Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа лечения и оптимизация технологии выполнения видеолапароскопических санаций при распространенном гнойном перитоните

На правах рукописи

005053016

Иванов Павел Анатольевич /

ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ

ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ САНАЦИЙ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Курск - 2012

005053016

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Блинков Юрий Юрьевич Официальные оппоненты:

Балалыкин Алексей Степанович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, научный руководитель по эндоскопической хирургии; Иванов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра хирургических болезней № 1, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится » <■'/> f 2012 года в часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.039.02 при ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

-f f*

Автореферат разослан « » dS^-'f >• Z7-^* 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящий момент перитонит является одной из актуальных проблем в общей хирургии. Летальность при перитоните по данным ведущих отечественных клиник составляет от 16,2% до 42,2%, а при послеоперационном перитоните достигает 50-70% (Гостищев В.К., 2008; Ерюхин И.А., 2008; Савельев B.C., 2007; Hartl P.W., 2011). Цифры летальности не имеют значительной тенденции к снижению, несмотря на современные достижения в анестезиологии-реаниматологии и хирургии. Актуальность проблемы лечения перитонита обусловлена также увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста и высокой частотой спайкообразования - 92,9-94% (Бебуришвили А.Г., 2010; Матвеев С.Б., 2007; Сысолятин A.A., 2008; Гель-фанд Б.Р., 2006).

В настоящее время для лечения распространенного гнойного перитонита применяются три основных способа: 1) полузакрытый (традиционная технология с дренированием брюшной полости; 2) полуоткрытый (сочетание традиционного способа с программированными хирургическими санациями брюшной полсти; 3) комбинированный (сочетание традиционного способа с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости) (Бузунов, А.Ф., 2008; Костюченко К.В., 2008; Подачин П.В., 2007; Чубчен-ко C.B., 2007; Karantonis F.F. et al., 2008).

Первым предметом дискуссии является выбор способа лечения распространенного гнойного перитонита. Большинство хирургов чисто эмпирически на основании своего опыта принимают решение о выборе того или иного способа лечения с учетом оценки тяжести состояния больного и характера поражения брюшной полости (Цхай В.Ф., 2011; Жидков С.А., 2010; Врублевский Н.М., 2008; Сажин В.П., 2007; Бордаков В.Н., 2006; Verdam F.J. et al., 2011).

Одним из важных преимуществ лапароскопического метода является возможность избежать неоправданных релапаротомий, частота которых при подозрении на продолжающийся внутрибрюшной инфекционный процесс может достигать 9-14% (Mandell К., Arbabi S., 2010). Главным преимуществом лапароскопической санации брюшной полости является ее малая травматичность, возможность ранней реабилитации больных (Уханов А.П., 2010; Афендулов С.А., 2009; Гаймоленко, С.Г., 2009; Болотников А.И. 2008; Шуркалин Б.К., 2007; Седов В.М., 2005; Ates M.et al., 2008). Вместе с тем до настоящего времени не разработана интегральная шкала способа выбора тактики хирургического лечения РГП, которая включала бы в себя оценку тяжести общего состояния, тяжесть и характер поражения брюшной полости.

Вторым предметом дискуссии является технология выполнения эндоскопических санаций, которая имеет ряд серьезных недостатков. Во-первых, при промывании брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем с использованием непрерывной струи антисептического раствора невозможно полностью удалить плотные напластования фибрина на брюшине, где находят убежище микроорганизмы (Иванов В.М., 2009; Глухов A.A., 2009;

Филенко Б.П., 2009; Суханов В.Г., 2008; Ates М. et al., 2008). Это приводит к пролонгации воспалительного процесса и развитию спаек. Во-вторых, применение традиционных антисептиков для санации брюшной полости малоэффективно в связи с кратковременностью действия и быстрой их инактивацией в условиях воспаления (Косульников С.О., 2009; Суковатых Б.С., 2008; Савельев B.C., 2007; Бордаков В.Н., 2006). Антисептики зачастую оказывают альтернирующее действие на брюшину и вызывают в дальнейшем развитие спайкобразования (Косульников С.О., 2009).

В свете вышеизложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем объективизации выбора способа лечения, определения показаний и противопоказаний к лапароскопическим санациям в раннем послеоперационном периоде и оптимизации технологии их выполнения.

Задачи исследования

1. Разработать способ выбора технологии хирургического лечения распространенного перитонита.

2. Изучить влияние предложенной тактики хирургического лечения распространенного перитонита на частоту послеоперационных осложнений и летальность.

3. Разработать технологию видеоэндоскопических санаций при помощи пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия.

4. Изучить влияние разработанной технологии видеоэндоскопических санаций на течение эндотоксикоза, моторно-эвакуаторную функцию кишечника, спайкообразование, осложнения и летальность в ближайшем послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Выделены шесть факторов, статистически достоверно влияющие на течение РП, и на этой основе разработана шкала количественных показаний к выбору того или иного способа оперативного лечения РП.

2. Впервые установлено, что применение пульсирующей струи антисептика при видеоэндоскопической санации позволяет более эффективно освобождать брюшную полость от фибринозных наложений.

3. Доказано позитивное влияние новой технологии лечения на течение эндогенной интоксикации, моторно-эвакуаторную функцию кишечника и спайкообразование у больных с РГП.

Практическая значимость работы Количественная оценка факторов риска в течении РП позволяет определить способ лечения РП.

Показана целесообразность применения пульсирующей струи антисептика с последующим введением ИФГН для санации брюшной полости при РГП.

Оригинальная технология видеоэндоскопических санаций позволяет улучшить результаты лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Способ выбора технологии хирургического лечения распространенного перитонита должен основываться на количественной оценке шести факторов, статистически достоверно на него влияющих: характере экссудата, выраженности наложений фибрина на брюшине, степени интраабдоминальной гипертензии, выраженности абдоминального сепсиса, источнике перитонита, степени пареза кишечника.

2. Пульсирующая струя антисептика, в сравнении с непрерывной, позволяет более эффективно освобождать брюшную полость от фибринозных наложений.

3. Анализ результатов комбинированного применения пульсирующей струи антисептика и иммобилизированной формы гипохлорита натрия показывает его положительное влияние на результаты лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде.

Личный вклад автора

Автору принадлежит основная роль в определении направления научных изысканий. Изучены и проанализированы отечественные и зарубежные издания по теме диссертационной работы. Получены и обобщены результаты исследования. Выполнен статистический анализ полученных результатов.

В центральных и местных печатных работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты научных исследований с долей личного участия автора 75-90%. При этом автором лично в данных публикациях:

- освещены проблемы, требующие решения, очерчены цель и задачи;

- выбраны ключевые подходы к решению поставленных задач, обоснована выбранная тактика и направление научного поиска;

- определен дизайн и логическое оформление исследования;

- проведен набор пациентов с разделением их на группы и подгруппы, выполнены диагностические манипуляции, определена тактика лечения, реализован выбранный подход хирургического лечения и клинического наблюдения;

- проведено обобщение полученной информации и статистический анализ первичных данных.

