Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО Кристина Владимировна

ВЫБОР СПОСОБА ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ

ГРЫЖАХ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

005557700

Красноярск — 2015

005557700

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Щербатых Андрей Викторович

Официальные оппоненты:

Петрушко Станислав Ивановы ч - доктор медицинских наук, профессор (врач-хирург Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7»)

Плеханов Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор (заведующий кафедрой факультетской хирургии медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Бурятский государственный университет»)

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Томск)

Защита диссертации состоится «03» февраля 2015 года в /с часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

Автореферат разослан « [Ъ »

20_(1г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор

Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Увеличение количества операций в хирургии, расширение их объема привели к неуклонному росту частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) до 24,0 % (Винник Ю.С. и др., 2007), а при ожирении - до 28,0-30,0 % (Алишев О.Т., 2013). На долю ПОВГ приходится 20,0-26,0 % от общего числа грыж брюшной стенки (Белослудцев Д.Н., 2007; Алишев О.Т., 2013). По-прежнему остается нерешенной проблема выбора метода операции при протезировании передней брюшной стенки (ПБС) у пациентов с ПОВГ. Применение синтетических протезов позволило сократить частоту рецидивов заболевания до 6,0-10,0 %, но широкая мобилизация тканей и внедрение в организм инородного тела привели к увеличению частоты раневых осложнений (РО) до 49,2 % и к снижению качества жизни у 30,0-40,0 % оперированных больных (Мирзабекян Ю.Р., 2008; Алишев О.Т., 2013; Винник Ю.С. и др., 2013). Кроме того, применение сетчатых протезов явилось причиной таких новых осложнений, как синдром хронической боли, чувство инородного тела (англ. stiff-man syndrome) (Протасов A.B., 2009; Паршиков В.В., 2012; Буслаев O.A., 2014).

Неудовлетворительные результаты известных способов пластики брюшной стенки заставляют искать пути их улучшения с помощью разработки и внедрения новых методов протезирования ПБС и дифференцированного подхода к выбору пластики при послеоперационных вентральных грыжах. При этом способы хирургического лечения ПОВГ должны не только обеспечивать реконструкцию передней брюшной стенки с максимальным восстановлением ее функции, но и решать такие задачи, как снижение частоты раневых осложнений, сокращение числа рецидивов грыж, а также они должны быть малотравматичными и обеспечивать высокий уровень качества жизни пациентов после операции (Чукардин A.B., 2009). Все вышеперечисленные факторы и явились причинами для проведения данного исследования.

Цель исследовании

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения ПОВГ путем разработки и внедрения нового способа протезирующей пластики передней брюшной стенки и

дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить способ хирургического лечения ПОВГ с использованием полипропиленового эндопротеза и тканей грыжевого мешка.

2. Сравнить эффективность различных способов аллопластики передней брюшной стенки на основании ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ПОВГ.

3. Провести анализ морфологических изменений в тканях брюшины при ПОВГ с целью уточнения показаний для возможного использования грыжевого мешка в пластике передней брюшной стенки.

4. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в тканях грыжевого мешка увеличивается с возрастом пациента, размером грыжи и сроком ее существования.

2. Использование тканей грыжевого мешка в пластике ПБС целесообразно у пациентов моложе 60 лет, со средним размером грыжи и длительностью анамнеза заболевания до 3 лет.

3. Выполнение аллопластики ПБС в предложенной модификации возможно при наличии рубцово-измененных тканей передней брюшной стенки и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и способствуют улучшению качества жизни оперированных больных.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о морфологических изменениях в париетальной брюшине при послеоперационных вентральных грыжах в зависимости от возраста пациента, размера грыжи и срока ее существования.

На основании учета степени патоморфологических изменений в тканях грыжевого мешка впервые предложено его использование в пластике для изоляции сетчатого эндопротеза от подкожной клетчатки, что позволяет улучшить результаты лечения ПОВГ.

Впервые разработан и предложен способ аллопластики передней брюшной стенки при ПОВГ (патент РФ № 2462199) с использованием тканей грыжевого мешка и сетчатого эндопротеза.

Доказано, что применение аллопластики в предложенной модификации снижает количество раневых осложнений и улучшает качество жизни оперированных больных.

Разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

Практическая значимость

Способы аллопластики ПБС с изоляцией сетчатого эндопротеза от подкожной клетчатки позволяют достичь наилучших результатов хирургического лечения ПОВГ.

Пластика ПБС в предложенной модификации обеспечивает сохранность полноценного кровоснабжения и иннервации прямых мышц живота, уменьшает травматичность и длительность операции, что позволяет рекомендовать ее пациентам с невозможностью анатомической дифференцировки рубцово-измененных тканей передней брюшной стенки.

