Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеолапароскопическая санация брюшной полости озонированными растворами в комплексном лечении распространенного перитонита

На правах рукописи

ч

МАРТЫНОВ АНДРЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОЗОНИРОВАННЫМИ РАСТВОРАМИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в 574 Военном клиническом госпитале Московского военного округа Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Кудрявцев Борис Павлович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Брехов Евгений Иванович

заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук профессор

Ревской Андрей Константинович

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко

Защита диссертации состоится 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета К 208.022.01 при Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

2005 г.

Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.А. Дербенев

U 8 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на более чем вековую историю лечения перитонита, актуальность этой проблемы до настоящего времени остается значимой. Даже при проводимой интенсивной комплексной терапии летальность остается высокой, достигая 30%-60% (Савчук Б.Д., 1979; Ерюхин И.А. с соавт., 1986; Савельев B.C., 1987; Кузин М.И. с соавт., 1995; Мартов Ю.Б., 1998; Гостищев В.К., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Choiet A. et al., 1987; Dumurger С. et al., 1989 и др.), а при послеоперационных перитонитах составляет 55%-90% (Ефименко Н.А., 1995; Каншин Н.Н., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Wolf G. et al., 1989). В связи с этим данная проблема не теряет своей актуальности и вызывает постоянный интерес.

На современном этапе развития абдоминальной хирургии одним из приоритетных направлений является разработка малотравматичных методов лечения перитонита. До недавнего времени перитонит считался абсолютным противопоказанием к выполнению каких-либо вмешательств под лапароскопическим контролем. В последние годы в медицинской печати появились сообщения о целесообразности и высокой эффективности применения малоинвазивных методов в лечении перитонита, в том числе и о лапароскопических санациях брюшной полости (Дронов А.Ф., 1996; Шаповальянц С.Г., 2000; Кригер А.Г., 2000; Ульянов В.И. с соавт., 2002; Сажин А.В., 2003; Федоров В.Д., 2003 и др.).

От адекватной хирургической санации во многом зависит успех в лечении перитонита (Савельев B.C. и соавт., 2000). Максимальное удаление инфекционного компонента может увеличить вероятность благоприятного исхода даже при развивающемся перитонеальном сепсисе (Фадеева Т.В., 1998). Среди требований сегодняшнего дня к промывному раствору появились такие, как максимальный бактерицидный эффект с учетом воздействия на анаэробный фактор, роль которого в исследованиях последних лет подчеркивается особенно (Корабельников А.И. и соавт., 1999; Мышкин К.И. и соавт., 1990), а также дезинтоксикационное действие (Маят B.C. и соавт., 1995; Сухоруков A.M. и соавт., 1996; Шапошников В.И., 2000). До настоящего времени остаются открытыми вопросы о наличии эффективных и воспроизводимых на практике методов санации.

В комплексном лечении перитонита применяются санации брюшной полости различными антисептиками. Неудовлетворенность применяемых антисептиков для санации брюшной полости при общем перитоните, заставляет искать новые препараты, воздействующие как на патогенную флору, так и на организм в целом.

Одним из таких средств является озон, который с успехом все шире применяется в различных областях практической медицины. В последние годы появились сообщения о поливалентном лечебном действии озона. Установлено, что озон в терапевтических дозах действует как бактерицидное и анальгезирующее средство, улучшает метаболические и репаративные

РОС. НАЦИОНАЛЬНА, БИБЛИОТЕКА

процессы, а так же имеет иммуномодулирующий эффект (Конторщикова К.Н., 2001, Масленников О.В., 2002, Кудрявцев Б.П. и соавт., 2002г; Потехина Ю.П., 2003). Кроме того, по данным С.Н. Горбунова (2003), использование озона уменьшает койко-день в стационаре на 18%-22%, а в отделении анестезии и реанимации на 30%-32%; расход дорогостоящих препаратов уменьшается до 24%, что важно в экономическом аспекте применения озона в хирургии.

Таким образом, более углубленное изучение этих вопросов с целью улучшения результатов лечения, разработки радикальных и, в то же время, щадящих методов оперативного лечения перитонита и его осложнений, к которым, несомненно, относятся малоинвазивные вмешательства, являются в настоящее время актуальными.

Перечисленные предпосылки послужили поводом к проведению данного исследования.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом различной этиологии, за счет использования программных видеолапароскопических санаций брюшной полости озонированными растворами.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность и разработать метод видеолапароскопических санаций брюшной полости озонированными растворами у больных с распространенным перитонитом различной этиологии.

2. Разработать сроки и критерии эффективности проведения программных видеолапароскопических озоновых санаций у больных с распространенным перитонитом путем сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей при лапароскопических санациях брюшной полости озонированными растворами и традиционных способах санации.

3. Определить показания и противопоказания к проведению программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

4. Внедрить программные видеолапароскопические санации брюшной полости озонированными растворами в клиническую практику комплексного лечения распространенных перитонитов и оценить их эффективность.

Научная новизна

Усовершенствовано новое направление в лечении распространенного перитонита с использованием видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости.

Доказана лечебная ценность и эффективность программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом, которая заключается в снижении летальности и сроков лечения.

Разработаны методики использования озонированного физиологического раствора для санации брюшной полости у больных с распространенным перитонитом с концентрацией озона 6-8 мг/л.

Разработаны показания и противопоказания к проведению программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости.

Обоснованы сроки и критерии эффективности проведения программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

В результате систематизации полученных результатов разработана шкала визуально-микроскопической оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости.

Практическая значимость

Разработан эффективный малотравматичный способ санации брюшной полости, позволяющий улучшить результаты лечения у больных с распространенным перитонитом. Применение данного способа позволяет в 1,8 раза снизить уровень летальности и в 1,6 раза сократить длительность пребывания больных в стационаре по сравнению с группой больных, в лечении которых использовались традиционные методы санации брюшной полости.

Разработанная в результате исследования шкала визуально-микроскопической оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, в совокупности с предложенными критериями эффективности, кратности и периодичности лапароскопических санаций брюшной полости озонированным физиологическим раствором, расширяет возможности клиницистов по лечению распространенного перитонита.