В публикациях, указанных в автореферате, под № 1-3 ретроспективно проанализированы результаты лечения перитонита за последние 10 лет, выявлены тактические ошибки и определены пути их решения. В статьях под № 4-11 раскрыты механизмы профилактики тактических ошибок в лечении РП, и сделан акцент на оптимизацию комбинированного способа его лечения.

Апробация и внедрение результатов диссертации

Материалы работы доложены на итоговых научных сессиях ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (Курск, 2009, 2011), на III и V Всероссийских конференциях молодых ученых (Воронеж, 2009, 2011), на II Съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием

(Пятигорск, 2009), на заседании научного общества хирургов Курской области (Курск, 2011), на совместном заседании кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней № 1 и № 2, хирургических болезней ФПО, онкологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (2012).

Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, НИИ «Экологической медицины» ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, в практической работе хирургического отделения МУЗ «Курская центральная районная больница», отделения гнойной хирургии ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи».

Публикации по теме диссертации

По теме работы опубликовано 11 научных статей, в том числе 8 статей в изданиях, определенных ВАК РФ. Оформлено 2 изобретения (Пат. № 2432124, опубл. 27.10.2011 г.; Пат. №2438716, опубл. 10.01.2012 г.), зарегистрировано 1 рационализаторское предложение (№ 1910-10 от 19.03.2010 г., Курск).

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 117 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 113 отечественных и 67 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объектом исследования явилась разработка количественных критериев выбора способа лечения РП и оптимизация технологии ЛС брюшной полости у пациентов с РГП. Работа включает в себя два блока клинических исследований. В первом блоке на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных разработан способ выбора лечения перитонита и изучена эффективность его применения. Во втором блоке изучена эффективность применения пульсирующей струи антисептика и ИФГН при использовании комбинированного метода лечения перитонита.

Первый блок клинических исследований Для решения поставленной задачи изучены данные обследования и интраоперационных находок 380 пациентов, которые находились на лечении в отделении гнойной хирургической инфекции ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» за период с 2000 по 2011 гг. Возраст больных колебался от 15 до 90 лет. Мужчин - 228, женщин - 152. Критерием исключения из статистического анализа являлись случаи перитонита, вызванные перфоративными злокачественными опухолями IV стадии, сосудистой недостаточностью кишечника с тотальным тромбозом мезентериальных сосудов, панкреонекрозом.

Контрольную группу составили 245 человек (мужчин - 156, женщин -89), лечение которым проводилось в течение 2001-2006 гг. Эти больные были разделены на три подгруппы.

Первой подгруппе пациентов (131 человек) проводилось лечение традиционным полузакрытым способом. После предоперационной подготовки больным выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, тщательную санацию брюшной полости растворами антисептиков, дренирование брюшной полости.

Вторую подгруппу составили 68 больных, которым на первом этапе лечение проводилось традиционным способом, а на втором - выполнялись программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости.

Третья подгруппа состояла из 46 пациентов, лечение которым проводилось полуоткрытым способом. После проведения традиционного вмешательства производили временное закрытие передней брюшной стенки подшиванием к краям операционной раны «застёжки-молнии». Повторную санацию выполняли через 24-48 ч. в зависимости от выраженности перитонита и общего состояния больного. Систематические санации брюшной полости проводили каждые 24-48 ч. до ликвидации перитонита по известной технологии, после чего окончательно зашивали брюшную полость. Выбор технологии лечения больных в контрольной группе производился каждым хирургом на основании собственного опыта без количественной оценки факторов, влияющих на летальность больных.

В основную группу вошли 135 больных, проходивших лечение в клинике с 2007 по 2011 гг. (мужчин - 70, женщин - 65), которые также были разделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу основной группы составили 49 больных, которым лечение проводилось полузакрытым способом, вторую - 41 пациент, пролеченные комбинированным способом, третью - 45 больных, у которых применялась технология программированных хирургических санаций брюшной полости. Лечение больных в основной группе проводилось по той же технологии, что и в контрольной группе. Однако выбор технологии лечения производили на основании количественной оценки факторов риска, влияющих на летальность (патент РФ № 2432124).

Контрольная и основная группы были сопоставимы по возрастному и половому составу, срокам поступления в стационар от начала заболевания, причинам перитонита.

Второй блок клинических исследований

Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 90 больных с распространенным гнойным перитонитом, находившихся в хирургической клинике ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» за последние 10 лет. Мужчин было 55, женщин - 45. Возраст больных колебался от 16 до 85 лет. Больные были разделены на две статистически однородные группы.

Контрольную группу (она же часть второй подгруппы контрольной группы первого блока) составили 49 пациентов - 33 мужчины (67,3%) и 16 женщин (32,7%). Лечение проводилось в течение 2003-2006 гг. следующим образом. На

первом этапе выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки при необходимости, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурациллина до чистых вод, дренирование. На втором этапе через 24-48 часов осуществляли видеоэндоскопические санации брюшной полости, которые включали в себя наложение пневмоперитонеума, осмотр брюшной полости, ранний адгеолизис (адгезиолиз), санацию раствором антисептика, аспирацию жидкостного содержимого, коррекцию положения и функции дренажей, введение в брюшную полость 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия.

В исследуемую группу (она же вторая подгруппа основной группы первого блока) вошел 41 больной, находившихся в клинике в 2007-2011 гг., из них мужчин - 22 (53,7%), женщин 19 (46,3%). Лечение на первом и втором этапе проводили по той же технологи, что и в контрольной группе, за исключением отличительных особенностей ЛС, перечисленных ниже (патент № 2438716 от 10.01.2012 г.).

Средний возраст больных в контрольной группе составил 45±2,2 года, в исследуемой группе - 51,8±3,1 (р>0,05). Основное количество пациентов как в исследуемой, так и в контрольной группе поступило позднее суток от начала заболевания. Наиболее частыми причинами перитонита являлись острый аппендицит и перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки.

Тяжесть состояния пациентов определялась по шкале APACHE II, МИП и выраженности абдоминального сепсиса.

Производился осмотр и оценка состояния брюшной полости, определялись места наложения фибрина. Далее, под контролем зрения, в наиболее задействованный участок брюшной полости через место стояния дренажа или в дополнительно наложенное отверстие вводился инструментальный троакар с внутренним диаметром 6 мм, а через него длинный металлический наконечник диаметром 5 мм с тонким выходным отверстием, диаметр которого 1-1,5 мм. Длина трубки составляла 30 см, для профилактики травматизации внутренних органов на ее конец, который вводится в брюшную полость, одевался эластичный кембрик. Пульсирующую струю создавал ирригатор Aquajet LD-А7. Ирригатор и металлический наконечник соединяли неэластичным катетером. Жидкостью являлся 0,02% раствор фурацилина. Частота пульсаций регулировалась ручкой аппарата. Пульсирующая струя жидкости удаляла фибрин, детрит, сгустки крови. Оптимальная частота пульсации для отделения рыхлых наложений фибрина составляла 8-10 Гц под давлением 5-6 кг/см2. В случае плотной фиксации фибрина к брюшине оптимальными параметрами являлись 15-20 Гц под давлением 7-8 кг/см2. Струю направляли на фибринозные наложения у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния около 1-2 см. Далее для более качественной санации и осуществления гидромассажа круговыми движениями струя направлялась на петли кишки с расстояния 4-6 см. Затем металлический наконечник меняли на отсос и аспирировали содержимое брюшной полости.