Использование тканей грыжевого мешка в качестве дополнительного материала при аллопластике позволяет уменьшить количество раневых осложнений, в том числе и сером подкожной клетчатки, и улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами и способ протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием грыжевого мешка внедрены и используются в хирургических отделениях клиник ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, ОГАУЗ «Братская городская больница № 1» и Филиала № 9 ФГКУ «354 Окружной военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации.

Личный вклад автора

Является соавтором нового способа протезирующей пластики ПБС. Автор самостоятельно выполнил большую часть операций при

ПОВГ по разработанной методике. Принимал активное участие в ведении пациентов с ПОВГ до и после оперативного вмешательства, в лечении пациентов в послеоперационном периоде, в разработке и выполнении клинического и морфологического исследований. Автор самостоятельно проводил анкетирование, осмотр и оценку качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, статистическую обработку и анализ полученных данных, оформление и написание диссертации.

Апробация основных положений работы

Основные материалы исследования представлены и обсуждены на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012), на заседании Научного общества хирургов Иркутской области (Иркутск, 2013), на XXI съезде Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области» и научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Иркутск, 2014).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ в периодических медицинских журналах и сборниках местной и центральной печати, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Зарегистрирован в Реестре изобретений Российской Федерации и получен патент на изобретение № 2462199 «Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных грыж».

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 12 таблиц, проиллюстрирована 41 рисунком. Список используемой литературы содержит 162 источника, из них 93 отечественных и 69 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами проведено проспективное контролируемое динамическое исследование на основе результатов обследования и хирургического лечения 167 больных с послеоперационными вентральными грыжами, которые были оперированы в хирургическом отделении клиник ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России с 2010 по 2014 гг. с использованием полипропиленового сетчатого имплантата.

В зависимости от расположения полипропиленового эндопротеза по отношению к апоневрозу в исследовании выделены три группы больных. Основную группу (ОГ) составили 22 (13,0 ± 2,6 %) пациента, которым выполнялась протезирующая пластика ПБС по предложенной нами методике. В группу клинического сравнения I (ГКС I) вошли 95 (57,0 ± 3,8 %) пациентов, которым применялся способ «onlay». В группу клинического сравнения II (ГКС II) вошли 50 (30,0 ± 3,5 %) больных, оперированных по методике «sublay» с ретромускулярным расположением имплантата. При всех оперативных вмешательствах использовали сетчатый полипропиленовый эндопротез отечественного производства «Эсфил-Линтекс» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург).

Во всех группах выявлено преобладание женщин. Средний возраст пациентов в ОГ, ГКС I и ГКС II составил 56,6 ± 9,2,59,0 ± 9,3 и 56,0 ± 10,02 года соответственно. По классификации J.P. Chevrel и A.M. Rath (SWR-classification, 1999), во всех группах преобладали больные с размерами грыжевых ворот 5-10 см (W2) (130 (77,8 ± 3,2 %) случаев) и 10-15 см (W3) (30 (18,0 ± 3,0 %) случаев). Среди пациентов ГКС I грыжевой дефект чаще локализовался в околопупочной (М2) (42 (44,2 ± 5,1 %) наблюдения) и подпупочной (МЗ) областях (25 (26,3 ± 4,5 %) наблюдений), среди больных ОГ и ГКС II - в околопупочной (М2) (9 (41,0 ± 10,5 %) и 19 (38,0 ± 6,8 %) наблюдений соответственно) и подпупочной (МЗ) областях (7 (31,8 ± 9,9 %) и 17 (34,0 ± 6,7 %) наблюдений соответственно). По поводу рецидивных грыж (R1-2) были оперированы 23 (13,8 ± 2,7 %) пациента. В зависимости от размера грыжевого выпячивания, согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990), во всех группах преобладали больные со средними грыжами - 10 (45,4 ± 10,51 %) пациентов в ОГ, 45 (47,4 ± 5,11 %) пациентов в ГКС I и 24 (48,0 ± 7,06 %) пациента в ГКС II. Наибольшее число больных имело грыжевой анамнез 1-3 года - 87 (52,1 ± 3,8 %) пациентов. Ведущее место в структуре

сопутствующих заболеваний занимала патология сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь - у 123 (73,6 ±3,4 %) пациентов, ишемическая болезнь сердца - у 45 (27,0 ± 3,4 %). У 74 (44,31 ± 3,8 %) больных отмечалось ожирение II-III степени, а у 21 (12,6 ± 2,6 %) -сахарный диабет. Группы были сопоставимы по полу, возрасту пациентов, размерам, локализации, рецидивам грыж и характеру сопутствующей патологии (ри> 0,05;pF> 0,05).

