лечения 117 больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, находившимися на лечении в ГУ «Ингушская республиканская клиническая больница» г. Назрани и МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону.

По способу лечения больных разделили на 2 группы в зависимости от избранной хирургической тактики (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных на группы

№ п/п Группы больных Локализация язв Всего

Желудок 12-п.к. 12-п.к.+жел. Абс. %

1. Традиционный выбор хирургической тактики 17 31 2 50 42,7

2. Разработанный выбор хирургической тактики 25 38 4 67 57,3

Всего 42 69 6 117 100,0

Из таблицы 1 видно, что были выделены: 1 - пациенты, лечение которых проводили с традиционным выбором хирургической тактики (50 чел., 42,7%); 2 - пациенты, лечение которых осуществляли в соответствии с разработанной хирургической тактикой (67 чел., 57,3%). Выделенные группы больных были аналогичны по выраженности кровопотери, срокам госпитализации, тяжести общего состояния, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний.

Разработанная тактика хирургического лечения больных отличалась от традиционной тем, что была активной. В первую очередь расширяли показания к срочным хирургическим вмешательствам. Этими показаниями были все случаи явной угрозы рецидива геморрагии из язвы в стационаре, а также наличие подозрения на малигнизацию язвы. К угрозе рецидива

7

язвенного кровотечения относили: имевшую место массивную геморрагию, остановленное кровотечение эндоскопическим способом, остановленное кровотечение из каллезной или гигантской язвы, выявление тромба на язве, обнаружение двух и более язв в желудке и (или) двенадцатиперстной кишке. Угрозой возобновления геморрагии считали также сохранение выраженного болевого синдрома на фоне медикаментозной терапии, в том числе антисекреторными препаратами (ингибитор протонной помпы омепразол или другие). Срочными хирургическими вмешательствами старались упредить возникновение рецидива язвенного кровотечения, поскольку это увеличивало вероятность неблагоприятного исхода лечения.

Кроме того, пациентам, лечившимся в соответствии с разработанной хирургической тактикой, в комплекс предоперационной подготовки дополнительно включали антихеликобактерную терапию препаратами первой линии (амоксициллин и кларитромицин в стандартных дозах), ингибитор протонной помпы (омепразол или др.) в сочетании с препаратом линекс по 2 капсулы 3 раза в день для предупреждения диспептических явлений, вызванных возникающим дисбактериозом (заявка на изобретение № 2007119352/15).

Во время операции для повышения радикальности хирургического вмешательства пенетрирующую язву старались удалить или вывести ее кратер за пределы просвета гастродуоденальной зоны. Это осуществляли во время мобилизации желудка или формирования гастродуоденоанастомоза, или при ушивании культи двенадцатиперстной кишки. Поэтому, как правило, выполняли резекции желудка по Бильроту I или Бильроту II, а культю двенадцатиперстной кишки часто ушивали открытыми способами. Кроме того, не выполняли резекции желудка на выключение язвы. Учитывали также малую эффективность прошивания кровоточащей язвы как гемостатического приема. В связи с этим избегали выполнения такого объема операции. Объем операции определяли с учетом особенностей характеристик пенетрирующих язв, их локализации, выраженности кровопотери, тяжести

сопутствующих заболеваний, а также с учетом кислотности желудочного сока по результатам компьютерной рН-метрии желудка. Лицам с рН желудочного сока в теле желудка равном 1,0-2,0 в период базальной секреции считали показанной операцию резекцию 2/3 желудка. В случаях выявления рН меньше 1,0 в тот же период желудочной секреции считали необходимым выполнять субтотальную резекцию желудка. Во время операции в верхний отдел пищеварительного тракта устанавливали двухканальный питательно-декомпрессионный зонд для наружной декомпрессии желудка и энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде питание больных осуществляли путем сочетания парентерального и энтерального зондового введения глюкозо-электролитных раствором, препаратов аминокислот, жировых эмульсий. Для энтерального зондового питания использовали двухканальный питательно-декомпрессионный зонд. В течение 3 суток после операции основную часть питательных веществ пациенты получали парентеральным путем. На 4-й день парентеральные инфузии сокращали и увеличивали объем питательных смесей, вводимых в кишечник через зонд. Прием жидкости через рот разрешали с первых часов после операции по 3040 мл, по мере появления жажды. Жидкость принятая внутрь орошала ротовую полость, глотку и, попав в желудок, тут же вытекала наружу через зонд по каналу для декомпрессии. Этим приемом осуществляли условно-рефлекторную активацию желудочно-кишечного тракта по типу мнимого питья. Кроме того, таким путем происходило периодическое промывание желудка и удаление из него остатков крови и секреторной жидкости. Пероральное питание назначали с 3-х суток после операции. Питание через зонд прекращали на 5-е сутки и больных переводили полностью на пероральное питание с обеспечением 2600-2800 ккал в сутки.

