Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ LICHTENSTEIN И ТРАДИЦИОННЫХ СПОСОБОВ АУТОПЛАСТИКИ В ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

984603985 На правах рукописи

ШАПОШНИКОВ ЮРИЙ ЮРЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ЫСНТЕ^ТЕШ И ТРАДИЦИОННЫХ СПОСОБОВ АУТОПЛАСТИКИ В ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ХИРУ РГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕН 2010

Астрахань - 2010

004608985

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Жидовинов Геннадий Ипполитович;

доктор медицинских наук,

профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «ЬОъС&К, _2010 г. в ^ часов на за-

седании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « д » аЛще+уьС^ 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005.01, кандидат медицинских наук,

доцент Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на многолетнюю историю и сотни предложенных способов операций, проблема хирургического лечения паховых грыж не теряет своей актуальности. Традиционные аутопластические способы пахового грыжесечения по Girard-Спасокукоцкому-Кимбаровскому и Postempski и значительное количество предложенных их модификаций не решили проблему профилактики рецидива заболевания. Анализ отдалённых результатов выполняемых операций в общехирургических отделениях подтвердил высокий на сегодняшний день уровень рецидивов паховых грыяд достигающий 10,2%, (А.Д. Тимошин с соавт., 2003; A.M. Шулутко с соавт, 2003; A.A. Адамян с соавт., 2005; В.Н. Егиев с соавт., 2006; В.Г. Мишалов с соавт., 2009). При сложных формах паховых грыж, экстренных грыжесечениях в связи с ущемлением у лиц пожилого и старческого возраста рецидив заболевания достигает 30%, что делает проблему пахового грыжесечения ещё более актуальной (А.О. Османов, P.M. Газиев, 2004; B.C. Савельев, 2004; A.C. Ермолов, 2005; М.Д. Зезарахова, 2007; С.А. Швачко, 2008; A.B. Баулин, 2009; Г.В. Пахомова с соавт., 2009; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2009). За последние два десятилетия большинство зарубежных и российских хирургических клиник применяют в своей практике "ненатяжную" методику пахового грыжесечения по Lichtenstein (1989) с использованием синтетических материалов (полипроленовая сетка), отмечая значительное снижение частоты рецидивов заболевания - менее 1%. Однако, несмотря на широкое использование "ненатяжной" паховой гернио-пластики по Lichtenstein, вопрос о возможности применения её, как универсальной операции выбора при всех видах паховых грыж, в том числе в экстренной ситуации при ущемлении, остаётся окончательно невыясненным. Несмотря на возрастающее число работ по изучению взаимодействия полипропиленовых сеток с тканями брюшной стенки, вопросы профилактики раневых осложнений и рецидивов, функциональных изменений пахово-мошоночной области остаются

3

актуальными задачами современной герниологии. Возможности ультразвуковой визуализации этих имплантатов используются недостаточно, в единичных работах рассматриваются иммунологические, биохимические показатели, как маркёры прогнозирования раневых осложнений при паховом грыжесечении при использовании синтетических имплантатов. Применение сетчатых имплантатов вызвало необходимость подробного изучения их функционирования и влияния в отдалённые сроки на Качество жизни. Однако, число этих работ невелико, их результаты остаются противоречивыми.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж с обоснованием оптимального способа пластики.

Задачи исследования:

• Сравнить особенности, осложнения ближайшего послеоперационного периода в зависимости от способа операции;

•Изучить результаты УЗТ в зоне операции в связи с применением синтетического (пропилен) имплантата;

• Выяснить клиническое значение изменения уровня цитоки-нов сыворотки крови для раннего определения воспалительных реакций тканей брюшной стенки при использовании пропиленовой сетки;

• Уточнить возможность применения способа 1лс№ел$1еш в экстренных операциях при ущемлённой грыже;

• Провести сравнительную оценку отдалённых результатов, эффективности лечения и уровня качества жизни после ау-то- и аплопластического способов паховой герниопластики.

Научная новизна:

• Сравнительная оценка результатов традиционной и современной протезирующей герниопластик в плановой и экстренной хирургии проведена с дополнительной оценкой клинических данных сведениями УЗ визуализации в сочетании с динамикой цитокинового профиля сыворотки крови и новыми интегральными методами исследования отдалённых результатов;

• Динамическая оценка УЗ картины в сочетании с определением уровня и вида цитокинов крови впервые использовались для ранней диагностики тканевой реакции на синтетический имплантат;

• На основании изучения эффективности результатов хирургического лечения и качества жизни больных после операции, уточнены показания для протезирующей герниопластики, как универсального современного способа при всех видах паховых грыж.

Практическая значимость:

•Тщательное выполнение технических деталей имплантации сетчатого полипропиленового протеза для укрепления пахового канала позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 7,7%, что не превышает полученные нами данные при аутопластике местными тканями и соответствует литературным сведениям;

•Применение операции "ненатяжной" герниопластики с современными синтетическими имплантатами позволило снизить рецидивы паховых грыж до 0,6% по сравнению с 8,4% при традиционных способах аутопластики;

•УЗ визуализация тканей брюшной стенки после герниопластики с контролем биохимического цитокинового профиля крови позволяет выявить и ликвидировать ранние гнойные раневые осложнения при отсутствии их клинических проявлений;

•Паховая герниопластика по [лсМег^ет в отдалённые сроки по эффективности лечения превосходит натяжные способы аутопластики на 16,3%, по качеству жизни в отдалённые сроки превосходит натяжные способы аутопластики на 12,46±4,62 баллов;

•Простота выполнения, патогенетическое обоснование, хорошие и отличные отдалённые результаты в 99,4% позволяют признать способ паховой герниопластики по 1лсЫ:еп8-1ет универсальным, в том числе и при ущемлённых грыжах

жах при отсутствии воспалительных изменений грыжевого мешка.

