Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами

Гафаров, Умеджон Олимджонович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гафаров, Умеджон Олимджонович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами

На правах рукописи

Гафаров Умеджон Олимджонович

ВЫБОР СПОСОБА ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э2ЬЬО

Москва-2010

003492868

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» Согдийской областной клинической больнице Республики Таджикистан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В. Гейниц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Кононенко

доктор медицинских наук, доцент М.П. Толстых

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в 1400 часов

заседании диссертационного совета Д 208.022.01 при Федерально государственном учреждении «Государственный научный центр лазерно медицины ФМБА России» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческа дом 40 , строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России».

Автореферат разослан «_»

2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Дербене

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ВБД - внутрибрюшное давление

ВГ - вентральная грыжа

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ОПА - общая печеночная артерия

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

ЦЭК - цветной энергетический допплер

ЧС - чревной ствол

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение вентральных грыж (ВГ) остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии. Так, несмотря на наличие большого количества различных методов пластики грыжевых ворот, в том числе и с применением аллотрансплантатов, вопросы выбора оптимального способа пластики передней брюшной стенки остаются дискутабельными (Ляндрес И.Г., Иванова Т.И., 2004; Седов В.М. с соавт., 2006; Chrysos Е. et al., 2000; Ferranti F. et al., 2003; Heniford B.T. et al., 2000; Israelsson L.A. et al., 2006; Luijendijk R.W. et al., 2000; Machairas A. et al., 2003; Moreno-Egea A. et al., 2006-2007; Petersen S. et al., 2002).

Новый подход к лечению многих заболеваний, в том числе и вентральных грыж, требует от клинициста всестороннего обследования пациента с применением современных способов визуализации с целью его максимального изучения как объекта предстоящего оперативного вмешательства. В настоящее время основой диагностики грыж остается клиническое обследование. Но одно лишь клиническое обследование пациента не позволяет установить анатомо-функционального состояния и изменения тканей вокруг грыжевого выпячивания, которые имеют немаловажное значение в выборе метода пластики. В связи с этим, в литературе появляются все больше сообщений о применении различных вариантов ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), с целью выявления изменений тканей вокруг грыжевого выпячивания и детализации элементов грыжевого выпячивания (Божко В.В., 1999; Ермолов А.С. с соавт., 2004-2006; Ильченко Ф.Н., 2006; Кошев В.И., Петров Е.С., 2006; Korenkov М. et al., 1999; Toki А. et al., 2003).

В последние годы проблеме возможного повышения внутрибрюшного давления (ВБД) в герниологии придают большое значение (Белоконев В.И. с

соавт., 2000; Черенько М.П. с соавт., 1995; Cheatham M.L., 1999; Malbrain M.L., 2000; Paul A. et al., 1998), поскольку на основе этого показателя, планируют тактику хирургического лечения ВГ и прогнозируют возможность возникновения различных послеоперационных осложнений.

Вышеизложенное, а именно, определение роли и значения инструментальных методов исследования при ВГ, мониторинг ВБД на этапах хирургической реабилитации послужил базисом для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами путем разработки и внедрения дифференцированного подхода к выбору способа пластики передней брюшной стенки.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительную оценку информативности методов рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике структурно-дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.

2. Описать особенности эхосемиотики тканей передней брюшной стенки у больных с различными размерами грыжевого образования и сроками грыженосительства.

3. Разработать алгоритм выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами на основе данных изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания.

4. Определить клиническое значение интраоперационного измерения внутрибрюшного давления в обосновании выбора способа пластики

передней брюшной стенки и изучить динамику показателя внутрибрюшного давления у больных в раннем послеоперационном периоде.

5. Изучить взаимосвязь величины внутрибрюшного давления и степени нарушения гемодинамики органов брюшной полости у пациентов с вентральными грыжами.

Научная новизна.

Предложена модифицированная классификация вентральных грыж, позволяющая оптимизировать лечебно - диагностическую программу у этой категории больных.

Описана и систематизирована эхосемиотика структурных изменений тканей передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами с различными размерами грыжевого образования и сроками грыженосительства. Уточнена роль инструментальных методов диагностики вентральных грыж, определены показания к их выполнению.

Изучена динамика показателей ВБД на этапах хирургического лечения. Предложен алгоритм выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных в зависимости от степени структурно-дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки.

Практическая значимость. Модифицированная классификация вентральных грыж позволяет выявить пациентов «группы риска» по вероятности развития синдрома интрабдоминальной гипертензии.

Определена роль и место ультразвукового исследования в диагностике у больных с вентральными грыжами.

Разработан алгоритм выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.

Мониторинг внутрибрюшного давления на до- и интраоперационных этапах лечения позволяет оптимизировать сроки предоперационной

подготовки, выбрать адекватный объем оперативного вмешательства и предупредить развитие ранних послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в клиническую практику. Положения диссертации, методологические и тактические подходы и рекомендации диссертации внедрены в работу хирургических и диагностических отделений клиник ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» г. Москвы и Согдийской областной клинической больницы г. Худжанда Республики Таджикистан.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Москва,

2006), Четвертой международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2007» (Санкт - Петербург,

2007), Восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2007), объединенной научно-практической конференции сотрудников ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» в 2010г.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 70 отечественных и 148 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 9 рисунками, содержит 10 таблиц и 5 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ ДИСЕРТАЦИИ.

Характеристика клинических наблюдений и методов обследования.

Работа основана на клиническом материале, накопленном в период с 2005 по 2008 год на базе клиник ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» и кафедре хирургических болезней с курсом топографической анатомии «Худжандского отделения Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров», в Согдийской областной клинической больнице г. Худжанда Республики Таджикистан.

В диссертационном исследовании проведен анализ результатов обследования и лечения 130 пациентов с вентральными грыжами. Все больные были госпитализированы в плановом порядке. Сроки грыженосительства больных варьировали от 6 - ти мес. до 15 лет.

Среди больных преобладали лица женского пола - 77,7%. Возраст обследованных больных находился в пределах от 30 лет до 81 года (средний возраст 41,5±5,6 лет) (Диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Распределение больных по возрасту (п=130)

(количество больных)

80 и старше

(возраст)

Из диаграммы (1) следует, что основная масса пациентов (59,2 %) были в возрасте 40 - 59 лет (средний возраст 51;5±7,8 лет), что т.е. активном и трудоспособном.

У обследованных больных превалировали послеоперационные вентральные грыжи - 84 (64,6 %). Пупочные грыжи имели 39 (30 %) пациентов, а грыжи белой линии живота - 7 (7 %) пациента.

Значительная часть наблюдаемых пациентов (80,7%) страдала сопутствующими заболеваниями. В основном это были заболевания сердечно-сосудистой системы, которые наблюдались у большинства из обследованных и оперированных больных. Сахарный диабет и ожирение II-III степени также служили отягощающими факторами, определяющие прогноз лечения и которые вносили существенные коррективы в план обследования и лечения больных.

Для характеристики грыжевых образований в своей работе мы придерживались классификации вентральных грыж по J.P. Chevrel and A.M. Rath (SWR-classification), предложенной в 1999 году на XXI международном конгрессе герниологов в Мадриде. Однако, с позиции выбора оптимального для больного метода пластики передней брюшной стенки, наряду с размерами дефекта, большое значение имеют размеры грыжевого выпячивания, подлежащего вправлению в брюшную полость. В связи с этим, мы посчитали необходимым для выбора рациональной хирургической тактики дополнить классификацию еще одним показателем - V (volume) -объем, который отражает вероятность развития послеоперационного СИАГ при большом объеме грыжевого выпячивания, определяет объем предоперационного обследования и влияет на выбор тактики хирургического лечения. Поскольку большинство герниологов рассматривают

геометрически грыжу в качестве шара, то объем ее мы измеряли по формуле:

Угрыжи = а X Ь X С X 0,52

где а, Ь, с - поперечный, переднезадний и продольный размеры грыжи в см, а 0,52 - коэффициент пересчета объема куба в объем вписанного шара. При этом мы выделили четыре объема грыжи:

- малые-до 10 см3

- средние - до 20 см3

- большие - до 30 см3

- гигантские - более 30 см3.

Вентральные грыжи мы классифицировали по следующим критериям:

1. Локализация - S (size)

• М - медиальное расположение

• L - латеральное (боковое) расположение

• ML - сочетанное расположение

2. Размер грыжевых ворот - W (windlass)

• МП-до5см

• W2 - от 5 до 10 см

• W3- от 10 до 15 см

• W4-более 15 см

3. Рецидив - R (relapse)

• R1 - первый рецидив

• R2 - второй рецидив и т.д.

4. Объем - V (volume)

• VI-малые-до 10 см3

• V2 - средние - до 20 см3

• V3 - большие - до 30 см3

• V4 - гигантские - более 30 см3.

Таблица 1.

Распределение больных согласно модифицированной классификации J.P. Chevrel and A.M. Rath (SWR-cIassification)

Локализация Размер грыжевых ворот Размер грыжевого выпячивания Рецидив

До 5 см (W1) От 5 до 10 см (W2) От 10 до 15 см (W3) Более 15 см (W4) Оценить не удалось Малые (VI) Средние (V2) Большие (V3) Гигантские (V4) 5 >R2

М 14 20 38 27 18 18 22 41 36 5 8

L - 3 8 2 4 - 9 - 2 -

ML - - - - - - - - - -

Данные табл. 1 свидетельствует, что у обследованных пациентов в основном были грыжи срединной локализации - 117 (90%) больных, невпарвимые грыжи были обнаружены у 18 (13,8%) пациентов и рецидивные послеоперационные грыжи были у 15 (11,5%) больных, при этом среди наблюдаемых преобладали пациенты с размером грыжевых ворот свыше 15 см (W3 - W4) и объемом грыжевого выпячивания свыше 20 см3 (V3 - V4). Невправимые грыжи имели 18 больных, у которых пальпаторно определить грыжевые ворота не представлялось возможным. Эти пациенты были потенциально наиболее уязвимы в плане возможного развития СИАГ.

Обследование включало клиническую и лабораторную оценку общего состояния больного и инструментальные исследования: УЗИ, РКТ по стандартным методикам.

Измерение ВБД осуществляли непрямым методом по измерению давления в мочевом пузыре по методике Krön и соавт. (Гельфанд Б.Р. с соавт., 2008; Harman P.K. et al., 1982; Krön I.L. et al., 1984). Измерение ВБД проводили в предоперационном периоде, в момент пробного сведения краев грыжевых ворот во время операции, а также осуществляли мониторинг

показателя в послеоперационном периоде до достижения нормальных показателей ВБД.

