Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль и место эндоскопических технологий в лечении распространенного гнойного перитонита

На правах рукописи

Покровский Евгений Жанович

РОЛЬ И МЕСТО ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ

РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

21 НОЯ 2013

Ярославль - 2013

005539051

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Ларичев Андрей Борисович

Официальные оппоненты:

Балныков Сергей Игоревич — доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии института последипломного образования;

Баранов Григорий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения города Москвы», заместитель главного врача по хирургии;

Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 0 ((/с- 2013 года

в 7 ^ — на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан /уз А _2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Румянцева Татьяна Анатольевна

В теории нет различия между теорией и практикой.

На практике — есть.

Йоги Берра

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения научно-

технического прогресса, проблема перитонита - одной из наиболее распространённых форм гнойно-воспалительных заболеваний, сохраняет актуальность. Об этом красноречиво свидетельствуют средние показатели летальности, которые удерживаются на уровне 20-30%, а при послеоперационном перитоните частота неблагоприятного исхода достигает 40-50% [Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К. и др., 2002; Рыбачков В.В. и др., 2005; Thompson J.S. et al., 2003; Holzhei-mer R.G. et al., 2003]. Перспективы улучшения результатов лечения хирургической инфекции связывают с внедрением в клиническую практику новых стандартов [Плахов Р.В., 2004; Горский В.А. и др., 2005; Баулин А.А. и др., 2007; Андреев А.Л. и др., 2010; Баранов Г.А. и др., 2011; Koperna Т. et al., 2000; Ching S. et al., 2003; Miyano G. et al., 2010].

В настоящее время доказано, что эффективность оперативного пособия при перитоните обусловлена надёжностью ликвидации источника воспаления в брюшной полости. Это достигается в ходе первичного вмешательства и после операции за счет этапного лаважа брюшной полости [Ларичев А.Б. и др., 2006; Савельев B.C. и др., 2006; Малков И.С. и др., 2012; Mandala V., 2012]. Вместе с тем, не вызывает сомнения, что повторное вмешательство сопровождается увеличением операционного риска, который однозначно сказывается на прогнозе заболевания и влияет на конечный результат лечебных мероприятий [Зильбер А.П., 2000; Александров В.Г., 2004; Гуревич А.Р. и др., 2007; Гельфанд Б.Р. и др., 2009; Балныков С.И. и др., 2010; Ruttinger D. et al., 2012].

Эндоскопические и малоинвазивные технологии способны существенно уменьшить объем рассекаемых тканей и тем самым снизить травматичность повторной операции, с помощью которой достигается наиболее полная санация брюшной полости [Борисов А.Е. и др., 2009; Федоров И.В. и др., 2009]. Именно поэтому этапный перитонеальный лаваж все чаще выполняют с использованием лапароскопических методик [Грингауз В.Б., 2004; Мартынов А.К., 2005; Са-жин А.В., 2006; Шубрато Г., 2006; Шаповальянц С.Г. и др., 2013; Ates М. et al., 2008; White S.I. et al., 2010]. Создаётся впечатление, что в очередной раз хирурги получили в руки чудодейственное средство для борьбы с перитонитом, и подтверждением тому могут служить весьма оптимистичные показатели летальности при распространённых формах заболевания — в пределах 3,2-4,0% [Суковатых Б.С. и др., 2011]. Вместе с тем предлагаемые подходы к определению показаний для проведения повторных санационных мероприятий расширяют границы клинической проблемы. В результате логично и объяснимо демонстрируется безусловный позитивный эффект использования видеолапароскопических методик в тех случаях, когда, возможно, достаточно одной адек-

ватно выполненной первичной операции. Это особенно ярко обнажается в связи с указаниями на то, что в 6,5% случаев релапаротомия при перитоните носит чисто диагностический характер [Хаджибаев A.M., 2007].

С другой стороны, следует признать, что единые показания к выполнению этих манипуляций еще окончательно не определены [Аскерханов Г.Р. и др., 2000; Федоров В.Д. и др., 2000; Mandala V., 2012]. В свою очередь отсутствие однозначной трактовки критериев необходимости перитонеального лаважа препятствует повсеместному внедрению эндовидеохирургического способа санации брюшной полости при распространённом гнойном перитоните. Среди них наиболее доступным вариантом прогнозирования того пути, по которому будет следовать воспалительный процесс, до настоящего времени остаётся оценка интраабдоминального статуса в ходе первичной операции. В данной ситуации наиболее веским аргументом в пользу повторного вмешательства служит знание того, что в ближайшие двое суток после первичного оперативного вмешательства в статусе больного отсутствуют сколько-нибудь значимые изменения [Гельфанд Е.Б. и др., 2000; Лаберко JI.A. и др., 2005; Савельев B.C. и др., 2006; Шуркалин Б.К. и др., 2007; Ruttinger D. et al., 2012]. Вместе с тем, практика свидетельствует о том, что нередко, спустя 24-48 часов после выполнения первой по счёту операции по поводу перитонита, состояние пациента кардинально изменяется в лучшую сторону, а сформулированные ранее установки относительно нужности повторной санации «по программе» становятся гиперболизированными. В этой связи обнадёживает тот факт, что современные представления о патогенезе перитонита, основанные на постулате об определяющей роли полиорганной дисфункции в развитии и прогнозе болезни позволяют проводить целенаправленный поиск объективных аргументов, которые в каждом конкретном случае убедительно свидетельствуют о показаниях к этапному лаважу при гнойном перитоните. Совокупность изложенного послужила отправной точкой для определения роли эндоскопических технологий в лечении распространенных форм гнойного поражения брюшины.

Цель исследования: с учетом выраженности мультисистемных нарушений оптимизировать комплексное лечение распространенного гнойного перитонита путем рационального использования эндовидеохирургических технологий в качестве методики этапной санации брюшной полости.

Задачи исследования.

1. Определить роль видеолапароскопических технологий в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в зависимости от стадии полиорганной дисфункции.

2. Изучить изменение концентрации летучих жирных кислот в крови и пе-ритонеапьном экссудате в процессе лечения больных распространенным гнойным перитонитом.

3. Объективизировать показания к этапному перитонеальному лаважу при лечении распространенного гнойного перитонита с учетом комплексной оценки состояния брюшной полости, включая динамику содержания уксусной, про-пионовой и масляной летучих жирных кислот в биологических средах.

4. Оценить клиническую эффективность эндовидеохирургической методики этапного перитонеального лаважа в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом с полиорганной недостаточностью.

5. Разработать способ профилактики внутрибрюшных осложнений при использовании этапной видеолапароскопической санации брюшной полости при лечении больных распространенным гнойным перитонитом.

6. Оптимизировать завершающий этап операции - зашивания раны в зоне доступа Хассона, при выполнении видеохирургического перитонеального лаважа «по программе» в условиях распространенного гнойного перитонита, который позволяет минимизировать риск развития послеоперационной троакар-ной грыжи передней брюшной стенки.

7. Изучить динамику изменений гемодинамических показателей и функции дыхательной системы в процессе этапной видеолапароскопической санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом.

8. Оценить роль пункционного метода ликвидации внутрибрюшных гнойников в лечении распространенного гнойного перитонита.

9. Оценить клиническую эффективность баллонной дилатации большого дуоденального сосочка при механической желтухе, выполненной во время первичной операции по поводу распространённого гнойного перитонита.

Новизна исследования.

1. Определено оптимальное место и дана оценка эффективности видеолапароскопических технологий, используемых во время этапной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните в зависимости от выраженности дисфункции жизненно важных органов и систем.

2. Определена приоритетность диагностического предназначения эндови-деохирургического пособия, позволяющего минимизировать травматичность повторного вмешательства «по программе» при лечении распространенного гнойного перитонита в стадию компенсации полиорганной дисфункции.

3. Установлено, что при распространенном гнойном перитоните стадия субкомпенсации полиорганной дисфункции является периодом заболевания, во время которого этапный перитонеальный лаваж наиболее благоприятно реализуется посредством видеолапароскопических технологий.

4. Доказано, что при распространенном гнойном перитоните «критическими» этапами эндовидеохирургической санации брюшной полости является создание карбоксиперитонеума и его ликвидация, когда отмечаются максимальные изменения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые сдерживают реализацию санирующего потенциала этой методики этапного перитонеального лаважа на фоне декомпенсации полиорганной дисфункции.

5. Выявлено, что содержание летучих жирных кислот (уксусной, пропио-новой и масляной) в крови и перитонеальном экссудате соответствует тяжести течения распространенного гнойного перитонита, а оценка изменения их уровня в динамике является дополнительным объективным критерием при определении показаний к этапной санации брюшной полости в условиях распространённого гнойного перитонита.

6. Разработан специальный дренаж, который обеспечивает адекватную санацию брюшной полости и позволяет минимизировать вероятность формирования межпетельных гнойников при использовании эндовидеохирургической методики перитонеального лаважа «по программе» в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита.

7. Предложена методика сетчатого эндопротезирования при зашивании раны передней брюшной стенки в зоне доступа Хассана с целью предупреждения развития вентральной грыжи после проведения видеолапароскопического этапного перитонеального лаважа при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита.

8. Использована методика баллонной дилатации большого дуоденального сосочка с целью восстановления «физиологического» желчеоттока при механической желтухе, которая реализуется во время первичной операции по поводу распространенного гнойного перитонита.

Практическая значимость. Выявленные в процессе исследования особенности развития перитонита расширяют представление о патогенезе заболевания, что, в свою очередь, позволяет скорригировать лечебно-диагностическую тактику при данной патологии. С учетом полученных результатов предложен алгоритм использования видеохирургических технологий в качестве средства реализации этапного лаважа брюшной полости при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в зависимости от стадии полиорганной дисфункции. При этом определены показания, эффективность их применения, возникающие при этом осложнения, а также пути их предупреждения и ликвидации в процессе практического воплощения методики. Предложены технические решения, оптимизирующие внедрение метода в широкую общехирургическую сеть.