Положения, выносимые на защиту:

1. Протезирующая "ненагяжная" пластика по 1лсМепз1еш превосходит традиционные способы в раннем и особенно отдалённом периоде, как при плановой, так и экстренной хирургии паховых грыж;

2. Данный способ характеризуется лучшими показателями эффективности хирургического лечения паховых грыж и качества жизни в отдалённые сроки;

3. Ультразвуковую характеристику операционной раны и биохимическую оценку динамики уровня цитокинов крови можно использовать для ранней комплексной диагностики характера местной реакции тканей, осложнений при использовании синтетического имплантата.

Внедрение результатов работы в практику:

Разработанные принципы лечения и ведения больных с паховыми грыжами применяются в практической работе хирургических отделений ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» и НУЗ «Медико-Санитарная Часть» г. Астрахани. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий и семинаров со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедр хирургии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава». Материал диссертации включён в учебные пособия: «Исследование качества жизни после хирургических операций» (Астрахань, 2010. - 34 с.) и «Классические варианты и современные направления герниопластики при паховых грыжах» (Астрахань, 2010. - 95 е.).

Апробация работы:

Основные положения и выводы диссертации представлены на:

•Семинаре интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых АГМА «Традиционные и современные способы паховой герниопластики» (г. Астрахань, январь 2010 г.); •Заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (г. Астрахань, февраль 2010 г.); •Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ургент-ной хирургии» (г. Воронеж, февраль 2010 г.); •Межкафедральной конференции хирургов Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, апрель 2010 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 3 - в центральных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.

Объём и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 145 отечественных и 72 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицей, 13 рисунками и 2 клиническими примерами.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Мустафин Д.Г.) Астраханской государственной медицинской академии (ректор -д.м.н., проф. Галимзянов Х.М.), на базе ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» (главный врач - к.м.н. Акишкин В.Г.) и НУЗ «Медико-Санитарная Часть» г. Астрахани (начальник - Бучин О.В.).

Связь с планом научных исследований:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2009-2011 гг. по специальности 14.01.17 - «Хирургия». Госрегистрация № 1200900718.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на опыте оперативного лечения 695 больных мужского пола с паховыми грыжами, оперированных в период 2000-2009 гг. Из исследования исключены лица женского пола и больные с двухсторонними паховыми грыжами. Средний возраст оперированных составил 50,3±2,7 года. 195 (28,06%) пациентов были старше 60 лет. Работающих было 432 (62,1%) человека, из них 207 (48%) работники газоперерабатывающего комплекса; пенсионеров было 162 (23,3%). Все больные разделены на основную группу и группу клинического сравнения. Основную группу составили 402 (57,8%) больных, которым выполнена "ненатяжная" паховая герниопластика по способу 1лс1йеп51еш (1989) с протезированием пахового канала сетчатым полипропиленовым имплантатом. Группу клинического сравнения составили 293 (42,2%) пациента, которым для пластики пахового канала при грыжесечении использовалась традиционная (рутинная) мышечно-апоневротическая "натяжная" пластика по способам 01гагс1-Спасокукоцкому-Кимбаровскому [п=240 (81,9%)] и Роз1етр8к1 [п=53 (18,1%)]. Обе группы исследуемых по среднему возрасту, по ряду таких физических признаков, как рост и масса тела, частоте сопутствующих заболеваний статистически достоверно сопоставимы.

В плановом порядке оперирован 461 (66,33%) больной, по экстренным показаниям (при ущемлении паховой грыжи) - 234 (33,67%) больных (табл. 1).

Таблица 1

Способы операций при плановых и экстренных грыжесечениях

Вид операции Число (%) операций Способ операции (%)

Аутопластика Аллопластика

Плановые 461 (66,33) 99 (33,8) 362 (90,05)

Экстренные 234 (33,67) 194 (66,2) 40 (9,95)

Всего 695 (100) 293 (100) 402 (100)

При плановых операциях более чем в 3,5 раза чаще использовалась "ненатяжная" протезирующая пластика по исЫег^еш, а при осложнении - ущемлении, преимущественно (66,2%) натяжная аутопластика.

В 54 (7,8%) случаях грыжи были рецидивные: в основной группе - 47 (11,7%), в группе сравнения - 7 (2,4%) (р<0,05). Согласно принятой герниологами классификации типов паховых грыж по КуЬиэ Ь., Ьеоуё М. (1995) и Тимошиным А.Д. с соавторами (2003), наши наблюдения объединены следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение паховых грыж по классификации Ь.ИуЬиз и

МХеоуё (1995) и Тимошиным А.Д. с соавторами (2003)

Типы паховых грыж Ауто-герниопластика число(%) Алло-герниопластика число(%) Всего (%)

Тип1 8 (2,73) 13 (3,23) 21 (3,02)

Тип II 21 (7,2) 43 (10,7) 64 (9,2)

Тип III 18(6,14) 94 (23,4) 112(16,11)

Тип Ша 35(11,9) 107 (26,6) 142 (20,43)

Тип П1б 204 (69,6) 98 (24,4) 302 (43,4)

Тип IV 7(2,4) 47(11,7) 54 (7,8)

Итого 293 (42,16) 402 (57,84) 695 (100)

Всем больным проводились общеклинические, лабораторные (гематологические, ЭКГ) обследования в соответствии с временными отраслевыми стандартами объёма медицинской помощи.

При плановых операциях по исЫег^еш в основной группе чаще использовались эпидуральная и спинномозговая анестезии - 219 (60,5%), а в группе сравнения чаще местная анестезия - 59 (59,6%). Эндотрахеальный наркоз применен в 72 (19,9%) случаях.

