Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа операции у больных с рецидивной паховой грыжей после аутопластических и протезирующих грыжесечений

На правах рукописи

НАСИБЯН Армен Бабкенович

ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ ПОСЛЕ АУТОПЛАСТИЧЕСКИХ И ПРОТЕЗИРУЮЩИХ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 !"'?'! ->*>ч

' ^ - ' ^ г*

Самара, 2014 005550209

005550209

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович Официальные оппоненты:

Шестаков Алексей Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук, заведующий I отделением хирургии (отделение хирургии пищевода и желудка).

Никольский Валерий Исаакович, доктор медицинских наук, профессор федеральное бюджетное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, профессор кафедры хирургии медицинского института.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства зл ~ " ии.

заседании диссертационного coi твенном

бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « »_2014 г.

Защита диссертации состоится

г. в / часов на

Ученый секретарь диссертационного совс доктор медицинских наук, профессор

Б.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Наружные грыжи живота встречаются у 3-4 % населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста — у 15-17% (Власов В.В., Бабий И.В., 2012). В России ежегодно выполняется от 100 до 200 тысяч операций по поводу грыж (Винник Ю.С. с соавт., 2013). У пациентов с наружными грыжами живота паховые грыжи составляют примерно 80% (Плотник A.B., Апостолов B.C., 2011). Для их лечения используют различные способы операций, число которых постоянно увеличивается.

Настоящий период развития герниологии характеризуется пересмотром принципов хирургического лечения больных с грыжами. Это выражается в отказе от применения натяжных и в переходе на ненатяжные способы пластики (Корымасов Е.А., 2010; Протасов A.B. с соавт., 2010; Островский В.К., Филимончев И.Е., 2010; Тимошин А.Д., Шестаков A.JI. с соавт., 2011; Гогия Б.Ш. с соавт., 2011; Ботезату A.A., 2012; Amid Р.К., 2009; Koning G. G„ 2011).

Использование современных синтетических протезов, а также биоматериалов в качестве вставки позволило расширить показания к лечению больных со сложными паховыми грыжами и улучшить результаты их лечения (Жуковский В.А., 2011; Шестаков АЛ. с соавт., 2011; Никольский В.И. с соавт., 2012; Аболмасов A.B., 2012; Бондарев В.А., 2012; Кривощеков Е.П., 2014; Amid Р.К., 2009; Berrevoet F., 2010). Однако и после протезирующих способов пластики возможны рецидивы, которые обусловлены свойствами материала, хроническим воспалением в зоне фиксации протеза к тканям, а также техническими ошибками, допускаемыми при выполнении операции (Никольский В.И. с соавт., 2009; Жуковский В.А., 2011; Белоконев В.И. с соавт., 2012; Junge К., 2009; Hallen М., 2011).

Если после пластики рецидивной паховой грыжи местными тканями частота рецидива колеблется от 15 до 30%, то после протезирующих способов она меньше и составляет от 1 до 5% (Мамедов P.A. с соавт., 2009; Тутченко Н.И. с соавт., 2011; Жуковский В.А., 2011; Григорьев С.Г. с соавт., 2013). В то же

время при повторных операциях при рецидиве после протезирующей пластики

3

высока вероятность повреждения элементов семенного канатика и, как следствие, необходимость удаления яичка (Соловьев А.А., 2009; Протасов А.В. с соавт., 2010, 2012, 2013; Паршиков В.В. с соавт., 2013; Junge К., 2009; Bendavid R., 2009; Zollinger R.M., 2009; Skawran S„ 2009; Hallen M„ 2011).

Согласно классификации L.M. Nyhus, рецидивная паховая грыжа отнесена к IV типу (Абоев А.С., 2013). Однако из-за многообразия изменений в паховом канале необходимо выделение анатомических форм заболевания, что позволит индивидуализировать операцию.

Таким образом, изучение причин образования рецидива паховой грыжи после протезирующих способов пластики, разработка мероприятий по их профилактике и усовершенствование техники операций для их лечения имеют важное практическое значение.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с рецидивной паховой грыжей после аутопластических и протезирующих грыжесечений путем совершенствования техники и выбора способа оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить частоту неудовлетворительных результатов после применения различных способов аутопластических и протезирующих пластик у больных с рецидивной паховой грыжей.

2. Выявить особенности патогенеза рецидивной паховой грыжи у больных после аутопластических и протезирующих способов пластики.

3. Усовершенствовать технику операции у больных с рецидивной паховой грыжей после аутопластических и протезирующих пластик.

4. Оценить у больных с паховой грыжей влияние различных способов ненатяжной протезирующей пластики на характер и частоту осложнений, а также на артериальный кровоток в яичке.

5. Изучить эффективность предложенного способа протезирующей пластики у больных с рецидивной паховой грыжей с позиции доказательной медицины.

Научная новизна

Описана структура и выявлены причины рецидивов паховой грыжи после аутопластических и протезирующих способов пластик.