После описанной выше санации брюшной полости вводили 200,0 мл иммобилизированной формы гипохлорита натрия при помощи шприца Жане

по катетеру, проведенному через инструментальный троакар. Введение геля производили под видеоконтролем в зону патологического очага и в те участки брюшной полости, где был выражен воспалительный процесс со стороны брюшины. Для быстрого приготовления антисептического геля к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО «Линтекс», СПб, «Гель противоспаечный рассасывающий», добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия. В результате получали 200 мл ИФГН с активной концентрацией 0,03%.

Эффективность лечения оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности. Для оценки выраженности эндотоксикоза определяли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрацию молекул средней массы (Матвеев С.Б., 2009; Карякина Е.В., 2004) на первые, третьи, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода1. Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника определялось при помощи клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывалось время восстановления перистальтики, отхождения газов, количество отделяемого по назогастральному зонду или наличие рвоты на третьи сутки послеоперационного периода, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При ультразвуковом исследовании на третьи сутки определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На десятые сутки выявляли ультразвуковые признаки послеоперационного спайкообразования - дистанцию скольжения кишечника, которая оценивалась как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох-выдох (нормальная величина >1 см) (Sigel В.,1991; Kodama I., 1992)2.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических пакетов SPSS 16.0 и Биостатистика (версия 4.03) для Microsoft Windows. Были применены методы описательной и аналитической статистики, в частности вычисление средних и относительных величин, вариабельность признаков, метод экспертных оценок. Статистическую достоверность различий средних и относительных величин оценивали с использованием критерия %. критерия Стьюдента для 2-х исследуемых групп и с поправкой Бонферони для анализа более 2-х групп. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

'Автор выражает благодарность заведующей клинической лабораторией ОБУЗ КГКБ СМП Алферовой E.H. за предоставленную возможность дополнительной лабораторной диагностики пациентов с РП.

2 А втор выражает благодарность заведующему отделением ультразвуковой диагностики Акатову А.Л. за оказанное содействие в ультразвуковой оценке спаечного процесса брюшной полости у пациентов с РП.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первый блок клинических исследований

Для разработки выбора хирургической тактики лечения РП на первом этапе проведен анализ комплексного обследования и последующего лечения 245 больных распространенным перитонитом (контрольная группа), находившихся на лечении в хирургической клинике ОБУЗ КГКБ СМП г. Курска с 2000 по 2006 гг. Сравнительному исследованию подверглись клинические и лабораторные данные дооперационного обследования и результаты операционных находок с выделением 12 простых и наиболее информативных критериев, которые не требуют сложного оборудования и могут быть определены в любом отделении хирургического профиля:

1. Пол: мужской, женский;

2. Возраст: до 50 лет, свыше 50 лет;

3. Время от начала заболевания: до 12 часов, 12-24 часа, более 24 часов;

4. Выраженность явлений абдоминального сепсиса. Критериями абдоми-наль-ного сепсиса считали наличие очага инфекции в брюшной полости и два или более признака синдрома системного воспалительного ответа: температура более 38°С или менее 36°С, ЧСС более 90 ударов в минуту, ЧДД более 20 в минуту или гипервентиляция (РаС02 < 32 мм рт.ст.), лейкоциты крови более 12 х 109/мл или менее 4 х 109/мл. или незрелых форм более 10%. По выраженности проявлений абдоминального сепсиса и для терминологического удобства больные были разделены на 4 подгруппы: SIRS-0 - сепсис отсутствует, SIRS - абдоминальный сепсис без органной дисфункции, SIRS-1 -абдоминальный сепсис с моноорганной дисфункцией, SIRS-2 - абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией, включая случаи септического шока (Костюченко К.В., 2008);

5. Выраженность интраабдоминальной гипертензии: 0 степень (норма до 12 мм рт. ст.), I степень (12-15 мм рт.ст.), II степень (16-20 мм рт.ст.), III степень (2125 мм рт.ст.), IV степень (более 25 мм рт.ст.);

6. Источник перитонита: деструктивный аппендицит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, послеоперационный, перфорация или травма тонкой кишки, перфорация или травма толстой кишки, другие (деструктивный холецистит, воспалительные заболевания придатков матки, асцит-перитонит, криптогенный и т.д.);

7. Характер экссудата: серозный, гнойный, каловый;

8. Количество выпота: до 200 мл, 200-500 мл, более 500 мл;

9. Фибринозные наложения на брюшине: фибрина нет, неплотные легко удалимые, плотные трудноудалимые;

10. Распространенность перитонита: диффузный (2-5 анатомических областей), разлитой (более 5 анатомических областей);

11. Выраженность пареза кишечника: не выражен, умеренный (просвет тонкой кишки до 4 см, отек стенки кишки), выраженный (просвет тонкой кишки более 4 см, поперечные темные полосы);

12. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ): до 3-х, 3-6, более 6-и.

На втором этапе определялся вклад каждого из 12 критериев в выбор способа лечения, также определялась балльная градация изучаемых критериев в зависимости от степени его выраженности. С этой целью был применен метод экспертных оценок. В качестве экспертов были опрошены 10 хирургов с высшими квалификационными категориями, имеющими стаж работы более 10 лет, имеющие ученую степень кандидата или доктора медицинских наук и занимающиеся проблемой лечения перитонита. Опрос выполнялся в соответствии с анкетой, в которой были отражены все 12 критериев с их детальной градацией. Экспертам было предложено на основе их личного опыта дать балльную оценку каждому критерию, исходя из степени его влияния на выбор более активного (комбинированного или полуоткрытого) способа лечения перитонита, в диапазоне от 0 до б баллов. Вычислялся средний балл по каждому критерию и округлялся до целых значений. Экспертные оценки приведены в таблице 1.

Таблица 1

Определение наиболее информативных показателей и балльная градация признаков с помощью экспертных оценок

Признак

Детализация признака

И *

m л

Среднее значение оценки

Пол

Мужчины

0

Женщины

Возраст

До 50 лет

Более 50 лет

Время от начала заболевания

До 12 часов

12-24 часа

Более суток

Выраженность

абдомннально-го

сепсиса

SIRS-0

SIRS

SIRS-1

SIRS-2

Интраабдоми-

нальная

гипертензия

0 ст. (<12 рт.ст.)

I ст. (до 15 мм рт.ст.)

II ст. (16-20 мм рт.ст.)