Путем перерасчета полученных значений ВБД измеренных в см вод.ст. используя коэффициент (0,0736), вычисляли степень интраабдоминальной гипертензии (ИАГ). Нормальными показателями ВБД являются до 10 мм рт.ст. При оценки степени повышения ИАГ пользовались общепринятыми критериями и выделяли четыре степени ее повышения: I степень 12 - 15 мм рт. ст., II степень 16 - 20 мм рт. ст., III степень 21 - 25 мм рт. ст., IV степень > 25 мм рт. ст.

Для получения более точных цифр ВБД, в послеоперационном периоде, перед выполнением измерения, с целью расслабления мышц передней брюшной стенки проводили адекватное обезболивание больного наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Выполняли не менее трех стандартных измерений с интервалом 4-6 ч (Гельфанд Б.Р. с соавт., 2008).

Статистическую обработку полученного материала проводили на IBM-совместимом персональном компьютере (AMD Athlon™ xp-m) при этом были использованы функции для статистических расчетов и обработки первичных данных интегральных систем Access® и Excel® программы Microsoft Office 2003®.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительный анализ информативности данных УЗИ и РКТ в оценке изменении передней брюшной стенки у больных с вентральными

грыжами

С целью сравнительного изучения информативности данных УЗИ и РКТ в диагностике особенностей анатомо-функционального строения и изменений тканей передней брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания, а также определения размеров грыжевого выпячивания и грыжевых ворот у больных с вентральными грыжами был проведен анализ результатов исследований у 30 пациентов с вентральными грыжами. Результаты сравнительной оценки представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительный анализ данных УЗИ и РКТ в оценке изменений передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами (в %)

№ Симптомы УЗИ КТ

1. Визуализация грыжевого выпячивания 100% 100%

2. Определение объема грыжевого выпячивания 76,7±0,01% 100%

3. Оценка размеров грыжевых ворот 83,3±0,42% 100%

4. Визуализация наличия диастаза прямых мышц живота 86,7±0,01% 100%

5, Частота визуализации прямых мышц живота 93,3±0,04% 100%

6. Оценка выраженности подкожно-жировой клетчатки 100% 100%

7. Оценка выраженности предбрюшинной клетчатки 80±0,12% 100%

8. Оценка выраженности рубцово-дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки 80±0,12% 100%

9. Визуализация содержимого грыжевого мешка 100% 100%

10. Частота визуализации дополнительных образований в подкожно-жировой клетчатке (лигатурные гранулемы и абсцессы) 83,3±0,42% 86,7±0,01%

11. Неоднородность структуры тканей передней брюшной стенки 90±0,05% 93,3±0,04%

* сравнительный анализ произведен из всей выборки пациентов, которым выполнено УЗИ,

включая большие и гигантские грыжи.

При выполнении РКТ, изображение грыжевых образований и грыжевых ворот с оценкой их размеров, особенностей анатомо-функционального строения и выраженности изменений тканей передней брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания, были получены у всех 30 исследуемых пациентов.

Определение объема грыжевого выпячивания и оценка размеров грыжевых ворот были обеспечены при УЗИ у 76,7% и 83,3% исследуемых больных. Диастаз прямых мышц живота был визуализирован в 86,7% клинических наблюдениях. Определение объема грыжевого выпячивания в 7, оценка размеров грыжевых ворот в 5 и визуализация диастаза прямых мышц живота в 4 клинических наблюдениях была безуспешной, что было связано с большим и гигантским размером грыжевых образований и наличием петель кишки в грыжевом мешке.

При изучении информативности методов в оценке толщины подкожно-жирового слоя и содержимого грыжевого выпячивания практически различий в данных исследований отмечено не было. УЗИ достаточно эффективно позволило визуализировать содержимое грыжевого мешка и измерить толщину подкожно-жирового слоя в 100% наблюдений. При этом, очевидные преимущества метода мы обнаружили при оценке содержимого грыжевого мешка: измерении диаметра петель кишечника, толщины их стенки и ширины складок слизистой, оценке содержимого и характера перистальтических движений, характера жировой ткани (предбрюшинная клетчатка или прядь большого сальника), наличие грыжевой жидкости.

Для характеристики анатомо-функционального строения, изменений тканей передней брюшной стенки вокруг грыжевого мешка мы сравнивали возможности примененных методов (РКТ и УЗИ) в визуализации образований в подкожно-жировом слое, различных групп мышц, измерении их размеров, измерении толщины предбрюшинной клетчатки и неоднородности тканей передней брюшной стенки.

УЗИ позволяло нам визуализировать прямые мышцы живота у 93,3% исследуемых пациентов. В 2 клинических наблюдениях у больных с большими и гигантскими размерами грыжевого выпячивания, визуализировать прямые мышцы живота не удалось из-за наличия газосодержащих органов расположенных в грыжевом мешке.

УЗИ позволяло измерить толщину предбрюшинной клетчатки в 80% клинических наблюдениях. Рубцово-дегенеративные изменения и неоднородность структуры тканей передней брюшной стенки при выполнении УЗИ визуализировались реже, чем при РКТ и были обнаружены в 24 (80±0,12%) и 27 (90±0,05%) клинических наблюдениях.

Сравнительный анализ данных определения размеров грыжевых ворот и объема грыжевого выпячивания методом УЗИ с данными полученными при выполнении РКТ показал, что результаты УЗИ статистически незначимо (р<0,05) отличались от размеров зарегистрированых при выполнении РКТ. Очевидно, это связано с более высокими разрешающими способностями РКТ в определении краев грыжевых ворот и границ грыжевого мешка, а также с более широким лучевым охватом РКТ.

Таким образом, РКТ по полученным данным, является высокоинформативным методом измерения размера и объема грыжи у больных с вентральными грыжами. Метод УЗИ в диагностике данной категории больных незначительно уступает РКТ в визуализации грыжевого выпячивания, определении его объема, оценке размеров грыжевых ворот, уточнении выраженности подкожно-жировой и предбрюшинной клетчатки, а также выраженности рубцово-дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки. Однако при грыжах V3 и особенно V4 информативность УЗИ значительно снижается, в связи с чем возникла необходимость в проведении РКТ у данной категории больных для получения более точной информации по всем параметрам грыжи.

В целом на основании полученных нами данных можно заключить, что УЗИ больных с вентральными грыжами незначительно уступает по информативности РКТ в оценке и уточнении большинства признаков патологического процесса. В совокупности с простотой и доступностью для большинства лечебных учреждений, УЗИ можно считать методом выбора уточняющим диагностику вентральных грыж.

Ультразвуковая эхосемиотика структурных изменений тканей передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.

Результаты выполненных ультразвуковых исследований у 130 больных, позволили систематизировать эхосемиотику изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания у больных с вентральными грыжами и выявить три основных варианта ее ультразвуковой визуализации.

1-й вариант ультразвуковой картины характеризовался толщиной прямых мышц передней брюшной стенки не менее 8-11 мм при поперечном сканировании. Эхоструктура мышечной ткани отличалась большей эхогенностыо по сравнению с подкожно-жировой клетчаткой, за счет эхопозитивных включений линейной формы. Мышечная ткань выглядела как однородная структура с четкими и ровными контурами мышечных волокон. При продольном сканировании удалось отметить продольную исчерченность мышечного слоя, которая при поперечном сканировании визуализируется точечными вкраплениями в виде «звездчатого неба». В отдельных наблюдениях мы отмечали слабое изменение поперечной исчерченности мышечных волокон ближе к грыжевому выпячиванию.

Данный вариант ультразвуковой картины изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания при проведении первичного исследования был нами обнаружен у 78 наблюдаемых пациентов с объемом грыжевого выпячивания VI-УЗ и размером грыжевых ворот до 10 см {УЛ), с малым сроком грыженосительства.

И-й вариант отличался уменьшением толщины прямых мышц до 6-8 мм. При этом варианте дегенеративные изменения на ультрасонограммах визуализировались в виде неоднородности эхоструктуры мышечной ткани очагового характера, с четкими неровными контурами мышечных волокон, различной эхоплотностью мышечной ткани и умеренным изменением поперечной исчерченности при поперечном сканировании.

При выполнении первичного ультразвукового исследования указанные изменения были выявлены нами у 42 больных с объемом грыжевого выпячивания У2-У4 и размером грыжевых ворот до 15 см (\УЗ) и со сроком грыженосительства до 3 лет.

Ш-й вариант соответствовал выраженным рубцово-дегенеративным изменениям тканей передней брюшной стенки, ультразвуковые признаки которых заключались в резком истончении мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки, уменьшении толщины прямых мышц менее 6 мм. На ультрасонограммах, при поперечном сканировании, они визуализировались в виде диффузной неоднородности тканей, по эхоструктуре близкой жировой. Контуры мышечных волокон выглядели неравномерными без четкой границы между подкожно-жировым слоем и мышцами, с отсутствием поперечной исчерченности мышечных волокон и грубой деформацией свободных краев мышц соответствующие грыжевым воротам. Ш-й вариант ультразвуковой картины изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания был выявлен у 10 больных с объемом грыжевого выпячивания УЗ-У4, размером грыжевых ворот более 15 см (\У4) и сроком грыженосительства более 3 лет.

Таким образом, результаты проведенного обследования подтвердили высокую информативность ультразвукового исследования в диагностике большинства признаков патологического процесса у больных с вентральными грыжами. Получаемая информация являлась базисом для выбора адекватного способа пластики передней брюшной стенки и послеоперационного ведения больных.

Проведенные исследования по оценке возможностей УЗИ в изучении и уточнении изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания и в планировании объема оперативного вмешательства у больных с вентральными грыжами позволил разработать алгоритм выбора метода пластики передней брюшной стенки у данной категории пациентов (Табл. 3.).

Таблица 3.

Алгоритм выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами._

Пунктирной линией указана зависимость выполняемого объема оперативного вмешательства от уровня ВБД при пробном сведении грыжевых ворот.

Динамика показателен ВБД у больных с вентральными грыжами на различных этапах интраоперационного периода.

В настоящее время большинство специалистов единодушно во мнении о том что величина ВБД во многом ответственна за возникновение различных послеоперационных осложнений после грыжесечения по поводу больших вентральных грыж.

Мониторинг ВБД мы начинали у пациентов при поступлении до и после вправления грыжевого содержимого. Результаты измерений показали, что имеется прямая коррелятивная зависимость между объемом грыжевого образования и показателем ВБД - чем больше объем грыжевого выпячивания, тем выше показатель ВБД. Достоверной зависимости между размером грыжевых ворот и показателем ВБД не выявлено.