Выявлены клинико-анатомические и морфологические особенности рецидивной паховой грыжи после аутопластических и протезирующих способов пластики.

Впервые предложен новый способ герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей (Патент РФ на изобретение № 2473315 от 27.01.2013 г.).

Впервые предложен и применен способ образования паховой связки из синтетического материала при ее разрушении (Патент РФ на изобретение № 2460475 от 10.09.2012 г.) и способ образования паховой связки при ее атрофии и разволокнении (удостоверение на рационализаторское предложение № 197 от 16.05.2012 г.).

Разработаны критерии оценки изменений между окружающими тканями и семенным канатиком у больных, оперированных по поводу рецидивной паховой грыжи (удостоверение на рационализаторское предложение № 220 от 03.10.2012 г.).

Предложена рабочая клинико-анатомическая классификация рецидивных паховых грыж (удостоверение на рационализаторское предложение № 196 от 16.05.2012 г.) и обоснован выбор способа герниопластики в зависимости от ранее выполненной операции.

Установлена зависимость нарушения артериального кровотока в яичке от способа протезирующей пластики.

Практическая значимость

Выявленные различия в причинах образования рецидива грыж после предшествующих аутопластических и протезирующих пластик позволяют дифференцировано подходить к выбору способа операции.

Разработанные принципы выполнения повторных операций у больных с рецидивами грыж после протезирующей ненатяжной пластики позволяют выполнить вмешательство вне зоны первичной пластики.

Предложенная техника операций у больных с рецидивной паховой грыжей при разрушении тканей в зоне пахового канала позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений.

Предложенный алгоритм выбора способа герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей в зависимости от варианта ранее выполненной операции способствует улучшению результатов лечения в отдаленном периоде.

Предложенный модифицированный способ оценки результатов хирургического лечения больных с рецидивной паховой грыжей позволяет объективизировать качество проведенного лечения.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений №6 и №7 ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», хирургического отделения ГБУЗ СО «Кинельская ЦБГ и Р», хирургического отделения ГБУЗ СО «Нефтегорская ЦРБ». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы Результаты диссертационного исследования доложены на международной конференции хирургов «Инновационные медицинские технологии марки TRICOMED» (Егорьевск, 2011); на Международных VIII, IX и X конференциях «Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 2011, 2012, 2013); на V Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2012).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для

б

публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получено 2 Патента РФ на изобретение и 4 удостоверения на рационализаторские предложения выданные БРИЗ СамГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 285 источников, в том числе 207 отечественных и 78 зарубежных. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 57 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Рецидив паховой грыжи после аутопластической герниопластики возникает вследствие разрушения тканей, а после протезирующей герниопластики — в результате смещения, отрыва синтетического протеза от точек фиксации.

2. У больных с рецидивной паховой грыжей после пластики местными тканями показано грыжесечение с выделением семенного канатика и укреплением задней стенки пахового канала с использованием синтетического материала.

3. У больных с рецидивом паховой грыжи после открытой протезирующей герниопластики повторное укрепление задней стенки пахового канала должно проводиться синтетическим протезом, который размещается и фиксируется к тканям под ранее установленным материалом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе лечения 175 больных с рецидивной паховой грыжей (РПГ) в возрасте от 18 до 83 лет. Лечение пациентов проводили в хирургических отделениях №6 и №7 ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» и хирургических отделениях ГБУЗ СО «Кинельская ЦБГ и Р» и «Нефтегорская ЦРБ». Мужчин было 170 (97,1%), женщин - 5 (2,9%). У 151 (86,3%) пациента

7

рецидив развился после натяжных традиционных способов грыжесечения, у 24 (13,7%) - после ненатяжных пластик с использованием синтетических протезов.

Диссертационная работа проведена на основе согласия больных, информированных врачом о способах выполняемых операций в соответствии с декларацией о соблюдении международных и Российских этических принципов и норм (выписка из протокола №99 заседания Комитета по биоэтике при СамГМУ Минздрава РФ от 24.11.2010).

Для решения задач исследования взяв за основу характер и способ операции, больные с РПГ разделены на две группы. Контрольную группу составили 103 (58,9%), оперированные натяжными способами, основную - 72 (41,1%) пациента, оперированные ненатяжными способами (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от способа повторной пластики

Контрольная группа(п=103) Основная группа (п=72)

Способы натяжные п Способы ненатяжные п

По Мартынову 9 (8,7%) Комбинированный способ 33 (45,8%)

По Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского 27 (26,2%) Комбинированный способ с пластикой паховой связки синтетическим протезом 7 (9,7%)

Комбинированный способ с пластикой паховой связки аутотканью 3 (4,2%)

По Бассини 9 (8,7%) Новый вариант операции 24 (33,3%)

По Постемпски 38 (36,9%) Новый вариант операции с пластикой паховой связки синтетическим протезом 3 (4,2%)

Не установлен 20 (19,5%) Новый вариант операции с пластикой паховой связки аутотканью 2 (2,8%)