Для диагностики кровоточащих пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки исследовали клинические симптомы,

лабораторные показатели «красной» крови, а также выполняли экстренную фиброгастродуоденоскопию с биопсией из краев язвы и слизистой желудка, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки (по показаниям), осуществляли интраоперационную верификацию диагноза, гистологические исследования биопсийного материала и макропрепарата желудка. При этом у 42 пациентов (35,9%) были выявлены язвы желудка, у 69 чел. (59,0%) - язвы двенадцатиперстной кишки. В 19 наблюдении (16,2%) язвы имели гигантские размеры, в 21 случае (17,9%) язвы были каллезными. У 12 чел. (10,2%) имелось две и более язв в желудке и (или) двенадцатиперстной кишке.

В соответствии с классификацией В.К.Гостищева, М.В.Евсеева (2005,6) 1-я степень кровопотери диагностирована у 40 чел. (34,2%). Кровопотеря 2-й степени была выявлена у 34 пациентов (29,1%). Третью степень кровопотери имели 28 пациентов (23,8%). С кровопотерей 4-й степени поступило в стационар 15 больных (12,8%). При этом, 32 чел. (27,4%) были доставлены в стационар с продолжающимся кровотечением.

Язвы чаще всего пенетрировали в поджелудочную железу (у 51 чел., 43,7%), в малый сальник (у 25 чел., 21,4%) и в гепатодуоденальную связку (у 21 чел., 17,9%). Пенетрация язв в печень отмечена у 12 пациентов (10,2%), в желчный пузырь - у 4 больных (3,4%), в брыжейку поперечно-ободочной кишки - в 4 случаях (3,4%). Малигнизация кровоточащих пенетрирующих язв выявлена в 3 наблюдениях (2,6%) при желудочной локализации.

В первые 6 часов от начала язвенного кровотечения в стационар поступило 23 пациента (19,7%). В сроки от 6 до 12 часов и от 12 до 24 часов от начала геморрагии доставлены 36 больных (30,8%). В течение первых суток в стационар обратилось только 50,4% всего контингента пациентов.

Типичный язвенный анамнез имели 97 чел. (82,9%). Не имели язвенного анамнеза 8 пациентов (6,8%). Косвенные признаки язвенной болезни выявлены в 12 случаях (10,3%). Основным контингентом больных (77,7%) были лица в зрелом, трудоспособном возрасте. Пациенты в пожилом и старческом возрасте составляли 22,3%.

В соответствие с разработанной хирургической тактикой предложена следующая классификация показаний к срочности выполнения операций (таблица 2).

Таблица 2

Классификация показаний к срочности хирургического вмешательства у больных с кровотечениями из пенетрирующих язв желудка и

Вид осложнения Показания к операции Срочность операции

Пенетрация язвы с кровотечением Продолжающееся кровотечение Экстренная операция

Рецидив кровотечения Экстренная операция

Неустойчивый гемостаз в язве Экстренная операция

Остановленное кровотечение эндоскопическим способом Срочная операция

Массивная кровопотеря Срочная операция

Две язвы и более на фоне остановившегося кровотечения Срочная операция

Остановившееся кровотечение из каллезной язвы Срочная операция

Остановившееся кровотечение из гигантской язвы Срочная операция

Остановившееся кровотечение из язвы обычных размеров Плановая операция

Сохраняющийся выраженный болевой синдром Срочная операция

Остановленное кровотечение из малигнизированной язвы Срочная операция

Остановленное кровотечение на фоне тяжелых сопутств. забол. Плановая операция

Основываясь на положениях изложенной выше классификации, экстренные операции произведены 16 больным (23,9%), получавшим лечение в соответствии с разработанной хирургической тактикой. Из них у 9 чел. - в связи с продолжающемся кровотечением, 3 пациентам - из-за рецидива кровотечения и 4 лицам при неустойчивом гемостазе в язве. Срочные хирургические операции произведены 22 больным (32,8%). В том числе на

фоне эндоскопического гемостаза - у 5 чел., остановленного кровотечения из

и

гигантской язвы - у 4 пациентов, остановленного кровотечения из каллезной язвы - в 4 случаях, а также при массивной кровопотере - у 3 лиц, при выраженном болевом синдроме - в 2 наблюдениях, при наличии двух и более язв в гастродуоденальной зоне - у 2 больных, при выявлении малигнизации кровоточившей пенетрирующей язвы желудка - в 2 случаях.