В предоперационном периоде больные с ПОВГ проходили комплексное обследование, включающее в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы. Всем пациентам выполнялась предоперационная антибиотикопрофилактика, профилактика тромбоэмболических осложнений, которые продолжались и после операции вместе с адекватным обезболиванием и коррекцией сопутствующей патологии. Все оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде, начиная со вторых суток, проводилась ранняя активизация пациентов, больные начинали носить эластический бандаж, что рекомендовалось и после выписки из стационара. Дренажи Редона удаляли при уменьшении количества отделяемого до 10,0 мл/сутки. Для наблюдения за течением раневого процесса на 5-7-е сутки послеоперационного периода проводили ультразвуковое исследование послеоперационной раны. При отсутствии активных жалоб и раневых осложнений и при нормальных показателях контроля лабораторных исследований пациенты выписывались из стационара под наблюдение врача-хирурга поликлиники.

Характеристика аллопластики ПБС в разработанной

модификации

В 2010 г. нами разработан и внедрен способ комбинированной пластики передней брюшной стенки с использованием тканей грыжевого мешка и полипропиленового эндопротеза (патент РФ на изобретение № 2462199). Предложенный метод, в сравнении со способом «onlay», является менее травматичным и позволяет исключить контакт эндопротеза с подкожной клетчаткой.

После иссечения старого послеоперационного рубца и мобилизации апоневроза от подкожной клетчатки на расстоянии 4 см от края грыжевых ворот осторожно выделяли и вскрывали грыжевой мешок, стараясь максимально сохранить его лоскут (рисунок 1).

Далее края грыжевых ворот сшивали отдельными узловыми швами под лоскутом грыжевого мешка (рисунок 2). 8

Рисунок 1 -1 -й этап операции (а - схема операции; б - фотография). Вскрыт и выделен грыжевой мешок с формированием лоскута: 1 - грыжевые ворота; 2 - грыжевой мешок.

Линию шва покрывали сетчатым имплантатом, фиксируя его по периметру к апоневрозу мышц ПБС непрерывным швом. Размер имплантата должен быть таким, чтобы его наружные края от линии шва апоневроза отстояли на расстоянии не менее 4 см. Со стороны лоскута в сетчатом протезе на расстоянии 2 см от шва апоневроза производили продольный разрез, так называемое «окно», через которое выводили лоскут грыжевого мешка'.

Рисунок 2 - 2-й этап операции (а - схема операции; б - фотография). Края грыжевых ворот ушиты отдельными узловыми швами (стрелки) под лоскутом грыжевого мешка: 1 - грыжевые ворота; 2 - грыжевой мешок; 3 - апоневроз мышц ПБС.

По линии разреза грыжевой мешок фиксировали к сетке отдельными П-образными швами, тем самым устраняя «окно» (рисунок 3).

Рисунок 3 - 3-й этап операции (а - схема операции; б - фотография). Поверх апоневроза фиксирован эндопротез. Через продольный разрез в протезе выведен лоскут грыжевого мешка и фиксирован к сетке по линии разреза отдельными П-образными швами (стрелки): 1 -сетчатый имплантат; 2 - лоскут грыжевого мешка.

Лоскут брюшины подшивали с одной стороны по линии шва ближайшего края сетки дополнительными узловыми швами, а свободной частью лоскута укрывали весь сетчатый имплантат, фиксируя его отдельными узловыми швами по периметру и по всей площади эндопротеза (рисунок 4). Таким образом, имплантат располагался между грыжевым мешком и апоневрозом. Рана послойно ушивалась с дренированием подкожной клетчатки по Редону.

Рисунок 4 - 4-й этап операции (а - схема операции; б - фотография).

Полипропиленовый сетчатый протез укрыт свободной частью лоскута грыжевого мешка: 1 - сетчатый имплантат; 2 - грыжевой мешок.

С целью предупреждения экссудации жидкости брюшиной и ее скопления в подкожной клетчатке выполняли десквамацию мезотелия брюшины марлевым тупфером и перитонеодез грыжевого мешка (Григорьев С.Г., 2011). Доказано, что брюшина, лишенная мезотелиального покрова, теряет способность к продукции жидкости. А перитонеодез грыжевого мешка за счет плотного прилегания деэпителизированной брюшины к поверхности имплантата предупреждает образование «мертвых пространств» и скопления экссудата в ране (Григорьев С.Г., 2011).

Для обоснования применения и конкретизации показаний к выполнению способа пластики в предложенной модификации было проведено морфологическое исследование и изучено влияние возраста пациента, наличия у него сопутствующей патологии, размера грыжевого выпячивания и грыжевых ворот на степень патоморфологических изменений в тканях грыжевого мешка. Работа проводилась на базе отдела морфологии НИИ биомедицинских технологий ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (директор - академик РАН, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии В.И. Злобин).