Положения, выносимые на защиту.

1. В связи с тем, что у 99,1% больных распространенным гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганных нарушений индекс брюшной полости находится в «слепой зоне», возникают трудности в определении показаний к этапной санации. В этих условиях с помощью диагностической лапароскопии удается конкретизировать интраабдоминальный статус и в 68,1% наблюдений избежать «ненужного» повторного оперативного вмешательства.

2. У больных распространенным гнойным перитонитом в стадию субкомпенсации полиорганных нарушений часто возникает необходимость санации брюшной полости «по программе». Для объективизации показаний к этапному перитонеальному лаважу целесообразно оценивать динамику содержания летучих жирных кислот в крови и перитонеальном экссудате. Рост их уровня или превышение содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот в крови более 0,19000 , 0,00018 и 0,00008 ммоль/л; а также в перитонеальном экссудате более 0,29000 , 0,00022 и 0,00014 ммоль/л соответственно, указывает на неблагоприятное течение перитонита и требует санационных мероприятий.

3. При субкомпенсации полиорганной дисфункции в подавляющем большинстве наблюдений возможно выполнение перитонеального лаважа с помо-

щыо видеолапароскопических технологий. С целью профилактики повреждений кишечника наиболее выгоден доступ по Хассану, главным недостатком которого у больных перитонитом является высокий риск формирования вентральной грыжи в послеоперационном периоде. Для предупреждения ее развития при зашивании раны в зоне этого доступа целесообразно сетчатое эндопро-тезирование.

4. При комплексном лечении распространенного гнойного перитонита традиционное использование видеолапароскопической методики перитонеального лаважа «по программе» сопряжено с возникновением абсцессов интраабдоми-нальной локализации. Применение специального дренажа облегчает качественное промывание межпетельных пространств и микробную деконтаминацию брюшины, что минимизирует вероятность развития гнойников брюшной полости в послеоперационном периоде.

5. В процессе выполнения перитонеального лаважа посредством эндовиде-охирургических технологий в период создания карбоксиперитонеума в начале вмешательства и при его ликвидации в конце операции отмечаются максимальные изменения гемодинамики (главным образом, общего периферического сопротивления сосудов) и дыхательных функций (парциального давления в альвеолах). Это сдерживает использование лапароскопической санации брюшной полости и не позволяет реализовать санирующий потенциал данной методики при комплексном лечении распространенного гнойного перитонита, когда имеется декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практику хирургических отделений ОБУЗ «Городская клиническая больница №4» и ОБУЗ «Городская клиническая больница №7» г Иванова. Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении занятий по хирургии со студентами 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ России. Материалы исследования легли в основу методического пособия для врачей «Эндовидеохирургические технологии этапной санации брюшной полости при распространённом перитоните» (2013), используемого в качестве учебного пособия в системе послевузовского профессионального обучения.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на научной конференции «Состояние и перспективы развития хирургической научной школы в ИвГМА» (Иваново, 2007), Всероссийской конференции хирургов юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» (Ростов-на-Дону, 2011), VI научно-практической конференции хирургов Карелии и Северо-Западного Федерального округа России (Петрозаводск, 2011) и на научно-практической конференции врачей России с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2012). Результаты работы представлены в материалах XII Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2006), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007), XIII и XIV Съездов

Общества эндоскопических хирургов России (2010, 2011), XI съезда хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), XXVI Пленума хирургов Беларуси и республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии (Бобруйск, 2012), I Российского конгресса с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012). Результаты исследования обсуждены на заседаниях областных хирургических обществ (Иваново, 2009; Владимир, 2011; Ярославль, 2013), а также на совместном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Ивановской государственной медицинской академии (2013).

По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 20 в журналах рекомендованных ВАК. По материалам исследования получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, 3 информационных письма для врачей, патент на полезную модель №106117 «Дренаж для видеолапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните» (2010) и патент на изобретение 1Ш 2480756 С2 «Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с перитонитом» (2013).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 445 источников, в том числе 119 на иностранном языке. Текст иллюстрирован 60 таблицами, 18 рисунками и 6 клиническими наблюдениями.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой — доцент Покровский Е.Ж.) и на кафедре общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (заведующий кафедрой — доцент Черенков С.П.) ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основу работы составило динамическое проспективное исследование 949 больных, лечившихся по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной вторичным распространенным перитонитом. Все пациенты находились в клинике общей хирургии (МУЗ «7-я городская клиническая больница» г. Иваново) и клинике хирургических болезней педиатрического факультета (МУЗ «4-я городская клиническая больница» г. Иваново) в период с 2002 по 2010 год.

С учетом цели исследования и реализуемых задач при отборе больных в анализируемые группы критериями включения служили распространенное вторичное поражение брюшины, обусловленное острой воспалительной абдоминальной патологией с развитием полиорганной дисфункции; устраненный источник перитонита; выполненная интубация тонкой кишки. К критериям исключения относился перитонит без полиорганной дисфункции; вторичный перитонит, обусловленный травмой, опухолью и панкреонекрозом; первичный и третичный перитонит; «фоновая» онкологическая патология и иммунодефицит. Стратометрический характер рандомизации определялся тем, что во всех на-

блюдениях лечение было организовано в соответствии с едиными принципами ургентной хирургии, включая аналогичность оперативного пособия и консервативных мер, использованных в до- и послеоперационном периоде.

Среди пациентов мужчин было в 1,7 раза больше, чем женщин. Преобладали лица трудоспособного (молодого, среднего и зрелого) возраста - 66,2%. Наиболее часто причиной распространенного перитонита служил острый аппендицит (30,2%), холецистит (28,8%) и кишечная непроходимость (13,5%). У большинства обследованных больных диагностирована сопутствующая сердечно-сосудистая патология, в том числе гипертоническая болезнь (80,5%) и ише-мическая болезнь сердца (75,4%).

Общая стандартизированная схема лечения предполагала адекватную предоперационную подготовку в условиях палаты интенсивной терапии, своевременное оперативное вмешательство и комплексное послеоперационное ведение пациентов, включающее (по показаниям) этапные санации брюшной полости. После определения показаний к операции основной задачей предоперационной подготовки была коррекция волемических нарушений. Адекватность лечения определяли достижением среднего артериального давления не менее 55-60 мм Hg, центрального венозного давления не менее 10 см водного столба, частоты сердечных сокращений не более 120 в минуту, периферической окси-генации кожи выше 95% и диуреза в пределах 0,5 мл/кг/час. Всем больным проводили антибактериальную терапию путём болюсного внутривенного введения 2 г цефотаксима или 2 г цефепима в сочетании с метронидазолом (500 мг). Для профилактики тромбоэмболических осложнений подкожно вводили 0,3 мл фраксипарина (2850 МЕ анти-Ха факторной активности), продолжив лечение тем же препаратом после операции.

При достижении желаемого эффекта выполняли срединную лапарото-мию, во время которой после устранения источника перитонита осуществляли декомпрессию желудочно-кишечного тракта посредством тотальной назогаст-роинтестинальной интубации. Для повышения санационного эффекта использовали перитонеальный лаваж стерильным физиологическим раствором NaCl общим объёмом в 5-8 л до получения «чистых» промывных вод. На завершающем этапе операции брюшную полость дренировали перчаточными или трубчатыми дренажами через контрапертуры в подвздошных областях и в подреберье с зашиванием срединной раны наглухо. Исключение составили 17 больных (1,8%) с синдромом интраабдоминальной гипертензии III степени, у которых накладывали швы только на кожу или формировали лапаростому.

Как известно, оперативное вмешательство является главным и, зачастую, определяющим звеном в лечении больных распространенным перитонитом. К сожалению, оно не могло быть стандартизованным в связи с разнообразием причин, вызывающих перитонит. Некоторые особенности хирургической техники были использованы у пациентов распространенным перитонитом, обусловленным деструктивным холециститом. У этой группы больных возникали сложности в случае сопутствующего синдрома желтухи (52 человека - 19,0%). Несмотря на использование в предоперационном периоде ультразвукового ис-

следования, определить ее характер (калькулезный или бескаменный) удалось только в 9,6%. Интраоперационная холангиография в 71,2% наблюдений (р<0,05) не позволила верифицировать каменную природу гипербилирубине-мии, что служило поводом для продолжения диагностического поиска. Однако манипулирование на холедохе в условиях локального инфильтрата и распространенного перитонита было сопряжено с повышенной травматизацией внепе-ченочных желчных путей. Проблему решали путем интраоперационной чрез-фистульной баллонной дилатации большого дуоденального сосочка, как наиболее щадящего метода восстановления желчеоттока [Гусев A.B. и др., 2004]. Данная методика была успешно реализована у 28 больных (53,8%).

С целью профилактики развития межпетлевых гнойников нами разработан специальный дополнительный длиной до 4 метров дренаж, который при первичной операции укладывали по ходу тонкой кишки, повторяя изгибы ее брыжейки [Покровский Е.Ж., 2011]. Во время последующей видеолапароскопической санации через этот дренаж вводили под давлением промывную жидкость. По ходу операции положение больного на операционном столе периодически меняли, тем самым создавая условия для скопления промывной жидкости в отлогих местах и облегчения ее удаление путем активной аспирации. Таким образом, добивались адекватной деконтаминации всех участков брюшной полости. Внедрение такого способа дренирования брюшной полости не только существенно улучшало эффективность санации, но и более чем в два раза сокращало длительность самой процедуры.

В ближайшем послеоперационном периоде проводили инфузионную терапию с использованием коллоидных (альбумин 100 — 500 мл в сутки) и кри-сталлоидных растворов (глюкоза 0,25% — 400-800 мл, Рингера — 500-1000 мл, лактасол - 500-1000 мл в сутки). Для обеспечения нутритивной поддержки парентерально вводили жировые эмульсии (липофундин 20%), аминоплазмаль Е 10%, аминосол 800, аминовен 6% и другие средства. С антибактериальной целью внутривенно вводили цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 4-8 г в сутки, цефепим по 6 г в сутки) и метронидазол по 1,5 г в сутки. Из противогрибковых средств практиковали внутривенную инфузию пефлоксацина по 800 мг в сутки. После идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам при необходимости меняли препарат.