Этапы грыжесечения проводили по известным правилам, описанным в классических руководствах. В группе сравнения пластика по Отагё-Спасокукоцкому-Кимбаровскому

применялась в 81,9% случаях при косых паховых грыжах, пластика задней стенки пахового канала по методике Postempski - при прямых паховых грыжах (18,1%). Герниопла-стика по Lichtenstein применялась нами в 51,2% при прямых и в 48,8% - при косых паховых грыж. При этом в 346 (86%) случаях использовался аллотрансплантат (пропиленовый сетчатый эндопротез) размерами 8><4 см - «Prolene» («Ethycon» -Johnson & Johnson, РММЗ, 80 г/см2), ещё у 56 (14%) - «Sur-gipro mesh».

Дренирование надсеточного пространства с активной аспирацией проводилось в ограниченной группе больных (основной - в 9 случаях, сравнения - 19 случаях) при "трудных" грыжах, повторных операциях со значительной диссек-цией тканей.

Проведена сравнительная многофакторная клиническая оценка течения раннего послеоперационного периода и осложнений в зависимости от способа герниопластики.

Для выявления особенностей тканевой реакции брюшной стенки, ранней диагностики скопления серозной жидкости при имплантации сетчатого протеза в динамике, в послеоперационном периоде и через месяц после выписки изучена ультразвуковая эхосемиотика паховой области после операции у 28 больных сравниваемых групп аппаратом «Siemens Sonoline G60S» с серой шкалой в режиме реального времени линейными и конвексными датчиками от 3,5-5 МГц до 7,5-11 МГц в отделении лучевой диагностики АМОКБ (зав. отделением - к.м.н. Гринберг Б.А:) с фиксацией данных на бумажном и электронном носителях.

У 31 больного сравниваемых групп исследована динамика биохимического цитокинового профиля сыворотки крови на 3-й и 6-е сутки после операции. 14 человек составили контрольную группу. Исследовано содержание регулятор-ных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-4) и СРБ. Их количественное определение проводили с использованием набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации ин-терлейкинов в сыворотке крови ЗАО «Вектор-Бест» и авто-

10

магического спектрофотометра «Multiskan Ascent VI.25» с использованием биохимического анализатора «Labio 200» в иммунологической лаборатории «РЕКОН» (зав. лабораторией - к.м.н. Срибный И.В.).

В отдалённые сроки 1-7 лет обследованы 273 (39,4%) пациента. Из них: 178 (44,28%), оперированных методикой ашгогерниопластики и 95 (32,65%), оперированных методикой аутогерниопластики с изучением рецидивов и качества жизни. Непосредственно осмотрены 67,5% оперированных.

Эффективность хирургического лечения с применением аутопластических способов и современных синтетических протезов и качества жизни в отдалённые сроки (3,7±0,2 года) изучено у 178 (44,28%) больных, оперированных по методике Lichtenstein и 95 (32,65%) больных, оперированных по методикам С{гаг(]-Сггасокукоцкого-Кпмбаровс1сого и Postempski. Использованы общий опросник SF-36 из 11 вопросов со 100 балльной оценкой и специальная анкета, разработанная для изучения эффективности хирургического лечения паховых грыж П.В. Внуковым (2006) с количественной оценкой. При этом считали, что, чем выше суммарное значение, тем лучше результат оперативного лечения и выше качество жизни пациентов. Контрольную группу составили 32 человека (практически здоровые, проходившие медицинский осмотр).

Результаты исследований оценены согласно общепринятым методам статистического анализа. Анализ проведён на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistic for Windows» (версия 5,0), SPSS V.12.0 for Windows. Для сравнения данных использовали t критерий Стьюдента, t критерий Фишера, критерий Манна-Уитни, критерий Данна, критерий Фридмена. Характер корреляционных связей между отдельными группами определяли с помощью коэффициента корреляции (г). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя продолжительность оперативного вмешательства при выполнении одной плановой герниопластики по методике Girard-Спасокукоцкого-Кимбаровского составила

И

58,3±3,97 минут, по Postempski - 59Д±2,1 минут, по Ыс1иеп-з1ет - 55,4±2,67 минут. Средняя продолжительность операции не имела достоверной разницы, хотя это обусловлено не только индивидуальной операционной ситуацией, выбором способа пластики, но и мастерством, и опытом оперирующего.

Критериями сравнительной оценки течения раннего послеоперационного периода в основной группе и группе сравнения после грыжесечения нами выбраны следующие: 1) оценка болевого синдрома и его купирование; 2) задержка мочеиспускания и стула; 3) активизация режима; 4) особенности антибактериальной профилактики; 5) температурная реакция; 6) раневые осложнения, их хирургическая коррекция; 7) сроки стационарного лечения.

После обоих методов проведённых операций больные переставали предъявлять жалобы в одинаковые сроки 6,85± 0,26 и 6,91 ±0,23 дней. По срокам активизации больных "ненатяжная" пластика по ГлсМег^ет превосходит аутопластику традиционными способами на 1,03±0,29 дня. Анализ послеоперационного периода показал достоверно лучшие результаты - превосходство "ненатяжной" герниогагастики по ЫсЫеп-з1ет на 12% по купированию болевого синдрома, уменьшению частоты острой рефлекторной задержки мочи. Средняя продолжительность субфебрильной температуры после обоих способов герниопластики была одинаковой и составила 2-е суток (2,08±0,07 - в основной группе и 1,8±0,13 - в группе сравнения).

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 31 (7,7%) больного в основной и 23 (7,8%) - в группе сравнения, что вполне сопоставимо с литературными данными. При способе операции УсГиег^еш применение синтетического полипропиленового имплантата не привело к увеличению общего числа раневых осложнений. Однако, в структуре этих осложнений при протезирующей пластике чаще возникла "серома" - 9 (2,2%) случаев, по сравнению с 2 (0,7%) - в группе срав-

нения, что мы объясняем тканевой реакцией на пропилено-вую сетку (табл. 3).