III ст. (21-25 мм рт.ст.)_

IV ст. (> 25 мм рт.ст.)_

Источник перитонита

О. аппендицит

Прободная язва Тонкая кишка

Послеоперацион ный

Толстая кишка

0,1

0,1

0,2

0,9

1,9

1 2

1,6

6 5

0 0

2,8

4,8

6 5 6

6 5,7

0 0

0,2

0,1

4,2

Другие 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0,2 0

Характер Серозный 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

экссудата Гнойный 3 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2,1 2

Каловый 4 5 4 5 4 4 5 4 5 4 4,4 4

Наложения Нет 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

фибрина Неплотные 3 3 1 2 2 2 2 1 2 2 2,0 2

на брюшине легко- удалимые

Плотные 4 5 4 5 4 3 4 5 4 4 4,2 4

неудалимые

Количество До 200 мл 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

выпота 200-500 мл 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0,1 0

Более 500 мл 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0,2 0

Распространен- Диффузный 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0,2 0

ность перитонита Разлитой 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0,3 0

Парез Нет 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

кишечника Умеренный 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2,1 2

Выраженный 4 5 4 3 4 6 4 5 4 4 4,4 4

Лейкоцитарный До 3-х 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

индекс 3-6 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0,1 0

интоксикации Более 6-и 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0,3 0

Из приведенной таблицы следует, что на основании экспертной оценки, такие факторы как: выраженность абдоминального сепсиса, степень интраабдоминальной гипертензии, источник перитонита, характер экссудата, наложение фибрина на брюшине и степень пареза кишечника являлись основополагающими в выборе способа лечения перитонита. В зависимости от степени выраженности каждого из перечисленных критериев, их балльная оценка составляла от 0 до 6. Такие критерии как пол, возраст, время от начала заболевания, количество экссудата, распространенность перитонита, ЛИИ, по мнению экспертов, не имели существенного значения в выборе способа лечения перитонита и были оценены в большинстве случаев как 0.

Влияние вышеуказанных 12 факторов так же анализировалось с помощью критерия хи-квадрат (х2) с использованием электронных таблиц приложения Microsoft Excel 2003 и Биостатистика (версия 4.03). Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2

Определение наиболее информативных показателей для выбора способа хирургического лечения распространенного перитонита _

Признак Детализация Полуза- Комби- Лапаро- х1 Р

признака крытый ниро- стомия

метод ванный (3-я

(1-я под- (2-я под-

группа, под- группа,

п=131) группа, п=46)

п=68)

Пол Мужчины 80 51 27 4,62 0,099

Женщины 51 17 19

Возраст До 50 лет 63 42 19 5,31 0,07

Более 50 лет- 68 26 27

Время от начала заболевания До 12 часов 40 13 6 9,11 0,059

12-24 часа 8 9 6

Более суток 83 46 34

Выраженность абдоминального сепсиса SIRS-0 И 13 0 44,9 <0,001

SIRS 42 27 0

S1RS-1 32 11 23

SIRS-2 46 17 23

Интраабдоми- нальная гипертензия 0 ст. (<12 мм рт.ст.) 48 19 3 96,7 <0,001

I ст. (до 15 мм рт.ст.) 51 29 6

II ст. (16-20 мм рт.ст.) 29 18 14

III ст. (21-25 мм рт.ст.) 3 2 13

IV ст. (> 25 мм рт.ст.) 0 0 10

Источник перитонита О. аппендицит 22 11 0 8,83 0,012

Прободная язва 40 31 13 5,42 0,067

Тонкая кишка 8 9 8 5,57 0,062

Послеоперационный И 9 11 7,45 0,024

Толстая кишка 26 0 8 15,34 <0,001

Другие 24 8 6 1,731 0,421

Характер экссудата Серозный 11 13 0 26,18 <0,001

Гнойный 92 55 36

Каловый 28 0 10

Наложения фибрина на брюшине Нет 22 6 0 47,02 <0,001

Неплотные, легко удалимые 88 47 16

Плотные, неудалимые 21 15 30

Количество выпота До 200 мл 15 6 8 4,46 0,347

200-500 мл 25 8 9

Более 500 мл 91 54 29

Распространенность перитонита Диффузный 40 14 17 3,9 0,142

Разлитой 91 54 29

Парез кишечника Нет 32 17 0 19,03 <0,001

Умеренный 63 30 21

Выраженный 36 21 25

Лейкоцитарный индекс интоксикации До 3-х 30 11 9 1,33 0,86

3-6 36 21 14

Более 6-ти 65 36 23

В результате статистической обработки были выделены те же шесть факторов, статистически достоверно влияющие на выбор того или иного способа оперативного лечения распространенного перитонита. Исходя из результата статистического анализа с помощью критерия у2, можно утверждать, что применение метода экспертных оценок правомерно в решении поставленной задачи.

Каждому фактору, статистически достоверно влияющему на выбор способа лечения перитонита, на основании экспертной оценки, присвоен балл, что представлено в таблице 3.

Таблица 3

Балльная оценка факторов, влияющих на выбор способа лечения

Признак Характеристика Балл

Выраженность SIRS-0 0

абдоминального сепсиса SIRS 1

SIRS-I 2

SIRS-II 4

Степень Ост. 0

интраабдоминальной I ст. 2

гипертензии II ст. 3

III ст. 5

IV ст. 6

Источник перитонита Желудок, матка, желчный пузырь, 0

тонкая кишка, червеобразный

отросток

Толстая кишка 4

Послеоперационные осложнения 4

Характер экссудата Серозный 0

Гнойный 2

Каловый 4

Характер наложений Отсутствуют 0

фибрина на брюшину Рыхлые легкоудаляемые 2

Плотные неудалимые 4

Степень пареза кишечника Отсутствует 1

Умеренный 2

Резко выраженный 4

Таким образом, минимальное число баллов, которое может набрать пациент - 1, а максимальное - 26.

На заключительном этапе для создания шкалы определения технологии лечения распространенного перитонита мы проанализировали эффективность лечения больных в зависимости от количественной оценки факторов риска прогрессирования заболевания в каждой подгруппе. Данные контрольной группы представлены в таблице 4.

Из таблицы видно, что применение полузакрытой технологии лечения перитонита при количестве баллов от 1 до 7 сопровождалось низким процентом послеоперационных осложнений и летальных исходов. Результаты лечения распространенного гнойного перитонита полузакрытым способом при количестве баллов от 8 до 14 неудовлетворительны. Особенно плохими они становились при балльной оценке 15 и более.

У больных с количеством баллов от 8 до 14 было предпочтительно после первого традиционного хирургического этапа проводить программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность по сравнению с традиционной технологией. Однако данный метод не следовало применять у больных с 15 баллами и более при высокой бактериальной контаминации перитонеального экссудата, сопровождающегося множественными массивными фибринозными наложениями на брюшине, а также

выраженной паралитической непроходимостью с отеком стенок кишечника. Использование комбинированной технологии при перитоните от 1 до 7 баллов не имело преимуществ перед полузакрытым способом лечения.