При определении показаний к этапной санации брюшной полости учитывали сочетанную оценку тяжести полиорганной дисфункции [Ларичев А.Б. и др., 1997] и индекс брюшной полости [Савельев B.C. и др., 2006]. Для проведения этапного перитонеального лаважа выполняли релапаротомию через 24-48 часов после первичного вмешательства. При эндовидеохирургической санации использовали лапароскоп с угловой 30° или торцевой оптикой, световой поток обеспечивали устройством ОСЭ-ЮО «МВТ-ЭФА» с галогеновой лампой 250 Вт, поддерживающей освещенность в 25 мм от торца световодного жгута не менее 40000 Лк. Изображение на мониторе Trinitron SSM-14N5E (20N5E) получали с помощью видеокамеры «Stryker Endoscopy 597Т» или «Эндокам-450» с одно- или трёхчиповой головкой.

Для оценки тяжести состояния больного использовали параметры физи-кального обследования, общий анализ крови, мочи, а также лабораторные показатели (содержание глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина в плазме крови), которые определяли с помощью биохимического анализатора «Сапфир - 400» и «KONE» по общепринятым методикам [Карпищенко А.И., 1999]. В работе использовали бактериологический метод идентификации высеваемых из брюшной полости микроорганизмов с раздельным культивированием аэробов и анаэробов и определением их чувствительность к антибиотикам [МУК 4.2.1890 - 04]. Характеристику микроэкологического спектра абдоминальной сферы дополняли газо-жидкостной хроматографией, позволявшей верифицировать летучие жирные кислоты (уксусную, пропионовую, масляную). Их количество оценивали с помощью хроматографа МОЗХ (модель 3700) с пламенно-ионизационным детектором. Кислоты идентифицировали при помощи аналитических стандартов компьютерной программы «МультиХром» [Акайзин Э.С., Булыгина В.В., 1999].

С целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта использовали компьютерную фоноэнтерографию с помощью электронного прибора ФЭГ «Спектр» (фирма «Нейрософт»), При этом вычисляли сумму амплитуд звуковых сигналов в минуту, отражающую силу сокращений кишечной стенки, количество сигналов в минуту, указывающее на число перистальтирующих сегментов кишечника, и среднюю длительность звуковых сигналов в секунду, свидетельствующую о продолжительности пропульсивных волн этих сегментов. Контроль интраабдоминальной гипертензии осуществляли непрямым методом цистоманометрии, за норму принимали давление внутри мочевого пузыря до 12 мм водного столба при горизонтальном положении пациента [Гельфанд Б.Р. и др., 2008]. Для оценки функционального статуса сердечно-сосудистой системы использовали расчётные критерии — сердечный объём и общее периферическое сосудистое сопротивление, а дыхательной — результаты капнометрии (Pet С02) и пульсоксиметрии (Sp02).

Статистическую обработку материала выполняли с помощью стандартного программного обеспечения OpenOfficeCalc З.1.1., вычисляя среднее квадра-тическое отклонение и коэффициент корреляции Пирсона. За числовую меру объективной возможности осуществления определенного события считали вероятность 95% (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. В работе использована классификация полиорганной дисфункции, в соответствии с которой предполагается, что при распространенном гнойном перитоните всегда имеет место нарушение витальных функций центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем и желудочно-кишечного тракта, претерпевающее трехстадийную выраженность: компенсации (биорганная недостаточность), субкомпенсации и декомпенсации [Ларичев А.Б. и др., 1997].

Исходя из этой классификации, первую клиническую группу составили 438 пациентов, имевших компенсированный статус мультисистемной дисфункции. Их основу определяло такое состояние жизненно важных органов и

систем, при котором на фоне декомпенсации системы «кишечник-брюшина» нарушения работы сердца, легких, печени и почек не имеют ярко выраженной манифестации. Классическая локальная симптоматика распространённого гнойного перитонита, свидетельствовавшая о наличии абдоминальной катастрофы, дополнялась результатами компьютерной фоноэнтерографии. У всех пациентов определялись признаки существенного угнетения двигательной функции кишечника. При этом по сравнению с физиологической нормой, наблюдалось почти двукратное уменьшение силы сокращения кишечной стенки, количества перистальтирующих сегментов и продолжительности их пропульсивных волн (р<0,05; табл. 1).

Таблица 1

Показатели компьютерной фоноэнтерографии у больных распространенным гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганной дисфункции (п=46)

Оцениваемый показатель Этап исследования

физиологическая норма до операции через 72 часа после операции

Сила сокращения кишечной стенки (мв /мин.) 20,77±1,8 11,4±3,4* 17±2,1

Число перистальтирующих сегментов кишечника (выбр./мин.) 74±3, 58,3±9,1 70±3,6

Продолжительность пропульсивных волн (в сек.) 0,67±0,07 0,34±0,04* 0,57±0,05*

* — р<0,05; в остальных случаях - р>0,05

Наличие гнойного перитонита служило абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Во время лапаротомии у пациентов выявляли распространённое воспаление с поражением брюшинного покрова более двух анатомических областей. Экссудат всегда имел гнойный характер, на париетальной и висцеральной брюшине определялись массивные фибринозные наложения. На этом фоне отмечался парез кишечника (диаметр петель тонкой кишки достигал 3-4 см, в его просвете содержалось большое количество жидкости и газа) с отсутствием адекватной спонтанной и стимулированной перистальтики. Индекс брюшной полости в 99,1% наблюдений находился в пределах 10-13 баллов, у 4 больных этот показатель превышал этот уровень.

Полученные позднее результаты бактериологического исследования подтвердили высокую бактериальную обсеменённость брюшной полости. Микробный спектр был представлен поливалентной флорой в виде сочетания Е. coli (77,1%) с такими возбудителями, как Klebsiella spp. (24,3%), Streptococcus spp. (22,4%), Enterococcus spp. (22,4%). В единичных наблюдениях высевались анаэробы. Примечательно, что выделяемая флора сохраняла чувствительность к антибактериальным препаратам из различных фармакологических групп (цефа-таксим, гентамицин, фторхинолон, ванкомицин), что свидетельствовало о вне-больничном характере её происхождения. Наибольшим противомикробным действием обладал меронем, к которому оказались чувствительны все высеваемые микроорганизмы, инициировавшие воспаление брюшной полости, включая Bacteroides fragilis.

Содержание летучих жирных кислот в крови не отличалось от «физиологической нормы» (р>0,05). В экссудате брюшной полости наблюдалось статистически достоверное повышение уровня уксусной и масляной кислот (рП0,05; табл. 2). Как известно, это свидетельствует о формировании синдрома энте-ральной недостаточности, в основе которого в связи с парезом кишечника и нарушением пассажа его содержимого резко изменяется количество и качество внутрипросветной и пристеночной микрофлоры с транслокацией токсинов и микроорганизмов.

Таблица 2

Содержание летучих жирных кислот при распространённом гнойном перитоните у больных в стадию компенсации полиорганной дисфункции (в ммоль/л; п=21)

Кислота Исследуемая среда

в норме при перитоните

кровь экссудат

Уксусная 0,09000±0,02000 0,11000±0,02000 0,15000±0,04000*

Пропионовая 0,00012±0,00002 0,00013±0,00002 0,00012±0,00002

Масляная 0,00002±0,00002 0,00003±0,00002 0,00008±0,00002*

* - р<0,05; в остальных случаях р>0,05

В подобных условиях наиболее сложным оказался вопрос относительно показаний к этапной санации. Традиционный взгляд на эту проблему, ориентированный на интраоперационный абдоминальный статус, определял необходимость релапаротомии по программе у всех пациентов без исключения. Его объективизация посредством индекса брюшной полости подтверждала изложенную риторику. В соответствии с ним суммарная цифровая интерпретация поражения, включавшая распространённость процесса (3 балла), гнойный характер экссудата (3 балла), отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики (3 балла), а также наличие наложений фибрина (от 1 до 4 баллов), определяла место каждого больного в «слепом» интервале индекса (от 10 до 13 баллов). В данном случае необходимость этапной санации не отвергалась, принятие же решения отдавалось на откуп лечащему врачу. Только у 4 пациентов при величине индекса брюшной полости более 13 баллов этот вопрос имел однозначную трактовку — этапная санация абсолютно нужна.

В такой ситуации роль «дополнительного критерия» может выполнять динамика локальной и системной реакции организма на инициировавший их развитие воспалительный процесс в абдоминально-спланхнической сфере, которую следует оценить в течение 24-48 часов после первичной операции. В анализированных нами наблюдениях клинико-лабораторная характеристика течения заболевания практически не отличалась от исходного статуса, что подтверждали стабильные интегральные показатели (SOFA — 1,2±0,7; лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу — 1,6±0,8; р>0,05). Оставался стабильным микробный спектр брюшной полости, по-прежнему лидирующее положение занимала E.coli (53,6%), Streptococcus spp. (19,9%), Klebsiella spp. (16,3%). Объективизируя абдоминальный статус посредством цистоманомет-рии, установлено, что на вторые сутки послеоперационного периода у 115 па-

циентов (26,3%) оцениваемый критерий находился в пределах 11,2±2,3 мм рт. ст., указывая на отсутствие интраабдоминальной гипертензии. У большей же части больных эти показатели превышали допустимый уровень, достигая 17,8±1,2 мм рт. ст. (р>0,05), что свидетельствовало о наличии первой (легкой) степени выраженности данного синдрома.