Таблица 3

Ранние послеоперационные осложнения после герниопластик

Осложнения Способы герниопластики

Аутопластика (п=293) (%) Аллопластика (п=402) (%)

Отёк мошонки и яичка 6(2) 7(1,7)

Подкожная гематома раны 2 (0,7) 3 (0,7)

Гематома мошонки 1 (0,3) 1 (0,3)

Кровотечение из раны 2(0,7) 2 (0,5)

Инфильтрат 5(1,7) 4 (1,0)

"Серома" 2 (0,7)* 9 (2,2)*

Нагноение раны 2(0,7) 1 (0,3)

Травматический орхит 1 (0,3) 2 (0,5)

Орхоэпидидимит 2(0,7) 2(0,5)

Всего 23 (7,8) 31(7,7)

Примечание: * - р<0,05

В 31 (7,7%) случае при таких осложнениях, как отёк мошонки, яичка, подкожные инфильтраты, "серома", орхо-эпидидимит - использовали консервативную тактику с локальной магнитотерапией, с положительным эффектом. Нагноение раны наблюдалось у 2 (0,7%) больных, оперированных по аутопластическим методикам и 1 (0,3%) - после алло-герниопластики. Заживление раны первичным натяжением достигнуто в 99,75% случаев после операции по Ь'сЫе^ет и 99,31% - после традиционных аутогерниопластик: р>0,05.

После операций по методике Окагё-Спасокукоцкого-Кимбаровского на 2-е сутки умерли 2 (0,68%) больных: от тромбоэмболии лёгочной артерии - 1, острого инфаркта миокарда - 1. Летальные исходы не были связаны с методикой проведённой операции.

Средняя продолжительность стационарного лечения в обеих сравниваемых группах не имела достоверной разницы и составила 7,4+0,26 и 7,3±0,2 суток (р>0,05), что укладыва-

ется в рамки сроков, указанных в классификации медицинских услуг стационарной помощи.

У 28 больных сравниваемых групп УЗИ контроль с определением эхосемиотики анатомических структур паховой области на 3-й и 6-е сутки послеоперационного периода не выявил транслокации и выраженной деформации сетчатого трансплантата.

Рис. 1. УЗ визуализация мягких тканей паховой области после пластики по методике ЫсМе^еш: а - оперированная сторона,

б - здоровая.

Увеличение толщины гипоэхогенной надсеточной зоны более 4 мм при отсутствии клинических признаков считали характерным для "серомы" (рис. 1), которую мы рассматриваем, как поверхностное воспаление раны. При пункции (2) и зондировании (2) совпадение с эвакуацией тканевой жидкости получено в 3-х случаях. После операций по способам Скагё-Спасокукоцкого-Кимбаровского, Р^етрзЫ на 3-и сутки определялось утолщение слоев брюшной стенки в зоне операции в 1,3-1,8 раза по сравнению с противоположной стороной. Между слоями сопоставленных участков апоневроза в 4-х случаях выявлен гипоэхогенный слой 2,9±0,22 мм. На 6-е сутки этот слой уменьшился до 1,2±0,3 мм, у остальных 7 пациентов тканн выглядели в виде однородной структуры толщиной 6,3±0,3 мм.

а

б

Визуализация имплантата

Гипоэхогенный [

СЛОЙ "ч.,,,.

Для оценки проявлений субклинической воспалительной реакции нами было проведено изучение цитокинового профиля и С-реакгавного белка у 31 больного (18 - из основной группы, 13 - из группы сравнения). Контрольную группу составили 14 доноров. Содержание регуляторных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-4) и СРБ прослежено в динамике на 3-й и 6-е сутки послеоперационного периода. Исследование проведено как при неосложнённом течении послеоперационного периода (25 больных - табл. 4), так и у 6 пациентов с инфильтратами и "серомами" (3 из основной группы и 3 из группы сравнения).

Таблица 4

Содержание (М±т) цитокинов (пг/мл) и СРБ (мг/л) в сыворотке крови больных при неосложнённом течении послеопе-

рационного периода

Показатель Контрольная группа п=14 Аллопластика (п=15) Аутопластика (п=10)

сутки сутки

3 6 3 6

ИЛ-6 0,98±0,18 4,43±1,3* »* 1,96±0,81 2,72±0,2* 1,64±0,26

ФНО-а 0,9±0,18 3,6±0,6* ** 2,01±1,32 2,76±0,06* ** 1,22±1,08

СРБ 3,0±0,37 17,65±3,4* ** 10,94±2,1 9,84±2,08* ** 4,0б±1,27

ИЛ-4 0,4±0,09 0,21±0,2* ** 0,61±0,2 0,41±0,27* ** 0,58±0,47

примечание: * достоверно по сравнению с контрольной группой;

** достоверно между группами оперированных.

В целом, по нашим данным, более высокий уровень провоспалительных цитокинов и С-реакгавного белка характерен для раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы. В табл. 4 демонстрируется достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов и СРБ у больных основной группы на 3-й сутки послеоперационного

периода с последующим «выравниванием» показателей к 6 суткам. У 6 пациентов с послеоперационными инфильтратами и "серомами" к 3-м суткам послеоперационного периода выявлен ещё более высокий уровень ИЛ-6 (в среднем 4,02± 0,64 - в группе сравнения, 8,1±2,34 пг/мл - основной группе). У 3 больных, у которых мы обнаружили и эвакуировали "серому" объёмом от 3 до 5 мл, к 6-м суткам уровень ИЛ-6 приблизился к показателям контрольной группы.

Нами также было установлено, что у пациентов основной группы как при гладком (табл. 5), так и при осложнённом течении послеоперационного периода имеется положительная корреляция между содержанием ФНО-а, ИЛ-6 и С-реактивного белка.