В плановом порядке операции произведены 29 пациентам (43,3%). Самым частым показанием для этих операций было остановившееся кровотечение из пенетрирующей язв обычных размеров (у 23 чел.). Как исключение, следует указать выполнение плановых операций при массивном кровотечении (у 2 чел.), наличии 2-х и более язв в желудке и (или) двенадцатиперстной кишке (2 случая), а также при остановленном кровотечении из гигантской пенетрирующей язвы и каллезной язвы. У этих больных операции откладывали для планового выполнения в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих более длительной предоперационной подготовки. Во всех этих наблюдениях имелась постоянная готовность в хирургическом отделении к выполнению, экстренной операции в случае рецидива кровотечения у каждого из этих пациентов.

При выборе вида и объема хирургических вмешательств в первую очередь учитывали особенности характеристик пенетрирующих язв и их локализацию. Как уже указывалось выше у 21 пациента имелись каллезные язвы, у 19 чел. - гигантские размеры язв, у 12 лиц - множественная локализация язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Эти особенности кровоточащих пенетрирующих язв вызывали необходимость выполнения такой радикальной операции как резекция желудка. Вместе с тем, при лечении больных в соответствии с разработанной хирургической тактикой в выбор объема и вида операции коррекцию вносили результаты компьютерной рН-метрии желудка. Кроме того, в обеих группах больных учитывали тяжесть кровопотери, степень ее компенсации за время предоперационной подготовки, возраст пациентов, наличие сопутствующих

заболеваний. В результате операция резекция 2/3 желудка по Бильроту 1 была выполнена у 23 больных (19,6%), резекция 2/3 желудка по Бильроту 2 -у 69 чел. (59,0%), субтотальная резекция желудка-у 13 пациентов (11,1%), резекция желудка с наложением гастроэнтроанастомоза по Ру - в 2 случаях (1,7%), реконструктивная резекция желудка - в 3 наблюдениях (2,6%). Операции ваготомии произведены 3 больным (2,6%). При традиционном лечении в 3 случаях (2,6%) применено прошивание кровоточащей язвы и выполнена 1 операция резекция желудка (0,8%) на выключение язвы.

В связи с проведением указанных выше операций резекций желудка в модификации Бильрота 2 у 111 пациентов возникла необходимость обработки культи двенадцатиперстной кишки. При этом использовали как закрытые (с помощью аппаратов и метод Мойнигена), так и открытые способы ее обработки. В частности, закрытые способы были применены у 32 чел., открытые - у 79 пациентов. Из закрытых способов чаще использовали ушивание культи с помощью аппаратов (у 22 чел., 19,8%). Из открытых способов чаще других применяли метод Бстег'а (у 20 чел., 18,0%), Ниссена (у 14 чел., 12,6%), кафедры ВПХ (у 13 чел., 11,7%). Из других способов использовали ушивание культи по Матяшину (у 6 чел., 5,4%) и по Русанову (у 3 чел., 2,7%). Осложнения, связанные с обработкой культи двенадцатиперстной кишки, возникли у 3 пациентов (2,7%). Это были: послеоперационный панкреатит и кровотечение из язвы после операции на ее выключение в группе больных с традиционны выбором хирургической тактики, и 1 случай послеоперационного панкреатита у лиц, получавших лечение в соответствии с разработанной хирургической тактикой.

Исследование числа эритроцитов, содержания гемоглобина и уровня гематокрита крови в обеих группах пациентов выявило сниженные их значения накануне операции и в первые 5 суток послеоперационного лечения. К моменту выписки больных из стационара величины этих показателей приближались к норме.

Содержание общих белков крови у пациентов исследуемых групп

13

колебалось в пределах нормы в течение всего стационарного лечения. Наиболее низкие их значения отмечены в первые 5 суток после операции. Уровень мочевины крови больных обеих групп изменялся мало. Во все периоды лечения содержание мочевины в крови не выходило за пределы нормальных величин.

В предоперационном и послеоперационном периодах уровень исследуемых электролитов крови (натрия, калия и хлора) находился в пределах нормы в обеих группах пациентов.

Содержание амилазы крови больных анализируемых групп повышалось только в первые 5 суток после операции. К моменту выписки пациентов на амбулаторное лечение уровень амилазы крови был в пределах нормальных значений.

В обеих группах больных исследование содержания аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы крови выявило превышение их уровня в 1-й день после операции с постепенной нормализацией к окончанию срока стационарного лечения.

Проведенный сравнительный анализ клинической эффективности лечения анализируемых групп больных показал (таблица 3), что в группе лиц, получавших лечение в соответствии с разработанной хирургической тактикой, получены обнадеживающие результаты.