Применение программных видеолапароскопических озоновых санаций у больных с распространенным перитонитом является экономически более эффективным способом, чем использование традиционных методов, так как, с одной стороны, он обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, летальности, средней продолжительности лечения, с другой - при увеличении объема медицинской помощи становится и более дешевой альтернативой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение программных лапароскопических санаций брюшной полости в сочетании с поливалентным, лечебным действием озона является высокоэффективным методом лечения распространенного перитонита.

2. Использование программных видеолапароскопических озоновых санаций в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, снизить койко-день и летальность.

3. Разработанная шкала визуально-микроскопической оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, в совокупности с критериями эффективности, кратности и периодичности программных видеолапароскопических озоновых санаций расширяет возможности клиницистов по лечению распространенного перитонита.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику 574 военного клинического госпиталя Московского военного округа

МО РФ, 150 Центрального военного клинического госпиталя Космических Войск МО РФ и 1586 Окружного военного клинического госпиталя Московского военного округа МО РФ, включены в учебный процесс цикла усовершенствования врачей курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

Основные положения и результаты диссертационного исследования опубликованы в 10 научных работах.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международном российско-германском научно-практическом симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени», 2001г., на Ш-й юбилейной научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя МВО, Москва, 2001г.; на научно-практической конференции 1586 ОВКГ МВО «Актуальные проблемы современной клинической медицины», Подольск, 2001г.; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003г.; на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь, 2004г.; на V-ом Российском научном форуме «Хирургия 2004», Москва, 2004г.; на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития», Москва, 2004г.; на региональной научно-практической конференции 1586 Окружного военного клинического госпиталя МВО, «Актуальные проблемы современной клинической медицины: материалы конференции», Подольск, 2005г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 213 источников (148 отечественных, 65 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основой работы явились результаты клинического обследования и лечения 116 больных, находившихся в 574 военном клиническом госпитале Московского военного округа МО РФ с 1995 г. по 2005 г. по поводу различных заболеваний и травм органов брюшной полости, осложненных распространенным перитонитом. Основную группу составили 64 больных, в комплексном лечении которых применялись программные видеолапароскопические озоновые санации (ПВЛОС) брюшной полости, а в группу сравнения (контрольная группа) вошли 52 больных, у которых ПВЛОС брюшной полости в комплексном лечении не применялись. Больные обеих групп сопоставимы по возрасту, полу и причинам, вызвавшим распространенный перитонитах.

Среди больных преобладали мужчины как в основной группе (87,5 %), так и в контрольной группе (90%). Более половины больных были в возрасте до 40 лет - 57,8 % в основной группе и 55,8 % в контрольной. Это объясняется особенностями контингента больных военного госпиталя.

Основные причины распространенного перитонита у больных обеих групп представлены на рисунке 1.

Рисунок 1

Основные причины распространенного перитонита

В Острый аппендицит

0 Перфоративная

гзстродуоденальня язва ЗОстрая кишечная непроходимость О Ранение, закрытая травма

живота □ Послеоперационный

перитонит ШЖелчнокаменная болезнь

□Другие болезни органов

брюшной полости И Острые гиникологические

В своей работе руководствовались классификацией перитонита, рекомендуемую объединенным пленумом проблемных комиссий «Неотложной хирургии» и «Гнойной хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, состоявшимся 21-22 апреля 1999 г. в Ростове-на Дону. Дня стандартизации определения общего состояния больного перитонитом использовался Мангеймский индекс перитонита.

Распределение больных в группах по тяжести перитонита отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по тяжести перитонита

Тяжести состояния (баллы) Основная группа Контрольная группа Всего

абс % абс % абс %

I степень (менее 20 баллов) 30 46,9 23 44,2 53 45,7

II степень (от 20 до 30 баллов) 25 39,0 22 42,3 47 40,5

III (более 30 баллов) 9 14,1 7 13,5 16 13,8

Всего 64 100 52 100 116 100

Распределение больных по характеру экссудата в брюшной полости отражено на рисунке 2.

Рисунок 2

Распределение больных по характеру экссудата в брюшной полости

18,10%

щ Серозный характер

33 60°/ ® Фибринозный характер

@ Гнойный характер

Распределение больных по срокам поступления: до 6 часов от начала заболевания - 26,7 % (31 случай); от 6 до 24 часов от начала заболевания - 37,9 % (44 случая); 24-48 часов от начала заболевания - 23,3 % (27 случаев); позднее 48 часов от начала заболевания - 12,1 % (14 случаев).

Методики обследования и лечения больных. Стандартный алгоритм исследований включал в себя данные анамнеза, оценку клинической картины, объективных данных, результатов анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, определение группы крови и геморрагического компонента (при необходимости - коагулограммы), рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости стоя и (или) полипозиционно.

Предоперационная подготовка была проведена больным, находившимся во II и III степенях тяжести перитонита, и составляла по продолжительности от 1 до 2,5 часов.

Оперативное вмешательство при распространенном перитоните выполняли под многокомпонентной общей анестезией с искусственной

вентиляцией легких. Выполняли срединную лапаротомию. Следующим этапом была оценка экссудата, характер которого нередко определял источник перитонита. После взятия экссудата для бактериологического исследования, из живота удаляли патологическое содержимое - гной, желчь, кишечное содержимое, кровь. Особое внимание обращали на основные места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

В дальнейшем проводили ревизию с целью выявления источника (или источников) перитонита. Выполнение ревизии предварялось инфильтрацией корня брыжейки 0,25 % раствором новокаина в объеме 150 мл. После завершения ревизии осуществляли устранение источника (или нескольких источников) перитонита. Выполнялась заключительная санация брюшной полости путем многократного промывания её стерильным озонированным физиологическим раствором (с концентрацией озона 6-8 мг/л). После осушивания брюшной полости, при наличии признаков паралитической непроходимости кишечника, определяли показания к назогастроинтестенальной интубации. Декомпрессия тонкой кишки выполнялась двухканальным силиконовым зондом ЭКС-25; ЭКС-21.