У 4 пациентов с объемом грыжевого выпячивания УЗ и 14 пациентов с объемом У4 после вправления грыжевого содержимого, мы регистрировали повышение уровня ВБД до 20 мм.рт.ст. Этим больным мы проводили предоперационную подготовку, основанную на поэтапном затягивании бандажа до полного вправления грыжи с целью выработки компенсаторно-адаптационных механизмов. Длительность предоперационной подготовки была индивидуальной и продолжалась от 14 до 30 дней. Длительность подготовки зависела от следующих факторов:

- возраста больных

- объема грыжевого выпячивания

- данных спирометрии

- сопутствующих заболеваний

Результаты контрольного измерения ВБД показали, что у 2 пациентов, они оставались высокими в пределах 14 - 15 мм рт.ст. (I степень ИАГ). Эти больные были отнесены к категории пациентов с «невмещаемыми» вентральными грыжами. В последующем они перенесли «ненатяжные» методы герниопластики. На этапе инструментального обследования при выполнении

УЗИ, наряду с выявлением прямых признаков грыжи была установлена степень дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки. Выявленные дегенеративные изменения тканей соответствовали III - му варианту ультразвуковой визуализации.

Другая потенциально опасная группа пациентов в плане возможного возникновения ранних послеоперационных осложнений, в том числе и СИАГ были больные с большими и гигантскими невправимыми грыжами. Необходимо указать, что невправимость грыжевого выпячивания препятствовала адекватной подготовке больных к операции, адаптации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем в новых условиях жизнедеятельности, создающимися после операции. При измерении ВБД на дооперационном этапе существенных отклонений от нормальных показателей мы не выявили. Однако, в послеоперационном периоде дефицит объема брюшной полости отрицательно сказывался на его течении.

С целью прогнозирования возможного развития ранних послеоперационных осложнений всем пациентам выполняли интраоперационное измерение ВБД после пробного сведения краев грыжевых ворот. Анализ результатов измерений проводился в соответствии с модифицированной нами классификацией вентральных грыж. Учитывая, что при грыжах размером грыжевых ворот \У1 и объемом грыжевого выпячивания VI риск развития послеоперационных осложнений отсутствует, измерения ВБД у этих пациентов мы не производили. Оценку показателей ВБД осуществляли в зависимости от размера грыжевых ворот и грыжевого выпячивания (Табл. 4 -5).

Таблица 4.

Показатели ВБД в зависимости от ширины грыжевых ворот

Этапы интраоперационного измерения Степень ИАГ Ширина грыжевых ворот по классификации

■\У2 (п=20) \УЗ (п=38) \У4 (п=36)

Пробное сведение норма 16 18 8

I 4 16 14

II - 4 13

III - - 1

IV - - -

Таблица 5.

Показатели ВБД в зависимости от объема грыжевого выпячивания

Этапы »а Объем грыжевого выпячивания

интраоперационного и (-1 С < VI УЗ У4

измерения и (п=20) (п=50) (п=38)

норма 14 16 8

I 6 20 12

Пробное сведение II - 14 17

III 1

В процессе работы было установлено, что с увеличением размера дефекта передней брюшной стенки риск возникновения послеоперационных осложнений, в том числе СИАГ несколько возрастает. Однако, ведущую роль при этом играет объем грыжевого выпячивания, поскольку при больших размерах грыжевых ворот наблюдались грыжи с объемом VI и У2, что не сказывалось на показателях ВБД.

Результаты исследования показали, что имеется прямая зависимость показателей ВБД от объема грыжевого выпячивания. Несмотря на

проведенную предоперационную подготовку, при пробном сведении краев грыжевых ворот в 32 клинических наблюдениях мы отмечали повышение ВБД до уровня II и III степени ИАГ. После резекции большого сальника у всех этих пациентов и одномоментной пангистерэктомии в одном случае, у 22 больных удалось добиться снижения показателя ВБД до 15 мм рт.ст. Это позволило нам ликвидировать или частично уменьшить дефект передней брюшной стенки и выполнить натяжную герниопластику обеспечив реконструкцию передней брюшной стенки с полным восстановлением функции мышц брюшного пресса. У 10 - и пациентов снижения показателя ВБД ниже критического уровня нам добиться не удалось, что потребовало выполнения ненатяжной герниопластики обеспечив коррекцию передней брюшной стенки.

Для адекватной оценки мониторирования ВБД в послеоперационном периоде измерения осуществляли на операционном столе непосредственно после завершения оперативного вмешательства. При этом анализ был проведен в двух группах больных:

— группа больных, перенесших натяжную герниопластику - 98 пациентов.

— группа больных, перенесших ненатяжную герниопластику - 10 пациентов.

В первой группе больных на момент окончания оперативного вмешательства у всех пациентов, имевших объем грыжевого выпячивания У2, у 36 пациентов с грыжей УЗ и 20 больных с грыжей объемом У4 показатели ВБД были в пределах нормы, соответствуя уровню до 10 мм рт.ст. У остальных пациентов мы отмечали различной степени повышение ВБД: I степень ИАГ у 10 пациентов грыжей УЗ и у 8 пациентов с грыжей У4; II степень ИАГ у 4 пациентов с грыжей У4 (Диаграмма 2).

Диаграмма 2.

Показатели ВБД после натяжной герниопластики

норма I II

Ш У2 И УЗ О У4

«Ненатяжная» герниопластика была выполнена 4 пациентам с грыжей объемом УЗ и 6 больным с грыжей объемом У4 (Диаграмма 3).

Диаграмма 3.

Показатели ВБД после ненатяжной герниопластики

норма I II

ИУЗ □ У4

Данные диаграмм свидетельствуют, что у большинства пациентов (8 из 10) было зафиксировано повышение ВБД свыше 12 мм.рт.ст., что соответствует 1-Й степени ИАГ.

Таким образом, подводя итог изучению показателей измерения ВБД на различных этапах интраоперационного периода, можно считать, что повышение внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами зависит не столько от размеров грыжевых ворот, а в большей степени от объема вправляемого грыжевого содержимого и состояния тканей передней брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания. Вид выполняемой пластики у больных с вентральными грыжами должен быть основан не только на объеме грыжевого выпячивания и степени структурных изменений тканей передней брюшной стенки, но и на показателях интраоперационного измерения ВБД, что в свою очередь имеет большую прогностическую значимость в определении возможности развития ранних послеоперационных осложнений.

Динамика показателей ВБД у больных оперированных по поводу вентральных грыж в послеоперационном периоде.

Анализ результатов измерений ВБД в послеоперационном периоде показал, что на 1 сутки послеоперационного периода из общего числа больных в группе с «натяжным» видом герниопластики, в 70 клинических наблюдениях показатели ВБД не превышали норму и оставались стабильными у 20 пациентов с объемом грыжевого выпячивания У2 на всем протяжении раннего послеоперационного периода. По 12 больных с грыжей УЗ и У4 мы отмечали повышение ВБД до уровня I степени ИАГ. II степень ИАГ была зарегистрирована только у 4 пациентов имевших объем грыжевого выпячивания У4.

На вторые и последующие сутки послеоперационного периода у 30 больных с грыжей УЗ и 16 пациентов с объемом грыжевого выпячивания У4 показатели ВБД не превышали критических значений и они были исключены из мониторирования.

У 4 больных с объемом грыжи УЗ имевших нормальные показатели ВБД в первые сутки послеоперационного периода, мы фиксировали повышение ВБД до 13 мм.рт.ст. Также, 4 больных с объемом грыжевого выпячивания УЗ в

связи с повышением ВБД перешли из группы с I степенью ИАГ во вторую. Аналогичные изменения мы наблюдали произошли у 2 больных имевших грыжи объемом У4, а у 2 других зарегистрирована III степень ИАГ. Сдвигов в уровне ВБД на третьи сутки послеоперационного периода у данной категории больных, мы не регистрировали.

Нормализацию показателей ВБД практически мы фиксировали у большинства пациентов произошла на 4-5 сутки послеоперационного периода. У 6 оставшихся пациентов этот показатель нормализовался на 6 сутки мониторирования.

В группе больных с «ненатяжной» герниопластикой в 8 из 10 клинических наблюдений были зафиксированы повышенные значения ВБД соответствующие I - II степени ИАГ. На вторые сутки послеоперационного периода у одной пациентки уровень ВБД повысился до 24 мм рт.ст. сопровождаясь развитием СИАГ. У остальных наблюдаемых больных данный показатель нормализовался к 4-5 суткам без развития осложнений.

Таким образом, на основании данных мониторинга ВБД в раннем послеоперационном периоде можно заключить, что на 2-3 сутки после выполнения пластики у больных может отмечаться подъем показателей по сравнению с интраоперационными данными в среднем на одну степень. Этот факт мы связываем с формированием дефицита объема брюшной полости за счет вправления большого объема грыжевого содержимого и наличием выраженных дистрофических изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания приводящих к утрате их функции сокращения и растяжимости, а также послеоперационным парезом кишечника. Во избежание развития послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с вентральными грыжами уровень ИАГ на этапе пробного сведения краев грыжевых ворот не должен превышать И-ой степени.

Возможности ультразвукового исследования в диагностике нарушений гемодинамики органов брюшной полости.

С целью определения гемодинамических критериев неосложненног течения раннего послеоперационного периода обследовано 75 пациенто оперированных по поводу вентральных грыж. Всем больным послеоперационном периоде после измерение ВБД в полости мочевого пузыр выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Магистральный кровоток в сосудах органов брюшной полости забрюшинного пространства был изучен со сменой В-режима на режим цветовой и импульсной допплерографии, Показатели скорости кровоток градиенты и индексы периферического сопротивления определялис автоматически при помощи программы ультразвукового аппарата. За норм показателей гемодинамики считали литературные данные Г.И. Кунцевич и В. Митькова(1997,1998).

Анализ полученных результатов показателей индексов периферическог сосудистого сопротивления в артериальных сосудах паренхимы почек, чревног ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и общей печеночной артери (ОПА) показал, что в раннем послеоперационном периоде отмечаете достоверное максимальное их снижение у больных оперированных по повод вентральной грыжи, со II и III степенью ИАГ. В то же время отмечено снижени объемного кровотока в системе чревного ствола, верхней брыжеечной и обще печеночной артериях.

Изучая характер кровотока в исследуемых сосудах, выявлены некоторые особенности изменений гемодинамики в артериальных сосудах и притоках воротной вены у лиц со II и III степенью ИАГ в раннем послеоперационном периоде.

У пациентов со II степенью ИАГ в обеих группах больных при изучени артериального кровотока в артериальных сосудах паренхимы поче зарегистрирован магистрально измененный характер кровотока, что указыва на повышение периферического сосудистого сопротивления.

У одной пациентки с III степенью ИАГ и развернутой клинической картиной СИАГ, развившийся на 2-е сутки после операции, при изучении артериального кровотока в артериальных сосудах стенки тонкой кишки и паренхимы почек, также зарегистрирован магистрально измененный характер кровотока. В тоже время, кроме выявленных изменений характера артериального кровотока указывающих на повышение периферического сосудистого сопротивления, отмечено снижение объемного кровотока в системе чревного ствола, общей печеночной и верхней брыжеечной артериях.