В частности, рецидив кровотечения в стационаре у пациентов этой группы отмечен в 2,7% наблюдений, в то время как при традиционном выборе хирургической тактики - в 10,0% случаях. У пациентов, получавших лечение, в соответствии с разработанной хирургической тактикой, перистальтика кишечника восстановилась на вторые сутки (1,50±0,23 день) послеоперационного периода, а у лиц с традиционным выбором хирургической тактики - на третьи сутки (2,30±0,37 день). Отхождение газов у больных, получавших лечение в соответствии с разработанной хирургической тактикой, наблюдалось на третий день (2,61±0,47 день) после операции, в то время как у пациентов с традиционным выбором хирургичес-

Таблица 3

Клиническая эффективность использованных методов лечения

Сравниваемые показатели Группы больных

Традиционное леч. Разработанное леч.

Рецидивы кровотечения в стационаре 10,0% 2,7%

Сроки восстановления перисталь-ки кишечника после операции 2,30±0,37 1,50±0,23

Сроки отхождения газов после операции 3,04±0,46 2,61±0,47

Сроки появления самостоятельного стула после операции 5,90±0,68 4,62±0,32

Начало самостоятельной ходьбы после операции 5,90±0,62 4,90±0,34

Сроки снятия швов с операционной раны 10,40±0,54 9,42±0,46

Длительность предоперационного лечения 11,30±1,54 6,32±0,66

Длительность послеоперационного лечения 12,20±0,67 11,00±0,87

Общая продолжительность стационарного лечения 23,50±1,12 17,32±0,93

Число послеоперационных осложнений 26,0% 16,4%

Послеоперационная летальность 4,0% 1,5%

кой тактики - спустя 3 суток (на 3,04±0,46 день). При лечении больных в соответствии с разработанной хирургической тактикой самостоятельный стул также появлялся раньше (на 4,62±0,32 день), чем у лиц с традиционным выбором хирургической тактики (на 5,90±9,68 день). Пациенты, получавшие лечение в соответствии с разработанной хирургической тактикой, начинали самостоятельно ходить по палате на 4,90±0,34 день, при традиционном подходе к выбору хирургической тактики - на 5,90±62 день. Операционные раны при лечении больных в соответствии с разработанной хирургической тактикой, заживали более надежно, в связи с этим швы с них снимали на 10-е сутки после операции, а у лиц с традиционным выбором хирургической тактики - на 11-й день. Осложнения после операций у пациентов,

15

лечившихся в соответствии с разработанной хирургической тактикой, выявлены в 16,4% наблюдений. При традиционном выборе хирургической тактики они возникли у 26,0% больных. Летальные исходы у лиц, получавших лечение в соответствии с разработанной хирургической тактикой, наблюдались в 1,5% случаев, в то время как у пациентов, лечившихся с традиционным выбором хирургической тактики они имели место в 4,0% наблюдений. Сроки лечения больных в стационаре в соответствии с разработанной хирургической тактикой были в среднем на 6 дней короче, чем у лиц с традиционным выбором хирургической тактики.

Есть основания полагать, что такие результаты получены благодаря выбору хирургической тактики лечения пациентов в соответствии с разработанной классификацией показаний к срочности хирургических вмешательств, применению дополненной современными медикаментозными средствами предоперационной подготовки больных, радикальности хирургических вмешательств, использованию для выбора вида и объема хирургической операции результатов компьютерной рН-метрии желудка, а также применению в послеоперационном периоде энтерального зондового питания на фоне наружной декомпрессии желудка.

Данные наработки по проблеме хирургического лечения больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки согласуются и дополняют исследования В.К.Гостищева, М.Н.Евсеева (2005 б, 2007), С.Ф.Багненко и соавт. (2003), С.А.Афендулова и соавт. (2006). Так, разработанная классификация показаний для выбора срочности хирургического вмешательства позволяет активизировать хирургическую тактику за счет выполнения срочных операций. Это дает возможность оперировать данный контингент больных до рецидива кровотечения. Как известно, кровотечения из пенетрирующих язв гастродуоденальной зоны очень часто рецидивируют, что увеличивает летальность больных в 7-10 раз (В.К.Гостищев, М.Н.Евсеев, 2005 б).