Неизменность клинических, клинико-лабораторных и специальных показателей ниспровергала ожидания определённости относительно решения вопроса о производстве этапной санационной релапаротомии «по программе». В этой связи любопытной оказалась динамика содержания летучих жирных кислот в биологических средах. У больных, при оценке состояния которых спустя сутки после первичной операции интуитивно считалось, что в серийном пери-тонеальном лаваже нет необходимости, количественное выражение уровня уксусной, пропионовой и масляной кислот в крови было близко к нормальным показателям и не отличалось от исходных величин (р>0,05). В экссудате брюшной полости их содержание снижалось соответственно до 0,00007±0,00002, 0,10000±0,04 и 0,00005±0,00003 ммоль/л (р<0,05). Это свидетельствовало о том, что предпринятое первичное хирургическое вмешательство по поводу перитонита решило главное: качественное устранение его источника не только стаг-нировало воспалительную реакцию, у большинства пациентов объективно доказывался регресс патологического процесса в брюшной полости.

В свою очередь, тем, у кого спустя сутки после первичной операции интуиция хирурга подсказывала необходимость этапной релапаротомии, оценка содержания летучих жирных кислот в динамике оказалась более полезной. В крови имела место тенденция к нарастанию уровня уксусной, пропионовой и масляной кислот, а в перитонеальном экссудате их содержание оставалось на прежнем уровне (р>0,05). Полученные результаты указывали на то, что в животе сохранялось относительное неблагополучие, став дополнительным аргументом в пользу избранной тактики — этапная санация нужна.

В результате 28 пациентам спустя сутки после первой операции была выполнена санационная видеолапароскопия. У 4 из них с «первоначальным» индексом брюшной полости, превышавшим 13 баллов, интраабдоминапьная картина характеризовалась наличием распространенного фибринозного экссудата, отсутствием кишечной перистальтики, сохранением гиперемии брюшины, более выраженной в зоне ликвидированного ранее очага деструкции. Аналогичная симптоматика наблюдалась у 5 пациентов с индексом брюшной полости в пределах 10-13 баллов. И в том, и в другом случае в связи с подтверждением явлений продолжающегося перитонита была выполнена полноценная эндоскопическая санация. У остальных больных выпот носил серозный характер, отсутствовал фибрин, отмечался регресс гиперемии брюшины, лишь сохранялся парез кишечника. В связи с этим решили отказаться от перитонеального лава-жа, удовлетворившись удалением экссудата.

В дальнейшем у подавляющего числа пациентов динамика клинико-лабораторных критериев носила положительный характер вне зависимости от выполнения этапной санации. К исходу третьих суток лечения у 397 больных

(90,6%) исчезли мультисистемные нарушения, включая биорганную дисфункцию. Эффективность лечебной тактики подтверждали изменения микроэкологии брюшной полости. Уже к третьему дню послеоперационного периода у трети больных мазки были стерильными, а к пятым суткам удалось добиться эффективной бактериальной деконтаминации у 67,8% пациентов. Важным являлось то, что после операции не увеличивалась частота встречаемости анаэробов, и не появлялась внутрибольничная флора, о чем свидетельствовало отсутствие антибиотикорезистентных микроорганизмов.

Позитивное течение послеоперационного периода коррелировало с динамикой содержания летучих жирных кислот в биологических средах. В течение трех суток их количественные показатели вплотную приблизились к нормальным значениям (р>0,05), что говорило только об одном — в процессе лечения брюшина сохранила свою барьерную функцию. Как и следовало ожидать, устранение источника перитонита и адекватная санация брюшной полости создавали условия для восстановления функции кишечника. Фоноэнтерографическое исследование, проведенное на третий день после первичной операции, выявило, что сила сокращения кишечной стенки, число перистальтирующих сегментов кишечника и продолжительность пропульсивных волн этих участков достоверно не отличались от физиологической нормы (р>0,05; табл. 1).

Среди анализируемых больных в послеоперационном периоде у каждого третьего (145 человек) наблюдались осложнения. Наиболее часто встречалось нагноение лапаротомной раны (112 пациентов) с последующим её заживлением вторичным натяжением. У 29 больных сонографически были диагностированы инфильтративные образования интраабдоминальной локализации, с которыми справились консервативными мероприятиями. В двух наблюдениях верифицирован абсцесс брюшной полости, который удалось ликвидировать диапевтиче-ски (пункция гнойника под контролем УЗИ). Умерло 2 пациента: у одного развилась тромбоэмболия легочной артерии, у другого — острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Таким образом, для выздоровления пациентов с распространенным гнойным перитонитом в стадии компенсированной полиорганной дисфункции в большинстве наблюдений достаточно выполнения первичной операции и соответствующего ситуации консервативного лечения. Лишь у 6,4% больных требуется этапная санация. При определении показаний к её выполнению следует ориентироваться не только на наличие полиорганной дисфункции и интраопе-рационную оценку поражения брюшины (визуально и посредством индекса брюшной полости). Роль «дополнительного критерия» может выполнять динамика локальной и системной реакции организма, включая изменение содержания летучих жирных кислот в крови и перитонеальном экссудате, которую следует оценить в течение 24-48 часов после первичной операции. Видеолапароскопическая методика этапной санации у большей части пациентов позволяет снизить травматичность вмешательства до уровня диагностической процедуры. Наблюдаемая при этом летальность на уровне 0,5% в целом подтверждает правильность выбранной тактики ведения больных с подобной патологией.

Вторую анализируемую нами группу составили 474 больных распространенным гнойным перитонитом с субкомпенсацией полиорганной дисфункции, для которой характерно не только поражение абдоминально-спланхнической сферы, при этом наблюдались выраженные нарушения со стороны других витальных систем. Указанные изменения не критичны, однако патогенез их возникновения диктует необходимость активных мер по санации живота. Степень полиорганной дисфункции и эндотоксикоза подтверждалась оценкой по шкале SOFA (4,3±3,8 баллов) и показателем ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу (3,8±2,5). Наибольшие изменения отмечались со стороны живота. Абдоминальная катастрофа объективно подтверждалась результатами фоноэнтерографии. По сравнению с нормой наблюдалось снижение силы сокращения кишечной стенки и количества перистальтирующих сегментов кишечника с ослаблением продолжительности пропульсивных волн (р<0,05; табл. 3).

Таблица 3

Показатели компьютерной фоноэнтерографии у больных распространенным гнойным перитонитом в стадию субкомпенсации полиорганной дисфункции (п=36)

Оцениваемый показатель Этап исследования

норма до операции через 48 часов после операции этапный лаваж через 72 часа после операции

не планир. планир.

Сила сокращения кишечной стенки (мв /мин.) 20,77±1,8 10,2±4,5* 10,1±4,6 10,4±4,4 12,4±1,3

Число перистальтирующих сегментов кишки (в мин.) 74,0±3,0 30,6±9,1* 51,1±9,12 28,1±10,1* 69,1±3,1*

Продолжительность пропульсивных волн (в сек.) 0,67±0,07 0,22±0,04* 0,31±0,03* 0,11±0,03* 0,51±0,04*

* — р<0,05; в остальных случаях - р>0,05

Палитру поражения дополнял микробный спектр экссудата, представленный поливалентной флорой, чаще Е. coli (78,4%) в монокультуре и в сочетании с Klebsiella spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp. Анаэробы высевалась в единичных случаях. Микроорганизмы были чувствительны к антибактериальным препаратам, особенно к карбапенемам (меронем) и цефатаксиму. По данным газожидкостной хроматографии содержание летучих жирных кислот в крови достоверно отличалось от нормы, а в перитонеальном экссудате оно было ещё выше (р<0,05; табл. 4). Это объяснялось нарушением барьерной функции кишки, в т. ч. висцеральной брюшины, с дислокацией флоры из кишечника в брюшную полость.

Среди больных анализируемой группы у 174 пациентов (36,7%) определена необходимость перитонеального лаважа «по программе». В 99 наблюдениях на это указывал индекс брюшной полости более 13 баллов. У остальных больных он находился в «сомнительной зоне» - от 10 до 13 баллов, что обусловило трудности решения данного вопроса. Спустя сутки после операции наметилась позитивная тенденция в состоянии пациентов, однако клинические, кли-нико-лабораторные и биохимические параметры статистически значимо не отличались от исходного уровня (р>0,05). В этом случае наиболее полезной ока-

залась динамика содержания уксусной, пропионовой и масляной жирных кислот в крови, носившая отрицательный характер, в перитонеальном экссудате она была ещё выраженнее (р<0,05; табл. 4). Устойчивость декомпенсации био-рганного тандема «кишечник - брюшина» подтверждалась данными фоноэнте-рографии в виде усугубления оцениваемых показателей (табл. 3) с интраабдо-минальной гипертензией 2-3 степени (от 16,8±1,5 до 19,4±3,1 мм Н§). Это позволило выставить показания к этапной санации ещё у 75 пациентов.

Таблица 4

Динамика содержание летучих жирных кислот при распространённом гнойном перитоните в стадию субкомпенсации полиорганной дисфункции (в ммоль/л; п=43)

Этап исследования Исследуемая кислота

уксусная пропионовая масляная

в норме 0,090±0,002 0,00012±0,00002 0,00002±0,00001

исходное 0Д9±0,04* 0,00018±0,00003* 0,00008±0,00002*

н о в g 1 не планируется 0,14±0,02 0,00018±0,00002* 0,00004±0,00001

S О о. X 9" & | планируется 0,23±0,03* 0,00022±0,00002* 0,00012±0,00002*

н S через 24 часа после санации 0,14±0,02* 0,00015±0,00001* 0,00004±0,00001*

а. ш н исходное 0,18±0,03 0,00020±0,00003 0,00010±0,00002

s £ В | I не планируется 0,10±0,02* 0,00009±0,00003* 0,00004±0,00003*

о. К о и 5- Ё> § планируется 0,29±0,02* 0,00022±0,00002* 0,00014±0,00001*

п через 24 часа после санации 0,10±0,04* 0,00009±0,00003* 0,00004±0,00002

*— р<0,05; в остальных случаях р>0,05

У 31 больного (17,8%) по данным лапароскопической визуализации при выраженном слипчивом процессе в брюшной полости, массивных наложениях фибрина и чрезмерной дилатации петель тонкой кишки санация эндовидеохи-рургическим способом оказалась невозможной, поэтому её осуществляли посредством традиционной релапаротомии.