Кроме того, были выявлены изменения со стороны венозного кровотока. Так, при изучении венозного кровотока в портальной венозной системе, у больных со II и III степенью ИАГ, зарегистрирован турбулентный характер кровотока, а также изменение типичного четырехфазного характера кровотока в печеночных венах.

Выявленные изменения показателей периферического сосудистого сопротивления, по всей видимости, объясняются патогенетически обусловленными процессами давления из вне на сосудистую систему в связи с повышением уровня ВБД в раннем послеоперационном периоде и формированием дефицита объема брюшной полости.

Подводя итог изучению нарушений гемодинамики органов брюшной полости, можно сказать, что повышение периферического сосудистого сопротивления в артериальных сосудах органов брюшной полости с последующим снижением объемного кровотока в системах ЧС, ОПА и ВБА, а также регистрация турбулентнего кровотока в портальной венозной системе и изменение типичного четырехфазного характера кровотока печеночных вен с высокой степенью достоверности свидетельствуют о наличии у больных II - III степени интраабдоминальной гипертензии.

Неинвазивность и возможность неоднократного выполнения ультразвукового исследования в режимах цветовой и импульсной допплерографии с целью мониторинга ВБД в раннем послеоперационном периоде, является альтернативой непрямому измерению показателей ВБД в

2В

полости мочевого пузыря и методом выбора в прогнозировании возможного развития ранних послеоперационных осложнений, в том числе СИАГ.

Результаты хирургического лечения больных с вентральными грыжами.

При выборе способа оперативного вмешательства мы придерживались принципа выполнения реконструкции передней брюшной стенки у большинства больных, считая это более физиологичным вмешательством с восстановлением функции мышц брюшного пресса. Отдаленные результаты подобных операций более благоприятны и сопровождаются лучшим качеством жизни больных (8Ьез1ак К.С. й а1„ 2000; ОпоПо 1А. с1 а1., 2003). К «ненатяжным» видам пластики мы прибегали индивидуально, исходя из результатов предоперационного обследования и измерения ВБД при пробном сведении краев грыжевых ворот.

Нижеследующие критерии служили показанием к выполнению «ненатяжных» методов герниопластики:

- невправимая грыжа объемом У3-У4.

- Ш-й вариант ультразвуковой визуализации дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания.

- повышение уровня ВБД свыше 20 мм рт.ст. (И степень ИАГ) при пробном сведении краев грыжевых ворот.

- размер грыжевых ворот \У4, невозможность устранения дефекта передней брюшной стенки.

Одним из наиболее важных моментов определяющих тактику лечения служили результаты интраоперационного измерения ВБД. Полученные результаты свидетельствовали, что у 22 больных критические показатели ВБД (II степень ИАГ и выше) удалось снизить благодаря резекции большого сальника и выполнения симультанных операций'. В 10 клинических

наблюдениях показатели ВБД оставались высокими. Эта группа больных была потенциально опасной в плане возможного развития послеоперационных осложнений, в том числе СИАГ. Несмотря на отсутствие клинических проявлений интраабдоминальной гипертензии, им проводили дополнительные лечебные мероприятия, заключавшиеся в:

- Усиленной антибактериальной терапии с целью профилактики возникновения легочных осложнений.

- Ранней активизации больных.

- Терапии, направленной на раннее разрешение послеоперационного пареза кишечника (медикаментозная стимуляция ЖКТ, назогастральная декомпрессия и др.).

- Проведении продленной искусственной вентиляции легких при высоких значениях ВБД (свыше 20 мм.рт.ст.).

Результаты оперативных вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде показали, что у 6 больных отмечались послеоперационные осложнения: у 5-ти больных легочно-плевральные и 1-го пациента почечные.

Летальный исход отмечался у одной пациентки 65 лет, оперированной по поводу послеоперационной вентральной грыжи М\УЗУ4И2, наступивший в результате тромбоэмболии легочной артерии на 3 сутки послеоперационного периода. Измерение ВБД на 2-3 сутки свидетельствовали о наличии у нее III степени ИАГ.

Резюмируя вышеизложенное отметим, что целевым применением УЗИ, адекватной предоперационной подготовкой и выбором способа пластики передней брюшной стенки пациентов, мониторированием ВБД в послеоперационном периоде различными методами, комплексом мероприятий направленных на нивелирование последствий повышения ВБД нам удалось добиться хороших результатов лечения у этой тяжелой категории больных.

выводы

1. Рентгеновская компьютерная томография является высокоинформативным методом уточняющим детали грыжевого выпячивания у больных с вентральными грыжами. Ультразвуковое исследование в диагностике данной категории больных незначительно уступает рентгеновской компьютерной томографии в визуализации грыжевого выпячивания, определении его объема, оценке размеров грыжевых ворот, выраженности подкожно-жировой и предбрюшинной клетчатки, а также выраженности рубцово-дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки.

2. Выявляемые при ультразвуковом исследовании дегенеративные изменения тканей передней брюшной стенки в совокупности с интраоперационным измерением внутрибрюшного давления на этапе пробного сведения грыжевых ворот являются важным критерием в выборе метода пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.

3. Применение предлагаемого алгоритма выбора способа пластики основанного на структурных изменениях тканей передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами в совокупности с модифицированной классификацией вентральных грыж позволяет провести надежную профилактику развития ранних послеоперационных осложнений, в том числе и синдрома интраабдоминальной гипертензии.

4. Повышение внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами зависит от объема вправляемого грыжевого содержимого и состояния тканей передней брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания. На 2-3 сутки послеоперационного периода у больных может отмечаться подъем показателей внутрибрюшного давления по сравнению с интраоперационными данными в среднем на одну степень.

5. Повышение показателей периферического сопротивления в артериальных сосудах паренхимы почек и стенок тонкой кишки с последующим снижением объемного кровотока в системах чревного артериального ствола, общей печеночной и верхней брыжеечной артерий с высокой степенью

достоверности свидетельствуют о наличии у больного И-ой и Ш-ей степени интраабдоминальной гипертеюии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным с вентральными грыжами показано выполнение ультразвукового исследования для оценки состояния тканей передней брюшной стенки и детализации грыжевого содержимого. В рентгеновской компьютерной томографии нуждаются пациенты с объемом грыжевого выпячивания УЗ и У4, у которых сектор сканирования ультразвукового исследования не позволяет получить полную информацию.

2. Для правильного выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами следует учитывать три варианта ультразвукового изображения дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания. 1-вариант: четкая дифференциация слоев брюшной стенки, толщина мышечной ткани не менее 8-11 мм, визуализацией ее эхоструктуры в виде продольной исчерченности, которая при поперечном сканировании визуализируется точечными вкраплениями в виде «звездчатого неба». П-вариант: уменьшение толщины мышечной ткани до 6-8 мм, очаговой неоднородностью ее эхоструктуры, четкими и неровными контурами мышечных волокон. Ш-вариант: диффузная неоднородность тканей, по эхоструктуре близкой к жировой. Контуры мышечных волокон выглядят неравномерными, без четкой границы между подкожно-жировым слоем и мышцами, с отсутствием поперечной полосатости мышечных волокон и грубой деформацией свободных краев мышц, соответствующих грыжевым воротам.

3. Вид выполняемой пластики у больных с вентральными грыжами необходимо основывать на объеме грыжевого выпячивания, степени структурных изменений тканей передней брюшной стенки и показателях интраоперационного измерения внутрибрюшного давления. Повышение

внутрибрюшного давления на этапе пробного сведения краев грыжевых ворот служит показанием к выполнению резекции большого сальника и выполнению симультанных операций с целью ликвидации дефицита объема брюшной полости. В случае сохранения интраабдоминальной гипертензии на уровне II степени, необходимо решить вопрос в отношении выполнения «ненатяжной» герниопластики.

4. При выявление нарушений гемодинамики органов брюшной полости при допплеровском исследовании, свидетельствующие о Н-Ш степени интраабдоминальной гипертензии, показано проведение антибактериальной терапии и мероприятий, направленных на раннее разрешение пареза кишечника, и активизации больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Харитонов C.B., Кузнецов H.A., Поварихина O.A., Гафаров У.О. Профилактика развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов». - Москва, 2006г. Герниология. - 2006. - № 3(11). -С. 47-48.

2. Kharitonov S.V., Kuznetsov N.A., Aronov L.S., Gafarov U.O., Povarikhina O.A. Abdominal compartment syndrom in hernia surgery // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - Vol. 2, N.l, - 2007. - P. 110-112.

3. Харитонов C.B., Кузнецов H.A., Гафаров У.О., Поварихина O.A. Профилактика абдоминального компартмент-синдрома в хирургии вентральных грыж. «Проблемы амбулаторной хирургии». Материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - Москва, 2007г, - С. 58-60.

4. Гафаров У.О., Поварихина O.A., Кузнецов H.A., Харитонов C.B., Курбанов М.П., Кахаров М.А. Современные подходы к лечению вентральных грыж. -Душанбе, 2008. - Здравоохранение Таджикистана. - №1, - 2008. - С. 33-35.

5. Гафаров У.О., Поварихина O.A., Кузнецов H.A., Харитонов C.B. Выбор способа пластики при послеоперационных вентральных грыжах (Обзор литературы). - Москва, 2008. - Хирург. - 10/2008. - С. 3-10.

Подписано в печать 12.02.10 Формат60x84/16 Бумага офисная «Буе1:оСору». Тираж 100 экз. Заказ № гзз Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24-

Оглавление диссертации Гафаров, Умеджон Олимджонович :: 2010 :: Москва

Название главы Стр.

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ (Обзор литературы).

1.1. Клиническая и инструментальная диагностика грыж.

1.2. Значение внутрибрюшного давления в абдоминальной хирургии.

1.3. Применение современных пластических материалов в хирургии грыж.

1.4. Способы хирургического лечения вентральных грыж

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И ИСПОЛЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Характеристика методов обследования.

2.2.1. Клинический осмотр.

2.2.2. Ультразвуковая диагностика.

2.2.3. Рентгеновская компьютерная томография.

2.2.4. Методика измерения внутрибрюшного давления.

2.2.5. Другие инструментальные методы исследования.

2.2.6. Лабораторные методы исследования.

2.2.7. Методы статистической обработки результатов исследования.

2.3. Методы оперативных вмешательств.

2.4. Методы анестезии.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ

ГРЫЖАМИ.

3.1. Сравнительный анализ информативности данных ультразвукового исследования и рентгено-компьютерной томографии в оценке изменений передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.

3.2. Ультразвуковая эхосемиотика структурных изменений тканей передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ

ГРЫЖАМИ.