Таблица 4

Результаты лечения больных контрольной группы в зависимости _от количественной оценки факторов риска_

Показатели послеоперационного периода Подгруппа 1 -полузакрытый способ (п=131) Подгруппа 2 -комбинированный способ (п=68) Подгрупп полуоткрыты (п=46 аЗ- й способ

1-7 баллов 8-14 баллов 15 и более баллов 1-7 баллов 8-14 баллов 15 и более баллов 1-7 баллов 8-14 баллов 15 и более баллов

п=79 (60,3%) п=21 (16%) п=31 (23,7%) п=19 (27,9%) (1=49 (72,1%) 0 0 п=5 (10,9%) п=41 (89,1%)

Послеопер. осложнения 16 (20,3%) 11 (52,4%) 22 (71%) 4 (21,1%) 17 (34,7%) 0 0 3 (60%) 26 (63,4%)

Летальность 4 (5,1%) 6 (28,6%) 25 (80,7%) 1 (5,3%) 5 (10,2%) 0 0 2 (40%) 17 (41,5%)

Примечание: серым цветом выделены колонки, где получено наименьшее количество осложнений и летальности при одном и том же количестве баллов по сравнению с другими подгруппами. Наличие пациентов в невыделенных колонках указывает на ошибочную тактику лечения.

При тяжелых формах перитонита от 15 баллов и выше применение полуоткрытой технологии лечения позволило снизить летальность в 2 раза по сравнению с традиционным способом.

В результате статистической обработки мы определили балльные интервалы и создали шкалу для выбора технологии лечения распространенного перитонита (патент РФ № 2432124, опубл. 27.10.2011 г.).

Таким образом, при 1-7 баллах показан к применению полузакрытый традиционный метод, при 8-14 баллах - комбинированный метод с видеоэндоскопическими санациями брюшной полости, а при 15 и более баллах полуоткрытый метод с программированными санационными релапаротомиями.

Ретроспективный анализ показал, что в контрольной группе у 99 (40,4%) пациентов развилось 137 осложнений. Умерли 60 (24,5%) больных. Частота ошибок в выборе хирургической тактики лечения составила 31%.

Выбор технологии лечения в основной группе производили на основании разработанной шкалы. Сопоставление показателей послеоперационного периода с количественной оценкой факторов риска у больных основной группы представлено в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения больных основной группы в зависимости

Показатели послеоперационного периода Подгруппа 1 (п=49) Подгруппа 2 (п=41) Подгрупг (п=45 1а 3

1-7 баллов 8-14 баллов 15 и более баллов 1-7 баллов 8-14 баллов 15 и более баллов 1-7 баллов 8-14 баллов 15 и более баллов

п=33 (67,4%) п=13 (26,5%) п=3 (6,1%) 0 п=41 100% 0 0 0 п=45 100%

Послеоп. осложнения 4 (12,1%) 6 (46,2%) 2 (66,7%) 0 9 (22%) 0 0 0 20 (44,4%)

Летальность 1 (3%) 3 (23,1%) 2 (66,7%) 0 2 (4,9%) 0 0 0 14 (31,1%)

Всего в основной группе у 41 (30,4%) больного зарегистрировано 54 осложнения. Умерли 22 (16,3%) больных. Частота ошибок в выборе хирургической тактики лечения составила 11,9%.

Таким образом, применение предложенной тактики хирургического лечения распространенного перитонита способствовало снижению в раннем послеоперационном периоде частоты послеоперационных осложнений на 10% и летальности на 8,2%.

Второй блок клинических исследований

Показатели периоперационного обследования больных с использованием комбинированного метода лечения РП представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатель Контрольная группа (п=49) Исследуемая группа (п=41)

APACHE II 7,7 ±0,6 8,7 ±0,7.

МИП 21,1 ±0,9 22 ± 0,8

Как видно из таблицы, обе группы являлись сопоставимыми по тяжести общего состояния и выраженности перитонита.

Распределение больных в зависимости выраженности явлений абдоминального сепсиса представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных по степени выраженности ССВР и абдоминального сепсиса

Группы септических состояний Контрольная группа (п=49) Исследуемая группа (п=41)

абс. % абс. %

SIRS-0 2 4,1 0 0

SIRS 25 51 18 43,9

SIRS 1 17 34,7 18 43,9

SIRS 2 5 10,2 5 12,2

Итого: 49 100 41 100

Примечание. — ^сп^ш* V», ------------------------ — >

дисфункции, 8Ж8-1 - абдоминальный сепсис с моноорганной дисфункцией, 511^-2 -абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией, включая случаи септического шока.

Из таблицы видно, что абдоминальный сепсис отсутствовал у 2 (2,2%) больных. Абдоминальный сепсис без органной дисфункции зафиксирован у 43 (47,8%) пациентов, сепсис с моноорганной дисфункцией наблюдался в 38,9% случаев. У 10 пациентов (11,1%) имел место тяжелый абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью.

Согласно разработанного нами алгоритма, пациенты обеих групп по степени выраженности перитонита соответствовали интервалу 7-14 баллов. Среднее значение по данной шкале составило в контрольной группе 9,9 ± 0,7, в исследуемой группе 10,3 ± 0,7 балла.

Динамика лейкоцитоза, ЛИИ и концентрации МСМ, как показателей эндогенной интоксикации, у больных РГП в послеоперационном периоде представлена в таблице 8.

Таблица 8

Группа больных Показатель До операции Послеоперационный период

1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки 10-е сутки

Контрольная (п-49) Лейкоцитоз 12,3±1,7 11,6±1,4 10,4±1,6 8,7±1,4 7,1±1,3*

ЛИИ 9,2±1,9 11,6±2,0 6,2±1,4 2±0,9* 1,7±0,6*

МСМ 0,66±0,15 0,65±0,12 0,51±0,06 0,33±0,07* 0,25±0,05*

Исследуемая (п-41) Лейкоцитоз 13,2±1,9 10,1±1,5 8,5±1,4* 7,9±1,4* 7,3±1,2*

ЛИИ 9,8±1,7 9Д±1,8 4,2±1,2* 1,8±0,8* 1,6±0,5*

МСМ 0,67±0,16 0,58±0,11 0,34±0,04*х 0,24±0,06* 0,22±0,04*

* - р<0,05 по сравнению с показателями до операции. " - р<0,05 по сравнению с показателями 1 -й группы.

Как видно из таблицы, достоверное различие (р<0,05) лейкоцитарной реакции у пациентов исследуемой группы по сравнению с дооперационным уровнем возникало на 3 сутки послеоперационного периода, в то время как у пациентов контрольной группы лишь на 10 сутки послеоперационного периода.

Аналогичная закономерность имела место и при изучении динамики ЛИИ и МСМ. В исследуемой группе существенное (р<0,05) отличие данных

показателей от дооперационного уровня наблюдалось уже к 3 суткам после операции, в то время как в контрольной группе - только на 7 день. При этом выравнивание ЛИИ и МСМ происходило к 10 суткам. Однако разница показателей между группами на всех сроках исследования не являлась достоверной за исключением молекул средней массы на 3 сутки послеоперационного периода, уровень которых в исследуемой группе был в 1,5 раза ниже, чем в контрольной.