После этапного перитонеального лаважа у 129 больных (88,1%) к концу третьих суток наступило явное улучшение. Эффективность лапароскопической санации подтверждала динамика интегральных показателей, уже к третьему дню индекс SOFA соответствовал 1,8±1,1 баллов, а лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу - 1,4±0,8 (р<0,05). Весомый вклад в этот позитив внесло восстановление двигательной функции кишечника в виде усиления сократительной способности кишечной стенки, увеличения продолжительности пропульсивных волн в 1,6 раза и количества перистальтирующих сегментов в 1,4 раза (табл. 3). Эффект санации убедительно подтверждался деконта-минацией брюшной полости с сокращением частоты встречаемости Е. coli в 3,2 раза, Klebsiella spp - в 4,8 раз. При этом резистентная микрофлора высевалась в единичных наблюдениях, как правило, у пациентов с ухудшением течения заболевания. В свою очередь, достоверное снижение в 2,5-3 раза содержания летучих жирных кислот (особенно уксусной и масляной) в перитонеальном экссудате и в крови (р<0,05; табл. 4) свидетельствовало о восстановлении протек-тивных свойств брюшины, препятствующих дислокации микрофлоры из кишечника в брюшную полость.

Учитывая мультисистемный характер полиорганной дисфункции в эту стадию заболевания и большой процент сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологии у исследуемых больных, представлялось чрезвычайно важным изучение влияния этапной санации на функцию витальных систем во время релапаротомии и при использовании эндоскопических технологий. По нашим данным, в ближайшие сутки после операции вне зависимости от планируемого метода санации все больные находились на продленной искусственной вентиляции легких, поэтому их психоневрологический статус объективно оценить не представлялось возможным. Частота дыхания определялась режимом ИВЛ, которая обеспечивала адекватность газообмена (Pet С02 =41,2±2,1 мм Hg, Sp02 = 97±1%). На этом фоне частота сердечных сокращений соответствовала 90,3±1,7 в минуту, а артериальное давление имело склонность к гипотонии -113,2±5,2 / 84,3±3,3 мм Hg, не требуемой корригирующей медикаментозной поддержки. Картину статуса сердечно-сосудистой системы дополняли систолический объём (44,3±7,9 мл) и общее периферическое сосудистое сопротивление (2023±137 дин/сек./мин.), которые указывали на стабильность гемодинамики.

При релапаротомии в момент снятия швов с лапаротомной раны и вхождения в свободную брюшную полость режим дыхания определялся заданными параметрами искусственной вентиляции легких. Благополучие функционального статуса дыхательной системы подтверждалось стабильностью альвеолярной вентиляции (Pet С02=42,7±1,5 мм Hg) и артериальной оксигенации (Sp02=97±l%). В ходе оперативного вмешательства оцениваемые показатели имели достаточно устойчивый характер (табл. 5).

Таблица 5

Изменение респираторных показателей в ходе этапной санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом (п=63)

Этап исследования Вариант санации б рюшной полости

релапаротомия (п=31) видеохирургический (п=32)

Pet С02 (мм Hg) Sp02(%) Pet С02 (мм Hg) Sp02(%)

Перед операцией 41,2±2,1 97±1 41,2±2,1 97±1

Начало операции 42,7±1,5 97±1 45,3±2,6* 96±1

В ходе операции 38,7±1,2 98±2 39,2±3,3 98±2

Конец операции 39,7±1,4 98±2 39,5±1,3 98±2

* р<0,05, в остальных случаях р>0,05

Более наглядно этот процесс иллюстрируется с помощью графического изображения интраоперационного мониторинга Pet С02 с регистрацией его результатов каждые 5 минут. При релапаротомии полученные кривые, соответствующие минимальному и максимальному значению исследуемого показателя в конкретный временной промежуток, представлены пологой волной окаймляющей с обеих сторон линию нормального уровня альвеолярной вентиляции. Во всех контрольных точках различия между Pet C02-min и Pet C02-max статистически не значимы (р>0,05; рис. 1), подтверждая то, что этапный перитонеаль-ный лаваж не оказывал существенного влияния на функцию дыхания.

О 5 10 IS 20 25 30

время мошггорирования (в минутах) —PetC02-cp —О— Pet C02-max • Pet C02-min

Рис. 1. Мониторинг альвеолярной вентиляции во время релапаротомии при распространённом гнойном перитоните (п=15)

Эндоскопическая санация брюшной полости сопровождалась несколько иной динамикой оцениваемых параметров. Начало исследования соотносили с созданием карбоксиперитонеума. Происходящее при этом повышение внутри-брюшного давления до 14 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением вентилируемого пространства и кратковременным ухудшением альвеолярной вентиляции в среднем на 9% (Pet С02=45,3±2,6 мм Hg). Данные показатели выходили за пределы физиологической нормы (р<0,05). После стабилизации интраабдо-минального давления показатели альвеолярной вентиляции входили в рамки нормокапнии (Pet С02=39,2±3,3), на этом фоне артериальная оксигенация сохраняла своё постоянство. В дальнейшем на протяжении всей операции вплоть до завершения перитонеапьного лаважа и ликвидации карбоксиперитонеума результаты капнометрического исследования и пульсоксиметрии свидетельствовали о стабильности функции дыхательной системы (табл. 7). Вместе с тем, представленные в виде графика результаты мониторирования альвеолярной вентиляции у 15 пациентов, подвергшихся стратометрическому отбору по тем же критериям, что и при оценке Pet С02 на фоне релапаротомии, в известной степени подвергают сомнению справедливость подобного высказывания. Полученное при этом графическое изображение максимальной и минимальной величины Pet С02 напоминало синусоиды (рис. 2). Такой волнообразный её характер, обусловлен, по-видимому, изменением альвеолярной вентиляции под влиянием смены положения тела больного на операционном столе. Периодически наблюдаемые колебания Pet C02-min и Pet C02-max не выходили за пределы нормокапнии, однако разница между ними в каждый конкретный временной отрезок была статистически значимой (р<0,05).

Таким образом, при распространенном гнойном перитоните выполнение этапной эндоскопической санации брюшной полости сопряжено с нарушением функции дыхания в момент создания карбоксиперитонеума, когда наблюдается кратковременное несоответствие степени альвеолярной вентиляции и «физио-

логической нормы» этого показателя. В дальнейшем в процессе перитонеально-го лаважа имеется существенный разброс между Pet C02-min и Pet C02-max, указывающий на напряжение функционального статуса дыхательной системы, что необходимо учитывать при организации анестезиологического пособия в ходе оперативного вмешательства.

О 5 10 15 20 25 30

время мониторирования (в минутах)

—о— Pet С02-ср —О— Pet C02-max • Pet C02-min

Рис. 2. Мониторинг альвеолярной вентиляции во время этапной видеолапароскопическои санации брюшной полости при распространённом гнойном перитоните (п=15)

При лечении больных распространённым гнойным перитонитом с полиорганной дисфункцией в стадии субкомпенсации не менее важным является знание реакции сердечно-сосудистой системы на плановую санацию брюшной полости. По нашим данным, с учётом исходно имеющихся отклонений от нормы по гиподинамическому типу в виде умеренной тахикардии, тенденции к гипотонии и приближении к нижним границам нормы сердечного объема и общего периферического сосудистого сопротивления можно с уверенностью констатировать, что релапаротомия «по программе» не оказывала существенного влияния на перечисленные гемодинамические параметры (р>0,05; табл. 6).

Таблица 6

Изменение показателей гемодинамики в ходе этапной релапаротомии «по программе» у больных распространенным гнойным перитонитом (п=19)

Оцениваемый параметр Этапы исследования

1 - перед операцией 2 - начало операции 3 — в ходе операции 4 - конец операции 5 - после операции

ЧСС' (в мин.) 92,2±1,9 91,2±2,2 89,3±2,5 90,2±1,9 90,2±1,8

АД-С (мм рт. ст.) 110±4,9 115±5,2 120±5,9 115±4,4 113±4,8

АД-д (мм рт. ст.) 87,1±4,1 91Д±4,3 84,1 ±4,1 90,3±4,3 87,6±4,3

СО (мл) 45,1 ±7,3 46,1±7,9 44,1 ±7,4 48,2±7,1 55.1±7,9

ОПСС (дин/сек./мин.) 2014±139 2010±142 2017±141 2018±131 2054±135

' ЧСС — частота сердечных сокращений; АД-с - систолическое артериальное давление; АД-д — диастолическое артериальное давление; СО — систолический объём; ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление * р<0,05 (1-2 этапы); ** р<0,05 (2-3 этапы); *** р<0,05 (3-4 этапы); **** р<0,05 (4—5 этапы); в остальных случаях р>0,05

При использовании видеолапароскопической санации динамика показателей сердечно-сосудистой системы имела выраженные изменения. Все перечисленные изменения носили статистически значимый характер не только по сравнению с исходными данными, они существенно отличались от аналогичных критериев при открытой санации брюшной полости (р<0,05; табл. 7).