4.1. Динамика показателей внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами на различных этапах интраоперационного периода.

4.2. Динамика показателей внутрибрюшного давления у больных оперированных по поводу вентральных грыж в послеоперационном периоде.

4.3. Возможности ультразвукового исследования в диагностике нарушений гемодинамики органов брюшной полости у больных с вентральными грыжами в ранние сроки после операции.

4.4. Результаты хирургического лечения больных с вентральными грыжами.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гафаров, Умеджон Олимджонович, автореферат

Актуальность: Хирургическое лечение вентральных грыж уже долгие годы остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии [39, 41, 42, 153, 162, 163, 177]. Новый подход к лечению вентральных грыж, требует от клинициста всестороннего обследования пациента с применением современных способов визуализации с целью его максимального изучения как объекта предстоящего оперативного вмешательства. В связи с этим, несмотря на то, что «золотым стандартом» диагностики грыж остается клиническое обследование, в литературе появляется все больше сообщений о применении различных вариантов ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в детализации элементов грыжевого выпячивания [5, 17, 18, 28, 34, 139, 203]. Однако, информативность и показания к применению инструментальных методик по данным различных авторов значительно варьируют, что требует дальнейшего изучения.

В последние годы проблеме возможного повышения внутрибрюшного давления (ВБД) в герниологии придают большое значение [3, 66, 95, 156, 175], поскольку на основе этого показателя планируют тактику хирургического лечения вентральных грыж. Тем не менее, вопросам прогнозирования вероятности развития различных послеоперационных осложнений, связанных с повышением ВБД не уделено достаточного внимания. Назрела необходимость введения объективных показателей, характеризующих возникновение синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), и применения новых диагностических методов в выявлении доклинических стадий этого осложнения.

В настоящее время предложено большое количество способов пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах, в том числе аллопластики с различным расположением эксплантата [14, 19, 20, 41, 44]. Выбор способа операции авторами предлагается производить индивидуально с учетом различных характеристик грыжевого выпячивания, общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний. Однако работ, посвященных значению роли ВБД на интраоперационном этапе и определению на его основе способа пластики передней брюшной стенки, в доступной литературе нет. Вышеизложенное послужило основанием для выполнения данного научного исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами путем разработки и внедрения дифференцированного подхода к выбору способа пластики передней брюшной стенки.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

4. Определить клиническое значение интраоперационного измерения внутрибрюшного давления в обосновании выбора способа пластики передней брюшной стенки и изучить динамику показателя внутрибрюшного давления у больных в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна: предложена модифицированная классификация вентральных грыж, позволяющая оптимизировать лечебно -диагностическую программу у этой категории больных.

Изучена динамика показателей ВБД на этапах хирургического лечения.

Предложен алгоритм выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных в зависимости от степени структурных изменений тканей передней брюшной стенки.

Практическая значимость: модифицированная классификация вентральных грыж позволяет выявить пациентов «группы риска» по вероятности развития синдрома интрабдоминальной гипертензии.

Определена роль и место ультразвукового исследования в диагностике у больных с вентральными грыжами.

Разработан алгоритм выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.

Мониторинг внутрибрюшного давления на до- и интраоперационных этапах лечения позволяет оптимизировать сроки предоперационной подготовки, выбрать адекватный объем оперативного вмешательства и предупредить развитие ранних послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы, в практику: положения диссертации, методологические и тактические подходы и рекомендации диссертации внедрены в работу хирургических и диагностических отделений* клиник ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» г. Москвы и Согдийской областной клинической больнице г. Худжанда Республики Таджикистан.

Апробация работы: основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Москва, 2006), Четвертой международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2007» (Санкт -Петербург, 2007), Восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2007), объединенной научно-практической конференции сотрудников ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» в 2010г.

Публикации: по теме диссертационной работы опубликовано 5 научных печатных работ.

Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 70 отечественных и 148 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, содержит 10 таблиц и 5 диаграмм.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами"

ВЫВОДЫ

3. Применение предлагаемого алгоритма основанного на структурных изменениях изменениях тканей передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами в совокупности с модифицированной классификацией вентральных грыж позволяет провести надежную профилактику развития ранних послеоперационных осложнений, в том числе и синдрома интраабдоминальной гипертензии.

ПРАКТИЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным с вентральными грыжами показано выполнение ультразвукового исследования для оценки состояния тканей передней брюшной стенки и детализации грыжевого содержимого. В рентгеновской компьютерной томографии нуждаются пациенты с объемом грыжевого выпячивания УЗ и У4, у которых сектор сканирования УЗИ не позволяет получить полную информацию.

2. Для правильного выбора метода пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами следует учитывать три варианта ультразвукового изображения дегенеративных изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания. 1-вариант: четкая дифференциация слоев брюшной стенки, толщина мышечной ткани не менее 8-11 мм, визуализацией ее эхоструктуры в виде продольной исчерченности, которая при поперечном сканировании визуализируется точечными вкраплениями в виде «звездчатого неба». Инвариант: уменьшение толщины мышечной ткани до 6-8 мм, очаговой неоднородностью ее эхоструктуры, четкими и неровными контурами мышечных волокон. Ш-вариант: диффузная неоднородность тканей, по эхоструктуре близкой к жировой. Контуры мышечных волокон выглядят неравномерными, без четкой границы между подкожно-жировым слоем и мышцами, с отсутствием поперечной полосатости мышечных волокон и грубой деформацией свободных краев мышц, соответствующих грыжевым воротам.

3. Вид выполняемой пластики у больных с вентральными грыжами должен основываться на объеме грыжевого выпячивания, степени структурных изменений тканей передней брюшной стенки и на показателях интраоперационного измерения внутрибрюшного давления. Повышение внутрибрюшного давления на этапе пробного сведения краев грыжевых ворот служит показанием к резекции большого сальника и выполнению симультанных операций с целью ликвидации дефицита объема брюшной полости. В случае сохранения интраабдоминальной гипертензии на уровне II степени, необходимо решить вопрос в отношении выполнения «ненатяжной» герниопластики.

4. При выявлении нарушений гемодинамики органов брюшной полости при допплеровском исследовании, свидетельствующие о П-ТП степени интраабдоминальной гипертензии, показано проведение антибактериальной терапии и мероприятий, направленных на раннее разрешение пареза кишечника, и активизация больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гафаров, Умеджон Олимджонович

1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) // Хирургия. 2003. — № 12. - С. 66-72.

2. Бабаджанов Б.Р., Якубов Ф.Р., Бабаджанов М.Б. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж в условиях инфицирования // Герниология. 2005.-№ 1.-С. 12-14.

3. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян С.В. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж // Вестник хирургии. 2000. - № 5. - С. 23-27.

4. Белоконев В.И., Есмейкин И.М., Ковалева З.В. и соавт. Compartment syndrome у больной с гигантской послеоперационной вентральной грыжей и способ его устранения // Герниология. — 2006.-№2(10). -С. 29-33.

5. Божко В.В. Возможности ультразвукового исследования в хирургии паховых грыж. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. - 1999.

6. Бронтвейн А.Т. Оптимизация диагностики и лечения острого холецистита. Дисс. . канд. мед. наук. — Москва. — 2001. — С. 172.

7. Ветшев П.С., Бекшоков А.С. Грыжи спигелиевой линии // Герниология. 2004. - № 3. - С. 9.

8. Вилькер С.И., Упырев А.В. Параумбликальная грыжа после лапароскопической холецистэктомии // Украинский журнал малоинвазивной эндоскопической хирургии. — 2001. — № 3. С. 20.

9. Власов В.В., Микитюк С.Р., Суходоля А.И. и соавт. Новые подходы в лечении бедренной грыжи // Герниология. — 2006. — № 3(11). — С. 12-13.

10. Возианов А.Ф., Розенфелъд Л.Г., Колотилов Н.Н., Возианов С.А. Компьютерная термодиагностика. Киев: Здоров'я. 1993. — С. 146.

11. Воскресенский Н.В. Наружные брюшные грыжи. Москва:издательство «Медгиз». 1959. - С. 232.

12. Воскресенский Н.В., Горелик C.J1. Хирургия грыж брюшной стенки. Москва: издательство «Медицина». 1965. - С. 236.

13. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В., Гельфанд Е.Б. и соавт. «Синдром интраабдоминальной гипертензии» методические рекомендации. Под редак. академика РАН и РАМН Савельева B.C. Новосибирск. 2008. - С . 30.

14. Егиев В.Н., Воскресенский П.К., Емельянов С.И. и соавт. Ненатяжная герниопластика. Москва: издательство «Медпрактика». - 2002. - С. 148.

15. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. Москва: издательство «Медпрактика». - 2003. -С. 228.

16. Емельянов С.И., Чистяков A.A., Богданов Д.Ю., Мамалыгина Л.А. и соавт. Опыт лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2006. - № 1(9). - С. 14-15.

17. Ермолов A.C., Алексеев А.К., Упырев A.B. и соавт. Выбор способа эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2004. - № 3. - С. 18.

18. Ермолов A.C., Варшавский Ю.В., Горчаков В.К. и соавт. Рентгенокомпьютерная герниоабдоминометрия метод оценки состояния брюшной стенки и параметров послеоперационной грыжи живота// Герниология. - 2006. - № 3(11).-С. 17-18.

19. Под редак. Ефименко H.A. «Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж» методические указания. 2006.

20. Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентераций. Симферополь: «Бизнес-Информ». — 2002. — С. 440.

21. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. Опыт реконструктивных операций при послеоперационных вентральных

22. Кармазановский Т. Т. с соавт. Спиральная KT в хирургической гепатологии. Москва: издательство «Медицина». 2001. - С. 150.

23. Кахаров М. А., Курбанов М.П., Собиров М.М. Аллопластика в хирургическом лечении вентральных грыж. Материалы конференции хирургов РТ, Турсунзаде. 2007. - С. 37-39.

24. Кириллов C.B., Мелентьева О.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике ущемленных грыж живота // Герниология. — 2006. — №2(10).-С. 23-24.

25. Кирпичев А.Г., Сурков H.A. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. Москва. — 2001.

26. Кочнев О.С., Курбанов Г.Б., Биряльцев В.Н. Аутодермальномнофильная пластика вентральных грыж // Хирургия,-1991. №9.-С. 113-118.

27. Кошев В.И., Петров Е.С. Недостаточность механизмов функциональной мышечной защиты слабых мест брюшных стенок и грыжеобразование // Герниология. 2006. - № 4(12). - С. 47-53.

28. Кузнецов H.A., Харитонов C.B., Карев М.А. Оптимизация ультразвуковой диагностики ущемленных грыж передней брюшной стенки // Герниология. 2004. - № 3. - С. 29-30.

29. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. Москва. 1969. — С. 440.

30. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А. Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. В книге: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. — Москва: издательство «Видар». 1998. - С. 297-330.

31. Курбанов K.M. Абдоминальный компартмент-синдром в хирургии гигантских послеоперационных грыж живота // Герниология. -2004. -№3.- С. 30-31.

32. Зотов В.А., Штофин С.Г., Шестаков В.В., Овчинников В.В. Хирургия грыж брюшной стенки с пластикой «без натяжения» // В сборнике научных статей «Вестник герниологии». — 2006. — № 1. — С. 81-86.

33. Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Бесчастнов В.В. и соавт. Ультразвукове исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики // Герниология. — 2004. № 3. -С. 21-22.

34. Ильченко Ф.Н. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике грыж живота // Тр. Крымского мед. Института. Симферополь. - 1996. - Т. 132. - С. 65-73.

35. Ильченко Ф.Н. Диагностика и лечение очагов хронического воспаления в мягких тканях живота при послеоперационных и рецидивных грыжах // Таврич. мед. биол. вест. - 1999. - № 1-2. -С. 120-124.

36. Ильченко Ф.Н., Сербул М.М. Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах брюшной стенки // Герниология.- 2004. -№3.- С. 24-25.

37. Ильченко Ф.Н. Типы послеоперационных грыж брюшной стенки и выбор способов их хирургического лечения // Герниология. 2006.- №4(12).-С. 37-38.2004. -№3.- С. 31-32.

38. Макаров A.B., Грицунов C.B., Караблин А.Н. Методы профилактики и лечения гнойных осложнений послеоперационного периода алловентропластики грыж брюшной стенки // Герниология. 2006. - № 3(11). - С. 28-29.

39. Материалы конференции «Актуальные проблемы герниологии». Москва. 2002.

40. Материалы 1-й Международной конференции «Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов». Москва. 2003.

41. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — Москва: издательство «Видар». — 1997. — Т. 4. С. 387.

42. Никитин H.A., Садыкова М.Н. Возможности широкой фасции бедра в хирургии больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2004. - № 3. - С. 37-38. Ороховский В.И. Основные грыжесечения. Мунцех. - 2000. - С. 236.

43. Рудин Э.П., Богданов A.B., Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. 1 №12. - С. 67-68.

44. Рыхачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. — Архангельск: издательский центр «АГАМА». 1999. - С. 197.

45. Саенко В.Ф., БелянскийЛ.С. Актуальные проблемы современной герниологии // Юин х1рурпя. — 2003. — № 1. С. 3-5.

46. Седов В.М., Тарбаев С. Д., Гостевской A.A., Горелов A.C. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов // Герниология. — 2006. № 1(9).

47. Семенова Т.В. Комплексное ультразвуковое допплеровское исследование в диагностике и оценке эффективности лечения пациентов с холециститом. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. — 2000.-С. 172.

48. Славин Л.Е., Замалеев А.З., Коновалова O.A. и соавт. Влияние способа пластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж // В сборнике научных статей «Вестник герниологии». Москва. - 2006. - № 2. - С. 171-176.

49. Ступин В.А., Жуковский В.А., Джафаров Э.Т., Черняков A.B. Ретенционные осложнения протезирующей герниопластики // Герниология. 2006. - № 3(11). - С. 39.

50. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. — Москва: издательство «Триада -X». 2003. — С. 144.

51. Тоскин К.Д., Жеброский В.В. Грыжи брюшной стенки. Москва: издательство «Медицина» — 1990. — С. 269.

52. Упырев A.B., Молозина E.JL, Верещагин Д.М., Кемеж Ю.В. Ультразвуковой мониторинг протезированной брюшной стенки в раннем послеоперационном периоде и тактика хирурга // Герниология. 2006. - № 3(11). - С. 43-44.

53. Федоров В.Д, Адамян A.A., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. -2000.-№1.-С. 11-14.

54. Федоров Д. А. Отимизация выбора метода пластики при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах. Дисс. канд. мед. наук. Москва. - 2002.

55. Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев A.B. и соавт. Серома, как осложнение хирургии грыж живота // В сборнике научных статей «Вестник герниологии». Москва. - 2006. - № 2. - С. 195-198.

56. Хрипун А.И. Профилактика и лечение паралитического илеуса в условиях распространенного перитонита (клинико-экспериментальное исследование). Дисс. . докт. мед. наук. -Моевка.-1999.

57. Чебышева Э.Н., Гогия Б.Ш. Результаты грыжесечения у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами по данным ультразвукового исследования // Герниология. — 2006. — № 1(9).1. С. 43.

58. Черенько М.П., Влигура Я.С., Яцентюк М.Н. и соавт. Брюшные грыжи. Киев: Здоровья. - 1995. - С. 260.

59. Чистяков A.A., Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Мамалыгина Л.А. Результаты аллопастики в хирургии послеоперационныхвентральных грыж // Герниология. 2006. - № 1(9). - С. 44-45.

60. Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. и соавт. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения паховых грыж // Герниология. 2004. - № 3. - С. 56-57.

61. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Бекшоков А.С. Осложнения после операции Lichshtein и их профилактика // Герниология. 2004. - № З.-С. 57.

62. Шулутко A.M., Зубцов В.Ю., Швачко С.А. и соавт. Использование протезирующих методов пластики в ургентной хирургии паховых грыж // Герниология. 2006. - № 3(11). - С. 50-51.

63. Ahmad М., Niaz W.A., Hussain A., Saeeduddin A. Polypropylene mesh repair of incisional hernia // J. Coll Physicians Surg. Pak. 2003. - Vol. 13,N8.-P. 440-442.

64. Al-Salamah S.M., Hussain M.I., Khalid K., Al-Akeely M.H. Suture versus mesh repair for incisional hernia // Saudi Med. J. 2006. - Vol. 27,N5.-P. 652-656.

65. Ammaturo C., Bassi G. Surgical treatment of large incisional hernias with an intraperitoneal Parietex Composite mesh: our preliminary experience on 26 cases // Hernia. 2004. - Vol. 8, N 3. - P. 242-246.

66. Arnaud J.P., Hennekinne-Mucci S., Pessaux P. et al. Ultrasound detection of visceral adhesion after intraperitoneal ventral hernia treatment: a comparative study of protected versus unprotected meshes // Hernia. 2003. - Vol. 7, N 2. - P. 85-88.

67. Arroyo A., Garcia P., Pérez F. et al. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults // Br. J. Surg.-2001.-Vol. 88, N 10.-P. 1321-1323.

68. Arya N., Batey N.R. Pseudocyst formation after mesh repair of incisional hernia // J. R. Soc. Med. 1998. - Vol. 91, N 12. - P. 647649.

69. Aubé С., Pessaux P., Tuech J.J. et al. Detection of peritoneal adhesionsusing ultrasound examination for the evaluation of an innovative intraperitoneal mesh // Surg. Endosc. 2004. - Vol. 18, N 1. - P. 131135.

70. Avsar F.M., Sahin M., Arikan B.U. et al. The possibility of nervus ilioinguinalis and nervus iliohypogastricus injury in lower abdominal incisions and effects on hernia formation // J. Surg. Res. 2002. — Vol. 107, N2.-P. 179-185.

71. Balique J.G., Lepere M., Benchetrit S. et al. Treatment of incisional hernias with reinforced Parietex composite mesh: results of a long-term prospective multicenter study // Ann. Chir. 2004. - Vol. 129, N 3. - P. 1-4.

72. Balique J.G. Laparoscopic treatment of ventral hernias // J. Chir. (Paris). 2005. - Vol. 142, N 2. - P. 123.

73. Balique J.G., Benchetrit S., Bouillot J.L. et al. Intraperitoneal treatment of incisional and umbilical hernias using an innovative composite mesh: four-year results of a prospective multicenter clinical trial // Hernia. -2005. Vol. 9, N 1. - P. 68-74.

74. Barnes G.E., Laine G.A., Giam P.Y. et al. Cardiovascular responses to elevation of intra-abdominal hydrostatic pressure // Am. J. Physiol. -1988. Vol. 248. - P. 208-213.

75. Bauer J.J., Salky B.A., Gelernt I.M., Kreel I. Repair of large abdominal wall defects with expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) // Ann. Surg. 1987. - Vol. 206, N 6. - P. 765-769.

76. Bauer J.J., Harris M.T., Gorfine S.R., Kreel I. Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients // Hernia. 2002. - Vol. 6, N 3. - P. 120-123.

77. Bencini L., Sanchez L.J., Boffi B., Farsi M. et al. Incisional hernia: repair retrospective comparison of laparoscopic and open techniques // Surg. Endosc.-2003.-Vol. 17, N10.-P. 1546-1551.

78. Bernard C., Polliand C., Mutelica L., Champault G. Repair of giantincisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh // Hernia. 2007. - Vol. 11, N4.-P. 315-320.

79. Biancofiore G., Bindi M.L., Romanelli A.M. et al. Postoperative intraabdominal pressure and renal function after liver transplantation // Arch. Surg. 2003. - Vol. 138, N 7. - P. 703-706.

80. Birch D.W. Characterizing laparoscopic incisional hernia repair // Can. J. Surg. 2007. - Vol. 50, N 3. - P. 195-201.

81. Birolini C., Mazzucchi E., Utiyama E.M. et al. Prosthetic repair of incisional hernia in kidney transplant patients. A technique with onlay polypropylene mesh // Hernia. 2001. - Vol. 5, N 1. - P. 31-35.

82. Borud L.J., Grunwaldt L., Janz B. et al. Components separation combined with abdominal wall plication for repair of large abdominal wall hernias following bariatric surgery // Plast. Reconstr. Surg. 2007. -Vol. 119, N6.-P. 1792-1798.

83. Browne J., Murphy D., Shorten G. Pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema complicating MIS herniorrhaphy // Can. J. Anaesth. 2000. - Vol. 47, N 1. - P. 69-72.

84. Brown G.L., Richardson J.D., Malangoni M.A. et al. Comparison of prosthetic materials for abdominal wall reconstruction in the presence of contamination and infection // Ann. Surg. 1985. - Vol. 201, N 6. - P. 705-711.

85. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C. et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia // Ann. Surg. 2004. - Vol. 240, N 4. - P. 578-583.

86. Cerise E.J., Busuttil R.W., Craighead C.C., Ogden W.W. 2nd. The use of Mersilene mesh in repair of abdominal wall hernias: a clinical and experimental study // Ann. Surg. 1975. - Vol. 181, N 5. - P. 728-734.

87. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // New Horiz. 1999. - Vol. 7. - P. 96-115.

88. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of theabdominal wall I I Hernia. 2000. - Vol. 4, N 1. - P. 1-7.