Морфологическому исследованию подвергался участок иссечённого грыжевого мешка размером 1,0 х 1,0 см, взятый интраоперационно у пациентов с ПОВГ (и = 60). Согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1993), в зависимости от размера грыжевого выпячивания были сформированы три исследуемые группы: группа со средним размером грыжевого выпячивания (и = 20) и группы с большими (и = 20) и гигантскими грыжами (п = 20). Использование данной классификации позволило выявить значимость соотношений между размером грыжевого мешка и гистоморфологическими изменениями в его тканях. В соответствии с SWR-клaccификaциeй, у пациентов со средними грыжами дефект ПБС составлял в диаметре до 10 см ^2), у пациентов с большими грыжами — до 15 см (\V2-3), у больных с гигантскими грыжами - до 20 см (У/3-4). В каждой из групп были выделены подгруппы (п - 5), в которых пациенты подразделялись по возрасту (моложе и старше 60 лет) и сроку существования грыжи (менее и более 3 лет).

В группу контроля вошли 10 пациентов, оперированных по поводу неургентной хирургической патологии органов брюшной полости. Морфологическому исследованию подвергался участок неизмененной

париетальной брюшины передней брюшной стенки, полученный интраоперационно. Из контрольных образцов сформировали две подгруппы, в которые вошли пациенты в возрасте до 60 лет (« = 5) и старше 60 лет (п = 5).

Фиксацию материала проводили в 10% растворе формалина. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, 0,5% раствором фукселина по методике Уно - Тенцера и исследовали с помощью цифровой оптической микроскопии с применением системы ImageScope. Подсчет структур проводили в 10 полях зрения методом их случайного бесповторного отбора с помощью программы ImageScopeM при увеличении х400. Подсчитывали среднее количество по результатам серии измерений.

Морфологический анализ структурных данных брюшины позволил обозначить критерии для оценки дегенеративно-дистрофических изменений в ее тканях: соотношение толщины поверхностного и глубокого коллагеновых слоев брюшины, удельная плотность сосудов поверхностной капиллярной сети, удельный объем очагов некроза. Также оценивали наличие нарушений в русле микроциркуляции (МЦР), очагов ангиоматиоза и периваскулярной инфильтрации, склероза стенок сосудов глубокого слоя, которые оказывают негативное влияние на регенерацию тканей при пластике передней брюшной стенки.

С целью сравнения клинической эффективности предложенной методики с традиционными способами пластики ПБС провели анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ПОВГ среди пациентов исследуемых групп. Критериями оценки в раннем послеоперационном периоде послужили сроки дренирования послеоперационной раны, количество и характер раневых осложнений. Также оценивали длительность оперативного вмешательства при выполнении исследуемых способов аллопластики ПБС.

Отдаленные результаты были изучены в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции у 103 (68,2 %) пациентов. Критериями оценки послужили уровень качества жизни (КЖ) пациентов и частота рецидива грыж. В ГКС I оценить качество жизни и осмотреть на наличие рецидива удалось 50 (62,5 %) больных, в ГКС 11-31 (63,3 %), в ОГ - 22 (100,0 %) пациентов. Для изучения качества жизни разработана анкета на основе опросника MOS SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная Межнациональным центром исследования качества жизни, г. Санкт-Петербург). Каждый из пунктов оценивался по шкале от 1 до

5 баллов и позволил составить впечатление о физических способностях пациента и выявить рецидив грыжи. В нашем исследовании физическое благополучие выделяли как основной показатель качества жизни. Для его оценки использовали следующие критерии: состояние здоровья до и после операции; ограниченное или полное выполнение физических нагрузок в быту и восстановление профессиональной деятельности; чувство дискомфорта и боли в области оперативного вмешательства; нарушение функций кишечника (запоры) и дыхания (одышка), связанных с операцией; ношение бандажа; рецидив грыжи. Чем больше был балл, тем выше оценивали уровень качества жизни больного. По итогам осмотра и анкетирования качество жизни пациентов после операции оценивалось как отличное (более 43 баллов), хорошее (34-^3 балла), удовлетворительное (24-33 балла) или неудовлетворительное (при возникшем рецидиве грыжи или при 13-23 баллах).