Таблица 7

Изменение показателей гемодинамики в ходе видеолапароскопической санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом (п=22)

Оцениваемый параметр Этапы исследования

1 - перед операцией 2 - начало операции 3 — в ходе операции 4 - конец операции 5 - после операции

ЧСС' (в мин.) 91,3±2,7 110,1±2,9* 90,2±2,8** 96,3±2,8 88,3±2,6****

АД-с(мм рт. ст.) 111,2±5,1 139,6±6,1* 121±5,3** 130,2±4,6 115,1±5,2****

АД-л(мм рт. ст.) 88,3±4,3 112,3±5,3* 85,3±4,4** 98,3±4,2*** 88,3±4,4

СО (мл) 44,1±8,9 38,2±7,8* 43,1±7,9** 54,1 ±8,6 54,1±8,8

ОПСС (дин/сек/мин) 1989±142 2432±154* 2089±138** 1588±139*** 2069±140****

1 ЧСС — частота сердечных сокращений; АД-с — систолическое артериальное давление; АД-д - диастолическое артериальное давление; СО - систолический объём;

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление * р<0,05 (1-2 этапы); *« р<0,05 (2-3 этапы); *** р<0,05 (3^1 этапы); **** р<0,05 (4—5 этапы); в остальных случаях р>0,05

Исходя из изложенного, можно констатировать, что выполнение эндоскопической санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом сопряжено с нарушением функции дыхательной и сердечнососудистой системы. Первый период их формирования приходится на создание карбоксиперитонеума в начале операции, когда наблюдается кратковременное ухудшение альвеолярной вентиляции, тахикардия, повышение систолического и диастолического давления, а также увеличение общего периферического сопротивления и уменьшение сердечного объёма, которые, впрочем, не выходят за пределы физиологической нормы. В дальнейшем в процессе перитонеально-го лаважа имеется существенный разброс между Pet C02-min и Pet C02-max, указывающий на напряжение функционального статуса дыхательной системы. В свою очередь после быстро наступающей стабилизации гемодинамики, основные параметры деятельности сердечно-сосудистой системы не претерпевают каких-либо изменений до окончания эндоскопического пособия. На завершающем его этапе, связанном с ликвидацией пневмоперитонеума, отмечается повторный «всплеск гемодинамических эмоций», характерной особенностью которого является увеличение сердечного объёма и уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления. Перечисленные изменения не критичны для организма, достаточно быстрое их нивелирование за счёт сохранившихся компенсаторных механизмов обеспечивает возможность проведения видеолапароскопической санации брюшной полости как обязательного средства в комплексном лечении распространённого гнойного перитонита.

Полученные результаты соответствуют изменениям гемодинамики и функции внешнего дыхания, которые имеют место при выполнении лапароскопического вмешательства в плановой хирургии [Баранов Г.А. и др., 2007]. Их

основу составляют универсальные механизмы реагирования организма на создание искусственного пневмоперитонеума. В результате повышения внутри-брюшного давления в сочетании со специальным положением пациента на операционном столе формируется возрастание системного сопротивления сосудов и уменьшение венозного притока, что сопряжено с уменьшением сердечного выброса. В свою очередь смещение диафрагмы приводит к возрастанию общего лёгочного сопротивления и снижению функциональной ёмкости лёгких. Закономерным следствием этого становится нарушение соотношения вентиляция-перфузия, которое определяет дыхательную недостаточность [Малоштан A.B. и др., 2005; Corwin C.L., 1999]. Перечисленные обстоятельства приобретают особую важность у больных распространённым гнойным перитонитом, у которых в спектре мультисистемной дисфункции наблюдается поражение органов дыхания и кровообращения в результате эндотоксикоза и, особенно, при наличии сопутствующей патологии со стороны этих витальных систем.

У больных распространенным перитонитом с субкомпенсированной полиорганной дисфункцией осложнения локального характера чаще возникали после этапной релапаротомии: нагноение раны диагностировано у 70,9%, инфильтраты — у 22,6%. В отдаленном периоде у каждого третьего пациента после лапароскопической санации с доступом по Хассану формировалась послеоперационная грыжа. Для её профилактики у 14 больных успешно использован по-литетрафторэтиленовый протез без последующего развития грыжи.

Внутрибрюшные абсцессы встречались в 10,3% случаев консервативного ведения послеоперационного периода, в 3,2% при применении санационной релапаротомии и в 9,1% — видеолапароскопического этапного лаважа. Диапевти-чески удалось ликвидировать 35,6% таких гнойников. У 31 пациента при использовании разработанного нами специального дренажа брюшной полости лишь в 1 наблюдении развился межпетельного абсцесса (3,2%).

Из 474 больных распространенным гнойным перитонитом с субкомпенсированной полиорганной дисфункцией умерло 53 человека (11,2%). Без этапных санаций летальность составила 14,3%. На фоне лапароскопического пери-тонеального лаважа летальный исход имел место в 4,9% наблюдений. При использовании релапаротомии «по программе» этот показатель был выше — 9,7%, что объяснялось состоянием брюшной полости, при которой эндовидеохирур-гическая методика оказалась нереализуемой.

Таким образом, при лечении гнойного перитонита наиболее проблемной является объективизация показаний к этапной санации брюшной полости. Существенную помощь в решение этого вопроса оказывает оценка в динамике результатов компьютерной фоноэнтерографии (сохранение или усугубление нарушений двигательной функции кишечника) и газожидкостной хроматографии (неизменившийся и возрастающий уровень содержания летучих жирных кислот — уксусной, пропионовой и масляной — в крови и перитонеальном экссудате). При полиорганной дисфункции в стадии субкомпенсации повторный лаваж был необходим у 36,7% больных. В 82,2% наблюдений его реализация оказалась возможной с помощью эндовидеохирургического способа.

Наибольшую тревогу вызвали 37 больных с декомпенсацией полиорганной дисфункции. В унисон клинико-лабораторной картине мультисистемной недостаточности выглядели показатели компьютерной фоноэнтерографии, которые указывали на глубокие (шестикратное уменьшение относительно физиологической нормы) изменения силы сокращения кишечной стенки и продолжительности едва улавливаемых пропульсивных волн минимального числа пери-стальтирующих сегментов кишечника (р<0,05; табл. 10). При этом интегральный индекс SOFA составлял 11,1±2,8 баллов (прогноз летальности более 68%), а ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу — 4,6±2,7 баллов, указывая на тяжелую степень эндотоксикоза. Отсюда логично заключение о том, что на этой стадии развития распространенного гнойного перитонита резервы организма находятся на грани истощения функциональных возможностей витальных систем.

Таблица 8

Показатели компьютерной фоноэнтерографии у больных распространенным гнойным перитонитом в стадию декомпенсации полиорганной дисфункции (n=l 1)

Оцениваемый показатель Этап исследования

физиологическая норма до операции через 72 часа после операции

Сила сокращения кишечной стенки (мв /мин.) 20,77±1,8 3,2±1,6* 3,1±1,6*

Число перистальтирующих сегментов кишечника (выбр./мин.) 74±3, 11,5±3,1* 11,5±3,1*

Продолжительность пропульсивных волн (в сек.) 0,67±0,07 0,08±0,04* 0,08±0,04*

* р<0,05, в остальных случаях р>0,05

По данным бактериологического исследования брюшной полости на момент выполнения первичного оперативного вмешательства до санационных мероприятий её микроэкологический статус характеризовался поливалентной флорой с преобладанием E.coli, Enterococcus spp., Enterobacter spp. и Streptococcus spp. Отличительной особенностью бактериального разнообразия была относительно высокая частота встречаемости анаэробной флоры (13,8%). Примечательным оказался тот факт, что во всех наблюдениях отмечалось сохранение чувствительности высеваемой флоры к основным антибактериальным препаратам, которые широко используются на практике.

Содержание летучих жирных кислот в биологических средах по всем исследуемым параметрам достоверно отличалось от нормы. Так, концентрация уксусной и пропионовой кислот в крови и экссудате брюшной полости превышала физиологическую норму в 2-3,5 раза. Уровень же масляной кислоты превосходил условный норматив в 7,5-8 раз (р<0,05; табл. 9), что могло указывать на выраженность синдрома энтеральной недостаточности с нарушением барьерной функции кишечной стенки.

Клиническая картина и расчет интегральных показателей подтвердил некую стабильность тяжелого состояния пациентов в послеоперационном периоде. По шкале SOFA она исчислялась на уровне 10,1±2,5, а величина лейкоцитарного индекса интоксикации соответствовала 4,3±2,6 (р>0,05).

Спустя сутки после операции микробный пейзаж брюшной полости был схож с тем, что был верифицирован во время первого оперативного вмешательства. Как и раньше чаще встречались E.coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., чуть в большем количестве наблюдений высевались анаэробы. Примечательно, что в эти сроки антибиотикорезистентная флора все еще не обнаруживалась, и ни в одном наблюдении не было мазков, в которых отсутствовал бы рост патогенных микроорганизмов. В свою очередь оценка содержания летучих жирных кислот в крови и в экссудате брюшной полости спустя сутки после первичной операции указывала на отсутствие какой-либо положительной динамики в течение 24 часов (р>0,05; табл. 9).

Таблица 9

Содержание летучих жирных кислот при распространённом гнойном перитоните в стадию декомпенсации полиорганной дисфункции (в ммоль/л; п=21)

Этап исследования Исследуемая кислота

уксусная пропионовая масляная

в норме 0,090±0,002 0,00012±0,00002 0,00002±0,00001

Кровь исходное 0,280±0,050 0,00026±0,00004 0,00015±0,00003

через 24 часа 0,250±0,030* 0,00025±0,00004* 0,000015±0,00002'

Экссудат исходное 0,320±0,040 0,00026±0,00004 0,00016±0,00002

через 24 часа 0,330±0,030" 0,00026±0,00003' 0,00015±0,00002'

* р<0,05, в остальных случаях р>0,05

Посредством компьютерной фоноэнтерографии регистрировалось аналогичное исходному угнетение функционального состояния кишечника в виде тяжелого паралитического илеуса (р>0,05; табл. 8). На дооперационном уровне оставались показатели цистоманометрии (р>0,05). Это можно было объяснить лишь недостаточной эффективностью первичной санации брюшной полости, что служило веским аргументом в пользу абсолютной необходимости дополнительных санаций.