Завершающий этап операции состоял в создании условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. В контрольной группе устанавливали дренажи в малый таз по правому и левому каналам брюшной полости, через которые в дальнейшем проводили перитонеальный диализ. В основной группе устанавливали лапаропорты для проведения программных пролонгированных видеолапароскопических озоновых санаций. Брюшную полость ушивали наглухо. Сеансы ПВЛОС проводились через 12-24 часов после окончания операции и далее ежедневно по показаниям. Для этой цели используем озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 6-8 мг/л. Промывание брюшной полости озонированным физиологическим раствором с удалением токсического выпота и патологических примесей под визуальным контролем сочетается с местным и общим поливалентным лечебным действием озона (бактерицидное; детоксикационное; противовоспалительное; иммунномодулирующее; антигипоксическое; гипокоагуляционное; анальгетическое; антивирусное; фунгицидное).

Комплекс основных лечебно-диагностических мероприятий в послеоперационном периоде по сравниваемым группам существенно не отличался и включал в себя: антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную, симптоматическую терапию.

Методы исследования

Для установления показаний к проведению программных санаций и сроков их окончания в послеоперационном периоде у больных определялась динамика следующих параметров:

1. общее состояние больного, функции желудочно-кишечного тракта (наличие перистальтики), температура тела, число сердечных сокращений и

общие клинические показатели крови: количество лейкоцитов крови и лейкоцитарная формула; скорость оседания эритроцитов.

2. определение токсичности крови по показателям: лейкоцитарному индексу интоксикации; полипептиды средней молекулярной массы.

3. биохимические показатели.

Микробиологические исследования проводили с целью диагностики заболевания, изучения этиологической структуры, определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Количественную обсемененность материала микрофлорой, устанавливали по числу колониеобразующих единиц в 1 мл испытуемого образца.

В своей работе мы использовали лапароскопические хирургические комплексы «Olympus» и «Азимут» (Россия), а также инструменты указанных фирм и «Auto Suture» (США).

Для получения озонокислородной смеси использовалась медицинская озонотерапевтическая установка УОТА-60-01 «Медозон» Российского производства.(Рег.удостоверение №292/0699\96-5-27)

Показания к ПВЛОС брюшной полости при распространенном перитоните:

1. наличие гнойного или мутного выпота;

2. выпот, содержащий патологические примеси: желчь, кишечное содержимое, кровь;

3. выраженные гнойно-фибринозные наложения на висцеральной и париетальной брюшине, воспалительные изменения брюшины;

4. наличие мелких абсцессов, инфильтратов, большого количества рыхлых спаек в брюшной полости;

5. перитониты с уровнем контаминации до 107х КОЕ/мл;

6. все состояния, которые требуют динамического визуального контроля ввиду высокого риска развития интраабдоминальных осложнений;

7. положительная динамика со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПВЛОС.

Противопоказания к ПВЛОС брюшной полости при

распространенном перитоните:

1. Наличие флегмоны передней брюшной стенки;

2. Наличие кишечных свищей и кишечных стом;

3. Наличие множественных межкишечных абсцессов;

4. Обширный некроз париетальной брюшины;

5. Наличие токсической депрессии миокарда и РДСВ;

6. Отсутствие положительной динамики со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПВЛОС;

7. Отсутствие в стационаре технических возможностей круглосуточного применения ПВЛОС;

8. Общие противопоказания к проведению озонотерапии: аллергия на озон; гипертиреоз; выраженная тромбоцитопения; геморрагический инсульт;

острый инфаркт миокарда; ранний период после кровотечений; острая алкогольная интоксикация.

Перед проведением ПВЛОС проводили ультразвуковое исследование брюшной полости с целью определения динамики воспалительного процесса. Определяли следующие сонографические признаки по степени перитонита, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сонографические признаки по степени перитонита

Стадия Признаки

I 1) повышенная пневматизация кишечных петель; 2) диаметр тонкой кишки не изменяется; 3)может быть локальное скопление жидкости в просвете тонкой кишк] перистальтика не изменена

II Оскопление жидкости в просвете тонкой кишки с умеренным расширением ее диаметра; 2) неоднородность содержимого кишки (жидкость, газ); 3) замедление перистальтики; 4) утолщение и изменение структуры стенки кишки; 5) незначительное количество свободной жидкости между петлями кишки

III 1) депонирование больших объемов «жидкости» в просвете тонкой кипи 2) атония (аперистальтика) кишечных петель; 3) прогрессирование изменений структуры стенки кишки; 4) однородность содержимого кишки, которое может быть гиперэхогенным; 5) свободная жидкость в брюшной полости.

Под общим обезболиванием через манипуляционные троакары, введенные в лапаропорты, проводили инсуффляцию С02 и выполняли лапароскопические санации брюшной полости.

Показания к выполнению ПВЛОС и аргументированный отказ от нее определялся по шкале визуально-микроскопической оценки тяжести перитонита. Риск прогрессирования перитонита определяли путем суммирования баллов всех выявленных при первичной операции и последующих ПВЛОС местных признаках перитонита из числа представленных в таблице 3.

Таблица 3

Шкала визуально-микроскопической оценки тяжести перитонита

Критерии Выраженность критериев в баллах

1 2 3

Тип воспалительной реакции брюшины Отек, гиперемия брюшины с инъекцией сосудов Инфильтрация брюшины, петехиальные кровоизлияния Некрозы, перфорации

Характер экссудата серозный фибринозно-геморрагический гнойно-фибринозный

Объем экссудата (мл) До 300 300-500 более 500

Скопления экссудата единичные диффузные абсцессы

Фибринозные наложения нитевидные рыхлые плотные

Перитонеальные сращения отдельные диффузные массивные

Перистальтика кишечника неравномерная вялая отсутствует

Характер микрофлоры преимущественно аэробный смешанный преимущественно анаэробный

Степень бактериальной контаминации (мт/мл) 104-105 105 — 106 более 106

Сумма до 10 баллов - прогноз послеоперационного течения распространенного перитонита является благоприятным, что позволяет отказаться от проведения повторных санаций брюшной полости;

10-18 баллов - является отражением продолжающегося перитонита и определяет показания к выполнению ГТВДОС;

19 и более баллов - свидетельствует о наличии не санированного источника перитонита и является показанием к выполнению экстренной релапаротомии для его хирургического устранения.