Для статистического анализа, если распределение ряда было близко к нормальному, применяли параметрические методы описательной статистики. Значения приводили в виде средних (М) и стандартных отклонений (± SD) или средней квадратичной ошибки среднего (т), значимость различий между группами по количественному признаку оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. В остальном применяли непараметрические методы статистики. Показатели приводили в значении медианы (Me) с указанием 50% квартиля (Q25 - нижний квартиль, Q75 - верхний квартиль), а значимость различий оценивали с помощью критерия Манна - Уитни (U). Для качественных показателей значимость различий определяли с помощью критерия хи-квадрат (%2) и двустороннего точного метода Фишера (<р) для четырехпольных таблиц. Различия считали достоверными при уровне значимости не менее 95 % и вероятности ошибки менее 5 %(р< 0,05). Для анализа взаимосвязи двух признаков проводили нелинейный корреляционный анализ по Спирмену (rs). При коэффициенте корреляции < 0,3 зависимость считали слабой, при 0,3-0,5 - умеренной, при 0,5-0,7 - средней, при > 0,7 - тесной. При/7 < 0,05 наличие связи между признаками считали достоверными, при р > 0,05 наличие или отсутствие связи считали неустановленным фактом. Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере с использованием статистического пакета Statistica 6.0 (StatSoft, USA) и пакета прикладных компьютерных программ MS Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При морфологическом анализе контрольных образцов брюшины выявлено, что у пациентов старше 60 лет происходит снижение синтеза коллагена и замедление процессов регенерации в результате сужения просвета мелких артерий и артериол, склероза стенок артерий глубокого сосудистого слоя. Толщина поверхностного волокнистого коллагенового и глубокого коллагеново-эластического слоёв интактной брюшины у пациентов группы контроля в возрасте младше 60 лет составила 50,73 ± 1,7 мкм и 91,9 ± 5,2 мкм - соответственно, 36,0 % и 64,0 % от всей толщины брюшины (142,6 ± 6,9 мкм). У пациентов старше 60 лет данные параметры значимо уменьшились - 38,48 ± 1,257 мкм и 65,9 ± 1,93 мкм соответственно, что составило 37,0 % и 63,0 % от всей толщины брюшины (104,4 ± 3,187 мкм) (ри < 0,01). Удельная плотность поверхностной капиллярной сети среди образцов, взятых у пациентов группы контроля младше 60 лет, составила 169,3 ± 10,39 кап/мм2, у пациентов аналогичной группы старше 60 лет - 170,41 ± 12,79 кап/мм2 (ри> 0,05).

При исследовании тканей грыжевых мешков в сосудах МЦР наблюдались полнокровие, стаз крови, формирование микротромбов, явления ангиоматоза, что привело к развитию очагов кровоизлияний и некроза коллагеновых волокон. В образцах пациентов младше 60 лет с увеличением срока существования грыжи отмечалось утолщение глубокого коллагенового слоя, что привело к нарушению соотношения толщины поверхностного и глубокого коллагеновых слоев в тканях грыжевого мешка. У пациентов со средними и большими грыжами это соотношение, близкое к показателям интактной брюшины, наблюдалось при анамнезе заболевания до 3 лет (при средних грыжах - 32,0 % и 68,0 %, при больших грыжах 16,0 % и 84,0 % от всей толщины брюшины), а у пациентов с гигантскими грыжами — при анамнезе заболевания более 3 лет (30,0 % и 70,0 % от всей толщины брюшины). По мере увеличения размера грыжи дисциркуляторные нарушения в русле микроциркуляции, склероз стенок артериол глубокого сосудистого слоя, явления ангиоматоза усиливались, что привело к увеличению очагов некроза и воспаления. При этом удельная плотность сосудов поверхностной капиллярной сети брюшины у пациентов со средними и большими грыжами при анамнезе заболевания до 3 лет оказалась больше показателя интактной париетальной брюшины в 1,5 и 1,8 раза и составила 254,0 ± 27,2 кап/мм2 и 307,0±35,5 кап/мм2 соответственно, что расценивалось как проявление ангиоматоза (ри < 0,05). При ги-

гантских грыжах наибольшая удельная плотность сосудов поверхностной капиллярной сети наблюдалась при существовании грыжи более 3 лет - 158 ± 32,5 кап/мм2, что в сравнении с показателем контрольной брюшины было незначимо (ри> 0,05).

Выявлено, что с увеличением возраста пациента (старше 60 лет) толщина брюшины передней брюшной стенки и ее коллагеновых слоев уменьшалась (рц< 0,05), при этом их соотношение оставалось практически прежним (37,0 % и 63,0 % от всей толщины брюшины). Во всех образцах установлена картина хронического воспаления париетальной брюшины и нарушений в русле микроциркуляции различной степени выраженности, усиливающихся по мере роста грыжевого мешка и приводящих к замедлению регенерации. В тканях грыжевых мешков у пациентов старше 60 лет соотношение толщины поверхностного и глубокого коллагеновых слоев, близкое к показателям интактной брюшины (37,0 % и 63,0 % от всей толщины брюшины соответственно), выявлено при средних (40,0 % и 60,0 % от всей толщины брюшины) и больших грыжах (20,0 % и 80,0 % от всей толщины брюшины) со сроком существования более 3 лет и при гигантских грыжах со сроком заболевания до 3 лет (36,0 % и 64,0 % от всей толщины брюшины). Удельная плотность сосудов поверхностной капиллярной сети при средних грыжах с анамнезом заболевания до 3 лет и при больших грыжах с анамнезом заболевания более 3 лет оказалась в 1,7 и 1,8 раза значимо меньше показателя интактной брюшины и составила 98,5 ± 4,7 кап/мм2 и 94,3 ± 9,42 кап/мм2 соответственно (ри < 0,05). При гигантских грыжах наибольшая удельная плотность сосудов поверхностной капиллярной сети наблюдалась при грыжевом анамнезе до 3 лет и составляла 143,0 ± 17,7 кап/мм2, что было значимо в сравнении с показателями контрольной брюшины (ри < 0,05).