В подобной ситуации безусловным сдерживающим от повторного вмешательства фактором служило тяжелое общее состояние пациентов. В результате санационные мероприятия, выполненные у 15 больных (40,5%), носили характер отчаяния с малой надеждой на удачную перспективу. Учитывая первоначально обнаруженный в брюшной полости выраженный слипчивый процесс, массивные наложения фибрина, стойкий (на грани декомпенсации и паралича) парез кишечника, у хирурга не возникало сомнений в том, что видеолапароскопическая санация будет технически невозможной, и наиболее оптимальным вариантом выбора оставалась релапаротомия. В 4 клинических наблюдениях (26,7%) этапный перитонеальный лаваж проводили неоднократно. К сожалению, у остальных пациентов (59,5%) выполнение первичной операции не способствовало купированию воспалительного процесса в брюшной полости и ликвидации системных его проявлений. В силу объективных обстоятельств отказавшись от санационных мероприятий «по программе», всем им проводили интенсивную терапию, фактически имевшую реанимационный характер.

Независимо от способа ведения послеоперационного периода нами была отмечена отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей, что убедительно подтверждали расчеты интегральных параметров. Так, на пятые сутки лечения тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале SOFA в 14,8±2,2 баллов, что прогностически соответствовало летальности выше 83%. В свою очередь лейкоцитарный индекс интоксикации достигал 7,8±3,2 баллов, характеризуя наличие тяжелейшей интоксикации. Полученные показатели были существенно хуже по сравнению с исходным уровнем.

Неэффективность проводимых мероприятий подтверждалась микроэкологической характеристикой брюшной полости. Начиная с третьего дня лечения, в спектре микроорганизмов всё чаще появлялись антибиотикорезистент-ные штаммы, что вероятнее всего можно было объяснить инвазией внутри-больничной флоры. Несмотря на то, что после первой по счёту операции по поводу перитонита отмечались позитивные тенденции относительно содержания летучих жирных кислот в биологических средах, в дальнейшем их динамика характеризовалась постепенным и неуклонным ухудшением оцениваемых показателей, когда всё с лихвой навёрстывалось и даже превосходило исходный уровень. В крови концентрация уксусной, пропионовой и масляной кислот возрастала до 0,29±0,03, 0,00026±0,00004 и 0,00017±0,00002 ммоль/л соответственно, в перитонеальном же экссудате их содержание было ещё выше -0,35±0,03, 0,00028±0,00003 и 0,00018±0,00003 ммоль/л соответственно (р>0,05). Вне всякого сомнения, это свидетельствовало о прогрессировании синдрома кишечной недостаточности.

Указанный факт подтверждался данными компьютерной фоноэнтерогра-фии, когда фиксировали слабую силу сокращения кишечной стенки (в 6 и более раз), катастрофическое снижение числа перистальтирующих сегментов кишечника и прогрессивное уменьшение продолжительности пропульсивных волн (р<0,05). О крайней степени выраженности синдрома интраабдоминальной ги-пертензии свидетельствовали показатели цистоманометрии, величина внутри-брюшного давления колебалась в пределах 31,2 ±1,4 мм Hg. Весьма неприглядная динамика клинико-лабораторных и специальных показателей, характеризующих декомпенсированную выраженность мультисистемной дисфункции, в большинстве случаев вне зависимости от тактических схем, оказалась сопряжённой с летальным исходом. Неблагоприятный исход достигал 91,9%.

Резюмируя, следует заметить, у больных распространенным гнойным перитонитом с декомпенсацией полиорганной дисфункции эндоскопическая санация брюшной полости невозможна (равно как и релапаротомия) в виду часто имеющегося у них на грани критического нарушения функционального статуса основных жизненно важных органов и систем на фоне крайней степени выраженности катастрофы в животе. Воспалительный процесс в абдоминально-спланхнической зоне приобретает неуправляемый характер. Можно предположить, что любое дополнительное хирургическое вмешательство будет тем провоцирующим фактором, который может безвозвратно нарушить едва появившиеся надежды на выздоровление после первичной операции.

ВЫВОДЫ

1. При распространенном гнойном перитоните в стадии компенсации полиорганной дисфункции у 99,1% больных индекс брюшной полости находится в «слепой зоне» (от 10 до 13 баллов), и необходимость этапного перитонеаль-ного лаважа сомнительна. Использование у них видеолапароскопических технологий в 68,1% наблюдений позволяет снизить травматичность повторного вмешательства до уровня диагностической процедуры.

2. Комплекс органо-реанимационных мероприятий в абдоминально-спланхнической сфере, включающий видеолапароскопические технологии санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните в стадию компенсации полиорганной дисфункции, сопровождается минимальной летальностью (0,5%).

3. При определении показаний к этапному перитонеальному лаважу при распространенном гнойном перитоните целесообразно учитывать содержание летучих жирных кислот в сыворотке крови и перитонеальном экссудате. Рост их уровня или превышение содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот в крови более 0,19000 , 0,00018 и 0,00008 ммоль/л; а также в перитонеальном экссудате более 0,29000 , 0,00022 и 0,00014 ммоль/л соответственно, указывает на неблагоприятное течение перитонита и требует повторных санацион-ных мероприятий.

4. С учетом степени выраженности мультисистемных нарушений, индекса брюшной полости (более 10 баллов), результатов фоноэнтерографии, динамики содержания летучих жирных кислот в сыворотке крови и перитонеальном экссудате в послеоперационном периоде у 36,7% больных распространенным гнойным перитонитом в стадии субкомпенсации полиорганной дисфункции имеются абсолютные показания для этапной санации брюшной полости.

5. У 82,2% больных перитонитом с субкомпенсацией полиорганных нарушений возможно проведение этапного перитонеального лаважа с помощью эндовидеохирургической методики. В случае выявленных при лапароскопическом исследовании трудностей ее реализации повторную санацию брюшной полости выполняют посредством релапаротомии «по программе».

6. Эффективность санационных мероприятий в процессе эндоскопической методики перитонеального лаважа подтверждается изменением визуальной картины брюшной полости и объективизируется наблюдаемым уменьшением уровня летучих жирных кислот в биологических средах. Факт снижения содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот в крови до 0,14 , 0,00015 и 0,00004 ммоль/л и в перитонеальном экссудате до 0,10 , 0,00009 и 0,00004 ммоль/л соответственно, можно использовать в качестве критерия прекращения этапных санаций «по программе».

7. У больных распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде в 11,2% наблюдений на фоне эндовидеохирургической санации формируются абсцессы брюшной полости межпетлевой локализации. Использование специального дренажа позволяет сократить в 3 раза частоту развития подобных интраабдоминальных осложнений.

8. Комплексное использование ультразвуковой визуализации и пункци-онного метода санации в 48,9% наблюдений позволяет ликвидировать абсцессы брюшной полости, формирующиеся после операции по поводу распространенного гнойного перитонита.

9. При видеолапароскопической санации брюшной полости по поводу распространенного гнойного перитонита в 36,5% наблюдений в зоне доступа по Хассану отмечается развитие вентральной грыжи. Для предупреждения ее формирования на этапе зашивания послеоперационной раны целесообразно использование сетчатого эндопротеза, которое позволяет снизить до минимума частоту этого осложнения.

10. Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита в стадии субкомпенсации полиорганных нарушений, включающее эндовидеохирур-гическую методику этапной санации брюшной полости, в 88,8% наблюдений сопровождается благоприятным исходом.

11. При проведении видеолапароскопической санации брюшной полости по поводу распространенного гнойного перитонита на этапах создания карбок-сиперитонеума и его ликвидации наблюдается наибольшее напряжение функционального статуса сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проявляющееся статистически значимыми изменениями общего периферического сопротивления сосудов (до 2432±154 дин/сек/мин; р<0,05) и парциального давления в альвеолах (до 42,4±1,3 мм р<0,05).

12. При распространенном гнойном перитоните в стадии декомпенсации полиорганных нарушений высокий риск возникновения необратимого срыва функции сердечно-сосудистой системы не позволяет реализовать потенциал эндовидеохирургической методики этапной санации брюшной полости «по программе». При этом наблюдается максимальная летальность, достигающая 93,2%.

13. Использование баллонной дилатации большого дуоденального сосочка по поводу механической желтухи на фоне распространенного гнойного перитонита позволяет во время первичной операции в 53,8% наблюдений восстановить физиологический пассаж желчи и избежать дополнительных манипуляций на внепеченочных желчных путях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных распространенным гнойным перитонитом в стадии компенсации мультисистемных нарушений для решения вопроса о необходимости этапного перитонеального лаважа целесообразно выполнить лапароскопическое исследование. При субкомпенсированной полиорганной дисфункции выставленные на основании индекса брюшной полости показания к этапной ее санации объективизируются оцениваемыми в динамике результатами фоноэнтерогра-фии и газо-жидкостной хроматографии. О неблагоприятном течении заболевания свидетельствует ситуация, при которой на фоне угнетения функционального статуса кишечника после первичной операции происходит увеличение уровня летучих жирных кислот в биологических средах. В этом случае существует абсолютная необходимость повторного оперативного вмешательства с санаци-онной целью. В свою очередь, противоположный характер изменений показателей компьютерной фоноэнтерографии и уровня летучих жирных кислот в биологических средах является объективным фактором, на основании которого заканчивают серию этапных санаций брюшной полости.

У большинства больных распространенным гнойным перитонитом в стадии субкомпенсации полиорганных нарушений состояние брюшной полости позволяет осуществить перитонеальный лаваж «по программе» посредством эндовидеохирургических технологий. Для его выполнения рекомендуется доступ Хассана, который позволяет избежать повреждений кишечника. Наиболее полноценная санация достигается с помощью специального дренажа, укладываемого на первичной операции таким образом, что он повторяет изгибы брыжейки тонкой кишки. При этом обеспечивается равномерное орошение брюшины промывной жидкостью и осуществляется должная профилактика формирования гнойников интраабдоминальной локализации. При их возникновении в качестве варианта выбора с лечебной целью пользуются диапевтическими методами, в том числе пункционным способом под ультразвуковым контролем. По завершении серий этапных санаций брюшной полости при зашивании раны в зоне доступа Хассана используют сетчатое эндопротезирование, позволяющее минимизировать риск развития троакарной грыжи.