Таблица 5

Корреляционный анализ данных по критерию Спирмена

(значения г) у больных (п~18) основной группы на 3-й сутки

Показатель СРБ ИЛ-6 ИЛ-4 ФНО-а

СРБ 0,49 0,31 0,42

ИЛ-6 0,49 1 ШШШШ 0,57 0,47

ИЛ-4 0,31 0,57 1ШШ1Ш 0,33

ФНО-а 0,42 0,47 0,33 1 шшшш

Таким образом, нам удалось выявить достоверные различия показателей цитокинового статуса и С-реактивного белка не только в зависимости от способа выполненной операции, но и от особенностей течения послеоперационного периода.

Проанализированы результаты обследования и лечения 234 больных, оперированых по поводу ущемлённых паховых грыж, 80,3% которых поступили в первые 2-6 часов. 40 (17,1%) пациентам была произведена пластика по ЫскепБ-1ет, а 194 (83%) больным была выполнена натяжная пластика (группа сравнения). По нашим данным современная "ненатяжная" паховая герниопластика при ущемлённой грыже при отсутствии перитонита и кишечной непроходимости не

ухудшает непосредственные результаты вмешательства, но имеет несомненное достоверное преимущество в плане снижения частоты рецидива в отдалённые сроки. Частота раневых осложнений (7,5%) по сравнению с таковыми с применением традиционных аутопластических способов (7,7%) не имела достоверной разницы и сопоставима по этому критерию с данными (7,5%) при плановых операциях. Продолжительность стационарного лечения при сравниваемых способах операций (в основной группе - 7,3±0,2 суток, сравнения -7,4±0,3 суток) укладывается в рамки сроков, указанных в классификации медицинских услуг (КСГ) стационарной помощи. В отдалённые сроки в основной группе не было рецидивов паховых грыж, в то время как в контрольной группе в течение 3 лет они выявлены у 15% больных. Эффективность лечения в основной группе в отдалённые сроки была на 26% выше. Несмотря на растущее число сообщений о положительных сторонах протезирующей методики в экстренной хирургии с приближением к хорошим результатам, достигнутым в плановой хирургии, большинство хирургов при ущемлённой паховой грыже применяют герниопластику собственными тканями. В наших наблюдениях только в 17% при ущемленной грыже проведена аллопластика. Сдерживает более широкое внедрение методики при ущемлённой грыже позднее поступление больных и слабая материальная сторона обеспечения экстренной службы дорогостоящим пластическим материалом.

В отдалённые сроки (3,73±0,3 года) изучены эффективность (по В.ПЛЗнукову, 2006) хирургического лечения паховых грыж и качество жизни у 178 (44,3%) пациентов, оперированных по способу ЫсЫег^еш и у 95 (32,7%) - после герниопластюси аутотканями (группа клинического сравнения) - табл. 6.

Таблица 6

Эффективность способов герниопластик_

Основная группа Группа сравнения

Результат (п=178) (п=95)

Число (%) Число (%)

Отличный 133 (74,7)* 6(6,3)*

Хороший 44 (24,7)* 73 (76,8)*

Удовлетворительный - 8 (8,4)*

Неудовлетворительный 1 (0,6)* 8(8,4)*

Примечание: *р<0,05

Применение операции Глс&ешЛет с современными синтетическими имплантатами позволило снизить частоту рецидивов паховых грыж до 0,6%, по сравнению с традиционными способами аутопластики (8,4%). 99,4% опрошенных больных отметили результат операции по способу ЬюЫеп-как "отличный" и "хороший", а среди перенёсших натяжные способы аутопластики по Оиагй-Спасокукоцкому-Кимбаровскому и 1^етрз1а - только 83,1%. Паховая гер-ниопластика по Ьлс^ег^ет по эффективности лечения в отдалённые сроки превосходит натяжные способы аутопластики на 16,3% (р<0,05).

Изучение качества жизни проводилось анкетированием через 1-7 лет после операции; средний срок проведения обследования сравниваемых группах был одинаковым и составил 3,73±0,3 года. Всего обследовано 273 (39,4%) пациента, из них: 178 (44,28%), оперированных методикой аллогер-ниопластики и 95 (32,65%) - оперированных аутогерниопла-стикой, при непосредственном осмотре 67,5% оперированных. Контрольную группу составили 32 человека, проходивших медосмотр. Распределение средних показателей шкал опросника качества жизни ББ-Зб показано на рис. 2.

фф рф б о$ ж сф эф гп

Шкалы опросника БР-Зб

Рис. 2. Распределение средних показателей шкал опросника качества жизни ББ-Зб после герниопластик.

В итоге шкала суммарного измерения категории качества жизни в основной группе составила 658,81±84,15 баллов, что достоверно выше, чем в группе сравнения: 557,74±78,77 баллов (р<0,05), приближаясь к уровню контрольной группы. Средние балльные значения категорий физического функционирования (ФФ), ролевого функционирования (РФ), боли (Б), общего здоровья (03), жизнеспособности (Ж), социального функционирования (СФ), эмоционального функционирования (ЭФ), психологического здоровья (ПЗ) после "ненатяжной" пластики пахового канала были выше на 12,63±4,62 баллов (р<0,05) соответствующих показателей после аутопластики, что характеризует лучшее качество жизни оперированных по Глс^е^ею.

Таким образом, протезирующая пластика по ЫсМе^еш в плановой и экстренной хирургии паховых грыж является доступным способом, который не ухудшает непосредственные результаты и позволяет достоверно улучшить отдалённые результаты. Существенное улучшение ближайших и отдалённых ре-

зультатов хирургического лечения позволяют обосновать и рекомендовать более широкое внедрение паховой герниопла-стики по 1лс1йеп&ет.

ВЫВОДЫ

1. Частота ранних осложнений после операции грыжесечения традиционными способами аутогерниопластик по Оигагё-Спасокукоцкому-Кимбаровскому и Ро81етрз1а составляет 7,8% и 7,7% при использовании пластики по способу ЬлсЬ-(ег^еш. В структуре этих осложнений при протезирующей пластике чаще возникла "серома" - 2,2% случаев, по сравнению с 0,7% в группе сравнения.