Корреляционный анализ дегенеративно-дистрофических изменений, происходящих в тканях грыжевого мешка, позволил установить обратную зависимость между удельной плотностью поверхностной капиллярной сети, длительностью грыжевого анамнеза и возрастом пациента (Г8 = -0,89; р < 0,01). Исключение составила группа больных младше 60 лет с гигантскими грыжами, в которой эта зависимость являлась прямой (г5 = 0,88;р < 0,01). Также выявлена тесная обратная связь между удельной плотностью поверхностной капиллярной сети и возрастом пациента при средних (г3 = -0,98; р < 0,01), больших (г5 = -0,9; /г < 0,01) и гигантских грыжах с анамнезом заболевания более 3 лет (г3 = -0,5; р < 0,05). При гигантских грыжах с анамнезом заболевания до 3 лет

связь между удельной плотностью поверхностной капиллярной сети и возрастом пациента была прямой (rs = 0,9; р < 0,01).

С увеличением грыжи от средних до больших размеров количество капилляров поверхностной сети увеличивалось, что подтверждает прямая сильная корреляционная зависимость (rs= 0,8;р < 0,01), и расценивалось нами как проявления ангиоматоза. При увеличении грыж в размерах от больших до гигантских зависимость между этими признаками была обратной: количество капилляров поверхностной сети уменьшалось (rs = -0,7; р < 0,01). Исключение составила группа больных старше 60 лет с длительным грыжевым анамнезом, где данная зависимость была прямой (rs= 0,78; р < 0,01). Объем некротических процессов в тканях грыжевых мешков увеличивался со сроком существования грыжи, что доказывала прямая зависимость между этими признаками (rs = 0,8; р < 0,01). Следовательно, выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в тканях грыжевых мешков увеличивалась с возрастом пациента, размером грыжи и сроком ее существования.

Полученные результаты морфологического исследования позволили определить группу пациентов с более благоприятными для использования грыжевого мешка условиями и конкретизировать показания к возможному использованию способа аллопластики ПБС в предложенной модификации: пациенты младше 60 лет со средним размером грыж (W2) и анамнезом заболевания до 3 лет.

Анализ клинических данных показал, что способ аллопластики «sublay» был более трудоёмким и длительным по времени выполнения -105 (96,25-113,75) минут (ри < 0,01), в сравнении с аллопластикой в предложенной модификации и способом «onlay» - 60 (56,26-70) и 40 (40-45) минут соответственно (ри< 0,01).

У пациентов, оперированных по предложенной методике и способом «sublay», установлено значимое снижение длительности нахождения дренажей в подкожной клетчатке - 4,09 ± 0,79 и 3,72 ± 1,26 суток соответственно, в сравнении с пациентами ГКС I - 4,8 ± 1,64 суток (pv < 0,05). При этом с 3-х суток послеоперационного периода в ОГ отмечалось значимое снижение дебита отделяемого до 20 (16,5-30) мл/ сутки, к 5-му дню после операции - до 10 (6,25-13,75) мл/сутки, в сравнении с группой «onlay» (ГКС I) - 30 (20-40) мл/сутки (ри < 0,05) и 20 (15-30) мл/сутки (рц< 0,01) соответственно.

Из общих осложнений в раннем послеоперационном периоде у 1 больного (1,05 %) из ГКС I развился острый коронарный синдром (ОКС), еще в 1 наблюдении (1,05 %) — острый психоз. 16

Раневые осложнения в ОГ были выявлены у 3 (13,6 %) пациентов, в ГКС II - у 6 (12,0 %), что в 3 раза меньше, чем у больных ГКС I - 38 (40,0 %) < 0,01). Самым частым осложнением в исследуемых группах оказались серомы подкожной клетчатки. Данный вид РО в ГКС I встречался в 4 раза чаще (32 (33,7 %) наблюдения), чем в ОГ (2 (9,1 %) наблюдения; 0,01) и в ГКС II (4 (8 %) наблюдения; р(?< 0,01). Значимых различий по частоте остальных осложнений выявлено не было (р> 0,05) (таблица!).