Вопросы адекватности предоперационной подготовки рассматриваемого

контингента больных и радикальности хирургического пособия при данной патологии обсуждались в работах А.С.Ермолова и соавт. (2002), В.Н.Чернова И.А.Мизиева (2003), А.И.Стануса и соавт. (2005). В связи с этим, полагаем, что выполненные нами исследования внесли определенный вклад в решение весьма актуальной проблемы абдоминальной хирургии - повышению эффективности хирургического лечения больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Для выбора оптимальной хирургической тактики предложена классификация показаний к экстренным, срочным и плановым операциям, которая учитывает следующие факторы: продолжающееся кровотечение, его рецидив в стационаре, массивность кровопотери, стабильность гемостаза в язве, величину язвы, характер стенок и дна, множественную локализацию язв, наличие малигнизации язвы, выраженность болевого синдрома.

2. Во время предоперационной подготовки комплекс антихеликобактерной и антисекреторной терапии следует дополнить приемом внутрь препарата линекс в стандартной дозировке для предупреждения диспептических расстройств кишечника.

3. При выполнении хирургической операции пациентам с кровоточащими пенетрирующими язвами необходимо соблюдать принцип радикальности хирургического пособия: язву необходимо удалить или вывести за пределы просвета гастродуоденального канала.

4. Разработанное хирургическое лечение больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет в 3 раза уменьшить число рецидивов кровотечения в стационаре, уменьшить частоту послеоперационных осложнений до 16,4% и снизить летальность больных до 1,5%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. При хирургическом лечении больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо расширять показания к срочным операциям. Их следует выполнять при остановленном кровотечении из гигантских и каллезных язв, при множественной локализации язв в желудке и (или) двенадцатиперстной кишки, выраженном болевом синдроме, малигнизации язвы, после массивной кровопотери и эндоскопической остановки геморрагии.

2. Экстренные операции показаны при продолжающемся кровотечении, рецидиве его в стационаре и неустойчивом гемостазе в язве.

3. В комплекс медикаментозного лечения больных в предоперационном периоде необходимо, наряду с антихеликобактерными и антисекреторными средствами, включать пероральный прием препарата линекс по 2 капсулы 3 раза в день.

4. Для радикальности хирургического пособия у данной категории больных целесообразно выполнять операцию резекцию желудка по Бильроту 1 или Бильроту 2. При этом во время мобилизации желудка язву следует удалить, а в случае невозможности - вывести ее за пределы просвета гастродуоденаль-ного канала при наложении гастродуоденоанастомоза или ушивании культи двенадцатиперстной кишки.

5. При выполнении хирургических операций на высоте кровотечения по поводу кровоточащих пенетрирующих язв следует избегать применения прошивания язвы как малонадежного способа остановки кровотечения. Во время операций на фоне остановленного кровотечения не следует выполнять резекцию желудка на выключение пенетрирующей язвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хашиев Н.Л., Таранов И.И., Газдиева Л.Л., Ахушков А.О., Ацалаев A.A. Хирургическое лечение больных с сочетанием нескольких осложнений гастродуоденальных язв // В сб.: IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета,- Ростов-на-Дону,- 2004,- С. 323.

2. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Ахушков А.О., Ацалаев A.A. Прогноз тяжести состояния больных с сочетаниями осложнений пенетрирующих гастродуоденальных язв при выборе оптимального объема хирургического вмешательства // Южно-Российский мед. журнал.- 2004.- № 4,- С. 77.

3. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Газдиева Л.Л., Маслов А.И., Петренко В.А. Значение размеров гигантских гастродуоденальных язв и периульцерозных воспалительных инфильтратов в выборе инвазивности хирургических вмешательств.- Вестник медицина Дона.- Ростов-на-Дону-Азов.- 2004.- С. 25.

4. Хашиев Н.Л., Таранов И.И., Газдиева Л.Л., Ахушков А.О., Ацалаев A.A. Способ коррекции метаболических нарушений при энтеральной недостаточности верхних отделов пищеварительного тракта у больных с сочетанными осложнениями пенетрирующих гастродуоденальных язв в до- и послеоперационном периоде // Вестн. интенсивной терапии,- 2004,- № 5,- С. 141-143.

5. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Богатырев М.-Б.А., Газдиева Л.Л., Яндиев A.M. Обработка культи двенадцатиперстной культи с использованием тканей круглой связки печени // Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения.- Ростов-на-Дону.- 2007.- С. 71-72.

6. Таранов И.И., Найденов В.Н., Астахов С.Ф., Газдиева Л.Л., Яндиев A.M. Хирургическая тактика лечения больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону,- 2007.- С. 122.

7. Хашиев H.JI., Таранов И.И., Яндиев A.M., Газдиева Л.Л., Бузуртанов М.Х. Зависимость результатов лечения больных пожилого и старческого возраста от применяемой хирургической тактики при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв // Проблемы хирургии в современной России,- СПб.- 2007.- С.208-209.

Печать цифровая. Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч -изд -л. Заказ № 889 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88