2. Ультразвуковая визуализация тканей брюшной стенки позволяет определить эхоструктуру тканей в области гернио-шисгаки, контролировать течение раневого процесса, выявлять раневые осложнения ("серомы") на ранних стадиях формирования и ликвидировать их пункционным способом лечения.

3. Изменение уровня цитокинов сыворотки крови в сочетании с УЗ-визуализацией брюшной стенки служат дополнительным маркёром раннего определения воспалительной реакции тканей на прониленовый имплантат. Сохраняющаяся повышенная продукция ЙЛ-6 или рост с 4,43 до 8,1±2,34 пг/мл (р<0,05) с положительной корреляцией с уровнем ФНО-а (г=0,47) и СРБ (г==0,49) характерны для развития подкожных инфильтратов и "сером", что следует рассматривать как поверхностное инфицирование.

4. Пластика по ЬдсЙешйеш при ущемлённой паховой грыже при отсутствии перитонита и кишечной непроходимости является доступным методом, позволяющим достоверно улучшить отдалённые результаты. При этом частота ранних послеоперационных осложнений протезирующей методики в экстренной хирургии не превышала результаты, достигнутые в плановой хирургии и составила соответственно 7,5% и 7,7% (р>0,05).

5. Применение операции "ненатяжной" герниопластики с сетчатым полипропиленовым имплантатом позволило снизить

20

рецидивы паховых грыж до 0,6% по сравнению с 8,4% при традиционных способах аутопластики.

6. Хороший и отличный результаты, характеризующие эффективность перенесённой операции, при способе 1лсИ1еп-з1еш на 16,3%, а качество жизни в отдалённые сроки на 12,63±4,62 баллов выше, чем при традиционных способах аутопластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При выполнении протезирующей герниопластики в случаях, сопровождающихся технически сложной диссекцией тканей при выделении грыжевого мешка, следует проводить временное дренирование надсеточного пространства с активной аспирацией.

• Для раннего выявления раневых осложнений ("серомы") после операции ГлсМеп&еш на 3-5 сутки следует проводить УЗ-контроль тканей брюшной стенки и состояния сетчатого имплантата.

• Дополнительно использовать определение уровня цитоки-нов сыворотки крови для контроля реакции тканей брюшной стенки на пропиленовую сетку. Сохраняющийся на 6 день или возрастающий уровень цитокинемии (ИЛ-6 и ФНО-а) характеризуют раннее развитие раневых воспалительных осложнений.

• Грыжесечение по ЬюЫег^ет при ущемлённой грыже следует использовать в случаях, неосложнённых перитонитом и непроходимостью. Для минимизации инфекционных осложнений следует проводить периоперационную антибактериальную профилактику внутривенным введением цефа-лоспоринов и обработкой раны водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных

ВАК РФ:

1. Шапошников, Ю.Ю. Исследование качества жизни больных после хирургического лечения / Ю.Ю. Шапошников, Н.Ю. Шапошников // Астраханский медицинский журнал. -2010. -№1.- С. 113-120.

2. Шапошников, Ю.Ю. Результаты герниопластики по Lichtenstein в плановой и экстренной хирургии паховых грыж / Ю.Ю. Шапошников // Аспирантский Вестник Поволжья. -2010.-№3-4.-С. 141-148.

3. Шапошников, Ю.Ю. Сравнительная оценка традиционных и современных способов герниопластики при ущемлённых паховых грыжах / Ю.Ю. Шапошников, Р.Д. Мустафин // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 4. - С. 5-7.

Список остальных работ по теме диссертации:

4. Шапошников, Ю.Ю. Результаты протезирующей герниопластики при лечении ущемлённых паховых грыж / Ю.Ю. Шапошников // Актуальные вопросы ургентной хирургии: Материалы научно-практической конференции. - Воронеж, 2010. -С. 123-128.

5. Исследование качества жизни после хирургических операций: Учебное пособие / Под ред. Ю.Ю. Шапошникова, Н.Ю. Шапошникова, А.Г. Сердюкова, Д.Г. Мустафина. - Астрахань: АГМА, 2009. - 34 с.

6. Классические варианты и современные направления герниоютастики при паховых грыжах: Учебное пособие / Под ред. Д.Г. Мустафина, Ю.Ю. Шапошникова. - Астрахань: АГМА, 2010. - 95 с.

7. Шапошников, Ю.Ю. Сравнительная оценка традиционной и протезирующей герниоготастик при лечении паховых грыж / ЮЛО. Шапошников И Естественные и технические науки. - 2010. -№ 1. - С. 136-141.

8. Шапошников, Ю.Ю. Оценка характера и динамики реакции тканей брюшной стенки на сетчатый имплантат при протезирующей герниопластике методом ультразвуковой визуализации / Б.А. Гринберг, Ю.Ю. Шапошников, Д.А. Хаджаев Н

Труды Астраханской государственной медицинской академии: Актуальные вопросы медицинской науки и биологии. - Астрахань, 2010. - Т. 41 (ЬХУ). - С. 92.