Из 103 пациентов контрольной группы с рецидивной паховой грыжей мужчин было 98 (95,2%), женщин - 5 (4,8%). Возраст больных колебался от 18 до 82 лет. Средний возраст составил 53,7 года. В плановом порядке были госпитализированы и оперированы 98 (95,2%) пациентов, в экстренном — 5 (4,8%). У 2 (1,9%) пациентов из 103 грыжа носила многократно рецидивный характер. Из 72 пациентов основной группы у 70 (97,2%) операции проведены в

плановом порядке, у 2 (2,8%) - в экстренном. Возраст больных колебался от 31 до 83 лет, средний возраст составил 59,5 лет. В основной группе в анамнезе по способу Мартынова было оперировано 4 пациента, Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского - 7, Бассини - 11, Постемпски — 15, Лихтенштейна - 16, комбинированным способом — 3, лапароскопически — 5. У 11 больных способ операции не установлен.

Анализ групп больных с позиции доказательной медицины показал, что статистически значимых отличий между группами по основному заболеванию, полу, возрасту, особенностям поступления в стационар и сопутствующим заболеваниям не получено (р>0,05). Однако у 2 больных контрольной группы и у 17 больных основной группы (р<0,001) были иные грыжи, потребовавшие симультанные вмешательства.

Во время повторных операций для оценки изменений в тканях брюшной стенки в зоне пластики пахового канала у пациентов с рецидивной паховой грыжей проводили забор фрагментов мышц и апоневроза для морфологического исследования. Во время операции особое внимание обращали на выраженность и протяженность спаечного процесса вокруг семенного канатика, а также на возможность выделения семенного канатика без его повреждения. Предложенные критерии оценки спаечного процесса изложены в таблице 2.

Таблица 2

Критерии оценки спаечного процесса между семенным канатиком и тканями у больных с

рецидивными паховыми грыжами

Степень Критерии изменений

I Семенной канатик спаян с окружающими тканями рыхлыми сращениями, не препятствующими его выделению

II Семенной канатик спаян с окружающими тканями грубыми сращениями на ограниченных участках, не препятствующими его выделению

111 Семенной канатик спаян с окружающими тканями грубыми сращениями на всем протяжении, препятствующими его выделению без повреждений

IV Попытка мобилизации семенного канатика от протеза приводит к его повреждению и последующей орхэктомии

У пациентов с рецидивной паховой грыжей для оценки влияния способа протезирующей пластики на возможное нарушение кровотока в яичке до и через 3 месяца после повторной операции проводили УЗДГ сосудов яичка на аппарате Logic-5, с частотой датчика 9 MHz. Согласно рекомендациям А.Р. Зубарева с соавт. (1999), В.А. Баулина (2011), A.B. Федосеева с соавт. (2012), измеряли максимальную систолическую скорость артериального кровотока (V макс), пульсационный индекс (Pi) и индекс резистентности (Ri).

Способы хирургического лечения больных с рецидивной паховой грыжей В основу предложенных вариантов лечения больных с рецидивными паховыми грыжами был положен способ операции по Лихтенштейну (рис. 1 а).

Предлагаемые изменения в технике операции состояли в том, что после обработки грыжевого мешка выполняли ушивание поперечной фасции. Окно Кукса формировали по верхнему контуру протеза, рассекая его в поперечном направлении. После проведения семенного канатика в окне створки протеза сшивали непрерывной полипропиленовой нитью. Фиксацию протеза проводили по нижнему контуру к паховой связке и лонному бугорку, а по верхнему контуру - к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота. Переднюю стенку пахового канала восстанавливали путем сшивания апоневроза край в край до семенного канатика, который располагали в подкожной клетчатке. В ране устанавливали дренаж, который после ее ушивания подключали к вакуумному аспиратору. При таком варианте операции семенной канатик контактировал с протезом на расстоянии, равном только его толщине. Способ, получивший название комбинированного (Патент РФ на изобретение № 2365340 от 27.08.2009 «Способ проведения грыжесечения при сложных паховых грыжах», авторы В.И. Белоконев, O.A. Пономарев, A.C. Пономарев, К.Ю.Чухров, З.В. Ковалева, Д.А. Заводчиков, Р.Ф. Подгорнова) использовали у пациентов с рецидивной паховой грыжей после различных вариантов аутопластики (рис. 1 б).

У больных с рецидивной паховой грыжей после протезирующих пластик применяли предложенный новый вариант операции (рис. 1 в - Патент РФ на

10

изобретение № 2473315 от 27.01.2013 «Способ лечения рецидивных паховых грыж», авторы В.И. Белоконев, А.Б. Насибян, О.Н. Ревин). Особенность операции состоит в том, чтобы исключить необходимость отделения семенного канатика от протеза, сращенного с ним на значительном протяжении после пластики по Лихтенштейну. Доступ в паховый промежуток обеспечивали вне зоны первичной пластики.