Оценка эффективности программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости.

Изучение микробного пейзажа первичных посевов показало, что в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются микробные ассоциации с высоким удельным весом грамм-отрицательных й анаэробных микроорганизмов, при этом E.coli сохраняет главенствующее значение в микробной этиологии перитонита.

Первичный забор материала осуществляли во время первого вмешательства. Повторный забор производили через 12-24-48 часов после окончания операции. Время повторного забора материала у больных основной группы совпадало с окончанием ПВЛОС, а у контрольной группы оно соответствовало времени проведения перитонеального диализа (или забор осуществлялся из дренажа).

Мониторинг состава микробного пейзажа содержимого брюшной полости у больных распространенным перитонитом в процессе лечения представлен на рисунке 3.

Рисунок 3

Динамика микробного пейзажа брюшной полости у больных распространенным перитонитом в процессе лечения (1-2 сутки)

□ Ecoli

■ Enterobacter spp OD Klebsiella spp

□ Proteus spp Bä Ps aeruginosa В Acinetobacter spp В Flavobacterium spp В Pseudomonas spp 0CNS

|

■ St aureus j 5 Streptpcoccus spp j i

■ Enterococcus spp

ES Дрожжи, грибы Первичный забор Основная группа Контрольная группа

_______________'_Ш Анаэробы_;

В результате проведения ПВЛОС концентрация микроорганизмов, выделенных при первичном посеве, достоверно снижалась на 2-3 порядка в отличие от контрольной группы.

Сравнительная характеристика течения эндогенной интоксикации у больных в исследуемых группах представлена в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика маркеров эндогенной интоксикации в

динамике у больных исследуемых групп.

Критерий эндотоксикоза Сутки от начала лечения

Основная группа (11=64) Контрольная группа (п=-52)

1-2 3-4 5-6 1-2 3-4 5-6

Лейкоцитоз более 10x10'/л 100% 69,2% 15,4% 100% 76,0% 24,2%

ЛИИ (у.е.) 6,то,21* 4,26*0,18 2,78*0,16 5,9*0,46 5,6*0,49 4,2*0,27

ПСММ (у.е.) 0,698*0,024 * 0,526*0,021 0,346*0,013 0,702*0,05 0,608*0,013 0,490*0,01

■г.

Условные обозначения: *- показатели недостоверны (р>0,05) по отношению к показателям контрольной группы.

Достоверное снижение маркеров эндогенной интоксикации в основной группе по сравнению с контрольной группой наблюдалось уже к 3-4 суткам от начала лечения:

- Лейкоцитоз более 10х109/л в основной группе отмечался у 69,2 % больных, в то время как в контрольной - в 76,0% больных;

- Показатель ЛИИ в основной группе снизился на 30,4 %, в контрольной - на 6,1 %;

- Концентрация ПСММ в основной группе снизилась на 24,6 %, в контрольной группе-на 13,4%.

Еще более показательными и информативными оказались значения маркеров эндогенной интоксикации к 5-6 суткам, представленные на рисунках 4, 5 и 6.

- Лейкоцитоз более 10х109/л. в основной группе отмечался в 15,4%, в контрольной - в 24,2%;

- Показатель ЛИИ в основной группе снизился в 2,2 раза, в контрольной -только на треть;

- Концентрация ПСММ в основной группе снизилась в 2 раза, в контрольной группе - всего на треть.

Рисунок 4

Сравнительная характеристика маркеров эндогенной интоксикации в _динамике Г Лейкоцитозболее 10x10/л-)

'ВСутки от начала лечения I ! Основная группа 1-2 ' {□Сутки от начала лечения | Основная группа 3-4 ! , В Сутки от начала лечения | Основная группа 5-в , □Сутки от начала лечения ' Контрольная группа 1-2 ^ О Сутки от начала лечения Контрольная группа 3-4 ! [ИСутки от начала лечения ! Контрольная группа 5-6

Лейкоцитарный индекс интоксикации

Рисунок 5

1-2 3-4 5-6 | 1-2 3-4 5-6 Основная группа Контрольная Сутки от начала лечения

Полипептид средней молекулярной массы

Рисунок 6

1-2 , 3-4 5-6 , 1-2 3-4 5-6 Основная группа ,Контрольная группа, Сутки от начала лечения

Сравнительная оценка восстановления двигательной активности кишечника в ходе лечения у больных различных групп отражена в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная оценка восстановления двигательной активности

Группа больных Сроки от начала лечения (сутки)

1-2 3-4 5-6

Основная 17,2% 64,1% 96,8%

Контрольная 9,6% 46,2% 78,8%

Так, уже во время 2-го сеанса ПВЛОС (на 3-й сутки от начала лечения) визуально отмечалось восстановление двигательной активности кишечника, которая сохранялась и после сеанса ПВЛОС, что клинически проявлялась отхождением газов и появлением стула.

К 5-6 суткам у 62 больных (96,8%) в основной группе отмечалось полное восстановление двигательной активности кишечника, что проявлялось восстановление пассажа по кишечнику и появлением у больных стула.

В то же время в контрольной группе восстановление перистальтики и пассажа по кишечнику наблюдалось к 5-6 суткам у 41 больного (78,8%).

Преимущества программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости перед релапаротомией

Нами отмечены следующие преимущества ПВЛОС перед релапаротомией:

1. Отсутствие широких повторных доступов на передней брюшной стенке: устранение дополнительного источника инфекции и интоксикации;

профилактика ранней спаечной непроходимости путем отмывания и удаления рыхлых фибринозных наложений и устранения спаек между петлями кишечника; снижение сроков лечения, социальной и бытовой реабилитации; снижается риск развития послеоперационных вентральных грыж; нет отрицательного влияния внешней среды, как на открытой брюшной полости; нет инструментального и мануального, порой весьма травматичного давления на органы и ткани, особенно во время манипуляций в зонах с плохим доступом.