9. Шапошников, Ю.Ю. Особенности продукции цито-кинов после различных способов паховой герниопластики / Ю.Ю. Шапошников, Д.Г. Мустафин, И.В. Срибный // Успехи современного естествознания. - 2010. - № 11. - С. 51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БОФ - белок острой фазы

ИЛ - интерлейкин

Мг/л - миллиграм м/литр

МГц - мегагерц

Мкм - микрометр

Мм - миллиметр

Пг/мл - пикограмм/миллилитр

См - сантиметр

СРБ - С-реактивный белок

УЗТ - ультразвуковая томография

ФНО-а - фактор некроза опухоли - а

р - коэффициент достоверности

г - коэффициент корреляции

ШАПОШНИКОВ ЮРИЙ ЮРЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ЫСНТЕШТЕШ И ТРАДИЦИОННЫХ СПОСОБОВ АУТОПЛАСТИКИ В ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.01.17-хирургия

Автореферат д иссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.06.2010 г. Тираж 100 экз. Заказ № 2859

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность темы. Паховые грыжи встречаются у 3-4% населения, а операции по поводу паховых грыж продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре плановых абдоминальных операций и удельный их вес составляет 10-15% [24,30,33,49,55,74,77,87,112,117,124,136,202]. По-прежнему, жизненно опасным осложнением паховых грыж остаётся её ущемление с летальностью после ургентных операций 2-6%, причём у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель достигает 12,5% [20,30,47,50,51,52,75,87,98,99,112, 128,131,140,196,215]. Поэтому требуется более активная плановая санация грыженосителей с применением способов герниопластики, обеспечивающих клиническую эффективность при минимальной хирургической агрессии.

История хирургического лечения паховых грыж приводит нам много примеров классических и оригинальных разработок проблемы герниопластики с использованием различных способов, материалов, усовершенствованных технологий. Прочно вошли в практику такие основные (классические) способы укрепления пахового канала, как Bassini (1890), Girard-Спасокукоцкого (1894), Postempski (1830) [120,151,168, 198,208]. Дальнейшее усовершенствование этих классических методик, осуществлённые McVay (1940), Shouldice (1945), Н.И. Кукуджановым (1969) были основаны на базе изучения естественных биомеханик, анатомии и патофизиологии защитных функций брюшной стенки. Но эти аутопластические способы хорошо зарекомендовали себя и сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. Тем не менее, широкое их использование из-за высокого процента рецидивов, даже при первичных операциях достигающих 6,2-10,2% [8,30,84, 96,148,189,191,195], перестало удовлетворять многих хирургов .

Варианты и аутопластические способы пахового грыжесечения продолжают совершенствоваться (в наши дни их число достигает 300) и отдельные авторы сообщают о сокращении числа рецидивов до 2% лишь в специализированных герниоп-ластических центрах [1,2,4,10,11,17,18,25,26,35,36,40,54, 57,58,59,70,80, 113] .

В настоящее время получает развитие малоинвазивная, лапароскопическая паховая герниопластика, но их широкое применение сдерживается дороговизной оборудования, расходных материалов, необходимостью наличия достаточного количества специально подготовленных кадров [13,48,52,86, 104,110,150,158,162,166,187,203,204,205,212,213].

В последние два десятилетия произошла смена концепций пахового грыжесечения успешным и широким распространением во всём мире протезирующей герниопластики с применением синтетических сетчатых материалов, исключающей натяжение тканей пахового канала, что позволяет существенно улучшить результаты, сократить сроки реабилитации [3,9,27,43, 77,87,105,116,144,181,182,183]. Большинство хирургических центров зарубежья и России в настоящее время отдают предпочтение "ненатяжной" методике герниопластики по Lichtenstein (1995) с использованием синтетических материалов (пропилен) с частотой рецидивов, не превышающих 1-2% [6, 16,22,29,77,105,108,116,144,182]. Однако, несмотря на повсеместно возрастающее число работ, посвященных пластике по способу Lichtenstein, вопрос о возможности применения её как операции выбора при всех видах паховых грыж у взрослых, в том числе в экстренной ситуации при ущемлении, остаётся не выясненным- Требуется дальнейшее изучение реакции тканей брюшной стенки на синтетический им-плантат с применением метода визуализации (УЗТ) и определение динамики цитокинового статуса с целью ранней диагностики и профилактики воспалительных раневых осложнений при отсутствии их клинических проявлений. Лишь в единичных работах рассматриваются иммунологические, биохимические показатели, как маркёры возможных раневых осложнений при паховом грыжесечении при использовании синтетических имплантатов. Возрастает интерес к изучению уровня качества жизни в зависимости от способа герниопластики, как нового интегрального показателя, позволяющего проводить глубокий многофакторный анализ функциональных изменений пахово-мошоночной области в восстановительном послеоперационном периоде.

В связи с наличием нерешённых перечисленных вопросов, для поиска достоверных ответов проведено данное исследование

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж с обоснованием оптимального способа пластики.

Задачи исследования: 1. Сравнить особенности, осложнения ближайшего послеоперационного периода в зависимости от способа операции;

2. Изучить результаты УЗТ в зоне операции в связи с применением синтетического (пропилен) имплантата;

3. Выяснить клиническое значение изменения уровня цитоки-нов сыворотки крови для раннего определения воспалительных реакций тканей брюшной стенки при использовании пропиленовой сетки;

4. Уточнить возможность применения способа Lichtenstein в экстренных операциях при ущемлённой грыже;

5. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов, эффективности лечения и уровня качества жизни после ауто- и аллопластического способов паховой герниопла-стики.

Научная новизна:

Сравнительная оценка результатов традиционной и современной протезирующей герниопластик в плановой и экстренной хирургии проведена с дополнительной оценкой клинических данных сведениями УЗ визуализации в сочетании с динамикой цитокинового профиля сыворотки крови и новыми интегральными методами оценки отдалённых результатов;

Динамическая оценка УЗ картины в сочетании с определением уровня и вида цитокинов крови впервые использовались для ранней диагностики тканевой реакции на синтетический имплантат;

На основании изучения эффективности результатов хирургического лечения и качества жизни больных после операции , уточнены показания для протезирующей герниоплас-тики, как универсального современного способа при всех видах паховых грыж.