Частота клинических и ультразвуковых симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника у пациентов обеих групп на 3 сутки послеоперационного периода представлена в таблице 9.

Таблица 9

Частота симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции

кишечника у больных с РГП

Признаки дисфункции кишечника Контрольная группа (п=49) Исследуемая группа (п=41) Р

абс. % абс. %

Позднее восстановление перистальтики 24 49 11 26,8 <0,05

Позднее начало отхождения газов 21 42,9 8 19,5 <0,05

Потребность в медикаментозной стимуляции 13 26,5 5 12,2 <0,05

Дебит по назогастральному зонду более 500 мл/сут или наличие рвоты на 3 сутки п/о периода 10 20,4 2 4,9 <0,05

Маятникообразная перистальтика 22 44,9 6 14,6 <0,05

Свободная жидкость 27 55,1 16 39 >0,05

Расширенные петли кишечника 26 53,1 9 22 <0,05

Как видно из таблицы, позднее восстановление перистальтики отмечалось в контрольной группе в 1,8 раза чаще, чем в исследуемой, позднее отхождение газов в 2,2 раза чаще. Потребность в медикаментозной стимуляции кишечника у больных в контрольной группе была в 2 раза чаще, чем в исследуемой. Наличие большого количества отделяемого по желудочному зонду или рвоты на 3 сутки послеоперационного периода имело место у 2 (4,9%) больных в исследуемой группе, тогда как в контрольной - в 10 (20,4%) случаях. Нарушение перистальтики при УЗИ на 3 сутки после операции в контрольной группе наблюдалось в 3 раза, расширение петель кишечника в 2,5 раза чаще, чем в исследуемой. Свободная жидкость в брюшной полости выявлялась в 1,5 раза чаще в группе контроля. При этом отличия между пациентами двух групп по всем из исследуемых признаков, за исключением наличия свободной жидкости по данным УЗИ, носили достоверный характер.

Дистанция продольного скольжения внутренних органов брюшной полости по данным УЗ-исследования на 10 сутки послеоперационного периода в исследуемой группе составила 1,7±0,22 см, а в контрольной группе 0,86±0,17 см, то есть у больных исследуемой группы выраженность послеоперационного спайкообразования была в 2 раза меньше (р>0,05).

Частота послеоперационных осложнений и летальность у больных с РГП представлена в таблице 10.

Таблица 10

Частота послеоперационных осложнений и летальность больных

Осложнение Контрольная группа (п=49) Исследуемая группа (п=41) Р

абс. % абс. %

Нагноение раны 13 26,5 6 14,6 >0,05

Эвентерация 1 2 - - -

Абсцесс брюшной полости 1 2 - _

Несостоятельность швов анастомозов 2 4,1 1 2,4 >0,05

Пневмония 5 10,2 3 7,3 >0,05

Плеврит 1 2 1 2,4 -

Тромбофлебит - - 1 2,4 -

Всего осложнений 23 46,9 12 29,2 <0,05

Больных с осложнениями 19 38,8 9 22 <0,05

Летальность 5 10,2 2 4,9 >0,05

В исследуемой группе зарегистрировано 12 (29,2%) осложнений, а в контрольной - 23 (46,9%). Следовательно, общее количество осложнений в исследуемой группе удалось снизить на 17,7% или в 1,6 раза (р<0,05). Нагноения наблюдались в 1,8 раза меньше, несостоятельность швов анастомозов полых органов - в 1,7 раза, случаев эвентрации, абсцессов брюшной полости удалось избежать. Общие осложнения (пневмония, плеврит, тромбофлебит) развивались одинаково часто в обеих группах. Специфических осложнений, связанных с применением разработанного метода ЛС не наблюдалось. У 6 (12,2%) больных контрольной группы возникла необходимость выполнения релапаротомии «по требованию». В исследуемой группе релапаротомия выполнена в 3 (7,3%) случаях.

В контрольной группе умерли 5 пациентов, летальность при этом составила 10,2%. Основной причиной летальных исходов явились прогрессирование эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. В исследуемой группе умерли 2 пациента. Летальность при этом составила 4,9%. Причиной смерти в данной группе явилась полиорганная недостаточность.

Таким образом, применение разработанного комбинированного способа лечения РП с использованием программированной ЛС пульсирующей струей антисептика и ИФГН позволяет снизить количество больных с осложнениями на 16,8%, а летальность снизилась на 5,3%.

выводы

1. Выбор способа лечения распространенного гнойного перитонита должен основываться на балльной оценке шести факторов риска, непосредственно влияющих на исход заболевания: выраженности абдоминального сепсиса, степени интраабдоминальной гипертензии, источнике перитонита, характере экссудата, наложений фибрина на брюшине, степени пареза кишечника.

2. Применение предложенной тактики хирургического лечения распространенного перитонита способствует снижению в раннем послеоперационном периоде частоты послеоперационных осложнений на 10% и летальности на 8,2%.

3. Разработанная технология видеоэндоскопических санаций при помощи пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия патогенетически обоснована, не вызывает специфических осложнений и может применяться в условиях общехирургического отделения городских, районных и областных больниц.

4. Оригинальная технология лапароскопических санаций позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить показатели эндотоксикоза в 1,5 раза (по данным концентрации молекул средней массы на 3 сутки), улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника, уменьшить количество больных с осложнениями на 16,8%, а летальность на 5,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с предложенным нами способом выбор технологии хирургического лечения распространенного перитонита должен осуществляться следующим образом: если количество баллов составляет от 1 до 7, то показано применение полузакрытого способа, от 8 до 14 баллов - комбинированного, а при 15 и более баллов - полуоткрытого метода лечения.

2. В ходе лапароскопической санации целесообразно применять пульсирующую струю водного раствора антисептика для более полного удаления фибринозных наложений, а по окончании санации вводить в брюшную полость антисептический противовоспалительный гель. Водным раствором антисептика является 0,2% раствор фурацилина или 0,06% раствор гипохлорита натрия. Оптимальная частота пульсации для отделения рыхлых наложений фибрина составляет 8-10 Гц под давлением 5-6 кг/см2. В случае плотной фиксации фибрина к брюшине оптимальными параметрами являются 15-20 Гц под давлением 7-8 кг/см2. Струю направляют на фибринозные наложения у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния около 1-2 см. Далее с расстояния 4-6 см круговыми движениями струя направляется на петли кишки для более качественной санации и осуществления ее гидромассажа. Для быстрого приготовления антисептического геля целесообразно использовать следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-

карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО «Линтекс» СПб, «Гель противоспаечный рассасывающий», добавлять 50 мл 0,12% раствора

гипохлорита натрия.

3 Комбинированный способ лечения перитонита целесообразно применять у ' больных при абдоминальном сепсисе без или в сочетании с моноорганной

дисфункцией и внутрибрюшной гипертензией до 20 мм рт. ст., дооперационных баллах шкалы APACHE-II до 15, мангеймского индекса перитонита - до 29.