2. Хороший визуальный контроль санаций: с применением оптики прямой и особенно 30 градусной представляется возможность осмотреть все отделы брюшной полости, том числе и труднодоступные места (поддиафрагмальные области, полость малого таза, сальниковая сумка); визуальный контроль наложенных хирургических швов и раннее выявление несостоятельности анастомозов контроль мест стояния и функционирования дренажей, восстановления их проходимости; визуальный контроль органов, тканей и жидкостей в брюшной полости под многократным увеличением; действия хирурга становятся более точными, а манипуляции достаточными и не более.

3. Меньшая потеря крови, лимфы и тканевой жидкости.

4. Возможность достоверно учитывать количество выпота, а так же растворов, используемых для промывания брюшной полости.

5.Обеспечивает более высокую степень защиты медицинского персонала от заражения гепатитом, СПИДом и т.д., так как хирургическая бригада не имеет прямого контакта с тканями и жидкими средами пациента.

6. Видеолапароскопические санации создают новые условия в операционной: хирург в сомнительной и сложной ситуации может советоваться со всей бригадой о целесообразности принятия какого- либо решения; весь ход осмотра и санации находится под контролем всех присутствующих.

7.ПВЛОС открывает новые возможности для обучения молодых врачей: на экране высвечивается топографо-анатомическое расположение органов и тканей; частные особенности анатомии, заболевания и фазы его течения; конкретные действия хирургической бригады в деталях;

8. Возможность создания видеоархива.

Результаты лечения больных с распространенным перитонитом программными видеолапароскопическими озоновыми санациями брюшной полости.

Сравнивая результаты лечения больных с распространенным перитонитом в основной и контрольной группах, отмечаем снижение летальности в основной группе больных в 1,8 раза.

Летальность в основной группе составила - 10,9%, умерло 7 больных из 64. При этом, по данным секционных исследований у 4-х больных перитонит был купирован, а в 2-х случаях имелись остаточные явления перитонита. Основными причинами смерти у больных основной группы явились: полиорганная недостаточность - 3 случая;тромбоэмболия легочной артерии - 2

случая;острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1 случай; прогрессирующий послеоперационный перитонит - 1 случай.

Летальность в контрольной группе составила 19,2%, умерло 10 больных из 52. Основными причинами смерти у больных контрольной группы явились: полиорганная недостаточность - 4 случая; прогрессирующий послеоперационный перитонит - 3 случая; острая сердечно-сосудистая недостаточность - 2 случая; тромбоэмболия легочной артерии - 1 случай.

Сроки лечения больных с распространенным перитонитом в основной группе составили 21,3 койко-дня, в контрольной группе - 34,3 койко-дня.

При сравнительном анализе результатов лечения больных с распространенным перитонитом применение ПВЛОС обладает преимуществами перед традиционными методами санации брюшной полости, что проявляется в снижении летальности, сокращении сроков лечения, быстрейшей социальной и бытовой реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости может успешно использоваться в комплексном лечении распространенного перитонита как современный и высоко эффективный способ воздействия на инфекционный процесс, который оказывает минимальное повреждающее воздействие на ткани. Осложнений от применения данной методики не отмечено. Способ может применяться как альтернатива открытым санациям.

2. Наиболее рациональные сроки проведения ПВЛОС через 12-24 часов после окончания операции и далее ежедневно по показаниям. При лапароскопической санации следует придерживаться определенной последовательности выполнения манипуляций. В качестве критериев окончания программных ревизий и санаций используется шкала визуально-микроскопической оценки тяжести распространенного перитонита. Сумма до 10 баллов - прогноз послеоперационного течения распространенного перитонита является благоприятным, что позволяет отказаться от проведения повторных санаций брюшной полости; 10-18 баллов - является отражением продолжающегося перитонита и определяет показания к выполнению ПВЛОС; 19 и более баллов - свидетельствует о наличии несанированного источника перитонита и является показанием к выполнению экстренной релапаротомии для его хирургического устранения.

3. Показаниями к ПВЛОС брюшной полости считаем: наличие гнойного или мутного выпота; выпот, содержащий патологические примеси (желчь, кишечное содержимое, кровь); выраженные гнойно-фибринозные наложения на висцеральной и париетальной брюшине, воспалительные изменения брюшины; наличие мелких абсцессов, инфильтратов, большого количества рыхлых спаек в брюшной полости; перитониты с уровнем контаминации до 10 х КОЕ/мл; все состояния, которые требуют динамического визуального контроля ввиду высокого риска развития интраабдоминальных осложнений; положительная

динамика со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ГОЛОС.

4. Противопоказаниями к проведению ПВЛОС считаем: наличие флегмоны передней брюшной стенки; наличие кишечных свищей и кишечных стом; наличие множественных межкишечных абсцессов; обширный некроз париетальной брюшины; наличие токсической депрессии миокарда и РДСВ; отсутствие положительной динамики со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПВЛОС; отсутствие в стационаре технических возможностей круглосуточного применения ПВЛОС; общие противопоказания к проведению озонотерапии (аллергия на озон; гипертиреоз; выраженная тромбоцитопения; геморрагический инсульт; ранний период после кровотечений; острая алкогольная интоксикация).

5. Применение озонированного физиологического раствора для санаций брюшной полости позволило существенно улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом: концентрация микроорганизмов, выделенных при первичном посеве, достоверно снижалась на 2-3 порядка в отличие от контрольной группы; отмечено достоверное снижение маркеров эндогенной интоксикации уже к 3-4 суткам от начала лечения; на 5-6 сутки от начала лечения в 96,8 % случаев отмечалось восстановление двигательной активности кишечника в основной группе; снижение летальности при проведении ПВЛОС отмечаем в 1,8 раза; сроки лечения сократились с 34,3 койко-дня до 21,3 койко-дня.

6. Преимущества ПВЛОС перед релапаротомией в сочетании с существенной экономической выгодой, позволяет говорить о приоритетном внедрении в практику ПВЛОС брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Программные видеолапароскопических озоновые санации брюшной полости могут применяться у больных с распространенным перитонитом в результате заболеваний и травм органов брюшной полости после адекватного устранения источника перитонита, а так же у больных перенесших малоинвазивные лапароскопические и пункционно-дренирующие вмешательства на органах брюшной полости.