Рис.1. Схемы операций:

а - по Лихтенштейну (нижней стрелкой указан протез, фиксированный к паховой связке и внутренней косой мышце живота; верхней стрелкой показан семенной канатик, уложенный на протез);

б - комбинированным способом (нижней стрелкой указан протез, фиксированный к паховой связке и апоневрозу наружной косой мышцы жииота; верхней стрелкой указан семенной канатик, выведенный в подкожную клетчатку);

в — новым вариантом операции (нижней стрелкой обозначен вновь установленный протез; верхней - трансмускулярный шов)

После обработки грыжевого мешка новый протез укладывали в паховый промежуток и фиксировали его по нижнему контуру к лонному бугорку, связке Купера, пахово-подвздошному тракту. Моделирование окна Кукса проводили аналогично операции комбинированным способом. Верхний контур протеза фиксировали швами, проведенными через поперечную, внутреннюю косую мышцу живота и апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз и ранее рассеченный протез сшивали между собой край в край. У всех пациентов с рецидивной паховой грыжей основной группы в качестве шовного материала использовали только нити викрил и пролен.

При разволокнении и полном разрушении паховой связки у больных с рецидивной паховой грыжей выполняли пластику паховой связки из аутоткани (удостоверение на рационализаторское предложение № 197 от 25.04.2012 г.) и пластику паховой связки из синтетического протеза (Патент РФ на изобретение № 2460475 от 10.09.2012 г.).

Оценку результатов лечения больных в группах проводили по критериям, представленным в таблице 3.

Таблица 3

Критерии оценки результатов лечения больных с рецидивной паховой грыжей

Результат Критерии

Ранний период Поздний период

Хороший Жалоб нет, рана зажила первичным натяжением Рецидива грыжи нет, половая функция не нарушена

Удовлетворительный Инфильтрат, отек мошонки и яичка, гематома раны и мошонки, орхоэпидидимит Чувство инородного тела, хронический болевой синдром, половая функция снижена, снижение систолической скорости артериального кровотока в яичке более чем на 2 см/с, лигатурный свищ

Неудовлетворительный Повреждение органов брюшной полости, нагноение раны, орхэктомия, повреждение плИотдитаШ Рецидив грыжи, атрофия яичка

Все полученные в процессе выполнения работы цифровые данные были обработаны статистически с использованием критериев %2, Фишера и показателей, применяемых в доказательной медицине (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012). Различия показателей считали значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Причины, особенности рецидива и техника повторных операций у больных с рецидивной паховой грыжей после аутопластических и протезирующих грыжесечений. При повторных операциях у больных с рецидивом паховой грыжи после пластики местными тканями

12

макроморфологически после способа Мартынова (23), Жирара-Спасокукоцкого (26), Бассини (7), Постемпски (14) установлено, что причиной рецидива было прорезывание тканей, сшитых с натяжением, особенно у больных с высоким паховым промежутком (более 3 см), атрофия тканей и хронический воспалительный процесс в зоне пластики. Вышеуказанные причины также приводили к несостоятельности паховой связки. Причинами неблагоприятных результатов в ранние и отдаленные сроки были выраженность спаечного процесса между семенным канатиком и окружающими тканями III степени, тип и размер грыжи, технические дефекты операции. Необходимо указать, что при натяжных способах пластики в целом преобладала II степень спаечного процесса семенного канатика с окружающими тканями (табл. 4). Эта особенность у значительного числа больных с рецидивом после аутопластики позволяла выделить семенной канатик без его фрагментации и повреждения на всем протяжении.

Таблица 4

Степень выраженности спаечного процесса семенного канатика с окружающими тканями

при различных способах натяжной герниопластики

Степень Способ операции Всего

спаечного По По По По Не Абс. %

процесса Мартынову ЖС-К Бассини Постемпски установлен

I 6 8 - 6 - 20 20,4

II 1 13 6 27 14 61 62,3

III - 3 3 5 6 17 17,3

Итого 7 24 9 38 20 98 100

Примечание: * - общее число наблюдений равно 98, исключены 5 женщин

Причинами рецидива паховой грыжи в основной группе были малые размеры протеза, его сморщивание и отрыв от мест фиксации. Морфологические изменения в тканях выражались в том, что грыжевой мешок частично был прикрыт протезом. После операции по способу Лихтенштейна спаечный процесс вокруг семенного канатика с окружающими тканями был чаще IV степени, после комбинированного способа - II степени. При рецидиве после лапароскопической герниопластики рубцовый процесс был между

протезом и семенным канатиком, протезом и поперечной фасцией. У большинства пациентов идентификация элементов семенного канатика и нерва была затруднена, что усложняло технику выполнения операции, требующей выделения грыжевого мешка и повторного укрепления задней стенки пахового канала. Вероятность повреждения семенного канатика при рецидиве после пластики по Лихтенштейну была выше, чем после операций с изоляцией семенного канатика от протеза. Макроскопические изменения в зоне пахового канала были подтверждены и исследованиями биоптатов тканей из области операции (рис. 2 а, б, в).