4 Эндоскопические санации брюшной полости при распространенном ' гнойном перитоните противопоказаны при тяжелом абдоминальном

сепсисе с полиорганной дисфункцией в сочетании с синдромом интраабдоминальной гипертензии III-IV степени на фоне высокой бактериальной контаминации перитонеального экссудата резко выраженной паралитической непроходимости кишечника, желеобразного экссудата в межпетлевых пространствах и массивных фибринозных наложений на брюшине.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Применение программированных видеоэндоскопических санации брюшной полости в лечении распространенного перитонита / Б С Суковатых, Ю.Ю. Блинков, A.B. Неласов, С.А. Ештокин П.А. Иванов // Актуальные вопр. хирургии: Материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр. Федерал, округа РФ (Белгород, 27-28 мая 2010 г.) - Белгород,

2012.-С. 307-309.

2 Десятилетний опыт лечения распространенного гнойного ' перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, О.Г. Фролова,

П.А. Иванов // Хирург. - 2010. - № 9. - С. 4-10.

3 Эффективность иммобилизированных форм гипохлорита натрия при различных способах лечения распространенного гнойного перитонита / Б С Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова, П.А. Иванов // Пироговская хирургическая неделя : Материалы Всерос. Форума (Санкт-Петербург, 24-27 ноября 2010 г.) // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Серия

11, Медицина. 2010. - С. 482-483.

4 Суковатых, Б.С. Новый подход к выбору способа лечения ' распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков,

П.А. Иванов // Новости хирургии. - 2011. - Т.19, № 3. - С. 51-55.

5 Суковатых, Б.С. Показания, противопоказания и технология лечения распространенного гнойного перитонита с применением иммобнлизнрованной формы гипохлорита натрия / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Новости хирургии. - 2011. - Т.19, № 5. -С. 84-88.

6 Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита. / B.C. Суковатых [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2011.-1. 170, № 6. - С. 32-36.

7. Суковатых, Б.С. Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, П.А. Иванов, Ю.Ю. Блинков // Эндоскоп, хирургия. - 2011. - № 5 . -С. 3-8.

8. Оптимизация полузакрытого способа лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю, Блинков, С.А. Ештокин, П.А. Иванов // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. - 2011. - Т. 4, № 4. -С. 647-651.

9. Суковатых, Б.С. Эффективность балльной оценки при выборе способа лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, П.А. Иванов, Ю.Ю. Блинков // Анналы хирургии. -2011,-№4.-С. 69-72.

10. Суковатых, Б.С. Оптимизация технологии видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Хирургия. - 2012. - № 7. - С. 53-57.

11. Новая технология санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова, П.А. Иванов // Актуальные вопр. неотложной и восстановительной хирургии. Сб. науч-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М.И. Гульмана -Красноярск, 2011. - С. 295-296

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. № 2432124 Российская Федерация, МКП CI, А 61 В 17/00, 5/00.

Способ выбора технологии лечения распространенного перитонита / Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А., Ештокин С.А., Фролова О.Г., Строев Ю.С.; заявитель и патентообладатель: ГОУ ВПО КГМУ Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию - № 2010123117; заявл. 07.06.2010, опубл. 27.10.2011, Бюл. № 30.

Пат. № 2438716 Российская Федерация, МПК CI, А61М 1/28. Способ лечения распространенного фибринозно-гнойного перитонита / Суковатых Б.С., Иванов П.А., Блинков Ю.Ю. ; заявитель и патентообладатель: ГОУ ВПО КГМУ Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию -№2010129511; заявл. 15.07.2010, опубл. 10.01.2012, Бюл. № 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФГН - иммобилизированные формы гипохлорита натрия в геле

карбоксиметилцеллюлозы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

J1C - лапароскопическая санация

МИП — Маннгеймский индекс перитонита

МСМ — молекулы средней массы

РГП - распространенный гнойный перитонит

РП - распространенный перитонит

УЗИ - ультразвуковое исследование

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 03.09.2012 г. Подписано в печать 06.09.2012 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 209"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

В настоящий момент перитонит является одной из актуальных проблем в общей хирургии. Летальность при перитоните по данным ведущих отечественных клиник, составляет от 16,2% до 42,2%, а при послеоперационном перитоните достигает 50-70% [26, 27, 32, 90, 134]. Цифры летальности не имеют значительной тенденции к снижению, несмотря на современные достижения в анестезиологии реаниматологии и хирургии. Актуальность проблемы лечения перитонита, обусловлена также увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста и высокой частотой спайкообразования - 92,9-94% [8, 61, 99, 113].

В настоящее время для лечения распространенного гнойного перитонита применяются три основных способа: 1) полузакрытый (традиционная технология с дренированием брюшной полости; 2) полуоткрытый (сочетание традиционного способа с программированными хирургическими санациями брюшной полсти; 3) комбинированный (сочетание традиционного способа с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости) [12, 38, 76, 106, 130].

Первым предметом дискуссии является выбор способа лечения распространенного гнойного перитонита. Большинство хирургов чисто эмпирически, на основании своего опыта принимают решение о выборе того или иного способа лечения с учетом оценки тяжести состояния больного и характера поражения брюшной полости [10, 16, 27, 29, 82, 88, 101, 125].

Одним из важных преимуществ лапароскопического метода является возможность избежать неоправданных релапаротомий, частота которых при подозрении на продолжающийся внутрибрюшной инфекционный процесс может достигать 9-14% [7, 33, 101, 139, 149]. Главным преимуществом лапароскопической санации брюшной полости является ее малая травматичность, возможность ранней реабилитации больных [20, 37, 83, 110, 170]. Вместе с тем, до настоящего времени не разработана интегральная шкала способа выбора тактики хирургического лечения РГП, которая включала бы в себя оценку тяжести общего состояния, тяжесть и характер поражения брюшной полости [117].

Вторым предметом дискуссии является, технология выполнения эндоскопических санаций, которая имеет ряд серьезных недостатков. Во-первых, при промывании брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем с использованием непрерывной струи антисептического раствора невозможно полностью удалить плотные напластования фибрина на брюшине, где находят убежище микроорганизмы [23, 89, 170]. Это приводит к пролонгации воспалительного процесса и развитию спаек. Во-вторых, применение традиционных антисептиков для санации брюшной полости малоэффективно в связи с кратковременностью действия и быстрой их инактивацией в условиях воспаления [10, 18, 71, 103]. Антисептики зачастую оказывают альтернирующее действие на брюшину и вызывают в дальнейшем развитие спайкобразования [18, 113].

В свете вышеизложенного, очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель: улучшить результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем объективизации выбора способа лечения, определения показаний и противопоказаний к лапароскопическим санациям в раннем послеоперационном периоде и оптимизации технологии их выполнения. Задачи:

1. Разработать способ выбора технологии хирургического лечения распространенного перитонита.