2. У больных с послеоперационными перитонитами лапароскопические санации могут применяться при распространенных перитонитах с уровнем микробной контаминации брюшной полости не превышающей 107 КОЕ/мл, что соответствует 19 и более баллам шкалы визуально-микроскопической оценки тяжести распространенного перитонита.

3. Решение вопроса о кратности и периодичности ПВЛОС должно учитывать характер основного патологического процесса, источника перитонита, длительности с момента заболевания и с учетом общего состояния больного.

4. Критериями эффективности ПВЛОС являются: снижение уровня бактериальной контаминации брюшной полости, что макроскопически соответствует уменьшению проявления воспалительных изменений брюшины; уменьшению количества фибринозных наложений, очищению брюшной полости от патологического экссудата; нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта; нормализация гемодинамических показателей; адекватность самостоятельного дыхания; снижение температуры тела до нормальных и субфебрильных цифр (при отсутствии гектических размахов); восстановление диуреза; улучшение самочувствия больного и снижение общеклинических и биохимических маркеров интоксикации.

5. Наибольшая эффективность поливалентного лечебного воздействия озонированного физиологического раствора наблюдается с концентрацией озона 6-8 мг/л.

6. Для внедрения в клиническую практику ПВЛОС брюшной полости при распространенном перитоните следует иметь необходимое техническое оснащение (озонотерапевтическая установка, лапароскопический хирургический комплекс), а так же обученный медицинский персонал, готовый к выполнению ПВЛОС круглосуточно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Озонотерапия синдрома кишечной недостаточности у пострадавших с закрытой травмой живота //Хирургия повреждений мирного и военного времени. Материалы международного российско-германского научно-практического симпозиума. - М., 2001. - С. 92-93.

2. Пролонгированная видеолапароскопическая санация с применением озона в неотложной хирургии //Актуальные проблемы современной клинической медицины. Тез. докл. науч.-практ. конф. 1586 ОВКГ МВО, Подольск, 2001. - С. 238-239. (соавт.: Снигоренко A.C., Семенов C.B., Кудрявцев Б.П.).

3. Динамика маркеров эндотоксикоза у больных с общим перитонитом под влиянием озонотерапии //Неотложные состояния в медицине. Тез. докл. 3-й юбилейной научно-практической конференции 574 ВКГ, Москва, 2001. - С. 29-31. (соавт.: Снигоренко A.C., Семенов C.B., Кудрявцев Б.П.).

4. Программные видеолапароскопические озоновые санации брюшной полости в лечении общего перитонита //Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» - М., 2003. - С. 98. (соавт.: Снигоренко A.C., Семенов C.B., Кудрявцев Б.П.).

5. Пролонгированные видеолапароскопические озоновые санации брюшной полости в неотложной хирургии общего перитонита //Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Тез.

докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2004. - С. 46-48. (соавт.: Снигоренко A.C.).

6. Метод программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости в лечении общего перитонита //Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летаю со дня рождения профессора B.C. Семенова /Под ред. проф. Е. М. Мохова. -Тверь, 2004. - С. 178-179. (соавт.: Снигоренко A.C., Семенов C.B.).

7. Озонотерапия в лечении общего перитонита //Материалы У-го Российского научного форума «Хирургия 2004» - М., 2004. - С. 180-181. (соавт.: Снигоренко A.C., Семенов C.B.).

8. Особенности лапароскопических вмешательств у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости //Актуальные проблемы современной клинической медицины: материалы конференции /Региональная научно-практическая конференция под общ. ред. В.А. Ульянова, Подольск, 2005. - С. 220-221. (соавт.: Сахаров A.B., Ярош В.Н.).

9. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости //Актуальные проблемы современной клинической медицины: материалы конференции /Региональная научно-практическая конференция под общ. ред. В.А. Ульянова, Подольск, 2005. - С. 215-216. (соавт.: Сахаров A.B., Парсапин В.Н.).

10 Пролонгированные видеолапароскопические озоновые санации брюшной полости - составная часть комплексного лечения общего перитонита // Актуальные проблемы современной клинической медицины: материалы конференции /Региональная научно-практическая конференция под общ. ред. В.А. Ульянова, Подольск, 2005. - С. 167-168.

Список принятых сокращений слов и терминов

АД - артериальное давление

ГБО - гипербарическая оксигенация

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОЕ - колоний образующие единицы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МПИ - Мангеймский перитонеальный индекс

ОФР - озонированный физиологический раствор

ПВЛОС - программные видеолапароскопические озоновые санации

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПСММ - полипептид средней молекулярной массы

ЦВД - центральное венозное давление

ЭКГ - электрокардиография

7

i

Т"

1513«

РНБ Русский фонд

2006А

11648

Заказ №571. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы:

Несмотря на более чем вековую историю лечения перитонита, актуальность этой проблемы до настоящего времени остается значимой. Несмотря на проводимую интенсивную комплексную терапию летальность остается высокой достигая 30%-60% (Савчук Б.Д., 1979; Ерюхин И.А. с соавт., 1986; Савельев B.C., 1987; Кузин М.И. с соавт., 1995; Мартов Ю.Б., 1998; Гостищев В.К., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Choiet A. et al., 1987; Dumurger С. et al., 1989 и др.), а при послеоперационных перитонитах составляет 55%-90% (Ефименко Н.А., 1995; Каншин Н.Н., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Wolf G. et al., 1989). В связи с этим данная проблема не теряет своей актуальности и вызывает постоянный интерес.

Современная терапия распространенного перитонита не всегда приносит желаемый результат, так как она не во всех случаях позволяет купировать воспалительный процесс в брюшной полости. Среди умерших больных с острым перитонитом, чаще всего причиной смерти была тяжелая интоксикация, обусловленная продолжающимся воспалением брюшины.