Рис. 2. Морфофункциональные изменения в тканях у больных с рецидивной паховой грыжей:

а - гистологическая структура регенерата и имплантированного протеза (стрелками указаны ячейки протеза, регенерат), окраска пикрофуксин по Ван Гизон. Ув. 100;

б - грануляционная ткань в зоне волокна протеза (указана стрелкой), лимфо-лейкоцитарная инфильтрация вокруг волокон протеза, окраска гематоксилин и эозин. Ув. 400;

в - фрагмент жировой ткани в зоне пахового промежутка, тромбоз сосудов (указан стрелками), окраска гематоксилин и эозин. Ув. 100

При выполнении ненатяжной пластики комбинированным способом и его сочетания с различными вариантами пластики паховой связки (рис. 3 а, б) у 43 пациентов с рецидивами после натяжных способов осложнения возникли у 7 больных. Новый вариант операции применен у 29 больных с рецидивной паховой грыжей, среди которых 24 пациента были после протезирующей пластики (после операции по Лихтенштейну 16, комбинированного способа - 3, ЛГП- 5), а 5 пациентов - после натяжной пластики местными тканями, у которых использованы принципы, заложенные в новом варианте. Осложнения возникли у 2. Таким образом, при применении комбинированного способа

осложнения возникли у 16,3%, а при новом варианте операции только у 6,9%. Различия в числе осложнений в группах больных связаны с тем, что выделение грыжевого мешка у больных с рецидивной паховой грыжей после пластики местными тканями было травматичным, о чем свидетельствует характер осложнений (отек мошонки и яичка, инфильтрат, орхоэпидидимит). Принципы, заложенные в новом варианте операции, позволили снизить число осложнений с 16,3% до 6,9% (р<0,05).

Рис. 3. Схемы операций у больных с рецидивной паховой грыжей при измененной паховой связке:

а - формирование паховой связки из синтетического материала (1), края которого фиксируются к передней верхней ости подвздошной кости (2), лонному бугорку (3) и верхней ветви лонной кости (4) для образования сосудистой лакуны (5);

б - формирование паховой связки путем наложения непрерывного шва на разволокненную паховую связку (1), среднюю (2) и латеральную (3) части нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота

результатов лечения больных с РПГ натяжными и ненатяжными способами пластики. Частота осложнений операций у больных с рецидивной паховой грыжей при использовании различных способов пластики представлена в таблице 5. Анализ данных таблицы 5 показывает, что использование ненатяжных способов герниопластики в разных вариантах у пациентов основной группы в сравнении с натяжными способами у пациентов контрольной позволило снизить частоту интраоперационных осложнений с 11,7% до 4,2%, ранних - с 55,3% до 8,3% (СОР - 90%), поздних - с 53,3% до 6,7% (СОР - 87,5%), а частоту рецидивов заболевания - на 16,7% (СОР - 95%).

1 5

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и

Таблица 5

Частота осложнений у больных с рецидивной паховой грыжей после натяжных и ненатяжных способов пластики

Осложнения Натяжная пластика (п=103) Ненатяжная пластика (п=72) Р

Интраоперационные 12(11,7%) 3(4,2%) р>0,05

Ранние послеоперационные 57(55,3%) 6(8,3%) р<0,001

Натяжная пластика (п=60) Ненатяжная пластика (п=60)

Поздние 32(53,3%) 4(6,7%) р<0,001

Рецидив грыжи 10(16,7%) - р=0,003

Для подтверждения эффективности предложенных подходов лечения больных с РПГ у 25 пациентов после трех типов пластики изучены УЗДГ

показатели артериального кровотока в яичке (табл.6).

Таблица 6

Оценка кровотока по данным УЗДГ при различных способах пластики

Способы пластик Число больных п=25 Показатели кровотока Дельта±ошибка % Р

По Лихтенштейну 13 V макс см/с 4,85±0,15 30,3 0,001

р; 0,59±0,19 21,9 0,011

ш 0,19±0,03 21,1 0,001

Комбинированным способом 6 V макс см/с 1,92±0,20 12,3 0,001

И 0,08±0,04 4 0,142

Ш 0,02±0,02 2,3 0,275

По новому варианту 6 V макс см/с 0,83±0,17 10 0,004

Р1 0,15±0,08 8,9 0,102

Ш 0,05±0,05 6,8 0,330

Так, снижение артериальной скорости кровотока после всех типов пластик оказалось значимым (р<0,05). Статистически значимым оказались изменения Р1 и Ш только у больных, оперированных по способу Лихтенштейна (р<0,05), в то время как у больных, оперированных комбинированным способом и новым вариантом операции, изменения были незначимыми (р>0,05). Снижение скорости V макс от исходного после операции по способу Лихтенштейна - у 13 пациентов, комбинированного способа - у 6, нового

варианта операции - у 6, выраженное в процентном соотношении составило 30,3%: 12,3%: 10%; Р1 - 21,9%:4%:8,9%; Ш - 21,1%:2,3%:6,8% соответственно.