2. Изучить влияние предложенной тактики хирургического лечения распространенного перитонита на частоту послеоперационных осложнений и летальность.

3. Разработать технологию видеоэндоскопических санаций при помощи пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия.

4. Изучить влияние разработанной технологии видеоэндоскопических санаций на течение эндотоксикоза, моторно-эвакуаторную функцию кишечника, спайкообразование, осложнения и летальность в ближайшем послеоперационном периоде. Научная новизна

1. Выделены шесть факторов, статистически достоверно влияющие на течение РП, и на этой основе разработана шкала количественных показаний к выбору того или иного способа оперативного лечения РП.

2. Впервые установлено, что применение пульсирующей струи антисептика при видеоэндоскопической санации позволяет более эффективно освобождать брюшную полость от фибринозных наложений.

3. Доказано позитивное влияние новой технологии лечения на течение эндогенной интоксикации, моторно-эвакуаторную функцию кишечника и спайкообразование у больных с РГП.

Практическая значимость работы

Количественная оценка факторов риска в течении РП позволяет определить способ лечения РП.

Показана целесообразность применения пульсирующей струи антисептика с последующим введением ИФГН для санации брюшной полости при РГП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Способ выбора технологии хирургического лечения распространенного перитонита должен основываться на количественной оценке шести факторов, статистически достоверно на него влияющих: характере экссудата, выраженности наложений фибрина на брюшине, степени интраабдоминальной гипертензии, выраженности абдоминального сепсиса, источнике перитонита, степени пареза кишечника.

2. Пульсирующая струя антисептика, в сравнении с непрерывной, позволяет более эффективно освобождать брюшную полость от фибринозных наложений.

3. Анализ результатов комбинированного применения пульсирующей струи антисептика и иммобилизированной формы гипохлорита натрия показывает его положительное влияние на результаты лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде.

Личный вклад автора

Автору принадлежит основная роль в определении направления научных изысканий. Изучены и проанализированы отечественные и зарубежные издания по теме диссертационной работы. Получены и обобщены результаты исследования. Выполнен статистический анализ полученных результатов.

В центральных и местных печатных работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты научных исследований с долей личного участия автора 75-90%. При этом автором лично в данных публикациях:

- освещены проблемы, требующие решения, очерчены цель и задачи;

- выбраны ключевые подходы к решению поставленных задач, обосно-вана выбранная тактика и направление научного поиска;

- определен дизайн и логическое оформление исследования;

- проведен набор пациентов с разделением их на группы и подгруппы, выполнены диагностические манипуляции, определена тактика лечения, реализован выбранный подход хирургического лечения и клинического наблюдения;

- проведено обобщение полученной информации и статистический анализ первичных данных.

В публикациях, указанных в автореферате, под № 1-3 ретроспективно проанализированы результаты лечения перитонита за последние 10 лет, выявлены тактические ошибки и определены пути их решения. В статьях под № 4-11 раскрыты механизмы профилактики тактических ошибок в лечении РП, и сделан акцент на оптимизацию комбинированного способа его лечения.

Реализация работы Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития

России, НИИ «Экологической медицины» ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, в практической работе хирургического отделения МУЗ «Курская центральная районная больница», отделения гнойной хирургии ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи».

Результаты исследований легли в основу изобретений «Способ лечения распространенного фибринозно-гнойного перитонита», «Способ выбора технологии хирургического лечения распространенного перитонита», а также рационализаторского предложения.

Апробация работы

Материалы работы доложены на итоговых научных сессиях ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (Курск, 2009, 2011), на III и V Всероссийских конференциях молодых ученых (Воронеж, 2009, 2011), на II Съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009), на заседании научного общества хирургов Курской области (Курск, 2011), на совместном заседании кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней №1 и №2, хирургических болезней ФПО, онкологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (2012).

Публикации.

По теме работы опубликовано 11 научных статей, в том числе 8 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретения (Пат. №2432124, опубл. 27.10.2011 г.; Пат. №2438716, опубл. 10.01.2012 г.), зарегистрировано 1 рационализаторское предложение (№ 1910-10 от 19.03.2010, г. Курск).

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 117 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 113 отечественных и 67 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 3 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Выбор способа лечения распространенного гнойного перитонита должен основываться на балльной оценке шести факторов риска, непосредственно влияющих на исход заболевания: выраженности абдоминального сепсиса, степени интраабдоминальной гипертензии, источнике перитонита, характере экссудата, наложений фибрина на брюшине, степени пареза кишечника.

2. Применение предложенной тактики хирургического лечения распространенного перитонита способствует снижению в раннем послеоперационном периоде частоты послеоперационных осложнений на 10% и летальности на 8,2%.

3. Разработанная технология видеоэндоскопических санаций при помощи пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия патогенетически обоснована, не вызывает специфических осложнений и может применяться в условиях общехирургического отделения городских, районных и областных больниц.

4. Оригинальная технология лапароскопических санаций позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить показатели эндотоксикоза в 1,5 раза (по данным концентрации молекул средней массы на 3 сутки), улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника, уменьшить количество больных с осложнениями на 16,8%, а летальность на 5,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с предложенным нами способом выбор технологии хирургического лечения распространенного перитонита должен осуществляться следующим образом: если количество баллов составляет от 1 до 7, то показано применение полузакрытого способа, от 8 до 14 баллов - комбинированного, а при 15 и более баллов - полуоткрытого метода лечения.

2. В ходе лапароскопической санации целесообразно применять пульсирующую струю водного раствора антисептика для более полного удаления фибринозных наложений, а по окончании санации вводить в брюшную полость антисептический противовоспалительный гель. Водным раствором антисептика является 0,2% раствор фурацилина или 0,06% раствор гипохлорита натрия. Оптимальная частота пульсации для отделения рыхлых наложений фибрина составляет 8-10 Гц под давлением 5-6 кг/см . В случае плотной фиксации фибрина к брюшине оптимальными параметрами являются 15-20 Гц под давлением 7-8 кг/см . Струю направляют на фибринозные наложения у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния около 1-2 см. Далее с расстояния 4-6 см круговыми движениями струя направляется на петли кишки для более качественной санации и осуществления ее гидромассажа. Для быстрого приготовления антисептического геля целесообразно использовать следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО «Линтекс», СПб, «Гель противоспаечный рассасывающий», добавлять 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия.

3. Комбинированный способ лечения перитонита целесообразно применять у больных при абдоминальном сепсисе без или в сочетании с моноорганной дисфункцией и внутрибрюшной гипертензией до 20 мм рт. ст., дооперационных баллах шкалы APACHE-II до 15, мангеймского индекса перитонита - до 29.

4. Эндоскопические санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните противопоказаны при тяжелом абдоминальном сепсисе с полиорганной дисфункцией в сочетании с синдромом интраабдоминальной гипертензии III-IV степени на фоне высокой бактериальной контаминации перитонеального экссудата, резко выраженной паралитической непроходимости кишечника, желеобразного экссудата в межпетлевых пространствах и массивных фибринозных наложений на брюшине.