На современном этапе развития абдоминальной хирургии одним из приоритетных направлений является разработка малотравматичных методов лечения перитонита. До недавнего времени перитонит считался абсолютным противопоказанием к выполнению каких-либо вмешательств под лапароскопическим контролем. В последние годы в медицинской печати появились сообщения о целесообразности и высокой эффективности применения малоинвазивных методов в лечении перитонита, в том числе и о лапароскопических санациях брюшной полости (Дронов А.Ф., 1996; Шаповальянц С.Г., 2000; Кригер А.Г., 2000; Ульянов В.И. с соавт., 2002; Сажин А.В., 2003; Федоров В.Д., 2003 и др.).

Однако, ограничение технических возможностей, работа в условиях без прямого мануального контакта с органами и тканями, ограниченность сектора одновременного обзора, малая подвижность инструментария при выполнении лапароскопических вмешательств сужают область использования данного метода в неотложной хирургии, при том, что неотложная видеолапароскопическая хирургия представляет наиболее сложный раздел эндовидеохирургии (Перминова Г.И., 1987; Бебуришвили

A.Г., 2000; Тимербулатов В.М., 2003 и др.).

От адекватной хирургической санации во многом зависит успех в лечении перитонита (Савельев B.C. и соавт., 2000). Максимальное удаление инфекционного компонента может увеличить вероятность благоприятного исхода даже при развивающемся перитонеальном сепсисе (Фадеева Т.В., 1998). Среди требований сегодняшнего дня к промывному раствору появились такие, как максимальный бактерицидный эффект с учетом воздействия на анаэробный фактор, роль которого в исследованиях последних лет подчеркивается особенно (Корабельников А.И. и соавт., 1999; Мышкин К.И. и соавт., 1990), а также дезинтоксикационное действие (Маят B.C. и соавт., 1995; Сухоруков A.M. и соавт., 1996; Шапошников

B.И., 2000). До настоящего времени остаются открытыми вопросы о наличии эффективных и воспроизводимых на практике методов санации.

В комплексном лечении перитонита применяются санации брюшной полости различными антисептиками. Неудовлетворенность применяемых антисептиков для санации брюшной полости при общем перитоните, заставляет искать новые препараты, воздействующие как на патогенную флору, так и на организм в целом.

Одним из таких средств является озон, который с успехом все шире применяется в различных областях практической медицины. В последние годы появились сообщения о поливалентном лечебном действии озона. Установлено, что озон в терапевтических дозах действует как бактерицидное и анальгезирующее средство, улучшает метаболические и репаративные процессы, а так же имеет иммуномодулирующий эффект (Конторщикова К.Н., 2001, Масленников О.В., 2002, Кудрявцев Б.П. и соавт., 2002г; Потехина Ю.П., 2003). Кроме того, по данным С.Н. Горбунова (2003), использование озона уменьшает койко-день в стационаре на 18%-22%, а в отделении анестезии и реанимации на 30%-32%; расход дорогостоящих препаратов уменьшается до 24%, что важно в экономическом аспекте применения озона в хирургии.

Таким образом, более углубленное изучение этих вопросов с целью улучшения результатов лечения, разработки радикальных и, в то же время, щадящих методов оперативного лечения перитонита и его осложнений, к которым, несомненно, относятся малоинвазивные вмешательства, являются в настоящее время актуальными.

Перечисленные предпосылки послужили поводом к проведению данного исследования.

Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом различной этиологии, за счет использования программных видеолапароскопических санаций брюшной полости озонированными растворами.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность и разработать метод видеолапароскопических санаций брюшной полости озонированными растворами у больных с распространенным перитонитом различной этиологии.

2. Разработать сроки и критерии эффективности проведения программных видеолапароскопических озоновых санацй у больных с распространенным перитонитом путем сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей при лапароскопических санациях брюшной полости озонированными растворами и традиционных способах санации.

3. Определить показания и противопоказания к проведению программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

4. Внедрить программные видеолапароскопические санации брюшной полости озонированными растворами в клиническую практику комплексного лечения распространенных перитонитов и оценить их эффективность.

Научная новизна.

Усовершенствовано новое направление в лечении распространенного перитонита с использованием видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости.

Доказано лечебная ценность и эффективность программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом которые заключаются в снижении летальности и сроков лечения.

Разработаны методики использования озонированного физиологического раствора для санации брюшной полости у больных с распространенным перитонитом с концентрацией озона 6-8 мг/л.

Разработаны показания и противопоказания к проведению программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости.

Обоснованы сроки и критерии эффективности проведения программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

В результате систематизации полученных результатов разработана шкала визуально-микроскопической оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости.

Практическая значимость.

Разработан эффективный малотравматичный способ санации брюшной полости, позволяющий улучшить результаты лечения у больных с распространенным перитонитом. Применение данного способа позволяет почти в 1,8 раза снизить уровень летальности ив 1,6 раза сократить длительность пребывания больных в стационаре по сравнению с группой больных, в лечении которых использовались традиционные методы санации брюшной полости.

Разработанная в результате исследования шкала визуально-микроскопической оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, в совокупности с предложенными критериями эффективности, кратности и периодичности лапароскопических санаций брюшной полости озонированным физиологическим раствором, расширяет возможности клиницистов по лечению распространенного перитонита.

Применение программных видеолапароскопических озоновых санаций у больных с распространенным перитонитом является экономически более эффективным способом, чем использование традиционных методов, так как, с одной стороны, он обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, летальности, средней продолжительности лечения, с другой - при увеличении объема медицинской помощи становится и более дешевой альтернативой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение программных лапароскопических санаций брюшной полости в сочетании с поливалентным, лечебным действием озона является высокоэффективным методом лечения распространенного перитонита.

2. Использование программных видеолапароскопических озоновых санаций в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, снизить койко-день и летальность.

3. Разработанная шкала визуально-микроскопической оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, в совокупности с критериями эффективности, кратности и периодичности программных видеолапароскопических озоновых санаций расширяет возможности клиницистов по лечению распространенного перитонита.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику 574 военного клинического госпиталя Московского военного округа МО РФ, 150 Центрального военного клинического госпиталя Космических Войск МО РФ и 1586 Окружного военного клинического госпиталя Московского военного округа МО РФ, включены в учебный процесс цикла усовершенствования врачей курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Публикации.