Таким образом, хотя при всех способах операций было отмечено снижение V макс (р<0,05), однако оно было минимальным после операций, исключающих контакт семенного канатика с протезом.

Оценка результатов лечения пациентов с рецидивной паховой грыжей натяжными и ненатяжными способами с позиций доказательной медицины. Оценка осложнений при лечении больных с рецидивной паховой грыжей натяжными и ненатяжными способами с позиции доказательной медицины приведена в таблице 7.

Таблица 7

Оценка эффективности лечения больных с рецидивной паховой грыжей

Осложнения Показатели (95% доверительные интервалы)

Интраоперационные чил, % ЧИК, % СОР, % х2 Р

Повреждение п.ПЫгщшпаНз 2,78 5,83 52,3 0,34 0,561

Орхэктомия* 1,39 3,06* 52,3 0,02 0,881

Повреждение мочевого пузыря 0,00 0,97 28,5 0,41 0,523

Повреждение сигмовидной кишки 0,00 1,94 64,2 0,001 0,970

Ранние

Гематома в ране и мошонки 1,39 12,62 89,0 5,82 <0,016

Нагноение раны 0,00 6,80 89,8 2,50 0,114

Орхоэпидидимит* 1,39 10,2* 85,7 3,67 <0,05

Инфильтрат 1,39 4,85 71,4 0,67 0,414

Отек мошонки и яичка* 4,17 22,34* 80,5 8,87 <0,003

Поздние

Боль в зоне операции 3,33 30,00 88,9 13,5 <0,001

Нарушение половой функции 1,67 10,00 83,3 2,43 0,119

Лигатурный свищ 0,0 5,00 83,3 0,66 0,416

Атрофия яичка 1,67 8,33 80,0 1,58 0,209

Рецидив грыжи 0,0 16,67 95,0 7,54 0,003

Примечание*данные рассчитаны с учетом исключения 5 женщин контрольной группы

Анализ таблицы 7 показывает, что интраоперационные осложнения были достаточно редкими и статистически значимых различий между группами не

установлено. Однако анализ ранних и поздних осложнений показал наличие статистически значимых отличий. Так, при сравнении частоты осложнений в контрольной (ЧИК) и основной (ЧИЛ) группах значимые различия в раннем послеоперационном периоде имели место при образовании гематомы в ране и мошонке (12,62% и 1,39%, р<0,016), отеке мошонки и яичка (21,36% и 4,17%, р<0,003), а также орхоэпидидимите (9,71% и 1,39%, р<0,05). В отдаленном периоде статистически значимыми оказались отличия по частоте боли в зоне операции (30% и 3,3%, р<0,001) и частоте рецидива грыжи (16,7% и 0%, р=0,003).

Результаты лечения больных (табл. 8) показали, что после применения натяжных способов пластики в раннем периоде хорошие результаты получены у 33%, удовлетворительные у 48,5%, плохие у 18,5%, тогда как при ненатяжных способах они были соответственно 87,5%, 8,3%, 4,2% (р<0,001). Аналогичная оценка в отдаленном периоде показала, что у пациентов контрольной группы хорошие результаты получены у 30%, удовлетворительные у 45%, плохие у 25%, а в основной группе соответственно 93,4%, 5%, 1,6% (р<0,001).

Таблица 8

Оценка результата лечения больных с рецидивной паховой грыжей

Методика пластики Период Оценка результата Показатели доказательной медицины

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Натяжная (п=103) Ранний 34 (33%) 50 (48,5%) 19(18,5%) Х2=51,0, р <0,001

Ненатяжная (п=72) 63 (87,5%) 6 (8,3%) 3 (4,2%)

Натяжная (п=60) Поздний 18(30%) 27 (45%) 15 (25%) Х2=50,9, р <0,001

Ненатяжная (п=60) 56 (93,4%) 3 (5%) 1 (1,6%)

Таким образом, получено статистически значимое снижение частоты неудовлетворительных результатов при применении ненатяжных способов пластики.

У больных с рецидивными паховыми грыжами на основании изучения различных вариантов ее течения для определения тактики и способа хирургического лечения разработана рабочая классификация (рис. 4), представленная ниже (удостоверение на рационализаторское предложение №196 от 16.05.2012 г.).

РЕЦИДИВНАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА .-1-

первын рецидив

-1

многократно рецидивирующая

после аутопластики после протезирования после ЛТП

I_I_I

1

вправнмая I_

невправпмая

I-г—-1-1

по локализации по сохранности по сопутствующей по сопутствующим семенного канатика паховой связки патологии

заболеваниям в

под апоневрозом

зоне пахового

1 подкожно над 1 сохранна 1 разрушена канала

протезом

разволокнена

под поперечной фасцией

I- ,

ожирение | ХОБЛ сердечно-состднстая

иная соматическая патология

Рис. 4. Клинико-анатомическая классификация рецидивных паховых грыж "■Сопутствующие заболевания в зоне пахового канала - фуникулит, фуникулоцеле, гидроцеле, липома семенного канатика

Исходя из приведенной классификации, тактика и выбор способа операции у больных с рецидивной паховой грыжей нам представляется следующим образом:

а) у больных с рецидивной паховой грыжей независимо от кратности и способа предшествующего вмешательства реконструктивную операцию следует выполнять с применением синтетического протеза;

б) при рецидивной паховой грыже после аутопластики показана открытая операция комбинированным способом через передний доступ;

в) при рецидивной паховой грыже, возникшей после протезирующей открытой или лапароскопической герниопластики, целесообразна открытая предбрюшинная герниопластика задним доступом;

г) при локализации семенного канатика в подкожной клетчатке, под поперечной фасцией и под апоневрозом возможен типичный передний доступ, позволяющий выделить его без существенных повреждений. При рецидиве после протезирования, когда семенной канатик уложен на протез, целесообразно использование способов пластики, которые позволяют устранить грыжу из предбрюшинного доступа;

д) при разволокнении паховой связки вышеуказанную тактику лечения необходимо сочетать с пластикой паховой связки из аутоткани, а при ее разрушении из синтетического материала, что позволяет выполнить пластику пахового канала, соблюдая принцип ненатяжной пластики;

е) диагноз «паховая грыжа» у больных с ожирением должен быть подтвержден данными УЗИ, что позволит рационально определить проекцию и длину доступа;

ж) сопутствующие заболевания необходимо учитывать по следующим соображениям. Лапароскопическая герниопластика противопоказана у пациентов с тяжелой терапевтической патологией, выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При кисте семенного канатика, гидроцеле, атрофии яичка считаем необходимым коллегиальное (совместно с урологом) решение о необходимости удаления семенного канатика с яичком.

Таким образом, проведенное исследование показало, что особенность изменений в тканях паховой области после протезирующей пластики по способу Лихтенштейна состоит в прорастании элементов семенного канатика в

20

синтетический протез, что затрудняет выполнение операции при развившемся рецидиве. Соблюдение разработанных принципов выполнения операции у больных с рецидивной паховой грыжей позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты повторной операции.

ВЫВОДЫ

1. Частота рецидива заболевания у больных с паховой грыжей, оперированных натяжными способами пластики, составляет 7,8%, а частота повторного рецидива - 16,7%. При ненатяжных способах рецидив встречается в 0,7% наблюдений. После натяжных способов пластики рецидив возникает чаще (86,2%), чем после ненатяжных (13,8%).

2. Патогенез рецидива паховой грыжи после аутопластических и протезирующих пластик различен. Разрушение пластики, выполненной местными тканями, происходит вследствие их прорезывания лигатурами, наложенными с натяжением, после протезирующей герниопластики - из-за смещения или отрыва синтетического протеза от точек фиксации.

3. Разработанный способ пластики, выполняемый у больных с рецидивными паховыми грыжами, состоит в исключении контакта с семенным канатиком, что позволяет избежать его повреждения.

4. У больных с рецидивом паховой грыжи после протезирующей пластики комбинированным способом частота осложнений составляет 16,3%, а после пластики новым вариантом - 6,9%. Протезирующая пластика пахового канала сопровождается уменьшением максимальной скорости артериального кровотока, которое наименее выражено после нового варианта операции.

5. Предложенный ненатяжной способ пластики при лечении больных с рецидивными паховыми грыжами обладает достаточно высокой эффективностью с позиции доказательной медицины. В отдаленном послеоперационном периоде частоту неудовлетворительных результатов удалось снизить с 25% до 1,6% (снижение относительного риска 93 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При повторной операции у больных с рецидивной паховой грыжей следует выяснить данные о способе предшествующей пластики и характере используемого при этом пластического материала.

2. При рецидиве паховой грыжи, как после натяжной пластики, так и ненатяжной протезирующей пластики, следует выполнять повторную ненатяжную протезирующую пластику, минимизирующую контакт синтетического материала с семенным канатиком.

3. Во время операции у больных с рецидивной паховой грыжей доступ к задней стенке пахового канала может выполняться путем рассечения апоневроза вне зоны расположения семенного канатика, что исключает его повреждение. В случае атрофии и разволокнения паховой связки ее восстановление возможно из аутоткани, а при полном разрушении - путем ее создания из синтетического материала.

4. В протоколе операции у больных с рецидивной паховой грыжей для объективной оценки сложности ее выполнения целесообразно указывать степень спаечного процесса между семенным канатиком и окружающими его тканями, что позволит обосновать необходимость выполнения орхэктомии и прогнозировать возможные осложнения после операции.