Таблица 1 - Частота раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде

Раневые осложнения Группы

ГКС 1 ГКС II ОГ

Серома 32 (33,7 %)* 4 (8,0 %)* 2 (9,1 %)*:**

Гематома ■ 2 (2,1 %) 1 (2,0 %) 1 (4,5 %)

Инфильтрат 1 (1,05%) - -

Нагноение 1 (1,05%) - -

Лигатурные свищи 1 (1,05%) - -

Расхождение краев раны 1 (1,05%) 1 (2,0 %) -

Всего 38 (40,0 %)* 6 (12,0 %)* 3 (13,6 %)"

Примечание: в сравнении с контролем * - р < 0,05, ** - р < 0,01; в сравнении между группами # - р < 0,01.

У пациентов с наличием жидкостных скоплений в послеоперационной ране более 3,0 см в одном из размеров или объемом более 10,0 мл и клинических проявлений (флюктуация, инфильтрат, боль, повышение температуры тела) применялись пунктирование и эвакуация экссудата под контролем УЗИ. Число пункций определялось динамикой процесса и в среднем составило 1-3 пункции среди пациентов всех групп. Количество экстравазата менее 10,0 мл, исчезновение жидкостного образования или уменьшение его размеров при повторном УЗИ являлись критериями завершения пункций. В ГКС I число пациентов, которым потребовалась пункция, составило 4 (4,2 %), в ГКС II - 2 (4,0 %), в ОГ - 1 (4,5 %) человек.

Таким образом, изоляция эндопротеза от подкожной клетчатки у пациентов ОГ и ГКС II позволила не только уменьшить количество общих РО, но и сократить частоту возникновения сером подкожной клетчатки, в сравнении с пластикой «onlay».

Среди 50 (62,5 %) осмотренных больных из ГКСI рецидив возник в 3 (6,0 %) наблюдениях. В ГКС II рецидив отмечен в 1 (3,2 %) наблюдении, как и в ОГ (4,5 %) < 0,1). Как мы видим, вероятность ошибки при этом составила меньше 10 %, что считаем тенденцией и предполагаем, что при увеличении и улучшении выборки и исключении побочных факторов различия между группами станут статистически значимы.

По итогам анкетирования отличные показатели у пациентов ОГ (50,0 %) и ГКС II (54,8 %) встречались чаще, чем у пациентов ГКС I (40,0 %) (рф < 0,01). Средний балл при оценке качества жизни в ОГ и ГКС II составил 44,7 ± 7,6 и 45,4 ± 6,8 балла соответственно, что было больше, чем в ГКС I, и оценивалось как отличный показатель уровня КЖ (ри < 0,01). При этом в ГКС I средний балл по итогам анкетирования составил 40,6 ± 6,3 балла, что соответствовало хорошему уровню качества жизни. Основными факторами, оказавшими неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов, оказались ограничение и снижение объемов выполняемой повседневной и профессиональной нагрузки, которые наблюдались у 20 (40,0 %) опрошенных в ГКС I, что было значимо выше, в сравнении с другими группами (р < 0,05).

Таким образом, способ аллопластики в предложенной модификации прост, малотравматичен и эффективен за счет сокращения длительности операции и сроков дренирования послеоперационной раны, снижения частоты раневых осложнений, сером подкожной клетчатки и повышения качества жизни оперированных больных.

Результаты проведенного исследования позволили нам разработать алгоритм выбора способа пластики ПБС у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, согласно которому в каждом случае необходимо учитывать возраст больного, наличие у него сопутствующей патологии, размер грыжи и срок ее существования (рисунок 5).

Ввиду полученных результатов аллопластики «onlay» выполнение этого способа рекомендовано пациентам моложе 60 лет без тяжелой сопутствующей патологии, с малыми и средними грыжами и дефектом ПБС до 10 см (Wl—W2). Больным с малыми и средними грыжами (W1-W2) пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) и/или при наличии у них сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития РО и рецидива заболевания, а также больным с большими и гигантскими грыжах с диаметром грыжевых ворот от 10 до 20 см (W3-W4) рекомендовано выполнение пластики ПБС способом

«sublay». При размере грыжевых ворот более 20 см (W4) и выраженном натяжении тканей ПБС для предупреждения развития синдрома интраабдоминальной гипертензии показана истинно ненатяжная аллопластика «inlay» (рисунок 5).

Традиционный способ «sublay» является достаточно сложным, длительным, травматичным (повреждения a. a. epigástrico superior et inferior с развитием атрофии и рубцеванием прямых мышц, образование гематом и жидкостных образований в области эксплантата, длительные болевые ощущения после операции) и трудновыполнимым при выраженном рубцово-спаечном процессе тканей передней брюшной стенки. Поэтому следует отдавать предпочтение более простым и менее травматичным, но не менее надёжным способам пластики ПБС. Операцией выбора является аллопластика в предложенной модификации, особенно у пациентов с невозможностью анатомической дифференцировки рубцово-измененных тканей передней брюшной стенки. Ее применение также обосновано у больных, имеющих наиболее благоприятные условия для использования грыжевого мешка: пациенты младше 60 лет со средним размером грыж (W2) и сроком их существования до 3 лет (рисунок 5).