89. Chrysos E., Athanasakis E., Saridaki Z. et al. Surgical repair of incisional ventral hernias: tension-free technique using prosthetic materials (expanded polytetrafluoroethylene Gore-Tex Dual Mesh) // Am. Surg. 2000. - Vol. 66, N 7. 679-682.

90. Citerio G., Vascotto E., Villa F. et al. Induced abdominal compartment syndrome increases intracranial pressure in neurotrauma patients: A prospective study // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29, N 7. P. 14661471.

91. Cobb W.S., Kercher K.W., Heniford B.T. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair // Surg. Innov. 2005. - Vol. 12, N l.P. 63-69.

92. Cullen D.J., Coyle J.P., Teplick R., Long M.C. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients // Crit. Care Med. 1989. - Vol. 17. P. 118-121.

93. Debodinance P., Delporte P., Engrand J.B., Boulogne M. Development of better tolerated prosthetic materials: applications in gynecological surgery // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2002. - Vol. 31, N 6. P. 527-540.

94. De Vries Reilingh T.S., van Geldere D., Langenhorst B. et al. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques // Hernia. 2004. - Vol. 8, N 1. P. 56-59.

95. DiBello J.N. Jr., Moore J.H. Jr. Sliding myofascial flap of the closure of recurrent ventral hernias // Plast. Reconstr. Surg. 1996. - Vol. 98, N 3. - P. 464-469.

96. Di Mugno M., Runfola M., Magalini S. et al. Rippled mesh: a CT sign of abdominal wall ePTFE prosthesis infection // G. Chir. — 2006. — Vol. 27, N 10.-P. 384-387.

97. Doty J.M., Saggi B.H., Blocher C.R. et al. Effects of increased renalparenchymal pressure on renal function // J. Trauma. 2000. - Vol. 48, N 5.-P. 874-877.

98. Eddy V., Eddy V., Nunn C., Morris J.A. Jr. Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience // Surg. Clin. North Am. 1997. -Vol. 77, N4.-P. 801-812.

99. Eid G.M., Prince J.M., Mattar S.G. et al. Medium-term follow-up confirms the safety and durability of laparoscopic ventral hernia repair with PTFE // Surgery. 2003. - Vol. 134, N 4. - P. 599-603.

100. Ekberg O. The hemiographic appearance of direct inguinal hernias in adults // Br. J. Radiol. 1981. - Vol. 54. - P. 496-499.

101. Ekberg O., Fork F.T., Fritzdorf J. Herniography in atypical inguinal hernia // Br. J. Radiol. 1984. - Vol. 57. - P. 1077-1082.

102. Franklin M.E. Jr., Gonzalez J.J. Jr., Michaelson R.P. et al. Preliminary experience with new bioactive prosthetic material for repair of hernias in infected fields // Hernia. 2002. - Vol. 6, N 4. - P. 171-174.

103. Ferranti F., Triveri P., Mancini P., Di Paola M. The treatment of large midline incisional hernias using a retromuscular prosthetic mesh (Stoppa-Rives technique) // Chir. Ital. 2003. - Vol. 55, N 1. - P. 129136.

104. Garcia-Urena M.A., Vega Ruiz V., Diaz Godoy A. et al. Differences in polypropylene shrinkage depending on mesh position in an experimental study // Am. J. Surg. 2007. - Vol. 193, N 4. - P. 538-542.

105. Gecelter G., Fahoum B., Gardezi S., Schein M. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis: an indication for a decompressing laparotomy? // Dig. Surg. 2002. - Vol. 19. - P. 402^104.

106. Girotto J.A., Chiaramonte M., Menon N.G. et al. Recalcitrant abdominal wall hernias: long-term superiority of autologous tissue repair // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - Vol. 112, N 1. - P. 106-114.

107. Greenberg G., Shapiro-Feinberg M., Zissin R. Small bowel obstruction due to obturator hernia: CT appearance // Isr. Med. Assoc. J. 2002. -Vol. 4, N5.-P. 391-392.

108. Gullmo A. Herniography // World J. of Surg. 1989. N13. P. 490-498.

109. Hamer-Hodges D.W., Scott N.B. Surgeon's workshop. Replacement of an abdominal wall defect using expanded PTFE sheet (Gore-tex) // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1985. - Vol. 30, N 1. - P. 65-67.

110. Harman P.K., Kron I.L., McLachlan H.D. Elevated intra-abdominal pressure and renal function // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196. - P. 594597.

111. Heartsill L., Richards M.L., Arfai N. et al. Open Rives-Stoppa ventral hernia repair made simple and successful but not for everyone // Hernia. 2005. - Vol. 9, N 2. - P. 162-166.

112. Heniford B.T., Park A., Ramshaw B J., Voeller G. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients // J. Am. Coll. Surg. 2000. -Vol. 190, N6.-P. 645-650.

113. Heniford B., Matthews B., Box E. et al. Optimal teaching environment for laparoscopic ventral herniorrhaphy // Hernia Publisher: SpringerVerlag France Issue. 2002. - Vol. 6, N 1. - P. 17-20.

114. Hering R., Rudolph J., Spiegel T.V. et al. Cardiac filling pressures are inadequate for estimating circulatory volume in states of elevated intraabdominal pressure // Intensive Care Med. 1998. - Vol. 24. - P. 409.

115. Ho K.W., Joynt G.M., Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 461-^64.

116. Holloway B.J., Belcher H.E., Letourneau J.G. Scrotal sonography: valuable tool in the evaluation of complications following inguinal hernia repair // JCU. — 1998. — Vol. 26. P. 341.

117. Holzman M., Ourut C., Reintgen K. et al. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11. - P. 32-35.

118. Huschitt N., Feller M., Lotspeich E. et al. Open intraperitoneal hernia repair for treatment of abdominal wall defects-early results by placement of a polypropylene-ePTFE-mesh // Zentralbl Chir. — 2006. -Vol. 131, N 1. P. 57-61.

119. Israelsson L.A., Smedberg S., Montgomery A. et al. Incisional hernia repair in Sweden 2002 // Hernia. 2006. - Vol. 10, N 3. - P. 258-261.

120. IvaturyR.R., Diebel L., Porter J.M., Simon R.J. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome // Surg. Clin. North Am. 1997. - Vol. 77. - P. 783-800.

121. Ivy M.E., Possenti P.P., Kepros J. et al. Abdominal compartment syndrome in patients with burns // J. Burn Care Rehabil. 1999. - Vol. 20.-P. 351-353.

122. Joseph D.K., Dutton R.P., Aarabi B., Scalea T.M. Decompressive laparotomy to treat intractable intracranial hypertension after traumatic brain injury // J. Trauma. 2004. - Vol. 57, N 4. - P. 687-695.

123. Kesek P., Ekberg O., Westlin N. Herniographic findings in athletes with unclear groin pain // Acta Radiol. 2002. - Vol. 43, N 6. - P. 603-608.

124. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F. et al. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure incritically injured patients? // CJS. 2000. - Vol. 43, N 3. - P. 207-211.

125. Kitano Y., Takata M., Sasaki N. et al. Influence of increased abdominal pressure on steady-state cardiac performance // J. Appl. Physiol. 1999. -Vol. 86.-P. 1651-1656.

126. Klinge U., Junge K., Stumpf M., Klosterhalfen B. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofilament polypropylene mesh for hernia repair // J. Biomed. Mater. Res. 2002. — Vol. 63, N 2. -P. 129-136.

127. Korenkov M., Eypasch E., Paul A. et al. Auto-dermal hernioplasty-a rare and unknown technique // Zentralbl Chir. 1997. - Vol. 122, N 10. -P. 871-878.

128. Korenkov M., Paul A., Troidl H. Color duplex sonography: diagnostic tool in the differentiation of inguinal hernias // J. Ultrasound Med. -1999.-Vol. 18.-P. 565.

129. Korenkov M., Sauerland S., Arndt M. et al. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89, N 1. - P. 50-56.

130. Kron I.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration // Ann. Surg. -1984.-Vol. 199, N 1.-P. 28-30.

131. Kua K.B., Coleman M., Martin I., O'Rourke N. Laparoscopic repair of ventral incisional hernia // ANZ J. Surg. 2002. - Vol. 72, N 4. - P. 296-299.

132. Lamb J.P., Vitale T., Kaminski D.L. Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacement // Surgery. — 1983. Vol. 93, N 5. - P. 643-648.

133. Langer C., Neufang T., Kley C. et al. Standardized sublay technique in polypropylene mesh repair of incisional hernia. A prospective clinical study // Chirurg. 2001. - Vol. 72, N 8. - P. 953-957.

134. Langer C., Kley C., Neufang T. et al. Problem of recurrent incisionalhernia after mesh repair of the abdominal wall // Chirurg. 2001. - Vol. 72,N8.-P. 927-933.

135. Langer C., Liersch T., Kley C. et al. Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery. A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs // Chirurg. 2003. - Vol. 74, N 7. - P. 638-645.

136. Ladurner R., Trupka A., Schmidbauer S., Hallfeldt K. The use of an underlay polipropilene mesh in complicated incisional hernias: successful French surgical technique // Minerva Chir. 2001. - Vol. 56, N 1. - P.l 11-117.

137. Lawson-Smith M.J., Galland R.B. Combined fascia and mesh repair of incisional hernias // Hernia. 2006. - Vol. 10, N 3. - P. 262-265.

138. Le H., Bender J.S. Retrofascial mesh repair of ventral incisional hernias // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 189, N 3. - P. 373-375.

139. Leber G.E., Garb J.L., Alexander A.I., Reed W.P. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias // Arch. Surg. 1998. Vol. 133, N 4. - P. 378-382.

140. Leveen H.H., Barberio J.R. Tissue Reaction to Plastics Used in Surgery with Special Reference to Teflon // Ann. Surg. 1949. - Vol. 129, N 1. - P. 74-84.

141. Lermite E., Pessaux P., Tuech J J. et al. Visceral adhesion after intraperitoneal ventral hernia treatment: monocentric study comparative of protected versus unprotected meshes // Ann. Chir. 2004. Vol. 129, N9.-P. 513-517.

142. Luijendijk R.W., Hop W.C., van den Tol M.P. et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia // N. Engl. J. Med. -2000. Vol. 343, N 6. - P. 392-398.

143. Machairas A., Misiakos E.P., Liakakos T., Karatzas G. Incisional hernioplasty with extraperitoneal onlay polyester mesh // Am. Surg. — 2004. Vol. 70, N 8. - P. 726-729.

144. Malbrain M., Debaveye Y., Bertieaux S. Effects of abdominalcompression and decompression on cardiorespiratory function and regional perfusion // Intens. Care Med. 2000. - Vol. 26. - P. 264.

145. Malbrain M.L. Abdominal pressure in the critically ill // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. Vol. 6. - P. 17-29.