Практическая значимость:

Тщательное выполнение технических деталей имплантации сетчатого полипропиленового протеза для укрепления пахового канала позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 1,1%, что не превышает полученные нами данные при аутопластике местными тканями и соответствует литературным сведениям;

Применение операции "ненатяжной" герниопластики с современными синтетическими имплантатами позволило снизить рецидивы паховых грыж до 0,6% по сравнению с 8,4% при традиционных способах аутопластики;

УЗ визуализация тканей брюшной стенки после герниопластики с контролем биохимического цитокинового профиля крови позволяет выявить и ликвидировать ранние раневые осложнения при отсутствии их клинических проявлений;

Паховая герниопластика по Lichtenstein в отдалённые сроки по эффективности лечения превосходит натяжные способы аутопластики на 16,3%, по качеству жизни в отдалённые сроки превосходит натяжные способы аутопластики на 12,63±4,62 баллов;

Простота выполнения, патогенетическое обоснование, хорошие и отличные отдалённые результаты в 99,4% случаев, позволяют признать способ паховой герниопластики по ЬхсЬ-tenstein универсальным, в том числе и при ущемлённых грыжах при отсутствии воспалительных изменений грыжевого мешка.

Положения, выносимые на защиту:

1. Протезирующая "ненатяжная" пластика по Lichtenstein превосходит традиционные способы в раннем и особенно отдалённом послеоперационных периодах, как при плановой, так и экстренной хирургии паховых грыж;

2. Данный способ характеризуется лучшими показателями эффективности хирургического лечения паховых грыж и качества жизни в отдалённые сроки;

3. Ультразвуковую характеристику операционной раны и биохимическую оценку динамики уровня цитокинов крови можно использовать в ранней комплексной диагностики характера местной реакции тканей, осложнений при использовании синтетического имплантата.

Внедрение результатов работы в практику:

Разработанные принципы лечения и ведения больных с паховыми грыжами применяются в практической работе хирургических отделений ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» и НУЗ «Медико-Санитарная Часть» г. Астрахани. Материалы работьг используются при чтении лекций и проведении практических занятий и семинаров со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедр хирургии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава». Материал диссертации включён в учебные пособия: «Исследование качества жизни после хирургических операций» (Астрахань, 2009. - 34 с.) и «Классические варианты и современные направления гер-ниопластики при паховых грыжах» (Астрахань, 2010. - 95 с.) .

Апробация работы:

Основные положения и выводы диссертации представлены на:

• Семинаре интернов, ординаторов, аспирантов, молодых учёных АГМА «Традиционные и современные способы паховой герниопластики» (г. Астрахань, январь 2010 г.);

• Заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (г. Астрахань, февраль 2010 г.);

• Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (г. Воронеж, февраль 2010 г.);

• Межкафедральной конференции хирургов Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, апрель 2010 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 3 - в центральных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 2 учебных пособия. Объём и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 145 отечественных и 72 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицей, 13 рисунками и 2 клиническими примерами.

выводы

1. Частота ранних осложнений после операции грыжесечения традиционными способами аутогерниопластик по б1гагс1-Спасокукоцкому-Кимбаровскому и Postempski составляет 7,8% и 7,7% при использовании пластики по способу Lichtenstein. В структуре этих осложнений при протезирующей пластике чаще возникла "серома" - 2,2% случаев, по сравнению с 0,6% в группе сравнения.

2. Ультразвуковая визуализация тканей брюшной стенки позволяет определить эхоструктуру тканей в области гер-ниопластики, контролировать течение раневого процесса, выявлять раневые осложнения ("серомы") на ранних стадиях формирования и ликвидировать их пункционным способом лечения.

3. Изменение уровня цитокинов сыворотки крови в сочетании с УЗ-визуализацией брюшной стенки служат дополнительным маркёром раннего определения воспалительной реакции тканей на пропиленовый имплантат. Сохраняющаяся повышенная продукция ИЛ-б или рост с 4,43 до 8,1+2,34 пг/мл (р<0,05) с положительной корреляцией с уровнем ФНО-сх (г=0,47) и СРВ (г~0,49) характерны для развития подкожных инфильтратов и "сером", что следует рассматривать как поверхностное инфицирование.

4. Пластика по Lichtenstein при ущемлённой паховой грыже при отсутствии перитонита и кишечной непроходимости является доступным методом, позволяющим достоверно улучшить отдалённые результаты. При этом частота ранних послеоперационных осложнений протезирующей методики в экстренной хирургии не превышала результаты, достигнутые в плановой хирургии и составила соответственно 7,5% и 7,7% (р>0,05).

5. Применение операции "ненатяжной" герниопластики с сетчатым полипропиленовым имплантатом позволило снизить рецидивы паховых грыж до 0,6% по сравнению с 8,4% при традиционных способах аутопластики.

6. Хороший и отличный результаты, характеризующие эффективность перенесённой операции, при способе Ыс1гЬепз-tein на 16,3%, а качество жизни в отдалённые сроки на 12,63±4,62 баллов выше, чем при традиционных способах аутопластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении протезирующей герниопластики в случаях, сопровождающихся технически сложной диссекцией тканей при выделении грыжевого мешка, следует проводить временное дренирование надсеточного пространства с активной аспирацией.

Для раннего выявления раневых осложнений ("серомы") после операции Lichtenstein на 3-5 сутки следует проводить УЗ-контроль тканей брюшной стенки и состояния сетчатого имплантата.

Дополнительно использовать определение уровня цитоки-нов сыворотки крови для контроля реакции тканей брюшной стенки на пропиленовую сетку. Сохраняющийся на 6-й день или возрастающий уровень цитокинемии (интер-лейкина-б и ФНО-а) характеризуют раннее развитие раневых воспалительных осложнений.

Грыжесечение по Lichtenstein при ущемлённой грыже следует использовать в случаях, неосложнённых перитонитом и непроходимостью. Для минимизации инфекционных осложнений следует проводить периоперационную антибактериальную профилактику внутривенным введением це-фалоспоринов и обработкой раны водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.