У больных распространенным гнойным перитонитом во время эндовиде-охирургической санации брюшной полости «по программе» на этапе создания карбоксиперитонеума и при его ликвидации в конце вмешательства наблюдаются существенные изменения гемодинамических параметров и показателей функции дыхания. Эти необходимо учитывать при принятии решения об использовании видеолапароскопического перитонеального лаважа, особенно на фоне декомпенсации полиорганной дисфункции.

При лечении больных распространенным гнойным перитонитом, у которых имеется механическая желтуха, во время первичной операции используют методику баллонной дилатации большого дуоденального сосочка. Эта манипуляция позволяет восстановить естественный желчеотток и избежать дополнительных травматических вмешательств на внепеченочных желчных путях в условиях гнойного поражения брюшины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шурыгин С.Н., Мойсюк Я.Г., Демидов В.И., Параскун A.A., Дмитриев И.В., Покровский Е.Ж., Смирнов A.B., Дмитриев В.Б. Изменение площади искусственных материалов и прочности соединительной ткани в различные сроки с момента имплантации эндопротеза //Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2004. -№3. -С.40-42.

2. Шурыгин С.Н., Мойсюк Я.Г., Демидов В.И., Параскун А.Д., Дмитриев И.В., Покровский Е.Ж., Смирнов A.B., Дмитриев В.Б. Выбор оптимального искусственного эндопротеза для ненатяжной герниопластики //Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2004. -№3. -С.42-45.

3. Шурыгин С.Н., Мойсюк Я.Г., Демидов В.И., Параскун А.Д., Дмитриев И.В., Покровский Е.Ж., Смирнов A.B., Дмитриев В.Б. Изучение степени зрелости и прочности соединительной ткани при имплантации полипропиленовых эндопротезов с различной массой искусственного материала //Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2004. -№3. -С.46-48.

4. Мартинш Ч.Т., Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж. Ультразвуковая и лапароскопическая диагностика осложнений после операций по поводу ЖКБ //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 28. Материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели. -2006. -T.XVI. -№2. -С.481.

5. Черенков С.П., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т. Особенности течения раневого процесса при релапаротомии //Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». -Ярославль. -2007. -С.388-390.

6. Черенков С.П., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Мартинш Ч.Т. Ведение лапаро-томной раны при перитоните //Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». -Ярославль. -2007. -С.391-392.

7. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В., Балагуров Б.А. Эндобилиарная баллонная дилатация в лечении желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой //Эндоскопическая хирургия. -2007. -№6. -С.10-13.

8. Гусев A.B., Черенков С.П., Покровский Е.Ж., Гусева Е.В., Мартинш Ч.Т. Оценка риска развития острого панкреатита после баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки //Хирургия. -2008. -№5. -С.29-32.

9. Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Чрезкожная чрезпеченочная папиллосфинктеротомия и рентгеноэндобилиарт-ная дилатация при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой //Вестник хирургии имени И.И.Грекова. -2008. -Т.167. -№5. -С.59-62.

10. Гусев A.B., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В., Покровский Е.Ж., Евтихова Е.Ю. Новые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза //Анналы хирургической гепатологии. —2008. -№1. -С.72-75.

11. Абдуллаев Э.Г., Гусев A.B., Покровский Е.Ж., Боровков И.Н., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Лапароскопически ассистированная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки //Эндоскопическая хирургия. — 2008. -№4 -С.9-14.

12. Балагуров Б.А., Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Коньков О.И. Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз (обзор зарубежной литературы) //Вестник Ивановской медицинской академии. -2009. -№4. -С.45-50.

13. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Иванова Т.В., Коньков О.И., Гусев A.B. Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии //Эндоскопическая хирургия. —2009. —№1. -С.20.

14. Покровский Е.Ж., Черенков С.П., Станкевич A.M., Коньков О.И., Киселев A.B. Сравнительный анализ ранней лапароскопической санации и ранней релапаротомии при распространенном перитоните //Эндоскопическая хирургия. -2009.-№1.-С.137.

15. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Коньков О.И., Сафиуллина М.Р., Гусев A.B., Иванова Т.В., Балагуров Б.А. Возможности видеолапароскопической санации брюшной полости при вторичном распространенном перитоните //Эндоскопическая хирургия. -2010. —№1. -С.13-15.

16. Larichev A.B., Dylenok A.A., Ryabov M.M, Pokrovsky E.J. Results surgical treatment of the complicated local diffused colon cancer //Hepato-Gastroenterology. —2011. -Vol.58.-№1.-P. 181.

17. Покровский Е.Ж., Коньков О.И. Динамика микроэкологии экссудата брюшной полости при распространенном перитоните //Материалы XI Съезда хирургов России. Волгоград, 2011. Секция: Абдоминальный хирургический сепсис. URL: http://w\vw.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=27&event_id=8

18. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Киселев A.B., Караштин A.M. Полиорганная дисфункция у больных распространенным перитонитом //Актуальные проблемы оказания медицинской помощи. Сборник научных трудов к 150-летию Ивановской областной клинической больницы. —Иваново. —2011. -С.205-207.

19. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Киселев A.B., Акайзин Э.С., Тарасов A.B. Видеолапароскопическая санация брюшной полости в лечении распространенного перитонита //Актуальные проблемы оказания медицинской помощи. Сборник научных трудов к 150-летию Ивановской областной клинической больницы. -Иваново. — 2011.-С. 199-201.

20. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Акайзин Э.С. Исследование содержания летучих жирных кислот у больных с распространенным перитонитом //Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Сборник материалов конференции хирургов Юга России /Под ред. А.А.Сависько, В.Н.Чернова. -Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ, 2011.-С.63.

21. Покровский Е.Ж., Коньков О.И., Станкевич A.M. Микроэкология распространенного перитонита в послеоперационном периоде //Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Сборник материалов конференции хирургов Юга России /Под ред. А.А.Сависько, В.Н.Чернова. -Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ, 2011. -С.64.

22. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Киселев A.B. Сравнительный анализ санации брюшной полости «по программе», выполненной видеолапароскопическим методом и при релапаротомии, у больных распространенным перитонитом //Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. -2011. -Т.6. —№1. -С.61-63.

23. Покровский Е.Ж., Балагуров Б.А., Станкевич A.M., Герасименко В.Н. Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии, выполненной в условиях хирургического отделения городской больницы //Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. —2011. —Т.6. —№1. -С. 87.

24. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Иванова Т.В., Киселев A.B. Лапароскопическая санация желчных затеков после операций на внепеченочных желчных путях

и желчном пузыре, выполненных по поводу ЖКБ //Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. -2011. -Т.6. -№1. -С. 151.

25. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Акайзин Э.С. Диагностическое значение содержания летучих жирных кислот в крови и экссудате брюшной полости при распространенном перитоните //Вестник Ивановской медицинской академии. -2011. -№2. -С.45-47.

26. Покровский Е.Ж., Киселев A.B., Станкевич A.M. Эффективность видеолапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните //Вестник Ивановской медицинской академии. -2011. -№3. -С.32-34.

27. Ларичев A.B., Габибов И.К., Покровский Е.Ж., Фомин А.Н. Стратегия и тактика хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости //Материалы VI-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и СевероЗападного федерального округа России. -Петрозаводск, 2011. -С.67-70.

28. Ларичев А.Б., Покровский Е.Ж., Габибов И.К., Дыленок A.A. Оценка полиорганной дисфункции и видеолапароскопическая детоксикация при распространенном гнойном перитоните //Материалы VI-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. -Петрозаводск, 2011. -С. 184-187.

29. Ларичев А.Б., Дыленок A.A., Рябов М.М., Покровский Е.Ж. Результаты хирургического лечения распространенного перитонита онкологического происхождения //Материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием. Успенские чтения. Вып. 7. -Тверь, 2012. -С.78.

30. Покровский Е.Ж. Анализ летальности при распространенном перитоните //Вестник Ивановской медицинской академии. -2012. -№1. -С.29-32.

31. Ларичев А.Б., Покровский Е.Ж. Роль видеолапароскопических технологий в лечении распространенного гнойного перитонита с компенсированной полиорганной дисфункцией //Материалы I Российского конгресса с международным участием «Неотложная эндоскопия». -Москва, 2012. -С.67.

32. Ларичев А.Б., Покровский Е.Ж., Дыленок A.A. Объективизация показаний к санации брюшной полости при распространенном перитоните в стадию субкомпенсации полиорганной дисфункции //Хирургия. Восточная Европа. -2012. -№3. -С.72-73.

33. Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Татарогло М.И., Герасименко В.Н. Возможности эндобилиарной баллонной дилатации при лечении деструктивного холецистита, осложненного распространенным перитонитом //Современные проблемы науки и образования. -2012. -№6; URL: http://www.science-education.ru/106-7364.

34. Покровский Е.Ж. Использование искусственного эндопротеза с целью профилактики послеоперационных грыж при лечении распространенного перитонита //Вестник Ивановской медицинской академии. -2013. -№2. -С.59-61.

35. Покровский Е.Ж., Герасименко В.Н., Крайтор A.C. Значение малоинва-зивных технологий в лечении распространенного гнойного перитонита //Современные проблемы науки и образования. -2013. -№ 2; URL: http://www.science-education.ru/108-9092.

36. Ларичев А.Б., Покровский Е.Ж., Джугурян A.C., Дыленок A.A. Об определении показаний к этапной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2013. -Т. VI. -№3. -С.334-341.

37. Ларичев А.Б., Покровский Е.Ж., Дыленок A.A. Результаты лечения распространенного гнойного перитонита с декомпенсацией полиорганной дисфункции //Новости хирургии. -2013. -№5. -С.50-57.

Подписано в печать 31.10.2013. Формат60х84 1/16 Бумага офсет. Гарнитура Тайме. Усл.-печ. л. 1,86. Тираж 100 экз. Заказ №1482. Изд-во ГБОУ ВПО «ИГМА», 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, 8. Отпечатано с оригинала-макета автора в ООО «Арт Виста Плюс». 153037, г. Иваново, ул. 8 Марта, 32а.