146. Malbrain M.L. Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU? // Curr. Opin. Crit. Care. 2004. - Vol. 10. - P. 132-145.

147. Malbrain M.L., ChiumelloD., Pelosi P. et al. Prevalence of intraabdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study // Intensive Care Med. 2004. - Vol. 30. - P. 822-829.

148. Manu L.N., Malbrain M.L. et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study // Crit. Care Med. -2005. Vol. 33. - P. 315-322.

149. Mazzucchi E., Nahas W.C., Antonopoulos I. et al. Incisional hernia and its repair with polypropylene mesh in renal transplant recipients // J. Urol.-2001.-Vol. 166, N3.-P. 816-819.

150. McLanahan D., King L.T., Weems C. et al. Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal hernia // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 173, N 5.-P. 445-449.

151. Moreno-Egea A., Torralba J.A., Morales G., Aguayo J.L. Conceptual reformulation of the double mesh repair technique: a simple solution for highly complex abdominal wall defects // Cir. Esp. 2006. - Vol. 80, N 2.-P. 101-104.

152. Moreno-Egea A., Guzman P., Morales G. et al. Treatment of non-midline ventral hernia: experience in an abdominal wall unit and literature review // Cir. Esp. 2007. - Vol. 81, N 6. - P. 330-334.

153. Morin B, Bonnamy C, Maurel J, Samama G, Gignoux M. Late intestinal fistula following implantation of parietal abdominal prostheses. Ann Chir. 2001 Nov;126(9):876-80.

154. Mussack T., Ladurner R., Vogel T. et al. Health-related quality-of-life changes after laparoscopic and open incisional hernia repair: a matched pair analysis // Surg. Endosc. 2006. - Vol. 20, N 3. - P. 410-413.

155. Nanu M., Nanu C., Trifu M. Modifications in the abdominal wall after prostheses implant in guinea pigs. Experimental preliminary study // Chirurgia (Bucur). 2006. - Vol. 101, N 1.-P. 41-46.

156. Nyhus L.M. Herniology 1948 1998: Evolution toward excellence // Hernia. - 1998. - N2. - P. 1-5.

157. Obeid F., Saba A., Fath J. et al. Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130. - P.544.548.

158. OffnerP.J., De SouzaA.L., Moore E.E et. al. Avoidance of abdominal compartment syndrome in damage-control laparotomy after trauma // Arch. Surg. 2001. - Vol. 136. - P. 676-681

159. Ohana G., Bramnik Z., Miller A. Treatment of large incisional abdominal wall hernias, using a modified preperitoneal prosthetic mesh repair // Hernia. 2006. - Vol. 10, N 3. - P. 232-235.

160. Paajanen H., Hermunen H. Long-term pain and recurrence after repair of ventral incisional hernias by open mesh: clinical and MRI study // Langenbecks Arch. Surg. 2004. - Vol. 389, N 5. - P. 366-370.

161. Paajanen H., Laine H. Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: a challenge for surgeon and anesthesiologist

162. Hernia. 2005. - Vol. 9, N 1. - P. 62-67.

163. Paul A., Korenkov M., Peters S. et al. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias // Eur. J. Surg. — 1998. Vol. 164, N 5. - P. 361-367.

164. Petersen S., Henke G., Freitag M. et al. Experiences with reconstruction of large abdominal wall cicatricial hernias using Stoppa-Rives preperitoneal mesh-plasty // Zentralbl Chir. 2000. - Vol. 25, N 2. - P. 152-156.

165. Petersen S., Schuster F., Steinbach F. et al. Sublay prosthetic repair for incisional hernia of the flank // J. Urol. 2002. - Vol. 168, N 6. - P. 2461-2463.

166. Petersen S., Henke G., Zimmermann L. et al. Ventral rectus fascia closure on top of mesh hernia repair in the sublay technique // Plast. Reconstr. Surg. -2004. Vol. 114, N 7. - P. 1754-1760.

167. Pickhardt P.J., Shimony J.S., Heiken J.P. et al. The abdominal compartment syndrome: CT findings // AJR. 1999. - Vol. 173. - P. 575-579.

168. Polat C., Dervisoglu A., Senyurek G. et al. Umbilical hernia repair with the prolene hernia system // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 190, N 1. - P. 61-64.

169. Poobalan A.S., Bruce J., Smith W.C. et al. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy // Clin. J. Pain. 2003. - Vol. 19, N 1. - P. 48-54.

170. Rives J., Pire J.C., Flament J.B. et al. Treatment of large eventrations. New therapeutic indications apropos of 322 cases // Chirurgie. 1985. -Vol. 111,N3.- P. 215-225.

171. Rettenbacher T., Macheiner P., Hollerweger A. et al. Suture granulomas: sonography enables a correct preoperative diagnosis // Ultrasound Med. Biol. 2001. - Vol. 27, N 3. - P. 343-350.

172. Richardson J.D., Trinkle J.K. Hemodynamic and respiratory alterationswith increased intra-abdominal pressure // J. Surg. Res. 1976. - Vol. 20.-P. 401-^104.

173. San Pio J.R., Damsgaard T.E., Momsen O. et al. Repair of giant incisional hernias with polypropylene mesh: a retrospective study // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2003. Vol. 37, N 2. - P. 102-106.

174. Schachtrupp A., Graf J., Tons C., Hoer J. et al. Intravascular volume depletion in a 24-hour porcine model of intra-abdominal hypertension // J. Trauma. 2003. - Vol. 55, N 4. - P. 734-740.

175. Schein M., Wittman D.H., Aprahamian C.C., Condon R.E. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure // J. Am. Col. Surg. -1995.-Vol. 180.- P. 745-753.

176. Schmandra T.C., Kim Z.G., Gutt C.N. Effect of insufflation gas and intraabdominal pressure on portal venous flow during pneumoperitoneum in the rat // Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15, N 4. -P. 405-408.

177. Schmidbauer S., Ladurner R., Hallfeldt K.K., Mussack T. Heavy-weight versus low-weight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia // Eur. J. Med. Res. 2005. - Vol. 10, N 6. - P. 247253.

178. Schmitt D.D., Bandyk D.F., Pequet A J., Towne J.B. Bacterial adherence to vascular prostheses. A determinant of graft infectivity // J. Vase. Surg. 1986. - Vol. 3, N 5. - P. 732-740.

179. Schumpelick V., Junge K., Rosch R. et al. Retromuscular mesh repair for ventral incision hernia in Germany // Chirurg. 2002. — Vol. 73, N9.-P. 888-894.

180. Schumpelick V., Klinge U., Junge K., Stumpf M. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair // Langenbecks Arch. Surg. 2004. - Vol. 389, N 1. -P. 1-5.

181. Scripcariu V., Timofeiov S., Dragomir R. et al. Use of polypropylene mesh for incisional hernia repair. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. -2004. Vol. 108, N 4. - P. 800-804.

182. Standi T., Gottschalk A. The abdominal compartment syndrome in the critically ill patient. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine // Berlin: Springer-Verla. 2005. - P. 315324.

183. Stoppa R.E. The preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernias // In: L.M.Nychus, R.E. Condon, eds. Hernia, ed 4, Philadelphia, JB Lippincott Co. 1995. - P. 188-206.

184. Sugre M. Intra-abdominal pressure: time for clinical practice guidelines? // Intensive Care Medicine. 2002. - Vol. 28. - P. 389-391.

185. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome // Curr. Opin. Crit. Care. 2005. - Vol. 11. - P. 333-338.

186. Tiwari A., HaqA.L, MyintF., Hamilton G. Acute compartment syndromes // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - P. 397-412.

187. Toens C., Schachtrupp A., Hoer J. et al. A porcaine model of theabdominal compartment syndrome // Shock. 2002. - Vol. 18, N 4. - P. 316-321.

188. Toki A., Watanabe Y., Sasaki K. et al. Ultrasonographic diagnosis for potential contralateral inguinal hernia in children // J. Pediatr Surg. -2003. Vol. 38, N 2. - P. 224-226.

189. Topart P., Ferrand L., Vandenbroucke F., Lozac'h P. Laparoscopic ventral hernia repair with the Goretex Dualmesh: long-term results and review of the literature // Hernia. 2005. - Vol. 9, N 4. - P. 348-352.

190. Trevino J.M., Franklin M.E. Jr., Berghoff K.R. et al. Preliminary results of a two-layered prosthetic repair for recurrent inguinal and ventral hernias combining open and laparoscopic techniques // Hernia. 2006. -Vol. 10, N3.-P. 253-257.

191. Trombetta F., Scamuzzi M., Moscato R. et al. Surgical treatment for incisional hernias // Panminerva Med. 2002. - Vol. 44, N 2. - P. 141144.

192. Trupka A.W., Schweiberer L., Hallfeldt K., Waldner H. Management of large abdominal wall hernias with foreign implant materials (Gore-Tex patch) // Zentralbl Chir. 1997. - Vol. 122, N 10. - P. 879-884.

193. Usher F.C. New technique for repairing incisional hernias with Marlex mesh // Am. J. Surg. 1979. - Vol. 138, N 5. - P. 740-741.

194. Usher F.C., Wallace S.A. Tissue reaction to plastics; a comparison of nylon, orlon, dacron, teflon, and marlex // AMA Arch. Surg. 1959. -Vol. 76,N6.-P. 997-999.

195. Voyles C.R., Richardson J.D., Bland K.I. et al. Emergency abdominal wall reconstruction with polypropylene mesh: short-term benefits versus long-term complications // Ann. Surg. 1981. - Vol. 194, N 2. - P. 219

196. Voyles C.R. Outcomes analysis for groin hernia repairs // Surg. Clin. North Am. 2003. - Vol. 83, N 5. - P. 1279-1287.

197. Wachsberg R.H., Sebastiano L.L., Levine C.D. Narrowing of the upper abdominal inferior vena cava in patients with elevated intraabdominal pressure // Abdom. Imaging. 1998. - Vol. 23, N 1. - P. 99-102.

198. Welty G., Klinge U., Klosterhalfen B. et al. Functional impairment and complaints following incisional hernia repair with different polypropylene meshes // Hernia. 2001. - Vol. 5, N 3. - P. 142-147.

199. Yaghoobi Notash A., Yaghoobi Notash A. Jr., Seied Farshi J. et al. Outcomes of the Rives-Stoppa technique in incisional hernia repair: ten years of experience // Hernia. 2007. - Vol. 11, N 1. - P. 25-29.

200. Zhang G.Q., Sugiyama M., Hagi H. Groin hernias in adults: value of color Doppler sonography in their classification // JCU. 2001. - Vol. 29. - P. 429.

201. Zissin R., Brautbar O., Shapiro-Feinberg M. CT diagnosis of acute appendicitis in a femoral hernia // Br. J. Radiol. 2000. - Vol. 73, N 873.-P. 1013-1014.