Пациент с ПОВГ

Ж

I Возраст I"

Сопутствующая патология (ожирение, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы)

^Размергры^

н-г

> 60 лет

гач и

—i— - Ф—>-

ДА I

W3 W4

-у--,

I аллопластика ^ «onlay» '

аллопластика «sublay»

средний размер грыжевого

выпячивания --Г">--—

аллопластика «inlay»

грыжевой анамнез до 3 лет

г? V

аллопластика» в предложенной модификации

Рисунок 5 - Алгоритм выбора способа аллопластики ПБС у пациентов с ПОВГ.

Таким образом, применение дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения ПОВГ и использование

тканей грыжевого мешка в пластике ПБС для изоляции сетчатого эндопротеза позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения послеоперационных грыж за счет снижения количества раневых осложнений, частоты возникновения сером подкожной клетчатки, а также улучшения качества жизни пациентов после операции.

ВЫВОДЫ

1. Использование тканей грыжевого мешка в пластике ПБС для изоляции сетчатого эндопротеза позволяет добиться снижения количества сером подкожной клетчатки до 9,1 %.

2. Предложенный метод пластики позволяет улучшить качество жизни больных после оперативного вмешательства и увеличить количество отличных результатов на 10,0 %.

3. При послеоперационных вентральных грыжах в тканях грыжевого мешка преобладают дегенеративно-дистрофические изменения, тяжесть которых увеличивается с возрастом пациента, размером грыжи и сроком ее существования.

4. Аллопластику ПБС в предложенной модификации следует выполнять пациентам моложе 60 лет с послеоперационными вентральными грыжами среднего размера и анамнезом заболевания до 3 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пластика ПБС в предложенной модификации является операцией выбора при наличии факторов, повышающих риск развития раневых осложнений, и у пациентов с невозможностью выполнения способа «эиЫау» ввиду большой травматичности, сложности и длительности вмешательства, особенно при выраженном рубцовом процессе в тканях передней брюшной стенки.

2. Выполнение способов пластики ПБС с изоляцией эндопротеза от подкожной клетчатки позволяет улучшить результаты хирургического лечения ПОВГ за счет уменьшения частоты возникновения раневых осложнений и повышения качества жизни больных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щербатых, А. В. Современное состояние проблемы хирургического лечения послеоперационных грыж / А. В. Щербатых, С. В. Соколова, К. В. Шевченко // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2010. -№4, Т. 95.-С. 11-16.

2. Щербатых, A.B. Опыт профилактики и лечения раневых осложнений после протезирующей герниопластики послеоперационных вентральных грыж / А. В. Щербатых, С. В. Соколова, К. В. Шевченко // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2011.-С. 188.

3. Шевченко, К. В. Способ комбинированной герниопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж / К. В. Шевченко, А. В. Щербатых, С. В. Соколова // Актуальные вопросы хирургии: Сб. ст., поев. 90-летию кафедры факультетской хирургии ИГМУ. - Иркутск: ГБОУ ВПО ИГМУ, 2012. - С. 97-100.

4. Щербатых, А. В. Применение аллопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / А. В. Щербатых, С. В. Соколова, К. В. Шевченко // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2012. - № 12. -С. 162-163.

5. Щербатых, А. В. Сравнение эффективности различных способов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А. В. Щербатых, С. В. Соколова, К. В. Шевченко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2012. - T. V, № 1.-С. 80-82.

6. Щербатых, А. В. Тактика хирургического лечения послеоперационных грыж / А. В. Щербатых, С. В. Соколова, К. В. Шевченко // Сб. VII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием. - Красноярск, 2012. - С. 409^112.

7. Шевченко, К. В. Выбор способа протезирующей пластики передней брюшной стенки при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / К. В. Шевченко, А. В. Щербатых, С. В. Соколова [и др.] // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2014.-№ 14.-С. 184-187.

8. Шевченко, К. В. Результаты протезирующей пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж

/ К. В. Шевченко, А. В. Щербатых, С. В. Соколова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2014. - № 3 (97). - С. 57-61.

9. Способ пластики передней брюшной стенки при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж: Пат. 2462199 Российская Федерация, МПК А61В17/00 / Щербатых А. В., Соколова С. В., Шевченко К. В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - № 2010129625/14; заявл. 15.07.2010; опубл. 27.09.2012, Бюл. № 27. - 6 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР

ГКС - группа клинического сравнения

КЖ - качество жизни

МЦР - микроциркуляторное русло

ОГ - основная группа

ПБС - передняя брюшная стенка

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

РО - раневые осложнения

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 02.12.2014. Бумага офсетная. Формат 60х841/16-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 104-14.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)