5. Для оценки ранних и поздних результатов лечения больных с рецидивными паховыми грыжами можно рекомендовать использование критериев, основанных на жалобах, возникших осложнениях и показателях артериального кровотока в яичке по данным ультразвукового исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Насибян, А.Б. Проблемы лечения больных с рецидивными паховыми грыжами и пути их решения [Текст] / А.Б. Насибян // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - № 5/6. - С. 147-150.

2. Структура, частота и причины образования рецидивных грыж живота [Текст] / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, К.Е. Клюев, А.Г. Житлов, А.Б. Насибян // Актуальные

вопросы герниологии. Матер. VIII конф. -М., 2011. - С. 24-25.

22

3. Белоконев, В.И. Проблемы лечения больных с рецидивной паховой грыжей [Текст] / В.И. Белоконев, А.Б. Насибян, И.Н. Калашников // Актуальные вопросы герниологии. Матер. VIII конф. - М., 2011. - С. 22-24.

4. Эволюция взглядов на выбор способа герниопластики при рецидивной паховой грыже (исторический анализ литературы) [Текст] / А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков, Ю.А. Вострецов // Ургентная и реконструкгивно-восстановительная хирургия. Сб. науч. тр. - Самара, 2011. - Вып. 5. - С. 234-245.

5. Анализ причин рецидивов заболевания у больных, оперированных по поводу паховой грыжи с использованием синтетических эндопротезов [Текст] / В.И. Белоконев, А.Б. Насибян, О.Н. Ревин, Д.А. Заводчиков // Актуальные вопросы герниологии. Матер. IX конф. -М., 2012.-С. 32-34.

6. Насибян, А.Б. Способы пластики паховой связки в случаях ее несостоятельности у больных с первичными и рецидивными паховыми грыжами [Текст] / А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, О.Н. Ревин // Актуальные вопросы герниологии. Матер. IX конф. - М., 2012. - С. 141-143.

7. Перспективы и проблемы при лечении больных с грыжами [Текст] / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, А.Б. Насибян, М.Г. Гуляев // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара. Матер. V межрегиональной конф - Тольятти, 2012. - С. 2225.

8. Белоконев, В.И. Тактические и технические аспекты герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей [Текст] / В.И. Белоконев, А.Б. Насибян, О.Н. Ревин // Здравоохранение Таджикистана. - 2012. - № 2. - С. 5-10.

9. Классификация причин рецидивных грыж живота у больных после протезирующих герниопластик [Текст] / В.И. Белоконев, А.П. Бабаев, Ю.В. Пономарева, А.Б. Насибян [и др.] // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Сб. науч. тр. -Самара, 2013. - Вып. 6. - С. 205-209.

10. Насибян, А.Б. Влияние техники ненатяжной герниопластики на состояние кровотока в яичке [Текст] / А.Б. Насибян, Н.Н. Калашникова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Сб. науч. тр. - Самара, 2013. - Вып. 6. - С. 237-242.

11. Белоконев, В.И. Варианты операций у пациентов с рецидивной паховой грыжей после протезирующей герниопластики [Текст] / В.И. Белоконев, А.Б. Насибян, Ю.В. Пономарева // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 4. - С. 33-39.

12. Насибян, А.Б. Анализ причин рецидивов заболевания у больных, оперированных по поводу паховой грыжи с использованием синтетических эндопротезов

[Текст] / А.Б. Насибян, О.Н. Ревин, Д.А. Заводчиков // Актуальные вопросы герниологии. Матер. X конф. - М„ 2013. - С. 104-106.

13. История герниологии [Текст] : монография / В.И. Белоконев, О.Н. Мелентьева, Д.А. Заводчиков, А.Б. Насибян. - Самара : Офорт, 2013.-136 с.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Способ образования паховой связки [Текст]: пат. № 2460475 РФ / А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, О.Н. Ревин, А.Г. Нагога - № 2011100833; заявл. 12.01.2011; опубл. 10.09.2012, Бюллетень №25; приоритет 10.09.2012.

2. Способ лечения рецидивных паховых грыж [Текст]: пат. № 2473315 РФ / А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, О.Н. Ревин. -№ 2011100816; заявл. 12.01.2011; опубл. 27.01.2013, Бюллетень №3; приоритет 27.01.2013.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Клинико-анатомическая классификация рецидивных паховых грыж [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, О.Н. Ревин; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. -№ 196; заявл. 25.04.2012; принято 16.05.2012.

2. Способ образования паховой связки из аутоткани [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, О.Н. Ревин; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. - № 197; заявл. 25.04.2012; принято 16.05.2012.

3. Способ оценки изменений в семенном канатике у больных с рецидивными паховыми грыжами [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. -№ 220; заявл. 21.09.2012; принято 03.10.2012.

4. Способ оценки результатов хирургического лечения больных с рецидивной паховой грыжей [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. -№ 229; заявл. 17.01.2013; принято 28.01.2013.

Подписано в печать 02.06.2014 г. Формат 60x80/16. Бумага офсетная Обьем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО "Типография ЦПР" 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3 Тел.: (846) 276-85-92, 276-85-72, 276-85-91