Основные положения и результаты диссертационного исследования опубликованы в 10 научных работах.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на международном российско-германском научно-практическом симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени», 2001г., на Ш-й юбилейной научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя МВО, Москва, 2001г.; на научно-практической конференции 1586 ОВКГ MB О «Актуальные проблемы современной клинической медицины»,

Подольск, 2001г.; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003 г.; на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь, 2004г.; на V-ом Российском научном форуме «Хирургия 2004», Москва, 2004г.; на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития», Москва, 2004г.; на региональной научно-практической конференции 1586 Окружного военного клинического госпиталя МВО, «Актуальные проблемы современной клинической медицины: материалы конференции», Подольск, 2005г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ программных видеолапароскопических озоновых санаций брюшной полости может успешно использоваться в комплексном лечении распространенного перитонита как современный и высоко эффективный способ воздействия на инфекционный процесс, который оказывает минимальное повреждающее воздействие на ткани, не усугубляя послеоперационных стрессовых нарушений. Способ может применяться как альтернатива открытым лаважам и санациям.

2. Наиболее рациональные сроки проведения ПВЛОС через 1224-48 часов после окончания операции и далее ежедневно по показаниям. При лапароскопической санации следует придерживаться определенной последовательности выполнения манипуляций. В качестве критериев окончания программных ревизий и санаций используется шкала визуально-микроскопической оценки тяжести распространенного перитонита. Сумма до 10 баллов - прогноз послеоперационного течения распространенного перитонита является благоприятным, что позволяет отказаться от проведения повторных санаций брюшной полости; 10 - 18 баллов - является отражением продолжающегося перитонита и определяет показания к выполнению ПВЛОС; 19 и более баллов — свидетельствует о наличии несанированного источника перитонита и является показанием к выполнению экстренной релапаротомии для его хирургического устранения.

3. Показаниями к ПВЛОС брюшной полости считаем:наличие гнойного или мутного выпота; выпот, содержащий патологические примеси (желчь, кишечное содержимое, кровь); выраженные гнойно-фибринозные наложения на висцеральной и париетальной брюшине, воспалительные изменения брюшины; наличие мелких абсцессов, инфильтратов, большого количества рыхлых спаек в брюшной полости; перитониты с уровнем контаминации до 10 КОЕ/мл; все состояния, которые требуют динамического визуального контроля ввиду высокого риска развития интраабдоминальных осложнений; положительная динамика со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПВЛОС.

4. Противопоказаниями к проведению ПВЛОС считаем: наличие флегмоны передней брюшной стенки; наличие кишечных свищей и кишечных стом; наличие множественных межкишечных абсцессов; обширный некроз париетальной брюшины; наличие токсической депрессии миокарда и РДСВ; отсутствие положительной динамики со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПВЛОС; отсутствие в стационаре технических возможностей круглосуточного применения ПВЛОС; общие противопоказания к проведению озонотерапии (аллергия на озон; гипертиреоз; выраженная тромбоцитопения; геморрагический инсульт; ранний период после кровотечений; острая алкогольная интоксикация).

5. Применение озонированного физиологического раствора для санаций брюшной полости позволило существенно улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом за счет поливалентного лечебного воздействия озона на различные механизмы патогенеза инфекционного процесса в брюшной полости. В результате проведения ПВЛОС концентрация микроорганизмов, выделенных при первичном посеве, достоверно снижалась на 2-3 порядка в отличие от контрольной группы. Отмечено достоверное снижение маркеров эндогенной интоксикации уже к 3-4 суткам от начала лечения, на 5-6 сутки от начала лечения в 96,8 % случаев отмечалось восстановление двигательной активности кишечника в основной группе. Снижение летальности при проведении ПВЛОС отмечаем почти в 2 раза, сроки лечения сократились с 34,3 койко-дня до 21,3 койко-дня.

6. Преимущество ПВЛОС перед релапаротомией в виде: отсутствие широких, повторных операционных доступов на передней брюшной стенки; хороший визуальный контроль; меньшая потеря крови, лимфы и тканевой жидкости; возможность достоверно учитывать количество выпота и растворов, используемых для промывания брюшной полости; более высокая степень защиты медицинского персонала от заражения гепатитом, СПИДом; создание новых условий в операционной для принятия коллективного решения и обучения врачей, а так же существенная экономическая выгода позволяет говорить о приоритетном внедрении в практику ПВЛОС брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Программные видеолапароскопических озоновые санации брюшной полости могут применяться у больных с распространенным перитонитом в результате заболеваний и травм органов брюшной полости после адекватного устранения источника перитонита, а так же у больных перенесших малоинвазивные лапароскопические и пункционно-дренирующие вмешательства на органах брюшной полости.

2. У больных с послеоперационными перитонитами лапароскопические санации могут применяться при распространенных перитонитах с уровнем микробной у контаминации брюшной полости не превышающей 10 КОЕ/мл, что соответствует 19 и более баллам шкалы визуально-микроскопической оценки тяжести распространенного перитонита.

3. Решение вопроса о кратности и периодичности ПВЛОС должно учитывать характер основного патологического процесса, источника перитонита, длительности с момента заболевания и с учетом общего состояния больного.

4. Критериями эффективности ПВЛОС являются: снижение уровня бактериальной контаминации брюшной полости, что макроскопически соответствует уменьшению проявления воспалительных изменений брюшины; уменьшению количества фибринозных наложений, очищению брюшной полости от патологического экссудата; нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта; нормализация гемодинамических показателей; адекватность самостоятельного дыхания; снижение температуры тела до нормальных и субфебрильных цифр (при отсутствии гектических размахов); восстановление диуреза; улучшение самочувствия больного и снижение общеклинических и биохимических маркеров интоксикации.

5. Наибольшая эффективность поливалентного лечебного воздействия озонированного физиологического раствора наблюдается с концентрацией озона 6-8 мг/л.

6. Для внедрения в клиническую практику ПВЛОС брюшной полости при распространенном перитоните следует иметь необходимое техническое оснащение, а так же обученный медицинский персонал, готовый к выполнению ПВЛОС круглосуточно.